Pankreatik Burkitt lenfoma olgusu: radyolojik bulgular

Diagn Interv Radiol 2009; 15:39-42
Bu makale Diagnostic and Interventional Radiology’de yer alan İngilizce makalenin
Türkçesi olup kaynak gösterme ve dizinleme amacı ile kullanılamaz.
A case of pancreatic Burkitt lymphoma: radiological findings. M. Sağlam,
M. İ. Yılmaz, M. R. Mas, İ. Taşçı, F. Örs, A. Sönmez, S. Deveci
Pankreatik Burkitt lenfoma olgusu: radyolojik
bulgular
Mutlu Sağlam, Mahmut İlker Yılmaz, Mehmet Refik Mas, İlker Taşçı, Fatih Örs, Alper Sönmez,
Salih Deveci
ÖZET
Öncelikli olarak pankreası tutan Burkitt lenfoma çok
nadirdir. Hastalığın özgün klinik, laboratuvar veya
görüntüleme bulgusu yoktur. Dolayısıyla özellikle
fokal tutulumlarda tanı zordur. Biz burada radyolojik
görünümü alışılmadık bir primer pankreatik
Burkitt lenfoma olgusunun ultrasonografi, bilgisayarlı
tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme
bulgularını sunmaktayız.
Anah tar söz cük ler: • pankreas • Burkitt, lenfoma •
ultrasonografi • bilgisayarlı tomografi
Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Radyoloji
(M.S., F.Ö. drfors@yahoo.com), İç Hastalıkları (M.İ.Y.,
M.R.M., İ.T., A.S.) ve Pataloji (S.D.) Anabilim Dalları, Ankara.
Gelişi 14 Haziran 2007; revizyon isteği 25 Eylül 2007; revizyon gelişi 16 Ekim
2007; kabulü 4 Kasım 2007
ABDOMEN RADYOLOJİSİ
OLGU BİLDİRİSİ
Öncelikli olarak pankreası tutan lenfoma çok nadirdir; ekstranodal
hastalıkta pankreasın malign lenfoma sıklığı yalnızca %0.6
düzeyinde tahmin edilmektedir (1). Klinik belirti ve bulguları
pankreatik adenokarsinomunkine benzediğinden pankreatik lenfoma tanısı
genellikle çok zor konulabilir. İleri evre malign lenfomalı hastaların
prognozu kötüdür; ancak kemoterapi pankreatik adenokarsinoma göre
daha etkili olabilir.
Burkitt lenfoma/Burkitt hücreli lösemi genellikle ekstranodal hastalık
şeklinde ortaya çıkan, daha çok çocuklarda (endemik, sporadik) ve
bağışıklık sistemi bozukluğu bulunan kişilerde görülen, B hücrelerinden
köken alan bir neoplazmdır. Endemik olgular genellikle Afrika’da
görülür; çocukların yüz ve çene kemiklerini tutar ve çoğunlukla EBV
genomu içerirler (2). Aralarında karaciğer, böbrek üstü bezleri, mide,
barsak, pankreas, tükürük bezleri, tiroid, testisler ve kalbin bulunduğu
başka yapıları da tutabilir. Histolojik açıdan iyi diferansiye olmayan
lenfositik bir lenfomadır. Tümör içinde tek bir tarzda dağılmış şekilde
görülen geniş berrak sitoplazmalı makrofajlar “yıldızlı gök” manzarası
oluşturur (3).
Burkitt lenfomanın abdomen ve pelvisteki radyolojik bulguları bildirilmiştir;
ancak Burkitt lenfomanın pankreatik tutulumunun manyetik
rezonans (MR) görüntüleme bulguları net olarak tanımlanmamıştır (4).
Biz burada primer pankreatik Burkitt lenfomalı bir olgunun alışılmadık
radyolojik (ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi ve MR) bulgularını
sunuyoruz.
Olgu bildirisi
Yirmi yaşında erkek hasta kilo kaybı, sırt ağrısı, alt çenede hissizlik,
gece terlemesi ve egzersiz toleransında azalma yakınmaları ile başvurdu.
Öyküsünde üç ay önce geçirilmiş tonsillit dışında özellik yoktu. Fiziksel
muayene bulguları normaldi. Kafa ve göğüs grafileri normaldi. Laboratuvar
tetkiklerinde normokrom normositer anemi ve laktat dehidrogenaz
düzeyinde yükselme saptandı. Diğer tetkikleri normaldi.
Abdominal ultrasonografide (US) pankreasta soliter bir lezyon dışında
organ veya lenf düğümü tutulumu saptanmadı. Pankreastaki lezyonun
büyütülerek yüksek çözünürlükte incelenmesi pankreas gövdesinde,
28 x 30 mm boyutlarında, düşük ekojeniteli, yer yer düzgün kenarlı ve
bölmeli nodüler bir lezyon olduğunu açığa çıkardı (Şekil 1). Kontrastlı
ve kontrastsız torako-abdominal bilgisayarlı tomografi (BT) çekildi
Türk Radyoloji Bülteni A63

Şekil 1. Transvers abdominal ultrasonografide pankreas gövdesinde düşük ekojeniteli, sınırları nisbeten iyi
belirlenen, içinde bölmeleri bulunan nodüler lezyon görülmektedir.
a
b
Şekil 2. a, b. Kontrastsız abdominal tomografide (a) pankreas gövdesindeki lezyonun parankimden ayırt
edilemediği ve midenin arka yüzeyine doğru homojen bir kabarıklık oluşturduğu (oklar) görülmektedir. Kontrast
sonrasında (b) pankreatik lezyonun hafif ve homojen kontrastlanma gösterdiği görülmektedir.
A64 Mart 2009
ve pankreastaki soliter lezyon dışında
organ yada lenf düğümü tutulumu görülmedi.
BT’de lezyonun midenin arka
yüzeyine doğru homojen bir konveksite
oluşturduğu ve pankreas parankiminden
ayırt edilemediği saptandı.
Kontrastlı BT görüntülerinde lezyonun
nodüler, homojen ve hipodens bir kitle
olduğu ve minimal kontrastlanma
gösterdiği (intravenöz kontrast madde
enjeksiyondan önce 50 HU, sonra 63
HU) gözlendi (Şekil 2). T1 ağırlıklı
turbo spin eko MR incelemesinde
pankreas gövdesinde nodüler, sınırları
kısmen iyi belirlenen, homojen ve
hipointens bir lezyon olarak görüldü
(Şekil 3a). T2 ağırlıklı turbo spin eko
MR görüntüsü homojen ve hiperintens
bir lezyon gösterdi (Şekil 3b). Gadolinyum
sonrası T1 ağırlıklı MR görüntüde
(Şekil 3c) lezyonun içindeki
bölmeler boyunca çizgisel ve noktalı
kontrastlanma alanlarının olduğu gözlendi.
US kılavuzluğunda alınan ince
iğne aspirasyon materyalinin histolojik
incelenmesinde yaygın, yüksek dereceli
B hücreli (Burkitt) lenfoma infiltrasyonu
görüldü (Şekil 4).
Tanıdan sonra doxorubicin temelli
kombinasyon kemoterapisi başlandı.
Ancak hastanın durumu hızla bozuldu
ve hasta kemoterapinin ikinci ayında
sepsis nedeniyle kaybedildi.
Tartışma
Burkitt lenfomada pankreas da dahil
olmak üzere çoklu organ tutulumu nispeten
sıktır ve otopsi serilerinde %82
oranında görüldüğü bildirilmiştir (5).
Başka bir organ veya lenf düğümü tutulumu
olmaksızın tek başına pankreas
tutulumunun bulunması primer pankreatik
lenfoma olarak adlandırılır. İzole
pankreas tutulumunun bulunduğu Burkitt
lenfoma son derece nadirdir. Hastalar
hızla büyüyen kitle ve çok yüksek
laktat dehidrogenaz seviyeleri ile
karşımıza çıkar ve doxorubicin temelli
kombinasyon kemoterapi rejimleri ile
tedavi olma potansiyeli taşır. Afrika’da
görülen Burkitt lenfoma olgularının
aksine, Amerika’da görülen olgularda
çene tutulumu daha nadir, abdominal
tümör, plevral efüzyon ve retroperitoneal
lenfadenopati sıklıkları ise daha
yüksektir (5, 6).

a
b
c
Şekil 3. a-c. Aksiyal plandaki T1 ağırlıklı MR görüntüde (TR: 120, TE: 5.3) (a) pankreas gövdesinde nodüler,
sınırları kısmen belirli, homojen, hipointens lezyon (oklar) görülmektedir. Aksiyal plandaki T2 ağırlıklı MR
görüntüde (TR: 5500, TE: 120) (b) homojen, hiperintens lezyon (oklar) görülmektedir. Aksiyal plandaki T1
ağırlıklı kontrastlı MR görüntüde (TR: 151, TE: 4.1) (c) yalnızca lezyonun bölmelerinin (oklar) lineer veya noktalı
kontrastlanma gösterdiği görülmektedir.
Pankreas tutulumu fokal, çok sayıda
tekli nodüller veya yaygın tutulum şeklinde
görülebilir. Bazen pankreas çok
sayıda peripankreatik lenfadenopati
içinde gömülmüş olarak bulunabilir ki
böyle durumlarda pankreas tutulumu
var mıdır, yoksa yalnızca bası mı söz
konusudur anlaşılamaz (7).
Ayırıcı tanıda öncelikle adenokarsinom
ve pankreatit düşünülmelidir. Soliter
primer pankreatik lenfomada kitle
genellikle tipik bir adenokarsinomdan
daha büyüktür.
Kitlenin boyutundan bağımsız olmak
üzere pankreatik kanal dilatasyonunun
ve sol renal ven seviyesinin
altında lenfadenopatinin bulunmaması
primer pankreatik lenfoma lehinedir.
Pankreatik lenfomalar adenokarsinomlardan
farklı olarak nadiren damar darlığı
veya tıkanıklığına yol açar. Keza
sarılık da nadir görülür. Burkitt lenfoma
tümör etkisiyle ortaya çıkan veya
kemoterapi sonrasında oluşan tümör
lizisine sekonder pankreatite bağlı olarak
pankreas bezinin tümünde büyüme
şeklinde de ortaya çıkabilir (8, 9).
Burkitt lenfomadaki pankreatik lezyonların
tanısı genellikle US, BT ve
MR görüntüleme ile konur. Hastalığın
fokal veya yaygın pankreas tutulumunun
kendine özgü bir radyolojik
görünümü yoktur. Ultrasonografideki
başlıca bulgu yaygın veya fokal hipoekoik
pankreatik genişlemedir (10). Peripankreatik
lenf düğümü genişlemesi
US ile pankreatik tümörden ayırt edilemez.
Bilgisayarlı tomografide görülen
hipodens, homojen, solid lezyonlar
önceleri Burkitt lenfomanın pankreatik
tutulumunun radyolojik bulguları
olarak takdim edilmişti (11). Ancak,
tümör kitlesi içinde küçük, heterojen
alanlar da görülebilir (8). BT bulguları
morfolojik açıdan iki özellik gösterir:
lokalize, sınırları iyi belirlenen tümör
ve tüm bezi etkileyen difüz büyüme.
Bizim olgumuzda abdominal ultrasonografide
pankreas gövdesi içinde
fokal, sınırları nisbeten iyi belirlenen,
hipoekoik bir kitle görülmüştür. Ayrıca
hipoekoik solid kitlenin içinde bölme
oluşumlarını düşündüren çok sayıda
lineer eko görülmüştür (Şekil 1). Lezyonun
BT görünümü önceki yayınlarla
uyumlu olmak üzere nodüler, homo-
Türk Radyoloji Bülteni A65

Şekil 4. İnce iğne aspirasyon sitolojisinde normal pankreas asiner hücre demetleri (uzun oklar) ve küçük orta
boyda yuvarlak çekirdekli atipik lenfoid hücreler (kısa oklar) görülmektedir (Papanicoloau boyası, x200).
jen ve hipodens bir kitleydi. Bazı olgularda
heterojen kontrastlanmadan
bahsedilmekle birlikte (12), kitlenin
kontrastlanması zayıf, ancak homojendi.
Her ne kadar bu görünüm duktal
adenokarsinom ile karıştırılabilirse de,
ayırıcı tanıda kullanılabilecek birkaç
radyolojik bulgu belirlenmiştir. Her iki
durumda da erken dönemde yapılacak
iğne biyopsisi endikasyonu vardır. Bizim
olgumuzda, yoğunluk ölçümleri
ile de gösterildiği üzere, hafif derecede
homojen kontrastlanma mevcuttu.
Pankreatik lenfomanın MR görüntüleme
bulguları bütünüyle karakterize
edilememiştir. BT’de olduğu gibi, MR
görüntüleme bulgularının da başlıca
iki morfolojik karakteri bildirilmiştir
(8). İlk olarak BT’deki fokal kitleye
karşılık gelmek üzere T1 ağırlıklı
görüntülerde düşük sinyal yoğunluklu
sınırları iyi belirlenen homojen bir
kitle görülür. T2 ağırlıklı görüntülerde
A66 Mart 2009
bu kitlenin bezin geri kalan kısmına
göre hafif-orta derecede daha fazla
heterojen sinyal amplitüdü gösterdiği
saptanır. İkinci morfolojik görünümde
kontrastsız T1 ve T2 ağırlıklı görüntülerde
düşük sinyal yoğunluklu yaygın
tutulum ve hafif ila orta derecede kontrastlanma
vardır. Bizim olgumuzda T2
ağırlıklı görüntülerde pankreatik kitle
heterojen değil homojendi ve gadolinyum
enjeksiyonundan sonra kontrastlanma
göstermedi. Yalnızca bölmeler
lineer ve noktalı kontrastlanma gösterdi.
Bu bulgular pankreatik lenfomalı
hastaların MR görüntülerinin bireysel
farklılıklar gösterebileceği şeklinde
yorumlanmıştır.
Lenfomaların patolojik tanılarının
güvenilir olması için genellikle büyük
numunelerinin, en azında orta bölümlerinden
iğne biyopsilerinin alınması
gereklidir (13). Ancak bizim hastanemizdeki
protokol önce en az girişimsel
olan yöntemin uygulanmasıdır.
US kılavuzluğunda yapılan ince iğne
aspirasyon biyopsisi sitolojik tanı için
yeterli olduğundan başka biyopsiye
gerek kalmamıştır. Konsey kararıyla
başka girişimsel işlem yapılmadan tedavi
başlatılmıştır.
Sonuç olarak, pankreastaki nodüler
veya difüz lezyonların ayırıcı tanısında
Hodgkin dışı lenfomalar daima akılda
tutulmalıdır. Mevcut şartlarda MR
görüntülemenin pankreatik lenfomaların
diğer kitlelerden ayırt edilmesinde
BT’ye üstün olduğu düşünülmemelidir.
Bizim olgumuzda da olduğu gibi
kesin tanı için en doğru yöntem derhal
iğne biyopsisi yapılmasıdır.
A CASE OF PANCREATIC BURKITT LYMPHOMA: RADIOLOGICAL FINDINGS
ABSTRACT
Burkitt lymphoma predominantly involving the pancreas is very rare. There is no
specific clinical, laboratory, or radiological sign of the disease. Thus, the diagnosis,
especially of focal involvement, is usually difficult. We here report ultrasonography,
computed tomography and magnetic resonance imaging findings of primary pancreatic
Burkitt lymphoma in a case with unusual radiological presentation.
Key words: • pancreas • Burkitt, lymphoma • ultrasonography
• magnetic resonance imaging
Diagn Interv Radiol 2009; 15:39-42

Kaynaklar
1. Rack KA, Delabesse E, Radford-Weiss
I, et al. Simultaneous detection of MYC,
BVR1, and PVT1 translocations in lymphoid
malignancies by fluorescence in situ
hybridization. Genes Chromosomes Cancer
1998; 23:220–226.
2. Harris NL, Jaffe ES, Stein H, et al. A
revised European-American classification
of lymphoid neoplasms: a proposal from
the International Lymphoma Study Group.
Blood 1994; 84:1361–1392.
3. Kurosawa H, Matsunaga T, Shimaoka H, et
al. Burkitt lymphoma associated with large
gastric folds, pancreatic involvement, and
biliary tract obstruction. J Pediatr Hematol
Oncol 2002; 24:310–312.
4. Krudy AG, Dunnick NR, Magrath IT,
Shawker TH, Doppman JL, Spiegel R. CT
of American Burkitt lymphoma. AJR Am J
Roentgenol 1981; 136:747–754.
5. Freeman C, Berg JW, Cutler SJ. Occurrence
and prognosis of extranodal lymphomas.
Cancer 1972; 29:252–260.
6. Cohen MH, Bennett JM, Berard CW, et al.
Burkitt’s tumor in the United States. Cancer
1969; 23:1259–1272.
7. Glazer HS, Lee JK, Balfe DM, Mauro
MA, Griffith R, Sagel SS. Non-Hodgkin
lymphoma: computed tomographic demonstration
of unusual extranodal involvement.
Radiology 1983; 149:211–217.
8. Merkle EM, Bender G, Brambs HJ. Imaging
findings in pancreatic lymphoma: differential
aspects. AJR Am J Roentgenol 2000;
174:671–675.
9. Teefey SA, Stephens DH, Sheedy PF II. CT
appearance of primary pancreatic lymphoma.
Gastrointest Radiol 1986; 11:41–43.
10. Carroll BA, Ta HN. The ultrasonic appearance
of extranodal abdominal lymphoma.
Radiology 1980; 136:419–425.
11. Prayer L, Schurawitzki H, Mallek R,
Mostbeck G. CT in pancreatic involvement
of non-Hodgkin lymphoma. Acta Radiol
1992; 33:123−127.
12. Van Beers B, Lalonde L, Soyer P, et al.
Dynamic CT in pancreatic lymphoma. J
Comput Assist Tomogr 1993; 17:94–97.
13. de Larrinoa AF, del Cura J, Zabala R,
Fuertes E, Bilbao F, Lopez JI. Value of
ultrasound-guided core biopsy in the
diagnosis of malignant lymphoma. J Clin
Ultrasound 2007; 35:295–301.
Türk Radyoloji Bülteni A67