Hela rapporten 16 sidor - SBU

More documents

Recommendations

Info

sbu alert – utvärdering av nya metoder inom hälso- och sjukvården • www.sbu.se/alertkan antingen ges i form av kylning via huvudet med hjälpav kylmössa eller genom kylning av hela kroppen medkylmadrass. I de studier som har inkluderats i denna rapporthar kylbehandlingen inletts inom sex timmar efterfödelsen. Nedkylningen pågår under 72 timmar. Däreftervärms barnet långsamt upp (max 0,5 graders temperaturökningper timme) till 37 graders kroppstemperatur.Det är viktigt att undvika förhöjd kroppstemperatur före,under och efter kylbehandling [11]. Behandlingen kräverspecialkompetens hos vårdpersonalen och specifik apparaturför nedkylning och övervakning. Neonatalsektioneninom Sveriges barnläkarförening har utarbetat rekommendationerför hur och när kylbehandling bör utföraspå nyfödda barn som drabbats av HIE till följd av asfyxi isamband med förlossningen [12].MålgruppMålgrupp för kylbehandling är fullgångna barn som hardrabbats av måttliga eller svåra symtom på HIE efterallvarlig asfyxi i samband med födelsen. Incidensen 2 avmåttlig till svår asfyxi varierar mellan olika studier från 0,5till 2,0 per 1 000 levande födda [13,14], vilket innebär attmålgruppen i Sverige uppskattas till 50–200 barn per år.Relation till andra behandlingsmetoderMetoden är ett komplement till sedvanlig behandling.Den ersätter inget tidigare behandlingsalternativ.PatientnyttaHälsoeffekterEnskilda randomiserade kontrollerade studierSju publicerade randomiserade kontrollerade studier(Tabell 1) har inkluderats i de metaanalyser (Tabell 2) somgranskats i denna utvärdering. Av dessa randomiseradestudier är två stora internationella multicenterstudier[15,16], två är måttligt stora nationella studier [17,18] ochresterande [19–23] är pilotstudier som värderar säkerhetoch logistik. En av studierna rapporteras i tre olika publikationer[20–22] och refereras i fortsättningen som Gunnoch medarbetare [20].I samtliga studier inkluderades fullgångna eller nära fullgångnabarn (födda efter minst 36 graviditetsveckor) somuppvisade symtom på måttlig eller svår hjärnskada (HIE)orsakad av asfyxi vid födelsen. I en av studierna [17]inkluderades barn som var födda efter minst 35 graviditetsveckor.Förekomst av asfyxi i samband med födelsenhar definierats enligt vedertagna kliniska kriterier, somvarit snarlika men inte identiska i de granskade studierna.Symtom på måttlig eller svår HIE har bedömts vid neurologiskundersökning vid några timmars ålder. I samtligastudier uteslöts barn med synliga missbildningar ellerrubbningar av ämnesomsättningen. I tre studier [15–17]2 Antalet fall av en viss sjukdom/diagnos som uppträder i en befolkningunder viss tid.uteslöts barn med låg födelsevikt i relation till graviditetslängden,och i de två stora studierna [15,16] uteslöts barnsom bedömdes vara döende [16] eller så kritiskt sjuka attintensivvård ansågs vara utsiktslös [15].Kylbehandlingen inleddes i samtliga studier inom sex timmarefter födelsen. I fyra studier [15,18,20,23] användeshuvudnedkylning i kombination med lätt helkroppsnedkylning,och i tre studier [16,17,19] användes enbart helkroppsnedkylning.Kylbehandlingen pågick i 72 timmari alla studier utom en [17] där den pågick i 48 timmar.Efter kylbehandlingen värmdes barnen upp till normaltemperatur med 0,5 °C per timme i sex av studierna[15–17,19,20,23]. I en av studierna [18] återtog barnennormal temperatur spontant, vilket kunde dröja upp till 12timmar. I samtliga studier har kylbehandling jämförts medsedvanlig understödjande och symtomlindrande behandling,inklusive neonatal intensivvård. Måltemperaturenhos barnen i kontrollgrupperna varierade mellan somlägst 36,0–36,5 °C [23] till som högst 36,5–37,5 °C [17].Utfallet ”död” rapporteras i alla studier. Tidpunktenför registrering av ”död” var 10 dagar i en studie [18],utskrivning efter första vårdtillfället i två studier [19,23],12 månader i en studie [17] och 18 månader i tre studier[15,16,20]. I samtliga studier har vårdgivarna känt till vilkenbehandling barnen har fått. Detta medför en risk föratt livsuppehållande behandling mer sällan kan ha avbrutitsi interventionsgrupperna jämfört med kontrollgrupperna,vilket måste tas hänsyn till vid bedömningen avutfallet ”död”. Utfallet ”förekomst av måttliga eller svårafunktionshinder” rapporteras vid 18 månaders ålder i trestudier [15,16,20] och vid 12 månaders ålder i en studie[17]. Övriga studier saknar uppföljningsdata efter primärtvårdtillfälle. Förekomst av komplikationer eller biverkningarrapporteras i samtliga studier.Studien av Gluckman och medarbetare [15] är en internationell,välgjord multicenterstudie som omfattar totalt 234barn av vilka 218 (93 procent) följts upp till 18 månadersålder. Barnen kyldes med huvudnedkylning. Till skillnadfrån övriga studier krävdes också måttliga till allvarligaförändringar i amplitudintegrerat EEG (aEEG) för inklusioni studien. Svårt funktionshinder definierades somantingen IQ
sbu alert – utvärdering av nya metoder inom hälso- och sjukvården • www.sbu.se/alertTabell 1 Randomiserade kontrollerade studier (RCT) avseende överlevnad och/eller överlevnad med funktionshinderhos barn som kylbehandlats.FörfattareÅr, referensLandStudiedesignStudiegrupper Bortfall Resultat StudiekvalitetKommentarerGluckmanet al2005 [15]USARCT,multicenterI: 116Selektiv huvudnedkylning,måltemperaturrektalt 34–35 °C,kylning 72 timmarK: 118Sedvanlig behandlingInklusionskriterier• Graviditetslängd ≥36veckor• Asfyxi (”Apgar score”≤5 vid 10 minutersålder eller behov avåterupplivning vid 10minuters ålder ellerantingen pH 16 före 1 timmesålder)• Encefalopati• Patologiskt aEEGVid uppföljningefter 18 månaderI: 8K: 8(7%)Primärt utfallsmåttDöd eller svårt funktionshindervid 18 månaderI: 59/108 (55%)K: 73/110 (66%)OR: 0,61 (95% KI 0,34–1,09)RR: 0,82 (95% KI 0,66–1,02)Sekundära utfallsmåttDöd registrerat vid 18 månaderI: 36/108 (33%)K: 42/110 (38%)OR: 0,81 (95% KI 0,47–1,41)RR: 0,87 (95% KI 0,61–1,25)Svårt funktionshinder hosöverlevande vid 18 månaderI: 23/72 (32%)K: 31/68 (46%)OR: 0,54 (95% KI 0,25–1,17)RR: 0,70 (95% KI 0,46–1,07)Allvarliga biverkningarIngen skillnad mellan interventions-och kontrollgruppHögVälgjord studiemed tillräckligstatistisk styrka föranalys av primärtutfall ”död ellersvårt funktionshindervid 18månader”Studien sponsradesav tillverkareInklusionskriterietpatologiskt aEEGkan ha inneburitatt barnen varitsvårare sjuka än iövriga studierShankaranet al2005 [16]USARCT,multicenterI: 102Helkroppsnedkylning,måltemperatur mätt iesofagus 33,5 °C, kylning72 timmarK: 106Sedvanlig behandlingInklusionskriterier• Graviditetslängd ≥36veckor• Asfyxi (antingen pH16 före1 timmes ålder ellerbehov av återupplivningvid 10 minutersålder. Om blodgassaknas och pH är7,01–7,15 eller BD är10–15 krävs ”Apgarscore” ≤5 vid 10 minutersålder och akuthändelse vid förlossning)• EncefalopatiVid uppföljningefter 18 månaderI: 0K: 3(1%)Primärt utfallsmåttDöd eller måttligt/svårt funktionshindervid 18 månaderI: 45/102 (44%)K: 64/103 (62%)RR: 0,72 (95% KI 0,54–0,95)Sekundära utfallsmåttDöd registrerat vid 18 månaderI: 24/102 (24%)K: 38/103 (37%)RR: 0,68 (95% KI 0,44–1,05)Måttligt/svårt funktionshinderhos överlevande vid 18 månaderI: 21/78 (30%)K: 26/65 (40%)RR: 0,67 (95% KI 0,42–1,08)*Allvarliga biverkningarIngen skillnad mellan interventions-och kontrollgruppHögVälgjord studiemed tillräckligstatistisk styrka föranalys av primärtutfall ”död ellermåttligt/svårtfunktionshindervid 18 månader”Endast 3 (I: 2;K: 1) av barnenmed ”måttligt/svårt funktionshindervid 18månader” hade ettmåttligt funktionshinder[24]Tabellen fortsätter på nästa sidaSBU Alert-rapport nr 2009-01 5
Page 1 and 2: sbu alert - utvärdering av nya met
Page 3: sbu alert - utvärdering av nya met

Hela rapporten 16 sidor - SBU

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?