vulva biyopsi ve eksizyonlarına yaklaşım ve kontrol listeleri - Patoloji ...

PATOLOJİ DERNEKLERİ FEDERASYONUJİNEKOPATOLOJİ ÇALIŞMA GRUBUJİNEKOLOJİK SPESMENLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ,ÖRNEKLENMESİ ve RAPOR EDİLMESİ STANDARTLARIREHBERİ

HAZIRLAYANLARDr.Sema BaykaraDr.Dilek BülbülDr.Zerrin CalayDr.Funda ErenDr.Derya GümürdülüDr.Sennur İlvanDr.Şeyda KaraveliDr.Meral KoyuncuoğluDr.Necmettin ÖzdemirDr.Elif PeştereliDr.Sıtkı TuzlalıDr.Emine Çağnur UlukuşDr.Alp UsubütünDr.Ekrem YavuzDr.Osman ZekioğluDr.Handan Zeren

NASIL KULLANACAĞIZ*Jinekolojik Biyopsilerde Klinisyenin Sorumluluğu : Bu bölümde özellikle klinisyen ilepatologlar arasında sık yaşanan sorunlara değinilmiş ve bu sorunların aşılmasınayönelik olarak özellikle klinisyenlere öneriler iletilmiştir.*Jinekolojik Patolojide İntraoperatif Konsültasyon (Frozen Section): Bu bölümdeözellikle intraoperatif konsültasyon endikasyonlarının üzerinde durulmuştur. Ayrıcaintraoperatif konsültasyonda sorun yaşanan alanlar ortaya konmaya çalışılmıştır.Frozen section hata payı olan bir inceleme yöntemidir. Bu bölümde özellikle tanı hataoranı yüksek olan ve frozen incelemeye uygun olmayan durumlar belirtilmiştir.*Jinekolojik Patolojide Histokimya ve İmmünhistokimya: Günlük uygulamada antikorseçimi standart oluşturulması en zor konulardan birisidir. Özellikle son yıllardaperformans uygulamaları nedeniyle kötü kullanımına giderek daha çokrastlamaktayız. Bu nedenle IHK’nın kaynak israfını önlemek açısından sınırlıkullanımını öneriyoruz.*Makroskopik Değerlendirmede Temel Prensipler Ve Örnek Alınacak Bölgeler: Birpatoloji raporunda makroskopik özelliklerden kaydedilmesi gerekenler ve minimumörnekleme sayıları ile örnek alınması gerekli bölgeler bu bölümde aktarılmıştır.Spesmenler rapor oluşturulduktan sonra saklanamadıklarından gerekli bölgelerden,yeterli sayıda örnek almanın önemi ortadadır.*Histolojik Tanı Kategorileri: Bu bölümde DSÖ sınıflaması verilmiştir. Ayrıca tartışmalıtanı sınıflamaları için grubun Türkiye’de uygulanmasına yönelik önerileri deeklenmiştir.*Kontrol Listesi: Bir patoloji raporunda olması gerekli tüm parametreler bu bölümdeyazılmıştır.*Raporda Mutlaka Olması Gereken Parametreler: Bir patoloji raporunda olmadığındahastanın tedavisini etkileyecek faktörler sıralanmıştır. Günlük pratiğinizde raporunuztamamlandığında lütfen bunların hepsinin bulunduğunu kontrol ediniz.

İÇİNDEKİLERBÖLÜM 1: Jinekolojik Biyopsilerde Klinisyenin SorumluluğuBÖLÜM 2: Jinekolojik Patolojide İntraoperatif Konsültasyon (Frozen Section)BÖLÜM 3: Jinekolojik Patolojide Histokimya ve İmmünhistokimya:BÖLÜM 4: Vulvanın Biyopsi, Eksizyon ve Radikal Spesmenlerine Yaklaşım1- Makroskopik Tanımlama2- Örnek Alınacak Bölgeler ve Temel Prensipler3- Histolojik Tanı Sınıflaması (DSÖ 2003)4- Vulva Karsinomları ve Vulvar İntraepitelyal Neoplaziler İçin Kontrol Listeleri5- Raporda Mutlaka Olması Gereken ParametrelerBÖLÜM 5: Vajenin Biyopsi, Eksizyon ve Radikal Spesmenlerine Yaklaşım1- Makroskopik Tanımlama2- Örnek Alınacak Bölgeler ve Temel Prensipler3- Histolojik Tanı Sınıflaması (DSÖ 2003)4- Raporda Mutlaka Olması Gereken ParametrelerBÖLÜM 6: Serviksin Biyopsi, Eksizyon ve Radikal Spesmenlerine Yaklaşım1- Makroskopik Değerlendirmede Temel Prensipler ve Örnek AlınacakBölgeler2- Histolojik Tanı Sınıflaması (DSÖ 2003)3- Serviks Karsinomları İçin Kontrol Listesi4- Raporda Mutlaka Olması Gereken ParametrelerBÖLÜM 7: Uterin Korpusun Biyopsi, Eksizyon ve Radikal Spesmenlerine Yaklaşım1- Makroskopik Değerlendirmede Temel Prensipler ve Örnek AlınacakBölgeler2- Histolojik Tanı Sınıflaması (DSÖ 2003)3- Korpus Tümörleri İçin Kontrol Listesi4- Raporda Mutlaka Olması Gereken ParametrelerA-Endometrial Karsinom İçeren Histerektomi RaporuB-Uterin Sarkom RaporuC-Gestasyonel Trofoblastik Hastalıkların RaporuBÖLÜM 8: Overin Biyopsi, Eksizyon ve Radikal Spesmenlerine Yaklaşım1- Makroskopik Değerlendirmede Temel Prensipler ve Örnek AlınacakBölgeler2- Histolojik Tanı Sınıflaması (DSÖ 2003)3- Over Tümörleri İçin Kontrol Listesi4- Raporda Mutlaka Olması Gereken ParametrelerBÖLÜM 9: Tuba Uterina Biyopsi, Eksizyon ve Radikal Spesmenlerine Yaklaşım1- Makroskopik Tanımlama2- Örnek Alınacak Bölgeler ve Temel Prensipler3- Histolojik Tanı Sınıflaması (DSÖ 2003)4- Raporda Mutlaka Olması Gereken ParametrelerEKLER1-Jinekopatolojide Kritik Tanılar2-Jinekolojik Tümörlerde FIGO Evrelemesi

BÖLÜM 1: JİNEKOLOJİK BİYOPSİLERDE KLİNİSYENİN SORUMLULUĞUFORMLAR:*İnceleme istek formunda; olguya ait kimlik bilgileri, biyopsiyi değerlendirmekiçin gerekli temel klinik öyküsü ve gerekli laboratuar bulguları (adet dönemi,menapoz, hormon tedavisi, intrauterin araç, gebelik haftası, USG bulguları, serumhCG seviyeleri vb), uygulanan cerrahi yöntemin türü, varsa önceki biyopsi ve sitolojisonuçları belirtilmelidir.*Hastadan radyoterapi veya cerrahi sonrası alınan biyopsilerde durum mutlakabiyopsi istem formuna yazılmalıdır. Hastaya ait bilinen bir tümör var ise mutlakabiyopsi istem formunda belirtilmelidir.TESPİT SOLÜSYONU VE ÖRNEK GÖNDERME:*Biyopsi örnekleri taze veya tespit solüsyonunda gönderilebilir. Ancak tazeolarak gönderilecek ise, örneğin en kısa sürede patoloji laboratuvarına ulaşacağı veişleme alınacağından emin olunmalı ve kurumanın engellenmesi için serum fizyolojiklibir gazlı bez içinde iletilmelidir.*Tespit solüsyonunda gönderilecek biyopsi örnekleri, alındıktan hemen sonra,örnek büyüklüğünün en az 10 katı miktarında %10’luk formaldehit solüsyonu içeren,uygun bir kap içerisine konulmalı ve alınan materyalin tamamının tespit solusyonuiçinde olmasına özellikle dikkat edilmelidir. Örnek kapları örneğin rahat giripçıkabileceği büyüklükte geniş bir ağıza sahip olmalıdır. Küçük dokular kağıt üzerindetespitle gönderilebilir.*Örnekler farklı bölgelerden alınmışsa mutlaka farklı şişelere konulmalıdır.Örnek kapları inceleme istek formundaki bilgilerle uyumlu olacak şekilde, her şişefarklı olarak kodlanmalıdır.*Tespit solüsyonu içerisinde beklemiş dokularda, materyalin görünümüdeğişmekte ve oryantasyon güç olmaktadır. Bu nedenle eksizyon materyallerindecerrahi sınırlar anatomik lokalizasyonuna oryantasyon sağlayacak şekildeişaretlenerek gönderilmelidir. Doku bütünlüğünün tam olarak sağlanamadığıdurumlarda oryantasyon kolaylığı açısından 2 bölgenin işaretlenmesi tercihedilmelidir (Üst ve sağ vb).VULVA:*Eksizyon ve vulvektomi materyalinde cerrahi sınırlar (üretral, vajinal, analdahil) mutlaka işaretlenerek gönderilmelidir. Doku bütünlüğünün tam olaraksağlanamadığı durumlarda, oryantasyon kolaylığı açısından tanımlanan bellibölgelerin işaretlenmesi tercih edilmelidirSERVİKS:*”Loop Electrocautery Excision Procedure” (LEEP) ve soğuk konizasyonmateryalleri tercihen saat 12 hizasından işaretlenerek gönderilmelidir. Dokubütünlüğünün tam olarak sağlanamadığı durumlarda oryantasyon kolaylığı açısındantanımlanan belli bölgelerin işaretlenmesi tercih edilmelidir.UTERİN KORPUS:*Gazlı beze yapışıp doku kaybı olabileceğinden endometrial küretajmateryalleri gazlı bez içinde gönderilmemelidir.*Endometrium otolitik enzimler içerdiğinden, cerrahi işlem sonrası hemenotoliz başlamaktadır. Açılmamış histerektomi materyallerinde tespit solüsyonunun

endometriuma ulaşması zaman almakta bu süre içinde endometrium sıklıkla otolizeuğramakta ve tanı konamamaktadır. Bu nedenle histerektomiler tercihen açılmadantaze olarak acilen gönderilmeli ve patologlar tarafından hemen açılmasısağlanmalıdır. Ameliyathanede uzun süre beklemesi gerekiyorsa tercih edilmemeklebirlikte klinisyenler tarafından usulüne uygun şekilde açılmasına (bakınız bölüm 7)dikkat edilmelidir. Tespit solusyonuna alındığında, solusyonun materyalin tamamınıiçine almasına dikkat edilmelidir.OVER:*Operasyon materyalleri farklı overlerden alınmış ise, ayrı kaplara konularak veüzerlerine tarafları yazılarak gönderilmelidir.*Operasyon materyali kesinlikle bütünlüğü bozulmadan, kesilmeden ve en kısasürede patoloji laboratuvarına gönderilmelidir. Eğer bu durum sağlanamıyor ise kistiklezyonlar açılarak, solid lezyonlar geniş yüzeyinden kesilerek %10’luk formaldehitiçerisine konulmalıdır.TUBA UTERİNA*Histerektomi materyalinden ayrı olarak gönderilecekse tuba ya da tubasegmentinin lateralizasyonu ‘‘sağ ve sol’’ olarak işaretlenmeli, farklı şişelerekonularak gönderilmelidir.

*Vajende en önemli intraoperatif konsültasyon endikasyonu invaziv epitelyaltümörlerde cerrahi sınır değerlendirilmesidir. Bunun dışındaki durumlardakonsültasyon istemleri yapılmadan önce mutlaka değerlendirecek patolog ile işleminetkinliği tartışılmalıdır.*Radyoterapi sonrası ve cerrahi sonrası granülasyon dokularınındeğerlendirme güçlüğü yaratacağının özellikle farkında olunmalıdır.SERVİKS:*Serviks konizasyon biyopsilerde intraoperatif incelemenin yeri tartışmalıdır.Displazi derecesini belirlemede ve karsinomlarda invazyon derinliğini saptamak içinintraoperatif inceleme önerilmez.*Radikal trakelektomi örneklerinde cerrahi sınırların durumunu belirlemekamacı ile uygulanabilse de henüz bu spesmenlerin frozenda ya da parafine gömülüdokuda ne şekilde değerlendirileceğine dair bir konsensus ya da rehberbulunmamaktadır.UTERİN KORPUS:*Endometrial karsinom operasyonu sırasında evreleme amaçlı lenf düğümüdiseksiyonu kararı alınmasında endometriumdaki tümörün derece ve invazyonderinliği ve boyutunun belirlenmesi için intraoperatif konsültasyon yapılabilir. Ancaközellikle derecenin değerlendirilmesinde hastaya ait küretaj/biyopsi tanısının ve buörneklerdeki derecelendirilmenin patolojiye mutlaka bildirilmesi gerekir.**Önemli: İntraoperatif konsültasyon sırasında yapılan derecelendirmenin vetümör evrelendirmesinin nihai raporda değişme olasılığının olduğu bilinmelidir.*Ayrıca operasyon öncesi biyopsilerde atipik hiperplazi ya da endometrialintraepitelyal neoplazi tanısı olan hastalarda iyi diferansiye bir adenokarsinomunvarlığını ekarte etmek için de intraoperatif konsültasyon istenebilir. Bu işlemin dehata payı olabileceği bilinmelidir. Ancak sonradan yapılacak operasyonların sayısınıazaltması açısından yararlıdır.*Mezenkimal tümörler; Makroskopik olarak 5 cm. den büyük olan myomnodüllerinde farklı alanlardan frozen kesit incelemesi yapılabilir. Kesin tanı kriterleri(Nükleer atipi, tümör hücre nekrozu, mitoz) yoksa, sonuç parafin kesite bırakılmalıdır.**Mezenkimal tümörlerde tanı güçlüğü nedeni ile mümkün olduğuncaintraoperatif incelemeden kaçınılmalıdır.OVER:*Over kitlelerinin operasyon öncesi tanısı güç olduğundan bunların tamamınayakınında intraoperatif konsültasyon ihtiyacı vardır.*Over, dış yüzü dikkatli incelendikten sonra kesilmeli ve kapsül hakkındakibilgiler mutlaka kaydedilmelidir. Kistik lezyonlarda kist içeriğinin özelliğine dikkatedilmelidir. Kist iç yüzünün en düzensiz göründüğü, papiller yapıların en belirgin veduvarın en kalın olduğu alandan frozen inceleme için örnek alınmalıdır.*İntraoperatif konsültasyon sırasında “borderline” tanısı almış olguların farklıalanlarda invazyon odağı içerebileceği ve bu nedenle de tanının nihai rapordadeğişebileceği bilinmelidir. Benzer şekilde, benign düşünülen olgularda parafinincelemede örnekleme sayısının arttırılması ile tanı borderline olarak değişebilir.Makroskopik olarak borderline düşünülen tümörlerde birden fazla alandan frozeninceleme yapılabilir.*Over tümörlerinin intraoperatif tanısında, benign-malign ayrımının yapılmasıher zaman yeterli olamayabilir. Genç hastalarda, bazı over tümörlerinde (malign germ

hücreli tümör ve seks kord stromal tümör gibi) konservatif cerrahiuygulanabileceğinden tümörün histolojik tipinin cerraha bildirilmesi önemlidir.*Gerek makroskopik, gerekse mikroskopik olarak metastatik tümör yönündeşüphe uyanır ise, bu durum cerraha bildirilmelidir. Çok sayıda örnek alındığında bilezaman zaman primer / metastatik tümör ayrımını yapmanın güç olduğuunutulmamalıdır.TUBA UTERİNA:*Tuba malign tümörleri son derece ender görülmesine rağmen tuba-ovariankist ve abseler sık karşılaşılan lezyonlardır. Absede inflamasyona cevap olarakgörülen mezotelyal proliferasyon malignite ile karıştırılmamalıdır.

BÖLÜM 3: JİNEKOLOJİK PATOLOJİDE HİSTOKİMYA VE İMMÜNOHİSTOKİMYA:*İmmünohistokimyasal çalışmalar hastanın tanısını ve prognozunu etkileyecekise özenle seçilerek yapılmalıdır. Gereksiz uygulamalardan kaçınılmalıdır. Ayırıcıtanıda önemli olabilecek tüm antikorları aynı anda istemek yerine, olgunun özelliği dedikkate alınarak algoritmik yaklaşımda bulunmak önemlidir.*İmmünohistokimya sonuçları mutlaka histomorfolojik bulgular ve klinikbulgular ile birlikte değerlendirilmelidir.*Bu rehberde her bölge için sık kullanılan bazı antikorlar ve pratikte sıkkarşılaşılan sorunlara yönelik öneriler verilmiştir. Ancak immünohistokimyadakullanılan antikorlar ve kullanım alanları sürekli değişim göstermektedir. Bunlarıntümünü bu rehberde tartışmak olanaklı değildir. Bu nedenle Jinekopatoloji grubuTürkiye’de standart oluşturabilmek amacıyla aşağıdaki makalenin tüm jinekolojiklezyonlar için IHK seçiminde kaynak olarak kullanılmasını önermektedir.*Mittal K, Soslow R, McCluggage WG. Application of immunohistochemistry togynecologic pathology. Arch Pathol Lab Med. 2008;132(3):402-23.VULVA:*Vulvar İntraepitelyal Neoplazilerin (VIN), benign epitelyal lezyonlardanayrımında p53 ve p16 kullanılabilir. Diffüz p16 pozitifliği HPV ilişkili bir lezyona işareteder.*Meme dışı Paget hastalığı, melanom ve VIN’ın ayırıcı tanısında, olgununözelliğine göre; CAM 5.2, CK7, CK20, CEA, GCDFP-15, S-100, HMB-45antikorlarının birkaçını içeren panel uygulanabilir.VAJEN:*Vajen lezyonlarının ayırıcı tanısında kulanılacak antikorlar vulva ve servikslezyonları için kullanılanlar ile benzerdir.SERVİKS:*Servikal intraepitelyal neoplazilerin benign yassı epitel hücreli lezyonlardanayırımında Ki-67, p16INK4a kullanılabilir. Endoservikal adenokarsinomun benignglandüler lezyonlardan ve normal endoservikal epitelden ayırımında olgununözelliğine göre CEA, Ki-67, p16 antikorları içeren immunhistokimyasal paneluygulanabilir.*Duyarlılığı düşük olduğundan immünohistokimyasal yöntemle HPV çalışılmasıönerilmez.*Yüksek dereceli servikal intraepitelyal neoplaziler ve karsinomlarda moleküleryöntemlerle HPV çalışılmasının klinik katkısı tartışmalıdır.UTERİN KORPUS:*Endometrioid adenokarsinomun uterin seröz karsinomdan ayırt edilmesinde,ve endometrial intraepitelyal karsinom tanısında p53 kullanılabilir. Bu olgulardapanele ER ve PR ve p16 da eklenebilir. Ancak İHK bulgularının mutlak olmadığıunutulmamalıdır.*Nüks eden endometrial karsinom olgularında tedaviyi yönlendirmesi açısındaöstrojen (ER) ve progesteron (PR) reseptörlerinin çalışılması kliniğin talebidoğrultusunda uygun olur.

*Endometrioid adenokarsinomun endoservikal adenokarsinomdan ayırtedilmesinde vimentin, monoklonal CEA ve ER içeren bir panel kullanılabilir. Buolgularda PCR ile HPV tayini de yapılabilir.*Küretaj materyallerinde müsinöz adenokarsinom ve mikroglandüler hiperplaziayırıcı tanısında Ki-67 kullanılabilir. (Mikroglandüler hiperplazide Ki-67 proliferasyonindeksi %1’in altındadır. Müsinöz adenokarsinomda ise en azından %10 civarındabeklenir.)*Endometriyal intraepitelyal neoplazi tanısı için PTEN immunohistokimyasıspesifisitesi düşük olduğu için kullanılmaz.*Endometriyal stromal tümör ve düz kas tümörü ayırıcı tanısında :Endometrial stromal Düz kas tümörütümörDesmin (-) veya fokal (+) Diffüz (+)SMA (-)veya fokal veya diffüz(+) Diffüz (+)h-kaldesmon (-) Diffüz (+)CD 10 Diffüz (+) Fokal (+)GESTASYONEL TROFOBLASTİK HASTALIKLAR:Villöz trofoblast:*Komplet ve parsiyel hidatiform mol ayırımında immunohistokimyasal olarak p57 kip2önemli katkı sağlamaktadır. Normal plasenta, hidropik değişiklikler içeren villuslardave parsiyel moldeki villöz sitotrofoblastlarda p57 kip2 pozitiftir. Komplet moldeki villözsitotrofoblastlarda p57 kip2 negatiftir.Non-villöz trofoblast:*Tanısal sorun yaşanan olgularda trofoblastların maternal desiduadan ayırımı içinsitokeratin (CAM5.2, AE1/AE3, sitokeratin 18) kullanılabilir. Bu şekilde malignmelanom da ekarte edilmiş olur. Ancak sitokeratinin tek başına uygulanması epitelyaltümörleri (yassı epitel hücreli karsinom) dışlamayacaktır. Bu durumda non-villöztrofoblastlarda pozitif olan human plasental laktojen (hPL), inhibin-alfa, HLA-G veMEL-CAM uygulanabilir. Epitelioid leiomyosarkomları dışlamak için ise bubelirleyicilere ek olarak düz kas belirleyicileri uygulanabilir. Non-villöz trofoblastlarınneoplastik lezyonlarında Ki-67 %10’un üzerinde izlenir.OVER:*Primer ve GIS kaynaklı metastatik over tümörlerinin ayırıcı tanısında sitokeratin 7 ve20, CA 125, CEA, CDX2, ER, PR kullanılabilir.*Pankreas veya safra yollarından kaynaklanmış adenokarsinom metastazlarınıntanısında CA 19-9 ve DPC4 yardımcı olabilir.*GCDFP-15 ve WT1, meme kaynaklı adenokarsinomların ayırt edilmesinde yardımcıolabilir.*Mezotelyoma ayırıcı tanısı için kalretinin, mezotelin, sitokeratin 5/6, B72.3, Leu-M1,CA 19-9, Ber-EP4 kullanılabilir.*Seks kord stromal tümörlerin adenokarsinomlardan ayırt edilmesinde inhibin,kalretinin, EMA, Ber-EP4 yardımcıdır.*Germ hücreli tümörler için PLAP, HCG, alfa-fötoprotein, OCT3/4 antikorları kullanılır.

BÖLÜM 4: VULVANIN BİYOPSİ, EKSİZYON ÖRNEKLERİ VE RADİKALSPESMENLERİNE YAKLAŞIM VE KONTROL LİSTELERİ1-MAKROSKOPİK TANIMLAMAMateryal ve hastaya ait bilgiler karşılaştırılıp, doğrulanır.Biyopsi: Gelen örneklerin sayısı, boyutları, rengi ve niteliği (mukoid, granüler,vb) not edilmelidir. Özellikle küçük biyopsilerde yüzey epitelinin kaybolmasına yolaçabilecek travmadan kaçınılmalıdır. Örnek kabı ve kapağı, küçük doku parçalarınıngözden kaçmaması için dikkatlice incelenmelidir. Özellikle malign tümör içeren küçükpunch biyopsilerde lezyonun lokalizasyonu, takip eden vulvektomide cerrahi sınırlarındeğerlendirilmesi ve örnek almak için oryantasyon sağlaması açısından mutlakaaçıkça belirtilmelidir. Büyük dokulara ayrı ayrı boyut verilmelidir.Eksizyon materyali: Gelen materyalin boyutları, üzerindeki lezyonun boyutları,rengi ve lezyonun cerrahi sınırlara olan uzaklığı not edilmelidir. Cerrah tarafındanişaretlenerek oryantasyonu yapılan örneklerde, mikroskobik kesitlerde deoryantasyonun sağlanabilmesi için cerrahi sınırlar mümkünse farklı renkte boyalar ileboyanmalıdır.Vulvektomi: Spesmen tipi; parsiyel ya da total, süperfisyel (deri ve derialtıdokular) ya da derin (ürogenital diyafram ve/veya pubik periostun süperfisyalaponevrozuna kadar) vulvektomi olabilir.Materyalin üç boyutu ölçülüp, içerdiği anatomik oluşumlar kaydedilmelidir.Epitelyal yüzey ekzofitik, ülseratif ve düz lezyonlar açısından incelenip, lezyonboyutları, lokalizasyonu, invazyon derinliği, rengi, niteliği kaydedilmeli ve parafin,köpük vb. bir yüzey üzerine iğnelenerek gece boyunca fikse edilmelidir. Ayrıcalezyonun tüm cerrahi sınırlara (deri, yumuşak doku ve vajinal) uzaklığıkaydedilmelidir. Cerrahi sınırlar materyal kurulandıktan sonra mümkünse farklırenkteki mürekkeplerle işaretlenmeli, mürekkep kurulanarak aseton ya da Bouinsolüsyonu ile tespit edilmelidir.Lenf düğümlerinin gönderildiği bölgeler ayrı ayrı kaydedilmeli ve fiksasyondanönce materyalden ayrılıp taze olarak diseke edilmelidir. Diğer deri lezyonlarıtanımlanmalıdır. İnguinal yağ dokusu superolateralde, klitoris superior ve orta hattaolacak şekilde oryantasyon sağlanır. Spesmenin in situ konfigürasyonuna hakimolmadan kesit alınmamalı, oryante olunamazsa klinisyenden spesmen tanıtımıistenmelidir.2-ÖRNEK ALINACAK BÖLGELER VE TEMEL PRENSİPLER:Biyopsi: Mikroskopik inceleme için alınan küçük biyopsilerin tümü, farklıkasetlerde takibe alınır. 3 mm’den büyük punch biyopsi; deri yüzeyine dik olarakkesilir ve her iki yüz ayrı ayrı takip edilir. Lezyonun makroskopik olarak ayırtedilebildiği daha büyük biyopsiler en yakın cerrahi sınırı içerecek biçimde transversolarak kesilerek işleme alınmalıdır. Yumuşak doku lezyonları genel prensipleruyarınca her santimetresi için 1 örnek alınarak incelenir. Eğer makroskopik olarakişaretlenmiş ise, cerrahi sınırlar ayrıca işleme alınmalıdır.Vulvektomi: Materyali fotoğraflayarak ya da haritalandırarak işleme almakfaydalıdır. Tüm lezyonlar yüzeye dik kesitlerle değerlendirilir. Tümör için, tümörün enkalın olduğu alanı örnekleyen en az 3 kesit alınmalıdır. Varsa diğer derilezyonlarından ve normal görünümlü deri alanlarından kesitler alınır. Tümöre yakıncerrahi sınırlar (deri, yumuşak doku, üretral ve vajinal) cerrahi kesi yüzeyine dikkesitlerle işleme alınır. Tümöre uzak deri cerrahi sınırları ise, insitu lezyonları

saptayabilmek amacıyla cerrahi sınıra paralel olarak tümüyle işleme alınmalıdır(Resim 1).Lenf düğümlerinin incelenmesi: Gönderilen tüm lenf düğümleri diseke edilmelive tümü örneklenmelidir. Lenf düğümü makroskopik olarak tümör içeriyorsa, o lenfdüğümünden tümörü gösterecek tek örnek yeterlidir. Lenf düğümü kesit yüzündetümör görünmüyorsa, lenf düğümünün tamamı takibe alınmalıdır. Lenfdüğümlerinden yapılacak kesit düzeyi düğümün büyüklüğüne bağlıdır. Kesityapılamayacak kadar küçük olanlar diseke edildikten sonra bütün olarak takibe alınır(genellikle 0.5 cm’den küçük olanlar). Daha büyük lenf düğümleri büyüklüğüne bağlıolarak 2 veya 3 farklı kesit düzeyinde incelenirler.Sentinel lenf düğümlerinin değerlendirilmesi:Sentinel lenf düğümleri histopatolojik, sitolojik, immunhistokimyasal vemoleküler yöntemlerle değerlendirilmektedir. Bu değerlendirme operasyon sırasındave sonrasında olmak üzere iki aşamada gerçekleşir. Laboratuara ulaşan sentinel lenfdüğümünün değerlendirilmesinde önce lenf düğümü sayısı tespit edilir. Lenfdüğümünün boyutu ölçülür ve makroskopik olarak kesit yüzleri incelenir. 3 mm denküçük lenf düğümleri tek parça halinde, 3-10 mm boyutundakiler ortadan ikiye, dahabüyükleri ise 2-3 mm kalınlıkta dilimlere bölünür. Lenf düğümü çevresinde bulunanyağ dokusu ile ilişkisi tanımlanır.Cerrahi girişim sonrasında sentinel lenf düğümünün histopatolojikdeğerlendirilmesi: İmprint sitolojisi uygulanmış veya frozen kesitlerle intraoperatifinceleme yapılmış sentinel lenf düğümüne ait dilimlerin tamamı bloklanır ve rutin takipişlemleri yapılır. İntraoperatif metastaz izlenmemiş olgulara mikrometastazlarıbelirlemek için ileri inceleme yapılmaktadır. Bu safhada merkezler arasında ardışıkkesit veya aralıklı kesit gibi farklı işlemler uygulanmaktadır. Ardışık kesit (seri kesit)uygulamasında genellikle 4 μ kalınlığında 4 kesit yapılmakta ilki H&E, metastazyoksa ikincisi immunhistokimyasal olarak epitelyal belirleyici (sitokeratin) ve diğerleride H&E boyanmaktadır. Aralıklı (basamaklı) kesit uygulamasında yine merkezlerarasında farklıklar bulunmaktadır. Bu yöntemde lenf düğümünden 25-50-100-250-500μ aralıklarla dokunun tıraşlanması suretiyle basamaklı kesitler yapılır.Lenf düğümü metastazının değerlendirilmesi: Metastatik odak 0,2 mmdenküçük ise “izole tümör hücresi” olarak değerlendirilip diseksiyona gerekgörülmemektedir. 0,2-2 mm arası metastatik odaklar ise “mikrometastaz” olarakdeğerlendirilip diseksiyon önerilmektedir.3- HİSTOLOJİK TANI SINIFLAMASI (DSÖ 2003)Epitelyal tümörlerSkuamoz (Yassı epitel) hücreli tümörler ve öncülleriVulvar intraepitelyal neoplazi (VIN)*VIN1**VIN2VIN3 (Şiddetli displazi/Karsinoma insitu) / (Simpleks VIN)Skuamoz hücreli (Yassı epitel hücreli) karsinomKeratinizeNonkeratinizeBazaloidWarty (Kondilomatöz)VerrüközKeratoakantom benzeriTümör dev hücreleri içeren varyantBazal hücreli karsinomBenign skuamoz (yassı) epitel lezyonlarıKondiloma aküminatumVestibülerpapillom(mikropapillomatozis)Fibroepitelyal polipSeboreik ve inverted foliküler keratozKeratoakantomGlandüler tümörlerPaget hastalığıBartholin gland tümörleriAdenokarsinomSkuamoz (Yassı epitel) hücrelikarsinomAdenoskuamöz karsinomAdenoid kistik karsinomTransisyonel hücreli karsiomKüçük hücreli karsinomAdenomAdenomyomÖzelleşmiş anogenital meme benzeriglandlardan gelişen tümörlerMeme glandı tipinde adenokarsinomPapiller hidroadenomSkene glandından gelişen adenokarsinomMinör vesibüler glandların adenokarsinomuVulvanın mikst tümörüDeri eki orijinli tümörler

Malign ter bezi tümörleriSebase karsinomSiringomNodüler hidradenomTrikoepitelyomaTrikilemmomaYumuşak doku tümörleriSarkoma botrioidesLeiomyosarkomProksimal epiteloid sarkomAlveolar soft part sarkomLiposarkomDermatofibrosarkoma protuberansDerin anjiomiksomSüperfisyal anjiomiksomAnjiomyofibroblastomSellüler anjiofibromLeiomyomGranüler hücreli tümörMelanositik tümörlerMalign melanomKonjenital melanositik nevüsAkkiz melanositik nevüsBlue nevüsGenital tipte atipik melanositik nevüsDisplastik melanositik nevüsÇeşitli tümörlerYolk sac tümörüMerkel hücreli tümörPeriferal primitif nöroektodermal tümörEwing tümörüHematopoetik ve lenfoid tümörlerMalign lenfoma (tiplendir!)Lösemi (tiplendir!)Sekonder tümörler*ISVVD, vulvadaki öncül lezyonlar için, yeni sınıflamasının kullanılmasınıönermektedir. Bu sınıflamada; reaktif lezyonlar ile çok karıştığı ve çok iyi seyirliolduklarından genellikle tedavi gerektirmediği öne sürülerek VIN1 tanısı sınıflamadankaldırılmıştır. VIN 2 ve VIN3 lezyonlarının da benzer klinik seyre sahip olmaları, aynıtedaviyi gerektirmeleri ve patologlar arası VIN2/3 tanısındaki uyumun düşük olmasınedeniyle, tek bir tanı altında “undiferansiye VIN” olarak sınıflandırılmasıönerilmektedir. Grubumuz ise, Türkiye’de bu yeni sınıflandırmanın karışıklığa yolaçabileceği ve aslında pratikte tedavi konusunda fark yaratmayacağı için DSÖsınıflandırmasının kullanılmasını önermektedir (VIN I-VIN-II-VIN-III). Ancak, VIN 1tanısının çok dikkatli kullanılmasını özellikle reaktif lezyonlarda ayırıcı tanıya özel birdikkat gösterilmesi gerektiğini vurgulamaktadır.4-VULVA KARSİNOM VE İNTRAEPİTELYAL NEOPLAZİLERİ İÇİN KONTROLLİSTESİ*Frozen:*Frozena gelen materyal:*İmprint:*Frozen sonucu:MAKROSKOPİK BULGULAR*Spesmen tipi:*Spesmen boyutu:*Tümör boyutu:*Tümör lokalizasyonu:*Tümörün makroskopik paterni:*Tümörün sınırları:*Cerrahi sınırda tümör invazyonu:*Tümöre en yakın cerrahi sınır ve uzaklığı:*Lenf nodu diseksiyonu:*Bölge adı ve lateralite:*Diseke edilen toplam lenf nodu sayısı:*En büyük ve en küçük lenf nodunun çapı:*Makroskopik tutulum:*Non-neoplastik alanlar:ALINAN PARÇALAR:*Tümörden: ...*En derin invazyon alanından*Tümör-normal doku sınırından*Tümörden:*Normal deriden:

*Varsa anormal epitel alanlarından*Varsa diğer insidental lezyonlardan*Makroskopik olarak tümör görülemiyorsa, önceki biyopsi ya da rezeksiyon alanından*Cerrahi Sınırlar:*Deri:*Üretral (mümkünse)*Vajinal (mümkünse)*Anal (mümkünse)*Yumuşak doku:*Lenf Nodları:MİKROSKOPİK BULGULAR/TANI*Histolojik tip: (Histolojik tanı sınıflamasına bakın)*Histolojik derece: (G1/G2/G3 Modifiye Broders Sistemi)*Tümörün en büyük çapı:*Maksimum tümör kalınlığı:*İnvazyon derinliği:*İnvazyon tipi:*Lenfovasküler aralık invazyonu:*Vajinal cerrahi sınır tutulumu:*Deri cerrahi sınır tutulumu:*Derin (yumuşak doku) cerrahi sınır tutulumu:*VIN ile birliktelik:*Non-neoplastik epitelyal hastalıklar:*Lenf nodu metastazı:*Bölge adı, lateralite ve incelenen/metastatik lenf nodu sayısı:*Ektrakapsüler invazyon:*Metastatik en büyük lenf nodu çapı*%50 den fazla tutulum gösteren lenf nodu:*Ekstranodal yumuşak dokuya yayılım:*pTNMÖzel boya sonuçları:5- RAPORDA MUTLAKA OLMASI GEREKEN PARAMETRELERVulva tümör raporunda aşağıdaki parametreler mutlaka yer almalıdır:Tümörün;1. Lokalizasyon ve boyutu.2. Histolojik tip3. Histolojik derece (Modifiye Broder sistemi) (Bakınız serviks tümörleri)4. Maksimum tümör kalınlığı (mm cinsinden): Keratinize ise granüler tabakadan,nonkeratinize ise yüzeyden itibaren ölçülür.5. İnvazyon derinliği (mm cinsinden): Karsinomlar için komşu en süperfisyeldermal papillanın epitelyal stromal sınırından itibaren ölçülür. İnvazyonderinliği 1 mm’nin altında olan tümörler yüzeyel invaziv (mikroinvaziv)karsinom olarak tanımlanır.6. En yakın cerrahi sınıra cm olarak uzaklığı, vajinal, deri ya da derin cerrahisınırlarda tümör varlığı, komşu dokulara uzanımı (alt/üst üretra, vajina, anüs,mesane, rektum)7. Lenfatik, vasküler ve perinöral invazyon varlığı8. Metastatik lenf düğümü lokalizasyonu, sayısı, ekstrakapsüler invazyon varlığı

BÖLÜM 5: VAJENİN BİYOPSİ, EKSİZYON ÖRNEKLERİ VE RADİKALSPESMENLERİNE YAKLAŞIM VE KONTROL LİSTELERİ1-MAKROSKOPİK TANIMLAMABiyopsi: Gelen örneklerin sayısı, boyutları, rengi ve niteliği (mukoid, granüler,vb) not edilmelidir.Eksizyon materyali: Gelen materyalin boyutları, üzerindeki lezyonun boyutları,rengi ve lezyonun cerrahi sınırlara olan uzaklığı not edilmelidir. Cerrah tarafındanişaretlenerek oryantasyonu yapılan örneklerde, mikroskobik kesitlerde deoryantasyonun sağlanabilmesi için cerrahi sınırlar farklı renkte mürekkep ileboyanmalıdır.Yumuşak doku lezyonları: Gelen materyalin sayısı, boyutları, şekli, rengi,niteliği kaydedilmelidir. Lezyon bütün olarak çıkarılmış ise cerrahi sınırlarıboyanmalıdır.Vajenektomi: Materyalin üç boyutu ölçülmeli ve vajen uzun ekseni boyuncatümör içermeyen taraftan açılmalıdır. Materyal taze olarak gelmiş ise parafin, köpükvb. üzerine iğnelenerek bir gece tespit edilmek üzere formaldehitte bekletilip,lezyonun boyutları, invazyon derinliği, rengi, niteliği kaydedilmelidir. Ayrıca lezyonunyan cerrahi sınırlara uzaklığı kaydedilmeli ve cerrahi sınırlar boyanmalıdır.Anterior eksenterasyon (mesane dahil edilirse) ve posterior eksenterasyon(rektum dahil edilirse) bugün için tercih edilmeyen operasyonlardır. Yukarıdatariflenen diğer bulgulara ek olarak tümörün komşu organlar ile olan ilişkisi notedilmelidir.2-ÖRNEK ALINACAK BÖLGELER VE TEMEL PRENSİPLER:Biyopsi: Mikroskopik inceleme için alınan küçük biyopsilerin tümü, farklıkasetlerde takibe alınır. Geniş biyopsi örnekleri (ikiye kesilecek büyüklükte) mukozayüzeyine dik olarak kesilir ve her iki yüz ayrı ayrı takip edilir.Prolapsus için rezeksiyon: Vajinal dokunun incelenmek üzere gönderilmesininbaşta gelen sebebi genital prolapsustur. Genellikle normal görünen ön ve arka vajinalmukozal dokular gönderilir. Sıklıkla enterosel kesesine ait yumuşak dokuberaberinde gönderilir. Her bir örnekten bir kaset örnekleme yapılır.Yumuşak doku lezyonları: Yumuşak doku lezyonlarından genel prensipleruyarınca her santimetresi için 1 örnek alınarak incelenir. Eğer cerrahi sınırlarmakroskopik olarak işaretlenmiş ise ayrıca alınmalıdır.Vajenektomi: Genellikle displazi, karsinoma in situ veya invaziv kanser içinyapılan rezeksiyonlardır. Makroskopik olarak tümörün görülmediği durumlarda, eğerspesimen 5 cm’den küçükse, seri olarak kesilir ve tümü incelenmek üzere ayrıkasetlenir. Daha büyük spesimenlerde ise, mukozanın ve stromanın anormal izlenenyerlerinden tüm kat kesitler ile, en yakın cerrahi sınırlar örneklenir. Eğer spesimenmakroskobik olarak belirgin invaziv karsinom içeriyorsa tümörden 3 kaset ve tümcerrahi sınırlar örneklenmelidir. Anterior eksenterasyon ve posterior eksenterasyonolgularında en uygun yöntem mesane ve/veya rektumu formaldehit ile şişirip tespitetmek ve sonra tümörden geçen bir kesit ile ikiye keserek örneklemektir.3-HİSTOLOJİK TANI SINIFLAMASI (DSÖ 2003)Skuamoz intraepitelyal lezyonlarVajinal intraepitelyal neoplazi (VAIN)VAIN1VAIN2VAIN3Skuamoz hücreli (Yassı epitel hücreli) karsinomKeratinize

Adenoskuamöz karsinomGlassy cell karsinom varyantıAdenoid kistik karsinomAdenoid bazal karsinomNöroendokrin tümörlerKarsinoidAtipik karsinoidKüçük hücreli karsinomBüyük hücreli nöroendokrin karsinomAndiferansiye karsinomMEZENKİMAL TÜMÖRLER ve TÜMÖR BENZERİLEZYONLARLeiomyosarkomDüşük dereceli endometrial stromal sarkomAndiferansiye endoservikal sarkomSarkoma botrioidesAlveolar soft part sarkomAnjiosarkomMalign periferal sinir kılıfı tümörüLeiomyomGenital rabdomyomPostoperatif iğsi hücreli nodülMİKST EPİTELYAL ve MEZENKİMAL TÜMÖRLERKarsinosarkom (Malign müllerian mikst tümör)AdenosarkomWilms tümörüAdenofibromAdenomyomMELANOSİTİK TÜMÖRLERMalign melanomBlue nevüsDİĞER TÜMÖRLERGerm hücreli tümörlerYolk sac tümörüDermoid kistMatür kistik teratomLENFOİD ve HEMATOPOETİK TÜMÖRLERMalign lenfomaLösemiSEKONDER TÜMÖRLER*CIN terminolojisine ek olarak, eş zamanlı Bethesda terminolojisinin dekullanılması önerilir/LSIL-HSIL3-SERVİKS KARSİNOMLARI İÇİN KONTROL LİSTESİ*Frozen:*Frozena gelen materyal:*İmprint:*Frozen sonucu:MAKROSKOPİK BULGULAR*Spesmenin gönderilme şekli:*Spesmen tipi:*Uterus boyutları ve ağırlığı:*Serviks boyutları ve özelliği:*Tümör lokalizasyonu:*Tümör boyutları:*Gelişim biçimi:*Tümörün servikal duvara invazyon derinliği ve bu alandaki duvar kalınlığı:*Tümörün endometrium/alt uterin segmente uzanımı:*Ön ve arka vajinal kaf boyutları:*Tümörün vajene uzanımı:*Vajen cerrahi sınırında tümör invazyonu:*Tümörün vajinal sınıra en yakın uzaklığı:*Sağ ve sol parametrium boyutları:*Tümörün parametriumlara uzanımı:*Parametrial/paraservikal yumuşak doku cerrahi sınırlarında tümör invazyonu ve uzaklığı:*Tümörün diğer organlara uzanımı:*Endometrium:*Myometrium:*Uterus serozası:*Sağ over:*Sol over:*Sağ tuba uterina:*Sol tuba uterina:*Diğer organlar:ALINAN PARÇALAR:*Tümör :*Nonkanseröz serviks :*Tümörle ilişkili diğer parçalar (Vajen, Ön vajen, Arka vajen):*Parametriumlar:*Alt uterin segment:*Endomyometrium:*Sağ over:

*Sol over:*Sağ tuba uterina:*Sol tuba uterina:*Diğer organlar:*Lenf düğümü diseksiyonu:MİKROSKOPİK BULGULARIN ÖZETİ-TANI (SERVİKS KARSİNOMU)*Histolojik tip/alt tip:*Patolojik tümör evresi (pTNM) :*Tümör derecesi:*En büyük tümör çapı:*Tümörün servikal duvara invazyon derinliği:*Vajen tutulumu:*Vajen cerrahi sınırında tümör invazyonu:*Vajinal cerrahi sınırda karsinoma in situ:*Parametrium tutulumu:*Parametrial/paraservikal yumuşak doku cerrahi sınırlarında tümör invazyonu:*Lenfovasküler aralık tutulumu:*Nonkanseröz serviks:*Tümörün endometrium/alt uterin segmente uzanımı:*Endometrium:*Sağ over:*Sağ tuba uterina:*Sol over:*Sol tuba uterina:*Diğer organlarda tümör invazyonu:*Lenf düğümü metastazı:*Özel boya sonuçları:4- RAPORDA MUTLAKA OLMASI GEREKEN PARAMETRELERA-İnvaziv serviks tümörü raporunda aşağıdaki parametreler mutlaka yer almalıdır.*Tümörün;1- Histolojik tipi2- Histolojik derecesi *(Modifiye Broders G1,G2,G3) **(Adenokarsinomlar içinnükleer derece verilmeli)3- Boyutu4- Maksimum invazyon derinliği ve tümörün en derin olduğu noktadaki servikalduvar kalınlığı (mm cinsinden). İnvazyon derinliği tümöre komşu en yüzeyelepitelyal stromal bileşkeden itibaren ölçülür. Vertikal invazyon derinliği 5mm’den ve horizontal invazyon derinliği 7 mm’den az olan tümörlermikroinvaziv karsinom olarak adlandırılır.5- Vajina, parametrial/paraservikal yumuşak doku, uterus ya da adnekslereyayılım varlığı, varsa komşu dokulara uzanımı. En yakın cerrahi sınırauzaklığı, cerrahi sınırlarda tümör varlığı / yokluğu. Bu bölgelerde ve cerrahisınırlarda tutulum olmasa da tutulum olmadığı açıkça yazılmalı.6- Lenfatik / vasküler invazyon varlığı / yokluğu.7- Metastatik lenf düğümü lokalizasyonu, sayısı, ekstrakapsüler invazyon varlığı*Modifiye Broder sistemi’ne göre skuamoz (yassı hücreli) karsinomlarınderecelendirilmesi;Derece 1: Neoplastik hücrelerin ortasında çok miktarda keratin bulunur. Hücrelereozinofilik sitoplazmalı olup matür görünümdedir. Hücreler arası köprüler vardır.

Derece 2: Derece 1 tümörlere göre daha pleomorfik olup büyük düzensiznükleouslu ve daha dar sitoplazmalıdır. Hücreler arası sınırlar ve hücreler arasıköprüler belirsizdir. “Keratin inci” oluşumu yoktur.Derece 3: Hiperkromatik nükleuslu belirsiz küçük sitoplazmalı hücrelerdir. HSIL’ioluşturan hücrelere benzerler.**Adenokarsinomlarda derecelendirme: Sadece nükleer derecelendirmeyapılır.B- Öncül lezyonlar raporunda mutlaka bulunması gerekenler:1- Servikal intraepitelyal neoplazi (CIN) derecesi (Eş zamanlı olarak Bethesdaterminolojisinin de kullanılması önerilir/LSIL-HSIL)2- Endoservikal kriptlerde tutulum varsa belirtilmelidir.3- LEEP ve konizasyon materyallerinde endoservikal kanal cerrahi sınır ve yancerrahi sınırlarda lezyon varlığı / yokluğu

BÖLÜM 7: UTERİN KORPUSUN BİYOPSİ, EKSİZYON ÖRNEKLERİ VE RADİKALSPESMENLERİNE YAKLAŞIM VE KONTROL LİSTELERİ1-MAKROSKOPİK DEĞERLENDİRMEDE TEMEL PRENSİPLER ve ÖRNEKALINACAK BÖLGELER*Tüm olgularda öncelikle materyal ve hastaya ait bilgiler karşılaştırılıp, doğrulanır.Örnek kabı ve kapağı küçük doku parçalarının gözden kaçmaması için dikkatliceincelenmelidir.*Yağ dokusu saptanması halinde uterus perforasyonu açısından klinisyenuyarılmalıdır.Biyopsi ve küretaj materyalleri: Topluca üç boyut ya da hacim verilerekölçülmelidir. Spesimenin rengi ve niteliği belirtilmeli, farklı lokalizasyonlardan alınanörnekler farklı kasetlerde tümüyle işleme alınmalıdır. Özellikle az materyal izlenenkaplar filtre kağıdından süzülerek örneklenebilir. Örneklerin tümü takibe alınmalıdır.Hacmi küçük örnekler uygun şekilde paketlenerek (filtre kağıdı) kasetlereyerleştirilmelidir.Gebelik materyalleri: Gebelik materyallerinin klinik veya makroskopik olarakmolar gebelik şüphesi olmadığı takdirde bir kısmı (1-2 kaset) örneklenebilir.*Plasental doku ve gestasyonel kese varlığı tanımlanmalıdır. Trofoblastik hastalıkdüşündüren vezikül yapılarının en büyük boyutu ölçülerek belirtilmelidir. Membranözdokular implantasyon bölgesini içereceği için örneklenmelidir. Fetusa ait dokularseçilebiliyorsa tanımlanmalı ve örneklenmelidir. İntrauterin gebeliği kanıtlayacakbulguların saptanmaması veya trofoblastik hastalık kuşkusu var ise materyal tekrarörneklenmelidir.Histerektomi Genel Prensipler: Uterus oryantasyonu yapılır. (Periton uterusarka yüzünde daha aşağı doğru uzanır. Spesimen tuba ve overleri de içeriyorsaoverler tubaların arkasında yer alır.) Uterus tartılır ve üç boyutu verilir (serviks-fundusx kornu-kornu x ön-arka). Serozal yüzey yapışıklıklar, kanama alanları, tümörimplantları ya da tümörün direkt invazyonu yönünden değerlendirilir.*Uterus her iki lateral duvardan kesilerek iki kanada ayrılır. Öncesinde kavitenin yerinibelirleyebilmek için servikal ostan bir stile ile kavite içine kılavuz gönderilmesi yararlıolacaktır (RESİM 7A). Kavite açılınca ön ve arka duvara fundustan endoservikalkanalın başlangıç hizasına kadar 2-3 mm aralıklarla transvers paralel kesiler yapılırve her dilimde endomyometrium incelenir (RESİM 7B). Endometrium ve myometriumkalınlığı ölçülür. Kavite düzensizlik alanları, polip, leiomyomlar, adenomyozis alanları,tümör varlığı açısından incelenir. Polipler ölçülür, sapından itibaren tüm yüzeyiörneklenir. Myomlar ölçülür, lokalizasyonları belirtilir (submukozal, intramural,subseröz). (Myomlar ile ilgili örnekleme kriterleri mezenkimal tümörler başlığı altındayer almaktadır). Kavite içinde makroskopik patoloji izlenen alanlar dışında ön ve arkaduvardan endomyometriumu içeren birer örnek alınır (RESİM 8).*Serviks, ilgili kısımda anlatıldığı şekilde incelenir. (bkz. Serviks rapor taslağı).Herhangi bir patoloji izlenmediği hallerde tüm histerektomilerde serviks saat 6 ve 12hizasından transformasyon zonunu da içerecek birer örnek alınır.Endometrial Karsinomlarda Örnekleme; Şüpheli cerrahi sınırlar mürekkep ileboyanır. Tümörün makroskopik lokalizasyon ve boyutları verilir. Fundustanbaşlayarak tümörü de içine alacak şekilde horizontal paralel kesitler ile uterus ön arkayüzü dilimlenir. Maksimum tümör çapı, myometrial invazyon derinliği, varsa servikseuzanımı belirtilir. Myometrial kalınlık ve invazyon derinliğinin belirlenemediğidurumlarda tümörün serozadan uzaklığı ölçülebilir.

*Tümörden alınacak parça sayısı ile ilgili belirlenmiş bir kriter yoktur ancak alınacakparçalar tümörün tiplemesine, derecesinin verilmesine, ve yayılımının belirlenmesine(myometrium içine, serozaya, servikse, adnekslere ve lenfatik/vasküler boşluklara)olanak verecek yeterlilikte olmalı ve en az 3 örnek alınmalıdır. Tümörden özellikle enderin myometriyal invazyonu ve tümörün sonlandığı en alt sınırı gösteren örneklerdahil olmak üzere tam kat örnekler mutlaka alınmalıdır (RESİM 9). Myometriumkalınlığının fazla olduğu ve tam kat örneklemenin bir kasete sığmadığı durumlardaörnek ikiye bölünebilir. Örneklerden en az biri tümöre komşu endomyometriumuiçermelidir. Özellikle invazyon içeren alanlarda endomyometrial bileşkeninseçilemediği durumlarda komşu normal endomyometrial dokunun varlığı myometrialkalınlık ölçümü açısından çok faydalı olacaktır.*Serviks endoservikal kanal boyunca dilimlenerek incelenir herhangi bir patolojiizlenmediği durumlarda serviks ön ve arka duvardan birer örnek alınması yeterlidir.*Spesimene adneksler de dahil ise, örnekleme ilgili kısımda anlatıldığı şekilde yapılır.*Endometrial Hiperplazi tanısıyla yapılan histerektomilerde makroskopik lezyonizlenmiyorsa endometriumun tamamı, her iki duvarda fundustan endoservikal kanalakadar tüm dilimlerden endomyometriumu içerecek şekilde örneklenmelidir.Lenf düğümlerinin incelenmesi: Gönderilen tüm lenf düğümleri diseke edilmelive tümü örneklenmelidir. Lenf düğümü makroskopik olarak tümör içeriyorsa, o lenfdüğümünden tümörü gösterecek tek örnek yeterlidir. Lenf düğümü kesit yüzündetümör görünmüyorsa, lenf düğümünün tamamı takibe alınmalıdır. Lenfdüğümlerinden yapılacak kesit düzeyi düğümün büyüklüğüne bağlıdır. Kesityapılamayacak kadar küçük olanlar diseke edildikten sonra bütün olarak takibe verilir(genellikle 0.5 cm’den küçük olanlar). Daha büyük lenf düğümleri büyüklüğüne bağlıolarak 2 veya 3 farklı kesit düzeyinde incelenirler.Omentum : Boyutları verilir. Uzun eksene dik ince kesiler yapılarak hem gözle,hem de palpasyonla her tarafı dikkatlice incelenmelidir. Makroskopik olarak tümörodağı görülür ise 1-2 örnek almak yeterlidir. Makroskopik incelemede patolojikherhangi bir bulgunun görülemediği malign olgularda 3-5 örnek, borderlinetümörlerde ve immatür teratomda ise en az 10 örnek alınmalıdır.Mezenkimal Tümörlerde Örnekleme: *Leiomyomlar ölçülür, lokalizasyonlarıbelirtilir (submukozal, intramural, subseröz) ve boyutları belirtilir. Submukozal iseendometrium ve/veya uterin kavitede değişiklikler (polipoid büyüme gibi);endoservikal kanala uzanım olup olmadığı belirtilir. Her bir leiomyoma kesit yapılıpmakroskopik olarak kesit yüzeyi incelenir. Myometriumla sınırının infiltratif olupolmadığı değerlendirilir. Dejeneratif değişiklikler (mukoid veya seröz sıvı ile dolu kistikoluşumlar, yağlı değişim, mikzoid alanlar, kalsifikasyon odakları), nekroz, kırmızıdejenerasyon, kanama olup olmadığı belirtilir. Çok sayıda leiomyomlarda kesit yüzeyibeyaz, girdapsı özellikte ise nekroz, yumuşak kıvam, kanama yoksa en büyük üçmyom nodülünden birer tane olmak üzere toplam 3 blok örneklenmesi yeterlidir. Herbir leiomyomun ayrı ayrı örneklenmesi

Lenf düğümlerinin incelenmesi: Uterus sarkomlarında rutin olarak lenf düğümürezeksiyonu prognozu etkisi yönünden tartışmalıdır. Gönderilen tüm lenf düğümleridiseke edilmeli ve tümü örneklenmelidir. Lenf düğümü makroskopik olarak tümöriçeriyorsa, o lenf düğümünden tümörü gösterecek tek örnek yeterlidir. Lenf düğümükesit yüzünde tümör görünmüyorsa, lenf düğümünün tamamı takibe alınmalıdır. Lenfdüğümlerinden yapılacak kesit düzeyi düğümün büyüklüğüne bağlıdır. Kesityapılamayacak kadar küçük olanlar diseke edildikten sonra bütün olarak takibe alınır(genellikle 0.5 cm’den küçük olanlar). Daha büyük lenf düğümleri büyüklüğüne bağlıolarak 2 veya 3 farklı kesit düzeyinde incelenirler.Gestasyonel Trofoblastik Hastalıklarda Örnekleme: Histerektomi genelprensipler çerçevesinde endometrial karsinomlarda anlatıldığı şekilde örneklenir.Plasenta: Ağırlığı, boyutu ve şekli tanımlanmalıdır. Umblikal kordun uzunluğu,çapı, giriş şekli ve damar yapıları (genişleme, düğümlenme, hemoraji) ve sayılarıbelirtilmelidir. Zarların görünümü ve plasentanın maternal yüzündeki nekrotik vefibrinöz alanlar incelenmelidir. Membranlar, umblikal kord, santral ve periferik olmaküzere fetal ve maternal yüz iki parça ile örneklenmelidir.2-HİSTOLOJİK TANI SINIFLAMASI (DSÖ 2003)A-Endometrial Karsinom Ve Hiperplazilerde Histolojik Tanı SınıflamasıEndometrial AdenokarsinomEndometrioid AdenokarsinomVilloglandülerSekretuarSilialı hücreliSkuamöz diferansiyasyon gösteren endometrial adenokarsinom*Seröz adenokarsinomBerrak hücreli adenokarsinomMüsinöz adenokarsinomSkuamöz (yassı epitel) hücreli karsinomMikst tip karsinom**Transizyonel hücreli karsinomİndiferansiye karsinomEndometriyal HiperplaziAtipisiz hiperplaziBasitKompleksAtipili HiperplaziBasitKompleks (adenomatöz)Endometriyal PolipTamoksifen ile ilişkili lezyonlar*Skuamöz diferansiasyon kriterleri: “International Society of Pathologists”-Endometrioid karsinomlarda aşağıdaki kriterlerden en az birini taşımayan solidalanlar glandüler olarak değerlendirilmelidir.1-Keratinizasyon varlığı2-Hücrelerarası köprülerin (intercellular bridge) varlığı3-Aşağıdaki kriterlerin 3 ya da daha fazlasının bir arada bulunmasıa-Bez yapısı ya da palizat içermeyen solid tabakalarb-Keskin hücre sınırlarıc-Eosinofilik ve kalın ya da camsı sitoplazmad-Tümörün diğer alanlarından daha az nükleer sitoplazmik oran.**Mikst karsinom: Tip 1 (endometrioid karsinom varyantları ya da müsinözkarsinom) ve tip 2 (seröz ve berrak hücreli) karsinomların bir arada bulunduğu ve her

iki tipin de en az %10 oranında izlendiği tümörler için kullanılır. Kesin tanı ideal olarakhisterektomi materyalinde konulabilse de küretaj ya da biyopsilerde görülen sekondertümör tipi, oran göz önüne alınmadan raporda belirtilmelidir.*Endometrial İntraepitelyal Neoplazi (EIN): Endometrioid özellikler gösterennoninvaziv premalign endometrial bezlerin klonal ekspresyonunu ifade eden birterimdir. DSÖ sınıflamasında yer almamakla birlikte kullanımını destekleyen ekollerartmaktadır. Ülkemizde bu tanı kullanılacak ise klinisyen ve patologlar arasında fikirbirliği oluşana kadar DSÖ sınıflaması ile birlikte kullanılmasını öneriyoruz.*EIN Morfolojik Tanı Kriterleri: (Detaylı bilgi için www.endometrium.org)1-Bezlerin kapladığı alanın stromadan fazla olması [volume percentage stroma

KoryokarsinomPlasental yerleşimli trofoblastik tümörEpitelioid trofoblastik tümörTrofoblastik lezyonlarEkzajere (abartılı) plasental bölgePlasental yerleşimli nodülSınıflandırılamayan trofoblastik lezyonlarDiğer3- KORPUS TÜMÖRLERİ İÇİN KONTROL LİSTESİENDOMETRİUM KARSİNOMLARI İÇİN TASLAK RAPOR*İntraoperatif konsültasyon:*İntraoperatif inceleme için gönderilen materyal:*İntraoperatif inceleme sonucu:*İntraoperatif konsültasyonu yapan patolog ve cevabı alan hekimin adı:MAKROSKOPİK BULGULAR*Spesimenin Gönderilme Şekli:*Spesimen Tipi:*Uterus boyutu ve ağırlığı:*Tümör lokalizasyonu:*Tümör en geniş çapı:*Tümörün gelişim biçimi:*Myometrium kalınlığı:*Makroskopik myometrium invazyonu varlığı ve invazyon derinliği (*Makroskopik olarak myometriyalinvazyon derinliğinin ölçülemediği durumlarda tümörün serozaya olan uzaklığı verilebilir):*Tümörün serozaya uzanımı:*Servikal yayılım:*Nonneoplastik endometrium kalınlığı:*Sağ over:*Sol over:*Sağ tuba uterina:*Sol tuba uterina:*Lenf Nodu Diseksiyonu:*Bölge adı ve lateralite:*Diseke edilen toplam lenf nodu sayısı:*En büyük ve en küçük lenf nodunun çapı:*Makroskopik tutulum:*Omentum:*Batın yıkama sıvısı:MİKROSKOPİK BULGULARIN ÖZETİ ve TANI*Mikroskopik Tip (bkz. DSÖ sınıflaması):*Patolojik Tümör Evresi (bkz. TNM (FIGO) sınıflaması):*Tümör Derecesi (FIGO sistemine göre yapılır; sadece endometrioid tip tümörlerde verilir)*Myometrial İnvazyon:*Servikal invazyon:*Lenfatik /vasküler invazyon:*Nonkanseröz endometrium:*Myometrium:*Serviks:*Sağ over:*Sağ tuba uterina:*Sol over:*Sol tuba uterina:*Cerrahi Sınırlar (Servikal/vaginal, Uterin serozal yüzey, Over/tuba uterina serozası):Lenf Nodları (Farklı lenf nodu grupları ayrı ayrı belirtilerek gönderilen her bölgedeki toplam vemetastatik lenf nodu sayısı verilir. Perinodal yağ dokusunda karsinom infiltrasyonu olup olmadığıbildirilir.):*Omentum:*Batın yıkama sıvısı:

*Özel boya sonuçları:UTERİN SARKOMLAR İÇİN TASLAK RAPORMAKROSKOPİK DEĞERLENDİRME*Spesimenin Gönderilme Şekli:*Spesimen Tipi:*Uterus Boyutu ve ağırlığı:*Tümör lokalizasyonu:*Tümör en geniş çapı:*Gelişim biçimi:*Myometrium kalınlığı*Makroskopik myometrium invazyonu (*Makroskopik olarak myometriyal invazyon derinliğininölçülemediği durumlarda tümörün serozaya olan uzaklığı verilebilir):*Tümörün serozaya uzanımı:*Endometrium kalınlığı:*Sağ over*Sol over:*Sağ tuba uterina:*Sol tuba uterina:*Lenf Nodu Diseksiyonu:*Bölge adı ve lateralite:*Diseke edilen toplam lenf nodu sayısı:*En büyük ve en küçük lenf nodunun çapı:*Makroskopik tutulum:*Batın yıkama Sıvısı:MİKROSKOPİK BULGULARIN ÖZETİ ve TANI*Mikroskopik Tip: (BKZ. DSÖ sınıflaması):*Patolojik Tümör Evresi (bkz. TNM (FIGO) sınıflaması):*Myometrial İnvazyon:*Lenfatik /vasküler invazyon:*Endometrium:*Myometrium diğer bulgular:*Serviks:*Sağ over:*Sağ tuba uterina:*Sol over:*Sol tuba uterina:*Cerrahi Sınırlar (Servikal/vaginal, Uterin serozal yüzey, Over/tuba uterina serozası):*Lenf nodları (Farklı lenf nodu grupları ayrı ayrı belirtilerek gönderilen her bölgedeki toplam vemetastatik lenf nodu sayısı verilir. Perinodal yağ dokusunda karsinom infiltrasyonu olup olmadığıbildirilir.*Omentum:*Batın yıkama sıvısı:*ÖZEL BOYA SONUÇLARI:GESTASYONEL TROFOBLASTİK TÜMÖRLER İÇİN TASLAK RAPORMAKROSKOPİK BULGULAR*Spesimenin Gönderilme Şekli:*Spesimen Tipi:*Uterus Boyutu ve ağırlığı:*Tümör lokalizasyonu:*Tümör en geniş çapı:*Gelişim biçimi ve görünümü:*Myometrium kalınlığı*Makroskopik Myometrium invazyonu:*Tümörün serozaya uzanımı:*Fetal dokular:*Plasenta: Boyut ve ağırlığı / umblikal kord uzunluğu/ membranlar

*Omentum:*Lenf nodları:*Bölge adı ve lateralite:*Diseke edilen toplam lenf nodu sayısı:*En büyük ve en küçük lenf nodunun çapı:*Makroskopik tutulum:MİKROSKOPİK BULGULARIN ÖZETİ ve TANI*Histolojik tip: (Bakınız: Gestasyonel trofoblastik hastalıklar tanı kategorileri)*Patolojik tümör evresi: (pTNM ve/veya FIGO) (bkz. TNM ve FIGO sınıflaması)*Tümörün en büyük çapı:*İnvazyon derinliği:*Lenfatik damar invazyonu:*Venöz damar invazyonu:*Tümörün cerrahi sınırlara uzaklığı/ cerrahi sınır tutulumu:*Fetal dokular:*Lenf nodları: (Farklı lenf nodu grupları ayrı ayrı belirtilerek gönderilen her bölgedeki toplam vemetastatik lenf nodu sayısı verilir. Perinodal yağ dokusunda karsinom infiltrasyonu olup olmadığıbildirilir.):*Omentum tutulumu:*ÖZEL BOYA SONUÇLARI:4-UTERİN KORPUS TÜMÖRLERİ RAPORUNDA MUTLAKA OLMASI GEREKENPARAMETRELERA1-Endometrial karsinom içeren histerektomi raporunda mutlaka yer almalıdır:Tümörün;1- Histolojik tipi2- Histolojik derecesi (FIGO sistemine göre yapılır; endometrioidadenokarsinomda grade verilir. Seröz, berrak hücreli, indiferansiyekarsinomlar yüksek dereceli olarak kabul edilir ve derecelendirilmez)3- Tümör boyutu.4- Myometrium içine maksimum invazyon derinliği ve myometrium kalınlığı (cmcinsinden); myometrium içine invazyon yüzdesi5- Servikse yayılım varlığı varsa servikal stromal invazyonun olup olmadığı.6- Serozaya, adnekslere, omentuma yayılım varlığı, varsa komşu dokularauzanımı. Cerrahi sınırlarda tümör varlığı. Bu bölgelerde ve cerrahi sınırlardatutulum olmasa da tutulum olmadığı açıkça yazılmalı.7- Lenfatik / vasküler invazyon varlığı8- Metastatik lenf düğümü lokalizasyonu, sayısı, ekstrakapsüler invazyon varlığı9- Varsa batın yıkama sıvısı ya da asit sıvısı tanısıA2-Endometrial adenokarsinom içeren küretaj/biyopsi raporunda mutlaka yeralmalıdır.Tümörün1-Histolojik tipi2-Histolojik derecesi (FIGO sistemine göre yapılır. Seröz, berrak hücreli,indiferansiye karsinomlar yüksek dereceli olarak kabul edilir vederecelendirilmez)B-Uterin sarkom içeren histerektomi raporunda aşağıdaki parametreler mutlaka yeralmalıdırTümörün;1. Histolojik tipi

2. Tümör boyutu.3. Myometrium içine maksimum invazyon derinliği ve myometrium kalınlığı (cmcinsinden); myometrium içine invazyon yüzdesi4. Servikse yayılım varlığı5. Serozaya, adnekslere, omentuma yayılım varlığı, varsa komşu dokularauzanımı. Cerrahi sınırlarda tümör varlığı. Bu bölgelerde ve cerrahi sınırlardatutulum olmasa da tutulum olmadığı açıkça yazılmalı.6. Lenfatik / vasküler invazyon varlığı7. Metastatik lenf düğümü lokalizasyonu, sayısı, ekstrakapsüler invazyon varlığı8. Varsa batın yıkama sıvısı ya da asit sıvısı tanısıLeiomyosarkom, STUMP varsa ek olarak:1. Mitotik aktivite (mitoz sayısı/10 BBA)2. Nekroz (Tümör hücre nekrozu/hyalin nekroz)3. Nükleer atipi (Fokal/diffüz/şiddetli/orta/az)Stromal Tümörler, undiferansiye sarkom ve adenosarkomda ek olarak:1. Mitotik aktivite2. Sınırlar (İnfiltratif/yuvarlak,düzenli)3. Tümör hücre nekrozuC-Gestasyonel Trofoblastik Tümör Raporunda Mutlaka yer almalıdır.Tümörün;1-Lokalizasyonu ve boyutu2-Histolojik tipi3-Myometrial invazyon derinliği4-En yakın cerrahi sınıra olan uzaklığı5-Lenfatik ve venöz damar invazyonu6-Fetal dokuların varlığı

BÖLÜM 8: OVERİN BİYOPSİ, EKSİZYON ÖRNEKLERİ VE RADİKALSPESMENLERİNE YAKLAŞIM VE KONTROL LİSTELERİ1-MAKROSKOPİK DEĞERLENDİRMEDE TEMEL PRENSİPLER VE ÖRNEKALINACAK BÖLGELER*Tüm olgularda öncelikle materyal üzerinde yazan bilgiler ile hastaya aitbilgiler karşılaştırılıp, doğruluğu araştırılır.*Materyalin ağırlığı ve boyutları ölçülür. Over üzerinde tuba olup olmadığıaraştırılır ve varsa over ile tubanın ilişkisi (yapışıklık gibi) belirlenir. Overin dış yüzüdikkatle incelenir; nodüler görünüm, papiller yapılar, adhezyonlar, kapsül invazyonuve rüptür var ise belirtilir. Kapsül invazyonu yönünden şüpheli görülen alan(lar)boyanır (RESİM 10). Çevre over dokusu seçilebilir ise boyutları ve kesit yüzeyininözellikleri de kaydedilir. Over, geniş yüzeyi boyunca yapılan kesiler ile incelenir.*Kistik lezyonlarda, kistin multiloküle ya da uniloküle olduğu belirtilir.Multiloküle ise, kistlerin sayı ve boyutları kaydedilir. Kist içeriğinin miktarı, rengi vekıvamı, kist duvarının kalınlığı, kistin iç yüzünün özellikleri (papiller yapılar, kanama,nekroz yönünden) değerlendirilir. Kistik alanlara ilaveten solid alanlar da var isebunların boyutları da verilir. Solid alanların kıvamı, rengi, kesit yüzeyinin özellikleri,nekroz, kanama, kalsifikasyon belirlenir.*Makroskopik olarak malign düşünülen olgularda en az 5 örnek alınır. Buörneklerle seks kord stromal tümör ya da malign germ hücreli tümör tanısı konulur isetümörün heterojen olabilme olasılığına karşı örnek sayısı arttırılır. Borderlinetümörlerde ise, tümör çapının her cm’si için 1-2 örnek alınır.*Dış yüzden boyamanın da yapıldığı, kapsül invazyonu yönünden şüphelialanlardan veya tümörün kapsüle en yakın olduğu alanlardan üçgen şeklinde örnekalınır (üçgenin tabanı kapsüle denk gelecek şekilde). Kapsülden alınacak örneksayısı şüpheli alanların miktarına göre arttırılabilir.Omentum : Boyutları verilir. Uzun eksene dik ince kesiler yapılarak hem gözle,hem de palpasyonla her tarafı dikkatlice incelenmelidir. Makroskopik olarak tümörodağı görülür ise 1-2 örnek almak yeterlidir. Makroskopik incelemede patolojikherhangi bir bulgunun görülemediği malign olgularda 3-5 örnek, borderlinetümörlerde ve immatür teratomda ise en az 10 örnek alınmalıdır.*Over üzerinde tuba mevcut ise, makroskopik herhangi bir lezyon yok ise bir örnekalınması yeterlidir. Bu örnek mümkünse tuba ile overin ilişkisini gösterecek şekildealınmalıdır.*Uterus serozasında tümör yayılımı yönünden şüphe uyandıran granüllü ya dapürtüklü alanlardan örnekleme yapılmalıdır.Ailesel Kanserler: Bugün jinekolojik kanserlerden bir kısmının ailesel olduğubilinmektedir. Bunlar BRCA-1 ve BRCA-2 mutasyonu içeren ailesel over/memekanseri olguları ve kolon kanseri ile birlikte endometrium veya over kanseriningörüldüğü Lynch sendromudur. Türkiye’de henüz uygulanmamakla beraber, aileselover/meme kanseri öyküsü nedeniyle profilaktik ooferektomi yapılabilir. Bumateryallerin çok dikkatli incelenip ince kesiler yapılarak tamamı takibe alınmalıdır(bakınız tuba bölümü).Gonadal disgenezi nedeniyle yapılan profilaktif ooferektomilere de özel yaklaşımgösterilmelidir. Bu hastalarda gonodoblastoma veya invazive bir germ hücreli tümörsaptanma olasılığı olduğundan makroskopik lezyon yoksa 2 mm aralıklarla alınarakmateryalin tamamı incelenmelidir. Makroskopik lezyonu 5 cm’den küçük olan

olgularda da invaziv bir germ hücreli tümörü (sıklıkla disgerminom) ekarte edebilmekiçin lezyonun tamamı alınmalıdır.Lenf düğümlerinin incelenmesi: Gönderilen tüm lenf düğümleri diseke edilmelive tümü örneklenmelidir. Lenf düğümü makroskopik olarak tümör içeriyorsa, o lenfdüğümünden tümörü gösterecek tek örnek yeterlidir. Lenf düğümü kesit yüzündetümör görünmüyorsa, lenf düğümünün tamamı takibe alınmalıdır. Lenfdüğümlerinden yapılacak kesit düzeyi düğümün büyüklüğüne bağlıdır. Kesityapılamayacak kadar küçük olanlar diseke edildikten sonra bütün olarak takibe alınır(genellikle 0.5 cm’den küçük olanlar). Daha büyük lenf düğümleri büyüklüğüne bağlıolarak 2 veya 3 farklı kesit düzeyinde incelenirler.*Over tümörlerinde evreleme amaçlı alınmış biyopsi materyallerinin tamamının takibealınması gereklidir.*Özellikle borderline ya da malign morfoloji gösteren müsinöz tümörlerde apendiksintamamı incelenmelidir.2-Histolojik Tanı SINIFLAMASI (DSÖ 2003)Yüzey epiteli-stromal tümörlerSeröz tümörlerMalignAdenokarsinomYüzey papiller adenokarsinomAdenokarsinofibrom (malign adenofibrom)Borderline tümörPapiller kistik tümörYüzey papiller tümörAdenofibrom, kistadenofibromBenignKistadenomPapiller kistadenomYüzey papillomuAdenofibrom ve kistadenofibromMüsinöz tümörlerMalignAdenokarsinomAdenokarsinofibrom (malign adenofibom)Borderline tümörİntestinal tipEndoservikal-benzeriBenignKistadenomAdenofibrom ve kistadenofibromMural nodüllü müsinöz kistik tümörPsödomiksoma pertonei ile birlikte müsinöz kistiktümörEndometrioid tümörler (skuamöz diferansiasyon ilebirlikte varyantları da dahil)MalignAdenokarsinom (NOS)Adenokarsinofibrom (malign adenofibrom)Malignant müllerian mikst tümör(karsinosarkom)AdenosarkomEndometrioid stromal sarkom (low grade)İndiferansiye ovarian sarkomBorderline tümörKistik tümörAdenofibrom ve kistadenofibromBenignKistadenomAdenofibrom ve kistadenofibromBerrak hücreli tümörlerMalignAdenokarsinomAdenokarsinofibrom (malign adenofibrom)Borderline tümörKistik tümörAdenofibrom ve kistadenofibromBenignKistadenomAdenofibrom ve kistadenofibromTransisyonel hücreli tümörlerMalignTransisyonel hücreli karsinom (non-Brennertip)Malign Brenner tümörüBorderline tümörBorderline Brenner tümörüProlifere varyantBenignBrenner tümörüSkuamoz hücreli tümörlerSkuamöz hücreli karsinomEpidermoid kistMikst epitelyal tümörler (tipleri belirtilir)MalignBorderlineBenignİndiferansiye ve sınıflandırılamayan tümörlerİndiferansiye karsinomAdenokarsinom, NOSSeks kord-stromal tümörlerGranüloza-stromal hücreli tümörlerGranüloza hücreli tümörErişkin tip granüloza hücreli tümörJüvenil granüloza hücreli tümörTekom-fibrom grubuTekom, NOSFibromSellüler fibromFibrosarkomMinör seks kord elemanlar içeren stromal tümörSklerozan stromal tümörTaşlı yüzük hücreli stromal tümörSınıflandırılamayan (fibrotekom)Sertoli-stromal hücreli tumörlerSertoli-Leydig hücreli tümör grubu(androblastom)Sertoli hücreli tümörStromal-Leydig hücreli tümörSınıflandırılamayan veya mikst hücreli tip seks kordstromaltümörlerAnuler tubullü seks kord tümörGynandroblastomSeks kord-stromal tümör, sınıflandırılamayan tipSteroid hücreli tümörlerStromal luteomaLeydig hücreli tümör grubuHilus hücreli tümörLeydig hücreli tümör, non-hiler tip

Leydig hücreli tümör, NOSSteroid hücreli tümör, NOSİyi diferansiyeMalignGerm hücreli tümörlerPrimitif germ hücreli tümörlerDisgerminomYolk sac tümörüEmbriyonel karsinomPoliembriyomaNon-gestasyonel koryokarsinomMikst germ hücreli tümörBifazik veya trifazik teratomİmmatür teratomMatür teratomMonodermal teratom ve dermoid kist ile birlikte olansomatik tip tümörlerTiroid tümör grubuStruma ovari (benign, malign)Karsinoid grupNöroektodermal tümör grubuEpandimomPrimitif nöroektodermal tümörMedulloepitelyomaGlioblastoma multiformeKarsinom grubuSkuamoz( yassı epitel) hücreli karsinomAdenokarsinom ve diğerleriMelanositik grupSarkom grubuSebase tümör grubuGerm hücreli seks kord-stromal tümörlerGonadoblastomMikst germ hücre-seks kord-stromal tümörRete ovari tümörleriAdenokarsinomAdenom, kistadenomKistadenofibromDiğer tümörlerKüçük hücreli karsinomBüyük hücreli nöroendokrin karsinomHepatoid karsinomPrimer ovarian mezotelyomaWilms tümörüGestasyonel koryokarsinomAdenoid kistik karsinomOvarian wolfian tümör+Lenfoid ve hemopoetik tümörlerMalign lenfomaLösemiPlazmasitomJinekopatoloji Grubunun Kullanılmasını Önerdiği Terimler:*Yüzey epiteli kaynaklı malign tümörlerde, farklı histolojik tiplerden herhangibiri tümörün %10’undan fazlasını oluşturuyor ise “mikst karsinom” terminolojisikullanılır ve bunların oranları raporda belirtilir.* Epitelyal tümörlerde benign ve malign formlar arasındaki gri zonda yer alantümörler için “Borderline tümör” terminolojisi kullanılmalıdır (DSÖ 2003). Bu gruptümörler için “atipik proliferatif tümör” ve “düşük malign potansiyelli tümör” gibiterminolojiler de mevcut olmakla birlikte genellikle önerilmemektedir. Jinekopatolojigrubumuz “borderline tümör” terminolojisi kullanılmasını önermektedir.*Benign epitelyal tümörlerde borderline morfolojide alanlar %10’un altında ise “fokalproliferasyonlu” terimi tanıya eklenir. (Fokal proliferasyon alanları içeren kistadenom)gibi.*Mikropapiller / kribriform patern kesintisiz olarak 5 mm’den daha fazla alanda görülürise “mikropapiller seröz borderline tümör” terminolojisi kullanılmalıdır.*Borderline müsinöz tümörlerin histolojik alt tipi (intestinal veya endoservikal) rapordabelirtilmelidir.*İntestinal tip borderline müsinöz tümörlerde belirgin sitolojik atipi (iri nukleus,hiperkromazi, belirgin nukleol), sıralanma artışı ve stromasız papilla veya kribriformpatern varsa “intraepitelyal karsinom alanı içeren borderline müsinöz tümör” olarakrapor edilir.*En büyük boyutu 3 mm’den az (veya maksimum boyutu 10 mm2) olan bir veya çoksayıda invazyon odağı var ise “mikroinvazyonlu borderline müsinöz/seröz tümör”tanısı konulur. Diğer histolojik tipler için de bu tanımlama kullanılmaktadır.*Borderline over tümörlerinde omentumda ve peritoneal yüzeylerde görülebilecekimplantların tipi raporda belirtilmelidir. İmplantlar “noninvaziv implant” veya “invazivimplant” olarak gruplanmalıdır.*Psödomiksoma peritonei’de müsin gölleri içindeki epitel adacıklarında epiteldekiatipinin derecesi belirtilmelidir.*Borderline over tümörlerinde pelvik ve paraaortik lenf düğümlerinde tutulumgörülebilir. Lenf düğümlerindeki glandüler yapılar benign inklüzyonlar

(endosalpingiozis) şeklinde olabileceği gibi borderline tümördeki gibi proliferatifkarakterde de olabilir. Ayrıca bu glandüler yapıların lenf düğümündeki lokalizasyonuda raporda belirtilmelidir (lenf düğümü kapsülü, parankim veya sinüs içi). Proliferatifnitelikteki lenf nodu lezyonları raporda lenf nodu metastazı olarak değil “lenf nodututulumu” şeklinde yazılmalıdır.Histolojik derecelendirme:*Over tümörlerinde histolojik derecelendirme, aşağıdaki 3 grup tümördeyapılmaktadır:- Yüzey epiteli kaynaklı malign tümörler- Sertoli-leydig hücreli tümörler- İmmatür teratom*Seröz karsinomlar yapısal patern, nükleer pleomorfizm ve mitoz dikkate alınarakderecelendirilir (Silverberg derecelendirme sistemi).*Endometrioid karsinomlarda histolojik derecelendirme, endometriumda olduğu gibi,FIGO derecelendirme sistemine göre yapılır.*Müsinöz karsinomlarda ekspansil invazyon gösterenler genellikle düşük grade’likabul edilirken, infiltratif invazyon gösterenler endometrioid karsinomlar gibiderecelendirilmektedir.*Berrak hücreli karsinomlar yüksek dereceli kabul edilirler, genellikle ayrıcaderecelendirilmezler.*Sertoli-leydig hücreli tümörler iyi, orta ve az diferansiye olmak üzere 3 gruptaderecelendirilir.*İmmatür teratomlarda histolojik derecelendirme DSÖ’ye 3 dereceye ayrılarak yapılır.Ayrıca raporda “yüksek dereceli” (G1) ve “düşük dereceli” (G2,G3) olarak dayazılmalıdır.Primer ve metastatik over tümörünün ayırt edilmesi:*Over tümörlerinin değerlendirilmesinde, özellikle morfolojik bulguların over için tipikolmadığı olgularda metastatik tümör olasılığı mutlaka akla getirilmelidir. Bu türolgularda morfolojik bulgular (nodüler yayılım paterni, desmoplazi, yaygın nekroz gibi)(RESİM 11) ve klinik bilgi esas olup ayırıcı tanı için immunohistokimyasal boyamadanda destek alınabilir.*Tümör hem over, hem de tubada görülür ise, primerin ayırt edilmesi hastayauygulanacak tedavi protokolünü genellikle değiştirmemektedir. Tümörün makroskopikolarak daha belirgin olduğu lokalizasyon primer kabul edilir.* Hem over hem de endometriumda tümör görülür ise, bunlar eş zamanlı gelişmişayrı primerler olabileceği gibi, biri diğerinin metastazı da olabilir. Bu tür olgulardatümör boyutu, her iki tarafta tümöre öncül olabilecek lezyonların (atipik endometrialhiperplazi, overde endometriozis ve adenofibrom gibi) varlığı, myometrial invazyonunderinliği ve lenfovasküler invazyon ayırıcı tanı için kullanılacak kriterlerdir.*Overdeki tümör sadece over yüzeyinde lokalize ve/veya kortikal stroma içinde5mm’den küçük bir alanda lokalize ise daha çok over tutulumu gösteren primerperitoneal tümör olarak kabul edilir.Patolog, yukarıda belirtilen durumlarda raporunda primer odak(lar) için yorumdabulunmaya çalışmalıdır.3-OVER TÜMÖRLERİ İÇİN KONTROL LİSTESİ

*İntraoperatif konsültasyon:*İntraoperatif inceleme için gönderilen mateyal:*İntraoperatif inceleme sonucu:*İntraoperatif konsültasyonu yapan patolog ve cevabı alan hekimin adı:MAKROSKOPİK DEĞERLENDİRME:*Spesmenin gönderilme şekli:*Spesmenin tipi:*Overin boyutları ve ağırlığı:*Overin dış yüzünün özellikleri:*Over kapsülü:*Kesit yüzeyinin özellikleri:*Kistik lezyonlarda: Duvar kalınlığı, kistin iç yüzünün özellikleri*Her iki tuba’nın boyutları ve over ile ilişkisi:*Lenf nodu diseksiyonuMİKROSKOPİK TANI*Histolojik tip (Bkz DSÖ sınıflaması)*Histolojik derece (Bkz histolojik derecelendirme)*Tümörün bulunduğu taraf: Sağ/sol/bilateral over*Over kapsül invazyonu*Çevre over dokusu*Aynı taraf tuba*Karşı over ve tuba*Serviks*Endometrium*Myometrium*Uterus serozası*Lenf nodları (Farklı lenf nodu grupları ayrı ayrı belirtilir): Toplam ve metastatik lenf nodu sayısı verilir.Perinodal yağ dokusunda karsinom infiltrasyonu olup olmadığı bildirilir.*Omentum ve evreleme amaçlı alınmış biyopsi materyalleri: Tümör infiltrasyonu olup olmadığı,borderline over tümörlerinde ise görülen implantların tipi (invaziv/noninvaziv) belirtilmelidir4-RAPORDA MUTLAKA OLMASI GEREKEN PARAMETRELER1-Tümörün histolojik tipi2-Histolojik derecesi (Yukarıda belirtilen üç grup tümörde derecelendirme yapılır)3-Over kapsül invazyonu veya rüptürü (spontan veya cerrahiye ikincil)4-Uterus serozası, tuba, periton, omentum ve diğer organlara yayılım olup olmadığı5-Metastatik lenf düğümü lokalizasyonu, sayısı, ekstrakapsüler invazyonun varlığı6-Batın sıvısı sitolojisi*Granüloza hücreli tümörlerde mitoz sayısı da raporda belirtilebilir.*Borderline seröz tümörlerde tümörün ekzofitik ya da endofitik gelişimi vemikropapiller/kribriform paternin olup olmadığı belirtilmelidir.*Borderline müsinöz tümörlerin tipi (intestinal ya da endoservikal) verilmelidir.

BÖLÜM 9: TUBA UTERİNANIN BİYOPSİ, EKSİZYON ÖRNEKLERİ VE RADİKALSPESMENLERE YAKLAŞIM VE KONTROL LİSTELERİ1-MAKROSKOPİK TANIMLAMAParsiyel salpenjektomi: Gelen materyalin uzunluğu ve çapı mm olarakverilmelidir.Salpenjektomi: Uzunluğu ve çapı mm olarak verilmelidir. Fimbriaların varlığı,açık olup olmadığı not edilmeli ve inflamasyon, yapışıklık varsa tarif edilmelidir.*Kistik bir lezyon içeriyorsa kistin yapısı (uniloküler, multiloküler, solid veyapapiller), içeriği (seröz, mukoid, kanlı, vb.) tarif edilmelidir. Tümör mevcut iselokalizasyonu (istmus, ampulla, infindibulum,fimbria) ve boyutları verilir. Görünümü,invazyon derinliği, komşu yapılar ile ilişkisi tanımlanmalıdır.2-ÖRNEK ALINACAK BÖLGELER VE TEMEL PRENSİPLER:Parsiyel salpenjektomi: Tüm yüzeyi içerecek şekilde transvers olarak iki kesitbir kasete alınır.Salpenjektomi: Sterilizasyon için yapılan salpenjektomilerde veyaTAH+BSO’da tüm yüzeyi içerecek şekilde 3 örnek (istmus, ampulla ve infindibulum)bir kasete alınır.*Pelvik inflamatuar hastalık için yapılan salpenjektomilerde dilate tuba segmentinden1-2 kaset, istmik bölgeden 1 örnek alınır, overe ya da çevre dokulara yapışıklık varsaayrıca örneklenir.*Ektopik gebelikte dilate segment ve istmik bölge yanı sıra pıhtı materyali de gebelikürünü içerebileceğinden örneklenmelidir.*Primer tuba uterina tümöründe, maksimum invazyon derinliğini, normal tubalmukoza ve komşu dokular ile ilişkisini gösterecek şekilde, en az 3 kasetörneklenmelidir*Profilaktik salpingooferektomilerde (Ailesel over kanser sendromlarında) tubanıntamamı 2-3 mm aralıklar ile transvers olarak, fimbrialar sagittal olarak kesilir vetamamı örneklenmelidir.NOT: *Primer odağın tespit edilemediği yaygın seröz karsinomlarda, tubalintraepitelyal karsinom varlığında ‘‘tuba karsinomu’’ olarak kabul edilir. Bunun içinfimbriaların tamamı incelenmelidir.*Tubal mukozada tümör implantları bulunan, tubal intraepitelyal karsinomun kesinolarak değerlendirilemediği yaygın seröz karsinomlu olgular için ‘‘tuba/ovarian kökenliseröz karsinom’’ tanımı kullanılabilir.*Fimbrial karsinomlar tuba duvarını invaze etmeden, direkt peritoneal kaviteyeyayılabildiği için kötü prognozludur.3-HİSTOLOJİK TANI SINIFLAMASI (DSÖ 2003)Epitelyal tümörlerMalign tümörlerSeröz adenokarsinomMüsinöz adenokarsinomEndometrioid adenokarsinomŞeffaf hücreli (clear cell) adenokarsinomTransizyonel hücreli karsinomSkuamoz (yassı epitelyum) hücreli karsinomUndiferansiye karsinomBorderline (düşük malignite potansiyelli)Seröz borderline tümörMüsinöz borderline tümörEndometrioid borderline tümörKarsinoma in situBenign tümörler

PapillomKistadenomAdenofibromKistedenofibromMetaplastik papiller tümörEndometrioid tümörTümör benzeri epitelyal lezyonlarTubal epitelyal hiperplaziSalpinjitis istmika nodozaEndosalpingiozisMikst epitelyal mezenkimal tümörlerMalign müllerian mikst tümör (karsinosarkom, metaplastik karsinom)AdenosarkomYumuşak doku tümörleriLeiomiyosarkomLeiomiyomaMezotelyal tümörlerAdenomatoid tümörGerm hücreli tümörlerTeratomMatürİmmatürTrofoblastik hastalıklarKoryokarsinomPlasental site trofoblastik tümörMol hidatiformPlasental site nodülLenfoid ve hematopoetik tümörlerMalign lenfomaLösemiSekonder tümörler4- RAPORDA MUTLAKA OLMASI GEREKEN PARAMETRELERTuba uterina tümör raporunda aşağıdaki parametreler mutlaka yer almalıdır.1- Tümörün tipi; (Histolojik tanı sınıflaması bakınız)2- Tümör derecesi; Derece 1/ 2 / 3 (Over derecelendirme sistemi)3- Tümör lokalizasyonu; istmus /ampulla/infindibulum (fimbria)4- Tümör boyutu;5- İnvazyon derinliği; (lamina propria / muskularis propria invazyonu)6- Tümör yayılımı (bir veya iki tubaya sınırlı / peritoneal yüzey tutulumu /uterus, over veya diğer pelvik yapıların tutulumu / pelvisdışı peritoneal tutulum)7-Lenf düğümü tutulumu (lokalizasyonları ve her lokalizasyondaki sayısı)8-Tümöre komşu mukozada insitu karsinom varlığı

KAYNAKLARGENEL1- www.cap.org2- www.rcpath.org3- www.adasp.org4- Tavassoli FA, Devilee P. Pathology and Genetics. Tumours of the Breast andFemale 153 Genital Tract. World Health Organization Classification of Tumours.IARC Press, Lyon, 2003.5- Robboy S, Kraus F, Kurman RJ, Gross description, Processing and reporting ofgynecologic and obstetric specimens (In): Blaustein’s Pathology of the female genitaltract (ed) Kurman RJ. 2002 Springer New York.1319-1345.6- Coffey D, Kaplan AL, Ramzy I. Intraoperative consultation in gynecologicpathology. Arch Pathol Lab Med. 2005;129: 1544-1557.7- Baker P, Oliva E. A practical approach to intraoperative consultation ingynecological pathology. Int J Gynecol Pathol. 2008;27: 353-365.8- Mittal K, Soslow R, McCluggage WG. Application of immunohistochemistry togynecologic pathology. Arch Pathol Lab Med. 2008;132:402-423.9- Deavers MT, Malpica A, Silva EG. Immunohistochemistry in gynecologicalpathology. Int J Gynecol Cancer. 2003;13: 567-579.10- Lester SC. Manuel of surgical pathology. 2nd Ed Elsevier Churchill LivingstoneChina 2006; 452-454.11- Usubütün A, Ozseker HS, Himmetoglu C, Balci S, Ayhan A.Omentectomy forgynecologic cancer: how much sampling is adequate for microscopic examination?Arch Pathol Lab Med. 2007;131:1578-1581VULVA12- Westra WH. Surgical Pathology Dissection: An Illustrated Guide, Second Edition.Springer-Verlag, 2003, New York.13- Wilkinson EJ, Kneale B, Lynch PJ. Report of the ISSVD Terminology Committee.J Reprod Med 1986; 31: 973-974.14- Sideri M, Jones RW, Wilkinson EJ, et al. Squamous vulvar intraepithelialneoplasia. 2004 modified terminology, ISSVD Vulvar Oncology Subcommittee. JReprod Med 2005; 50: 807-810.15- Scurry J, Campion M, Scurry B, Kim SN, Hacker N. Pathologic audit of 164consecutive cases of vulvar intraepithelial neoplasia. Int J Gynecol Pathol 2006;25:176-181.16- Scurry J, Wilkinson EJ. Review of terminology of precursors of vulvar squamouscell carcinoma. J Low Genit Tract Dis 2006; 10:161-169.17- Heller DS. Report of a new ISSVD classification of VIN. J Low Genit Tract Dis2007;11: 46-47.18- Skapa P, Zamecnik J, Hamsikova E, et al. Human Papillomavirus (HPV) profilesof vulvar lesions. Am J Surg Pathol 2007;31:1834-1843.SERVİKS19- William H. Westra, et al. Surgical pathology dissection: an illustrated guide. 2ndEd Springer, 2003.KORPUS UTERİEndometrial Karsinomlar20- Silverberg SC: The endometrium: Pathologic Principles and pitfalls. Arch PatholLab Med. 2007 (131): 372-382.21- Mutter G, Duska L, Crum C: Endometriyal intraepitelyal Neoplazi. In: Crum C(ed). Diagnostic obstetrics and gynecologic pathology. 2006, Elsevier. 493-518.

22- Silva EG, Deavers MT, Bodurka MC et al. Association of low grade endometrioidcarcinoma of the uterus and ovary with undifferentiated carcinoma: a new type ofdedifferentiated carcinoma? Int J Gynecol Pathol. 2006; 25: 52-8.23- Salman MC, Usubutun A, Dogan NU, Yuce K. The accuracy of frozen sectionanalysis at hysterectomy in patients with atypical endometrial hyperplasia. Clin ExpObstet Gynecol. 2009; 36: 31-34.Mezenkimal Tümörler24- FIGO staging for uterine sarcomas Int J Gynecol Cancer 200925- Toledo G, Oliva E. Smooth muscle tumors of uterus. A practical approach. ArchPathol Lab Med 2008; 132: 595-605.26- Chen L, Yang B. Immunohistochemical analysis of p16, p53, and Ki-67expression in uterine smooth muscle tumors. Int J Gynecol Pathol 2008; 27: 326-332.27- Abeler VM, Royne O, Thoresen S, Danielsen HE, Neslend JM, Kristensen GB.Uterine sarcomas in Norway. A histopathological and prognostic survey of a totalpopulation from 1970 to 2000 including 419 patients. Histopathology 2009; 54: 355-364.28- Giuntoli II RL, Metzinger DS, DiMarco CS, Cha SS, Sloan JA, Keeney GL,Gostout BS. Retrospective review of 208 patients with leiomyosarcoma of the uterus:prognostic indicators, surgical management, and adjuvant therapy. Gynecol Oncol2003;89: 460-469.29- Kapp DS, Shin JY, Chan JK. Prognostic factors and survival in 1396 patients withuterine leiomyosarcomas. Cancer 2008; 112: 820-830.30- Gallardo A, Prat J. Mullerian adenosarcoma. A clinicopathologic andimmunohistochemical study of 55 cases challenging the existence of adenofibroma.Am J Surg Pathol 2009; 33: 278-288.31- Korander RK, Butzow R, Koivisto AM, Leminen A. Clinical outcome andprognostic factors in 100 cases of uterine sarcoma: Experience in Helsinki UniversityCentral Hospital 1990-2001. Gynecol Oncol 2008; 111: 74-81.Gestasyonel Trofoblastik Hastalıklar32- Wells M. The pathology of gestational trophoblastic disease: recent advances.Pathology 2007; 39: 88-96.33- Cheung AN. Pathology of gestational trophoblastic disease. Best Practice &Research Clinical Obstetrics and Gynecology 2003; 17: 849-868.OVER34- Nucci MR, Quade BJ. The Pathology of surface epithelial-stromal tumors of theovary. In: Crum C (ed). Diagnostic Obstetric and Gynecologic Pathology. Elsevier,2006; 839-903.35- Prat J. Ovarian serous and mucinous epithelial-stromal tumors. In: Robboy SJ,Mutter GL, Pratt J, Bentley RC, Anderson MC (eds). Pathology of the FemaleReproductive Tract. Churchill Livingstone, 2009; 611-654.36- Seidman JD, Soslow RA, Vang R, et al. Borderline ovarian tumors: Diversecontemporary viewpoints on terminology and diagnostic criteria with illustrativeimages. Hum Pathol 2004; 35:918-933.37- Silverberg SG. Histopathologic grading of ovarian carcinoma: a review andproposal. Int J Gynecol Pathol 2000; 19: 7-15.38- Silverberg SG, Bell DA, Kurman RJ, et al. Borderline ovarian tumors: Key pointsand workshop summary. Hum Pathol 2004; 35: 910-917.39- Tavassoli FA, Devilee P. Pathology and Genetics. Tumours of the Breast andFemale Genital Tract. World Health Organization Classification of Tumours. IARCPres, Lyon, 2003.

40- Gwin K. Wilcox R. Anthony Montag A. Insights Into Selected Genetic DiseasesAffecting the Female Reproductive Tract and Their Implication for PathologicEvaluation of Gynecologic Specimens. Arch Pathol Lab Med 2009; 133: 1041-1052.TUBA UTERİNA41- Medeiros F, Muto MG, Lee y, et. al. The tubal fimbria is a preferred site for earlyadenocarcinoma in women with familial ovarian cancer syndrome. Am J Surg Pathol2006; 30: 230-236.42- Levanon K, Crum C, Drapkin R. New insights into the pathogenesis of serousovarian cancer and its clinical impact. J Clin Oncol 2008; 26: 5284-5293.

EKLER 1JİNEKOPATOLOJİDE KRİTİK TANILARBiyopsilerde aşağıda sıralanan tanılar ve bulgular görüldüğünde durum hemenklinisyene bildirilmelidir. Her bölüm kendine uygun bildirme yöntemini saptamalıdır.*Endometrial küretaj materyalinde yağ dokusu görülmesi*Ektopik gebelik düşünülen hastada koryon villusu veya gebeliğe ait bulgu olmaması.*İntraoperatif konsültasyon (frozen section) tanısı ile son tanı arasında ciddiuyumsuzluk.*Beklenmeyen kanser tanısının ortaya çıkması*Term gebede pap smearda herpes enfeksiyonunun saptanması

EKLER 2VULVA, SERVİKS, ENDOMETRİUM KANSERLERİ VE SARKOMLARI İÇİN FİGOEVRELEME SİSTEMİ (2009)VULVA KARSİNOMU:Evre I: Tümör vulvaya sınırlıIA: Tümör boyutu ≤ 2cm, vulva veya perineye sınırlı ve stromal invazyon ≤ 1.0mm*, lenf düğümü metastazı yok.IB: Tümör > 2cm veya stromal invazyon > 1.0 mm*, vulva veya perineye sınırlı,negatif lenf düğümleriEvre II: Herhangi bir boyutta tümör, bitişik perineal yapılara yayılım var (1/3 alt üretra,1/3 alt vajen, anüs), negatif lenf düğümleriEvre III: Herhangi bir boyutta tümör, bitişik perineal yapılara yayılım var veya yok(1/3alt üretra, 1/3 alt vajen, anüs), pozitif lenf düğümleriIIIA(i) 1 lenf düğümü metastazı (≥ 5 mm), veya(ii) 1-2 lenf düğümü metastazı (< 5 mm)IIIB(i) 2 veya daha fazla lenf düğümü metastazı (≥ 5 mm), veya(ii) 3 veya daha fazla lenf düğümü metastazı (< 5 mm).IIIC: Kapsül dışı yayılım olan lenf düğümü metastazıEvre IV: Tümör 2/3 üst üretra, 2/3 üst vajen invazyonu var veya uzak yapılarainvazyonIVA: Tümör aşağıdakilerden birine invaze(i) üst üretra ve/veya vajen mukozası, mesane mukozası, rektal mukoza veyapelvik kemiğe fikse veya(ii) fikse veya ülsere inguino-femoral lenf düğümleri.IVB: Pelvik lenf düğümlerini de içeren uzak metastaz*İnvazyon derinliği, komşu en yüzeyel dermal papillanın epitelyal stromalbileşkesinden tümörün en derin invazyon noktası arası olarak tanımlanır.SERVİKS KARSİNOMU:Evre I: Karsinom servikse sınırlı (korpusa uzanım önemsenmez)IA: Sadece mikroskopik olarak tanımlanabilen invaziv karsinom,en derin invazyon ≤5 mm ve en uzun yayılım ≤7 mm.IA1: Ölçülen stromal invazyon derinliği ≤3.0 mm ve yayılım ≤7 mm.IA2: Ölçülen stromal invazyon derinliği >3.0 mm ve 4.0 cm klinik olarak görülen lezyonEvre II: Serviks karsinomu uterus dışına invaze, fakat pelvik duvar veya alt 1/3vajen invazyonu yokIIA: Parametriyal invazyon yokIIA1: En büyük boyutu ≤4.0 cm klinik olarak görülen lezyonIIA2: En büyük boyutu >4.0 cm klinik olarak görülen lezyonIIB: Belirgin parametriyal invazyon var

Evre III: Pelvik duvara ve/veya 1/3 alt vajene yayılmış ve/veya hidronefroz veyanonfonksiyone böbreğe neden olmuş.IIIA: Tümör 1/3 alt vajene yayılmış, pelvik duvara yayılım yok.IIIB: Pelvik duvara yayılmış ve/veya hidronefroz veya nonfonksiyone böbrekvarEvre IV: Karsinom gerçek pelvis dışına çıkmış veya mesane veya rektummukozası tutulumu (biyopsi ile kanıtlanmış) var. Büllöz ödemde olgu evre IVolarak yorumlanmaz.IVA: Komşu organlara yayılımIVB: Uzak organlara yayılım*Lenfovasküler invazyon evreyi değiştirmez.* Evre 0: tomurcuklanmalar şeklinde erken stromal invazyon evrelemedençıkarılmıştır.ENDOMETRİUM KARSİNOMU:Evre I*: Tümör korpus uteriye sınırlıIA*: Myometriyal invazyon yok veya yarıdan azIB*: Yarıya kadar veya daha fazla myometriyal invazyonEvre II*: Tümör servikal stromaya invaze, fakat uterus dışına yayılmamış**Evre III: Lokal ve/veya bölgesel yayılmış tümörIIIA*: Tümör korpus uteri serozası ve/veya adnekslere invaze#IIIB*: Vajen ve/veya parametriyum tutulumu#.IIIC*: Pelvik ve/veya paraaortik lenf düğümlerine metastaz#.IIIC1*: Pozitif pelvik lenf düğümleriIIIC2*: Pozitif pelvik lenf düğümleri ile birlikte veya değil pozitif paraaortik lenfdüğümleriEvre IV*: Tümör mesane ve /veya barsak mukozasına invaze, ve/veya uzakmetastaz.IVA*: Tümör mesane ve /veya barsak mukozasına invaze.IVB*: Uzak metastaz intraabdominal metastazlar ve/veya inguinal lenfdüğümleri metastazı.*: G1, G2 veya G3**: Endoservikal glanduler tutulum evre I olarak değerlendirilmelidir. Evre 2olarak kabul edilmez.#Pozitif sitoloji evreyi etkilemez ancak ayrı olarak belirtilmelidir.OVER KARSİNOMLARI: (değişiklik yok)UTERİN SARKOMLAR:1. Leiomyosarkom- Endometrial stromal sarkom*Evre I: Tümör uterusa sınırlıIA: < 5 cmIB: > 5 cmEvre II: Tümör pelvise yayılmışIIA: Adneksler tutulmuşIIB: Tümör ekstrauterin pelvis dokusuna yayılmışEvre III: Tümör abdominal dokulara invaze (abdomene protrude olmamış)IIIA: Bir bölge

IIIB : Birden fazla bölge.IIIC: Pelvik/paraaortik lenf düğümleri metastazıEvreIV: Mesane ve/veya barsak mukoza invazyonu ya da uzak metastazIVA: Mesane ve/veya barsak mukoza invazyonuIVB: Uzak metastaz; intraabdominal metastaz ve inguinal lenf düğümümetastazı dahil.• Uterus korpus ve over/pelvisde, over veya pelvisdeki endometriozis odağındagelişmiş eş zamanlı tümörler ayrı primerler olarak sınıflanmalı.2. Adenosarkom*Evre I: Tümör uterusa sınırlıIA: Tümör endometrium/endoservikse sınırlı, myometrium invazyonu yokIB: Myometriumun yarısından azına veya yarısına invazyonIC: Myometriumun yarısından fazlasına invazyonEvre II: Tümör pelvise yayılmışIIA: Adneksler tutulmuşIIB: Tümör ekstrauterin pelvis dokusuna yayılmışEvre III: Tümör abdominal dokulara invaze (abdomene protrude olmamış)IIIA: Bir bölgeIIIB :Birden fazla bölge.IIIC: Pelvik/paraaortik lenf düğümleri metastazıEvreIV: Mesane ve/veya barsak mukoza invazyonu ya da uzak metastazIVA: Mesane ve/veya barsak mukoza invazyonuIVB: Uzak metastaz; intraabdominal metastaz ve inguinal lenf düğümümetastazı dahil.*LMS/ESS ve adenosarkomlar için iki ayrı evrelendirme.Karsinosarkom:Karsinosarkomlar korpus uteri karsinomları gibi evrelendirilir.