EROL_TEZ 13.07.09

T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
Dr. LÜTFĐ KIRDAR KARTAL
EĞĐTĐM VE ARAŞTIRMA HASTANESĐ
2. GÖZ KLĐNĐĞĐ
KERATOKONUS TEDAVĐSĐNDE KERARING
ĐMPLANTASYONUNUN KERATOKONUS EVRELERĐNE
GÖRE SONUÇLARI
Dr. EROL COŞKUN
UZMANLIK TEZĐ
ĐSTANBUL, 2009

T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
Dr. LÜTFĐ KIRDAR KARTAL
EĞĐTĐM VE ARAŞTIRMA HASTANESĐ
2. GÖZ KLĐNĐĞĐ
KERATOKONUS TEDAVĐSĐNDE KERARING
ĐMPLANTASYONUNUN KERATOKONUS EVRELERĐNE
GÖRE SONUÇLARI
Dr. EROL COŞKUN
UZMANLIK TEZĐ
ŞEF : Prof. Dr. YUSUF ÖZERTÜRK
ĐSTANBUL, 2009
b

ÖNSÖZ
Asistanlık eğitimim süresince bilgi ve tecrübelerini özveri ile paylaşan, her türlü
desteğini yanımızda hisettiğimiz, iyi bir göz hekimi olabilmemiz için devamlı gayret
sarfeden değerli hocam ve klinik şefim Prof. Dr. Yusuf Özertürk’e,
Göz cerrahisi öğrenirken tecrübelerini bizimle paylaşan ve tezimin hazırlanmasında
yardımlarını esirgemeyen şef yardımcımız Op. Dr. Anıl Kubaloğlu’na,
Asistanlık eğitimim süresince bilgi ve tecrübelerinden faydalandığım, desteklerini her
zaman yanımda hissettiğim Op. Dr. Ekrem Kurnaz’a, Op. Dr. Burak Özdemir’e, Op.
Dr. Zeynep Eren’e, Op. Dr. Titap Yazıcıoğlu’na, Doç. Dr. Şafak Karslıoğlu’na,
Op. Dr. Đ.Arif Koytak’a,
Aynı klinikte birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum asistan
arkadaşlarıma, klinik hemşire ve personeline sonsuz sevgi ve teşekkürlerimi sunarım.
i

ĐÇĐNDEKĐLER
Önsöz
Özet
Đngilizce Özet (Abstract)
i
iv-v
vi
1. Giriş ve Amaç 1
2. Genel bilgiler 2
2.1 Kornea 2
2.1.1 Kornea anatomisi 2
2.1.2 Korneanın Optik Özellikleri 2
2.1.3 Kornea Histiolojisi 3
2.1.3.1 Epitel ve Bazal Lamina 3
2.13.2 Bowman Tabakası 3
2.1.3.3 Stroma 4
2.1.3.4 Desme Membranı 4
2.1.3.5 Endotel 4
2.2 Keratokonus 5
2.2.1 Epidemiyoloji ve Patogenez 5
2.2.2 Keratokonusta Muayene Bulguları 6
2.2.3 Keratokonus Sınıflaması 8
2.2.4 Keratokonusta Tedavi Metodları 11
2.2.4.1Refraktif Düzeltme 11
2.2.4.2 Kollajen Cross-Linking 11
ii

2.2.4.3 Kornea içi halka uygulaması 12
2.2.4.4 Penetran Keratoplasti 15
2.2.4.5 Lamellar Keratoplasti 15
3. MATERYAL VE METOD 16
3.1 Cerrahi Prosedür 16
3.2 Đstatistik Analiz 17
4. BULGULAR 17
5. TARTIŞMA VE SONUÇLAR 28
6. KAYNAKLAR 31
iii

ÖZET
AMAÇ: Keratokonus hastalarında keraring implantasyonunun sonrası farklı
evrelerdeki gözlerde sonuçlarını araştırmak.
MATERYAL VE METOD: Gözlük ile görmesi düzeltilemeyen, sert gaz geçirgen
kontakt lenslere intoleransı olan 81 keratokonus hastasının 104 gözü çalışmaya
alındı. Ameliyat öncesinde tüm hastalarda düzeltilmemiş görme keskinliği, gözlükle
en iyi düzeltilmiş görme keskinliği ölçüldü, biyomikroskobik muayene yapıldı; Orbscan
II ile korneal topografi çekildi. Hastalar topografik parametreler kullanılarak Amsler
Krumich sınıflamasına göre 4 gruba ayrıldı.
BULGULAR: Gözler evrelerine göre incelendiğinde ameliyat sonrası son kontrolde
düzeltilmemiş EĐGK’deki değişiklik evre I’de 0.33±0.22 (0-0.75), evre II’de 0.23±0.22
(-0,20- 0.65), evre III’de 0.23±0.21 (-0,2- 0.80), evre IV’de 0.16±0.14 (-0.15- 0.50) idi.
Düzeltilmemiş EĐGK’deki artış ile ameliyat öncesi Kmax değeri arasında istatistiksel
olarak anlamlı korrelasyon saptandı. (-0.407 p

Ayrıca evre IV keratokonus hastalarında ameliyat sonrası nihai görme diğer 3
evredeki hastalardan istatistiksel olarak daha az olmaktadır. Bu veriler ameliyat
öncesinde hasta ve hekim için yol gösterici olabilir.
v

ABSTRACT
PURPOSE: To compare results of keraring implantation in different stages of
keratoconus patients.
MATERĐAL AND METHODS: In this study, 104 eyes of 81 keratoconus patients
were included. All patients had low vision and rigid contact lens intolerance.
Complete ophthalmic examinations were done including UCVA (uncorrected visual
acuity) , best spectacle corrected visual acuity (BCVA), slitlamp examination,
keratometric readings with orbscan II. Keratoconus was classified according to
Amsler Krumich keratoconus classification scale.
RESULTS: The mean increment in UCVA was 0.33±0.22in stage I, 0.23±0.22 in
stage II, 0.23±0.21 in stage III, 0.16±0.14 in stage IV. Statistically significant
correlation was found between increment in UCVA and preoperative Kmax value (-
0.407 p

1. GĐRĐŞ VE AMAÇ
Keratokonus korneanın noninflamatuar, ilerleyici, ektatik, korneada incelme ve
görmede azalmayla karakterize bir hastalığıdır. Detaylı araştırmalara rağmen
keratokonusta etyoloji ve stromal incelmenin altında yatan mekanizma iyi
anlaşılamamıştır. Keratokonusta erken evrelerde gözlük ve gaz geçirgen sert kontakt
lens ile yeterli görme düzeyi elde edilebilmektedir. Korneası saydam, gözlük ile
görme düzeyi arttırılamayan ve kontakt lens intoleransı olan hastalarda görme
düzeyini arttırmak için radial keratotomi, fotorefraktif keratektomi, fototerapatik
keratektomi ve LASĐK gibi birçok cerrahi yöntem denenmiştir. Fakat bu yöntemler
kornea yapısını zayıflattığı için korneal ektazi ve astigmatizmayı arttırma riski
taşımaktadır. 1,2 Ayrıca bu teknikler ile tatmin edici görme artışı, öngörülebilir ve stabil
sonuçlar elde edilememiştir. 3-5
Penetran keratoplasti sonrası greft reddi ve endotel sayısında hızlı azalma, uzun
dönem steriod kullanımına bağlı sekonder katarakt ve glokom gelişimi gibi
komplikasyonlar araştırmacıları yeni tedavi arayışlarına yönlendirmiştir.
Penetran keratoplasti yerine hastanın kendi endotelinin korunduğu ve endotel ret
riskinin ortadan kalktığı derin anterior lamellar keratoplasti teknikleri geliştirildi. Bu
yeni tekniğin görme ve refraktif sonuçları penetran keratoplasti ile benzerdir. Tüm bu
gelişmelere rağmen saydam olmasına rağmen ektatik olduğu için yeterli görme elde
edilemeyen kornealar keratoplasti yapılarak donör kornea ile değiştirilmek zorunda
kalınmaktadır. Teknolojideki gelişmelerin göz hekimliği pratiğine uyarlanması sonucu
keratokonus tedavisinde korneaiçi halka yerleştirilmesi uygulanmaya başlandı.
Kornea stromasına yerleştirilen halka korneal ark uzunluğunun kısalmasına, kornea
merkezinde eğrilikte azalmaya ve ince ektatik korneaya biyomekanik destek
oluşmasına sebep olur. Korneaiçi halka yerleştirilmesi keratoplastiye olan ihtiyacı
ortadan kaldırabilecek veya geciktirecek bir tedavi metodudur. Ticari olarak farklı
korneaiçi halkalar mevcuttur. Biz bu çalışmamızda Keraring korneaiçi halkanın farklı
evredeki keratokonuslu gözlerdeki sonuçlarını araştırdık.
1

2. GENEL BĐLGĐLER
2.1. Kornea
2.1.1 Kornea Anatomisi
Kornea gözün ön kısmının merkezinde yer alan çevresindeki diğer dokulardan farklı
olarak saydam, damarsız bir dokudur. Korneanın ön yüzü gözyaşı film tabakası ile
arka yüzü aköz ile temas halindedir. Prekorneal gözyaşı film tabakası
ortalama 7 µm kalınlıktadır 6 . Gözyaşı film tabakası en dışta göz
kapağındaki meibomain bezler tarafından üretilen lipit katman, ortada
lakrimal gland ve yardımcı gözyaşı bezleri tarafından üretilen aköz
katman ve en içte konjoktival goblet hücreleri tarafından üretilen
mukoprotein katmandan oluşur. Düzensiz olan kornea ön yüzü gözyaşı
film tabakası ile ıslandığında düzgün bir optik yüzey elde edilmiş olur.
Her göz kırpma hareketiyle kornea ön yüzeyi gözyaşı ile tekrardan
ıslatılmaktadır. Havadaki serbest oksijen gözyaşında çözünmektedir ve
bu durum damarsız olan korneanın beslenmesinde hayati öneme
sahiptir.
Korneanın erişkinlerde yatay çapı yaklaşık 12 mm dikey çapı 11 mm olup, dikey
çapın kısalığı süperior ve inferior limbusun ön yüzde skleraya benzemesi ve
konjonktivanın biraz daha korneaya invaze olmasıyla ilgilidir. Bu durumdan dolayı
kornea önden bakıldığında ovaldir. Kornea arkadan bakıldığında daireseldir ve
ortalama 11.6 mm çapa sahiptir 7 .
Kornea yüzeyi yaklaşık 1.3 cm 3 dir ve bu gözün tüm yüzeyinin 1/14
kadardır 8 . Saydam korneanın devamında opak sklera ve yarı saydam
konjonktivadan oluşan oldukça damarlı limbus vardır.
2.1.2 Korneanın Optik Özellikleri
Korneanın ön yüzey düzgünlüğü kornea epiteli ve gözyaşı film tabakası ile
sağlanmaktadır. Kornea ışıgın gözyaşı- hava yüzeyinde kırılmaya uğradığı şartlarda
yaklaşık + 43 dioptrilik güce sahip bir mercektir. Bu gözün toplam kırıcılığının
yaklaşık 2/3’üne tekabül eder. Kornea ön yüzü aserik olup sadece merkezi 3-4 mm lik
2

kısım sferiktir. Kırıcılık santralden perifere gittikçe düşer. Korneanın arka yüzeyi ön
yüzeyden daha eğimli olduğu için periferde yaklaşık 700 olan kornea kalınlığı
santralde 500 mikron civarındadır. Kornea kalınlığı merkezde 0.51 ile 0.56
mm periferde 0.63 ile 0.67 mm arasında değişmektedir 9,10 .
Kornea santralden perifere gittikce düzleşme görülür. Bu düzleşme nazalde ve
superiorda daha fazladır. Kornea histolojik olarak 5 ayrı katmandan oluşmuştur.
2.1.3 Kornea Histiolojisi
2.1.3.1 Epitel ve Bazal Lamina
Kornenın ön yüzeyi nonkeratinize çok katlı squamoz epitel ile kaplıdır. Epitel tabakası
ortalama 50-60 mikron kalınlığındadır ve kornea kalınlığının % 10’unu oluşturur. Bu
epitel katı yüzey ekdoderm kökenlidir.
Epitel merkezi korneada 5-7 sıra hücre kalınlığındadır, bu sayı limbusta
15 hücreya kadar artar. The epithelial tabaka 3 farklı hücre tipinden
oluşur: en alt kısmında tek kat halinde ortalama mm 2 de 6000 hücre yogunlukta
bazal küboidal hücreler vardır. Bazal küboidal hücreler hemidezmosomlarla ve tüp
VII kollajen yardımıyla bazal laminaya tutunmaktadırlar. Limbustaki kök hücreler
mitozla çoğalarak kornea merkezine doğru ilerleyerek bazal kolumnar hücreleri
oluştururlar. Kornea epitelinde çoğalma yeteneği sadece bazal kolumnar hücrelerde
vardır. Bazal hücreler mitoz ile bölünerek 2-3 kattan oluşan kanat hücrelerine
sonrasında epitel tabakasının en üst katında bulunan 3-4 kattan oluşan yüzey
hücrelerine dönüşür 11 .
Bazal korneal epitel hücreleri 75 nm kalınlıkta basal lamina olarak
adlandırılan bazal membranı oluşturacak hücredışı maddeleri (tüp IV
kollajen, laminin, heparin ve az miktarda fibronektin and fibrin) aktif
olarak salgılar. Elektron mikroskobunda, basal laminanın morfolojisi 2
farklı tabakadan oluşmuş gibi gözükmektedir: 25-nm kalınlıkta lamina
lucida ve 50 nm kalınlıkta lamina densa 11 .
2.13.2 Bowman Tabakası
Epitel bazal membranı ile korneal stroma arasında yer alan Bowman tabakası
yaklaşık 12 mikron kalınlıktadır. Bazal membran altta yatan Bowman
3

tabakasına sıkıca tutunmuştur 12 . Temel olarak tip 1 ve 3 kollajen liflerinin
düzensiz diziliminden oluşmuştur ve hücre içermez 11 . Kollajen lifler kornea
stromasındaki keratositler tarafından sentezlenir ve salınır. Hasar sonrası rejenere
olamaz ve skar dokusu ile iyileşme görülür. Bowman tabakasının tümör ve
enfeksiyonun derin katlara ilerlemesini engelleyen bir bariyer görevi olduğu
düşünülmektedir.
2.1.3.3 Stroma
Kornea stroması korneal kalınlığın %90’ını oluşturmaktadır. Stroma ekstraselüler
matriks, keratositler ve sinir liflerinden oluşmaktadır. Stromanın % 78’i su ve kuru
ağırlığın %70’i kollajen lifler tarafından oluşturulmaktadır. Kollajen liflerin büyük
çoğunluğu tüp I kollajendir ayrıca tip III, V, VI kollajende bulunmaktadır. Stromadaki
kollajen lifleri lameller şeklinde düzenli bir dizilime sahiptirler ve bu durum korneanın
saydamlığı için hayati öneme sahiptir. Kollajen fibrilleri 34-40 nm çapta ve 20-
50 nm aralıklarla dizilim gösterirler. Stromada 2 µm genişlikte ortalama
200-250 kollajen lameli bulunur 13 . Kollajen fibriller arasında
glikozaminıglikanlar bulunmaktadır. Kornea stromasındaki glikozaminoglikanların
%65.2’ini keratan sülfat geri kalan kısmını ise kondroitin sülfat ve dermatan sülfat
oluşturmaktadır. Kornea stromasının ana hücresi keratositlerdir. Keratositlerin
ortalama ömrü 2-3 yıldır.
2.1.3.4 Desme Membranı
Desme membranı endotel hücrelerinin bazal membranıdır. Erişkindeki kalınlığı 10-12
µm dir. Yapısında tip IV kollajen ve laminin bulunmaktadır. Desme
membranı stroma arka yüzeyine sıkıca bağlıdır ve stromadaki
değişikliklerde desme kırışıklıkları oluşur. Desme yırtıklarında aköz
hümör stomaya diffüze olur ve stromal ödem gelişir.
2.1.3.5 Endotel
Endotel tabakası korneanın arka yüzeyini kaplayan tek sıra hücrelerden
oluşmaktadır. Endotel hücreleri yaklaşık 5 mikron kalınlıkta 18-20 mikron
genişliktedir. Endotel tabakasında yaklaşık 500,000 hexagonal hücre
bulunmaktadır ve endotel hücreleri rejenere olamadıkları için bu sayı
yaşla beraber azalmaktadır. Yenidoğanda endotel hücre yoğunluğu
4

yaklaşık 5,000 hücre/mm 2 ’dir 14 . Korneadaki büyümeye ve yaşla bağlı
hücre ölümleri nedeniyle endotel sayısı 20 yaşında ortalama 3,000
cells/mm 2 ’dir 15 . Sonraki yıllarda endotel hücreleri yılda ortalama %0.6
oranında azalmaktadır 14,15 . Endotel hücreleri 0.1-0.2 µm genişlikte 0.5
to 0.6 yükseklikte 20-30 kadar mirkovillus içerir 16 .
Endotel hücrelerinin stomadan aköz humöre doğru devamlı olarak aktif
su pompalama görevleri vardır. Travma, geçirilmiş göziçi ameliyat,
enflamasyon gibi durumlarda endotel sayısı azalmaktadır. Endotel sayısı
stromadan aktif su pompalama işlevini göremeyecek kadar azaldığı
durumlarda stromada ödem oluşmakta kornea lifleri arasındaki mesafe
artmakta ve kornea saydamlığını kaybetmektedir. Endotel hücreleri
pompa işlevi ortam ısısından ve göziçi basınçtan etkilenmektedir. Düşük
sıcaklık ve yüksek göziçi basınçta aktif pompa işlevi azalmaktadır.
2.2 Keratokonus
2.2.1 Epidemiyoloji ve Patogenez
Keratokonus korneanın noninflamatuar, ilerleyici, ektatik, korneada incelme ve
görmede azalmayla karakterize bir hastalığıdır. Toplumda insidansı 1/2000 olarak
hesaplanmıştır. Keratokonusta korneada paraksiyal stromal incelme ve parasantral
koni şeklinde dikleşme görülür ve buna bağlı düzensiz astigmatism ve refraktif miyopi
gelişir 17,18 . Hastalık puberte döneminde başlar yavaş progresyon gösterir. Her iki göz
birden tutulur fakat hastalığın şiddeti gözlerde farklı olabilir. Sistemik hastalıklardan
Down, Turner, Ehlers-Danlos ve Marfan sendromu, atopi, osteogenesis imperfekta ve
mitral valv proplapsusuyla birlikteliği gösterilmiştir. Oküler hastalıklardan vernal
keratokonjonktivit, mavi sklera, aniridi, ektopia lentis, Leber konjenital amorozis ve
retinitis pigmentosa ile ilişkilendirilmiştir. Ayrıca sert kontakt lens ve devamlı göz
kaşıma predispozan faktörler olarak kabul edilmiştir 19 .
Detaylı araştırmalara rağmen keratokonusta etiyoloji ve stromal incelmenin altında
yatan mekanizma iyi anlaşılamamıştır. Yakın zamanda yapılan çalışmalar genetik
faktörlerin potansiyel rolünü desteklemektedir; korneal stromanın kaybı artmış
proteolitik aktiviteye bağlıdır. Epitelyal hasar apopitosis yoluyla ön stromal keratosit
kaybına sebep olabileceği gösterilmiştir 17,19 .
5

2.2.2 Keratokonusta Muayene Bulguları
Munson Bulgusu
Aşağıya doğru bakışta ileri derecede konikleşen korneanın alt göz kapağını dışa
doğru esnetmesidir.
Resim 1 Munson bulgusu 21
Vogt Çizgileri
Vogt çizgileri biyomikroskobik muayenede görülebilen kornea derin stromasında
vertikal yerleşimli çizgilenmelerdir. Göze dışarıdan basınç uygulandığında bu çizgiler
kaybolmaktadır.
Resim 2 Vogt çizgileri
6

Yağ Damlacığı Bulgusu
Pupil dilate iken direkt oftalmaoskopi ile keratokonuslu göze bakıldığında koni
korneada yağ damlacığını andıran bir görüntü oluşturur.
Retinoskopide Makaslanma
Keratokonusta korneada düzensiz kırıcı yüzey oluştuğu için retinoskopide ışık
reflesinin homojen bütünlüğü bozulur.
Fleischer Halkası
Koninin çevresinde epitelin derin katlarında demir depolanmasına bağlı kahverengi
bir halka oluşur. Bu halka en iyi kobalt mavi filtre ile görülebilir.
Korneal Đncelme
Keratokonus korrnea normalin 1/3 kalınlığına kadar incelebilir. Đncelmenin en fazla
olduğu yer koninin oluştuğu yerdir ve bu durum düzensiz korneal astigmat ve azalmış
görme ile beraberdir.
Resim 3. Parasantral korneal incelme ve protrüzyon 21
7

Akut Hidrops
Akut hidrops desme membranında yırtılmaya bağlı stromaya aköz hümörün
diffizyonu sonucu ödem gelişmesidir. Hastada görmede ani azalma, ağrı ve gözde
yaşarma görülür. Ödemi azaltmak için tedavide hipertonik solüsyonlar verilir.
Genellikle 6-10 haftada iyileşir ama farklı derecelerde korneal skar gelişebilir.
Resim 4 Desme membran yırtılmasına bağlı inferior korneal
ödem (akut hidrops) 21
Korneal Skar
Keraokonusta subepitelyal skar keratokonusun ilerlemesiyle Bowman membranında
meydana gelen yırtılmaların konnektif doku tarafından doldurulmasıyla oluşur ve geç
dönem bulgusudur.
2.2.3 Keratokonus Sınıflaması
Morfolojik sınıflama
1- Nipple koni: koni 5 mm’den kücük, santral veya parasantral yerleşimlidir.
2- Oval koni: koni elipsoittir, 5-6 mm büyüklüğündedir ve inferotemporal yerleşimlidir.
3- Globus koni: koni korneanın %75’ini kaplar.
Keratometrik sınıflama
Keratometrik değer 48 D’den daha küçük ise hafif düzeyde keratokonustur.
8

Keratometrik değer 48-54 D arasında ise orta düzeyde keratokonustur.
Keratometrik değer 54 D den fazla ise ileri düzeyde keratokonustur.
Amsler-Krumeich Sınıflaması
Keratokonus sınıflamasında daha pratik ve daha yaygın olarak kullanılan bir diğer
sınıflama Amsler-Krumeich sınıflamasıdır. Bu sınıflamada keratokonus 4 evre olarak
değerlendirilmiştir. Hasta evreleme kriterlerinden bir tanesini bile taşıyorsa hastalık o
evrede kabul edilmektedir.
Evre 1
Korneada eksantirik dikleşme
Đndüklenmiş miyopi ve/veya astigmatisma ≤ 5.0 D
Ortalama K değeri ≤ 48.0
Vogt’s çizgileri, tipik topografi
Evre 2
Đndüklenmiş miyopi ve/veya astigmatisma > 5.0 D ≤8.0
Ortalama K değeri ≤ 53.0 D
En ince noktada pakimetrik değer ≥ 400 µm
Evre 3
Đndüklenmiş miyopi ve/veya astigmatisma > 8.0 D
Ortalama K değeri > 53.0 D
En ince noktada pakimetrik değer 200-400 µm
Evre 4
Refraksiyon ölçülemiyor
Ortalama K değeri > 55.0 D
Santral korneal skar var
9

En ince noktada pakimetrik değer ≤200 µm
Alio- Shabayek Sınıflaması
Son zamanlarda yapılan yayınlarda keratokonus sınıflamasında korneal
aberasyonlar, özellikle virgül şeklinde ( coma-like) aberasyonların önemli olduğu
belirtilmiş ve Amsler- Krumeich sınıflaması korneal aberasyonlar eklenerek Alio-
Shabayek tarafından modifiye edilmiştir.
Evre 1
Ortalama K değeri ≤ 48.0 D
Virgül şeklinde aberasyon 1.50- 2.50 µm
Korneal skar yok
Evre 2
Ortalama K değeri 48< K ≤ 53.0 D
Virgül şeklinde aberasyon >2.50, ≤ 3.50 µm
Korneal skar yok
En ince noktada pakimetrik değer > 400 µ
Evre 3
Ortalama K değeri 53< K ≤ 55.0 D
Virgül şeklinde aberasyon >3.50, ≤ 4.50 µm
Korneal skar yok
En ince noktada pakimetrik değer 300-400 µ
Evre 4
Ortalama K değeri > 55.0 D
Virgül şeklinde aberasyon > 4.50 µm
Korneal skar var
10

En ince noktada pakimetrik değer 200 µ
2.2.4 Keratokonusta Tedavi Metodları
2.2.4.1Refraktif Düzeltme
Hastalığın erken evrelerinde gözlük keratokonusa bağlı düzenli ve hafif düzensiz
astigmatı düzeltmek için kullanılmaktadır. Keratokonusun ilerlemesine bağlı olarak
gözlük numaralarında artış görülür. Düzensiz astigmatism oluşmasına bağlı olarak
belli bir evreden sonra görme gözlük veya yumuşak kontakt lens ile arttırılamaz. Bu
evrede görmeyi arttırmak icin ilk düşünülmesi gereken gaz geçirgen sert kontakt lens
olmalıdır. Sert kontakt lensler düzgün bir kırıcı yüzey oluşmasını sağlarlar ve daha
yüksek derecedeki astigmatı düzeltmek için kullanılır. Gözlük ve sert kontakt lens ilk
tedavi seçenekleri olmalarına rağmen hastaların %73’ünün kontakt lensin konforlu
bulmadığı saptanmıştır 22 .
Gözlük ve kontakt lens ile yeterli görme düzeyi elde edilemeyen veya sert kontakt
lens kullanamayan hastalar için faklı tedavi metotları mevcuttur fakat bu tedaviler
invaziv tedavi metotlarıdır.
2.2.4.2 Kollajen Cross-Linking
Korneal ektazinin, muhtemelen interfibriller çaprazbağlara azalmaya bağlı olarak,
azalmış korneal biyomekanik dayanıklılık ile alakalı olduğu fark edilmiştir 23 .
Kroslinking için farklı metotlar tanımlanmıştır fakat kornea için en sık kullanılan metot
ultraviole A (UVA) riboflavin kollajen cross-linkingdir 24 . 370 nm UVA riboflavini
aktifleştirmek için kullanılır ve aktifleşen riboflavin kollajen fibriller arası kovalen
bağlar oluşturan oksijen radikalleri oluşturur 25 .
Bu uygulamada ilk olarak santral 6-7 mm lik kornea epiteli soyulur. Riboflavin %1 lik
solüsyon UVA uygulanmadan 5-20 dakika önce 5 dakika arayla korneaya damlatılır.
UVA dozu 3mW/cm 2 ve korneaya 1 cm uzaklıkta olacak şekilde ayarlanır. UVA
korneada 400 µ derinliğe kadar penetre olabilmektedir ve UVA’ya bağlı endotel
hasarını önlemek için kornea kalınlığı 400 µ ve üzeri olmalıdır.
UVA cros-linking tedavisi keratokonusta ilerlemeyi durdurabilecek gibi görünmektedir
ve korneada 2 D’ ye kadar düzleşmeye sebep olduğu gösterilmiştir 24,25 .
11

2.2.4.3 Kornea içi halka uygulaması
Kornea içi halka kornea lamellerinin ayırmasına sebep olur ve lameller arasında
hacim kaplar. Bu durum korneal ark uzunluğunun kısalmasına ve kornea merkezinde
eğrilikte azalmaya ve ince ektatik korneaya biyomekanik destek oluşmasına sebep
olur 26,27 .
Şekil 1 Korneaiçi halkanın kornea üzerindeki etkisinin şematik resmi 21
Đntakorneal ringler ilk olarak miyopi tedavisinde kullanılmışlardır. Keratokonus
tedavisinde intrakoreal ring (intacs) implantasyonu ilk kez 1997 yılında Colin
tarafından yapıldı. Đntakorneal ring implantasyonu güvenli, geri dönüşümlü ve ileri
keratokonuslu vakalarda keratoplastiye geçişi geciktirebilen bazen engelleyebilen bir
tedavi metodudur. Đntrakorneal ringlerin korneadaki düzleştirici etkisi ringin
yerleştirildiği alanın merkezden uzaklığına ringin çapına ve kalınlığına bağlıdır. Ringin
kornea üzerindeki düzeltici etkinliği ringin kalınlığı ile doğru çapı ile ters orantılıdır 28,29 .
Ticari olarak kullanıma girmiş olan farklı intrakorneal ring modelleri mevcuttur. En sık
kullanılan 3 model vardır;
1 Intacs (Addition Technology).
2 Ferrara intrakorneal ring (Mediphacos Inc. Brezilya)
12

3 Keraring (Mediphacos Inc. Brezilya)
Intacs
Intacs segmentleri semisirküler şeklindedir ve PMMA’dan yapılmıştır. Segmentlerin iç
çapı 6.77 mm, dış çapı 8.10 mm’dir. Đntacs segmenti altıgendir, ark uzunluğu 150
derecedir ve 250 ile 450 µ arası degişen kalınlıklara sahip modelleri vardır 29 .
Kornea içi halkalar (Intacs, Addition Technology Inc.) başlangıçta ABD ve avrupada
hafif düzeyde miyopi tedavisinde kabul gördü ve 3 dioptriye kadar olan miyopiyi
düzeltmek için FDA (U.S Food and Drug Administration) tarafından onaylandı.25-29
Daha sonra ABD ve Avrupada keratokonusa bağlı astigmatism ve miyopinin
azaltılması için kullanılabilecegi yetkili kurullarda onaylanmıştır 26,27 .
Yakın zamanda Intacs SK (Addition Technology ) isimli yeni bir intacs segmenti
dizayn edildi. Intacs SK 6 mm iç capa ve enine kesitte oval biçimdedir. ıntacs SK 400
µm ve 450 µm µm kalınlıkta iki segment olarak üretildi. Dik korneal keratometrisi 57-
62 D arasında olan gözlere 400 µm segmenti önerilmektedir. Dik aks keratometrisi 62
D üzerinde olan gözlere 450 µm segmeti önerilmektedir.
Ferrara Ring
Kwitho ferrara ring segmentleri PMMA akrilik Perspex CQ (Mediphacos) dan
yapılmaktadır. Segment kalınlıkları 150 µm ile 350 µm arasında değişmektedir. Ark
uzunluğu 160 derecedir. Ringler prizma şeklindedir ve düz arka yüzey endotel
tarafında olacak şekilde yerleştirilir. Yedi derece miyopiye kadar 6 mm optik zonlu ve
daha yüksek miyopi için 5 mm optik zonlu iki farklı çapı bulunmaktadır. Optik zonu 5
mm olan segmentin iç çapı 4.4 mm, dış çapı 5.4 mm dir. Optik zonu 6 mm olan
segmentin iç çapı 5.4 mm, dış çapı 6.4 mm dir. Tüm modellerde taban genişliği 600
µm dir.
Keraring
Keraring Pablo Ferrara tarafından orjinal olarak dizayn edilmiştir. KeraRing
(Mediphacos, Belo Horizonte, Brezilya) PMMA acrylic Perspex CQ’dan yapılmış
kornea üzerinde prizmatik etki oluşturan üçgen kesit ile karakterizedir. Đç çapı 5.4
mm, dış çapı 6.6 mm ve düz taban genişliği 0.6 mm’dir. Farklı kalınlıklara (0.15 mm
ile 0.35 mm arasında 0.5 mm aralıklarla) ve farklı ark uzunluklara ( 90 derece, 160
13

derece ve 210 derece) sahip modelleri vardır. Keraring segmetleri ile elde edilen
optik zone 5 mm yarıçapındır 35 . Keraring pupil merkezi referans noktası alınarak
yerleştirilir. Keraring intanstan daha merkezi ve daha ince korneaya yerleştirildiği için
yerleştirilmesi teknik olarak daha zordur fakat daha merkeze yerleştirildiği için daha
etkili olabilir.
Şekil 2 Keraring şematik resmi 36
Şekil 3. Keraring ring segmentinin prizmatik etkisi 37
14

Şekil 4. Doğru şekilde korneaya yerleştirilmiş Ferrara korneaiçi halkanın histolojik
kesiti 45
2.2.4.4 Penetran Keratoplasti
Yüksek düzensiz korneal astigmatizmalı ve korneal stromal opasiteli ileri vakalarda
kontakt lens görme keskinliğini arttırmayabilir ve penetran keratoplasti (PKP) görme
fonksiyonunu restore etmek için gerekebilir. Keratoplasti diğer tedavi seçeneklerine
göre daha invazivdir ve ameliyat sırasında ekspulsif hemoraji, ameliyat sonrası uzun
dönemde allogreft rejeksiyon, endotel hücre kaybı, düzensiz astigmatisma, uzun
dönem steriod kullamımına bağlı sekonder katarakt ve glokom gelişimi riskler
taşımaktadır 38,39 . PKP’nın kesin endikasyonu keratokonik kornea santralinde opasite
olmasıdır.
2.2.4.5 Lamellar Keratoplasti
Derin anterior lamellar keratolasti (DALK) desme membranını tutmayan patolojilerin
tedavisinde yeni bir tekniktir. DALK’ın penetran keratoplasti yerine tercih edilmesinin
nedeni hastanın kendi endotelinin donör edoteli ile değiştirilmemesidir.
DALK cerrahisinde alıcı yatak ile donör kornea karşılıklı olarak aynı seviyeye
penetran keratoplastiden daha iyi denk getirilebilmesine rağmen ameliyat sonrası
görme ve refraktif sonuçlar benzerdir 40 .
Bazı vakalarda kornea saydam olmasına rağmen hastalarda kontakt lens intoleransı
vardır. Korneanın saydam olduğu vakalarda diğer cerrahi alternatifler düşünülebilir.
15

3. MATERYAL ve METOD
Ağustos 2006-Ekim 2008 tarihleri arasında keratokonus tanısı konmuş 81 hastanın
104 gözü çalışmaya dahil edildi. Gözlük ile görmesi düzeltilemeyen, sert gaz
geçirgen kontakt lens kullanamayan veya bu lenslere intoleransı olan hastalar
çalışmaya alındı. Akut keratokonus hidrops olan, keratometrik değeri (K) 75 D’den
büyük olan, endotel hücre sayısının mm²’de 1000’den az olan, skotopik pupil çapının
6.5 mm’den büyük olan, eşlik eden kollajen ve otoimmün hastalıkları olan, herpetik
keratit hikayesi olan ve santral korneal opasiteler bulunan gözler çalışma dışı
bırakıldı.
Tüm hastalardan hastalıkları hakkında bilgi verildikten sonra onam formu alındı.
Ameliyat öncesinde tüm hastalarda düzeltilmemiş görme keskinliği, gözlükle en iyi
düzeltilmiş görme keskinliği ölçüldü, biyomikroskobik muayene ve dilate pupilden
fundus muayenesi yapıldı; Orbscan II ile korneal topografi çekildi. Hastalar topografik
parametreler kullanılarak Amsler Krumich sınıflamasına göre 4 gruba ayrıldı.
3.1 Cerrahi Prosedür
Korneal tünel tüm hastalarda manuel olarak oluşturuldu. Tüm cerrahi işlemler
tarafından topikal anestezi altında yapıldı. Purkinje reflesi merkezi nokta olarak alındı.
5.0 mm lik merkezi optik zone metilen mavisiyle boyanmış marker tarafından
işaretlendi. Topografi yardımıyla en dik aks belirlendi ve 1 mm genişlikte ve kornea
kalınlığının % 70 kalınlığında olacak şekilde elmas bıçak ile radiyal korneal insizyon
yapıldı. Stromal ayıraç ile cep oluşturuldu. Ferrara çift yönlü spatül cep içine
yerleştirilip saat yönünde ve saate ters yönde döndürülerek korneal tünel oluşturuldu.
Keraring tipi üretici firmanın önerdiği nomograma göre seçildi. Keraring tünel içine
yerleştirildikten sonra göze antibiyotik damla damlatıldı. Ameliyat bitiminde göze
yumuşak kontakt lens yerleştirildi. Hastalara 1 hafta süreyle antibiyotik damla, steroid
damla ve prezervan içermeyen suni gözyaşı günde 4 kez 1 damla ilaç reçete edildi.
Hastaların ameliyat sonrası birinci gün, birinci hafta, birinci, üçüncü, altıncı, onikinci
aylarda kontrol muayeneleri yapıldı. Ameliyat sonrası tüm kontrollerde düzeltilmemiş
görme keskinliği, gözlükle en iyi düzeltilmiş görme keskinliği ölçüldü, biyomikroskobik
muayene yapıldı. Ameliyat sonrası birinci ay, üçüncü, altıncı, onikinci aylarda korneal
topografi çekildi.
16

3.2 Đstatistik Analiz
Tanımlayıcı istatistikler analizler SPSS 11.5 software programı (SPSS for Windows
software, version 11.5, SPSS Inc, Chicago) kullanılarak yapıldı. Ameliyat öncesi ve
ameliyat sonrası veriler paired sample t test kullanılarak yapıldı. Ameliyat sonrası
farklı evrelerdeki gözlere ait parametrelerin analizi oneway ANOVA ve indipendent
sample t test yardımıyla yapıldı. Pearson testi farklı veriler arasında korrelasyonu
araştırmak için kullanıldı.
4. BULGULAR
Hastaların yaş ortalaması 26 ±8.48 (18- 57), 49’u (%46.2) erkek, 57’si (53.8) bayan
idi. Ortalama takip süresi 17.47±8.39 (6-28) aydı. Hastaların ameliyat öncesi verileri
tablo I de özetlenmiştir.
Ameliyat süresince hiçbir gözde komplikasyon gelişmedi. Takip süresince 3 extrusion
(ameliyat sonrası 6., 8., ve 9. aylarda) 4 hastada desantalizasyon izlendi. Extrude
olan ringler çıkarıldı. Sonrasında antibiyotik damla ve suni gözyaşı damla reçete
edildi. Ringler çıkarıldıktan sonra görmede ve refraktif verilerde kötüleşme izlendi.
Desantralizasyon en erken ameliyattan 6 ay sonra izlendi. Desantralize olan ringlere
görme aksını etkilemediği ve hastalarda görme ile ilgili şikayetlere sebep olmadığı
için müdahale edilmedi. Toplam 25 gözde (%24) ring etrafında sarı-beyaz depozitler
gözlendi. Hastalarda depozitlere bağlı bir şikayet gözlenmedi.
Keraring implantasyonu sonrası son kontrolde ameliyat öncesine göre düzeltilmemiş
EĐGK ve düzeltilmiş EĐGK’de istatistiksel olarak anlamlı artış elde edildi. Kmax, Kmin,
Kort, keratometrik astigmat ve sferik refraksiyon, silindirik refraksiyon ve sferik
eşdeğerdeki azalma ameliyat öncesine göre istatistiksel olarak anlamlı bulundu.
(Tablo I)
17

Tablo I. Ameliyat öncesi ve 12 ay verilerinin istatistiksel analizi
Ameliyat öncesi Ameliyat sonrası 12. ay
p değeri
Düzeltilmemiş
EĐGK
0.14±0.15 0.38±0.23 p< 0.01
Düzeltilmiş EĐGK 0.32±0.21 0.63±0.25 p< 0.01
Keratometrik
astigmat
5.03±2.59 2.94±1.75 p< 0.01
Kmax 52.89±5.32 48.62±4.08 p< 0.01
Kmin 47.57±4.09 45.30±6.23 p< 0.01
Kort 50.44±4.61 47.30±3.83 p< 0.01
Sferik -3.92±3.63 -1.18±1.81 p< 0.01
Silindirik -3.30±1.92 -1.51±1.14 p< 0.01
Se -5.57±3.85 -1.93±1.79 p< 0.01
Keraring impantasyonu sonrası son kontrolde düzeltilmemiş EĐGK’de 5 gözde (% 5.1)
2 sıraya kadar görme kaybı, 51 gözde (%52) 2 sıra ve üzeri görme artışı, 23 gözde
(%23.4) 4 sıra ve üzeri görme artışı saptandı. Şekil 4
18

Şekil 4. Ameliyat sonrası son konrtolde düzeltilmemiş EĐGK’deki değişiklik
Keraring impantasyonu sonrası son kontrolde düzeltilmiş EĐGK’de 3 gözde (% 3.1)
görme kaybı (1 hastada 3 sıra, 2 hastada 1 sıra), 68 gözde (%69.3) 2 sıra ve üzeri
görme artışı, 37 gözde (%37.7) 4 sıra ve üzeri görme artışı saptandı. (Şekil 5)
Şekil 5. Ameliyat sonrası son konrtolde düzeltilmiş EĐGK’deki değişiklik
Keraring implantasyonu sonrası son kontrolde Kmax, Kmin ve Kort değerlerinde
ameliyat öncesine göre ortalama sırasıyla 4.27±3.10 D, 2.27±2.75 ve 3.14±2.63 D
azalma saptandı. Son kontrolde ameliyat öncesi değerlere göre keratometrik
astigmatta 2.27±2.61 D, sferik refraksiyonda 2.74±3.81, silindirik refraksiyonda
1.79±2.11 sferik eşdeğerde 3.64±3.98 D azalma oldu.
19

Gruplara göre veriler
Gözler evrelerine göre incelendiğinde ameliyat sonrası son kontrolde düzeltilmemiş
EĐGK’deki değişiklik evre I’de 0.33±0.22 (0-0.75), evre II’de 0.23±0.22 (-0,20- 0.65),
evre III’de 0.23±0.21 (-0,2- 0.80), evre IV’de 0.16±0.14 (-0.15- 0.50) idi.
Düzeltilmemiş EĐGK’deki artış evre IV gözlerde diğer 3 evredeki gözlerden
istatistiksel olarak daha az idi. ( p= 0.01 one way ANOVA)
Ameliyat sonrası son kontrolde düzeltilmiş EĐGK’deki değişiklik evre I’de 0.39±0.17
(0.10-0.75), evre II’de 0.34±0.30 (-0,10- 0.95), evre III’de 0.29±0.23 (-0,10- 0.85),
evre IV’de 0.23±0.11 (-0.30- 0.50) idi. Düzeltilmiş EĐGK’deki artış evre IV gözlerde
diğer 3 evredeki gözlerden istatistiksel olarak daha az idi. ( p= 0.05 one way ANOVA)
Ameliyat sonrası son kontrolde Kmax’da, Kmin’de ve Kort’da ameliyat öncesine göre
azalma miktarı sırasıyla evre I’de 1.89, 1.04, 1.46 D, evre II’de 5.04, 2.11, 3.59 D,
evre III’de 3.97, 1.37, 2.67 D, evre IV’de 6.98, 4.12, 5.55 D olarak hesaplandı. Evre
IV gözlerdeki kmax, kmin ve kort’daki azalma diğer 3 grup gözlerdeki azalmadan
istatistiksel olarak anlamlı düzeyde fazla bulundu. (sırasıyla p< 0.01, p= 0.02, p< 0.01
independent samples t test)
Ameliyat sonrası son kontrolde sferik refraksiyon, silindirik refraksiyon ve sferik
eşdeğer’de ameliyat öncesine göre azalma miktarı sırasıyla evre I’de 0.73, 1.97, 1.62
D, evre II’de 3.30, 1.76, 4.40 D, evre III’de 3.14, 1.73, 4.00 D, evre IV’de 3.85, 1.70,
4.70 D olarak hesaplandı. Evre IV’teki sferik refraksiyon, silindirik refraksiyon ve
sferik eşdeğer’deki azalma miktarı diğer 3 grup ortalaması arasında istatistiksel
olarak anlamlı fark saptanmadı. (sırasıyla p= 0.36, p= 0.84 p= 0.38 independent
samples t test)
Ameliyat sonrası son kontrolde ameliyat öncesine göre keratometrik
astigmatismadaki azalma miktarı ortalama evre I ’de 0.85 D, evre II’de 2.89 D, evre III
2.59 D ve evre IV’de 2.92 D idi. Evre IV’teki keratometrik astigmatzma’daki azalma
miktarı diğer 3 grup ortalaması arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı.
Düzeltilmemiş EĐGK’deki artış ile ameliyat öncesi Kmax, Kmin ve Kort değeri
arasında istatistiksel olarak anlamlı negatif korrelasyon saptandı. (sırasıyla -0.408
p

keratokonus evresi ile düzeltilmemiş EĐGK arasında istatistiksel olarak anlamlı
korrelasyon saptandı. (-0.279 p= 0.01 pearson correlation)
Düzeltilmiş EĐGK’deki artış ile ameliyat öncesi Kmax ve Kort değeri arasında
istatistiksel olarak anlamlı negatif korrelasyon saptandı. (sırasıyla -0.247 p=0.01, -
0.221 p= 0.03 pearson correlation) Amsler- Krumeich keratokonus evresi ile
düzeltilmiş EĐGK arasında istatistiksel olarak anlamlı negatif korrelasyon saptandı. (-
0.220 p= 0.03 pearson correlation)
Tablo II Ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası 12. ayda evre I gözlerin verileri
Ameliyat
Ameliyat
Aradaki fark
p değeri
öncesi
sonrası 12 ay
Düzeltilmemiş
EĐGK
0.23±0.21 0.57±0.23 0.33

Tablo III Ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası 12. ayda evre II gözlerin verileri
Ameliyat
Ameliyat
Aradaki fark
p değeri
öncesi
sonrası 12 ay
Düzeltilmemiş
EĐGK
0.14±0.12 0.37±0.18 0.23

Tablo IV Ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası 12. ayda evre III gözlerin verileri
Ameliyat
Ameliyat
Aradaki fark
p değeri
öncesi
sonrası 12 ay
Düzeltilmemiş
EĐGK
0.12±11 0.36±0.22 0.23

Tablo V Ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası 12. ayda evre IV gözlerin verileri
Ameliyat
Ameliyat
Aradaki fark
p değeri
öncesi
sonrası 12 ay
Düzeltilmemiş
EĐGK
0.05±0.05 0.19±0.13 0.16 0.01
Düzeltilmiş EĐGK 0.13±0.15 0.34±0.16 0.23 0.01
Kmin 54.80±2.51 50.27±4.55 -4.12 0.03
Kmax 61.17±3.19 53.73±4.19 -6.98

Şekil 6 Ameliyat sonrası son kontrolde ortalama düzeltilmemiş EĐGK artışı
Ameliyat sonrası son kontrolde düzeltilmiş EĐGK’deki değişiklik evre I’de 0.39±0.17
(0.10-0.75), evre II’de 0.34±0.30 (-0,10- 0.95), evre III’de 0.29±0.23 (-0,10- 0.85),
evre IV’de 0.23±0.11 (-0.30- 0.50) idi. Düzeltilmiş EĐGK’deki artış evre IV gözlerde
diğer 3 evredeki gözlerden istatistiksel olarak daha az idi. ( p= 0.05 one way ANOVA)
Düzeltilmiş EĐGK ’deki artış ile ameliyat öncesi Kmax değeri arasında istatistiksel
olarak anlamlı korrelasyon saptandı. (-0.215 p

Şekil 7 Ameliyat sonrası son kontrolde düzeltilmiş EĐGK artışı
Şekil 8 Ameliyat sonrası son kontrolde ortalama keratometrik değerdeki azalma
26

Şekil 9 Ameliyat sonrası son kontrolde en yüksek keratometrik değerdeki azalma
27

5. TARTIŞMA VE SONUÇLAR
Barraquer perifer korneaya doku eklenmesi ile merkezi korneada düzleşme elde
edilebilceğini bildirdi ve bu durum Barraquer kalınlık kuralı olarak adlandırıldı. Bu
kurala bağlı olarak Barraquer 1950’li yıllarda miyopi ve astigmatismayı düzeltmek için
kornea periferine intrastromal implant yerleştirilmesini önerdi 41 . Ferrara 1986 yılında
tavşan kornealarına modifiye edilmiş PMMA ring segmentlerini yerleştirmeye başladı
ve 1994 yılında ring implantasyonu için korneal tünel yapımının manüel tekniğini
geliştirdi 42 . Đntrakorneal ring segmetleri insan gözüne ilk olarak Nose ve arkadaşları
tarafından yerleştirildi ve bundan birkaç yıl sonra Colin ve arkadaşları keratokonusun
intacs ile tedavisinin sonuçlarını yayınladılar 43,44 .
Bizim çalışmamızda 12 aylık takip sonrası düzeltilmemiş EĐGK ve düzeltilmiş EĐGK
sırasıyla gözlerin %81.8’inde ve % 87.4’inde arttı. Keratokonuslu gözler keraring
implantasyonu sonrası Kwitko ve Severo ortalama 13 aylık takip sonrası
düzeltilmemiş EĐGK’nin gözlerin % 86.4’inde, Efekan ve ark. ortalama 15.6 ay takip
sonrası gözlerin %78’inde arttığını bildirmişlerdir. 35,45 Shabayek ve Alio kerarokonik
gözlerde keraring implatasyonu sonrası düzeltilmiş EĐGK’nin gözlerin %70 inde,
Efekan ve ark. ise %78 inde arttığını bildirmişlerdir. 35,36 çalışmamızda düzeltilmemiş
EĐGK ve düzeltilmiş EĐGK’deki değişiklikler diğer çalışmalardaki düzeltilmemiş EĐGK
ve düzeltilmiş EĐGK sonuçları ile benzerdir.
Keraring implantasyonu sonrası ortalama keratometrik değerde 3.07, 2.24 ve 5.59
PD azalma bildiren çalışmalar vardır. 35,36,45 Çalışmamızda Kort ameliyat öncesine
göre ortalama 3.21 D azalmıştır. Bu verilere paralel olarak Kmax ve Kmin da ameliyat
öncesi değerlere göre ortalama sırasıyla 3.79 ve 2.27 D azalma tespit edildi.
Keratometrik astigmat ve SE değerlerinde son kontrolde ameliyat öncesine göre
ortalama sırasıyla 2.09 ve 2.71D azalma oldu. Efekan ve ark keraring imp sonrası
keratometrik astigmatta 1.54 D azalma bildirmişlerdir. 35 Shabayek ve Alio sferik
refraksiyonda ortalama 0.96 D, silindirik refraksiyonda 2.67 D ve SE 2.23 D azalma
bildirmişlerdir. 36 Tüm bu çalışmalarda hasta grupları ve veriler farklı olmakla birlikte
tümünde ortalam keratometrik değer, keratometrik astigmat, SE deki düşüş
istatistiksel olarak anlamlı düzeydedir. Verilerdeki farklılıklar hasta gruplarının farklı
olmasından kaynaklanıyor olabilir.
28

Kwitko ve Severo çalışmalarına sadece Amsler- Krumeich sınıflamasına göre evre II
ve III gözleri dahil etmişlerdir. 45 Efekan ve ark. Amsler- Krumeich sınıflamasına göre
evre IV gözleri çalışma dışı bırakmışlardır. 35 Shabayek ve Alio’nun çalışmasında
gözler Amsler- Krumeich sınıflamasının modifikasyonu olan kendi tanımladıkları
sınıflamayı kullanmışlar ve çalışmada evre IV 4 göz dâhil edilmiş. 36 Miranda ve ark.
sadece ileri keratokonuslu gözlerde keraring sonuçlarını araştırmışlardır. 46 Tüm bu
çalışmalarda keratokonusta keraring implantasyonunun sonuçları ve olası
komplikasyonları sunulmaya çalışılmıştır. Fakat çalışmaların hiçbirinde hasta grubu
keratokonusun tüm evrelerini kapsayacak çeşitlilikte ve sayıda değildir. Bu
çalışmalarda ameliyat sonrası veriler keratokonus evrelerine göre gruplara bölünerek
sunulmamıştır. Sadece Ertan ve Kamburoğlu keratokonuslu evre II, evre III, evre IV
içeren toplam 306 göze intacs implante etmişler. Ortalama 10.4 ay takip sonrası 3
grup arasında düzeltilmiş EĐGK, sferik refraksiyon ve silindirik refraksiyondaki
değişiklikler arasında anlamlı fark bulamamışlar. Evre IV gözlerde düzeltilmemiş
EĐGK’deki artış istatistiksel olarak daha az ve keratometrik değerlerindeki azalma
istatistiksel olarak daha fazla bulunmuş. 47 Bu çalışmada ring implantasyonu sonrası
sonuçların evre IV hastalarda diğer evrelerden farklı olabileceğini göstermektedir.
Đstatistiksel analizler dikkate alındığında evre IV gözlerin keraring implantasyonu
sonrası düzeltilmemiş EĐGK ve düzeltilmiş EĐGK’deki artış evre I, II, III gözlerden
istatistiksel olarak anlamlı düzeyde az olmaktadır. Buna karşılık evre IV gözlerde
keraring implantasyonu sonrası Kmax, Kort ve keratometrik astigmat değerlerinde
azalma evre I, II, III gözlerden istatistiksel olarak anlamlı düzeyde fazla olmaktadır.
Bu durum evre IV gözlerde ameliyat öncesi ileri derecede dikleşen ve incelmiş olan
korneanın keraring implantasyonuna daha fazla düzleşme ve keratometrik astigmatta
daha fazla azalma ile cevap vermesi ile açıklanabilir. Fakat elde edilen korneal
düzleşme ve keratometrik astigmattaki azalma korneanın düzgün kırıcı bir yüzey
kazanması için yeterli olamamakta ve düzensiz korneal astigmat tam olarak
düzelmediği için görme diğer 3 evredeki hastalardan daha az olmaktadır.
Keraring implantasyonu sonrası görme artışı ile Kmax, keratometrik astigmat
arasında negatif korelasyon mevcuttur. Bu durum keraring implantasyonu öncesi
kmax ve keratometrik astigmat değeri ne kadar fazla olursa görmedeki (düzeltilmemiş
EĐGK, düzeltilmiş EĐGK) artış o kadar az olacağını göstermektedir.
29

Takip süresince 3 gözde (1 göz evre I keratokonus, 2 göz evre 3 keratokonus) ring
extrude olduğu için çıkarıldı. Dört gözde desantalizasyon izlendi. Ring çıkarılan
gözlerde görme ameliyat öncesi değerlere döndüğü görüldü. Ameliyat esnasında
korneal perforasyon, takipte korneal stromada erime, keratit gelişen göz olmadı.
Miranda ve ark. 36 gözü içeren serilerinde manüel tünel oluşturarak keraring
implantasyonu sonrası 1 gözde segment desantralizasyonu, 2 gözde segment
asimetrisi, 2 gözde yüzeyel tünel oluşması, 5 gözde segment extrusyonu, 1 gözde
hidrops ve 1 gözde keratit bildirmişlerdir. 46 Kwitho ve ark. manüel tünel ile keraring
implantasyonu sonrası 5 gözde travma sonrası olmak üzere 10 gözde ring
extrusyonu, 1 gözde diskiform keratit ve 1 gözde bakteriyel keratit bildirmişlerdir. 45
Shabayek ve Alio intralase ile tünel oluşturulması sonrası 1 gözde ring
yerleştirilmesinde zorluk yaşamışlar ve aynı vakada 1 ay sonra lokalize keratit
geliştiğini rapor etmişlerdir. 36 Efekan ve ark. intralase ile tünel oluşturulması sonrası 3
gözde ring ameliyat sonrası yara yerine doğru ringin yer değiştirdiğini saptamışlar ve
ringler kesi yerinden uzaklaştırılmış. 35 Keraring 5 mm lik merkezi ve ince korneaya
yerleştirildiği için manüel tünel oluşturulması sırasında uygun olmayan derinlikte,
merkeze veya limbusa doğru, asimetrik tünel oluşabilmektedir. Đntralse ile tünel
derinliği, yeri, ve şekli daha kesin ayarlanabilmektedir ve buna bağlı olarak intralase
ile tünel açılan vakalarda komplikasyon oranı daha az olabilmektedir.
Sonuç olarak keratokonik gözlerde keraring implantasyonu etkili, güvenilir ve geri
dönüşü olabilen bir tedavi metodudur. Keratokonusta keraring implantasyonu
kerotoplastiye olan ihityacı geciktirebilmekte ve bazı vakalarda ortadan
kaldırabilmektedir. Keraring impantasyonu sonrası görme düzeyi ameliyat öncesi
keratokonus evresi, ortalama keratometrik değer ve dik aks keratometrik değer ile
negatif korrelasyon göstermektedir. Ayrıca evre IV keratokonus hastalarında ameliyat
sonrası nihai görme diğer 3 evredeki hastalardan istatistiksel olarak daha az
olmaktadır. Bu veriler ameliyat öncesinde hasta ve hekim için yol gösterici olabilir.
30

6. KAYNAKLAR
1. Buzard KA, Tuengler A, Febbraro J-L. Treatment of mild to moderate keratoconus
with laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 1999; 25:1600–9
2. Schmitt-Bernard CF, Lesage C, Arnaud B. Keratectasia induced by laser in situ
keratomileusis in keratoconus. J Refract Surg 2000; 16:368–70
3. Doyle SJ, Hynes E, Naroo S, Shah S. PRK in patients with a keratoconic
topography picture. The concept of a physiological ‘‘displaced apex syndrome.’’ Br J
Ophthalmol 1996; 80:25–8
4. Kremer I, Shochot Y, Kaplan A, Blumenthal M. Three year results of
photoastigmatic refractive keratectomy for mild and atypical keratoconus. J Cataract
Refract Surg 1998; 24:1581–8
5. Buratto L, Belloni S, Valeri R. Excimer laser lamellar keratoplasty of augmented
thickness for keratoconus. J Refract Surg 1998; 14: 517–25
6. Mishima S. Some physiologic aspects of the precorneal tear film.
Arch Ophthalmol 1965;73:233-41
7. Sait Eğrilmez. Kornea anatomi, fizyoloji ve doku iyileşmesi. Merih Önol, Özlem
Evren, Yıldız Özdemir et al editörler. Kornea ve Kontakt Lens. 2007 Ankara 201-14
8. Hwang DG. The intrastromal corneal ring segment: Current status and
review of US Phase II clinical results. Ophthalmol Clinic 1997;10:591–7
9. Rapuano CJ, Fishbaugh JA, Strike DJ. Nine point corneal thickness
measurements and keratometry readings in normal corneas using
ultrasound pachymetry. Insight 1993;18:16-22
10. Eysteinsson T, Jonasson F, Sasaki H et al. Central corneal
thickness, radius of the corneal curvature and intraocular pressure in
normal subjects using non-contact techniques: Reykjavik Eye Study.
Acta Ophthalmol Scand 2002;80:11-5
11. Nishida T. Cornea. In Krachmer JH, Mannis MJ, Holland EJ, editors. Cornea:
Fundamentals, Diagnosis and Management. China: Elsevier Mosby, 2005:3-26
31

12. Snell RS, Lemp MA. Clinical Anatomy of the Eye. Cambridge,
Blackwell Scientific Publications, Inc., 1989
13. Hogan M, Alvarado J, Weddell J. Histology of the Human Eye—An
Atlas and Textbook. Philadelphia: WB Saunders, 1971
14. Edelhauser HF. The resiliency of the corneal endothelium to
refractive and intraocular surgery. Cornea 2000;19:263-73
15. Yee RW, Matsuda M, Schultz RO, Edelhauser HF. Changes in the
normal corneal endothelial cellular pattern as a function of age. Curr
Eye Res 1985;4:759-66
16. Langerhans P. Uber die: nerven der meschllichen haut. Virchows
Arch Path Anat Physiol 1868; 44:325
17. Rabinowitz YS. Keratoconus. Surv Ophthalmol 1998; 42:297–319
18. Brierly SC, Izquierdo L Jr, Mannis MJ. Penetrating keratoplasty for keratoconus.
Cornea 2000; 9:329–32
19. Jack J. Kanski. Clinical Ophthalmology A Systematic Approach. 5th edition,
China: Elsevier 131-4
20. Nordan LT. Keratoconus: diagnosis and treatment. Int Ophthalmol Clin.
1997;37:51-63.
21. Atul Jain, Yannis M, Paulus, Glenn C, Cockerham, Kenneth R.
Kenyon. Keratoconus and Other Noninflammatory Corneal Thinning Disorders In:
Duane's Ophthalmology. Tasman, William; Jaeger, Edward A, editors. 15th online
edition. Lippincott Williams & Wilkins.
22. Zadnik K, Barr JT, Edrington TB, et al. Baseline findings in the Collaborative
Longitudinal Evaluation of Keratoconus (CLEK) Study. Invest Ophthalmol Vision Sci
1998; 39:2537–46
23. Cannon DJ, Foster CS. Collagen cross linking for keratokonus. Invest Ophthalmol
Vis Sci 1978; 17:63-5
32

24. Wollensak G. Cross linking treatment of progressive keratokonus: new hope. Curr
Opin Ophtalmol 2006; 17:356-60
25. Caporossi A, Baiocchi S, Mazotta C, et al. Parasurgical therapy for keratokonus
bys riboflavin-ultraviolet type A rays induced cross-linking of corneal collogen:
preliminary refractive results in an Italian study. J Cataract Refract Surg 2006;
32:837- 45
26. Burris TE, Ayer CT, Evensen DA, Davenport JM. Effects of intrastromal corneal
ring size and thickness on corneal flattening in human eyes. Refract Corneal Surg
1991; 7:46–50
27. Burris TE, Baker PC, Ayer CT, et al. Flattening of central corneal curvature with
intrastromal corneal rings of increasing thickness: an eyebank eye study. J Cataract
Refract Surg 1993; 19:182–7
28. Colin J, Cochener B, Savary G, Malet F. Correcting keratoconus with intracorneal
rings. J Cataract Refract Surg 2000; 26:1117–22
29. Cochener B, Savary-LeFloch G, Colin J. Effect of intrastromal corneal ring
segment shift on clinical outcome: one year results for low myopia. J Cataract Refract
Surg 2000; 26:978–86
30. Fleming JF, Wan WL, Schanzlin DJ. The theory of corneal curvature change with
the intrastromal corneal ring. CLAO J 1989; 15:146–50
31. Baikoff G, Maia N, Poulhalec D, et al. Diurnal variations in keratometry and
refraction with intracorneal ring segments. J Cataract Refract Surg 1999; 25:1056–61
32. Burris TE. Intrastromal corneal ring technology: results and indications. Curr Opin
Ophthalmol 1998; 9(4): 17.
33. Cochener B, Le Floch G, Colin J. Les anneaux intracorneens pour la correction
des faibles myopies. J Fr Ophtalmol 1998; 21:191–208
34. Asbell PA, Uçakhan ÖÖ, Durrie DS, Lindstrom RL. Adjustability of refractive
effect for corneal ring segments. J Refract Surg 1999; 15:627–31
35. Efekan Coskunseven, George D. Kymionis, Nikolaos S. Tsiklis, et al. One-Year
Results of Intrastromal Corneal Ring Segment Implantation (KeraRing) using
Femtosecond Laser in Patients with Keratoconus. Am J Ophthalmol 2008;145:775–9.
33

36. Mohamed H. Shabayek, Jorge L. Alio. Intrastromal Corneal Ring Segment
Implantation by Femtosecond Laser for Keratoconus Correction. Ophthalmology
2007;114:1643–52
37. Dimitrios Siganos, Paulo Ferrara, Konstantinos Chatzinikolas, Nikolaos Bessis,
Georgios Papastergiou. Ferrara intrastromal corneal rings for the correction of
keratoconus. J Cataract Refract Surg 2002; 28:1947–51
38. Rathi VM, Krishnamachary M, Gupta S. Cataract formation after penetrating
keratoplasty. J Cataract Refract Surg 1997;23:562–4.
39. Ing JJ, Ing HH, Nelson LR, Hodge DO, Bourne WM. Ten-year postoperative
results of penetrating keratoplasty. Ophthalmology 1998;105:1855–65.
40- Shimazaki J, Shimmura S, Ishioka M, Tsubota K. Randomized clinical trial of
deep lamellar keratoplasty vs penetrating keratoplasty. Am J Ophthalmol 2002;
134:159 –65.
41. Barraquer JI. Modification of refraction by means of intracorneal inclusions. Int
Ophthalmol Clin 1966; 6(1):53–78
42. Ferrara de A Cunha P. Tecnica cirurgica para correçao de miopia; Anel corneano
intra-estromal. Rev Bras Oftalmol 1995; 54:577–88
43. Nosé W, Neves RA, Schanzlin DJ, Belfort R Jr. Intrastromal corneal ring: oneyear
results of first implants in humans: a preliminary nonfunctional eye study.
Refract Corneal Surg 1993;9:452–8.
44. Colin J, Cochener B, Savary G, Malet F. Correcting keratoconus with intracorneal
rings. J Cataract Refract Surg 2000; 26:1117–22.
45. Sergio Kwitko, Norton Souto Severo. Ferrara intracorneal ring segments for
keratoconus. J Cataract Refract Surg 2004; 30:812–20
46. Danielle Miranda, Marta Sartori, Claudia Francesconi, Norma Allemann, Paulo
Ferrara, Mauro Campos. Ferrara Intrastromal Corneal Ring Segments for
Severe Keratoconus. J Refract Surg 2003;19:645-53
47. Aylin Ertan, Günhal Kamburoğlu. Intacs implantation using a femtosecond laser
for management of keratoconus: Comparison of 306 cases in different stages. J
Cataract Refract Surg 2008; 34:1521–6
34