KALITSAL TROMBOSİT FONKSİYON BOZUKLUKLARI

KALITSAL TROMBOSİT FONKSİYON BOZUKLUKLARI
Trombositler hemostazın birincil fazında görev
alan megakaryositlerin fazlasıyla özelleşmiş fragmanlarıdır.
Hasarlı endotel bölgesiyle ilk temasa geçen
ve pıhtılaşmayı başlatan trombositlerin fonksiyon
olarak bozukluklarında ağır kanama bulguları ortaya
çıkabilir. Kalıtsal trombosit hastalıkları çocukluk
döneminden itibaren epistaksis, gingival kanama
gibi mukozal kanama, menoraji ve peteşinin eşlik
edebileceği ekimotik lezyonlar ile kendini gösterir.
Hafif kanama bulguları dışında gastrointestinal,
genitoüniner ve intrakranyal kanama ile hayatı tehdit
edecek boyutta kanama oluşturabilir. Mukozal kanama
bulguları farklı hastalıklar sonucunda olabileceği
için ayırıcı tanıda dikkat etmek gerekmektedir. Kas
içi hematom ve hemartroz ise plazma faktör eksikliklerinde
daha sık görülmekte trombosit fonksiyon
bozukluğu olgularında nadiren gözlenmektedir (1).
Hastalığın prevalansı tam olarak bilinmemesine
karşın nadir bir hastalık grubudur ve yaklaşık
1/10 4-6 sıklıkta karşılaşılır (2,3). Hafif düzeyde
klinik gösteren olgular otozomal dominant daha
ağır olgular ise otozomal resesif ve X’e bağlı kalıtım
göstermektedir.
Trombositlerde 1000’den fazla protein bulunmaktadır.
Megakaryositlerde ise bu sayıdan çok
daha fazla gen kopyalanması gerçekleşmektedir. Bu
nedenle çok sayıda gen trombositopeni ve trombosit
fonksiyon bozukluklarında rol oynamaktadır (4).
Olguların çoğu çocukluk veya erişkin dönemde tip
1 veya tip 2 von Willebrand hastalığına benzer klinik
ile başvurmaktadırlar (5). Bazı trombosit hastalıkları
sendromik özellikler taşımakta ve özel tanımlamalarla
anılmaktadır (Hermansky Pudlak sendromu, Wiskott
Aldrich sendromu, TAR sendromu gibi). Tablo 1’de
kalıtsal trombosit fonksiyon bozukluklarının fizyopatolojiye
göre sınıflandırması görülebilir.
31 Ekim-03 Kasım 2012, Antalya
Alphan Küpesiz
Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Pediatrik Hematoloji Bilim Dalı, Antalya
Klinik özellikleri
Trombosit fonksiyon bozuklukluğu olgularının
çoğu klinik olarak önemli düzeyde kanama
bulguları taşırlar. Trombositlerde gerçekleşen
fonksiyon kaybı veya kazanımı, trombosit hacim
değişikliği ile birlikte trombositopeni ve sendrom
özellikleri taşıyan durumlardır (6). Von Willebrand
hastalığı (vWH) için skorlama ve genel değerlendirme
önerileri olmasına karşın trombosit fonksiyon
bozukluklarına özelleştirilmiş bir yaklaşım
bulunmamaktadır.
Tanısal yaklaşım
Hastanın anamnezinde etnik kökeni, annebaba
arasında akrabalık durumu, kanama öyküsü,
travma ve cerrahi uygulama sonrası kanama
olup olmadığı dikkatle değerlendirilmelidir.
Doğumdan itibaren göbek kordonundan kanama,
sünnette kanama, sefalhematom, tekrarlayan
peteşi ve purpura, konjunktival hemoraji ve
makroskopik hematüri sorgulanmalıdır. Bugüne
kadar anket sorgulaması sadece Quebec trombosit
hastalığı tanımlanmıştır (7) ancak vWH için
uygulanan kanama skorlama işlemi bu hastalarda
da kullanılabilir (8).
Ayrıntılı laboratuar testlerine başlamadan önce
tam kan sayımı (trombosit sayısı ve hacmi) ve periferik
yayma (trombositlerin büyüklük ve morfolojik
özellikleri, MYH9 ilişkili hastalıklarda Döhle cisimcikleri,
GATA-1 mutasyonlarında eritrosit dismorfolojisi,
gri trombosit hastalığında gri renkli soluk
trombositler) değerlendirilmesi yapılmalıdır (8).
Trombosit fonksiyonlarını değerlendirebilecek
laboratuar testleri yeterince standart değildir. Elde
edilen sonuçlara göre tanısal kriterler oluşturulmamıştır
(9).
59

Tablo 1. Kalıtsal Trombosit Fonksiyon Bozuklukları(1)
Adheziv protein reseptör anormallikleri
GPIb-IX-V kompleks (Bernard-Soulier sendromu, trombosit tipi von Willebrand hastalığı)
GPIIb-IIIa (Glanzmann trombastenisi)
GPIa-IIa
GPVI
GPIV
Solübl agonist reseptörleri anormallikleri
Tromboksan A2 reseptörü
P2Y12 reseptör
α2 adrenerjik reseptör
Trombosit granül anormallikleri
δ granülleri (δ depo havuzu eksikliği, Hermansky Pudlak sendromu, Chediak Higashi sendromu, trombositopeni absent radii sendromu)
α granülleri (Gray trombosit sendromu, ARC sendromu, Quebec trombosit bozukluğu, Paris Trousseau Jacobsen sendromu)
α ve δ granülleri (α, δ depo havuzu eksikliği)
Sinyal transdüksiyon yol anormallikleri
Primer sekresyon defektleri
Araşidonik asit/tromboksan A2 yol anormallikleri
Gαq eksikliği
Parsiyel selektif PLC-β2 eksikliği
Pleckstrin fosforilasyon defektleri
Ca2+ mobilizasyon defektleri
Hücre iskeleti anormallikleri
MYH9 ilişkili bozukluklar (May Hegglin anomalisi, Sebastian sendromu, Fechtner sendromu, Epstein sendromu)
Wiskott Aldrich sendromu
X’e bağlı trombositopeniler
Membran fosfolipid anormallikleri
Scott sendromu
Kanama zamanı: Uzun zamandır trombosit
fonksiyonunu ölçmek için kullanılsa da testin
güvenilirliği düşüktür. Trombositopeni varlığında
elde edilen sonuç bilgi vermemektedir. Ameliyata
hazırlanan hasta için yapılmasının gerekli olmadığı
kabul edilmiştir. Trombosit hastalıkları için önceliğini
kaybetmiştir.
Trombosit fonksiyon analiz testi (PFA-100):
Son yıllarda yaygın kullanılan ve invitro kanama
zamanı olarakda adlandırılan bir testtir. Cihaz iki
farklı kartuj kullanarak aspirin ilişkili defekt ve
diğer trombosit fonksiyon bozukluğunu ayırt edebilmektedir.
Standart agregometreye yakın düzeyde
spesifite ve sensitivite ile uyumlu sonuçlara
ulaşılmaktadır (10). Birden çok çalışmada vWH’da
kanama zamanına göre üstün sensitivite taşıdığı
gösterilmiştir (11). Glanzmann trombastenisi ve
vWH’da ulaşılan yüksek sensitivite değerlerine
trombosit depo havuzu hastalıklarında ulaşılamamaktadır
(12). PFA-100 trombosit hastalıklarının
ayırıcı tanısında sınırlı kalsa da tanısal yaklaşımda
uygulanan ilk testlerden biridir.
Trombosit agregasyon testi (TAT): Geleneksel
TAT invitro ortamda trombosit agonistleri kullanılarak
trombositlerin aktivasyon ve agregasyonunu
ölçmektedir. Trombosit fonksiyonunu değerlendiren
en önemli tanısal yöntemdir. Genellikle
ışık transmisyon agregometresi (ITA) kullanılarak
uygulanır. Uluslararası Tromboz ve Hemostaz Topluluğu
(ISTH) ITA’unda kullanılacak yöntem ve
teknik ile ilgili standartları oluşturmuştur (13). ITA
trombosit fonksiyonlarını değerlendiren altın standart
testi kabul edilmektedir. Agregasyonun ilk
dalgası fibrinojen üzerinden trombositlerin GPIIb/
IIIa’nın aktivasyonu sonrası bağlanmasını göstermektedir.
İkinci dalga ise trombositlerden salı-
60 XXXVIII. Ulusal Hematoloji Kongresi

nan agonistler nedeniyle degranülasyon ve artmış
agregasyonu yansıtır. Yaygın olarak kullanılan
agonistler ADP, araşidonik asit, kollajen, epinefrin,
trombin ve ristosetindir. Araşidonik asit, kollajen
ve trombin sadece agregasyonun ilk basamağını
uyarırlar. Çoğu ilaç trombosit fonksiyonlarını etkilediği
için test öncesi kullanımından kaçınılmalıdır.
Normal trombosit agregasyonu ADP ve epinefrin ile
bifazik yanıt oluşturmaktadır.
ITA ile tüm paneli çalışabilmek için en azından
15 ml kan gerekmektedir. Tam kan agregometrisi
adı verilen diğer bir cihaz daha az kan örneği ile
çalışmasına karşın yaygın olarak kullanılmamaktadır.
Multiplate analiz cihazı ise yine elektrik
impedans sistemi ile çalışan pediatrik kullanıma
uygun özelliktedir. Tüm cihazlar için yapılan testin
tekrarlanabilir ve sonucun güvenilir olması
çok önemlidir. Karakteristik agregasyon özellikleri
Tablo 2’de görülmektedir (1).
ADP ve epinefrine karşı azalmış sekonder agregasyon
ile birlikte kollajene karşı azalmış agregasyon
yanıtı trombosit depo granüllerindeki anormalliği işaret
etmektedir. Bu durumda dens granüllerden ATP
sekresyonunu ölçen lumi-agregometre çalışmaları
ile dens granül bozukluklarını tanımlamakta yarar
vardır (1). Sekresyon anormal ise elektron mikroskopi
ile dens granüllerin sayılması bozukluğun granül
sayısından mı yoksa sekresyon defektinden mi olduğunun
ayırt edilmesinde işe yaramaktadır.
Trombositlerin büyüklüğü ve trombositopeni
varlığı tanıda koymada yardımcı bulgulardır.
Trombosit sayısı ve büyüklüğü normal olan olgularda
Glanzmann trombastenisi akla gelmelidir.
Trombositopeni ile birlikte küçük trombositleri
31 Ekim-03 Kasım 2012, Antalya
olan erkek çocukta Wiskott Aldrich sendromu veya
X’e bağlı trombositopeni düşünülebilir.
Glanzmann Trombastenisi
Glanzmann trombastenisi (GT) otozomal resesif
kalıtılan trombositlerin aktivasyon sonrası fibrinojen
ve agregata bağlanmasında defekt olan
bir hastalıktır. Altta yatan sorun α β fibrinojen
IIb 3
reseptörünü kodlayan gen üzerindeki herhangi bir
defekttir. Bu defekt reseptörün sayısında azalma
ve fonksiyon yapmasında bozukluk olarak kendini
gösterir. Trombastenik trombositler subendotelyal
matrikse yapışır ve granüllerini ekzositozla dışarı
verirler. Ancak devam eden fonksiyonlarında ve
trombus oluşumunda defekt mevcuttur. GT nadir
görülse de kalıtsal trombosit hastalıkları arasında
en sık rastlanılanıdır(14).
Genetik geçiş özelliği nedeniyle akraba evliliği
yüksek olan toplumlarda daha sık görülmektedir.
Taşıyıcıların trombositlerinde %50 oranında azalmış
α β bulunsa da kanama bulguları görülme-
IIb 3
mektedir. Hastalığın kliniği homozigot ve compound
heterozigot olgularda ortaya çıkmaktadır.
Olguların semptom ve bulguları küçük çocuklarda
mukoza ve deride peteşiler, tekrarlayan epistaksis
ve gastrointestinal kanama ergen kızlarda
menoraji şeklindedir. Bulgular hafif ile ağır düzeyde
olabilir. Kas hematomları ve hemartrozlar nadiren
bazı olgularda görülebilir (15). Kanama yatkınlığı
çocukluk yaşlarından sonra giderek azalır.
Trombositlerin membran yüzeyinde bulunan
α β sayısına göre sınıflandırılır. Tip I’de α β IIb 3 IIb 3
saptanamazken, Tip II’de %15-25 düzeyinde α β IIb 3
bulunur. Bazı olgular normale çok yakın fonksiyon
gösteren trombositlere sahip disfonksiyonel α β IIb 3
formu taşırlar (15).
Tablo 2. Trombosit fonksiyon bozukluklarındaki agregasyon bulguları (1)
Bozukluk ITA yanıtları Diğer özellik ve testler
Bernard Soulier sendromu Ristosetine yanıt yokluğu Makrotrombositopeni. vWH dışlanmalıdır. Akan hücre
ölçer ile GPIb ölçümü
Tip 2B vWH ve trombosit tipi vWH Düşük konsantrasyon ristosetine ile artmış agregasyon Trombositopeni ve trombosit kümelenmesi olabilir.
vWH için test edilmelidir.
Glanzmann trombastenisi Ristosetin dışında tüm agonistlere yanıt yokluğu Akan hücre ölçer ile αIIbβ3 sayımı
Aspirin benzeri etki Araşidonik aside yanıt yokluğu, düşük konsantrasyon
kollajene yanıt azlığı
COX-1 kullanım öyküsü
Sekresyon defekti, δ granül defekti ADP, kollajen ve epinefrine yanıt azlığı Dens granül değerlendirmesi için elektron mikroskopi
ve /veya ATP salınımı
ADP reseptör defekti ADP’ye düşük yanıt veya yanıtsızlık ADP reseptör inhibitörü için ilaç öyküsü. Akan hücre
ölçer ile P2Y12 sayımı
Gri trombosit sendromu Trombin ve/veya kollajene azalmış yanıt Periferik yaymada soluk trombositler,
makrotrombositopeni
61

Trombastenik trombositlerdeki αIIbβ3 miktarını
ölçmek için akan hücre ölçer ve immunblotting
analizi kullanılabilir. Trombosit fonksiyonları test
edildiğinde ristosetin dışında tüm agonistlere karşı
yanıt alınamaz.
Tedavide mümkün olduğunca trombosit transfüzyonundan
sakınılmalıdır. Trombositlere karşı
gelişebilecek alloimmünizasyon hastanın transfüzyona
refrakter olmasına neden olur. Alloantikorlar
hastada eksik olan αIIbβ3 reseptörüne karşı
gelişir. Oral hijyenin sağlanması diş eti kanamalarını
azaltır. Mukoza kanamalarında lokal bası
ve topikal trombin uygulaması genellikle yeterli
olmaktadır. Oral kontraseptif kullanımı menorajiyi
kontrol altına alır. Antifibrinolitik tedavi tercih edilen
yaklaşımdır. Cerrahi ve obstetrik profilakside
trombosit süspansiyonu verilebilir. DDAVP her
zaman etkin olmasa da kanama zamanını kısaltır.
Rekombinant FVIIa kullanımı majör kanamalarda
kullanılabilir (16).
Bernard Soulier Sendromu
Bernard Soulier sendromu (BSS) otozomal resesif
kalıtılan majör trombosit VWF reseptörü olarak
görev yapan GPIb-IX-V’in kalitatif veya kantitatif
defekti sonucunda ortaya çıkan trombosit fonksiyon
bozukluğudur. GPIb-IX-V dört farklı polipeptid
reseptör kompleksinden oluşmaktadır. Bu
defekt özellikle hızlı akımda trombositlerin vWF’e
yapışmasına engel olur. BSS’da tipik olarak makrotrombositopeni
ve invitro ortamda trombositlerin
ristosetine karşı aglütinasyonunda belirgin azalma
bulunmaktadır(16). Bu özellik hastalığın tanısında
işe yaramaktadır.
BSS’da değişen düzeyde trombositopeni söz
konusudur. Sayı 20000/mm 3 ’e kadar düşük olabilir.
Trombositlerin çapı normalin 3-20 katı kadar
büyüktür.
BSS’da klinik GT’si ile aynı belirti ve bulgulara
sahiptir. Tedavi yaklaşımıda benzerdir. Tüm tedavi
seçenekleri BSS içinde geçerlidir. Trombosit trans-
füzyonu verilmesinden antikor oluşma riski nedeniyle
kaçınılmalıdır (15).
Scott Sendromu
Nadir görülen bu hastalıkta trombositin koagülan
aktivitesini gerçekleştiren (trombosit faktör 3
aktivitesi) özelliğinde bozukluk vardır.
Trombosit Depo Granül Defektleri
Trombositler birkaç tip granülü içinde barındırır
ve aktif duruma geçildiğinde koagülasyonu aktif
hale getirirler.
Dense Granül Defektleri: Bu grup depo havuzu
eksikliğinin bir parçasını oluşturur. Hafif veya
orta şiddetli düzeyde kanama yatkınlığı kliniği
oluşturmaktadır. Kanama zamanı genellikle uzun
saptanır. Tanı için agregasyon testindeki defekt ve
elektron mikroskopik inceleme oldukça yardımcıdır.
Ancak elektron mikroskopik inceleme tecrübe
gerektiren bir yöntemdir (15). Son yıllarda quinacrine
ile muamele edilmiş trombositlerin akan
hücre ölçer ile dense granüllerin quinacrine alımı
ölçülebilir (17). Bazı olgularda ilişkili başka defektlerde
görülebilir. Bunlardan en sık Hermansky
Pudlak sendromu ve Chediak Higashi sendromununda
tabloya eşlik etmesidir (18).
Alfa Granül Defektleri: Dense granül defektine
benzeyen klinik özelliği olan bozuklukta hafif
düzeyde trombositopeni ve uzamış kanama zamanı
diğer bulgularıdır. Işık mikroskopide Romanovsky
boyası ile trombositler gri renkte görünür. Bu
nedenle gri trombosit sendromu adını alır (19).
Elektron mikroskopide ise alfa granüllerin yokluğu
veya azlığı dikkat çekmektedir.
Quebec Trombosit Sendromu
Otozomal dominant kalıtılan ve alfa granüllerinin
degradasyonu sonucunda özellikle cerrahi
veya travma sonrası orta- ağır düzeyde geç kanama
şeklinde kendini gösteren bir tablodur (7).
62 XXXVIII. Ulusal Hematoloji Kongresi

Kaynaklar
1. Israels, S.J., et al., Platelet disorders in children: A
diagnostic approach. Pediatr Blood Cancer, 2011.
56(6): p. 975-83.
2. Franchini, M., E.J. Favaloro, and G. Lippi, Glanzmann
thrombasthenia: an update. Clin Chim Acta,
2010. 411(1-2): p. 1-6.
3. Savoia, A., et al., Clinical and genetic aspects of
Bernard-Soulier syndrome: searching for genotype/
phenotype correlations. Haematologica, 2011. 96(3):
p. 417-23.
4. Watkins, N.A., et al., A HaemAtlas: characterizing
gene expression in differentiated human blood cells.
Blood, 2009. 113(19): p. e1-9.
5. Hayward, C.P., A.K. Rao, and M. Cattaneo, Congenital
platelet disorders: overview of their mechanisms,
diagnostic evaluation and treatment. Haemophilia,
2006. 12 Suppl 3: p. 128-36.
6. Hayward, C.P., Diagnostic evaluation of platelet
function disorders. Blood Rev, 2011. 25(4): p. 169-
73.
7. McKay, H., et al., Bleeding risks associated with
inheritance of the Quebec platelet disorder. Blood,
2004. 104(1): p. 159-65.
8. Lambert, M.P., What to do when you suspect an
inherited platelet disorder. Hematology Am Soc
Hematol Educ Program, 2011. 2011: p. 377-83.
9. Pai, M. and C.P. Hayward, Diagnostic assessment of
platelet disorders: what are the challenges to standardization?
Semin Thromb Hemost, 2009. 35(2): p.
131-8.
10. Mammen, E.F., et al., PFA-100 system: a new method
for assessment of platelet dysfunction. Semin
Thromb Hemost, 1998. 24(2): p. 195-202.
31 Ekim-03 Kasım 2012, Antalya
11. Favaloro, E.J., Utility of the PFA-100 for assessing
bleeding disorders and monitoring therapy: a review
of analytical variables, benefits and limitations.
Haemophilia, 2001. 7(2): p. 170-9.
12. Cattaneo, M., et al., Evaluation of platelet function
with the PFA-100 system in patients with congenital
defects of platelet secretion. Thromb Res, 1999.
96(3): p. 213-7.
13. Cattaneo, M., et al., Results of a worldwide survey
on the assessment of platelet function by light
transmission aggregometry: a report from the platelet
physiology subcommittee of the SSC of the ISTH.
J Thromb Haemost, 2009. 7(6): p. 1029.
14. Nurden, A.T. and P. Nurden, Inherited disorders
of platelets: an update. Curr Opin Hematol, 2006.
13(3): p. 157-62.
15. Orkin, S.H. and D.G. Nathan, Nathan and Oski’s
hematology of infancy and childhood. 7th ed. 2009,
Philadelphia: Saunders/Elsevier. xxvi, 1841 p.
16. Israels, S.J., et al., Inherited disorders of platelet
function and challenges to diagnosis of mucocutaneous
bleeding. Haemophilia, 2010. 16 Suppl 5: p.
152-9.
17. Ramstrom, A.S., I.H. Fagerberg, and T.L. Lindahl, A
flow cytometric assay for the study of dense granule
storage and release in human platelets. Platelets,
1999. 10(2-3): p. 153-8.
18. Huizing, M., Y. Anikster, and W.A. Gahl, Hermansky-
Pudlak syndrome and Chediak-Higashi syndrome:
disorders of vesicle formation and trafficking.
Thromb Haemost, 2001. 86(1): p. 233-45.
19. Raccuglia, G., Gray platelet syndrome. A variety of
qualitative platelet disorder. Am J Med, 1971. 51(6):
p. 818-28.
63