Hela rapporten 16 sidor - SBU

sbu alert – utvärdering av nya metoder inom hälso- och sjukvården • www.sbu.se/alertsekundära utfallet ”död” inkluderades samtliga sju studieri Tabell 1 [15–20,23] samt opublicerade preliminära resultatfrån den pågående så kallade ICE-studien (se avsnittet”Pågående studier”). Sammanlagt omfattar analysen avutfallet ”död” 638 barn. Vid analys av det sekundära utfallet”överlevt med svåra funktionshinder” inkluderadesfyra studier [15–17,20] omfattande sammanlagt 336 barn.Relativ risk för det primära utfallet ”död eller överlevnadmed måttligt eller svårt funktionshinder” var 0,76 (95procent KI 0,65–0,89), vilket var statistiskt signifikant.”Number needed to treat” beräknades till 7. Även när detgäller de sekundära utfallen var den relativa risken sänkt,vilket var statistiskt signifikant (se Tabell 2). Sammanställningav biverkningar och komplikationer visade ökad riskför lägre hjärtfrekvens (sinusbradykardi), lägre trombocytantaloch ökat behov av blodtryckshöjande läkemedelhos de barn som kylbehandlats.Komplikationer och biverkningarDe randomiserade kontrollerade studier (RCT) och systematiskaöversikter som inkluderats i denna utvärderinghar inte visat att kylbehandling varit förenad med en ökadrisk för allvarliga biverkningar eller komplikationer. I enstudie där man specifikt studerade säkerhetsaspektervid kylbehandling sågs ingen ökad risk för komplikationeroch biverkningar hos barn som fått kylbehandling jämförtmed dem som fått sedvanlig behandling [24].Randomiserade kontrollerade studier som specifikt studeratläkemedels omsättning i kroppen vid kylbehandlingsaknas, frånsett en studie [31] som visade att kylbehandladebarn som fått kontinuerlig morfininfusion underkylbehandlingstiden kunde löpa ökad risk för toxiskamorfinnivåer. Risken för komplikationer under transporttill sjukhus där behandlingen utförs har inte heller studeratsspecifikt.Sammanfattningsvis behövs det väldesignade studiersom specifikt studerar biverkningar och komplikationer.Då kylbehandling används i rutinsjukvården är en noggrannrapportering av biverkningar viktig.LivskvalitetDet saknas studier som ger underlag för att bedömaeffekter av kylbehandling på barnens livskvalitet. Tremetaanalyser visar dock att kylbehandling vid HIE orsakadav förlossningsasfyxi minskar både dödligheten ochrisken för svåra funktionshinder såsom mental retardation,oförmåga att sitta eller gå, blindhet eller svår hörselnedsättning.Barnen i de granskade studierna följdes upptill 18 månaders ålder. När barn har uppnått 1–2 års ålderkan svåra funktionshinder identifieras med betydandesäkerhet [32]. Det kan således antas att kylbehandlinghar förbättrat livskvaliteten för ett antal barn. Livskvalitetensenare i livet påverkas även av mindre grava funktionshindersåsom måttligt sänkt IQ, lindrigare motoriskarubbningar, koncentrationsproblem och inlärningssvårigheter.Sådan analys kräver dock uppföljning till skolåldern,vilket saknas i tillgängliga studier.DiskussionDe randomiserade kontrollerade studier som granskatsi denna utvärdering (se Tabell 1) har belyst effekten avkylbehandling vid HIE efter förlossningsasfyxi. I samtligastudier har en gynnsam effekt av kylbehandling noterats.Flera av studierna har dock inte varit tillräckligt stora föratt kunna påvisa en statistiskt signifikant effekt beträffandede utfall som är av intresse för denna granskning. Ide tre systematiska översikter som har granskats i dennautvärdering har resultaten från enskilda randomiseradestudier lagts samman i metaanalyser (se Tabell 2). Dessahar påvisat en statistiskt signifikant och kliniskt betydelsefulleffekt av kylbehandling vid måttlig till svår HIE till följdav förlossningsasfyxi. Prognosen är dock fortfarandedålig även för en betydande andel av de kylbehandladebarnen, och nära hälften dör eller överlever med svårafunktionshinder.Vissa frågor är obesvarade angående hur behandlingenska utföras på bästa sätt. Bland dessa kan nämnas betydelsenav kortare tid mellan den asfyktiska förlossningsskadanoch påbörjande av kylbehandling, kylbehandlingensdjup och varaktighet samt hur snabbt uppvärmningenska ske. Dessutom är det oklart vilken kylmetod som ärmest effektiv (helkropps- eller huvudkylning) och hurbarnen bäst kyls under eventuell transport till sjukhusdär behandlingen utförs. Vidare behöver inklusionskriteriernautvecklas i syfte att bättre definiera den målgruppsom bäst kan tillgodogöra sig behandlingen [33]. Hänsynbör tas till pågående forskning rörande andra potentielltneuroprotektiva åtgärder som eventuellt kan kombinerasmed kylbehandling [34].En annan viktig aspekt är i vilken mån barnen i kontrollgruppeni de granskade studierna kan ha avvikit frånden måltemperatur som angetts. Vid en senare analys avstudien av Shankaran [16] rapporterades att för de barni kontrollgruppen som haft förhöjd kroppstemperaturunder någon del av den 72 timmar långa studieperiodenökade risken för död eller överlevnad med måttligt ellersvårt funktionshinder med stigande kroppstemperatur[11]. Feber i samband med neurologisk skada hos vuxnaförsämrar utfallet [35], och experimentella studier harvisat att förhöjd temperatur i hjärnan i samband medasfyxi ökar risken för hjärnskador [36,37]. Detta talar föratt förhöjd kroppstemperatur i samband med t ex hjärt–lungräddning och transport av barn som drabbats avförlossningsasfyxi bör undvikas.Pågående randomiserade kontrollerade studier användersig av liknande protokoll som de två hittills störstarandomiserade kontrollerade studierna [15,16]. De kommerdärför sannolikt inte att i någon större utsträckning10 Kylbehandling av nyfödda barn som drabbats av allvarlig syrebrist under förlossningen