atopik dermatit.pdf

Atopik dermatitte yenigörüşleriPACPed All Immonoloji 2008

Kasıntı, cilt kuruluğu, remisyon vealevlenme ile seyreden kronikinflamatuvar cilt hastalığıdır

Doğuştan gelen, yaygın olanAllerjen ve mikrobial ajanlara artmışımm yanıtCilt bariyeri bozulmuşGenetik yatkınlıkŞiddetli bir biçimde kaşıntıİnflamatuvar cilt hastalığıSıklık infantlarda yüksekErken çocuklukta remisyon

Tanım: AEDSHastanın atopik durumuna göreIgE ilişkilinon IgE ilişkiliAncak son dönemde bu iki mekanizmanınaslında birbiri ile ilişkili olduğunu gösterenkanıtların sayısı artmaktadır.

Klinik yaşla değişmektedir.İnfantlarda tipik olarak yüz, kafa derisikaşıntılı eritematöz papül ve veziküller2 yaştan puberteye kadar ellerdeayaklarda, el-ayak bileklerinde,antekübital ve popliteal bölgede krhastalığı yansıtan likenifiye papüller veplaklarErişkin fazı puberteden başlar vefleksural kıvrımlar, yüz ve boyun, üstkol ve sırt, ve el ve ayak sırtı veparmaklar etkilenir. Kuru eritematözpapül ve plaklar ve geniş likenifiyeplaklar gözlenir.

Epidemiyoloji:AD’ in çocukluk yaş gr da prevelansı tümdünyada %15-20 dir.Bu olguların ~1/2 ne ilk 1 yılda tanı konurHastaların 1/3 hastalık erişkin çağauzanırAD’li erişkinlerin ancak % 16.8’i adolesandönemden sonra başlamıştırISAAC çalışmasında prevelansın giderekarttığı gösterilmiştir.

AD’ de gıda allerjisinin(GA) epidemiyoloji:Ç larda GA nin AD olan ilişkisi daha fazladır.AD infantlarda GA prevelansı %40 larda(%33-%63)Gıdalar; IgE ilişkili, non IgE ilişkili,direkt olarakSaatler veya günler sonra alevlenmeler, ürtiker,GIS semp, Solsist bulguları, anaflaksiBesin allerjisinin varlığı persistansı dagöstermektedir

AD ve inhalan allerjenler:> 3 yaş besin allerjisi genelde kaybolmakta,inhalan allerjen duyarlanması görülmektedir.AD li hastalarda aeroallerjenlerle intranazalveya bronşiyal inhalasyon ile kaşıntı,derilezyonları gelişebilmektedir.Aeroallerjenler(akar, ot, kedi epiteli,küf)sağlam deriye epikutanöz uygulanması(APT)ile ekzematöz reaksiyonlar ortayaçıkabilmektedir.

AD önemli hücrelerT hücresiAD de aktive T hleri yüksek düzeyde INFexprese ederek, dolaşımda apoptozisiartırarak imm cevabı Th2 yönünekaydırmaktadır. Etkilenmiş ciltte, bu Thücreler sitokinleri salgılar vekeratinositleri aktivasyonu ve apoptozisiniindükler.Treg hler Th1 veTh2 cevabı inhibe ederler.Ek olarak, stafilokokal süperantigen Tregfonk bozarak deri inflamasyonunu artırır.

AD önemli hücrelerDendritik hücrelerİki tip DC var: LC ve IDEC(inflamatuvar dentritik epidermal cell)LC; allerjik immün cevabın başlamasındabelirgin role sahipler,Th’nin Th2 (IL4 salgılar) dönüşmesini sağlarlarLC üzerinde FcεRI nin allerjenle stimülasyonukemotaktik sinyalleri indükler, IDEC ve Thücreler birikir.IDEC hücrelerin üzerinde FcγRI stimülasyonuyüksek oranda proinflamtvar sinyaller salarakallerjik immün cevabın artışına katkıdabulunur.

AD önemli hücrelerEosinofillerAD de majör rolleri vardırİlginç olarak, psikososyal stres, periferik kandaeosinofil sayısını arttırmaktadır.AD de eosinofil apoptozisinin inhibisyonu,muhtemelen otokrin olarak salınan IL5 ve GM-CSFtarafından olmaktadır.Ayrıca T hücre sitokinleri IL5,13 ek olarak eotaxin veRANTES gibi kemokinler eosinofillerin artışı veaktivasyonundan sorumludur.ADde eosinofiller Th1 cevabı değiştirmektedirler.Bir kez aktive olunca eosinofiller, potent sitotoksikgranül proteinler ve mediatörler salarak dokuinflamasyonuna katkıda bulunurlar.

Histopatoloji:AD de klinik olarak etkilenmemiş cilt deanormaldir(kuru, normal sağlıklı cilttendaha fazla irritan deri cevabı).Mikroskopide geniş perivasküler T-hücre infiltrasyonu vardır.Akut lezyonlar yoğun kaşıntılı,eritematöz papüller, ekskoriyasyon veseröz eksudasyon içerir.Ag sunan hücreler ( Langerhansh,IDEC ve makrofajlar ) lezyonlu,lezyonsuz bölgede IgE taşır. Mast hdegranülasyonu görülebilir.

Kronik lezyonlarda:kronik inflamasyonla remodelling vardır.Bu lezyonlarda likenifikasyon, dermisdekollajen depolanmasında artış, kurufibrotik papüller vardır.Dermal infiltrasyonda makrofajlar önplandadır.Akut lezyonlara göre eosinofiller ve Thücreler daha azdır

Akut AD başlangıcı Th2 sitokinlerin(IL-4,13) üretilmesiyle başlıyor.IL4,13; IgE sentezi, endoteldenadezyon moleküllerinin salınımı, dokuinflamasyonunun başlangıcındansorumludur.Th2 sitokin IL5; eosinofil üretiminde vehastalığın kronikleşmesindensorumludur.AD hastalarda artmış GM-CSF,monositlerin apopitozisini inhibe ederekkronikleşmeye katkıda bulunur.

IgE ve IgE reseptörleri:Erişkin AD % 80, ↑IgE(>150 kU/L), inhalan ve besinallerjen duyarlılığı, AR ve astım ile birlikte%20 ise IgE: normal. AD’in bu subtipi genelde geçbaşlangıçlıdır ve inhal, besin allerjen duyarlılığıyoktur. Ancak bu hastalarda bazı mikrobiyal ajanlarakarşı IgE duyarlılığı olabilir(S.aureus toksinleri,C.albicans, Malassezia-Pityrosporum) APT pozitifolabilir.Çocuklar, IgEnin normal ve herhangi birduyarlanmanın olmadığı transient form AD, dahasonraki yıllarda IgEnin arttığı, inhalan ve besinduyarlılığının geliştiği ekstrinsik forma dönüşür.FcεRI, AD’ de epidermal cilt lezyonlarında bulunur.AD de kan ve ciltte DClerin yüksek IgE bağlamakapasitesinin nedeni, FcεRI nin belirgin bir biçimdeDC de regulasyonudur.

Kaşıntının mekanizmasıAD hastalarda kutanöz hiperreaktivitevardır, yani kaşıntı eşiği düşüktür. Kaşıntıgün içinde olabilir, sıklıkla gecedir, uyku veyaşam kalitesini bozar.AD de kaşıntının mekanizması tamanlaşılamamıştır. Deride masthücrelerinden allerjen-induced histaminsalınımı kaşıntının tümüyle sebebi değildirçünkü antihistaminikler kaşıntınınkontrolünde tam etkili değildir.TCI ve steroidlerin kaşıntıda etkili olmalarısebebiyle inflamatuvar hücrelerin önemlirolleri olduğu düşünülmektedir

Patogenez ve Ety yeni kavrananlar:Güçlü bir ailesel geçişMültiple genleri içeren kompleks bir hstalıkAD patogenezinde en önemli faktör:Epidermal bariyer proteinin (FİLAGRİN)mutasyonu ile fonksiyon kaybıFilagrin, normal cilt bariyeri için temel olanepidermal proteindir.Filagrin geni 1q21 kromozomu üzerindebulunur: bu bölgede“Epidermal differentiation complex” geni vardır

Loricrin ve S100 Ca-bağlayan proteingenleride bu bölgede bulunur.AD de S100 Ca-bağlayan protein upregule,Loricrin ve filagrin için downregulasyonAday genler: *SPINK 5 genideğişiklikler(epidermisin en üstünde)*LEKT1 inhibitörü (desquamasyon, strcorneum inflamasyon)*SCTE, SCCE (str corneum inflamasyon)

Cilt bariyer fonksiyonu anormalliği:Seramid seviyesinde azalma(majör sututucu molekül)Endogenöz proteolitik enzim seviyesi ↑Transepidermal su kaybında ↑Filagrin, normal cilt bariyeri için temel olanepidermal proteindir.Filagrin protein geninde farklı mutasyonlartanımlanmıştır.Bu mutasyonlar AD’li hastaların kimindeerken başlangıç, kiminde persiste, kimindeciddi seyirli olmasını açıklayabilir

Filagrin gen mutasyonu, AD olanhastada artmış astım riski ile ilişkilidir.AD hastalarda IL4 ve 13(Th 2) filagrinprotein ekspresyonunu baskılar.St. korneumda kimotriptik enzimanomalileride gösterilmiş.Sabun ve deterjanlar cilt PH artırır.Akar ve stf. Aereus proteaz aktivitesiniarttırır.

Bozulmuş epidermal bariyer, allerjikduyarlanmayı artırabilir.Bu durumda allerjenin penetrasyonu↑,mikrobial kolonizasyon ↑,ımmun yanıt ↑AD li çocuklaların büyük çoğunluğundabu anormallikler All R, astım gelişimineön ayak olabilir.“Atopik marş”

Mikroorganizmalar, antimikrozomalpeptidler:ADli hastalar stf.aereus ile kolonizedir.S Aereusun toksinleri superag niteliğindedir.Bu toksinler T hücrelerini, ınflamatuvar yanıtıartıran diğer ımm hücreleri aktive eder.AD hastalar Stf toksinlerine karşı sp IgEyaparlar ve bu da hastalık şiddeti ilekoreledir.Superantijenler, TRH aktivitesini altüstederler, steroid dirençine neden olurlar

AD hastaların cildinde antimikrobialpeptidler (LL37) eksik bulunmuştur.Keratinositler bu peptidlerin kaynağıdır.Th2sitokinlerin upregulasyonu bupeptidlerin üretimini suprese ettiğibilinmektedir.AD li hastalarda HSV ve vaccinia virusile dissemine enf olabilirAD ve ev halkına canlı virus aşısıyapılmamalıdır.

Girişimsel önlemler:*İlk önlem erken davranmaktır (pre ve post natal).*GİNİ(Alman) Yatkın olan çocukların ilk 4 ay İS kaçınmakve hidrolize mama kullanmanın AD koruyabildiğibildirilmş• anne+baba AD, ilk1 yıl hidrolize mama kullanılmasıçocuğu erken AD den koruyabilir.• Tam hidrolize mama kullanmak AD prevelansınıazaltırken astım üzerinde etkisi yok

Gebeliğin son 4 hf da bitkisel yağ kullanılmasıve balığın az tüketilmesi ilk 1 yaşta ADgelişimi ile ilişkilidirAkarlardan sakınmak AD prevelansınıetkilemiyorProbiyotik kullanımı ile ilgili farklı farklısonuçlar mevcut

Tanı:AD önerilen bir diyet yoktur.Diet kısıtlamasının önerilebilmesi içinGA tanısı net olmalıdır.AD olan hastanın ayrıca kusma,persiste diare, irritabilite, uyku bzkmevcut ise GA sorgulanmalı.Bu hastada ilk olarak şüphe duyulangıda ile ilgili öykü derinleştirilmeli,CPT, sp IgE bakılmalı

AD+GA olan hastaların %10nundatüm testler negatif olabilir, budurumda atopy patch testi uygulanırAPT rutin değildir.şu durumlarda önerilir:*CPT ve spIgE nin negatif olduğu durumlarda* ciddi ve/ veya persiste ancak tetikleyicibilinmiyor*AD+multıple IgE duyarlılığı ancak ispatlanmışklinik ilişki yok

Tanısal eliminasyon dieti 4-6 hf sürer.Eğer AD tanısı bu diet aracılığı ilekondu ise bu ilişki hekimin yapacağıOFC ile ıspatlanmalıdır.DBPCFC ile hem sorumlu gıdasaptanır hem de gereksiz dietleredençocuk KORUNUR

Doğru tanı ve Tam bir diet hastayıiyileştirebilir.AD+GA nin erken saptanması atopikyürüyüşün gelişimini engellenemk içinfaydalı olabilir.

Tetikleyici faktörler:Gıdaİnhalan allerjenlerKontakt allerjenlerCildin bakteriel kolonizasyonuSabunKremSıcak banyoSoğuk havaPsikolojik fktİnfeksiyonlarYünlü kıyafetlerTerlemeNemdeki değişiklikler

Doğal seyir:AD genelde ilk 1 yılda ortaya çıkar,İlk 3 yılda hastaların 2/3 geçerParental atopi, erken AD gelişimi içinönemliİlk 1 yılda duyarlanma gelişen hastalarınyaklaşık ½ de AD gelişir iken 2 yaşındaduyarlanma gelişenlerin yaklaşık ¼ deAD gelişir

Erken dönem AD prognozu:Hastaların %55 de ilk yılda semptom +Erken AD olan hastaların %43de 2 y datam remisyon+Hastaların 1/5 de 7 y kadar her yılsemptomlar ortaya çıkar(=persistan)Hastaların %38 de 7 y kadar sürer ancaksorun intermitanttır.Erken dönem AD kötü prognoz için engüçlü risk faktörü: hastalığın ciddiyetidir.

Erken atopik duyarlanma prognozdabüyük rol oynar.Gıda allerjenlerine duyarlılık (özelliklebuğday ve soya) daha güçlü ilişkibulunmaktadır.Sp IgE konsantrasyonuGüçlü atopik aile öyküsü kötü prognoz.AD+erken wheeze kötü prognozEvde kedi olması, AD in persiste olmasınısağlayabilir.

Tedavi:Hastaya ayrıntılı yaklaşımCilt bariyer onarımıCilt hidrasyonuPruritis tedavisi, antiinflamatuvar tdvAlevlenmeye neden olan ırrıtanlar, mikroorganizmalar,allerjenler, emosyonel faktörleri saptamakTopikal steroid,Topikal kalsinörin inhibitörleriWet-wrap terapiTopikal antimikrobiyal ajanlarUV ışık tdvsiklosporinAOmalizumabAşı tedavileri