Rapporten Händer det någonting?

Det som är viktigt att tänka på inför jagstrukturerande psykoterapi är följande;• att det inte förekommer konkurrerande behandling• att om medicinering förekommer – att den anpassas efter hur behandlingen fortskrider• att det finns personer som kan stödja behandlingen (omvårdnadspersonal)• att patienten får den tid han behöver för behandlingen• att man som terapeut har en vakant plats i sitt hjärta (att man behöver en patient – ungefärsom att en mor behöver ett barn)När kan man börja arbeta i psykoterapi?I och med ett mer aktivt bemötande av nydebuterade psykoser i team för tidig intervention skapasmöjligheter att påbörja psykoterapi tidigt i behandlingen och inläggning på psykiatrisk vårdavdelningkan undvikas under den kontaktskapande fasen. Därmed torde risken för kroniska tillstånd minska.Kravet är dock att patienten inte är alltför tungt medicinerad eller allt för utagerande.Narcissistisk fasFör terapeuten är det oerhört viktigt att ha en vakant plats, inte bara en tid, utan ett inre utrymme förpatienten, då detta har en avgörande betydelse för skapandet av en samarbetsallians. Arbetssättetär tillämpbart med patienter som behöver mycket stöd och struktur och har problem som uppståttmycket tidigt i normalutvecklingen. Det psykoterapeutiska arbetet börjar därför med att försökabygga upp en identitet utifrån teorierna i spegelstadiet om hur jaget kommer till stånd.Anknytningstecken eller idoliseringsteckenI denna psykoterapiform behöver klienten inte vara motiverad för psykoterapi vid inledningen.Det ligger på terapeuten att arbeta fram idolisering/anknytning och därmed en motivation förklienten att gå i psykoterapi. Idoliseringstecknen är en beskrivning av vad vi som terapeuter kaniaktta av anknytning. Dessa tecken är beroende av sitt sammanhang, här psykoterapi (motsvarandeidoliseringstecken kan också ses exempelvis på behandlingshem och har då specifika uttryck). VidInstitutet för Lacaniansk psykoterapi och teori (ILTP) har man utarbetat tecken som kan iakttas vididolisering. Tidigare är de beskrivna av Palle Villemoes i (Villemoes, 1989) och (Villemoes, 1994). Lindén(Lindén, 2002) har beskrivit tecknen i boken ”Kalle och schackspelet”. Ett av dessa tecken ”Frågar tillråds eller är fysiskt inställsam” är snarast ett tecken på att idoliseringen är för stark. Kontakten behöverdå kylas till exempel genom delegation av något ansvar till klienten.Den jagstrukturerande psykoterapins målDen jagstrukturerande psykoterapins mål är:• att åstadkomma en identitetsutveckling• att bidra till ökad autonomi, egna åsikter och egna initiativ• att klara eget boende• att få en förbättrad social förmåga och möjlighet till meningsfull sysselsättning• att uppnå symtomlättnad/minskad sjukvårdskonsumtionTre faserI Jagstrukturerande psykoterapi arbetar man i tre faser; narcissistisk fas, arbetsfas och avslutningsfas.Fas 1:Fas 2:Fas 3:Arbetet går ut på att skapa en arbetsgemenskap.Att arbeta med patienten så att den får en historia (tid, rum och identitet).Att avsluta terapin så att patienten kan leva ett självständigt liv, fatta egnabeslut och att patienterna tycker att de har gjort det terapeutiska arbetetsjälv. Den symboliska ordningen ska vara stadfäst.Tekniker i jagstrukturerande psykoterapiAtt tala på ett opolariserat sätt och inte ställa frågorDetta är något som kräver övning. Man talar i en tempusform som kallas preteritum - sakprosa iavståndsform. Man kommenterar något som sker på avstånd och utan någon engagerad deltagare,vilket kan liknas med reseskildringar. Motsättningar med patienten undviks genom att tala på ettopolariserat sätt. Att samtala i vanlig du – jag dialogform (polarisering) klarar inte dessa patienter ochmotsättningar skapas. Klienten, som inte kan diskutera sin sak, måste då slå sig fri eller fram. Därtillkommer att effekten av insatta åtgärder förblir tillfälliga. De anammas av klienten i stunden, mennågon bestående förändring kommer inte till stånd. Här finns kanske källan till merparten av vårdensoch socialtjänstens frustration över vissa klienter. Klienterna möts med både ambition, kunskap ochvälvilja, men kan inte tillgodogöra sig allt detta på grund av sina brister i jagets struktur. Om man intetillämpar ett effektivt förhållningssätt får det främst två konsekvenser:1. Konfrontationer och utbrott2. EvighetsklienterÖvergången från preteritum till subjektifiering av iakttagelserna kan mera dramatiskt illustreras avKalle Anka, som en vacker sommardag promenerar i en idyllisk skog. Glad och nöjd vandrade han framgenom skuggor och solfläckar när plötsligt någon bakom klappar honom på axeln. Han vänder sigom och konstaterar sakligt att det ”bara är en björn”. Fyra steg längre fram återkommer han till dettafaktum, men nu i subjektiverad form. EN BJÖRN utropar han och mössan lyfter en halv meter medanbenen sätter fart.Att inte säga emot klientenDet handlar inte om att ge klienten rätt i alla lägen, utan att ta till sig hans/hennes synsätt utan attsamtidigt försöka sälja sin egen syn. Om pengarna är slut och klienten anser sig behöva pengar kanman hålla med om det, för det är ju just då man behöver dem som mest. Sedan kan man ju undersökavilja möjligheter det finns att få tag på kontanter.18 19

patienter, går ska terapeuten känna sig övergiven. Det arbete som är utfört tackar ingen terapeuten för,och det är också meningen. Patienterna blir därför inga goda marknadsförare av denna terapiform.SuicidriskNär patienten förstår att han/hon inte äger världen och inte heller är världens centrum utan måsteunderkasta sig samhällets och språkets lager sker en kris. Man blir ledsen och deprimerad. Terapeutenbör vara mycket observant på suicidrisk vid kastrations-inträdet, då förloppet kan vara oerhörtsnabbt.Material/MetodTerapimiljöerPiteå Älvdals SjukhusVid Piteå Älvdals Sjukhus psykiatriska klinik startades 1997 ett projekt, på uppdrag av dåvarandedivisionsledningen, med inriktning att ge psykoterapi till patienter med psykosdiagnoser vidpsykiatriska kliniken. Projektet leddes av psykoterapeut Astrid Jansson-Lindgren. Utbildning avpersonal, psykoterapeutiskt arbete och handledning i bemötande och behandling av patienter medborderline och psykotisk personlighets-struktur gavs inom projektet. Utvärderingen av projektetgjordes av projektledaren.Skellefteå lasarettDen jagstrukturerande psykoterapin introducerades 1992 vid psykiatriska kliniken i Skellefteå och harsedan dess varit en del av behandlingen av klienter med icke-neurotisk personlighetsstruktur. Under1990-talet utvecklades ett intensivt samarbete med psykiater Palle Villemoes och hans medarbetare.Syftet med samarbetet var kompetensöverföring och handledning. Bureå behandlingshem, senareSkogsbackens behandlingscenter, startade 1994, för att så småningom flytta in till lasarettet.Behandlingshemmet i denna form är nedlagt sedan sommaren 2009. Där har man sedan startenanvänt sig av jagstrukturerande förhållningssätt och jagstrukturerande psykoterapi som ett ledi behandlingen. Patienterna på behandlingshemmet fick sin jagstrukturerande psykoterapi avterapeuter vid den psykiatriska kliniken vid Skellefteå lasarett. Jagstrukturerande psykoterapi är enetablerad del av behandlingsutbudet vid psykiatriska kliniken. Det finns ett flertal terapeuter ochorganiserad handledning. Det finns även ett etablerat program för kompetensutveckling.ProjektdeltagareInitiativtagare till forskningsprojektet är psykoterapeuter anställda vid psykiatriska klinikerna i Piteåoch Skellefteå, samt divisionsledningarna vid respektive klinik. Under 2003 träffades representanterfrån psykoterapienheterna från Vuxenpsykiatrin i Skellefteå och Piteå tillsammans med representanterfrån Socialpsykiatriskt kunskapscentrum i Västerbotten, som tillförde metodologiska aspekter.Gruppen kom överens om en målsättning att starta en studie omfattande 40 patienter under entreårsperiod. Slutdatum var årsskiftet 2005/2006, men framsköts ett år.InstrumentSF-36 (Medical Outcome Short Form 36) är ett generiskt instrument som på ett flerdimensionelltbeskriver hälsa och som mäter hälsorelaterad livskvalitet och används för att mäta förändringar avhälsa efter genomförd behandling. Instrumentets svenska version är validitets- och reabilitetstestats(Sullivan et al, 1995).MANSA (Manchester Short Assessment of Quality of Life) är ett instrument som mäter livskvalitetmed avseende boende, sysselsättning, ekonomi, hälsa och social kontakter. Instrumentet har validitetoch reabilitetstestats och visat sig fungera väl vid studier av psykiskt funktionshindrade (Pribe et al,1999).Strauss-Carpenter index utgör summan av fyra skilda funktionsområden som skattas på en skala:arbete, social kontakter, psykotiska symtom och sjukhusvård. Det är ett väletablerat index som kananvändas både f ör prognos och effektmätning.DUDIT (Drug Use Disorders Identifikation Test). Instrumentet är ett självskattnings-instrumentframtaget för att mäta och identifiera drogkonsumtion. (Bergman et al 2002).AUDIT (Alcohol Use Disorders Identifikation Test) Instrumentet är självskattnings-instrument framtagetför att mäta alkoholkonsumtion samt för att identifiera risk-konsumtion av alkohol. Validitetstestervisar att det även fungerar och är användbar för personer med psykiskt funktionshinder (Ò Hare etal, 2004).Respektive psykoterapeut följer personlighetsutvecklingen och terapiprocessen enligt ett formulärsom är utvecklat för denna studie – ”forskningspapper vid jagstrukturerande psykoterapi”, var godse bilaga 3.För att få en uppfattning om i vilken mån patienten upplever att livets mellankommande händelserpåverkat terapin och resultatet av terapin, gjordes ett par semi-strukturerade intervjuer, av annan22 23

Tabellen (tabell 2) visar utvecklingen (idoliseringstecken) respektive utvecklingen av salutogenatecken (strukturtecken) i tabellform relaterat till diagnosgrupp, liksom antal samtal.Fullföljda terapierIdoliseringsteckenStrukturteckenFall Vid start Vid slut Vid start Vid slut Antal samtal ExixtentialstruktN1 10 27 2 34 86 bpoN2 13 13 13 34 46 bpoN3 14 12 12 34 42 bpoN4 18 24 16 34 86 bpoN5 6 22 6 29 86 bpoN6 10 18 4 30 48 bpoN7 17 19 9 32 66 bpoN8 15 23 9 24 103 bpoN9 15 24 8 32 96 bpoN10 7 10 10 31 66 bpoN11 16 25 26 34 64 bpoN12 13 22 13 30 137 bpoMedelvärde 12.819.910.7 31.3N13 3 28 0 34 155 ppoN14 3 24 0 34 92 ppoN15 14 21 0 34 50 ppoN16 16 24 0 9 133 ppoN17 4 25 2 32 156 ppo77.1Nöjda Missnöjda Varken ellerBPO 53 år ++ BPO 39 år - BPO 29 år +/-BPO 44 år +/- BPO 31 år -PPO 26 år + PPO 24 år +/-PPO 32 år + BPO 26 år ?BPO 39 år ++PPO 24 år ++BPO 54 år +BPO 48 år -BPO 35 år + -BPO 49 år +PPO 29 år + -BPO 33 år - -Z 12 Z 1 Z 4Tabell 3 visar fullföljda terapier, tillfredsställelseskattningar relaterat till oberoende skattningsinstrument.Förändringar enligt kontrollinstrument relaterat till fullföljda terapier och egen nöjdhetsskattning7 av 17 patienter har positiva förändringar samt är nöjda själva 41%3 av 17 har inga förändringar, men är själv nöjda med terapin 17%2 av 17 har en negativ förändring, men är nöjda med terapin 12%Totalt är 70 % av patienterna som fullföljt terapin nöjda1 av 17 har en lätt negativ förändring och är missnöjd 6%2 av 17 har inga förändringar och är varken nöjda eller missnöjd 12%1 av 17 har en negativ förändring och är varken nöjd eller missnöjd 6%1av 17 har inte varit möjlig att skatta 6%Medelvärde 8.00.4 28.6 13724.4Tabell 2 visar antal samtal och utveckling av anknytnings och strukturtecken.PPO Medelvärde antal 137 samtalBPO Medelvärde 77 antal samtalGår det initialt att skatta vilka patienter som kan tillgodogöra sig psykoterapi?Vid terapistart fick terapeuterna skatta prognosen för patienten. Av utfallet att döma verkar det varasvårt att göra detta. Ju mindre differens eller ju närmare 0 poäng ju säkrare har skattningen varit.I 10 ärenden har terapeuten skattat utfallet i intervallet – 2- +2. Utvärderingen har visat att detfinns gynnsamma och försvårande omständigheter för terapiutfallet, vilket kan vara viktigt för deprognostiska förutsättningarna.28 29

Arbetsallians och idoliseringHübert och Pierre (2008) tar upp frågan kring arbetsalliansens avgörande funktion för detpsykoterapeutiska arbetet och framför allt för affekten intresse som en avgörande faktor. De tyckersig se en skillnad mellan betydelse av arbetsallians och idolisering. ”Arbetsalliansen beskriver någotömsesidigt som händer både hos terapeuten och klienten”. De menar också att arbetsallians ärsumman av idolisering och motivation hos terapeuten och den plats patienten har i terapeutens inre.De uppfattar att idolisering är de känslor som klienten har för sin terapeut och terapi. En av frågornatill terapeuterna var initialt hur motiverade de var för att påbörja just denna psykoterapi. En avgörandeskillnad kan märkas mellan terapeuterna i Skellefteå som hade en betydligt högre motivation för attpåbörja jagstrukturerande psykoterapier än i Piteå. En förklaring kan vara att man i Skellefteå harjagstrukturerande förhållningssätt och psykoterapi som en etablerad behandlingsform, medan mani Piteå remitterar till jagstrukturerande psykoterapi när allt annat är försökt och detta blir den sistaåtgärden, vilket gör att terapeuten vet att patienten är etablerad i sin identitet som patient underflera år och att det är ett omfattande arbete att gå igenom. Som terapeut vet man att dessa patienterbehöver fyllas med narcissism (självkänsla) och att det i sin tur dränerar terapeuten på densamma,vilket tar energi. Dessa patienter kan initialt betecknas med det populära uttrycket ”energitjuvar”. Närdet gäller utfallet i nöjdhet hos klienterna och i utvärderingen i MANSA/Strauss Carpenter kan dockinte denna skillnad märkas. En förklaring till detta kan vara att när väl en psykoterapi är påbörjadväcks begäret hos terapeuten att lära känna den person som den möter och därmed är processenigång. Konstateras kan dock att organisationens stöd och handledning kan underlätta för terapeuteni detta tunga initiala arbete. Det finns också ett stort ansvar för terapeuten att bära detta hopp förpatienterna.Idoliseringstecken/tecken på anknytningEnligt teorin skall idoliseringstecknen avta i slutet av terapin när avslutningen har delegerats. Vi finneringet stöd för detta i materialet, utan tvärtom, verkar idoliseringstecknen kvarstå. Viktigt att notera attde då är integrerade hos patienten och inte placerade hos terapeuten. Många av idoliseringstecknenkan också ses som en stabilisering under tiden av patientens personlighet och vissa är svårfångadeunder behandlingens gång t ex ”håller med om allt”. Ett idoliseringstecken kan ses som ettvarningstecken ”frågar till råds och är fysiskt inställsam” på att man bör ”kyla ner” relationen genomatt delegera ansvaret för tiden och därmed ett historiearbete. Ett exempel på tecknet ”intresserarsig för det terapeuten valt att intressera sig för” är en patient som ifrågasätter om terapeuten underhistoriearbetet inte är tillräcklig noggrann i detaljarbetet och frågar ”ska vi inte prata om detta somvi gjort tidigare”.Intellektuell kapacitetFlera av patienterna som kommer till jagstrukturerande psykoterapi är svår att bedöma i dettaavseende initialt, då själva bristen på inre struktur visar sig i försämrade kognitiva förmågor sombristande förmåga till inlärning och kapacitet till minne och tänkande. Under terapins gång brukardessa förmågor blomma ut, men för vissa patienter som har en genuin funktionsnedsättning inomdetta område, verkar det svårt att få till stånd en personlighetsutveckling där de blir autonoma. Deverkar stanna på en nivå där de kan tillgodogöra sig en anknytning till en person, men inte utvecklaen självständighet.Försvårande omständigheterOrganisatoriska bristerDe terapeuter som har deltagit i projektet har bland annat uppgett organisatoriska brister somförsvårande omständigheter i det terapeutiska arbetet med patienterna. Det man har angivit ärbrist på handledning, konkurrerande teorier, bristande samverkan, bristande stöd till anhöriga.Inom psykiatrin finns två huvudmän, landsting och kommun som inte alltid samverkar, vilket fårkonsekvenser för patientens behandling. Inom samma verksamhet kan också olika teorier kringbehandling konkurrera med varandra. Det finns en bristande samsyn. Alla har inte heller tillgång tilladekvat handledning. Stödet till anhöriga är ett viktigt inslag i vården/behandlingen. Tyvärr så nåsinte alla av olika anledningar.Omfattande psykosocial problematikOväntade händelser i livet, problem inom familjen, ekonomiska bekymmer, alkohol- och drogproblemsamt ofta problem med somatisk hälsa visar sig ofta i täta återbud eller att patienten uteblir frånbehandlingen. Många av dessa patienter är fattiga och även om avgiften till sjukvårdande behandlingär låg blir dessa tillsammans med resekostnader ett hinder. Ofta är de också ordinerade dyraläkemedel. Inom denna grupp är det inte ovanligt med många patienter som lider av en omfattandesmärtproblematik som upptar stor del av deras ork. En viktig komponent är ju faktiskt också deras inrepsykiska välbefinnande där de har faktiska svårigheter att planera sitt liv.Alkohol och DrogerDroger kan man säga inte förekommer i patientmaterialet. När det gäller alkohol är det också svårt attuttala sig. I några ärenden har dryckesvanorna förändrats/minskat eller ökat ngt eller totalt upphört. Iett ärende fanns en missbruksproblematik där man kan anta att svårigheterna att fullfölja terapin hadebland annat med detta att göra. Motivet till en terapeutisk kontakt syntes vara att trygga försörjningav bensodiazepiner. I ett ärende kan man kanske fundera om alkoholbruket var så omfattande attdet förhindrade en snabbare utveckling – å andra sidan satte denna patient ut sin antidepressivamedicinering och minskade sin alkoholkonsumtion under behandlingen. I något ärende kan manfundera över om ärligheten/medvetenheten ökat men att det inte är någon större skillnad och i någotärende där det varit en stark positiv utveckling har också alkoholkonsumtionen angetts ökad, vilketkan tolkas som en ökad förmåga att delta i sociala sammanhang där dryckesvanor ingår eller attmedvetenheten kring att man faktiskt dricker ökat. Sex av 17 patienter som fullföljt behandlingen ärhelnykterister efter avslutad behandling, dvs nära 30%.Två avvikande fallTvå av fallen, där psykoterapin slutförts, passar inte in i mönstret med stigande strukturtecken. Detena handlar om en kvinna i 30 årsåldern som kommit som flykting till Sverige. Psykoterapin har haftsvårigheter i form av perioder av mycket återbud och något uppehåll samt också att pat. i perioder haftmycket symtom. Men symtomen har inte varit konstanta, det har funnits perioder av välbefinnandeoch välfungerande. Som ex. kan noteras att strukturtecknen till att börja med utvecklades bra, varuppe i 22 p efter några månader men efter semesteruppehåll nere i 5 p. Som högst noterades 30 p,men vid psykoterapins avslutning noterades 24 p. Hur kan man då förstå att klienten inte får en stabilutveckling? Vi vet att patienten haft en historia med flera trauman som fanns såväl i ursprungslandetsom här i sitt nya land. Men kan ändå det största hindret vara faktisk ensamhet? Att bli ”frisk” innebäratt lämna vård och den relativa trygghet som vårdens omhändertagande har att erbjuda. Det verkarsom att komma ut i en ny vardag utan släkt och utan vänner blir till det stora hindret. Kan alltså32 33

tolkas som att patienten ”väljer” att stanna kvar i sina symtom. Det andra fallet är en patient sominte utvecklar fler strukturpoäng än 9. Initiativtagare till psykoterapin var patientens föräldrar somhört talas om denna form av psykoterapi. Patienten vårdades i hemmet och var helt beroende av sinomgivning för att företa sig med något. Pat. hade under långa perioder legat i sin säng med täcketöver huvudet. Pat. blev upplivad av samtalen och efter en tid själv ansvarstagande till att kommaiväg till samtalen. Här lämnades inga återbud. Vad är då hindret för utveckling av strukturtecknen?Två faktorer är tydliga, dels autistiska drag dels begåvningshandikapp. Så utifrån patientens förmågorkanske terapin kom så långt som det är möjligt?Viktigt med tidig hjälpDe som har fullföljt sina psykoterapier har i genomsnitt gått i 97 terapisamtal. Värt att notera är attpersoner med diagnoser inom BPO området är betydligt äldre när de kommer till psykoterapi. En deli problematiken är att det är framför allt andra som drabbas av deras problem. Det man kan notera äratt dessa patienter forstsätter med ett dysfunktionellt sätt att leva till något sätter stopp, ofta kroppeneller någon annan gräns. Deras livsmönster har då också blivit en stor del av deras identitet. Derasbekymmer visar sig ofta tidigt, ofta redan under skoltid. Om dessa patienter inte får hjälp i tidig åldergenom skolhälsovård eller BUP närmar de sig ofta 40 års ålder innan lidandet kan få en annan vändning.Det finns också funderingar att de patienter som tackat nej till att delta i forskningsprojektet kan haparanoida drag, detta kan inte verifieras. Några av de som avbröt kan ha reagerat på forskningen, d.v.s.att forskningen påverkade den terapeutiska relationen.Full pott på strukturtecken = välfungerande?Alla patienter som har fullföljt sitt deltagande i studien har utvecklat strukturtecken i positiv riktning,de allra flesta i mkt hög omfattning, med något enstaka undantag. Strukturtecknen kan definieras somett tecken på förmågan att relatera till andra. I de tidiga strukturtecken visar sig förmågan att imiteraandra, senare att identifiera sig med andra och i slutet att relatera till andra som en egen person sominte förlorar sin identitet när man skall svara för sig själv. Patienten klarar alltså av en separation utanatt gå sönder eller ha sönder, d.v.s. inte bli psykotisk eller agera ut och överträda ”Lagen”. Patientenäger förmågan att sätta sig själv i ett sammanhang, inser att han/hon har en historia och en framtidoch har även förmåga att relatera till andra i nuet. Innebär detta då att man är en socialt fungerandeperson? Det man kan säga är att förutsättningarna finns. Patienterna har fått tillgång till kognitivafunktioner såsom minne, vilket är en följd av att de inte längre är ahistoriska. Det innebär också att dehar en uppfattning om sig själva, varifrån de kommer och var de är nu och vart de är på väg. De harockså blivit temporalt strukturerade, vilket gör att de kan passa tider, vet vilka händelser som var föreoch efter. Upplevelser som de är med om stannar kvar och får konsekvenser. Däremot har de mycketatt ta igen av livets lärdom och behöver guidning i detta. Även om strukturtecknen har utvecklatsväl ger detta inte alltid utslag i MANSA och Strauss Carpenter, dvs den upplevda livskvalitén har intealltid förändrats i motsvarande grad. I något fall har inte heller samhället varit beredd att möta entidigare diagnosticerad schizofren person som arbetssökande. Diagnosen som schizofren verkar varai sig väldigt stämplande och en uppfattning om att den är oföränderlig.Varför vissa terapier avbrötsNär det gäller denna grupp har en terapeut som åtagit sig tre patienter själv insjuknat. Tre andrapatienter i denna grupp har med hög sannolikhet varit utsatt för sexuella övergrepp, varav en har självsökt psykoterapi. Hon tog själv aktiv kontakt med manlig psykoterapeut, men önskade efter ett tag talamed kvinnlig terapeut, vilket erbjöds, men hon fullföljde inte heller denna kontakt. En önskade kommatill terapi efter samråd med läkare och vårdavdelning efter ett mkt allvarligt självmordsförsök som varnära att lyckas. Den sistnämnda terapin avbröts av anhöriga. Pat hade då börjat komma i kontakt ochminnas sin historia och börjat befolka den. Ytterligare ett liknande avbrott var en av patienterna somsjälvmant slutade troligen för att skydda sina föräldrar/sig själv. En av patienterna var redan initialt oroligoch rastlös och självmedicinerade med alkohol och var ordinerad bensodiazepin för ångestreduktion,kriminalitet och bristande stöd från anhörig. Två patienter suiciderade under behandlingen och varsamtidigt inlagda vid behandlingshem/avdelning, en av patienterna initialt under behandlingen ochen i samband med utskrivning. En patient hoppade av studien, men terapin pågår. Patienten fylldei avslutningsfrågor i denna studie. En av behandlingarna avbryts efter 20 behandlingstillfällen dåpsykoterapeuten slutar för annat arbete. Denna patient har själv önskat psykoterapi och länge ståtti kö. Patienten är nöjd med behandlingen trots komplikationer i from av många återbud från pat.själv samt bristande stöd (motarbete) från sambo. Pat önskar fortsätta denna typ av terapi hos annanterapeut och ställdes i kö för detta. Forskning publicerad av Bengt Lögdberg och Lise-Lotte Nilsson harvisat att personer med schizofrenidiagnos har en ökad dödlighet i självmord som är åtta gånger högreän övrig befolkning. Den senaste forskningsrapporten visar också att de får ligga döda i bostaden fleradagar utan att någon saknar dem. Lögdberg och Nilsson är kritiska till vårdens kunskaper att möta ochbehandla dessa patienter utifrån deras problematik. De säger att ”att för att hjälpa patienterna krävskunskap om de kognitiva problem som de flesta patienter med schizofreni har, och som finns där ävennär patienterna inte har en akut psykos. Problemen drabbar olika hjärnfunktioner och kan bland annatleda till sämre förmåga att planera, sortera och kommunicera socialt. Tillstånden kan liknas vid demsom finns vid till exempel svår ADHD, åldersdemens eller förvärvade hjärnskador. Utan kunskaperförstår man kanske inte till exempel varför en patent inte dyker upp på avtalade tider, eller inte följerandra överenskommelser. Man tycker kanske att patienterna är ”jobbiga” och svåra att kommuniceramed och man bryr sig inte om att söka upp patienter som inte själva hör av sig. Vården är inte anpassattill patienternas svårigheter. Tänk om vi accepterade att en stor del av våra alzheimer-patienter drevomkring som hemlösa, och vi lät dem klara sig bäst de kunde.” Lögdberg säger att det rör sig omen katastrof som berör en stor grupp människor och jämför med hur en annan katastrof, tsunaminägnats mycket tid åt att analysera och försöka förstå vad som gick snett i hanteringen under någrahektiska dagar. När det gäller schizofrenivården har man haft gott om tid på sig att analysera läget ochfundera på åtgärder. De har myntat begreppet ”postschizofren depression”. Kanske jagstrukturerandepsykoterapi kan vara en del i att avhjälpa detta tillstånd?Att få berätta sin historia och få göra det i ett sammanhang där det finns en intresserad och aktivlyssnare har visat sig ha goda läkande effekter. Att bli bärare av sin egen historia gör att man blirnågon, även i andras ögon och därmed blir det också möjligt att skapa sig en framtid. Inte minst ärdet av stor betydelse att de kognitiva funktionerna utvecklas så att inlärning blir möjlig. Okulärt kanman som terapeut även se att kroppshållning och motorik förändras och det vore intressant att följaupp i en långtidsstudie hur den fortsatta utvecklingen ser ut för patienter som gått i jagstrukturerandepsykoterapi.34 35

ReferenserAlphonse, E. UNT 23 oktober 1998 (Club Lindormen RSMH)Aronsson B-G. (1999). Behandling av schizofrena patienter – en utvärdering av Norrgårdensbehandlingshem. TIPS-rapport nr 51. Umeå: Umeå Universitet.Bergman, H., Wennberg, P., Hammarberg, A., Hubicka, B. & Berglund, M. AVI-R-2(Alkoholvaneinventoriet-reviderad version–2): Ett frågeformulär för bedömning vidalkoholproblem. Manual. Magnus Huss klinik, Karolinska Institutet, 2002.Bertilsson, G. & Berggren E. (2000). Utvärdering av de första 46 jagstrukturerande psykoterapierna vidpsykiatriska kliniken i Skellefteå. Psykoterapienheten SkellefteåBroström, K. & Wiberg, B.(1986). Att säga vad man vill och vad man vill med att säga – Diagnostikutifrån Jacques Lacan. (Steg 2-uppsats). Umeå: Umeå Universitet, Arbetsenheten för psykoterapi.Crafoord, C. (1991). Utvecklande förtrolighet – Tankar om kontaktmannaskap. Lund. och Kultur.Cullberg, J. (2007). Mitt psykiatriska liv – Memoarer. Stockholm. Natur och Kultur.Edenius, B. (1999). Gud eller Svensson. Om en teori för psykos, och utveckling av en behandlingsmetod.Umeå: Umeå Universitet, Psykiatriska institutionen.Fernström, M. (2010). Att samtala på rätt nivå. Värmlands Läns Landsting.Hübert, K. & Pierre, L. (2007). Hur gör dom egentligen? Hur gör terapeuter för att uppnå arbetsallians närde arbetar enligt den jagstrukturerande psykoterapimetoden. Umeå: Umeå universitet. Institutionenför klinisk vetenskap.Jansson-Lindgren A. (2005). Att förverkliga sina livsmål. Piteå: Enheten för psykoterapi. (ej publiceratmaterial).Jansson-Lindgren, A. (1995). Rapport från Diagnosprojektet i Norrbotten. Tryck: A Repro Original.Juaranville, A. (1984). Lacan et la philosophie. PUF 1984. kapitlet övers. P Villemoes, psykoterapienhetenHärnösand 1994.Kristmansson, P-A. (2001). Jagstrukturerande parterapi vid familjerådgivningen – ett pilotprojekt.Umeå. Familjerådgivningen Umeå.Kristmansson, P-A. (2009). Jagstrukturerande parterapi – vid behandling av avstannad kris. (ej publ).Lindén, L. (2002). Kalle och Schackspelet. Mareld 2002Lögdberg, B. & Nilsson, L-L.,Nordgren, M. Många med schizofreni dör i ensamhet. DN artikel 20080527O’Hare T, Sherrer MV, LaButti A, Emrick K (2004) Validating the Alcohol Use Disorders Identification Testwith persons who have a serious mental illness. Res Social Work Pract 14:36–42.Sandlund M. (1998) A Nordic multicenter study on sectorized psychiatry, akad avh, Umeå universitet.Stencranz A. & Malmgren, B-M. (1997) Jagstrukturerande psykoterapi med fyra unga psykotiskapatienter. TIPS-rapport nr 49 del 1. Umeå: Umeå Universitet.Stencranz A. (1998) Jagstrukturerande psykoterapi - förändringar hos fyra unga psykotiska patienter.TIPS-rapport nr 50, del 2. Umeå: Umeå Universitet.Stencranz A. m.fl. En pionjär har gått ur tiden. Insikten nr 5/2004(Sullivan et al, 1995Villemoes, P. (1989). Hur jaget struktureras. Härnösand: Psykoterapienheten HärnösandVillemoes, P. (1994) Jagstrukturerande psykoterapi senare rön 1989-1994, Härnösand:Psykoterapienheten Härnösand 199436 37

AssocierarNär språket övergår från att vara ett etikettspråk, där orden är benämningar på tingen, - till att bli ettstrukturellt språk, där mening föds av konstellationer av ord: då föds också i patientens eget tal nyabetydelser, som får patienten att associera. Ett tecken på detta är konjunktionen ‘förresten’, eller “ja,just det”. Det finns nu signifiant-kombinationer i talet som genererar ett nytt signifié.MellerstaModulerar sitt talProsodin börjar varieras, som en semantisk amplifiering. Schizofrent tal är mekaniskt, robotaktigt,eftersom de inte kan ta hänsyn till en semantik som inte finns. Det är tecken på brist på implikation. Devill inte berätta någonting, utan svarar bara som respons på ett stimulus. När språket får en strukturellkaraktär, då blir orden flertydiga och otillräckliga, och man måste använda prosodiska variationer föratt få fram den rätta nyansen. Nu tillkommer också gester och kroppsspråk. Kroppsspråk är att förståsom kroppens utstrålning av den signifiant som tankeverksamheten är.Upptäcker omvärldenNär språket blir effektivt då skiljer det ut människan från omvärlden. Alla objektrelationer förmedlasnu. Man är inte längre bara ett av världens objekt, utan man har en värld och är dess centrum. Denimaginära ordningen etableras stabilt och från att vara objekt har man nu objekt. Att ha objektinnebär en annan position än att vara objekt, man intar en ny position som är på avstånd från denursprungliga positionen, där man var ett objekt. När språket är ett etikettsystem som endast bestårav benämningar, då finns det ingen skillnad på objekten beträffande deras status. När språket blirstrukturellt, då uppkommer en statusskillnad mellan benämningar och beskrivningar, mellan subjektoch objekt. Patienten kan titta runt i rummet och säga: “Brukar det inte finnas en tavla där? ”Intressettyder dessutom på begynnande dialektik, som hör till det strukturella språket, och på en omkastningav jagets poler.InlevelseInlevelse är en imaginär identifikation. Det som avses är förmågan att sätta sig i en annans ställe utanatt själv försvinna. Det är ett tecken på ett stabilt jag, något som inte finns vid psykos. Psykotikernsammanblandar sig med den andre, det är därför man inte kan vara säker på att psykotikernssymptom är hans egna. De kan mycket väl vara symptom på en annans belägenhet. Men från detatt ha symptom på en annans situation kan patienten alltså nu i stället ha synpunkter på den andrassituation. “Det kan inte ha varit så lätt för mamma att hålla ordning på så många barn.”Befolkar sina minnenAndra människor är för en psykotiker lika intressanta som stolar, men som oftast mera obehagliga.Schreber beskriver i ‘Denkvürdigkeiten…’ hur människor reducerades till 1,2, 3…, till dussinmänniskorsom man kan räkna, men som man inte räknar med. Språkutvecklingen gör den andra människan tillA, stora A, alltså till någon med synpunkter, och då blir människor intressanta och respektingivande,deras synpunkter tenderar att slå ut de egna, eftersom de vet det man själv inte vet. Dessutom är detnu skillnad på namn och beteckningar. Beteckningar avser kända objekt medan namn avser personermed viktiga, fast okända, synpunkter. Det börjar därför nu uppträda klasskamrater och släktingar mednamn och egenskaper, och smakråd.SjälvreflexionDetta är ett viktigt tecken på symbolisk identifikation, eftersom självreflexion kräver att man kan ställasig utanför sig själv och bedöma sig själv. I denna utsaga förekommer ordet ‘själv’ två gånger ochdet är i olika betydelser. I språket gäller x c x, ty en bokstav är olik sig själv om den står på olikaplatser, beroende på att då är dess kontext olika. Ska två bokstäver vara lika måste de - utom att detär samma grafiska figur - stå på samma plats, de måste alltså sammanfalla. I matematiken kan mandäremot mycket väl skriva x = x, annars skulle inte matematiken fungera. Detta är anledningen till attsjälvreflexion är ett säkert tecken på symbolisk identifikation. Människan är en annan, det betingas avfunktionen av är, av själva existenspåståendet. Det finns sedan två former för självreflexion, beroendepå hur olikheten mellan de två ‘själv’ arrangeras. Den historiska självreflexionen kan låta som följande:Tidigare frågade jag mina föräldrar om vad jag skulle göra, det gör jag inte nu. En samtidig självreflexionkan vara: Jag är inte en sådan som snattar på affärer.KastrationenDetta är en förlustdimension, instiftandet av saknad i intransitiv form. Formeln är (A). Det fattas ensignifiant i A. Konkret: något av det man önskar sig finns inte. Relationen mellan kastrationen ochinspirationen (kreativiteten) beskrivs av grafen. Det fattas en signifiant för begäret. Detta är naturligtvishuvudpunkten i arbetsfasen. Man ska vara försiktig i terapin i detta skede, så patienten inte vänderom och går tillbaka. Det innebär att man tar lite mera nutid, lite mindre historia, och att man låter bliatt trampa in i traumer.DialektikInnan patienten säger någonting kastar han ett öga på terapeuten. Mera tydligt:“Jag vet inte om jag redan har berättat detta, men…”. Här vill patienten gardera sig mot upprepningensförsmädelse. Eller: “Jag vet inte vad du tycker, men jag måste nog…”. Dialektik är en specifik språkligfigur. När man talar till A.s lokala representant börjar utsagan med en referens till A.s synpunkter. Detär något vi alla tydligt gör om vi ska störa en obekant med att fråga om väg i en främmande stad.Dialektik finns bara i det strukturella språket. Det dialektiska ligger i det faktum att utsagans sanning,eller dess värde, avgörs av den som utsagan vänder sig till.Berättar episoderDetta är en punkt som är under diskussion. Vad som menas är att episoderna ska ha en poäng, en sensmorale. Exempel: En klasskamrat som, medan läraren skrev på tavlan, ville smyga sig upp till katedernoch göra något ofog, snavar på vägen över en skolväska och avslöjar sig själv. Det handlar alltsånärmast om en fabel. En episod är ett historiskt faktum som inne-fattar sin egen förklaring. Detta skahållas isär från relaterandet av händelser och uppträden, som kan förekomma tidigt i arbetsfasen.Tänker på terapin mellan gångernaFörmågan att föra en inre dialog bygger på optativ (presens konjunktiv). “Det här skulle jag viljaberätta för min terapeut”. Det är en förmåga som vi finner självklar. Att inte kunna skilja mellan optativoch presens, mellan tanke och handling, plågar många borderlinepatienter som förföljs av tanken påatt de har begått någonting, på samma sätt som vi ibland kan vara osäkra på om vi låste dörren då vigick ut.40 41

SenaFunderar över framtidenAntecipation, såväl spatialt som temporalt, är en typisk funktion för det strukturerade jaget, liksomfunktionens frånvaro är utmärkande för det ickestrukturerade. Heidegger skriver att vi inväntarframtiden som en arvtagare. Han menar att man inte ska se framtiden som en uppsjö av möjligheter,utan som en redan utstakad stig. Framtiden begränsar nuet, genom att om man sedan ska göra deteller det, då måste man ta det med i beräkningen redan idag. Ett sådan tidsmässigt samband mellanframtiden och nuet ger upphov till nästa strukturtecken:Bilaga 2Kan prioriteraAntecipationen gör det tvingande nödvändigt att sortera i och välja bland det närvarandes mångfald.Att detta görs på ett rationellt sätt betyder att antecipationen fungerar.Justerar värderingarUppfattningen om medmänniskor nyanseras. Tidigare delades människor in i idoler, fiender ochresten, som var rätt likgiltiga “dussinmänniskor”, som Schreber skrev. I och med att inlevelse ochdialektik börjar fungera, förfinas synen på människorna i den närmaste omgivningen. Släkten harblivit intressantare och kamraterna får egenheter.HumoristiskAtt kunna leka med den metaforiska funktionen i språket, och växla mellan ett uttrycks konkreta ochsymboliska betydelse är ett sent tecken.Bilaga 2 är ett referat av intervjuer gjorda september 2008.Intervju med kvinnlig patientIntervjufrågorFråga: För något år sedan gick du i psykoterapi. Har detta betytt något för dig och i så fall vad?Svar: Terapin kanske skulle ha gett mig mera idag, eftersom när jag gick i terapi hos Astrid var det enrörig tid i mitt liv. Jag mår idag bättre och har mera struktur på min tillvaro men om detta beror påterapin eller inte har jag svårt att avgöra.Fråga: Vad kommer du ihåg av din terapi. Vad var bra och vad var dåligt?Svar: Svårt att förstå varför jag skulle rita, vad skulle terapin gå ut på, det förstod jag aldrig riktigt, jagvar nog för splittrad.Fråga: Har din situation förändrats och i så fall på vilket sätt?Svar: Det har varit så mycket annat jag har ändrat på under de här åren efter terapin så det är svårt attsäga vad som har varit verksamt, men mycket har förändrats.Fråga: Har din relation till andra förändrats och i så fall på vilket sätt?Svar: Jo, jag har blivit öppnare, jag pratar mer, bjuder på mig själv, jag har lättare med kontakten medandra.Fråga: Kontakt med psykiatriska kontakten, symtombild, medicinering och sjukskrivning. (Där vill manveta lite grann hur hon har det)Svar: Jag hör av mig till psykiatrin när jag behöver dem, det är inte så ofta, jag har en kontaktpersonmen jag behöver inte så ofta. Jag har kontakt med boendestöd och det är jättebra, de pratar jag medoch träffar varje vecka, dom hjälper mig även med praktiska saker som städning och handling.Fråga: Skulle du rekommendera någon du känner som mår dåligt att gå i psykoterapi?Svar: Ja42 43

Fråga: Är det något som du vill tillägga?Svar: NejFråga: Hur har det varit att vara med i forskningen?Svar: Det har varit helt o k.Intervju med sambonIntervjufrågorFråga: För något år sedan gick din sambo i terapi – tycker du att det har betytt något för henne?Svar: Jo, hon har blivit självständigare, hanterar saker bättre, stänger inte inne sina känslor lika mycketsom förr.Fråga: Har hennes situation förändrats och i så fall på vilket sätt?Svar: Hon var tillbakadragen och tystlåten tidigare, nu är hon mera social och pratar meraFråga: Har hennes relation till andra förändrats och i så fall på vilket sätt?Svar: Hon har lättare att nå andra och hon har fått många kompisarHur var det att börja i psykoterapi?”Det var spännande från början””Jag fick välja om jag ville träffa en man eller kvinna, jag valde en man/kvinna”.Vad kommer du ihåg av din terapi?Något som inte var bra var:”Det var lite för kort tid, lite knappt om tid, 20 min, det kunde ha varit längre””Hade varit bra om han/hon ställt mer närgångna frågor”Det som var bra:”Terapeuten ställde frågor, mamma hade inte frågat”Intervjupersonen kommer ihåg en hel del från sin terapi:”Vi hade en viss körsträcka, hur det såg ut först i mitt rum som barn, huset, tomten, byn, vattnet, vipratade om jobbet på samma sätt” ”Jag pratade och ritade med färg”.”Vi pratade om olika tider i mitt liv” ”Det var roligt” ”Det var jag som bjöd in terapeuten att gå igenom,som en resa”. ”Det var läckert att göra en tidsaxel”.Om drömmar, hur jag tänkt som liten”.”Vi pratade också om hur lojal man ska vara mot sina föräldrar, och om att vara till lags”.”Hur jag mådde i kroppen”Det var tungt på slutet” ”Det var jobbigt att prata om svåra år”. (Jag uppfattade att det var tungt för Iatt prata om den tid som låg närmast och under insjuknandet).De pratade om jobbet också. ”Det var bra att prata om jobbet”.Fråga: Skulle du rekommendera någon som du känner som mår dåligt att gå i psykoterapi?Svar: Ja, jag skulle rekommendera en vän att gå i terapi.Min sambos förbättring beror även på att hon har fått en partner, alltså mig, vi lever ihop så hon ärinte lika ensam och sedan har hon en hund som betyder mycket för henne, samt att vi får hjälp medatt hålla ordning i våra liv.Hur upplevde Du terapeutens intresse för dig och din situation?”Terapeuten lyssnade och mindes”. Terapeuten ”skötte” sitt jobb bra.Kunde du lita på terapeuten?Intervju med kvinnlig patientVad sökte du hjälp för?Vilka var dina problem?”Jag hade jobbat mig fördärvad, … hade gått in i väggen”.”Det hade samlats på hög – jag hade mycket säga.””Jag behövde få prata om mig själv”.Den intervjuade hade slutat sova, blivit psykotisk, tappat minnet under några veckor och blivitinlagd.”Jag hade många frågor om varför jag blivit sjuk. Jag hade också ont i kroppen, på flerställen.Huvudvärk hade jag haft varje dag, i 21 år””Jag litade på terapeuten. ”Jag hade förtroende för honom/henne”. ”Terapeuten har fått veta sådantsom jag inte berättat för någon annan”.Kunde ni arbeta tillsammans?”Vi hade ett bra samarbete”.Den intervjuade har tankar om att det handlar om den person man träffar också, att det stämmer.Hur upplevde du din egen arbetsinsats?” …men det var jag som bestämde”. ”Det var jag som bjöd in”. Det var ”som enenmansshow”. Jag uppfattade att den intervjuade såg sig själv som den som mest aktiv. Denintervjuade har beskrivit hur han/hon förberedde sig inför samtalen, planerade, tänkte igenom vadde skulle prata om. Den intervjuade har förmedlat att ”det gjorde henne stark”. Hon ”tog reda” på olikasaker också inför samtalen.44 45

Bilaga 3Beskrivning:Institutet för Lacaniansk teori och terapi har utvecklat detta instrument för att följa terapiprocessen.Idoliseringstecknen används för att följa anknytningen mellan patient och psykoterapeut och är detecken som ligger i listans översta grupp. De tecken som ligger i den undre gruppen, strukturtecken,hjälper terapeuten att följa patientens psykiska utveckling.Vid genomgång vad terapeuterna noterat i from av, idoliserings- och strukturtecken har följande skalaanvänts:2 poäng där tecken finns, markerat som +1 poäng där tecken finns, markerat som ?0 poäng där tecken finns, markerat som –Anknytnings- eller idoliseringstecken har ett maxvärde motsvarande 30 poäng och utvecklings-/strukturtecken ett maxvärde på 34 poäng.48 49

Forskningsarbetspapper vid jagstrukturerande psykoterapiFallnr:Patientuppgifteren lista för varje patient i terapi eller handledningTerapistart:……………………………..(fylls i av sekr)Problem:...................................Namn:…………………….....................Antal samtal:.................................. ................................................Delegationer:………………………………………- tidshållning……………………………. Frånvaro:………………………....Terapeutens namn:………………………………….......... ……………………………………........................................ - avslut…………………………………… Psykostecken:………………......Handledarens namn…………………………… ....................…………………………………...........…………………………………...........…………………………………..Suicidhandl: …………………………………………………………........... …………………………………..Noteras ex en gång/månad i 3-gradig skalaFinns = + Osäkert = ? Finns ej = -Planerade besöksdatum:Kommer självmant och i tid, sitter ned i väntrumetLer vid åsynen av terapeutenTittar på terapeuten och söker kontakt"Hejningsgest" vid avfärdKlär och kammar sig innan sessionenKänslig för förändringar i rummetHåller med om alltAnvänder terapifraser vid sessionens slutAccepterar terapiramarUpptagenhet av kroppsliga symtom minskarTerapeuten ser fram emot mötetVäljer samma kläder, frisyr och färger som terapeutenKritisk mot andra ställen/mot tidigare bästisIntresserar sig för det terapeuten valt att intressera sig förFrågar till råds eller är fysiskt inställsamKryssaom patvar härKryssaom patvar härKryssaom patvar härKryssaom patvar härKryssaom patvar härKryssaom patvar härKryssaom patvar härKryssaom patvar härSmidigare rörelserInspirerar terapeutenReflekterar över faktaDen ena tankegången drar den andra med sigModulerar sitt talUpptäcker omvärldenInlevelseförmågaBefolkar sina minnenSjälvreflekterande -eftertänksam, allvarligare och undrandeKastrationstecken - gråt, sorg, skuld och nostalgiDialektikBerättar episoderSysslar med terapien mellan sessionernaFunderar på framtidenKan prioriteraJusterar värderingarHumoristiskRESULTAT:……………………………………………………………50

Tidigare forskning om jagstrukturerandepsykoterapi har visat att klienterna kanminska läkemedelsanvändningen och få ökadsjälvacceptans.Denna rapport synliggör den jagstrukturerandepsykoterapins plats i behandlingen av svårapsykiatriska tillstånd, där patienterna i flera fallutvecklas kognitivt och personlighetsmässigt. Defår ord att uttrycka sin livssituation.”Vi pratade om olika tider i mitt liv. Det var roligt.Det var jag som bjöd in terapeuten att gå igenom,som en resa. Det var läckert att göra en tidsaxel.”Föreliggande rapport är ett samarbete mellanpsykiatriska klinikerna i Skellefteå och PiteåKUNSKAPSCENTRUMSOCIALPSYKIATRISKTI VÄSTERBOTTEN