idiyopatik parkinson hastalıÄında huzursuz bacak sendromunun
idiyopatik parkinson hastalıÄında huzursuz bacak sendromunun
idiyopatik parkinson hastalıÄında huzursuz bacak sendromunun
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
T.C.<br />
Sağlık Bakanlığı<br />
Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi<br />
Nöroloji Kliniği<br />
Başhekim: Opr. Dr. Haldun Ertürk<br />
Şef: Doç. Dr. F.Feriha Özer<br />
İDİYOPATİK PARKİNSON HASTALIĞINDA<br />
HUZURSUZ BACAK SENDROMUNUN GÖRÜLME SIKLIĞI<br />
VE KLİNİK ÖZELLİKLERİ<br />
(Uzmanlık Tezi)<br />
Dr. Tufan ÖZKAYRAN<br />
İstanbul-2006
TEŞEKKÜR<br />
Uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve tecrübelerinden yaralanma fırsatı bulduğum,<br />
öğrencisi olmaktan her zaman gurur duyduğum değerli hocam Doç.Dr. Feriha Özer’e<br />
nöroloji pratiği kazanmamda göstermiş olduğu uğraşı ve sabrından dolayı sonsuz teşekkür<br />
ederim.<br />
Eğitimime katkılarından dolayı şef yardımcımız Uzm.Dr. Vildan Yayla’ya, Bakırköy<br />
Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi 12. Psikiyatri klinik şefi Uzm.Dr. Latif Alpkan’a, Doc. Dr.<br />
Timuçin Oral’a ve Doc. Dr. Fulya Maner’e, İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Nöroloji ABD Çocuk<br />
Nörolojisi Bölümü başkanı Prof. Dr. Mefkure Eraksoy’a, Haseki Eğitim ve Araştırma<br />
Hastanesi III. Dahiliye klinik şefi Doc. Dr. Baki Kumbasar’a, bu çalışmanın yapılmasındaki<br />
katkılarıdan dolayı Uzm.Dr. Hürtan Acar’a, birlikte çalışmaktan her zaman mutluluk<br />
duyduğum uzmanlarıma ve asistan arkadaşlarıma, kliniğimizin hemşire ve personeline<br />
teşekkürlerimi sunarım.<br />
Hayat yolculuğunu birlikte yürümekten mutluluk duyduğum sevgili eşime ve<br />
hayatımın zor anlarında beni sabırla destelkleyen değerli aileme teşekkür ederim.<br />
Dr. Tufan Özkayran<br />
2
KISALTMALAR<br />
HBS:.....................................Huzursuz <strong>bacak</strong> sendromu<br />
IRLSSG:.............................. International Restless Leegs Study Group<br />
IRLSSGRS:......................... International Restless Leegs Study Group şiddet skalası<br />
İPH:......................................İdiyopatik Parkinson hastalığı<br />
JHRLSS:............................ Johns Hopkins RLS şiddet skalası<br />
NREM:..................................Non-Rapid eye movemets<br />
PH:........................................Parkinson hastalığı<br />
PLMs:................................. Uykuda periyodik ekstremite hareketleri<br />
PLMw:................................ Uyanıklığın periyodik <strong>bacak</strong> hareketleri<br />
UCH-L1:............................. Ubiquitin karboksi terminal hidrolaz L1<br />
UPDRS:.................................Unified Parkinson’s disease Rating Scale<br />
3
İÇİNDEKİLER<br />
Giriş ve Amaç………………………………………………………………….5<br />
Genel Bilgiler<br />
Huzursuz Bacak Sendromu…………………………………………….7<br />
Parkinson Hastalığı……………………………………………………...16<br />
Parkinson Hastalığı ve Huzursuz Bacak Sendromu İlişkisi………23<br />
Materyal ve Metod…………………………………………………….………25<br />
Bulgular……………………………………………………………………...…32<br />
Tartışma………………………………………………………………….…….36<br />
Sonuç ve Özet…………………………………………………………...........40<br />
Kaynaklar……………………………………………………………......……..41<br />
4
GİRİŞ VE AMAÇ<br />
Huzursuz <strong>bacak</strong> sendromu (HBS, Restless legs sendromu) dört kardinal bulgusu olan<br />
sensorio-motor bir bozukluktur; ekstremitelerde dizestezi veya rahatsızlık duygusu,<br />
hareketle rahatlama ve bununla ilişkili motor aktivite, hareketsizlikle semptomlarda artış ve<br />
geceleri kötüleşme hastalığın komponentleridir (1). Hastalık geç çocukluk döneminden<br />
itibaren her yaşta başlayabilmesine karşın genellikle ileri yaştaki erişkinlerin hastalığıdır ve<br />
<strong>idiyopatik</strong> formları kronik progresif seyir gösterir (2,3).<br />
Tarifi ilk olarak üç yüzyıl önce Thomas Willis tarafından yapılan bu klinik antitenin güncel<br />
anlamdaki tanımı ancak 60 yıl önce Ekbom tarafından yapılmış ve ancak son 20 yıldır tanı<br />
ve etyoloji çalışmalarına ağırlık verilmiştir (4,5). Son yıllarda yapılan çalışmalar bu antitenin<br />
orjininin, periferikten ziyade santral sinir sistemi ile ilişkili olduğunu; santral dopaminerjik<br />
sistemin, özellikle nigrostriatal ve mezokortikolimbik sistemlerin rol oynadığını göstermiştir<br />
(6-8). Bu hipotez çeşitli dopaminerjik ajanların tedavi edici olması ve metokloropropamid<br />
gibi santral etkili dopaminerjik ajanların hastalık semptomlarını kötüleştirmesi ile<br />
desteklenmiştir (7,9-12).<br />
Parkinson hastalığı (PH) ve HBS bozulmuş bir dopaminerjik sistem nedeniyle oluşan<br />
akatizi ve nokturnal motor fluktuasyonlar gibi ortak bir görünümü paylaşır. Ayrıca her iki<br />
hastalığın da yaşla birlikte artan bir prevalans, kronik progresif seyir, dopaminerjik tedaviye<br />
iyi yanıt gösterme ve belirgin uyku bozukluğuna sebeb olma gibi ortak özellikleri de vardır<br />
(13).<br />
Birbiriyle çok sayıda ortak görünümü paylaşan bu iki hastalığı birlikte değerlendiren az<br />
sayıda araştırma vardır ve bu araştırmalar insidans çalışmalarıyla sınırlıdır. Yapılan bu<br />
incelemelerin bazılarında yazarlar PH olan kişilerde HBS insidansının arttığını savunurken<br />
(14,15), bazı yazarlar ise PH’nda HBS insidansında normal topluma göre bir fark<br />
olmadığını yazmışlardır (16).<br />
5
Yaptığmız bu çalışmada <strong>idiyopatik</strong> Parkinson hastalığı (İPH) ve HBS ilişkisini<br />
değerlendirmeyi, <strong>parkinson</strong> hastalarında görülen HBS’nun şiddetini ölçmeyi, ailede HBS<br />
öyküsünün varlığı ile klinik şiddet arasında korelasyon olup, olmadığını sorgulamayı ve bu<br />
hastalarda HBS’na neden olacak diğer etyoljik faktörleri araştırmayı amaçladık.<br />
6
GENEL BİLGİLER<br />
HUZURSUZ BACAK SENDROMU:<br />
Tanım ve tarihçe:<br />
HBS ilk olarak Thomas Willis tarafından 1683’de ‘‘Bazen yatarken ve uykuda olan,<br />
kollarda ve <strong>bacak</strong>larda görülen sıçramalar ve tendonlarda kontraksiyon, bu yüzden oluşan<br />
büyük bir <strong>huzursuz</strong>luk ve uyku bozukluğu yapan, büyük bir ızdıraba neden olan durum’’<br />
olarak tanımlanmış ve bu tanımlamada anormal duyu konseptinden çok motor aktiviteye<br />
odaklanılmıştır (4). Bu tarihten itibaren geçen uzun sessiz peryot sonrasında 1945’de<br />
Ekbom ‘’<strong>huzursuz</strong> <strong>bacak</strong> sedromu’’ olarak isimlendirerek bugün bilinen klasik HBS<br />
semptomlarını açıkca tarif etmiş ve sedromun sensorial komponentini oluşturan,<br />
hastalarca tarif edilen anormal duyular üzerine vurgu yapmıştır (5).<br />
Günümüzde kullanılan primer veya <strong>idiyopatik</strong> HBS tanımı 1995’de Walter tarafından:<br />
Akşamları ve çoğunlukla geceleri kötüleşen, hareketle azalan, dinlenmekle artan,<br />
<strong>bacak</strong>larda şiddetli olmak üzere ekstremitelerde şiddetli, hoşa gitmeyen, sevimsiz<br />
duyuların (parestezi ve dizestezi) olduğu sensorio-motor bir bozukluk olarak yapılmıştır (1).<br />
Epidemiyoloji:<br />
Prevalans çalışmalarında HBS sıklığının batı toplumları için %2.5-29 (ortalama %10-<br />
15), asya toplumları için %1 olduğunu ortaya koymuştur (16-19). Prevalans oranları<br />
arasındaki bu fark, araştırmaların farklı toplumlarda yapılıyor olması ve değerlendirmenin<br />
farklı ölçeklere göre yapılıyor olmasından kaynaklanabilir.<br />
HBS geç çocukluktan itibaren her yaşta başlayabilse de genellikle ileri yaşlı erişkinlerin<br />
hastalığıdır ve görülme sıklığı yaşla birlikte artar (2). Orta yaş grubunda etkilenen kadın ve<br />
erkeklerin oranı eşitken, yaşlı gruplarda kadınları daha çok etkiler (20).<br />
7
Klinik görünüm:<br />
Klinik seyri zamanla dalgalanmalar gösterebilen kronik, progresif bir bozukluktur (6,21).<br />
HBS’nun temel tanısal görünümü Tablo-1’de verilmiştir (1,22).<br />
TABLO 1: Huzursuz Bacak Sendromunun Temel Tanısal Görünümü<br />
Tanı Kriterleri:<br />
1. Fokal akatiziyle birlikte genellikle dizestezi:<br />
İki komponentli;<br />
a) Bacaklarda ağırlıklı olmak üzere ekstremitelerde oluşan<br />
dayanılmaz hareket etme isteği<br />
b) Bacaklarda ağırlıklı olmak üzere ekstremitelerde sıkıntı verici<br />
dayanılmaz acı veren fakat ağrısız periyodik anormal duyu<br />
epizotları<br />
2. Motor <strong>huzursuz</strong>luk: HBS semptomlarında azalmaya yol açan yoğun hareket ve<br />
hareket etme nedeniyle; anormal duyular azalmalı ve hasta ilişkili semptomlarda<br />
azalmayla birlikte yoğun hareketlere sahip olmalıdır.<br />
3. Semptomlar dinlenmeyle birlikte oluşmalı veya şiddetlenmelidir.<br />
4. Sirkadien patern: Normal sirkadien paternli bir kişi için semptomlar akşamları ve<br />
geceleri kötüleşmelidir.<br />
İlişkili kriterler:<br />
5. Uyanıklıkta ve uykuda periyodik veya periyodiğe benze kol ve <strong>bacak</strong> hareketlerinin<br />
bulunması.<br />
6. Uyku bozukluğu ve bunun sonuçlarının olması.<br />
7. İdiyopatik vakalarda nörolojik muayene normal olması.<br />
8. Başlangıcın herhangi bir yaşta olabilmesi ile birlikte, hastalığın çoğunlukla orta yaş ve<br />
yaşlılıkta başlaması. Tipik kronik progresif bir seyrin eşlik etmesi.<br />
8
9. Sıklıkla aile öyküsünün bulunması.<br />
HBS’da görülen fokal akatizi genellikle dizesteziyle birliktedir ve güçlü, genelde<br />
dayanılmaz olarak tariflenen, <strong>bacak</strong>ları daha ağırlıklı olarak etkileyen ekstremiteleri<br />
hareket ettirme isteğidir. HBS’da görülen akatizi nöroleptiklerin neden olduğu tüm vücutta<br />
içten hareket etme dürtüsüne yol açan akatiziden vucudun belli bölgelerine lokalize<br />
olmasıyla ayrılır (Nöroleptik kullanımına bağlı gelişen akatizinin HBS’den ayırt ettirici<br />
özellikleri Tablo-2’de verilmiştir.). Hastalar bu sıkıntı verici duysal olayı ‘’derinden gelen,<br />
vucut yüzeylerini içermeyen, çok dinamik ve hareketli niteliğe sahip bir his’’ olarak<br />
tanımlarlar. Hastaların 1/3’ü ağrının eşlik ettiğini bildirmesine karşın genelde ağrısız bir<br />
durumdur (22).<br />
TABLO 2: Akatizinin HBS’dan Ayırt Ettirici Görünümünün Özellikleri<br />
Akatizi:<br />
1. Ruhsal <strong>huzursuz</strong>luk, yerinde duramamayla birlikte istirahat etmekten endişe duyma<br />
veya yaygın bir <strong>huzursuz</strong>luk halidir.<br />
2. Nöroleptiklerin önemli bir yan etkisidir.<br />
3. Akut, kronik veya tardiv olabilir.<br />
4. Karekteristik motor <strong>huzursuz</strong>luk; vucutta sallanma hareketleri, yürüme, sandalyede<br />
vucut pozisyonunu değiştirme, <strong>huzursuz</strong>luğun otururken devam etmesi, ritmik veya nonritmik,<br />
senkron veya asenkron, simetrik veya asimetrik ekstremite hareketlerini kapsar. Bu<br />
hareketler koreden daha çok HBS’nun istemli hareketlerine benzer.<br />
5. Motor <strong>huzursuz</strong>luk gün boyunca bulunur fakat bir yere oturulduğunda ve yatıldığında<br />
kötüleşebilir.<br />
6. Polisomnografi çalışmalarında spesifik bir görüntüsü yoktur. Nadiren ılımlı uyku<br />
bozukluğunun ve PLMs’in kanıtı görülebilir.<br />
7. Aile öyküsü yoktur.<br />
8. Nörolojik muayenede akatizinin ve bazen ilaçların neden olduğu ekstrapiramidal<br />
9
semptomların bulguları saptanabilir.<br />
9. İstemsiz hareketler (miyoklonik jerk vs…) çok nadirdir ve alışılmış bir görünümleri<br />
yoktur.<br />
10. Antikolinerjik ve B-adrenerjik agonistlerle iyi tedavi edilirler.<br />
HBS’nun motor belirtileri üç gruba ayrılabilir: 1.İstemli motor <strong>huzursuz</strong>luk (restlessness)<br />
2.Uykuda periyodik ekstremite hareketleri (Periodic limb movements of sleep, PLMs) 3.<br />
Uyanıklığın istemsiz hareketleri.<br />
İstemli motor <strong>huzursuz</strong>luk çoğunlukla <strong>bacak</strong>larda görülür, ancak kollarda da olabilir. Bu<br />
hareketler; yatarken pozisyon değiştirmek, dönmek, adım atmak, <strong>bacak</strong>ları germek,<br />
ayakları ovmak ve arasıra vucudu sallayarak yürümekten oluşur. Hareketler simetriktir,<br />
ancak bazen asimetrik veya asenkron olabilir (23).<br />
PLMs uykunun NREM fazında oluşan 20-40 saniye süreli, düzensiz intervallerle<br />
tekrarlayan oldukça steriotipk hareketlerdir (13). Tipik görünümü ayak başparmağında<br />
ekstansiyon, ayak bileğinde dorsofleksiyon, dizde ve kalçada fleksiyonla karekterizedir ve<br />
bazen kollarda da görülebilir (6,24). HBS’lu hastaların %80’ninde PLMs görülmekle birlikte,<br />
PLMs diğer uyku hastalıklarında da yaygın olarak görülen bir durumdur ve PLMs’li<br />
olguların sadece %30’unda HBS semptomları görülür (13,23). Bu nedenle PLMs varlığı bir<br />
hastaya HBS tanısı koymak için yeterli ve gerekli değildir (13).<br />
Uyanıklığın istemsiz <strong>bacak</strong> hareketleri;<br />
a) Uyanıklığın periyodik <strong>bacak</strong> hareketleri (Periodic limb movements of<br />
wake, PLMw),<br />
b) Jerk benzeri <strong>bacak</strong> hareketleri,<br />
c) Miyokimi benzeri durumlardan oluşur.<br />
PLMw hastalar uyanık olarak istirahat ederken görülen PLMs benzeri hareketlerdir<br />
ancak süreleri biraz daha uzundur. 0.25 saniyeden daha kısa süreli jerk benzeri <strong>bacak</strong><br />
10
hareketleri, miyokimi benzeri duruların da HBS’li hastalarda görülebildiği bildirilmiş<br />
olmasına karşın bunlar PLMw’ye göre oldukça nadirdir (22).<br />
Semptomların dinlenmeye başladıktan sonra oluşması HBS’nu birçok hastalıktan ayırt<br />
ettirir. Hareketin başlamasıyla birlikte semptomlardaki düzelme hızlıdır ve hareket devam<br />
ettiği sürece devam eder. Harekete başladıktan sonra oluşan hızlı düzelme, HBS’nu,<br />
<strong>bacak</strong> krampları ve artritik ağrı gibi rahatlaması için bir süre hareket gerektiren<br />
durumlardan ayırır(22).<br />
HBS sirkadien patern gösteren bir bozukluktur. Semptomlar gecenin erken evresinde en<br />
belirgin düzeye erişirken, gecenin geç evresinde azalır ve geç sabah döneminde en az<br />
seviyeye iner (25,26).<br />
Uyku bozukluğu temel bir özellik olmasa da, HBS’lu hastaların çok yaygın görülen bir<br />
sorunudur ve hastalığın primer morbiditesini oluturur (27). Uykuya başlama belirli bir<br />
dinlenme periodu gerektirir ve dinlenme esnasında artan parestezi ve akatizi uykuya zarar<br />
verir. Ayrıca uyku sırasında oluşan PLMs nedeniyle bu kişilerde sık ve kısa süreli<br />
uyanmalar görülür (22,27). Yapılan çalışmalarda HBS’lu kişlerin ortalama uyku sürelerinin<br />
normal bireylere göre %50 daha az olduğunu ve bu hastalıktan daha şiddetli etkilenen<br />
bireylerde (HBS’lu kişlerin %20’si) uyku sürelerinin 3 saatten az olduğu gösterilmiştir (6).<br />
HBS’lu kişilerin sıklıkla birinci derece akrabaları bu durumdan etkilenmiştir (28-31).<br />
Yapılan çalışmalarda HBS’dan etkilenmiş bir veya daha fazla akrabası olanların oranının<br />
%50’den fazla olduğu tespit edilmiştir (29). HBS’lu kişilerin çocuklarında yüksek prevalans<br />
görülmesi ve cinsiyet dağılımlarının eşit olması muhtemelen bu hastalığın otozomal<br />
dominant bir kalıtım paterni taşıdığını gösterir (29,32-34). Pozitif aile öyküsü olan kişilerde<br />
hastalığın başlangıç yaşının daha erken (Bu kişilerde ortalama başlangıç yaşı 30 yaş ve<br />
altıdır.) olması ve bu kişilerde hastalık seyrinin oldukça yavaş progresif olması HBS’nun iki<br />
ayrı fenotipinin olduğunu düşündürmektedir (35,36). Kromozom 12’nin kısa kolunda önemli<br />
bir bağlantı saptanmış olmasına karşın muhtemelen hastalık tek bir gen ile sınırlı değildir<br />
(37).<br />
11
HBS hastaların çoğunda <strong>idiyopatik</strong>tir, ancak demir eksikliği, üremi, polinöropati gibi<br />
hastalıklarda ve gebelik gibi tıbbi durumlara sekonder olarak da görülebilir (Semptomatik<br />
veya sekonder HBS nedenleri Tablo-3’de verilmiştir.) (23,38). Sekonder veya semptomatik<br />
HBS’lu olgularda altta yatan tıbbi durum çözülünce HBS semptomları düzelir (38). Primer<br />
veya <strong>idiyopatik</strong> HBS’lu bireylerin nörolojik muayeneleri normaldir (23).<br />
TABLO 3: Sekonder veya Semptomatik HBS Nedenleri<br />
Nörolojik Hastalıklar:<br />
Polinöropati<br />
Lumbo-sakral radikülopati<br />
Amyotrofik lateral skleroz<br />
Myelopati<br />
Multipl skleroz<br />
Parkinson Hastalığı<br />
Poliomyelit<br />
İsaac’s sendromu<br />
Hiperpleksi<br />
Diğer Tıbbi Durumlar:<br />
Anemi (Demir ve folat eksikliği)<br />
Diyabet<br />
Amiloidoz<br />
Üremi<br />
Gastrektomi<br />
Kanser<br />
Periferik vasküler hastalıklar<br />
Romatoid artrit<br />
12
Hipotiroidizm<br />
İlaç ve Kimyasal Maddeler:<br />
Kafein<br />
Kalsiyum kanal blokerlerinin kullanımı<br />
Lityum<br />
Nöroleptikler<br />
Sedatif ve narkotiklerin geri çekilmesi<br />
Patofizyoloji:<br />
HBS önceleri bir periferik sinir sistemi hastalığı olarak sınıflandırılmış, ancak son iki<br />
dekatta yapılan elektrofizyolojik, nörogörüntüleme ve farmakolojik çalışmalar hastalığın<br />
subkortikal beyin yapılarındaki bir patolojiden kaynaklandığı ve semptomların bu<br />
subkortikal inhibisyon kaybıyla ortaya çıktığını göstermiştir (6,39).<br />
Norlander 1953-1954 yıllarında intravenöz demir tedavisi uyguladığı 22 HBS’lu<br />
hastadan 21’nin semptomlarında belirgin düzelme olduğunu göstermiştir (40,41). 1994’de<br />
O’Kafe, Gavin ve Levon oral demir preparatlarıyla hastalık semptomlarının gerilediğini ve<br />
tedavide bunardan faydalanılması gerektiğini bildirmişlerdir (42).<br />
Teropatik alandaki bir büyük buluş ise Şevket Akpınar’ın 1982 yılında levadopanın<br />
HBS’da düzelme sağladığını keşfidir (43). Takiben dopamin aganistlerinin de tedavi edici<br />
etkisi olduğu gösterilmiştir.<br />
Oral ve parenteral demir preparatları ve dopaminin tedavi edici etkisinin keşfedildiği bu<br />
teropatik incelemeler HBS patofizyolojisindeki çalışmalara önemli yol gösterici etki<br />
yapmıştır.<br />
Nigrostriatal dopaminerjik sistem işleyişini araştırmak için 123IBZM-SPECT ile postsinaptik<br />
dopamin bağlanmasına bakılarak yapılan iki çalışmada HBS’lu hastalarda<br />
dopamin bağlayan bölgelerin bağlanma kapasitesinde küçük bir azalma keşfedilmiştir<br />
(44,45). Yapılan üç (18-F)-dopa PET çalışması HBS’lu hastalarda striatal (18-F)-dopa<br />
13
alımında küçük fakat önemli bir azalma ortaya koymuş ve striatumda bir pre-sinaptik<br />
dopaminerjik disfonksiyon olduğunu göstermiştir (46,47). Bu çalışmalar HBS’da bir<br />
dopamin bağlantısı olduğuna işaret etmiştir.<br />
Son zamanlardaki HBS patofizyolojisi hakkındaki en heyecan verici gelişme demirdopamin<br />
bağlantısıdır (6). HBS’lu hastaların beyin-omurilik sıvılarında kontrol gruplarına<br />
göre ferritin oranının düşük, transferin oranının<br />
yüksek bulunması; beyinde demir<br />
seviyesinin azalması sonucu dopaminerjik disfonksiyon geliştiği ve semptomların bundan<br />
kaynaklandığı hipotezini desteklemiştir (48). Demir dopamin sentezi için hız sınırlayıcı bir<br />
enzim olan tirozin hidroksilazın kofaktörüdür. Böylece demir dopamin oluşturulması için<br />
ihtiyaç duyulan bir maddedir ve demir eksikliği normal dopamin sentezini bozar. Demir ve<br />
dopaminin her ikisi de sirkadien bir patern gösterirler ve HBS semptomlarının kötüleştiği<br />
gece vakti seviyeleri en düşük düzeydedir (49,50). Ayrıca HBS hastalarının genelde yaşlı<br />
kişiler olmaları, bu kişlerin düşük demir depoları ve düşük ferritin seviyelerine sahip olması,<br />
HBS’na predispozisyon oluşturan üremi ve gebelik gibi durumların azalmış demir<br />
depolarıyla seyretmesi demirin bu antitedeki önemini vurgulamakta dikkat çekicidir (51).<br />
Tanı:<br />
HBS tanısı klinik olarak konulan bir antitedir ve maalesef hastalığın spesifik biyolojik bir<br />
markeri yoktur (13). Alternatif ve benzer sklalar bulunmakla birlikte günümüzde yaygın<br />
olarak kullanılan tanı kriterlerini International Restless Leegs Study Group (IRLSSG) 1995<br />
yılında geliştirilmiş ve aynı çalışma grubu tarafından 2002 yılında modifiye edilerek daha<br />
anlaşılır bir hale getirilmiştir. (Talo-1) (1,22). Hastalığın tanısının konabilmesi için kişinin<br />
Tablo1’de verilen dört ana tanı kriterinden tamamına sahip olması gereklidir.<br />
HBS tanısı konulan hastalarda bu hastalığın şiddetini ölçmek tedavinin ve hastalığın<br />
seyrinin değerlendirilmesi açısından önemlidir. HBS şiddetini ölçmek için iki subjektif skala<br />
ve polisomnografik objektif değerlendirme kullanılır (11). Subjektif ölçeklerden biri Johns<br />
Hopkins RLS şiddet skalası’dır (JHRLSS) ve hastaların tedavi öncesi mevcut durumlarını<br />
14
değerlendirmek (ilk değerlendirme) için geliştirilmiştir (52). İkinci ölçek IRLSSG tarafından<br />
geliştirilmiş ve hastalığın tipik belirtileri üzerine sorulan sorulardan oluşturulmuştur (54).<br />
IRLSSG Şiddet Skalası,<br />
JHRLSS’na göre hastaların mevcut statüsünü daha iyi<br />
belirlemeyi sağlar, kliniksel uygulamalar için daha faydalıdır ve genel hastalık<br />
semptomlarını içerdiği için daha doğrudur (22,53). Objektif şiddet değerlendirmesi ise<br />
hastanın uykusunun polisomnografik olarak incelenmesine dayanır ve tedavi sonuçlarını<br />
değerlendirmede standart olarak kabul edilmiştir (54,55).<br />
Ayırıcı tanı:<br />
Ayırıcı tanıda en önemli ve en zor durum HBS’nu akatiziden ayıt etmektir (Tablo-2) (23).<br />
Akatizi dışında nöropatik ağrılar, <strong>bacak</strong> krampları ve uyku jerkleri gibi durumlar HBS’nin<br />
ayırıcı tanısına girer (Tablo-4’de bu durumların ayırt ettirici özellikleri verilmiştir.) (22) .<br />
TABLO 4: HBS ile karışabilen durumlar ve bunların ayırıcı temel<br />
özellikleri<br />
Ağrılı <strong>bacak</strong> ve hareket eden ayak parmağı sendromu; sirkadien patern göstermez ve<br />
istirahatle azalmaz.<br />
Ağrı sendromları; hareketle hemen geçmezler.<br />
Uyku jerkleri; uykuya sınırlıdır, istirahatle artmaz.<br />
Gece oluşan <strong>bacak</strong> krampları; hareketle çabuk düzelmezler.<br />
Endişe ve diğer psikiyatrik durumlar; hareketle geçmez.<br />
15
PARKİNSON HASTALIĞI<br />
Tanım ve Tarihçe:<br />
Parkinson hastalığını ilk olarak İngiliz hekim James Parkinson ‘‘shaking palsy (titrek<br />
felç)’’ adıyla hastalarda gözlemlediği; istirahat tremoru, hafif kambur postür, ayakların<br />
sürüyerek yürüme, arkaya düşme eğilimi gösterme belirtilerini tarif ederek 1817 yılında<br />
tanımlamıştır (56). Fransız hekimi Jean Marie Charcot rijidite, mikrografi ve duysal<br />
değişiklikleri de ekleyerek orijinal hastalığın tanımını yapmış ve hastalığa onu ilk tarif eden<br />
kişinin adını vermiştir (57).<br />
Parkinson hastalığı klinik olarak; istirahat tremoru, dişli çark rijiditesi, bradikinezi ve<br />
postural reflekslerde bozulmayla giden, patolojik olarak substantia nigradaki pigmentli<br />
nöronlarda kayıp ve buna eşlik eden tipik eozinofilik sitoplazmik inklüzyonlarla (Lewy<br />
cisimciği) karekterize kronik, progresif bir bozukluktur (58).<br />
Epidemiyoloji:<br />
PH nörodejeneratif hastalıkların en sık görülenlerinden biridir ve 65 yaş üstü<br />
popülasyonun %1’ini etkiler (59). Hastalık tipik olarak 50-60 yaşlarında başlar ve yaş<br />
arttıkça giderek görülme insidansı da artar. Hastalık daha genç yaşlarda başlayabilir ve<br />
hastaların %5’inde 40 yaşından önce başlama öyküsü vardır (60,61). Yapılan prevalans<br />
çalışmalarda kadın ve erkekler arasında önemli bir fark bulunamamakla birlikte aynı<br />
yaşdaki erkeklerde 1.2-1.5 kat daha fazla görüldüğü bildirilmiştir (62,63).<br />
Klinik Görünüm:<br />
PH’nın istirahat tremoru, rijidite, bradikinezi ve postural reflekslerde bozulmayla<br />
karekterize dört ana bulgusu vardır.<br />
Parkinson hastalarının %75-80’ninde tipik olarak 4-6 Hz’lik distal istirahat tremoru<br />
görülür(64). Genellikle bir üst ekstremiteden başlar ve zaman içinde aynı taraf alt<br />
ekstremiteye ve daha sonra karşı vucut yarısına yayılır (65). Tremor emosyonel stres ve<br />
16
egzersiz sırasında artar, uyku ve anestezi esnasında kaybolur (62,66).<br />
Rijidite agonist ve antogonist kaslarda eş zamanlı olarak ortaya çıkan tonus artışıdır<br />
(67). Parkinsonlu hastalarda görülme sıklığı %89-99 arasındadır. Rijidite de tremor gibi tek<br />
taraflı başlayıp zaman içinde karşı vucut yarısına yayılır (68).<br />
Bradikinezi hareketlerde yavaşlama olmasıdır. Bradikinezi rijiditeyle ilişki bir semptom<br />
değildir. Nedeni globus pallidusdaki inhibitör dopaminerjik uyarılarındaki azalma sonucu<br />
talamusun ventrolateral nükleusundaki nöronların inhibisyonunda artış ve nihayetinde<br />
motor korteksdeki noronların situmulusundaki kayıptır (65). Hastaların tamamında<br />
bradikinezi vardır (69).<br />
Postural instabilite postural reflekslerin kaybına bağlı gelişen denge bozukluğudur ve<br />
hastalığın ilerleyen devrelerinde ortaya çıkar (70).<br />
Bu dört ana bulgunun yanı sıra Parkinson hastalarında; demans, bradifreni,<br />
vizyospasyal defisitler, depresyon, anksiyete, uyku bozukluğu, delüzyon, halüsünasyon<br />
gibi psikiyatrik bozukluklar, ortostatik hipotansiyon, konstipasyon, aşırı terleme, anormal<br />
termoregülasyon, üriner problemler gibi otonomik bozukluklar, kramp, ağrı ve paresteziler<br />
gibi duysal semptomlar, yürüyüş bozuklukları, maske yüz, göz kırpmanın azalması,<br />
akomadasyonda bozulmaya bağlı bulanık görme, olfaktör bozukluklar, disfazi, siyolore gibi<br />
kraniofasial bozukluklar, mikrografi ve kilo kaybı görülebilir (71).<br />
Etyopatogenez:<br />
PH için patolojik değişiklikler substantia nigra pars kompaktadaki melanin içeren<br />
dopaminerjik hücrelerin kaybı ve kalan hücreler içinde Lewy cisimciği olarak adlandırılan<br />
ağırlıklı olarak ubiquitin denen bir proteini içeren küresel inkluzyon cisimlerinin saptanması<br />
şeklindedir. Klinik belirtilerin ortaya çıkması için dopaminerjik hücre kaybının %70-80<br />
seviyelerinde gerçekleşmesi gerekmektedir (72,73).<br />
Hastalığın etyolojisi ve hüre kaybına yol açan patofizyolojik olayların niteliği henüz tam<br />
olarak aydınlatılamamış olmakla birlikte ekzotoksinler, endotoksinler, enfeksiyonlar, genetik<br />
17
yatkınlık gibi faktörler suçlanmaktadır.<br />
MPTP ( 1-metil-4-fenil1236-tetrahidropridin), manganez, tetrahidroizokinolon ve karbon<br />
monoksit gibi eksojen toksinlere maruziyet sonrası <strong>parkinson</strong>izm geliştiği gösterildiğinden,<br />
nigrostriatal nöronlardaki toksik değişikliklerin Parkinson hastalığı için muhtemel bir faktör<br />
olduğu düşünülmektedir (74-76). Bekli de kırsal kesimde yaşama, kuyu suyu içme, böcek<br />
ilacı, tarım ilacı ve endüstriyel kimyasal ajanlarla karşılaşma gibi faktörlerle<br />
toksik<br />
maruziyet gelişiyor olabilir (77,78).<br />
Parkinsonizmle ilişkilendirilmiş hastalıkların en ünlüsü 1910-1920 yılları arasında<br />
görülen, viral olduğu düşünülen ensefalitis latejikadır. Enfeksiyon sonrası <strong>parkinson</strong>izm<br />
bulgularının ortaya çıkması bazı hastalarda yıllar hatta on yıllar sonra olmuştur. Diğer<br />
<strong>parkinson</strong>izm yaptığı gösterilmiş enfeksiyonlar; influenza, sfiliz, nakardia, astreoides,<br />
herpes simpleks, japon-B ve doğu at ensefalitidir. Bu hastalarda orta çıkan <strong>parkinson</strong>izm<br />
tablosu İPH’dan farklıdır fakat IPH’da da benzer bir enfeksiyöz patoloji olabileceği<br />
düşünülmüştür (65).<br />
PH tanısı konulan hastaların ölümünden sonra substantia nigra üzerinde yapılan<br />
incelemelerde oksidatif strese ilişkin kanıtlar ve indirgenmiş glutatyon eksikliği, indirgenmiş<br />
ferritin tamponuyla birlikte yüksek total demir düzeyleri ve mitekondrial kompleks-I eksikliği<br />
gibi üç önemli değişikliğin saptanmış olması endojen oksidatif toksinlerin IPH<br />
patogenezinde önemli rol oynadığını ortaya koymuştur (79).<br />
Genç yaş başlangıçlı hastalarda yapılan tek yumurta ikizleri ile çift yumurta ikizlerinin<br />
karşılaştırıldığı bir çalışmada tek yumurta ikizlerinden birinde PH saptandığında diğerinde<br />
de hastalık ortaya çıkma riskinin, çift yumurta ikizlerindeki aynı duruma kıyaslandığında<br />
anlamlı olarak arttığının saptanması hastalıkta genetik faktörlerin önemli rol oynadığını<br />
göstermiştir (80). Ayrıca ailevi PH’na sahip kişlerde yapılan genetik incelemelerde<br />
mutasyonu halinde doğrudan hastalığa yol açan on genetik lokus saptanmıştır. Bunlar 4.<br />
kromozom üzerindeki alfa-sinnüklein (otozomal dominant), UCH-L1 (Ubiquitin karboksi<br />
terminal hidrolaz L1) (otozomal dominant) genleri, 6. kromozom üzerindeki parkin geni<br />
18
(otozomal resesif), 1. kromozom üzerindeki DJ-1 geni (otozomal resesif) ve 1,2,4,12.<br />
kromozomlar üzerinde yeri saptanan ancak henüz tanımlanamayan gen lokuslarıdır (81).<br />
Ancak ailevi PH tüm PH’ların %10’nundan az bir kısmını oluşturmaktadır ve bugüne kadar<br />
saptanan bu genetik bozukluklar da tüm ailevi PH taşıyanları açıklamamaktadır. Bu bulgu<br />
PH’na yol açan başka genetik mutasyon ve faktörlerin olduğunu düşündürmektedir.<br />
Sonuç olarak güncel düşünce hastalığın genetik yatkınlık taşıyan insanlarda henüz çok<br />
iyi anlaşılamayan değişik çevresel faktörlerin etkisiyle ortaya çıktığı yönündedir (82).<br />
Tanı:<br />
İPH tanısı klinik olarak konulan bir hastalıktır. Tanı için değişik tanı kriterler geliştirilmitir.<br />
Bunlardan en yaygın kullanılanı Hughes ve arkadaşlarının 1992 yılında geliştirdikleri üç<br />
basamaklı tanı sistemidir (tablo-5) (69,83).<br />
TABLO 5: İdiyopatik Parkinson Hastalığının Klinik Tanısı<br />
1. Adım: Parkinsonian sendromun tanısı:<br />
- Bradikinezi ile birlikte<br />
- Aşağıdakilerden en az birinin bulunması<br />
a) Rijidite<br />
b) 4-6 Hz istirahat tremoru<br />
c) Vizüel, vestibuler, serebeller veya proprioseptif fonksiyon bozukluğunun neden<br />
olmadığı postural instabilite.<br />
2. Adım: İPH için dişlama kriterleri:<br />
- Parkinsonizme yol açabilecek stroke, kafa travması, ensefalit, nöroleptik kullanımı,<br />
hidrosefali veya beyin tümörü gibi belirli bir nedenin saptanması.<br />
- Okülurjik kriz<br />
19
- Supranükleer bakış paralizileri<br />
- Serebeller bulgular<br />
- Erken şiddetli otonomik yetmezlik<br />
- Erken şiddetli demans<br />
- Yüksek doz levodopaya kötü yanıt<br />
3. Adım:İPH için destekleyici kriterler:<br />
- Aşağıdakilerden en az üçünün bulunması:<br />
a) Unilateral başlangıç<br />
b) Progresif seyirli olması<br />
c) Hastalığın başladığı tarafta bulguların asimetrik olarak devam etmesi<br />
d) Levodopaya iyi yanıt vermesi<br />
e) En az 5 yıl veya daha fazla levodopa yanıtının devam etmesi<br />
f) Levodopaya bağlı diskinezilerin olması<br />
g) 10 yıldan uzun klinik seyir<br />
Ayırıcı tanı:<br />
İPH tüm <strong>parkinson</strong>izm tablolarının %80’nini oluşturur. Parkinsonizm yapan durumlar<br />
Tablo-6’da verilmiştir (84).<br />
TABLO 6: Parkinsonizm Sınflaması<br />
I- Primer (İdiyopatik) Parkinsonizm<br />
- Parkinson Hastalığı<br />
II- Sekonder (Edinsel, Semptomatik) Parkinsonizm<br />
- İnfeksiyöz: Postensefalitik, yavaş virüs enfeksiyonları, AIDS<br />
- İlaçlar: Dopamin reseptör blokerleri, rezerpin, tetrabenazin, alfa metil dopa,<br />
lityum, flunarizin<br />
20
- Toksinler: MPTP, CO, Mn, Hg, CS2, metanol, etanol<br />
- Vasküler: Multienfarkt demans, Binswanger Hastalığı<br />
- Travma: Boksör ensefalopatisi<br />
- Hipoksi<br />
- Metabolik<br />
- Hemi<strong>parkinson</strong>izm-hemiatrofi<br />
- Diğer: Beyin tümörleri, Normal basınçlı hidrosefali, Siringomezensefali<br />
III- Heredodejeneratif <strong>parkinson</strong>izm<br />
- Huntington Hastalığı<br />
- Wilson Hastalığı<br />
- Haller Vorden- Spatz Hastalığı<br />
- Familyal Olivopontoserebeller atrofi<br />
- Familyal bazal ganglion kalsifikasyonu<br />
- Seroid-lipofuksinoz<br />
- Gerstman-Strausler-Scheinker Hastalığı<br />
- Machodo-Joseph Hastalığı<br />
- Periferik nöropatili ailesel <strong>parkinson</strong>izm<br />
- Nöroakantositoz<br />
- Lubag (Flipino X’e bağlı distoni ve <strong>parkinson</strong>izm tablosu)<br />
- Striatal nekrozlu mitekondrial sitopatiler<br />
IV- Parkinson Plus Sendromlar<br />
- Progresif supranükleer parezi<br />
- Kortikobazal-Gangliyonik dejenerasyon<br />
- Multisistem Atrofiler (MSA)<br />
• Shy-Drager sendromu (MSA-A)<br />
• Striatonigral dejenerasyon MSA-P)<br />
21
• Sporadik olivopontoserebeller atrofi<br />
- Guam’ın <strong>parkinson</strong>izm-demans-ALS kompleksi<br />
- Parkinsonizm-primer demans kompleksi<br />
- Progresif pallidal atrofi-pallidonigral dejenerasyon<br />
– Pallidopiramidal hastalık<br />
22
PARKİNSON HASTALIĞI VE HUZURSUZ BACAK SEDROMU İLİŞKİSİ<br />
PH ve HBS ile ilgili etyolojik ve patofizyolojik bilgiler hale sınırlıdır. Şimdiye kadar elde<br />
edilen bilgiler HBS ve PH’nın birbirleriyle bir çok bakımdan benzediğini, ancak bu iki<br />
hastalığın kendi semptomolojileri içinde major farklılıklar gösterdiği yönündedir (27).<br />
Bu iki hastalık bozulmuş bir dopaminerjik sistem nedeni ile akatizi ve nokturnal motor<br />
fluktuasyonlar göstermesi, dopaminerjik tedaviye iyi yanıt vermeleri, belirgin uyku<br />
bozukluğu sebebi olmaları, ileri yaşla birlikte artan prevalans ve kronik progresif seyirleri<br />
gibi bir çok ortak görünümü paylaşırlar (13).<br />
PH’nın iyi saptanmış semptomlarının temelini en çok nigrositriatal sistemde olmak üzere<br />
santral dopaminerjik transmisyon bozukluğu oluşturur ve motor semptomlar dopaminerjik<br />
tedaviye iyi yanıt verirler (27). HBS’da da patofiyolojinin santral dopaminerjik sistemle<br />
(özellikle nigrostriatal ve mezokortikolimbik sistemlerle) ilişkili olduğu gösterilmiş ve bu<br />
hipotez çeşitli dopaminerjik ilaçların tedavi edici etkilerinin olmasıyla desteklenmiştir<br />
(10,85). Ayrıca HBS semptomların metokloropropamid gibi santral dopaminerjik<br />
blokerlerin verilmesiyle kötüleşirken, domperidon gibi kan beyin bariyerini geçmeyen<br />
dopaminerjik blokerlerden etkilenmemesi santral dopaminerjik bozukluk teorisini<br />
desteklemektedir (11,86).<br />
HBS’lu hastaların yapılan klinik değerlendirilmelerinde ve bilgisayar destekli hareket<br />
analizlerinde bu hastalarda hafif hipokinezi ve rijiditenin eşlik ettiğinin ve bu semptomların<br />
dopaminerjik tedaviyle düzeldiğinin saptanması çarpıcı bir gelişmedir (87,88). İlave olarak<br />
yapılan PET ve SPECT çalışmalarında dopaminerjik disfonksiyon gösterilmiştir (44-47).<br />
Patofizyolojilerindeki benzerliğe rağmen bu iki hastalık arasındaki ilişki üzerine<br />
odaklanan az sayıda araştırma yapılmış ve yapılan bu araştırmalar insidans çalışmalarıyla<br />
sınırlı kalmıştır. Krishnan ve arkaşları 126 ardışık Parkinson hastası ve 128 yaşıt sağlıklı<br />
kontrol üzerinde yaptığı çalışmada PH’da HBS görülme oranının %7.9, sağlıklı kontrollerde<br />
23
ise bu oranın %0.8 olduğunu saptamıştır (14). Ondo kontrol grubu kullanmadan yaptığı<br />
değerlendirmede 308 Parkinson hastasını değerlendirmiş ve HBS görülme oranının %20.8<br />
olduğunu açıklamıştır (15). Ancak tüm yazarlar PH olan hastalarda HBS insidansının<br />
yüksek olduğunu savunmaz; Tan Singapur da 125 Parkinson hastası üzerinde yaptığı<br />
araştırmada hastalarda motor <strong>huzursuz</strong>luk oranının yüksek olmasına rağmen ancak<br />
sadece bir (%0.8) hastanın IRLSSG kriterleriyle HBS tanısı konulabilecek<br />
semptomatolojiye sahip olduğunu bildirmiştir (Asya populasyonu için HBS görülme oranı %<br />
0.6 olarak verilmektedir.) (16). Parkinson hastalarında HBS’nun şiddetini değerlendiren bir<br />
çalışma yapılmamıştır. Ancak yazarlar anekdotal olarak bu hastalarda hastalık şiddetinin<br />
<strong>idiyopatik</strong> HBS’dan daha hafif olduğunu belirtmektedirler (15).<br />
24
MATERYAL VE METOD<br />
Çalışmamıza Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Hareket Bozuklukları<br />
polikliniğimizden takip edilmekte olan Parkinson hastaları içinden İPH tanı kriterlerine<br />
uyan, ardışık olarak seçilen, yaş ortalamaları 69,19±8,63 (min:48-max:88) olan 79’u erkek<br />
ve 56’sı kadın olmak üzere toplam 135 hasta alındı. Bu hastalar PH’nın süresi, evresi,<br />
klinik şiddeti ve HBS varlığını düşündürecek semptomları açısından sorgulandı ve PH’nda<br />
HBS görülme sıklığına bakıldı.<br />
İPH olan 135 hasta içinden 10’nu kadın ve 10’nu erkek olmak üzere toplam 20 hastada<br />
HBS olduğu görüldü (Grup I). HBS tanısı konulan hastalarda HBS’nun şiddeti ölçüldü.<br />
HBS şiddetinin PH süresi, şiddeti, evresiyle, hastaların yaş ve cinsiyetleri ile ve HBS süresi<br />
ile korelasyon gösterip, göstermediği incelendi. Ayrıca bu grupta HBS açısından aile<br />
öyküsü sorgulandı.<br />
HBS tanısı almayan 115 hasta kontrol grubu olarak alındı (Grup II). HBS tanısı alan<br />
grup ve kontrol grubu birlikte incelenerek ve HBS olan ve olmayan Parkinson hastalarında<br />
cinsiyet ve yaş dağılımı, PH şiddeti, evresi ve süresi arasında anlamlı bir farklılık bulunup<br />
bulunmadığına bakıldı.<br />
Grup II’in içinden yaş ve cinsiyet oranı, Parkinson hastalığının şiddeti ve süresi Grup I’e<br />
benzer 10 kadın ve 10 erkek hasta seçilerek bir ikinci kontrol grubu oluşturuldu( Grup IIa).<br />
Grup I ve IIa’daki hastalarda sekonder HBS yaptığı bildirilmiş etyolojik faktörler yönünden<br />
araştırma yapılarak Grup I’deki hastalarda bu etyolojik faktörler bakımından anlamlı bir<br />
artışın olup, olmadığına bakıldı.<br />
25
İPH tanısının konulmasında Tablo-5’de verilen Hughes ve arkadaşlarının 1992 yılında<br />
geliştirdikleri tanı sisteminden faydalanıldı (69,83). Buna göre;<br />
• Bradikinezi ile birlikte, rijidite ve/veya istirahat tremoru ve/veya postural instabilitesi<br />
olan,<br />
• Parkinsonizme yol açabilecek stroke, kafa travması, ensefalit, nöroleptik kullanımı,<br />
hidrosefali veya beyin tümörü gibi belirli bir nedeni, okulurjik krizi, supranükleer bakış<br />
paralizileri, serebeller bulguları, erken şiddetli otonomik yetmezliği, erken şiddetli<br />
demansı, yüksek doz levodopaya kötü yanıtı olmayan,<br />
• unilateral başlangıç ve progresif seyir öyküsüyle birlikte hastalığın başladığı tarafta<br />
bulguların asimetrik olarak daha baskın olarak devam eden hastalar İPH olarak<br />
değerlendirilerek çalışmaya alınmıştır.<br />
İPH’nın evrelendirilmesi Hoehn-Yahr skalasıyla (70), klinik şiddet ölçümü ise Unified<br />
Parkinson’s disease Rating Scale (UPDRS) (89) ile yapıldı.<br />
Hoehn-Yahr skalası hastalığı 5 evreye ayırmaktadır (70):<br />
-Evre I: Tek taraflı tremor, rijidite, akinezi veya postural dengesizlik.<br />
-Evre II: İki taraflı tremor, rijidite, akinezi veya bradimimi, yutma güçlükleri, aksiyel<br />
rijidite (özellikle boyun), öne eğilmiş postür, yavaş veya ayağını sürüyerek yürüme ve<br />
genel katılık gibi aksiyal bulgularla birlikte veya tek başına posturel anormallikler.<br />
-Evre III: Evre II’deki bulgulara ilaveten hastada denge bozuklukları vardır, ancak<br />
hastanın tüm aktivitelerini bağımsız olarak yapabilir.<br />
-Evre IV: Hasta günlük aktivitelerinin bir kısmında veya tamamında yardıma ihtiyaç<br />
duyar.<br />
-Evre V: Hasta tekerlekli sandalyeye veya yatağa bağımlı durumdadır.<br />
26
HBS tanısı için International Restless Legs Study Group (IRLSSG) 1995 yılında geliştirdi<br />
tanı kriterlerini kullandı ve bu dört kriterlerin tamamına sahip olan hastalara HBS tanısı<br />
konuldu (1).<br />
IRLSSG’nin HBS tanı kriterleri(1):<br />
1. Genellikle rahatsızlık hissiyle (parestezi ve dizestezi) birlikte olan ekstremiteleri<br />
hareket ettirme isteği.<br />
2. Motor <strong>huzursuz</strong>luk.<br />
3. Semptomlar istirahat halinde şiddetlenir, aktiviteyle en azından geçici olarak azalır.<br />
4. Semptomlar akşamları veya geceleri kötüleşir.<br />
HBS şiddetinin ölçümü IRLSSG tarafından geliştirilmiş olan İnternational RLS Study<br />
Group şiddet skalası (IRLSSGRS) kullanıldı (53). IRLSSGRS hastalığın tipik belirtileri<br />
üzerine sorulan, her biri 0-4 arası derecelendirilmiş sorulardan oluşturulmuştur.<br />
Değerlendirme; 0-10 puan hafif, 11-20 puan orta, 21-30 puan ciddi, 31-40 puan ağır<br />
şiddette HBS olarak yapılır.<br />
İnternational RLS Study Group Rating Scale (IRLSSGRS) (53):<br />
1. Kollarınızdaki ve <strong>bacak</strong>larınızdaki <strong>huzursuz</strong>luğun derecesini nasıl<br />
değerlendiriyorsunuz?<br />
(4) Çok şiddetli<br />
(3) Şiddetli<br />
(2) Orta<br />
(1) Hafif<br />
(0) Yok<br />
27
2. HBS semptomları nedeniyle hareket etme ihtiyacının derecesini nasıl<br />
değerlendiriyorsunuz?<br />
(4) Çok şiddetli<br />
(3) Şiddetli<br />
(2) Orta<br />
(1) Hafif<br />
(0) Yok<br />
3. Hareket etmekle kol ve <strong>bacak</strong>larınızdaki <strong>huzursuz</strong>luk nasıl rahatlıyor?<br />
(4) Rahatlamıyor<br />
(3) Hafif rahatlıyor<br />
(2) Orta derecede rahatlıyor<br />
(1) Tam veya tama yakın rahatlıyor<br />
(0) HBS semptomu yoksa bu soru sorulmaz<br />
4. HBS semptomları nedeniyle uyku bozukluğunuz ne düzeyde?<br />
(4) Çok şiddetli<br />
(3) Şiddetli<br />
(2) Orta<br />
(1) Hafif<br />
(0) Yok<br />
5. HBS semptomları nedeniyle yorgunluk ve uykusuzluk halinin şiddeti nasıl?<br />
(4) Çok şiddetli<br />
(3) Şiddetli<br />
(2) Orta<br />
28
(1) Hafif<br />
(0) Yok<br />
6. Bir bütün olarak HBS’nuzun şiddeti nasıl?<br />
(4) Çok şiddetli<br />
(3) Şiddetli<br />
(2) Orta<br />
(1) Hafif<br />
(0) Yok<br />
7. HBS semptomlarının sıklığı nasıl?<br />
(4) Çok şiddetli (Haftada 6-7 gün)<br />
(3) Şiddetli (Haftada 4-5 gün)<br />
(2) Orta (Haftada 2-3 gün)<br />
(1) Hafif (Haftada 1 gün veya daha az)<br />
(0) Yok<br />
8. HBS semptomları bir günde ortalama ne kadar sürüyor?<br />
(4) Çok şiddetli (24 saate 8 saat veya daha fazla)<br />
(3) Şiddetli (24 saate 3-8 saat)<br />
(2) Orta (24 saate 1-3 saat)<br />
(1) Hafif (24 saate 1 saatten daha az)<br />
(0) Yok<br />
9. HBS semptomları günlük yaşamınızı ne kadar etkiliyor?<br />
(Örneğin; aile, ev, sosyal, okul veya iş hayatı)<br />
(4) Çok şiddetli<br />
29
(3) Şiddetli<br />
(2) Orta<br />
(1) Hafif<br />
(0) Yok<br />
10. HBS semptomlarından moraliniz nasıl etkileniyor?<br />
(Örneğin; kızgınlık, sıkıntı, üzüntü veya <strong>huzursuz</strong>luk)<br />
(4) Çok şiddetli<br />
(3) Şiddetli<br />
(2) Orta<br />
(1) Hafif<br />
(0) Yok<br />
Semptomatik HBS nedenlerinin sorgulandığı tüm hastalardan (Grup I ve IIa’daki<br />
hastalar) anemi, diyabet, üremi, gastrektomi, kanser, periferik vasküler hastalık, romatoit<br />
artrit, hipotiroidi, polinöropati, lumbosakral radikülopati, amyotrofik lateral skleroz,<br />
myelopati, multipl skleroz, poliomyelit, hiperpleksi hastalıklarının öyküleri ve<br />
bu<br />
hastalıkların semptomları açısından, kahve, kalsiyum kanal blokerleri, sedatif, lityum ve<br />
nöroleptik kullanımına yönelik anamnez alındı. Tüm hastalara genel dahili muayene,<br />
nörolojik muayene ve periferik nabız muayenesi yapıldı.<br />
Hastanemizin biyokimya<br />
laboratuvarında; açlık kan şekeri, BUN (kan üre azotu), kreatinin, serum folik asit, demir,<br />
total demir bağlama kapasitesi, tiroid fonksiyon testleri (TSH, fT3, fT4), tümör markerleri<br />
(AFP, CA 125, CA 15.3, Ca19.9), hematoloji laboratuvarında; eritrosit sayısı ve indeksleri<br />
( WBC, HGB, HTC, MCV, MCHC, MCH), romatolojik tetkikler (ASO, CRP, RF,<br />
Sedimentasyon hızı) yapıldı. Nörolojik muayenelerinde periferik sinir sistemi hastalığı<br />
bulguları saptanan hastalara EMG incelemesi yapıldı.<br />
İstatistiksel değerlendirme: Çalışma sonrası elde edilen veriler ‘‘SPSS (Statistical<br />
30
package for the social sciences) 13.0 for Windows’’ paket programına girildi. HBS tanısı<br />
konulan hastaların cinsiyet dağılımlarının toplam hasta popülasyonu ile oranı Mc Nemar<br />
test ile karşılaştırıldı. Grup I ve II arasındaki karşılaştırmalar Student-t test ile yapıldı. Grup<br />
I ve IIa arasındaki bağlantı Pearson Chi-Square korelasyon analiziyle incelendi. Grup<br />
I’deki hastaların HBS Şiddeti ile cinsiyetleri ve sekonder etyolojileri arasındaki dağılımı<br />
incelemek için Student-t test, HBS şiddeti ile yaşları, UPDRS’leri ve HBS süreleri<br />
arasındaki ilişkiyi incelemek için Spearman’s Rho korelasyon analizi kullanıldı. P
BULGULAR<br />
Çalışmamıza yaş ortalamaları 69,19±8,63 (min:48-max:88) olan 79’u (%58,5) erkek ve<br />
56’sı (%41,5) kadın olmak üzere toplam 135 İPH olan hasta alındı. Bu hastalardan 10’nu<br />
kadın (kadınların %17,85’i) ve 10’nu erkek (erkeklerin %12,65’i) olmak üzere toplam 20<br />
hasta (toplam hastaların %14,8’i) HBS tanısı alırken (Grup I), 46 kadın (kadınların %<br />
82,15’i) ve 69 erkek (erkeklerin %87,35’i) olmak üzere toplam 115 hastada (toplam<br />
hastaların %85,2’si) HBS bulunmadığı görüldü (Grup II).<br />
Kadın hastalarda HBS görülme yüzdesi, erkek hastalardan yüksekti ve istatistiksel<br />
olarak ileri derece anlamlı bir fark olduğu görüldü (p
Tablo-8: HBS görülen ve görülmeyen hastaların demografik özellikleri<br />
HBS (+) hastalar<br />
HBS (-) hastalar<br />
(n=20)<br />
(n=115)<br />
Yaş 70,65±6,36 68,93±8,97 0,416<br />
K/E oranı 10/10 46/69 0,402<br />
Hastalık süresi (yıl) 6,38±3,12 7,25±5,46 0,310<br />
UPDRS 33,65±17,08 39,64±21,55 0,240<br />
Evre I<br />
3<br />
12<br />
0,419<br />
Evre II<br />
Evre III<br />
Evre IV<br />
14<br />
3<br />
0<br />
67<br />
27<br />
9<br />
p<br />
HBS olan hastalarda HBS şiddetinin: 21,30±7,22 puan, HBS süresinin: 1,77±0,66 yıl<br />
olduğu gözlendi. HBS şiddeti ile hastaların cinsiyetlerinin ve sekonder HBS etyolojisinde<br />
rol oynadığı bildirilen etyolojik faktörlerin en az birine sahip olması veya bu faktörleri<br />
taşımaması arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (Tablo-9) (T-Test).<br />
Tablo-9: HBS bulunan hastalarda HBS şiddetinin (IRLSSGRS), hastaların cinsiyet ve HBS<br />
için sekonder risk faktörünün bulunmasına göre dağılımı<br />
HBS Şiddeti p<br />
(IRLSSGRS)<br />
Cinsiyet<br />
Kadın 23,00±8,21 0,305<br />
Erkek 19,6±6,02<br />
HBS için en az bir sekonder risk<br />
Faktörünün bulunması<br />
Var<br />
Yok<br />
21,06±6,99<br />
22,66±10,06<br />
0,733<br />
HBS şiddetiyle hastaların UPDRS’leri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir istatistiksel<br />
ilişkinin (p=0,028) ve pozitif bir korelasyonun (r=0,490) olduğu bulundu. HBS şiddetiyle<br />
hastaların yaşları arasında anlamlı istatistiksel ilişki gözlenmezken, HBS şiddetiyle<br />
hastaların RLS süreleri arasında hafif negatif bir korelasyon olduğu görüldü (r=0.255)<br />
33
(Spearman’s rho) (Tablo-10). HBS bulunan hastaları sadece 1 taneside (%5) HBS’ye<br />
yönelik aile öyküsü saptandı.<br />
Tablo-10: HBS şiddetinin; HBS süresi, hastaların yaşı ve UPDRS’leriyle ilişkisi<br />
P r<br />
HBS şiddeti<br />
(IRLSSGRS)<br />
HBS süresi 0,278 -0,255**<br />
UPDRS 0,028* 0,490***<br />
Yaş<br />
0,419<br />
-0,191<br />
* istatistiksel olarak anlamlı<br />
**hafif korelasyon<br />
***orta derecede korelasyon<br />
HBS bulunmayan hastalardan seçilen kontrol grubu ve HBS görülen hasta grubunda<br />
sekonder HBS etyolojisinde rol oynadıkları bildirilmiş 19 hastalık veya tıbbi durum Pearson<br />
Chi-Square testiyle karşılaştırıldı ve iki grup arasında bu faktörlerden herhangi biriyle ilişkili<br />
anlamlı istatistiksel ilişki gözlenmedi (Tablo-11). Ancak iki grup arasında bu hastalıklardan<br />
herhangi birisine sahip olan bireylerin toplamı karşılaştırıldığında HBS(+) grup lehine<br />
artmış anlamlı bir istatistiksel ilişki olduğu görüldü (p=0,038).<br />
34
Tablo-11: HBS(+) ve kontrol grubu arasında sekonder HBS yapan faktörlerin dağılımı:<br />
HBS için sekonder risk faktörleri HBS(+)hastalar(n=20) Kontrolgrubu(n=20) p<br />
Diyabet 3 2 0,633<br />
Üremi 1 1 1,00<br />
Demir eksikliği anemisi 9 4 0,091<br />
Folat eksikliği anemisi 1 0 0,311<br />
Hipotiroidi 1 0 0,311<br />
Romatoid artrit 0 0 -<br />
Periferik vasküler hastalık 0 0 -<br />
Kanser 2 1 0,548<br />
Polinöropati 1 0 0,311<br />
Lumbosakral radikülopati 1 1 1,00<br />
Amyotrofik lateral skleroz 0 0 -<br />
Myelopati 0 0 -<br />
Multipl skleroz 0 0 -<br />
Poliomyelit 0 0 -<br />
Hiperpleksi 0 0 -<br />
Kafein alışkanlığı 0 0 -<br />
Lityum kullanımı 0 0 -<br />
Nöroleptik kullanımı 5 3 0,429<br />
Sedatif ve narkotik kesilmesi 0 0 -<br />
Yukardaki hastalık veya 17 11 0,038*<br />
faktörlerden en az birinin<br />
varolduğu hasta sayısı<br />
*istatistiksel olarak anlamlı<br />
TARTIŞMA<br />
HBS’na yönelik ilk prevalans çalışması bu hastalığın modern anlamda tanımlayıcısı olan<br />
Ekbom tarafından 1960’da açıklanmıştır. Ekbom, 237 hasta üzerinde yaptığı uzun süreli bu<br />
çalışmada toplumda HBS görülme oranının yaklaşık %5 olduğunu bildirmiştir (5). 1967<br />
yılında Strang’ın 320 hastalık Avusturalya çalışmasında bu oranı %2.5 olarak verilmiştir<br />
(16). 1991’de Obler 515 hastayı değerlendirerek geceleri <strong>bacak</strong>larda <strong>huzursuz</strong>luk oranının<br />
35
% 29 oranında görüldüğünü açıklamıştır (18). Takip eden bir çalışmada Veterans<br />
Administrations Hastanesinde ardışık olarak seçilen 222 hastadan %21’inde <strong>bacak</strong>larda<br />
<strong>huzursuz</strong>luk hissi veya gece <strong>bacak</strong> jerkleri, tekme atma, <strong>bacak</strong>ta seğirmelerin olduğu<br />
görülmüş, ancak bu hastalarda motor <strong>huzursuz</strong>luk ve hareketlerle rahatlamanın olup,<br />
olmadığı not edilmemiştir (90). 1994’de Lavigne ve Montplaisir tarafından yapılan Kanada<br />
incelemesinde hastalarda gece vakti <strong>bacak</strong>ta <strong>huzursuz</strong>luk hissinin %15 ve uykudan<br />
uyanarak yürüme ihtiyacının %10 olduğunu gözlemlemiştir (91).<br />
Şüphesiz HBS’daki bu prevalans farklılıklarının en büyük nedeni HBS tanısı koyduracak<br />
spesifik bir biyolojik markerin olmayışı ve tanının tamamıyla klinisyenin değerlendirmesiye<br />
konuluyor olmasıdır. Bu karmaşıklığı ortadan kaldırarak<br />
hastalık üzerinde sağlıklı<br />
değelendirme yapılabilmesi amacıyla International RLS study group (IRLSSG) 1995<br />
yılında dört maddeden oluşan klinik tanı skalasını geliştirdikten sonra hastalık<br />
prevalansının daha homojen bir aralıkta olduğu görülmüştür (1). Kentucky Behavioral Risk<br />
Factor Surveillance Survey incelemesinde 18.000’den fazla kişi IRLSSG tarafından<br />
geliştirilen bu dört tanı kriterlerine göre değerlendirilmiş, hastaların %5,9’unda çok sık, %<br />
4,1’inde sık olmak üzere toplam %10’nunda HBS olduğu bulunmuştur (19). Yine geniş bir<br />
grupta yapılan ve aynı tanı kriterlerinin kullanıldığı 2001’de sonuçları açıklanan National<br />
Sleep Foundation Gallup Poll çalışmasında toplumda HBS görülme insidansını %14 ile %<br />
15 arasında olarak bildirmiştir (92,93). Avrupada bu tanı kriterleri kullanılarak yapılan<br />
çalışmalarda; Almanyada bu oranın % 9,8, İsviçrede % 11,4 olduğunu göstermiştir (20,95).<br />
Sonuç olarak IRLSSG tanı kriterleri kullanılarak yapılan yukarıda bahsedilen çalışmalarda<br />
ve benzer yöntemlerle yapılmış ve sonuçları benzer bir çok çalışmada; Batı toplumlarında<br />
erişkin yaştaki kişilerde HBS görülme oranının % 10-%15 aralığında olduğu gösterilmiştir.<br />
Patogenezlerinde nigrostriatal dopamin yertersizliğinin rol oynadığı PH ve HBS’nu<br />
birlikte değerlendiren çok az prevalans araştırması vardır ve bu çalışmalardaki hasta<br />
sayıları genel olarak düşüktür. Ondo 303 PH’lığı olan birey üzerinde, kontrol grubu<br />
kullanmadan yaptığı çalışmada PH olanlarda HBS görülme oranını % 20,8 olarak bulmuş<br />
36
ve PH olan kişilerde HBS görülme insidansının arttığını not etmiştir (15). Ancak HBS’nun<br />
görülme sıklığının yaşla birlikte arttığı, HBS için yapılan geniş prevalans çalışmalarının<br />
genel olarak 18-68 yaş aralığındaki bireylerde yapıldığı ve PH olan kişilerin yaşlı bireyler<br />
olduğu düşünülürse, artmış bu prevalans oranının geçerliliği tartışılabilir. Krishnan 126<br />
ardışık PH olan birey ve 128 yaşıt sağlıklı kontrolle yaptığı çalışmada PH olan kişilerde<br />
HBS görülme oranının % 7,9 olduğunu ve sağlıklı kontrollerde ise bu oranın %0,8<br />
olduğunu göstermiştir ve PH’nda HBS görülme oranının arttığına dikkat çekmiştir (14).<br />
Krishnanın çalışmasında ise kontrol grubunun HBS görülme oranı, geniş toplum tabanlı<br />
sağlıklı kişilerde yapılmış HBS görülme sıklığı ile ilgili çalışmalardan oldukça düşük olduğu<br />
gibi, PH olan bireylerde bile HBS görülme oranları, geniş toplum tabanlı sağlıklı kişlerde<br />
yapılmış HBS görülme sıklığı ile ilgili çalışmalardan düşük bulunmuştur. Belki bu tutarsızlık<br />
hasta sayısının az olmasından kaynaklanabilir. Diğer taraftan Tan, Singapur da 125<br />
Parkinson hastası üzerinde yaptığı araştırmada hastalarda motor <strong>huzursuz</strong>luk oranının %<br />
15 gibi yüksek olmasına rağmen ancak sadece bir (%0,8) hastanın IRLSSG kriterleriyle<br />
HBS tanısı konulabilecek semptomatolojiye sahip olduğunu bildirmiştir (Asya populasyonu<br />
için HBS görülme oranı %0.6 olarak verilmektedir.) ve PH olan kişlerde HBS görülme<br />
oranının topluma göre artmış bir prevalansın olmadığını savunmaktadır (16).<br />
IRLSSG tanı kriterleri kullanılarak 135 İPH olan birey üzerinde yaptığımız çalışmada<br />
İPH olan kişilerde RLS görülme oranını %14.8 olarak bulduk. Çalışmamızda kontrol grubu<br />
kullanmadık, ancak çalışmamız ile batı toplumları için IRLSSG tanı kriterleri kullanılarak<br />
yapılan, geniş toplum tabanlı yapılmış HBS görülme sıklığı ile ilgili çalışmalar (Bu<br />
çalışmalarda HBS görülme oranı %10-15’dir.) arasında farklılık olmadığını gördük.<br />
Çalışma grubumuzdaki hastaların yaş ortalamalarının , geniş tabanlı toplumsal<br />
çalışmalarda incelenen bireylere göre daha ileri yaşta olmasına rağmen İPH olan kişilerde<br />
HBS görülme sıklığında bir artış bulunmadığını saptadık.<br />
Diğer taraftan bulduğumuz görülme sıklığı değerini bu konuda Ondo ve Krishnan<br />
yapmış olduğu iki çalışmada bulunan değerlerle kıyasladığımızda, bulduğumuz değerin<br />
37
diğer iki çalışmada bulunan değerlerin ortasına denk geldiğini gördük.<br />
Çalışmaya aldığımız kadınlarda HBS görülme oranı, erkeklere göre istatistiksel olarak<br />
anlamlı derecede yüksek bulundu (Çalışmamızda kadınların %17,85’inin, erkeklerin %<br />
12,65’inin HBS’dan etkilenmiş olduğunu gördük.). Yapılan yayınlarda HBS’da orta yaş için<br />
cinsiyet oranında anlamlı bir farklılık gözlenmezken, yaşlı popülasyonlarda bu oranın<br />
kadınlar lehine artmış olduğu belirtilmiştir (20). Hasta grubumuzun büyük bir kısmının<br />
yaşlılardan oluşması nedeniyle bulduğumuz bu sonuç litaretürdekine benzerdir.<br />
Çalışmamızda ; İPH klinik seyri , evreleri, hastalığın şiddeti ve süresi üzerinde HBS<br />
birlikteliğinin etkisini düşündürecek veri saptamadık. HBS ve İPH birlikteliğinin benzer<br />
patogeneze sahip iki farklı hastalığın koinsisdansı olduğunu düşündürdü.<br />
PH olan bireylerde HBS’nin şiddetini değelendirmeye yönelik bir çalışmaya literatürde<br />
rastlamadık, ancak bazı yazarlar anekdotal olarak PH’nda görülen HBS’nun şiddetinin<br />
primer HBS formlarından daha hafif olduğunu ifade eden açıklamalar yapmıştır (15).<br />
Çalışmamızda HBS olan hastalada IRLSSGRS’yi kullanarak yaptığımız ölçümlerde<br />
hastalırımızdaki HBS’nun klinik şiddetini ‘ciddi’ olarak bulduk . Bu sonuç daha önce<br />
yapılmış anekdotal açıklamalara uymamaktadır. Çalışmamızda bulduğumuz İPH olan<br />
kişilerde prevalans artışının olmaması ve HBS’nun PH’nın getirisi olmadığı yönündeki<br />
bulgularla birlikte düşünüldüğünde bulduğumuz HBS klinik şiddet değerinin ‘ciddi’ olması<br />
beklenen bir sonuç olarak düşünülebilir.<br />
HBS görülen hastalarımızda HBS şiddetinin; cinsiyet, yaş ve HBS süresiyle ilişkili<br />
olmadığını, fakat PH’nın şiddetiyle anlamlı bir korelasyon gösterdiğini gözlemledik. Belki<br />
HBS’nun şiddetli olduğu hastalarda PH kliniğinin de şiddetli olması, etyopatogenezlerinde<br />
benzer dopamin disfonksiyonu olmasının bir yansımasıdır.<br />
HBS’nun etyolojisinde genetik faktörlerin rolünü araştırmak üzere yapılan aile<br />
incelemelerinde HBS’lu kişilerin yaklaşık %50’sinin en az bir aile ferdinde HBS öyküsünün<br />
olduğu gözlenmiş ve aile öyküsü pozitif kişilerde hastalığın başlama yaşının erken olduğu<br />
vurgulanmıştır (29). Bu verilere göre HBS’nun başlangıç yaşının bimodal olduğu; erken<br />
38
yaşta başlangıcı olan formun familyal faktörlerle, geç yaşta başlangıcı olan formun<br />
sekonder faktörlerle ilişkili olduğu ileri sürülmüştür (96). Çalışmamızda HBS saptadığımız<br />
hastaların sadece birinde (%5) aile öyküsünün pozitif olduğunu gördük. Hastalarımızın<br />
HBS başalangıç<br />
yaşlarının geç olması göz önüne alındığında bu oran litaratürdeki<br />
bilgilerle uyumludur.<br />
Hastalarda, HBS etyolojisinde rol oynadıkları litaratürde tanımlanmış (23,38); 19<br />
sekonder risk faktörüne (diyabet, demir ve folat eksikliği anemileri, üremi vs…) yönelik<br />
yaptığımız incelemede; HBS olanlarda, HBS olmayan hastalara göre bu faktörlerden en az<br />
birine sahip olma oranının anlamlı derece yüksek olduğunu saptadık (HBS’lu olanlarda %<br />
85, olmayanlarda %55). Bu bulgumuz yukarıda bahsedilen geç yaşta başlayan HBS<br />
formunun sekonder faktörlerle ilişkili olduğu tezini destekler niteliktedir. HBS olan<br />
hastalarımızda sekonder risk faktörlerinden en demir eksikliği anemisi saptadık (20<br />
hastanın 9 tanesinde). Ancak kontrol grubunda da demir eksikliği anemisinin fazla olması<br />
ve çalıştığımız hasta sayısının az olması nedeniyle bu sayı istatistiksel anlamlılığa<br />
ulaşmadı.<br />
SONUÇ VE ÖZET<br />
PH ve HBS patogenezlerinde nigrostrial dopamin disfonksiyonunun rol oynadığı ve<br />
klinik olarak bir çok benzerliği paylaşan iki hastalıktır. Bu iki hastalığı birlikte değerlendiren<br />
az sayıda çalışma yapılmıştır ve bunların sonuçları PH’nda HBS görülme sıklığının arttığı<br />
yönündedir.<br />
Çalışmamızda amacımız İPH olan bireylerde HBS görülme oranını, bu hastalarda<br />
görülen HBS’nun özelliklerini ve PH ile ilişkisini incelemekti. 135 İPH ile yaptığımız bu<br />
39
çalışmada İPH olan bireylerin %14,8’inin HBS’dan etkilenmiş olduğunu gördük. Kontrol<br />
grubu kullanmadık, ancak geniş toplum tabanlı çalışmaların sonuçlarıyla<br />
karşılaştırıldığında; çalışma yaptığımız grupta İPH’nın HBS için artmış bir predispozisyon<br />
oluşturmadığını düşündüren bulgular saptadık. Ayrıca hastalarda görülen HBS ile<br />
Parkinson hastalığının süresi, şiddeti ve evresi arasında bir ilişki bulunmadığını gördük.<br />
Yaptığımız çalışmada İPH olan bireylerde görülen HBS’nun siddetinin ‘ciddi’ olduğunu<br />
gördük. HBS görülen hastalarımızda HBS şiddetinin; cinsiyet, yaş ve HBS süresiyle ilişkili<br />
olmadığını, fakat PH’nın şiddetiyle anlamlı bir korelasyon gösterdiğini<br />
gözlemledik.<br />
Parkinson hastalığının erkeklerde daha sık görülmesine rağmen hasta grubumuzda İPH ile<br />
aynı zamanda HBS olan hastaların cinsiyet oranının kadınlar lehine anlamlı olarak yüksek<br />
olduğunu bulduk. HBS saptadığımız hastaların sadece birinde (%5) aile öyküsünün pozitif<br />
olduğunu gördük.<br />
HBS’dan etkilenmiş olan hastalarımızda, sekonder HBS etyolojisinde rol oynayan<br />
faktörlerin en az birini taşıma oranını %85 olarak saptadık.<br />
Sonuç olarak; İPH’da HBS görülme insidansında, genel topluma göre bir artış<br />
saptanmamıştır. Bu hastalarda görülen HBS ile, PH’nın süresi, şiddeti ve evresi arasında<br />
bir ilişki saptamadık, ancak HBS’nin şiddeti ile PH’nın şiddeti arasında bir ilişki olduğunu<br />
gördük. Bu ilişki belki de patogenezlerinde benzer dopaminerjik disfonksiyon olmasının<br />
getirisidir.<br />
KAYNAKLAR<br />
1.Walters AS, and the İnternational Restless Legs Syndrome Study Group. Toward a beter<br />
definition of the restless legs syndrome. Mov. Disord. 1995;10:634-642.<br />
2.Gibb WR, Lees AJ. The restless legs syndrome. Postgrad Med J. 1986;62:329-333.<br />
3.Pelletier G, Lorrain D, MontplaisirJ. Sensory and motor component of the restless legs<br />
syndrome. Neurology. 1992;42:1663-1666.<br />
4.Willis T: Two discourses concerning the soul of brutes. London, Dring, Harper and<br />
40
Leigh, 1683.<br />
5.Ekbom KA: Restless legs. Acta Med Scand Suppl 158:1, 1954.<br />
6.Allen RP, Earley CJ, Restless legs syndrome: a rewiew of clinical and pathophysiologic<br />
features. J. Clin Neurophysiol. 2001;18:128-147.<br />
7.Odin P, Mrowka M, Shing M. Restless legs syndrome. Eur J Neurol. 2002;9:1-9.<br />
8.Winkelman J, TrenkWalder C. Pathophysiologi of restless legs syndrome. Review of<br />
currentresearch. Nervenarzt. 2001;72:100-107.<br />
9.Hening W, Allen R, Earley C, Kushida CPicchietti D, Silber M. The treatment of restless<br />
legs syndrome and periodic limb movement disorder. An American Academy of Sleep<br />
Medicine review. Sleep. 1999;22:970-999.<br />
10.Stiasny K, Oertel WH, Trenkwalder C. Clinical symptomatology and treatment of<br />
restless legs syndrome and periodic limb movement disorder. Sleep Med Rev. 2002;6:253-<br />
265.<br />
11.Kraus T, Schult A, Polmacher T. Periodic leg movement in sleepand the restless legs<br />
syndrome Probably caused by olanzapine. Clin Psychopharmacol. 1999;19:478-479.<br />
12.Winkelman J, SchadrackJ, Wetter TC, Zieglgaensberger W, Trenkwalder C. Opioid and<br />
dopamine antagonist drug challeges in untreaded restless legs syndrome patients. Sleep<br />
Med. 2001;2:57-61.<br />
13.Phillips B. Movement disorders. Neurology. 2004;63:9-16.<br />
14.Krishnan PR, Bhatia M, Behari M. Restless legs syndrome in Parkinson’s disease: a<br />
case controlled study. Mov Disord. 2002;18:181-185.<br />
15.Ondo WG, Vuong KD, Jankovic J. Exploring the relationship between Parkinson<br />
disease and restless legs syndrome. Arch Neurol. 2002;59:421-424.<br />
16.Tan EK, Lum SY, Wong MC. Restless legs syndrome in Parkinson disease. Journak of<br />
Neurogical Sciences. 196;33-36, 2002.<br />
17.Stang RR. The symptoms of restless legs syndrome. Med J. Aust 1;1211,1967.<br />
18.Obler SK. Leg symptoms in outpatient veterans. West J Med. 155;256,1991.<br />
41
19.Puvis C, Phillis B, Asher K, et al. The 1996 Kentucky behavioral risk factor surveillance<br />
survey. Sleep Res 26:474, 1997.<br />
20.Rothdach AJ, Trekwalder C, Haberstock J, et al. Prevalance and risk factors of restless<br />
legs syndrome in elderly population : the MEMO study. Neurology. 2000;54:1064-1068.<br />
21.Walters AS, Hening WA, Chonkroverty S. Review and Videotape recognition of idiopatic<br />
restless legs syndrome. Mon Disord. 1991;6:105-110.<br />
22.Allen RP, Walters AS. Restless Legs Syndrome Diagnosis and Evaluation. İn:<br />
Chokroverty S, Hening WA, Walters AS. Eds. Sleep and Movement Disorders. Elsevier<br />
Science (USA). 2003;31:341-347.<br />
23.Chokroverty S. Sleep disorders. Neurology in Clinic Practice. 2001;72:1799-18001.<br />
24.Chaudhuri KR, Appiah-Kubi LS, Trenwalder C. Restless Legs Syndrome. J Neurol<br />
Neurosurg Psyhiatry. 2001;71:143-146.<br />
25.Clupepper WJ, Badia P, Shhaffer JI: Time of night patterns in PLMs activity. Sleep.<br />
15:306. 1992.<br />
26.Coleman RM, Pollac CP, Weitzman ED. Periodics movements in sleep (nocturnal<br />
myoclonus): Relation to seelp disorder. Ann Neurol. 1980;8:146.<br />
27.Diego Garcia-Borrequero, Perodin, Carolina Serrano. Restless Legs Syndrome and<br />
PD. Neurology. 2003;61:49-55.<br />
28.Wetter TC, Pollmacher T. Restless leg and periodic leg movement in sleep syndromes.<br />
J Neurol.1997;244(Suppl1):37.<br />
29.Walter AS, Hickey K, Malzman J. A questionnaire study of 138 patients with restless<br />
legs syndrome: The night-walkers survey. Neurology. 1996;46:92.<br />
30.Montplaisir, Boucher S, Poiriet G. Clinical, polysomnographic, and genetic carecteristics<br />
of restless legs syndrome: A study of 133 patients diagnosed with new Standard criteria.<br />
Mov Disord. 1997;12:61.<br />
31.Siber MH. Restless Legs Syndrome. Mayo Clin Proc. 1997;72:261.<br />
32.Strang RR. The symtoms of RLS. Med J. Aust;1:1211,1967.<br />
42
33.Trenkwalder C, Seidel VC, Gasser T. Clinical symptoms and possibe anticipation in a<br />
large kindrey of familia restless legs syndrome. Mov Disord. 1996;11:389.<br />
34.Lazzarini A, Walters AS, Hickey K. Studies of penetrance and anticipation in five<br />
autosomal dominanat restless legs syndrome pedigress. Mov Disord. 1999;14:111.<br />
35.Winkelmann J, Muller-Myhsak B, Wittchen H. Complex segregation analysis of restless<br />
legs syndrome provides evidence for an autosomal dominanat mode of inheritance in early<br />
age at onset families. An Neurol. 2002;52(3):297.<br />
36.Allen RP, Earley CJ. Deffining the phenotype of the restless legs syndrome (RLS) using<br />
age-of symptom onset. Sleep Med. 200;1:11.<br />
37.Desautels A, Turecki G, Montplaisir J. İdentification of a major suscetibility locus for<br />
restless legs syndrome on choromosome 12q. An J Hum Genet. 2001;69:1266.<br />
38.Allen RP, Picchietti D, Hening WA. Restless legs syndrome diagnostic criteria, special<br />
considerations, and epidemiology. A report From the restless Legs Syndrome Diagnostic<br />
and Epidemiology Workshop at the National İnstitutes of Health. Sleep Med. 2003;4:1003-<br />
1019.<br />
39.Chokroverty S, Jankovic J. Restless legs syndrome: A disease in search of identity.<br />
Neurology. 1999;52:907.<br />
40.Norlander NB. Therapy in restless legs. Acta Med Scand. 1953;145:453.<br />
41.Norlander NB. Restless legs. Br J Phys Med. 1954;17:160.<br />
42.O’Keefe ST, Gavin K, Lavan JN. İron status and restless legs syndrome in the elderly.<br />
Age Aging. 1994;23:200.<br />
43.Akpınar S. Treatmetn of restless legs syndrome with levodopa plus benserazide. Arch<br />
Neurol. 1982;39:739.<br />
44.Staedt J, Stoppe G, Kogler A. Dopamine D2 receptör alteration in patients with periodic<br />
movements in sleep (nocturnal myoclonus). J Neurol Transmission. 1993;93:71.<br />
45.Einsensehr J, Wetter TC, Linke R. Normal ITP and IBZM SPECT in drug-naive and<br />
levodopa-treated idiopathic restless legs syndrome. Neurology. 2001;57:1307.<br />
43
46.Turjanski N, Lees AJ, Brooks DJ. Striatal dopaminergic function in restless legs<br />
syndrome: 18F-dopa and 11C-lacrapride PET studies. Neurology. 1999;52:932-937.<br />
47.Ruottinen HM, Partinen M, Hublin C. An FDOPA PET study in patients with periodic<br />
limb movement disorders and restless legs syndrome. Neurology. 2000;54:502-504.<br />
48.Early CY, Allen RP, Beard JL. İnsight into the pathophysiology of restless legs<br />
syndrome. J Neurosci Res. 2000;62:623-628.<br />
49.Scales WE, Vander AJ, Brown MB. Human circadian rhythms in temperature, trace<br />
metals, and blood variables. J Appl Phsiol. 1988;65:1840-1846.<br />
50.Targuni B. İron metabolism:Clinical chronobiological aspects. Choronobiolagica.<br />
1978;5:315-336.<br />
51.Chokroverty S, Hening W, Walters A. Restless Legs Syndrome-İnroduction. Sleep and<br />
Movement Disorders. 2003;27:312-315.<br />
52.Allen RP, Earley CJ. Validation of the Jhons Hopkins Restless Legs Severity Scale<br />
(JHRLSS). Sleep Med. 2001;3:239.<br />
53.Hening WA, Walters AS, Rosen R. The İnternational RLS Gruop Rating Scale: a<br />
reliable and valid instrument for assesing severity of the restless legs syndrome.<br />
Neurology. 2001;56(Suppl 3):A4.<br />
54.Trenkwalder C, Brandenburg U, Hundemer H. A randomized long-term placebocontrolled<br />
multicenter trial of pergolide in the treatment of restless legs syndrome with<br />
cenral evaluation of polisomnographic data. Neurology. 2001; (8 suppl 3):AS.<br />
55.Montplaisir J, Denesle R, Petit D. Pramipexole in the treatment of restless legs<br />
syndrome: A follow-up study (in process citation). Eur J Neurol. 2000;7 (Suppl 1):27.<br />
56.Parkinson J. An essay on the shaking palsy. London Sherwood, Neely & Jones<br />
1817;66.<br />
57.Duvasion RC. History of Parkinsonizm. Pharmachology and Therapeutics. 1937;32:1-<br />
17.<br />
58.Bakaç G. Parkinson Hastalığı. Çeviri. Parkinson hastalığının epidemiyolojisi, Editörler:<br />
44
Cedarbarum J, Ganher S. Bilimsel Teknik ve Çeviri Vakfı, İstanbul. 1993:25-42.<br />
59.Mouradian M. Recent advances in the genetics and pathogenesis of Parkinson’s<br />
disease. Neurology. 2002;58(2):179-185.<br />
60.Rajput AH, Birdi S. Epidemiology of Parkinson’s disease. Parkinsonism Relat Disord.<br />
1997;3:175-186.<br />
61.Taner CM, Hubble JP, Chan P. Epidemiology and genetics of Parkinson’s disease. Mov<br />
Disord. 1997;137-152.<br />
62.Current Clinical Practice. Parkinson’s Disease and Movement Disorders. Edited by<br />
Adler C, Ahlkog JE. New Jersey 2000.<br />
63.Schoenberg BS. Descriptive epidemiology of Parkinson’s disease; disease distribution<br />
and hypothesis formulation. Adv Neurol 1987;45:277-283.<br />
64.Findley LJ. Tremors: differantial diognosis and pharmacology. İn: Jankovic J, Tolosa E,<br />
eds. Parkinson’s Disease and Movement Disorders.2nd ed. Baltimore. Md: Williams &<br />
Wilkins. 1993:293-313.<br />
65.Gilroy J. Movement disorders. İn: Gilroy J. Eds.Basic Neurology,3/e. United States of<br />
America. The McGraw-Hill Compaines.2000; Chapter 6:149-197.<br />
66.Apaydın H. Alfa-sinüklein Hastalıkları. Parkinson Hastalığı ve Hareket Bozuklukları<br />
Dergisi. 1999;2(1):23-30.<br />
67.Çakmur R. Parkinson hastalığının epidemiyolojisi ve klinik özellikleri. Türkiye Klinikleri<br />
Nöroloji Dergisi. 2003:15-17.<br />
68.Hugges AJ, Daniel SE, Lees AJ. The cilinical features of Parkinson’s disease in 100<br />
histologically proven cases. Adv Neurol 1993;60:595-599.<br />
69. Hugges AJ, Daniel SE, Lees AJ. Accuracy of clinical diagnosis of idiopathic<br />
Parkinson’s disease: a clinico-pathological study of 100 cases. J Neurol Neurosurg<br />
Psychiatry 1992;55:181-184.<br />
70.Hoehn MM, Yahr MD. Parkinsonism: onset, progression and mortality. Neuroglogy.<br />
1967;17:427-442.<br />
45
71.Stacky M. Managing late comlications of Parkinson’s disease. Medical Clinics of North<br />
America. 1999;83(2):469-480.<br />
72.Kuzuhara S, Mori H, Izıyama N. Lewy bodies are ubiquitinated. Acta Neuropathol<br />
(Berl). 1988;75:345-353.<br />
73.Gibb WRG, Lees AJ. The relavance of the Lewy body to pathogenesis of idiopathic<br />
Parkinson’s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1988;51:745-752.<br />
74.Calne DB, Langston JW, Martin WR. Positron emission tomography after MPTP:<br />
observations relating to cause of Parkinson’s disease. Nature. 1985;317:246.<br />
75.Calne DB, Chu NS, Huang CC. Manganism and idiopathic <strong>parkinson</strong>ism: smilarities<br />
and differences. Neurology. 1994;44:1583.<br />
76.Yoshida M, Ogawa M, Suzuki K. Parkinsonism produced by tetrahydroisoquinole (TIQ)<br />
or the analoques, in Narabayoshi H, Nagatsu T, Yanagisawa N, Mizuno Y (eds): Advances<br />
in Neurology, vol 60: Parkinson’s Disease from Basic Research to Treatment. New York,<br />
Raven Pres 1993, p 207.<br />
77.Butterfield PG, Valanis BG, Spenser PS. Environmental antecedants of young-onset<br />
Parkinson’s disease. Neurology. 1993;43:1550.<br />
78.Koller WC. When does Parkinson’s disease begin? Neurology. 1993;42(Suppl 4):27.<br />
79.Pujol J, Junque C, Vendrel P, Grau JM, Capdevilla A. Reduction of the substantia nigra<br />
and motor decline in aging and Parkinson’s disease. Arch Neurol. 1992;49:1119-1122.<br />
80.Tanner CM, Ottoman R. Parkinson’s disease in twins: an etiologic study. JAMA.<br />
1999;281:341-346.<br />
81.Mouradian MM. Recent advances in the genetics and pathogenesis of Parkinson’s<br />
disease. Neurology. 2002;58:179-185.<br />
82.Samuel MG, Taner C. Etiology of Parkinson’s disease. İn: Jankovic J, Tolosa E. (eds).<br />
Parkinson’s disease and movement disorders. Lipincott Williams & Wilkins. Baltimore.<br />
1998;7:133-159.<br />
83.Hughes AJ, Ben-Shlomo Y, Daniel SE. What features improves accuracy of clinical<br />
46
diagnosis in Parkinson’s disease. A clinical pathological study. Neurology. 1992;42:1142-<br />
1146.<br />
84.Paulsen HL, Stern MB. Clinical manifestations of Parkinson's Disease. İn: Watts RL,<br />
koller WC. Movement Disorders Neurologic Principles and Practice. The McGraw-Hill<br />
Companies. Printed USA. 1997; Chapter 13:184.<br />
85.Ondo W, Jankovic J. Restless Legs Syndrome: clinicoethiologic correlates.<br />
Neurology.1996;47:1435-1441.<br />
86.Wetter TC, Stiansy K, Winkelman J. A randomized controlled study of pergolide in<br />
patients With restless legs syndrome. Neurology.1999;52:944-950.<br />
87.Mrawka M, Joebges M, Berding G. Clinical investigations computerized movement<br />
analysis and striatal dopamine transporter function in restless legs syndrome. J Neurol<br />
Transm. 2001;108:P.120.<br />
88.Joebges M, Mrawka M, Schimke N. Three dimensional computerized analysis of<br />
diadochinetic movements of Parkinisonian patients. Acta Neurol Scand. 2003:<br />
89.Stern MB. The clinical characteristics of<br />
Parkinson’s disease and Parkinsonian<br />
syndromes: a diagnosis and assessment. İn: Stern MB, Hurting HI, eds. The coprehensive<br />
management of Parkinson’s disease. New York:PMA;1988:3-50.<br />
90.Meissner H, Riemer A, Satiago SM. Failure of physician documentation of sleep<br />
complaints in hospitalized patients. West J med. 1998;169:146.<br />
91.Lavigne GJ, Montplaisir JY. Restless legs syndrome and sleep bruxism: Prevalance<br />
and association among Canadians. Sleep. 1994;17:739.<br />
92.National Sleep Foundation. Sleep in America 1995. National Sleep Foundation Gallup<br />
Poll. Washington DC, National Sleep Foundation, 1995.<br />
93.Johnson E. 1998 Omnibus Sleep in America Poll. Washington DC, National Sleep<br />
Foundation, 1998,p8-6, 41-43.<br />
94.Ulfberg J, Nyström B, Carter N, Edling C. Restless legs syndrome among working-aged<br />
women. Eur Neurol 2001;46:17.<br />
47
95.Allen RP, Earley CJ, Defining the phenotype of the restless legs syndrome (RLS) using<br />
age-of-symptom-onset. Sleep Med. 2000;1:11.<br />
48