Det sista Virologisymposiet Sprutbytet i Stockholm ... - Infektion.net

VIROLOGISYMPOSIET 2012– Chikfeber var en strikt tropisk sjukdomfram till juli 2007, då den kom till Italien,förklarade han.Inkubationstiden är 2–4 dagar, och patientenfår hudutslag, Rickard visade bilder pådessa. I hälften av fallen uppkommer kliandemaculopapulösa utslag. Normalt tillfrisknarman efter 7–10 dagar, men ledvärk – iblandliknande RA – kan hålla i länge.Men chikfeber kan också vålla allvarligaresymptom: Hemorragiska former ochallvarliga, långvariga artriter. Patienten kandrabbas av encefalit, leversvikt och multiorgansvikt– mortaliteten ligger på en promille.Den franska ön Réunion utanför Madagaskarsöstkust hade år 2005 ett litet utbrottav chikfeber. Året efter fick man ett jätteutbrottmed 300 000 sjuka (av totalt 775 000invånare), och 235 personer avled.Dramatisk ökning av denguefeber hossvenskar som rest i ThailandAntalet fall av denguefeber har också ökatkraftigt de senaste åren. Idag konstateras tvåmiljoner fall om året.– En expertgrupp har nu avgjort attdengue är en sjukdom – inte två som mansagt tidigare, berättade Rickard.Däremot finns det två klassifikationer,och han visade bilder på hudutslag för dessa.– Misstänker man denguefeber ska manpalpera lymfkörtlar. Dengue har körtlar,tipsade han också om.Allvarlig dengue kan inträffa även vidförstagångsinfektion. Diagnostiken görs påSMI, och virus isoleras från serum, frysesoch ska transporteras vid minus 70 graderCelsius.Man har sett en dramatisk ökning av denguefeberhos svenskar som rest till Thailand,och allra senast nu även på Madeira.– Den 3 oktober 2012 hade man där tvåfall. Den 8 november hade man 1 148 fall,varav 57 fick vårdas på sjukhus. Det vardock inga dödsfall.Ett vaccin mot dengue har testats, mendet blev inte vad man hoppats på. Effektivitetenvar endast 30% för alla serotyper.– Den var mycket bättre för typ 1, 3 och 4.Men de flesta (59%) har tyvärr typ 2, vilketdrog ner resultatet, summerade Rickard.Svårt att finna ovaccineradeinvandrarkvinnor före graviditetKan vi glömma rubella? var rubriken påMarianne Forsgrens föreläsning.Marianne ForsgrenEfter att ha beskrivit historiken kringupptäckten av sambandet mellan rubellaoch fosterskador, konstaterade Marianne attanslutningen till vaccinationsprogrammet ii Sverige idag ligger på 97% (2011).– Numer finns det bara MPR på marknaden– endast rubellavaccin finns inte, sa hon.Resultatet av dessa goda vaccinationssiffroravspeglar sig i statistiken, där det nästaninte finns några rapporterade fall av rubellaunder graviditet sedan slutet av 80-talet.– Men vi har länge känt till att vi haren högre mottaglighet hos ovaccineradeinvandrare. Många kvinnor kommer frånländer där man inte har vaccineringsprogram,fortsatte Marianne.Bland dessa kvinnor finns det en högreandel (mellan 5 och 10%) som saknarimmunitet mot rubella, jämfört med kvinnorsom vuxit upp i Sverige och som vaccineratsi rutinprogrammen. De är docksvåra att få tag på före graviditet, och de harockså en potentiellt större risk för intensivexposition vid resor till ursprungsmiljön.– Vi tror också att om man har tillräckligtmånga vaccinmotståndare och samlar dem,så får man till slut ett utbrott, fortsatte Marianneoch visade data från utbrottet av rubellabland antroposofer i Järna under 2012.Påbörjar man vaccinering måsteman fullföljaHur ser det då ut i vår omvärld? Marianneberättade att man i Rumänien och Polenrapporterar höga tal.– Fast vissa länder rapporterar inte alls.Men det föds fortfarande barn med kongenitalrubella, sa hon.WHO har bedrivit en omfattande kampanjför vaccinering i Amerika, inklusiveLatinamerika och Karibien, och den harvarit en stor framgång.– Amerika är nu förklarat fritt från endemiskrubella – man kan göra det efter tre år.I totalt 130 länder använder man nurubellavaccin. Det är framför allt i Afrikasom man fortfarande inte gör det.– Länder kan ansöka om pengar för attstarta vaccinering, men de måste då lovaatt de når en 80-procentig vaccinationstäckning.Startar man upp så är tärningenkastad – det finns ingen väg tillbaka. Börjarman, men avstår från att fullfölja vaccinationsprogrammetkommer man att få flerkvinnor som är mottagliga.Så därför kan vi inte glömma rubella – ialla fall inte ännu.– Vi måste fortsätta att känna till ochkomma ihåg rubella. Det finns mottagligakvinnor även i vårt land, avslutade Marianne.Resistens associerade varianter av HCV– Det händer mycket på behandlingsfrontennär det gäller hepatit C, sa Martin Lagging.Martin LaggingTvå nya proteashämmare (PI) finns påmarknaden, och det kommer att leda tillbättre resultat – men också mer trassel medbiverkningar och resistens.– Det är vad jag ska tala om idag, förklaradeMartin.HCV replikerar med i genomsnitt 10 12virus per dag, och har en halveringstid på2,7 timmar. Det ger en ofantlig möjlighettill mutationer och resistens, påpekade hanvidare.Martin liknade proteashämmare vid enhand som går in i en handske (handskenutgörs av den aktiva siten).– Men mutationer innebär att handen intelängre passar in i handsken, fortsatte han.För att förklara uppkomsten av resistens-associeradevarianter (RAV), förklaradeMartin att man måste se HCV som en kvasispeciesinfektion.Efter start av HCV trippel-INFEKTIONSLÄKAREN 1 • 135

VIROLOGISYMPOSIET 2012behandling försvinner de flesta virus – mennågot blir kvar som får nedsatt känslighet.– Det har nu inga konkurrenter – och detfinns gott om lediga leverceller!Därför kan det sakta börja föröka sig. Omman då fortsätter med behandlingen – trotsselektion av RAVs – får man ytterligaremutationer.– De är lika konkurrenskraftiga som vildavirus. Så om man ser att behandlingen intefungerar, är det viktigt att man slutar medden!Nya läkemedel på gångMartin visade att vid kontroll efter 3,5–5,5år efter två veckor med PI monoterapi såhade 28 av 36 undersökta detekterbartHCV-RNA.– De hade resistenta virus kvar efter fem år!Betydelsen av detta vet ingen idag. Men enstudie på telaprevir- eller boceprevir-erfarnapatienter är på gång, kunde han meddela.Många nya, spännande läkemedel är pågång. En ny PI – Simeprevir – kommer omallt går enligt planerna att lanseras under2013. En ny polymerashämmare, Sofosbuvir,troligen under slutet av 2013 ellerbörjan av 2014.– En NS5a-hämmare – Daclatasvir – liggerlångt fram i pipeline. Fas II-studierna hargett mycket goda resultat, berättade Martin.Han avslutade med att åter understrykaatt tidiga stoppregler är viktiga.– Det är för att förhindra onödiga biverkningar,men också för att minska onödigakostnader samt för att minimera risken förkompensatoriska mutationer. Patienter straxöver cut-off-nivå ska stoppas!Och om man stoppar ska man integlömma att frysa prov från End-of-treatmentför framtida behov, tillade han.Sämst prognos för HCVStyrbjörn Friman berättade om levertransplantationvid virusorsakad leversvikt.– Jag känner inte till så mycket om virus– men jag har transplanterat levrar i 27 år,konstaterade han.Styrbjörn fortsatte med att berätta att enökad andel av dem som levertransplanteras,över 40%, har hepatocellulär cancer.Den preoperativa behandlingen de geri Stockholm och Göteborg är Entecavir,alternativt Tenofovir.– Vi vill ha dem virusfria vid transplantationen,förklarade han.Styrbjörn FrimanI den anheptiska fasen – dvs. under tidendå det inte finns någon lever i kroppen – german hepatit B-immunoglobin (HBIG) somperoperativ behandling. Dosen är 10 000 IEintravenöst. Under den första veckan eftertransplantation ges sedan HBIG i infusionsdosen2 500 IE per dag som postoperativbehandling.– Hittillsvarande svensk praxis har varitatt därefter ge HBIG intravenöst 2 500–5 000 IE så att anti-HBs-titern hålls på ennivå över 100 IU/ml. Nucleosidanalog återinsättesså snart det är möjligt.Det här är en livslång behandling, såStyrbjörn fortsatte med att retoriskt frågahur det går för patienterna?– Det går bra! Vi har en jättebra behandling– patientöverlevnaden är över 90%, ochkom då ihåg att 40% av dem har cancer.De som det går sämst för är patientermed hepatit C.– Efter 12 år har 65% av dem dött –nästan alltid av recidiv av hepatit C.Ytterligare läkemedel mot HIV behövsHIV-behandling 2013 – vetenskap och trendervar rubriken på Aylin Yilmaz föreläsning.Hon började med att beskriva situationeni världen nu.– Det är 34 miljoner människor som levermed HIV. Under 2011 var det 2,5 miljonersom fick HIV-infektion – det är totalt setten minskning. I Afrika har vi konstaterat enminskning av nyinfekterade, medan vi harsett en ökning i Östeuropa, sa hon.Aylin berättade att ett mål som WHO,UNAIDS och UNICEF gemensamt sattupp är att 15 miljoner individer ska varaunder behandling år 2015 – och att detmålet kan nås!Antalet rapporterade fall av HIV i Sverigehar ökat det senaste decenniet, dock har mansett en viss avmattning under de sista åren.– Fler och fler behandlas, idag står nästan90% på behandling i Sverige – och av demnår mer än 90% målet med mindre än 50kopior per ml.Det finns också flera alternativ för patientersom utvecklar resistens, och fokus haridag flyttats från biologisk effekt till färrebiverkningar.Behövs det då ytterligare HIV-läkemedel?Enligt Aylin är det framför allt följande trebehov som efterfrågas (och som driver industrin):Förbättrad bekvämlighet, förbättradformulering och färre biverkningar.– Men det finns också ett behov av attpenetrera reservoarer, av nya måltavlor ochen förbättrad aktivitet mot vildtypsvirus ochresistent virus, tillade hon.Aylin YilmazSTRAtt förenkla behandlingen av HIV är viktigtför att förbättra följsamhet, bekvämlighetoch livskvalitet. Man kan göra det genomatt minska antalet doser, antalet tabletteroch antalet läkemedel.– Men risken med att man plockar bortnågot läkemedel är att behandlingen intefungerar lika bra, underströk Aylin.Ett annat sätt att förenkla behandlingenär single tablet regimens (STR). Det är ettalternativ för ART-naiva patienter.– Nu har vi två STR: Atripla och Eviplera.En ny är under granskning av EMA – den ärredan godkänd i USA – och ytterligare tre ärpå väg. Det ligger helt i tiden att ta fram dessa.Ett nytt läkemedel mot HIV är Dolutegravir.Det är en integrashämmare som intebehöver någon boostring och det har enligtFAS III-studier bra effekt och få biverkningar.Dolutegravir har också aktivitet även motvirus som är resistent mot RAL och EVG.– Man planerar att ge det som STR medABC/3CT. Troligen kommer det på marknaden2014, sa Aylin.INFEKTIONSLÄKAREN 1 • 137

ANNONS

VIROLOGISYMPOSIET 2012ART som preventionUnder sitt föredrag levererade Aylin några”spaningar” inför framtiden. I den första avdessa trodde hon att forskningen kommeratt gå mot ännu färre piller (depåberedningarersätter) med ännu färre biverkningar.– Ju fler preparat vi får, desto lättare blirdet att skräddarsy behandlingen för patienten.Antiretroviral terapi (ART) som preventionvar 2012 års stora ”snackis”, och bleväven utsett till förra årets breakthrough avtidskriften Science. I en pågående studieAylin presenterade hade man randomiseratdiskordanta par till antingen ART med engång, alternativt vänta tills dess att CD4 gåttned. Det man ville undersöka var transmissionav HIV till partnern.– Det man har sett är att HIV-transmissionminskade med 96% hos par sompåbörjade ART omedelbart!I fyra studier om ART som preventionhar man visat att ju fler som är i behandling,desto färre nya HIV-diagnoser konstateras.– Men hur kommer det sig då att andelensmittade ökar – när antalet behandlade ökar?I Sverige står 90% på behandling – varförökar då HIV?Det finns två möjliga förklaringar, troddeAylin: Det kan röra sig om smitta i sambandmed primär HIV-infektion, eller om enökad riskkompensation hos de behandlade.Mer testning nödvändigtEtt annat problem för att kunna behandlaHIV-positiva individer är att man måstehitta dem tidigt.– Man räknar med att var tredje som ärsmittad inte är medveten om det. Dessutomhar vi många late presenters.Därför är det viktigt att nå ut med budskapetom indikatorsjukdomar för HIV.Med sådana avses en sjukdom med en förväntadHIV-prevalens som överstiger 1%i europeisk population. Dit hör t.ex. STI,TB, lymfom, cervix- eller analcancer m.fl.– Idag söker patienter vård för HIVrelateradesymptom – utan att erbjudasHIV-test. Därför har man tagit fram dennaförteckning, berättade honDärför uttryckte Aylin i sin nästa ”spaning”ett hopp om att en mer frikostig HIVprovtagningska innebära att fler kan hittastidigare, att en större andel av patienternabehandlas samt att antalet nya HIV-infektionerminskar, men att antalet individersom lever med HIV ständigt ökar.HIV och co-morbiditeterTack vare antiretroviral behandling leverpatienter längre redan idag, och antaletäldre HIV-positiva ökar därmed. Multiplaco-morbiditeter är vanligare hos HIV-positiva,jämfört med jämngamla som intehar HIV.– De HIV-positiva verkar drabbas tidigare.En studie visade att HIV-patientermellan 41 och 50 år hade lika mycket comorbiditetersom dem mellan 51 och 60 åroch som inte hade HIV.HIV-infektion i CNS leder till inflammation,aktivering av gliaceller, apoptos avneuron och hjärnatrofi.Så i sin sista ”spaning” – som Aylin underströkbestod av hennes egna åsikter och somhon är medveten om att alla inte håller medom – uttryckte hon följande om HIV ochco-morbiditeter:– HCV kommer att vara ett problemför många, men botbart för alla. HBV ärredan hanterbart för alla, och kommer attfortsätta vara det. Vad beträffar maligniteterbehöver vi bättre screening och fler behandlingsalternativ.När det gäller kardiovaskulärsjukdom är primär prevention viktigt. Förvåra HIV-patienter kommer neurokognitivsvikt att bli vanligare, och vi behöver nyaterapier. För åldrande – kanske kommerdet ett ”magiskt piller” som kan bromsa detHIV-associerade åldrandet!Graverande siffrorSista föredragshållare på detta sista Virologisymposiumvar Lars Lindquist som taladeom TBE.Utbredningsområdet för det fästingburnaviruset är mycket stort i norra Europa, ochdet finns tre subtyper av viruset.– Det kom hit först för ett par tusenår sedan, och det fortsätter att sprida sigvästerut, berättade Lars.Fästingen heter Ixodes ricinus och denöverför både TBE och borrelia.TBE rör sig också norrut. Det finns nu 10mil norr om polcirkeln, och man har konstateraten ökning av fall i samtliga smittlänmellan 1986 och 2011.En uppföljning av vuxna TBE-patienter iSverige och Litauen gav vid handen att 1/3av dessa har bestående besvär av varierandegrad vid uppföljning efter ett till fem år.Lars LindquistCirka 10% får svåra neurologiska sequelae– och 2–6% bestående förlamning.– Det är graverande siffror – i Sverigedör en halv procent av dem som drabbas,fortsatte Lars.Två doser krävs för skyddTBE-vaccination kan rekommenderas tillfast boende och sommarboende i områdenmed smittrisk. Även för resenärer som skavistas i skog och mark på Åland (som är världensmest endemiska område), i Baltikumeller i särskilda riskområden i Centraleuropaeller Östeuropa.På www.fasting.nu kan man se var deTBE-endemiska områdena i Europa ärbelägna.Vaccin till barn kan ges från ett års ålderoch ger generellt ett bra skydd mot sjukdomhos barn. Små barn, i synnerhet barn undertre år, som insjuknar i TBE får i regel lindrigaresymptom än vuxna och därför är vaccinationmindre angelägen i denna åldersgrupp.– Vaccinationen bör alltid påbörjas i godtid före fästingsäsongen.Grundvaccination är 3 doser inom 1 år,därefter en dos vart tredje till femte år.– Först efter två doser, med en månadsmellanrum, får man ett bra skydd mot TBE,sa Lars.Genom att ha lämplig klädsel kan manförhindra fästingbett, och eftersom de tartid på sig innan de biter så är det bra att såsnabbt som möjligt avlägsna dem.– Själv tror jag att det är god preventionatt klippa gräset på tomten, avslutade han.Därmed var det sista Virologisymposiettill ända, och moderator Lars Hagberg tackadealla föreläsare, deltagare samt företagetRoche som stod som värd.Per LundbladINFEKTIONSLÄKAREN 1 • 139

ANNONS

VIROLOGISYMPOSIET 2012Lars Hagberg sätter punktI tio år har Professor Lars Hagberg frånSU/Östra i Göteborg varit ansvarig förprogrammet för Virologisymposiet, ochäven varit dess moderator.Men efter 2012 är det alltså slut.– Det första genomförde vi år2002, och det var i efterdyningarnaav SARS, minns Lars.Det var läkemedelsföretaget Roche somursprungligen tog kontakt med Lars ochframförde tanken om att genomföra ettårligt symposium med uppdatering inomvirologi.Han förklarar att han själv tyckte det varen bra idé.– Jag ansåg från begynnelsen att vi skulleha några fasta inslag: HIV, hepatit, influensasamt opportunistiska infektioner hos immunosupprimerade.Dessutom skulle man tamed andra spännande virus som varierademellan de olika åren, berättar han.Alltid i samband med RiksstämmanAtt SARS var aktuellt det året man började,illustrerar just behovet av en årlig uppdatering.År 2012 års upplaga av Virologisymposietinnehöll information om att ett nyttcoronavirus nu har dykt upp i Mellanöstern,påpekar Lars.– Det är ett exempel på att det dyker uppnya virus hela tiden – och att man därförockså bör ha möten om virus hela tiden.Symposiet har alltid legat som ett halvdagsseminariumdagen före MedicinskaRiksstämman – som är en ”patient somdrabbats av allt sämre cirkulation”, som Larsdiplomatiskt uttrycker det.– Infektionsläkarföreningen lämnar Riksstämman,och kommer istället att satsa påatt utöka sitt Vårmöte, förklarar han.Därför var det nu också läge att upphöramed symposiet i den här formen. SponsornRoche har ställt upp i tio år, men avslutarnu sitt engagemang.Minskat deltagarantalProgrammet har regelbundet bestämtsnästan ett år i förväg, och Lars tycker attdet ibland varit nästan spöklikt hur rätt dehar träffat.– Det år vi hade mässling på programmetfick vi ett utbrott innan Virologisymposietgenomfördes. Och i år hade vi redan bestämtatt vi skulle ta upp Röda hund – och sedankom utbrottet i Järna!Lars berättar att han försökt att satsa pånågon internationell föreläsare för någon avde fasta programpunkterna varje år.– Men vi har ofta väldigt duktiga inhemskaföreläsare. En annan sak som jag satsatmedvetet på är att se till att vi har tid tilldiskussion – och det har vi också haft genomåren.Det allt mer minskade intresset för Riksstämmanavspeglade sig i 2012 års besökssiffror.Drygt ett 50-tal deltagare samladesför det sista symposiet.– Vi har tidigare som mest haft 100–150anmälda, säger Lars.Stor utvecklingVi ber Lars summera tio år av Virologisymposiet.– SARS, pandemin, HIV och hepatit ärområden som har varit intressanta, och därutvecklingen har varit stor, svarar han.Just nu är det mycket som händer inomhepatit C.– Men jag har svårt att förstå att maninte redan nu arbetar mer med nya kombinationspreparat,utan i stället levererar ettläkemedel i taget. Det innebär ökad riskför resistens.Utvecklingen inom HIV har också varitdynamisk.– Behandlingen har blivit enklare, medfärre tabletter och färre biverkningar. Därkan vi idag se att resistensproblematikennästan är nere på noll – om patienten ärföljsam till behandling, vilket de flesta äri Sverige.Influensan återkommer i olika skepnadervarje år, och därför är det bra att aktualiseraden frågan just i slutet av november, framhållerLars.Inga svårigheter med att rekryteraföreläsareHan anser att det har varit roliga och intressantatio år.– Vi har haft fantastiska medarbetare somföreläst, det har varit många i publiken somengagerat sig och ställt frågor. Därför kännsdet lite synd att sluta.Han berättar även att i stort sett samtligasom tillfrågats om att föreläsa också harställt upp.– Jag gissar att de anser att det är spännandeatt få berätta vad de verkligen tycker,tror Lars.Vi avslutar med att fråga om Lars kan senågon fortsättning i någon form.– Ett framtida forum för virusuppdatering– där kan man kanske se InfektionsläkarnasVårmöte som en möjlighet till fortsättning.Men det är viktigt att understryka att det juär Infektionsläkarföreningen som är ansvarigaför programmet, avslutar Lars Hagberg.Per LundbladINFEKTIONSLÄKAREN 1 • 1311

ANNONS

Sprutbytet i StockholmMöjligheter, utmaningar och begränsningarBakgrundSedan mitten av 80-talet finns etableradeoch välfungerande sprutbytesverksamheter iLund och Malmö men i resten av landet harimplementering på bred front varit obefintligeftersom sprutbytesverksamhet inte hartillåtits innan 2006 då lagen om sprutbytearbetades fram. Sedan dess har endast tvånya sprutbyten startats. I Helsingborg 2010och nu senast i Kalmar, 2012, där man rådigtoch snabbt startat en verksamhet när manuppmärksammade en ökad spridning av hivbland injektionsmissbrukare.I januari 2013 publicerade Socialstyrelsensin senaste tillsynsrapport från sprutbytesverksamheternai Lund och Malmö där mankonstaterar att verksamheterna ”har bidragittill att förhindra spridningen av blodsmitta iregion Skåne” och att ”läget för hiv, hepatit Aoch hepatit B kan anses vara under kontroll”.Vidare konstaterade beroendevården i Skåneatt ”majoriteten av deltagarna som påbörjadeen behandling under 2011 hade deltagit isprututbytesprogrammet” vilket tolkas somatt arbetet med länkning från sprututbytettill beroendevården har varit effektiv [1].I Stockholm finns majoriteten av landetsinjektionsnarkomaner. Exakt hur många deär finns det inga siffror på men uppskattadesiffror pendlar mellan 4500 och 9000. IStockholm sker en kontinuerlig spridningav hiv i gruppen och antalet anmälda hivsmittadepersoner i länet som har intravenöstmissbruk som smittväg har uppgått till ca10–25 fall per år under perioden 1990–2011med ett utbrott på 74 fall under 2006–07[2]. Stockholms andel av de intravenösa hivfalleni riket har uppgått till minst 60–95%under perioden 2000–2011 [3]. Prevalensenav hiv bland aktiva injektionsnarkomaneri Stockholm är ca 7%. Prevalensen förhepatit C är 83%, 50% har markörer förgenomgången hepatit B och endast 11%har markörer för hepatit B-vaccination [4].I samband med hiv-epidemin blandStockholms injektionsnarkomaner 2006–07beslutades på politisk nivå i Stockholm attstarta en bred narkotikapolitisk utredningavseende smittskydd och utreda frågan omsprutbytets vara eller inte vara. En rapportpresenterades i december 2009 och lämnadeförslag på att starta en sprutbytesmottagningpå försök under 4 år. Infektionskliniken påKarolinska Universitetssjukhuset föreslogsvara verksamhetsansvariga.Eftersom sprutbytesverksamhet i Sverigeförutsätter ett samförstånd mellan landstingoch kommun krävdes beslut i Landstingsfullmäktigerespektive Kommunfullmäktigevilket togs med stor majoritet i maj 2010,respektive juni 2011.Efter beslutet i juni 2011 startade enintensiv jakt på lokal för verksamheten med,från beställarhåll, komplicerad kravspecifikation.Lokalen skulle ligga centralt, detvill säga i innerstaden, men inte i närhetenav någon förskola, skola, park, systembolageller dagverksamhet där missbrukareredan befann sig. Verksamheten skulle ocksåmed fördel placeras sjukhusnära. I brist påbefintliga lokaler beslutades i juni 2012 atten paviljong skulle uppföras på St. Göranssjukhusområde där verksamheten skulleinrymmas. Efter upphandling av paviljong,ansökan om bygglov och slutlig behandlingav detta startade bygget på St. Göranssjukhusområde den 9/1 2013. Planen är attverksamheten ska starta i april i år.VerksamhetenVerksamheten har tre huvudmål, där smittskyddsarbetetär definierat som det primäramålet med utdelning av rena nålar och sprutori utbyte av använda men också utdelningav annan kringutrustning, s.k. parafernalia,som vi vet är faktorer för smittspridning avinte minst hepatit C. Smittskyddsarbetetinnefattar också regelbunden provtagning,vaccinering och riskreducerande interventioner.De andra huvudmålen är att långsiktigtjobba med motivationsarbete med syfte attlänka till beroendevården och socialtjänstenför att få stöd och behandling till missbruksfrihetsamt att öka hälsan och livskvaliteteni gruppen på sikt.För att åstadkomma detta kommer sprutbyteti Stockholm erbjuda en bredd av vårdinsatsermed specialutbildade sjuksköterskorfrån såväl infektionsklinik som beroendevården.En kurator kommer att jobba specifiktmed länkning till beroendevård ochsocialtjänst samt jobba motiverande medbesökarna. Infektionsläkare, barnmorskaoch tandvårds-team kommer att finnas påmottagningen på deltid i varierande grad.Mottagningen planeras initialt vara öppenmellan kl. 10–16 vardagar.InfCare NSPVerksamheten har ett stort rapporteringskravpå sig. Det handlar om rapportering tillSocialstyrelsen, Stockholms Läns Landsting(SLL) och Stockholms Stad men också tillSmittskyddsinstitutet (SMI) som rapporterarvidare till internationella organ somt.ex. EMCDDA, WHO och UNGASS.Parallellt med verksamheten i Stockholmkommer också en omfattande utvärderinggenomföras av Centrum för Psykiatriforskning,vilket bl.a. kommer ligga till grundför sprutbytets eventuella permanentande.Mot bakgrund av detta har vi i Stockholmvalt att bygga upp ett helt nytt journalsystemsom underlättar insamlande av data ochrapportering av dessa. Våra erfarenheter avInfCare HIV och InfCare Hepatit gjordeatt vi skapade InfCare NSP (Needle SyringeProgram) som bygger på enkla formulärmed click-views. För att identifiera en rimligmängd parametrar att registrera fick vi storhjälp av verksamheterna i Lund, Malmöoch Helsingborg i en work-shop tillsammansmed SMI och vi anser att vi har hittaten balans i antalet frågor i förhållande tilldet vi behöver veta för att kunna arbetamed riskreducering och smittskydd menäven uppfylla de rapporteringskrav vi harpå verksamheten.INFEKTIONSLÄKAREN 1 • 1313

Bygget på St. Görans sjukhusområde.InfCare Sprutbyte.Karta Sprutbytet Stockholm.Preliminär kartskiss, Sprutbyte.Förhoppningen från vår sida är attInfCare NSP skall uppfattas så användarvänligtatt det blir en nationell standardoch i förlängningen också ansluts till detnationella kvalitetsregistret.Sprutbyte i Sverige – en verksamhetmed begränsningarDen projektgrupp, på InfektionsklinikenKarolinska, som arbetat med uppstartenav sprutbytet har fått förhålla sig till debegränsningar som finns i lagen om sprutbyte(200:323), Socialstyrelsens riktlinjer(SOSFS 2007:2) samt även det verksamhetsuppdragvi har fått från och SLL ochStockholms Stad. Ur ett strikt smittskyddsperspektivkan man diskutera rimligheten idessa begränsningar.”Sprutor eller kanyler får lämnas ut endasttill den som har fyllt 20 år” (2006:23)– innebär att personer under 20 år nekasmöjlighet att byta injektionsverktyg trotsatt de utsätter sig, och andra, för sammasmittorisk som de över 20 år. Vi vet frånflera studier i Stockholm att majoritetendebuterar med sitt injektionsmissbruk innan20 års ålder [4].”Endast personer som kan anses bosatta iett landsting som har beviljats tillstånd fårdelta i sprututbytesverksamhet i det landstinget”(2006:23) – innebär att injektionsmissbrukaresom är på besök eller tillfälligtvistas i Stockholm nekas möjlighet att bytainjektionsverktyg trots att de utsätter sig,och andra, för samma smittorisk som desom är bosatta i Stockholm.”Enligt patientjournallagen (1985:562)skall patientjournal föras vid vård av patienterinom hälso- och sjukvården” (SOSFS2007:2) – innebär att anonymt deltagandeomöjliggörs (unikt för Sverige) vilket kanavskräcka personer med injektionsmissbrukfrån mer stabila sociala förhållanden då maninte vill ”registrera” sig som injektionsnarkoman.Målgruppens uppfattning om reglerför sekretess mellan vårdgivare samt uppfattningom rapporteringskrav till socialtjänstenkan innebära att personer med riskbeteendeavstår kontakt med sprutbytet.”Sprutor och kanyler får inte lämnas ut tillpersoner som är inlagda på sjukhus eller gesvård vid behandlingshem eller motsvarande”(SOSFS 2007:2) – innebär att personer som”avvikit” från sjukhus eller behandlingshemnekas möjlighet att byta injektionsverktygtrots att de utsätter sig, och andra, för sammasmittorisk som övriga injektionsnarkomaner.Några restriktioner finns dock inte vare sigi lagen om sprutbyte eller i Socialstyrelsensriktlinjer kring att patienter med underhållsbehandling(Metadon, buprenorfin) skallnekas deltagande i sprutbytesverksamhet.14 INFEKTIONSLÄKAREN 1 • 13

Kartskiss över St. Görans sjukhus.”Avgränsning av verksamheten liggerbl.a. i att endast en lokal finns tillgängligför sprutbyte” (beslut i Landstings- ochKommunfullmäktige). Då det i Stockholmfinns 4500–9000 injektionsmissbrukaregör internationella erfarenheter gällande attden mängd injektionsmissbrukare sannoliktkräver 4–6 sprutbyten spridda över länet föratt få optimal smittskyddseffekt. Ett centraltsprutbyte riskerar att bli svårtillgängligtsamt ökar risken för att det blir en för storansamling personer på en och samma plats.Slutligen. Uppdraget att starta sprutbytet iStockholm ser jag som en spännande ochmycket viktig uppgift för Infektionskliniken.Uppdraget från SLL och StockholmsStad är väldigt ambitiöst planerat medrimligt tillförda resurser. Utöver generösaöppettider kommer inte bara sprutor ochnålar delas ut utan även annan parafernaliaför att ytterligare reducera riskbeteendet.Sprutbytet kommer ha god personaltäthetmed specialutbildade infektions- ochberoendesjuksköterskor, läkare på deltid,kurator, tandläkarbedömningar och länkningtill beroendevård och socialtjänst. Medall denna service finns det goda möjligheteratt lyckas med uppdraget att minska spridningav hiv och hepatit i gruppen, att ökahälsan generellt samt motivera och länkabesökare till beroendevård och socialtjänstför att få behandling för sitt missbruk. Samtidigtpåminns jag av WHOs guidelines föruppstart av sprutbytesverksamhet:”A beautiful NSP with well-trained staffand a profusion of sterile injecting equipment,but without large numbers of injecting drugusers accessing its services, will have no impacton an HIV epidemic” [5].Med de begränsningar som finns i Svenskalagar och riktlinjer, kan det bli en utmaningatt göra vår verksamhet så attraktivoch välfungerade att målgruppen kännerfull trygghet i att besöka oss. Att skapa envälkomnande mottagning och förtroende förden personalgrupp som jobbar på sprutbytetär något som byggs upp över tid. De kräverockså att rätt personer finns i verksamheten.De begränsningar som identifierats ovanär något som vi med tid får utvärdera konsekvensernaav, både för verksamheten ochsmittspridningen i Stockholm och med denkunskapen också jobba för eventuella förändringar– men då behöver vi mer än 4 år! IRegeringens missbruksutredning, publicerad2011, finns förslag på sänkt åldersgräns ochtillgänglighet även för de som temporärtvistas i området [6]. Även Malmö och Lundhar identifierat åldersgränsen och ID-kravetsom problematiskt [1].En sak är i all fall säker: sprutbytet i Stockholmär ett välkommet komplement till deredan befintliga vårdande insatser som finnsför en grupp som dagligen utsätter sin egenoch andras hälsa för stora risker.Martin KåbergInfektionsläkare, InfektionsklinikenKarolinska UniversitetssjukhusetÖverläkare Psykiatri/beroende, Capio MariaReferenser:1. Socialstyrelsen. Uppföljning av sprututbytesverksamheteri Malmö och Lund – inför fortsattstöd och förnyat tillstånd. 2013.2. Stockholms Läns Landsting/Stockholms Stad.Verksamhetsbeskrivning sprututbytesprogrammet– En del av den samlade strategin för attminska smittspridningen bland injektionsnarkomaner,2012.3. Smittskyddsinstitutet www.smittskyddsinstitutet.se,Smittskydd Stockholm www.smittskyddstockholm.se4. Britton S, Hillgren K. Baslinjestudie om blodburensmitta bland injektionsnarkomaner iStockholms län 1 juli 2007 – 31 augusti 2008,www.sll.se/upload/baslinjestudie.pdf5. WHO. Guide to starting and managing needleand syringe programmes, 2007.6. Statens offentliga utredningar. Bättre insatser vidmissbruk och beroende – individen, kunskapenoch ansvaret, 2011.INFEKTIONSLÄKAREN 1 • 1315

ANNONS

FallbeskrivningarColistin – hur giftigt är det?Att förekomsten av multiresistenta bakterier ökar globalt är ett välkänt faktum (det ska jagväl inte behöva ange någon referens på). Detta har bland annat medfört att gamla antibiotikagår nya vårar till mötes. Ett sådant preparat är colistin (polymyxin E).Iutländsk litteratur läser vi om superresistentaAcinetobacter baumanii sombara kan behandlas med colistin och påinfektionskongresserna kan hela symposierägnas denna bakterie. Även här i Örebro harvi, under senare år, då och då fått anledningatt använda colistin. Personligen har jagvarit inblandad i fem dylika fall varav dennaartikel huvudsakligen handlar om det femte.Först dock något om de fyra övriga: De treförsta låg initialt på IVA. Två av dem hadenekrotiserande pankreatit med bukabscesser.En av dessa två hade sjuknat på Cypernoch intensivvårdats där ett par månader.Båda hade Acinetobacter och Pseudomonasaeruginosa i odlingarna från buken. Dentredje patienten hade KOL med pneumonioch växt av multiresistent Pseudomonasaeruginosa i sputum. Alla behandlades medbland annat colistin.Patient nummer fyra ådrog sig omfattandebrännskador och kom till infektionsklinikenefter ett par månaders vistelse på brännskadeenhetdär han bland annat ådragit sig enmultiresistent Pseudomonas aeruginosa isåren. Han hade fler septikemiepisoder medolika bakterier och svamp och vi var stundtalstveksamma till om han skulle överleva.Han låg på vår klinik över ett halvt år ochbehandlades med colistin i flera månader idosen 9 miljoner enheter (ME)/dygn. Dennadosering var baserad på rekommendationerutgående från infektionskliniken i Uppsala(1).Samma dygnsdos var även föreslagen iett par andra arbeten från våren 2012 (senedan). Doseringen är avsedd för patientermed normal njurfunktion. Patient fyra hadeen måttlig kreatininstegring och uttalademuskelatrofier varför njurfunktionen sannoliktvar tydligt nedsatt. Trots detta kundecolistinbehandlingen genomföras med aktuelldos utan tecken på ytterligare njurfunktionsnedsättning.Det gav mig intrycketatt colistinets njurtoxicitet inte skulle varanågot stort problem.Detta var undertecknads colistinbakgrunddå den femte patienten anlände. Denna ären, vid aktuell episod, 62 år gammal, kvinnamed reumatoid artrit, Sjögrens syndrom ochdiabetes. Hon är bilateralt underbensamputeradpga. arteriell insufficiens. Patientenhar ådragit sig flera svårbehandlade trycksåri bäckenregionen. 2011 blev hon plastikopereradför detta men med ofullständigläkning.På grund av försämring av trycksårenblev patienten inlagd i juli 2012. Hon vardå inte akut infektionspåverkad/septisk utanlades in för intensifierad sårbehandling ochparenteral antibiotikabehandling. Det senareeftersom odlingar visat bl.a. en multiresistentPseudomonas aeruginosa för vilkenorala preparat saknades. Denna Pseudomonasstamvar endast känslig för colistinvarför pat sattes in på detta i dos 2 MEx3. Patienten hade initialt p-kreatinin på65 µmol/l (n=45-90) och ett p-urea på 10mmol/l (n=3,1-7,9). Hon har för några årsedan haft en övergående episod med lättstegrat kreatinin men i övrigt har det legatpå ungefär aktuell nivå i många år. Jag gjordedärför bedömningen att hennes njurfunktionvar någorlunda normal. Hon vägde,frånvaron av underben till trots, c:a 60 kg.Efter 4 dagar med colistin var kreatinin oförändrat64 µmol/l. Baserat på ovannämndarekommendationer från Uppsala och litteraturuppgifterökade jag colistindosentill 3 ME x3 och ordinerade nytt kreatinintill nästkommande måndag vilket innebar4,5 dygn efter doshöjningen. Dagen föredetta blev patienten cerebralt påverkad ochvid måndagsronden var hon förvirrad menvaken. Vi gjorde en datortomografi hjärnamed frågeställning vaskulär lesion? Ingaaktuella förändringar påvisades vid denna(däremot status post tidigare subduralhämatom).Under tiden hade vi börjat överväga ompatientens försämrade cerebrala tillståndkunde vara en colistinintoxikation ochnär kreatininsvaret på 292 µmol/l anländestegrades den misstanken. Litteraturstudiervisade liknande fall, bl.a. en ung kvinnasom behandlades med 27 ME/dygn(!) fören bukinfektion (2). Vår patient lades påintensivvårdsavdelningen där hon blev kvarnästan en månad. Initialt var hon medvetslösi flera dygn, hade epileptiska kramperoch njurfunktionen var helt utslagen. Avlitteraturen framgår att både cerebral påverkanoch njurskada ofta är reversibla varförman satsade maximalt med både respiratoroch dialys trots att det initialt såg mycketilla ut. Hon förbättrades också successivt.Hennes cerebrala påverkan gick tillbakaoch njurfunktionen förbättrades och hari skrivandets stund nästan helt återgått tillden hon hade före colistinförgiftningen (76µmol/l häromdagen).Händelsen har föranlett ytterligare litteraturstudier.Rekommendationer från infektionsklinikeni Uppsala liksom från RAF(referensgruppen för antibiotikafrågor) ären normaldosering av colistin med försten uppladdning med 3 doser à 3 ME var3:e timme följt av 3 ME x3. (1,3). Undervåren 2012 har, i internationell medicinsklitteratur, publicerats rekommendationerom en initial laddningsdos på 9 ME följt av4,5 ME x2 (4). Det senare drogs också påECCMID i London i år (personligt meddelandefrån kongressdeltagare). Doseringenska anpassas efter njurfunktionen. Colistinär känt nefrotoxiskt men i kliniska studierhar man dock inte funnit högre njurtoxicitetän jämförelsepreparatet (5). Jag har dockinte doseringen i dessa studier klar för mig.Det visar sig att rekommenderad doseringvarierar i olika länder mellan 2 ME x3 och3 ME x3 (6). Vi har inte tillgång till någonkoncentrationsbestämning för monitorering.Nyligen har colistimetatnatrium registrerats iSverige under namnet Tadim. I FASS-textenför detta preparat så finner man en rekommenderaddos på 2 ME x3. Dosen 3 ME x3INFEKTIONSLÄKAREN 1 • 1317

ANNONS

kan användas men endast i undantagsfall ochdå under kontroll av njurfunktionen ”minstdagligen”. Här i Sverige torde behandlingmed colistin huvudsakligen bli aktuell vidsvårbehandlade infektioner med multiresistentabakterier varför jag, mot bakgrund avovannämnda litteratur, ställer mig tveksamtill den lägre FASS-doseringen. Däremotförefaller rekommendationen om dagligkontroll av njurfunktionen inte orimligeftersom man inte kan koncentrationsmonitorerapreparatet och svåra infektioner isig själva kan påverka njurarna.Jag vill dock hävda att det aktuella falletmed colistinförgiftning nog mindre beroddepå underskattning av preparatets toxicitet ochmer på en överskattning av patientens initialanjurfunktion. Det är välkänt att p-kreatininkan bli falskt lågt hos personer med litenmuskelmassa. Även om man använder sigav någon av de tillgängliga formlerna föratt skatta kreatininclearance så riskerarman att hamna fel. I det aktuella fallet gerformel enligt Cockcroft-Gaul (7) ett beräknatclearance på 76 ml/min vid doshöjningenvilket torde ligga inom referensintervalletför 62-åriga kvinnor. Min tolkning nu avhändelsen är att patientens initiala njurfunktionvar avsevärt sämre än så.Budskap nr 1 är därför att man, vid colistinbehandling,i tveksamma fall (= ofta), böröverväga att använda någon säkrare metodför att bedöma den initiala njurfunktionen,t.ex. cystatin C. Dessutom bör man lydaFASS och följa njurfunktionen ofta.Budskap nr 2 är att om man ändå lyckascolistinförgifta en patient så kan prognosentrots allt vara god för återställd cerebral ochrenal funktion om preparatet sätts ut i tid.Tilläggas bör att colistin har en koncentrationsberoendebaktericid effekt. Aktuellpatient har i upprepade odlingar, efter attcolistinbehandlingen avslutats, varit fri frånPseudomonas något som får betraktas somlite anmärkningsvärt med tanke på hur svårtdet brukar vara att få bort denna bakterie.Måhända har ”chockbehandlingen” inteenbart varit av ondo.Per ArnebornInfektion ÖrebroReferenser:1. www.janusinfo.se/Global/Strama/pm_om_kolistindosering.pdf2. Duncan DA. Colistin Toxicity. Neuromuscularand Renal Manifestations. Minnesota Medicine1973; 56: 31-353. www.srga.org/ABSPEC/2010/Colistin%20101216.pdf4. Puntill DL et al. High-dose, extended-intervalcolistin administration in critically ill patients:is this the right dosing strategy? A preliminarystudy. Clin Infect Dis 2012; 54: 1720-65. Falagas ME and Rafailidis PI. Nephrotoxicity ofColistin: New Insight into an Old Antibiotic.Clin Infect Dis 2009; 48: 1729-17306. www.eucast.org/fileadmin/src/media/PDFs/EUCAST_files/Rationale_documents/Colistin_rationale_1.0.pdf7. www.internetmedicin.se/lab/kreakalk.aspSlutligen; man hittar en bra översikt om colistinmed många referenser på Wikipedia (vågar mannämna det i så här vetenskapliga sammanhang?):en.wikipedia.org/wiki/Colistin”Svår sepsis” är inte alltid svår sepsisI november 2012 fick jag ett kortfattat brev: ”Ärade kollega! Nu vet vi nog rätt säkertvad den patient som kom in med chock i december i fjol hade. Se gärna min anteckning.”Detta hade hänt: 11-12-20 inkom medambulans en 52-årig man på grund avandningsbesvär och kallsvettighet. Sedantidigare hypertoni och tablettbehandladdiabetes. Övervikt. Rökare.”Insjuknade akut i kväll med hastigt påkommenandfåddhet. Blev även kallsvettig ochblek. Innan dess hade han mått precis somvanligt, tagit en 6:a whisky, varit på toanoch blev sedan plötsligt dålig i sin andning...Mycket blek och kallsvettig, helt genomblöt.Förnekar några smärtor. Inget illamåendeeller kräkningar. Inga diarréer.”RLS 1. Puls 134. BT 143/69, AF 36/min,Sat 92% på luft, temp 36,6.”På akutrummet får han plötsligt blodtrycksfalltill 80/50. RingerAcetat. EKG och UCG väsua. Misstänker sepsis eller lungemboli. AkutCT och därifrån till IVA… Börjar frossa vilketstärker misstanken om sepsis… Får Cefotaximoch Nebcina...”CT pulmonalis ua. Till IVA. Saturerarsig dåligt. I blodgas laktat 8,9 (!) och pH7,19. LPK 22,5–13,1, CRP < 5. ALP 3,5,ALAT 3,5. Glukos ua. Krea 83. Hb 200.Under natten diarréer. Ont i höger axel. Fårsammanlagt 5 liter Ringer-Acetat.Berättar på IVA att han senaste månadenhaft två episoder med kräkningar och diarréersom varat i 3–4 dagar. Detta är alltsåtredje episoden.CRP följande dag är endast 12. Mår heltbra, cirkulatoriskt stabil. Går 18 timmarefter ankomst till infektionsavdelning. Ärhelt stabil och opåverkad. Antibiotika avslutasoch efter ett dygn på infektionsavdelningutskrivs han till hemmet. Caliciprov ochf-odling blir negativ.Min bedömning: ”Plötsligt insjuknandemed frossa, hypotension samt laktatstegring,kräkning och några diarréer som snabbt gåttöver. Kan uppfattas som toxinchock vid akutmatförgiftning eller akut kolangit med tankepå stegrade leverenzymer som snabbt normaliserades.Ingen planerad uppföljning påInfektionskliniken.”Diagnos: Sepsis UNS A419. Svår SepsisR65.1Detta hände sedan: Patienten mådde väli 10 månader tills han en morgon underbilfärd på väg till arbetet plötsligt fick yrsel,illamående och nästan svimmade. Kördei låg hastighet av vägen. I ambulans BT120/70, puls 100, andningsfrekvens 40/minut. Reaktionen var således mycket likden han hade 10 månader tidigare. Kördestill annat sjukhus där man tog ett tryptassom var förhöjt och därmed var diagnosenfastställd.”Således stor misstanke om mastocytos somfrisatt histamin och andra mediatorer efterkrystning på toaletten (i december 2011) ochefter intag av Voltaren (i oktober 2012, 10minuter innan reaktionen inträffade). NSAIDkan ju vara histaminfrisättande. Tar nu ettnytt tryptas i fritt skede. Om hans tryptas ärförhöjt får man väl göra en benmärgspunktionockså och eventuellt ge antihistaminer somunderhållsbehandling.”Diagnos: D470. Mastocytos UNS. Se klinisköversikt Läkartidningen nr 46/2008.Lars LjungströmInfektion, SkövdeINFEKTIONSLÄKAREN 1 • 1319

ANNONS

YngreläkarspaltenNu är jag på min sista randning!10 veckor på lungmedicin. En ganskabehaglig tillvaro om man bortser frånatt jag måste gå några medicinjourer,vilket var tre år sedan sist. Jag hoppasatt både jag och patienterna överlever!Den 27/11 var det Ungt forum somhandlade om urinvägsinfektioner.Det var en mycket uppskattadeftermiddag! Föreläsarna gjorde ett mycketbra jobb. Middagen på kvällen var mycketgod och jättetrevlig! Det är alltid kul attträffa ST-kollegor från andra ställen ochumgås, samtidigt som man också lär signågonting. Ett annat sådant tillfälle inträffarunder vårens fallseminarium som är7–8 februari utanför Göteborg. Både Ungtforum och fallseminariet rekommenderas attman deltar i 2 respektive 1–2 gånger undersin ST-utbildning i den nya målbeskrivningen.Så för er som ännu inte har varitmed på något av detta, passa på att anmälaer till höstens fallseminarium och/eller Ungtforum. För att förbättra och öka intressetytterligare för det senare, har vi funderat påatt utöka föreläsningen från en halvdag tillnästan en heldag. Då kan det kännas litemer värt att åka om man har lång resväg.I specialistutbildningskommitéen (SPUK)arbetar vi under våren fortsatt med IPULS(numera Socialstyrelsens) KUST-projekt(kurser under ST). Det här projektet, somjag tidigare har skrivit om, går ut på att förbättrakursutbudet. Att det ska finnas kursersom motsvarar målbeskrivningen och att detska finnas kursplatser till alla samt att manska kunna gå kurser under hela sin ST, intebara när man kommer in på dem i slutet.Socialstyrelsen håller också på att ta framett webbaserat verktyg som dels ska kunnafungera som behovsinventering samt dels föratt den enskilde ST-läkaren ska kunna få enöverblick över sin ST-plan med randningaroch kurser. Förhoppningsvis kommer dethär att bli bra, men det är en hel del arbetekvar och om det hinner lanseras under året,som det var tänkt från början, återstår att se.Även det diagnostiska provet är på gångunder våren. Ta till vara på detta utmärktatillfälle för både inläsning och diskussionmed din handledare.Camilla LorantStyrelsens yngreläkarrepresentantcamilla.lorant@gmail.comANNONSINFEKTIONSLÄKAREN 1 • 1321

Program onsdag 22 maj09.30–10.30 Registrering + kaffe10.30–11.30 ESBL – nytt nationellt kunskapsunderlagKarin Tegmark-Wisell, Thomas Tängdén11.30–12.30 Ätbara vaccinerSören Andersson12.30–13.30 Lunch + utställning13.30–15.00 Syfilis, mikrobiologiska aspekter och modern diagnostikMagnus UnemoKlinik och behandlingAnders Blaxhult15.00–15.30 Fika + utställning15.30–17.00 Spännande fall från ÖrebroDiverse Örebrodoktorer17.00–18.00 Årsmöte SILF19.00 Middagrapport från kvalitetsregistrenPer ArnebornProgram torsdag 23 majLäkare06.00 Fågelskådning08.30–10.00 TularemiHenrik EliassonEmma Löfström10.00–10.30 Fika + utställning10.30–12.30 LedprotesinfektionerParhan Sendi, SchweizSjuksköterskor09.00–10.15 Registrering, kaffe10.15–10.30 InledningHenrik Eliasson10.30–11.15 TbcGunlög Rasmussen11.15–12.30 Presentation av infektionsklinikenSsk från kliniken12.30–13.30 Lunch + utställning13.30–15.30 Rapport från Antrax-utbrottHans Fredlund, Torbjörn Norén m.fl.15.30–16.00 Fika + utställning16.00–17.00 Björnen sover.Vad kan vi lära oss av björnforskningen?Johan Josefsson19.00 MiddagProgram fredag 24 maj09.00–10.00 Nytt om diagnostik och behandling avClostridium difficileTorbjörn Norén10.00–10.30 Fika + utställning10.30–12.30 Levercancer vid kronisk hepatit– Surveillance, utredning och behandlingAnn-Sofi Duberg, Per Stål,Magnus Rizell, Antti Oksanen12.30–13.30 Lunch13.30–15.00 Styrelsemöte IFIS, avslutning och fika(gäller endast sjuksköterskor)INFEKTIONSLÄKAREN 1 • 1323

ANNONS

Infektionskliniken i Örebro– värd för Vårmötet 2013Det är infektionskliniken i Örebro somstår värd för årets Vårmöte.Henrik Eliasson, som är verksamhetschef,tog emot Infektionsläkaren när vikom på besök.Infektionskliniken har funnits på UniversitetssjukhusetÖrebro sedan 1960-talet, då den flyttade dit från det gamlaEpidemisjukhuset i staden.– Vid den tidpunkten var det polio somvar det stora spöket – därför var man tidigtute med den tidens respiratorer här, berättarHenrik.Cirka 100 anställdaPå 60-talet hette det dock Regionsjukhuseti Örebro.– Vi utgör idag ett relativt ungt ochnyblivet universitetssjukhus, namnet fickvi år 2000. Läkarutbildningen kom igångför två år sedan, och det var först då somvi blev ett riktigt universitetssjukhus, anserjag, fortsätter Henrik.Han tycker att det är spännande och roligtmed läkarstudenter, men det innebär även enstor utmaning eftersom ekonomiska medelför att ta hand om dem kommer först ibudgeten år 2015.– Men det är en utmaning som vi skaklara, slår Henrik fast.På kliniken arbetar 17 specialister, inklusiveHenrik, samt 5 ST.– Totalt är vi cirka 100 personer som äranställda på kliniken – om man tar med allapersonalkategorier.30 vårdplatserArbetet på kliniken i Örebro präglas av kortabeslutsvägar och ett prestigelöst samarbete,enligt Henrik.– Vi var även tidigt ute med ett bra samarbetemellan infektionskliniken och detmikrobiologiska laboratoriet.Han förklarar att de har nära kontakteroch avstämningar om klinikens patientermed dem flera gånger i veckan.– Många av de doktorer som arbetar därär infektionsläkare i botten, och har därfören bra känsla för vår verksamhet.Man förfogar över 30 vårdplatser, och ärrent organisatoriskt en enhet.Mottagningen har cirka 5 300 läkarbesökper år, och 1 500 vårdtillfällen (inläggningar)årligen.– HCV har ökat rejält de senaste åren.Idag har vi ungefär 400 patienter. AntaletHIV-patienter som handläggs här är 120.Kliniken har även en stor vaccinationsverksamhetsom är förlagd utanför sjukhusetoch som man driver ihop med vårdföretagetCapio.– Det är ett joint venture – de står förlokaler och de flesta sjuksköterskorna. Vistår för läkare och viss sköterskebemanning.Detektivarbete och internationelltperspektiv lockadeHenrik är född i Varberg och läste sedanmedicin i Göteborg.– Därefter arbetade jag på infektionsklinikeni Jönköping under mitten av 80-talet,berättar han.Det var flera saker som lockade Henriktill infektionsspecialiteten redan från början.– Detektivarbetet är ett exempel, att manfår en utblick i världen och internationellaperspektiv är ett annat.INFEKTIONSLÄKAREN 1 • 1325

ANNONS

Henrik Eliasson framför porträtt av epidemisjukhusöverläkare Jan Barr somvar chef för infektionskliniken när den flyttades till Regionsjukhuset 1963.Specialistläkare Per Josefsson och ST-läkare Louise Björkman.Han framhåller att arbetet också tangerardjur och natur.– Många infektionsläkare, inklusive jagsjälv, är också fågelskådare.Henrik sökte ett FV-block i infektion iFalun, och han var klar år 1992. Till Örebrokom han sedan år 1994.FörvaltareSom verksamhetschef tillträdde Henrik år2010.– Jag hade då arbetat kliniskt i 25 år.Arbetet som chef gav mig möjlighet attfundera mer kring de stora begreppen – hurvi jobbar m.m. Jag tycker om att arbeta medmänniskor, och är intresserad av frågor somkommunikation, förklarar han.Han beskriver sig inte som en stor visionär,utan mer som en förvaltare.– Det här var en väl fungerande kliniknär jag tillträdde, så jag såg inga behov avomvälvningar. Men det är klart att verksamhetenändå förändras lite hela tiden – detär ju en ständig process och utveckling.Det finns alltid sådant som inte fungeraroptimalt, och som man därför vill förbättra.Disputerat på harpestMan har haft många fall av harpest i länetunder de senaste dryga tio åren. Henrikdisputerade på harpest för fem år sedan.– Mitt intresse väcktes av att incidensen såkraftigt steg runt år 2000. Plötsligt börjadedet komma många fall.Det har varit stora svängningar sedandess – år 2001 hade man två diagnostiseradefall, året efter ökade antalet till 150. Sedandess har incidensen varierat mellan 20 och150 fall per år.– Vi tror att det har med miljöfaktorer attgöra. Bakterien lever i vatten, och myggorär den vanligaste vektorn i Sverige.Henrik berättar att ett 50-tal patienterhar blivit smittade i ett koloniområde somligger alldeles intill sjukhuset.”Vad beträffar det socialaprogrammet, planerarman att ha en fest på detberömda Örebro slott, ochman försöker även få tillen fågelexkursion.”UniversitetsklinikForskningen vid Örebrokliniken är omfattande.– Bo Söderquist är framgångsrik stafylokockforskare.Vi har även en stor grupp somforskar på olika aspekter på sepsis. KristofferStrålin är deras ledare, och Jan Källman ochBo Söderquist är inblandade tillsammansmed ett antal doktorander.Ann-Sofi Duberg forskar kring hepatitmed tonvikt på epidemiologi. KristofferStrålin, Hans Holmberg m.fl. forskar ocksåpå pneumoni.– Kristoffer är fortfarande anställd här,men tjänstledig för att arbeta i Stockholm,förklarar Henrik.VårmötetDet var under hösten 2011 som klinikeni Örebro blev tillfrågad om man kundearrangera 2013 års Vårmöte.– Vi samlade då intresserade läkare ochsjuksköterskor kring uppgiften med att planeradet vetenskapliga, respektive det socialaprogrammet.När det gäller det vetenskapliga programmetså har man valt att fokusera på sådantsom man i Örebro är duktiga på.– Men vi kan ju inte konkurrera med deriktigt stora klinikerna, så därför kompletterarvi även med inbjudna gäster.Det är Bo Söderquist, specialist i infektionsmedicinoch bakteriolog, som är ansvarigför det vetenskapliga programmet.Vad beträffar det sociala programmet,planerar man att ha en fest på det berömdaÖrebro slott, och man försöker även få tillen fågelexkursion, avslöjar Henrik.Bra klimat för lärande och forskningKliniken i Örebro har alltid varit aktiv iSvenska Infektionsläkarföreningen. Föreningensnuvarande ordförande Jan Källmanarbetar här.– Kvalitetsregistren drivs också härifrån.Det är överläkare Per Arneborn, som arbetarhär på kliniken, som ansvarar för dem,säger Henrik.Vi ber honom summera och karaktäriserainfektionskliniken i Örebro.– Det råder ett bra klimat för lärandeoch forskning här. Vi har högt i tak, ochett gott socialt klimat, avslutar Henrik ochönskar alla välkomna till Vårmötet den22–24 maj.Per LundbladINFEKTIONSLÄKAREN 1 • 1327

ANNONS

Kliniskt inriktad konferensdag om HIVI slutet av september genomfördes Nordic HIV Clinical Frontline Meeting i Köpenhamn.Iden vetenskapliga kommitté som ansvaradeför programmet satt Jan Gerstoftfrån Danmark, Anders Sönnerborg frånSverige och Matti Ristola från Finland.Kallades för pneumocystitMötet inleddes med att Brian Gazzard frånStorbritannien gav ett 25-årigt perspektivpå HIV-terapi. Han började med att ge enöversikt över historien bakom viruset.– Evolution innebär att om något kaninträffa, så kommer det också att inträffaförr eller senare, inledde Brian.Viruset har funnits under lång tid hosapor. Enligt beräkningar dateras tidpunktenför när epidemin började hos människa tillnågon gång mellan 1902 och 1921.– Om man antar att det har varit en exponentielltväxande kurva från ett par individerår 1910, till 55 miljoner smittade år 2007 – iså fall fanns det endast ett par tusen smittadepå 1960-talet, fortsatte han.Brian berättade att han själv arbetade medkoloncancer när han fick träffa en patientmed en ny sjukdom man då kallade förpneumocystit. Denna sjukdom hade hanhört rapporter om från USA. Patienten varhomosexuell.– Snart fick jag en patient till som ocksådog. Även denna patient var homosexuell.Han förklarade att de insåg att de hadeen ny sjukdom, som uppenbarligen börjademed en infektion i blodet.Slutade mäta kliniskt utfallSedan kom det stora utbrottet, och det leddetill ett intensivt sökande efter en botandekur.Första läkemedlet med viss potential varett cancerläkemedel som inte användes,kallat A21.– Det gav positiva resultat på HIV-patienter,och innebar att det blev godkänt förHIV. Endast 500 patienter testades innangodkännandet – vilket visar hur desperatavi var, fortsatte Brian.Nästa genombrott var zidovudine (ZDV,också känt som AZT) som gav en 30-procentigreduktion i mortalitet.– Det var en stor framgång. Nästa framgångkom vid AIDS-konferensen i Vancouver1996 när man presenterade data somvisade fördelarna med trippel-terapi. Detblev snabbt standard of care, och är detfortfarande till denna dag, sa Brian.En annan framgång Brian beskrev varatt man slutade att använda kliniskt utfalli studier, och istället övergick till att mätaviruskoncentrationen hos patienter.– Detta för att förhindra att patientersom fick placebo skulle dö, förklarade han.”Vi har upplevt ett mirakel”Inför framtiden tror Brian att små molekylerav interagerande proteiner kommer att fåstor betydelse för behandlingen av HIV, ochhan visade LEDGF (lens epithelium-derivedgrowth factor) som ett exempel.Han uttryckte också sin tro på att mankommer att kunna ta fram ett fungerandevaccin, men var däremot mer pessimistisknär det gäller möjligheter att påverka medhjälp av beteendeförändringar.– Behandling som prevention och PrEP(Pre-Exposure Phrophylaxis) kommer attbli betydligt enklare när man har tillgångtill behandlingar med en tablett dagligen(STR = Single Tablet Regimen).INFEKTIONSLÄKAREN 1 • 1329

• och har icke-detetekterbara virusnivåersedan mer än sex månader tillbaka• och att det inte föreligger någon annansexuell smitta hos endera parten (syfilis,aktiv herpes etc).Det man beskrev i uttalandet är att det ärOK att tala om uppskattningar av risk samtatt det, under optimala förhållanden, kanfastslås att risken för smittöverföring liggeri nivå med andra risker det dagliga livetmedför – att de alltså är negligerbara.– Endast en informerad partner kan avgöraom kondom ska användas eller ej, tilladePietro.PARTNERHan var dock noga med att understryka atten låg risk inte är detsamma som ingen risk.– Skattningen av risk skiljer sig ocksåmellan individer. Det vi måste lära oss attgöra är att kommunicera vad låg risk innebär.Det är alltid svårt, fortsatte Pietro.En studie från 2010 slår fast att majoritetenav nya infektioner förefaller atthärstamma från individer vars infektioninte var diagnostiserad vid tidpunkten förtransmissionen.– Det har senare blivit bekräftat av andrastudier.Behandling av HIV förhindrar transmission– men inte alltid. Ungefär ett fall av 300kan härledas till undantaget från denna regel.– Vi vet att kondom är det säkraste ochmest effektiva sättet att skydda sig. Men vivet också att inte alla använder kondom,fortsatte Pietro.Han presenterade PARTNER – en studiesom ägnat sig åt diskordanta par som intealltid använder kondom och orsaker bakomdet.– Vi har lärt oss mycket av PARTNER.Bland annat fann vi – bland dem som deltogi studien – att det var väldigt ovanligt att dehade sex utan kondom.Deltagarna utgör dock endast en minoritet,och i en Amsterdam-kohort hade Pietrofunnit att risktagandet var högre.– Vi har allmänt kunnat konstatera attefter Swiss Statement så har fler sex utankondom. Men vi har också skapat en situationdär vi på ett mer öppet sätt kan diskuterakondomanvändning.Doktorn måste inse att patientens valvarierar, och bör i sitt samtal eftersträva attman tillsammans med patienten kommerfram till vad som är säkrast – inte tala omför patienten hur denne ska bete sig, summeradehan.Låga CD4 värden prediktor för mortalitetAlex Lund Laursen från Danmark talade omframsteg och utmaningar i behandlingen avHIV i låginkomstländer. Han inledde medatt visa en graf över den effekt HIV har påden förväntade livslängden på människor iAfrika söder om Sahara.– Det är en mycket dyster utveckling,men siffrorna visar ändå att det vi gör haren viss effekt, om än en liten sådan, sa Alex.Han tillade att han personligen troddeatt det finns en bias i dessa studier – till detbättre. De värsta fallen inkluderar man heltenkelt inte i studier.– Förutom i Afrika, har vi idag ocksåproblem i södra Europa och centrala Asien,fortsatte han.De flesta HIV-smittade i dessa områden ärinte medvetna om sin HIV-status. De avstårockså från att testa sig på grund av rädsla förstigmatisering, eller av ren okunskap om HIV.– Därför är många patienter late presenters,ofta med CD4 under 100.Låga CD4-värden är en prediktor förmortalitet. Låg kroppsvikt och anemi likaså.Dessa indikatorer är vanliga och utgör ettstort problem.Problem och möjliga lösningarMen utmaningarna är fler än så – dåligföljsamhet, dålig monitorering och en osäkertillgång till medicin var några andra problemsom Axel beskrev. Han summerade de lösningarman kan tänka sig.– En decentralisering av vården, där manlär upp sjuksköterskor och annan hälsopersonalkan vara en lösning på bristen påläkare, kliniker och andra vårdfaciliteter.En förbättrad logistik kan vara svaret påosäker läkemedelstillgång, samt utbildningav patienter och en utökad support kanleda till att behandlingen kan komma igångtidigare och ge en förbättrad följsamhet.Följsamheten är svår att mäta i dessaländer. Vanligtvis får man förlita sig påpatienternas egna uppgifter, påpekade Axel.– Mobiltelefonen kan användas som ettverktyg. Om man skickar ett sms dagligensom en påminnelse om att ta medicinen,så har det visat sig ge en viss förbättring.Ökat stöd till surveillance nödvändigtI låg- och medelinkomstländer var det förraåret sammanlagt över 8 miljoner individersom stod på antiretroviral terapi (ART).Det är en 26-faldig ökning sedan år 2003.Det berättade Silvia Bertagnolio frånWHO.– Det har i sin tur medfört att man oroatsig för snabbt ökande resistensproblematik.Men jag ska visa att det inte har blivit så,sa hon.Enligt WHO:s undersökningar rapporterasTransmitted HIV Drug Resistance (HIVDR)förekomma i högre utsträckning i Afrika– framförallt för NNRTI-preparat (NonNucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors).INFEKTIONSLÄKAREN 1 • 1331

ANNONS

detta har resulterat i att frågan om preventionför HIV har hamnat högt upp pådagordningen, summerade Jean-Michel.Silvia Bertagnolio Jean-Michel Molina Joakim Esbjörnsson– Och som förväntat är en högre prevalensför HIVDR associerat med en hög täckningav ART. När ART påbörjas har 5% av individernaen HIVDR-associerad mutation.Samtidigt måste man tänka på att enutökad täckning av ART reducerar incidensenav HIV i populationen – och därmed detfaktiska antalet av nya resistenta infektioner,fortsatte Silvia.– De flesta som påbörjar sin behandlingkommer att uppnå viral suppression medde rekommenderade förstahandsvalen avNNRTI-preparat.De andrahandsalternativ som rekommenderasför ART, har visat sig effektiva för deflesta som misslyckas med förstahandsvalen.– Det ökande antalet patienter på ARThar inte inneburit någon okontrolleradökning av resistens. Men HIVDR kommernaturligtvis att öka, allt eftersom antaletindivider på ART stiger.Därför är det avgörande att man somrutin genomför en standardiserad, populationsbaseradsurveillance av HIVDR för attkunna upptäcka sådan i tid.– Finansiärer och regeringar måste alltsåöka sitt stöd till sådan surveillance! Det ären nyckelfaktor för att nå framgång, summeradeSilvia.iPREXPrEP är fortfarande ett kontroversiellt ämneinom terapin för HIV, konstaterade Jan Gerstoftoch gav ordet till Jean-Michel Molinafrån Paris. Han började med att presenteraen översikt över de metoder för preventionsom vi har idag.– De inkluderar information och utbildning,reguljärt användande av kondom,förändrade sexualvanor, manlig omskärelse,behandling av HIV-infekterad partner samtdiagnostisering och behandling av andraSTI, summerade Jean-Michel.Och så PrEP. Är det ett nytt terapeutisktverktyg för prevention av HIV? Det innebär,som Brian tidigare förklarat, att mananvänder sig av antiretroviral behandlinginnan en individ – som riskerar att ådra sigHIV – förvärvar viruset.– FDA har godkänt TDF/FTC för PrEP iUSA, och CDC guidelines rekommenderarPrEP. Så frågan är om vi är redo för det äveni Europa?Finns det ett behov i Europa av PrEP?Enligt Jean-Michel gör det det, framförallthos MSM (män som har sex med män).Han fortsatte med att beskriva iPREXstudien.I den randomiserades MSM sominte hade HIV, men med stor risk att förvärvaviruset, till två grupper – en med TDF/FTC 1 tablett dagligen och den andra gruppentill placebo. Studien var dubbelblindad.– I gruppen med aktiv substans reduceradesincidensen av HIV med 44%! Efter144 veckor var siffran 42%.Prevention högt på dagordningenMen det finns ändå frågor att ställa: Resi stensproblematik,säkerhet, kostnadseffektivitetoch den eventuella påverkan på benägenhetenatt ta risker som PrEP kan föra med sig.– Resultaten från iPREX pekar inte motdet sistnämnda – men det är svårt att generaliseradet till en miljö utanför en kontrolleradstudie. Vi vet inte hur beteendet påverkasnär man inte ingår i en sådan, förklaradeJean-Michel.Det finns ett stort behov av nya strategierför prevention, och PrEP kan vara etttilläggsalternativ – men inte ett alternativtverktyg, ansåg han.– Om man har full följsamhet är oralPrEP effektivt, det är detekterbart i plasma.Men vi väntar på regimer som har en högreeffektivitet. Det finns många obesvaradefrågor kring PrEP – men debatten kringHIV-1 och HIV-2Dagen avslutades med att Joakim Esbjörnssonfrån Lund talade om HIV-1 och HIV-2superinfektion. Innebär en sådan en fördubblingav problemen – eller finns det enfördelaktig interferens?Joakim inledde med att jämföra de bådavirusen. HIV-1 förekommer globalt, medanHIV-2 mest i västra Afrika. För HIV-1 skerprogressionen till AIDS snabbt, en majoritetinsjuknar inom 10 år. Endast en minoritet avde HIV-2-infekterade drabbas inom 10 år.– Faktum är att endast några få av deHIV-2-infekterade insjuknar i AIDS överhuvudtaget,påpekade Joakim.Tidigare studier – på apor och in vitro– har indikerat att HIV-2 kan undertryckasjukdomsförloppet orsakat av HIV-1. Därförhade Joakim använt sig av data från en kohortbestående av poliser i Guinea-Bissau på Afrikasvästkust.– Den upprättades år 1990, och t.o.m.31/12 2007 ingick 4 591 individer, berättadehan.Dubbelinfekterade skyddade motsjukdom längre tidEpidemiologin visade att dubbelinfekteradeindivider hade ett 53% längre tidsförlopputan sjukdom, om man jämförde med demsom endast var infekterade med HIV-1.Joakim berättade också att det hade betydelsei vilken ordning de blivit smittade.– Dubbelinfekterade individer somsmittades med HIV-2 före HIV-1 hade etttidsförlopp före sjukdomsutbrott som var90% längre, jämfört med individer endastsmittade av HIV-1.Resultaten från hans studie pekar mot attgruppen dubbelinfekterade kan kontrollerasin HIV-1-infektion på ett sätt som inte desom är infekterade med endast HIV-1 kan.– Två – av många – möjliga förklaringartill detta kan vara antingen att HIV-2 fungerarsom en ”primer” och förbereder värdensimmunsystem för HIV-1 infektion – en sortsterapeutisk vaccineffekt.Alternativt kan en annan förklaring varaatt HIV-2 aktiverar en gentranskription somi sin tur ingriper i HIV-1-infektionen, varJoakims konklusion.Därmed var dagen till ända, och Jan Gerstofttackade föreläsare, publik samt företagetJanssen som stått som värd.Per LundbladINFEKTIONSLÄKAREN 1 • 1333

ANNONS

DebattBoris Kans replik på Anna Vallgårdasdebattartikel om LTBI-behandlingDetta inlägg handlar om vår studie rörandebehandling av latent tuberkulos (LTBI)på en infektionsmottagning i Stockholm(1). Studien presenterades på Infektionsläkarföreningensvårmöte i maj 2012 samt i en kort resumé iInfektionsläkaren (nr 3, 2012) och kritiserades sedanav Anna Vallgårda i tidningens förra nummer. Förstett tack för dessa värdefulla synpunkter som breddardiskussionen och det är förstås mycket viktigt att sepå detta svåra område från många olika synvinklar.PM om behandling av LTBI kom i bruk på TB-mottagningenpå Karolinska i Solna under 2002 (2). Istudien försökte vi dels utvärdera resultat av preventivbehandling mot LTBI, dels identifiera riskfaktorerför att inte fullfölja behandling (1). Av totalt 415 fallsom fick ”profylax” mellan 2002 och 2008 kunde360 (87%) klassificeras som ”Completers” (76%) och”Non-completers” (24%). Informationen hämtadesfrån patient- och smittspårningsjournaler och fleravariabler som utbildningsnivå, familjeförhållande,inkomst saknas. Som i andra, huvudsakligen amerikanska,studier använde vi antal månader med verifierattablettintag som ”Proxy” för ”adherence” (3). Detsistnämnda har definierats som grad av överensstämmelsemellan hur patienten tar sin medicin och derekommendationer som ges av sjukvården (4).Vi har visat att 15–25-åringar samt personer frånSomalia slutförde behandling i signifikant lägreutsträckning än de som var äldre respektive kom frånandra afrikanska länder (än Somalia) och Europa. Förbättringav våra behandlingsresultat skedde tack vareden ökande andelen av kandidater för anti-TNF-alfahämmaresom fullföljde behandling väl. Däremotlyckades vi överlag dåligt med somalier (asylsökandeoch/eller TB-kontakter) och ”Asylsökande” som grupp,dvs. de som remitteras till oss från primärvårdenmed anledning av positiv tuberkulinreaktion funnenvid hälsoundersökningen av nyanlända flyktingar.Samhörande variabler (asylstatus, användning avtolk och kort tid i Sverige) var starkt kopplade till”Non-completion”. Vi tolkade det som att det är densociala situation som asylsökande befinner sig i somär kopplad till dåligt behandlingsresultat.Regelbundet tablettintag förhindrar utveckling avTB hos 90% av de behandlade med LTBI (5). Utlandsföddautgör ca 85% av TB-patienterna i Sverige ochhög förekomst av TB hos somaliska flyktingar haruppmärksammats både i Sverige och internationellt(6,7). En stor studie från Mayo Clinic visade attgenomförandet av cancerscreening och vaccineringmot influensa var signifikant lägre hos somalier änhos övriga (8).Utvärdering av en ”kulturorienterad” interventionvad gäller LTBI-behandling av flyktingar, bl.a. frånSomalia, i Seattle, visade att andelen av dem somgenomförde behandlingen var 82% jämfört med37% hos dem som omhändertogs enligt ”traditionalapproach” (9). Gruppen använde sig av tvåspråkiga,tvåkulturella ”medlare” mellan sjukvården och minoritetsgruppernai samhället samt bedrev informationskampanj,samarbete med ledande representanterfrån minoritetsgrupper, utbildning av personal m.m.Kulturorienterad intervention bland spansktalandeimmigranter med LTBI i Virginia (USA) har ocksåvarit framgångsrik (10). Bred och tankeväckandeanalys av hälsa och sjukvård av flyktingar från Afrikapresenteras i en annan publikation från Virginia, därdet under rubriken ”Resources to Help in the Careof African Refugee Patients” finns en förteckning avwebbsidor och böcker (11).Patienter som inte tar sina mediciner riskerar att döav TB och kan orsaka resistens, spridning och storasjukvårdskostnader. Dålig compliance hos ett 10-talpersoner med stort socialt umgänge bidrog starkt tillomfattande spridning av en unik stam i Stockholm(12). En dömande klang i uttrycket ”dålig compliance”antyder en uppfattning att patienten har en skyldighetatt lyda sjukvårdens instruktioner. Denna skyldighetbör ifrågasättas. Frågan är komplicerad eftersom detkan tyckas att samhället har rätt att kräva lydnad avsmittsamma patienter då TB är en samhällsfarlig sjukdom.Socialforskning om epilepsi och RA på 80-taletföreslog att repressiva ”compliance” bör ersättas medmer liberala ”adherence”. J A Ogden påpekar att ”toadhere is to stick to as if glued” och “it does not appearthat simply replacing the word compliance with theword adherence will create the desired change” (13).En tendens att betrakta patientens beteende gentemotsjukvården enbart utifrån ett ”kulturell” perspektivgrundar sig i förutfattade meningar och kategoriseringsbehovhos personalen (14). Det behövs merakunskap om hur patienter upplever behandling ochinformationsprocessen kring medicineringen tycksINFEKTIONSLÄKAREN 1 • 1335

ANNONS

Debattockså påverka adherence. Enligt Mårdby A-C, et al. kanadherence förbättras genom att individuellt anpassainformationen kring behandlingen och därför börpersonalen uppmuntra patienter att förmedla sinaupplevelser av medicinering (15).A. Kulane, et al. använde fokusgruppmetoden föratt studera erfarenheter av TB-sjukvården i Stockholmhos 34 somalier (16). Studiens slutsats varatt en bättre förståelse av patientens upplevelse avsmittskyddsåtgärder är nödvändig för att effektiviseraTB-kontrollen. Som i andra studier möttes LTBI medskepsis: ”tillståndet finns bara i Sverige”. Skepsisen ärbegriplig ty LTBI låter sig inte åskådliggöras på ettvidlyftigt sätt och förlöper utan symptom. Det finnsandra studier som studerat TB och KAP (knowledge,attitudes och practices) hos invandrare från Somalia(17,18). Dock lyckades vi bara hitta en rapport, frånTB-kontrollprogrammet i Nya Zeeland, som jämförsomalier med andra grupper (19). Alla som kommerfrån Somalia är inte etniska somalier. Bantu har en egenkultur och de talar ofta inte somaliska. De hämtadesfrån Tanzania på 1700-talet och såldes som slavar tillbl.a. Somalia där de har diskriminerats historiskt somgrupp. En studie med fokus på Bantuflyktingar i Buffalo(NY) har åstadkommit både en ökad kunskap omhälsa hos Bantu och om deras kultur hos socialarbetareoch sjukvårdspersonal (20). CDC tillhandahåller enöverskådlig sammanställning av praktiska råd kringTB-behandling hos flyktingar från Somalia, användbarareferenser och webblänkar (21).Boris KanKarolinska Universitetssjukhuset, SolnaReferenser:1. Kan B, Kalin M, Bruchfeld J. Completing treatmentof latent tuberculosis: patients background matters.Accepterad för publikation i Int J Tuberc Lung Dis.2. http://www.webbhotell.sll.se/Global/Smittskyddstockholm/Dokument/PM-Anvisningar/Tuberkulos/Behandling%20av%20latent%20tbc.pdf3. Hirsch-Moverman Y, Daftary A, Franks J, Colson PW.Adherence to treatment for latent tuberculosis infection:systematic review of studies in the US and Canada. IntJ Tuberc Lung Dis 2008; 12: 1235-54.4. World Health Organization. Adherence to Long-TermTherapies: Evidence for Action. Geneva, 2003.5. Leung CC, Rieder HL, Lange C, Yew WW. Treatmentof latent infection with Mycobacterium tuberculosis:update 2010. Eur Respir J 2011; 37: 690-711.6. Cain KP, Benoit SR, Winston CA, Mac Kenzie WR.Tuberculosis among foreign-born persons in the UnitedStates. JAMA 2008; 300: 405-12.7. Winstrand A, Kulane A, von Schreeb J. Tuberkulos ISomalia med konsekvenser I Sverige. Läkartidningen.2010; 107: 3279-81.8. Morrison TB, Wieland ML, Cha SS, Rahman AS,Chaudhry R. Disparities in preventive health servicesamong Somali immigrants and refugees. J Immigr MinorHealth. 2012; 14: 968-74.9. Goldberg SV, Wallace J, Jackson JC, Chaulk CP, NolanCM. Cultural case management of latent tuberculosisinfection. Int J Tuberc Lung Dis 2004; 8: 76-82.10. Ailinger RL, Martyn D, Lasus H, Lima Garcia N. Theeffect of a cultural intervention on adherence to latenttuberculosis infection therapy in Latino immigrants.Public Health Nurs 2010; 27: 115-20.11. Hauck FR, Corr KE, Lewis SH, Oliver MN. Healthand health care of African refugees: an underrecognizedminority. J Natl Med Assoc. 2012; 104: 61-71.12. Kan B, Berggren I, Ghebremichael S, et al. Extensivetransmission of an isoniazid-resistant strain of Mycobacteriumtuberculosis in Sweden. Int J Tuberc LungDis 2008; 12: 199-204.13. Ogden JA. Comliance versus adherence: Just a matter oflanguage? The politics and poetics of public health. InTuberculosis: an interdisciplinary perspective. ImperialCollege Press, 1999.14. Björk Brämberg E, Nyström M. To be an immigrantand a patient in Sweden: A study with an individualisedperspective. Int J Qualitative Stud Health Well-being2010, 5: 5106.15. Mårdby AC, Åkelind I, Jörgensen T. Beliefs aboutmedicines and self-reported adherence about pharmacyclients. Patients Education and counselling. 2007; 69:158-164.16. Kulane A, Ahlberg BM, Berggren I. “It is more thanthe issue of taking tablets”: the interplay between migrationpolicies and TB control in Sweden. Health Policy2010; 97: 26-31.17. Shetty N, Shemko M, Abbas A. Knowledge, attitudesand practices regarding tuberculosis among immigrantsof Somalian ethnic origin in London: a cross-sectionalstudy. Commun Dis Public Health. 2004; 7: 77-82.18. Gerrish K, Naisby A, Ismail M. The meaning andconsequences of tuberculosis among Somali people inthe United Kingdom. J Adv Nurs. 2012; 68: 2654-63.19. van der Oest C, Chenhall R, Hood D, Kelly P. Talkingabout TB: multicultural diversity and tuberculosisservices in Waikato, New Zealand. N Z Med J. 2005;118: U1496.20. Eisenhauer ER, Mosher EC, Lamson KS, Wolf HA,Schwartz DG. Health education for Somali Banturefugees via home visits. Health Info Libr J. 2012; 29:152-61.21. Centers for Disease Control and Prevention. (2008).Promoting Cultural Sensitivity: A Practical Guide forTuberculosis Programs That Provide Services to Personsfrom Somalia. Atlanta, GA: U.S. Department of Healthand Human Services.INFEKTIONSLÄKAREN 1 • 1337

–Vilken fantastisk stund!Eva Pettersson, överlevde cancerMan tänker alltför sällan på det – livet – och hur fantastiskt det ändå är.Har man överlevt cancer är däremot den tanken ständigt närvarande: när man rengörugnen, när man storhandlar, när man väntar på bussen. Vardagstristessen blir nämligenett underbart tecken på att man har en vardag, att man har hälsan och livet i behåll.De som löpande stödjer Cancerfonden bidrar till att fler människor får upplevastäd dagar och allt annat som hör livet till. Det är därför vi kallar dem Livsviktiga.Bli Livsviktig du också, bli regelbunden givare på cancerfonden.seVi tänker besegra cancer. Vill du vara med?020-59 59 59 | cancerfonden.se

SILFs styrelse 2013. Från vänster: Hans Norrgren (skattmästare), Johan Westin (vetenskaplig sekreterare), Göran Günther (ordförande),Magnus Hedenstierna (facklig sekreterare), Kristina Cardell (redaktör), Maria Werner (vice ordförande), Camilla Lorant (yngreläkarrepresentant),Anna-Karin Larsson (utbildningsansvarig).Pfizerstipendiet 2013Pfizers stipendium till stöd för forskning inom områdetinfektionssjukdomar. Pfizer AB delar i samråd med SvenskaInfektionsläkarföreningens styrelse ut stipendium inom områdetinfektionssjukdomar. Stipendiet syftar till att premiera icke disputerademedlemmar av Svenska Infektionsläkarföreningen för utförtforsknings- eller utvecklingsprojekt kopplat till infektionsområdet.Stipendiet kan utdelas och tillfalla en till tre sökande á 25 000 kr,den sammanlagda stipendiesumman kan som mest uppgå till totalt75 000 kr. 2013 års stipendiebelopp uppgår till totalt 75 000 kr.Ansökan insändes elektroniskt till SvenskaInfektionsläkarföreningens Sekreterare Stephan Stenmark, stephan.stenmark@vll.se senast den 7 mars 2013. Ansökan bör innehållasummarisk curriculum vitae, en beskrivning av forskningsprojektetsamt en planerad stipendieanvändning.Övrig information: Uppföljning av hur stipendiet har använtsskall redovisas skriftligen inom ett år till Pfizer AB ochInfektionsläkarföreningens styrelse. Stipendiet utlyses genomannons i Svenska Infektionsläkarföreningens medlemstidning i godtid före sista ansökningsdag. Föreningen ansvarar för kungörelse imedlemstidningen. Beslutet meddelas till den sökande skriftligeninnan stipendiet offentliggjorts.Stipendiatens/stipendiaternas namn kungörs av Lars Nyman i sambandmed Infektionsläkarnas vårmöte i maj månad eller vid nästkommandeårsmöte. Stipendiekommitténs beslut kan inte överklagas.Nya medlemmarSvenska Infektionsläkarföreningenvälkomnar följande nya medlemmar som tagits in i föreningen:Ordinarie:Lisa Mellhammar, LundTorbjörn Larsson, VästeråsAnnika Ersson, ÖstersundBjörn Jakobsson, SundsvallBritta Ljungström, KarlskronaCarl-Johan Neiderud, UppsalaSofia Sundell, KarlskronaMagnus Hedenstierna, HuddingeHartwig Maetzel, StockholmAnders Winstrand, TrollhättanEllen Borgh, BoråsOvanstående anmälda till styrelsemötet 2013-01-22.Om ni inte får tidningen, inte finns med i matrikeln eller intefår SJID var goda och kontakta vår kassörSvenska Infektionsläkarföreningenc/o Hans NorrgrenKung Oskars väg 1,222 40 LundHans.Norrgren@med.lu.seINFEKTIONSLÄKAREN 1 • 1339

ANNONS

§Protokollfört vid Svenska Infektionsläkarföreningens årsmöteÄlvsjömässan, Stockholm 29 november 2012Närvarande: 30 medlemmar utöver styrelsen§1. Ordförande Jan Källman förklarademötet öppnat.§2. Till ordförande för mötet valdes JanKällman.§3. Till sekreterare för mötet valdes StephanStenmark.§4. Till protokolljusterare valdes TomasVikerfors och Lars Ljungström.§5. Kallelseförfarandet till årsmötet godkändes.§6. Dagordningen godkändes.§7. Information från styrelsen.Utbildningsansvarige Anna-Karin Larssonrapporterade från årets genomförda utbildningaroch inbjöd till vårutbildningen 2013i Torekov 22–24/4, tema tropik- och resemedicin.Hösten 2013 ges återigen en kursom ortopediska infektioner.Inbjudan till vårmötet i Örebro 22–24/52013.Yngreläkarrepresentant Camilla Lorantrapporterade från Ungt Forum 27/11 somhölls på ämnet urinvägsinfektioner. Nästafallseminarium för ST-läkare genomförs7–8/2 2013 på Comwell Aspenäs i Lerum.Ett studierektorsmöte har genomförts ochplaneras även för 2013. Socialstyrelsen tar nuåter över ansvaret för SK-kurserna då Ipulsläggs ned. SPUK arbetar vidare för att ökakursutbudet för ST-läkare.Facklige sekreteraren Stephan Stenmarkinformerade om PRISS, protesinfektionerska stoppas. Ett kvalitetsarbete tillsammansmed LÖF (Landstingets ömsesidiga försäkringsbolag)och Svensk ortopedisk förening.Alla kliniker som opererar knä- ochhöftledsproteser i landet kommer att hagenomgått en revision. Arbetet går nu vidaremed att beskriva förslag på bra handläggninginom tre centrala områden. Optimering avpatienterna, profylax och tidig upptäckt avinfektion. SILF fortsätter att vara aktiva iprojektet.Socialstyrelsen har godkänt namnbytetpå vår specialitet från Infektionsmedicintill Infektionssjukdomar.Vetenskaplige sekreteraren Johan Westininformerade om att pris för bästa postertilldelats Bo Svenungsson och pris för bästapresentation gått till Anna Holmberg. Prisernadelades ut på föreningens middag28/11 som hade temat Dåtidens hälsa, i ettsamarrangemang med MSD. Programmetvar mycket uppskattat.Redaktören Kristina Cardell tackade förinkomna bidrag till tidningen under detgångna året och uppmuntrade till fortsattaidéer för kommande artiklar och reportage.Utgivningsplanen för 2013 med fyranummer och en matrikel är fastlagd.Vice ordföranden Maria Werner informeradeom genomförda och pågående revisionerav vårdprogrammen. Under 2013kommer en ny version av programmet förurinvägsinfektioner.§8. Styrelsens verksamhetsberättelse för år2012 presenterades kort av Stephan Stenmark.Verksamhetsberättelse godkändes av årsmötet.Berättelse går att läsa på www.infektion.netunder mötesprotokoll.§9. Skattmästaren Hans Norrgren redovisadeekonomiskt bokslut för 2011 för SILFoch för Göran Sterners resestipendiefond.Revisionsrapporten lästes upp av revisorLars Ljungström som förordade ekonomiskansvarfrihets för styrelse gällande föreningensekonomi för 2011. Årsmötet gav sittbifall till ansvarsfrihet.§10. Valberedningens förslag till styrelseför 2012–2014 och övriga förtroendeposterföredrogs av Åsa Hallgårde I valberedningenhar även Per Torsten Holmdahl och JonasSundén Cullberg ingått.Årsmötet valde enhälligt enligt följandeförslag:Ordförande (1 år): Göran Gunther (nyval).Vice ordförande (2 år): Maria Werner (omval).Facklig sekreterare (2 år): Magnus Hedenstierna(nyval).Skattmästare (2 år): Hans Norrgren (omval)Övrig ledamot, redaktör (2 år): Kristina Cardell(omval).Övrig ledamot, yngreläkare (2 år): CamillaLorant (omval).Styrelsemedlemmar tidigare valda för 2 årt.o.m. 2013:Övrig ledamot, utbildningsansvarig: Anna-Karin Larsson.Vetenskaplig sekreterare: Johan Westin.Till ordinarie revisorer för verksamhetsåret2012–2013 valdes Bengt Wittesjö (omval)och Lars Ljungström (omval) och till suppleantvaldes Karlis Pauksen (omval).Årsmötet godkände att styrelsen själva fårutse ordinarie ledamöter och suppleantertill Svenska Läkaresällskapets fullmäktige.Årsmötet godkände att styrelsen själva fårutse ordinarie ledamöter och suppleanter tillspecialitetsföreningarnas representantskapoch fullmäktigemöte i Sveriges läkarförbund.Val till valberedningenJan Källman valdes t.o.m. 2015. TorstenHolmdahl som är vald t.o.m. 2013 är sammankallandei valberedningen. Jonas Sundén-Cullbergär vald t.o.m. 2014.§11. Styrelsen föreslog oförändrad medlemsavgiftpå 250 kr för fullt betalande medlemmar,60 kr för associerade och 0 kr för pensionerademedlemmar. De föreslagna medlemsavgifternabifölls och fastställdes av årsmötet.§12. Johan Westin och Stephan Stenmarkpresenterade bakgrunden till propositionenoch Medicinska riksstämmans utvecklingde senaste åren. Styrelsen proposition tillförändringar av §7 i föreningens stadgargodkändes enhälligt.§13. Jan Källman tackade för sin tid somSILFs ordförande och skickade med någraområden som han tror att det blir viktigaatt jobba med under det kommande verksamhetsåret.• Att Samarbetet med de lokala Stramagruppernaoch Stramanätverket fortsättermed en uppdatering av 10-punktprogrammet.• Att verka för fortsatta SPUR-inspektioner.• Att besluta om framtiden för vårt vetenskapligamöte. SILF behöver ett möte somär både av hög vetenskaplig kvalité ochroligt att delta i. En attraktiv mötesplatsför alla medlemmar i SILF.INFEKTIONSLÄKAREN 1 • 1341

STÖD WWFHjälp ossrädda kylskåpetDin kyl behöver hjälp. Mycket av energin den använder producerar avfall,förstör atmosfären och förändrar klimatet. Men det går att ändra på. Vijobbar världen runt för att myndigheter, företag och invånare ska kunnavälja bättre energilösningar. Du kan också hjälpa till genom de val dugör. Se vilka alternativ som finns på wwf.seSpitsbergen, Norway. © Wild Wonders of Europe / Ole Joergen Liodden / WWF-Canon

§14. Avtackning av Jan Källman som slutarefter 3 år som ordförande och StephanStenmark som slutar efter 6 år som fackligsekreterare.§15. Ordförande tackade mötesdeltagarnaoch avslutade mötet.Jan Källman OrdförandeStephan Stenmark SekreterareTomas Vikerfors ProtokolljusterareLars Ljungström ProtokolljusterareKallelse tillOrdinarieårsmöte för SvenskaInfektionsläkarföreningenOnsdagen den 22 maj 2013kl. 17.00–18.00Universitetssjukhuset, ÖrebroDagordning1. Mötets öppnande.2. Val av ordförande för mötet.3. Val av mötessekreterare.4. Val av protokolljusterare.5. Godkännande avkallelseförfarandet.6. Godkännande av dagordningen ochev. övriga frågor.7. Information från styrelsen8. Styrelsens verksamhetsberättelseför 2012.9. Rapport från skattmästaren.10. Revisorernas berättelse gällande2012 års bokslut. Fråga omansvarsfrihet för styrelsen.11. Val.– Styrelsen– Revisorer för verksamhetsåret2013-2014: 2 ordinarie,1 suppleant.– Ledamöter i SvenskaLäkaresällskapets fullmäktige,1 år: 2 ordinarie, 2 suppleanter.– Ledamot i Specialistföreningarnasrepresentantskap i SverigesLäkarförbund, 1 år: 1 ordinarie,1 suppleant.– Val av 1 ledamot till valberedningen12. Fastställande av årsavgift för 2013.13. Verksamheten år 2013.14. Övriga frågor.15. Mötets avslutande.Välkomna!Magnus Hedenstierna,Facklig sekreterareStiftelsen för Göran Sterners resestipendiefondÄndamålet med Göran Sterners resestipendiefond är att bidra till fördjupade kunskaperinom infektionssjukdomar men också befrämja framtagandet av effektivare vårdmetoderför personer med infektionssjukdomar. Stiftelsens styrelse utgörs av infektionsläkarföreningensstyrelse.Från stiftelsen ska ett stipendium delas ut vart eller vartannat år för bidrag till studieresa ellermedicinsk konferens. För utdelning disponeras 9/10 av stiftelsens tillgängliga avkastning.Behörig att söka är infektionsläkare, specialist eller läkare under specialistutbildning, samtannan personal på svensk infektionsklinik (med minst 3 års arbete inom samma klinik). Vidval av stipendiat tas hänsyn främst till den nytta som tillförs specialiteten genom de kunskapersom stipendiaten inhämtar. Beviljat bidrag betalas ut mot kvitto av erlagda kostnader.Stiftelsens styrelse vill härmed annonsera ett stipendium på 14 000 kr. Skriftlig ansökanmed kortfattad meritförteckning samt beskrivning av målsättningen med resan/konferensenskall insändas elektroniskt till Sekreteraren Stephan Stenmark stephan.stenmark@vll.se.Ansökan skall vara tillhanda senast den 1 mars 2013.Stadgar för Stiftelsen Göran Sterners resestipendiefond:1§ Stiftelsens ändamål är att bidra till fördjupade kunskaper inom fältet infektionssjukdomari vidaste mening men också att befrämja framtagande av effektivare vårdmetoderför personer med infektioner.2§ Ändamålet uppfylles genom att varje eller vartannat år ge ett ekonomiskt bidrag tillen studieresa inom eller utom Sverige för deltagande i en medicinsk konferens därinfektionsproblem kommer att behandlas.3§ Stiftelsens styrelse skall utgöras av styrelsen för Svenska Infektionsläkarföreningen iden mån dess medlemmar vill åtaga sig detta icke arvoderade uppdrag. Styrelsen förfonden lär dock lägst bestå av tre medlemmar inklusive Svenska Infektionsläkarföreningensordförande och dess skattmästare.4§ Styrelsen förvaltar dess tillgångar som skall vara insatta på bank eller annan penninginstitutionlydande under Finansinspektionen eller placeras i fullgoda värdehandlingar.5§ Styrelsen beslutar i alla angelägenheter. För giltigt beslut erfordras minst tre medlemmarsnärvaro. Ordinarie sammanträde med styrelsen äger rum årligen en gång förefebruari månads utgång. Ytterligare ett ordinarie styrelsesammanträde skall hållasför beslut om utdelning av resestipendium. Extra sammanträde hålls när så av någonstyrelseledamot påkallas.6§ Stiftelsens styrelsemöten inklusive dess årsmöten protokollföres. Stiftelsens räkenskaperavslutas per kalenderår. För utdelningsändamål må endast disponeras 9/10 avför året tillgängliga avkastningsmedel. Resten tillföres kapitalet. Räkenskaperna skallgranskas av en kvalificerad revisor som jämte suppleant för denne utses av styrelsenför ett kalenderår i sänder.7§ Revisorn skall före utgången av februari månad avgiva berättelse över sin granskning,varvid revisorn har att till- eller avstyrka ansvarsfrihet för styrelsen. Tillstyrker revisornansvarsfrihet skall sådan anses vara lämnad. Har revisorn ej tillstyrkt ansvarsfrihet skallfrågan om godkännande av bokslutet hänvisas till Svenska Infektionsläkarföreningensårsmöte som en särskild punkt i dess dagordning.8§ Svenska Infektionsläkarföreningens styrelse kungör på lämpligt sätt att stiftelsensresestipendium är till ansökan ledigt före en viss datum. Berättigad att söka är infektionsläkare(under utbildning eller redan specialist) samt annan personal arbetandepå en infektionsklinik inom Sverige. För den senare kategorin sökande gäller dock attde skall arbetat minst tre år inom samma infektionsklinik.9§ Vid val mellan olika sökande skall hänsyn främst tagas till den nytta för infektionsspecialitetensom tillföres av de kunskaper den sökande kan inhämta under sin studieresa.Resebidraget får dock ej ges till samma person som erhållit stipendiet tidigare.10§ Beviljat bidrag utbetalas senast inom ett år mot företeende av kvitto för erlagdakostnader.11§ Denna stiftelse skall vara undantagen från tillsyn enligt lagen av den 24 maj 1929om tillsyn över stiftelser. Den är ej registrerad i Stiftelseregistret enl. stiftelselagen(1994:1220).12§ Stiftelsens säte är Stockholm och dess adress är Svenska Infektionsläkarföreningenc/o Svenska Läkarsällskapet, Box 738, Klara Östra Kyrkogata 10, 101 35 Stockholm.INFEKTIONSLÄKAREN 1 • 1343

Kongresser & Möten 20135 mar Symposium: Perspectives on receptinsand resistanceNobel Forum, Karolinska Institutet11-12 mar Livshotande infektionerStockholmhttp://www.socialstyrelsen.se/sk-kurser18-22 mar TuberkulosStockholmhttp://www.socialstyrelsen.se/sk-kurser22-24 mar 2 nd ESCMID Conference on The Impact of Vaccineson Public HealthPrague, Czech republicwww.escmid.org23-24 mar Endemic and Emerging Infectious Diseases inthe Mediterranean CountriesLimassol, Cypruswww.escmid.org8-12 apr Klinisk tropikmedicinStockholmhttp://www.socialstyrelsen.se/sk-kurser22-24 apr Infektionsläkarföreningens fortbildningskurs– Tropik- och resemedicinTorekov22-26 apr Sepsis på akutmottagningen och IVALinköpinghttp://www.socialstyrelsen.se/sk-kurser24-28 apr ILC-International Liver Congress, EASLAmsterdam, The Netherlandshttp://www2.kenes.com/liver-congress/pages/home.aspx25-26 apr Antimicrobial Stewardship in HospitalsZeuthen near Berlin, Germanywww.escmid.org27-30 apr ECCMIDBerlin, Germanyhttp://www.congrex.ch/eccmid2013/28 apr-1 maj 29 th Annual Clinical Virology SymposiumDaytona Beach, Floridahttp://www.clinicalvirologysymposium.org/22-24 maj Infektionsläkarföreningens vårmöteÖrebro24-25 maj Educational Programme on TransplantInfectious DiseasesMadrid, Spainwww.escmid.org24-25 maj Bacterial Infections in CirrhosisBarcelona, Spainhttps://events.easl.eu27-29 maj Gaining Expertise on Mycobacterial InfectionsParis, Francewww.escmid.org30-31 maj Infections in the Elderly: Prevention and ManagementRome, Italywww.escmid.org31 maj-1 jun Hot Topics on Infections in the Critically Ill PatientNafplio, Greecewww.escmid.org17-21 jun Technical Workshop for Basic and Clinical ParasitologyPorto, Portugalwww.escmid.org20-22 jun Antifungal Resistance and its Challenges in theManagement of Invasive Fungal InfectionsSibiu, Romaniawww.escmid.org23-28 jun Mechanisms of Antimicrobial Resistance:A Practical ApproachPalma de Mallorca, Spainwww.escmid.org26-30 aug Intracellular Bacteria: From Biology to ClinicVillars-sur-Ollon, Switzerlandwww.escmid.org2-4 sep Meningitis Update 2013Izmir, Turkeywww.escmid.org5-8 sep NSCIMD (SSAC)Aarhus, Denmarkhttp://www.nscmid2013.dk9-12 sep Bioinformatic Tools in Clinical MicrobiologySantander, Spainwww.escmid.org9-12 sep ICAAC 2013San Fransisco, Californiahttp://www.icaac.org23-27 sep Akut och kronisk leversjukdom, SK-kursStockholmwww.socialstyrelsen.se/sk-kurser29 sep- Infectious Diseases in Pregnant Women,3 okt Fetuses and NewbornsBertinoro, Italywww.escmid.org7-11 okt Antimikrobiell terapi, SK-kursSkånewww.socialstyrelsen.se/sk-kurser14-18 okt Inflammatoriska systemsjukdomar, sk-kursUppsalawww.socialstyrelsen.se/sk-kurser1-5 nov The Liver Meeting® 2013, AASLDWashington, DChttp://www.aasld.org25-28 nov Infektioner hos immunsupprimerade, sk-kursStockholmwww.socialstyrelsen.se/sk-kurser44 INFEKTIONSLÄKAREN 1 • 13