Renal arter ve venlerin BT anjiyografisi - Diagnostic and ...

Diagn Interv Radiol 2011; 17:67–73
© Türk Radyoloji Derneği 2011
Bu makale Diagnostic and Interventional Radiology’de yer alan İngilizce makalenin
Türkçesi olup kaynak gösterme ve dizinleme amacı ile kullanılamaz.
CT angiography of the renal arteries and veins: normal
anatomy and variants
KARDİYOVASKÜLER RADYOLOJİ
RESİMLERLE BİR KONU
Renal arter ve venlerin BT anjiyografisi: normal anatomi ve
varyantları
Tuncay Hazırolan, Meryem Öz, Barış Türkbey, Ali Devrim Karaosmanoğlu, Berna Sayan Oğuz,
Murat Canyiğit
ÖZET
Konvansiyonel anjiyografi böbrek damar yapısının değerledirilmesi
için uzun zamandır altın standart görüntüleme yöntemi
olarak kabul edilmektedir. Çok dedektörlü bilgisayarlı tomografi
(MDCT) yönteminin geliştirilmesi böbrek damarlarının görüntülenmesi
alanında sarsıcı bir etki yaratmış ve geleneksel
yöntemin yerini almıştır. Bu makalede böbrek damarlarının
normal anatomisi ve varyantları resimli olarak gözden geçirilirken
MDCT görüntüleme protokolleri ve yeniden yapılandırma
teknikleri özellikle vurgulanmıştır.
Anah tar söz cük ler: • bilgisayarlı tomografi, X-ışını • anjiyografi
• renal arter • renal ven
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyoloji (B.T. bturkbey@
yahoo.com) Anabilim Dalı, Ankara.
Gelişi 17 Haziran 2009; revizyon isteği 20 Temmuz 2009; revizyon gelişi
25 Temmuz 2009; kabulü 30 Temmuz 2009.
E-yayın tarihi: 9 Şubat 2010
DOI 10.4261/1305-3825.DIR.2902-09.1
Çok dedektörlü bilgisayarlı tomografi (MDCT) anjiyografisi böbrek
damar yapısının değerlendirilmesinde gittikçe daha önemli
bir rol oynamaktadır (1). Her ne kadr konvansiyonel anjiyografi
hala böbrek damar yapısının görüntülenmesi için altın standart kabul
ediliyorsa da, daha az invaziv olması, yaygınlığı ve kolay uygulanması
nedeniyle MDCT anjiyografinin kullanımı gittikçe artmaktadır (2-4).
MDCT anjiyografisi arasında böbrek damarlarının da bulunduğu pek
çok bölgenin normal anatomisi ve varyantlarını bütün ayrıntılarıyla
ortaya koymaktadır (5-7); ancak bu yöntemin de iyonizan radyasyona
maruz bırakmak ve nefrotoksisite potansiyeline sahip iyotlu kontrast
madde kullanmak gibi bazı dezavantajları vardır. Bu nedenle çocuklarda,
hamilelerde ve böbrek fonksiyonları bozuk olanlarda kullanımı
sınırlıdır.
Renal MDCT anjiyografisinin başlıca klinik endikasyonları renovasküler
hipertansiyonun ekarte edilmesi için görüntüleme çalışması, böbrek
nakli hastalarının ve vericilerinin değerlendirilmesi, koagülasyon bozukluğu
bulunan hastalarda akut başlayan böğür ağrısı, direk böbrek travması,
arteriyovenöz bağlantılar, renal arter anevrizması, renal parankimal
ve vasküler kalsifikasyonlar, vaskülit ya da tromboembolik hastalık
gibi sistemik bir hastalığın böbrek belirtileridir (8).
Teknik konular
Görüntü kazanımı
Böbreğin MDCT anjiyografisinin tanısal doğruluğu çalışma sırasında
elde edilen ham verilerin kalitesi ile ilişkilidir. Hastaların uygun şekilde
hazırlanması ve doğru pozisyon verilmesi kadar uygun kontrast madde
verilmesi de önemlidir. Böbrek damar yapısının değerlendirilmesinde
kullanılan BT protokolünde hem kontrastlı, hem de kontrastsız görüntüler
vardır. Kontrastsız görüntülerde 3 mm kalınlığında ardışık kesitlerde
adrenal lezyonlar, vasküler kalsifikasyonlar ve böbrek taşları değerlendirilir
(Şek. 1).
Böbreğin MDCT anjiyografisinin temel parçası olan arteryal faz tarama
anatomik olarak çölyak arterle ana iliyak arterlerin bitim noktası
arasındaki alanı kapsamalıdır (Şek. 2). Ancak böbrek nakli hastalarında
veya ektopik böbrek olgularında kapsama alanı değiştirilebilir; bu nedenle
işlem öncesi değerlendirme aşamasında hastanın tıbbi kayıtları
dikkate gözden geçirilmelidir. Kesit kalınlığı 1-1.5 mm düzeyinde ayarlanmıştır
ve 300-400 mL iyonik olmayan iyotlu kontrast madde 16 ya
da 64 kesitli tarayıcılar için sırasıyla 100 mL bolus, 4 mL/s hızda ve 70
mL bolus 5-6 mL/s hızda enjekte edilmiştir. Tarama parametreleri tabloda
sunulmuştur. Görüntü elde edilmeye 16 kanallı tarayıcılarda 4-5,
64 kanallı tarayıcılarda 6-7 saniyelik bir gecikmeden sonra, abdominal
aortanın ilgili bölümünde 100 HU kontrastlanma eşiği aşılınca başlanmıştır.
Renal venöz yapıların ve karın içi organların değerlendirilmesi
67

Şekil 1. Kontrastsız tarama alanında böbrekler
ve böbrek üstü bezleri görülmektedir. Bu
görüntüler böbrek üstü bezlerinin fokal
lezyonları, böbrek taşları ve damar duvarı
kalsifikasyonları hakkında önemli bilgi sağlar.
Şekil 2. Arteryal fazdaki tarama alanı ana
ve aksesuvar renal arterlerin köken aldığı
abdominal aort ve iliyak arterleri içermelidir.
için tüm karın 5 mm kesit kalınlığında
taranmıştır. Böbrek nakli vericilerinde
üreterlerin değerlendirilmesi için
7-10 dakika gecikmeli görüntüler elde
edilmiştir.
İşlem sonrası teknikler
Aksiyal kaynak görüntüler tanının
temelini oluşturur; ancak reformat iki
ve üç boyutlu görüntüler de doğru değerlendirme
için önemli katkıda bulunur.
En fazla kullanılan işlem sonrası
teknikler çok düzlemli ve eğik düzlemli
yeniden yapılandırmalar (MPR ve
CPR), maksimum yoğunluk projeksiyonu
(MIP) ve hacim kazandırmadır
(VR).
MIP görüntüler damar anatomisini
mükemmel şekilde ortaya koyan anjiyografi
benzeri görünümler ortaya koyar
ve stenotik lezyonların doğru yorumlanması
için değişken projeksiyon
açıları kullanılmalıdır. MPR ve CPR
görüntüler özellikle arter lümeninin
çapının doğru olarak değerlendirilerek
darlıkların nicel düzeyinin belirlenmesinde
yararlıdır. VR görüntüler abdominal
vaskülatürü tümüyle ortaya çıkararak
gerek radyolog, gerekse hastayı
gönderen doktora bakış açısı sağlar (5,
9). Son olarak, eşlik eden damar dışı bir
patolojinin bulunup bulunmadığını
görmek için aksiyel kaynak görüntüler
tekrar gözden geçirilmelidir.
Şekil 3. Hacim kazandırma görüntüsünde renal arterlerin normal antomisi görülmektedir
(oklar). Renal arterler tipik olarak aorttan L1-L2 intervertebral disk hizasında ve üst mezenterik
arterin (SMA) altında ayrılırlar.
Tablo. Renal BT ajiyografisinde kullanılan MDCT tarama parametreleri
16 MDCT 64 MDCT
Kontrastsız Arteryal Venöz Kontrastsız Arteryal Venöz
KV/etkin mA 120/140 140/140 120/140 120/160 120/150 120/160
Dönüş süresi (s) 0.5 0.5 0.5 0.5 0.33 0.5
Dedektör kolimasyonu (mm) 1.5 0.75 1.5 1.2 0.6 1.2
Kesit kalınlığı (mm) 3 1 5 3 1 5
Atış 1.25 1.5 1.25 1.4 1.4 1.4
Yeniden yapılandırma aralığı 3 1 5 3 0.5 5
Tarama gecikmesi (s) 0 4–5 60 0 7–8 60
Doz-uzunluk ürünü
(DLP) (mGy × cm)
6-7 5-6
68 • Mart 2011 • Diagnostic and Interventional Radiology
Böbreğin normal damar anatomisi
İnsanların çoğunda her bir böbrek
abdominal aorttan çıkan bir renal
arter tarafından kanlanır, ancak %30
olguda birden fazla arter bulunabilir
(10). Renal arterler genellikle 4-6 cm
uzunluğunda 5-6 mm çapındadır.
Tipik olarak aorttan L1-L2 intervertebral
disk hizasında, üst mezenterik arterin
(SMA) altında ayrılırlar ve böbrek
pelvisinin üst bölümü boyunca seyrederler.
Her iki renal arter böbreklerin
anatomik konumu nedeniyle hafifçe
arkaya doğru bir seyir izler. Sağ renal
arter aortun ön-yan duvarından çıkarken,
sol renal arter daha yandan ayrılır.
Sağ renal arter karakteristik olarak
alt vena kavanın (IVC) arkasında
aşağı doğru inerken, sol renal arter
sol renal venin arkasında daha yatay,
hatta yukarı doğru bir seyir izler (Şek.
3). Her renal arter alt adrenal arteri de
besler. Alt adrenal arterler insanların
2/3’ünde doğrudan proksimal renal
arterden çıkar ve tek ya da çok sayıda
olabilir (11). Ana renal arter böbrek
hilusunda dört ön dala ayrılana kadar
Hazırolan ve ark.

a
b
Şekil 4. a, b. Koronal hacim
kazandırma görüntülerinde
renal arterin normal segmenter
anatomisi ön (a) ve arka (b)
taraftan görülmektedir. İlk
ayrılan arka daldır (ok başı).
Arka dal böbreğin merkezi
alt bölümünü besleyen iki
segmenter dala ayrılmaktadır
(siyah ok). Ana renal arter hilus
düzeyinde dört ön dala (oklar)
ayrılana kadar normal seyrine
devam etmektedir.
a
Şekil 5. a, b. Koronal (a) ve aksiyal (b) hacim kazandırma
görüntülerinde normal renal ven anatomisi izlenmektedir. Renal
venler (oklar) renal arterlerin (ok başları) önünde seyreder. Sol
renal ven alt vena kavanın (büyük yıldız) mediyaline boşalmadan
önce SMA (ince ok) ve aortun (küçük yıldız) arasında seyrederken
sağ renal arter alt vena kavanın lateraline boşalır.
b
devam eder; apika, üst, orta ve alt segmental
arterler (Şek. 4). Segmental arterler
daha sonra renal sinüs boyunca
seyreder ve her piramide bir dal verecek
şekilde lober arterlere ayrılır. Daha
sonra interlober, arkuat ve interlobüler
arterle ayrılır.
Cilt 17 • Sayı 1
Renal venler renal arterlerin önünde
seyreder. Renal korteks sırasıyla interlobüler,
arkuat, interlober ve lober venler
tarafından drene edilir ve bu venler
birleşerek ana renal veni oluşturur.
Sol renal ven normalde SMA ile aort
arasında seyrederek alt vena kavanın
mediyaline, sağ renal ven ise lateraline
drene olur (Şek. 5) (12).
BT anjiyografinin ana renal arter ve
venlerin seyrini gösterme duyarlığı
%100 civarındadır. Böbrek damarlarının
doğru şekilde ortaya konması potansiyel
böbrek vericilerinde çok önem-
Renal arter ve venlerin BT anjiyografisi • 69

Şekil 6. Hacim kazandırma görüntüsünde ana renal arterler
(ince oklar) ve aksesuvar renal arterler görülmektedir.
Aksesuvar arterler genellikle T11-L4 arasında bir düzeyden
aort ya da iliyak arterlerden ayrılırlar. Aksesuvar renal arter
(ok başları) böbrek hilusuna doğru seyreder. Aksesuvar renal
arterlerin bir alt grubu olan polar arterler renal korteksten
doğrudan parankime girerler (kalın oklar).
Şekil 7. Koronal MPR görüntüsünde aksesuvar renal arterin (ok) son derece
nadir görülen bir durum olarak torakal aortun distal bölümünden çıktığı
görülmektedir. Ana renal arter (ok başı) abdominal aortta normal yerinden
çıkmaktadır. Hem ana, hem de aksesuvar renal arterde aterosklerotik plaklar
(ince oklar) görülmektedir.
lidir. Bu önem özellikle tercih edilen sol
taraf için daha da belirgindir (13)
Böbrek damarlarının varyasyonları
Renal arter varyasyonları
Renal arterlerin anatomik varyasyonları
sıklığı etnik gruplar ve ırklar arasında
değişmekle birlikte genel popülasyonda
oldukça yaygın görülür (14).
Bu varyasyonlar girişimsel radyolojik
işlemler, ürolojik-vasküler ameliyatlar
ve böbrek nakillerinin sayısının artmasıyla
daha da önem kazanmıştır (15).
Şekil 8. Hacim kazandırma
görüntüsünde sağ renal arterin
(ok başı) hilustan önce dallarına
ayrıldığı (ok) görülmektedir.
Bu varyasyonda renal arterler
segmenter dallarını hilustan
önce verir. Bu varyant böbrek
vericilerinin ameliyat öncesi
haritalamasında özellikle önem
taşır.
Aksesuvar renal arterler renal arter
varyasyonlarının en sık karşılaşılan ve
klinik açıdan en önemli olan bölümünü
oluşturur normal popülasyonun
1/3 kadar büyük bir kısmında görülür.
Aksesuvar arterler T11 ile L4 arasında
herhangi bir düzeyde aort ya da iliyak
arterlerden köken alırlar. Tipik olarak
renal hilusa doğru seyrederek üst ya
da alt böbrek kutbunu perfüze ederler.
Doğrudan böbrek korteksinden
parankime girerek polar arter tarafından
sonlanabilirler (Şek. 6). Nadiren
alt torakal aort (Şek. 7) lomber ya da
mezenterik arterlerden köken alabilirler
(16). VR, MIP ve MPR görüntüler
aksesuvar arterleri açıklıkla ortaya koyabilir.
Rubin ve arkadaşları üç boyutlu
BT anjiyografisinin aksesuvar renal
arterlerin görüntülenmesinde %100
duyarlığa sahip olduğunu göstermiştir
(17, 18).
Prehiler dallanma üç boyutlu görüntülemeler
ile ortaya çıkarılabilen bir diğer
yaygın varyanttır. Bu varyant özellikle
böbrek vericilerinin ameliyat öncesi
haritalamasında önemlidir. Teorik olarak
ana renal arterlerin hilustan daha
önce segmenter dallarına ayrılmasıdır
(Şek. 8) (18).
Nadiren renal arterler abdominal
aortun daha proksimal bir bölümünden,
üst mezenterik arterden önce ayrılırlar.
Aberran renal arterler çok nadir
olarak iliyak arterlerden de çıkabilir;
ancak bu durum ektopik böbreklede
daha sık görülür (Şek. 9).
At nalı börek deformitesinde ana renal
arteler normal olarak gelişir; ancak
mezenefrik ve metanefrik arterler sırasıyla
üst ve alt polleri beslemek üzere
genellikle kalır. Bu ilkel arterler aort ve
iliyak arterlerin farklı düzeylerinden çıkabilir
(19).
Renal ven varyasyonları
En sık görülen venöz varyant fazladan
renal ven bulunmasıdır ve %15-30
70 • Mart 2011 • Diagnostic and Interventional Radiology
Hazırolan ve ark.

Şekil 9. Hacim kazandırma görüntüsünde pelvik yerleşimli bir böbrekte aberran
renal arterler (oklar) görülmektedir. Bu arterlerden ikisi ana iliyak arteri biri
terminal aorttan çıkmaktadır.
a
b
c
d
Şekil 10. a–d. Koronal oblik çok düzlemli yeniden yapılandırma (a) ve aksiyal (b–d) görüntülerde fazladan renal venler görülmektedir. Sol
böbrekte üç renal ven vardır. Üst renal ven (kalın ok) normal yerindedir ve alt vena kavaya dökülmektedir. Orta renal ven (ince ok) aort ile
omurga arasında seyrederek (retroaortik renal ven) alt vena kavanın son bölümüne dökülmektedir. Alt renal ven (ok başı) sol iliyak vene
boşalmaktadır.
Cilt 17 • Sayı 1
insanda görülür (16). Nadiren iliyak
vene boşalan aksesuvar renal ven görülebilir
(Şek. 10).
Bir diğer varyant sol renal venin
abdominal aortu çevreleyen ventral
ve dorsal uzantılara ayrıldığı aortu saran
renal ven oluşumudur (20). Aortun
arkasındaki bölüm önündekine göre
daha kaudal bir pozisyondadır. Bu oluşumun
prevalansı %2.4-8.7 arasındadır
ve böbrek vericilerinde özellikle önemlidir
(Şek. 11) (21).
Retroaortik renal ven %3 oranında
görülen daha nadir bir venöz anomalidir.
Bu anomalide sol renal ven aortun
arkasından geçerek alt vena kavanın
lomber bölümüne dökülür (Şek. 12)
(20).
Renal arter ve venlerin BT anjiyografisi • 71

Şekil 11. Aksiyal hacim kazandırma görüntüsünde aortu çevreleyen renal
ven görülmektedir. Sol renal ven (kalın ok) abdominal aortu sarmalayan
ventral (kalın ok) ve dorsal (ok başı) dallara ayrılmaktadır.
a
b
Şekil 12. a, b. Aksiyal ince MIP (a) ve hacim kazandırma (b) görüntülerinde retroaortik renal ven görülmektedir. Sol renal ven (ok) aortun (ok
başı) arkasından geçerek alt vena kavanın (yıldız) alt bölümüne dökülmektedir.
Renal ven ve alt vena kava varyasyonları
pek sık görülmez, ancak eğer
cerrahi planlanan hastalarda önceden
belirlenmezlerse morbiditeyi arttırabilirler.
Bu nedenle renal ve azigokaval
anatominin doğru olarak anlaşılması
gereklidir (22). Yukarıda sayılan renal
ven varyasyonlarının bilinmesi alt
vena kavaya filtre yerleştirilmesi planlanan
hastalarda da önemlidir.
Kaynaklar
1. Bluemke DA, Cambers TP. Spiral CT angiography:
an alternative to conventional
angiography. Radiology 1995;195:317–
319.
2. Prokop M. Multislice CT angiography. Eur
J Radiol 2000; 36:86–96.
3. Rubin GD, Shiau MC, Schmidt AJ, et al.
Computed tomographic angiography: historical
perspective and new state of the art
using multi detector row helical computed
tomography. J Comput Assist Tomogr
1999; 23:83–90.
4. Toprak U, Erdoğan A, Gülbay M, Karademir
MA, Paşaoğlu E, Akar OE. Preoperative evaluation
of renal anatomy and renal masses
with helical CT, 3D-CT and 3D-CT angiography.
Diagn Interv Radiol 2005; 11:35–
40.
5. Urban BA, Ratner LE, Fishman EK. Threedimensional
volume-rendered CT angiography
of the renal arteries and veins: normal
anatomy, variants, and clinical applications.
Radiographics 2001; 21:373–386.
6. Türkvatan A, Ozdemir M, Cumhur T, Olçer
T. Multidetector CT angiography of renal
vasculature: normal anatomy and variants.
Eur Radiol 2009; 19:236–244.
7. Ozkan U, Oğuzkurt L, Tercan F, Kizilkiliç
O, Koç Z, Koca N.Renal artery origins and
variations: angiographic evaluation of 855
consecutive patients. Diagn Interv Radiol
2006;12:183–186.
8. Kawashima A, Sandler CM, Ernst RD,
Tamm EP, Goldman SM, Fishman EK.
CT evaluation of renovascular disease.
Radiographics 2000; 20:1321–1340.
9. Fleischmann D. Multiple detector-row CT
angiography of the renal and mesenteric
vessels. Eur J Radiol 2003; 45:79–87.
10. Leung DA, Hagspiel KD, Angle JF, et al. MR
angiography of the renal arteries. Radiol
Clin North Am 2002; 40:847–865.
11. Kawamoto S, Montgomery RA, Lawler LP,
Horton KM, Fishman EK. Multi-detector
row CT evaluation of living renal donors
prior to laparoscopic nephrectomy.
Radiographics 2004; 24:453–466.
72 • Mart 2011 • Diagnostic and Interventional Radiology
Hazırolan ve ark.

12. El-Galley RES, Keane TE. Embryology, anatomy,
and surgical applications of the kidney
and ureter. Surg Clin North Am 2000;
80:381–401.
13. Smith PA, Ratner LE, Lynch FC, Corl FM,
Fishman EK. Role of CT angiography in
the preoperative evaluation for laparoscopic
nephrectomy. Radiographics 1998;
18:589–601.
14. Boijsen E. Renal angiography: techniques
and hazards; anatomic and physiologic
considerations. In: Baum S, ed. Abrams’
angiography. 4th ed. Philadelphia: Little,
Brown and Company, 1997; 1101–1131.
15. Khamanarong K, Prachaney P,
Utraravichien A, Tong-Un T, Sripaoraya
K. Anatomy of renal arterial supply. Clin
Anat 2004; 17:334–336.
16. Kadir S. Angiography of the kidneys.
In: Kadir S, ed. Diagnostic angiography.
Philadelphia: Saunders, 1986; 445–495.
17. Johnson PT, Halpern EJ, Kuszyk BS, et al.
Renal artery stenosis: CT angiographycomparison
of real-time volume rendering
and maximum intensity projection algorithms.
Radiology 1999; 211:337–343.
18. Rubin GD, Alfrey EJ, Dake MD, et al.
Assessment of living renal donors with spiral
CT. Radiology 1995; 195:457–462.
19. Cocheteux B, Mounier-Vehier C, Gaxotte
V, McFadden EP, Francke JP, Beregi JP. Rare
variations in renal anatomy and blood
supply: CT appearances and embryological
background. A pictorial essay. Eur Radiol
2001; 11:779–786.
20. Kahn PC. Selective venography of the
branches In: Ferris EJ, Hipona FA, Kahn
PC, et al. eds. Venography of the inferior
vena cava and its branches. Huntington:
Krieger, 1973; 154–224.
21. Minniti S, Visentini S, Procacci C.
Congenital anomalies of the venae cavae:
embryological origin, imaging features
and report of three new variants. Eur
Radiol 2002; 12:2040–2055.
22. Mathews R, Smith PA, Fishman EK,
Marshall FF. Anomalies of the inferior
vena cava and renal veins: embryologic
and surgical considerations. Urology 1999;
53:873–880.
Cilt 17 • Sayı 1
Renal arter ve venlerin BT anjiyografisi • 73