Intresseanmälan - Samverkan i Västra Götaland-Startsida

SJUHÄRADS SAMORDNINGSFÖRBUNDLOTSENANSÖKAN TILLLOTSENAnkomstdatumPersonuppgifterNamnAdressPersonnummerPostadressE-postTelefonMobilFörsörjning ( t.ex. aktivitetsersättning,, försörjningsstöd etc. )Uppgifter om kontaktpersonMyndighet/motsvarandeEnhet/arbetsställeHandläggareTelefonMobilE-postUppgifter om handläggare hos annan huvudman med vilken samråd skettMyndighet/motsvarandeEnhet/arbetsställeHandläggareTelefonMobilE-postBESKRIVNING AV ÄRENDETS HANDLÄGGNING HOS LOTSEN- Handläggare från enhet hos någon av förbundets huvudmän, gör bedömningen att deninremitterade uppnår egen försörjning inom 1 år. Därefter skickas ansökan till: Lotsen,Arbetsförmedlingen, Box 293, 503 10 Borås.- Vid ankomst bereds ansökan av handläggare vid Lotsen. Vid behov inhämtaskompletterande upplysningar.- Ärendet föredras vid närmaste, veckovis hållna, teammöte på Lotsen.- Besked lämnas till kontaktperson inom ca en vecka, vid normala handläggningstider.- Bedömning/kartläggning görs under max 16 veckor i Fas 1. Därefter fortsättning i Fas 2 alt.återremiss. Ett visst efterstöd sker när man uppnått egen försörjning.1

SJUHÄRADS SAMORDNINGSFÖRBUNDLOTSENFÖLJANDE SKA VARA KLART FÖRE ANSÖKAN:- Ordnat boende.- Barnomsorg i förekommande fall.- Ej pågående missbruk.- Transporter, personen ska kunna ta sig till och från Lotsen samt i ett senare skede till ev.praktik o. liknande.- Personen ska vara redo för arbetslivsinriktad rehabilitering.- Om aktuellt, ha godkänt SFI-intyg på D-nivå.- Personen ska vara informerad om och införstådd med Lotsen och dess arbetssätt som bl.a.inbegriper informationsutbyte mellan myndigheter, samt acceptera denna överenskommelse.Ansökan omfattar totalt 4 sidor, inklusive samtycke till utlämnande av uppgifter.OBS att personen skall delges ansökan och godkänna den med underskrift.BAKGRUND OCH ORSAK TILL ANSÖKANHär görs en sammanfattning och beskrivning av ärendet.1. Orsak till ansökan:2. Tidigare insatser (T ex arbetsprövning, praktik, senaste anställning, utbildning etc.):2

SJUHÄRADS SAMORDNINGSFÖRBUNDLOTSEN3. Finns underlag, t ex läkarutlåtande, diagnos etc.?:4. Förväntningar på Lotsens insatser? (Arbete, studier, utredningar etc.):5. Övrigt som Lotsen bör känna till:3

SJUHÄRADS SAMORDNINGSFÖRBUNDLOTSENSamtycke till hävd sekretess kring uppdraget:Samordningsförbundets aktiviteter finansieras i samverkan mellan Sjuhärads kommuner,Arbetsförmedlingen, Försäkringskassan och Hälso och sjukvården i Västra Götalands-regionen.De olika aktörernas insatser är beroende av varandra och förutsätter en samordning av resurser.Alla som arbetar inom samordningsförbundets aktiviteter är i grunden anställda inom någon avmyndigheterna och lyder därmed under sekretess.För att Du som deltagare ska kunna få hjälp på bästa sätt, är det en förutsättning att Du ger Dittmedgivande till att myndigheterna samarbetar och att din hemkommun, Arbetsförmedlingen,Försäkringskassan och Hälso-och sjukvården i Västra Götalands-regionen får utbyta relevantinformation om Dig.Detta kan vara att förmedla uppgifter om planering för deltagande i aktivitet eller uppgifter omhälsotillstånd, tidigare rehabiliteringsinsatser, expertutlåtanden (t ex medicinska), sociala ochekonomiska förhållanden, arbetsförhållanden, tidigare utredningar och liknande.Samtycket att utlämna uppgifter mellan myndigheterna gäller endast sådant som rör uppdraget ochendast under tiden Du deltar i samordningsförbundets aktivitet.Du kan när som helst återkalla samtycket utan särskild motivering.Jag har tagit del av ovanstående information och ansöker om deltagande.Samtidigt ger aktiviteten mitt samtycke till utlämnande av uppgifter mellan myndigheternaunder den tid som jag är inskriven hos samordningsförbundet:Datum: …………………..Underskrift: …………………………………………………….Namnförtydligande: …………………………………………….4