Myastenia Gravisli Bir Hastada Kolesistektomi ... - Yeni Tıp Dergisi
Myastenia Gravisli Bir Hastada Kolesistektomi ... - Yeni Tıp Dergisi
Myastenia Gravisli Bir Hastada Kolesistektomi ... - Yeni Tıp Dergisi
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Yeni</strong> Tp <strong>Dergisi</strong> 2007; A. Kabalak 24: 183-185 ve ark.<br />
elektromyografik ve edrofonyum testi ile<br />
doruland ve piridostigmin (180 mg/ gün, oral)<br />
kulland örenildi. Göüs tomografisinde timoma<br />
saptanmad.<br />
Preoperatif deerlendirmede egzersizle orta<br />
derecede yorgunluk olduu saptand ve Osserman<br />
klasifikasyonuna göre Grade IIA olarak<br />
deerlendirildi. Preoperatif solunum fonksiyon<br />
testleri ve arterial kan gazlar normal snrlarda<br />
bulundu. Piridostigmin tedavisine cerrahi günü<br />
sabahna kadar devam edildi.<br />
Premedikasyon uygulanmadan ameliyathaneye<br />
alnan hasta monitörize edildi. Kalp hz (KH) 80-<br />
86 atm/dak., kan basnc (KB) 130/80 mmHg,<br />
periferik oksijen satürasyonu (SpO2) % 99 olarak<br />
ölçüldü. ntravenöz 1 mg midazolam uygulanarak<br />
sedasyon saland. Sa lateral dekubit pozisyona<br />
alnan hastann torakal 10 ve 11 intervertebral<br />
aral tesbit edilerek direnç kayb teknii ile (18<br />
gauge; Perifix Catheter Set, B. Braun Melsungen,<br />
Melsungen, Germany) epidural boluuna girildi,<br />
10 ml (50 mg) bupivakain, 50 gr fentanil<br />
uygulanarak epidural kateter yerletirildi. Epidural<br />
ilaç uygulamasndan 20 dak sonra analjezi düzeyi<br />
T4 olarak deerlendirildi. Cerrahi hazrlk<br />
aamasnda 12.5-40 g/kg/dak hznda propofol<br />
infüzyonuna balanarak sedasyon saland.<br />
Propofol dozu sözel uyaranlara yant alnabilen<br />
düzeyde, solunum ve dolam parametreleri stabil<br />
kalacak ekilde titre edildi. Operasyon süresince<br />
hastaya yüz maskesi ile 2-3 L/dak oksijen<br />
uyguland. Operasyon süresince KH; 68-88<br />
atm/dak., KB; 95/55-125/70 mmHg, SpO 2 ; %<br />
95-98 arasnda seyretti. Cerrahi ilem 70 dak<br />
sürdü ve cerrahi bitiminden 5 dak önce propofol<br />
infüzyonu kesildi. Cerrahi bitiminden sonra solunumu<br />
ve dolam yeterli olarak deerlendirilen hasta<br />
derlenme odasna alnd.<br />
Derlenme odasnda bir saat süreyle takip edilen ve<br />
herhangi bir problemi olmayan hastann epidural<br />
kateterine hasta kontrollü analjezi cihaz adapte<br />
edilerek postoperatif analjezi uygulamasna<br />
geçildi. Analjezi için 0.125 bupivakain ve %<br />
0.0001 fentanil kombinasyonu kullanld ve sürekli<br />
infüzyon dozu 1 ml/saat, 30 dak kilitli kalma<br />
süresi ile bolus dozu 4 ml olacak ekilde ayarland.<br />
Postoperatif analjezi protokolü süresince hastada<br />
solunum ve dolam sorunu gözlenmedi. Hastann<br />
ars her 4 saatte bir Vizüel Analag Skala (VAS)<br />
ile ve 0 (ar yok)-10 (dayanlmaz ar) aras<br />
puanlama ile deerlendirildi. 24 saatin sonunda<br />
toplam skorlar 0-2 aras olarak bulundu. Epidural<br />
kateter postoperatif 3. gün çkarld ve hasta<br />
herhangi bir sorun olmadan taburcu edildi.<br />
TARTIMA<br />
MG’li hastalarda anestezi uygulamas postoperatif<br />
kas güçsüzlüü nedeniyle solunumla ilgili<br />
komplikasyonlara neden olabilir. Bu nedenle<br />
myastenik hastalarda bir çok teknik tanmlanm<br />
olup son zamanlarda özellikle rejyonel anestezi<br />
teknikleri tercih edilmektedir 6-10 .<br />
Ester tipi lokal anestezikler, kas geveticiler,<br />
potent inhalasyon anestezikleri, sedatifler, ar,<br />
stress ve baz antibiotikler myasteni semptomlarn<br />
artrabilmektedir 6 . Özellikle non-depolarizan kas<br />
geveticiler düük saydaki nikotinik reseptörleri<br />
uzun süreli bloke edeceinden spontan solunumun<br />
dönüünü geciktirebilir 11 . Depolarizan kas geveticilere<br />
ise direnç vardr. Ancak antikolinesteraz kullanm<br />
söz konusu ise etki süresi çok uzar 12 . nhalasyon<br />
anestezikleri normal hastalarda deiik derecelerde<br />
kas gevemesi salayabilir. Myasteniklerde ise kas<br />
gevemesi daha belirgin olup kas gevetici<br />
kullanmnda etkinin daha çok uzayabilecei gözard<br />
edilmemelidir 13 . Biz kolesistektomi uygulanacak<br />
hastamzda genel anesteziye ait sorunlardan<br />
kaçnabilmek için nöromuskuler kavaa etkisiz<br />
olan amid tipi lokal anestezik olan bupivakainle ve<br />
narkotik ajan fentanille torakal epidural anestezi<br />
uygulamay tercih ettik ve uygun cerrahi koullar<br />
elde ettik.<br />
Premedikasyonda solunum rezervi kstl hastalara<br />
anksiyolitik, sedatif ve opioidlerin kullanm uygun<br />
deildir. Sadece hafif oküler semptomlar olan<br />
hastalara benzodiazepin türevleri düük dozlarda<br />
kullanlabilir 6 . Hastamza, stresle tetiklenebilecek<br />
myastenik krizi önlemek amacyla rejyonel giriim<br />
öncesinde düük doz midazolam uyguladk.<br />
ntraoperatif sedasyon içinse uzun süreli<br />
benzodiazepin uygulamas yerine MG’de etkisiz<br />
olduu bilinen propofolü tercih ettik 10 . Propofolle,<br />
hastamzda solunum depresyonu yapmadan<br />
optimal düzeyde sedasyon elde ettik ve antiemetik<br />
özellii nedeniyle bulant-kusma gözlemedik.<br />
Uzun süreli postoperatif analjezi amacyla rejyonel<br />
tekniklerin uygulanmas, düük doz lokal anestezik<br />
ve opioidle etkin bir analjezi salayacandan<br />
tercih nedenidir 14 . Hastamzda düük doz bupivakain<br />
ve fentanil kombinasyonu tercih edilmi ve etkin<br />
bir analjezi salanmtr.<br />
Son yllarda rejyonel tekniklerle batn, ekstremite<br />
cerrahisi ya da timektomi uygulanan MG’li hastaya<br />
ait bir çok olgu sunumu ve çalma bildirilmitir 15-<br />
19 . <strong>Bir</strong> olguda ise timektomi tek bana torakal<br />
epiduralle baaryla uygulanmtr 20 .<br />
MG’li olgumuzda torakal epidural teknikle iyi bir<br />
intraoperatif releksasyon ve sedasyon, sorunsuz<br />
derlenme ve postoperatif analjezi saladk ve<br />
herhangi bir komplikasyonla karlamadk.<br />
184
Change language