Baş Ağrısı Tanı ve Tedavi Rehberi 2011 Güncellenmiş Şekli
17.11.2014 • Views
Share Embed Flag

Baş Ağrısı Tanı ve Tedavi Rehberi 2011 Güncellenmiş Şekli

Baş Ağrısı Tanı ve Tedavi Rehberi 2011 Güncellenmiş Şekli

Baş Ağrısı Tanı ve Tedavi Rehberi 2011 Güncellenmiş Şekli

SHOW MORE
SHOW LESS
ePAPER READ
DOWNLOAD ePAPER
noroloji.org.tr

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.

START NOW

BAŞAĞRISI TANI VE TEDAVİ REHBERİ<br />

<strong>2011</strong> GÜNCELLENMİŞ ŞEKLİ<br />

(BAŞAĞRISI ÇALIŞMA GRUBU)<br />

Türk Nöroloji Derneği<br />

<strong>2011</strong>

BAŞAĞRISI TANI VE TEDAVİ REHBERİ<br />

<strong>2011</strong> GÜNCELLENMİŞ ŞEKLİ<br />

(BAŞAĞRISI ÇALIŞMA GRUBU)<br />

MİGREN BAŞAĞRISI TEDAVİSİ‐<strong>2011</strong> <strong>Güncellenmiş</strong> <strong>Şekli</strong><br />

Güncelleyenler: (Soyadına göre alfabetik) Prof. Dr. Ali Akyol, Doç. Dr. A<br />

Kemal Erdemoğlu <strong>ve</strong> Prof. Dr. Mustafa Ertaş, Prof. Dr. Mehmet Zarifoğlu<br />

GERİLİM TİPİ BAŞAĞRISI TEDAVİSİ‐<strong>2011</strong> <strong>Güncellenmiş</strong><br />

<strong>Şekli</strong><br />

Güncelleyenler: (Soyadına göre alfabetik)<br />

Prof. Dr. Babür Dora, Doç. Dr. A Kemal Erdemoğlu, Prof. Dr. Baki Göksan,<br />

Doç. Dr. <strong>Baş</strong>ak Karakurum, Prof. Dr. Atilla Oğuzhanoğlu <strong>ve</strong> Prof. Dr.<br />

Aynur Özge<br />

KÜME BAŞAĞRISI VE DİĞER TRİGEMİNAL OTONOMİK<br />

BAŞAĞRILARINDA TEDAVİ‐<strong>2011</strong> <strong>Güncellenmiş</strong> <strong>Şekli</strong><br />

Güncelleyenler: (Soyadına göre alfabetik) Prof. Dr. Betül Baykan, Doç.<br />

Dr. Şebnem Bıçakçı, Prof. Dr. Neşe Çelebisoy <strong>ve</strong> Doç. Dr. A Kemal<br />

Erdemoğlu<br />

KRANİYAL NEVRALJİLER, SANTRAL VEYA PRİMER<br />

FASİYAL AĞRILARDA TEDAVİ–<strong>2011</strong> <strong>Güncellenmiş</strong> <strong>Şekli</strong><br />

Güncelleyenler: (Soyadına göre alfabetik) Doç. Dr. Özlem Coşkun, Doç.<br />

Dr. Figen Gökçay, Doç. Dr. A Kemal Erdemoğlu <strong>ve</strong> Prof. Dr. Mehmet<br />

Özmenoğlu<br />

Ve<br />

<strong>Baş</strong>ağrısı Çalışma Grubu Üyeleri<br />

Editör: Doç. Dr. A. Kemal Erdemoğlu

ÖNSÖZ<br />

<strong>Baş</strong>ağrısı, tanı <strong>ve</strong> tedavisindeki tüm gelişmelere rağmen dünyada <strong>ve</strong><br />

ülkemizde morbiditesi <strong>ve</strong> maliyeti yüksek bir hastalıktır.<br />

<strong>Tanı</strong> <strong>ve</strong> tedavi rehberleri ışığı altında yaşam kalitesine <strong>ve</strong><br />

sosyoekonomik alanda yaptığı olan olumsuz etkileri, morbiditeye olan<br />

katkısı kontrol altına alınabilir. Bu amaçla ülkemiz dahil tüm dünyada tanı<br />

<strong>ve</strong> tedavi rehberleri oluşturulmuş <strong>ve</strong> hekimlerin kullanımına sunulmuştur.<br />

Bu rehberler yıllar içindekanıta dayalı bulgulara göre yenilenmiştir.<br />

Dünyadaki bu gelişmelere paralel olarak, Türk Nöroloji Derneği<br />

<strong>Baş</strong>ağrısı Çalışma Grubu olarak en son 2008 yılında yayınladığı <strong>Tanı</strong> <strong>ve</strong><br />

<strong>Tedavi</strong> <strong>Rehberi</strong>ni güncelleme kararı almıştır.<br />

2008 yılında yayımlanan rehber, Türk Nöroloji Derneği <strong>Baş</strong>ağrısı<br />

Çalışma Grubu tarafından kanıta dayalı bilgiler derlenerek güncellenmiş <strong>ve</strong><br />

son şekli <strong>ve</strong>rilmiştir.<br />

<strong>Baş</strong>ağrısı hastalarına yararlı olmayı ilke edinmiş, doğru tanı <strong>ve</strong><br />

tedaviyi hedefleyen tüm hekimlere “<strong>Baş</strong>ağrısı <strong>Tanı</strong> <strong>ve</strong> <strong>Tedavi</strong> <strong>Rehberi</strong>nin”<br />

yol gösterici olmasını diler, <strong>Baş</strong>ağrısı Çalışma Grubu üyelerine destekleri<br />

için teşekkür eder, saygılarımı sunarım.<br />

Doç. Dr. A. Kemal Erdemoğlu

BAŞAĞRILI HASTADA TANI VE TETKİKLER<br />

<strong>Baş</strong>ağrısı ile başvuran hastaların tanısında esası hastanın hikayesi<br />

oluşturmaktadır. Hastalara yeterli zaman ayırıp, yakınmalarının doğru<br />

değerlendirilerek, tanı yanlışlıkları <strong>ve</strong> gereksiz tetkiklerden kaçınmak mümkündür.<br />

<strong>Baş</strong>ağrılı hasta değerlendirilirken ilk basamak, başağrısının primer <strong>ve</strong>ya sekonder<br />

olup olmadığının ayırımıdır.<br />

BAŞAĞRILARININ SINIFLANDIRILMASI:<br />

Uluslararası <strong>Baş</strong>ağrısı Derneği tarafından 2004 yılında yayınlanan başağrıları sınıflaması<br />

ana başlıklar olarak aşağıda <strong>ve</strong>rilmiştir:<br />

A. PRIMER BAŞAĞRILARI<br />

1. Migren<br />

2. Gerilim‐tipi başağrısı<br />

3. Küme başağrısı <strong>ve</strong> diğer trigeminal otonomik başağrıları<br />

4. Diğer primer başağrıları<br />

B. SEKONDER BAŞAĞRILARI<br />

5. <strong>Baş</strong> <strong>ve</strong>/<strong>ve</strong>ya boyun travmasına bağlanan başağrıları<br />

6. Kraniyal ya da servikal damarsal bozukluklara bağlanan başağrısı<br />

7. Damarsal olmayan kafaiçi bozukluklarına bağlanan başağrısı<br />

8. Madde (kullanımı) ya da kesilmesine bağlanan başağrısı<br />

9. Enfeksiyona bağlanan başağrısı (sinir sistemi <strong>ve</strong>ya sistemik)<br />

10. Homeostazis bozukluğuna bağlanan başağrısı<br />

11. Kraniyum, boyun, gözler, kulaklar, burun, sinüsler, dişler, ağız ya da<br />

diğer yüz <strong>ve</strong>ya kraniyal yapılara bağlanan başağrısı ya da yüz ağrısı<br />

12. Psikiyatrik bozukluklara bağlanan başağrısı<br />

C. KRANIYAL NEVRALJILER, SANTRAL VE PRIMER YÜZ AĞRISI VE<br />

DIĞER BAŞAĞRILARI<br />

13. Kraniyal nevraljiler <strong>ve</strong> santral yüz ağrısının nedenleri

14. Diğer başağrısı, kraniyal nevralji, merkezi <strong>ve</strong>ya primer yüz ağrısı<br />

Primer başağrıları merkez sinir sisteminin <strong>ve</strong>ya diğer sistemlerin hastalıkları ile ilişkili<br />

olmaksızın, ortaya çıkan başağrılarıdır. <strong>Baş</strong>ağrılı hastaların yaklaşık % 90’nını primer<br />

başağrıları oluşturmaktadırlar.<br />

Sekonder başağrıları, sinir sistemini <strong>ve</strong>ya diğer sistemleri tutan hastalıklarla ilişkili<br />

olarak ortaya çıkan başağrılarıdır. Sekonder başağrılarının kendine özgü bir tipi yoktur,<br />

her türlü primer başağrısını taklit edebilirler.<br />

Sekonder başağrılarında;<br />

<br />

<br />

Yakın zamansal ilişki içinde ortaya çıkan, gösterilebilir bir nedene ait kanıtlar vardır<br />

<strong>Baş</strong>ağrısı, altta yatan bozukluğun başarılı tedavisi <strong>ve</strong>ya kendiliğinden düzelmesi<br />

sonrası 3 ay (bazı hastalıklarda daha kısa da olabilir) içinde büyük oranda azalır <strong>ve</strong>ya<br />

geçer. Beyin tümörü gibi progressif olaylarda başarılı ya da başarısız tedaviye<br />

rağmen 3 ay içinde geçmeyebilir<br />

Hikayede sekonder başağrısını düşündüren özellikler:<br />

<strong>Baş</strong>ağrısının 10 yaşından önce, 50 yaşından sonra başlaması<br />

Son 6 ay içinde başlamış olması <strong>ve</strong>ya karakter, sıklık <strong>ve</strong> şiddet gibi özelliklerinde<br />

değişiklik göstermesi<br />

Günler içinde ilerleyici seyretmesi <strong>ve</strong> tedaviye yanıt <strong>ve</strong>rmemesi<br />

Yeni başlayan başağrısının akut <strong>ve</strong> şiddetli özellikte olması<br />

Kişinin yaşamındaki “en şiddetli ağrı” olarak tanımlanması<br />

Hamilelik döneminde <strong>ve</strong>ya doğum sonrası ortaya çıkması<br />

Fiziksel aktivite, ıkınma <strong>ve</strong>ya öksürmekle artması<br />

Vücut <strong>ve</strong> baş pozisyonu ile ilişkili olması<br />

<strong>Baş</strong>langıç yaşı <strong>ve</strong> klinik özelliklerin tanımlanan başağrısı için tipik olmaması<br />

İlerleyici <strong>ve</strong> tedavi edilemeyen kusmanın olması<br />

Hastanın muayenesinde:<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

Ateş, ense sertliği<br />

Epileptik nöbetlerin varlığı<br />

Fokal nörolojik bulgu<br />

Bilinç bozuklukları <strong>ve</strong>ya senkop

Göz dibi bulguları (papilödem, subhyaloid hemoraji)<br />

Halsizlik, kilo kaybı <strong>ve</strong> sistemik bir hastalığın varlığı<br />

Uyku bozukluğuna neden olan bir hastalığın olduğu durumlarda sekonder<br />

başağrısı düşünülmelidir.<br />

Primer <strong>ve</strong>ya sekonder başağrıları değerlendirilirken:<br />

1. AĞRININ SÜREKLI VEYA TEKRARLAYICI OLUŞU GÖZ ÖNÜNE ALINDIĞINDA<br />

DÜŞÜNÜLEBILECEK TANILAR:<br />

A. Sürekli başağrıları<br />

Kronik migren<br />

Kronik gerilim‐tipi başağrısı<br />

Yeni ortaya çıkmış kalıcı günlük başağrısı<br />

Hemikraniya kontünya<br />

B. Tekrarlayıcı başağrıları<br />

a. Ağrı atakları saatler‐günler sürenler<br />

Migren ( 4 saat ‐ 3 gün) (çocuklarda 1 saat‐72 saat)<br />

Epizodik gerilim‐tipi başağrısı (30 dak ‐ 7 gün)<br />

Primer gök gürültüsü (patlayıcı tip) başağrısı ( 1 saat‐ 10 gün)<br />

a. Ağrı atakları dakikalar‐saatler sürenler<br />

Küme başağrısı ( 15 dak‐180 dak)<br />

Hipnik başağrısı (15 dak‐180 dak)<br />

b. Ağrı atakları saniyeler‐dakikalar sürenler<br />

Paroksismal hemikraniya (1‐30<br />

dak)<br />

Kısa süreli tek taraflı otonom<br />

belirtili nevraljiye benzer başağrısı<br />

(5‐240 sn)<br />

Kraniyal nevraljiler (trigeminal<br />

nevralji) (1sn’den kısa‐2 dak)<br />

<br />

Primer saplanma başağrısı (1‐ 3 sn.<br />

)

Primer öksürük başağrısı (1sn‐30 dak)<br />

2. OTONOM BELIRTILERIN EŞLIK ETTIĞI PRIMER BAŞAĞRILARI:<br />

<strong>Baş</strong>ağrısı ile birlikte göz yaşarması, gözde kızarma, yüzde terleme renk değişikliği, göz<br />

kapaklarında şişme, miyozis, pitozis, burun tıkanıklığı <strong>ve</strong> akıntısı gibi otonom<br />

belirtilerden biri <strong>ve</strong>ya bir kaçı varsa aşağıdaki tanılar düşünülmelidir.<br />

<br />

<br />

Küme başağrısı <strong>ve</strong> diğer trigemino‐otonomik başağrıları<br />

Hemikraniya kontünya<br />

3. İleri yaşlarda görülebilen başağrıları:<br />

İleri yaşlarda başlayan başağrıları, primer olabilirse de, sekonder olma<br />

ihtimalinin yüksek olması açısından dikkatle ele alınmalıdır.<br />

a. Primer başağrıları:<br />

Hemikraniya kontünya (ort. 50<br />

yaş)<br />

Hipnik başağrısı (ort. 60<br />

yaş)<br />

Kısa süreli tek taraflı otonom<br />

belirtili nevraljiye benzer<br />

başağrısı (ort. 50 yaş)<br />

Primer öksürük başağrısı<br />

(genellikle 40 yaş sonrası)<br />

Migren, %2 kadar hastada 65<br />

yaşından sonra ortaya çıkabilir.<br />

Gerilim başağrısı, % 10 kadar<br />

hastada 50 yaşından sonra<br />

görülebilir<br />

b. Sekonder başağrıları:<br />

<br />

Temporal arterit<br />

<br />

Kafa içi basınç artış sendromu<br />

<br />

Vasküler nedenlere bağlı<br />

<br />

İlaçlara bağlı başağrıları

PRIMER BAŞAĞRILARI VE KLINIK ÖZELLIKLERI<br />

1. MİGREN:<br />

1.1 Aurasız migren<br />

1.2 Auralı migren<br />

1.3 Sıklıkla migren öncülü olan çocukluk çağı periyodik sendromları<br />

1.4 Retinal migren<br />

1.5 Migren komplikasyonları

Migren başağrısı ataklar halinde ortaya çıkar. Erişkinlerde 4‐72 saat sürebilir<br />

Genellikle başın bir yarısında lokalizedir, ancak bilateral de olabilir. Ağrı enseden<br />

<strong>ve</strong>ya göz çevresinden başlayarak yayılır. Sıklıkla zonklayıcı özelliktedir.<br />

Orta <strong>ve</strong>ya şiddetli derecede olabilir <strong>ve</strong> fiziksel aktiviteler ağrının şiddetini arttırır.<br />

Kişinin günlük aktivitelerini sürdürmesini kısıtlar <strong>ve</strong>ya engeller.<br />

Bulantı <strong>ve</strong>/<strong>ve</strong>ya kusma olur. Işık, ses <strong>ve</strong> kokudan rahatsızlık ağrıya eşlik eder<br />

Migren başağrılarının %80‐85’ini aurasız <strong>ve</strong> %10‐15’ini auralı migren oluşturur.<br />

Aura, başağrısı ataklarında ağrı döneminden önce dakikalar içinde yavaş olarak<br />

gelişen (5‐20 dak) <strong>ve</strong> 60 dakikadan kısa süre içinde kaybolan geçici fokal nörolojik<br />

semptomlardır.<br />

Aura semptomları, görsel, duysal, motor, lisan <strong>ve</strong> beyinsapı bozukluklarını içerir.<br />

Migren atağından, ağrı öncesi (prodrom) <strong>ve</strong>ya sonrası (postdrom) dönemde bazı<br />

davranış <strong>ve</strong> ruhsal durum değişiklikleri olabilir.<br />

Aurasız <strong>ve</strong> auralı migren dışında, sıklıkla migren öncülü olan çocukluk çağı periyodik<br />

sendromları, retinal migren <strong>ve</strong> migren komplikasyonları (kronik migren‐15 gün/ay<br />

üzerinde atak, migren statusu‐72 saatten uzun süren ağrı) gibi daha seyrek görülen<br />

migren tipleri de vardır.<br />

Kronik migren IHS sınıflamasında son 3 aydır en az 8 günü migren olmak üzere<br />

ayda 15 günden fazla başağrısı olanları tanımlamaktadır.<br />

2. GERILIM‐TIPI BAŞAĞRISI<br />

Gerilim‐tipi başağrısının genel özellikleri:<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

Toplumda en sık görülen başağrısı tipidir.<br />

Ağrı genellikle yaygın iki taraflı oksipital <strong>ve</strong>ya frontal bölgede belirli, bazen çember<br />

gibi başı sarar özelliktedir.<br />

Künt, sıkıştırıcı tarzdadır, hafif <strong>ve</strong>ya orta şiddette olabilir<br />

Fiziksel <strong>ve</strong> günlük aktiviteyi engellemez

Bulantı <strong>ve</strong> kusma gibi ağrıya eşlik eden bulgular genellikle yoktur.<br />

Fotofobi <strong>ve</strong>ya fonofobi gibi semptomlardan biri eşlik edebilir.<br />

o Seyrek episodik,<br />

o Sık episodik (ayda 15 günden az, 30 dak‐ 7 gün süren ataklar)<br />

o Kronik (ayda 15 gün <strong>ve</strong>ya daha fazla süreklilik gösteren, saatler süren<br />

<strong>ve</strong>ya devamlı olan) gerilim‐tipi başağrısı olmak üzere 3 tipi vardır.<br />

3. KÜME BAŞAĞRISI VE DİĞER TRİGEMİNO‐OTONOMİK BAŞAĞRILARI<br />

Küme başağrısı (episodik <strong>ve</strong> kronik küme başağrısı), Paroksismal hemikraniya,<br />

Konjunktival kanlanma <strong>ve</strong> yaşarmalı kısa süreli tek yanlı nevraljiform başağrısı<br />

atakları (SUNCT) olmak 3 tiptir.<br />

3.1 KÜME BAŞAĞRISI<br />

Toplumda görülme sıklığı yaklaşık % 0,4 tür. Erkeklerde daha sıktır.<br />

Haftalar <strong>ve</strong>ya aylar süren ağrılı dönemleri aylar <strong>ve</strong>ya yıllar süren ağrısız dönemler<br />

izler. Küme başağrısının (%85 kadarı) episodik <strong>ve</strong> ağrısız dönemlerin olmadığı (%15)<br />

kronik form olmak üzere iki tipi vardır.<br />

Günde 1‐8 kez tekrarlayan, sıklıkla gece uykudan uyandıran bir ağrıdır.<br />

Her zaman aynı göz çevresine orbital, supraorbital <strong>ve</strong>/<strong>ve</strong>ya temporal ağrı lokalize<br />

olur.<br />

Ağrı çok şiddetli, batar, oyulur özelliktedir. Ortalama 1 saat (15‐180 dak) sürer.<br />

İpsilateral otonomik bulgular (ipsilateral konjunktival kanlanma <strong>ve</strong>/<strong>ve</strong>ya göz<br />

yaşarması, nasal konjesyon <strong>ve</strong>/ <strong>ve</strong>ya burun akıntısı, göz kapağı ödemi, alın <strong>ve</strong><br />

yüzde terleme, miyozis <strong>ve</strong>/<strong>ve</strong>ya pitozis eşlik eder.<br />

3.2 PAROKSİSMAL HEMİKRANİYA<br />

Ağrı süreleri, küme başağrısına göre kısa süreli (2‐30 dk.) <strong>ve</strong> günde 5 <strong>ve</strong>ya daha<br />

fazla 30‐40/gün olabilir.<br />

Ağrının özellikleri, eşlik eden belirtiler <strong>ve</strong> bulgular küme başağrısı ile benzer<br />

özelliktedir.<br />

Kadınlarda daha sıktır

İndometasin tedavisine çok iyi yanıt <strong>ve</strong>rirler.<br />

<strong>Ağrısı</strong>z dönemlerin olmadığı kronik formu da vardır.<br />

3.3 KONJUNKTIVAL KANLANMA VE YAŞARMALI KISA SÜRELI TEK YANLI<br />

NEVRALJIFORM BAŞAĞRISI ATAKLARI (SUNCT – SHORT LASTING UNILATERAL<br />

NEURALGIFORM HEADACHE ATTACKS WITH CONJUNCTIVAL INJECTION AND<br />

TEARING)<br />

<br />

<br />

<br />

Trigemino‐otonomik başağrılarından çok daha kısa süreli <strong>ve</strong> daha sık, tek yanlı ağrı<br />

atakları ile belirlenir.<br />

Aynı taraftaki gözde çok sıklıkla belirgin göz yaşarması <strong>ve</strong> kırmızılık eşlik eder.<br />

Küme <strong>ve</strong> diğer otonom sefaljilerin ayırıcı tanısı tablo 1 de özetlenmiştir.<br />

TABLO 1. KÜME VE DİĞER OTONOM BAŞAĞRILARI<br />

Özellikler<br />

Küme<br />

Paroksismal<br />

hemikraniya<br />

SUNCT<br />

Süre 15–180 dk. 2–30 dk 5–240 sn<br />

Otonomik<br />

disfonksiyon<br />

E<strong>ve</strong>t E<strong>ve</strong>t E<strong>ve</strong>t<br />

Ağrı niteliği Keskin Batıcı Batıcı<br />

Şiddeti Şiddetli Şiddetli Şiddetli<br />

Sıklık 1‐8/gün >5/gün 3–200/gün<br />

Taraf Unilateral Unilateral Unilateral<br />

İndometasine yanıt<br />

Genelde<br />

yoktur<br />

Her zaman<br />

4. SEYREK GÖRÜLEN DIĞER PRIMER BAŞAĞRILARI:<br />

Her zaman<br />

Bu bölümde yer alan primer başağrılarının semptomatik nedeni de olabileceği için<br />

gerekli görüntüleme <strong>ve</strong> diğer uygun testler ile değerlendirilmelidir.<br />

4.1 PRIMER SAPLANMA BAŞAĞRISI:<br />

Sıklıkla migren <strong>ve</strong> küme başağrısı olan kişilerde bildirilmektedir

Anlık batma‐saplanma şeklinde gün içinde tek <strong>ve</strong>ya birden fazla ağrılar olur<br />

Sıklıkla trigeminal sinirin ilk dalı dağılımında (orbita, temporal <strong>ve</strong> pariyetal)<br />

bölgelerde görülür.<br />

4.2 PRIMER ÖKSÜRÜK BAŞAĞRISI:<br />

Öksürme <strong>ve</strong>ya ıkınma ile ilişkili olarak ortaya çıkar.<br />

Aniden başlar <strong>ve</strong> saniyeler içinde geçebilir <strong>ve</strong>ya 30 dak.’ya kadar uzayabilir.<br />

Genellikle iki yanlıdır <strong>ve</strong> çoğunlukla 40 yaş üstü kişileri etkiler.<br />

Özellikle 40 yaşından önce <strong>ve</strong> uzun süreli ağrıların varlığında arka çukur <strong>ve</strong>ya<br />

kraniyo‐<strong>ve</strong>rtebral birleşme patolojisi araştırılmalıdır.<br />

4.3 PRIMER EGZERSIZ BAŞAĞRISI:<br />

Yalnızca fiziksel aktivite sırasında <strong>ve</strong>ya sonrasında ortaya çıkar<br />

Zonklayıcı özellikte, genellikle dakikalarla sınırlıdır (5 dak‐48 saat)<br />

Sıcak ortam <strong>ve</strong> yüksek yerlerde daha belirgin özellik kazanır.<br />

İlk kez ortaya çıktığında subaraknoid kanama <strong>ve</strong> arteriyel disseksiyonun dışlanması<br />

gereklidir.<br />

4.4 PRIMER CINSEL EYLEMLE ILIŞKILI BAŞAĞRISI (PRE‐ORGAZMIK VE ORGAZMIK) :<br />

Cinsel ilişki ile ortaya çıkan şiddeti giderek artan <strong>ve</strong> orgazm sırasında ani şiddetli<br />

patlayıcı başağrısıdır.<br />

Ağrı başta dolgunluk şeklindedir. Genellikle 1 dakika ile 3 saat arası sürer<br />

İlk kez olduğunda subaraknoid kanama <strong>ve</strong> arteriyel disseksiyon gibi durumları<br />

dışlamak gerekir.<br />

4.5 HİPNİK BAŞAĞRISI: (UYKU BAŞAĞRISI)<br />

Yalnızca uykuda ortaya çıkar <strong>ve</strong> hastayı uyandırır. 50 yaşından sonra ortaya çıkar.<br />

Yaygın <strong>ve</strong>ya tek taraflı, hafif <strong>ve</strong>ya orta şiddetli, künt <strong>ve</strong> bir saatten kısa sürelidir (15‐<br />

180 dak.)<br />

Ayda 15 kez <strong>ve</strong>ya daha fazla sıklıktadır.<br />

Otonomik semptomlar eşlik etmez<br />

Serebral organik patolojiler dışlanmalıdır.<br />

4.6 PRIMER GÖKGÜRÜLTÜSÜ VEYA PATLAYICI TIP BAŞAĞRISI:

Akut, şiddetli ağrı bir dakikadan kısa sürede en şiddetli seviyeye ulaşır <strong>ve</strong> 1 saat‐10<br />

gün sürebilir. Genellikle tekrarlayıcı değildir, ancak ilk hafta içinde tekrarlama<br />

olabilir.<br />

Primer gök gürültüsü başağrısı tanısı ancak diğer organik nedenler dışlandığında<br />

konulur<br />

4.7 HEMIKRANIYA KONTÜNYA (SÜREGEN YARIM BAŞAĞRISI):<br />

<br />

<br />

Sıklıkla 50 yaş sonrasında başlayan, başın bir yarısına lokalize <strong>ve</strong> taraf<br />

değiştirmeyen, orta şiddetli ancak şiddetlenmeler gösterebilen, ağrısız dönem<br />

olmaksızın olan sürekli başağrısıdır.<br />

Ağrı ile aynı tarafta otonomik belirtiler olabilir. İndometasin tedavisine iyi yanıt<br />

<strong>ve</strong>rir.<br />

MADDE KULLANIMI VE KESILMESINE BAĞLI BAŞAĞRISI<br />

<strong>Baş</strong>ağrısı nedeniyle düzenli şekilde 3 ay ya da daha uzun süreden beri, ayda 10<br />

günden fazla ergotamin, triptan, opioidler <strong>ve</strong> kombine ilaçların, ayda 15 günya da<br />

daha fazla basit analjeziklerin kullanılması kronik günlük başağrısına yol açabilir.<br />

<br />

Hastaların bu konuda mutlaka uyarılmaları <strong>ve</strong> başağrılarının profilaktik tedavi ile<br />

kontrol altına alınarak ağrı kesici kullanma sıklığının azaltılması gerekir.<br />

TRİGEMİNAL NEVRALJİ (TİC DOULOUREUX)<br />

Ağrı, batıcı, vurucu ya da elektrik çarpması gibi <strong>ve</strong> çok şiddetlidir. Saniyeler ile 2<br />

dakika arasında sürer.<br />

Genellikle tek taraflı <strong>ve</strong> 5. sinirin üç dalından özellikle 2. <strong>ve</strong> 3. dal dağılımındadır.<br />

Yüzde <strong>ve</strong> çenede uyarıların ağrıyı ortaya çıkardığı tetikleyici noktalar<br />

bulunmaktadır. Uyarıcılar, konuşma, çiğneme, yüz yıkama, diş fırçalama, traş<br />

olma, yüz hareketleri <strong>ve</strong> soğuk hava olabilir.<br />

Yaklaşık % 50’sinde en az 6 ay içerisinde spontan düzelme gözlenir.<br />

AYIRICI TANI:<br />

<strong>Baş</strong>ağrısı ile gelen hastada; ayırıcı tanıda düşünülmesi gereken hastalıklar <strong>ve</strong> <strong>ve</strong>rilen<br />

bilgilere göre pratikte karşılaşabileceğimiz bazı “örnek” durumlar aşağıda <strong>ve</strong>rilmiştir.

Akut, şiddetli, kısa sürede yerleşmiş, kişinin yaşamındaki en şiddetli ağrı olarak<br />

tanımlanan, ayrıca fiziksel aktivite ile ilişki tanımlanan başağrılarında:<br />

o Subaraknoid kanama, AVM, kitle içine kanama<br />

<strong>Baş</strong>‐boyun travması ile ilişkili başağrılarında:<br />

o kafa içi hematomlar <strong>ve</strong> boyun damarlarında disseksiyon<br />

Sıklık <strong>ve</strong> şiddeti giderek artan başağrısında:<br />

o İntrakraniyal basınç artışı, intrakraniyal tümör, kronik subdural hematom<br />

<strong>ve</strong>ya ilaç aşırı kullanımı başağrısı<br />

Öksürme‐ıkınma gibi durumlarla ilişkili başağrısı:<br />

o kafa içi basınç artışı <strong>ve</strong> kraniyo‐<strong>ve</strong>rtebral birleşme anomalileri<br />

Yatar pozisyonda artan başağrısı:<br />

o kafa içi basınç artışı<br />

Ayağa kalkınca artan başağrısı:<br />

o kafa içi basınç düşüklüğü<br />

50 yaş sonrası temporal bölgede ağrı ile birlikte temporal arter hassasiyeti, sistemik<br />

belirtilerin varlığı <strong>ve</strong> sedimantasyon yüksekliği:<br />

o Temporal arterit<br />

İmmün sistemi etkileyen hastalığı olan kişilerde ortaya çıkan yeni başağrıları:<br />

o menenjit, intrakraniyal enfeksiyonlar, beyin absesi <strong>ve</strong>ya kafa içi yer kaplayıcı<br />

kitle<br />

TETKIKLER<br />

<br />

Primer başağrılarında biyokimya, görüntüleme tetkiklerinin <strong>ve</strong> EEG incelemesinin<br />

tanısal değeri yoktur.

Nörogörüntüleme <strong>ve</strong> diğer tetkikler, sekonder başağrılarını düşündüren durumların<br />

(başağrısı özellikleri, anormal fizik <strong>ve</strong> nörolojik muayene) varlığında istenmelidir.<br />

TABLO 2. BAŞAĞRILI HASTADA ÖRNEK KLINIK TABLO VE TETKIKLER<br />

Klinik<br />

Subaraknoid Kanama<br />

Tetkikler<br />

LP, BT, serebral anjiyografi (DSA)<br />

İskemik Beyin Damar Hastalıkları BT, MRG, MR <strong>ve</strong>nografi<br />

İntraparankimal Kanama<br />

Subdural/ Epidural Kanama<br />

Servikal Arter Disseksiyonu<br />

Temporal Arterit<br />

MSS Enfeksiyonları<br />

Sinüzit<br />

BT, MRG<br />

BT, MRG<br />

Doppler, MRG, serebral anjiyografi<br />

Sedimantasyon, CRP, temporal arter biyopsisi<br />

LP, EEG, kan <strong>ve</strong> BOS mikrobiyolojik tetkikleri<br />

Waters grafisi, derin sinüsler için BT<br />

BOS: Beyin omurilik sıvısı, BT: Bilgisayarlı tomografi, CRP: C‐Reaktif protein,<br />

EEG: Elektro‐ensefalografi, LP: Lomber ponksiyon, MRG: Manyetik rezonans<br />

görüntülemesi

MİGREN BAŞAĞRISI TEDAVİSİ‐<strong>2011</strong> <strong>Güncellenmiş</strong> <strong>Şekli</strong><br />

Güncelleyenler: (Soyadına göre alfabetik) Prof. Dr. Ali Akyol, Doç. Dr. A<br />

Kemal Erdemoğlu <strong>ve</strong> Prof. Dr. Mustafa Ertaş, Prof. Dr. Mehmet Zarifoğlu<br />

Migren tedavisi, ilaç <strong>ve</strong> ilaç dışı tedavi olmak üzere ikiye ayrılır.<br />

1. İLAÇ DIŞI TEDAVİ<br />

Hastanın hastalık hakkında bilgilendirilmesi<br />

Yaşam şeklinin düzenlenmesi:<br />

Düzenli uyku <strong>ve</strong> beslenme<br />

Egzersiz<br />

Relaksasyon teknikleri<br />

Tetikleyicilerin farkında olma <strong>ve</strong> kaçınma<br />

Diyet (Alkol, nitritler, aspartam, peynir, narenciye)<br />

Çevresel faktörler (Parlak ışık, hava değişiklikleri, yükseklik, koku)<br />

İlaçlar<br />

Hormonal faktörler (Menstrüasyon, ovulasyon, oral kontraseptifler)<br />

Biyofeedback<br />

Kognitif‐davranışsal tedaviler<br />

2. İLAÇ TEDAVİSİ<br />

İlaç tedavisi, akut atak <strong>ve</strong> profilaktik tedavi olarak iki alt gruba ayrılır.<br />

A. Akut atak tedavisi<br />

AMAÇ:<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

Migren ataklarını etkili, hızlı, tutarlı <strong>ve</strong> 24 saat içinde tekrarı olmaksızın kalıcı bir<br />

şekilde tedavi etmek<br />

Ağrının şiddetini <strong>ve</strong> eşlik eden bulguları azaltmak <strong>ve</strong>ya ortadan kaldırmak<br />

Atağın süresini kısaltmak<br />

Atakların oluşturduğu özürlülüğü ortadan kaldırmak, yaşam kalitesini yükseltmek<br />

<strong>ve</strong> hastayı normal günlük aktivitesine döndürmek<br />

<strong>Tedavi</strong>ye bağlı gelişebilecek en az yan etkiye maruz kalmasını sağlamaktır.

Akut Atak <strong>Tedavi</strong>sinde Genel Prensipler<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

Migren atak tedavisi ‘Basamaklı’ <strong>ve</strong>ya “Atağa uygun tedavi” şeklinde uygulanabilir.<br />

“Basamaklı” tedavide, ilk tercih spesifik olmayan migren ilaçlarıdır (basit <strong>ve</strong><br />

kombine analjezikler, NSAİİ). Spesifik olmayan migren ilaç tedavisinden hasta<br />

fayda görmez ise spesifik migren ilaçlarına (triptanlara <strong>ve</strong>ya ergotamin <strong>ve</strong><br />

türevlerine) geçilir.<br />

“Atağa uygun tedavi“de, migren ataklarının şiddetine, süresine, sıklığına,<br />

semptomlara, eşlik eden hastalıkların varlığına, daha önce kullanılan tedavilerin<br />

başarı durumuna <strong>ve</strong> hastanın tercihine göre ilaç seçimi yapılır.<br />

Hafif ataklarda basit analjezikler (MIDAS derecesi 1 <strong>ve</strong> II olanlar), orta şiddetteki<br />

ataklarda kombine analjezik <strong>ve</strong>ya NSAİ İlaçlar (MIDAS derecesi III olanlar), şiddetli<br />

ataklarda (MIDAS derecesi IV olanlar) ergotamin <strong>ve</strong>ya triptanlar seçilir.<br />

Şiddetli bulantı <strong>ve</strong>ya kusmanın eşlik ettiği durumlarda anti‐emetik ilaçlar eklenir.<br />

İlaç aşırı kullanım başağrısından kaçınmak için akut atak tedavisinde kullanılacak<br />

olan basit analjezikler ayda 15 günden fazla, kombine analjezikler, ergotamin<br />

türevleri, triptanlar ayda 10 günden fazla alınmamalıdır.<br />

ATAK TEDAVİSİNDE KULLANILAN İLAÇLAR<br />

1. Basit <strong>ve</strong> Kombine analjezikler, Non‐steroidal anti‐inflamatuvar ilaçlar<br />

(NSAİ İlaçlar)<br />

2. Migrene özgü ilaçlar (Triptanlar, Ergot türevleri)<br />

3. Anti‐emetikler<br />

4. Opioidler<br />

5. Nöroleptikler<br />

6. Diğerleri

1. BASİT VE KOMBİNE ANALJEZİKLER VE NON‐STEROİDAL ANTİ‐<br />

İNFLAMATUVAR (NSAİ) İLAÇLAR<br />

Basit, kombine analjezikler (NSAİ ilaçlar dahil) hafif‐orta şiddetteki migren ataklarında<br />

etkindirler.<br />

Şiddetli ataklardaki etkinlikleri sınırlıdır. Orta <strong>ve</strong> şiddetli ataklarda etkisiz olduklarında,<br />

spesifik migren ilaçlarına (triptanlar <strong>ve</strong> ergotaminler) geçilmelidir.<br />

İlk olarak basit analjezikler (NSAİ ilaçlar dahil), daha sonra kombine preparatlar tercih<br />

edilirler. Parasetamol, kombinasyon formları etkili değildir.<br />

Sıklıkla tek başlarına ya da kafein <strong>ve</strong>ya anti‐emetik bir ilaçla kombine şekilde <strong>ve</strong>rilirler.<br />

Uygun durumlarda spesifik migren ilaçları ile birlikte kullanılabilirler.<br />

Etkinliklerinin kısıtlı oluşu nedeni ile sık kullanımlarında ilaç aşırı kullanımına dikkat<br />

edilmelidir.<br />

Basit <strong>ve</strong> kombine analjeziklerin(NSAİilaçlardahil) önerilen doz, yan etki <strong>ve</strong><br />

kontrendikasyonları Tablo 1’de <strong>ve</strong>rilmiştir.<br />

2. MİGRENE ÖZGÜ İLAÇLAR‐TRİPTANLAR(Selektif 5HT1B/1D<br />

agonistleri):<br />

Spesifik selektif 5HT1B/1D agonistleridir.<br />

Triptanların, klinik etkinliklerindeki farklılıklar farmakokinetik özelliklerinden<br />

kaynaklanmaktadır.<br />

Orta <strong>ve</strong> ağır şiddetteki migren ataklarında kullanılırlar.<br />

Atakların <strong>ve</strong> hastanın diğer özelliklerine göre triptan formu <strong>ve</strong> uygulama yolu seçilir.<br />

Belirli bir triptan formundan yanıt alınmazsa diğerleri denenebilir.<br />

Triptanlar, yüksek koroner arter hastalığı riski olanlarda kullanılmamalıdır.<br />

Triptanların doz, yan etkileri <strong>ve</strong> kontrendikasyonları Tablo 2’de <strong>ve</strong>rilmiştir.

3. ERGOTAMİN VE TÜREVLERİ (ERGOTAMİN TARTARAT VE<br />

DİHİDROERGOTAMİN)<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

Ergotamin <strong>ve</strong> türevlerinin selektif olmayan 5‐HT, alfa adrenerjik <strong>ve</strong> dopaminerjik<br />

aktiviteleri vardır.<br />

Yan etkileri fazladır <strong>ve</strong> non‐spesifik olarak bağlandıkları reseptörlere bağlıdır.<br />

Orta <strong>ve</strong> ağır şiddetteki migren ataklarında etkinlikleri hafif <strong>ve</strong>ya orta derecededir.<br />

Ergotamin tartaratın farklı ilaç kombinasyonları (kafein <strong>ve</strong> asetaminofen) <strong>ve</strong><br />

formları vardır.<br />

Dihidroergotamin (DHE) IV, IM <strong>ve</strong> nazal formları ülkemizde bulunmamaktadır.<br />

Ergotamin <strong>ve</strong> türevlerinin doz, yan etki <strong>ve</strong> kontrendikasyonları Tablo 3’de <strong>ve</strong>rilmiştir.<br />

4. ANTİ‐EMETİK İLAÇLAR<br />

Bulantı <strong>ve</strong>ya kusmanın migren atağına eşlik ettiği durumlarda kullanılırlar.<br />

Atak tedavisi için kullanılan ilacın etkinliğini arttırırlar.<br />

Domperidon çocuklara <strong>ve</strong> gebelere <strong>ve</strong>rilebilir (Tablo 4).<br />

5. NÖROLEPTİKLER<br />

<br />

<br />

Klorpromazin <strong>ve</strong> proklorperazin gibi nöroleptikler akut migren tedavisinde hem<br />

bulantı hem de ağrı üzerine etkinlikleri nedeniyle tek başlarına <strong>ve</strong>ya kombine<br />

olarak kullanılabilirler.<br />

Tablo 5’de doz, yan etki <strong>ve</strong> kontrendikasyonları gösterilmiştir.<br />

6. OPİOİDLER<br />

Rutin migren tedavisinde yeri yoktur. <strong>Tedavi</strong>deki etkinliği minimaldir <strong>ve</strong> kontrollü<br />

çalışmalar bulunmamaktadır.<br />

En önemli endikasyonları, iskemik kalp hastalığı <strong>ve</strong> triptanların <strong>ve</strong>ya ergotamin<br />

türevlerinin kullanımının kontrendike olduğu durumlardır.<br />

Spesifik ilaçlara cevap <strong>ve</strong>rmeyen durumlarda nadiren kullanılır<br />

Bağımlılık oluşturma potansiyeli yüksektir (Tablo 6).

B. PROFİLAKTİK TEDAVİ<br />

Amaç<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

Atakları önlemek, atak sıklığını, şiddetini <strong>ve</strong> süresini azaltmak<br />

Akut atak tedavilerini en aza indirmek<br />

Özürlülük yaratan durumun ortadan kalkması ile yaşam kalitesini yükseltmek<br />

Hastanın en az yan etkiye maruz kalmasını sağlamaktır.<br />

Profilaktik tedavi gerektiren durumlar<br />

Ayda ≥2 atak, ayda 4 ya da daha çok ağrılı gün<br />

Seyrek, ama uzun süreli <strong>ve</strong>/<strong>ve</strong>ya özürlülüğe yol açan ataklar, 2‐3 gün süren <strong>ve</strong><br />

kayıp oluşturan, daha seyrek fakat ciddi kayıp oluşturan ataklar<br />

Atak tedavisine rağmen günlük aktiviteleri engelleyen ataklar<br />

Atak ilaçlarına kontrendikasyon, ciddi yan etki ya da atak ilaçlarının aşırı<br />

kullanımında<br />

Giderek sıklaşan ataklar <strong>ve</strong> ilaç aşırı kullanım baş ağrısı gelişme riskinde<br />

Hastanın profilaksi isteğinde<br />

Özel durumlar: Baziler migren, komplike migren durumlarında profilaktik tedavi<br />

gerekir.<br />

Profilaktik tedavide genel prensipler<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

Seçilecek olan ilaçta en önemli etken ilacın etkinliğidir. Etkinlik için genellikle kabul<br />

edilen ölçüt atakların sıklığında en az %50 azalma olmasıdır. Bunu eşlik eden<br />

hastalıklar <strong>ve</strong> olası yan etkiler izler.<br />

Olası yan etki durumlarında ilacın dozu değiştirilir <strong>ve</strong>ya aynı gruptan ya da başka<br />

gruptan bir başka ilaca geçilebilir.<br />

İlaç düzenli olarak, yeterli dozda kullanılmalı, düşük dozdan başlanıp, yan etki<br />

oluşmadan etkin doza çıkılmalıdır. Yeterli süre, etkinlik için en az 2 ay <strong>ve</strong> tedavi için<br />

en az 6 ay olarak kabul edilmektedir.<br />

Gebelik, aşırı ilaç kullanımı <strong>ve</strong> eşlik eden diğer hastalıkların varlığına dikkat<br />

edilmelidir.

Profilaktik tedavisi kullanılan ilaçlar<br />

1. Beta‐blokerler<br />

2. Anti‐depresantlar<br />

3. Anti‐epileptik ilaçlar<br />

4. Kalsiyum kanal blokerleri<br />

5. Serotonin Antagonistleri<br />

6. Onabotulinumtoksin A<br />

7. Diğer ilaçlar<br />

1. Beta‐blokerler<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

Migrenin önleyici tedavisinde en sık kullanılan ilaçlardır.<br />

Propranolol, timolol, nadolol, atenolol<strong>ve</strong> metoprolol etkindir.<br />

Anjina <strong>ve</strong>ya hipertansiyonda tercih edilir.<br />

Diyabet, hipertiroidi, tirotoksikoz <strong>ve</strong> periferikvasküler hastalıklarda dikkatli<br />

kullanılmalı, sporcularda tercih edilmemelidir.<br />

Doz, etkinlik, yan etki <strong>ve</strong> kontrendikasyonları Tablo 7’de <strong>ve</strong>rilmiştir.<br />

2. Antidepresanlar<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

Amitriptilin migrenin profilaktik tedavisinde en çok kullanılan <strong>ve</strong> etkinliği en iyi<br />

gösterilen trisiklikantidepresandır. Depresyon, uyku bozuklukları, anksiyete <strong>ve</strong><br />

diğer ağrı bozukluklarının eşlik ettiği durumlarda tercih edilebilirler.<br />

Serotonin geri alınım inhibitörlerinin <strong>ve</strong> diğer antidepresanların etkinliğine dair<br />

kanıtlar güçlü değildir.<br />

Amitriptilin dışındaki antidepresanlar eşlik eden diğer psikiyatrik hastalık<br />

durumlarında tercih edilebilirler.<br />

Tablo 8’de migrende anti‐depresanların kullanımı ile ilgili bilgiler <strong>ve</strong>rilmiştir.

3. Anti‐epileptik ilaçlar (AEİ)<br />

AEİ özellikle epilepsisi, anksiyete, bipolar hastalığı <strong>ve</strong> nöropatik ağrısı olanlarda ilk<br />

planda seçilecek ilaçlardır.<br />

Günümüzde en sık valproik asit <strong>ve</strong> topiramat kullanılmaktadır. Lamotrijin özellikle<br />

uzamış aurası olan hastalarda tercih edilebilir.<br />

Depresyon, Raynaudfenomeni, astım <strong>ve</strong> diyabet gibi beta‐blokerlerin<br />

kullanılamadığı durumlarda AEİ rahatlıkla kullanılabilirler.<br />

Kullanılan doz, yan etkileri <strong>ve</strong> kontrendikasyonları ile Tablo 9’da <strong>ve</strong>rilmiştir<br />

4. Kalsiyum kanal blokerleri<br />

<br />

<br />

<br />

Flunarizin kullanılmaktadır.<br />

Kalsiyum kanal blokerleri, ailesel hemiplejik migren, baziler tip migren, hipertansiyon,<br />

Raynaudfenomeni, anjina <strong>ve</strong> astımda kullanılabilirler.<br />

Tablo 10 da kullanım dozu, yan etkileri <strong>ve</strong> kontrendikasyonları <strong>ve</strong>rilmiştir.<br />

5. Serotonin Antagonistleri:<br />

Metiserjid etkin bir migren profilaksi ilacıdır, ancak yan etkileri nedeniyle kullanımı<br />

sınırlıdır, ülkemizde bulunmamaktadır.<br />

Yan etkileri, kilo alımı, periferik ödem, uzun süreli kullanımda retroperitoneal,<br />

perikardiyal <strong>ve</strong> pulmonerfibrozistir.<br />

Kontrendikasyonları hipertansiyon <strong>ve</strong> gebeliktir. Triptanlar ile kombine<br />

edilmemelidir.<br />

Siproheptadin(0.25‐1.5 mg/kg), çocuklarda migren profilaksisinde kullanılmaktadır.<br />

İştah artışı, kilo alma, hafif sarhoşluk hissi gibi yan etkileri vardır.<br />

6. Onabotulinumtoksin A<br />

<br />

<br />

Kronik Migrende onabotulinumtoksin A nın etkinliği hastaların % 70 inde başağrılı gün<br />

sayısında % 50 den fazla azalma olarak gösterilmiştir.<br />

Ayrıca kronik migrenin yanı sıra dirençli ilaç aşırı kullanım başağrısında da etkin olduğuna<br />

dair yayınlar mevcuttur

7. Diğer ilaçlar<br />

Migren tedavisinde etkinlikleri kesin gösterilmemiş olmakla birlikte, klinikte pratikte<br />

kullanılabilen <strong>ve</strong> halen araştırılmakta olan ilaçlar:<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

İntranazal <strong>ve</strong> IV Lidokain<br />

İsomeptenmukuat<br />

Riboflavin<br />

Magnezyum<br />

Co‐Q enzimi<br />

Herbal ilaçlar (petasideshybridus <strong>ve</strong><br />

Tanacetumparthneium)<br />

Anjiotensin dönüştürücü enzim<br />

inhibitörleri<br />

Cox‐2 İnhibitörleri<br />

C. ÖZEL DURUMLAR<br />

1. Gebeler <strong>ve</strong> emzirme:<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

İlaç dışı tedaviler tercih edilir.<br />

NSAİ ilaçlar2. trimesterde kullanılabilir.<br />

Triptan <strong>ve</strong> ergotamin türevleri kontrendikedir. Emzirme dönemindeki migren hastalarında<br />

kullanılabilir, ancak emzirmeye 24 saat ara <strong>ve</strong>rilmesi önerilmektedir.<br />

Profilaksi tedavisinde magnezyum <strong>ve</strong> Metoprolol (B grubu) kullanılabilir.<br />

2. Çocuk <strong>ve</strong> Adolesans<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

İlaç dışı tedaviler:<br />

Atak tedavisi:<br />

6 yaş üstünde: İbuprofen 10 mg/kg, asetaminofen 15 mg/kg<br />

12 yaş üstünde: Ek olarak sumatriptan sprey 5‐20 mg<br />

Profilaktik tedavi: Flunarizin 10 mg <strong>ve</strong> Propranolol 40‐80 mg<br />

Bulantı <strong>ve</strong> kusması olanlara domperidon eklenebilir<br />

3. Menstrüel Migren<br />

Akut: Triptan, ergotamin <strong>ve</strong> NSAİ ilaçlar kullanılır<br />

Profilaksi:<br />

A. Hormonal olmayan kısa süreli (perimenstrual dönemde) profilaksi tedavisi:

o NSAİ ilaçlar: Naproksen 550‐1100 mg, mefenamik asit 500‐2000 mg<br />

o Triptanlar: Frovatriptan 2,5‐5mg,naratriptan 2,5 mg‐5 mg<br />

B. Hormonal kısa süreli profilaksi tedavisi:Transdermalestradiol (2,4 <strong>ve</strong> 6 mg flaster)<br />

4. Status Migren<br />

<br />

<br />

72 saatten daha fazla süren ataklar status migren olarak kabul edilirler.<br />

Sıvı <strong>ve</strong> elektrolit replasmanı (gerekli ise), ilaç detoksifikasyonu, ağrının kontrolü için<br />

İV farmakoterapi <strong>ve</strong> birlikte migren profilaksisinin başlanması (gerekli ise)<br />

tedavinin temel ilkeleridir.<br />

Buna göre:<br />

1. Metoklopramid10 mg<br />

2. Subkütan sumatriptan 6 mg enjeksiyon uygulanır<br />

3. Ek olarak dekzametazon 4 mg IV, diazepam 5‐10 mg IV <strong>ve</strong>rilebilir.<br />

4. Alternatif olarak, ketorolak 30‐60 mg IV, opioidler, klorpromazin0.1 mg/kg IV ya da<br />

IM uygulanabilir.<br />

5. Hemiplejik Migren<br />

<br />

<br />

<br />

Atak tedavisi:<br />

Oral tedavi olarak ASA, Analjezikler, NSAİ ilaçlar, gerekirse IV Valproik asit <strong>ve</strong>ya<br />

Verapamil denenebilir. Ergotamin <strong>ve</strong> triptanlar önerilmez.<br />

Profilaksi tedavisi: Verapamil, asetazolamid <strong>ve</strong> lamotrijin <strong>ve</strong>rilebilir.

Tablo 1.Non‐spesifik ilaçların (analjezik, NSAİ <strong>ve</strong> kombine analjezik) doz,<br />

yan etki <strong>ve</strong> kontrendikasyonları<br />

İlaçlar Doz mg/gün Maksimum<br />

Doz/gün<br />

ASA<br />

500‐1000 mg<br />

oral, 4‐6 saatte<br />

bir<br />

tekrarlanabilir<br />

Yan etkiler<br />

2000 mg Doza bağımlı<br />

olarak GIS<br />

şikayetler,<br />

tinnitus,<br />

<strong>ve</strong>rtigo, geçici<br />

işitme kaybı,<br />

kanama<br />

zamanının<br />

uzaması<br />

Parasetamol 500‐1000 mg 2000 mg Allerjik<br />

reaksiyonlar <strong>ve</strong><br />

GIS şikayetler<br />

Diklofenak<br />

50‐100 mg<br />

oral/IV<br />

Flurbiprofen 100‐300 mg 300 mg<br />

Kontrendikasyonlar<br />

Aşırı duyarlılığı olanlarda,<br />

kanama diatezinde,<br />

G6PD‐eksikliği, gebeliğin<br />

son üç ayında, GIS kronik<br />

<strong>ve</strong> aktif ülseri olanlarda<br />

Aşırı duyarlılık, karaciğer<br />

<strong>ve</strong> böbrek yetmezliği<br />

200 mg ASA benzeri<br />

İbuprofen 400‐800 mg 2400 mg <strong>Baş</strong> dönmesi,<br />

GIS şikayetler<br />

Ketoprofen 50‐100 mg 200 mg<br />

Ketorolak 30‐60 mg IM 120 mg, 5<br />

gün/hafta<br />

Metamizol<br />

1000 mg<br />

oral/IV<br />

Pansitopeni, GIS<br />

yan etkileri,<br />

hipotansiyon<br />

Naproksen 550‐1100 mg 1500 mg GIS şikayetler,<br />

ödem,<br />

hematüri, baş<br />

dönmesi, allerji<br />

Fenazon 1000 mg 2000 mg<br />

Tolfenamik 200‐400 mg 400 mg<br />

KOMBİNE PREPARATLAR*<br />

ASA <strong>ve</strong>ya parasetamol + Kafein<br />

ASA <strong>ve</strong>ya parasetamol +<br />

Kodeinli Kombine bileşikler<br />

Formülasyona göre<br />

değişmektedir<br />

Gebelik, Astım<br />

ASA benzeri<br />

ASA: Asetil salisilik asit, GIS: Gastrointestinal sistem, IV: İntra<strong>ve</strong>nöz, IM: İntramusküler

* Uyarı: Kombine preparatların “ilaç aşırı kullanım” başağrısı potansiyeli yüksektir.<br />

Tablo 2.Triptanların doz, yan etki <strong>ve</strong> kontrendikasyonları<br />

İlaçlar<br />

Oral Preparatlar<br />

Doz<br />

mg/gün<br />

Eletriptan 40‐80 80<br />

Frovatriptan 2.5 5<br />

Naratriptan 2.5 5<br />

Rizatriptan 10 30<br />

Sumatriptan 50‐100 200<br />

Zolmitriptan 2.5‐5 10<br />

Nazal sprey<br />

Sumatriptan 20 40<br />

Zolmitriptan 2.5 10<br />

Subkütan<br />

Maksimum<br />

Doz/gün<br />

Yan etkiler<br />

Ateş basması,<br />

halsizlik,<br />

sersemlik, baş<br />

dönmesi, bulantı,<br />

parestezi, ağız<br />

kuruluğu <strong>ve</strong> disfaji<br />

Ek olarak tat alma<br />

duyusunda<br />

bozulma<br />

Sumatriptan 6 12 Ek olarak<br />

enjeksiyon<br />

yerinde lokal<br />

reaksiyonlar<br />

Kontrendikasyonlar<br />

Baziler tip migren, hemiplejik<br />

migren, serebrovasküler <strong>ve</strong><br />

periferik arter hastalığı,<br />

prinzmetal anjina, kontrolsüz<br />

hipertansiyon, gebelik, son 24<br />

saat içinde ergotamin kullanımı<br />

Ek olarak nezle, gribal<br />

enfeksiyon, sinüzit<br />

Tablo 3.Ergotamin <strong>ve</strong> türevlerinin doz, yan etki <strong>ve</strong> kontrendikasyonları<br />

İlaçlar<br />

Doz<br />

/gün<br />

Maksimum<br />

Doz<br />

Yan etkiler<br />

Kontrendikasyonlar<br />

Ergotamin<br />

+kafein<br />

±parasetamol<br />

oral<br />

0.50‐<br />

2mg<br />

6 mg atak<br />

başına10<br />

mg/hafta<br />

Akut alımlarda:<br />

Bulantı‐kusma, GI<br />

şikayetler,<br />

parezteziler, ayak<br />

krampları, tremor,<br />

anjinapectoris<br />

Kronik alımlarda:<br />

Serebral <strong>ve</strong> periferik<br />

iskemik bozukluklar,<br />

hipertansiyon,<br />

taşikardi, renal<br />

bozukluk, başağrısı<br />

Kardiyak, karaciğer, böbrek<br />

<strong>ve</strong> periferik damar<br />

hastalıkları, hipertansiyon,<br />

sepsis, peptik ülser, gebelik<br />

<strong>ve</strong> triptan kullanımı

Tablo 4. Anti‐emetik ilaçların doz, yan etki <strong>ve</strong> kontrendikasyonları<br />

İlaçlar Doz/gün Maksimum<br />

Doz<br />

Yan Etki<br />

Domperidon 10‐20 mg 40 mg Sedasyon,<br />

hiperprolaktinemi<br />

Metoklopromid Oral 10‐20<br />

mg, IV, IM<br />

Trimetobenzamid 100‐200<br />

mg oral,<br />

supp. IV<br />

20 mg<br />

800 mg<br />

Sedasyon,<br />

huzursuzluk,<br />

distonik<br />

reaksiyonlar<br />

akut<br />

Kontrendikasyonlar<br />

Allerji, prolaktinoma,<br />

GIS kanamaları<br />

Çocuklar, gebeler <strong>ve</strong><br />

epileptik hastalar<br />

Tablo 5.Nöroleptiklerin doz, yan etki <strong>ve</strong> kontrendikasyonları<br />

İlaçlar Doz mg/gün Maksimum<br />

Doz/gün<br />

Yan etkiler<br />

Klorpromazin 25‐100 mg 300 mg Hipotansiyon, taşikardi,<br />

aritmiler, istem dışı<br />

hareket bozuklukları,<br />

baş dönmesi, görme<br />

bozukluğu, nazal<br />

konjesyon<br />

Kontrendikasyonlar<br />

Hipotansiyon,<br />

epilepsi<br />

<br />

Tablo 6.Opioidlerin doz, yan etki <strong>ve</strong> kontrendikasyonları<br />

İlaçlar* Doz mg/gün Maksimum<br />

Doz<br />

Meperidin<br />

50‐150 mg IM/IV,<br />

10 mg yavaş<br />

infüzyon 3‐4<br />

saatte<br />

tekrarlanabilir<br />

300 mg<br />

Morfin 5‐15 mg IM/IV 30 mg<br />

Bağımlılık potansiyelleri yüksektir<br />

Yan etkiler<br />

Bulantı, kusma, baş<br />

dönmesi,<br />

hipotansiyon,<br />

konstipasyon,<br />

solunum depresyonu,<br />

sedasyon, konfüzyon<br />

<strong>ve</strong> kognitif bozukluk<br />

Kontrendikasyonlar<br />

Kafa travması,<br />

gebelik, solunum,<br />

karaciğer <strong>ve</strong> böbrek<br />

yetmezliği, MAO<br />

inhibitör kullanımı

Tablo 7. Beta‐blokerler ilaçların doz, yan etki <strong>ve</strong> kontrendikasyonları<br />

İlaçlar<br />

Doz<br />

mg/gün<br />

Propranolol 40‐240 480<br />

Atenolol 50‐100 200<br />

Metoprolol 50‐200 300<br />

Timolol 10‐30 40<br />

Maksimum<br />

Doz<br />

mg/gün<br />

Yan etkiler<br />

Uykuya meyil, yorgunluk,<br />

sedasyon, uyku <strong>ve</strong> bellek<br />

bozuklukları, depresyon,<br />

bradikardi, egzersiz intoleransı,<br />

hipotansiyon, impotans<br />

Kontrendikasyonlar<br />

Astım,<br />

Kalp yetmezliği<br />

2‐3. derece AV blok,<br />

sinüs bradikardisi,<br />

depresyon, diyabet<br />

Tablo 8.Antidepresan ilaçların doz, yan etki <strong>ve</strong> kontrendikasyonları<br />

İlaçlar<br />

Doz<br />

mg/gün<br />

Maksimum<br />

Doz mg<br />

/gün<br />

Yan etkiler<br />

Amitriptilin 25‐150 300 Ağız kuruluğu, kabızlık,<br />

çarpıntı, sedasyon,<br />

görme bulanıklığı, kilo<br />

alımı, ortostatik<br />

hipotansiyon<br />

Fluoksetin 20‐40 40<br />

Venlafaksin 75‐150 225<br />

GİS yan etkileri,<br />

iştahsızlık, sinirlilik,<br />

uykusuzluk, cinsel işlev<br />

bozukluğu, başağrısı<br />

Kontrendikasyonlar<br />

Aşırı duyarlılık, MAO<br />

inhibitörleri ile kullanım,<br />

aritmiler, hipertansiyon, mani,<br />

idrar retansiyonu kalp bloğu<br />

Aşırı duyarlılık

Tablo 9.Antiepileptiklerin doz, yan etki <strong>ve</strong> kontrendikasyonları<br />

İlaçlar<br />

Valproik<br />

asit<br />

Doz<br />

mg/gün<br />

500‐1500<br />

mg<br />

Maksimum<br />

Doz<br />

mg/gün<br />

Yan etkiler<br />

300 mg Sedasyon, alopesi,<br />

kilo alma, tremor,<br />

bulantı, kusma,<br />

hepatotoksisite<br />

Topiramat 100‐200 mg 200 mg Somnolans, halsizlik,<br />

Kilo kaybı,<br />

parezteziler, kognitif<br />

işlevlerde bozulma,<br />

metabolik asidoz,<br />

böbrek taşı<br />

Gabapentin 900‐1800<br />

mg<br />

3600 mg Vertigo, fenalık hissi,<br />

uykuya meyil,<br />

halsizlik, tremor,<br />

sinirlilik<br />

Lamotrijin 50‐200 mg 300 mg Döküntü,<br />

Ste<strong>ve</strong>ns‐Johnson<br />

sendromu<br />

Kontrendikasyonlar<br />

Karaciğer hastalığı<br />

Kanama diatezi,<br />

gebelik<br />

Azalmış renal <strong>ve</strong>ya<br />

hepatik fonksiyon<br />

Böbrek <strong>ve</strong> karaciğer<br />

hastalığı<br />

Karaciğer yetmezliği<br />

Tablo 10. Kalsiyum kanal blokerlerin doz, yan etki <strong>ve</strong> kontrendikasyonları<br />

İlaçlar<br />

Doz<br />

mg/gün<br />

Maksimum<br />

Doz<br />

mg/gün<br />

Yan etkiler<br />

Flunarizin 5‐10 15 Uyku hali, kilo<br />

alımı,<br />

halsizlik,<br />

Parkinsonizm<br />

Kontrendikasyonlar

GERİLİM TİPİ BAŞAĞRISI TEDAVİSİ‐<strong>2011</strong> <strong>Güncellenmiş</strong><br />

<strong>Şekli</strong><br />

Güncelleyenler: (Soyadına göre alfabetik)<br />

Prof. Dr. Babur Dora, Doç. Dr. A Kemal Erdemoğlu, Prof. Dr. Baki Göksan,<br />

Doç. Dr. <strong>Baş</strong>ak Karakurum, Prof. Dr. Atilla Oğuzhanoğlu <strong>ve</strong> Prof. Dr.<br />

Aynur Özge<br />

1. İLAÇ DIŞI TEDAVİ<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

Hastalık hakkında bilgilendirme<br />

Yaşam şeklinin düzenlenmesi:<br />

o Düzenli uyku <strong>ve</strong> beslenme<br />

o Egzersiz<br />

o Relaksasyon teknikleri<br />

o Postur düzenlenmesi<br />

Tetikleyicilerin farkında olma <strong>ve</strong> kaçınma<br />

Biyofeedback<br />

Kognitif‐davranışsal tedaviler<br />

Psikolojik destek, kaygıların giderilmesi<br />

Fizik tedavi<br />

Akupunktur<br />

2. İLAÇ TEDAVİSİ<br />

<br />

<strong>Tedavi</strong>nin şekli, başağrılarının sıklığı, şiddeti <strong>ve</strong> eşlik eden başka hastalıklar yanında<br />

tedaviye alınan yanıta göre değişir.<br />

A. AKUT TEDAVİ:<br />

<br />

Atağı durdurmak <strong>ve</strong>ya şiddetine azaltmaya yönelik olarak basit analjezikler <strong>ve</strong> NSAİ<br />

(parasetamol, aspirin, ibuprofen, ketoprofen, naproksen, diklofenak) <strong>ve</strong> kafeinli kombine<br />

preparatlar kullanılır.

Hafif şiddetli olanlarda basit analjezikler, orta şiddetli olanlarda NSAİ <strong>ve</strong> yanıt alınamayan<br />

durumlarda kafeinle kombine edilmiş preparatlar kullanılır.<br />

Parasetamol 1000 mg altında etkili değildir. NSAİ’ların birbirilerine üstünlükleri<br />

gösterilmemiştir.<br />

Analjezikler, epizodik formda etkindirler. Özellikle sık epizodik <strong>ve</strong> kronik gerilim‐tipi<br />

başağrısı olan hastalarda analjezik kullanımı sınırlanmalıdır.<br />

Analjezikleri kullanırken ilaç aşırı kullanımını başağrısı gelişebileceğinden sık <strong>ve</strong> aşırı<br />

miktarlarda kullanımından kaçınmak gerekir.<br />

Kafein içeren kombine analjezikler üçüncü sırada tercih edilmelidir.<br />

65‐200mg kafein ile basit analjeziklerin <strong>ve</strong> NSAİ kombine edilmesi etkinliğini arttırır ancak<br />

muhtemel ilaç aşırı kullanımı başağrısı geliştirme riskini de arttırmaktadır.<br />

Kodein <strong>ve</strong> barbiturat ile kombine edilmiş preparatlar tercih edilmezler.<br />

Kas gevşeticilerin <strong>ve</strong> triptanların gerilim‐tipi başağrısında etkinliği gösterilememiştir.<br />

Opioidler tedavide önerilmez.<br />

Gerilim tipi başağrısının akut tedavisinde önerilen ilaçlar <strong>ve</strong> uygun dozları Tablo 1’de<br />

<strong>ve</strong>rilmiştir.<br />

B. PROFİLAKTİK TEDAVİ<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<strong>Baş</strong>ağrısı sıklığı haftada 2’den fazla, süresi 3‐4 saatten uzun <strong>ve</strong>ya ciddi biçimde sosyal<br />

engellemeye yol açtığı durumlarda profilaktik tedaviye geçilmelidir.<br />

Sık epizodik <strong>ve</strong> kronik formda profilaktik tedavide ilaç tedavisine ek olarak ilaç dışı<br />

tedavilerinde birlikte uygulanması gerekir.<br />

Eşlik eden diğer hastalıkların (özellikle kilo fazlalığı <strong>ve</strong> depresyonun) varlığına dikkat etmeli<br />

<strong>ve</strong> çözümlenmelidir.<br />

Profilaksi için ilk seçenek amitriptilindir.<br />

Tolere edilemediği <strong>ve</strong> depresyonun eşlik ettiği durumlarda diğer, mirtazapin, <strong>ve</strong>nlafaksin <strong>ve</strong><br />

diğer trisiklik antidepresanlar denenebilir.<br />

SSRI profilakside etkisiz ya da amitriptilinden daha az etkilidirler.<br />

Santral etkili kas gevşetici ilaçların (tizanidin) kronik gerilim başağrısında kullanımı ile ilgili<br />

bilgiler çelişkilidir (Tablo 3). Kas gevşetici ilaçlar kronik formda <strong>ve</strong> sınırlı olgularda<br />

kullanılabilir.<br />

C. ÖZEL DURUMLAR<br />

1. Çocuk <strong>ve</strong> Ergenler

Komorbid klinik durumlar dikkatle değerlendirilmelidir.<br />

Atak tedavisinde davranışsal yaklaşımlar önerilir.<br />

Sık GTB olgularında komorbiditeler gözetilerek profilaksi kararı <strong>ve</strong>rilmelidir.<br />

Atak tedavisinde parasetamol 15 mg/kg/doz <strong>ve</strong>ya NSA ilaçlar (ibuprofen gibi) 7∙5–10<br />

mg/kg/dozda önerilebilir.<br />

Profilakside amitriptilin gibi ajanlar önerilmekle birlikte bu alanda plasebo kontrollü<br />

çalışmalar sınırlıdır.<br />

2. Yaşlılar<br />

Özellikle 50 yaş üzerinde yeni başlayan başağrısı <strong>ve</strong>ya var olan başağrısının sıklığı <strong>ve</strong><br />

şiddetinin artış göstermesi gibi durumlarda mutlaka ileri inceleme yapılmalıdır.<br />

Yaşlı hastalar olası eşlik eden patolojiler <strong>ve</strong> sekonder başağrısı nedenleri açısından<br />

(hipertansiyon, depresyon, temporal arterit vb.) değerlendirilmelidir.<br />

Bu hastaların tedavisinde eşlik eden hastalıklar, ilaç etkileşimleri <strong>ve</strong> yaşa bağımlı yan<br />

etkiler göz önüne alınmalıdır.<br />

Tablo 1. Gerilim‐tipi <strong>Baş</strong>ağrısında kullanılan basit <strong>ve</strong> kombine analjezikler <strong>ve</strong> NSAİ<br />

ilaçların doz, yan etki <strong>ve</strong> kontrendikasyonları<br />

Doz<br />

Yan etki<br />

Parasetamol 1000 mg Gastrointestinal yan etkiler<br />

daha az. Yüksek dozlarda<br />

karaciğer toksititesi<br />

İbuprofen 200‐800 mg Gastrointestinal yan etkiler,<br />

kanama riski<br />

Ketoprofen 25 mg Gastrointestinal yan etkiler<br />

Aspirin 500‐1000 mg Gastrointestinal yan etkiler<br />

Naproksen 375‐550 mg Gastrointestinal yan etkiler<br />

Diklofenak 12.5‐100 mg Gastrointestinal yan etkiler<br />

Kafein kombinasyonu<br />

65‐200 mg<br />

Ketorolak 60 mg (IM) Huzursuzluk, aritmiler,

dispepsi, trombositopeni,<br />

renal yetmezlik<br />

Tablo 2: Gerilim‐tipi <strong>Baş</strong>ağrısında kullanılan antidepresan ilaçların doz, yan etki <strong>ve</strong><br />

kontrendikasyonları<br />

İlaç Günlük doz Yan etkiler Kontrendikasyonlar<br />

Birincil seçim<br />

Amitriptilin 30‐75 mg Ağız kuruluğu,<br />

kabızlık, çarpıntı,<br />

sedasyon, görme<br />

bulanıklığı, kilo alımı,<br />

ortostatik<br />

hipotansiyon<br />

İkincil seçim<br />

Mirtazapin 30 mg İştah‐kilo artışı,<br />

uyuklama/sedasyon,<br />

ortostatik<br />

hipotansiyon, mani,<br />

nöbet<br />

Venlafaksin 150 mg GİS yan etkileri,<br />

iştahsızlık, sinirlilik,<br />

uykusuzluk, cinsel<br />

işlev bozukluğu<br />

Üçüncül seçim<br />

Klomipramin 75‐150 mg Amitriptilinin yan<br />

etkilerine benzer<br />

Maprotilin 75 mg <strong>Baş</strong>ağrısı, baş<br />

dönmesi, nöbet,<br />

ataksi, yorgunluk,<br />

sedasyon,<br />

amitriptiline benzer<br />

yan etkiler.<br />

Mianserin 30‐60 mg Kan tablosu<br />

bozukluğu, nöbet,<br />

hipomani,<br />

hipotansiyon, atralji,<br />

ödem.<br />

Aşırı duyarlılık, MAO<br />

inhibitörleri ile<br />

kullanım, aritmiler,<br />

hipertansiyon, mani,<br />

idrar retansiyonu <strong>ve</strong><br />

kalp bloğu<br />

Aşırı duyarlılık<br />

Mani, monoamin<br />

oksidaz inhibitörleri<br />

ile kullanım<br />

Amitiriptiline<br />

benzer<br />

MAOi ile kullanım<br />

MAOi ile kullanım,<br />

DM, kalp<br />

yetmezlikleri.

Tablo 3. Kas Gevşetici İlaçlar doz, yan etki <strong>ve</strong> kontrendikasyonları<br />

İlaçlar<br />

Doz<br />

mg/gün<br />

Maksimum<br />

Doz mg/gün<br />

Yan etkiler<br />

Kontrendikasyonlar<br />

Tizanidin<br />

2‐8 mg,<br />

MR<br />

formu<br />

6mg<br />

18 Uyku hali, baş dönmesi,<br />

yorgunluk, sersemlik<br />

hissi, hafif tansiyon<br />

düşmesi, ağız kuruluğu<br />

Karaciğer Hastalığı,<br />

allerji

KÜME BAŞAĞRISI VE DİĞER TRİGEMİNAL OTONOMİK<br />

BAŞAĞRILARINDA TEDAVİ‐<strong>2011</strong> <strong>Güncellenmiş</strong> <strong>Şekli</strong><br />

Güncelleyenler: (Soyadına göre alfabetik) Prof. Dr. Betül Baykan, Doç.<br />

Dr. Şebnem Bıçakçı, Prof. Dr. Neşe Çelebisoy <strong>ve</strong> Doç. Dr. A Kemal<br />

Erdemoğlu<br />

KÜME BAŞAĞRISI TEDAVİSİ<br />

Küme başağrısı tedavisi 3’e ayrılır:<br />

1‐ İlaç dışı tedaviler<br />

2‐ İlaç tedavisi<br />

a. Atak tedavisi<br />

b. Profilaktik tedavi<br />

i. Uzun süreli İdame Profilaktik tedavi<br />

ii. Kısa süreli Geçici profilaktik tedavi<br />

3‐ Cerrahi tedaviler<br />

1. İlaç dışı tedaviler<br />

Hastaların kendi deneyimleriyle belirlenen tetikleyici faktörlerden uzaklaşmak<br />

Alkol <strong>ve</strong> gündüz uykularından kaçınmak<br />

Atak dönemlerinde uçucu maddelere uzun süreli maruz kalmamak<br />

Nitrik oksit içerikli preparatlardan kaçınmak<br />

2. İlaç tedavisi<br />

1‐ Atak tedavisi<br />

2‐ Profilaktik tedavi<br />

a. Uzun süreli İdame Profilaktik tedavi<br />

b. Kısa süreli Geçici profilaktik tedavi

A. ATAK TEDAVİSİ<br />

Küme başağrılarının kısa zamanda <strong>ve</strong> çok şiddetli olması nedeni ile akut tedavide etkisi<br />

hızlı başlayan tedaviler seçilir.<br />

Akut atak tedavisinde hızla etki eden subkutanöz <strong>ve</strong> intranazal uygulamalar tercih<br />

edilir.<br />

Oral yoldan tedavinin alınımı çok yavaştır <strong>ve</strong> nadiren kullanılır.<br />

Oksijen inhalasyonu <strong>ve</strong> triptanlarkümebaşağrısının akut tedavisinin temelini<br />

oluştururlar.<br />

1. Normobarik O2 inhalasyonu:<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

Normobarik oksijen tedavisi hastaların çoğunda etkili bir tedavidir.<br />

Atak tedavisinde etkin, gü<strong>ve</strong>nli <strong>ve</strong> ucuz bir yöntemdir.<br />

Belirgin bir yan etkisi yoktur <strong>ve</strong> iyi tolere edilir<br />

Triptanların tersine günlük kullanım sıklığında sınırlama yoktur.<br />

Oksijen tedavisinde iyi yanıt almak için uygun teknik <strong>ve</strong> maske ile uygulanması şarttır.<br />

Uygulama şekli etkinlikte önemlidir.<br />

Oturur <strong>ve</strong> dik pozisyonda olmalıdır. Geri dönüşsüz maske (Non‐rebreather mask)<br />

kullanılmalıdır (Yüz maskesi ile torba arasındaki bağlantı tüpü tek yönlüdür).<br />

En az 7‐10 L/dk. hızda olmalıdır. Gerekli olan durumlarda 12‐15 Lt/dk. kadar çıkılabilir.<br />

Optimal oksijen akım hızı kişiye göre ayarlanmalıdır.<br />

5‐10 dakikada etki görülür. <strong>Baş</strong>ağrısı geçse de en az 15‐20 dakika devam edilmesi<br />

gerekir.<br />

Uygun durumlarda taşınabilir <strong>ve</strong> evde kullanılabilen oksijen tankları kullanılabilir.<br />

Kronik obstrüktif akciğer hastalarında solunum depresyon riski nedeniyle dikkatli<br />

kullanılmalıdır.<br />

Hiperbarik O 2 tedavisinin etkinliği gösterilememiştir.

2. Triptanlar<br />

A. Subkütan SumatriptanB. İntranazal Sumatriptan 20 mg <strong>ve</strong> Zolmitriptan 5‐10 mg<br />

C. Oral Zolmitriptan<br />

A. Subkütan Sumatriptan:<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

İlk tercih ilaçtır.<br />

Enjektable form etkilidir <strong>ve</strong> hastaların çoğunluğunda iyi tolere edilir<br />

İlaç etkinliği hızlı başlangıçlıdır<br />

Etkili <strong>ve</strong> önerilen doz 6 mg’dır. 12 mg kullanım 6 mg kullanımdan daha etkin değildir. Ayrıca<br />

daha düşük dozlarda 2‐3 mg bazı hastalarda etkili olabilir.<br />

Migren tedavi protokolünün aksine küme atak döneminde günde 2 kez kullanılabilir. Bu<br />

dönemlerde iyi tolere edilir <strong>ve</strong> etkinliği azalmadan devam eder.<br />

En sık olarak görülen ciddi olmayan yan etkiler; Enjeksiyon yeri reaksiyonları,<br />

bulantı/kusma, sersemlik, yorgunluk <strong>ve</strong> parestezilerdir.<br />

B. İntranazal Sumatriptan 20 mg <strong>ve</strong> Zolmitriptan 5‐10 mg<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

İntranazal Sumatriptan <strong>ve</strong>ya Zolmitriptan (5‐10 mg) kullanılır.<br />

İntranazal preparatların etkinliği subkütan Sumatriptandan daha azdır.<br />

İntranazalformlarınetkinliğisubkütan uygulamaya göre daha geç başlar.<br />

Günlük pratikte nazal spreyler günde 3 uygulama ile sınırlanmalıdır.<br />

Yan etkiler, kötü tat, nazal boşlukta rahatsızlık, uyku hali, sersemlik, bulantı, boğazda<br />

sıkışma görülebilir.

C. Oral Zolmitriptan:<br />

<br />

<br />

<br />

Epizodik küme başağrısında etkilidir. Kronik küme tip başağrısında etkili değildir.<br />

EtkinliğiSubkütan <strong>ve</strong> İntranazal formlara göre daha düşüktür. Orta derecede etkindir.<br />

Oral Zolmitriptan 5‐10 mg epizodik küme başağrısında akut tedavide diğer ilaçların tolere<br />

edilemediği durumlarda tercih edilebilir.<br />

3. Subkütan oktreotid<br />

Somatostatin analoğudur.<br />

Akut ataklarda 100 µ gr dozda Subkütan oktreotidin etkili olduğu gösterilmiştir.<br />

Triptanlarda bulunan vazokonstriktif etki okreotidde yoktur.<br />

Etkilidir <strong>ve</strong> Minör gastrointestinal yan etkiler olabilir. İyi tolere edilir.<br />

4. İntranazal Lidokain<br />

<br />

<br />

<br />

Akut küme başağrılarında en iyi durumda orta derecede etkinlik gösterir. İlk sırada<br />

kullanılmamalıdır.<br />

Hastaların yaklaşık 1/3 kadarında etkindir. Diğer tedavilere tam yanıt <strong>ve</strong>rmeyen hastalarda<br />

kullanılabilir.<br />

<strong>Baş</strong> geriye doğru 45 derecelik açıda <strong>ve</strong> etkilenen yöne doğru 30°‐40° rotasyonla iken,<br />

intranazal Lidokain %4‐10’luk 1 ml solüsyon uygulanır. Günde maksimum 4 kez uygulanır.<br />

5. Ergot Deri<strong>ve</strong>leri<br />

<br />

<br />

<br />

Uzun yıllardır kullanılmıştır.<br />

Ergot preparatların çoğunda orta derecede etkinlik <strong>ve</strong> IV DHE formunun alınmasındaki<br />

zorluklar bulunmaktadır. Küme başağrısının akut tedavisindeki etkinliği kısıtlıdır.<br />

Klinik deneyimlere göre atağın çok erken döneminde alındığında etkili olabileceği<br />

düşünülmektedir. Ancak etkinliğini gösteren yeterli çalışmalar bulunmamaktadır.<br />

B. PROFİLAKTİK TEDAVİ<br />

<br />

<br />

Profilaktik tedavi geçiş profilaktik <strong>ve</strong> idame profilaktik tedavi olarak ikiye ayrılır.<br />

Profilaktik tedavinin amacı atak süresi <strong>ve</strong> sıklığını azaltmaktır.

İki haftadan daha uzun süreli olan küme periyodlarında profilaktik tedavi başlanır.<br />

İdame profilaktik tedavi tüm küme periyodu boyunca kullanılır.<br />

Küme periyodunun bitimi ile sonlandırılır <strong>ve</strong> bir sonraki küme periyodunun başlamışıyla<br />

tekrar başlanılır.<br />

Küme periyodunun sona ermesinden sonra profilaktik tedavinin devam edilmesi halinde<br />

bir sonraki küme periyodu başlanması önlenmez.<br />

İdameprofilaktik tedavide monoterapi tercih edilir ancak bazı hastalarda kombine ilaç<br />

tedavisi gerekebilir.<br />

Profilaktik tedavinin başlangıcında geçici profilaksi de başlanılmalıdır.<br />

A. KISA SÜRELİ GEÇİCİ PROFİLAKTİK TEDAVİ<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

Uzun süreli profilakside kullanılacak ilaçların etkinliği belirli bir süre içerisinde başlar.<br />

Etkinliğin başlamasına kadar olan bu kısa dönem içerisinde atakları önleyici etki gösteren<br />

tedavi” kısa süreli geçici profilaksi” tedavisidir.<br />

İdame tedavisi ile ayni zamanda başlanılır.<br />

Hastanın epizotları birkaç hafta ile sınırlı ise profilaktik olarak tek başına <strong>ve</strong>rilebilir.<br />

Uzun süreli profilaktik tedavide kullanılan ilaçlarla birlikte de kullanılabilir.<br />

1. Kortikosteroidler<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<strong>Baş</strong>langıç profilaktik tedavi için çok etkili bir seçenektir.<br />

Küme ataklarının kısa sure içerisinde, birkaç haftalık dönemde hızlı kontrol<br />

gereksiniminde başlanılır.<br />

Kortikosteroidler kısa zamanda kümenin kontrolünü sağlamak için sıklıkla idame<br />

tedavisi ile birlikte başlanılır.<br />

Bazı hastalar atakları yalnızca steroid ile başağrılarıkontrol altına alınabilir.<br />

Farklı uygulamalar mevcuttur. Steroidler arasında tercih klinik deneyimlere göre<br />

değişmektedir.<br />

Epizodik <strong>ve</strong> kronik küme başağrısında etkinlikleri benzerdir.

IV <strong>ve</strong> oral steroid formları tek <strong>ve</strong>ya kombine kullanılabilir.<br />

Farklı yöntemlerle <strong>ve</strong>rilebilir:<br />

‣ Oral: 60‐100 mg prednison en az 5 gün (3‐10 gün) <strong>ve</strong>rilir, sonra günaşırı 10<br />

mg azaltılır.<br />

‣ IV: tek doz metil prednison (30 mg/kg) <strong>ve</strong>ya 500 mg metilprednison IV 5<br />

gün kadar <strong>ve</strong>rilebilir.<br />

Yan etkiler bilinmeli <strong>ve</strong> kronik kullanımlarda uygun hastalarda yapılmalıdır<br />

Uzun dönem steroid etkilerine dikkat etmek gerekir.<br />

2. Uzun etkili Triptanlar<br />

<br />

<br />

<br />

Kullanımları tartışmalıdır<br />

Oral sumatriptan 100 mg günde 3 kez <strong>ve</strong>rilmesi etkisiz bulunmuştur<br />

Kontrollü olmayan çalışmalarda eletriptan 40 mg <strong>ve</strong> naratriptan2.5 – 5 mg/gün küme<br />

atak sayısını azalttığı saptanmıştır.<br />

3. Ergo preparatları<br />

<br />

<br />

<br />

Yeterli çalışmalarda olmasa da ergotderi<strong>ve</strong>leri geçiş profilaksisinde kullanılabilirler<br />

Ergotamin tartarat özellikle (oral <strong>ve</strong>ya suppozituvar) ataktan 30‐60 dakika önce <strong>ve</strong>ya<br />

gece atağı olanlarda yatmadan 1‐2 saat önce 2‐4 mg olarak alınabilir<br />

Oral, IV <strong>ve</strong> intranazal formlar kullanılabilir.<br />

B. UZUN DÖNEM İDAME PROFİLAKTİK TEDAVİ<br />

1. SıradaVerapamil<br />

2. Sırada Lityum <strong>ve</strong> Topiramat, Metiserjid<br />

3. Sırada Melatonin, Pizotifen, Valproat, İntranazal Civamid, Gabapentin <strong>ve</strong> Baklofen<br />

1. Verapamil:<br />

<br />

Epizodik <strong>ve</strong> kronik küme başağrısının idame tedavisinde ilk tercihtir.

Verapamil dozu 240‐480 mg/gün kullanılır ancak nadiren 720 mg /gün üstünde kullanılır.<br />

Yavaş titre edilerek doz artısı ile gelişebilecek yan etkileri azaltır.<br />

Her 3 günde bir 80 mg artışlarla doz ayarlamasının yapılması önerilmektedir.<br />

<strong>Tedavi</strong> başlamadan önce, doz değişiminde <strong>ve</strong> 3 ayda bir EKG kontrolü yapılması<br />

önerilmektedir.<br />

Sumatriptan, ergotamin, kortikosteroidler <strong>ve</strong> diğer profilaktik ajanlar ile birlikte<br />

kullanılabilir.<br />

Genellikle 1‐2 hafta içerisinde etkinliğini gösterir. Tam etkinlik 2‐3 haftada ortaya çıkabilir.<br />

Yan etkileri, bradikardi, konstipasyon, ödem, GI rahatsızlık, gingivalhiperplazi <strong>ve</strong><br />

küntbaşağrısıdır.<br />

2. Lityum:<br />

Lityum özellikle kronik küme başağrısında diğer ilaçların etkisiz <strong>ve</strong>ya kontrendike olduğu<br />

durumlarda kullanılır.<br />

İkinci sırada tercih edilir<br />

Özellikle kronik küme başağrılarında etkilidir. Epizodik küme başağrısında kronik kadar<br />

etkili değildir.<br />

Bir seri önemli ciddi yan etki geliştirme riski, kullanımı sırasında kan düzeyi takibi <strong>ve</strong><br />

potansiyel ilaç etkileşimler nedeniyle ikinci sırada tercih edilir.<br />

<strong>Baş</strong>langıç dozu aksam yatarken 300 mg /gündür. 600‐1200 mg/gün dozda kullanılır.<br />

Lityum kan düzeyleri 0.6 ile 1.2 mmol/l olacak şekilde kontrol edilerek doz ayarlaması<br />

yapılır.<br />

Düzenli olarak kan Lityum düzeyine <strong>ve</strong>tiroid, böbrek <strong>ve</strong> karaciğer fonksiyon testlerine<br />

bakılmalıdır.<br />

Yan etkileri hipertiroidi, tremor, diyare, poliüri <strong>ve</strong> renaldisfonksiyondur.<br />

3. Topiramat:<br />

<br />

<br />

<br />

<strong>Baş</strong>langıç dozu 25 mg/ gündür. Her 5 günde bir 25 mg artırılarak titre edilir.<br />

100‐200 mg/gün dozuna çıkılır.<br />

Yan etkiler kognitif disfonksiyon, parezteziler tat duyusunda değişiklik, kilo kaybı, halsizlik<br />

<strong>ve</strong> baş dönmesi hissidir. Nefrolitiasisöyküsü olanlara <strong>ve</strong>rilmemelidir.<br />

4. Metiserjit:

Epizodik küme başağrısında orta derecede etkin bir ilaçtır.<br />

<strong>Baş</strong>langıç dozu 1mg /gündür. Genellikle 4‐12mg/ gün şeklinde kullanılır.<br />

Triptanlarlabirlikte kullanılması önerilmez.<br />

Pulmoner <strong>ve</strong> retroperitonealfibrozis yapması nedeniyle maksimum 6 ay kullanılmalıdır.<br />

Kullanımı sınırlıdır.<br />

5. Pizotifen<br />

<br />

<br />

Orta derecede kısmen etkindir <strong>ve</strong> 3 mg/gün şeklinde kullanılır.<br />

Yorgunluk <strong>ve</strong> kilo alımı nedeniyle kullanımı kısıtlıdır.<br />

6. Melatonin<br />

<br />

10 mg oral melatonin epizodik küme başağrısında etkili bulunmuştur.<br />

7. Valproat:<br />

Etkin olduğunu gösteren çalışmalar olmasa da günlük pratikte üçüncü sırada tercihlerden<br />

birisi olarak kullanılmaktadır.<br />

500‐2000mg/gün dozunda kullanılır.<br />

8. Gabapentin:<br />

Dirençli olgularda 800‐3600 mg/gün dozunda denebilir. Etkinliğine ilişkin yeterli <strong>ve</strong>ri<br />

yoktur.<br />

9. İntranazalCivamid<br />

<br />

<br />

100 µL/gün tedavisinin küme başağrısını azalttığı gösterilmiştir.<br />

Ciddi olmayan yan etkileri olarak nazal yanma, göz yaşarması, farenjit <strong>ve</strong> rinore<br />

bildirilmiştir.<br />

10. Baklofen<br />

Yanıtsız olgularda denenebilir. Etkinliğine ilişkin yeterli <strong>ve</strong>ri yoktur.<br />

Baklofen tedavi başlangıç dozu 10‐15 mg/gündür.<br />

Doz, gün aşırı 10 mg arttırılır. Günlük idame dozu genellikle günde 30 mg’dır.<br />

11. İntranazal Kapsaisin<br />

<br />

Günde 2 kez olmak üzere 7 gün süre ile uygulanır

Epizodik küme baş ağrısında ataklarının şiddetini azaltmaktaki etkinliği gösterilmiştir<br />

En önemli yan etkileri nazal alanda irritasyondur.<br />

C. CERRAHİ YÖNTEMLER<br />

1. ABLATIF OLMAYAN CERRAHİ GİRİŞİMLER<br />

<br />

<br />

Kümebaşağrılıhastalarınçoğufarmakolojik tedavi yanıt <strong>ve</strong>rirler. <strong>Tedavi</strong>ye dirençli olan<br />

hastaların bir kısmındainvazif girimler uygulanabilir.<br />

Bu girişimlerperiferik sinir blokajları, periferik <strong>ve</strong> santral stimülasyon, son çare olarak,<br />

ablatif cerrahidir.<br />

A. Periferik Sinir <strong>ve</strong> Sfenopalatin Gangliyon Blokajı<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

Büyük oksipital sinir blokajı, hastaların %50‐80`ninde etkili bulunmuştur<br />

Oksipital sinir blokajında farklı farmakolojik maddeler kullanılmıştır<br />

o (Lidokain 1% + triamsinolon 40 mg, Lidokain 2% +betametazon, Lidokain 2%<br />

+metilprednisolon).<br />

Suboksipital uzun etkili steroidenjeksiyonu bazı hastaların profilaktik tedavisinde etkili<br />

bulunmuştur.<br />

Endoskopi eşliğinde sfenopalatin gangliyonblokajıprofilakside etkili bulunmuştur.<br />

Ablatif cerrahi girişim öncesinde sinir blokajı denenmelidir.<br />

B. Periferik Sinir <strong>ve</strong> Sfenopalatin Gangliyon Stimülasyon<br />

Kronik küme başağrılı hastalarda periferik sinir stimülasyon etkili olabilir <strong>ve</strong> ilaç tedavisine<br />

dirençli <strong>ve</strong> toleransı olmayan hastalarda endike olabilir.<br />

Oksipital sinir stimülasyonu unilateral <strong>ve</strong>ya bilateral olabilir.<br />

Oksipital sinir stimülasyonu bir grup hastada çok etkili olabilir<br />

Etkinlik oksipital bloklarda hemen ortaya çıkarken, stimulasyonlardaayları alabilir<br />

Sfenopalatingangliyonstimülasyonudirençli kronik küme başağrılarında etkili tedavi olabilir<br />

Hipotalamikstimülasyon<br />

Etkinlikler konusunda çalışmalar halen devam etmektedir.<br />

C. Derin Beyin Stimülasyonu

Unilateralhipotalamikstimülasyonbazıözelalt gruplardakısmen etkili olduğu gösterilmiştir.<br />

Ciddi komplikasyon <strong>ve</strong> yan etkiler oluşabilir. Ataklardan korunmaya yöneliktir.<br />

Derin beyin stimülasyonu özellikle tedaviye dirençli kronik küme başağrılı olgularda %60<br />

oranında ataklar üzerinde etkili bulunmuştur. İntraserebral kanama riski bilinmektedir.<br />

2. ABLATIF CERRAHİ GİRİŞİMLER<br />

Tüm ilaç tedavilerinin yeterli doz <strong>ve</strong> sürede <strong>ve</strong>rilmesine karşın etkisiz olduğu durumlarda<br />

dirençli kronik küme başağrılarındanseçilmişözel olgularda kullanılabilir.<br />

Tüm ilaçlar etkisizi <strong>ve</strong>yakontrendike ise, ikincil küme başağrısıdışlandıktan sonra cerrahi<br />

girişim tartışılabilir.<br />

Yalnızca her zaman tek taraflı <strong>ve</strong> taraf değiştirmeyen hastalarda, ağrının trigeminal sinirin<br />

oftalmik dalına lokalize olan, psikolojik hastalığı <strong>ve</strong> bağımlılık özelliği olmamalıdır<br />

Cerrahi girişimlere dikkatle yaklaşılmalıdır çünkü uzun dönemdeki etkinliğine dair gü<strong>ve</strong>nilir<br />

bilgiler bulunmamaktadır.<br />

Ablatif cerrahilere rağmen küme başağrıları devam edebilir<br />

Epizodik küme tipte uygulanmaz.<br />

Ciddi yan etkiler görülebilir korneal anestezi <strong>ve</strong> anestesiadolorosa gibi yan etkiler<br />

Bu amaçla uygulanan cerrahi girişimler:<br />

o Trigeminal sinire <strong>ve</strong> gangliyonuna yönelik girişimler (mikrovaskülerdekompresyon, rizotomi,<br />

gamma knife cerrahisi, radyo frekanstermokoagülasyonu <strong>ve</strong>ya rizotomi, blokaj, gliserol<br />

enjeksiyonu)<br />

Ayrıca, bazı prosedürlerdetrigeminal nevralji <strong>ve</strong>ya anestezi dolorasa gelişebilir.<br />

Ablatif cerrahi hastaların dirençli <strong>ve</strong> seçilmiş küme tip başağrılarındason seçenek olarak en<br />

sona ayrılmalıdır.<br />

PAROKSİSMAL HEMİKRANİYA TEDAVİSİ<br />

<br />

Akut tedavide kullanılan ilaç yoktur.

Profilaksi tedavisinde en etkin ilaç indometasindir.<br />

1. İndometasin<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

İlk tercihtir. 25mg X 3 /gün dozunda başlanır.<br />

Yanıt yoksa 1 hafta sonra 50mg X 3 /gün dozuna, her hafta 75 mg arttırılarak, maksimum<br />

300 mg/gün çıkılır.<br />

Gastrointestinal yan etkiler nedeniyle proton pompa inhibitörleri ile birlikte <strong>ve</strong>rilmelidir<br />

İndometasin yükleme testi 50 mg IM uygulama ile 30 dakika içerisinde ataklar kaybolur.<br />

Bazı hastalarda ilk haftalarda yüksek doz gerekebilir<br />

Yanıt alınan dozda iki hafta ağrısız dönemden sonra doz idame doza düşürülür.<br />

<strong>Tedavi</strong>nin sonlandırılması hastanın daha önceki atak süreleri <strong>ve</strong> ağrısız geçen süre göz<br />

önüne alınarak kararlaştırılır.<br />

İndometasine yanıt alınamıyorsa tanı gözden geçirilmelidir.<br />

En önemli yan etki GI kanamadır.<br />

Renal, hepatit, kalp <strong>ve</strong> dolaşım yetmezliği, gebelerde, laktasyon dönemlerinde <strong>ve</strong><br />

kanamaya yatkın olanlarda kullanılmamalıdır.<br />

2. İndometasin tedavisinin Etkisiz Olduğu durumlarda<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

Olgu bazında denenmiş, indometasinkullanılamayan olgularda önerilebilir.<br />

A) Verapamil<br />

240‐480 mg/gün kullanılır.<br />

Günlük doz 1‐2 haftada 80‐120 mg artırılarak maksimum doza çıkılır<br />

B) Diğerleri:<br />

Topiramat (200 mg kadar çıkılabilir), Asetolazamid; NSAID (piroksikam <strong>ve</strong> asetilsalisilikasit)<br />

ile bildirilmiş olgular mevcuttur<br />

Subkütan sumatriptan <strong>ve</strong> anestetikblokajlar etkisizidir.<br />

SUNCT Sendromu‐ (KonjunktivalKanlanma <strong>ve</strong> Yaşarmalı Kısa<br />

Süreli Tek Yanlı Nevraljiform <strong>Baş</strong>ağrısı Atakları)<br />

<br />

SUNCT tedavisinde etkin bir yöntem yoktur.

<strong>Tedavi</strong>ye oldukça dirençli olan bu tabloda değişik ilaç tedavileri denenebilir. <strong>Tedavi</strong><br />

seçenekleri olgu bazında deneyimlerdir.<br />

1. Lamotrijin<br />

<br />

<br />

<br />

En az 200 mg olmak üzere ilk önerilecek tercihtir.<br />

Atak şiddet frekansında azalmayı sağladığı gözlenmiştir. 25 ile başlanarak titre edilerek<br />

600mg / kadar çıkılması önerilmektedir.<br />

Ancak hastaların bir kısmı buna yanıt <strong>ve</strong>rmeyebilir.<br />

2. Diğer ilaçlar:<br />

Gabapentin, Topiramat, okskarbazepin, <strong>ve</strong>rapamil, intra<strong>ve</strong>nöz Lidokain, steroidler <strong>ve</strong><br />

intra<strong>ve</strong>nözfenitoin.<br />

Bir kısmıkombine uygulamalarda olabilir.<br />

KRANİYAL NEVRALJİLER, SANTRAL VEYA PRİMER<br />

FASİYAL AĞRILARDA TEDAVİ–<strong>2011</strong> <strong>Güncellenmiş</strong> <strong>Şekli</strong><br />

Güncelleyenler: (Soyadına göre alfabetik) Doç. Dr. Özlem Coşkun, Doç.<br />

Dr. Figen Gökçay, Doç. Dr. A Kemal Erdemoğlu <strong>ve</strong> Prof. Dr. Mehmet<br />

Özmenoğlu<br />

TRİGEMİNAL NEVRALJİ TEDAVİSİ

1. İlaç tedavisi<br />

2. Cerrahi tedaviler<br />

1. İlaç <strong>Tedavi</strong>si<br />

<br />

<br />

İlk tercih karbamazepindir.<br />

Analjezikler trigeminal nevraljide etkili değildir.<br />

1. Karbamazepin<br />

Trigeminal nevralji tedavisinde ilk tercihtir.<br />

<strong>Tedavi</strong>ye 100‐300 mg <strong>ve</strong> günde iki doz olmak üzere başlanır. İdame dozu 200‐<br />

2000 mg / gün kadar çıkılabilir. Yavaş salınımlı formlar tercih edilmelidir.<br />

Genelde semptomlar ilk 48‐72 saat içinde kontrol altına alınır.<br />

Yan etkileri en sık olarak sedasyon, sersemlik hissi <strong>ve</strong> yürüme bozukluklarıdır.<br />

<strong>Tedavi</strong>ye başlarken, tam kan sayımı, karaciğer fonksiyon testleri, elektrolit düzeyleri<br />

bakılmalı <strong>ve</strong> olası hepatit, aplastik anemi <strong>ve</strong> hiponatremi için gözlenmelidir.<br />

2. Okskarbazepin<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<strong>Tedavi</strong>ye 300mg /gün olarak başlanır <strong>ve</strong> 300 mg /gün olarak arttırılabilir.<br />

İdame doz 600‐2400 mg/ gün dek çıkılabilir.<br />

Yan etkileri karbamazepin benzer ancak göreceli olarak daha azdır.<br />

İlk aylarda <strong>ve</strong> özellikle yaşlılarda hiponatremi gelişim riskine dikkat edilmelidir.<br />

Karbamazepin <strong>ve</strong> okskarbazepinin etkinliğinde tedavinin ileri dönemlerinde<br />

azalma olabilir.<br />

3. Difenilhidantoin<br />

<br />

<br />

<strong>Tedavi</strong>ye 200 mg/gün ile başlanarak, haftalık 25‐50 mg/gün artırılır.<br />

İdame dozu 300‐400 mg/ gün olarak uygulanmaktadır.<br />

4. Lamotrijin<br />

<br />

Ek tedavi olarak etkilidir.

Karbamazepin ile kombine kullanılabilir. Karbamazepinin tolere edilemediği<br />

durumlarda tercih edilebilir.<br />

25 mg/ gün olarak başlanarak, 25 mg haftalık dozlarda arttırılır. Günlük doz<br />

200‐600 mg / gün önerilmektedir.<br />

Etkinliğin gözlenmesi için 2 hafta beklenmesi önerilmektedir.<br />

5. Gabapentin<br />

<br />

<br />

300‐900 mg gün dozunda başlanıp, yanıta göre doz artımı 300mg/gün ila<strong>ve</strong> ile<br />

değerlendirilmelidir.<br />

İdame dozunun 2400‐3600 mg/ gün olarak düzenlenmesi önerilmektedir.<br />

6. Sodyum Valproat<br />

<br />

<br />

<strong>Baş</strong>langıç dozu 2x 500mg olarak başlanabilir<br />

İdame dozu 1500‐ 2000 olarak düzenlenmektedir.<br />

7. Topiramat<br />

<br />

<br />

<strong>Baş</strong>langıç dozu 2x25mg, dozu 1‐ 2 haftalık aralarla 25‐50 mg /gün arttırılır.<br />

İdame dozu 200‐ 300 mg/gün olarak önerilmektedir.<br />

8. Klonazepam<br />

<br />

<strong>Baş</strong>langıç dozu 0.75mg/gün (gece) <strong>ve</strong> 2‐3 hafta sonrası idame doz 4‐8 mg / gündür.<br />

9. Baklofen<br />

<br />

<br />

<br />

Karbamazepinden sonra tercih edilir <strong>ve</strong>ya kombine kullanılır.<br />

Baklofen tedavi başlangıç dozu 10‐15 mg/gündür. Üç günlük aralarla 3x 5 mg/gün doz<br />

arttırılabilir. Günlük idame dozu genellikle günde 40‐80 mg’dır.<br />

Yarı ömrü 3‐4 saat olması nedeni ile gerektiğinde günde 4‐6 kez <strong>ve</strong>rilmesi gerekebilir.<br />

2. CERRAHİ TEDAVİ

Medikal tedaviye cevap alınamadığı hallerde cerrahi yöntemler uygulanabilir.<br />

Trigeminal sinire yönelik lokal alkol enjeksiyonu, radyofrekans gangliolizis, retrogasserian<br />

gliserol enjeksiyonu, mikrovaskülerde kompresyon cerrahisi <strong>ve</strong> gamma‐knife<br />

tedaviuygulanabilir.<br />

GLOSSOFARİNGEAL NEVRALJİ<br />

Glossofaringeal nevraljinin medikal tedavisi trigeminal nevralji tedavisine benzer.<br />

<br />

<br />

Karbamazepin, baklofen <strong>ve</strong> fenitoin monoterapisi <strong>ve</strong>ya ikili kombine tedavi kullanılabilir.<br />

Medikal tedaviye yanıt alınamazsa, cerrahi yöntemlere başvurulabilir.<br />

Nervusİntermedius Nevraljisi<br />

Nervus intermedius nevraljisinin medikal tedavisi, trigeminal nevralji ile aynıdır.<br />

<br />

Medikal tedavi ile kontrol altına alınamazsa cerrahi tedavi düşünülmelidir.<br />

SuperiorLaringeal Nevralji<br />

Superior laringeal nevraljinin medikal tedavisi trigeminal nevralji ile aynıdır.<br />

<br />

İlaç tedavisi ile ağrı kontrol altına alınamazsa, nervus vagusun üst liflerinin dekompresyonu<br />

fayda sağlayabilir.<br />

Supraorbital Nevralji<br />

İlaç tedavi etkinliği kısıtlıdır <strong>ve</strong> genellikle blokaj <strong>ve</strong> cerrahi tedavi tercih edilir.<br />

<br />

Lokal anestezi tanı <strong>ve</strong> tedavi yöntemi olarak kullanılabilir.<br />

Oksipital Nevralji<br />

Ağrılar nevraljiform ise antiepileptikler, atipik fasiyal ağrıya benzer ise trisiklik<br />

<br />

antidepresanlar kullanılabilir.<br />

İlaç tedavisi dışında sinir blokajları <strong>ve</strong> cerrahi girişimler yapılabilir<br />

ATİPİK FASİYAL AĞRILARDA TEDAVİ<br />

Bu grup başağrılarında tedavi güçlüğü yaşanmaktadır.<br />

<br />

Belli bir tedavi protokolü bulunmamaktadır.<br />

1. Amitriptilin:<br />

<br />

<br />

İlk seçeneği oluşturmaktadır. Etkinliği kanıtlanmış tek antidepresandır.<br />

İdame dozu 25‐150 mg/gün önerilmektedir.

İlaç sonlandırıldığında yeniden başlama riski nedeniyle, tedaviye uzun süre devam<br />

edilmeli <strong>ve</strong> ilaç kesiminden sonra ağrının yinelemesi halinde yeniden aynı dozda<br />

başlanmalıdır. .<br />

2. NSAI ilaçlar<br />

Özellikle akut alevlenmelerde kullanılabilir.<br />

Kısa süreli birkaç gün <strong>ve</strong>ya hafta ancak yan etkiler <strong>ve</strong> analjezik suiistimali nedeni<br />

ile kısa dönem kullanmak gerekir<br />

3. Antiepileptikler<br />

Ağrı tedavisinde kullanılan antiepileptikler dirençli olgularda denenebilir.<br />

4. Topikal Uygulamalar<br />

<br />

<br />

Lokal anestetik enjeksiyonlar <strong>ve</strong> steroid kısa süreli kullanımla hastalarda<br />

rahatlamaya yol açmaktadır.<br />

Kapsaisin: Günde 4‐5 defa en az 4 hafta uygulanmalıdır. Cilt irritasyonu<br />

gelişmesi halinde sonlandırılmalıdır. (Türkiye’de yok)<br />

5. Diğer tedaviler<br />

<br />

<br />

Periferik enjeksiyonlar <strong>ve</strong> blokajlar denenmektedir.<br />

TENS, biyofeed‐back <strong>ve</strong> akupunktur önerilmiş ancak etkinlikleri gösteren<br />

sonuçlar elde edilememiştir.<br />

BOYUN‐DİL SENDROMU<br />

<br />

Ciddi ağrı ya da hareket kısıtlılığının olmadığı durumlarda konservatif tedavi yapılır<br />

<strong>ve</strong> başın ani hareketlerinden sakınması önerilir.

Ağrı çok şiddetli ise <strong>ve</strong>ya devamlı hale gelmişse C 2 kökünün kompresyonunun<br />

giderilmesine yönelik cerrahi uygulanabilir.<br />

Altta yatan bir lezyon gösterilirse nedene yönelik tedavi planlanmalıdır.<br />

HERPES ZOSTERE BAĞLI BAŞ VEYA YÜZ AĞRISI<br />

<br />

<br />

<br />

Spesifik antiviral tedavinin (asiklovir, valasiklovir) erken dönemde <strong>ve</strong> uygun doz<br />

başlanarak 3 hafta sürdürülmesi tedavinin temeldir.<br />

Ağrı tedavisinde amitriptilin ilk tercihtir. Karbamazepin <strong>ve</strong> gabapentinde<br />

denenebilir.<br />

Dirençli olgularda kısa dönemler için opioidler denenebilir.<br />

TOLOSA‐HUNT SENDROMU<br />

<br />

<br />

<br />

<strong>Tedavi</strong>de oral kortikosteroidler (80 mg/gün prednisolon) kullanılır<br />

<strong>Tedavi</strong> ile ağrı <strong>ve</strong> pareztezi 72 saat içinde geriler. Oftalmoplejinin düzelmesi haftalar aylar<br />

alabilir.<br />

Diğer olası ağrılı oftalmopleji nedenleri dışlanmalıdır.

logo

Ürünler

Kaynaklar

Şirketler

Terms of service
Privacy policy
Cookie policy
Cookie settings
Imprint
Change language
Made with love in Switzerland
© 2024 Yumpu.com all rights reserved

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!