Lomber gosipibom - Diagnostic and Interventional Radiology

Diagn Interv Radiol 2010; 16:10–12
© Türk Radyoloji Derneği 2010
Bu makale Diagnostic and Interventional Radiology’de yer alan İngilizce makalenin
Türkçesi olup kaynak gösterme ve dizinleme amacı ile kullanılamaz.
Lumbar gossypiboma
NÖRORADYOLOJİ
OLGU BİLDİRİSİ
Lomber gosipibom
Gülnur Erdem, Özkan Ateş, Ayhan Koçak, Alpay Alkan
ÖZET
Gosipibom unutulan cerrahi gazlı bez ve reaktif dokudan oluşan
bir kitledir. Gosipibom genellikle belirti vermez veya özgün
olmayan semptomlara yol açar. Bu nedenle tanı ameliyattan
aylar, hatta yıllar sonra konur. Burada lomber laminektomi
bölgesinde unutulan gazlı beze bağlı belirtileri bulunan 43
yaşında kadın hastanın görüntüleme bulguları sunulmaktadır.
Ultrason, bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans (MR) görüntülemesi
ve difüzyon ağırlıklı MR incelemesi gerçekleştirilmiştir.
Daha önce cerrahi öyküsü bulunan hastalarda saptanan
kitlelerin ayırıcı tanısında gosipibom düşünülmelidir. Ayırıcı
tanıda difüzyon ağırlıklı MR incelemesi önemli veriler sağlayabilir.
Gosipibom difüzyon ağırlıklı görüntülerde düşük sinyal
yoğunluğu ve yüksek görünür difüzyon katsayısı (ADC) değeri
gösterirken, apseler yüksek sinyal yoğunluğu ve düşük ADC
değeri gösterir.
Anah tar söz cük ler: • cerrahi gazlı bez • postoperatif
komplikasyonlar • manyetik rezonans görüntüleme • difüzyon
manyetik rezonans görüntüleme
İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyoloji (G.E. gerdem@inonu.
edu.tr, A.A.) ve Nöroşirurji (Ö.A., A.K.) Anabilim Dalları, Malatya.
Gelişi 8 June 2007; revizyon isteği 9 March 2008; revizyon gelişi 25 March
2008; kabulü 13 April 2008.
E-yayın tarihi: 5 October 2009
DOI 10.4261/1305-3825.DIR.1183-07.1
Unutulmuş bir cerrahi gazlı bez ve etrafındaki yabancı cisim reaksiyonu
“gosipibom” olarak adlandırılan bir kitle oluşumuna yol
açar. Bu durum için tekstilom, kotonoid ve spançom terimleri
de kullanılır. Cerrahi gazlı bez unutulan hastalarda genellikle belirti bulunmaz.
Olan belirtiler de özgün değildir. Bu nedenle ameliyattan sonra
uzun süre geçene kadar tanı gecikir. Bazan unutulan cerrahi materyal
başka bir ameliyat sırasında tesadüfen bulunur (1–5).
Literatürde gosipibomların ultrason (US), bilgisayarlı tomografi (BT)
ve manyetik rezonans (MR) görüntüleme bulguları yer almaktaysa da,
difüzyon ağırlıklı görüntüleme (DWI) bulguları daha önce bildirilmemiştir.
Amacımız lomber bölgedeki bir diskektomi ameliyatından sonra
oluşan bir gosipibomun US, BT ve MR görüntüleme bulgularına ek
olarak DWI bulgularını da sunmaktır. Bir kitlenin DWI bulgularının tanımlanmasının
gosipibom tanısının konmasında önemli olabileceğine
inanıyoruz.
Olgu bildirisi
Kırk üç yaşında kadın hasta ameliyattan sonra devam eden belirtileri
nedeniyle ileri inceleme amacıyla gönderilmiştir. Hasta 13 gün önce bel
fıtığı nedeniyle ameliyat geçirmiştir. Ameliyat sonrası dönemde operasyon
bölgesinden seröz akıntı geldiği gözlenmiştir. Bu durum birkaç gün
süreyle yağ nekrozu nedeniyle olası olarak değerlendirilmiştir. Ancak belirtilerin
devam etmesi nedeniyle ileri inceleme planlanmıştır. US, BT ve
MR görüntüleme gerçekleştirilmiştir. Ultrasonda arkada yoğun akustik
gölgelenmesi bulunan, kalın, hilal şeklinde, hiperekoik materyal görülmüştür
(Şek. 1). Bilgisayarlı tomografide arka spinal kasların içinde, 4.5
x 3 cm boyutlarında, sınırları iyi belirlenen heterojen kitle saptanmıştır.
Süngerimsi bir örüntü içinde hava kabarcıkları ve kalın yüksek yoğunluklu
bir kapsül belirlenmiştir (Şek. 2). Daha sonra 1.5 T bir cihazla
(Gyroscan Intera Master, Philips, Best, Hollanda) lumbosakral MR incelemesi
gerçekleştirilmiştir. MR incelemesinde kitlenin üçüncü ila beşinci
lomber vertebraların arkasında bulunduğu ve 7 x 5 x 3 cm boyutlarında
olduğu anlaşılmıştır. Kitle T1 ağırlıklı MR görüntülerinde homojen düşük
sinyal yoğunluğunda, T2 ağırlıklı MR görüntülerinde heterojen yüksek
sinyal yoğunluğunda ve kapsüllü olarak görülmüştür. İnce kapsül T1
ağırlıklı görüntülerde hiperintens, T2 ağırlıklı görüntülerde hipointens
olarak görülmüştür (Şek. 3). Kontrast sonrası görüntülerde halka şeklinde
kontrastlanma gözlenmiştir.
Ek olarak apse ile gosipibomun ayrımını yapmak üzere DWI yapılmıştır.
Difüzyon ağırlıklı inceleme için iki ayrı b değeri ile (0 ve 1000 s/
mm 2 ) tek atım eko planar sekans (TR/TE, 3295/81 ms; kesit kalınlığı,
aksiyal planda 3 mm, sagital planda 6 mm; kesitler arası aralık, 1 mm;
FOV, 230 mm; matriks boyutu, 128 x 256) kullanılmıştır. Kitle b-1000
görüntülerinde düşük sinyal yoğunluğu göstermiştir. Görünür difüzyon
10

Şekil 1. Ultrasonografide yoğun arka akustik
gölgelenmesi bulunan hiperekoik malzeme
görülmektedir.
Şekil 2. Hasta yüzükoyun yatar pozisyonda iken çekilen aksiyal kontrastsız tomografide hava
kabarcıkları içeren merkezi ve kalın hiperdens kapsülü bulunan sınırları iyi belirlenen, heterojen
kitle (ok) görülmektedir.
a
a
Cilt 16 • Sayı 1
b
Şekil 3. a,
b. Sagital T1
ağırlıklı MR
görüntüsünde
(a) ince,
hiperintens
kapsülü bulunan
homojen
hipointens kitle
görülmektedir.
Sagital T2
ağırlıklı MR
görüntüsünde
(b) hipointens
kapsülü bulunan
heterojen
hiperintens kitle
görülmektedir.
Şekil 4. a, b. Difüzyon ağırlıklı MR incelemesinde (a, b) kitle aksiyal b-1000 görüntüsünde
hiperintens bir kapsül ve düşük sinyal yoğunluğunda bir merkeze sahip olarak görülmektedir
(a). ADC haritasında (b) kitlenin yüksek sinyal yoğunluğuna sahip olduğu görülmektedir.
b
katsayısı (ADC) haritalarında yüksek
sinyal yoğunluğunda bir kitle belirlenmiştir
(Şek. 4). Kitlenin difüzyonunda
bir azalma gözlenmemiştir. Bu nedenle
kitlenin apse olmadığı anlaşılmış ve
gosipibom tanısı konmuştur.
Tartışma
Gosipibom cerrahinin nadir görülen
bir komplikasyonudur ve sıklığı 1/1500
düzeyinde tahmin edilmektedir (4).
Yasal sorunlara ve tanısal karışıklıklara
yol açabilir, çünkü girişimsel tanısal
yöntemler ve ameliyatlar gerektirebilir.
Gosipibomun belirtileri özgün değildir
ve ameliyattan yıllar sonra ortaya
çıkabilir (1, 2, 5). Bu nedenle, cerrahi
sonrası takip sürecinde pek akılda tutulmaz.
Sorunla ilk karşılaşan kişi genellikle
radyolog olduğundan, ayırıcı
tanıda önemli rol oynar (1, 5).
Ameliyat bölgesinde en sık unutulan
yabancı malzeme gazlı bezlerdir.
Gosipibomların en sık karşılaşılan belirti
ve komplikasyonları ağrı, ele gelen
kitle, ileus, kusma, kilo kaybı, cerrahi
alan enfeksiyonu, sepsis, apse, fistül
oluşumu ve üriner ya da gastrointestinal
sistem lümenine migrasyondur (5).
Gosipibomlar en sık olarak karında
bulunur. Daha nadir olarak toraks, ekstremite,
omuz, merkezi sinir sistemi,
paranazal sinüsler ve meme yerleşimi
de bildirilmiştir (6-12).
Literatürde gosipibomlarla ilgili iki
tür yabancı cisim reaksiyonu bildirilmiştir.
İlki adezyon, enkapsülasyon
ve granülom oluşumu ile sonuçlanan
aseptik fibröz yanıttır. Bu tür genel-
Lomber gosipibom • 11

likle asemptomatiktir. İkincisi kist ya
da apse oluşumuna yol açan eksüdatif
reaksiyondur (1, 2). İkinci türün belirtileri
daha ciddidir ve klinik tablo daha
erken dönemde ortaya çıkar. Cilde ya
da bağırsaklara fistülasyon, bağırsak tıkanıklığı
ve perforasyon sıktır (1, 2, 7,
13). Ameliyat sonrası erken dönemde
belirtiler eksüdatif yanıtla ilgiliyken,
daha sonra klinik ve radyolojik olarak
psödotümör oluşumuna bağlı olabilir
(5). Bizim olgumuzda postoperatif
erken dönemde ameliyat bölgesinde
akıntı vardır. Hasta 13 gün önce bel fıtığı
nedeniyle ameliyat edilmiştir.
Gosipibom oluşumunun önüne geçmek
için gazlı bezlerin ameliyat bölgesi
kapatılmadan önce tam olarak sayılması
önemlidir. Gosipibom oluşumunu
engellemek için radyoopak gazlı
bezlerin kullanılması önerilmiştir. Bir
gosipibom saptandığında ciddi komplikasyonları
nedeniyle derhal çıkarılması
gereklidir (3, 5).
Gosipibomların radyolojik görünümleri
değişkendir ve yol açtıkları
reaksiyonun türüne ve yerleşim yerine
bağlıdır (6, 7). Direk grafide eğer kullanılmışsa
radyolojik belirteçin görülmesi
gosipibomun en özgün belirtisidir.
Ancak bazan bu durumlarda bile tanı
konması mümkün olmayabilir. İşaret
yanlışlıkla kalsifikasyon veya sütür olarak
değerlendirilebilir. Dahası, birleşebilir
veya katlanabilir (1, 2, 7).
Ultrason özellikle yoğun arka gölgelenmesi
ve dalgalı hiperekoik odakları
bulunan, sınırları iyi belirlenen hipoekoik
bir kitle saptandığında tanıda yarar
sağlayabilir (5, 13). Ameliyat sonrası
erken dönemde intestinal gaz distansiyonu,
cerrahi kesi ve ağrı nedeniyle
ultrason incelemesi sınırlı olabilir.
Gosipibom ve komplikasyonlarının
saptanması için en iyi yöntem bilgisayarlı
tomografidir (7, 13). Gosipibomun
tipik BT bulgusu içinde hava kabarcıkları
bulunan süngerimsi örüntüdür
(1, 7). Ancak hava kabarcıkları yıllar
boyunca kalmayacağından, bu tipik
görüntü bütün gosipibom olgularında
görülmez (1, 2, 13). Olguların çoğunda
düşük ya da yüksek yoğunlukta veya
karmaşık yapıda bir kitle görünümü
vardır. Kitlenin içinde gazlı beze ait dalgalı,
çizgili, yüksek yoğunluk alanları
görülebilir. Kontrast madde verildikten
sonra düşük yoğunluklu merkezi çevreleyen
ve uzun süre kontrastlanması
devam eden ince, yüksek yoğunlukta
bir kapsül saptanabilir. Belirgin halka
şeklinde kontrastlanmanın gosipibomlar
için karakteristik olduğu düşünülmüştür,
ancak apse ya da hematomlardakinden
ayırt edilmesi kolay değildir
(7, 13). Kapsülün kalınlığı değişken olabilir.
Nadir de olsa kitlenin merkezi ya
da kapsülünde kalsifikasyon görülebilir
(13). Manyetik rezonans görüntülemede
fibröz kapsülü nedeniyle sınırları
iyi belirlenen, T1 ağırlıklı görüntülerde
düşük sinyal yoğunluğu, T2 ağırlıklı
görüntülerde yüksek sinyal yoğunluğu
gösteren kitle görülür (5).
Bizim olgumuzda radyoopak belirteç
kullanılmamıştır. Operasyon bölgesi
farklı görüntüleme yöntemleri ile
incelenmiştir. Ultrasonda yoğun arka
gölgelenmesi bulunan, hilal şeklinde
hiperekoik görünüm saptanmıştır.
Bilgisayarlı tomografide kapsülle çevrili,
sınırları iyi belirlenen, heterojen
kitle görülmüştür. Kitle içinde küçük
hava yoğunlukları gözlenmiştir bu görünüm
gosipibom için tipiktir. Kitle T1
ağırlıklı MR görüntülerinde homojen
düşük sinyal yoğunluğunda, T2 ağırlıklı
MR görüntülerinde heterojen yüksek
sinyal yoğunluğunda ve kapsüllü
olarak görülmüştür. Kontrast madde
uygulandıktan sonra halka şeklinde
kontrastlanma saptanmıştır. Bu görüntüleme
bulguları gosipibom ya da apseye
ait olabilir.
Ayırıcı tanı için difüzyon ağırlıklı
görüntüleme kullanılmıştır. Difüzyon
ağırlıklı görüntülemede lezyonlar ve
normal dokulardaki su moleküllerinin
hareketleri nicel olarak ölçülür.
Su moleküllerinin net difüzyonu ADC
şeklinde ifade edilir. Difüzyon ağırlıklı
incelemede kitlenin b-1000 görüntülerinde
düşük sinyal yoğunluğu, ADC
haritalarında yüksek sinyal yoğunluğu
gösterdiği belirlenmiştir. Apse içindeki
yoğun pürülan içerik b-1000 görüntülerinde
yüksek sinyal yoğunluğu, ADC
haritalarında düşük sinyal yoğunluğu
oluşturur. Kitlenin içinde apselerde görülen
difüzyon sınırlılığı gözlenmemiştir
(14). Bu nedenle kitleye gosipibom
tanısı konmuştur.
Sonuç olarak, gosipibom çok nadir
görülen bir kitledir, ancak cerrahi
öyküsü bulunan hastaların ayırıcı tanısında
akla getirilmelidir. US, BT ve
MR görüntüleme radyolojik tanı için
değerli veriler sağlar. Ancak hiçbiri ile
benzer görüntüleme bulgularına sahip
olan apselerin ayrımı kesin olarak yapılamaz.
Difüzyon ağırlıklı görüntüleme
kitlenin difüzyon özelliklerini vererek
apse ile ayrımını yapar. Apsede difüzyon
azalırken, gosipibomda artar.
Kaynaklar
1. Kopka L, Fischer U, Gross AJ, Funke M,
Oestmann JW, Grabbe E. CT of retained
surgical sponges (textilomas): pitfalls in
detection and eveluation. J Comput Assist
Tomogr 1996; 2:919–923.
2. Lu YY, Cheung YC, Ko SF, Ng SH. Calcified
reticulate rind sign: a characteristic feature
of gossypiboma on computed tomography.
World J Gastroenterol 2005;
11:4927–4929.
3. Cerwenka H, Bacher H, Kornprat P,
Mischinger HJ. Gossypiboma of the liver:
CT, MRI and intraoperative ultrasonography
findings. Dig Surg 2005; 22:311–
312.
4. Rappaport W, Haynes K. The retained surgical
sponge following intra-abdominal
surgery: a continuing problem. Arch Surg
1990; 125:405–407.
5. Yildirim S, Tarim A, Nursal TZ, et al.
Retained surgical sponge (gossypiboma)
after intraabdominal or retroperitoneal
surgery: 14 cases treated at a single center.
Langenbecks Arch Surg 2006; 391:390–
395.
6. Sheehan RE, Sheppard MN, Hansell DM.
Retained intrathoracic surgical swab: CT
appearances. J Thorac Imaging 2000;
15:61–64.
7. Topal U, Gebitekin C, Tuncel E.
Intrathoracic gossypiboma. AJR Am J
Roentgenol 2001; 177:1485–1486.
8. Abdul-Karim FW, Benevenia J, Pathria MN,
Makley JT. Case report 736: retained surgical
sponge (gossypiboma) with a foreign
body reaction and remote and organizing
hematoma. Skeletal Radiol 1992; 21:466–
469.
9. Bevernage C, Geusens E, Nijs S. Case report:
a gossypiboma in the shoulder.
Emerg Radiol 2006; 12:231–233.
10. Mathew JM, Rajshekhar V, Chandy MJ.
MRI features of neurosurgical gossypiboma:
report of two cases. Neuroradiology
1996; 38:468–469.
11. Gotwald TF, Sprinzl GM, Fischer H,
Rettenbacher T. Retained packing gauze
in the ethmoidal sinuses after endonasal
sinus surgery: CT and surgical appearances.
AJR Am J Roentgenol 2001; 177:1487–
1489.
12. El Khoury M, Mignon F, Tardivon A,
Mesurolle B, Rochard F, Mathieu MC.
Retained surgical sponge or gossypiboma
of the breast. Eur J Radiol 2002; 42:58–61.
13. Kalovidouris A, Kehagias D, Moulopoulos
L, Gouliamos A, Pentea S, Vlahos L.
Abdominal retained surgical sponges: CT
appearance. Eur Radiol 1999; 9:1407–1410.
14. Ebisu T, Tanaka C, Umeda M, et al.
Discrimination of brain abscess from
necrotic or cystic tumors by diffusionweighted
echo planar imaging. Magn
Reson Imaging 1996; 14:1113–1116.
12 • Mart 2010 • Diagnostic and Interventional Radiology
Erdem ve ark.