BİR OLGU SÜRECİNDE DEPREM SONRASI OLUŞAN OPİOİD ...

BİR OLGU SÜRECİNDE DEPREM SONRASI OLUŞAN OPİOİD BAĞIMLILIĞININ ÖZELLİKLERİÖyküm BİLGE 1 , Nasibe ÜNSALAN 1 , Ayhan KALYONCU 1 , Hasan MIRSAL 1 ,Mansur BEYAZYÜREK 1oykum_bilge2004@yahoo.comÖz:Travma sonrası gelişen psikiyatrik belirtilerle başa çıkma sürecinde değişik duyumlarsağlayan alkol, opioid, sedatif gibi maddelerin kullanıldığı ve bunların zaman içindebağımlılık oluşturarak daha önemli durumlarla karşı karşıya kalındığı bilinmektedir. Buyazıda 17 ağustos depremi sonrasında extremite amputasyonu nedeniyle ağrılarını ve“travma sonrası stres“ belirtilerini gidermek için petidin kullanımını artırarak maddebağımlılığı geliştiren bir olgu, aynı alanda yazılmış kaynaklar çerçevesinde tartışılmıştır.Anahtar Kelimeler: Anksiyete Bozukluğu, Ek Tanı, Kendi Kendini Tedavi, Madde BağımlılığıGirişAmerika Birleşik Devletlerinde yaşamboyu opioid kötüye kullanımının veya tedavi amacı dışında kullanımının %9,7olduğu saptanmıştır. Tedavi amacı dışında opioid analjezik kullanan kişilerin %7,5’inde bağımlılığın geliştiği ve enyüksek yaygınlığın, 15-34 yaşlar arasında olduğu saptanmıştır (Kaplan ve diğ., 2000).Travma Sonrası Stres Bozukluğu (TSSB) bulunan kişilerde psikiyatrik bozuklukların ek tanı olarak görülme oranıyüksektir. TSSB bulunan erkek gazi ve sivillerde en sık görülen bozukluk, alkol kötüye kullanımı veya bağımlılığıdır.Bunu depresyon, diğer anksiyete bozuklukları, davranım bozukluğu ve alkol dışı madde kötüye kullanımı veyabağımlılığı izlemektedir (Kessler , 1995; Kukla,1990)Madde kullanımı bozukluğu ve TSSB arasındaki yüksek ek tanı iki temel yolla açıklanmaktadır. Birincisi madde kötüyekullanımı TSSB’nden önce gelişmektedir. Bazı madde kullanıcıları alışkanlıklarını sürdürebilmek için kendilerini tekrartekrar tehlikeli durumlara sokarlar ve sonuçta yüksek düzeyde fiziksel ve psikolojik travma yaşarlar (Cottler ve diğ.,1992). İkinci durumda ise TSSB madde kullanım bozukluğundan önce gelişmektedir. Bu modelde madde kullanımı birself medikasyon (kendi kendini tedavi) yöntemidir. Hastalar alkol, kannabis, opioid ve benzodiazepinler gibi MSSdepresanlarının TSSB semptomlarını akut olarak ortadan kaldırdığını belirtmişlerdir. Bu teoriye göre maddelerinfarmakolojik ve/veya psikolojik etkileri anksiyete belirtilerini azaltmakta, bundan dolayı madde kullanımısürdürülmektedir. Sonuç olarak negatif pekiştirici bir etki gelişmektedir (Bremner ve diğ., 1996).Madde kullanımında ve akut, kronik strese adaptasyonda bir çok nörobiyolojik sistemler yer almaktadır. Bu sistemlerdopaminerjik, gama aminobütirik asit, benzodiazepin ve serotonerjik sistemleri kapsamaktadır.Madde kullanım bozukluğu ve ek tanı olarak TSSB olan hastalarda görülen semptomlarda özellikle HPA (Hipotalamohipofizer-adrenal)aksın ile noradrenerjik sistemin güçlü ilişkisi olduğu saptanmıştır (Jacobsen ve diğ., 2001).Alkol ve opioid gibi maddelerin geçici olarak panik atak ve diğer anksiyete belirtilerini gidermesinin mümkünolabileceği ileri sürülmüştür (Kushner ve diğ., 2000).Bu yazıda 17 ağustos depremi sonrasında amputasyon nedeniyle ağrılarını ve “travma sonrası stres “ belirtilerinigidermek için pethidin kullanımını arttırarak madde bağımlılığı geliştiren bir olgu tartışılmıştır.OlguOlgu 36 yaşında, yüksekokul mezunu, erkek, 2 kardeşten büyüğü, halen tıbbi bir alanda çalışan, evli iki çocuğu var,ailesiyle birlikte yaşıyor. Polikliniğimize; “maddeyle ilgili problemlerimden kurtulmak istiyorum” şeklindeki yakınmaile başvuran hasta kendi isteğiyle “madde tedavi kliniği’ne” yatırıldı. Öyküsünden hastanın 17 ağustos 1999 depremindeeşi ve çocuğuyla göçük altında kaldığı öğrenildi. Depremde eşini kaybetmiş. Hastaneye kaldırılan hastanın depremsonrası bir extremitesi tama yakın oranda ampute edilmiş. Amputasyondan sonra ağrı nedeniyle günde 4-5 ampul1 Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri A.D. Balıklı Rum Hst. Vakfı Anatolia Klinikleri İstanbul1533

petidin kullanmış. Yatış süresince 3-5 kez psikiyatr ile görüşen hasta externe olduktan sonra psikiyatristebaşvurmadığını ancak 9 ay düzenli olarak sertralin kullandığını ifade etti. Ağrı yakınmaları nedeniyle özellikleortopedistler olmak üzere psikiyatri dışı doktorlara başvurduğunu belirtti. Kendisini rahatlatmak, ağrı ve“fasikülasyonlarının” geçmesini sağlamak için pethidin kullanmaya başladığı ve başlangıca göre kullanmakta olduğupethidin miktarını giderek artırdığı belirlendi.İlk gün yapılan ruhsal durum muayenesinde; motor aktivitede hafif azalma; duygudurumu hafif depresif; duygulanımıendişeli olarak bulundu. Düşünce içeriğinde “kendi kendime madde kullanmayı bırakamıyorum. 3 ay önce tekrarevlendim. Madde kullanımı nedeniyle eşimle sorunlar yaşıyorum” şeklinde evliliğiyle ilgili endişeleri dikkat çekiyordu.Uykuya dalma güçlüğü, ağrı ve “fasikulasyonları” nedeniyle gece sık, sık uyanma tanımlıyordu. Başka pozitif bulgusaptanmadı. Madde ile ilgili bir problemi olduğunu kabul ediyor ve diğer yakınmalarının psikolojik kökenli olduğunainanıyordu. Özgeçmişinde doğumunun sectio ile gerçekleştirildiği, gelişimsel süreçlerini normal seviyede tamamladığıöğrenildi. İki ay önce bilinç kaybı olan epileptik nöbet geçirdiği için son 2 aydır düzenli okskarbazepin 600mg/günkullandığını ifade ediyordu. Soygeçmişinde özellik tanımlamıyordu. Olgu ile ilgili bazı bilgiler kimliğin tam anlamıylaaçığa çıkmaması için -gerekli bilgiler dışında- kısmen değiştirilmiştir veya ayrıntıya girilmemiştir. Hastadan yazılı onayalınmıştır.Klinik gözlem ve tedavi:Olgu; DSM IV (11) tanı ölçütlerine göre opioid bağımlılığı, majör depresif bozukluk, travma sonrası stres bozukluğu veepilepsi tanılarını alıyordu. Hasta; kliniğimizdeki alkol kullanım bozukluğu tedavi programına alındı (Kalyoncu ve diğ.,2000). Ayrıca hastaya madde kullanımına yönelik bireysel psikoterapi uygulandı. Laboratuar bulgularında Hb:10,8 g/dl,SGOT:40 U/L, GGT:67 IU/L dışında diğer biyokimyasal testleri normal sınırlardaydı. Yapılan EEG’sinde solfrontotemporal bölgede organizasyon bozukluğu ile uyumlu bulgular saptandı.Hamilton Depresyon Ölçeği 15 ve Hamilton Anksiyete Ölçeği 18 puan olarak bulundu. Klinisyen Tarafından uygulananTravma Sonrası Stres Bozukluğu Ölçeği (CAPS) uygulandığında 17 ağustos 1999 depremi sonrasında gelişen özellikle“kaçınma ve artmış uyarılmışlık halinin” ön planda olduğu anlaşıldı. Deprem sonrası amputasyon uygulanan hasta artanağrı, “fasikülasyonlar” nedeniyle uykuya dalma ve uykuyu sürdürmekle ilgili güçlükler nedeniyle önceleri haftada bir,iki defa 50mg pethidin ampul uygularken, uyuyabilmek için her akşam 100 mg pethidin ampul im kullanmayabaşladığını ve giderek pethidin miktarını artırdığını belirtiyordu. Öznel sıkıntı ve sosyal işlevsellikte bozulmatanımlıyordu. Bir ekstremitesi olmamasına rağmen onu hissedebildiğini ve istediği kası hareket ettirebildiğinibelirtiyordu.Hastanede yattığı süre içinde tedaviye uyumu iyi değildi. Aile ile görüşülerek, eşinin aileler için olan grup toplantılarınakatılması sağlandı.Fluoksetin 20 mg/gün, olanzapin 5 mg/gün tedavisi başlanan olgunun kayıp ekstremitesi ile ilgili düşüncelerininazaldığı ve özellikle grup içi katılımlarla sosyal kaçınmalarında rahatlama olduğu görüldü. İlaç tedavisine ek olarakTSSB’ye yönelik kaçınmaları için bilişsel davranışçı tedavi teknikleri başlanan olgunun özellikle öznel sıkıntısındaazalma oldu. Çıkış sonrası bu tedavi planının sürdürülmesine karar verildi. Fluoksetin 40mg/gün, olanzapin 5mg/gün,okskarbazepin 600 mg/gün olarak ilaçları düzenlenerek 2 haftanın sonunda hastaneden çıkışı yapıldı. Haftada 1 günolarak bireysel görüşmelere gelmesi ve ayaktan grup toplantılarına katılması önerildi.Tartışma“Doğal afetlerden” sonra en yaygın görülen psikiyatrik hastalık TSSB’dur. Gelişmekte olan ülkelerde fizyolojik stresebağlı somatizasyon veya somatik ifade TSSB’nda sık görülmektedir (Bromet, 1995; Sharan, 1996). Olgumuz da depremsonrasında sık sık kas seyirmeleri ve ampute edilen ekstremitede “sinir hareketleri” şeklinde tanımladığı rahatsız ediciduyumlar ve ağrılar ( fantom ağrıları ) olduğunu ifade ediyordu.Madde kullanım bozukluğu TSSB ek tanılı olan kişilerin hem madde, hem de TSSB tedavisinin eş zamanlı yapılmasıgerektiği vurgulanmaktadır. Çünkü sadece TSSB semptomları ele alınan bir hastada maddeyi bırakmak zor olabilir, yada TSSB tedavi edilmediği için kişi “self medikasyon” yaparak madde kullanmaya başlayabilir (Bremner ve diğ.,1996).Günümüzde önemli bir sağlık sorunu olan alkol-madde bağımlılığına anksiyete bozuklukları, majör depresyon gibi birçok ruhsal problem eşlik edebilmektedir. Madde kullanım öyküsü olup çeşitli nedenlerle tedavi merkezlerine başvuran1534

ireylerin ya madde bağımlılığı yönünden bir hasta olarak ele alınıp tedaviye yönlendirilmediği ya da eşlik eden diğerpsikiyatrik bozukluklar yönünden yeterince araştırılmadığı dikkati çekmektedir. Anksiyete bozuklukları gibi psikiyatrikbozukluğu olan bireylerin kendi kendilerini rahatlatmak amacıyla “self medikasyon” sürecine girmeleri bağımlılıkgeliştirme riskini artırdıkları bilinmektedir. Bu nedenle madde kullanım bozuklukları ele alınırken, eşlik edebilecekdiğer psikiyatrik bozuklukların ve tedavi planının sadece madde kullanım bozukluklarına değil, aynı zamanda eşlikeden diğer psikiyatrik bozukluklara da yönelik olarak planlanması gereklidir.KAYNAKLAR1- BREMNER, J. D., SOUTHWICK, S.M., DARNELL, A., CHARNEY, D.S., 1996. Chronic PTSD in Vietnamcombat veterans: course of illness and substance abuse, Am J Psychiatry, 153, pp. 369-375.2- BROMET, E., DEW, M.A., 1995. Review of psychiatric epidemiologic research on disasters. Epidemiol Rev , 17,pp. 113–119.3- COTTLER, L. B., COMPTON, W.M., MAGER, D., SPITZNAGEL, E.L., JANCA, A., 1992. Posttraumatic stressdisorder among substance users from the general population,, Am J Psychiatry , 149, pp. 664-670.4- DANSKY, B.S., SALADIN, M.E., BRADY, K.T., KILPATRICK, D.G., RESNICK, H.S.,1995. Prevalence ofvictimization and posttraumatic stress disorder among women with substance use disorders: comparison of telephoneand in-person assessment samples, Int J Addict, 30, pp. 1079-1099.5- JACOBSEN, L. K., SOUTHWICK, S.M., KOSTEN ,T. R., 2001. Substance use disorders in patient withposttraumatic stress disorder: a review os the literature, The Am. J Psychiatry, 158, pp. 1184 – 1190.6- KALYONCU, A., MIRSAL, H., PEKTAŞ, Ö., BEYAZYÜREK, M., 2000. Yatarak tedavi gören alkol bağımlılarıiçin örnek bir tedavi programı, Bağımlılık dergisi, 1, pp. 22-31.7- SADOCK, B.J. and SADOCK, V. A., 2000. Comprehensive Textbook of Psychiatry, Lippincott Williams &Wilkins, United States of America, pp. 1040.8- KESSLER, R.C., SONNEGA, A., BROMET, E., HUGHES, M., NELSON, C.,B., 1995. Posttraumatic stressdisorder in the National Comorbidity Survey, Arch Gen Psychiatry, 52, pp. 1048-1060.9- KULKA, R.A., SCHLENGER, W.E., FAIRBANK, J.A., HOUGH, R.L., JORDAN B. K., MARMAR, C.R.,WEISS, D.S., 1990. Trauma and the Vietnam War Generation: Report of Findings From the National Vietnam VeteransReadjustment Study. New York, Brunner/Mazel,10- KUSHNER, M.G., ABRAMS, K., BORCHARDT, C., 2000. The relationship between anxiety disorders andalcohol use disorders: a rewiew of major perspectives and findings, Clin Psycol Rew, 20, pp. 149-171.11- SHARAN, P., CHAUDHARY, G., KAYATHEKAR, S.A., SAXENA, S, 1996. Preliminary report of psychiatricdisorders in survivors of a severe earthquake, Am J Psychiatry , 153, pp. 556–558.1535