Subklinisk hypothyreos - Kursdoktorn

hämatologiMCVMikrocytär anemijärnbristthalassemiNormocytär anemiproliferativaproliferativMakrocytär anemialkohol B12/folsyrabristleversjdläkemedelmyeloprol. syndromhämolys

Fallbeskrivning hämatologi• 65-årig man, rökare med alkoholproblematik. Flerårig ortostatism.• Söker nu pga ökad svimningskänsla vid uppresning, nära attsvimma flera gånger, klarar ej längre att klara sitt enmanshushåll.• Sista veckorna ökad ansträngningsdyspne utan bröstsmärta. UCGär gjort för 3 veckor sedan utan patologi.• Signalerar mycket tydligt att han inte tänker återvända hem i dettatillstånd. Jouren kapitulerar.

Fallbeskrivning hämatologi b.• Status:– AT opåv. Kompenserad. Cor/pulm fys.ua. Buk palp.ua EKG:sinus med SVES,lätta belastningstecken lateralt oförändrat jfrtmed tidigare• Rtg:– Pulmröntgen finns i arkiv utförd för 2 veckor sedan. Hjärtstorleknormal, inga stastecken eller infiltrat.

Fallbeskrivning hämatologi c• Lab:– 26/4– Hb 122g/l, MCV 114, LPK 5,4, TPK 209– 20/5– Hb 102g/l, MCV 121, LPK 4,2, TPK 139– Leverstatus: bilirubin 53 (

Fallbeskrivning hämatologi c• S-kobolamin 900pMol/l (200-600)• B-Folat 205 (210-400nmol/l)Å se`n då?

makrocytär anämimegaloblastanämiB12-bristfolsyrabristÖvriga makrocytära anämieralkoholsjukdomMDSleversjukdomläkemedelspåverkanhämolystumor i benmärg

Fallbeskrivning hämatologi EME• 84-årig kvinna med behandlad hypertoni (Spironolacton® 50 mgx1,Seloken ZOC® 100 mgx1).• Vid hypertonikontroll noteras blekhet, blodstatus tages Hb 71g/l,MCV 136, LPK 2,6, TPK 98.• Provtagning sker med p-kobolamin, B-Folat, p-Ferritin.

Fallbeskrivning EME 2• P-kobolamin 128 pmol/l ( 190 – 700)• B-Folat 108 nmol/l (215 – 500)• P-Homocystein 52 mikromol/l ( < 20)• Patienten vägrar gastroscopi.• Diagnos?• Vidare utredning?

Fallbeskrivning hämatologi EME 3• P_Folat 27 nmol/l (8 – 39)• Diagnos: B12-brist med bristande folat entrapment förande till lågtB-Folat men normalt p-Folat.• Behandling inleds med Behepan, (initialt kompletterat med järn ochfolsyra).• Förenklad utredning med återbesök om 2 veckor, förväntad Hbuppgång7 g/vecka

Utredning B12-brist• Begränsad utredning– Förutom anemi frisk patient > 70 år– Makrocytär anemi, B12 lågt, (metylmalonat högt)– Fysikalisk undersökning– Inled B12-behandling– Uppföljning– Kontroll 1-2 veckor med:– Hb höjs 7 g/vecka– MCV sjunkande– (retikulocyter höga)– (s-ferritin lågt)– kontroll med 4-6 veckors intervall tills Hb normaliserat

Utredning B12-brist• Normalutredning• makrocytär anemi• B12 lågt, folat och ferritin normala• gastrin högt, (pepsinogen lågt)• (gastroskopi i oklara fall)• uppföljning av behandling med B12 som föregående bild

anämiöversiktJärnbrist>4v thalassemi B12-folsyrabristmikrocytärMCV 102leversjdcytostatikahämolysblödningmalignitetnormocytärMCV 80-100Sekundäranemi(ACD)inflammationautoimmunitetnjursjukdomendokrin sjdRolf Svensson MAVA KSS

thyreoidea• I poliklinik är vanligaste tolkningssvårigheter;– NTI (nonthyreoidal ilness)– Låggradig labmässig hypothyreos– Subakut thyreoidit (de Quervain)

Fallbeskrivning 9a• 69-årig man, intagen på psykiatrisk klinik pga psykossjukdom sombehandlas med Risperidon 1mgx2 och Mirtazapin 30 mg till natten.• Somatiskt utreds patienten pga dyspne och diagnostiserasaortainsuff. med lätt hjärtsvikt.• Thyreoideaprover tages då patienten är mycket trött, svararlångsamt, blek på misstanke om hypothyreos.• S-TSH 0,1(0,4-5), T4-fritt 14(10-22), T3-fritt 3,2(3,3-6,0 pmol/l)• Har pat. thyreoideasjukdom? I så fall vilken?

Non thyreoidal illness NTI• Mycket vanligt tillstånd (50% av hospitaliserade patienter– Adaptation till allmänsjukdom/svält– Läkemedel interagerande– Analytisk intervention

NTI• Läkemedelsinteraktion• Jodinnehållande läkemedel– Amiodaron (Cordaron®) ↑– Kontrastmedel ↑Propranolol (Inderal®) T4 ↑Heparin ↑Litium ↓Antikonvulsiva ↓

NTI15TSHS-T4 frittS-T3frittinsjuknandeTSH10258,2T4T316 veckor

NTI• Adaptation till allmänsjukdom/svält– low T3-state– TSH normalt-lågt och högt vid återhämtning. T3 lågt,T4 normalt eller lätt förhöjt– low T3-T4-state– TSH vanligen marginella avvikelser, men högt vidåterhämtningT3 lågt, T4 lågt

NTI• Allmänsjuk/svältande patient med diskrepanta thyrvärdenNTI?• Nytt thyreoideastatus om 6 veckor• Kvarstående osäkerhet tag TPO-AK• Högt TPO-värde styrker autoimmunhypothyreosutveckling

hypothyreos• Overt hypothyreos T4 lågt, T3 lågt, TSH tydligtförhöjt (>14)• Mild hypothyreos T4 lågt-normal, T3 normal,TSH moderat förhöjt (10-14)• Subklin. HypothyreosT4 normal, T3 normal,TSH lätt förhöjt ( 4-10)• Autoimmun thyreoideasjukdom utan hypothyreos

akgrundsbrusBeslutsgräns för åtgärd?HögnormaltLågnormaltPatologisktlågtLättsänktnormalvärdeLättförhöjtPatologiskthögt

Subklinisk hypothyreos• Prevalens 6,3% hos kvinnor i Gbg» Nyström et al• Prevalens 17% hos kvinnor > 75år

Subklinisk thyreoideasjukdomPrevalens ca 5-10%, helt övervägande subklinisk hypothyreosSubklinisk hypothyreos utgörs av flera undergrupperautoimmun thyreoidit (54% antikroppspositivitet, TPO)behandlad Graves sjukdom (39% antikroppspositivitetTRAK)läkemedelspåverkan litium, amiodaron, jod

Subklinisk hypothyreos• Risk för klinisk sjukdomsutveckling beroende avTSH-nivå och antikroppsförekomst• TSH < 10mIE/l >90% normalisering• TSH > 14mIE/l 78% thyreoidesjd/4år

Subklinisk hypothyreos• Behandling indicerad om:– S-TSH > 14mU/l– S-TSH > 10 < 14 mU/l + TPO positiv– S-TSH > 10 < 14 mU/l + symptom– S-TSH > 10 < 14 mU/l + lipidrubbning– S-TSH > 6 < 10 mU/l + hypothyreossymptom(behandlingsförsök)

Subklinisk hypothyreos• Behandlingsstudier– Behandling upplevs positivt hos 50%– Inga förändringar i lab-parametrar förutomTSH– Behandlingsförsök med 25µg - 50µg/d

Fallbeskrivning 8a• Vårdbakgrund:– 36-årig 4-barnsmor, tidigare frisk.– Söker nu pga smärta vä öra, utstrålning ned mot vä sida av halsen.– Allmän trötthet, ingen föregående infektion.• Status:– AT opåverkad, temp. 37,8– MOS lätt rodnad svalgvägg– Öron retningsfritt– Ytl. Lk palperas ua– Thyreoidea lätt ömhet vä thyreoidealob fö ua– Cor/pulm ua, hjärtfrekvens 70/minLAB:Hb 125 g/l, LPK 4,5, SR 42 mmDiagnos oklar, ingen behandling ges.

Fallbeskrivning 8b• Återbesök 2 veckor senare:– Fortsatt trött. Noterat svullnad på hö sida av halsen. Ökadvärmekänsla. Hjärtklappning– Status• AT gott, afebril, Cor ua, hjärtfrekvens 85, thyreoidea diffust förstoradfast elastisk, inga distinkta resistenser.• Lab: SR 66 mm, fritt T4 96 pmol/l (12-25)• Ingen behandling ges• Återbesök 4 veckor efter debut:– Söker akut pga hjärtklappning.– Status• AT opåverkad, hjärtfrekvens 115LAB:SR 50 mm, fritt T4 34 pmol/lSeloken insättes.

Fallbeskrivning 8c• Återbesök 2 månader efter debut:– Välmående.– Status: opåverkad, hjärtfrekvens 52, thyreoidea palperas ua– Lab:– fritt T4 5 pmol/l, TSH 18 mU/l, thyreoidea-AK negativa.Diagnos? Vidare utredning? Åtgärd?

thyreoideasjukdom• P-TSH 45 kr• p-Thyroxin fritt 45 kr• P-triiodthyronin fritt 58 kr• Peroxidas-AK(TPO-AK)185 kr• Thyreoglobulin-AK 185 kr• TSH-receptor-AK (TRAK) 486 kr

Fallbank 4a• 52-årig kvinna, fadern kärlkrampsdebut vid 50 års ålder, mormoderndöd i hjärtinfarkt vid dryga 60 år.• Röker ca 10 cigaretter/dag.• Söker pga bröstsmärta sista 3 månaderna, kramande, tryckandekaraktär, ökar vid ansträngning. I samband med bröstsmärta blivitmatt och yr (diffus karaktär)• Besväras sedan 15 år av nack-skuldersmärtor som pat. Relaterar tillsitt tidigare kassörsarbete. Behandling har skett via sjukgymnastik,akupunktur, naprapatbehandling.• Nu stilla liv inomhus, rädd att gå ut då hon fruktar att bli fåbröstsmärta och bli yr/matt.

• StatusFallbank 4b– Opåv, kompenserad, ter sig orolig– Cor/pulm fysikaliskt ua, hjärtfrekvens 89, BT 130/70, AF 20/min,O2saturation 98%– Buk palp.ua– EKG något avflackade t-vågor inferolateralt f.ö ua– P-glucos ej fastande 10,9 mmol/l– Pga hereditet och rökning inlägges pat. På bröstsmärteenheten.– Får initialt inj Seloken 5 mg iv och inställs på t.Seloken ZOC 50mgx1.– Hjärtskademarkörer normala, EKG med ischemiövervak 12 tim. ua.– Thyreoideaprover visar• TSH 98 (0,4-5,0). T4 8 (10-22), T3 3 (3,3-6.0)• Suspect angina pectoris+primär hypothyreos.• Hur gå vidare?

Fallbank 4c• TPO togs (tyvärr), visade som väntat > 1000 E• Lipidstatus avvaktas tills pat. Substituerats avseende hypothyreos• Betablockad höjs till fulldos (tolererade 100 mgx1)• Långsam insättning av Levaxin 25 mikrog.x1• Pats ångestsyndrom försämras under Levaxinbehandlingen, under2 år mycket dostitrerande av Levaxindos, så småningom välinställdpå 125 mikrog.x1• Selokendosen har under år 3 kunnat långsamt reduceras till 25mgx1utan återvändande angina.

Avvikande leverprover – vanligt problemmen hanterbart med god strategi

sketvärdenPatologiska värdensketvärdennormalvärden

hepatologi• Rekomenderad provarsenal• Uteslutande av leversjukdom– p-ALAT, p-ALPUtredning av konstaterad leversjukdombilirubin, ASAT, ALAT, ALP, INR, elfores

hepatologi• Bakgrundsbrus– Isolerat förhöjt p-bilirubin– Isolerad förhöjning av p-ALP– Lätta transaminasförhöjningar

Avvikande leverprover utan leversjukdom• Isolerad bilirubinförhöjning• ↑bilirubin frisk patientMb Gilbert svängande värdenHämolys haptoglobin↓, retikulocyter ↑• ↑bilirubin sjuk patientalkoholleverskadasepsissvår hjärtsvikt• Isolerad ALP-förhöjningskelettsjukdomkollagenos

Alkaliska fosfataserosteoblastgallvägarplacentanjurargranulocytertarmvägg

• Fysiologisk• Växande ungdom• Graviditet• Fraktur i läkningAlkaliska fosfataser förhöjning• Skelettsjukdom• Skleroserande metastaser• Mb Paget• osteomalaci• Leversjukdom• Primär biliär cirros• Skleroserande kolangit• Kolestatisk läkemedelsreaktion• levermetastaser• Övriga

Förhöjda alkaliska fosfataser övriga• Thyreotoxikos• Ca 30% vid Mb Basedow• Kollagenoser• Vanligt vid hög aktivitet speciellt RA• Polymyalgia rheumatika/temporalisarterit• aktivitetsberoende• Hjärtsvikt• Ca 20% vanligen lätt förhöjning• Läkemedelsreaktion• Antiepileptika• Fentiazinpreparat• Anabola steroider• Östrogener• Antibiotika (Heracillin®, amoxacillin-clavulonsyra intrahepatiskkolestas)• t-ALP

transaminasförhöjninghöggradig > 15 mikrokat/lASAT/ALAT↑hepatitalkoholhepatitläkemedel (paracetamol)hjärtsvikt (akut, grav,ischemiakut gallvägshinder postkolecystektomimellangradig + ALPkronisk leversjdgallvägssjdmalignitetUltraljud lever-gallvägarlåggradig ASAT/ALAT < 3, ALP ua

aminotransferaser• Normalvärden– ALAT ♀ < 0,75 µkat/l– ALAT ♂ < 1,1 µkat/l• Beslutsgränser– ALAT ♀ > 1,0 µkat/l– ALAT ♂ > 1,4 µkat/l• Begränsad utredning– ALAT 1-3 µkat/lVanligen leversteatosUteslut hemochromatos (s-ferritin)KAH (klinik, elfores,serologi)

Låggradig transaminasökning ASAT/ALAT < 3• Förslag till hållning vid låggradig transaminasökninganamnesetylkonsumption? ASAT-övervikt?hepatotoxiska läkemedel?övervägdiabetes leversteatosövervikt-metabolt syndromhyperlipidemiutesluthämochromatoskronisk hepatit (C+B)

Fallbeskrivning 8a• 25-årig man med tidigare omfattande missbruk av amfetamin, hasch,alkohol.• Uppger sig vara ren sedan ett år, börjat muskelbygga i stället.• Söker VÅC pga avfärgad avföring.• På VÅC konstateras avvikande lab-prover:– ASAT 5,78, ALAT 19, ALP 2,0Vid förnyad anamnespenetration framkommer intag av testosteron imsedan 2 månader och sista veckan tillägg av anabol steroid parabolanim

Kronisk leversjukdomalkoholleversjdmultiorganskadaASAT>ALATIgA förhöjtbilirunin högtsällsyntheterα1-antitrypsinbristMb Wilsonkronisk aktiv hepatitASAT/ALAT↑2-10µKat/lALP normalt –högtelfores IgG högtSMA ↑Kronisk leversjukdomASAT/ALAT högt/normaltS-ALP förhöjtbilirubin prognosindikatorSkleroserande kolangitIBD-associeradhuvudsakligen kolestaselfores ospecifikinga antikropparprimär biliär cirroskolestatiskautoimmun sjukdommedelålderskvinna>♂ elforesIgM↑mitokondrie-AKhemokromatosartrit/fm-flimmerhudpigmenteringdiabetess-ferritin > 400 µg/ltransferrinmättnad> 50%

Utredningsförslag leversjukdomtransaminas↑ låggradigs-ferritin, ALP normalt?skovvis?ledvärk? → elforesleversteatos? Riskfaktorer?kolestatisk profilALP↑, ASAT/ALAT < 7µKat/lultraljud gallvägar,levernegativt → elfores, AMAläkemedel?Oklar leversjukdomtransaminas↑ höggradigischemisk leverskadatoxisk leverskadahepatitkronisk leversjdALP↑, ASAT/ALAT ↑-normalFerritin >400 µg/l hemokromatos?elfores:IgA↑ alkohol?IgM↑ PBC?IgG ↑ autoimmun KAHkronisk hepatit B?, C?

Laborera lagom• Du misstänker leversjukdom;– Leverstatus• Konstaterad leversjukdom;– Låggradig transaminit (ASAT,ALAT 15) hepatit,toxisk/ischemiskKolestatisk profil; ultraljud lever-gallvägarLevercirros/kron. leversjd elfores, alkohol?

Fallbeskrivning 6a• 46-årig man, ickerökare, tidigare frisk.• Söker pga hjärtklappning på akutmottagningen, visar sig hanytillkommet förmaksflimmer.• Noteras uttalad hypertoni 230/130• Elstatus visar: p-Na 132, p-K 2,2, p-krea 135• Provtagning? Åtgärd?

Fallbeskrivning 6b• Kaliumsubstitution inleds med Kaleorid 750mg 2x2• Hjärtfrekvensen regleras med Bisoprolol 5mg 1x2• BT-behandling med Enalapril 10mgx1• Tagna prover är:– thyreoideastatus.: TSH 17 (1-4), T4 12 (8-20)– P-Aldosteron 1390, p-Renin < 0,15– UCG: förstorat vä förmak fö ua– Njurscintigrafi likstora njurar med samtidig uppladdning i rätt tid

Fallbeskrivning 6c• Kaliumsubstitution upp till 5x3 (p-K då 3,4)• Levaxinsubstitution startas• Hypertonibehandling ökas till Enalapril 20 mgx1, Bisoprolol 5mgx2ger BT 185/115, tillägg av Felodipin 5mgx1• Genomför NaCl-belastning som verifierar Conns syndrom• Datortomografi buk påvisar 1,2 cm stort adenom på medialsidan avhö binjure• Fortsatt hypertoni, hypokalemi 3,5, Kaleorid ökas till 6x3 (gersedemera p-K 4,2)• Binjurevenskateterisering verifierar Conns syndrom med aktivtadenom hö binjure• Opereras laparoscopiskt• Postoperativt helt återställd all medicinering utom Bisoprolol kanutsättas

D-vitamin bristtillståndRolf Svensson akutmed. kss

Ökat sjukdomsspektrum tillskrivs D-vitaminbristSkelett– Osteopeni, osteomalaciHjärta– Hjärtsvikt, hypertoniHjärna– Multipel skleros, depression, schizofreniInfektionsförsvar– Minskad infektionförsvar mot bl. a. tuberkulosAutoimmunitet– Ökad frekvens Mb Crohn, RA, typ-1 diabetesMalignitetbröstcancer, prostatacancer, coloncancer,Metabolatyp-2 diabetes, metabola syndrometMuskulaturD-vitaminbrist ger minskad muskelkraft och värk

labanalyser• 25(OH)D-vitamin– Lättare att mäta– 1000 ggr högre konc än 1,25(OH)D-vitamin– Speglar bättre D-vitaminstatus

Optimala vitamin D-nivåer> 250 nmol/ltoxisk nivåHealthy 25(OH)D-level80 nmol/lotillräckligt50 nmol/l brist25 nmol/lfarligtNew England Journal of Medicin 357;3 july 19, 2007

Läkartidningen nr 41 2010 sid 275

Riskgrupper för D vitaminbrist• Små barn• Pigmenterad hud• Kroppstäckning• Äldre• D vitaminfattig kost• Malabsorption• Övervikt• Dialyspatienter

D-vitaminbehandling/substitution• daglig rek.dos vinter• Barndom-50 år 200 IU 800-1000IU• 51-70 år 400 IU 800-1000IU• >70 år 600 IU 800 -1000IU• (AD-droppar innehåller 80 IU/droppe, rek. dos 5 droppar,D-vitamintabletter 5-10 mikrogram=200-400 IU)