GIF - Kammarkollegiet

SkadeanmälanStatens grupp- och individförsäkring – GIFSå här fyller du i blanketten elektroniskt.Den här blanketten kan du fylla i elektroniskt. Vi behöver dock din underskrift så därför måste blanketten skrivasut och skickas in till Kammarkollegiet via post. För att du ska få ett snabbare beslut från oss är det viktigt attblanketten är korrekt ifylld samt undertecknad. Observera att blanketten ska skrivas ut på vitt papper.Kursarrangör/MyndighetFörsäkringsnummer: /Kurskod:Efternamn och tilltalsnamnPersonnummer (år, mån, dag, nr)UtdelningsadressPostnummer och ortUtdelningsadress i hemlandetE-postadressTelefon arbete (även riktnr)Telefon bostad (även riktnr) Telefon mobil HemlandUtbetalningssättUtbetalning önskas insatt på*:Bankkonto Clearingnr Kontonr Ange vilken bank och ortPlusGiro nr/personkonto:IBAN:SWIFT:* Om inget annat anges utbetalas ersättningen med utbetalningskortSkadedatumTidpunktSkadeplatsOlycksfall som kan komma att medföra medicinskinvaliditet. Läkarintyg bifogas, eller inges senare.Akut sjuk- eller tandvård.Kvitton på utlägg bifogas.Merkostnader för hemtransporter av sjuk, skadad eller avliden.Kvitton på utlägg bifogas.Egendomsskydd (gäller endast i Sverige)Har händelsen inträffat under transport skall intyg om anmälan till transportföretagetbifogas. Intyg om polisanmälan och i förekommande fall anmälantill hotellet bifogas.Ansvarsskydd och RättsskyddObservera! Du måste fylla i mer uppgifter på nästa sida!www.kammarkollegiet.se/forsakringarKammarkollegiet651 80 KarlstadTelefonväxel:054-22 12 00

Beskriv utförligt det inträffade:Förteckning över kostnader som den försäkrade begär ersättning för. Kvitton skall bifogas.Händelse Orsak Ersättningsanspråk i SEKForts. på annat papperS:a SEKObservera! Du måste skriva under blanketten på nästa sida!www.kammarkollegiet.se/forsakringarKammarkollegiet651 80 KarlstadTelefonväxel:054-22 12 00

Förteckning över egendom som den försäkrade begär ersättning förBifoga originalkvittonFöremål Fabrikat, modellbeteckning Inköpsdatum Inköpt nytt eller begagnat Inköpsställe Ersättningsanspråk i SEKForts. på annat papperS:a SEKMyndighetens bestyrkandeHärmed intygas att skadan avser en person som försäkrats hos Kammarkollegiet.Ingen skadereglering kan ske innan kopia av bekräftelse kommit oss tillhandaNamnteckningMyndighet/KursarrangörGIF Group insuranceGIF Personal insuranceNamnförtydligandeBefattningTelefonFaxOvanstående kostnader har förskotterats av myndigheten.Ersättning skall därför betalas till myndighetens PlusGirokonto nr:Därvid skall vår beteckning anges:Den försäkrades underskriftUppgifterna i denna anmälan är sanningsenliga, vilket härmed intygas. Jag medger även att Kammarkollegiet får ta del av erforderliga sjukjournaler.Jag förbinder mig att omedelbart underrätta Kammarkollegiet om förlorad/stulen egendom kommer tillrätta.Ort och datumNamnteckningAnmälan sänds med myndighetens bestyrkande till: Kammarkollegiet, 651 80 Karlstadwww.kammarkollegiet.se/forsakringarKammarkollegiet651 80 KarlstadTelefonväxel:054-22 12 00