ANTENATAL DOWN SENDROMU TARAMA TESTLER‹

T
Ü
KAL‹TE S‹STEM BELGEL‹
K - Q
TSE-ISO-EN
9000
R
R K‹YE’DE ‹LK LABORATU V A
ANTENATAL DOWN SENDROMU
TARAMA TESTLER‹
21. kromozomda görülen tam veya k›smi
trisomi durumunun sorumlu oldu¤u Down
Sendromu, do¤umda karfl›lafl›lan en s›k ciddi
anomali olup, 700 canl› do¤umun birinde
görülür. Down Sendromu olan bebeklerin
ço¤unlu¤unda düflük IQ düzeyleri (

Estriol: Estriol’ün kayna¤› plasenta
olmas›na ra¤men, bu hormon fetal
steroidogenezi yans›t›r. Fetal adrenal bezlerin
üretti¤i dehidroepiandrosteron sülfat
(DHEA-S), fetal karaci¤er taraf›ndan 16-αhidroksi-DHEA-S’a
hidroksillenir. Daha
sonra plasenta’ya tafl›narak, burada steroid
sülfataz taraf›ndan desülfate edilerek estriol’e
aromatize olur. Gebeli¤in erken döneminde
fetal adrenal DHEA-S üretimi fetal
ACTH’dan ba¤›ms›z iken, ikinci trimester’de
adrenal fonksiyon için ACTH’a gereksinim
vard›r. Bundan dolay› DHEA-S kaynakl›
estriol üretiminin %90’› fetal adrenal bezler
taraf›ndan sentezlenir. Hatta ankonjuge
estriol, tamam›na yak›n› fetal plasental birim
taraf›ndan üretildi¤i için fetus sa¤l›¤›n›n
total estriol’den daha duyarl› bir
indikatörüdür.
Down sendromlu gebeliklerde maternal
serum ankonjuge estriol düzeyleri anlaml›
derecede düflük olup, MoM de¤erleri 0.65-
0.79 aras›nda de¤iflir. Amniyotik s›v› ve
plasental doku ankonjuge estriol düzeyleri
de anlaml› derecede azalm›flt›r.
Ankonjuge estriol anne yafl›ndan ba¤›ms›z
bir de¤iflken olup, Down sendromunun
göreceli riskinin hesaplanmas›nda anne yafl›
ile birlikte kombine edilebilir ya da tek
bafl›na kullan›labilir. Rutin bir tarama
program›nda tek bafl›na kullan›ld›¤› takdirde
maternal serum ankonjuge estriolün öngörü
gücü oldukça zay›ft›r; oysa ki anne yafl› ve
AFP ile birlikte de¤erlendirildi¤inde
ankonjuge estriol’ün öngörü gücü
artmaktad›r.
hCG: α ve β olmak üzere iki alt birimden
oluflan bir glikoprotein olup, plasentan›n
sitotrofoblast hücreleri taraf›ndan sentezlenir.
Maternal serum hCG düzeyleri 8.-10. haftalar
aras›nda pik yapar. Daha sonra azalarak
gestasyonun 18.-20. haftalar› aras›nda bir
platoya ulafl›r. Maternal serumda befl adet
hCG ile iliflkili molekül bulunmaktad›r:
aktif hormon olan hCG, çentikli hCG
(nicked-hCG), serbest α alt birimi, serbest
β alt birimi ve çentikli serbest β alt birimi.
Serbest β alt birimi ya do¤rudan trofoblast
hücrelerinin üretiminden veya hCG’nin
serbest α ve serbest β alt birimlerine
ayr›flmas›ndan ya da makrofaj veya nötrofil
enzimleri taraf›ndan çentiklenmesi sonucu
(nicked hCG) ortaya ç›kmaktad›r. Maternal
serumdaki serbest β-hCG, total hCG’nin
%0.3-%4’nü oluflturur.
1987 y›l›nda Bogart ve arkadafllar›n›n
Down sendromlu gebeliklerde maternal
serum hCG düzeylerinde art›fl oldu¤unu
saptamalar›ndan sonra bu hormon pek çok
tarama program›na dahil edilmifltir.
Gerçekten de ikinci trimester maternal serum
hCG düzeyleri sa¤l›kl› gebeliklerle
karfl›laflt›r›ld›¤›nda Down sendromlularda
anlaml› derecede yüksek bulunmufltur.
Ayr›ca serbest β-hCG düzeyleri de Down
sendromlu gebeliklerde yüksektir.
Maternal serumdaki yüksek hCG
düzeylerinin bir nedeninin plasenta
taraf›ndan hCG üretimi ve sekresyonunun
olabilece¤i öne sürülmektedir. Plasentan›n
göreceli olarak tam olgunlaflmamas› bu
öngörüleri desteklemektedir. Nitekim
plasenta birinci trimester’de oldu¤u gibi
afl›r› miktarda hCG sal›n›m›na devam
etmektedir.
‹kinci trimester’den itibaren maternal
serum hCG ve serbest β-hCG tek bafl›na
Down Sendromu taramas›nda en duyarl›
analitlerdir. ‹ntakt molekül yerine serbest
β-hCG’nin kullan›lmas›n›n avantaj› hâlâ
tart›flmal›d›r.
Birinci trimester’de maternal serum serbest
β-hCG düzeylerinin Down sendromlu
gebeliklerde anlaml› derecede artmas›ndan

dolay› tarama testinin uygulanma zaman›
ikinci trimester’den birinci trimester’e do¤ru
kaym›flt›r. Etkili bir tarama en erken
9.-15. gebelik haftalar› aras›nda yap›labilir.
Her iki parametre de yüksek korelasyon
göstermesine ra¤men total hCG ile
karfl›laflt›r›ld›¤›nda, serbest β-hCG birinci
trimester tarama testinin performans›n› daha
çok art›rmaktad›r.
‹nhibin A: ‹nhibinler glikoprotein
yap›s›nda olup, ilk kez ovaryum foliküler
s›v›s›ndan izole edilmifllerdir. Hipofizden
FSH salg›lanmas›n› inhibe ettiklerinden
dolay› bu flekilde isimlendirilmifllerdir.
‹nhibin A ve B’ler birbirlerine disülfid ba¤›
ile ba¤l› bir α alt birimi ile bir βA veya βB
alt birimlerinden oluflmaktad›rlar. ‹nhibin,
membranlar da dahil olmak üzere desidua
katman›nda ve fetusda üretilmesine ra¤men
bafll›ca yap›m yeri plasentad›r. ‹nhibin A
konsantrasyonu gebelik dönemi boyunca
gitgide artarak en son trimester’de en üst
düzeylere eriflir.
1992 y›l›nda inhibin A tayini için özgül
bir yöntem gelifltirilmesiyle birlikte bu
parametre Down Sendromu tarama testleri
aras›nda yer almaya bafllam›flt›r. Bu yöntemle
ikinci trimester’de anlaml› yükseklikteki
inhibin A düzeyleri maternal serumda tespit
edilebilmifltir. Gerçekten de birçok çal›flmada
1.53-2.60 MoM de¤erleri aras›nda de¤iflen
inhibin A düzeyleri rapor edilmifltir.
‹nhibin pro-α C de inhibin α alt biriminin
prekürsörü olup, Down sendromlu
gebeliklerde maternal serumda yüksek
düzeylerde tespit edilmektedir. Buna karfl›l›k
ilginç bir flekilde, Down sendromlu
gebeliklerde amniyotik s›v› inhibin A
düzeyleri anlaml› olarak azalmaktad›r. Bu
da büyük olas›l›kla amniyotik boflluktan
inhibin klirensinin azalmas›na ba¤l›d›r.
‹nhibin A anne yafl› ile kombine
edildi¤inde, %5’lik yalanc› pozitiflik oran›
ile birlikte Down sendromunu tespit etme
oran› yaklafl›k %42’dir. Bu nedenle inhibin
A’n›n tek bafl›na Down Sendromu için bir
belirteç olarak kullan›lmas› yetersizdir.
Bununla birlikte Down Sendromu tarama
testlerinde inhibin A etkin bir belirteç olarak
di¤er parametrelerle birlikte yer almaktad›r.
PAPP-A: Özellikle trofobastlar taraf›ndan
üretilen 750kDa a¤›rl›¤›nda bir
glikoproteindir. Sadece gebelerde bulunur.
Gebe olmayan kad›nlarda veya erkeklerde
plazmada PAPP-A’ya rastlanmaz.
Maternal serum PAPP-A düzeyleri en
erken gebeli¤in 8. haftas›nda tespit edilebilir
ve gebelik boyunca yükselir. ‹lk defa 1991
y›l›nda Brambati ve arkadafllar› taraf›ndan
gebeli¤in 8.-13. haftalar› aras›nda ölçülen
serum PAPP-A düzeylerinin Down
sendromlu gebeliklerde anlaml› düzeyde
düfltü¤ü gözlenmifltir. ‹lginç bir flekilde,
serum PAPP-A de¤erleri gebeli¤in 17.-19.
haftalar› aras›nda normal düzeylere
dönmektedir.
PAPP-A Down sendromlu gebeliklerde
oldukça güçlü bir tarama parametresidir.
En erken birinci trimester’de sonuç
al›nabilmesi nedeniyle PAPP-A avantajl›
bir testtir. Di¤er belirteçler ile
karfl›laflt›r›ld›¤›nda, tek bafl›na PAPP-A
erken dönemde Down Sendromu
taramas›nda en yüksek tespit oran›na sahiptir.
Tarama Testleri
Günümüzde Down Sendromu tarama
stratejileri ikinci trimester serum biyokimya
testlerini, birinci trimester testlerini
(sonografik belirteçler ile serum
biyokimyas›n›n kombinasyonu) ve birinci
ile ikinci trimester belirteçlerinin
entegrasyonunu içerir (Tablo 1).

Tablo 1. Down Sendromu tarama testlerinin tan›mlar› (SURUSS, 2005).
Tarama Tesleri
Üçlü Test
Dörtlü Test
Kombine Test
Entegre Test
Serum
Entegre Testi
Tan›m›
Erken dönem (14.-20. haftalar› tamamlam›fl) ikinci trimester testi
olup, α-fetoprotein, ankonjuge estriol (uE3), human koryonik
gonadotropin (hCG) (serbest β hCG veya total hCG) ölçümleri ile
birlikte anne yafl› de¤erlendirilir.
Erken dönem (14.-20. haftalar› tamamlam›fl) ikinci trimester testi
olup, α-fetoprotein, uE3, serbest β hCG (veya total hCG) ve inhibin
A ölçümleri ile birlikte anne yafl› de¤erlendirilir.
Geç dönem birinci trimester (11.-14. haftalar› tamamlam›fl) testi
olup, ense kal›nl›¤› ölçümü ile serbest β hCG (veya total hCG),
PAPP-A (pregnancy associated plasma protein A) ve anne yafl› birlikte
de¤erlendirilir.
Gebeli¤in farkl› evrelerinde ölçülen çeflitli tarama belirteçlerinin tek
bir test sonucu fleklinde entegrasyonudur. Birinci trimester’deki ense
kal›nl›¤› ve PAPP-A ölçümünün ikinci trimester’deki dörtlü test ile
entegrasyonudur.
Entegre testin sadece serum belirteçlerini (birinci trimester’de PAPP-
A ve ikinci trimester’de dörtlü test) kullanan farkl› bir fleklidir.
Tarama testlerinin mutlaka üç bilefleni
içermesi gerekir:
‚ Belirli bir hastal›¤a karfl› çok yüksek risk
tafl›yan bireyleri belirlemelidir. Tan›
koydurucu test öncesi ilk basama¤›
oluflturmal›d›r.
‚ Hastal›¤›n belirti ve bulgular›n›
göstermeyen kiflilerde taramaya yön vermesi
amac›yla önerilmelidir.
‚ Taranan bireylere yararl› olmal›d›r.
Tüm tarama testlerinde bulunmas› gereken
bu üç bileflen Down Sendromu için de
geçerlidir. Down sendromunda tarama
düzenli olarak tüm gebelere önerilir. Yüksek
risk tafl›yan gebeler ayr›larak, invaziv tan›sal
testler (koryon villus örneklemesi-CVS,
amniyosentez) uygulan›r.
Down Sendromu tarama testlerinin
verimlili¤i incelenirken her testin tespit
etme oran› (DR-pozitif sonuçlar› olan
etkilenmifl gebelerin oran›), yanl›fl pozitiflik
oran› (FPR-etkilenmemifl fakat pozitif

Tablo 2. ‹kinci trimester tarama testlerinin her birinin DR5, FPR85 ve OAPR de¤erleri
(anne yafl› ile kombine edilmifl) (Rodeck CH ve Weisz B’den al›nm›flt›r)
Test
DR5
FPR85
OAPR
Üçlü Test - SURUSS
77
9
1:49
Üçlü Test - FASTER
69
14
NA
Dörtlü Test - SURUSS
83
6
1:32
Dörtlü Test - FASTER
81
7
1:37
DR5, %5’lik yalanc› pozitiflikte tespit etme oran›; FASTER, First and Second Trimester Evaluation of
Risks Trial; FPR85, %85’lik tespit etme oran› için yanl›fl pozitiflik oran›; NA, uygulanamaz; OAPR,
etkilenmifl gebelerin etkilenmemifl pozitif sonuç veren gebelere oran›; SURUSS, Serum, Urine and
Ultrasound Screening Study.
sonuçlar› olan gebelerin oran›) ve pozitif
sonuç veren etkilenme olas›l›¤› (OAPRetkilenmifl
gebelerin etkilenmemifl pozitif
sonuç verenlere oran›) de¤erlendirilir. OAPR,
pozitif öngörü de¤eri’ne (positive predictive
value) eflde¤erdir. ‹yi bir tarama testinin DR
ve OAPR’si yüksek, FPR’si düflük olmal›d›r.
‹ki büyük çok merkezli çal›flmada farkl›
birinci ve ikinci trimester tarama flekilleri
karfl›laflt›r›lm›flt›r. Bunlardan biri; SURUSS
(Serum, Urine and Ultrasound Screening
Study) di¤eri ise FASTER (First and Second
Trimester Evaluation of Risks Trial)
çal›flmalar›d›r (Tablo 2).
Tarama testlerinin birbirleriyle
karfl›laflt›r›lmas› sadece tek bafl›na DR ya da
FPR de¤erlendirilerek yap›lamaz. Her test
için DR yükseldi¤inde FPR’nin de artmas›
kaç›n›lmazd›r. Bu nedenle testlerin DR’leri
karfl›laflt›r›l›rken, FPR’leri de kontrol
edilmelidir. Testlerin DR’lerinin
karfl›laflt›r›lmas›nda en s›k kullan›lan
“DR5”dir. Bu, %5’lik yalanc› pozitiflik oran›
kabul edilerek Down sendromunu tespit
etme oran›d›r (Tablo 3).
‹kinci Trimester
Tarama Testleri
Düflük serum AFP düzeyi ile Down
Sendromu da dahil olmak üzere fetal
kromozomal anomaliler aras›nda iliflki
oldu¤u saptand›ktan sonra, AFP tek bafl›na
bir belirteç olarak anne yafl› ile birlikte
tarama testi amaçl› kullan›lmaya
bafllanm›flt›r. Daha sonra artm›fl serum hCG
düzeyi ile Down Sendromu aras›ndaki iliflki
ikili testi (AFP ve hCG) oluflturmufltur.
Down Sendromu için üçüncü bir belirteç
ankonjuge estriol (uE3) olup, etkilenen
gebelerde düflük düzeylerde saptanm›flt›r.
Bu da hâlâ çok yayg›n olarak kullan›lan üçlü
testin gelifltirilmesine yol açm›flt›r. ‹kinci
trimester belirteçlerine en son ilave olan
parametre inhibin A’d›r. Bu belirteç, Down
sendromlu gebelerde yüksek bulunmufltur.

Tablo 3. Tarama testlerinin Down Sendromu tespit etme oranlar› (DR) (% 5 yalanc› pozitiflik
oran› kabul edilerek)
Tarama Testi
Tespit Etme
Oran› (%)
87
69
81
95
Öneren
Kurulufllar
ACOG, ACMG,
NICE, NSC
ACOG, ACMG, NICE
ACOG, ACMG,
NICE, NSC
ACOG, ACMG
96
ACOG, ACMG,
NSC
Günümüzde en popüler ikinci trimester
tarama testi AFP, hCG, uE3 ve inhibin
A’n›n kombinasyonu olan dörtlü tarama
testi’dir.
Birinci Trimester
Tarama Testleri
1990’lar›n bafl›nda Down Sendromu ile
düflük düzeylerde PAPP-A ve yüksek
düzeylerde hCG aras›ndaki iliflkinin
gösterilmesi bu üç parametrenin birinci
trimester tarama testi olarak kullan›lmas›na
yol açm›flt›r. Birinci trimester’de NT
ölçümünün (11+0’dan 13+6’c› haftaya kadar)
bu iki biyokimyasal belirteç ile birlefltirilmesi
sonucu kombine test gelifltirilmifltir. Bu iki
serum belirtecinin NT ölçümü ile
birlefltirilmesi sonucu %85’lik DR’de FPR
3.3-4.6 kat azalmaktad›r. Kombine test
yüksek DR ve göreceli düflük FPR ile etkin
bir tarama testidir. Kombine testin avantaj›
birinci trimester’in geç döneminde
sonuçlar›n elde edilebilmesi ve CVS ile
karyotiplemenin yap›l›p, endikasyon
halinde gebeli¤in erken dönemde cerrahi
olarak sonland›r›lmas›na olanak
tan›mas›d›r.
‹kinci trimester tarama test sonuçlar›n›n
SURUSS taraf›ndan yorumlanmas› dörtlü
testin DR5 de¤erini sadece 1.07 kat
art›rmas› nedeniyle üçlü teste göre daha
üstün oldu¤unu göstermifltir. Bununla
birlikte elde edilen daha önemli bir sonuç
ise benzer DR’si olmas›na ra¤men dörtlü
tarama testinin invaziv test gereksinimini
%35 oran›nda azaltmas›d›r. Pozitif tarama

test sonucu olan her gebeye amniyosentez
yap›ld›¤› düflünülür ise, dörtlü tarama testi
uygulanan gebelerde üçlü tarama testine
göre amniyosentez gereksinimi %35 daha
düflük olacakt›r. FASTER çal›flmas›nda üçlü
ile dörtlü tarama testleri aras›ndaki DR ve
FPR farklar› daha fazlad›r (Tablo 2).
Birinci ve ‹kinci
Trimester Tarama Testleri
1990’lar›n sonuna do¤ru birinci ve ikinci
trimester tarama belirteçlerinin tek bir risk
faktörü rapor edebilmesi üzerine
entegrasyonu gündeme gelmifltir. Entegre
test, birinci trimester NT ölçümü ve serum
PAPP-A düzeyleri ile ikinci trimester AFP,
β hCG, uE3 ve inhibin A’n›n (dörtlü test)
kombinasyonudur. ‹lk elde edilen sonuçlara
göre entegre testin ortalama DR5’i %94
olarak rapor edilmifltir. Daha sonraki
SURUSS ve FASTER Trial çal›flmalar›nda
da bu sonuçlara benzer de¤erler bulunmufltur
(s›ras›yla %93 ve %95). Bu testin en büyük
avantaj› OAPR’nin düflük olmas›d›r
(SURUSS’da 1:6). Bu da, düflü¤e neden olma
riski tafl›yan invaziv testin daha az say›da
gebeye uygulanmas› ve daha az say›da
gebenin kendi gebeli¤i ile ilgili endifle
yaflamas› anlam›na gelir.
FASTER Trial çal›flmas›n›n ortaya att›¤›
tarama plan› ise “ad›m ad›m ard›fl›k
tarama” uygulamas›d›r. Birinci trimester
kombine testi pozitif olanlara karyotipleme
(CVS) önerilmekte, düflük risk sonucu
ç›kanlara 15. gebelik haftas›nda dörtlü test
uygulanmakta ve son olarak da birinci ile
ikinci trimester de¤iflkenleri birlefltirilerek
yeni bir risk hesaplanmaktad›r. Bu yaklafl›m
ile DR %95, FPR ise %5 olmaktad›r
(Entegre testte ise DR yine %95, FPR ise
%4’dür).
NT’nin ölçülemedi¤i olgularda serum
entegre testi uygulanabilir (birinci
trimester’de PAPP-A ve ikinci trimester’de
dörtlü test).
Entegre testler için di¤er bir önemli nokta
ise, alt›n standart olarak kabul edilen
amniyosentez gibi testler ile ba¤lant›l›
olmas›d›r.
Sonuç olarak; Birinci trimester’de
baflvuran gebeler için entegre test en etkili
ve güvenli test olarak öne sürülmektedir.
‹kinci s›rada serum entegre test yer
almaktad›r. ‹lk defa ikinci trimester’de
klini¤e baflvuran hastalarda dörtlü test
en iyi test olarak kabul edilmektedir.
Down Sendromu aç›s›ndan antenatal
taramada tek bafl›na üçlü (α-fetoprotein,
uE3 ve hCG) testin uygulanmas› ya da
tek bafl›na ense kal›nl›¤›na (anne yafl› ile
birlikte ya da tek bafl›na) bak›lmas›
desteklenmemektedir.

Kaynaklar
1. Skotko BG. With new prenatal testing, will babies with Down syndrome slowly disappear? Arch Dis Child,
2009; 94: 823-826.
2. Gekas J, Gagne G, Bujold E, et al. Comparison of different strategies in prenatal screening for Down’s
syndrome: cost effectiveness analysis of computer simulation. BMJ, 2009; 338.
3. Weisz B, Rodeck CH. An update on antenatal screening for Down’s syndrome and specific implications for
assisted reproduction pregnancies. Hum Reprod Update, 2006; 12(5): 513-518.
4. Wald N, Rodeck C, Hackshaw A, Rudnicka A. SURUSS in perspective. Seminars in perinatology,
2005; 29 (4): 225-235.
5. Malone FD, Canick JA, Ball RH, et al. First-Trimester or Second- Trimester Screening, or Both, for Doen’s
syndrome. N Engl J Med 2005; 353(19): 2001-2009.
6. Reis FM, D’antona D, Petraglia F. Predictive value of hormone measurements in maternal and fetal
complications of pregnancy. Endoc Rev, 2002; 23(2): 230-257.
MEC‹D‹YEKÖY
KADIKÖY
BAKIRKÖY
Büyükdere Cad.
Gökfiliz ‹fl Merkezi No: 11 Kat: 3
34387 Mecidiyeköy - ‹stanbul
Tel. : (212) 217 41 41
Faks : (212) 217 41 10
Cemil Topuzlu Cad. Fazilet Sitesi
No: 44 Kat: 2
34726 Çiftehavuzlar - Kad›köy - ‹stanbul
Tel. : (216) 369 17 67
Faks : (216) 369 01 61
‹ncirli Cad. Santral Ç›kmaz›
Toprak Bloklar› A-Blok 1-2
34147 Bak›rköy - ‹stanbul
Tel. : (212) 570 88 60
Faks : (212) 570 93 00
ET‹LER
N‹fiANTAfiI
ULUS
Tepecik Yolu
No: 28/A
34337 Etiler - ‹stanbul
Tel. : (212) 358 51 00
Faks : (212) 358 50 56
Valikona¤› Cad. Çam Apt.
No: 161 Kat: 1
34363 Niflantafl› - ‹stanbul
Tel. : (212) 233 22 95
Faks : (212) 233 38 42
Etiler Adnan Saygun Cad. Uydu Sok.
Gündefl Apt. No: 2/B Kat: 1
34340 Ulus - ‹stanbul
Tel. : (212) 287 43 00
Faks : (212) 287 33 83
ERENKÖY
FINDIKZADE
ACIBADEM
fiemsettin Günaltay Cad.
No: 184/B
34738 Erenköy - ‹stanbul
Tel. : (216) 411 31 66
Faks : (216) 411 20 61
Millet Cad. Emir Han
No: 55 Kat: 2
34096 F›nd›kzade - ‹stanbul
Tel. : (212) 633 41 42
Faks : (212) 633 49 05
Ac›badem Cad. Ayd›n Apt.
No: 109 Kat: 2
34718 Ac›badem - ‹stanbul
Tel. : (216) 545 72 72
Faks : (216) 545 74 77
YEfi‹LKÖY
ÇEKMEKÖY
KEMERBURGAZ
‹stasyon Cad.
No: 21 Kat: 1
34149 Yeflilköy - ‹stanbul
Tel. : (212) 662 99 77
Faks : (212) 662 68 00
Ayd›n Menderes Cad.
Carpe-Diem ‹fl Merkezi Kat: 1
34782 Çekmeköy - ‹stanbul
Tel. : (216) 642 43 00
Faks : (216) 642 54 84
‹stanbul Cad.
Artell Forum Çarfl› No: 38/14
34075 Göktürk - Kemerburgaz - ‹stanbul
Tel. : (212) 322 68 22
Faks : (212) 322 68 28
KAREKS 0212 629 03 77