Vulvanın Öncül Lezyonları

Vulvanın Öncül LezyonlarıZerrin CalayCerrahpaşa Tıp FakültesiPatoloji Anabilim Dalı21. Ulusal Patoloji Kongresi16-20 Kasım 2011, İzmir

Vulva Ca. Gelişiminde YolaklarHigh risk HPV (16)VIN 2,3SCC (orta ve az dif.)%40inflamatuvar / Genetik instabiliteLS, LS+LSC, LSC VLSCP53 mut.VAADdif VIN%SCC (iyi diferansiye)Verrüköz Ca%40%5

VINVINLSLSAVAADSCC öncesi veya SCC ilebirlikte görülen epiteldeğişiklikleri geniş biryelpaze şeklindedir.LSVLSCdVIN

VIN (Vulvar İntraepitelyal Neoplazi)WHOISGYPFIGOISSVD • Mantıklı değil• Histolojik terim• Klinik-patolojik özelliklerine göre 2 tip• Olağan (klasik, bowenoid, indiferansiye)• Warty• Bazaloid• Diferansiye (simpleks)

VIN Terminolojisi / tarihçe• Üçlü grade’lendirme (WHO) VIN 1VIN2VIN3• İkili grade’lendirme (Bethesda benzeri, 2005) LGVILSHGVILS(WHO,2003) low gradehigh grade• Tekli grade’lendirme (ISSVD) 1986 2004VIN1 -VIN 2 VINVIN 3dif VIN dif VINVIN 1VIN 2VIN 3

VIN Terminolojisi / tarihçeISSVD 2004 gerekçeler:• VIN 1 tanısı nadir, biolojik potansiyeli?, tekrarlanabilir değil• VIN 2 tanısı nadir, seyri? Veri az?• VIN 2 ve 3 kombine edildiğinde tekrarlanabilirlik veayrımları klinik açıdan önemsiz

Vulvanın öncül lezyonlarında• Hangi terminolojiyi kullanalım?• Ayırıcı tanıda dikkat edilecek noktalar?• Nasıl rapor yazalım?

Olağan VIN / Klinik Özellikleri• 40 yaşSıklıkHPV, herpes, HIV, sigarakabarık• Kaşıntı / asemptomatik• Beyaz, pembe-kırmızı, pigmenteplak / papül / verrüMakülerpigmentliBeyazplak

Olağan VIN / Patolojik Özellikleri• CIN’e benzer morfoloji• Epitelde matürasyon kaybı• Bazofilik görünüm

Olağan VIN / Patolojik ÖzellikleriN/C , nükleer pleomorfizm, hiperkromazi, kaba kromatin

Olağan VIN / Patolojik ÖzellikleriN/C , nükleer pleomorfizm, hiperkromazi, kaba kromatin

Olağan VIN / Patolojik ÖzellikleriMultinükleasyon, mitoz, atipik mitoz

Olağan VIN / Patolojik ÖzellikleriMultinükleasyon, mitoz, atipik mitoz

Olağan VIN / Patolojik ÖzellikleriDiskeratotik hücreler, corp ronds (apoptotik hücreler), keratin incileri

Olağan VIN / Patolojik ÖzellikleriEpitel akantotitik, parakeratotik, hiperkeratotik veya bunların kombinasyonu

Epitel akantotitik, parakeratotik,hiperkeratotik veya bunlarınkombinasyonuOlağan VIN / Patolojik Özellikleri

Deri adneksleri tutulabilirİnvazyon ile karıştırılmamalıdır!Olağan VIN / Patolojik Özellikleri

Olağan VIN / Patolojik ÖzellikleriDeri adneksleri tutulabilirİnvazyon ile karıştırılmamalıdır!

Olağan VIN / Patolojik ÖzellikleriKi67Tam katp53Az olgudaFokal-patchyP16Kuvvetli sitoplazmik ve nükleer

Olağan VIN / Patolojik ÖzellikleriRutinde immunhistokimya önerilmiyorSınır (+)’liği için kullanılabilir.

Olağan VIN / Patolojik ÖzellikleriBazaloid varyantWarty (kondilamatöz)varyantmikst

Olağan VIN / Patolojik ÖzelliklerBazaloid varyant• Flat- bazen keratotik yüzey• Küçük, uniform, bazaloid hücreler• Dar sitoplazma, büyük hiperkromatik çekirdek, nükleol belirsiz

Olağan VIN / Patolojik ÖzelliklerWarty (kondilomatöz) varyant• Akantotik, çıkıntılı – warty yüzey• Büyük hücre, belirgin pleomorfizm,multinükleer- koilositotik hücreler• Diskeratotik hücreler• Yüzeyde matürasyon vepara/hiperkeratoz

Olağan VIN / Patolojik ÖzelliklerBowenoid papülozis (dermatolog/dermatopatolog)• Klinik:• Genç• Gebepostpartüm• Multipl• Kırmızıkahverengipapül• Gidiş• Spontanregresyon• %20 SCC• Mikroskopi VIN gibi• BP/BD terimi uygun değil(ISVVD)

Olağan VIN / Patolojik ÖzelliklerPagetoid patern (pagetoid Bowen hastalığı)• Nadir• Neoplastik, soluk-genişce sitoplazmalı keratinosit yuvaları• CK 7 (+), CEA (-)

Kondilom ile birlikte VIN?VIN 1?Olağan VIN / Patolojik Özellikler• Tipik yada flat kondilomda• Bazal ve parabazal tabakadadisplastik hücreler

Olağan VIN / Patolojik ÖzelliklerVIN 1 kullanmayın!• Tanı tekrarlanabilir değil• Birçoğu reaktif yada dif VIN• Kondilom dışında tanısı çokaz• Premalign kabul etmekgereksizVIN 1 kullanabilir!• Klinik için kolay anlaşılır• ICD9 kodlama için uygun• Atipik kond. ak., flat. kond. ak.terimlerine gerek kalmaz• Srodon ve ark %42 olgudahigh risk HPV (%6’sı HPV16)Jinekopatoloji çalışma grubunun görüşü?

Olağan VIN/ Davranış• Lokal tedavi• ½’sinde nüks veya persistans• Nüks: multifokalite, pozitif sınır, lazer tedavi ile ilişkili• SCC gelişimi• Tedavili hastalarda %3-4• Tedavisiz hastalarda %10-15• Postmenopoz, immunsupresyon ile ilişkili• Spontan regresyon:postpartum ve gebelerde (BP)

Diferansiye VIN (Simpleks VIN / Klinik Özellikleri• VIN’lerin %2-10’unuoluşturur• D-VIN’lerin %60’ı SCC ilebirlikte• HPV (-) SCC’lerin öncülezyonları• Olağan tipten daha fazlainvazyon riski var

Diferansiye VIN/ Patolojik Özellikler• Underdiagnoz sık• Epidermis kalın, parakeratotik• Uzamış dallanan rete ridge’ler

Diferansiye VIN/ Patolojik Özellikler• Geniş eozinofilik sitoplazmalı skuamözhücreler, diskeratotik hücreler• İntersellüler bridgeler belirgin, vezikülerçekirdek, makro nükleol

Diferansiye VIN/ Patolojik Özellikler• Bazal hücrelerde atipi, mitoz• LS, LSC, skuamöz hiperplazi ile birlikte• Bu hastaların takibi iyi yapılmalı!• Mikroinvazyon ile birlikte olabilir!

Diferansiye VIN/ Patolojik ÖzelliklerKuvvetli p53(+)’liğiKi67(+)’liğibazaldeP16 (-)Ayırıcı tanı histolojik kriterler ile yapılmalı

Ayırıcı Tanı /KondilomFibroepitelyal folipKARegrese kondilomWarty VINSK benzeri

Ayırıcı Tanı / KondilomP16SK benzeriKi67Koilositik değişiklik görülmeyen lezyonlarda

Ayırıcı Tanı / flat kondilom? VIN ?• VIN 1 ?• VIN 2?Önemli olan atipinin değerlendirilmesi

Ayırıcı Tanı / flat kondilom? VIN ?• VIN 1 ?• VIN 2?Önemli olan atipinin değerlendirilmesi

Ayırıcı Tanı / flat kondilom?LSCKronik dermatoz

Ayırıcı Tanı / Olağan VINVINSKSK

Ayırıcı Tanı / Olağan VINVulvanın multinükleer atipisiVIN

Ayırıcı Tanı / Olağan VINPsödo Bowenoid papülosisKondilom varyantı (HPV 13-32)

Ayırıcı Tanı / Diferansiye VIN• Psöriasis• Spongiotik dermatit• Candida vulvitiLSCLSD-VIN

Potansiyel olarak önemli sayılabilecek diğer intraepitelyal değişiklikler:LSA(licken skleroz ile akantoz)VLSC(verruciform lik. Simpl. Kro)VAAD(vulvar akantosis with altered dif.)• HPV (-) vulvar Ca• Verrüköz CaPrekürsör ?• Dikkatli takip edilmeliler !Atipi

• Lezyon premalign? değil?• Hangi lezyona destrüktif tedavi ?• Patolog ile iletişim önemli• Klinisyen literatürü takip etmeliJournal of Low Gen. Tract Dis, 2006

Mesajlar• VIN 1? Kondilom? Hangi terminoloji? Pratik önemi yok• VIN 2? VIN 3? Ayırımın pratik önemi yok• Warty-bazaloid ayırımının bugün için önemi yok• Bowenoid papulosis terminolojisini kullanmayın!• Dermatolog / dermatopatolog işbirliği

Mesajlar• Diferansiye VIN’de makroskopik lezyon seçmek zor• D-VIN’de mikroskopik tanı zor• LS ve LSC’lu hastalarda dikkatli hasta takibi• HPV tip tayini ve moleküler çalışmaların yararı olabilir!

Mesajlar• Diferansiye VIN’de makroskopik lezyon seçmek zor• D-VIN’de mikroskopik tanı zor• LS ve LSC’lu hastalarda dikkatli hasta takibi• HPV tip tayini ve moleküler çalışmaların yararı olabilir!

Teşekkür ederim…