instabil intertrokanterik femur kırıklarında proksimal femoral çivi ...

T.C.
Dr. LÜTFĐ KIRDAR KARTAL
EĞĐTĐM VE ARAŞTIRMA HASTANESĐ
1. ORTOPEDĐ VE TRAVMATOLOJĐ
KLĐNĐĞĐ
Op. Dr. TUĞRUL BERKEL
1.Ortopedi ve Travmatoloji
Kliniği Şefi
ĐNSTABĐL
ĐNTERTROKANTERĐK FEMUR
KIRIKLARINDA
PROKSĐMAL FEMORAL ÇĐVĐ
UYGULAMALARIMIZ
VE
SONUÇLARI
UZMANLIK TEZĐ
Dr.A. ĐLHAN BAYHAN
ĐSTANBUL, 2007
0

ĐÇĐNDEKĐLER
Sayfa No
1. GĐRĐŞ VE AMAÇ 2
2. GENEL BĐLGĐLER 3
A. TARĐHÇE 3
B. ANATOMĐ 5
C. KALÇA BĐYOMEKANĐĞĐ 17
D. ĐNTERTRORKANTERĐK FEMUR KIRIKLARI 20
3. GEREÇ VE YÖNTEM 49
4. BULGULAR 55
5. TARTIŞMA 60
6. SONUÇ 68
7. ÖZET 69
8. OLGULARIMIZDAN ÖRNEKLER 70
9. KAYNAKÇA 82
1

1. GĐRĐŞ ve AMAÇ
Yirminci yüzyılda hayat koşullarının bilimsel gelişime paralel olarak iyi bir duruma
gelmesi ile ortalama yaşam süresinde anlamlı bir artış olmuştur. Đleri yaş grubundaki
insanlarda iyi beslenememe ve hareketsizlikle orantılı olarak osteoporoz gelişmektedir. Bunun
sonucu olarak da basit travmalar ile femur proksimal uç kırıkları oluşmaktadır. Bu bölge
kırıklarının tedavisinde birçok tedavi yöntemi denenmiş ve her bir yöntemin avantaj ve
dezavantajları olduğu ortaya konmuştur.
Kalça kırıklarının çoğu önceden dahili sorunları ve işlevsel kısıtlılıkları olan,
osteoporozlu yaşlı hastalarda karşımıza çıkmaktadır. Đntertrokanterik bölge kırıklarında
kanlanmanın iyi olmasından dolayı kaynamama ve avasküler nekroz oranı düşük olduğu için
konservatif tedavi ile sonuç almak mümkündür; ancak yaşlı hastalarda uzun süre yatağa bağlı
kalmanın doğuracağı komplikasyonlar mortalite ve morbiditenin artmasına neden olmaktadır.
Bu hastalarda düşünülmesi gereken uygun tedavi yöntemi, hastayı bir an önce ayağa
kaldırıp, hareketlilik sağlayıp kırık öncesi konumuna getirmeyi ve böylece asıl
komplikasyonların önüne geçmeyi hedef almalıdır.
Đntertrokanterik bölge kırıklarında genel ve güncel yaklaşım, yeterli redüksiyon ve rijit
tespittir. Deplase olmayan, stabil intertrokanterik femur kırıklarında internal tespit, genellikle
erken iyileşmeyi ve hareketliliği sağlamaktadır; fakat posteromedial kortikal bölge desteğinin
olmadığı instabil kırıklarda birçok tedavi metodu denenmiş; ama hala tedavi algoritmi
hakkında fikir birliğine varılamamıştır.
Stabil olmayan intertrokanterik femur kırıklarının tedavisinde kullanılan ve erken yük
vermeye izin veren proksimal femoral çivilerin diğer metodlara göre avantajlı olduğunu
düşünerek, olgularımıza proksimal femoral çivi uyguladık ve sonuçlarını değerlendirmeyi
amaçladık.
2

2. GENEL BĐLGĐLER
A. TARĐHÇE
Kalça bölgesi kırıkları ile ilgili bilgiler Hipokrat’ın (M.Ö. 460-375), M.Ö. 400 yılında
kırık ve çıkıkların tedavisinde traksiyon sistemleri, atel ve bandaj uygulamaları hakkındaki
yazılarına kadar uzanmaktadır, (30).
Fransız cerrah Ambrose Pare (1510-1590) femur proksimal uç kırıkları ile ilgili ilk
bilimsel araştırmayı yapmıştır. Kalça kırıklarında istirahat ile uygun pozisyonda tedaviyi
tanımlayan Pare’nin yayınından sonra Sir Astley Cooper intrakapsüler kalça kırıkları ile diğer
kalça kırık ve çıkıklarının ayrımını yapmıştır, (30).
1861’de Buck konservatif tedavide traksiyonu tarif etmiştir. 1867 yılında Philips
deformite ve kısalığı önlemek için longitüdinal ve lateral traksiyon uygulamıştır, (30).
1902 yılında radyografinin yaygın kullanımı ile beraber Whitman kapalı redüksiyon ve
pelvipedal alçı uygulanmasını önermiştir, (30).
Đsviçreli Steinmann (1907) ve Alman Kirschner kendi adları ile bilinen çiviler ile
iskelet traksiyonunu tarif etmiştir.
1923 yılında Đngiltere’de Russell diz altından askılı hareket olanağı veren dinamik
traksiyonu uygulamış, buna Pearson eki ve Thomas ateli eklenerek kullanılır hale getirilmiştir,
(30).
Böhler ve Braun diz fleksiyonda iken uyluğu 25 derece eğimde tutan krurisin
yaslandığı atel üzerinde ayaktan askı ile veya suprakondiler ya da tibia proksimalinden geçen
Steinmann çivisi ile traksiyonda tedaviyi denemişlerdir.
Cerrahi tedavinin gelişmesi ile zamanla konservatif tedavi terk edilmeye başlanmıştır.
Da Costa 1907, Delbert 1919, Martin ve King 1920’de geliştirdikleri çivi ile
osteosentezi denemişlerdir. Smith Peterson 1925’de Boston’da kendi adını taşıyan üç kanatlı
çivi ile devrim yarattı. Daha sonra Johanson, Thronton ve Westcott bu çiviyi kanüllü olarak
üreterek kılavuz teli kullanıp çivinin uygulanmasını kolaylaştırdılar.
1941 yılında Jewett tek parça halindeki üç kanatlı çivi ve yan plağını kullandı. 1943
yılında Blount, 1944 yılında A.T. Moore femur başına giren bir kamanın bulunduğu plakla
3

tespit yöntemini uygulamışlardır. Yine 1944 yılında Neufield ve 1945 yılında Bosworth
kamalı plaklarını uygulamaya başlamışlardır. 1946’da Mclaughlin, Smith Peterson çivisi ile
femur cismine dayanan plak kısımları somunlu menteşe ile sıkılarak istenilen açı verilebilen
plağı uygulamaya sunmuştur, (30).
1970 yılının başlarında Richard’s firması hem kayıcı hem de kompresyon yapıcı, kama
plak yeri bükülme stresine daha dayanıklı olan çivileri üretti.
1966’da Küntscher, trokanterik ve subtrokanterik bölge kırıklarında, üst ucunu
makaslama güçlerinden korumak için uzunca bıraktığı kendi intramedüller çivisini
kullanmıştır. 1950’de Lezius’un tanımladığı fakat 1968’de Ender’in yeni bir görüş ile
uygulamaya başladığı kondilosefalik çiviler intertrokanterik kırıklarda kullanılmıştır. 1984’de
Russell-Taylor, 1967’de ki Zickel’in sistemine benzer olarak fakat proksimalindeki çivi
deliklerinden femur boynuna 6.5 mm ve 8 mm çapında iki vida yerleştirerek tespit yapmıştır.
1990’lı yıllarda Gamma çivisi kullanılmaya başlanmıştır. Gamma çivisinin
komplikasyonlarının fazla olması üzerine Gamma çivisi modifiye edilerek 1996 yılında PFN
çivileri üretilmiştir.
Artroplasti daha çok femur boyun kaynamamalarının tedavisinde kullanılsa da
osteoporotik kalça kırıklarında da bir tedavi seçeneği olmuştur. Rosenfelt 1973, Stern ve
Goldstein 1977, Saragaglia 1985, Haentjens 1989, Görgeç ve ark. 1993’de yayınladıkları
makalelerinde iyi sonuçlar bildirmişlerdir, (30).
4

B. ANATOMĐ
Femur Üst Ucunun Kemiksel Anatomisi
Proksimal Femur, Trokanter Minör’ün 5 cm distaline kadar olan kısım olarak tarif
edilir. Femur, vücudun en kuvvetli ve en sağlam kemiğidir. Genellikle vücut uzunluğunun
¼’ü kadardır. Korpus, Kaput, Trokanter Major, Trokanter minör ve distal ucu olmak üzere
beş merkezden kemikleşir. Đlk kemikleşme, intrauterin hayatın 7-8 haftasında femur
gövdesinde görülür. Kısa zamanda proksimal ve distale yayılır. Femur başında kemikleşme 6-
7 ayda başlar. Trokanter Major’de 4.yaşta, Trokanter Minör’de ise 13-14.yaşta kemikleşme
olur. Proksimal epifiz 17., distal epifiz ise 20-24.yaşlarda Femur gövdesi ile kaynaşır, (2).
Resim-1. Sağ Femur (Sobotta Đnsan Anatomisi Atlası)
5

Resim-2. Proksimal Femur
Kaput Ossis Femoris denilen Femur başı, büyük kısmı eklem kıkırdağı ile örtülü
yapıdadır. Eklem yüzünün merkezinin biraz alt tarafında Ligamentum Kapitis Femoris’in
yapıştığı Fovea Kapitis Femoris bulunur, (Resim-1).
Femur başını gövdeye bağlayan dar bölüme Kollum Femoris denilir. Piramit şeklinde
olan boyun ile gövde arasında ortalama 120-130 derecelik açıya Kollodiyafizer açı denilir.
Çocuklarda daha büyük olan bu açı yaş ilerledikçe ve yükün de binmesi ile daralır.
Kollodiyafizer açı, pelvis genişliği ve boy ile orantılı olduğu için değişkenlik gösterir. Normal
pozisyonda Kollum Femoris yukarı, içe ve birazda ön tarafa doğru yönelmiştir. Ön tarafa
doğru olan meyili ya da transvers planda yaptığı açı 12-14 derece arasında olup Femur
anteversiyon açısı denilir.
Üst ucun dış tarafında bulunan büyük çıkıntıya Trokanter Major, arka alt tarafında
bulunan küçük çıkıntıya ise Trokanter Minör denilir. Trokanter Major’ün daha küçük olan iç
yüzünde ise Fossa Trokanterika denilen bir çukur bulunur.
Trokanter Major’ün tepesi Kaput Ossis Femoris merkezi hizasındadır. Trokanter
Major ve Minör’ü arka tarafta birbirine bağlayan kalın kenara Krista Đntertrokanterika, ön
6

taraftan birleştiren ve arkadakine oranla daha az belirgin olan çizgiye ise Linea
Đntertrokanterika denilir, (Resim-2).
Korpus Femoris denilen Femur cismi, hemen hemen silindirik olup uzun ekseni öne
doğru konveksdir. Üst kısmı ortasına oranla daha geniştir; fakat en geniş bölümü alt kısmıdır.
Korpusun ön yüzü düzdür, yan yüzleri arka iç ve arka dış tarafa bakarlar. Bu iki yüz arasında
ve arka tarafa uzunlamasına seyreden bir kenar bulunur. Linea Aspera denilen bu kenar
Labium Laterale ve Labium Mediale olmak üzere iki kenar şeklindedir. Linea Aspera
proksimale doğru üç uzantı şeklinde seyreder. Bunlardan lateral taraftaki çok belirgin olup
Tuberositas Glutea adını alır. Ortada bulunan kenara Linea Pektinea adı verilir. En içteki
üçüncü uzantı, asıl Labium Mediale’nin ve Trokanter Minör’ün altından kıvrılarak ön tarafta
Linea Đntertrokanterika’nın alt ucu ile birleşir, (Resim-1), (2).
Resim-3. Kalça Eklemi (Sobotta Đnsan Anatomi Atlası)
7

Kalça Eklemi (Articulatio Coxae)
Kaput ossis Femoris ile asetabulum arasında oluşan Artikulasyo Sferoidea grubu bir
eklemdir. Konveks eklem yüzü bir küre şeklindedir ve Ligamentum Kapitis Femoris’in
tutunduğu yer olan Fovea Kapitis Femoris hariç her tarafı eklem kıkırdağı ile kaplıdır.
Konkav eklem yüzünü oluşturan Asetabulum’un yalnız yarım ay şeklinde Fasiya Lunatası
ekleme katılır; ekleme katılmayan orta kısım ise yağ dokusundan zengin sinoviyal yapı ile
doludur. Konkav eklem yüzünü arttırmak için Asetabulumun kenarında fibrokartilajenöz
yapıda Labrum Asetabulare denilen bir halka vardır, (Resim-3), (2).
Kalça Eklemi Bağları :
1. Kapsula Artikülaris : Yukarıda Asetabulum’un kenarına, ön tarafta Labrum Asetabulare’
nin dış kenarına arka tarafta ise 5-6 mm distaline tutunur. Đnsusura Asetabuli’ye isabet eden
yerde kemik olmadığı için Ligamentum Transversum Asetabuli’ ye tutunur. Aşağıda ön
tarafta Linea Đntertrokanterika’ya, arkada ise Krista Đntertrokanterika’ nın 1.25 cm yukarı iç
tarafına tutunur. Ön tarafta yukarıda Femur boynunun kaidesine, aşağıda ise Trokanter
Minör’e uzanır, (2).
2. Lig. Đliofemorale : Vücudun en kuvvetli bağıdır. Üçgen şeklinde olan bu bağı tepesi
yukarıda Spina Đliaka Antero Đnferior’un alt kısmına, tabanı ise aşağıda Linea
Đntertrokanterika’ya tutunur. Đç tarafında vertikal seyreden lifler uyluğun ekstansiyonunu,
oblik olan dış bant ise abduksiyonunu kısıtlar. Bu bağ ters dönmüş Y harfine benzemesi
nedeni ile Y ligamenti (Bigelow ligamenti) olarak da isimlendirilir, (Resim-3).
3. Lig. Đskiofemorale : Asetabulumun arka alt kenarına tutunan bu bağ dışa ve yukarı doğru
seyrederken Femur boynunu sarar. Bir kısım lifleri Zona Orbikularis’ e katılır, diğer lifleri lig.
Đliofemorale ile kaynaşarak Trokanter majore tutunur. Femur ekstansyonu ve iç rotasyonuna
engel olur, (Resim-3).
4. Lig. Pubofemorale : Yukarıda Ramus Ossis Pubis’de bulunan Eminentia Đliopubika ve
Krista Obturatorya, aşağıda ise lig. Đliofemorale’nin kalın medial kısmına kaynaşarak Linea
Đntertrokanterika’nın iç ucuna tutunur. Uyluk abduksiyon ve iç rotasyonunu engeller.
8

5. Zona Orbikularis : Yukarıda anlatılan üç bağda eklem kapsülüne iyice kaynamıştır. Bu
bağlardan sinoviyuma yakın seyreden lifler femur boynuna en içindeki yerinden sarılarak
eklem kapsülüne bağlar ve bu üç bağın kemiğe temasını sağlar.
6. Lig. Kapitis Femoris : Đnsisura Asetabuli’den Fovea Kapitis Femoris’e uzanır.
7. Lig. Transversum Asetabuli : Đnsisura Asetabuli’nin uçlarına tutunarak burayı kapatan
yassı lif demetlerinden oluşmuş kuvvetli bir bağdır, (Resim-3).
8. Labrum Asetabulare : Asetabulumun kenarına tutunarak eklem yüzeyini genişleten
fibrokartilajenöz yapılı bir oluşumdur, (Resim-3).
Resim-4. Uyluk ve Kalça Ön Yüzü Kasları (Sobotta Đnsan Anatomi Atlası)
9

Kalça Ön Tarafındaki Kaslar (Resim-4) :
1. M. Đliakus : Fossa Đliaka’nın proksimal 2/3’ünden başlar ve Trokanter Minör’de sonlanır.
Kalça eklemine fleksiyon ve dış rotasyon yaptırır ( Siniri: N. Femoralis), (2).
2. M. Psoas Major : Son torakal ve tüm lomber omurlardan başlar. Trokanter Minör’de
sonlanır. Kalça eklemine fleksiyon ve dış rotasyon yaptırır ( Siniri: N. Pleksus Lumbalis’den
gelen dallar ).
3. M. Psoas Minör : M.Psoas Major’un önünde son torakal ve ilk lomber omurlardan başlar.
Pekten Ossis Pubis, Eminentia Đliopubika ve Fasiya Đliaka’da sonlanır (Siniri: 1. Lomber
spinal sinir), (2).
Kalçanın Arka Tarafındaki Kaslar (Resim-5) :
1. M. Gluteus Maksimus : Linea Glutea Posterior, Sakrum lateralinden başlar, ¾’ü Traktus
Đliotibialis’de ve ¼’ü Tuberositas Glutea’da sonlanır. Uyluğun en kuvvetli ekstansorudur
(Siniri: N.Gluteus Đnferior), (2).
2. M. Gluteus Medius : Linea Glutea Anterior ve Posterior’dan başlar. Trokanter Major’de
sonlanır. Uyluğa abduksiyon yaptırır (Siniri: N.Gluteus Superior).
3. M.Gluteus minimus : Linea Glutea Anterior ile Đnferior arasından başlar ve Trokanter
Major’de sonlanır. Uyluğa abduksiyon yaptırır (Siniri : N.Gluteus Superior).
4. M. Tensor Fasiya Lata : Krista Đliaka Anterior ve Spina Đliaka Anterosuperior’dan başlar.
Fasiya Lata’da sonlanır. Uyluk fleksiyon, abduksiyon ve iç rotasyonu ve bacak
ekstansiyonunu yaptırır (Siniri: N. Gluteus Superior), (2).
Uyluğun Dış Rotator Kasları (Resim-5) :
1. M. Piriformis : Sakrum’un ön yüzünden başlar, Trokanter Major’de sonlanır (Siniri:
Pleksus Sakralis), (2).
2. M. Obturator Đnternus: Membrana Obturatorya’nın iç yüzünden Trokanter Minör’de
sonlanır (Siniri: Pleksus Sakralis).
3. M.Gemellus Superior : Spina Đskiadika’nın dış yüzünden başlar, Trokanter Major’de
sonlanır (Siniri: Pleksus Sakralis).
10

4. M.Gemellus Đnferior : Tuber Đskiadikum’dan başlar, Trokanter Major’de sonlanır (Siniri:
Pleksus Sakralis).
5. M. Kuadratus Femoris : Tuber Đskiadikum’dan başlar, Krista Đntertrokanterika üst
bölümünde sonlanır (Siniri: Pleksus Sakralis).
6. M. Obturator Eksternus : Membrana Obturatoria’nın medial 2/3’ünden başlar, Fossa
Trokanterika’da sonlanır (Siniri: N. Obturatorius).
Resim-5. Uyluk ve Kalça Arka Yüzü Kasları (Sobotta Đnsan Anatomi Atlası)
11

Resim-6. Uyluk ve Kalça Lateral Yüzü (Sobotta Đnsan Anatomi Atlası)
12

Uyluğun Ön Tarafındaki Kaslar (Resim-4) :
1. M. Sartorius : Spina ilaka Anterosuperior’dan başlar. M.Gracilis ve M.Semitendinosus ile
beraber Tibia proksimal iç yüzünde Pes Anserinus’u oluşturmak üzere yapışır. Uyluğa
fleksiyon, abduksiyon, dış rotasyon ve dize fleksiyon yaptırır (Siniri: N.femoralis), (2).
2. M.Kuadriseps Femoris : Dört kasın birleşmesinden oluşur.
a) M.Rektus Femoris : Kaput Rektum’u, Spina Đliaka Anteroinferior, Kaput Fleksum’u
Asetabulumun superiorundan başlar.
b) M.Vastus Lateralis : Linea Đntertrokanterika üst dış kısmı, Trokanter Major ön
kısmı, Labium Laterale Linea Aspera üst dış yarısından başlar.
c) M.Vastus Medialis : Linea Đntertrokanterika alt iç yarısı, Labium Mediale Linea
Aspera’dan başlar.
d) M.Vastus Đntermedius : M.Rektus Femoris derininde olup Linea Đntertrokanterika
’nın distalinden başlar.
Bu üç kasın kirişi kuadriseps tendonu olarak patella üst polüne tutunur. Bacağın en
kuvvetli ekstansorudur (Siniri: N. Femoralis).
Uyluğun Đç Tarafındaki Kaslar (Resim 4):
1. M. Gracilis : Đskion-pubis kolunun üst, Symphsis Pubis’in alt yarısından başlar. Pes
Anserinus’a katılır. Uyluğa adduksiyon ve bacağa fleksiyon yaptırır (Siniri: N. Obturatorius),
(2).
2. M. Pektineus : Pekten Ossis Pubis’den başlar. Linea Pektinea’da sonlanır. Uyluğa
adduksiyon ve fleksiyon yaptırır (Siniri: N. Femoralis).
3. M. Adduktor Longus : Ramus Superior ve Đnferior Pubis arasından başlar. Labium
Mediale Linea Aspera orta 1/3’de sonlanır. Uyluğa adduksiyon yaptırır (Siniri: N.
Obturatorius).
4. M. Adduktor Brevis : Ramus Đnferior Ossis Pubis’den başlar. Labium Mediale Linea
Aspera üst 1/3’de sonlanır. Uyluğa adduksiyon yaptırır (Siniri: N. Obturatorius).
13

5. M. Adduktor Magnus : Ramus Ossis Đskii ve Tuber Đskiadikum’dan başlar, Labium
Mediale Linea Aspera boyunca yapışır (Siniri: N. Obturatorius).
6. M. Adduktor Minimus : M.Adduktor Magnus’un pubis kolundan başlayarak Tuberositas
Glutea’nın iç tarafına uzanan lifleri içerir.
Uyluğun Arka Tarafındaki Kaslar (Resim-5) :
1. M. Biceps Femoris : Kaput Longum’u, Tuber Đskiadikumdan, Kaput Breve ise Labium
Laterale Linea Aspera alt yarısından başlar. Fibula başında sonlanır. Bacağa fleksiyon ve
uyluğa ekstansiyon yaptırır (Siniri : Kaput Longum N. Tibialis, Kaput Breve N. Peronealis
Kominis ), (2).
2. M. Semitendinosus : Tuber Đskiadikum’dan başlar. Tibia iç kondili arkasında, Lig.
Popliteum Arkuatum, lig. Popliteum Oblikum’da sonlanır. Uyluğa ekstansiyon ve Bacağa
fleksiyon yaptırır (Siniri: N. Tibialis).
3. M.Semimembranosus : Kalın bir kiriş vasıtası ile Tuber Đskiadikum’dan başlar ve yassı
aponeurotik bir yapı olarak aşağı uzanır. Kasın sonuç kirişi Fossa Poplitea’nın medialinden
geçerek diz eklemi hizasında üç gruba ayrılır. Esas bölümü, tibia iç kondil arka bölümünde
sonlanır. Đkinci bölümü Lig. Popliteum obliquum yapısına katılır. Üçüncü bölümü lig.
Popliteum Arcuatum’un yapına katılır. Uyluğa ekstansyon ve bacağa fleksiyon yaptırır
(Siniri: N. Tibialis).
Femur Üst Ucu Đç Yapısı
Silindir şeklindedir. Proksimal ve distale doğru kompakt kemik duvar incelir ve kavite
trabeküler kemik yapı ile kaplanır. Proksimal uçtaki trabeküler yapı ilk olarak 1838 yılında
Ward tarafından tanımlanmıştır. Ana trabeküler artiküler yüzeye ortogonal olarak uzanan bir
seri plaka teşkil ederler. Bu trabeküler yapılar merkezde çaprazlaşırlar. Femur başına
etkileyen ağırlık buradan boynun cisim ile birleştiği noktaya yönlendirilir.
14

Resim-7. Femur üst ucu içyapısı (McMinn Renkli Anatomi Atlası)
Femur proksimalinde trabeküler sistem, etkiyen kuvvetlere göre iki ana grupta kavis
oluştururlar. Femur boynu inferomedialden başlayıp yukarıya doğru başa uzanan gruba
birincil kompresif grup, femur cismi medialinden trokantere uzanan gruba ikincil kompresif
grup adı verilir. Femur cismi lateralinden başlayıp femur başına doğru genişçe bir kavis
oluşturan ana gruba tensil(gerginlik) grubu adı verilmektedir.
Gene femur cismi lateralinden başlayıp ikincil kompresif grup ile ağ yapan
trabekülsyona ikincil tensil grup adı verilir. (Buradaki trabeküllern keşistiği bölgeye Adams
kemeri adı verilmektedir). Merkez bölgede trabeküler yapıların ortasında stres çizgileri
boyunca büyük trokanter grubu bulunmaktadır (Resim-7), (16).
Her iki kompresif grup ve birincil tensil grup arasında kalan bölgeye Ward’s üçgeni
denilir.
Kalkar Femorale
Linea Aspera’nın yakınındaki kompakt kemikten başlayıp boynun trabeküler yapısı
içine doğru uzanan, medialde boynun arka duvarı ile birleşen, lateralde ise büyük trokantere
devam eden yoğun trabeküler kemik yapıdır. Kalkar Femorale femur boynunun inferiorundan
ve intertrokanterik bölgede internal bir destek gibi bu bölgeye gelen stresin dağıtılmasında
büyük önemi vardır (Resim-8), (16).
15

Resim-8. Kalkar Femorale
Resim -9. Femur proksimal uç vaskularizasyonu
16

Femur Proksimal Ucun Vaskularizasyonu (Resim-9) :
Bu bölgede üç besleyici damar ağı vardır (30),
1. Femur cisminden baş veya boyuna gelen terminal intramedüller arterler,
2. Kapsül damarları : bunlar arkada A. Sirkufleksiya medialis ve A. Glutealis Đnferior
ve önde A. Sirkumfleksiya Lateralis ve A. Glutealis Superior,
3. Lig. Teres’den gelen A. Kapitis Femoris’dir.
C. KALÇA BĐYOMEKANĐĞĐ :
Normal kalça ekleminin ön arka grafisinde, asetabulumun subkondral bölgesindeki
kemik yoğunluğunda artış görülür (30). Bu bölge gerçek yük taşıma yüzeyini gösterir. Ön
arka grafide yük taşıma yüzeyinden yukarı doğru uzanan iki trabeküler yapı gözlenir. Biri
asetabulumun inferomedialinden başlayıp Spina Đliaka Anterosuperior’a doğru uzanır. Diğeri
ise asetabulumun lateral dudağından sakroiliak eklemin posterosuperomedialine doğru uzanır.
Đki arkın kesişmesi ile kum saatine benzer kemerli yapı oluşur. Normal bir kalça ekleminde
kemerli yapının tepe noktası ile femur başının rotasyon merkezini birleştiren çizgi, yük taşıma
yüzeyinin bulunduğu yatay düzleme hem diktir hem de orta noktasından geçer (Resim-10),
(9-11).
Yürüme siklusunun değişik zamanlarında femur başının yük altında kaldığı anatomik
segmentler değişkenlik gösterir. Topuğun yere değdirildiği anda (topuk temas)
anterosuperomedial, parmakların yerden kaldırıldığı dönemde ise (parmak kalkışı)
posterosuperolateral bölge yük altında kalır (9). Küresel dilimde oluşan birim yük dilimin
alanı ile eklem hareketinin genişliğine bağlıdır.
Proksimal Femura yansıyan yükler kompresif ve tensil trabeküller tarafından dağılır.
Pauwells’a göre tek bacağın üstünde dururken kaldıraç kolu (B) üzerinden etki eden
vücut ağırlığı (K) ile kendi kaldıraç kolu üzerinden etki eden (A) abduktor kuvveti
dengededir. Formül olarak K*B=M*A şeklinde gösterilir, (69,70). Kaldıraç kollarının
ölçümü, abduktorların kuvvet yönü, vücudun ağırlık merkezi ile femur başının rotasyon
merkezi hesaplanması sonucunda Pauwells bileşke kuvvetini (R) dikey düzlemden 16 derece
17

eğimle superomedialden inferolaterale doğru uzandığı saptandı. Bombelli’ye göre Pauwells’ın
saptadığı bileşke kuvvetin yönü 1/3 medialden geçer (Resim-10-11), (69,70).
Resim-10. (Rıdvan Ege Kalça Cerrahisi)
Ayakta dururken statik konumda her iki kalçaya eşit yük gelir. Tek kalçaya binen yük
gövde ağırlığının yarısı kadar veya 1/3’ünden daha azdır (Resim-11).Yürümenin salınım
fazında olduğu gibi sol alt taraf yerden kaldırıldığında sol alt tarafın ağırlığı gövde ağırlığına
eklenecek ve normalde tam ortadan geçen gövdenin yük ağırlık merkezi sola kayacaktır.
Dengeyi sağlamak amacı ile abduktor kaslar karşı kuvvet koyarlar. Sağdaki femur başına
gelen yük iki kuvvetin toplamına eşittir. Oluşan her kuvvet kaldıraç kollarının uzunluğu ile
ters orantılıdır. Adduktor kaldıraç kolu uzunluğu (BO çizgisi) femur başından yer çekimi
merkezine giden (OC çizgisi) kaldıraç kolu uzunluğunun 1/3’üne eşitse dengeyi sağlamak için
abduktor kasların kuvveti yer çekimi kuvvetinin üç katı kadar olmalıdır. Bu nedenle başa
gelen toplam kuvvet 3+1=4 olacaktır (Resim-11), (30).
18

Resim-11. A. Vücut yükü statik konumda iken her iki kalça eklemine eşit olarak
dağılır. B. Sol alt ekstemite yerden kaldırıldığında, sol tarafın yükü de gövde yüküne eklenir
ve ağırlık merkezi sola doğru kayar. Total yük K dır. K ağırlığını dengede tutmak için B
noktasında M vektörü yeterli kuvvet ile aşağı doğru çekilir. O noktasındaki R kuvveti, M ve K
vektörlerinin toplamıdır. B noktasından abduktorların aşağı çektiği M kuvveti ile C
noktasındaki K kuvveti arasında, BO ve OC kaldıraç kollarının relatif uzunluğu ile doğrudan
ilişkilidir. OC=3OB olursa, bir birim K kuvvetini dengelemek için üç birimlik M kuvvetine
ihtiyaç vardır. R=M+K olduğuna göre, bileşke kuvvet dört birim bulunur. Yürümenin salınım
fazında yere destek olan alt tarafta gövde ağırlığının dört katı kadar yük biner (Rıdvan Ege
Kalça Cerrahisi, 1994).
19

D. ĐNTERTROKANTERĐK FEMUR KIRIKLARI
Đleri yaş grubunda ki insanlar, intertrokanterik kalça kırığına maruz kaldıklarında,
kemik devamlılığı bozulur ve sıklıkla sağlık ve mental durumlarında ağır tahribat gelişir.
Femur boyun kırığı ile beraber intertrokanterik kırıklar belkide ortopedistler için en önemli
toplum sağlığı problemidir, (89).
Cerrahi tedavinin başarısı, fikse edilen kırığın stabilitesine bağlıdır. Kaufer tarafından
özetlendiği üzere kırık-implant birleşiminin stabilitesi 5 ana faktörden oluşur, (52) :
1. Kemik kalitesi
2. Kırık Tipi
3. Redüksiyon
4. Seçilen implantın tipi
5. Đmplantın kemikteki pozisyonu
Cerrah yalnız son 3 faktörün üzerinde etkili olabilse de ilk iki faktörü doğru tedavi
planını yapmakta kullanmalıdır.
Đntertrokanterik alan ekstakapsüler femur boynundan trokanterin distaline kadar
uzanan bölümdür, (15).
ĐNSĐDANS
Đntertrokanterik kırıkların insidansı gittikçe artmaktadır. Amerika’da yılda 250.000
olgu görülmekte ve 2040’da bu sayının 500.000 olacağı tahmin edilmektedir, (21).
10 hastanın 9’u 65 yaş üstünde ve dört kırıktan üçü bayanlarda olmaktadır. Yaş
arttıkça instabil ve parçalı kırık gözlenme oranı da artmaktadır.
Kemik yoğunluğu 0,6 gr/cm’nin altında olan bayanlarda yılda %16,6 oranında kalça
kırığı gözlenirken, 1 gr/cm ve üzeri olgularda çok nadir kırık saptanmıştır. Osteopeni ve kırık
ilişkisi cinsiyet ve menapozdan bağımsızdır, (26).
20

ETYOLOJĐ
Genç insanlarda intertrokanterik kalça kırıkları trafik kazası veya yüksekten düşme
gibi yüksek enerjili travmalar sonucu indirekt mekanizma ile (bacak abduksiyonda iken ayak
veya uyluğun yukarı itilmesi) oluşurken, yaşlıların %90’ında basit bir düşmenin tetiklediği
direkt travmalar sorumludur. Zayıf görme kapasitesi, azalmış kas gücü, düzensiz kan basıncı,
azalmış refleksler, vasküler hastalılar ve eşlik eden kas iskelet sistemi hastalıkları düşmeye
olan meyili arttırırlar, (26,30).
Dik pozisyondan düşmek kalça kırığı oluşması için gerekli olan enerjinin 16 katını
açığa çıkarsa da ileri yaşdaki bayanların düşmelerinin %5 ile %10’unda kırık oluştuğu ve
bunlardan %2’sinin kalça kırığı ile olduğu saptanmıştır, (41).
Cummings’e göre basit bir düşüşün kalça kırığı olmasında 4 faktör etkilidir, (22) :
1. Kalça ve civarına direkt kuvvet etki edecek şekilde düşmeli,
2. Koruyucu refleksler yetersiz kalmalı,
3. Lokal şok absorbe ediciler yetersiz olmalı (kas ve yağ dokusu v.b.),
4. Kemik sağlamlığı yetersiz olmalıdır.
BELĐRTĐ ve BULGULAR
Deplase kırıklar belirgin bir biçimde semptom verir. Hasta ayağa kalkamaz ve
yürüyemez. Diğer yandan nondeplase kırıklı bazı hastalar az bir ağrı duyarak mobilize
olabilir. Durum nasıl olursa olsun kalça ve uyluk ağrısı olan bir hastanın kalça kırığı akılda
tutularak değerlendirilmesi uygundur, (15,26,30).
Hikâye de tüm kırıklarda olduğu gibi oluş mekanizması önem taşır. Yaşlılarda düşük
enerjili bir düşme sorumlu iken genç erişkinlerde yüksek enerjili travma öyküsü vardır.
Yorgunluk kırığı olan hastalar spesifik bir travma öyküsü veremese de fiziksel aktivitelerinin
tipi, uzunluğu ve sıklığın değişimi konusunda sorgulanmalıdır. Travma öyküsü olmayan
sedanter hastalarda patolojik kırıklar düşünülmelidir.
21

FĐZĐK MUAYENE
Hastada ki deformite miktarı deplasman ile uyumludur. Deplase kırıklı hastalarda
etkilenen ekstremitede kısalık ve dış rotasyon gözlenir. Büyük trokantere palpasyon ile
hassasiyet olabilir. Ekimoz gözlenebilir ve varsa not edilmelidir. Kalça hareket açıklığı testi
ağrılıdır ve yapmaktan kaçınılmalıdır. Nörovasküler zedelenme çok nadirse de detaylı
muayene edilmelidir. Eşlik eden periferik vasküler hastalık veya nöropati ile uyumlu
lezyonlar araştırılmalı, bası yarası kontrol edilmeli, varsa not edilmelidir, (15,26,30).
EŞLĐK EDEN YARALANMALAR
Eşlik eden yaralanmalar hasta ve travmaya bağlı faktörlerden etkilenir. Kalça kırığı
geçiren ileri yaş hastalarda distal radius veya proksimal humerus gibi osteoporotik kırıklar
gözlenirken, yüksek enerjili yaralanan genç hastalarda baş, boyun, gövde ve batın
yaralanmaları olabilir. Hwang ve ark. 40 yaşından genç 66 kalça kırığı geçiren olgu serisinde
en sık eşlik eden yaralanmalar olarak 8 olguda kranial travma, 9 olguda pelvik kırık, 10
olguda femur cisim kırığı saptanmıştır, (46).
RADYOLOJĐK ve DĐĞER GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERĐ
Kalça kırığının standart radyolojik incelemesi Pelvis ön-arka grafisi, etkilenen
kalçanın ön-arka ve yan grafilerinden oluşur, (15,26,30). Özellikle nondeplase kırıkların
aydınlatılmasında Pelvis ön-arka grafisi, sağlam kalça ile etkilenen kalçanın
karşılaştırılmasına imkân sağlar. Kalça ön-arka grafisi çekilirken uyluğun 10-15 derece iç
rotasyona alınması femur boynunun anteversiyonunu yenecek ve proksimal femurun gerçek
ön-arka grafisinin çekilmesini sağlayacaktır. Lateral kalça grafisinde özellikle posterior
korteksdeki kırık fragmaların değerlendirilmesi ve proksimal fragmanın sagittal plandaki
oryantasyonunun anlaşılması açısından önem taşır.
Çok parçalı kırıkların konfigürasyonunun anlaşılması açısından bilgisayarlı tomografi
nadiren kullanılır.
Bazen intertrokanterik kırıklar ilk grafilerde gözlenemeyebilir. Kalça kırığı şüphesi
yüksek olan ve radyografide bir patoloji gözlenmeyen bu grup hastalarda Tc99m-Fosfat
kompleksleri ile yapılan kemik sintigrafisinden faydalanılabilir.
Travmadan 48-72 saat sonra çekilen kemik sintigrafisinin duyarlılığı %100’dür, (39).
22

Son yapılan çalışmalarda Magnetik Rezonans Đncelemenin sintigrafiye oranla ilk 24
saatte yüksek sensitivite ile tanı koyması ve bazı olgularda 6. gün sintigrafi tekrarının
yapılması gibi bir gereksinimin olmaması nedeni ile önemli bir yer kazanmıştır, (32).
KLASĐFĐKASYON
Sınıflamalar, radyolojik görüntü, tedavi ve stabiliteye yönelik olmak üzere yapılmıştır.
Boyd ve Griffin Sınıflaması (1945):
Kırık konumu ve redüksiyonuna göre dörde ayrılır (Resim-12), (13) :
1. Đntertrokanterik
2. Parçalı intertrokanterik
3. Pertrokanterik
4. Subtrokanterik (Femur cismine ve intertrokanterik bölgeye uzanıyor)
Resim-12. Boyd ve Griffin Sınıflaması (Boyd HB, Griffin LL; Arch Surg 58:853,1949)
23

Kırık hattının yönü, kapalı manüplasyon ile redüksiyonun stabilitesi ve stabilitenin
korunmasına göre Evans 1949 yılında bir sınıflama yapmıştır, (33). Stabil redüksiyonun
sağlanmasında posteromedial kortikal devamlılığın önemli olduğu vurgulanmıştır (Resim-
13).
Resim-13. Evans Sınıflaması (DeLee JC: Fractures and dislocations of the hip Rockwood CA
Green DP editors: Fractures in Adults )
24

Tip 1 : Trokanter çizgi boyunca uzanan kırıklardır.
a. Deplase olmamış iki parçalı kırık (stabil)
b. Deplase olmuş iki parçalı kırık (stabil)
c. Küçük trokanterin ayrıldıgı kırık (instabil)
d. Büyük ve küçük trokanterlerin ayrıldıgı kırık (instabil)
Tip 2 : Ters oblik kırık (instabil)
1975’de Evans sınıflaması Jensen ve Michealsen tarafından modifiye edilmiştir,
(50). Trokanter Major ve Minör kırıklarının artan sayısının stabilite de azalmaya neden
olduğu vurgulanmıştır (Resim-14).
Resim-14. Evans-Jensen Sınıflaması. (Davis, T.R.C., Sher, J.L, Horsman, A., Simpson, M.,
Porter, B.B.,Checketts, R.G.: Intertrochanteric Femoral Fractures. J. Bone Joint Surg)
25

Tip1
1A. Nondeplase
1B. Deplase basit iki parçalı kırık. Bu kırıklar anatomik redükte edilebildiği
için stabil kabul edilir.(2 planda da 4mm den fazla ayrışma gözenmez.)
Tip2
2A. Üç parçalı kırık olup ayrı büyük trokanterik fragman mevcuttur. Sagittal
planda malrotasyona neden olabilir.
2B. Üç parçalı küçük trokanterin ayrıldığı grup. %21 olgu anatomik redükte
olur. Medial kortikal devamlığın sağlanmaması ana problemdir.
Tip 3
Dört parçalı kırık.%8 olgu redükte edilebilir ve %78’inde ileride deplasman gelişir.
Tronza Sınıflaması :
Kırık konumu ve redüksyonuna göre yapılır.
Tip 1. Küçük trokanterin sağlam kaldığı inkomplet trokanterik kırık. Traksiyon ile
redüksyon elde edilir ve anatomik redüksiyon sağlanır.
Tip 2. Her iki trokanteri içine alan, fazla kaymamış veya hiç kaymamış parçalı
olmayan, arka korteksi sağlam olan kırıklardır. Bu intertrokanterik kırıklarda redüksiyon elde
edilebilir. Stabil kırıklardır.
Tip 3. Đnstabil trokanterik kırıklardır. Parçalıdır ve küçük trokanterde kırılmıştır ve bu
fragman büyüktür. Boyun arkası parçalanmıştır, boyundan ayrılan spike distal femur cismine
intramedüller saplanabilir. Bazen büyük trokanterde parçalanır ve hatta ayrılır.
Tip 4. Đki ana fragmana ayrılmış, kaymış parçalı trokanterik kırıkdır. Tip 3’deki gibi
instabildir ve arka duvarı parçalanmıştır. Boyun arkasındaki spike femur cismi içine girebilir
veya dışarı çıkar. Aşırı traksiyon fragmanlarda daha fazla kaymaya neden olur. Büyük
trokanter osteotomize edildikten sonra femur cismi mediale kaydırılarak stabilite sağlanabilir.
26

Tip 5. Ters oblik kırıkdır. Medialde küçük trokanter seviyesinde, lateralde ise daha
distalde olan kırık hattı femur cisminin içeri ve yukarı çekilmesine neden olur. Bunlar
subtrokanterik kırık grubuna girer.
AO - ASIF Grubu Sınıflandırması (Resim-15), (65):
A1. Femur Proksimali ve Trokanterik Kırıklar
A1.1. Đntertrokanterik çizgide kırık
A1.2. Büyük trokanterde
A1.3. Küçük trokanter aşağısı
A2. Pertrokanterik Çok Parçalı,
A2.1. Bir ara fragmanlı
A2.2. Birçok parçalı ara fragman
A2.3. Küçük trokanter 1 cm aşağısına uzanan
A3. Đntertrokanterik (Femur boynuna kadar uzanan)
A3.1. Basit Oblik
A3.2. Basit Transvers
A3.3. Multifragmanter
27

Resim-15. AO sınıflaması.(Müller ME, Allgöwer M, Schneider R, VVillenegger H: Manual
of internal fixation:techniques recommended by the AO-ASIF group.)
28

TEDAVĐ
Konservatif Tedavi
1960’larda uygun cerrahi fiksasyon yöntemlerinin bulunmasından önce mecburen
yapılan bir tedavi yöntemi idi. Yaşlı hastalarda bası yarası, idrar yolu enfeksiyonu, eklem
kontraktürü, pnömoni, tromboembolik komplikasyonlar nedeni ile yüksek mortalite ve
morbidite gözleniyordu, (90). Cerrahi tedavi, erken mobilizasyon ve yatak istirahatinin
komplikasyonlarını önlediği için tedavide birinci seçenek olmuştur. Fakat anestezi ve cerrahi
işlemin hastanın mortalitesini arttıracak düzeyde genel durumu kötü ve travma öncesinde
mobilize olamayan ve kırığın verdiği rahatsızlığın önemsenmeyecek düzeyde olduğu
olgularda konservatif tedavi uygulanabilir.
a. Hastanın hemen hareketlendirilmesi : Hasta yataktan alınıp erken dönemde
sandalyeye oturtulur. Mobilizasyon gecikse de yataktan sandalyeye transport
immobilizasyonun verdiği komplikasyonları azaltır, (26).
b. Traksiyon ile redüksiyon
i. Đskelet traksiyonu
ii. Braun ateli üzerinden traksiyon
iii. Russell traksiyonu, (15).
c. Pelvipedal alçı ile tespit ve tedavi
Cerrahi Tedavi
a. Kayıcı çivi ve plaklar
Đntertrokanterik kırıklarda ilk kullanılan implantlar sabit açılı çivi plaklardı.
(Jewett,Holt çivisi v.b.). 3 kanatlı çivi 130-150 derece sabit açılı plağa oturuyordu. Bu
implantlar femur baş ve boynunu, femur gövdesine sabitlemekte; fakat kırık hattında
impaksiyona izin vermemekte idi. Eğer belirgin impaksiyon oluşursa implant kalça eklemini
ya penetre eder ya da femur boyun ve başının superiorundan çıkardı. Đmpaksiyon olmadığı
için kemik teması olmayan olgularda da vidalar femur gövdesinden ayrılır veya plakda
kırılma olurdu, (26).
29

Sabit açılı plaklar ile oluşan tecrübeler sonucunda kontrollü kırık impaksiyonuna izin
veren çivili plaklar geliştirildi.(Massie,Ken-Pugh çivisi). Kyle ve ark. yaptığı retrospektif
çalışmada Massie kayan çivilerinde Jewett çivilere göre daha az çivi kırılması ve
penetrasyonu olduğu gözlendi, (58).
Zamanla kayıcı çivi-plak implantlarının çivi uçlarının penetrasyonunun engellenmesi
ve proksimal fragmanın stabilizasyonunun arttırılması için çivi uçları küntleştirildi ve yiv
çapları genişletildi, (58,91).
Stabil ve instabil intertrokanterik kırıklarda geniş kullanım alanı bulan kayıcı kalça
çivileri (Richards) 5 derece aralıklarla 130 dereceden 150 dereceye kadar bulunmaktadır. 135
derecelik plak, femur başına rahatlıkla istenilen pozisyonda yerleştirilebildiği ve
subtrokanterik alanda en az stresse neden olan açıda olduğu için tercih edilir. Biyomekanik
olarak dört vidanın iki vidaya göre plağı stabilize etmekte farkı olmadığı gözlenmiş ve son
çalışmalarda da retrospektif olarak ispatlanmıştır, (8,62,91).
Kayıcı kalça çivilerinde değişik temel dizayn tipleri mevcuttur :
a. Değişebilen açılı kalça çivisi
b. Talon kompresyon çivisi
c. Büyük trokanter stabilize edici plak
d. Medoff plağı
e. Perkütan kompresyon plağı
Değişebilen açılı çivi, plağın çiviye istenen açıda adaptasyonunu sağlar. Aynı zamanda
kırığın valgusda adaptasyonuna olanak verir. Bir kadavra çalışmasında valgus açısında (150
derece) kalçaya binen yükler 135 dereceden daha fazla olmaktadır (Resim-16), (17).
30

Resim-16. Değişebilen Açılı Çivi
Talon kompresyon kalça çivisi (Resim-17), vidanın yivlerinin altında bulunan dört
adet diş ile subkortikal kemiğe tutunarak teorik olarak rotasyonel stabiliteyi ve vidanın femur
boyun ve başının sıyırmasına karşı olan direnci arttırmaktadır. Biomekanik çalışmada bu
etkinin ancak lag vidasının femur baş ve boynunun inferioruna yerleştirilince oluştuğu
gösterilmiştir, (14).
Resim-17. Talon Kalça Çivisi
31

Trokanterik stabilizasyon plağı ve lateral destek plağı (Resim-18), büyük trokantere
destek olan modüler plaklar olup aşırı kayma efektini engelleyecek şekilde geliştirilmiştir.
Kayıcı vida destek plağına proksimal fragmanın baş veya boynu dayanınca durur ve sabit açılı
implant özelliği göstermeye başlar, (3,12).
Resim-18. Lateral Destek Plağı
Medoff plağı (Resim-19), biaksiyel kayıcı kalça çivisidir. Femur baş ve boynunda
standart giden kalça çivisinin yanı sıra femurun longitüdinal aksına paralel impaksiyon
yapacak birbiri üstünde kayabilen bir çift yan plak mevcuttur, (26).
32

Resim-19. Medoff Plağı
Perkütan kompresyon plağı (Gotfried plak) (Resim-20), minimal invaziv teknik ile
adapte edilmek üzere planlanmış, boyuna iki adet vida gönderen ve bu sayede rotasyonel
stabilitenin konvansiyonel çivilere göre daha fazla olduğu düşünülen bir implantdır, (34).
Resim-20. Perkütan Kompresyon Plağı
b. Eksternal fiksatör
Đntertrokanterik kırıklarda sıklıkla uygulanan bir tedavi yöntemi değildir. Eksternal
fiksatör ile ilgili eski tecrübeler çivi gevşemesi, enfeksiyon ve varus kollaps ile uyumlu idi.
33

Fakat seçilmiş hastalarda, kısa operasyon süresi, minimal kan kaybı ve yalnız lokal
anestezinin komplikasyonları olduğu için uygulanabilir. Sistem, boyuna subkondral kemiğin
10 mm altına kadar gönderilen 2 veya 3 Scahnz vidasının proksimal femura tespit
edilmesinden oluşur. Eksternal fiksatörün yaklaşık kalış süresi 90 gün olup poliklinik
şartlarında implant çıkartılabilir. Birçok literatürde iyi sonuçlar verilse de %12 oranla yanlış
pozisyonda kaynama ve %7-44 arası çivi dibi enfeksiyonu sorun oluşturmaktadır, (19,31,64).
Çivi dibi enfeksionlarının osteomiyelite neden olduğu gözlenmemiştir, (19).
c. Prostatik Replasman:
Deplase femur boyun kırıklarının tedavisinde önemli bir seçenek olsada
intertrokantrerik kırıklarda endikasyonu sınırlıdır. Đntertrokanterik kırıkda kullanılacak protez
kalkar destekli olmalı ve abduktor fonksiyonun korunması için trokanter yeniden fiske
edilmelidir. Kırığın fiksasyonundan daha geniş cerrahi alan açılması, daha fazla kanama, daha
uzun operasyon süresi ve daha pahalıya mal olmaktadır. Diğer yandan hastanın erken
mobilizasyonu ve yürütülmesi iyileşmeyi hızlandırır. Birçok yazar çok parçalı- instabil
intertrokanterik kırıklı ileri yaşdaki osteoporotik hastalarda kullanılmasını önerselerde
objektif hasta seçimi sorun oluşturmaktadır, (18,35-37,64,81).
d. Đntramedüller Đmplantlar:
Đntertrokanterik kırıklarda kayıcı kalça çivilerinin stabilizasyonda ki genel başarılarına
rağmen bu tip implantlar instabil kırıklar da kullanıldıklarında deformite ile sonuçlanabilen
yetersiz tespite neden olabilmektedirler. Lag vidasının aşırı kayması ekstremite kısalığı ve
distal fragmanın medializasyonuna neden olabilir. Jacobs ve ark. lag vidasının beklenen
kayma miktarının stabil kırıklarda 5.3 mm ve instabil kırıklarda 15.7 mm olarak gözlemiştir,
(47). Rha ve ark. instabil kırıklarda tespit materyali yetmezliğinin başlıca nedeninin aşırı
kayma olduğunu savunmuştur, (72). Femur gövdesinin çapının 1/3’ünden fazla
medializasyonu 7 kat artmış tespit materyali yetmezliği ile ilişkilendirilmiştir, (54). Ayrıca
aşırı lag vidası kayması ile ağrı arasında bağ kurulmuştur. Baixauli ve ark. 15 mm den fazla
kaymanın postoperatif ağrıda artışa neden olduğunu göstermiştir, (51). Kim ve ark. benzer
sonuçları 20 mm den fazla kaymada saptamıştır, (54).
Kayıcı kalça çivilerinden alınan sonuçlar intramedüller kalça çivilerinin gelişimine ön
ayak olmuştur. Bu tip implantların çeşitli avantajları mevcuttur (Resim-21) :
34

1. Lokalizasyonu açısından teorik olarak daha çok yük aktarımı sağlar.
2. Kısa yük aktarımı kolu implant üstündeki gerilme kuvvetini azaltır bu da implant
yetmezliği riskini azaltır.
3. Đntramedüller implantdaki kayıcı çivi daha kontrollü impaksiyon sağlar.
4. Đntramedüller lokalizasyon kayma miktarını sınırlar.
5. Đntramedüller çivinin yerleştirilmesi daha kısa sürede ve daha az yumuşak doku
disseksiyonu ile olup bu sayede daha az morbiditeye neden olmaktadır, (27).
Resim-21. Kalça çivisine göre intramedüller implantların biyolojik avantajları (Dean G.
Lorich, David S. Geller and Jason H. Nielson JBJS 2004.)
Đntramedüller kalça çivilerinden en fazla tecrübeye sahip olunan çivi Gamma
çivisidir. (Howmedica Rutherford,NJ). Gamma çivisi 1980’lerin başlarında pertrokanterik
kırıkların tedavisinde kullanılmaya başlandı. Đlk Gamma çivilerinde 12mm Lag vidası ve
rotasyonu önleyen ama impaksiyona izin veren kilit vidası mevcuttu. Çivinin proksimal çapı
17 mm ve 10 valgus inklinasyonu olup giriş yeri büyük trokanter olmak üzere dizayn
35

edilmişti. Lag vidası uygulama açıları 125,130,135 derece ve distal çaplar 12,13,14,16 mm
idi. Çivi düz ve 200 mm uzunluğunda distalden 6.28 mm çaplı iki adet kilitleme vidası
mevcuttu. Đlk çivi dizaynındaki aşağıdaki problemler nedeni ile çivi modelinde değişiklikler
yapıldı :
Çivi çapının fazla geniş olması…..Proksimal Femur kırıkları
10 derece valgus açısı……………Trokanter Major kırıkları
Geniş Çaplı kilit vidası…………..Pertrokanterik kırıklar
Yeni jenerasyon Gamma 3 çivisi proksimal çapı 15.5mm, valgus açısı 4 derece, Lag
vidası 10.5 mm, distal kilitleme vida çapı 5mm. Lag vidası uygulama açıları 120,125,130
derece ve distal çivi çapı 11 mm dir (Resim-22), (27).
Resim-22. Birinci ve ikinci jenerasyon Gamma Çivisi’nin farkları (Dean G. Lorich, David S.
Geller and Jason H. Nielson J Bone Joint Surg Am. 2004;86:398-410.)
Đntramedüller kalça çivisi 1995’de tanıtıldı ve Gamma çivisine benzer özelliklere
sahipdi. (17.5 mm proksimal çap, 6 derece valgus inklinasyonu). Đntramedüller kalça çivisinde
lag vidası 12.7 mm olup aynı dinamik kayıcı kalça çivisindeki gibi rotasyon engellenip, bir
36

kılıfın içinde kayarak impaksiyon sağlanır.Lag vidası uygulama açıları 130-135 derece olup
çivi çapları 10,12,14,16 mm ve distal kilit vidası 4.5 mm çapında idi (Resim-23).
Resim-23. Đntramedüller kalça Çivisi (ĐMHS)
Günümüzde Gamma çivisi ve intamedüller kalça çivilerinin değişik varyasyonları
mevcuttur. Trokanterik antegrat çivi (TAN Smith and Nephew, Memphis,TN) benzer
biyomekanik özellikleri sunar. Ayrıca büyük trokanterden valgus offseti 5 derece ile daha
rahat adaptasyon imkanı mevcuttur. Bu implantın farklılığı 6.4 mm 2 adet lag vidası ile femur
başını stabilize etmesidir ki bunun rotasyonel stabiliteyi arttırdığı düşünülmektedir. Ayrıca
diğer çivilere göre daha ince iki adet lag vidası, çivi çapının proksimalinin kalın olması
gereksinimini ortadan kaldırır. Trokanterik Antegrat Çivinin 13 mm’lik proksimal çapı kolay
uygulanmasını ve proksimal segmentin parçalanma riskini azaltır. Dar proksimal çap, çivinin
abduksiyonda trokanter majore gönderilmesini kolaylaştırır. Bir kadavra çalışmasında Gamma
çivisi için 17 mm’lik oyma işleminin M.Gluteus Medius’un insersiyosundan %27’lik
bölümünü zedelendiğini göstermiştir (46).Trokanterik Antegrat çivinin distal çivi çapları
10,11.5 ve 13 mm genişliğindedir.
Proksimal Femoral Çivi (Synhtes)(Paoli,PA) bir sefalomedüller çivi olup lag
vidalarından superiordaki 6.5 mm ve inferiordaki 11mm dir (Resim-24). Rotasyon
stabilizatörü olan küçük çaplı vidanın özellikle femur başının subkondral alana yerleştirildiği
37

zamanlarda kırıldığı görülmüştür. Bu durum büyük lag vidasının taşıyamadığı ağır varus
stresinden kaynaklanmaktadır.
Resim-24. PFN Proksimal Femoral Çivi
Lag vidalarının iki adet küçük veya bir adet büyük vida tipinde kullanılması
tartışmalıdır. Kadavra üzerine yapılan iki modelin karşılaştırılmasında (IMHS-TAN) femur
başının siklik yüklenmeleri veya vidaların kayması açısından anlamlı bir fark bulunamamıştır.
Fakat siklik yüklenmede implant yetmezliğinin iki lag vidalı modelde daha az geliştiği
gözlenmiştir, (57).
Đki lag vidası içeren modellerin biyomekanik avantajına rağmen bu tip modellere has
olan ‘Z efekti’ denilen bir tespit materyali yetmezliği özellikle instabil kırıklarda
gözlenmektedir. Z efekti, lag vidalarından birinin femur başını delerek ekleme penetre olduğu
ve diğer vidanın da çividen geri kaydığında gözlenen durumdur. Bu fenomen lag vidaları
üzerinde gerilim ve kompresyon güçlerinin farklı etki etmesi sonucunda oluşur. Ters Z efekti
38

denilen durumda da antirotasyon vidasının aşırı miktarda kaydığı ve distal vidanın
pozisyonunu koruduğu durumlarda görülür (Resim-25), (83).
A
B
Resim-25. A: Z efekti, B: Ters Z efekti ( TYLLIANAKIS et al, Acta Orthop. Belg., 2004, 70, 444-454)
Trokanterik Fiksasyon Çivisi, (TFN Synthes,Paolt PA) lag vidası helikal başlı bir
vida ile değiştirilmiş bir sefalomedüller çividir (Resim-26). Helikal baş, rotasyonel güçlere ve
varus kollapsına diğer lag vidalarına göre daha fazla direnç gösterebilmektedir. Helikal vida
11 mm çapında olup vida uygulanırken konvansiyonel lag vidalarından daha az oranda femur
baş ve boyunundan kemik kaybına neden olmaktadır.
39

Resim-26. Trokanterik Fiksasyon Çivisi (TFN
Cerrahi Teknik
Proksimal femoral çivilerin cerrahi teknikleri benzer olup cerrahi metadoloji TFN’ ye
uygun olarak anlatılmıştır.
Hasta supin pozisyonda traksiyon masasına alınır. Etkilenen ekstremite adduksiyona,
kontralateral ekstremite kalça ve diz fleksiyon ve iç rotasyona, skopinin rahat kullanımı için
abduksiyona alınır. Bu karşı ekstremitenin traksiyonunu engellediği için eğer ipsilateral
ekstremiteye güçlü traksiyon uygulanırsa pelvis perine etrafında döner, opere olacak tarafı
relatif adduksiyona alır, doğru giriş yerini engeller ve varus redüksiyonuna neden
olur.(Resim-27).
40

Resim-27. Pelvisin rotasyonunun giriş noktasına olan etkisi
Diğer bir alternatif yöntem hastanın her iki alt ekstremitesini de traksiyona alıp,
ekstremiteler makaslanır, opere olacak taraf kalçadan fleksiyona ve sağlam taraf ekstansiyona
alınarak skopide lateral görüntü içi ortam sağlanır (Resim-28).
Resim-28. Traksiyon masasında hastanın pozisyonu
Hasta masaya uygun şekilde yerleştirildikten sonra ekstremite düzgün giriş noktası ve
kırık redüksiyonu sağlanacak şekilde hazırlanır. Çoğu stabil kırık için aksiyal traksiyon ve iç
rotasyon yeterli olur. Đnstabil kırıklarda eksternal rotasyon gibi değişik manevralar gerekli
olabilir. Hastanın örtümünden önce proksimal femur anterior korteksi, kırık hattı, anterior
boyun, tüm femur başı, posterior boyun ve trokanterin görüldüğünden emin olunmalıdır.
41

Đdeal redüksiyonda baş boyun açısı 130-145 derece arası olmalıdır. Daha fazla valgus
implantdaki eğilme güçlerini azaltacak ve kırık hattının impaksiyonu ile kısalığa neden
olabilicektir. Lateral grafide 15 dereceden fazla anteversiyon kabul edilmez.
Çivinin giriş noktası lateral görüntüde medüller kanal hizasındadır. Ön-arka grafide
büyük trokanterin sivri noktasının biraz lateralindedir. Büyük trokanter proksimalinden
longitüdinal insizyon yapılır. Kesi boyunca M.Gluteus Maksimus fasiyasına ulaşılır. Kas
lifleri künt disseke edilir ve büyük trokanter hissedilir. Koruyucu ile 3.2 mm lik K teli 6
derece valgusda, femur medullasını küçük trokanter seviyesinde ortalayacak şekilde
gönderilir. Ön-arka ve lateral grafide pozisyon kontrol edilir. K teli femur medullasına 15 cm
gönderilir. 17 mm stoplu reamer ile proksimal medulla reamerlanır. Aynı işlem awl yardımı
ile de yapılabilir. Uygun uzunluk ve kalınlıkda seçilen çivi tutucusu ile beraber K teli
üzerinden femura adapte edilir. Çivi el ile yerleştirilmeye çalışılmalı, çekiç ile çakılarak
göndermekten kaçınılmalı, gerekli olduğu durumlarda zayıf darbeler ile çakılmalıdır.
Resim-29. Baş vidasının gönderilmesi
42

Resim-30. Proksimal vidanın seviye kontrolü
Skopi yardımı ile femur başına gönderilecek olan helikal vidanın femur boynundaki
derinliği ve çivinin anteversiyonu K teli ile kontrol edilir. Prokimal trokar takılır ve trokarın
ilerleyeceği lokalizasyona uygun cilt insizyonu yapılır. Cilt altı dokular künt geçilir. Trokar
lateral kortekse çekiç ile çakılarak dayandırılır. Trokardan 3.2mm lik K teli subkondral
kemiğin 5 mm proksimaline kadar gönderilir. Skopi yardımı ile K telinin pozisyonu kontrol
edilir. Ardından trokar üzerinden uygun helikal vida için boy ölçümü yapılır. K teli üzeriden
11 mm kanüllü drill ile femur boynu drillenir. Ölçülen vida, başa çekiç ile vurularak
yönlendirilir. Fleksible tornavida ile helikal vidanın rotasyonunu önlemek için vida çiviye
kilitlenir.
Distal kilitleme için distal trokar takılır ve uygun seviyeden cilt insizyonu yapılır,
yumuşak dokular künt olarak geçilir ve trokar femur lateral korteksine çakılarak dayandırılır.
4 mm drill ile her iki korteks drillenir. Vida boyu ölçümü yapıldıktan sonra vida adapte edilir.
43

Resim-31. Helikal vidanın başa gönderilmesi
Proksimal femoral çivi (PFN) cerrahisinde metadoloji aynı olup proksimal vidalardan
önce 6.5mm lik vida antirotasyon etkisi için adapte edildikten sonra 11mmlik vida adapte
edilir.
Postoperatif Rehabilitasyon
Birçok yazar intertrokanterik kırık geçiren hastaların postoperatif birinci gün mobilize
edilmesini ve tolere edebildiği ölçüde yük vermesini savunmaktadır. Bu durum üst ekstremite
gücü eşlik eden kırıklar nedeni ile azalmış veya genel durumunun yürümeyi tolere edemeycek
ölçüde kötü olan hastalarca sağlanamamaktadır, (66). Parsiyel yük vererek mobilizasyonun,
kırığın stabilizasyonunda bozulmaya neden olmadığı bilinmektedir, (29,56). Yatak içi yapılan
ayak bileği hareket açıklığı egzersizleri bile sekonder kas kontraktürleri neticesince femur
başında yük artışına neden olmaktadır, (66).
Echer ve ark. 62 kalça kırığı serisinde dinamik kalça çivisi ile stabilizasyon
sağlamış, 22 olguyu postoperatif erken yük vermiş, 33 olguyu 6 hafta sonra yük verilmiş ve 7
olgu mobilize edilmemiştir. 15 aylık takipte 3 kırık olguyu kaynamama nedeni ile tekrar opere
edilmiş ve bu üç olgununda instabil kırık olguları olduğu gözlenmiştir. Hiçbir hastada erken
yük vermenin revizyona neden olmadığı gözlenmiştir, (29).
44

Komplikasyonlar
1. Osteosentez yöntemleri ile Đlgili komplikasyonlar :
a) Repozisyonun yetersiz yapılması : Kapalı olarak redükte edilemeyen ve açık
redüksiyon gereken olgularda veya repozisyonun tam yapılamadığı instabil
intertrokanterik kırıklarda başarı oranları düştüğü için proksimal femoral çiviler ikincil
tercih olmalıdır.
b) Đmplant yetersizliği : Ameliyat sonrası hastada devam eden ağrı, yürüme bozukluğu,
kısalık, rotasyonel deformite osteosentez materyali ile ilgili problem düşündürür.
Hastanın iyi bir fizik muayenesi, röntgen değerlendirilmeleri ve gerektiğinde
bilgisayarlı tomografi ile implant problemi ortaya konulur, (15). Özellikle instabil
intertrokanterik kırıklarda femur proksimalinin varus açılanması sonucu bu yetmezlik
meydana gelir. Bu komplikasyon oranı çeşitli yayınlarda %4-20 arasında
değişmektedir. Dinamik kalça çivisinden sonra görülen vidanın başının sıyırması
genellikle ameliyat sonrası ilk üç ay içinde görülür. Vidanın femur başı içinde
ekzantrik yerleştirilmesi, ikinci bir kanala neden olan uygunsuz vidalama, stabil bir
redüksiyonun sağlanamaması, implantın kayma kapasitesini aşan kırık kollapsı ve
ciddi osteopeni bu komplikasyonun nedenleri arasındadır, (4). PFN çivilerinde
meydana gelebilecek sıyrılma için kalça vidasının yanlış pozisyonda veya uygun
boyda gönderilememesi de sorumlu tutulmaktadır.
c) Kaynamama : intertrokanterik kalça kırıklarının tedavisinden sonra kaynamama oranı
%2 olarak bildirilmiştir. Bunun nedeni trokanterik bölgenin iyi kanlanan spongioz
kemik yapısında olmasıdır. Kırık kaynaması klinik ve radyolojik değerlendirmeler
sonucunda genellikle 12-20 hafta arasında olmaktadır. Hastanın devam eden ağrısı,
radyografik kontrollerde boyun şaft açısının değişmesi, radyolusen hattın bulunması,
ilerleyen dizilim kaybı, kaynamama problemini gösterir. Bazen aşırı kallus oluşumuna
rağmen kaynamama olabilir; bu durumda bilgisayarlı tomografi ile teşhis konur.
Mariani ve Rand yayınlarında 20 kaynamama olgusunun 19’unun instabil, medial
desteği olmayan kırıklar olduğunu bildirmişlerdir, (15).
d) Yanlış kaynama : Femur proksimalinin varus açılanması ve rotasyonel deformitesi
çeşitli nedenlerle olmaktadır. Özellikle instabil intertrokanterik kırıklarda bu sorun
daha sık görülür. Osteoporoz, yetersiz anatomik redüksiyon, çivinin iyi ve yeterince
derin yerleştirilememesi nedenleri arasındadır.
45

e) Femur Kırığı : (%3-6) Kısa ĐM çivilerde ameliyat sırasında, çivinin medullaya
gönderilmesi esnasında özellikle çekiç kullanıldığı zaman, ameliyat sonrası dönemde
ise çivinin distalinde oluşan stres kuvvetleri nedeni ile femur diyafiz kırığı oluştuğu
literatürde bildirilmektedir, (7). PFN çivisi ile yapılan biyomekanik çalışmalarda böyle
bir komplikasyona rastlanmamıştır, (51).
f) Distal Kilitleme Zorluğu : Uzun ĐM çivilerin distal kilitleme için kullanılan dıştan
kılavuz sisteminin uzun olduğu için distal kilitleme zorluğu olmaktadır. Kısa ĐM
çiviler de çakma sistemi çekiç kullanılırak deforme edilmezse distal kilitleme zorluğu
olmamaktadır.
g) Büyük Trokanterde Kırık : Kılavuz teli üzerinden çivi gönderilmeden önce
trokanterin 17 mm ile oyulmadığı zaman görülmektedir, (38).
h) Süperfisiyal Femoral Arter Zedelenmesi, (26).
i) Asetabular Penetrasyon : Günümüzde kayıcı kalça çivilerinin kullanılması ile bu
komplikasyon oranı azalmıştır. Çivilerin teleskopik etkisi ile kırık impaksiyonun
sonrasında vida asetabuluma doğru ilerlememektedir.
j) Aveskuler Nekroz : Đntertrokanterik kırıklarda avaskuler nekroz çok nadir
görülmektedir. Çivi ile tespit edilen kalça kırıklarında stabilizasyonu arttırmak için
sement enjeksiyonu yapılan olgularda veya ameliyat sırasında femur boynunun birkaç
farklı noktadan oyulduğu durumlarda görülebilmektedir.
k) Rotasyonel Deformiteler ve Kısalık : Kırığın repozisyonu ve çivinin tatbiki sırasında
anteversiyona dikkat edilmediği zaman rotasyonel deformiteler meydana gelmektedir.
Proksimal vidaların kayıcı özelliği sayesinde impaksiyon sağlanmak ile birlikte bu
özellik kısalığa neden olmaktadır.
2. Genel Komplikasyonlar :
a) Ameliyat Sonrası Deliryum : Kalça kırığı olan hastalar sıklıkla yaşlıdırlar ve büyük
kısmında demans, Parkinson hastalığı gibi bilişsel fonksiyonlarında bozukluk
saptanmaktadır. Genel anestezi ile ameliyat edilen hastalarda verilen ilaçlara bağlı
olarak bilişsel fonksiyonları negatif yönde etkilenebilmektedir. Deliryum
gelişebilmekle beraber, demans veya Parkinson hastalığına bağlı şikayetlerde artış
olabilmektedir.
b) Dekübit Ülseri : Bası yaraları kalça kırığı olan yaşlı hastalarda sık görülen
sorunlardandır. Yatan hastalarda %20’ye varan oranlar bildirilmektedir. Aynı noktaya
iki saatten daha uzun süre veya çok sık olarak uzun süreli yük binmesi sonucu doku
46

nekrozu meydana gelir. Đlk olarak bölgede lokal bir kızarıklık meydana gelir. Hastayı
yatak içerisinde çevirmek iyi bir yöntemdir; ancak kalça kırığı olan hastalarda ağrı
nedeni ile zor olmaktadır. Özel havalı yataklar ve erken hareket ile bası yaralarının
oluşması önlenebilmektedir, (15).
c) DVT (Derin Ven Trombozu) ve PE (Pulmoner Emboli) : DVT ve PE özellikle yaşlı
hastalarda sık olmaktadır. Kalça kırığı sonrasında profilaksi uygulanmayan hastalarda
venografi ile %40-90 oranında DVT tespit edilmiştir ve DVT gelişen olguların %7-10
unda fatal pulmoner emboli meydana gelmektedir, (15). Klinik olarka baldırda ağrı,
hassasiyet, şişlik ve ısı artışı tespit edilir. Venografi teşhisde çok önemli bir yer
tutmaktadır. Ancak son yıllarda renkli doppler ultrasonografi teşhide başarı ile
kullanılmaktadır. Pulmoner Embolinin teşhisi için ise akciğer grafisi, arter kan gazı,
ventilasyon-perfüzyon sintigafisi ve pulmoner anjiyografi kullanılmaktadır.
Profilakside aspirin, warfarin, düşük molekül ağırlıklı Heparin, Dekstran, diğer
kimyasal ajanlar pnömatik kompresyon, elastik ve anti embolik çoraplar, erken hareket
sağlayabilir; ancak trombo emboli profilaksisi yapılan hasalarda spinal rejiyonel
anestezi sonrasında spinal hematom gelişebileceği göz önünde bulundurmalı ve dikkat
edilmelidir. Kalça kırığı sonrası hastaneye erken dönemde başvurmayan hastalarda
DVT şüphesi varsa ameliyat öncesinde vena kava filtresi yerleştirilebilir, (15).
d) Ölüm : En önemli ölüm nedenleri bronkopnömoni, pulmoner emboli, septisemi,
myokard enferktüsü veya embolisidir, (28). Đntertrokanterik kırık sıklıkla hayatın son
dekadında olduğundan ölüm oranı yüksektir. Yatağa bağımlılık süresi uzadıkça ölüm
riski artmaktadır. Yani konservatif tedavi uygulananlarda ve geç cerrahi
uygulananlarda ölüm oranında artış izlenir. Birçok yayında cerrahi tedavide erken ölüm
%8-20 oranında verilmiştir, (26). Erken ölüm oranındaki bu farklılığın sebebi; bazı
yazarların hastanede yatarken olan ölümleri, bazılarının ilk altı ayda olan ölümleri,
bazılarının da ilk bir yıldaki ölümleri erken ölüm olarak ele almasındandır.
e) Enfeksiyon : Ameliyat sonrası yara enfeksiyonu oranı %0,15 -15 arasında
değişmektedir. Ameliyat sırasında uygulanan antibiyotik profilaksisi ile enfeksiyon
oranı azalmaktadır. Sıklıkla Stafilakokus Aureus ve diğer Gr + koklar enfeksiyona
neden olmaktadır. 1. Kuşak sefalosporinler 24-48 kullanılması ile koruma sağlanır.
Enfeksiyon yüzeyel ve derin olmaktadır. Yüzeyel enfeksiyon yarada şişlik eritem, ateş
ile kendini gösterir. Uygun antibiyotik tedavisi ve yara pansumanı ile tedavi edilir.
Amaç derin enfeksiyon gelişimini önlemektir. Derin enfeksiyon kırık iyileşmesinden
önce veya sonra hatta yıllar sonra ortaya çıkabilir. Hastada ateş kalça ağrısı ve hareket
47

kısıtlılığı, sedimentasyon hızında artış tespit edilir. Tedavide debritman ve antibiyotik
tedavisi gereklidir. Derin doku kültürü alınır, uygun antibiyotikler ameliyat esnasında
verilmeye başlanır ve vakumlu drenler konularak yara kapatılır. Eğer son ameliyat
sırasında alınan kültürler negatif ise antibiyotik kesilir, pozitif gelirse antibiyoterapi
birkaç haftaya tamamlanır. Duruma göre tedaviye hastane dışında intravenöz veya
ağızdan devam edilir. Ameliyat sonrası birkaç gün yara hematomu ve seröz bir akıntı
olabilir; ancak seröz akıntının miktarında artış olması ve 7-10 gün içinde gerilememesi
durumunda yeniden debritman gerekebilir, (15).
f) Đdrar yolu enfeksiyonu
g) Yüzeyel hematom
h) Dizde sempatik effüzyon
i) Akciğer atelektazi, pnömoni
j) Kardiyak ritm bozuklukları
k) Gastrointestinal problemler
48

3. GEREÇ ve YÖNTEM
Sağlık Bakanlığı Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştıma Hastanesi 1. Ortopedi ve
Travmatoloji Kliniğine başvuran ve Đnstabil Đntertrokanterik Femur Kırığı tanısı konan 20
hastanın 20 kalçasına proksimal femoral çivi uygulanmıştır.
Olguların 10’u (%50) kadın, 10’u (%50) erkek idi. Yaş ortalaması 65.55 dir. (yaş
aralığı 16-88). 12 hastanın sol, 8 hastanın sağ kalçasında intertrokanterik kırık mevcuttu. 18
hasta kırık oluşan kalçasını aktif kullanırken 2 hastanın hemiplejik kalçasında kırık meydana
gelmiştir. Hastaların yaş ve cinsiyete göre dağılımı Tablo-I’ de verilmiştir.
Tablo-I. Hastaların yaş ve cinsiyete göre dağılımı
Olgularımızın kırık oluş nedenleri; 15 olguda ev içi düşme, 2 olguda yüksekten düşme, 3
olguda araç dışı trafik kazası idi. Kırığın oluş nedenleri Tablo-II’de verilmiştir.
49

Tablo-II. Kırık oluş nedenleri
Olgularımızın birinde sağ tibia ve fibula 1\3 orta diafiz, birinde sakrum ve superoinferior
pubis kolu, birinde kalkaneus ve birinde sakrum, supero-inferior pubis kolu ile
beraber radius distal uç fraktürü mevcuttu. Tibia fraktürü, intramedüller çivileme, radius distal
uç kırığı minimal osteosentez ile birlikte eksternal fiksatör uygulanımı, kalkaneus, sakrum ve
pubis kolu kırıkları konservatif olarak tedavi edilmiştir (Tablo -III).
Ek Lezyonlar
Hasta Sayısı
Radius Distal Uç Fraktürü 1
Kalkaneus Fraktürü 1
Sakrum ve Supero-Đnferior Pubis kolu
Fraktürü
2
Tibia ve Fibula Fraktürü 1
Tablo-III. Eşlik eden patolojiler
50

Hastaların hepsine başvuru anında her iki koksofemoral eklem ve proksimal femuru
içerecek şekilde pelvis ön-arka, kırık kalçanın ön-arka ve yan grafileri çekilmiştir. Ameliyat
öncesi kırıklar AO Sınıflamasına göre tasnif edilmişlerdir (Tablo-IV).
Tablo-IV. Kırıkların AO sınıflandırmasına göre dağılımı
51

Olguların eşlik eden dahili patolojileri Tablo-V‘de gösterilmiştir.
TabloV. Olguların eşlik eden dahili patolojileri
Hastaların hiçbirinde açık kırık saptanmadı ve hiçbir hastada damar yaralanması
görülmedi. Hastaların travma anından itibaren hastaneye başvuru süresi ortalama 1.55 gündü
(1-7 gün). Geç başvuran olgularda nedenin ilk başvuru yerinin başka bir hastane olması ve
başvurdukları hastanenin koşullarının yeterli olmaması olduğu öğrenildi.
Ameliyat öncesi tüm hastalar hematokrit >30, hemoglobin >10 olacak şekilde
hazırlandı. Ameliyat sonrası hematokrit değerlerine göre kan transfüzyonu yapıldı.
Bütün olgulara yattığı tarihten itibaren düşük molekül ağırlıklı heparin ilk dört gün 0.6
IU ve ardından risk faktörü yoksa 0.4 IU olacak şekilde başlandı. Risk faktörü olmayan
hastalarda servimizde yattığı dönem boyunca profilaksiye devam edildi.
Antibiyoterapi olarak, 1.kuşak Sefalosporin profilaktik olarak ameliyattan 45 dakika
önce yapıldı ve postoperatif taburcu olana kadar devam edildi.
Olgularımızın ameliyat öncesi risk değerlendirmesi ASA kriterlerine göre anestezi
kliniği tarafından yapılmıştır, (67).
Postoperatif yara yeri dreni 2. gün ve süturler 15. gün alındı.
52

Olgularımıza proksimal femoral çivi, cerrahi tekniğine uygun olarak adapte edildi.
Aşağıdaki çivi tipleri kullanıldı:
1. EPAĐN ( 4 olgu)
2. Proksimal Femoral Nail (Synthes) (8 olgu)
3. Trochanteric Fixation Nail (Synthes) ( 2 Olgu)
4. Trochanteric Antegrade Nail (Smith&Nephew)(6 olgu)
Postoperatif 2.gün izometrik kalça ve diz egzersizleri başlandı. 15. gün parsiyel yük
ve birinci ayda tam yük vererek olgularımız mobilize edildi.
Bu çalışma için kontrole gelen olguların sonuçlarının değerlendirilmesi klinik ve
radyolojik olarak yapıldı. Olgular klinik olarak ağrı, yürüme kapasitesi ve muayene bulguları
içeren Salvati ve Wilson kalça eklemi fonksiyon skorlamasına göre değerlendirildi, (75).
Olgularımızın ameliyat sonrası takiplerinde klinik muayenelerinden sonra her iki kalça
ve femur dahil ön-arka ve yan grafileri çekildi. Radyolojik olarak kaynama miktarı, implantın
pozisyonu, distalde meydana gelebilen kortikal kalınlaşma, proksimal vidaların sıyırması,
heterotrofik ossifikasyon (trokanter major ve civarı ossifikasyon), kırık hattında kollapsa bağlı
vidaların kayması, sekonder varus, Z ve ters Z efekti açısından değerlendirildi.
Sekonder varus 0-5 derece arası Grade 1, 5-10 derece arası Grade 2 ve 10 derece üstü
Grade 3 olarak değerlendirildi.
53

Salvati ve Wilson
Kalça Eklemi Fonksiyon Değerlendirmesi
AĞRI
0: Devamlı, dayanılmaz, sık, kuvvetli ağrı
2: Devamlı, dayanılabilir, genellikle güçlü ağrı
4: Dinlemede hiç ya da hafif aktivite ile oluşan ağrı
6: Dinlenmede hafif derecede ağrı, aktivite ile oluşan ağrı
8: Genellikle hafif ağrı
10:Ağrı yok
YÜRÜME
0: Yatalak
2: Tekerlekli sandalye bağımlı
4: Yürüteç kullanarak
6: Bir bastonla 400 metre yürüyebilme
8: Bir bastonla uzun mesafe yürüyebilme
10: Yardımsız ve desteksiz
KAS GÜCÜ ve HAREKETĐ
0: Ankiloze ve deforme
2: Đyi fonksiyonel pozisyonda ankiloze
4: Zayıf kas gücü, fleksiyon
10: Normal kas gücü, tam eklem hareket açıklığı
FONKSĐYON
0: Yatalak
2: Eve bağımlı
4: Sınırlı ev işi
6: Kolaylıkla daha fazla ev işi yapabilir
8: Çok az kısıtlı
10: Normal aktivite
54

4. BULGULAR
Olgularımız travma tarihinden ortalama 6,4 (2-13) gün sonra ameliyat oldular. Geç
ameliyat yapılan olguların olması, hastanemize geç başvurmaları, malzeme teminindeki
zorluklar, dahili tetkiklerin zaman alması ve iç hastalıkları uzmanının onayının
beklenmesinden kaynaklanmaktadır.
Olgular ortalama 14 gün hastanede yatarak tedavi gördüler.
Çalışmamızda takip süresi en az 2 ay, en fazla 36 ay olmak üzere ortalama 17,8 aydır.
Ameliyat ettiğimiz 20 olgunun 1’i ASA 4(%5), 7’si ASA 3 (%35), 9’u ASA 2 (%45)
ve 3’si ASA 1(%10) idi (Tablo-VI).
Tablo-VI. ASA skorlamasına göre hasta dağılımı
Kırık tipi ile ameliyat öncesi risk karşılaştırıldığı zaman olguların dağılımı Tablo-
VII’deki gibidir.
55

ASA
Sınıflaması
A2.2 A2.3 A3.1 A3.2 A3.3
ASA 1 2 1 - - -
ASA 2 3 2 2 - 2
ASA 3 2 1 2 1 1
ASA 4 1 - - - -
Tablo-VII. Kırık tipi ve ASA skorlamasının karşılaştırılması
Olguların hepsine kapalı redüksiyondan sonra skopi kontrolü yapıldı. Redüksiyonun
sağlanamadığı 4 olguda açık redüksiyon yapıldı. Bu olguların üçü A3 tipi kırıklar olup bir
olgu A2.2 idi.
Salvati-Wilson kalça eklemi fonksiyonel durum değerlendirme kriterlerine göre en
yüksek puan 40 dır. 20 olgumuzun 20 kalçasının ortalama puanı 25 dir. 6 olgu çok iyi (%30)
ve 9 iyi (%45) olgunun toplamını esas alarak %75 başarı elde ettik.
Kırık Tipi Olgu Sayısı Çok iyi Đyi Orta Kötü
A2 12 4(%33.3) 5(%41.6) 3(%25) -
A3 8 2(%25) 4(%50) 2(%25) -
Tablo-VII. Kırık tipi ve fonksiyonel sonucun karşılaştırılması
A2 kırıkların %33.3’ü çok iyi, %41.6 iyi, %25 orta;A3 kırıkların %25 çok iyi, %80 iyi,
%10 orta sonuç olarak bulundu. Hiçbir grupta kötü sonuç gözlenmedi.(Tablo-VII)
Kırık oluş mekanizmasına göre sonuçların değerlendirilmesi Tablo-IX’daki gibidir.
Kırık oluş
Mekanizması
Olgu Sayısı Çok Đyi Đyi Orta Kötü
Ev içi Düşme 15 1 8 6 -
Yüksekten
Düşme
Trafik
Kazası
2 2 - -
3 3 - - -
Tablo-IX. Kırık oluş mekanizmasına göre sonuçların değerlendirilmesi.
56

Yüksekten düşme ve trafik kazası geçiren gruplardaki hastalarda elde edilen yüksek
başarı oranının, ev içi düşmelerdeki hastalara oranla daha genç yaş grubundan oluşmaları ve
ek dahili hastalıklarının daha az olmasından kaynaklandığını düşünmekteyiz.
Çok iyi sonuç elde edilen hastanın yarısı 40 yaş ve altı olduğu gözlendi. Çalışmamızda
kalça fonksiyon sonuçlarını etkileyen faktörlerden; yaşın ve kırık tipinin etkili olması ile
beraber, hastanın ek dahili ve/veya ortopedik probleminin olması ve hastanın ameliyat sonrası
rehabilitasyona gösterdiği uyumun daha etkili olduğuna karar verdik.
Postoperatif 2. ayda bir hastamızı pulmoner emboli, bir hastamızı 6. ayda ileus, iki
hastamızı 6 ve 16 ay sonra miyokard enfarktüsü nedeni ile kaybettik. Mortalite oranımız 18
ayda %15 olarak saptandı.
Bası yarası bir hastada gluteal ve bir hastada topuk bölgesinde gözlendi. Bası yaraları
ek bir cerrahi işlem gerektirmeden pansuman ile iyileşti.
Ameliyat sonrası mental konfüzyon ve böbrek fonksiyon bozukluğu görülmedi.
Hiçbir hastada intraoperatif trokanter major veya femur diyafiz kırığı gözlenmedi.
Geç dönem komplikasyonlarından; proksimal vida sıyrılması, sekonder varus,
heterotrofik ossifikasyon, kırık hattında kollapsa bağlı vidaların migrasyonu, distalde kortikal
kalınlaşma radyolojik olarak değerlendirildi. Đki olguda vida sıyrılması (Cut out) ve bu
olguları da içeren 4 olguda varus kollaps gözlendi. Vida sıyrılması olan olgulardan birinde
varus kollapsa (bir olgu grade 3 ve bir olgu grade 2) rağmen koltuk değneği ile rahat mobilize
olduğunu belirtirken diğer olgu ev içi yürüteç ile mobilize olabiliyordu. Diğer iki sekonder
varus gelişen olguların fonksiyonel bir kısıtlılığı olmadığı saptandı. Bir olguda PFN çivisinin
rotasyonel vidası laterale migre olup Lag vidası kaymadığından(Lag vidasında başa
penetrasyon gözlenmedi) ters Z efekti olarak değerlendirildi. Radyolojik değerlendime
sonuçları Tablo-X ve XI ‘deki gibidir.
57

Olgu Sayısı
Sıklık(%)
Sıyrılma 2 %10
Sekonder Varus 4 %20
Heterotrofik Ossifikasyon - -
Vidaların migrasyonu - -
Kortikal Kalınlaşma - -
Femur Diyafiz Kırığı - -
Z efekti 1 %5
Tablo-X. Radyolojik değerlendirme
Sekonder Varus Olgu Sayısı Sıklık(%)
0-5 derece 1 %5
5-10 derece 2 %10
>10 derece 1 %5
Tablo-XI. Sekonder Varus gözlenme oranı
58

Tablo-XII. Olgularımızın tasnifi
Sıra
No
Yaş
Salvati-
Wilson
Yattığı
Gün
Sayısı
Ameliyat
Öncesi
süre(gün)
Kırık
Klasifikasyonu
Taraf
Takip
süresi
(ay)
Kırık oluş
nedeni
ASA
Skorlaması
1 78 iyi 18 8 A2.2 Sol 24 Düşme 4
2 40 çok iyi 6 3 A3.1 Sağ 24
Yüksekten
Düşme
3 75 iyi 5 3 A2.2 Sol 24 Düşme 2
4 73 Đyi 8 4 A2.3 Sol 36 Düşme 2
5 16 çok iyi 9 7 A2.3 sol 36
Trafik
Kazası
6 80 iyi 10 5 A3.1 Sol 36 Düşme 3
7 75 iyi 16 8 A3.1 Sol 24 Düşme 3
8 79 orta 14 7 A2.2 Sol 24 Düşme 3
9 84 orta 11 3 A2.3 sol 18 ay Düşme 3
10 75 orta 13 8 A3.3 sol 2 ay Düşme 3
11 81 iyi 16 7 A3.2 Sol 24 Düşme 3
12 50 çok iyi 12 6 A3.3 Sağ 24 Düşme 2
13 66 çok iyi 8 4 A2.3 Sağ 5 ay
Trafik
kazası
14 83 iyi 10 7 A3.3 Sağ 16 ay Düşme 2
15 28 çok iyi 12 9 A2.2 Sağ 12 ay
Yüksekten
Düşme
16 57 orta 13 11 A2.2 Sol 2 ay Düşme 3
17 52 çok iyi 8 7 A2.2 Sağ 7 ay
Trafik
Kazası
18 88 orta 6 2 A2.2 Sağ 3 ay Düşme 2
19 66 orta 11 6 A3.1 Sol 2 ay Düşme 2
20 65 iyi 14 13 A2.2 Sağ 30 ay Düşme 2
2
1
2
1
1
59

5. TARTIŞMA
Son yıllarda tıptaki gelişmeler sonucu bütün dünyadaki ortalama yaşam süresi
uzamakta ve bunun sonucunda yaşlı insan nüfusu giderek artmaktadır. Ülkemizde de yaşlı
nüfusun ve kalça kırığı insidansının artacağı gerçektir.
65 yaş üstü nüfus sayısı, 1990’da tüm dünyada yaklaşık 323 milyon olup 2050 yılında
1,5 milyara ulaşacağı tahmin edilmektedir. Aynı oran göz önüne alındığında 1990’da 1,5
milyon olan kalça kırığı insidansının 6.3 milyona çıkacağı tahmin edilmektedir, (20). Amerika
Birleşik Devletlerinde 2040’da kalça kırığı tedavi maliyetinin 240 milyar dolara ulaşacağı
beklentisi daha ucuz implant materyallerinin geliştirilmesi gerekliliğini ortaya koymuştur,
(21).
Literatüre bakıldığı zaman intertrokanterik kalça kırıklarının kadın-erkek oranının
değişik düzeylerde olmak ile birlikte kadın predominansının korunduğu gözlenmektedir,
(15,26,30). Yalnız instabil intertrokanterik kırıkların dahil edildiği olgu serimizde bu oran
%50 olarak bulunmuştur.
Đntertrokanterik kırıklı hastaların ileri yaş grubu bir populasyondan oluşması erken
mobilizasyonu gerektirir. Đmmobilizasyonun getireceği derin ven trombozu, pulmoner emboli,
üremi, idrar yolu enfeksiyonu, bası yaraları gibi mortalite ve morbiditeyi arttıran
komplikasyonlardan kaçınılması için kırık öncesi fonksiyonel seviyenin bir an önce
kazandırılması esastır, (26,35). Bu nedenle tedavide birinci seçenek cerrahi olmalı;
konservatif tedavi mevcut sistemik hastalıklar açısından instabil ve anestezinin hastanın
mortalite ve morbiditesini arttıracağı durumlarda düşünülmelidir, (30).
Đntertrokanterik kırıklarda cerrahi tedavi mümkün olan en kısa sürede yapılmalıdır.
Kenzora ve ark. ilk 24 saatte opere edilen hastaların 1 yılda mortalitesinin arttığını
gözlemlemişlerdir. Ameliyat öncesi, travma sonrası ilk 12-24 saatte hastanın medikal
değerlendirilmesinin detaylı yapılması ve hastanın optimal cerrahi koşulları sağlandıktan
sonra opere edilmesini savunmuşlardır, (53). Zuckerman ve ark. 367 olguluk serisinde
travmanın ikinci gününden sonra opere edilen hastaların bir yıllık mortalitesinin iki kat
arttığını saptamışlardır, (88). Bizim serimizde travma sonrası operasyona alınma süresi
ortalama 6.4 gün olup gecikmenin büyük nedenini kullanılacak implantın temini için geçen
süre oluşturmaktadır.
60

Femur intertrokanterik kırıkların sınıflandırmasında Tronzo, Boyd-Griffin, Evans,
Jensen, AO gibi çeşitlilik olması kırık değerlendirilmesi ve tedavi protokolünde hala netlik
kazanılmamasından ileri gelmektedir. Literatürde güncel olarak en sık kullanılan
sınıflandırmalar Evans ve AO dur. Bizde olgu serimizde stabilitenin daha objektif
değerlendirildiğini düşündüğümüz AO sınıflandırmasını kullandık.
Đntertrokanterik kırıkların cerrahi tedavisi için birçok implant modeli geliştirilmiştir.
Stabil kalça kırığında kayıcı plak vidalar önceliğini korumakta ise de instabil kırıklarda
kullanılacak implantlar tartışmalıdır, (15,26,30).
McLaughlin ve diğer iki parça plak-vida kombinasyonları kullanıldığı zaman oluşan
teknik yetersizliklerin oranı çeşitli serilerde %23-50 arasında bildirilmiştir. Bu
komplikasyonların 1/3’ü çivinin kemikden sıyrılması ve femur başını delerek asetabuluma
girmesidir. Geri kalan 2/3’ü plak-çivi birleşim yerinde eğilme, kırılma, ve varus deformitesi
gibi implant yetersizliğine bağlı olarak gelişmiştir. Biyomekanik çalışmalarda; 30 kg dan
fazla yük verildiğinde McLaughlin plak-çivi birleşim yerinde gevşeme ve bükülme olduğu
gözlenmiştir, (45,58). Normal yürüme esnasında kalça eklemine vücut ağırlığının 3-5 misli
yük binmektedir. Bu nedenle bu materyalin instabil intertrokanterik kırıklarda kullanımı
uygun değildir ve terk edilmiştir, (49).
Sabit açılı Jewett plak-çivilerin teknik yetersizlik oranı çeşitli serilerde %14-51
oranında değişmektedir, (48,49). Jewett plak çivileri 100 kg lık bir yüke dayanabilmektedir.
Bu cihaz ile oluşan komplikasyonların büyük kısmı çivi ucunun osteoporotik kemik içinde yer
değiştirmesi ve kemiği delerek dışarı ekstrüde olmasına bağlıdır. Bu komplikasyonları
önlemek için kısa çivili Jewett plakları kullanılmış ancak bu durumda da kısa çivinin baş ve
boyunu iyi tespit edememesi sonucu olguların büyük çoğunluğunda koksa vara gelişmiştir.
Sonuç olarak Jewett plak çivileride bu tip kırıkların tedavilerinde önerilmemektedir, (48,49).
1967’de Dimon ve Hugston instabil intertrokanterik kırıklardaki anatomik
redüksiyonun zorluklarını görerek ve ameliyattan sonraki redüksiyon kayıplarını göz önünde
bulundurarak anatomik olmayan medial deplasman osteotomisini uygulamaya başlamışlardır.
Bu kırık yerindeki stabiliteyi arttırmakta ve erken yük vermeye imkan sağlamaktadır.
Osteotomi Jewett çivisi gibi sabit açılı çiviler ile yapıldığında mekanik ve teknik yetersizlik
oranı %30’a çıkmakta, kayıcı kompresif çiviler kullanıldığında ise %10’a düşmektedir,
(23,30). Ayrıca bu osteotomi sonrası tüm olgularda 1-2.3 cm arasında kısalık olmakta; bu da
topallamaya neden olmaktadır, (24).
61

Diğer bir anatomik olmayan Sarmiento valgus Osteotomisi’nde ise kısalık
oluşmamakta; ancak baş ve boyunda valgusun artmasına bağlı olarak yürümenin basma
fazında pelvisi stabilize etmek için gerekli abduktor gücün miktarı artmakta; bu da ekleme
binen yükü arttırarak dejenerasyon ve ağrılı topallamaya neden olmaktadır, (74).
Genel durumu ağır, anestezi ve cerrahi travmayı kaldıramayacak olan olgularda
konservatif tedavinin komplikasyonlarından korunmak, hastanın hareketini ve bakımını
kolaylaştırmak için eksternal fiksatörler ile tespit önerilmiştir, (31,64). Hastanede kalış süresi,
ameliyat ve anestezi süresinin kısa olması; ameliyat sonrasında varus deformitesinin ve
vidanın eklem içine penetrasyonunun cerrahi bir operasyon gerektirmeden düzeltilebilmesi
gibi avantajlarının yanı sıra sıklıkla gözlenen yanlış pozisyonda kaynama, yeterli
stabilizasyon sağlanamaması ve enfeksiyon gibi dezavantajları bulunmaktadır, (31,64).
Đnstabil intertrokanterik kırıklarda artroplasti her zaman bir tedavi seçeneği olmuştur,
(18,35,36,81). Kırığın fiksasyonundan daha geniş bir cerrahi, daha fazla kan kaybı, daha uzun
operasyon süresi ve daha pahalıya mal olmaktadır. Diğer yandan hastanın erken
mobilizasyonu ve ambulasyonu fonksiyonel durumunun geri kazanımı açısından büyük önem
taşımaktadır. Fiksasyon denenmiş intertrokanterik kırıkların revizyonunda özellikle önem
taşıyan bir seçenektir.
Đntertrokanterik kırıklarda kayıcı plak-vida implantları ile tedavideki başarıya rağmen
instabil kırıklardaki yetersizliği proksimal femoral çivilere olan ilgiye artışa neden olmuştur,
(28). 1990’larda Gamma çivisinin çıkması ile dinamik kalça çivileri ile arasında karşılaştırma
yapılmaya başlanmıştır.
Rosenblum ve ark., yaptığı Gamma çivisi ve dinamik kalça çivisinin biyomekanik
karşılaştırmasında, Gamma çivisinin fraktür stabilitesini azaltmadan kalkar femorale ye daha
az yük aktardığına; buna karşılık dinamik kalça çivisinin kalkar bölgedeki kompresif güçlerde
artışa neden olduğunu göstermiştir, (73).
Ahrengart ve ark. yaptığı 426 kalça kırığı olgusunun Gamma çivisi ve dinamik kalça
çivisi ile tedavi edilmesinin değerlendirmesinde ameliyat süresi, kan kaybı, kırık kaynama
süresi açısından ciddi bir fark bulunmamış; az parçalı kırıklarda dinamik kalça çivisi ve çok
parçalı kırıklarda Gamma çivisi ile daha iyi sonuç alınabileceği önerilmiştir, (1).
Saudan ve ark. yaptığı 206 olguluk benzer bir çalışmada da anlamlı bir fark
bulunamamış; ileri dönem komplikasyonlarının ve sonuçlarının az bilindiği için Gamma
62

çivisinin tercih edilmemesini önermiştir, (76). Biz bunu olgu serisinin daha çok stabil
kırıklardan oluşmasına bağlamaktayız.
10 derece valgus inklinasyonu, proksimali 17 mm çapında ve uzunluğu 200 mm, 12
mm lag vidası olan Gamma çivisinin kullanımının yaygınlaşması ile beraber yüksek
komplikasyon oranları da bildirilmeye başlanmıştır. Gamma çivinsin kalın olması nedeni ile
ameliyat esnasında veya ameliyat sonrası femur diyafiz kırığı görülebilmektedir,
(6,7,59,71,85). Çivinin kalın olması rotasyonel stabiliteyi sağlamak ile birlikte femur
boynuna tek vida gönderilmesi proksimal fragmanda meydana gelebilecek rotasyonu
engelleyememektedir, (59,85). Proksimalde tek vida kullanılması stres kuvvetlerini arttırarak
sıyrılma riskini arttırmaktadır, (4,77). Distal vidanın kilitleme zorluğu görüle bilmektedir.
Distal kilitleme için iki adet vida kullanılması ve çivi distalinin kalın olmasından dolayı
iyileşme dönemi içinde distal vida yerlerinde kortikal kalınlaşma meydana gelebilmekte; buda
hastada uyluk ağrısına neden olmaktadır.
Bu komplikasyonlardan ötürü valgus inklinasyonu 4 derece, 240 mm uzunluğunda
femur boynuna 11mm ve 6.5 mm iki vida göderen proksimal femoral çivi (PFN)
geliştirilmiştir. 6.5 mm lik vida rotasyonel stabiliteyi sağlarken, 11 mm lik vida proksimal
fragmanda lag vidası efektini oluşturmaktadır. Distalde hem dinamik hem de statik
kilitlemeye izin veren iki adet vida bulunmaktadır.
Seral ve ark. yaptığı PFN ve Gamma Çivisinin biyomekanik karşılaştırmasında AO
A1 ve A2 kırıklarda PFN nin Gamma çivisine göre rotasyonel stabilitesinin daha fazla olduğu
gösterilmiştir, (80).
Schipper ve ark. yaptığı 414 olgudan oluşan kalça kırıklarında PFN ve Gamma
çivisinin sonuçlarının karşılaştırmasında PFN’de intraoperatif kan kaybının daha az olduğu,
fonksiyonel sonucun eşit olduğunu gözlemişlerdir. PFN olgularında vidaların lateral
migrasyonunun daha fazla gözlenmesinden dolayı revizyon oranının daha fazla olduğu
saptanmıştır, (78).
Sekonder varus ve vidaların lateral migrasyonuna bağlı kollaps PFN çivilerinde
yüksek oranda bildirilmektedir, (42,43). Çeşitli çalışmalarda vidaların sıyırması %10’a kadar
çıkmaktadır, (7). PFN çivilerinde meydana gelebilecek sıyrılma için kalça vidasının yanlış
pozisyonda veya uygun boyda gönderilmemesi ve yetersiz redüksiyon sorumlu tutulmaktadır,
63

(79). Wang ve ark. tarafından vidanın 5-10 mm subkondral kemiğe kadar gönderilmesi
önerilmektedir, (86). Bizim olgu serimizde varus oranı %20 olarak bulunmuştur.
PFN çivilerinin diğer bir komplikasyonu da Z efekti veya Ters Z efekti denilen
durumdur. Werner ve ark. tarafından ilk tanımlanan Z efektidir, (83,87). Kalça eklemine
binen yük ambulasyonun etkisi ile başı varusa zorlamakta, normalde her iki proksimal vidanın
kompresyon için laterale migre olması gerekirken proksimal antirotasyon vidasının kayması
ve lag vidasının sabit kalması sonucu lag vidasının aşı penetre etmesidir. Boldin ve ark.
tarafından tanımlanan ters Z efekti ise lag vidasının geri kaymasıdır, (7,83).
Proksimal Femoral Çivi de gözlenen bu yeni komlikasyonlar neticesinde Trokanterik
Fiksasyon Çivisi (TFN) denilen yeni bir implant geliştirildi. Valgus inklinasyonu 6 derece,
proksimal çap kalınlığı 17mm , 11 mm çaplı tek Lag vidası bulunan bu implantın en önemli
özelliklerinden biri lag vidasının helikal konfigurasyonun spongioz kemiğe tutulumunun diğer
vidalara göre daha fazla olması, varusa ve rotasyona zorlayan güçlere kuvvetli direnç
göstermesini sağlamıştır. Aynı zamanda helikal vida baş ve boyundan konvansiyonel vidalara
göre daha az spongioz kemik kaybına yol açmaktadır.
Utrilla ve ark. yaptığı 210 olguluk seride TFN ile dinamik kalça çivisi karşılaştırılmış;
operasyon süresi, kaynama ve komplikasyonlar açısından fark bulunmamakla birlikte skopi
kullanım süresi ve kan kaybı TFN grubunda anlamlı ölçüde azalmıştır, (84).
Subtrokanterik uzanımı olan intertrokanterik kırıklarda distal kilitleme hem statik hem
de dinamik olarak iki adet vida ile yapılmaktadır. Subtrokanterik uzanımı olmayan kırıklarda
ise kilitleme yapıldığı zaman distal femurda kortikal reaksiyon gelişebileceği ve bununda
hastada uyluk ağrısına neden olabileceği unutulmamalıdır, (40). Biz, olgularımız instabil
intertrokanterik kırıklardan oluştuğu için distal kilitlemeyi iki adet vida ile yapmayı tercih
ettik.
Subtrokanterik uzanımlı ters oblik kırıklarda kapalı redüksiyon ile yeterli dizilimin
sağlanması sorun oluşturmaktadır. Honkonen ve ark. yaptığı 77 ters oblik kalça kırığından
oluşan seride 14 açık redüksiyon ihtiyacı doğmuştur, (44). Biz kapalı redüksiyonda 4 mm den
fazla deplase olan ters oblik kırıklı 3 olgumuza açık redüksiyon uyguladık.
Olgularımıza ikinci haftada parsiyel yük ve dördüncü haftada tam yük vermeye
başladık. Koval ve ark. ameliyat sonrası yük verdirme sürelerinin tartışmalı olduğunu ve
hekim tarafından kısıtlanmş yük taşımanın yaşlı hastalarda bağımsız hallerine dönüşlerini
64

geciktirdiğini bildirmişdir, (56). Yatak içi basit hareketlerin bile kalça eklemine vücut
ağırlığından fazla yük aktarımına sebep olduğunu belirtmiş olup, bu yüklerin kalça kırık
hattına olan etkilerine dair bir yorumda bulunmamıştır.
Kalça kırığında ölüm ve risk faktörleri ile ilgili yapılmış pek çok çalışma
bulunmaktadır. Biz ameliyat öncesi risk skorlaması olarak American Society of
Anesthesiologist (ASA) sınıflamasını kullandık, (67). White ve ark. tarafından yapılan bir
çalışmada kalça kırıklarında ölüm oranının elektif cerrahi izlemlerine göre sekiz kat yüksek
bulunduğunu ve ASA sınıflamasının subjektif olduğunu belirtmişse de kalça kırığında
prognoz açısından değerli bir klasifikasyon ortaya konulamamıştır.
Kalça kırığında kullanılacak anestezi yöntemi ile ilgili Stuchliffe ve ark. yaptığı 1333
hastalık çalışmada genel ve spinal anestezi kullanılan hastaların hastanede kalış ve mortalite
oranları değerlendirilmiş ve anlamlı bir fark bulunmamıştır, (82). Bizim olgu serimizdeki
hastalara genel anestezi uygulanmıştır.
Trokanterik bölge kırıkları kaynamaması %1-2 oranındadır, (15,26,60). Kaynamama
kriterleri kalıcı ağrı, boyun ve cisim açısında değişme, kırık hattında radyolüsen defekt ve
skleroz, kırık parçalarında hareket alınması olarak bilinmektedir. Kaynamama ortalama 4-8.
ayda fark edilir. Genellikle medialde kalkar bölgenin devamlılığının olmadığı kırıklarda
gözlenmektedir. Kaynamama olgularının çoğunda implant yetmezliği ve vidanın femur başını
perfore etmesi ilk bir yıl içinde görülmektedir. Mariani ve ark. yaptığı çalışma da kaynamama
tedavisinde açık redüksiyon ve internal fiksasyon ile %91 oranında başarı bildirmiştir.
Kaynamama oranının kullanılan implant tipinden bağımsız olduğunu bildiren yazar, protez ile
kaynamama tedavisinin yalnız medikal durumu kötü ve asetabuler destrüksiyon olan
olgularda düşünülmesi gerektiğini önermiştir, (60). Çalışma grubumuzdaki instabil
intertrokanterik kırıklı olguların hiç birinde kaynamama gözlenmedi.
Đntertrokanterik kırıklarda sonra femur başı avaskuler nekrozu çok nadir görülen bir
komplikasyon olup patofizyolojisi halen tam olarak bilinmemektedir. Baixauli ve ark.
avaskuler nekroz oranını kendi olgu serilerinde %0.55 olarak saptamışlardır, (5). Avaskuler
nekrozun gelişme nedeni olarak aşağıdaki mekanizmalar savunulmakla birlikte hiçbiri kati
olarak ispatlanamamıştır:
1. Kırık nedeni ile, özellikle çok parçalı kırıklarda lateral epifizyel arterin zedelenmesi,
65

2. Ekstrakapsüler bir kırık tipi olan intertrokanterik kırıkların da intakapsüler hematom
oluşumuna neden olması ve sonucunda intrakapsüler basınç artışı,
3. Valgus redüksiyonunda inferior retinaküler arterde oluşan gerilim sonucu kan
akımının azalması gibi vasküler dolanımı bozacak pozisyonlarda redüksiyon yapılması,
4. Femur baş ve boynunun posterosuperioruna vida gönderilmesi sonucu lateral
epifizyel arterin zedelenmesi,
5. Bazoservikal kollum femoris fraktürünün intertrokanterik kırık olarak
değerlendirilmesi
Đntertrokanterik bir kırığın fiksasyonundan sonra yara yerindeki hematom, yara
yerinde birkaç gün sürebilecek inatçı yara yeri akıntısına neden olabilir. Kompresif bandaj ve
pansuman ile genellik ile geriler. Eğer akıntı 7-10 gündür devam ediyorsa cerrahi debritman,
ve derin doku kültürü alınabilir, (15).
Đntertrokanterik kırıklarda postoperatif enfeksiyon % 0.15 ile %15 gibi değişik
oranlarda bildirilmektedir, (15). En düşük enfeksiyon oranına sahip olan çalışmalarda
perioperatif antibiyotik profilaksisi uygulandığı gözlenmiştir. Perioperatif profilaksi
günümüzde de en sık uygulanan yöntem olmasına rağmen profilaksinin optimal süresi ile
ilgili bir netlik kazanılmamıştır.
Enfeksiyonlar genellikle yüzeyel ve derin olmak üzere ikiye ayrılır. Yüzeyel
enfeksiyonlar, erken postoperatif dönemde yara yerinde kızarıklık, ısı artışı ve hastada ateşin
eşlik edebileceği bir tablo ile kendini gösterir. Bu tip enfeksiyonlar uygun antibiyoterapi,
gerekli durumlarda debritman, açık drenaj ve sekonder yara iyileşmesine bırakılarak tedavi
edilmelidir. Eğer derin enfeksiyondan şüphelenilmekte ise tedaviye erken dönemde
başlanılmalı, kronik düşük grade li bir enfeksiyon tablosunun oturmasına izin verilmemelidir.
(örn: kaynamama, osteomiyelit). Derin enfeksiyonlar kırık iyileşmesinden önce veya sonra,
hatta kırığın cerrahi tedavisinden yıllar sonra başlayabilir ve yüksek morbiditeye sahiptir.
Semptomlar arasında kalçada nedeni açıklanamayan ağrı, azalmış eklem hareket açıklığı ve
artmış sedimentasyon miktarı mevcuttur. Lökosit oranında artma ve ateş genellikle
gözlenilmez. Bu enfeksiyonlar cerrahi debritman ve antibiyoterapi ile tedavi edilmelidir. Eğer
kırık iyleşmesi yeterli değilse implant çıkartılmamalıdır. Eğer kalça ekleminde de tutulum
görülürse impantın çıkartılıp eksizyonel artroplasti yapılması gerekli olabilir, (15).
66

Đntertrokanterik kırık sonrasında hastanın mortalitesi , ambulasyonu ve eski
fonksiyonel durumunun kazanılması ile ilgili bir çok çalışma yapılmıştır. Mortalite oranlarının
ilk 3 aylık dönemde %7-%27 oranında değiştiği gözlenmiştir, (25). Bir başka çalışmada bir
yıllık mortalite oranı %20 olarak değerlendirilmiştir. Kenzora ve ark. yaptıkları çalışma da
kalça kırıklı olguların mortalite oranının kendi yaş gruplarına göre arttığını ve bunu etkileyen
en önemli faktörlerin hastanın preoperatif medikal problemleri ve postoperatif
komplikasyonların olduğunu belirtmişlerdir, (53). Bu faktörler hastanın preoperatif
fonksiyonel durumunun geri kazanımını da etkilemektedir. Jette ve ark. yaptığı çalışmada %
33 hastanın preoperatif fonksiyonel seviyesine ulaştığını gözlemlemişken, bu oran Miller’in
çalışmasında %69 olarak saptanmıştır, (51,63). Bu konuda en geniş çaplı araştırmalardan olan
Koval ve ark. yaptığı 336 kalça kırığı geçiren olguyu 1 yıl prospektif takip ettiği çalışmada,
%41 olgunun preoperatif fonksiyonel durumunda mobilize olabildiği, %40 olgunun refakatçi
bağımlı fakat hala mobilize olabildiği, %12 ev içi mobilize olabildiği, %8 olgununda
yürüyemediği gözlenmiştir, (55).
Preopeatif fonksiyonel durumun multifaktoryel etkende etkilenmesi kullanılan implant
ve cerrahi yöntemin etkilerinin değerlendirmesini zorlaştırsa da Pajarinen ve ark. yaptıkları
108 olguluk seride kalça kırığı tedavisinde dinamik kalça çivisi ile proksimal femoral çiviyi
kullanıp postoperatif fonksiyonel durum değerlendirmesi yapmışlardır. Çalışmanın sonucunda
Proksimal femoral çivi ile tedavi edilen olguların dinamik kalça çivisine göre preoperatif
fonksiyonel düzeylerine daha hızlı ulaştıklarını saptamışdır, (68). Dinamik kalça çivisi ile elde
edilen medial kalkar impaksyonun kalça biyomekaniği üzerine olan kötü etkisinin, dinamik
kalça çivisi ile tedavi edilen olguların daha kötü fonksiyonel düzeyde kalmasını açıkladığı
düşünülmektedir.
67

6. SONUÇ
Hastalarımızı klinik ve radyolojik olarak, literatür bilgileri eşliğinde değerlendirdikten
sonra vardığımız sonuçlar aşağıda özetlenmektedir.
Đntertokanterik femur kırıkları genellikle yaşlı kişilerde düşük enerjili, genç
insanlarda ise yüksek enerjili travma ile meydana gelir.
Yaşlı insanlar, beraberinde bulunan sistemik hastalıklar, fiziksel kapasitelerindeki
azalma ile birlikte duruş ve yürüyüş bozukluklarına bağlı olarak sıklıkla düşmektedirler. Bu
hastaların femur intertrokanterik kırıkları çoğunlukla var olan osteoporoz nedeniyle çok
parçalı ve instabil olmaktadır.
Yaşlı, düşkün hastaların intertrokanterik kırıklarının konservatif tedavileri genellikle
mümkün değildir. Bu hastalarda ilk seçenek cerrahi tedavi olmalıdır.
Yaşlı insanlarda tedavinin amacı hastayı kısa sürede mobilize etmektir. Bu sayede
yatmaya bağlı olarak gelişen dekübit yaraları, pulmoner enfeksiyon, atelektazi gibi
komplikasyonları en aza indirmek ve hastayı kırık öncesi fonksiyonel seviyesine ulaştırmak
mümkün olur.
Kırık sonrası tedavi sonucunu tahmin etmek için hastanın genel durumunu yansıtacak,
tüm risk faktörlerini içeren ayrıntılı bir skorlama sistemi kullanmak gerekmektedir.
Cerrahi zamanlamasını yaparken hasta genel sağlık durumu ile alınmalı, mümkün
olduğunca tıbbi problemleri stabil hale getirilmeli ve daha sonra hastanın yaşına, kırık tipine,
fizyolojik durumuna göre uygun tekniklerden biri kullanılmalıdır.
Cerrahi tedavi yöntemlerine karar vermeden önce kırık düzgün bir biçimde
tanımlanmalı ve sınıflandırılmalıdır. Kalkar bütünlüğü göz önüne alınıp kırığın stabilitesi
değerlendirilmelidir.
Cerrahi tedavi yöntemlerinin fazla oluşu, trokanterik bölge femur kırıklarının
tedavisinin günümüzde halen tartışmalı olduğunu göstermektedir. Stabil olarak sınıflandırılan
trokanterik bölge kırıklarında, cerrahi yöntem ve cerrahi başarı göz önüne alınırsa iyi sonuçlar
elde edilmektedir; ancak problem özellikle anstabil olan kırıklarda yaşanmaktadır.
Osteosentez yöntemi olarak günümüzde sık kullanılan proksimal femoral çivilerin
kırık bölgesinde dinamik kompresyon yapabilme özellikleri bulunmaktadır. Ameliyat
sırasında kan kaybı fazla olmamakta ve ameliyat süresi kısa olmaktadır. Proksimal femoral
çiviler ile ameliyat sonrası dönemde tolere edebildiği kadar yük verilmesi sayesinde
rehabilitasyonu daha kolay olmaktadır.
Proksimal femoral çivi ile opere edilen hastaların ameliyat sonrası takiplerinde
sekonder varus gelişebilmektedir.
68

7. ÖZET
Sağlık Bakanlığı Dr. Lütfi Kırdar KartalEğitim ve Araştırma Hastanesi 1.Ortopedi ve
Travmatoloji Kliniğinde femur intertrokanterik kırık tanısı ile başvuran 20 hastanın 20
kalçasına PFN çivisi ile osteosentez yapılmıştır. Yeterli takibi yapılan 20 hastanın 20 kalçası
değerlendirilmeye alınmıştır.
Olgularımızın 10’u kadın, 10’u erkektir. Ortalama yaş 65.55 idi. 8 hastanın sağ
kalçası, 12 hastanın sol kalçasında intertrokanterik kırık mevcut idi. Olgularımızın kırık oluş
nedenleri; 2 olguda yüksekten düşme, 15 olguda evde basit düşme, 3 olguda araç dışı trafiz
kazasıdır.
Olgularımız hastanemize başvuru anından itibaren ortalama olarak 6,4. günde (2-13)
ameliyat edilmiştir. Hastalar ortalama 14 gün hastanede yatmışlardır. Bütün hastalar ameliyat
hazırlığı aşamalarında ‘ASA Kriterlerine’ göre değerlendirilmiştir. Ameliyat sonrası hastalar
perioperatif stabilite durumu ve grafileri sonrasında oturtularak 2. haftalarında bir çift koltuk
değneği ile parsiyel veya total yük verilmiştir.
Çalışmamızda takip süresi ortalama 17.8 (2-36) aydır. Hastalarımızın sonuçlarının
değerlendirilmesi klinik ve radyolojik olarak yapıldı. Hastalar ‘Salvati-Wilson Kalça Eklemi
Fonksiyonel Durum Değerlendirme Formu’ kriterlerine göre değerlendirilmiş ve ortalama
puanı 25 bulunmuştur. Buna göre femur intertrokanterik kırıklarında PFN ile cerrahi olarak
tedavi ettiğimiz hastalardan % 75 başarı elde ettik.
69

8. OLGULARIMIZDAN ÖRNEKLER
Olgu-1. 66 yaşında, erkek , araç dışı trafik kazası
Olgu-1.Resim-1. Preoperatif ön-arka
Olgu-1.Resim-2. Preoperatif yan grafi
Olgu-1.Resim-3. Preoperatif pelvis ön-arka grafisi
70

Olgu-1.Resim-4. Erken postoperatif ön-arka ve yan grafi
Olgu-1.Resim -5. Postoperatif 3. Ay ön-arka ve yan grafi
71

Olgu-2. 66 yaşından, bayan ev içi düşme
Olgu-2.Resim-1. Preoperatif ön-arka ve yan grafi
Olgu-2.Resim-2. Preoperatif pelvis ön-arka grafisi
72

Olgu-2.Resim-3. Erken postoperatif ön-arka ve yan grafi
Olgu-2.Resim-4. Postoperatif 2. Ay grafisi
73

Olgu-3. 40 yaşında erkek hasta, araç dışı trafik kazası
Olgu-3.Resim-1. Preoperatif ön-arka ve pelvis grafisi
Olgu-3.Resim-2. Erken postoperatif ön-arka ve yan grafi
74

Olgu-3.Resim-3. Postoperatif 2. Yıl ön-arka ve yan grafi
Olgu-4. 83 yaşında bayan , ev içi düşme
Olgu-4.Resim-1. Preoperatif ön-arka grafi
75

Olgu-4.Resim-2. Hastanın erken postoperatif ve 3. Ay grafileri karşılaştırıldığında
antirotasyon vidasının aşırı lateral migrasyonu ve sonucunda Ters Z efekti’ni görmekteyiz.
Olgu-5. 88 yaşında, bayan , ev içi düşme
Olgu-5.Resim-1. Preoperatif pelvis ve koksofemoral ön-arka grafisi
76

Olgu-5.Resim-2. Erken postoperatif ön-arka ve yan grafi
Olgu-5.Resim-3. Postoperatif 3. Ay pelvis ön-arka grafisi
77

Olgu-5.Resim-4. Postoperatif 3. ay koksafemoral ön-arka ve yan grafi
Olgu-6. 67 yaşında, erkek, ev içi düşme
Olgu-6.Resim-1. Preoperatif koksofemoral kalça ön-arka grafisi
78

Olgu-6.Resim-2. Erken postoperatif pelvis ve koksofemoral eklem ön-arka grafileri
79

Olgu-6.Resim-3. Olgunun postoperatif 2.Yıl grafilerinde vida sıyrılması ve buna sekonder
gelişen koksa vara görülmekte.
Olgu-7. 78 yaşında, erkek, ev içi düşme
Olgu-7.Resim-1. Preopreatif koksofemoral eklem ön-arka ve yan grafisi
80

Olgu-7.Resim-2. Erken postoperatif ön-arka ve yan grafi
Olgu-7.Resim-3. Postoperatif 2.Yıl pelvis ön-arka ve koksofemoral grafilerinde vida
sıyrılması ve buna sekonder gelişen koksa vara görülmekte.
81

9. KAYNAKÇA
1. Ahrengart L, Tornkvist H, Fornander P, Thorngren KG, Pasanen L,Wahlstrom P,
Honkonen S, Lindgren U. : A randomized study of the compression hip screw and Gamma
nail in 426 fractures. Clin Orthop. 2002 Aug; (401) : 209-22.
2. Arıncı Kaplan, ANATOMĐ, Ankara Üniversitesi Basımevi Ankara,1995
3. Babst R,Renner N,Biedermenn M, et al. Clinical results using the trochanteric stabilization
plate(TSP): the modular extension of dynamic hip screw for internal fixation of selected
unstable intertrochanterc fractures. J Trauma 2004;56(4):791-794
4. Banan H, Al – Sabti A, Jimulia T, Hart AJ: The treatment of unstable, extracapsular hip
fractures with the AO/ASIF proximal femoral nail (PFN)–our first 60 cases. Injury:33:
401 – 405; 2002.
5. Baixauli F, Vincent V,Baixauli E et al. A reinforced rigid fixation device of unstable
intertrochanteric fractures. Clin Orthop 1999;(361):205-215
6. Benum P, Grontvedt T, Braten M, Walloe A, Ekeland A, RaugstadS, Fasting O: Gamma
nail versus CHS in intertrochanteric and subtrochanteric femoral fractures – a preliminary
report of a prospective randomized study. Acta Orthop Scand 1992; 63 ( Suppl 247)
7. Boldin C, Seibert FJ, Fankhauser F, Peicha G, Grechenig W, Szyszkowitz R: The
proximal femoral nail (PFN)--a minimal invasive treatment of unstable proximal femoral
fractures: a prospective study of 55 patients with a follow-up of 15 months. Acta Orthop
Scand. Feb; 74 (1): 53 - 8. 2003
8. Bolhofer BR, Russo Pr, Carmen B. Results of intertrochanteric hip fractures treated with a
135-degree sliding screw with a two hole side plate. J Orthop Trauma 1999,13(1):5-8
9. Bombelli, R: Osteoarthritis of the Hip. Classification and Pathogenesis. The Role of
Osteotomy as a Constant Therapy, ed. 2.Berlin, Springer- Verlag,1983.
10. Bombelli, R:Coxarthritis – Pathogenesis and Consequent Therapy. Berlin. Heidelberg,
NewYork, Springer – Verlag, 1976
11. Bombelli, R: Radiological Pattern of the Normal Hip Joint and its Biomechanical
Meaning. Inraerent, K., and rutt, A. (eds): Histo- Morphologie des Bejegungsapparates 1.
Munchen, art und Science, 1981
12. Bong MR, Patel V, Ieseka K, et al. Comparison of a sliding hip screw with a trochanteric
lateral support plate to an intramedullary hip screw for fixation of unstable
intertrochanteric hip fractures a cadaver study. J Trauma 2004;56(4):791-794
13. Boyd HB, Griffin LL; Arch Surg 58:853,1949
14. Bramlet DG, Wheeler D. Biomechanical evaluation of a new type hip copmression screw
with retractable talons J Orthop Trauma 2003;17(9):618-624
82

15. Browner, D.B., Jüpiter, J.B., Levine, A.M., Trafton, P.G.: Skeletal Trauma, V: WB
Saunders Company, 1998.
16. Cabbar, S.: Femur intertrokanterik Kırıklarında Richard's Vidasının Uygulaması ve
Sonuçları. Uzmanlık Tezi, Đstanbul Üniversitesi Cerrahpasa Tıp Fakültesi Ortopedi ve
Travmatoloji Anabilim Dalı, 1994
17. Chaim SH, Mukherjee DP, Ogden Al, et al. A biomechanical study of femoral neck
fracture fixation with the VHS hip fixtion system. Am J Orthop 2002;(Suppl 1):22-24
18. Chan, K.C.; Gill, G.S. Cemented Hemi artroplasties for elderly patients with
intertrochanteric fractures. Clin Orthop 371, 2000.
19. Christodolou NA, Sdrenias CV. External fixation of select intertrochanteric fracutres with
singel hip screw. Clin Orthop 200:381:204-211
20. Cooper C, Campion G, Melton LJ 3rd. Hip fractures in elderly: a world wide projection.
Osteoporos int 1992;2:285-289
21. Cummings,S.R.;Rubin,S.M.;Black,D.The Future of Hip Fractures in United States:Costs
and Potential Effects of Postmenopausal Estrogen. Clin Orthop 252:163-166, 1990
22. Cummings SR.:Nevitt MC. A Hypothesis: The Cause of Hip Fractures. J Gerontol
1989,44:107-111
23. Çuhadar K: unstabil,parçalı intertrokanterik ve subtrokanterik femur kırıklarında primer
parsiyel protez uygulaması. Uzmanlık tezi GATA Haydarpaşa Eğitim Hst. Đst 1990
24. Dimon JH, Hughston JC: unstable intertrochanteric fractures of the hip. J Bone Joint Surg.
49-A:440-450,1967
25. Davidson T.I.;Bodey, W.N.Facros influencing survival following fractures of the upper
end of the femur. Injury 17:12-14,1986
26. DeLee, J.C.: Fractures and Dislocations of the Hip, Rockwood and Green's Fractures in
Adults, Vol.:2 Lippincott Williams and Wilkins ,1996
27. Dean G. Lorich, David S. Geller and Jason H. Nielson Osteoporotic Pertrochanteric Hip
Fractures. Management and Current ControversiesJ Bone Joint Surg Am. 2004;86:398-410
28. Demirörs H, Atabek M, Özçelik M, Cesur N, Tuncay C: intertrokanterik kalça kırıkları
tedavisinde dinamik kalça vidası ve intramedüller çivileme yöntemlerinin karşılaştırılması,
18. Milli Türk ortopedi ve Travmatoloji Kongre Kitabı Sayfa 254, Turgut Yayıncılık,
Đstanbul,2003.
29. Ecker ML, Joyce JJI, Kohl EJ. The treatment of trochanteric hip fractures using a
compression screw. J Bone Joint Surg 1975;57A:23-27
30. Ege, Rıdvan: Kalça Cerrahisi ve Sorunları; Türk Hava Kurumu Basımevi Ankara, 1994.
83

31. Ekşioğlu F, Güdemez E, Çavuşoğlu T et al. Treatment of intertrochanteric fractures by
external fixation. Bull Hosp Joint Dis 200;59:131-135
32. Evans, P.D.;Wilson, C.;Lyons, K. Comparison of MRI with Bone Scanning for Suspected
HipFracture in Elderly Patients. J Bone Joint Surg Br 76:158-159,1994
33. Evans, E.M. The Treatment of Trochanteric Fractures of the Femur J Bone Joint Surg Br
31:190-203,1949
34. Gotfried Y.Percutaneus compression plating of intertrochanteric hip fractures. J Orthop
Trauma 2000;14:490-495
35. Green S, Moore T, Proana F. Bipolar prosthetic replacement of unstable intertrochanteric
hip fractures in the elderly. Clin Othop 1986;224:169-177
36. Haentjens P, Casteleyn P, Opdecam P.Primary bipolar arthroplasty or total hip
replacement of unstabil intertrochanteric and subtrochanteric hip fractures in elderly
patients. Acta Orthop Belg 1994:60(Suppl)124-128
37. Haentjens P, Casteleyn P, De Boeck H, et al. Treatment of unstable intertrochanteric and
subtrochanteric fractures in elderly patients: primary bipolar arthroplasty compared with
internal fixation. J Bone Joint Surg 1989;71A:1214-1255
38. Haidukewych GJ, Israel TA, Berry DJ: Reverse obliquity fractures of the intertrochanteric
region of the femur. J Bone Joint Surg 83-A(5):643-650, 2001
39. Haramati, N,; Staron, R.B.; Barax, C.; et al. Magnetic Resonans Đmagining of the occult
Fractures of the Proximal Femur. Skeletal Radiol 23:19-22, 1994
40. Hardy DCR, Descamps PY, Krallis P, Fabeck L, Smets P, Bertens CL, Delince PE: Use of
an Intramedullary Hip-Screw Compared with a Compression Hip-Screw with a Plate for
Intertrochanteric Femoral Fractures. The Journal of Bone and Joint Surgery: Vol. 80 - A,
NO.5. May 1998
41. Hayes W.C. Biomechanic of Falls and Hip Fracture in Elderly. In:Apple DF, Hayes
WC,eds. Prevention of Falls and Hip Fractures Elderly. Rosemont Đllinois: American
Academy of Orthopaedic Surgeons 1994:41-65
42. Herrera A, Domingo LJ, Calvo A, Martinez A, Cuenca J: A comparative study of
trochanteric fractures treated with the Gamma nail or the proximal femoral nail.
International Orthopaedics : 26: 365 – 369; 2002
43. Hogh J, Andersen K, Duus B, Hansen D, Hellberg S, Jacopsen B, Jensen J, Jensen PE,
Mikkelsen S, Schroder H, Soelberg M: Gamma nail versus DHS in the treatment of
trochanteric and subtrochanteric fractures. Acta Orthopaedica Scandinavica1992;63,86–7.
44. Honkonen SE, Vihtonen K, Jarvinen MJ. Second-generation cephalomedullary nails in
the treatment of reverse obliquity intertrochanteric fractures of the proximal femur.
Injury. 2004 Feb;35(2):179-83.
84

45. Hornby R, Evans JG, Vardon V: Operative or conservative treatment for trochanteric
fractures of the femur. J. Bone Joint Surg. 71- B. 619 - 623, 1989.
46. Hwang LC, Lo WH, Chen WM, et al.Đntertrocahenteric Fractures in Adults Younger then
40 Years of Age. Arch Orthop Trauma Surg 2001:121(3):123-126.
47. Jacobs RR, McClain O, Armstrong HJ. Đnternal Fixation of intertrochanteric hip fractures:
a clinical and biomechanical study. Clin Orthop 1980;146:62-70
48. Jensen JS, Sonne-Holm S, Tontevold E: Stable TrochantericFractures. A Comparative
Analysis of Four Methods of Internalfixation. Acta Orthop. Scand. 51: 949 - 962, 1980.
49. Jensen,Steen J.,Tondevold,E.,Sonne-Holm,S.:Stable Trochanteric Fractures. A Comp.
Analysis of Four Methods of Internal Fixation. Acta Orthop Scand. 51, 811-816, 1980.
50. Jensen J.S.; Michaelsen, M. Trochanteric Femoral Fractures Treated with McLaughlin
Osteosynhtesis Acta Orthop Scand 46:795-803,1975
51. Jette A.M.;Harris, B.A.;Cleary, P.D.; et al. Functional recovery after hip fracture. Arch
Phys Med Rehab 68:735-740,1987
52. Kaufer, H.; Mechanics of the Treatment of Hip Injuries. Clin Orthop 146:53-61, 1980
53. KenzoraJ.E.,McCarthyR.E.,LowellJ.D.,etal.Hip fracture mortality Related to age,
treatment , preop illness,time of surgery,and complications.ClinOrthop186:45-56 1984
54. Kim WY, Han CH, Park JI, et al. Failure of intertrochanteric fracture fixation with a
dynamic hip screw in relation to pre-operative facture stability and osteoporosis Int Orthop
2001;25(6):360-362
55. Koval K.J.; Skovron M.L.;Aharonoff G.B.; et al. Ambulatory ability after hip fracture. A
prospective study in geriatric patients Clin Orthop 310:150-159,1995
56. Koval KJ, Friend K, Aharonoff G, et al. Weight bearing after a hip fracture: a prospective
series of 596 geriatric hip fracture patients. J Orthop Trauma 1996;10(8):526-530
57. Kubiak EN, Bong M, Park SS, et al. Đntramedullary of unstable intertrochanteric hip
fractures: one or two lag screws. J Orthop Trauma 2004;18(1):12-17
58. Kyle, R.F, Gusilo R.B,Premer PR. Analysis of Six Hundred and Twenty-two cases of
intertrochanteric hip fractures. J Bone Joint Surg Am. 1979;61(2):216-221
59. Mahomed N, Harrington I, Kellam J, Maistrelli G, Hearn T, Vroemen J: Biomechanical
Analysis of the Gamma Nail and Sliding Hip Screw. Clinical Orthopaedics and related
research : 301 : 280 – 288, 1994
60. Mariani M.E., Rand J.A.,: nonunion of intertrochanteric fractures of the femur following
open reduction and internal fixation Clin Orthop 218:81-89,1987
85

61. McConnell T, Tornetta P 3, Benson E,et al. Gluteus medius tendon injury during reaming
for Gamma nail insertion. Clin Orthop 2003;407:199-202
62. Mclaugghlin SW, Wheeler DL, Rider J, et al. Biomechanical evaluation of dynamic hip
screw with two and fore hole side plate. J Orthop Trauma 200;14(5):318-323
63. Miller C.W.Survival and ambulation following hip fracture. J Bone Joint Surg Am
60:930-934,1978
64. Moroni A,Faldini C,Pegraffi P, et al. External fixation revisited: a new treatment option
for elderly patients with trochanteric fractures. Annual OTA meeting 2003.
65. Müller ME, Allgöwer M, Schneider R, VVillenegger H: Manual of internal fixation :
techniques recommended by the AO-ASIF group, ed 3, Berlin,Springer-Verlag,1991
66. Nordin M, Frankel VH, biomechanics of the hip 1989
67. Owens WD, Felts JA, Spitznagel EL, ASA physical status classifications: a study of
consistency of ratings Anesthesiology 1978;49:239-243
68. Pajarinen j, Lindahl J, Michelsson O, Savolainen V, Hirvensalo E. Pertrochanteric femoral
fractures treated with dynamic hip screw or a proximal femoral nail. A randomized study
comparing postoperative rehabilitation. J Bone Joint Surg Br 2005 Jan;87(1):76-81
69. Pauwels, F.: Gesammelte Abhandlungen zur funktionellen Anatomie des
Bewegungsapparates. Berlin, Heidelberg ,New York , Springer- Verlag 1965
70. Pauwels, F.: Biomechanics of the normal and diseased hip, Berlin, Springer- Verlag, 1976
71. Pervez H, Parker MJ: Results of the long Gamma nail for complex proximal femoral
fractures. Injury : 32: 704 – 707; 2001
72. Rha JD, Kim YD, Yoo SI, et al. Factors effecting the sliding of the lag screw in
intertrochanteric fractures Int Orthop 1993;17(5):320-324.
73. Rosenblum SF, Zuckerman JD, Kummer FJ, Tam BS. A biomechanical evaluation of the
Gamma nail. J Bone Joint Surg Br. 1992 May; 74(3):352-7
74. Sadowski C, Lübbeke A, Saudan M, Riand N, Stern R, HoffmeyerP: Treatment of reverse
oblique and transverse intertrochanteric fractures with use of an intramedullary nail or a
95 screw-plate. The journal of bone and joint surgery. Volume 84-A. Number 3; March
2002.
75. Salvati EA, Wilson PD. Long term results of femoral-head replacement. J Bone Joint Surg
1973;55A:516-524.
76. Saudan M, Lübbeke A, Sadowski C, Riand N, Stern R, Hoffmeyer P: Pertrochanteric
Fractures : Is There an Advantage to an Intramedullary Nail ? : Journal of Orthopaedic
Trauma : 16 ( 6 ), 386 – 393; 2002.
86

77. Schipper IB, Marti RK, van der Werken C: Unstable trochanteric femoral fractures:
extramedullary or intramedullary fixation. Review of literature. Injury. 2004 Feb; 35 ( 2 ):
142- 51.
78. Schipper IB, Steyerberg EW, Castelein RM, van der Heijden FH, den hoed PT, Kerver AJ,
van Vugt AB. Treatment of unstable trochanteric fractures. Randomised comparison of the
Gamma Nail and the proximal femoral nail. J Bone Joint Surg. Br. 2004 Jan;86(1):86-94
79. Schipper IB, Bresina S, Wahl D, Linke B, Vugt AB, Schneider E: Biomechanical
Evaluation of the Proximal Femoral Nail. Clinical orthopaedics and related research.
Number 405, pp. 277 – 286; 2002.
80. Seral B, Garcia JM, Cegonino J, Doblare M, Seral F. Finite element study of
intramedullary osteosynthesis in the treatment of trochanteric fractures of the hip: Gamma
and PFN. Injury. 2004 Feb;35(2):130-5.
81. Stern MB, Angerman A. Comminuted intertrochanteric fractures treated with a Leinbcach
prosthesis. Clin Orthop 1987;218:75-80
82. Toker S: Kalça kırığı nedeni ile ameliyat edilen (65 yaş üzerindeki) hastalarda mortalite ve
mortaliteye etki eden risk faktörleri. Uzmanlık tezi. Đstanbul 2003
83. Tyllianakis M, Panagopoulos A, Papadopoulos A, Papasimos S, Mousafiris K.Treatment
of extracapsular hip fractures with the proximal femoral nail (PFN): long term results in
45 patients. Acta Orthop Belg. 2004 Oct;70(5):444-54.
84. Utrilla Al, Reig JS, Munoz FM, Tufanisco CB. Trochanteric Gamma Nail and
compression hip screw for trochanteric fractures: a randomized, prospective, comparativve
study in elderly patients with a new design of Gamma Nail. J Orthop Trauma 2005
Apr;19(4):229-33
85. Valverde JA, Manuel GA, Jaime GP, Rueda D, Larrauri PM, Soler JJ: Use of the Gamma
Nail in the Treatment of Fractures of the Proximal Femur. Clinical Orthopaedics and
related research : 350: 56 – 61; 1998
86. Wang CJ, Brown CJ, Yettram AL, Procter P. Intramedullary femoral nails: one or two
lag screws? A preliminary study. Med Eng Phys. 2000 Nov;22(9):613-24.
87. Werner-Tutschku W, Lajtai G, Schmiedhuber G et al.Intra-und perioperative
Komplikationen bei der Stabilisierung von per-und subtrochantären Femurfracturen
mittels PFN. Unfallchirurg 2002 ; 105 : 881-885
88. Zuckerman JD; Skovron ML, Koval KJ; et al. Postoperative complications and mortality
associated with operative delay in older patients who have a fracture of the hip. J Bone
Joint Surg Am.77:1551-1555,1995
89. Zuckerman, J.D.; Sakales, S.R.; Fabian D.R.; et al. Hip Fractures in Geriatric Patients.
Results of an Interdiciplinary Hospital Care Program. Clin Orthop 274:213-225,1992
87

90. Zuckerman, J.D. Comprehensive care of orthopaedic injuries in elderly. Baltimore Urban
and Swarzenberg 1990.
91. Zuckerman, J.Current Concepts Hip Fracture.N Eng J Med. 1996;334;1519-1525
88