Gebe Hastalarımızda Tiroid Fonksiyon Testleri - Yeni Tıp Dergisi

F. Karakurt ve ark.(hCG) progresif olarak artarak 8-10. gebelikhaftalarında 50.000 IU/L düzeylerine ulaşır, dahasonra 12.000-20.0000 IU/L’ye kadar geriler 9,10 .Artan hCG’nin TSH reseptörü üzerindeki agonistikaktivitesinden dolayı, FT4, toplam T4 (TT4) vetoplam T3 (TT3) düzeyleri artarken; feedback etkiile TSH düzeyi azalır. Artmış tiroid hormonseviyelerine bağlı oluşan semptomlar genelliklehafif derecede ve kendisini sınırlayıcı niteliktedir.Serbest hormon düzeyleri gebelik öncesi değerlerin%120’sine çıkarak tepe değerine ulaşırlar. TSHseviyeleri tipik olarak düşük/normal veyasubnormaldir 11 . İkinci trimester TT4 ve TT3değerlerinin stabilleşmesi ile karakterizedir 10 . hCGdüzeylerinde ise düşüş devam etmektedir. TSHdeğerleri normal sınırlara yükselir ve gebeliksüresince bu seviyede kalır. FT4 değerleri 1.trimesterde yaptığı yükseliş sonrasında düşmeyebaşlar. Üçüncü trimester boyunca TT4, TT3 veTSH düzeyleri stabil seyreder. FT4 değerlerindehafif bir düşüş devam edebilir, fakat tipik olarakgebe olmayan kadınlardaki değerin altınadüşmez 12,13 . Doğumla birlikte bu değişiklikler 4-6hafta içerisinde hızla normale gelir. Hipotiroidizmgebeliklerin yaklaşık %2.5’inde görülür 4,5 . Kronikotoimmün tiroidit, iyot eksikliği, Graves hastalığıiçin yapılan tiroid ablasyonu, tiroid kanseri içinyapılan cerrahi sonrası ve ciddi preeklampsigebelik döneminde hipotiroidizme yol açannedenlerdir. Bizim çalışmamızdaki hipotiroidisıklığı %2.8 olup literatür bilgisi ile uyumludur.Primer hipotiroidizmde TSH değerleri artmış, FT4değerleri ise düşüktür. Santral veya sekonderhipotiroidizmde TSH değerleri normal/düşük, FT4değeri veya FT4 indeksi ise düşüktür. Subklinikhipotiroidide FT4 normal, TSH hafifçe artmıştır.Subklinik hipotiroidi, otoimmün tiroidite bağlıözellikle daha yaşlı kadınlarda ve erken gebelikdöneminde %2-3 sıklıkta karşımıza çıkar 6,14,15 .Maternal aşikar ve subklinik düzeydeki tiroiddisfonksiyonu gebeliğe ait komplikasyonlarla ilişkiliolduğu gibi, hem anne hem de yenidoğan için kısave uzun dönemde çeşitli riskler taşımaktadır.Normal fetal beyin ve kognitif gelişimi içinmaternal tiroid fonksiyonlarının normal düzeylerdeolması gereklidir. Hipotiroidi tedavi edilmediğitakdirde erken doğum ve fetal kayıpla sonlanabilir.Pop ve arkadaşlarının yaptığı 3 yıllık bir takipçalışmasında gebeliğin 12. haftasındaki TSH değerlerireferans değerleri arasında olup, FT4 değerleri10.persentilin altında olan gebelerin çocuklarıdeğerlendirildiğinde, yaşamın 1. ve 2. yıllarındaBayley’in infant gelişim skalasına göre anlamlıderecede düşük mental ve motor skorlarsaptanmıştır 16 . Diğer taraftan FT4 değerleri 24 ve32. haftalarda arttırıldığında yenidoğanlarınskorları kontrollerle benzer bulunmuştur.Hipotiroidizm veya supresif tedavi için tiroksintedavisi alan hastaların almakta oldukları rutindozları gebelik süresince %50’ye kadar arttırmakgerekebilir 17 . En uygun dozu saptayabilmekaçısından TSH, total ve serbest tiroid hormonlarıiçin trimester spesifik aralıkların belirlenmesigerekmektedir. Referans değerleri ise iyot eksikliğininyaygın olduğu bölgelerde değişebilecektir 17 .Maternal tiroksin fetal sinir sistemi gelişimi içinönemli (özellikle 2. trimesterde) olduğu için, iyoteksikliği olan bölgelerde maternal iyot alımınınyeterli seviyede olması sağlanmalıdır. Önerilengünlük ortalama doz 200 mikrogram/gündür 18 .Bizim hastalarımız çoğunlukla Ankara ve çevreilçelerinden hastanemize başvuran hastalardanoluşmaktaydı. Ankara orta derecede iyot eksikliğiolan bir bölge olarak kabul edilmektedir 19 .Gebelerde hipertiroidizmin insidansı %0.2 olarakrapor edilmiştir 20 . Bizim çalışmamızdaki sıklığı%0.6 olup toplam hasta sayısının az oluşu bunaneden olarak gösterilebilir. Hipertirodizmin kaynağıgenellikle Graves hastalığıdır. Bu hastalarda TSHreseptör antikorları (TSHRAb) pozitif olup, gebeliksüresince titresi düşmektedir 18 . Artmış karaciğerfonksiyon testleri, normokrom normositik anemi,ılımlı nötropeni, ılımlı hiperkalsemi vehipomagnezemi de saptanabilecek bulgulararasındadır. Bazı kaynaklarda ise gebeliktehipertiroidizmin en sık nedeninin gestasyonel geçicitirotoksikoz (GTT) olduğu belirtilmiştir (Graveshastalığı’ndan 10 kat fazla). GTT otoimmün birdurum olmayıp normal gebelik seyri sırasındagörülebilir. İkiz gebeliklerde daha sıktır ve tipikolarak hiperemezis gravidarumla birliktedir. Buradakihipertiroidizm Graves’e göre daha az baskındır 6 .Çoğu kadında gebelik ilerledikçe düzelir, fakatnadir olarak kısa dönem beta bloker veya antitiroidtedavi verilmesi gerekebilir 6 . Bizimçalışmamızda 3 hastada hipertiroidi saptandı. Buhastalar asemptomatikti ve ikisi anti-tiroid tedavialmaktaydı. Gebelikte hipertiroidizme yol açandiğer nedenler ise molar gebelik, subakut veyasessiz tiroidit, toksik adenom, multinodüler toksikguatr, iyoda bağlı tirotoksikoz ve tirotoksikozisfactitia olarak sayılabilir. Hipertiroidizmin tedavisianti-tiroid ilaçlar ve cerrahiyi içermektedir. Tedavidepropiltiourasil kullanılması tavsiye edilmektedir.Radyoiyot tedavisi gebelikte kontrendikedir. Cerrahitercih edilecekse 2. trimester en uygun zamandır 17 .Hipertiroidizmin insidansı çok sık olmamaklabirlikte, tedavi edilmediğinde anne ve yenidoğanaçısından ciddi sonuçlar doğurabilir. Bunlar,prematürite, intrauterin büyüme geriliği, plasentaabruptio, fetal veya neonatal tirotoksikozis olarak54

F. Karakurt ve ark.sayılabilir. Ayrıca maternal konjestif kalpyetmezliği ve tiroid fırtınası gelişebilir. Ek olarakgebeliğin 36. haftasında yüksek TSHRAb saptanmasıhalinde neonatal tirotoksikoz riskinde büyükoranda bir artış söz konusudur 18 . Çalışmamızda 4hastada plasenta abruptio saptanırken; prematürite,intrauterin büyüme geriliği, fetal veya neonataltirotoksikoza rastlanmadı. Preeklampside düşükkonsantrasyonda tiroid hormonları ve artmışkonsantrasyonda TSH değerleri hastaların %30’unda görülür ve doğum sonrası bu değişikliklerkendiliğinden düzelir 3,21 . Gebelik sırasındakihipotiroidizm gestasyonel hipertansiyon ve düşükdoğum ağırlığı ile ilişkilidir. Bizim çalışmamızdahipertansiyon 42 (%9.0), preeklampsi 10 (%2.1),eklampsi 1 (%0.2) hastamızda saptandı.Hipertansiyonlu gebelerde FT4 değerleri istatikselolarak anlamlı derecede yüksek saptandı (p