Hämatologi på vårdcentral Billingehus januari 2013 - Kursdoktorn
Hämatologi på vårdcentral Billingehus januari 2013 - Kursdoktorn
Hämatologi på vårdcentral Billingehus januari 2013 - Kursdoktorn
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Hämatologi</strong> <strong>på</strong> <strong>vårdcentral</strong><br />
<strong>Billingehus</strong> <strong>januari</strong> <strong>2013</strong><br />
Rolf Svensson<br />
Överläkare Skövde<br />
Varningstecken anemi<br />
• Bi-trilineär cytopeni<br />
– Etylism, myelodysplastiskt syndrom, B12-folsyrabrist<br />
• Macrocytos<br />
– Etylism, MDS, B12-folsyrabrist<br />
• Bi-trilineär cytos<br />
– Blodmalignitet, polycytemia med järnbrist<br />
• Anmärkningar <strong>på</strong> röda blodbilden<br />
– Schizocyter (TTP), inklusionskroppar (hämoglobinopathi?)<br />
• Grav microcytos<br />
– Thalassemia minor?<br />
pluripotent<br />
stamcell<br />
myelopoetisk<br />
stamcell<br />
lymfocytär stamcell<br />
hämatopoes<br />
retikulocyt erytrocyt<br />
granulocyt<br />
monocyt makrofag<br />
megakariocyt<br />
B-lymfocyt<br />
trombocyter<br />
T-lymfocyter<br />
plasmacell<br />
1
Fallbeskrivning<br />
alkohol<br />
B12-folsyrabrist<br />
MDS<br />
MPS<br />
• 77-årig, ensamstående kvinna, opererad med sigmoideumresektion<br />
pga cancer i övergången sigmoideum-rectum för 5 år sedan.<br />
Postoperativt strålbehandlad och reopererad 6 mån. senare.<br />
• kommer för bedömning av ev. parkinsonsjukdom.<br />
Fallbeskrivning<br />
• Status:<br />
– Kortvuxen, vithårig, god kontakt men svårt att konkretisera symptom,<br />
behöver komplettera efter betänketid.<br />
– Cor/pulm ua, BT 140/80<br />
– Neurologiskt små, trippande steg, vändningar ua, mycket dålig<br />
medrörlighet spec. hö sida, uttalad grovvågig tremor hö hand och fot<br />
lättare <strong>på</strong> vä sida, kugghjulsrigiditet i armbågar, maskansikte.<br />
Vibrationssinne nedsatt distalt i båda benen inkl. knähöjd.<br />
2
Fallbeskrivning 21 c<br />
• Lab:<br />
– Hb 116 g/l, MCV 69, MCHC 320 (320-360), LPK 5,6, TPK 183.<br />
– Krea 79, s-Ca 2,40, s-Alb 49<br />
– ALP 1,8, ASAT 0,35, ALAT 0,29<br />
– T4 26, TSH 2<br />
– S-Ferritin 345µg/l<br />
– S-kobolamin 192 (190-500)<br />
– B-folat 100 (200-600)<br />
– Behandling inleds med Behepan och Folacin<br />
– Transglutaminasantikroppar verifierar celiaki.<br />
– Kvarstående frågetecken mikrocytos utan järnbrist?<br />
hämatologi<br />
Mikrocytär anemi<br />
järnbrist<br />
thalassemi<br />
• Utveckling<br />
MCV<br />
Normocytär anemi<br />
proliferativ<br />
aproliferativ<br />
Järnbristanemi<br />
– Tömning av depotjärn lågt s-ferritin<br />
Makrocytär anemi<br />
alkohol B12/<br />
folsyrabrist<br />
leversjd<br />
läkemedel<br />
myelodysplastiskt<br />
syndrom<br />
hämolys<br />
– Minskad plasmajärnpool s-Fe lågt, TIBC högt<br />
– Minskad blodkroppsmassa sänkt Hb<br />
– Störd erytropoes lågt MCV (4 veckor)<br />
3
• Diagnosverifiering med ferritin<br />
järnbrist<br />
S-ferritin<br />
Järnbristanemi<br />
0-10µg/l = järnbrist<br />
10-50µg/l utesluter ej järnbrist<br />
> 200 järnöverskott<br />
> 400 hemokromatos?<br />
OBS s-ferritin är en akutfasreaktant<br />
• Järnbristanemi är ett symptom, vanligaste anemin i poliklinik och<br />
underliggande orsak måste alltid klargöras:<br />
– Vanligaste bakomliggande orsaker är:<br />
– Blödning (menstruationsstörning eller gastrointestinal tyst blödning)<br />
– Ventrikelopererade (Billrothoperation) ger järn+B12-brist<br />
– Celiaki då med samtidig järn och folatbrist (ger vanligast mikrocytär<br />
anemi)<br />
– Växande ungdom (järninlagring i nybildad muskulatur)<br />
Fria transferrinreceptorer är ett relativt nytillkommet prov men har ingen<br />
plats vid utredning av järnbristtillstånd (pga felkällor och högt pris) annat än<br />
vid samtidig inflammation.<br />
thalassemia minor<br />
• Diagnostik thalassemia:<br />
– misstanke vid mikrocytär anemi hos patient med ursprung i<br />
medelhavsområdet eller sydostasien<br />
– måttlig anemi med oftast uttalad mikrocytos (MCV vanligen omkring 60)<br />
– Järnbrist föreligger ej – s-Fe normalt till förhöjt, transferrin/TIBC normalt<br />
– blodbilden (B-celler) visar misstanke men ej diagnostiskt (basofil<br />
punktering och targetceller i röda blodbilden)<br />
– Säker diagnos kan ställas med hämoglobinelfores (beta-thalassemi)<br />
4
makrocytos MCV>102<br />
alkoholsjukdom<br />
alkoholsjd<br />
hämolys<br />
• makrocytos<br />
B12 - folsyrabrist<br />
anemi makrocytär MCV>102<br />
cytostatikabehandling<br />
immunosupressiv beh.<br />
myelodysplastiskt<br />
syndrom<br />
kronisk leversjd<br />
• Alkoholsjukdom mycket vanligt men laboratorieprover slår ut sent<br />
och i varierande grad då våra vanliga prover mäter organskada vid<br />
alkoholsjukdom. Ett alternativ är att studera ”mönster” i lab-profil<br />
t.ex.<br />
Blodstatus<br />
nivå<br />
Leverstatus<br />
Diagnostiskt<br />
MCV 102-115<br />
trombocyter
Fallbeskrivning<br />
• 84-årig kvinna med behandlad hypertoni (Spironolacton® 50 mgx1,<br />
Seloken ZOC® 100 mgx1). Vid hypertonikontroll noteras blekhet,<br />
blodstatus tages Hb 71g/l, MCV 136, LPK 2,6, TPK 98.<br />
• Provtagning sker med p-kobolamin, B-Folat, p-Ferritin.<br />
Fallbeskrivning<br />
• P-kobolamin 128 pmol/l ( 190 – 700)<br />
• B-Folat 108 nmol/l (215 – 500)<br />
• P-Homocystein 52 mikromol/l ( < 20)<br />
• Patienten vägrar gastroscopi.<br />
• Diagnos?<br />
• Vidare utredning?<br />
Fallbeskrivning<br />
• P_Folat 27 nmol/l (8 – 39)<br />
• Diagnos B12-brist med bristande folat entrapment förande till lågt B-<br />
Folat men normalt p-Folat.<br />
• Behandling inleds med Behepan, (initialt kompletterat med järn och<br />
folsyra).<br />
• Förenklad utredning med återbesök om 2 veckor, förväntad Hbuppgång<br />
7 g/vecka<br />
6
kobolaminbrist diagnostik<br />
Notera att anemi föreligger i enbart 60% vid B12-brist, neurologiska<br />
symptom är vanligare.<br />
– Begränsad utredning (f.ö. ”frisk patient, ålder 70+)<br />
B12-brist<br />
• P-kobolamin<br />
• värden > 300 pMol/l B12-brist mycket osannolik,<br />
värden < 100 kobolaminbrist,<br />
värden 100 – 300 pMol/l komplettera med metylmalonat/s (0,05-<br />
0,37 mmol/l).<br />
Förhöjda värden av metylmalonat/s inger misstanke om B12brist<br />
eller felkälla (nedsatt njurfunktion, nylig antibiotikabeh.)<br />
• Starta behandling<br />
• Vid anemi verifieras diagnosen verifieras med behandlingseffekt<br />
( Hb–uppgång 7g/v, sjunkande MCV)<br />
• Utvidgad utredning<br />
Utredning B12-brist<br />
Folat (för att utesluta celiaki) och ferritin (för uteslutande av<br />
samtidig järnbrist)<br />
– gastrin högt, (pepsinogen lågt)<br />
– gastroskopi endast i oklara fall<br />
B12-brist<br />
Klassisk perniciös anemi<br />
typ A gastrit<br />
gastrin högt,<br />
pepsinogen lågt<br />
klassisk blodbild<br />
Atypisk B12-brist<br />
ofta ej anemi<br />
neurologiska symptom<br />
psykiatriska symptom<br />
Sekundär B12- brist<br />
tarmsjukdom<br />
st. post ventrikelresektion<br />
fiskbandmask<br />
s-gastrin - pepsinogen<br />
7
• Achyli = saltsyrabrist<br />
B12-brist<br />
Utlösande utlösande faktor effekter diagnostik<br />
atrofisk gastrit achyli, B12-Fe-brist p-gastrin högt<br />
(p-pepsinogen lågt)<br />
ventrikelresektion achyli,B12-Fe-brist anamnes, gastroskopi<br />
terminal ileit tarmsympt. B12-brist endoscopi, rtg<br />
celiaki malabsorption (folat) B-folat+transglut.-AK<br />
bakteriell överväxt B12-malabs. försöksbeh.antibiotika<br />
odling, vätgasutandningstest<br />
bild nr 5 Fallbeskrivning 2 huvudbild<br />
• Vårdbakgrund<br />
– Pensionerad jordbrukare 68 år. Söker pga trötthet under sista<br />
halvåret. Bor tillsammans med broder som uppger att patienten<br />
också blivit mer glömsk sista året. Bröderna lagar sin egen mat,<br />
uppger sig äta allt utom ”otjänlig föda som fisk och grönsaker”.<br />
• Status<br />
– Något blek men f.ö. gott AT, kompenserad, kliniskt euthyreoid.<br />
Cor/pulm fysikaliskt ua, buk palpatoriskt ua, reflexer normala.<br />
• Lab<br />
– Hb 96g/l, MCV 69, LPK 3,7, TPK 120, SR 14 mm, F-Hbx3 neg.<br />
• Lab-prover kompletteras med:<br />
– p-Fe (järnvärde) 5 mikromol/l (13-35),<br />
TIBC 59 mikromol/l = låg<br />
järnmättnad 5/59 = 8,5%.<br />
– S-B12 350 pikomol/l = normalt<br />
– B-Folat 180 nmol/l (200-600) lågt<br />
värde<br />
– Sammanfattningsvis patient med järnbrist, folsyrabrist men med<br />
normalt B-12-värde.<br />
• Transglutaminas-AK verifierar celiaki<br />
8
folsyrebrist<br />
• Diagnostik folsyrebrist:<br />
– p-folat normalområde 5-30 nmol/l<br />
• Fasteprov, svängande värden över dygn men enklare metodik än Bfolat.<br />
• Tryggt område >15 nmol/l (beroende <strong>på</strong> förekomst av<br />
metyltetrahydrofolatbrist hos 10% av befolkningen).<br />
– B-folat normalområde 125-500 nmol/l<br />
• Stabila värden, krångligare analys men av värde spec. vid<br />
misstanke om malabsorption (celiaki).<br />
– Homocystein/p<br />
• Tillgrips vid oklart svar av ovanstående. Folatbrist ger förhöjda<br />
värden men många felkällor finns.<br />
folsyrebrist<br />
• Folsyrebrist vanliga orsaker:<br />
– celiaki<br />
• Vid celiaki föreligger vanligen folatbrist+järnbrist (malabsorption)<br />
som oftast ger mikrocytär anemi.<br />
– graviditet<br />
• Graviditet medför ökad folsyrekonsumtion. Substitueras för att<br />
undvika fosterskador (neuralrörsdefekter, hjärtmissbildning m.fl.).<br />
– malnutrition<br />
• Huvudsakligen utsatta grupper (alkoholister, särlingar). För övrigt<br />
ovanligt idag.<br />
– blodsjukdom<br />
• Ökad blodnybildning ökar folsyrekonsumption t.ex. vid hämolys,<br />
blodmaligniteter.<br />
– läkemedel<br />
• Antiepileptika t.ex fenytoin.<br />
folsyrebrist<br />
• Folsyrebrist; synpunkter <strong>på</strong> handlingsplan:<br />
graviditet<br />
folsyrebrist vanlig och allvarlig. Substitution obligat.<br />
celiaki<br />
vanlig orsak till folsyrebrist. Oförklarad folsyrebrist – sök celiaki med<br />
transglutaminas-AK, (gastroscopi med tunntarmsbiopsi).<br />
blodsjukdom<br />
myeloproliferativa tillstånd syns i blodstatus, hämolys ger lågt<br />
haptoglobin/s<br />
övriga sjukdomar<br />
aktiv leversjd, hjärtsvikt, malignitet.<br />
9
övriga makrocytära<br />
• Diagnostik av makrocytos med eller utan anemi:<br />
alkohol<strong>på</strong>verkad blodbild<br />
• Pancytopeni, spec. trombocytopeni (40-100), lätt/måttlig makrocytos<br />
(104 – 115), uratförhöjning/gikt, avvikande leverprover, (CDT,<br />
fosfatidyletanol).<br />
myelodysplatiskt syndrom (MDS)<br />
• Pancytopeni utan B12-brist, folsyrabrist eller etylism. Makrocytos<br />
måttlig initialt. Vanligen äldre patient 60+, stabil, långsam progress.<br />
OBS MDS är en precanceros med sen övergång i vanligen akut<br />
myeloisk leukemi vilket syns <strong>på</strong> en ökande förekomst av blastiska<br />
celler i B-celler (”blasttransformation”).<br />
kronisk leversjukdom<br />
• Leversjukdom i utvecklade stadier ger ofta en bild av pancytopeni,<br />
makrocytos. Diagnos ställs med leverstatus.<br />
Myelodysplastiskt syndrom<br />
exogen benmärgs-<br />
<strong>på</strong>verkan- läkemedel,<br />
strålning,bensen<br />
aplastisk anemi<br />
hypocellulär benmärg<br />
Mutation<br />
bakgrundstrålning<br />
viroser<br />
ålder<br />
hämatopoetisk<br />
stamcell<br />
Cytopen anemi, mono-bi-trilineär<br />
primär benmärgs-<br />
sjukdom<br />
benmärgs<strong>på</strong>verkan av<br />
andra sjukdomar<br />
etylism, SLE, leversjd<br />
viros<br />
myelodysplastiskt syndrom<br />
hypercellulär benmärg<br />
myelodysplastiskt syndrom<br />
abnorm klon ökar leukemisk<br />
klon<br />
normala kloner<br />
undanträngs<br />
ökande genetisk instabilitet<br />
leukemi<br />
hämatopoetisk svikt<br />
10
myelodysplastiskt syndrom<br />
• Initiering<br />
– Oklart, cytostatika? Bensen?<br />
– Genetik?<br />
– Virus?<br />
– Bakgrundsstrålning<br />
• Klinik<br />
– > 60 år, upprepade infektioner, blödning, splenomegali<br />
– Makrocytär anemi med granulocytopeni och eller trombocytopeni<br />
– Ökade myelocyter/myeloblaster men < 20%<br />
• Behandling<br />
– Problematisk ofta symptomatisk<br />
makrocytos övriga<br />
• Diagnostik makrocytos:<br />
hämolys<br />
• Retikulocyter, som ökar vid hämolys, är makrocytära och ökar<br />
därför MCV. Hämolys utesluts enklast med ett normalt<br />
s-haptoglobinvärde.<br />
läkemedel<br />
• Läkemedel med benmärgshämmande effekt ger makrocytos<br />
(utmognadshämning). Gäller naturligtvis alla cytostatika (även<br />
i lågdos) och immunhämmande läkemedel som t.ex<br />
azatioprin.<br />
tumor i benmärg<br />
Vid förekomst av tumörceller i benmärg kan hämning av<br />
övriga benmärgsceller inducera lätt makrocytos.<br />
normocytär anemi<br />
blödningsanemi<br />
normocytär<br />
anemi<br />
sekundäranemi =<br />
anemia of chronic<br />
disease (ACD)<br />
Vid differentiering av oklara fall kan man ha nytta av retikulocyter<br />
som tecken <strong>på</strong> fungerande benmärgssvar; vid blödningsanemi<br />
(och hämolys) föreligger retikulocytos. Vid sekundäranemi<br />
däremot ingen retikulocytos.<br />
11
Normocytär anemi Hb 82-102<br />
• Vanligen ACD (anemia of chronic disease)<br />
• Oförklarad – börja med retikulocytbestämning<br />
Proliferativ anemi (retikulocyter > 100)<br />
Regeneration efter blödning<br />
S-ferritin upprepat lågt<br />
F-Hb upprepat pos?<br />
Hämolytisk anemi<br />
MCV stigande<br />
Haptoglobin/s lågt<br />
Autoimmun/malign sjd<br />
Ickeproliferativ anemi (retik.
Fallbeskrivning hämatologi<br />
• Bakgrund<br />
– 67-årig vital man med genomgången diafragmal hjärtinfarkt för 7<br />
år sedan. Fleråriga dyspeptiska besvär. Blodtappning vid 2<br />
tillfällen pga ”högt blodvärde”.<br />
• Aktuellt<br />
– Inremitteras pga misstänkt DVT med 2 veckors anamnes <strong>på</strong><br />
ensidig bensvullnad. Trombos utesluts med flebografi.<br />
• Blodstatus<br />
– Hb 141g/l<br />
– EPK 6,3<br />
– MCV 72<br />
– LPK 14,1<br />
– TPK 902<br />
– SR 2 mm<br />
Fallbeskrivning hämatologi<br />
• Diagnos<br />
– Polycytemia vera (höga EPK, LPK och TPK + mikrocytos )<br />
– Verifiering med lågt erytropoetin/p<br />
• Behandling<br />
– Venesectio till EVF < 0,45 (pga järnbristutlöst mikrocytos)<br />
– Behandling med radiofosfor eller cytostatika (Hydrea®) vid<br />
trombocytos > 1000<br />
Viskositet (vatten = 1)<br />
7<br />
6<br />
5<br />
4<br />
3<br />
2<br />
1<br />
Polycytemi effekter av<br />
10 20 30 40 50 60 Hämatokrit EVF<br />
13
Varningstecken anemi<br />
• Bi-trilineär cytopeni<br />
– Etylism, myelodysplastiskt syndrom, B12-folsyrabrist<br />
• Macrocytos<br />
– Etylism, MDS, B12-folsyrabrist<br />
• Bi-trilineär cytos<br />
– Blodmalignitet, polycytemia vera<br />
• Anmärkningar <strong>på</strong> röda blodbilden<br />
– Schizocyter (TTP), inklusionskroppar (hämoglobinopathi?)<br />
• Grav microcytos<br />
– Thalassemia minor?<br />
NK-cell<br />
cytotoxisk lc<br />
T-helper<br />
T-supressor<br />
plasmacell<br />
B-lymfocyt<br />
T-lymfocyt B-lymfocyt<br />
retikulocyt<br />
lymfocytär stamcell myelopoetisk stamcell<br />
Leukopeni – vanligaste orsaker<br />
nutritionell<br />
pluripotent stamcell<br />
alkoholism, B12-brist, folsyrabrist<br />
läkemedelsutlöst<br />
erytrocyt makrofag trombocyt<br />
monocyt<br />
granulocyt megakariocyt<br />
cytostatika, immunhämmare, thyreostatika, sulfa, guldprep.<br />
systemsjukdom<br />
Sjögrensyndrom, SLE, DIC, Feltysyndrom (RA med splenomegali)<br />
blodsjukdom<br />
infektion<br />
myelodysplastiskt syndrom (MDS), aplastisk anemi,<br />
myelofibros (mjälte palpabel?), akut leukemi<br />
svår akut infektion<br />
radioaktiv strålning, idiopatisk<br />
14
B12-folatbrist<br />
• Diagnostik B12-brist vid leukopeni:<br />
– Kraftigt förhöjt MCV > 115 talar starkt för B12-brist.<br />
– B12-brist kombinerad med järnbrist (vanligt efter ventrikelresektion) kan<br />
ge normocytär anemi.<br />
– P-kobolamin (p-metylmalonat vid tveksamma värden).<br />
• Diagnostik folsyrabrist vid leukopeni:<br />
– Blodbild med leukopeni / trombocytopeni och mikrocytos för tanken till<br />
kombinerad järnbrist + folsyrabrist (vanligen orsakad av celiaki).<br />
– S-folat är tillräckligt känsligt för rutinbruk (speglar folatbalans senaste<br />
dygnen)<br />
– Vid tvivelsmål kontrollera homocystein/s.<br />
1:4:3 blodsjukdomar med leukopeni text<br />
• Många hämatologiska sjukdomstillstånd kan ge leukopeni där de<br />
vanligaste är:<br />
– Myelodysplastiskt syndrom (MDS) ofta pancytopeni (låga erys,<br />
leukocyter och trombocyter). Drabbar vanligen äldre 60+ och är en<br />
reproduktionsstörning i myelopoetiska stamcellen. Diagnos Bceller<br />
– Myelofibros som initialt kan uppvisa leukocytos, trombocytos men i senare<br />
skede pancytopeni och uttalad mjältförstorning. Diagnos B-celler<br />
– Aplastisk anemi med pancytopeni (låga erys, leukocyter och trombocyter).<br />
Diagnos benmärgsutstryk (cellfattig benmärg)<br />
– Akut leukemi. I initialstadier ej sällan leukopeni, trombocytopeni men<br />
vanligen klart sjuk patient. Diagnos benmärgsutstryk<br />
1:4:4 allmänsjukdomar med leukopeni text<br />
• De vanligaste allmänsjukdomarna som ger leukopeni är:<br />
– Sjögrens syndrom: leuko-trombocytopeni, pos. ANA eller<br />
ENA.SSA-SSB (tages vid positivt ANA eller ENA), Shirmers test,<br />
läppbiopsi<br />
– SLE som mycket ofta ger leukopeni, trombocytopeni och ibland<br />
hämolytisk anemi. Diagnos klinik, ANA.<br />
15
1:4:5 läkemedelsutlöst leukopeni text<br />
• Ett stort antal läkemedel kan utlösa leukopeni men de vanligaste är:<br />
– Cytostatika och immunhämmare inklusive azathioprin och<br />
methotrexat i doser använda inom rheumatologisk behandling.<br />
– Thyreostatika (Thacapzol och Neomerkazol) även i modesta<br />
doser (idiosynkrasi).<br />
– Guldpreparat.<br />
– Sulfapreparat speciellt långverkande.<br />
1:4:6 infektionsutlöst leukopeni text<br />
• Infektionsutlöst leukopeni förekommer i två huvudformer:<br />
– Virusinfektioner speciellt parvovirus där uttalad pancytopeni kan<br />
utvecklas.<br />
– Vid sepsis som tecken <strong>på</strong> benmärgssvikt och är då ett mycket allvarligt<br />
tecken prognostiskt.<br />
Fallbeskrivning 9 ”Å se`n då?”<br />
• 70-årig man, ulcus duodeni <strong>på</strong> 60-talet konservativt behandlat.<br />
• Opererad ventrikelresektion ad modum Billroth 1 1970 pga cancer<br />
ventrikuli. Recidivfri under nu 20 år.<br />
• Sökt VÅC pga ansträngningsdyspne, slemupphostningar.<br />
• Rtg pulm visar lätt hjärtförstorning fö ua<br />
• Kliniskt misstanke om kronisk bronkit, aortavitium? och mikrocytär<br />
anemi.<br />
• Behandlas med inh.Bricanyl®, t.Sparkal® 1x1, t. Duroferon<br />
100mgx2.<br />
• Subjektivt förbättrad men kvarstående anemi.<br />
16
Fallbeskrivning 9b ”Å se`n då?”<br />
• Status:<br />
– O<strong>på</strong>verkad, kompenserad<br />
– Cor/pulm; kombinerat aortavitium, hjärtfrekvens 80, BT 120/80, pulm ua<br />
• Lab:<br />
– Hb 104g/l, MCV 63, LPK 8,1, TPK 428<br />
– F-Hb x3 neg, SR 11mm.<br />
– S-kobolamin 335 pmol/l, B-folat 350 (normalvärden)<br />
• Gastroscopi:<br />
– Status post B-1 resektion, intet malignitetssuspekt, inga sår<br />
• Rtg:<br />
– Rtg colon ua<br />
Fallbeskrivning 9c ”Å se`n då?”<br />
• Kontroll 2 månader senare<br />
– Välmående, Hb uppgång till 113g/l, MCV 62<br />
– Leverstatus normalt<br />
– Järnbehandling utsättes<br />
Kontroll 6 månader efter debut<br />
fortsatt välmående, Hb 112g/l, s-Fe 22, TIBC 46 (järnmättnad således<br />
50%)<br />
Järnbehandling återinsätts med samtidigt c-vitamin<br />
Något stämmer inte. Vad göra?<br />
Fallbeskrivning 9d ”Å se`n då?”<br />
• B-celler<br />
– Normalfördelad diff. Erys uppvisar basofil punktering, Howell-Jolly-<br />
– Kroppar och targetceller<br />
• Hb-elfores<br />
– Bekräftar diagnosen thalassemia minor<br />
17
Fallbeskrivning 20<br />
• 92-årig mycket vital man med mångårig KLL för vilken han under<br />
senare år inte behövt någon behandling.Har en måttlig anämi med<br />
Hb 90g/l, LPK omkring 30 och trombocyter ca 200.<br />
• Senaste halvåret svårläkta bensår bilat varav ett nu är handflatestort,<br />
gulsmetigt och luktar infektion.<br />
• Tidigare helt självgående men sista dagarna avtacklad, sängbunden<br />
och periodvis hallucinerande.<br />
• CRP 107mg/l.<br />
• Elfores:<br />
• S-alb 35g/l, s-Antitrypsin 2,5g/l (
Change language