Ladda ner gratis - Vinnova

V I N N O V A R A P P O R TV R 2 0 0 5 : 0 6HÄLSA & LÄRANDEFrågor för hälso- och sjukvårdssystemetT H O M A S A N D E R S S O N

Titel /Title: Hälsa & lärande - Frågor för hälso- och sjukvårdssystemetFörfattare/Author: Thomas AnderssonSerie/Series: VINNOVA Rapport VR 2005:06ISBN: 91-85084-35-2ISSN: 1650-3104Utgiven/Published: Juli/July 2005Utgivare /Publisher: VINNOVA - Verket för Innovationssystem/Swedish Agency for Innovation SystemsVINNOVA Diarienr /Case No: 2004-01810Om/About VINNOVAVINNOVAs uppgift är att främja hållbar tillväxtgenom utveckling av effektiva innovationssystemoch finansiering av behovsmotiverad forskning.Genom sitt arbete ska VINNOVA tydligt bidra tillatt Sverige utvecklas till ett ledande tillväxtland.I serien VINNOVA Rapport publiceras externt framtagnarapporter, delrapporter, kunskapssammanställningar, synteser,översikter och strategiskt viktiga arbeten från program och projektsom fått anslag av VINNOVA.Forskning och innovation för hållbar tillväxtVINNOVA´s mission is to promote sustainable growthby developing effective innovation systemsand funding problem-oriented research.I VINNOVAs publikationsserier redovisar bland andra forskare, utredare och analytiker sina projekt. Publiceringen innebär inte att VINNOVA tarställning till framförda åsikter, slutsatser och resultat. Undantag är publikationsserien VINNOVA Policy som återger VINNOVAs synpunkter ochställningstaganden.VINNOVAs publikationer finns att beställa, läsa eller ladda ner via www.VINNOVA.se. Tryckta utgåvor av VINNOVA Analys, Forum och Rapport säljs viaFritzes Offentliga Publikationer, www.fritzes.se, tel 08-690 91 90, fax 08-690 91 91 eller order.fritzes@nj.seVINNOVA´s publications are published at www.VINNOVA.se

HÄLSA & LÄRANDEFrågor för hälso- och sjukvårdssystemetavThomas Andersson

Innehåll1 Inledning .............................................................................................52 Om dagens hälsofrågor.....................................................................73 Nya möjligheter, krav och organisationsförändringar .................103.1 Organisationsförändringar på bred front............................................... 103.2 Förändringsprocesser inom hälso- och sjukvårdssektorn ..................... 114 Lärandeprocesser och hälsa ..........................................................175 En föränderlig spelplan ...................................................................246 Slutsatser och rekommendationer för fortsatt arbete..................317 Referenser ........................................................................................35

1 InledningDenna rapport sammanfattar slutsatserna av en pilotstudie genomförd påuppdrag av VINNOVA för att undersöka relationerna mellan hälsa ochlärande 1 Den speglar betydelsen av att stärka sambanden kring dessaområden inom ramen för de omfattande förändringar yrkes- ochsamhällslivet nu genomgår. Ny teknik och organisationsformer introducerasoch gamla jobb rationaliseras bort medan nya uppstår. Det ställs ökade kravpå utbildning och kontinuerligt lärande. Förmågan att utveckla och användakunskap, inte minst genom innovationer, framstår som allt mer väsentlig.Konsekvenserna har hittills tett sig mest genomgripande i det privatanäringslivet, men också den offentliga sektorn omfattas i allt högre grad.Hälso- och sjukvårdssektorn tillhör de områden som möter den allrastarkaste efterfrågan på förbättrade tjänster och höjd servicenivå. Dettahänger samman med det åldrande samhället men också andra socialaförändringar, höjd inkomstnivå, etc. De totala resurser som åtgår förhälsosektorn har ökat samtidigt som bättre redskap framkommer, bl.a.genom medicinsk forskning och framtagandet av nya läkemedel.Överlevnadsmöjligheterna för dem som drabbas av många akuta sjukdomarhar förbättrats radikalt, barnadödligheten sänkts och medellivslängden ökat.Samtidigt finns en växande insikt om att hälso- och sjukvårdssektorn idagerfar betydande problem att ta de nya möjligheterna till vara på bästa sätt.Rådande organisationsformer och incitamentsstrukturer, och hindren fördessa att anpassas i enlighet med nya möjligheter, insikter och krav, reserväsentliga frågor. Kunskap om hur skilda redskap och läransatser bästanvänds utgör en potentiell central källa till effektivisering och förbättraderesultat inom många områden. Likväl har förhållandevis ringaansträngningar hittills gjorts för att koppla samman frågor kring hälsa ochlärande. Detta har inte heller skett i större utsträckning med hänsyn till demöjligheter som erbjuds av ny teknik. Det är alltjämt oklart, och otillräckligtdiskuterat, hur de institutionella förhållandena på området hämmar ellerförhindrar att möjligheter till ny teknik såväl som nya1 Författaren är rektor vid Högskolan i Jönköping. Värdefulla kommentarer på rapporten harlämnats främst av Lars Nordgren och Johan Klavestrand, Lunds Universitet, Institutionen för ServiceManagement, Campus Helsingborg, samt av medarbetare vid Högskolan i Jönköping, främst HenningJohansson och Jörgen Svedbom, Högskolan för Lärande och Kommunikation, Birgitta Lundgren-Lindqvist, Hälsohögskolan, samt Helena Streijffert. Författaren ansvarar ensamt för brister irapporten.5

organisationslösningar tas tillvara. Sambanden kring lärande och hälsa påsåväl makro-, meso- som mikronivå behöver kartläggas och analyserasutifrån en målsättning att gynna den samhälleliga välfärden som helhet.I studien görs en inventering av relevanta begrepp och frågeställningar vilkabedöms påverka utrymmet för samhällsekonomiskt väsentliga läroprocesserinom hälso- och sjukvårdsområdet. Kostnader för samhällsekonominorsakade av hinder mot lärande identifieras och analyseras. Hänsyn tillsambanden mellan läroprocesser och organisationsstruktureruppmärksammas. Ytterst handlar frågeställningen om vilket lärande somkrävs för att ”omvandla hälso- och sjukvården till en effektiv och innovativbransch”, samt förutsättningarna för detta lärande. En aspekt rör betydelsenav att utveckla en systemansats/helhetssyn i syfte att identifiera ochanalysera samverkan mellan olika relevanta faktorer och aktörer.Tyngdpunkten ligger på utvecklingen i Sverige men vissa internationellautblickar innefattas.Rapporten syftar vidare till att utstaka konturerna av fortsatt forskning,analys och experimentverksamheter som kan understödja fördjupadförståelse av sambanden mellan lärande och hälsa. Upplägget är som följer.I avsnitt 2 beaktas dagens hälsotillstånd i Sverige jämfört med andra länder.I avsnitt 3 ges därefter en bakgrund och introduktion till pågående relevantaförändringsprocesser i samhället och hur dessa kommer till uttryck inomhälso- och sjukvårdsområdet. I avsnitt 4 behandlas teorier och mätmetoderav betydelse för förståelsen av läroprocesser och deras utrymme inom hälsoochsjukvårdsområdet. Utmaningarna för området att möta förändrade kravoch möjligheter, utveckla nya lösningar samt sprida och tillämpa dem,behandlas i avsnitt 5. Avsnitt 6 presenterar slutsatser och rekommendationerför fortsatt analys.6

2 Om dagens hälsofrågorGenerellt sett måste svenskarnas hälsa betraktas som god. Sverige intartopplaceringar i fråga om flera hälsoindikatorer såsom medellivslängd,mödrasäkerhet och spädbarnsdödlighet. Samtidigt oroar den nuvarandeutvecklingen, särskilt av mental ohälsa. Fenomen som utbrändhet,depression och fetma är på uppgång. Den omfattande kategorinrörelseorganens sjukdomar ligger kvar på en hög nivå (jämför Figur 1). Detillstånd som rapporteras som sjukdomar i rörelseorganen har också i mångafall psykisk eller psykosocial bakgrund (Lundberg och Wentz, 2004).Utvecklingen av ny teknologi har medfört, och fortsätter medföra, en radförbättringar inom hälso- och sjukvården. Spridningen och användningen avIKT erbjuder t.ex. idag radikalt effektiviserade instrument förjournalhantering, koordinering av insatser, uppföljning, osv. (Department ofHealth, 2004). Samtidigt ökar också kostnaderna för den bästa tekniken.Kravet på att göra avvägningar, och att kunna prioritera, har blivitofrånkomligt (Honigsbaum, 1995). ”Rätt” användning av ny teknik är enfråga om beslutsförmåga, kompetens och samordning mellan de relevantaaktörerna.Utvecklingen reser frågetecken för vilka resultat som uppnås inom hälsoochsjukvårdssektorn som helhet. Antalet sjukskrivningar ochförtidspensioneringar har stigit kraftigt, vilket gäller för Sverige i högre gradän för de flesta andra länder, och det finns tecken på bristande hälsotillståndi befolkningen över lag. Medan kostnaderna för nya läkemedel och tekniskahjälpmedel ökat har personaltätheten och den tid som sjukvårdspersonalägnar åt patienter minskat kontinuerligt. Förhållandevis friska, äldremedborgare lever en allt ensammare tillvaro. Uppenbara svårigheterföreligger inom hälso- och sjukvårdsområdet att hantera avvägningenmellan nya möjligheter, krav och risker.7

Figur 1: Utvecklingen av de vanligaste diagnoserna 1998-2002 bland sjukfall sommedfört mer än 90 dagars sjukskrivning, aktivitets- eller sjukersättningKälla: AFA (2004)Inom hälsoområdet förekommer mindre av genomgripande internationellajämförelser av resursanvändning och resultatanalys än för många andrabranscher. Detta förklaras till en del av svårigheterna att mäta output inomtjänsteområdet, och än mer inom offentlig sektor. Situationen påverkasockså av fragmentering och det starka inflytandet av särintressen sompräglar hälsoområdet, samtidigt som många människor har bristandeinformation och/eller förmåga att planera sin framtida konsumtion av hälsaoch sjukvård.Av olika skäl håller situationen emellertid på att förändras. Metoderna föratt mäta ekonomiska resultat inom tjänsteområdet, inklusive för hälsa, harförbättrats (Jönsson, m.fl., 2004). Den stigande efterfrågan på god service,8

kombinerad med resurs- och kvalitetsproblem inom existerandeinstitutioner, gör att människor på ett annat sätt än tidigare ställer krav påsektorn. Rollfördelningen och förhållandet mellan stat och marknad, samtmellan vårdande institutioner och patienter, är stadd i förändring (Nordgren,2003).”Life Science” i vid mening (hälso- och sjukvård, komplementärmedicin,äldreomsorg, medicinsk forskning m.m.) tillhör av allt att dömavästvärldens viktigaste tillväxtbranscher under många år framöver. Detta ären kombinerad effekt av hög inkomstelasticitet, den pågående tekniskamöjlighetsrevolutionen och åldrande befolkningar. Sektorn är som helhetkunskapsintensiv, även om bilden varierar över segment. På olika sätt haransträngningar gjorts att efterlikna den utveckling som ägt rum inom detprivata näringslivet, när man tagit intryck av och försökt introduceraorganisationsförändringar med arbetslag, arbetsrotation och delegeratbudgetansvar. Resultaten har dock som vi sett varit blandade. I nästa avsnittdiskuteras inledningsvis något av det som skett i privat näringsliv, vareftervi återkommer till förändringsprocesserna inom hälsoområdet.9

3 Nya möjligheter, krav ochorganisationsförändringarGenerellt gäller att de möjligheter som idag erbjuds genom FoU,innovationer och sänkta kostnader för informationsöverföring, till följd avIKT (informations- och kommunikationsteknologin), inte utan vidareöversätts i ekonomiska resultat. 2 Starka effektivitetsvinster på företags- ochbranschnivå reflekteras inte utan vidare i högre tillväxt och välfärd påaggregerad nivå. Diskrepansen är särskilt stark för vissa länder, inklusiveSverige. Trots hög FoU-intensitet och många vetenskapliga publikationer,patent, etc., har Sverige uppvisat genomsnittligt svag tillväxt över tredecennier, relativt få nya företag, samt ringa entreprenörskap i meningenstart av nya (och snabbväxande) företag (Andersson m.fl., 2002).Motsvarande ”paradoxer” förekommer inom utbildningens område därtidigare statistiskt säkerställda samband mellan investeringar i humankapitaloch ekonomisk tillväxt inte längre gäller (Barro och Lee, 1996; Nehru m.fl.,1995). Frånvaron av sådana observerbara samband har av allt att döma attgöra med kvalitetsaspekter, inklusive hur arbetet organiseras (de la Fuenteoch Dmenech, 2000).3.1 Organisationsförändringar på bred frontInom industrin och privat näringsliv har den tidigare arbetsorganisationengenomgått en djupgående omvandling sedan det fordistiskaproduktionssättets glansdagar under 1960-talet. Dominansen av strävan efterstatisk effektivitet, d v s effektiv användning av tid och resurser vid en givenutgångspunkt, har efter hand gett vika för uppmärksamheten på vilkaförbättringsåtgärder som kan genomföras för framtiden. Förändringenhänger nära samman med de nya möjligheter som uppstått för arbetsledareoch arbetskraft att ”ta nya initiativ” och leverera mer än vad som kanavkrävas enligt en på förhand uppgjord plan.Drivkrafterna att ersätta massproduktionens och standardiseringens epok harintensifierats efter hand som utrymmet ökat för att höja kvaliteten genom attkombinera olika processer och produkter, samt diversifiera och anpassa2 Med utbredningen av IKT följer en kraftigt ökad kapacitet till utveckling, spridning ochanvändning av kunskap.”IKT” motsvarar här vad som på engelska avses med ”ICT”, medan ”IT” påengelska används som förkortning för det smalare begreppet ”information technology”. IKT har idagfått stor betydelse i samtliga utvecklade länder för ett spektrum av branscher, fråntillverkningsindustri över parti- och detaljhandel till hälso- och sjukvård. Enligt Council of EconomicAdvisors (2002) fördubblade IKT i USA tillväxttakten i den underliggandeproduktivitetsökningstakten 1995–2001 jämfört med 1973–95.10

esultaten till kundernas specifika behov. Genom den tekniska utvecklingen,förbättrade kommunikationer samt spridningen och användningen av IKT iskilda former har kunskapsintensiva processer blivit alltmer dominerandeoch ökade krav kommit att ställas på kvalitet och flexibilitet.Organisationsförändringarna inom arbetslivet har bl.a. inneburit att gamlahierarkiska strukturer ersatts av platta organisationer. Specialisering ocharbetsdelning har fått ge efter för arbetsrotation, kompetensbreddning ocharbetslag som i långa stycken är självstyrande. Servicearbetet harprofessionaliserats och kraven på kommunikativ kompetens ökat samtidigtsom rekryteringen individualiserats. Arbetsorganisationens förändringar togsin början under 1970-talet, accelererade under 1980-talet och genomfördespå bred front under 1990-talet. ”Outsourcing” samt internationalisering,med en långtgående utlokalisering och specialisering av värdekedjans olikaled, har utgjort en allt viktigare del av förändringsprocessen. Industrisektornhar antagit rollen av föregångare medan den privata och offentligatjänstesektorn följt efter med fördröjning. Medan detta varit fallet i hela denindustrialiserade världen synes förändringen i vissa avseenden ha varitsärskilt genomgripande i Sverige, vilket visat sig bl.a. i en långtgåendedecentralisering av budget- och beslutsansvar till arbetslagen.Det har också diskuterats om inte denna utveckling i en del avseenden lettfel. En alltför genomgripande decentralisering av budgetansvar ochdelegering av beslutsfattande kan medföra oklara eller orealistiskamålsättningar liksom diffusa gränser mellan ansvarsområden.3.2 Förändringsprocesser inom hälso- ochsjukvårdssektornMed de självstyrande grupperna inom industrin som förebild har åtgärdervidtagits för att förbättra sjukvårdens organisation samt höjautbildningsnivån och stärka personalens kompetens. Försök har även gjortsatt påverka attityder och understödja ett mer djupgående samarbete mellande olika yrkesgrupperna inom vården. Starka ambitioner har funnits attförbättra arbetsförhållandena samt ta hänsyn till kvalitetsaspekter ochvårdtagarnas individuella behov.I likhet med situationen i det privata näringslivet medförde första halvan av1990-talet stora nedskärningar i antalet anställda inom sjukvården.Nedskärningarna bidrog till förändringar i personalensålderssammansättning. Många äldre med låg utbildning avgick antingenmed ålderspension eller förtidspensionerades utan någon egentligkompensation av bortfallet genom nyrekrytering. Till detta skall läggas attmånga unga, enligt turordningsreglerna, fick lämna sektorn efter regelrättauppsägningar. De sist anställda, för det mesta de yngsta, fick lämna11

organisationen först. Konsekvensen blev att medianåldern steg bland denanställda personalen.Personalens sammansättning efter utbildning förändrades också. Det varmer eller mindre uteslutande omvårdnadspersonalen som drabbades avnedskärningarna och fick lämna – personal med folkskola eller grundskolaförsvann i många fall från sektorn. Även personal med enbartgymnasieutbildning drabbades. Sjuksköterskorna och läkarna blev merdominerande, och ökade till och med något i antal från 1990 till 2000.Sedan mitten av 1990-talet har sysselsättningen stabiliserats. I stort sett harantalet anställda inom sektorn varit oförändrat sedan mitten av 1990-taletmen arbetsinsatserna har ökat genom mer intensivt utnyttjande av befintligarbetskraft samt genom övertidsarbete. Många av deorganisationsförändringar som tidigare genomfördes har efter handövergivits. En fråga är i vad mån man därigenom återfått enkla, monotonaoch ensidiga arbetsuppgifter, och om detta bidragit till den högasjukfrånvaro och arbetskraftsomsättning sektorn erfar idag.Varför misslyckades i så hög grad försöken med nya organisationsformerinom hälsosektorn när de samtidigt uppvisade goda resultat inom privatnäringsliv? Orsakerna är många. Dyr teknik, nya läkemedel, administrativauppgifter, basala, monotona och rutinmässiga arbetsuppgifter ochpatienternas fysiska behov tycks ha prioriterats framför pro-aktiva insatsersamt kvalificerade omvårdnadsmoment och emotionella behov. Inomgrupporganisationens ram har en ojämn arbetsfördelning bevarats mellanolika yrkeskategorier medan varje yrkesgrupp behållit sedan längeinarbetade arbetssätt och rutiner. En hypotes är attorganisationsförändringarna kan ha frambringat dålig kommunikation ochrena motsättningar yrkeskategorier emellan, istället för att skapa gemenskapoch samarbete, och därigenom förvärrat sektorns problem. Grundläggandeförklaringar till misslyckandet synes vara att organisations- ochadministrativa förändringar i sjukvården påverkats av synsätt och modellerhämtade från den privata marknaden vilka inte varit anpassade till och inteheller varit accepterade av de professionella grupperna inom hälso- ochsjukvården. Det har i många stycken saknats teorier och språk vilka hanteratprofessionell tjänsteverksamhet som hälso- och sjukvården med dessbetoning av personligt ansvar, av koordineringsmekanismer,konfigurationstänkande, etc. (de Roo, 2003).En central fråga rör utrymmet för utveckling av nya idéer och möjligheternaför bättre lösningar att synliggöras och anammas. I det sammanhanget spelar”innovationer” en central roll. Detta gäller både för hur produktivitetenutvecklas på sikt och för hur utbudet av varor och tjänster kan anpassas tillatt svara mot förändringar i efterfrågan. Hämmas innovationerna stelnar12

förnyelsen och utvecklingskrafterna. Den innovativa kapaciteten återfaller isin tur på ”mjuka tillgångar” 3 och en rad underliggande förhållanden –strukturer, spelregler, incitament och attityder – vilka påverkas från mångahåll. Innovationer framkommer i regel inte isolerat utan uppstår i interaktivaprocesser där olika aktörer involveras i utbyte med inslag av ömsesidiganpassning och uppbyggnad av erfarenheter. Man har t.ex. observerat attförändringar i den medicinska behandlingen till nytta för patienterna inomakut hjärtsjukvård i liten utsträckning kunnat tillskrivas resultaten av”formell FoU” (Heidenreich och McClelland, 2003). Betydandekunskapsproduktion sker i kliniska lärprocesser, eller medelst ”informellFoU”. Konkurrens såväl som samarbete mellan skilda aktörer erfordras, ochinnovationsprocessen anses idag bestå i ett dynamiskt förlopp medvittomfattande förgreningar över traditionella sektoriella och geografiskaskiljelinjer. Detta har lagt grunden till ett systemperspektiv (Dahmén, 1950;Lundwall, 1992).Inom i princip all mänsklig verksamhet finns en potential för innovationeroch för spridning och tillvaratagande av nya lösningar att effektivisera ellerförändra innehållet i en sektor. Utrymmet är dock större i vissaverksamheter än i andra. Som utvecklats i t.ex. produktcykelteorin, tenderarproduktområden att vara särskilt utvecklingsbara i tidiga skeden medanaktiviteter därefter mognar och blir mer standardiserade (Vernon, 1966).Detta innebär bl.a. att stora företag med förhållandevis stela strukturertenderar att vara mest effektiva i mogna branscher, medan nyatillväxtområden fordrar ett stort utrymme för experiment och risktagande imer flexibla organisationsformer (Brandt, 2004).Forskning och utveckling anses i regel utgöra en central källa tillinnovationer. Inom hälsoområdet bedrivs omfattande FoU kringutvecklingen av nya läkemedel, ny utrustning osv. Begränsadeforskningsinsatser görs emellertid inom t.ex. användningen av IKT,organisationsfrågor eller insatser för prevention (OECD, 2001a). Det ärsamtidigt väl känt att innovationerna tenderar att vara annorlunda inomtjänstesektorn än i industrisektorn, bl.a. genom att de uppvisar en svagarekoppling till traditionell FoU men större inverkan av nya moment där detkan vara mycket svårt, eller omöjligt, att mäta produktivitet på produktnivå(Howells, 2001). Produktivitetsmätningar inom hälso- ochsjukvårdsverksamhet låter sig inte utan vidare göras med denbegreppsapparat och med de metoder som härstammar från industriellverksamhet. Ofta spelar upplevelse av kvalitet och ett gott bemötande likastor roll och är av lika stort värde som den rent medicinska kvaliteten. Attstudera interaktionen mellan doktor och patient liksom olika aspekter av3 T.ex. FoU, kompetens, goodwill, eller organisation13

omvårdandens kvalitet utifrån ett beteendeekonomiskt perspektiv kan genya insikter (Frank, 2004). Forskning och utvecklingsarbete som syftar tillatt bättre förstå och mäta värdet av hälso- och sjukvård som produktion ochkonsumtion av tjänster är därför av stor vikt.Genom framväxten av IKT har ett tydligt utrymme uppstått förorganisationsförändringar och innovationer som på nya sätt förmårnyttiggöra fördelar av kraftigt sänkta kostnader för lagring och överföringav stora mängder kodifierad information. Det finns av allt att döma utsiktertill effektivare journalhantering, färre felbehandlingar, bättre samordning avoch effektivitet i olika kösystem, e-postkommunikation mellan läkare ochpatienter, telemedicin, osv. Många länder har genomfört analyser av hurdessa möjligheter kan tas till vara, se t.ex. Department of Health (2004).Reformerade försäkringssystem och kontraktsformer framstår idag påmånga håll som centrala för att kunna förverkliga potentialen för sänktakostnader genom t.ex. IKT (Litan och Rivlin, 2002). 4 Utformningen avoffentliga såväl som privata försäkringslösningar leder ofta tillsamhällsekonomiska kostnader bl.a. därför att både läkare och patientersaknat incitament att hålla kostnaderna nere. Incitamenten formade aversättningsnivåerna spelar en viktig roll för sjukfrånvaron (Henrekson ochPersson, 2003). I Sverige föreligger t.ex. förhållanden som innebär attsocialförsäkringssystemen i vissa fall leder till att ”total utslagning” frånarbetsmarknaden framstår som ett mer attraktivt alternativ än tillfälligbortovaro från yrkeslivet för såväl arbetsgivaren som den drabbade (se t.ex.Ds 2002:10). När detta sammanfaller med brister i sjukskrivningsförfarandethos läkarna uppstår kostsamma konsekvenser för samhällsekonomin.Inom sjukvården innebär kostnadssänkande innovationer regelmässigt attkliniken i fråga får minskade resurser. Ibland skulle dessa besparingar ihögre grad kunna tas tillvara inom kliniken själv. Exempelvis begränsasefterfrågan till den egna regionen, vilket förhindrar att specialisttjänsterutvecklas till exportbranscher. Det råder i regel också förbud mot attutveckla verksamheten genom att erbjuda patienterna tilläggstjänster. Påaggregerad nivå finansieras sjukvårdssektorn i hög grad genomomfördelningsmekanismer som skapar kortsiktighet, motverkar finansiellstabilitet och som motverkar planering och effektivitet (Jönsson m.fl.,2004).Dessa förhållanden minskar drivkrafterna att beakta efterfrågan hospatienten som en katalyserande kraft för utvecklingen av tjänster liksom för4 I USA har integrationen av produktionen och finansieringen av sjukvården genom s.k.HMOs (Health Maintenance Organizations) ökat konkurrensen och sänkt kostnadernakraftigt (Cutler m.fl., 2000).14

att kodifiera och sprida kunskap om mer effektiva produktionsmetoder ibranschen (Levin och Normann, 2000). Situationen förvärras av attytterligare faktorer tenderar att motverka sådant beteende. Problemeninnefattar tendensen till beroendeförhållanden främst mellan läkare ochpatienter som leder till starkt behov av känslomässig tillit. Resultatet harobserverats som svårigheter för patienter att hantera information ochvalmöjligheter rationellt (Arrow, 1963; Lowenstein, 2000). Tillsammansmed utformningen av försäkringssystemet innebär detta att helhetsansvarsaknas för de hälso- och försäkringstjänster individen erbjuds. Därmedsaknas i allt väsentligt drivkrafter att bygga upp t.ex. IKT-system för att såeffektivt som möjligt använda tillgänglig information om patienten ochutveckla samarbete i nätverk med specialister. 5 Om patienten själv uppsökeren specialist har denne det motsatta incitamentet, eftersom ersättningen ärrelaterad till patientbesök, provtagningar och andra åtgärder samtidigt sompatienten i praktiken saknar förmåga att bedöma de föreslagna åtgärderna.De rådande förhållandena har på liknande sätt hämmat acceptansen ochanvändandet av alternativa behandlingsmetoder, såsom t.ex. sjukgymnastik,kiropraktik, akupunktur och psykoterapi.Omsorgssektorn arbetar främst med vårdande insatser och i någon mån medprevention. Förvisso föreligger här behov av reformering och effektiviseringmen om en reell förändring skall kunna äga rum i den rådande situationen,manifesterad bl.a. i det stora antalet långtidssjukskrivningar, krävs en ökadsatsning på prevention. I första hand behöver grundläggande preventionutvecklas. Inte bara vård- och omsorgssektorerna är betydelsefulla isammanhanget utan även andra sektorer i samhället utövar en starkinverkan, kanske i än högre grad än vården. Arbetsmarknaden/yrkeslivetliksom hela utbildningssektorn och snart sagt alla sammanhang i vilkamänniskor lever och verkar, inklusive hemmamiljön, spelar in (Berger ochLuckman, 1967; Rombach och Ohlsson, 1999; Lindbeck m.fl., 2004).Verkningsfulla mekanismer behövs för att behovet av hälsoförebyggandeinsatser skall komma till uttryck brett i samhället. Detta fordrar i sin tursåväl konkurrens som ett fungerande samspel mellan olika organisationer.Det avgörande är inte i sig om organisationen i fråga är offentlig ellerprivat 6 , utan att det finns utrymme för nytänkande samt ändamålsenligaincitament på olika nivåer i organisationen (från politikerna övermellannivåer till ”golvet” eller det enskilda ”kontoret”). Här möter dock den5 Ett bilföretag eller en mobiltelefontillverkare anlitar t.ex. en rad underleverantörer för attfå en slutlig produkt men tar helhetsansvar för slutprodukten gentemot konsumenten.6 Privatisering utgör ingen lösning om den intensifierar snedvridande drivkrafter(Andersson m.fl., 2002).15

offentliga sektorn en särskilt svår utmaning, eftersom den ofta organiserasför att respondera på direktiv ovanifrån, ytterst baserade på politiska beslut,medan relationen till ”kunden” möter svårigheter att bli tydlig. Det finnsmed andra ord en potential för att utveckla produktion och konsumtion avvälfärdstjänster som tar sin utgångspunkt i publika servicemöten ochorganiseras utifrån verkliga behov. Inom detta område vore det befogat attstärka lärandet om hur hälsofrämjande välfärdstjänster produceras ochkonsumeras.16

4 Lärandeprocesser och hälsaI det kunskapssamhälle som växer fram spelar lärande en central roll(Tengström 1998). Lärande är ingen kontinuerlig, oproblematisk processutan beror av en rad faktorer som sammanhänger med individen själv såvälsom med omgivningen. Skilda läroprocesser har olika utsträckning ochförlopp över tiden. Barns uppväxtmiljö och –villkor har t.ex. stor betydelseför deras kognitiva förmåga senare i livet. Tvillingars mentala hälsa harvisat sig bli mer likartad desto större del av barndomen de tillbringattillsammans (Hayakava 1992). 7För att förstå möjligheterna och hindren förknippade med läroprocesser,antingen de avser individer, grupper eller organisationer, är det väsentligt attbeakta sambanden mellan mänskliga behov, drivkrafter och resultat, samthur människor samverkar. Det är vidare viktigt att vara medveten om bådevad som driver och vad som motverkar lärande av olika slag.Lärande ingår i ett sammanhang som är delvis socialt betingat. I interaktionmed andra utvecklar människan sitt medvetande och sin förmåga tillreflektion över tidigare erfarenheter och kommande händelser, sitt eget ochandras handlande (Mead, 1995/1954). I synnerhet genomgripande lärandekan förutsätta en förändring i en människas uppfattning av omvärlden tillföljd av gjorda erfarenheter. Om läroprocesser inte är relevanta elleradekvata för den miljö/kontext som de skall fungera i kan konsekvensernaockså bli oväntade och icke-önskvärda. 8Introduktionen av ny teknik eller organisationsförändringar hänger t.ex.samman med både reell och upplevd osäkerhet och otrygghet hos skildayrkesgrupper. Orsakerna kan ha att göra med närvaron av trögheter samthinder gentemot informationsspridning, bristande konkurrens, motstånd motförändrade roller och uppgifter hos olika kategorier av individer, attitydertill risk, osv.Ovanstående har stor relevans för hälsobegreppet. Människor har olikamåttstock för hälsa på grund av skilda sociala sammanhang och värderingar.Hälsoinformation får sin mening för människan i ljuset av hennes specifikasituation, inklusive ingående värderingar, attityder och tankemönster.7 En tolkning är att en otrygg och ”stökig” barndom påverkar utvecklingen avhypotalamus, med negativa konsekvenser genom hela livet (Währborg, 2002).8 Det finns olika sätt att stärka miljö-/kontext-relevansen i ett lärandesammanhang. En”mêtis analys”, om framgångsrik, kan t.ex. snabba upp en lärprocess (Jernström, 2004).17

Bedömningar av risker och avvägningar mellan t.ex. vårdalternativ tenderarsamtidigt att försvåras av den starka stress och ångest som följer av en utsattsituation. Omvänt är det känt att människor kan uppvisa en dramatiskförmåga att snabbt anpassa sig till radikalt förändrade hälsotillstånd, så attmänniskor i vissa fall uppnår samma känsla av tillfredsställelse även med enobotlig sjukdom som de erfarit när de varit friska (Thaler, 1980).En utgångspunkt är att överge den ”digitala” synen på hälsa och sjukdomoch istället beakta i vart fall två kontinuer, ett objektivt: ”Vara sjuk – Varafrisk”, och ett subjektivt: ”Må bra – Må dåligt”. Om dessa dimensionerkombineras i en fyrfältstabell, såsom illustreras i Figur 2, erhålles ”Allardtsdiagram” (SOU 2000:91). Med den (förenklade) bilden kan man befinna sigi fyra tillstånd: i) Att vara frisk och må bra; ii) Att vara frisk men må dåligt;iii) Att vara sjuk men ändå må bra, och iv); Att vara sjuk och må dåligt.Figur 2: Synen på hälsa (Allardts diagram)MåbraIII.I.Vara sjukVara friskIV.II.MåDåligtEtt av de stora hälsoproblemen i dag är att så många människor befinner sigi den andra rutan, d.v.s. är fysiskt och objektivt sett friska men ändå, avolika anledningar, upplever sig må dåligt. Om man en längre tid befinner sigi detta tillstånd är risken stor att man vandrar över i den fjärde rutan, d.v.s.även blir fysiskt och objektivt sjuk som en följd av att långvarigt må dåligt.Ett annat sätt att illustrera detta förhållande är att studera sjuklighetensutveckling över tiden, manifesterad i ”sjukdomsvågor” såsom visas i Figur 3(Haglund och Svanström 1992; Hjort 1994). I början av förra sekletdominerade infektionssjukdomarna, t.ex. tuberkulos, lunginflammation ellerblodförgiftning som viktigaste dödsorsak. Mot mitten av seklet avtog dessa,till stor del p.g.a. ökad välfärd, större kunskap hos allmänheten om18

smittsamma sjukdomars spridning, samt medicinska framsteg.Välfärdssjukdomar eller degenerativa sjukdomar såsom hjärt-kärlsjukdomeller cancer ökade i stället och blev den viktigaste dödsorsaken. I dag vet vihur välfärdssjukdomarna kan undvikas och frekvensen av dem börjadeockså minska mot slutet av förra seklet, särskilt i högre sociala skikt. Nuskulle dessa sjukdomar i stället kunna kallas ”ofärdssjukdomar” eftersom detill övervägande del drabbar lågutbildade personer ur lägre sociala skikt.Mot slutet av förra seklet ökade i stället en annan typ av sjukdomar, socialasjukdomar eller ”samsjukdomarna”. Dessa är sjukdomar med diffusapsykosociala symptom som hänger samman med svårigheter att fungeraoptimalt i ett alltmer krävande och komplicerat samliv, arbetsliv ochsamhällsliv. Det är framför allt denna typ av tillstånd som återfinns i denandra rutan i Allardts diagram.Ovan beskrivna utveckling bekräftas i AFA:s senaste rapport vilken visar attde diagnoser som ökar mest bland långvarigt sjukskrivna är mentaladiagnoser (AFA, 2004). Inför denna form av sjuklighet står idag dentraditionella vårdapparaten tämligen maktlös. Behovet av lärande ochnytänkande är stort.Figur 3: Sjukdomsvågor över tidenRel. frekvensav olikaDen epidemiologiskabrytpunkten???1900 1950 2005 TidInfektioner Välfärdssjukdomar Sociala sjukdomarKälla: Haglund och Svanström a.a.; Hjort a.a.19

Hantering av samsjukdomarna förutsätter hänsyn till flera faktorer sompåverkar folkhälsan och hur dessa fungerar och samverkar. Här inverkarlivsstilsfaktorer liksom levnadsvillkor och skilda strukturella faktorer. Somexempel kan anges de påfrestningar som följer av att mindre tid ägnasbarnen i familjen, de höga skilsmässotalen, pressen i stora barngrupper inombarnomsorgen, etc. 9 Flera undersökningar visar också att de sociala,ekonomiska och etniska skillnaderna ökat i Sverige under 90-talet, vilket ärdel av en internationell trend. En annan aspekt har att göra med den s.k.motståndskraften, dvs. förmågan att motstå och hantera skildaohälsofaktorer utan att drabbas av ohälsa. Denna anses bestå bl.a. av”bemästring”, närvaron av kulturellt och socialt kapital samt KASAM(Känsla Av SAMmanhang, eng, SOC = Sense Of Coherence) (Antonovsky1988). Som en förklaring till samsjukdomarnas utbredning har föreslagitsbristande känsla av sammanhang och tillit hos en ökande andel avbefolkningen. 10Ovanstående synsätt har till en del anammats i programmet ”Hälsa, lärandeoch trygghet” (Prop. 2001/02:14) i skolan. Trygghet ses här som väsentligför både hälsa och lärande. Man betonar vikten av ömsesidighet; att etteffektivt lärande förutsätter en, i vid mening, god hälsa och att elevernashälsa i sin tur påverkas positivt av att de lär sig effektivt och presterar godaresultat i skolan. Programmet anlägger en helhetssyn på hälsa och lärandedär skolans fysiska, psykiska och sociala miljö, undervisningen ochelevhälsan skall samverka för att utveckla skolan till en trygg plats medförutsättningar för både hälsa och lärande. Den s.k. Bunkeflomodellen, somknyter ihop hälsa och kunskap, handlar om att genom olika projekt stödja enny livsstil, framför allt i skolor men även i företag och organisationer(www.bunkeflomodellen.com).Inom vård- och omsorgsyrken spelar av allt att döma den etisk/politiskalegitimeringen en stor roll. Etiska överväganden kan ibland upplevas stå imotsatsställning till ett rationellt och ekonomiskt effektivt handlande.Exempelvis ger sannolikt resurser satsade på rökavvänjning ca 10 gångerfler levnadsår i befolkningen än samma summa satsad påhjärttransplantationer. Av bl.a. etiska skäl kan, trots detta, politiker ochsjukvårdspersonal inte prioritera bort hjärttransplantationer.Sambandet mellan lärande och innovationer fordrar särskilt uppmärksamhet.De senare förutsätter en öppenhet att finna nya lösningar och är beroende avatt olika kompetenser kan samverka och ömsesidigt fördjupa varandra i9 Den stigande psykosociala ohälsan bland svenska barn (HBSCE-studien) utgör enlarmsignal (Candace m.fl., 2004).10 Borgenhammar och Olin (1997) talar om ”tillitsbristsjukdomar” och Putnam (2001) omen utarmning av det sociala kapitalet i det moderna samhället.20

interaktiva processer över tiden. Samtidigt råder i varierande grad etttillstånd av ömsom komplementaritet och ömsom motsättning mellaninnovationer samt deras spridning och användning i samhället. Faktorer somavgör intensiteten i såväl innovationer som deras spridning, acceptans ochanvändning är väl kända, men inte konsekvent genomlysta på hälsoområdet.Det finns anledning att kort kommentera några av de relevanta teorier somär vanligt förekommande i litteraturen.Enligt Fishbein och Ajzen (1980) ”Theory of Reasoned Action” (TRA)-modellen – styrs beteendet, inklusive adoption av ny teknik och avindividens intentioner vilka i sin tur styrs av individens attityder. En modellsom bygger på TRA är TAM (Technology Acceptence Model) vilkenbetonar att förställningar och attityder i och för sig är viktiga ingredienserför individers adoption av ny teknik, men att även den potentiella nyttan avtekniken, tillsammans med enkelhet och användbarhet, har stor betydelse(Davis m.fl., 1989). Sådana egenskaper hos tekniken anses här väsentligtstyra individens attityd och i förlängningen intentionerna hur använda den.Vilken betydelse har då förkunskaper, erhållna t.ex. genom tidigareutbildning, träning och erfarenhet i vidare mening? Det är väl känt attindivider med en gedigen kunskapsgrund att stå på lättare kan tillägna sig nykunskap. Det är också etablerat att positiva samband finns mellanutbildningsnivå och individers förmåga att efterfråga och tillgodogöra sigökad kunskap om hälsa (Arrow, 1963). Det kan dock finnas en avtagandeavkastning i lärande om hälsa på individnivån, i synnerhet från ensamhällsekonomisk utgångspunkt. Individer med lägre utbildning gynnasmest av vissa utbildnings- och informationsinsatser (Zuboo, 1988).Innovationer som sparar tid och underlättar tillgängligheten ochtillgodogörandet av ny information om hälsa, såsom Internet under senareår, har visats nå ut till mindre välinformerade med stora behov av nyakunskapskällor, d v s hög alternativkostnad för att inhämta information avrelevans för hälsan (Bundorf, 2004). Frågor kvarstår dock om informationvia bl.a. Internet under vissa förhållanden når främst redan välinformerade.Medan kunskapen om exempelvis rökningens skadeverkningar lett tillkraftigt minskad rökning bland vissa yrkesgrupper har andra grupperbibehållit, eller till och med ökat sin rökning. Detta illustrerar problemetmed att utforma information och lärandeprocesser så att de medför önskadehandlingsmönster i målgruppen. När Lalonde (1978) lanserade teorin omlivsstilens betydelse för folkhälsan ledde det till en optimistisk satsning påinformationsinsatser med syfte att påverka människors livsstil i en merahälsofrämjande riktning. Istället för önskat resultat blev konsekvensernasnarare ökande hälsoklyftor hos befolkningen (Hankock 1987). Redanprivilegierade grupper hade tagit intryck av informationen och förbättrat sinhälsa medan underprivilegierade grupper inte hade nåtts eller berörts.21

Situationen är ännu idag densamma för många satsningar inomhälsoområdet.Sambanden har delvis att göra med vilka kunskaper man tillägnat sig –generiska grundkunskaper är nödvändiga som grund för mycket lärande. Åandra sidan kan visst lärande – invanda tankemönster - utgöra hinder förnytt lärande. Att ny teknologi i regel lättast assimileras av unga individerförklaras i vissa fall av olika förmågor i olika åldrar men i andra avfrånvaron av hinder till följd av tidigare lärande - man behöver inte ”läraom” från vad som tidigare tränats in (Simonton, 1998).Den s.k. teknikadoptionsmodellen (Jacobsson och Thomasson, 1991)beaktar närvaron av motiverande respektive hindrande faktorer. Till dehindrande räknas kostnad, attityder och tillgänglighet samt hur individenuppfattar problemen som är kopplade till användningen av ny teknik. Till demotiverande hör den förväntade nytta som ny teknik antas föra med sig. Iteorin om innovationers spridning sammanförs flera av de nämndafaktorerna (Rogers, 1995). Enligt denna styr faktorer på fyra nivåerframväxten av innovationer och deras spridning:• egenskaper hos innovationerna själva• kommunikationskanalerna• tidsfaktorn• det sociala systemetInnovatörer tenderar att vara unga men adoption av ny teknik sker inteisolerat utan inom ramen för sociala system där olika människor samverkar iatt påverka spridningen. Ledarskap, tolerans, öppenhet och tålamod kantyckas utgöra diffusa element i sambandet, men de kan kritiskt påverkamiljön för lärande av olika slag. Förutsättningarna för utvecklingen avdynamiska nätverk, såsom diskuteras i litteraturen om kluster, industrielladistrikt, osv., varierar också (Andersson m.fl., 2004). Exponeringen för, ochintroduktionen av, nya nätverkskanaler påverkar spridningen av informationoch möjligheten hos enskilda människor såväl som organisationer attinhämta ny kompetens och impulser (Watts och Strogatz, 1998).Skillnaden mellan det explorativa element som är kopplat till utvecklingenav nya lösningar och det exploaterande som är förknippat med utnyttjandetav redan etablerade, förtjänar att betonas (March, 1991). Det är angeläget attbeakta följande frågor:• Hur kan och bör innovationer och processerna för deras spridning ochtillämpning mätas och uppmuntras inom hälsoområdet?22

• Vilka faktorer påverkar kritiskt deras dynamik?• Vilka mönster och förskjutningar har observerats över åren?• Vad karakteriserar en god balans mellan dem, inklusiverekommendationer hur den uppnås?En alltför stor betoning på att utveckla nya lösningar sker gärna påbekostnad av kompetensförbättring inom redan existerande. Man kan dåockså löpa risken av experimenterande utan riktning, och utan att utnyttjaredan existerande kunskap och kompetens. Ligger betoningen för mycket pådet redan existerande är emellertid risken att marginella förbättringar görs i”fel” riktning (suboptimerar verksamheten). Inlåsningseffekter skaparbristande öppenhet, och därmed ointresse och tröghet i att efterfråga ochanamma nya lösningar.23

5 En föränderlig spelplanEn genomgripande utvärdering av styrkor och svagheter i den svenskasjukvården och omsorgen i jämförelse med andra länder möter problem i attmäta resursåtgång, resultat och produktivitet inom hälsoområdet, samtidigtsom det internationella samarbetet för analys och utvärdering avhälsosektorns organisation är mindre utvecklat än på många andra områden(Jönsson m.fl., 2004).Sett till aggregerade indikatorer kan konstateras att befolkningen i Sverigeuppnått en hög medelålder, och att en effektiviserad behandling av allvarligahälsoproblem, inklusive hjärt- och kärlsjukdomar, cancer, etc., starktbidragit till detta. En jämförelse med den totala resursåtgången inomvårdsektorn ger vid handen att Sverige i detta avseende ligger varken blandde bästa eller sämsta i ”resultathänseende”. Figur 4 visar att det inte finnsnågon tydlig positiv korrelation inom kategorin utvecklade länder mellanresursåtgång och medellivslängd.Figur 4: Förväntad medellivslängd och inkomst per capita för utvalda länder ochperioderFörväntad livslängd (år)19601990Ca 1930Ca 1900Källa: Wilkenson (1996)Inkomst per capita (1991 internationella dollar)24

Inte heller föreligger tydliga samband mellan BNP per capita och hälsa,åtminstone inte för samhällen som passerat den epidemiologiskabrytpunkten (den punkt i ett samhälles utveckling där degenerativasjukdomar/t.ex. hjärt-kärlsjukdom och cancer/ersätter infektionssjukdomar/t. ex. tuberkulos och kolera/ som viktigaste dödsorsak), se Figur 3. Figur 5illustrerar att inte heller satsningen på sjukvårsresurser uppvisar något klartsamband med medellivslängden. Sverige ligger förhållandevis högt både imedellivslängd, BNP per capita och sjukvårdsresurser.Samtidigt har Sverige en internationellt sett hög sjukfrånvaro blandanställda. Figur 6 visar hur sjuktalet ökat dramatiskt under senare år, och attdet ligger särskilt högt bland kvinnor. Som framgår av Figur 7 har ocksåantalet förtidspensionerade accelererat. Enbart Norge uppvisar högre siffrori dessa hänseenden. En annan aspekt är att själva vårdsektorn tillhör deområden som har högst sjukfrånvaro. Vårdsektorn uppvisar också brist påpersonal inom prioriterade områden och långa vårdköer för viktigbehandling. Det finns vidare tecken på ökande psykologiska och mentalaproblem, samtidigt som allt fler mentalsjuka går utan behandling och utgören källa till problem också för det omkringliggande samhället.Ekonomiska nedskärningar, en åldrande befolkning samt höga kostnader förny teknik och läkemedel brukar anges som orsaker till problemen. Merfundamentalt ser det emellertid ut som om de satsade resurserna rimmar illamed de verkliga behoven. Sjukvårdssystemet är i många avseendenfortfarande arkaiskt organiserat och utmärks bl.a. av ännu ej fullt ut hautnyttjat potentialen av IKT. Snabba omvärldsförändringar i samhälle ochteknik ställer höga krav på förmåga till omställningskraft och effektivresursanvändning. I vad mån finns erforderlig kompetens och organisationför styrning, prioriteringar och genomförande av reformer?25

Figur 5: Utgifter för hälsa och genomsnittligt antal levnadsår i OECD, 200075Japan7473AustralienSweden SverigeFrankrikeFrance72717069NorwayNorgeBelgiumBelgienFinlandFinland Germany Tyskland USAUnited StatesDenmark DanmarkPortugalNew ZeelandNya Zeeland685 6 7 8 9 10 11 12 13 14Utgifter för hälsa i % av BNPKälla: WHOFigur 6: Sjuktal i antal dagar per år, december 1998 till juni 2002Källa: www.rfv.se Is-I 2002:4, Riksförsäkringsverket26

Figur 7: Totala antalet sjukpensionerade i Sverige över tidenTotalt antal förtidspensionerade i december600000500000Antal400000300000200000Totalt antalförtidspensionerade1000000198719891991199319951997199920012003*Antalet sjukpensionärer 2004 är mätt i September.Källa: www.rfv.se RiksförsäkringsverketOsäkerheten och problemen inom sjukvården kan i hög grad hänföras tillorganisations- och incitamentsproblem som i sin tur har sin grund iorganisatorisk komplexitet och en oklar rollfördelning mellan administrationoch professioner. Dels uppvisar kulturerna inom den administrativapersonalen, aktiv inom t.ex. ekonomifunktioner och IT, samt den vårdandepersonalen en påtaglig dikotomi. Dels ägnar läkare och sjuksköterskor alltmindre tid till direkt patient- och vårdarbete och alltmer till att arbeta meduppgifter som genereras ur de supportsystem som indirekt stödjer vård ochbehandling. Personalens arbetsuppgifter i sjukvården har förskjutits fråndirekt patientarbete till en ökad grad av administration, kvalitetsarbete ochdokumentation. Dessa förändringar är uttalade inte enbart i Sverige utanäven i andra länder och speglar inflytandet av traditionellaorganisationsformer vilka idag delvis blivit obsoleta. 11 Här vid lag kan manockså konstatera att politiker- och managementansvaret inom landstingenhaft stora svårigheter att tydliggöra prioriteringar och renodling avkärnverksamhet för olika yrkesgrupper. I viss mån handlar det också ominneboende svårigheter inom hälsoområdet att få till stånd effektivamarknader och kvalitet i omställning och service. Det finns omfattandepotential för lärande och utveckling i syfte att understödja en förverksamheten ändamålsenlig arbetsfördelning.11 En annan observation är att dessa problem är framträdande även inom andra sektorer, ochi hög grad inom offentlig sektor. Den yrkesstolthet och utveckling som förknippas medsamhällsekonomiskt mycket viktiga professioner, såsom läraryrket, har i flera fall urholkatsvilket bidragit till sänkt motivation och de ohälsoproblem som observeras.27

Organisationsproblemen i sjukvården uppvisar klara samband medprofessionernas roller inom systemet. Från att ha varit autonoma har i ökadomfattning riktlinjer, styrdokument och administrativa krav ställts påprofessionerna. Genom en gradvis förskjutning av synen på patienten haräven den professionella rollen förändrats och uppdaterats (Nordgren 2003).Denna förskjutning innebär en förändring av sättet att se på vårdenstillgänglighet och bemötande, av det professionella sättet att samarbeta medpatienter samt på sättet att organisera verksamheten. En organisatoriskförändring av verksamheten har inneburit en tydligare uppdelning ochstrukturering av sjukhusens ansvar för närsjukvård samt för planeradverksamhet respektive akut vård. En annan aspekt är att profileringen avsjukhusen nu ökar och en ytterligare att patienten antas medverka både i attgöra aktiva val och i vården av sig själv. Detta innebär en tendens mot attpatienterna genom eget lärande omvandlas till en typ av aktiva kunder sombrukar benämnas ”prosument”. Vidare sker en förskjutning av kvalificeratarbete, innebärande att sjuksköterskor och paramedicinsk personalsuccessivt, på basis av gradvis lärande, övertar uppgifter från läkare.Arbetsbördan för dessa kategorier har samtidigt ökat genom minskningen avantalet undersköterskor och vårdbiträden under 1990-talet.Äldrevården är ett expanderande område som uppvisar en allt högre grad avefterfrågan på sjukvård från kroniker och från dem med en komplexsjukdomsbild. Inte minst därför finns det ett stort behov att möta efterfråganmed innovationer för att åstadkomma bättre och mer ”kundorienterad”resursanvändning. Förutom nya mediciner som åtgärdat akutaålderssjukdomar och förlängt livet har ny teknik i Sverige lett till iinternationell jämförelse stora framsteg avseende infrastrukturen för äldreoch rörelsehandikappade, t.ex. i fråga om transporter och rörlighet. Till dettakan läggas omfattande tillhandahållande av nya eller bättre anpassadeprodukter såsom sängar, lyftanordningar, etc. Det står samtidigt klart att endel nydaningar, såväl institutionella som tekniska, blivit utbudsstyrda och attbehoven – efterfrågan – hos dem som vårdas fått otillräckligt utrymme.Tillgången på personal och mänskligt umgänge har reducerats kraftigt,ibland till följd av resursavvägningar till förmån för mindre efterfrågadteknisk utrustning. Andra exempel på frågetecken kring inriktningen fördagens insatser reses av observationen att utbredda folksjukdomar såsomfetma och depression borde mötas med mer pro-aktiva och efterfrågestyrdainsatser. När så inte sker blir problemen så småningom akuta och leder tillhöga kostnader inom vård och medicinering, vilket visserligen skaparefterfrågan på nya produkter men också leder till höga kostnader församhället. Utrymmet och drivkrafterna för innovationer och lärande skallses i ljuset av sådana aspekter.28

För att skapa instrument och mekanismer vilka kan leda mot en förändradsituation erfordras en kombination av nya insikter, drivkrafter ochbeslutskraft hos en rad aktörer. Samverkan mellan dessa är väsentlig.Spelregler som medger utrymme för skilda aktörer att bygga konkurrerandeorganisatoriska helhetslösningar inverkar på utrymmet för innovationer ochläroprocesser. Hälsoområdet är komplext och inbegriper en mängd olikaaktörer, varav vissa är verksamma inom privat verksamhet men de flestainom den offentliga sfären. Inom nära beroende verksamheter finner manskiftande och motstridiga drivkrafter som ger upphov tillmarknadsstörningar och kognitiva felslut hos beslutsfattare (Frank, a.a.).Individens hälsa, liksom genomförandet av de investeringar och åtgärdersom bäst kan premiera densamma, kommer i många fall i skymundan.Formerna för att fastställa prioriteringar är inte bara tungrodda utan illaanpassade till att främja samhälleliga intäkter och stävja kostnader.Arbetsfördelningen och ansvarsfördelningen mellan skilda involverademyndigheter, liksom samordningen av de sociala välfärdssystem, är oklar.Det är inom ramen för denna spelplan vi kritiskt bör beakta rollen av lärandeoch hälsa. Hur kan lärandeprocesserna stärkas utifrån syftet att uppnåhälsoområdets yttersta mål att verka för bästa möjliga hälsa förmedborgarna, sett över hela livscykeln?Ett antal frågeställningar av grundläggande betydelse för området saknartillfredställande svar. Låt oss beakta några aspekter som borde förtjänabetydande uppmärksamhet i framtida studier såväl som policy-arbete påområdet:• Vilka drivkrafter har avgörande inflytande på fundamentala beslutavseende människans livscykel såsom antal barn, livsstil ochpensionsålder, vilka har omfattande följder för hälsan ochvälbefinnandet? Hur relaterar sådana drivkrafter till institutionella ochpolicyskapande verksamheter? Relevanta internationella jämförelser,förutom rent deskriptiv ”benchmarking”, är idag svagt förekommande.• Traditionella produktivitetsmätningar inom tjänstesektorn är starktmissvisande (Fixler, och Zieschang, 1999; OECD, 2001c). Nyamätmetoder behöver utvecklas och appliceras systematiskt så att engrund kan läggas för användbara jämförelser över tiden och mellanländer och fungera som stöd för reformer och förbättringsarbetenationellt och regionalt.29

• Internationellt går trenden inom yrkeslivet mot ökad flexibilitet t.ex. vadavser individens val av pensionsålder. På många håll, och i hög grad iSverige, ökar förtidspensioneringarna lavinartat. Den åldrandebefolkningen utgör samtidigt en stor potential i fråga om erfarenhet medmöjligheter att bidra i yrkes- och samhällslivet. Fullföljandet av dennapotential ställer stora krav på kontinuerligt lärande. Vilka kombinationerav ekonomiska incitament samt insatser och program för livslångtlärande skulle kunna ge ett annat och för alla parter mera förmånligtutnyttjande av människors möjligheter att medverka i yrkeslivet långtfram i livet. Vad är genomförbart och under vilka förhållanden?• Olika typer av behov står i konflikt inom vården. Nyttan av skiftandeinsatser bör identifieras, mätas och kartläggas på ett klarare sätt. Enobservation rör de varierande behoven och efterfrågan av vård inomolika åldersgrupper för intervallet 60 till 90 år, och frånvaron avanpassning till de varierande behoven. En annan rör de avvägningar somgjorts mellan skilda typer av åtgärder inom mentalvården vilka synes haresulterat i höga samhällskostnader. Det behövs nya initiativ för attanalysera orsakerna liksom identifiera exempel på fungerande lösningaroch åtgärder.• Ett centralt område för lärande rör utvärderingars inriktning och roll vadavser uppskattningar av kostnadseffektivitet kontra uppfyllande avgrundläggande samhälleliga mål. En kartläggning är motiverad av hurutvärderingar idag genomförs och tillämpas, och inom vilka områdenoch på vad sätt utvärderingar skulle kunna organiseras i syfte attunderstödja lärprocesser för hur vård och hälsa kan understödjas på ettbättre sätt.30

6 Slutsatser och rekommendationerför fortsatt arbeteÄven om antalet långtidssjukskrivna minskat under 2004 har detta mer änuppvägts av en fortsatt ökning i antalet förtidspensionerade. Det ärangeläget att utifrån ett helhetsperspektiv djupare analysera deunderliggande drivkrafterna. En väsentlig faktor har att göra medmöjligheterna till kontinuerligt lärande för äldre i arbetslivet. För att belysakopplingar mellan arbetsliv, hälsa och lärande, är det viktigt att utgå från demekanismer som på ett grundläggande plan påverkar hälsa ochvälbefinnande.På ett mer allmänt plan kan vi konstatera att hälso- vård- ochomsorgssektorn står inför en fortsatt krävande utveckling, manifesterad i enåldrande befolkning, resursneddragningar och ökande krav frånbefolkningen. Ny teknik skapar möjligheter men kan också leda till högrekostnader utan att de behov som prioriteras högst av medborgare ochpatienter tillgodoses. Sofistikerade lösningar på akuta problem tenderar attges företräde medan utbredda folkhälsosjukdomar och smygandehälsoproblem brett ut sig och ger upphov till kostnader för samhället vilkaantagit mycket stora proportioner. Hälso- och sjukvårdens ansvariga, dessyrkesgrupper och de berörda samhälleliga aktörerna samverkar inte effektivti understödjandet av ändamålsenliga helhetsgrepp. I arbetet kringhälsoområdet föreligger ett behov av mer dynamisk samverkan mellan olikamyndigheter på nationell och regional nivå, företrädare för olikayrkesgrupper, patientintressen, experter, osv. 12Det finns behov av fördjupad analys såväl som av erfarenhetsskapandeexperiment om vilka initiativ som kan ge nya goda praktiska lösningar ochstarkare läroprocesser till stöd för hälsa och vård. Som avslutning anges härett antal specifika frågeställningar vilka föreslås utgöra byggstenar ikonkreta framtida samarbetsprojekt med inriktning på att skapa gynnsammaeffekter med hjälp av processer som kopplar samman lärande och hälsa:12 Tänkbara partners i ett samverkansprojekt kunde vara, förutom de sammanslagnakommun- och landstingsförbunden, på den privata sidan läkemedelsbolag, ”functionalfood” företag, vårdföretag, Svenskt Näringsliv och arbetstagarorganisationer, på denoffentliga sidan, Vinnova, NUTEK, Riksförsäkringsverket och Apoteksbolaget, relevantauniversitet, högskolor, andra utbildningsinstitutioner och forskningsinstitut,Folkhälsoinstutet, andra relevanta föreningar, etc.31

Lära av kundens/patientens hälsoprocessHur hanterar den enskilda människan hälsoprocessen och sitt eget lärandekring denna sett över livet? Hur kan i livets tidiga skeenden ett klokt ochfriskt leverne byggas med glädje till rörelse och ett sunt näringsintag? Kansärskilda incitament skapas för att bygga en god folkhälsa och vilka aktörerbör medverka? Piska i form av höga skatter på ohälsosam mat samt dryckräcker föga - här behövs morötter! Vad den enskilde gör, vilka val ochbeslut hon fattar, i förebyggande syfte såväl som i ett akut sjukdomsskede,har stor betydelse för konsumtionen av vård och behandling och därmed förresurs- och kostnadsnivåerna i samhället. Idag agerar människor långt meraktivt än tidigare gentemot vårdinstitutioner då de väl hamnat i en akutsjukdomssituation. Om den enskilde förmås att, via eget lärande ochkunskap, ta ökat ansvar för sin hälsoprocess på ett tidigare stadium, kan honi ökad utsträckning påverka sitt hälsotillstånd. Hennes medverkande som”aktör” i hälsosystemet får konsekvenser för hur helheten organiseras.Lärande om managementHälso- och sjukvården beskrivs ofta som en kunskapsintensiv professionellverksamhet. Management är genomgående av central betydelse för hurlärande kan organiseras på ett sätt som medger såväl nya insikter som deraspraktiska användning. Erfarenheten visar att managementteorier och verktygbehöver utvecklas som är kravanpassade för hälso- ochsjukvårdsverksamhet, och som uppfattas som meningsfulla och legitima iden miljö där de skall fungera.Lärande om att utnyttja kapacitet genom samverkan mellan aktörerHur kan den tillgängliga tiden (kapaciteten) för utveckling avkärnkompetens för patienten ökas genom att en mer ändamålsenlig löpandesamverkan åstadkoms mellan aktörer i hälsosystemet. Innovativaorganisationslösningar, som bygger på rekonfigurering av institutioner ochorganisationer behöver utvecklas och prövas i kontinuerliga processer. Detär angeläget med utrymme att kunna pröva möjligheter både inom ”snävareramar” och öppna upp utrymmet för anpassning inom ”vidare system”.Potentialen för förbättringar ökar i princip ju mer perspektivet vidgas, mensamtidigt ökar också komplexiteten i implementeringen på motsvarandesätt.Lärande om ”health management” genom att studera det faktiskaarbetets organisation och genom att studera tillgänglig forskningHur kan chefer bäst lära sig ”health management” genom att studera detfaktiska hälso- och vårdarbetets organisation och språkbruk, i motsats till attså som idag är vanligt basera ”health management” på populäramanagement-idéer som knappast speglar och inte använder ett språkbruksom passar hälsosystemet. Hur kan ett mer effektivt lärande utvecklas om32

hälsosystemets arbetspositioner (t.ex. läkarens) och roller, traditioner ochscheman och hur de styr organiseringen av systemet som helhet? Det finnsbehov av upplägg som är effektiva i att påvisa rådande brister såväl somvisa på vägar framåt, på kort såväl som på längre sikt.Lärande i förhållande till förändrade sjukdomspanoramanEtt samhälles sjukdomspanorama är statt i ständig förändring. I mångautvecklade länder håller samsjukdomarna på ett ersätta välfärdssjukdomarnasom viktigaste sjukskrivningsorsak. Vi vet idag hur välfärdssjukdomarnakan begränsas medan kunskapsbristen är stor när det gällersamsjukdomarna. I ett samhälle statt i ständig förändring, vilket lärandebehövs inom näringsliv, myndigheter, organisationer och institutioner för attförstå, hantera och minska förekomsten av samsjukdomarna?Lärande om marknadens sätt att hantera hälsa och lärandeDet finns behov av ökad förståelse om effekterna av marknadslösningar,t.ex. genom studier av erfarenheterna av avreglering, konkurrensutsättning,prissättning och avgiftshantering, etiska frågor, etc. Arbetet behöver läggasupp på sakligt sätt och sträva efter att identifiera och struktureraframkomliga reformstrategier, med kopplingar till ett utrymme att prövavissa metoder i pilotform för att ompröva, testa och vinna nya erfarenheter.Lärande om relationer mellan informationsflöden och hälsaI dagens samhälle av ständigt ökande informationshantering och ökadtillgänglighet, uppstår frågor kring balansen mellan arbete och vila, positivoch negativ stress, osv. Ett ökat lärande behövs om hur organisationer ochsamhälle kombinerar värdet av ökande informationsflöden med individersvälbefinnande och hälsa.Lärande om kön och hälsaAFAs statistik visar att kvinnor, i mycket högre utsträckning än män,drabbas av ”den nya sjukligheten”. Som framgår av Figur 8 visar statistikockså att den kvinnliga mentala ohälsan i stor utsträckning tar sig andrauttryck än den mentala ohälsan hos män (Astbury 2002). Kombinationernaav arbete i och utanför hemmet reser skilda utmaningar. Mekanismernabakom könsskillnaderna är fortfarande långtifrån klarlagda och lärande ärpåkallat för att i framtiden kunna förstå och hantera dem.33

Figur 8: Förekomst av några ohälsotillstånd i procent, USA 1994Mental störningLivslångtlidandekvinnor (%)Livslångtlidandemän (%)1-årslidandekvinnor (%)1-årslidandemän (%)Större depressiva tillståndAlkohol beroendeAntisocial personlighetsstörningKälla: Astbury, a.a.34

7 ReferenserAFA (2004), Allvarliga arbetsskador och långvarig sjukskrivning i Sverige2004, Stockholm.Ajzen I. och Fishbein M. (1980), Understanding Attitudes and PredictingSocial Behavior, Prentice Hall, Eaglewoods Cliffs, New Jersey.Andersson, T., Asplund O. och Henrekson, M. (2002), Betydelsen avInnovationssystem: Utmaningar för samhället och för politiken, Verket förInnovationssystem (VINNOVA), Stockholm.Andersson, T., Hansson, E., Schwaag-Serger, S. och Sörvik, J. (2004), TheCluster Policies Whitebook, IKED, Malmö.Antonovsky, A. (1991), Hälsans mysterium, Natur och Kultur, Stockholm.Arrow K. J. (1963), “Uncertainty of the Welfare Economics of MedicalCare”, American Economic Review 53, 941-73.Astbury, J. (2002), Mental Health, Gender Bias, Social Position andDepression, i Sen, G., George, A. och Östlin, P, (red.), EngenderingInternational Health – The Challange of Equity, Bradford Books, London.Axelsson, R. (1998), Hälso- och sjukvårdsadministration iorganisationsteoretisk belysning, Studentlitteratur, Lund.Barro, R. och Lee, J.W. (1996), “International Measures, of SchoolingYears and Schooling Quality”, American Economic Review Papers andProceedings 86, 218–23.Berger, P. och Luckman, T. (1967), The Social Construction of Reality,Penguin Books, London.Borgenhammar, E. och Olin, R, (1997), Tillitsbristsjukdomar – myt ellerverklighet, Nationella Folkhälsokommittén, Stockholm.Bundorf, M. K. (2004), Consumer Demand for Health Information on theInternet, Department of Health Resarch and Policy, Stanford University,Stanford.Candace, C., Roberts, C., Morgan, A., Smith, R., Settertobulte, W., Samdal,O. och Barnekow, R. (2004), ”Young People’s Health in Context. HealthBehaviour in School-Aged Children (HBSC) Study: International Reportfrom the 2001/2002 Survey”, World Health Organisation, Copenhagen.35

Cornelia, R. M. (2002), “Vårdinformatik - Hur användning av informationsochkommunikationsteknologi kan utveckla vård och omvårdnad”, Naturoch Kultur, Stockholm.Council of Economic Advisers (2002), Economic Report of the President,United States Government Printing Office, Washington D.C.Cutler, D. M., McClellan, M. och Newhouse, J.P. (2000), “How DoesManaged Care Do It?”, Rand Journal of Economics 31, 526–548.Dahmén, E. (1950), Svensk industriell företagarverksamhet. Kausalanalysav den industriella utvecklingen 1919–1939, Industriens Utredningsinstitut(IUI), Stockholm.Davis, F.D., Bagozzi, R.P. och Warshaw, P.R. (1989), User Acceptance ofComputer Technology: A Comparison of Two Theoretical Models,Management Science 35, 982 – 1003.de la Fuente, A. och Dmenech, R. (2000), “Human Capital in GrowthRegressions: How much Difference Does Data Quality Make?”, GrowthProject Background Paper 23, OECD, Paris.Department of Health (2004), Decade of Health Information Technology,Washington.De Roo, A.A. (2003), Updating Paradigms of Health Care Professionals,Tranzo research programme, Tilburg University, Tilburg.Fixler, D. och Zieschang, K. (1999), “The Productivity of the BankingSector: Integrating Approaches to Measuring Financial Service Output”,Canadian Journal of Economics 32.Frank, R. G. (2004), “Behavioral Economics and Health Economics”,Working Paper 10881, National Bureau of Economic Research, Cambridge.Haglund, B. och Svaström, L. (1992), Folkhälsovetenskap – en introduktion,Studentlitteratur, Lund.Hankock, T. (1987), ”Efter Lalonde”, Vigör 8, Socialstyrelsen, Stockholm.Heidenreich, P. och McClellan, M. (2003), “Biomedical Research and ThenSome: The Causes of Technological Change in Heart Attack Treatment”, iMurphy, K. M. och Topel, R. H. (red.), Measuring the Gains from MedicalResearch, University of Chicago Press, Chicago.36

Henrekson, M. och Persson, M. (2003), The Effects on Sick Leave ofChanges in the Sickness Insurance System, Journal of Labor Economics.Hjort, P. (1994), ”Helse for alle! Foredrag og artikler 1974-93”,Utredningsrapport nr U1, Avdelning for samfunnsmedisin, Seksjon forhelsetjensteforskning, Oslo.Honigsbaum, F. (1995), “Priority Setting Processes for Health Care: inOregon, USA; New Zealand; the Netherlands; Sweden; and the UnitedKingdom”, Oxford.Howells, J. (2001), “The Nature of Innovation in Services: State of the Art”,i OECD, Innovation and Productivity in Services, Paris, 57-79.IKED (2004), IKT inom hälso- och sjukvård - en förstudie om de nordiskaländerna, Malmö.Jacobsson, P. och Thomasson, L. (1991), TeleGuide and Public Services. Ananalysis from a user perspective, Chalmers University of Technology,Göteborg.Jernström, E. (2004), Att vila i orkanens öga – ett lärandeögonblick i balansi Jernström, E. och Säljö, R. (red.), Lärande i arbetsliv och vardag,Brainbooks, Jönköping.Jönsson, B., Arvidsson, G., Levin, L-Å. och Rehnberg, C (2004), Hälsa,vård och tillväxt. Väfärdspolitiska rådets rapport 2004, SNS Förlag,Stockholm.LaLonde, M. (1978), On the Health of Canadians, Government of Canada,Ottawa.Levin, B. och Normann, R. (2000), Vårdens Chans, Ekelids Förlag,Stockholm.Lindbeck, A. Palme, M. och Persson, M. (2004), ”Sjukskrivning som ettSocialt Fenomen”, Ekonomisk Debatt, 4.Lowenstein, G. (2000), ”Costs and Benefits of Health and Retirement-Related Choice”, i Burke, S., Kingson, E. och Reinhardt, U. (red), SocialSecurity and Medicare Individual vs. Collective Risk and Responsibility,Brookings Institution Press, Washington.Lundberg, U. and Wentz, G. (2004), Stressad hjärna, stressad kropp,Wahlström och Widestrand, Stockholm.37

Lundwall, B.-Å. (1992), National Systems of Innovation, Frances Pinter,London.March, J.G. (1991), “Exploration and Exploitation in OrganizationalLearning”, Organization Science, 71-87.Mead, G. H. (1995/1954), Medvetandet, jaget och samhället, Argos, Lund.Nehru, V., Swanson, E. och Dubey, A. (1995), “A New Database on HumanCapital Stocks in Developing and Industrialised Countries: Sources,Methodology and Results”, Journal of Development Economics 46, 379–401.Nordgren, L. (2003), Från Patient till Kund, Lunds Universitet, Lund.Nordiska Ministerrådet (2003), Det Framtida Nordiska Välfärdssamhället,Utmaningar och Möjligheter, Köpenhamn.Nordiska Ministerrådet (2004), Health and Social Sectors with an ”e”,utkast, Köpenhamn.Näringsdepartementet (2002), Riv hindren för de äldre i arbetslivet, Ds2002:10, Stockholm.OECD (2001a), Measuring Expenditure on Health-Related R&D, Paris.OECD (2001b), The New Economy – Beyond the Hype, Paris.OECD (2001c), Innovations and Productivity in Services, OECD, Paris.Proposition 2001/02:14 (2001), Hälsa, lärande och trygghet,Regeringskansliet, Stockholm.Putnam, R. (2001), Den ensamme bowlaren – den amerikanskamedborgarandans upplösning och förnyelse, SNS förlag, Stockholm.Riksförsäkringsverket (2002), Sjuktalet, december 1998 – juni 2002, Is-I2002:4.Rogers, E.M. (1995), Diffusion of Innovations, Fourth Edition, Free Press,New York.Rombach, B. och Ohlsson, Ö. (1998), Res pyramiderna: om frihetsskapandehierarkier och tillplattningens slaveri, Svenska förlaget, Stockholm.Simonton, D. K. (1988), Scientific Genius: A Psychology of Science,Cambridge University Press, Cambridge.38

Socialdepartementet (2002), Vård i Tiden, Ds 2002:3, Stockholm.SOU 2000:91 (2000), Hälsa på lika villkor – nationella mål för folkhälsan.Slutbetänkande av Nationella folkhälsokommittén, Socialdepartementet,Stockholm.Stjernberg T., m. fl. (1989), Kompetens i fokus, lärande som strategi inomstatsförvaltning, Allmänna förlaget, Helsingborg.Svedbom, J. (2004), ”Hälsoundervisningens didaktik”, i Kannas, L. m.fl(red,), Bekant med hälsokunskap, Utbildningsstyrelsen, Helsingfors (underutgivning).Tengström, E. (1998), Hur förändras våra livsvillkor – en kritisk betraktelseav K-samhället, IT-samhället och kunskapssamhället, Raben Prisma,Stockholm.Thaler, R. (1980), “Toward a Positive Theory of Consumer Choice”,Journal of Economic Behavior and Organization 1, 39-60.Vernon, R. (1966), “International Investment and International Trade in theProduct Life Cycle”, Quarterly Journal of Economics 80, 190-207.Watts, D. J. och Strogatz, S. H. (1998), “Collective Dynamics of 'Smallworld'Networks”, Nature 393, 440-42.Weinberg, B.A. (2004), “Experience and Technology Adoption”,Discussion Paper No. 1051, IZA, Bonn.Wilkenson, R. (1996), Unhealthy societies – The Afflictions of Inequality,Routledge, London.Währborg, P. (2002), Stress och den nya ohälsan, Natur och Kultur,Stockholm.Zuboo, S. (1988), In the Age of the Smart Machine: The Future of Work andPower, Basic Books, New York.Internetreferenser:www.arbetslivsinstitutet.se/stresswww.Bunkeflomodellen.comwww.ledarna.sewww.rfv.se39

VINNOVAs publikationerJuli 2005För mer info eller för att se tidigare utgivna publikationer se www.VINNOVA.seVINNOVA AnalysVA 2005:01 Wood Manufacture - the innovationsystem that beats the system. Finnsendast som PDF. För svensk version seVA 2004:02.02 Nationella och regionala klusterprofiler- Företag inom bioteknik, läkemedeloch medicinsk teknik i Sverige 200403 Innovation policies in South Koreaand Taiwan. Finns endast som PDF04 Effektanalys av nackskadeforskningenvid Chalmers - Sammanfattning.Kortversion av VA 2004:07, förkortversion på engelska se VA 2005:0505 Impacts of neck injuries research atChalmers University of Technology -Summary. Kortversion av VA 2004:07,för kortversion på svenska se VA 2005:0406 Forskningsverksamhet inomproduktframtagning i Sverige - enögonblicksbild år 2004VA 2004:01 The Swedish National InnovationSystem 1970-2003 - a quantitativeinternational benchmarking analysis02 Trämanufaktur - det systembrytandeinnovationssystemet. För engelsk versionse VA 2005:0103 Impacts of the Swedish CompetenceCentres Programme 1995-2003.För kortversion på engelska respektivesvenska se VA 2004:05 och VA 2004:0604 Telecom Dynamics - History andState of the Swedish Telecom Sectorsand its Innovation System 1970-2003.Final Report. Finns endast som PDF05 Impacts of the Swedish CompetenceCentres Programme 1995-2003- Summary Report. Kortversion av VA2004:03, för kortversion på svenska se VA2004:0606 Effekter av det svenska kompetenscentrumprogrammet1995-2003 -Sammanfattande rapport. Kortversionav VA 2004:03, för kortversion påengelska se VA 2004:0507 Effektanalys av nackskadeforskningenvid Chalmers. För kortversion påsvenska och engelska se VA 2005:04 ochVA 2005:05VA 2003:01 Innovationssystemanalys inom flygindustrioch luftfart. Förstudie02 Swedish Biotecnology - scientificpublications, patenting and industrialdevlopment04 Svensk sjöfartsnärings innovationssystem- igår, idag och imorgonVINNOVA ForumVFI 2004:01 Informationssamhället - åter till framtiden(Innovationspolitik i Fokus)02 Svensk innovationskraft - visionenmåste vara starkare än motståndet(Innovationspolitik i Fokus)VFI 2003:01 Commercialization of AcademicResearch Results (Innovationspolitik iFokus)VFI 2002:01 Betydelsen av innovationssystem:utmaningar för samhället och förpolitiken (Innovationspolitik i Fokus)02 Innovationspolitik för Sverige:mål, skäl, problem och åtgärder(Innovationspolitik i Fokus)03 Teknikparkens roll i det svenskainnovationssystemet - historien omkommersialisering av forskningsresultat(Innovationspolitik i Fokus)VINNOVA InformationVI 2005:01 VINNOVA in brief.02 Årsredovisning 200403 VINNOVA - För ett innovativtSverige!04 DYNAMO -Beskrivningar av de 18projekt som ingår i programmet05 Under produktionVI 2004:01 Årsredovisning 200303 VINNOVAs activities withinBiotechnology.04. VINN EXCELLENCE CENTER.För engelsk version se VI 2004:0505 VINN EXCELLENCE CENTRES.För svensk version se VI 2004:0407 Kompetenscentrum i siffror08 The Swedish Competence CentresProgramme. Third InternationalEvaluation - Group 2-6 (19 Centres)and Overall Impressions andProgramme-wide Issues.VI 2003:01 Verksamhet inom Transporter02 Årsredovisning 200204 The Competence Centres Programme.Third International Evaluation. Group1 (8 Centres)05 The Concept of Innovation Journalismand a Programme for Developing it.Finns endast som PDF06 EUREKAVINNOVA PolicyVP 2005:01 Kunskap för säkerhets skull.Förslag till en nationell strategi försäkerhetsforskning. För engelsk versionse VP 2005:0302 Strategi för tillväxt - Bioteknik, enlivsviktig industri i Sverige03 Knowledge to safeguard security.Proposals for a national strategy forsecurity research. För svensk version seVP 2005:0104 Produktionsteknik &Fordonstelematik. Förslag till FoUprogram05 VINNOVA´s views on the EuropeanCommission´s proposal for theSeventh Framework Programmeon Research & TechnologicalDevelopment 2007 - 2013. PositionpaperVP 2004:01 Nationell strategi för transportrelateradFUDVP 2003:01 VINNFORSK - VINNOVAs förslagtill förbättrad kommersialisering ochökad avkastning i tillväxt på forskningsinvesteringarvid högskolor.HUVUDTEXT. För bilagor se VP2003:01.101.1 VINNFORSK - VINNOVAs förslagtill förbättrad kommersialisering ochökad avkastning i tillväxt på forskningsinvesteringarvid högskolor.BILAGOR. För huvudtext se VP2003:0102 Behovsmotiverad forskning och effektivainnovationssystem för hållbartillväxt. VINNOVAs verksamhetsplanering2003-2007. För engelsk versionse VP 2002:04, för fördjupad svenskversion se VP 2002:03

03 VINNOVAs forskningsstrategi.Strategi för hållbar tillväxt04 Nationell Innovations- och forskningsstrategiför området Miljödriventeknikutveckling. Finns endast somPDFVP 2002:02 Nationellt inkubatorprogram03 Behovsmotiverad forskning och effektivainnovationssystem för hållbartillväxt. En fördjupad version avVINNOVAs verksamhetsplanering2003-2007. För kortversion se VP2003:02, för engelsk kortversion se VP2002:0404 Effective innovation systems and problem-orientedresearch for sustainablegrowth. VINNOVA’s strategic plan2003 - 2007. För svensk version se VP2003:02 och VP 2002:0305 Nationell strategi för FoU inom områdettillämpning av informationsteknik.VINNOVA RapportVR 2005:01 Effektivt arbete i processindustrinHur man gör. Från strategi tillgenomförande02 Teori och metod för val av indikatorerför inkubatorer. Finns endast som PDF03 Informations- ochkommunikationsteknik i USA. Enöversiktsstudie om satsningar ochtrender inom politik, forskning ochnäringsliv.04 Information and CommunicationsTechnology in Japan. A generaloverview on the current Japaneseinitiatives and trends in the area ofICT.05 Information and CommunicationsTechnology in China. A generaloverview of the current Chineseinitiatives and trends in the area ofICT.06 Hälsa & lärande. Frågor för hälso- ochsjukvårdssystemet07 Samhandling för innovationsleddtillväxt08 Tekniköverföring från landbaseradefordon till mindre fartyg - fas 1. Finnsendast som PDF09 Nya emissionskrav för dieselmotorer- en katalysator för svensk industri?Finns endast som PDF10 Under produktion11 ICT-based Home Healthcare. Finnsendast som PDFVR 2004:01 Nya material och produkter frånförnyelsebara råvaror. En framtidsbildoch vägen dit. För kortversion se VR2004:0202 Nya material och produkter från förnyelsebararåvaror. Kortversion av VR2004:01.03 Evaluation of the NUTEK-VINNOVA programme in ComplexTechnical Systems 1997-2001.Utvärdering av ett FoU-program iKomplexa Tekniska System 1997-200104 Förnuft och känsla - en narrativ studieom äldre kvinnors bilkörning. Finnsendast som PDF05 Equipment for Rational Securing ofCargo on Railway Wagons. Utrustningför rationell säkring av last på järnvägsvagnar(jvgRASLA). Finns endastsom PDF06 Innovationspolitik för ITS. En studieav aktörsnätverk kring IntelligentaTransportSystem. Finns endast somPDF07 Svensk forskning - rik på upplevelser.Finns endast som PDF08 Fånga Vinden! - en klokbok för tillväxt09 Utvärdering av det NationellaFlygtekniska Forskningsprogrammet10 Forskning och Innovation iSmåföretag. SBIR - Small BusinessInnovation Research. Ett amerikansktprogram för behovsmotiverad forskningutförd av mindre företag11 Arbetsgivarringar i Sverige - förekomst,funktion och nytta12 Evaluation of the Öresund contractsfor cross-border R&D cooperationbetween Denmark and Sweden13 Det öppna svenska innovationssystemet- en tillgång för Sverige?VR 2003:01 Fysisk planering i det digitala samhället.Telematik 200402 Kina störst på mobiltelefoni - konsekvenserför omvärlden. Telematik 200603 Framtidens fordon - mötet mellan tvåolika världar. Telematik 200604 Efter 11 september 2001: - KanStorebror hejdas? Telematik 200606 Kunskapskultur och innovation.Innovationssystem kring energirelateradvägtransportteknologi. Förstudie.Finns endast som PDF07 Förändrad finansiering av tranportforskningen.Finns endast som PDF08 Inledande laboratorieförsök - ProjektAIS 32. Delrapport 1. Finns endast somPDF09 Inledande fältförsök - Projekt AIS 32.Delrapport 2. Finns endast som PDF10 Hur går det till i verkligheten?Innovationsprocessen utifrån 18 fall11 Returlogistik - Utveckling av logistiksystemför returgodsflöden. Finnsendast som PDF12 Genusperspektiv på innovationssystem- exemplet svensk musikindustri

Produktion & layout: VINNOVAs KommunikationsavdelningTryck: Ekonomi-Print AB, www.ekonomiprint.seJuli 2005Försäljning: Fritzes Offentliga Publikationer, www.fritzes.se

VINNOVA är en statlig myndighetmed uppgift att främja hållbar tillväxtgenom utveckling av effektiva innovationssystemoch finansiering av behovsmotiverad forskning.V E R K E T F Ö R I N N O V AT I O N S S Y S T E M – S W E D I S H A G E N C Y F O R I N N O V AT I O N S Y S T E M SVINNOVA, SE-101 58 Stockholm Besök/Office: Mäster Samuelsgatan 56 Tel: +46 (0)8 473 3000 Fax: +46 (0)8 473 3005VINNOVA@ VINNOVA.se www.VINNOVA.se