Karaciğerin fokal kitle lezyonlarının MR görüntüleme ile ...

Diagn Interv Radiol 2006; 12:129-135
Bu makale Diagnostic and Interventional Radiology’de yer alan İngilizce makalenin
Türkçesi olup kaynak gösterme ve dizinleme amacı ile kullanılamaz.
Focal liver lesions evaluated by MR imaging. Y. Bilgili, Z. Fırat, E. Pamuklar, B. Ünal,
W. Hyslop, H. Rivero, R. C. Semelka
ABDOMEN RADYOLOJİSİ
RESİMLERLE BİR KONU
Karaciğerin fokal kitle lezyonlarının MR
görüntüleme ile değerlendirilmesi
Yasemin Bilgili, Zeynep Fırat, Ertan Pamuklar, Birsen Ünal, William Hyslop, Hedrick Rivero,
Richard C. Semelka
Kırıkkale Üniversitesi, Radyoloji Anabilim Dalı
(Y.B. mykaradeniz@hotmail.com, B.Ü.), Kırıkkale;
University of North Carolina, Radyoloji Anabilim Dalı (Z.F.,
E.P., W.H., H.R., R.C.S.), Chapel Hill, ABD.
Fokal karaciğer lezyonlarının manyetik rezonans (MR) görüntüleme
bulguları, lezyonların histolojik ve sitolojik özelliklerine dayanmaktadır.
Fokal karaciğer lezyonlarının, intravenöz kontrast
madde enjeksiyonu (İVKM) öncesinde ve sonrasında dinamik olarak
elde olunan görüntülerde kontrast madde tutma özeliklerinin dikkatlice
değerlendirilmesi, kitle karakterizasyonunda değer taşımaktadır (1).
Kist
Sıklıkla insidental olarak saptanıp, kazanılmış ya da konjenital olarak
gruplandırılırlar (2). Kazanılmış kistlerin, safra kanalı derivelerine
ikincil retansiyon kistleri olduğu düşünülmektedir (3). Basit kistlerin,
T1 ağırlıklı (T1A) görüntülerde hipo, T2 ağırlıklı (T2A) görüntülerde
hiperintens izlenip, IVKM sonrasında geç evrelerde bile boyanma göstermemeleri
tipiktir (Şekil 1).
Silyalı hepatik “foregut” kisti
Sıklıkla intersegmental alanda anterosuperior lokalizasyonda izlenir
(4). Tipik olarak T1A görüntüde hipointens, T2A görüntüde hiperintens
olmakla birlikte, T1A görüntüde yüksek intensite saptanması yüksek
protein içeriğini düşündürür. Over kanseri metastazları da, karaciğer
konturunda lobulasyona neden olan ancak duvar kontrastlanması gösteren
lezyonlar şeklinde ortaya çıkabileceği için ayırıcı tanıda yer almalıdır
(Şekil 2).
Anjiyomiyolipom
Değişik miktarda yağ, düz kas hücresi ve damar içeren, nadir, sıklıkla
soliter olarak izlenen, mezenşimal bir tümördür (1, 5). Yağ içeriği nedeniyle
T1A görüntüde hiperintens olup, faz dışı görüntülerde sinyal kaybı
tanıda önemli yer tutar. Ancak anjiyomiyolipomların 1/3’ünde %10’dan
az yağ oranı saptandığı da belirtilmektedir (6). Ayırıcı tanıda, yağ içeriği
nedeniyle adenom ve yağlı metamorfoz gösteren hepatosellüler karsinom
(HCC) yer almalıdır (Şekil 3).
Gelişi 8 Şubat 2005; revizyon isteği 11 Mayıs 2005; revizyon gelişi 26 Temmuz
2005; kabulü 26 Temmuz 2005
Biliyer hamartom
Sıklıkla multipl, 0.5-1.5 cm boyutunda ve subkapsüler yerleşimlidir
(7, 8). T1A görüntüde hipointens, T2A görüntüde hiperintens, İVKM
sonrasında arteriyel ve venöz fazda ince halka şeklinde çevresel boyanma
gösterirler. Baskılanmış karaciğer ve lezyon çevresindeki inf-
Türk Radyoloji Bülteni • A45

a
b
c
Şekil 1. a-c. Transvers planda yağ baskılamalı T2 ağırlıklı MR görüntüsünde (a) sağ
lob posterior segmentte iyi sınırlı homojen ve hiperintens, İV kontrast madde sonrasında
elde olunan arteriyel (b) ve venöz (c) faz “spoiled gradient echo” görüntülerde boyanma
göstermeyen basit kist izleniyor.
a
b
c
d
Şekil 2. a-d. Transvers planda yağ baskılamalı T2 ağırlıklı MR görüntüsünde (a) intersegmental alanda hiperintens, yüksek protein içeriğine ikincil seviyelenme gösteren,
T1 ağırlıklı MR görüntüsünde (b) hipointens, ve İV kontrast madde sonrasında arteriyel (c) ve venöz (d) fazda duvar cidarında ya da kist içeriğinde belirgin boyanma
göstermeyen silyalı hepatik “foregut” kisti görülüyor. (Dr. RC Semelka’nın izniyle).
A46 • Eylül 2006

a
b
Şekil 3. a,b. Transvers planda yağ baskılamalı T2 ağırlıklı MR görüntüsünde belirgin intensite kaybı göstermeyen, İV kontrast madde sonrasında (b) 90 sn’de yıkanma
gösteren, düşük damar içerikli anjiomiyolipom izleniyor (Dr. RC Semelka’nın izniyle).
a
b
Şekil 4. a,b. Koronal T2 ağırlıklı MR görüntüsünde (a) subkapsüler milimetrik boyutta soliter hiperintens (ok), İV kontrast madde sonrasında transvers planda arteriyel
fazda (b) çevresel halka tarzı boyanma gösteren hipointens (ok) subkapsüler hamartom görülüyor (Dr. RC Semelka’nın izniyle).
lamasyonun, perilezyoner boyanmadan
sorumlu olduğu düşünülmektedir.
Metastaz ayırıcı tanısında, hamartomların
genelde 1 cm’den küçük olmaları,
boyanan halkanın ince olması,
merkeze doğru boyanmanın olmaması
ve yüksek sıvı içeriği esas alınmalıdır
(Şekil 4).
Hemanjiyom
Karaciğerin en sık benign tümörü
olup, sıklıkla kavernöz tiptedir, otopsi
serilerinde %7-20 oranında saptanmaktadır
(1, 5). Hemanjiyomlar gebelikte,
olasılıkla östrojenlere sekonder
boyut artışı gösterebilirler ancak hemanjiyomlar
stabil lezyon olarak bilindikleri
için, boyut artışı tanıda şüphe
uyandırmalıdır. Yüksek sıvı içeriğine
ikincil olarak, T1A görüntüde hipo ve
T2A görüntüde hiperintens izlenirler.
Dinamik incelemelerde üç tip dinamik
kontrast tutma paterni mevcuttur. Erken
homojen kontrastlanma, geç fazda
kontrastlanmanın sebat etmesi (tip 1),
çeperden nodüler tarzda kontrastlanma,
sentripedal dinamik tam boyanma
(tip 2), çeperden nodüler tarzda kontrastlanma,
sentripedal dinamik boyanım,
geç fazda boyanmayan santral
skar dokusu (tip 3). İVKM sonrasında,
arteriyel fazda devamlılık göstermeyen
halka tarzında periferik boyanan
nodüller, 90. saniyede maksimum olan
sentripedal boyanma ve sadece bu
dönemde belirginleşen intakt halka,
halkanın iç kısmının dalgalı tarzdaki
nodüler konturu ve heterojen ya da
periferik yıkanma olmadan süregiden
boyanma hemanjiyom tanısında önemlidir
(8, 9). (Şekil 5, 6).
Hipervasküler metastazlardan ayırıcı
tanısında, IVKM’den 1 dakika sonra
belirginleşen halka tarzı boyanma, heterojen
görünüme neden olan kontrast
maddenin yıkanması, uniform kalın
halka saptanması önem kazanmaktadır
(9). Ayrıca, küçük hemanjiyomlar
T2A görüntüde hiperintens iken, metastazların
yarısı hiper, yarısı da izointenstir.
Fokal nodüler hiperplazi (FNH)
1995’de uluslararası çalışma grubu,
neoplastik bir lezyon olarak sınıflanan
adenomun tersine FNH’yi rejeneratif
bir lezyon olarak sınıflandırmış olup,
önceden var olan vasküler malformasyona
ikincil gelişen karaciğerin hiperplastik
yanıtıdır (10, 11).
Primer hepatik tümörlerin %8’ini
oluşturmakta olan FNH, karaciğerin
ikinci sık tümörüdür (12). T1A görüntüde
hipo yada izointens (%94-100),
T2A görüntüde hafif hiper ya da izointenstirler
(%94-100) (12). FNH’deki
Türk Radyoloji Bülteni • A47

a
b
c
d
Şekil 5. a-d. Transvers kesitlerde, yağ baskılamalı T2 ağırlıklı MR görüntüsünde (a) hiperintens, T1 ağırlıklı MR görüntüsünde (b) hipointens ve İV kontrast madde
sonrasında arteriyel faz “spoiled gradient echo” görüntülerde (c) periferik nodüler, venöz fazda (d) periferik nodüler ilerleyici boyanma gösteren hemanjiyom görülüyor.
a
b
c
Şekil 6. a-c. Koronal T2 ağırlıklı MR görüntüsünde (a) sol lobda hiperintens,
transvers planda T1 ağırlıklı MR görüntüsünde (b) hipointens ve İV kontrast madde
sonrasında (c), periferik nodüler boyanma gösteren hemanjiyom izleniyor (Dr. RC
Semelka’nın izniyle).
A48 • Eylül 2006

a
b
Şekil 7. a,b. Transvers planda T1 ağırlıklı MR görüntüsünde (a) minimal hipointens izlenen, İV kontrast madde
sonrasında arteriyel dönemde (b) belirgin boyanma gösteren ancak merkezdeki skar dokusunda boyanma
izlenmeyen iki adet fokal nodüler hiperplazi izleniyor.
a
b
c
Şekil 8. a-c. Transvers T1 ağırlıklı MR görüntüsünde (a) çevre parenkim ile izointens, faz dışı görüntülerde (b)
sinyal kaybı gösteren ve İV kontrast madde sonrasında transvers “spoiled gradient echo” görüntülerde (c) yoğun
boyanma gösteren adenom izleniyor.
santral skar dokusunun (T2A görüntüde
hiper, T1A görüntüde hipointens
olup İVKM sonrasında geç görüntülerde
boyanır) %10-49 olguda izlendiği
belirtilmektedir. İVKM sonrasında, erken
arteriyel fazda hızlı boyanma, geç
evrede ise yıkanma izlenir, merkezi
skar dokusu ise geç boyanma gösterir
(Şekil 7). Merkezi skar dokusunun izlendiği
dev hemanjiyomlardaki skar
dokusu, daha büyük ve parlaktır. T2A
görüntüde daha homojen olup, periferik
nodüler boyanma izlenir. HCC’de
izlenen skar dokusu ise, kalsifikasyon
ve nekroz içeriğine bağlı olarak, T2A
ve T1A görüntüde düşük intensite gösterir
ve IVKM sonrasında belirgin boyanma
göstermez.
Hepatoselüler adenom
Nadir primer karaciğer tümörü olup
(3-4/100 000), altta yatan metabolik
hastalıklara, oral kontraseptif ve androjen
steroid kullanımına ikincil izlenme
oranları artmıştır (13, 14). Nekroz
ve kanama ağrının sık nedenidir. Tanı
hemoraji riski ve nadir de olsa malign
transformasyon olasılığı nedeniyle
önemlidir. T1A görüntüde izlenen yüksek
intensite hepatositlerdeki yüksek
yağ ve glikojen içeriğine ve kanama
odaklarına bağlıdır (1, 5). Kontrast
madde enjeksiyonu sonrasında erken
arteriyel fazda yoğun kontrastlanma
göstermesi ve geç evrelerde soluklaşması
tipiktir. Ancak, hepatik adenomatozis
durumlarında, heterojen boyanma
olabilir (15). Adenom ve FNH ayırıcı
tanısı tedavi yaklaşımları açısından
önemlidir. Adenom gerçek bir neoplazmdır,
normal ya da atipik hepatositlerden
oluşur ve Kupffer hücresi ve
safra kanalı içermez, santral skar izlenmez
ve FNH ile kıyaslandığında daha
az yoğunlukta kontrastlanma saptanır
(16) (Şekil 8).
Hepatoselüler karsinom (HCC)
Dünyada saptanan en sık abdominal
malignite HCC’dir (17-19). HCC,
T1A görüntüde sıklıkla hipointens
izlenmekle birlikte, kanama, bakır,
glikojen, ve yüksek protein içeriği nedeniyle
hiper ya da izointens olabilir
(20). T2A görüntüde ise HCC’ler sıklıkla
hiperintens olarak izlenir. Ancak
Türk Radyoloji Bülteni • A49

a
b
c
d
e
Şekil 9. a-e. Transvers yağ baskılamalı T2 ağırlıklı MR görüntüsünde (a) hafif hiperintens subkapsüler, T1
ağırlıklı MR görüntüsünde (b) hafif hipointens ve İV kontrast madde sonrasında elde olunan arteriyel faz “spoiled
gradient echo” görüntülerde (c) yoğun boyanma, portal faz (d) ve geç venöz faz görüntülerde (e) artan kapsül
boyanması ve merkezde yıkanma gösteren hepatosellüler karsinom izleniyor (Dr. RC Semelka’nın izniyle).
iyi diferansiye HCC’lerin T2A görüntüde
hipo ya da izointens olabileceği
belirtilmekte ve T2A görüntüdeki intensitenin,
malignite evrelemesi ile
uyumlu olduğu ve ileri evre HCC’lerin
daha hiperintens olduğu belirtilmektedir
(21).
İntravenöz kontrast madde sonrasında,
arteriyel fazda belirgin boyanma ve
portal venöz fazda heterojen yıkanma
HCC tanısında önemli yer tutmaktadır.
HCC için, 3 cm’den büyük olması, T2A
görüntüde hiperintens olması, arteriyel
dominant fazda yoğun boyanması, geç
tümör yıkanması, kapsül varlığı, portal
ve hepatik veni invaze etme eğilimi ve
hızlı büyümesi önem taşımaktadır (22)
(Şekil 9).
Metastaz
Karaciğer, gerek çift kan akımı,
gerekse hücre büyümesini sağlayan
hümoral faktörler ve ekstraselüler
Disse mesafesi ile bağlantılı hepatik
sinüzoidlerin devamlılık göstermeyen
yapısı nedeniyle lenf nodlarından
sonra metastazların ikinci sıklıkla
etkilediği organdır. Hepatik arteriyel
faz, pek çok metastaz ağırlıklı olarak
hepatik arter tarafından beslendiği
için, önem taşımaktadır (23). Maksimal
karaciğer boyanması portal fazda
olduğu için hipovasküler metastazların
görüntülenmesi için bu evre önem
taşımaktadır.
Kolon, akciğer, prostat, transizyonel
hücreli karsinom, hipovasküler
karaciğer metastazlarının en sık nedenlerinden
olup, sıklıkla T1A görüntüde
hipo ve T2A görüntüde izointens
olarak izlenirler (24). Maksimal karaciğer
boyanmasının gerçekleştiği
portal fazda daha belirgin hale gelirler.
MR görüntülemenin gadolinyum
bazlı kontrast maddelere sensitivitesi
nedeniyle, hipovasküler metastazlarda
bile periferik boyanma saptanabileceği
akılda tutulmalıdır. Nadiren hipovasküler
metastazlar, çok miktarda sıvı
içerirler ve hepatik kisti taklit ederler.
Geç postkontrast görüntülerde metastazların
sınırları netliklerini kaybedip,
A50 • Eylül 2006

a
b
Şekil 10. a,b. Transvers yağ baskılamalı T2 ağırlıklı MR görüntüsünde (a) hiperintens, İV kontrast madde sonrasında elde olunan “spoiled gradient echo” görüntülerde (b)
periferinde yoğun boyanma gösteren renal hücreli karsinoma ikincil hipervasküler karaciğer metastazı izleniyor.
periferik boyanma nedeniyle küçülürken,
kistlerde bu tip değişiklikler saptanmaz
(24).
Adacık hücreli tümörler, meme karsinomu,
karsinoid ve melanom, tiroid
kanseri ve renal hücreli karsinom gibi
hipervasküler metastaz yapan lezyonlar
hepatik arteriyel fazda boyanırlar
(24) (Şekil 10).
FOCAL LIVER LESIONS EVALUATED BY MR IMAGING
ABSTRACT: Magnetic resonance signal intensity of focal liver lesions is the result of
their histological and cytological features. Therefore, analysis of lesion signal intensity
and enhancement patterns obtained with magnetic resonance imaging is essential
for the differential diagnosis of focal liver lesions. In this article, we review the
magneticresonance imaging features of the most common focal liver lesions.
Key words: • liver neoplasms • magnetic resonance imaging
Diagn Interv Radiol 2006; 12:129-135
Kaynaklar
1. Bartolozzi C, Cioni D, Donati F, Lencioni
R. Focal liver lesions: MR imaging-pathologic
correlation. Eur Radiol 2001; 11:1374-
1388.
2. Semelka RC, Braga L, Pedro MS. Liver.
In: Semelka RC, ed. Abdominal and Pelvic
MRI. New York: Wiley-Liss, 2002.
3. Rossai J. Ackermen’s Surgical Pathology.
8 th ed. Vol 1. St Louis: Mosby, 1995.
4. Hogemann D, Flemming P, Kreipe H,
Galanski M. Correlation of MRI and CT
findings with histopathology in hepatic
angiomyolipoma. Eur Radiol 2001;
11:1389-1395.
5. Tsui WM, Colombari R, Portmann BC, et al.
Hepatic angiomyolipoma: a clinicopathologic
study of 30 cases and delineation of
unusual morphologic variants. Am J Surg
Pathol 1999; 23:34-48.
6. Semelka RC, Hussain SM, Marcos HB,
Woosley JT. Biliary hamartomas: solitary
and multiple lesions shown on current MR
techniques including gadolinium enhancement.
J Magn Reson Imaging 1999; 10:196-
201.
7. Thommesen N. Biliary hamartomas (von
Meyenburg complexes) in liver needle
biopsies. Acta Pathol Microbiol Scand
1978; 86:93-99.
8. Semelka RC, Sofka CM. Hepatic hemangiomas
Magn Reson Imaging Clin N Am
1997; 5:241-253.
9. Semelka RC, Brown ED, Ascher SM, et al.
Hepatic hemangiomas: a multi-institutional
study of appearance on T2-weighted and
serial gadolinium-enhanced gradient-echo
MR images. Radiology 1994; 192:401-406.
10. International Working Party. Terminology of
nodular hepatocellular lesions. Hepatology
1995; 22:983-993.
11. Kerlin P, Davis GL, McGill DB, et al.
Hepatic adenoma and focal nodular hyperplasia:
clinical, pathologic, and radiologic
features. Gastroenterology 1983; 84:994-
1002.
12. Mortelé KJ, Praet M, Van Vlierberghe H,
Kunnen M, Ros PR. CT and MR imaging
findings in focal nodular hyperplasia of
the liver: radiologic-pathologic correlation.
AJR Am J Roentgenol 2000; 175:687-692.
13. Shortell CK, Schwartz SI. Hepatic adenoma
and focal nodular hyperplasia. Surg
Gynecol Obstet 1991; 173:426-431.
14. Bader TR, Braga L, Semelka RC. Exophytic
benign tumors of the liver: appearance on
MRI. Magn Reson Imaging 2001; 19:623-
628.
15. Ruppert-Kohlmayr AJ, Uggowitzer MM,
Kugler C, Zebedin D, Schaffler G, Ruppert
GS. Focal nodular hyperplasia and hepatocellular
adenoma of the liver: differentiation
with multiphasic helical CT. AJR Am
J Roentgenol 2001; 176:1493-1498.
16. Baron RL, Peterson MS. From the RSNA
refresher courses: screening the cirrhotic
liver for hepatocellular carcinoma with CT
and MR imaging: opportunities and pitfalls.
Radiographics 2001; 21:117-132.
17. Kadoya M, Matsui O, Takashima T.
Hepatocellular carcinoma: correlation of
MR imaging and histopathologic findings.
Radiology 1992; 183:819-825.
18. Hussain SM, Zondervan PE, Zermans JN,
et al. Benign versus malignant hepatic nodules:
MR imaging findings with pathologic
correlation. Radiographics 2002; 22:1023-
1036.
19. Ward J, Robinson PJ. How to detect hepatocellular
carcinoma in cirrhosis. Eur Radiol
2002; 12:2258-2272.
20. Ebara M, Fukuda H, Kojima Y . Small
hepatocellular carcinoma: relationship of
signal intensity to histopathologic findings
and metal content of the tumor and surrounding
hepatic parenchyma. Radiology
1999; 210:81-88.
21. Tsai TJ, Chau GY, Lui WY, et al. Clinical
significance of microscopic tumor venous
invasion in patients with resectable hepatocellular
carcinoma. Surgery 2000; 127:603-
608.
22. Nonomura A, Mizukami Y, Muraoka K,
Yajima M, Oda K. Angiomyolipoma of the
liver with pleomorphic histological features.
Histopathology 1994 ; 24:279-281.
23. Oliver JH 3 rd , Baron RL, Federle MP, Jones
BC, Sheng R. Hypervascular liver metastases:
do unenhanced and hepatic arterial
phase CT images affect tumor detection?
Radiology 1997; 205:709-715.
24. Pedro MS, Semelka RC, Braga L. MR
imaging of hepatic metastases. Magn Reson
Imaging Clin N Am 2002; 10:15-29.
Türk Radyoloji Bülteni • A51