Pankreasın kistik tümörleri: radyolojik bir bakış açısı - Diagnostic and ...

Diagn Interv Radiol 2011; 17:143–149
© Türk Radyoloji Derneği 2011
Bu makale Diagnostic and Interventional Radiology’de yer alan İngilizce makalenin
Türkçesi olup kaynak gösterme ve dizinleme amacı ile kullanılamaz.
Cystic tumors of the pancreas: a radiological perspective
ABDOMEN RADYOLOJİSİ
RESİMLERLE BİR KONU
Pankreasın kistik tümörleri: radyolojik bir bakış açısı
Murat Acar, Servet Tatlı
ÖZET
Bu makalenin amacı kistik pankreatik tümörlerin görüntüleme
bulgularını vurgulamaktır. Sık görülen kistik pankreas tümörleri
arasında seröz mikrokistik adenomlar, müsinöz kistik tümörler,
intraduktal papiller müsinöz neoplazmlar ve solid psödopapiller
tümörler yer alır. Bu tümörlerin özellikle manyetik rezonans
(MR) görüntüleme ve MR kolanjiyopankreatikografisi bulguları
karakteristiktir. Görüntüleme bulguları benign ve malign kistik
pankreas tümörlerinin ayırıcı tanısının yapılmasına olanak tanır.
Dolayısıyla bu lezyonların görüntüleme bulgularının doğru
değerlendirilmesi hastaya doğru yaklaşımda bulunulmasını ve
gereksiz cerrahi girişimlerin önlenmesini sağlar.
Anah tar söz cük ler: • tomografi, X-ışını, bilgisayarlı • manyetik
rezonans görüntüleme • pankreatik neoplazmlar
Afyon Kocatepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyoloji (M.A.
drmacar@hotmail.com) Anabilim Dalı, Afyonkarahisar; Brigham
and Women’s Hospital, Harvard Medical School, Abdomen
Radyolojisi ve Girişimsel Radyoloji (S.T.) Bölümü, Boston,
Massachusetts, ABD.
Gelişi 9 Aralık 2009; revizyon isteği 12 Ocak 2010; revizyon gelişi 26 Şubat
2010; kabulü 27 March 2010.
E-yayın tarihi: 15 Haziran 2010
DOI 10.4261/1305-3825.DIR.3254-09.1
En sık görülen kistik pankreatik lezyonlar pankreatite bağlı psödokistlerdir.
Ancak pankreatit tanısı ekarte edildikten sonra kistik tümörler
akla getirilmelidir. Kistik pankreas tümörleri nispeten nadir
görülür ve tüm pankreatik neoplazmların yaklaşık %10’unu oluşturur.
Bu kistik tümörlerin %1’i maligndir (1, 2). Kistik pankreas tümörlerinin
çoğu kesitsel görüntüleme çalışmalarının fazla kullanılmasına paralel
olarak tesadüfen saptanır. Bilgisayarlı tomografinin (BT) uzaysal çözünürlüğünün
artırılmasına sonucu olarak küçük kistik lezyonların belirlenme
sıklığı yükselmiştir. Kistik pankreas tümörlerinin farklı patolojik
tipleri bildirilmiş olmakla birlikte seröz mikrokistik adenomlar, müsinöz
kistik tümörler, intraduktal papiller müsinöz neoplazmlar ve solid psödopapiller
tümörler tüm primer kistik pankreas tümörlerinin %90’ını
oluşturur (3). En sık görülen dört kistik pankreas tümörünün şematik
çizimleri Tablo 1’de gösterilmektedir.
Nadir görülen kistik pankreas tümörleri arasında kistik metastazlar,
kistik endokrin tümörler, kistik teratomlar ve lenfanjiyomlar sayılabilir.
Bu tümörlerin bir bölümü tamamen benign olmakla birlikte, bir kısmı
maligndir veya malign potansiyele sahiptir.
Kistik pankreas tümörlerinin çoğunun karakteristik görüntüleme bulguları
vardır. Hastanın yaşı ve var olan diğer hastalıkların yanı sıra kistik
pankreas tümörlerine yaklaşım büyük ölçüde tümörün boyutları, yeri ve
solid bileşen varlığı gibi görüntüleme karakteristiklerine göre belirlenir.
Radyologların bu görüntüleme bulgularını bilmesi benign tümörlerle
malignlerin ayrımının yapılarak gereksiz girişimlerin önüne geçilmesini
sağlar. Kistik pankreas tümörlerine yaklaşım yakın takipten cerrahi eksizyona
kadar geniş bir aralıkta değişir. Uygun yaklaşım önerisinde bulunmak
radyologun sorumluluğundadır. Tedavi yaklaşımı merkezden merkeze
değişiklik göstermekle birlikte bir örneği Şekil 2’de sunulmaktadır.
Sık görülen kistik pankreas tümörleri
Seröz kistadenom (mikrokistik adenom)
Seröz kistadenomlar nadir görülür ve tüm ekzokrin pankreas tümörlerinin
%1–2’sini oluşturur. Kadınlarda (kadın:erkek oranı, 1.5–4.5:1) ve
60 yaş üzerinde daha sık görülür (4, 5). Bu nedenle bu tümör “büyükanne”
lezyonu olarak adlandırılır (4). Seröz kistadenomlar benigndir ve
genellikle tesadüfen saptanır. Benign olmaları nedeniyle belirti vermedikleri
sürece cerrahi eksizyona gerek yoktur. Pankreasın baş bölgesinde
daha sık görülürler ve uzun çapları 2–25 mm arasında değişir (2). Tipik
seröz kistadenomlar çapları birkaç mm ile iki cm arasında değişen çok sayıda
(>6) kistin bileşiminden oluşur. Genellikle dışa doğru lobülasyon ve
yıldız örüntüsü görülür. Olguların %30’unda seröz kistadenomlar özgü
olan kalsifikasyonun karakteristik yıldız örüntüsü ile beraber veya değil
fibröz merkezi skarlar vardır (3) (Şek. 3). Tümörün fibröz bileşeni BT veya
MR görüntülemede intravenöz kontrast madde verilmesini takiben bo-
143

a
c
Şekil 1. a–d. Dört temel kistik pankreas tümörünün şematik çizimleri: pankreas başında yer alan, merkezinde yıldıza benzer bir skar (siyah) ile
kalsifikasyonlar (beyaz) bulunan ve mikrokistlerden oluşan seröz kistadenom (a); pankreasın kuyruğunda yer alan, arkasında kalsifikasyon (beyaz)
bulunan ve makrokistlerden oluşan müsinöz kistadenom (b); pankreas başında yer alan ve ana pankreatik kanalla ilişkili olan IPMN (c); pankreas
başında yer alan, solid bileşenleri (siyah) bulunan SPT (d).
Şekil 2. Kistik pankreas tümörlerinin görüntüleme bulgularına dayalı tedavi algoritması (EUS, endoskopik ultrason; MCT, müsinöz kistik tümör).
144 • Haziran 2011 • Diagnostic and Interventional Radiology
b
d
Acar ve Tatlı

a
c
yanır. Bu kontrastlanma örüntüsü bu
tümör tipinin diğer kistik pankreas tümörlerinden
ayırt edilmesinde önemlidir.
Başlıca mikroskopik kistlerden oluşan
bir tümör BT incelemesinde solid
bir görünüme sahip olabilir. Bu olgularda
mikrokistler MR incelemesinde
çok sayıda, küçük, birbirinden ayrı, T2
Cilt 17 • Sayı 2
parlak sinyal intensitesine sahip yapılar
şeklinde görülür (Şek. 4). Fibröz
bileşenler T2 ağırlıklı görüntülerde tipik
olarak hipointenstir. Bazen seröz
kistadenomların makrokistik veya oligokistik
varyantları görülebilir ve bu
durumda müsinöz kistik tümörlerden
ayırt edilmeleri zordur.
b
Şekil 3. Ele gelen epigastrik kitlesi bulunan 62 yaşında kadın
hasta. Kontrastlı aksiyal BT görüntüsünde değişken boyutta
çok sayıda kistten oluşan büyük pankreatik kitle (ok başları)
görülmektedir. İnce duvar ve merkezi kalsifikasyonlar (ok)
büyük ölçüde seröz kistadenom için tipiktir.
Şekil 4. a–c. Ultrason incelemesinde tesadüfen pankreasta kistik kitle
saptanan, herhangi bir belirtisi bulunmayan 69 yaşında kadın hasta.
Kontrastlı aksiyal BT görüntüsünde pankreasın boynu ile gövdesinin
birleşim yerinde, içinde çok sayıda kaba kalsifikasyonlar bulunan,
2.8x3.0 cm boyutlarında heterojen kitle (ok başları) görülmektedir (a).
Kitlenin solid mi, yoksa kistik mi olduğunu söylemek güçtür. Aksiyal T2
ağırlıklı görüntüde kitlenin çok sayıda, küçük, hiperintens kistler içerdiği
(ok başları) açıkça seçilmektedir (b). Damar içi gadolinium verildikten
sonra elde edilen aksiyal, yağ baskılı, gradyan eko, T1 ağırlıklı
görüntülerde fibröz bölmelerin kontrastlandığı görülmektedir (c). Bu
görünüm seröz kistadenom için tipiktir.
Müsinöz kistik tümör (müsinöz
kistadenom/kistadenokarsinom)
Müsinöz kistadenom kistik bir kaviteyi
çevreleyen müsin üreten epitel
ile karakterizedir. Malignleşme potansiyeli
yaşıyan benign bir tümördür ve
dördüncü-altıncı dekadlar arasındaki
kadınlarda daha sık görülür. Tümörün
Pankreasın kistik tümörleri • 145

a
Şekil 5. a, b. Müsinöz kistadenom. Elli yedi yaşında erkek hastanın aksiyal T1 ağırlıklı kontrastlı (a) ve T2 ağırlıklı (b) MR görüntüleri. Pankreas
boynunda içinde birkaç adet makrokist içeren bölmeli kistik kitle (ok başları) dikkat çekmektedir.
a
c
yaş ve cinsiyet eğilimleri nedeniyle
“anne” lezyon olarak adlandırılırlar
(4). Müsinöz kistik tümörler genellikle
pankreasın gövde ve kuyruğuna yerleşir
ve ancak büyük boyutlara eriştikten
sonra saptanırlar (Şek. 5). Genellikle
monolokülerdir, ancak çapları 2 cm’yi
aşan altı ya da daha az sayıda kist içerecek
şekilde multiloküler de olabilirler.
146 • Haziran 2011 • Diagnostic and Interventional Radiology
İç bölmeler bulunabilir ya da bulunmayabilir.
Kontrast madde verildikten
sonra kist duvarı ve bölmeler boyanabilir.
Bu tümörlerin %10-25’inde kist
duvarında periferik eğik çizgi şeklinde
kalsifikasyon görüldüğü bildirilmiştir
(2, 6, 7).
Müsinöz kistik tümörün ayırıcı tanısında
en önemli oluşum psödokisttir.
b
b
Şekil 6. a–c. Altmış üç yaşında kadın hastanın aksiyal T1 ağırlıklı
kontrastlı (a), T2 ağırlıklı (b) ve MR kolanjiyopankreatikografi (c)
görüntüleri. Ana pankreatik kanal (ok) ve çok sayıda yan dalının (ok
başları) yaygın, belirgin dilatasyonu kombine tür IPMN ile uyumludur.
Her ne kadar pankreatit, alkolizm veya
perikistik/peripankreatik inflamatuvar
değişiklikler öyküsünün bulunması
psödokist lehineyse de, bazı kistik lezyonlar
radyolojik olarak ayırt edilemeyebilir.
Bu olgularda kist içeriğinin
ince iğne aspirasyonu yarar sağlayabilir;
psödokistlerin kist sıvısında amilaz
düzeyi yüksekken, çoğu müsinöz
Acar ve Tatlı

a
c
Şekil 7. a–d. Altmış üç yaşında kadın hastanın aksiyal kontrastlı BT görüntüsünde pankreasın kuyruğunda, 2.1x1.2 cm boyutlarında, düşük
atenüasyonlu kitle (ok başları) görülmektedir (a). Kitle bir psödokist ya da pankreas neoplazmı olabilir. Kitle aksiyal, yağ baskılı, kontrastlı, T1
ağırlıklı MR incelemesinde kontrastlanmamakta (b), aksiyal T2 ağırlıklı MR incelemesinde hiperintens görülmektedir (c). Bu bulgular kistik
yapıda olduğunu göstermektedir. Koronal MR kolanjiyopankreatikografide kistik kitle (ok başları) ve ana pankreatik kanalın (ok) ilişkili olduğu
görülmektedir (d). Bulgular IPMN ile uyumludur. (GB, safra kesesi)
kistik tümör olgusunda CEA düzeyleri
artmıştır. Müsinöz kistik tümörler düşük
dereceli malignensiler olarak kabul
edildiğinden seçilecek tedavi cerrahi
eksizyondur. Müsinöz kistadenokarsinom
lokal olarak çok saldırgan davranıp
komşu dokulara yayılabilir. Solid
bir bileşenin bulunması, duvarın ya
da bölmelerin kalın olması ve septum
kalsifikasyonu malignensiyi düşündürebilir
(8).
İntraduktal papiller müsinöz neoplazm
İntraduktal papiller müsinöz neoplazm
(IPMN) pankreatik kanal epitelinin
müsin salgılayan papiller proliferasyonudur.
Ana ya da yan pankreatik
kanallarda obstrüktif dilatasyon
oluşturabilir. Hiperplazi ve sınır
lezyonlardan adenokarsinoma kadar
değişen farklı özelliklerde görülebilir
(9). Sık görülen diğer kistik pankreas
lezyonlarından farklı olarak IPMN
60 yaş üstündeki erkeklerde görülür.
İntraduktal papiller müsinöz neop-
Cilt 17 • Sayı 2
b
d
lazmlar ana kanal, yan dal ve kombine
türler şeklinde sınıflandırılırlar.
İntraduktal papiller müsinöz neoplazmların
ana kanal türü ana pankreas
kanalının yaygın veya segmenter
dilatasyonu ile karakterizedir ve bu
görünümü ile kronik pankreatite benzeyebilir.
Kanal o kadar genişleyebilir
ki kiste benzer. Dilate ana pankreatik
kanal özellikle T2 ağırlıklı MR görüntüleme
veya MR kolanjiyopankreatikografi
ile gösterilebilir (Şek. 6). Yan
dal türü IPMN unsinat proseste daha
yaygındır, ancak gövde veya kuyrukta
da görülebilir; lobüle kenarları ve bölmeleri
olan küçük kistler demeti şeklinde
görülür (2, 10, 11). Yan dal türü
intraduktal papiller müsinöz neoplazmın
radyolojik tanısı kitleri ana pankreatik
kanalla ilişkisinin gösterilmesine
dayanır. Bu ilişki en iyi MR kolanjiyopankreatikografi
ile gösterilir (Şek.
7). İlişki MR kolanjiyopankreatikografi
ile gösterilemediğinde endoskopik
retrograd kolanjiyopankreatikografi
yarar sağlayabilir (Şek. 8). İntraduktal
papiller müsinöz neoplazmın tedavisi
tümörün boyutu ve yerleşimi, ana
pankreatik kanal tutulumu, berberindeki
yumuşak doku bileşeni, hastanın
yaşı ve cerrahi risk faktörleri gibi pek
çok değişken göz önüne alınarak belirlenir.
Büyük kistlerde, yumuşak doku
bileşeni bulunanlarda ve daha genç
hastalarda seçilece tedavi tipik olarak
cerrahi iken, küçük kistlerde (

a
c
Şekil 8. a–d. Elli yaşında erkek hastanın aksiyal T1 ağırlıklı kontrastlı (a), T2 ağırlıklı (b), koronal MR kolanjiyopankreatikografi (c) ve
endoskopik retrograd kolanjiyopankreatikografi (d) görüntüleri. Pankreasın unsinat prosesinde sınırları iyi belirlenen 2.0x1.7 cm boyutlarında
kistik kitle (ok) görülmektedir. Kitle T1 ağırlıklı görüntülerde başlıca hipointens, T2 ağırlıklı görüntülerde hiperintens izlenmektedir. MR
kolanjiyopankreatikografi görüntüsünde ana pankreatik kanalla (ok başı) ilişkisi şüpheli olan kistik kitle (ok) görülmektedir. Endoskopik retrograd
kolanjiyopankreatikografide ana pankreatik kanal (ok) ve kitlenin yerleşiminde lümen dışı kontrast tutulum (ok başı) net olarak izlenmektedir.
Bulgular yan dal IPMN tanısını düşündürmektedir.
yükanne (seröz kistadenom), anne
(müsinöz kistadenom) ve kız (solid
ve psödopapiller) tümörlerden oluşur.
Bazen tamamen solid ya da kistik
olan tümörler görülmekle birlikte,
solid psödopapiller tümörün makroskopik
görünümü kistik ve solid bileşenleri
olan, büyük, kapsüllü bir kitledir.
Tipik olarak kalın, iyi belirlenen
kapsülleri vardır. BT, ultrason ve MR
görüntülemede kanama ve nekroza
bağlı iç heterojenite görülür (Şek. 9).
Hemorajik dejenerasyon bölgeleri T1
ağırlıklı görüntülerde sıvı-debris düzeyleri
veya yüksek sinyal intensiteleri
şeklinde görünebilir (13).
Nadir görülen kistik pankreas
tümörleri
Metastazlar, nöroendokrin tümörler,
teratomlar, lenfanjiyomlar, primer
pankreatik adenokarsinomlar ve asiner
hücre karsinomları bazen kistik kitle-
148 • Haziran 2011 • Diagnostic and Interventional Radiology
d
ler şeklinde görülebilirler. Pankreas
metastazları merkezi nekroz alanları
geliştirerek diğer kistik pankreas neoplazmlarına
benzeyebilirler. Nekrotik
metastazlar en çok sarkomlar, melanomlar
ve over karsinomları gibi saldırgan
metastatik tümör olgularında
görülür (4). Kistik dejenerasyon veya
nekroz özellikle büyük boyutlara eriştiğinde
pankreatik nöroendokrin tümörler,
adenokarsinomlar ve asiner
hücre karsinomlarında da görülebilir.
Gerek işlev gören, gerekse görmeyen
pankreatik nöroendokrin tümörler
tamamen kistik görünümde olabilirler
(14, 15). Çok nadir görülen kistik
pankreas teratomu alanlarında multiloküler
kistik kitlelerin de bulunduğu
değişken BT görüntülerine sahiptir.
Lenfanjiyomlar tipik olarak benign,
daha çok multiloküle, kistik, sınırları
iyi belirlenen tümörlerdir. Pankreasın
herhangi bir bölümünde görülebilir-
b
lerse de daha çok gövde ve kuyruktan
köken alırlar (16).
Sonuç olarak, sık görülen kistik
pankreas tümörlerinin özellikle MR
görüntüleme ve MR kolanjiyopankreatikografide
olmak üzere karakteristik
görüntüleme bulguları vardır. Bu görüntüleme
bulgularının bilinmesi bu
neoplazmlara doğru tanı konmasını
ve sınıflandırma yapılmasını sağlayarak
gereksiz cerrahi ve radyolojik girişimlerin
önünü kesebilir. Radyologlar
bu görüntüleme bulgularını bilerek
uygun tedavi yaklaşımı önerisinde
bulunmalıdır.
Kaynaklar
1. Ros PR, Hamrick-Turner JE, Chiechi MV,
Ros LH, Gallego P, Burton SS. Cystic masses
of the pancreas. Radiographics 1992;
12:673–686.
2. Paspulati RM. Multidetector CT of the
pancreas. Radiol Clin North Am 2005;
43:999–1020.
Acar ve Tatlı

a
c
3. Sahani DV, Kadavigere R, Saokar A,
Fernandez-del Castillo C, Brugge WR,
Hahn PF. Cystic pancreatic lesions: a simple
imaging-based classification system for
guiding management. Radiographics 2005;
25:1471–1484.
4. Sidden CR, Mortele KJ. Cystic tumors of
the pancreas: ultrasound, computed tomography,
and magnetic resonance imaging
features. Semin Ultrasound CT MR
2007; 28:339–356.
5. Buck JL, Hayes WS. From the Archives
of the AFIP. Microcystic adenoma of the
pancreas. Radiographics 1990; 10:313–322.
6. Ku YM, Shin SS, Lee CH, Semelka RC.
Magnetic resonance imaging of cystic
and endocrine pancreatic neoplasms. Top
Magn Reson Imaging 2009; 20:11–18.
7. Curry CA, Eng J, Horton KM, et al. CT of
primary cystic pancreatic neoplasms: can
CT be used for patient triage and treatment?
AJR Am J Roentgenol 2000; 175:99–
103.
8. Procacci C, Carbognin G, Accordini S, et al.
CT features of malignant mucinous cystic
tumors of the pancreas. Eur Radiol 2001;
11: 1626–1630.
Cilt 17 • Sayı 2
b
9. Yamaguchi K, Ogawa Y, Chijiiwa K,
Tanaka M. Mucin-hypersecreting tumors
of the pancreas: assessing the grade of malignancy
preoperatively. Am J Surg 1996;
171: 427–431.
10. Biankin AV, Kench JG, Biankin SA, et al.
Pancreatic intraepithelial neoplasia in association
with intraductal papillary mucinous
neoplasms of the pancreas: implications
for disease progression and recurrence.
Am J Surg Pathol 2004; 28: 1184–1192.
11. Bassi C, Sarr MG, Lillemoe KD, Reber HA.
Natural history of intraductal papillary
mucinous neoplasms (IPMN): current evidence
and implications for management. J
Gastrointest Surg 2008; 12:645–650.
12. Zhou H, Cheng W, Lam K.Y, Chan GC,
Khong PL, Tam PK. Solid-cystic papillary
tumor of the pancreas in children. Pediatr
Surg Int 2001; 17:614–620.
13. Cantisani V, Mortele KJ, Levy A, et al. MR
imaging features of solid pseudopapillary
tumor of the pancreas in adult and pediatric
patients. AJR Am J Roentgenol 2003;
181:395–401.
Şekil 9. a–c. Solid psödopapiller tümör. Yirmi bir yaşında kadın
hastanın kontrastlı BT (a), aksiyal T2 ağırlıklı (b) ve yağ baskılı,
kontrastlı T1 ağırlıklı (c) MR görüntüleri. BT görüntüsünde heterojen
kontrastlanan, büyük, kistik pankreas kitlesi (ok başları) görülmektedir.
T2 ağırlıklı MR görüntüsünde damar içi gadolinium uygulamasından
sonra kontrastlanan belirgin hipointens kapsül (kısa ok) ve kist içi solid
bileşenler (uzun oklar) izlenmektedir.
14. Demos TC, Posniak HV, Harmath C,
Olson MC, Aranha G. Cystic lesions of
the pancreas. AJR Am J Roentgenol 2002;
179:1375–1388.
15. Ligneau B, Lombard-Bohas C, Partensky C,
et al. Cystic endocrine tumors of the pancreas:
clinical, radiologic, and histopathologic
features in 13 cases. Am J Surg Pathol
2001; 25:752–760.
16. Koenig TR, Loyer EM, Whitman GJ,
Raymond AK, Charnsangavej C. Cystic
lymphangioma of the pancreas. AJR Am J
Roentgenol 2001; 177:1090.
Pankreasın kistik tümörleri • 149