Fariba Baghaei Ãverläkare Koagulationscentrum Sektionen för ...
Fariba Baghaei Ãverläkare Koagulationscentrum Sektionen för ...
Fariba Baghaei Ãverläkare Koagulationscentrum Sektionen för ...
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Fariba</strong> <strong>Baghaei</strong><br />
Överläkare<br />
<strong>Koagulationscentrum</strong><br />
<strong>Sektionen</strong> för hematologi och koagulation<br />
Sahlgrenska Universitetssjukhuset<br />
IBL Koagulationsutbildning<br />
Burgårdens Konferenscenter<br />
Göteborg 2013-04-15
Fall<br />
68 årig man med bäckenfraktur<br />
Initialt suspekt blödning i bäckenregionen<br />
Normalt TPK vid ankomsten<br />
Opereras akut<br />
Postop trombosprofylax – Klexane 40 mg x 1<br />
Dag 6 – TPK 18 x 10*9 /L<br />
Dag 7 – dyspne, kräver syrgas, takypné<br />
<strong>Fariba</strong> <strong>Baghaei</strong> 2013
Fall<br />
Dag 7 :<br />
CT-thorax visar bilaterala lungembolier<br />
Ultraljud ben visar DVT i v. poplitea vä<br />
4T-score : 7 dvs hög klinisk sannolikhet för HIT<br />
Hematologkonsult på kvällen<br />
Klexane kryssas pga ökad blödningsrisk<br />
Vena cava filter<br />
Dag 8 : misstanke om HIT<br />
ELISA och HIPA (trombocytaggregometri) - positiva<br />
<strong>Fariba</strong> <strong>Baghaei</strong> 2013
Fall<br />
Dag 8:<br />
Behandling med danaparoid (Orgaran) 750 mg x 2 sc<br />
Byts nästa dag mot Arixtra 2.5 mg x 1 sc<br />
Efter ett par dagar<br />
Urtikaria och svullnad av benen bilat.<br />
Arixtra byts mot Novastan i.v. 1-2 µg/kg/min<br />
CT-buk : total ocklusion av v. cava distalt om filtern<br />
Trombos i v. femoralis bilat.<br />
Lokal trombolys – ej effektiv<br />
<strong>Fariba</strong> <strong>Baghaei</strong> 2013
Fall<br />
3 dagar senare TPK normaliserad<br />
Waran insatt i små doser<br />
Två månader senare var han återställd och åter i<br />
arbete<br />
HIT –prover negativa<br />
Pågående Waranbehandling i några månader till<br />
<strong>Fariba</strong> <strong>Baghaei</strong> 2013
HIT- typ I<br />
TPK sjunker inom 1-2 dagar efter exponering till<br />
hepariner<br />
Ej immunmedierad<br />
TPK normaliseras trots fortsatt heparinbehandling<br />
<strong>Fariba</strong> <strong>Baghaei</strong> 2013
HIT – typ II<br />
Immunmedierad sjukdom (IgG)<br />
Antikroppar mot heparin – PF4 komplex<br />
Trombocytopeni vanligtvis inom 5-10 dagar efter<br />
heparinexponering<br />
<strong>Fariba</strong> <strong>Baghaei</strong> 2013
HIT - patofysiologi<br />
<strong>Fariba</strong> <strong>Baghaei</strong> 2013
HIT – typ II<br />
Immunmedierad sjukdom (IgG)<br />
Antikroppar mot heparin – PF4 komplex<br />
Binder till trombocytytan - trombocytaktivering<br />
Aktiverade trombocyter – ökat uttryck av PF4 på ytan<br />
Frisättning av mikropartiklar<br />
Trombinbildning – ökad trombocytaktivering<br />
Trombocytkonsumtion – mikro/makrotromber<br />
Immunkomplexmedierad endotelskada – lokal<br />
trombos<br />
<strong>Fariba</strong> <strong>Baghaei</strong> 2013
Hur vanligt är HIT<br />
Frekvens 1-5% har rapporterats i studier<br />
den högre frekvensen i studier på ortopedkirurgiska patienter som<br />
fick heparin (UFH) 10-14 dagar postop.<br />
Smythe MA, Koerber JM, Mattson JC. The incidence of recognized<br />
heparin-induced thrombocytopenia in a large, tertiary care teaching<br />
hospital. Chest. Jun 2007;131(6):1644-9.<br />
0.76 % av patienter som fick terapeutisk UFH och
Hur farligt är HIT<br />
Allvarligt protrombotiskt tillstånd<br />
Venösa och arteriella tromboser (hjärtinfarkt, stroke, perifer<br />
artär ischemi)<br />
Mortalitet ca 20%<br />
Morbidietet : ca 10% av patienterna utvecklar allvarliga<br />
komplikationer t.ex. amputationer<br />
Warkentin TE, Levine MN, Hirsh J, et al. Heparin-induced thrombocytopenia in patients treated with lowmolecular-weight<br />
heparin or unfractionated heparin. N Engl J Med. May 18 1995;332(20):1330-5.<br />
Nand S, Wong W, Yuen B, et al. Heparin-induced thrombocytopenia with thrombosis: incidence, analysis of risk<br />
factors, and clinical outcomes in 108 consecutive patients treated at a single institution. Am J Hematol. Sep<br />
1997;56(1):12-6.<br />
Boshkov LK, Warkentin TE, Hayward CP, Andrew M, Kelton JG. Heparin-induced thrombocytopenia and<br />
thrombosis: clinical and laboratory studies. Br J Haematol. Jun 1993;84(2):322-8.<br />
<strong>Fariba</strong> <strong>Baghaei</strong> 2013
HIT – iceberg<br />
Iceberg model of heparin-induced<br />
thrombocytopenia (HIT). Incidence data<br />
from Greinacher<br />
<strong>Fariba</strong> <strong>Baghaei</strong> 2013
När ska vi misstänka HIT <br />
Trombocyter sjunker dag 5-10 (14) efter start av<br />
heparin/LMH<br />
Oftast mild till moderat trombocytopeni (30-50%<br />
sänkning)<br />
Sällan TPK lägre än 15 x 10*9/L<br />
Förekomst av tromboser (venösa och/eller arteriella)<br />
och trombocytopeni<br />
<strong>Fariba</strong> <strong>Baghaei</strong> 2013
Diff diagnoser<br />
DIC<br />
Läkemedel<br />
Hemolytisk Uremisk syndrom (HUS)<br />
ITP<br />
SLE<br />
TTP<br />
<strong>Fariba</strong> <strong>Baghaei</strong> 2013
HIT-diagnostik<br />
Klinisk sannolikhetsbedömning med hjälp av 4Tscore<br />
Labanalyser på Koagulationslab SU/S<br />
ELISA (IgG)<br />
Hög sensivitet men låg specificitet (falsk positiva prov)<br />
HIPA (heparin induced platelet aggregation assay)<br />
Trombocytaggregometri (PRP) – funktionell metod<br />
Mäter aktiviteten av trombocyter från givare efter tillsats av<br />
patientplasma i trombocytrik plasma<br />
Högre specificitet jfr med ELISA metoden<br />
<strong>Fariba</strong> <strong>Baghaei</strong> 2013
<strong>Fariba</strong> <strong>Baghaei</strong> 2013
HIT-Behandling<br />
Vid misstanke om HIT – avsluta heparin/LMH<br />
Undvik trombocyttransfusioner<br />
Antitrombotisk behandling<br />
Argatroban – Novastan®<br />
Direkt trombinhämmare<br />
Infusion 1-2 µg/kg/min – vid nedsatt leverfunktion eller<br />
ökad blödningsrisk börja med 0.5 µg/kg/min<br />
Monitorering mha APTT<br />
<strong>Fariba</strong> <strong>Baghaei</strong> 2013
HIT-Behandling<br />
Danaparoid (Orgaran®)<br />
Heparinoid men inte heparin<br />
Korsreaktiviteten med HIT-antikroppar är därför låg<br />
Kan ges både som i.v. Infusion och s.c. Injektion
HIT-Behandling<br />
Fondaparinux (Arixtra®)<br />
Ej registrerad för HIT – off -lable användning !<br />
Fondaparinux ska användas med försiktighet till patienter med HIT i<br />
anamnesen. Effekt och säkerhet av fondaparinux har inte studerats specifikt<br />
hos patienter med HIT typ II. Fondaparinux binder inte till trombocytfaktor 4<br />
och korsreagerar inte med serum från patienter med heparininducerad<br />
trombocytopeni (HIT) typ II. Det har dock inkommit sällsynta spontana<br />
rapporter av HIT hos patienter som behandlats med fondaparinux. Till dags<br />
dato har inga orsaks samband kunnat fastställas mellan behandling med<br />
fondaparinux och förekomsten av HIT. (FASS-texten)<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Hämmar faktor Xa – subkutan injektion<br />
Låg risk för korsreaktion (enstaka fallbeskrivningar)<br />
Eliminering via njurar<br />
Kontraindicerad vid kreatininclearance < 20 ml/min<br />
<strong>Fariba</strong> <strong>Baghaei</strong> 2013
HIT-Behandling<br />
Hos patienter med enbart trombocytopeni och ej<br />
tromboser skall behandling pågå åtminstone tills<br />
normala trombocytnivåer uppnåtts<br />
Trombosrisken kvarstår 2-4 veckor efter start av<br />
behandling<br />
Patienter med HIT och tromboser<br />
När TPK > 150<br />
Waranbehandling startas försiktigt under pågågende<br />
behandling med Novastan i minst 5 dygn och tills<br />
PK(INR) är i terapeutisk nivå (2-3)<br />
<strong>Fariba</strong> <strong>Baghaei</strong> 2013
Tack för uppmärksamheten ☺<br />
<strong>Fariba</strong> <strong>Baghaei</strong> 2013
Change language