1 PATOLOJÄ° - DrTus

KRONİK İNFLAMASYON13PATOLOJİ1. Mononükleer hücre infiltrasyonu (makrofaj, lenfosit, plazma hücresi)2. İnflamatuar hücrelerin uyardığı doku hasarı (özellikle makrofaj)3. Fibrozis ile iyileşmeMakrofajlar → Aktivasyon : Epitelioid hücre ve dev hücreler (Langhans tipi,yabancı cisim tipi)→ Diferansiasyon : Mikroglia (SSS)Kupfer hücreleri (Kc)Alveoler makrofajlar (Akc)Osteoklastlar (kemik)Langerhans hüc.(cilt)48 saat sonra inflamasyonda baskın olan monositler makrofaja dönüşür.MAKROFAJLAR :• Doku hasarı : Toksik oksijen meta-bolitleri, Proteazlar, kemotaktik faktörler, AAmetabolitleri, NO ve koagulasyon faktörleri, Kollajenazlar• Fibrozis : PDGF, FGT, TGFβ ve fibrojenik sitokinlerPlazma hücreleri → özellikle sifilisEozinofiller → tip I hipersensivite ve parazitik enfeksiyonlarGRANÜLOMATÖZ İNFLAMASYON• Granulom → Epitelioid makrofajlar, dev hücreler ve çevrede lenfositler. Yabancıcisim granülomunda YC tipi dev hücre; immun granulomda Langhans tipi devhücre baskındır• Bakteriel : Tbc, Lepra, Sifilis (gom), Brusellozis kedi tırmığı hastalığı,lenfogranuloma venerum• Parazitik : Şistozomiazis, Filariazis, Trişinozis• Mantar enf.: Kriptokok, Koksidioides immitis, Histoplazmozis, Blastomikoz• Yabancı cisim: Sütür, meme protezleri, damar greftleri• İnorganik metal ve tozlar : Silikozis, Berilyozis• Bilinmeyen : Sarkoidoz, Crohn hst., Primer bilier siroz, Dev hücreli arterit,Wegener granülomatozuMORFOLOJİSeröz İnflamasyon:• Yanık, viral enfeksiyonlarda vezikül, bül gibi.......Fibrinöz İnflamasyon :• Fibrinöz perikardit ve pleurit, ARA, SLE, Romatoid artrit, Tbc, bakteriel enf.Süpüratif veya pürülan İnflamasyon:• Nötrofil, nekrotik hücreler, ödem: Akut apandisit, apse• Nekroz çok belirginse → flegmonöz inflamasyonÜlser :• İnflamatuar, nekrotik dokunun dökülmesi ile oluşan defekt GİS, Altekstremitler

14PATOLOJİYARA İYİLEŞMESİPRİMER YARA İYİLEŞMESİTemiz, enfekte olmamış, sütüre edilmiş cerrahi kesilerdir.• İlk 24 saat ⇒ İnsizyon kenarında nötrofiller, bazal hücre artışı• 24-48 saat ⇒ Kabuğun altında ince epitelial köprü• 3.gün ⇒ Makrofajlar, granulasyon dokusu, kollajen lifleri belirir• 5.gün ⇒ Granülasyon dokusu belirgin, damar oluşumu maksimum ve karşıtarafa ilk kollajen köprüsü• 2. hafta ⇒ Kollajen birikimi, fibroblast proliferasyonu sürer.• 1. ay sonu ⇒ Sağlam epidermis ile örtülü, hücreden zengin bağ dokusu1. hafta sonu dikişler alındığında yaranın gücü %10; 3 ay sonra %70-80. ilk oluşantip III kollajen, olgunlaşınca tip I kollajenSEKONDER YARA İYİLEŞMESİ• İnflamatuar ülserler, apse, büyük yaralanmalar, infarktüs• En önemli fark myofibroblastların yaptığı yaranın kontraksiyonudur.PATOLOJİK YÖNLERİ• İyileşmeyi geciktiren → enfeksiyon (en sık), protein yetmezliği, Cvit. yetmezliğiglikokortikoidler, anti-inflamatuarlar, yetersiz kan akımı yabancı cisimler,mekanik etkenler (basınç artışı vb.)• Keloid → Aşırı kollajen birikimi• Ekzubaran granulasyon → Aşırı granulasyon dokusu oluşumu• Dezmoid (agresif fibromatozis) → Aşırı fibroblast ve bağ dokusu artışı• Romatoid artrit, akciğer fibrozisi, hepatik siroz vb. hastalıklarHEMODİNAMİK BOZUKLUKLARÖDEMİnterselüler dokular ve vücut boşluklarında fazla sıvı birikimiAKTİF HİPEREMİArteriel akımda artış → inflamasyon, ekzersiz, yüz kızarmasıArtmış hidrostatik basınçLokalize ÖdemVenöz tıkanıklık (tromboz)Eksternal bası (tümör)Yaygın ÖdemKonjestif kalp yetmezliğiAzalmış kolloid ozmotik basınç ----- Albumin kaybı (Nefrotik sendrom)Azalmış albumin sentezi (Siroz)Lenfatik tıkanıklıkTümör, inflamasyonNa retansiyonu ------- Tuz tutulumu ile birlikte renal hast.

PASİF KONJESYON15PATOLOJİ• Venöz akımın yavaşladığı durumlar• Sol kalp yetmezliğinde akciğerde kalp hatası hücreleri, kahverengi indurasyon• Sağ kalp yetmezliğinde karaciğerde nutmeg liver (hindistan cevizi karaciğer),uzun sürerse kardiak siroz• Dalakta uzun süreli konjesyonda Gamna – Gandi cisimciğiHEMORAJİ• Kan damarı yırtılması• Travma, ateroskleroz, duvarda neoplazi veya inflamasyon ⇒ büyük damarlarHematom :• Doku aralıklarında kan birikimiVücut boşluklarında :• Hemotoraks, hemoperikardium, hemoperitoneum, hemartrozisPeteşi :• Cilt, müköz membran ve serozalarda küçük hemorajiler (1-2 mm)Purpura :• 3-5 mm’lik kanamalarEkimoz :• 1-2 cm üzerinde subkutan hematomHEMOSTAZ VE TROMBOZİSTrombozis• Endotel hasarı : Kalp ve arterlerde• Kan akımı değişiklikleri :• Türbülans : Arteriel ve kardiak trombüsler, Staz venöz trombüsler• Hiperkoagülabilite : Primer tip, Sekonder tipANTİ TROMBOTİKPROTROMBOTİKTrombosit agregasyonu inhibisyonu• PGI2• NO• ADPazAntikoagulan – Trombin inhisyonu* Antitrombin III’ün heparin benzeri molerleaktivasyonuTrombosit agresgasyon ve adhezyonununuyarılmasıVon Willebrand faktörüTrombosit aktive edici faktör (PAF)Prokoagulasyon faktörleri* Doku faktörü* Protein C/S’nin trombomodulin ile aktivasyonu * Faktör IXa, Xa bağlayıcı faktörler* Faktör V* Alfa2 - makroglobulinFibrinolizis* Doku plazminojen aktivatörü (t-PA)Fibrinoliz inhibisyonu* t – PA inhibitörü

16PATOLOJİEMBOLİ :Primer :• Faktör V. mutasyonu, Antitrombin III yetmezliği, Protein C-S yetmezliği,Fibrinoliz defektleri (t-PA)Sekonder :• Yüksek risk, Uzamış yatak istirahati ve immobilizasyon, MI, kanser,DIC, kalp kapak protezleri, doku hasarı (cerrahi, yanık, travma)• Düşük risk : Atrial fibrilasyon, kardiomyopati, nefrotik sendrom,oralkontraseptif kullanımı, orak hücreli anemi, sigara, şişmanlıkArteriel trombüsler en sık koroner, serebral, femoral arterlerdeVenöz trombüsler (staz trombüs) en sık derin baldır, femoral, popliteal,iliak venlerKalp boşlukları ve aortada → Zahn çizgileriKaynaklandığı bölgeden kan yolu ile uzak bir alana taşınan intra-vasküler solid,sıvı veya gaz kitlesine emboli denir.Pulmoner emboli• Derin baldır venlerinden kaynaklanır.Paradoksal emboli• ASD veya VSD varlığında sistemik dolaşıma geçişSistemik emboli• En sık kalp boş-luklarından kaynaklanır ve %70-75 alt ekstremitelerde, %10beyin, %10 mezenter, böbrek, dalak, %7-8 üst ekstremitelerde yerleşir.Amnion sıvısı embolisinde• Mortalite yüksek; pulmoner ödem ve ARDSHava embolisi :• Akut ⇒küçük damar tıkanıklığı ve ağrı, ARDS beyin damarları → ölüm• Kronik ⇒ uzun kemiklerde multiple iskemik nekrozYağ embolisi :• Uzun kemik kırıkları, travma, yanık• Pulmoner yetmezlik, nörolojik bulgular, anemi, trombositopeniİNFARKTÜSArteriel veya venöz akım bozukluğu ile iskemik nekroz oluşumu. En sık nedenitromboemboliBeyaz (soluk) infarkt :• Böbrek, kalp, dalakHemorajik infarkt:• Testis ve over (venöz tıkanıklık)• Akciğer, karaciğer, barsaklar• Beyinde trombüs ile soluk, emboli ile hemorajik

17PATOLOJİŞOKSeptik infarkt :• Nekroz alanında bakteriel enfeksiyon• Beyinde iskemik ensefalopati• Kalpte subendokardial hemoraji, nekroz, zonal lezyon• Böbrekte akut tubuler nekroz• Akciğer ARDS• Adrenal kortekste lipid kaybı• GİS de mukozada yama tarzı hemoraji ve nekroz• Karaciğerde yağlı değişiklik, santral hemorajik nekroz

18PATOLOJİNEOPLAZİBENİĞN TÜMÖRLER:Genellikle köken aldıkları hücre tipinin sonuna –oma eki alarak isimlendirilirler. Yumuşakdoku tümörlerinden fibroma, kondroma, osteoma gibi...EPİTELİAL ⇒ ADENOM : Glandüler yapılar oluşturan veya gland kökenliPAPİLLOM : Mikroskobik veya makroskobik parmaksı çıkıntılarKİSTADENOM – PAPİLLER KİSTADENOM : Özellikle over ve apendikstePOLİP : Mide ve kolon boşluklu organlarda, mukozadan kabarık saplı veya sapsız(sesil)MALİĞN TÜMÖRLER:MEZENŞİMAL ⇒ SARKOM :• Liposarkom, Fibrosarkom, Kondrosarkom, Leiomyo-sarkom, Rabdomyosarkomv.b.EPİTELİAL ⇒ KARSİNOM :• Adenokarsi-nom, Skuamöz hüc. karsinom, transis-yonel hücreli karsinom vb.• A Zdiferansiye( indiferansiye) kanser ⇒ Tümörün kökenli aldığı hücre tipibelirlenemiyor.BENİĞN GİBİ İSİMLENDİREN MALİĞN TÜMÖRLER:• Seminoma, hepatoma, lenfoma, mezotelioma, kordoma, melanomaMİKST TÜMÖRLER:İki yönlü diferansiasyon (epitelial + mezenşimal)- Pleomorfik adenom- Fibroadenom- Willms tümörü- Sinovial sarkom- Maliğn mezotelioma- Mikst müllerien(mezodermal) tümörler- Filloides tümörü

19PATOLOJİTERATOM :• 3 germ yaprağından köken alırKORİSTOM :• Normal bir doku örneğinin olması gerekenden farklı bir yerde bulunmasıHAMARTOM :• O dokuyu oluşturan elemanların düzensiz bir kitle oluşturmasıBENİĞN – MALİĞN AYIRIMI1. Diferansiasyon : Tümörün köken aldığı hücreleri taklit edebilme yeteneği• Anaplazi : Diferansiasyon kaybı2. Büyüme Hızı: Maliğn tümörler hızlı büyür3. Lokal İnvazyon: Metastazdan sonra 2 .derecede değerli4. Metastaz : En kesin kriterA. Direkt yayılımı: En sık periton, sonra pleura, perikard, subaraknoid ve eklemboşluklarınaB. Lenfatik yayılım: En sık karsinomlar, daha az sarkomlarC. Hematojen yayılım: En sık sarkomlar, daha az karsinomlarTiroid karsinomu (öz.foliküler., prostat karsinomu, renal hücreli karsinom,hepatokarsinom hematojen yayılımı sık olan karsinomlardır.Organ tümörleri içerisinde erkeklerde en sık prostat karsinomu; kadınlarda en sıkmeme karsinomu görülür. Her iki cinste en sık maliğn tümör ölüm nedeni akciğerkarsinomuALKOL :• Orofarinks, larinks, özefagus, karaciğer kanserleriSİGARA :• Ağız, farinks, özefagus, pankreas, mesane, akciğer, böbrek serviks ca.ALKOL + SİGARA :• Üst solunum – sindirim sistemi kanserleriMESLEKLE İLİŞKİLİ KANSERLER• Asbestoz : Bronkojenik ca, mezote-lioma, larinks ca, GİS (mide-barsak) ca• β-naftilamin : Mesane ca• Benzen : Lösemi• Vinil klorid: Karaciğer anjiosarkomu• Arsenik : Cilt, akciğer, karaciğer ca• Kromium: Burun boşluğu, sinüsler, akciğer, larinks ca.• Nikel : Burun, sinüsler, akciğer ca.• Radyoaktif ajanlar: Akciğer, kemik tm. lösemi

20PATOLOJİHEREDİTER KANSER SENDROMLARI• Familyal retinoblastom: Genellikle bilateral, osteojenik sarkom gibi ikinciltümörler• Familyal adenomatöz polipozis koli:Sayısız polipöz adenomları. 50 yaşcivarında %100 kanser gelişir.• MEN tip I: Pituiter, paratiroid, pankreas ada hücreleri adenomu• MEN tip II: Tiroid meduller ca, feokromasitoma, paratiroid tümörleri• MEN tip III: Tiroid meduller ca, feokromasitoma, ganglionöromlar• Nörofibromatozis tip I: Multiple nöral tm.(nörofibrom, schwannom,menenjiom),café au lait lekeleri, pigmentli iris hamartomu (Lisch nodülleri),kemik defektleri ve maliğn periferik sinir kılıfı tümörü riski• Nörofibromatozis tip II: Bilateral akustik sinir tümörleri (schwannom,menenjiom) cilt tümörleri, café au lait lekeleri vardır. Lisch nodülleri görülmez.MPSKT riski var.• Von Hippel-Lindau sendromu: Retina, serebellum, beyin sapı hemanjiomları,organ kistleri ve renal hücreli ca riski• Wilms tm. : Konjenital malformasyon ve böbrekte Wilms tümörüFAMİLYAL KANSERLERİ :• Predispozisyon. Meme, over kolon, akciğer, endometrium tm.• Edinsel preneoplastik durumlar: Kronik atrofik gastrit, solar keratoz, ülseratifkolit, oral kavite – vulva – vajen penisde lökoplaki ve eirtroplaki, villöz adenom,endometrial hiperplazi, skuamöz metaplazi, sirozKANSERİN OLUŞUMUPROTOONKOGEN MUTASYONLARI:• erb-B2 : Meme, over, akciğer, mide karsinomları• ras : Akciğer, kolon, pankreas karsinomları, lösemiler• abl: KML (Philedelphia kromozomu), ALL• myc : Burkitt lenfoma nöroblastom, akciğer küçük hücreli ca.TÜMÖR SÜPRESÖR GEN MUTASYONLARI:• p53, çoğu tümörler, Li-Fraumeni sendromu• Rb: İlk bulunan .. Retinoblastım, osteo-sarkom, meme, prostat, akciğer,• APC, WT-1, DCC, NF-1, NF-2, VHL genleri• Dengeli translokasyonlar lösemi ve lenfoma gelişiminde; tümör süpresör gendelesyonları nonhematopoetik solid tümörlerin gelişiminde sıktır.

21PATOLOJİTÜMÖR BÜYÜMESİ1. Transformasyon2. Transforme hücrelerin çoğalması3. Lokal invazyon4. Metastaz :METASTAZ :E. Cadherin azalması, serin sistein (Katepsin D) ve metalloproteinaz (Tip IVkollajenaz) grubu proteazlar, integrin reseptörü artışı. Dolaşıma giren tümörhücreleri ile ilk savaşan NK hücreleridir. Kıkırdak, kornea gibi avasküler yapılarve çizgili kasa metastaz güçtür.KİMYASAL KARSİNOJENLER1.İNİSİASYON:Mutasyon oluşur- Direkt etkili : Beta propiolakton, Dimetil sülfat, Diepoksibütan, Antikan-serilaçlar gibi alkalize edici ajanlar ve 1- asetil imidazol, dimetil karbamil kloridgibi asetilleyici ajanlar- İndirekt etkili : p450 enzim sisteminde aktive edilirler. Polisiklik hidro-karbonlarFenobarbital riski arttırır. Aromatik amin, azo boyaları, aflatokin, nitrozaminler,asbest, vinil klorid... DNA tamir defektlerinde inisiasyon daha kolaydır. Kimyasalkarsinojenler en sık ras mutasyonu oluşturur.2. PROMOSYON :• Forbol esterleri (TPA), hormonlar, fenoller, ilaçlar Protein kinaz C aktivasyonuile hücre çoğalmasını arttırır.• İniasyon + promosyon ile transformasyon oluşabilirRADYASYON KARSİNOJENEZİULTRAVİOLE :Yassı epitel hücreli ca, bazal hücreli ca, maliğn melanom UVB ışınları DNA’daprimidin dimerleri oluşturur → mutasyonİONİZE RADYASYON :• En sık lösemi (KLL hariç) ve tiroid ca (papiller)• Daha az oranda meme, akciğer, tükrük bezi (mukoepidermoid ca)• Radyasyona en hassas hücreler kemik iliği ve germ hücreleri

22PATOLOJİDNA TAMIR DEFEKTLERI• Kseroderma pigmentozum: Fotosentivite, nörolojik anomaliler, cilt kanserleriUV etkisi• Ataksi telenjiektazi : Lösemi, lenfo-ma.ionize radyasyon etkisi , Ataksi,okulokutanöz telenjiektazi, sinopulmoner enf.• Fankoni anemisi: Lösemi, progresif aplastik anemi, konjenital malformas-yonla.İonize radyasyon etkisi• Bloom sendromu: İmmün yetmezlik, büyüme geriliği, farklı tipte kanserler UVve ionize radyasyon birlikte etkili.ENFEKSİYÖZ KARSİNOJENLERDNA VİRÜSLERİ:• HPV: Tip 16,18,31,33,35,51 ⇒ serviks skuamöz hücreli karsinomu Tip 6,11 ⇒kondilom direkt etkilidir. Rb ve p53 mutasyonu yapar.• Epstein Barr viürüsü : Burkitt lenfoma, B hücreli lenfomalar (öz. AİDS), bazı Hodgkinolguları, nazofaringeal karsinomlar, immun yetmezlikte leiomyosarkom• Hepatit B virüsü: Hepatoselüler karsinom• HHV tip 8 (KSHV.: Kaposi sarkomu, AIDS hastalarında effüzyon lenfomaları,Multiple myelom (?)RNA VİRÜSLERİ:• HTLV-1 : CD4+T lenfositlerinin maliğn tümörü. T hücreli lösemi/ lenfoma• HCV: Hepatoselüler karsinomBAKTERİLER• Helicobacter pylori mide gastrik karsinom ve MALT lenfomaları.KLİNİK BULGULARKAŞEKSİ:• Zayıflık, iştahsızlık, anemi...• TNF α (kaşektin) kaşekside başrol oynar.PARANEOPLASTİK SENDROMLAR:• Normalde o hücre tipi tarafından üretilemeyen hormon veya peptid benzerimaddelerin kanser hücresi tarafından üretilmesi ile oluşan klinik tablolardır.

23PATOLOJİPARANEOPLASTİK SENDROMLAR:Klinik sendrom Kanser tipi MekanizmaCushing’s sendromuUygunsuz ADH salınımıHiperkalsemiHipoglisemiKarsinoid send.PolisitemiSinir ve kas sendromlarıMyastenyaSantral, periferal sinir sist. boz.Dermatolojik bozukluklarAkantozis nigrikansDermatomyozitAkc.küçük hücreli ca.Pankreatik caNeural tm.Akc. küçük hücreli caİntrakranial neoplazmalarAkc. yassı epitel hüc. caMeme caRenal caEriştinT.hüc.lösemi/lenfomaOver caFibrosarkomDiğer mezenşimal tm.Hepatosellüler caBronşial adenom(karsinoid)Pankreatik ca.Gastrik ca.Renal hücreli ca.Serebellar hemanjiomHepatosellüler ca.Bronkojenik ca, TimomaMeme caGastrik caAkc. caUterin caBronkojenik, meme caACTH veya benzermaddelerADH veya atrial natriüretikhormonlarParathormon ilişkilipeptidlerTGF-α, TNFα, IL-1İnsülin veya benzermaddelerSerotonin, bradikinin?HistaminEritropoetinİmmunolojik? Toksik?İmmunolojik ?sekresyonu ?EGFKemik, eklem, yumuşak dokudeğişiklikleriHipertrofik osteoratropati ve çomak parmakVasküler-hematolojik değişikliklerVenöz tromboz (Trousseau bulgusu)Nonbakteriel trombotik endokarditBronkojenik caPankreas ca.Bronkojenik ca.DiğerleriYaygın kanserlerBilinmiyorTümör ürünleri (müsin)pıhtılaşmayı uyarırHiperkoagulabiliteAnemi Timik tümörler BilinmiyorDiğerleriNefrotik sendrom Melanom, Akc. ve kolon ca Tümör antijeni veimmünkompleksler

24PATOLOJİEVRE :• Kanserin yayılım düzeyi• Primer lezyonun büyüklüğü, bölgesel lenf bezlerine yayılımı, uzak metastazDERECE(GRADE.):TANI:• Diferansiasyon düzeyi ve mitoz sayısının değerlendirilmesi- Histolojik – sitolojik yöntemler- İmmunhistokimya- Moleküler tanı- Flow sitometri (akım sitometrisi)- Tümör belirleyicileri (tablo 2)Belirleyici (marker.)Kanserin türüHormonlarHCGKalsitoninKateşolamin ve metabolitleriEktopik hormonlarOnkofetal antijenlerAlfa fetoproteinKorsinoembriyojenik antijenİzoenzimlerProstatik asid fosfatazNöronspesifik enolazSpesifik proteinlerİmmunglobulinlerPSAMusinler ve diğer glikoproteinlerCA-125CA-19-9CA-15-3Trofoblastik tm, nonseminomatöz testiküler tümörlerTrioid meduller caFeokromasitomaParaneoplastik sendromlarKaraciğer ca, hepatoblastom, nonseminatöz testis germhücreli tümörleriKolon, pankreas, akciğer, mide, meme ca.Prostat caAkciğer küçük hücreli ca, nöroblastomMultiple myelom ve diğer gamapatilerProstat caOver caKolon ca, pankreas caMeme ca.

25PATOLOJİİMMÜN SİSTEM PATOLOJİSİHİPERSENSİTİVİTE REAKSİYONLARITİP I HİPERSENSİTİVE (ANAFİLAKTİK TİP)Erken dönem 5-30 dakikada gelişip 60 dakikada biter. Geç dönem 2-8 saat sonrabaşlayıp birkaç gün sürer. Geç dönem olguların %50 kadarında görülür. Eozinofil,bazofil, nötrofil, monosit infiltrasyonu ve mukozal epitel hücrelerinde zedelenmevardır.Antijen ilk kez alındığında CD4+T hücrelerini uyarır ve sitokin (IL-4,IL-5)salınarak B hücrelerini uyarır. Plazma hücreleri oluşarak Ig E üretilir. Mast hücresive bazofil yüzeyinde Fc reseptörüne tutunur. İkinci kez antijen alındığında buhücrelerdeki ab ile birleşip degranulasyona yol açar.Primer mediatörler : Erken dönem Histamin, nötrofil-eozinofil kemotaktikfaktörler, heparin ve nötral proteazlar (triptaz).Sekonder mediatörler : Geç dönemFosfolipaz A2 membran fosfolipidlerine etki ile araşidonik asitoluşturur.• LTC4, LTD4 : en güçlü vazoaktif ve spazmonejik ajanlar.• LTB4 : kemotaktik (nötrofil, eozinofil ve monositler için).• PGD2 : mast hücrelerinde en fazla oluşan araşidonik asit metaboliti.Bronkospazm ve mukus sekresyonunda artış yapar.• PAF : trombosit agregasyonu, histamin salınımı, bronkospazm, nötrofil veeozinofil kemotaksisi, degranulasyonu yapar.• TNF α , IL-1, IL-4, IL-5, IL-6 mast hücrelerinde üretilen sitokinlerdir.Eozinofiller geç dönemde major basic protein (MBP) ve eozinofilik katyonik proteinaracılığı ile epitel hücrelerini zedelerler. Parenteral uygulamalarda sistemikanaflaksi gelişir. Ana hedef akciğerdir. Cilt veya mukozalarda lokal reaksiyongelişebilir. Ürtiker, cilt - gıda allerjileri, saman nezlesi, bazı astım formlarılokalize anaflaksiye örnektir.Tip I hipersensitive, eozinofiller sayesinde, parazitik enfeksiyonlardankoruyucudur.TİP II HİPERSENSİTİVİTE :Normal veya değişikliğe uğramış hücre membran komponentlerine yönelik antikorlaroluşmuştur. Bazal membrana yönelik antikorlar ile Goodpasture sendromu,desmozomlara yönelik antikorlar ile pemfigus vulgaris, hemidesmozomlara yönelikantikorlarla büllöz pemfigoid oluşur. Üç alt gruba ayrılır.Komplemanın rol aldığı reaksiyonlar :Hücre yüzey antijenine yönelik antikorlar hücre yüzeyine tutunur. Komplemanfiksasyonu ve hücre erimesi gerçekleşir. Antikor ile kaplı hücre opsonizeolduğundan fagositozada uğrayabilir.

26PATOLOJİKan hücreleri en sık bu şekilde zedelenir. Transfüzyon reaksiyonları,Rh uygunsuzluğu, otoimmun hemolitik anemi, agranülositoz,trombositopeni gibi.Antikora bağımlı hücresel sitotoksisite (ADCC),Ig G ile kaplı hücreler Fc reseptörü içeren öldürücü hücrelerce yakalanıp eritilir.Nötrofiller, eozinofiller, makrofaj ve NK hücreleri rol alırlar. Parazitozlarda IgEde olaya karışır. Fagositoz veya kompleman fiksasyonu yoktur.*Antikorun yol açtığı hücre disfonksiyonu:Hücre ortadan kaldırılmaz, yalnızca fonksiyonu bozulur. Reseptöre yönelikantikorlar hücreyi öldürmeden fonksiyonunu bozarlar. Myastenia gravis’de asetil kolin reseptörlerine yönelik antikorlar nöromuskuler iletiyi bozarlar.Graves hastalığında TSH reseptörüne yönelik antikorlar hücreyi uyararakhipertiroidiye yol açarlar. Hashimoto hastalığı da bu grupta yer alır.TİP III HİPERSENSİTİVİTE (İMMUN KOMPLEKS HASTALIĞI)Bakteri, virüs gibi ekzojen ; DNA gibi endojen antijenler immun kompleksoluşumunu başlatabilir.Sistemik formu (serum hastalığı).• Dolaşımda immun kompleks oluşması (1.faz)• İmmun komplekslerin farklı dokularda birikmesi (2.faz)• İnflamatuar reaksiyonun oluşması (3. Faz)Büyük immun komplesler çabuk fagosite edilebilirse de küçük - orta büyüklükteolanlar uzun süre dolaşımda kalır. RES de fonksiyon bozukluğu veya aşırıyüklenme olursa kompleksler uzun süre dolaşımda kalır. İkinci fazdavasküler permeabilite bozulur, immunkompleksler başta böbrek, eklemler,cilt, kalp, serozal yüzeyler ve küçük damarların duvarına yerleşir. Üçüncü faz 10gün kadar sonra oluşur. Ateş, ürtiker, artralji, lenf nodu büyümesi, proteinürigelişir. 3. fazın başlamasında kompleman fiksasyonu, C3a-C5a, vaskülerpermeabilite artışı, kemotaktik faktörler rol alır. Morfolojik olarak görünenakut nekrotizan vaskülit (fibrinoid nekroz, mikrotrombüsler, iskemik nekroz) veeklenen akut inflamasyondur. Akut serum hastalığı ve poststreptokoksikglomerulonefrit, SLE, poliarteritis nodoza, membranoproliferatifglomerülonefrit, bazı vaskülitler de bu mekanizma ile oluşur.Lokalize formu (Arthus reaksiyonu):Akut immun kompleks vasküliti sonucu lokalize bir alanda doku nekrozuoluşmasıdır. Ağır nekrotizan vaskülit, yoğun nötrofil birikimi, cilt içineenjeksiyon yapılan bölgede görülür. Hiperakut transplant rejeksiyonu veçiftçi akciğeri bu tip bir reaksiyondur.TİP IV HİPERSENSİTİVİTE2 alt tipi vardır :1.Gecikmiş tip hipersensitivite :CD4+ T hücreleri rol alır. Mantoux reaksiyonu (tüberkülin testi) prototiptir.

27PATOLOJİBasil ile ilk karşılaşıldığında CD4+ lenfositler, monosit veya Langerhanshücrelerinin klas II antijenlerine tutunan mikobakteriel antijenleri tanır. Bunlarile duyarlanan TH1 tipi CD4+ hücreler dolaşımda uzun süre kalır. Antijenikinci kez alındığında aktive olarak sitokinleri salgılarlar.• IL-12 : Makrofajlarda üretilir, TH1 hücrelerini uyarır ve IL-2 ile IFNγsekresyonu artar. IL-2 otokrin etki ile T lenfositlerini uyarır.• IFNγ : Bu reaksiyonda en önemli mediatördür. T lenfositleri salgılar vemakrofajları uyararak epitelioid hücre ve Langhans tipi dev hücrelerlegranülomatöz inflamasyonun oluşmasına yol açar. Mikobakteri,mantar ve bazı parazitlere direnç gösterilmesinde, transplantrejeksiyonunda, tümör immunitesinde tip IV hiparsensitivite önemlibir mekanizmadır.2. Hücresel sitotoksisite :CD8+ T hücreleri rol alır ve antijen içeren hedef hücreleri öldürürler. Kontaktdermatit örnek verilebilir. Graft rejeksiyonunda, virütik enfeksiyonlarda,maliğn tümörde bu mekanizma devreye girer. CD8+T hücreleri hedefhücrede perforin molekülleri ile lizis ve Fas ligandı ile apoptoz oluşturur.TRANSPLANT REJEKSİYONUHedef graft hücrelerindeki HLA antijenidir. Farklı HLA yapısındaki doku, immün sistemtarafından zedelenerek ortadan kaldırılmaya çalışılır.HİPERAKUT REJEKSİYONTransplantasyon operasyonu sonuçlandırılırken bile organdaki zedelenmegörülebilir. Yaygın arterit, arteriolit, trombüsler, iskemik nekroz vardır. Damarlardafibrinoid nekroz karakteristiktir. Tek başına tip III hipersensitivite rol oynar.AKUT REJEKSİYON :Humoral rejeksiyon vaskülit ile, hücresel rejeksiyon lenfosit ve monosit infiltrasyonuile belirlenir. Humoral tipinde subakut vaskülit sıktır .KRONİK REJEKSİYON :En sık görülen kronik rejeksiyondur. Vasküler intimal fibrozis, iskemi vardır.Böbrek transplantında glomerüllerde hyanilizasyon, fibrozis; tübüler atrofi;renal parankim büzüşmesi görülür. Plazma hücreleri ve eozinofillerde yoğundur.Hümöral ve hücresel immünite birlikte rol oynar. En fazla immün yanıt oluşturankemik iliği, en az oluşturan karaciğerdir. Kornea avasküler olduğundan immunyanıt oluşturmaz.

28PATOLOJİGVH HASTALIĞI :En sık kemik iliği, karaciğer ve peyer plaklarını içeren ince barsak transplantasyonundaoluşur.Akut dönemde karaciğer, cilt ve barsaklarda epitel hücrelerinde nekroz oluşur. Safraduktus harabiyeti ile sarılık, barsak mukoza ülserasyonu ile kanlı diare, ciltte jeneralizedöküntüler olur.Kronik dönem, akut dönemi izler veya bu şekilde başlayabilir. Sistemik skleroza benzeyencilt lezyonları, otoimmun hastalıklara benzer bulgular oluşabilir. Transplantasyondaakut dönemde en sık ölüm nedeni enfeksiyon, kronik dönemde ise immünsüpresyonzemininde gelişen lenfoma gibi maliğn tümörlerdir.OTOİMMUN HASTALIKLARTEK ORGAN VEYA HÜCRE TIPI• Hashimoto tiroiditi• Otoimmun hemolitik anemi• Pernisiyöz anemide gelişen gastrit• Otoimmun ensofalomyelit• Otoimmun orşit• Goodpasture sendromu• Otoimmun trombositopeni• İnsüline bağımlı DM• Myastenia gravis• Graves hastalığı• Primer bilier siroz• Kronik aktif hepatiti• Ülseratif kolit• Membranöz glomerülonefritSİSTEMİKSLE• Sistemik lupus eritematozus• Romatoid artrit• Sjögen sendromu• Reiter sendromu• İnflamatuar myopati• Sistemik skleroz• Poliarteritis nodozaMorfoloji

29PATOLOJİAkut nekrotizan vaskülit :Tip III hipersensitiviteye bağlı olarak gelişir. Damar duvarlarında nekroz vefibrinoid birikim, ileri evrede fibröz kalınlaşma ile damar lümeni daralır.Perivasküler lenfositik infiltrasyon vardır.Cilt lezyonları :Yüz, ekstremite, gövdede eritematöz, makülopapüler döküntüler, güneşve UV etkisi ile artar. %20-30 olguda disk şeklinde eritematöz lezyonlarvardır ve atrofik skara dönüşebilir. Diskoid lupus denir. Sistemik tutulumolmadan da görülebilir. Lezyon olmayan alanlardan yapılan ciltbiopsilerinde bile immün birikimler görülebilir.Serozal membranlar :Özellikle perikard ve pleurada seröz-fibrinöz eksudasyon, fibrozisgelişebilir.KVS:Çoğu olguda perikardit, nadiren myokardit olabilir. Libman-Sacksendokarditi steroid kullanımı nedeni ile azalmıştır. Tek veya multipl, 1-3mm çapında kabartılar valvül yapraklarının her iki yüzünde görülür(nonbakteriel verrüköz endokardit). SLE’lilerde koroner arter hastalığıriski artmıştırBöbrek :En önemli bulguları ve ölüm sebebini oluşturur. DNA - antiDNA kompleksiglomerülde birikir. İnflamatuar yanıt ile endotel, mezenjial ve epitelhücrelerinde proliferasyon ve glomerül nekrozu gelişebilir.Morfolojik sınıflama (WHO)1-Işık,elektron ve immünfloresan mikroskobu ile normal (Klas I ).Nadirdir.2-Mezenjial lupus glomerulonefriti (Klas II)%203-Fokal glomerulonefrit (Klas III )%204-Diffuz proliferatif glomerulonefrit (Klas IV) %40-505-Membranöz glomerulonefrit (Klas V )%15Diffuz proliferatif glomerulonefrit hastaların %45-50’ sinde görülür(en sık görülen tip). Makrofaj ve prolifere hücreler Bowman kapsülünüdoldurup yarım ay oluşturabilir. Subendotelial immun kompleks birikimifazla ise kapiller duvarlarda tel halka (wire loop) görüntüsü olur. Zamanlaglomerüloskleroz gelişir.Eklem tutulumu :Belirgin anatomik değişiklik veya eklem deformitesi oluşturmaz.SSS tutulumu :Sıktır. Multifokal serebral mikroenfaktüsler görülür. Antinöral antikorlarnöron hasarı yapar.

30PATOLOJİDalakBüyümüş olabilir. Folikül hiperplazisi, kapsülde kalınlaşma, belirginperivasküler fibrozis ile soğan zarı lezyonları oluşabilir. Diğer dokulardaakut vaskülit, fibrinoid birikimler, mononükleer hücre infiltrasyonugörlebilir. Akciğerde intersisyel fibrozis, karaciğerde portal alanlardanonspesifik inflamasyon görülebilir.Karaciğer, periferik sinirler, göz, dalak ve akciğer tutulumu nadirdir.ROMATOİD ARTRİTSLE de böbrek sık tutulur. Romatoid artritte, amiloidoz gelişmezse böbrek tutulumusık değildir. Göz tutulumu SLE de nadir, romatoid artritte sıktır. Her ikisinde deeklem lezyonları ön planda olsa da SLE eklemde deformite bırakmaz.Histolojisinde kronik snovit, snovia döşeyici hücrelerinde proliferasyon, hipertrofi,bazen villöz projeksiyonlar görülebilir. Vaskülarize, inflamatuar, prolifere snovyakıkırdak yüzeyini kaplayarak pannus oluşturur. Zamanla subartiküler kemikzedelenir. Pannus eklem boşluğunu doldurup ankiloz oluşturur.Sinovial sıvıda akut inflamatuar hücreler belirgindir. 1⁄4 olguda ön kol ekstensöryüzünde sıklıkla yerleşen subkutan romatoid nodüller vardır. Arterlerde akutnekrotizan vaskülit; fibrinöz pleurit, perikardit; akciğerde intersisyel fibrozis; gözdeüveit ve keratokonjuktivit görülebilir.SJÖGREN SENDROMUPrimer formu izole bir hastalıktır: Sicca sendromu. Sekonder formu otoimmun birhastalığa eşlik eder (En sık RA). Göz yaşı ve tükrük bezi tutulumu ön planda olupburun, farinks, larinks, trakea, bronş ve vajendeki sekretuar glandlarıda tutabilir.Lenfosit ve plazma hücresi infiltrasyonu; glandlarda destrüksiyon vardır. Lenfositlergerminal merkez oluşturabilir. Göz kuruluğu nedeni ile keratokonjuktivitis sicca;tükürük azlığı nedeni ile oral mukozada atrofi, ülserasyon ve fissürler ile kserostomioluşur. Burunda ülser, nazal septum perforasyonu; solunum yollarında inflamasyongelişebilir. Böbrek de intersisyel nefrit sıktır. (SLE’de tutulum glomerüllerdedir).Ciltte yaygın vaskülit görülebilir. Sjögren sendromu zemininde lenfoma gelişmeriski vardır.SİSTEMİK SKLEROZ (SS)İlk bulgular cilt lezyonlarına ait olmakla birlikte GİS, akciğer, böbrek, kalp ve çizgilikas tutulumu yaşamı tehdit eden bozukluklara yol açabilir.• Diffüz skleroderma : Yaygın cilt tutulumu ve erken dönemde organ tutulumuile hızla ilerler.• Sınırlı skleroderma : Sınırlı cilt ve organ tutulumu (genellikle yüz-parmaklar)vardır. Daha selim gidişlidir. CREST (kalsinozis, Reynaud fenomeni, özofagealdismotilite, sklerodaktili, telenjiektazi) sendromu da denir.Digital arterlerde %100 oranında intimal fibrozis görülür. Cilt tutulumu parmak veön koldan omuz, boyun, yüze doğru gelişir. İlk bulgular dermal ödem, perivaskülerCD4+ T hücre infiltrasyonudur. Zamanla dermal kollajen artar, epidermal atrofive deri eki kaybı oluşur.

31PATOLOJİ• İskelet - kas sisteminde, akciğerde fibrozis, böbreklerde damar duvarıkalınlaşması görülür.• Kalpde fokal intersisyal fibrozis, sağ kalp hipertrofisi ve yetmezliği sıklıklaoluşur.• İnce barsakta villus atrofisi ile malabsorbsiyon gelişir.• Ciltte lokalize formu Morphea dır.İNFLAMATUAR MYOPATİLERDermatomyozit:Kas güçsüzlüğü, dermatomyozitte üst göz kapağında heliotropi ve eriorbitalödem,diz-dirsek bölgesinde kırmızı döküntüler (Grotton lezyonları., bilateralsimetrik ve proksimal bölgeden başlayan kas güçsüzlüğü, akciğer ,over vemide karsinomu riskinde artış.Polimyozit :Polimyozit’de cilt tutulumu yoktur.İnklüzyon cisimciği myozitiDistal kas tutulumu, kas güçsüzlüğü ile karakterli olup asimetrik olabilir. 50yaşın üstünde sıktır.EDİNSEL İMMUN YETMEZLİK SENDROMU (AIDS) :HIV virüsünün iki ana hedefi immun sistem ve santral sinir sistemidir. Ön plandahücresel immünite etkilenir. CD4 molekülleri HIV reseptörüdür. Yardımcı Tlenfositi ve makrofajı enfekte eder. Normalde 2/1 olan CD4+/CD8+ T hücreoranı 1 / 2’ ye yaklaşır. Ön planda hücresel immüniteyi uyaran TH1 hücrelerietkilenir. IL-2 ve IFN γ üretimi bozulur.Virüsün çoğalması makrofajı öldürmez, ikinci hedefi olan sinir sistemine makrofajlararcılığı ile taşınır. TNF α virüsün replikasyonunu arttırır. Böylece daha fazla T hücresienfekte olup kaybedilir.B hücreleri eklenen EBV veya CMV enfeksiyonu ile aktive olabilir veya infektemakrofajların ürettiği IL-6 ile aktive olur ve hipergamaglobulinemi oluşur. AmaCD4+ T hücrelerine bağlı immun bellek bozulduğundan yeni antijenlere antikoroluşturulamaz.Beyinde aseptik menenjit, vakuoler myelopati, periferal nöropati ve en sık olarakAIDS-demans kompleks olarak isimlendirilen progresif ensefalopati görülür.Olguların çoğunda ilk bulgu pnömosistis pnömonisidir.AIDS de en sık görülen tümör Kaposi sarkomudur. Etkeni HHV-tip 8 dir (KSHV).Aids‘de fırsatçı enfeksiyonlar ve tümörlerEnfeksiyonlar- Protozoal ve helmintik• Kriptosporidiozis veya izosporidiozis (enteritler)• Pnömosistozis (pnömoni veya yaygın enfeksiyon)• Toksoplazmozis (pnömoni veya SSS enfeksiyonu)

32PATOLOJİ- Mantar enfeksiyonları• Kandidiazis (özefageal, trakeal veya pulmoner)• Kriptokkozis (SSS enfeksiyonu)• Koksidiodimikoz (yaygın enfeksiyon)• Histoplazmozis (yaygın enfeksiyon)- Bakteriel enfeksiyonlar• Mikobakteriozis (“atipik” örneğin M-avium – intraselülare yaygın veyaekstrapulmoner; M. tüberkülozis, pulmoner veya ekstrapulmoner)• Nokardiozis (pnömoni, menenjit, dissemine enfeksiyon)• Salmonella enfeksiyonları (yaygın enfeksiyon)- Viral enfeksiyonlar• Sitomegalovirüs (pulmoner, intestinal, retinit, SSS enfeksiyonlar)• Herpes simpleks (lokalize veya yaygın)• Varisella – zoster virüsü (lokalize veya yaygın)• Progresif multifokal lökoensefalopatiTümörler• Kaposi sarkomu (HHV- 8 - KSHV),• Non – Hodgkin lenfomalar (immunoblastik veya Burkitt) (EBV),• Primer beyin lenfoması,• Serviksin invaziv karsi nomu(HPV),• Leiomyosarkom (EBV),• Efüzyon lenfoması (HHV-8)MORFOLOJİ:Küçük birikimlerde organın kesit yüzü iodin ve sülfirik asit ile boyanırsa kahverengigörünür. Büyük birikimlerde sert kıvamda, gri renktedir. Histolojik olarak ilk birikimhücrelerin arasında olup zamanla hücreleri zedeler. Primer formda perivasküleryerleşim sıktır.Kongo Red boyası ile amiloid birikimi gösterilir.Böbrek tutulumu en önemli prognoz faktörü ve ölüm nedenidir.Dalak orta-ileri derecede büyür (200gr-800gr). Depozitler splenik foliküllerdebirikirse sago dalağı yada sinüsler ve pulpada büyük depozitler oluşursa Iardaseözdalak denir.Karaciğer de ilk birikim Disse aralığında başlar ve yayılır.Kalp amiloidozu sistemik tutulumda primer tipe eşlik eder. İzole (senil) formunda isehafif derecede büyüme, endokardda gri-pembe, damla şeklinde birikimler (özellikleatriumda) görülür. Myokard birikimleri ve basınca bağlı kas atrofisi görülebilir. Uzunsüreli dializ hastalarında β2 mikroglobulin, el bileği karpal ligamanlarında birikerekmedian sinir kompresyonuna yol açar ve karpal tünel sendromu gelişebilir.Sistemik olgularda GİS tutulumu sık olduğundan jinjival, intestinal ve rektal biopsilertanıda kullanılabilir. Renal tutulum bulgusu varsa böbrek biopsisi uygulanır.Abdominal yağ dokusu aspirasyonunun incelenmesi de tanıda oldukça yararlıdır.İmmünositle ilişkili amiloidozda serum ve idrar elektroforezi ve immün elektroforezuygulanır. Primer amiloidozun prognozu daha kötüdür.

33PATOLOJİAMİLOİDOZ TİPLERİKategori Hastalık Fibril proteini Prekürsörü- Sistemik (jeneralize) AmiloidozPrimer amiloidozMM ve diğer MonoklonalB hücre proliferasyonlarıALİmmunglobulin hafifzinciri (öz. 1 tip)Reaktif sistemik amiloidoz(sekonder)Kronik inflamatuar hastalık AA SAAHemodializ amiloidozu Kronik böbrek yetmezliği β2-mikroglobulin β2-mikroglobulinHerediter amiloidoz1. FMF - AA SAA2. Familyal amiloidotiknöropatiSenil sistemik amiloidoz(Kardiak)- Transtiretin Transtiretin- Transtiretin Transtiretin- Lokalize amiloidoz -Senil serebral amiloidoz Alzheimer hst. Aβ2 APPEndokrinTiroidLangerhans adacıklarıİzole atrial amiloidozTiroid medüller caTip II diabet-ProkalsitoninAIAPPAANFKalsitoninIAPP (Islet amiloidpolipeptid)Atrial natriüretik faktör

34PATOLOJİLENFOİD MALİĞNİTELERMALİGN LENFOMALARNon-Hodgkin Lenfoma (NHL)WORKING FORMULATION SINIFLAMASIDüşük dereceli:- Küçük lenfositik- Foliküler, küçük çentikli hücreler baskın- Foliküler, mikst küçük ve büyük hücreliOrta dereceli:- Foliküler, büyük hücreler baskın- Diffüz, küçük çentikli hücreli- Difüz, mist küçük çentikli büyük hücreli- Diffüz, büyük hücreliYüksek dereceli:- Büyük hücreli immunoblastik- Lenfoblastik- Küçük çentiksiz hücreli (Burkitt lenfoma)DiğerleriKüçük Lenfositik Lenfoma:NHL’nin %4’ü. Hücreler olgun lenfositlere benzer. Mitoz ve atipi nadirdir.Kİ genellikle tutulmuş olup %40 olguda KLL benzeri tablo oluşur. İleri yaşdasık. Jeneralize LAP, hafif-orta derecede hepatosplenomegali ve uzun sürelisağkalım söz konusudur.Foliküler Lenfomalar:NHL’nın %40’ı B hücre tümörleridir. Foliküler lenfomaların tümü B lenfositindenköken alır. En sık formu foliküler küçük çentikli hücreli lenfomadır. Eşitmiktarda büyük hücre ile karışık olursa mikst küçük çentikli ve büyük hücrelifoliküller lenfoma oluşur. En az görülen formu foliküler, büyük hücrelerinbaskın olduğu tiptir.• Yaşlılarda sıktır (20 y öncesi nadir)• F=M• Jeneralize, ağrısız LAP %75 olguda tanı anında Kİ tutulmuştur.• Küçük lenfositik hücreli tipe göre belirgin lösemik tablo nadirdir• +(14;18) sıktır. Kr.18’de bcl-2 geninin yerleştiği bölge etkilenir veovereksprese olur.• Ortalama sağ kalım 7-9 yıldır. Tedavi değiştiremez. Kemoterapiye yanıt iyideğildir.Bazen diffüz, yüksek dereceli formlara dönüşebilir. p53 mutasyonu ile ilişkiliolabilir.

35PATOLOJİDiffüz büyük hücreli lenfomalar:NHL’nin %50’si diffüz lenfomalardır (diffüz mist, diffüz büyük hücreli,diffüz immunoblastik) Ekstranodal en sık NHL formu diffüz büyük hücrelilenfomadır.• Çoğu 60 yaş civarı görülse de %20 diffüz büyük hücreli olgu çocuklardaolabilir. EBV’ün etken olduğu lenfomalarda (AIDS ve immunsupresyon)sıktır.• Tek bir nodal veya ekstranodal bölgede büyüme sıktır.• Tanı anında Kİ tutulumu nadirdir. Zamanla gelişebilir.• %30 olguda + (14,18) ile bcl-2 genin yeniden düzenlenmesi söz konusudur.Bunların foliküler lenfomaların ilerlemesi ile oluştuğu düşünülür.Diğerlerinde bcl-6 gen (kr.3q27) mutasyonu olduğu belirlenmiştir.Ekstranodal tutulum ve daha iyi prognoz ile ilişkilidir.• Tedavi edilmezse öldürücü olan agresif tümörlerdir. Kombine kemoterapi ile%60-80 olguda tam remisyon; %50 olguda iyileşme sağlanabilir.Lenfoblastik Lenfoma:Erişkin NHL’nin %4’ü, çocukluk NHL’nın %40’ı T hücreli akut lenfoblastiklösemi (T-ALL) ile ilişkilidir. Hücreler timus içi T hücrelerine benzer. CD7(+), CD 3 (+) terminal deoksinükleotidil transferaz (Tdt) ilkel lenfoid hücrelerleilişkili bir enzim olup tüm olgularda bulunur.• 20 yaş altı erkeklerde sıktır.• %50-70 olguda mediastinal kitle karakteristiktir. Timik orijini destekler.• Hızla ilerler, Ki ve kana geçer, T-ALL’ye benzer• Prognoz kötüdür. Son yıllarda ALL protokolü ile tedavi birazdüzelmektedir.Küçük Çentiksiz (Burkitt. Lenfoma):Afrika’da endemik, diğer bölgelerde sporadik olup tümör hücreleri monoton,orta büyüklükte, 2-5 nükleolus içeren yuvarlak-oval nüvelidir. Benignmakrofajlar içinde yıkılan hücrelerden açığa çıkan debris izlenir. Makrofajlarçevresinde berrak bir alan bulunur → yıldızlı gök manzarası.• Endemik ve sporadik formları çocuk ve genç erişkinlerde sıktır. Ekstranodalyerleşim sıktır.• Afrikalılarda maksilla-mandibula; diğer bölgelerde abdominal tümörler(barsak, retroperiton, overler) sıktır.• Yüksek dereceli agresif bir tümör olsa da modern kemoterapi ile uzun sürelisağkalım oranı %50’dir.Diğer Lenfomalar:MALT lenfoma(Marjinal zon lenfoma.:Tükürük bezleri, barsaklar, mide, akciğer, orbita ve memede oluşabilenekstranodal lenfomalardır. Çoğu düşük dereceli B hücreli lenfoma oluplokalize formları cerrahi ile tedavi edilebilir.Mycosis Fungoides ve Sezary Sendromu:Cilt tutulumu ile karakterli periferik CD4+T hücre lenfomalarıdır. Mikozisfungoideste inflamatuar premikotik faz, tümörün oluştuğu plak fazına dönüşür.

36PATOLOJİEpidermis ve üst dermiste nüve membranlarında kıvrıntılar içeren serebriformnüveli T hücre infiltrasyonu vardır. Pautrier mikroapseleri görülür.Sezary sendromunda jeneralize eksfoliatif eritrodermi ile karakterli cilttutulumu ve sezary hücrelerinin oluşturduğu lösemi oluşur. DolaşımdakiSezary hücreleri tümör fazındaki mikozis fungoidestede belirlenebilir. 8-9yıllık sağkalım sözkonusudur.Erişkin T hücreli lösemi/Lenfoma:HTLV-1 virüsü ile oluşur. Japonya ve Karaiplerde endemik, diğer bölgelerdesporadiktir. Cilt lezyonalrı, yaygın LAP hepatosplenomegali, hiperkalsemi,lökositoz, CD4+T hücrelerinde artış izlenir.Real sınıflaması1.Prekürsör B hücreli neoplazmlarPrekürsör B lenfoblastik lösemi / lenfoma2. Prekürsör T hücreli neoplazmlarPrekürsör T lenfoblastik lösemi / lenfoma3. Periferik B hücreli neoplazmlarKronik lenfostik lösemi / küçük lenfositik lenfoma* Mantle zon lenfoma* Foliküler lenfomaSitolojik grade ISitolojik grade IISitolojik grade III* Marjinal zon lenfoma ( MALToma)* Hairy cell lösemi* Plazmasitom / plazma hücreli myelomDiffüz büyük B hücreli lenfoma* Burkitt lenfoma4.Periferik T ve NK hücreli neoplazmalarT hücreli kronik lenfositik lösemi** Mycosis fungoides ve Sezary sendromuPeriferik T hücreli lenfoma, sınıflandırılamayan** Anjioimmunoblastik T hücreli lenfoma** Anjiosentrik lenfoma ( NK / T hücreli )** İntestinal T hücreli lenfoma** Erişkin T hücreli lösemi / lenfomaAnaplastik büyük hücreli lenfomaBüyük granuler lenfositik lösemiHODGKİN HASTALIĞIPrimer olarak lenfoid dokuları tutan bir hastalıktır. Tek bir lenf nodu veyanod zincirinde gelişip ilişkili olduğu lenf nodlarına yayılır.• Reed-Stenberg (RS) denilen neoplastik dev hücreler• Ateş gibi belirgin klinik bulgular ile NHL’dan ayrılır

Rye Sınıflaması1. Lenfositlerin baskın olduğu tip2. Karışık hücreli tip3. Lenfositten fakir tip4. Noduler sklerozis tipiTanı için önemli olan RS hücrelerinin görülmesidir.37PATOLOJİLenfositlerin baskın olduğu tip:Olguların %5’i. Daha sık olarak popkorn hücresi(L-H variant) denenmultiloblu nüveli RS varyantı görülür. Bu hücrenin B lenfositinden kökenaldığı gösterilmiştir. Prongoz çok iyidir.Karışık hücreli tip:50 yaşın üstünde en sık; tüm yaşlarda 2. sıklıkta görülür. Tipik RS hücreleribulunur.Lenfositten fakir tip:En az görülen ve en kötü prognozlu tiptir. Diffüz fibrozis tipinde fibrillerbağ dokusu, pleomorfik histiositler, tipik ve atipik RS hücreleri ve bir miktarlenfosit görülür.Retiküler tipte hücresellik daha fazladır. Anaplastik büyük, pleomorfikhücreler görülür.Nodüler Sklerozan tip:En sık görülen tip. Laküner hücreler (RS varyantı) görülür.F>M. Alt servikal, supraklaviküler ve mediastinal lenf nodlarındasıktır. Hastaların çoğu ergenler veya genç erişkinlerdir. Mediastinalkitle ile ilişkili olabilir. Prognoz erken evrede oldukça iyidir.Klinik bulguların uyumlu olduğu durumlarda RS hücresi veya lakuner hücrelerinvarlığı Hodgkin hastalığı tanısı koydurur. Tüm formlarda dalak, karaciğer, Kİ,diğer organ ve dokularda tutulum olabilir ve düzensiz tümör benzeri nodülleroluşabilir. Bazen de yalnızca mikroskobide izlenebilen tutulum görülür.Hodgkin ve Non-Hodgkin Lenfoma Evrelemesi (Ann ArborSınıflaması)• Evre I: Tek bir lenf nod bölgesi (I) veya tek ekstra lenfatik organ-bölge(IE)• Evre II: 2 veya çok lenf nod bölgesi diafragmanın aynı tarafında (II) veyasınırlı yayılım gösteren ekstralenfatik organ-doku tutulumu (IIE)• Evre III: Diafragmanın her iki tarafında lenf nod tutulumu (III), dalağıdaiçerirse IIIs, sınırlı yayılım gösteren ekstralenfatik organ-doku (IIIE), ikisibirlikte olursa (IIIES)• Evre IV: Bir ya da fazla ekstralenfoid organ-dokuların çok sayıda yaygıntutulum odakları oluşturması ± lenfatik tutulum.

38PATOLOJİMULTİPLE MYELOM:PLAZMA HÜCRE DİSKRAZİLERİEn sık malign formudur. İskelet sisteminde multifokal litik lezyonlar oluşturanneoplazik plazma hücrelerinin proliferasyonudur. Sırası ile vertebra, kostalar,kafatası, pelvis, femur, klavikula ve skapulada yerleşir. Meduller kavitedenbaşlayıp korteksi zedeler. Myelom hücreleri osteoklastları aktive eden faktörler(IL-1, TNFα, lenfotoksin) salgılarlar. Özellikle vertebralarda patolojik kırıklar oluşur.Radyolojik olarak 1-4 cm çapında zımbalanmış görünümde lezyonlar izlenir. Kİ’dehücrelerin %10-90’ı plazma hücrelerinden oluşur. Çoğu En önemli bulgularındanbiri myelom böbreğidir. Amiloidoz varsa glomerüllerde birikim izlenir. Enfeksiyonaeğilim arttığından pyelonefrit sıktır.En sık ölüm nedeni enfeksiyon,ikinci olarakise böbrek tutulumudur. Yumuşak doku ve kemikte tek bir lezyonun varlığında →lokalize plazmositom.WALDENSTRÖM MAKROGLOBULİNEMİSİKüçük lenfositik lenfoma ve multiple myelomun karışımıdır. B lenfositleri ve plamahücreleri biraradadır. M komponenti (genellikle IgM) ve lenfoid organlarda diffüzB hücre infiltrasyonu vardır.AĞIR ZİNCİR HASTALIĞIÇok nadirdir ve yalnız ağır zincirler üretilir. IgG, IgA veya IgM sınıfından olabilir.M komponenti ve lenfoma/lösemi benzeri tablo vardır. IgG ağır sinir hastalığındayaygın LAP ve hepatosplenomegali; IgA tipinde ise ince barsak ve solunumsisteminde lenfoid doku proliferasyonu vardır.PRİMER VEYA İMMUNOSİT İLE İLİŞKİLİ AMİLOİDOZİSPlazma hücrelerinde monoklonal proliferasyon, hafif zincir üretimi (AL tipi)vardır.ÖNEMİ BELİRLENEMEYEN MONOKLONAL GAMAPATİEn sık görülen molonoklonal gamapatidir.LANGERHANS HÜCRELİ HİSTİOSİTOZLARCiltteki antijen tanıtıcı dendritik hücrelerin proliferasyonudur. Diğer organlardada görülebilir. Bu hücreler kemik iliği kökenlidir. HLA-DR ve CD1 antijeni içerirler.Sitoplazmada Birbeck granülleri (Hx cisimcikleri) bulunur.AKUT DİSSEMİNE LANGERHANS HÜCRELİ HİSTİOSİTOZ(LETTER-SIWE HASTALIĞI) :2 yaş öncesi sıktır. Ciltte seboreik döküntüler, hepatosplenomegali, lenfadenopati,pulmoner lezyonlar ve destrüktif kemik lezyonları gelişebilir. Kemik iliğinin yaygıntutulumu ile anemi, trombositopeni ve otitis media, mastoidit gibi tekrarlayanenfeksiyonlar oluşabilir. Klinik bulgular akut lösemiye benzer. Tedavi edilmezsehızla ölüme gider.

UNİFOKAL VE MULTİFOKAL LANGERHANS HÜCRELİHİSTİOSİTOZ39PATOLOJİ(Unifokal ve multifokal eozinofilik granulom) En sık kafa kemikleri, kostalar vefemur da yerleşir.Multifokal formuGenellikle çocuklarda ateş, döküntüler (kafada ve kulak yollarında), otitismedia, mastoidit ve ÜSYE ile gider. Hafif derecede lenfadenopati, hepatomegalive splenomegali vardır. %50 olguda arka hipofiz sapı tutulumu ile diabetesinsipidus oluşur. Kafa kemik defektleri, Dİ, ekzoftalmus kombinasyonu Hand-Schüller-Christian triadını oluşturur.DALAKSPLENOMEGALİ :İleri Derecede Splenomegali (1000 gm ↑)1. Kronik Myeloproliferatif hastalık (KML, Myeloid metaplazi)2. KLL (daha az oranda)3. Hairy cell lösemi4. Sıtma5. Gaucher hastalığı6. Lenfomalar7. Primer dalak tümörleri (nadir)Orta Derecede Splenomegali (500-1000 gm)1. Kronik konjestif splenomegali (portal hipertansiyon veya splenik venobstrüksiyonu)2. Akut lösemi3. Herediter Sferositoz4. Talasemi mayor5. Otoimmun hemolitik anemi6. Amiloidoz7. Niemann-Pick hastalığı8. Langerhans hücreli histiositoz9. Kronik splenit (özellikle enfektif endokardit ile birlikte)10. Tüberküloz, sarkoidoz, tifo11. Metastatik karsinom veya sarkomHafif derecede Splenomegali( 500 gr. altında)1. Akut splenit2. Akut splenik konjesyon3. Enfeksiyöz mononükleoz4. Septisemi, SLE, intra-abdominal enfeksiyonlar gibi akut febril hastalıklar.

40PATOLOJİBÖBREK HASTALIKLARIİPUCURenal korpuskül (glomerül ve Bowman kapsülü), proksimal ve distal tubül,JGA, toplayıcı duktusun proksimali korteksde yerleşir. Henlenin inen ve çıkankolu ile toplayıcı duktusun (kanalın) distali medüllada yerleşir.Böbreğin kist ve tümör dışı hastalıkları 3 başlık altında incelenir.1- Glomerül hastalıkları2- Tübülointersisyel bölge hastalıkları3- Damar hastalıklarıGLOMERÜL HASTALIKLARIPRİMER GLOMERÜLONEFRİTLER (GN),• Akut diffüz proliferatif GN,• Hızla ilerleyici (kresentik) GN,• Membranöz GN, Lipoid nefroz (minimal değişiklik hst),• Fokal segmental glomeruloskleroz,• Membranoproliferatif GN,• IgA nefropatisi, Kronik GN,SEKONDER (SİSTEMİK ) HASTALIKLAR,• SLE, DM, Amiloidoz,• Goodpasture sendromu,• Poliarteritis nodoza (PAN),• Wegener granulomatozu,• Henoch-Schönlein purpurası,• Bakteriel endokardit,HEREDITER BOZUKLUKLAR,• Alport sendromu,• Fabry hastalığıİPUCUGlomerülde birikimler 4 bölgede olabilir.1- Podosit ile GBM arasında (subepitelial)2- Endotel hücresi ile GBM arasında (subendotelial)3- GBM içerisinde (intramembranöz)4- Mezenjiumda

GLOMERÜLER SENDROM VE HASTALIKLAR41PATOLOJİNefrotik ve nefritik sendrom olmak üzere iki grupta incelenirler. Glomerülonefritlerinisimlendirilmesi mikroskobik görünümlerine göre yapılmıştır ve hastalığın ismigörüntüsünü tarif eder.NEFROTİK SENDROM1- Masif proteinüri (3.5 gm/gün ↑)2- Yaygın ödem3- Hipoalbuminemi (3mg/dl↓)4- Hiperlipidemi – lipidüriMinimal değişiklik hastalığı (lipoid nefroz)Çocuklarda en sık nefrotik sendrom nedenidir. Işık mikroskobu ile glomerüllernormal, EM ile ise viseral epitel ayaksı çıkıntılarında diffüz kayıp, düzleşmegörülür. Işık mikroskobu (IM) ile görülen tek patoloji zedelenmiş glomerüldensüzülen lipoproteinlerin reabsorbsiyonu ile proksimal tübül hücrelerinde oluşanlipidMemranöz gn50-50 yaş arası sıktır. Ağır ilerler. İleri olgularda ışık mikroskobu ile kapillerduvarda diffüz kalınlaşma görülür. Heymann nefritinin insandaki karşılığıdır.Erişkinlerin en sık primer nefrotik sendromu olmakla birlikte olguların %85 ‘iprimerdir. %15 ‘i ise bazı sistemik hastalıkların sekonder olarak glomerüllerietkilemesi ile sekonder olarak gelişir.Sekonder Membranöz GN nedenleri:1- Enfeksiyon (Kronik hepatit B, sifiliz, Schistosomiasis, malaria)2- Malign epitelyal tümörler ( Akciğer ve kolon karsinomları, malignmelanom)3- SLE4- İnorganik tuzlar (Altın, merküri.5- İlaçlar (Penisilamin, kaptopril.6- Metabolik hastalıklar (DM, tiroidit)IM ile GBM’de diffüz kalınlaşma görülür ve bu nedenle membranöz GNadı verilmiştir. EM ile erken dönemdesubepitelyal birikimler, ve bunlarınbirbirinden GBM matriksinin oluşturduğu dikensi çıkıntılar ile ayrıldığıizlenir (diken – kubbe görünümü.. Bazal membran kalınlaşır. Zamanlaglomerüler skleroze olur ve tamamen hyalenleşir. İmmunfloresan ile Igve komplemanın (IgG, C3. GBM boyunca granüler birikimi izlenir.Fokal segmental glomerülosklerozGlomerüllerin bir kısmında; her glome-rülünde yalnız belirli bir bölgesindebozukluk oluşur. Nefrotik sendromlar içerisinde en kötü prognoza sahiptir.FSG nedenleri:1- HIV enfeksiyonu, eroin alışkanlığı2- Diğer glomerülonefritlerde sekonder gelişim (örneğin IgAnefropatisinde)

42PATOLOJİ3- Glomerüler ablasyon nefropatisinde4- Primer hastalık olarak gelişebilir.Mezenjial matriks artar, bazal membran kollapsı, hyalen birikimi (hyalinozis)ve lipid damlacıkları görülür. Nadiren tüm glomerül skleroze olur (globalskleroz). Özellikle IgM ve kompleman mezenjiumda birikir. Zamanla totalglomerül sklerozu, tübüler atrofi, intersisyel fibrozis gelişir.Membranoproliferatif gnBazal membran ve mezenjium değişiklikleri ve glomerül hücrelerindeproliferasyon vardır. 2 farklı tipi vardır.IM ile her iki tip benzer özellikler gösterir. Glomerüller büyük, mezenjialhücreler çoğalmış olup lökosit infiltrasyonu vardır. Lobüler görünürler. GBMkalın-laşmış olup çift kontürlü (tren yolu) görülür.Olguların 2/3’ü tip I MPGN’ tir. EM ile subodentalyal birikim, İmmunfloresanile granüler C3 birikimi yanı sıra IgG ve erken kompleman (C1q-C4)komponentleri bulunur.Tip I MPGNPrimer olgular dışında Hep B ve C antijenemisi, SLE, enfekte AVshuntlar, sekonder enfeksiyonlarda da immünkomplekslere bağlı olarakgelişebilir.Tip II MPGNTip II MPGN’de lamina densa tabaksı düzensiz, kurdela gibi, elektronyoğun bir yapıya dönüşür ve yoğun birikim hastalığı da denir. C3birikimi mezenjiumda halka tarzında agregat yapar IgG ve erkenkompleman bileşikleri genellikle yoktur. Kompleman alternatif yoldanaktive olur.Tip II MPGN hasta serumlarında C3NeF (nefritik faktör) bulunur vealternatif kompleman yolunu başlatabilir.NEFRİTİK SENDROM1. Hematüri2. Bir miktar oligüri ve azotemi3. HipertansiyonBir miktar proteinüri ve ödem olsada nefrolit sendromdaki kadar belirgin değildir.Glomerül hücrelerinde proliferasyon ve lökosit infiltrasyonu bulunur.Akut proliferatif glomerulonefrit(Poststreptokoksik, Pontenfeksiyöz) Diffüz proliferatif GN en sık görülenglomerül hastalıklardan biridir. İmmun kompleksler ile oluşur. Klasikpoststreptokoksik GN çocukta A grubu streptokok enfeksiyonundan 1-4hafta sonra ortaya çıkar. İlk enfeksiyon faranjit veya cilt enfeksiyonudur.Hipokomplemanemi, GBM’de granüler IgG ve kompleman birikimitipik bulgulardır. Tüm glomerüllerde (diffüz) kapiller tomurcuklardahücresellik artmıştır. EM ile daha sık olarak subepitelyal birikimler görülür(hörgüç şeklinde.. İmmunfloresan ile IgG ve kompleman birikimi görülür.Genellikle 2 ay sonra birikimler kaybolur.

43PATOLOJİHızlı ilerleyici (kresentik) glomerulonefritEn kötü prognozlu glomerül hastalığıdır. Glomerüllerin çoğunda yarım ay(kresent) varlığı izlenir. Bowman kapsülünde parietal epitel hücrelerindeçoğalma, monosit ve makrofaj infiltrasyonu sonucunda gelişir.Tip I RPGN = Anti - GBM hastalığı olup IgG ve C3’ün GBM’de diffüz birikimivardır. Antikorlar akciğer alveol bazal membranı ile çapraz reaksiyon veripGoodpasture sendromu oluşturabilir.Tip II RPGN : İmmun kopmleks hastalığı. Poststrep GN, SLE, IgAnefropatileri ve Henoch – Schönlein purpurasında komplikasyon olarakgelişebilir. Birikim granülerdir.Tip III RPGN (pausi immun tip)’de immunfloresan veya EM ile antikor veimmun kompleks varlığı belirlenemez. Çoğunda serumda ANCA (antinötrofilsitoplazma antikoru) bulunur. Tip III RPGN Poliarteritis nodoza veWegener granulomatozu ile ilişkili olabilir. Ama çoğu olguda tek başınave idiopatiktir.Her üç tipte de olguların çoğu idiopatik olup tüm tiplerde ortak bulgu ağırglomerül hasarıdır.Böbrekler büyük soluk, olup, korteksde peteşiler mevcuttur. Belirgin yarımayoluşumu vardır.Ig a nefropatisi (berger hastalığı)Çocuk ve genç erişkinlerde ÜSYE takiben bir-iki gün içinde gros hematüri ileortaya çıkar. Hematüri birkaç gün sürer ve birkaç ayda bir tekrarlar. Dünyadaen sık görülen glomerüler hastalık olup tekrarlayan mikroskopik veya groshematürinin en sık nedenidir. Mezenjiumda IgA birikir. Çöliak hastalığındave IgA komplekslerinin temizlenmesinde görev alan karaciğerin hastalıklarında(sekonder IgA nefropatisi) Berger hastalığı oluşabilir.Glomerül normal olabilir veya mezenjiumda genişleme fokal segmentalproliferasyon (fokal GN); diffüz mezenjial proliferasyon (mezanjioproliferatif)veya nadiren belirgin yarımay GN görülür. İmmunfloresan ile karakteristikolarak mezenjiumda IgA birikimi; eşlik eden C3 ve az oranda IgG veya IgMbirikimi görülür. Erken kompleman bileşikleri genellikle görülmez. Çünkü IgA komplemanı alternatif yoldan uyarır.HEREDİTER NEFRİTLERAlport sendromu:Nefrit, sağırlık, değişik göz bozuklukları (lens dilokasyonu, posterior kataraktlar,korneal distrofi). Erkeklerde daha sık ve kötü gidişlidir. 5-20 yaşta belirginböbrek yetmezliği görülür. X’e bağlı dominant veya OD geçiş gösterebilir. X’ebağlı geçiş gösterenlerde tip IV kollajen yapısında defekt belirlenmiş.KRONİK GLOMERÜLONEFRİT:Kronik böbrek yetmezlnin en sık nedenidir. Böbrekler simetrik olarak kontrakte olupyüzeyleri kırmızı-kahverenkte ve diffüz olarak granülerdir. Glomerül ve Bowmankapsülünde yaygın skar oluşumu ve sonuçta glomerüllerin tamamen hyalinizeolması sözkonusudur.

44PATOLOJİAfferent – efferent artrioller arasında kan akımı gerçekle-şemez. İskemiye bağlıbelirgin interstisyel fibrozis, tübül atrofisi oluşur. Hipertansiyona sekonder olarakküçük – orta çaplı arter duvarları kalınlaşmış, lümenleri daralmıştır. İntersisyellenfosit infiltrasyonu görülür.İPUCUSon dönem böbrek hastalığında böbreklerin simetrik kontraksiyonu kronikglomerülonefrit ve beniğn nefroskleroz (beniğn hipertansiyon) lehinedir. Eğertutulum tek taraflı veya iki taraflı olsada iki böbrekte etkilenme aynı derecededeğilse ön planda kronik pyelonefrit düşünülür.TÜBÜL VE İNTERSİSYUM HASTALIKLARITÜBÜLOİNTERSİSYEL NEFRİTAkut pyelonefrit (pn)Genellikle her zaman alt üriner traktüs enfeksiyonu ile ilişkilidir. En sıkE.coli etkendir. Obstrüksiyon, VUR, gebelik, üriner traktüs enstrümastasyonuenfeksiyon için risk oluşturur. Diabet, pyelonefritin komplikasyonları olanseptisemi, nekrotizan papillit ve tekrarlayan enfeksiyon riskini artırır. Tektaraflı veya bilateral tutulum olabilir. Az görülen bir pyelonefrit formu renalpapilla nekrozudur. Nekrotizan papillit veya papiller nekroz denir.Papiller nekroza yol açan nedenler:• Diabetes mellitus• Belirgin obstrüksiyon• Analjezik nefropatisi• Orak hücreli anemiDiabetli hastalarda papiller nekroz yaklaşık 10 yıl sonra gelişebilir.Birkaç papilla nekrotik olup, nekroz hepsinde aynı evrededir. Analjeziknefropatisinde ise 7 yıl sonra gelişen nekroz tüm papillaları içine alır vehepsinde farklı evrededir. Mesanede enfeksiyon varsa (genellikle vardır)akut-kronik sistit oluşur. Uzun süreli kronik inflamasyonda malakoplakidenilen lezyon gelişebilir. Burada makrofaj toplulukları ve makrofajlarıniçerisinde siyah renkte Michaelis-Gutmann cisimcikleri görülür. E.colienfeksiyonlarına reaktif olduğu düşünülmektedir. Maliğnite ile ilişkilideğildir.Kronik pyelonefrit ve reflü nefropatisiİntersisyel inflamasyon ve skar dokusu oluşumu ile karakterli, makroskobikolarak pelvikaliksial sistemde skar ve deformitenin izlenebildiğimorfolojik bozukluktur. Kronik böbrek yetmezliğinin önemli bir nedenidir.Bir veya her iki böbrek diffüz veya yama tarzında tutulur. Karakteristik bulgupelvis ve/veya kalikslerde skar dokusu oluşumu, papiller uçta küntleşme vebelirgin kaliks deformitesidir.

45PATOLOJİİntersisyel fibrozis, lenfosit-plazmosit infiltrasyonu; tübüllerde dilatasyon veyabüzüşme, tiroidizasyon ve nötrofiller; kalikslerde kronik inflamasyon vefibrozis; damarlarda hyalen veya proliferatif arterioskleroza benzer değişiklikler(sıklıkla eşlik eden HT nedeni ile ) görülür. Glomerüller genellikle normaldir.Bazen fokal glomerüloskleroz ve proteinüri eşlik edebilir. Tüberküloz,akciğerden sonra izole organ olarak en sık böbreğe yerleşir.Ksantogranülomatöz pyelonefrit:Nadir görülen bir pyelonefrit formudur. Köpüklü makrofaj toplulukları,plazma hücreleri, lenfositler, nötrofiller ve bazen dev hücreler içeren,genellikle Proteus enfeksiyonu ve obstrüksiyon ile ilişkili bir tablodur.Bazen büyük, sarı – turuncu renkte nodüller oluşturarak renal hücrelikarsinomla karışabilir.Ilaca bağlI intersisyel nefritİlaca Bağlı Akut İntersisyel Nefrit:Sentetik penisilinler (metisillin, ampisillin), rifampin, tiazid grubudiüretikler, NSAİD (fenilbutazon), simetidin, fenindion gibi ilaçlar etkenolabilir. İlaç kullanıldıktan 15 gün (2-40 gün) sonra ateş, eozinofili,cilt döküntüsü ve renal bozukluklar oluşur. Hematüri, hafif proteinüri,lökositüri (eozinofilleride içerir) vardır. Akut böbrek yetmezliği %50 olgudagelişir. İlaç kesildiğinde düzelir.İntersisyumda ödem, mononükleerhücre infiltrasyonu, eozinofil ve nötrofiller görülür. Metisilin ve tiazidgibi ilaçlarla dev hücreleride içeren granülom oluşabilir. Glomerüllernormal olmakla birlikte NSAID ile minimal değişiklik hastalığı ve nefrotiksendrom gelişebilir. Tip I ve Tip IV reaksiyonlar birlikte neden olabilir. İlaçhapten etkisi yapar. IgE düzeyi artmıştır.Analjezik Nefropatisi :Yüksek dozda analjezik kullananlarda renal papiller nekroz ile karakterlikronik intersisyel nefrit gelişebilir. Fenasetin, aspirin, asetaminofen, kafeinveya kodeinin uzun süreli ve karışık kullanımı söz konusudur. Papillernekroz başlatır; intersisyel nefrit eklenir. Direkt toksik etki (asetaminofen)veya dolaşımın bozulması ile oluşan iskemi (aspirin) papiller nekrozyapabilir. Nekrotik papilla sarı-kahverenkte görülür lipofusin benzeripigment), zamanla papilla dökülebilir. Koagulatif nekroz izlenir. Distofikkalsifikasyon, korteksde tubuler atrofi, intersisyel skar ve inflamasyongörülür. Papilla ve üriner traktüs submukozasındaki damarlarda karateristikPAS (+) bazal membran kalınlaşması (analjezik mikroanjiopati) izlenir.KBY, hipertansiyon ve anemi klinik bulgularıdır. İlacın kesilmesi olayıstabilize eder; hatta geriletebilir. Önemli bir komplikasyon renal pelvisdeğişici epitel hücreli karsinom riskinin artmasıdır.AKUT TUBULER NEKROZ (ATN)Tübüler epitel hücrelerinde zedelenme ve renal fonkisyonunu akut olarak baskılanmasıile karakterlidir. Akut böbrek yetmezliğinin (ABY) en sık nedenidir. 24 saatiçinde çıkarılan idrar miktarı 400 ml’den azdır (Oligüri).

46PATOLOJİŞok ile gelişen tipik iskemik ATN’dir. Yanlış kan transfüzyonları, diğer hemolitikolaylar, myoglobinüride iskemik ATN’ye benzer lezyonlar yapar.Nefrotoksik ATN ise ağır metaller (ör:Civa), organik çözücüler (CCl4), ilaçlar(gentamisin, diğer AB radyografik ilaçlar) etkisi ile oluşur, erken tanı ve uyguntedavi ile tam olarak iyileşebilir. Yoksa ölüm kaçınılmazdır.Diğer ABY nedenleri:1- Ağır glomerüler hastalık ör: RPGN2- Diffüz böbrek damar hastalığı ör: poliarteritis nodoza, malign HT3- Akut pyelonefrit ile gelişen akut papiller nekroz4- Akut ilaca bağlı intersisyel nefrit5- Diffüz kortikal nekroz: Nadirdir. Plasentanın erken ayrılması, sepsis ve ağıroperasyonlardan sonra görülebilir.DAMAR HASTALIKLARIBENİĞN NEFROSKLEROZBenign hipertansiyon böbreğini tarif eder ve hyalen arterioskleroz ile birliktedir.Sıklığı ve derecesi yaşla birlikte artar. Mikroskobide küçük arter ve arteriollerdehyalen kalınlaşma vardır. Pembe renkte, homojen görünür. Lümen dardır, kanakımı azalır ve iskemi oluşur. Tüm böbrek yapılarında iskemik atrofi izlenir.Daha büyük damarlarda (interlobar ve arkuat arterler) internal elastik laminadareduplikasyon ve mediada fibrozis görülür. Fibroelastik hiperplazi denir. Diğerprimer böbrek hastalıklarının üzerine benign nefroskleroz eklenir. Böbreklerdebilateral simetrik kontraksiyon görülür. Hastalar genellikle hipertansif kalp hastalığıveya serebrovasküler olaylar sonucu kaybedilirler.MALİĞN NEFROSKLEROZHipertansif hastaların %5’inde malign HT vardır. Küçük damarlarda fibrinojen vediğer plazma proteinlerine permeabilite artar. Endotel hasarı ve trombüs birikimiile fibrinoid nekroz, intravasküler trombozis ve hiperplastik arteriosklerozgelişir. Tüm vücutta hipertansiyonun damarlara etkisine malign arterioskleroz;böbrekteki etkisine malign nefroskleroz denir.Böbrekler normal veya küçülmüştür. Küçük, nokta tarzı kanamalar ile kortekstepire ısırığı görüntüsü vardır. Nekrotizan arteriolit glomerülleri tutarsa nekrotizanglomerülit oluşur.BÖBREK KİSTLERİBASİT KİSTLER :1.5 cm çapında transulent gri-parlak membranla döşeli berrak sıvı ile dolu kistlerdir.Genellikle kortekste yerleşirler.

RENAL DİSPLAZİ :47PATOLOJİMultikistik renal displazi yeni doğanda en sık görülen kistik böbrek hastalığıdır.Toplayıcı sistem anomalisi sıktır. Üreteropelvik bileşke tıkanıklığı, üreter atrazisi,üretra obstrüksiyonu bulunabilir. Kistler çevresinde immatür stromal elemanlar(özellikle kıkırdak), primitif tübül ve glomerüller bulunabilir. Böbrek büyümüştür.OD (ERİŞKİN) POLİKİSTİK BÖBREK HASTALIĞIHer iki böbrekte, zamanla parankimi zedeleyebilen, çok sayıda genişleyen kistlervardır. Böbrekler çok büyüyebilir. Makroskobide 3-4 cm çaplı kistler sıvı ile doludur.Arada parankim izlenmez. Mikroskobide bir miktar normal parankim, yanısıraatrofik epitel ile döşeli kistler görülür. Böbreklerde iskemik atrofi oluşur.Genellikle 4. on yıla dek bulgu vermez. Ağrı, kitle bulgusu, tekrarlayan groshematüri oluşur. En önemli komplikasyon HT ve enfeksiyondur. %10-30 olgudaWillis poligonunda anevrizma ile subaraknoid kanama riski yüksektir. 1/3 olgudaasemptomatik karaciğer kistleri bulunur. Ayrıca mitral valv prolapsusu ve diğerkapak anomalileride görülebilir. 50 yaş civarı son dönem böbrek hastalığı gelişse deyavaş gidişlidir. Yaşam süreleri genellikle normaldir. BY olanlarda transplantasyonuygulanır. Üremi ve hipertansif komplikasyonlar ölüm nedendir.BÖBREK KİSTLERİ TABLOSUGeçişTipiErişkin polikistikböbrek hastalığı O. D.Çocukluk çağıpolikistik böbrekhast.MedüllersüngerimsiböbrekFamilial jüvenilnefronofitizisErişkin başlangıçlımedüller kistikhast.O.R.--O.R.O. D.Basit kistler --Edinsel renalkistik hastalık--Patolojik BulgularBüyük multikistikböbrekler karaciğerkistleri berryanverizmasıDoğuştan büyük kistikböbreklerÜrografide medüllerkistlerKortikomedüller kist,küçülmüş böbreklerKortikomedüller kist,küçülmüş böbreklerTek yada çok sayıdakistlernormal büyüklükteböbreklerSon dönem böbrekhast.’da kistikdejenerasyonKlinik Bulgu veKomplikasyonlarHematüri, ağrı,ürinerenfeksiyonlar böbrektaşlarıhipertansiyonHepatik fibrozisHematüri,ürinerenfeksiyonlar,tekrarlayan böbrektaşlarıTuz kaybı, poliüri,anemi,gelişme geriliğiTuz kaybı, poliüri,Mikroskobik hematüriHemoraji, eritrositozSonuç40-60 yaşlarındabaşlayan KBYDoğuştanbebeklikveya çocuklukçağında ölümBeniğnÇocuklukta başlayan ilerleyiciböbrek yetm.Erişkindebaşlayan KBYBeniğnDialize bağlı

48PATOLOJİOR (ÇOCUKLUK) POLİKİSTİK BÖBREK HASTALIĞINadirdir. Perinatal, neonatal, infantil, jüvenil kategorileri vardır. İlk ikisi sıktır. Küçükkistler ile böbrek süngerimsi görünür. Kübodial hücreler ile döşeli kistler toplayıcıtübül orjinini gösterir. Her zaman bilateraldir. Hemen tümünde karaciğerde çoksayıda epitel ile döşeli kistler ve safra duktus proliferasyonu vardır. Çocukluk çağınagelenlerde karaciğer sirozu (konjenital hepatik fibroz) gelişir. Perinatal olanlardaoligohidramnios ve Potter yüzü görülebilir.HİDRONEFROZParankim atrofisi ile birlikte renal pelvis ve kalikslerin dilatasyonudur. İdrar akımındatıkanıklık sonucu oluşur.NEDENLERİ :A. Konjenital:Uretra atrezisi, üreter – üretrada valv oluşumu üreteri baskılayan aberran renalarter, renal pitoz ve torsiyon, üreter kıvrılmasıB. Edinsel1. Yabancı cisim, taş, nekrotik papilla2. Tümörler : Benign prostat hipertrofisi prostat ca, mesane tm (papillom, karsinom)çevrede malign hst (retroperitoneal lenfoma, serviks ve uterus ca)3. İnflamasyon: Prostatit, üreterit, üretrit, retroperitoneal fibrozis4. Nörojenik : Spinal kord hasarı ve mesane paralizisi5. Normal gebelik : Hafif ve geçici.TÜMÖRLERKorteks adenomları (2,5 çapı genellikle aşmaz), medüller fibromlar ( intersisyel hücretümörü) klinik önem taşımazlar. Anjiyomyolipom tüberosklerozlu hastalarda sık görülen,damarlar, düz kas ve yağ hücrelerinden ibaret beniğn tümördür. Onkositoma ise geniş,eozinofilik stoplazmalı onkositik hücrelerden oluşan beniğn tümördür. Böbreğin en sıkmaliğn tümörü renal hücreli karsinom; daha az olarak Wilms tümörü ve pelvikaliksielbölge tümörleridir. Çocuklarda ise en sık Wilms tümörü görülür.RENAL HÜCRELİ KARSİNOM :Tübül epitel hücrelerinde kaynaklanır. 6.-7. on yılda sıktır. F/M=1/2. Sigaraiçenlerde daha sıktır ve ailesel formları bulunur. VHL sendromunda bilateral,çok sayıda karsinom görülebilir. Ayrıca obesite, hipertansiyon, asbest, petrolürünleri, ağır metaller, kronik böbrek yetmezliği ve bu zeminde gelişen edinselkistler ve tuberosklerozunda risk faktörleri arasında olduğu ileri sürülmektedir.3-15 cm çapında büyük tümörlerdir. Kesit yüzünde sarı gri-beyaz görünüm, kistve hemoraji alanları vardır.

49PATOLOJİRenal ven içinde yayılır. Lipid ve glikojen içeriği nedeni ile hücreler berrakgörünür. Bazı tümörler belirgin anaplazi, yüksek mitoz Olguların %50’sindeilk bulgu hematüridir. Kitle oluşturup ağrıda yapabilir. Ateş, polisitemi (%5/10)oluşturabilir. Nadiren hormon benzeri faktörler üretip hiperkalsemi, hipertansiyonCushing sendromu, feminizasyon, maskülinizasyon görülebilir. Çoğu olguda isetümör bulgusu olmadan metastaz ortaya çıkabilir (En sık akciğer, kemik ve SSSmetastazları)Ağrısız hematüri, uzun süreli ateş ve künt ağrı belirtileri karakteristiktir.EvreEvre Evre (Robson ve ark)I Tümör böbrekte sınırlıII Perirenal yağ invazyonu var,Gerota fasiası aşılmamışIIIA Makroskobik renal ven veya V.cava inf.tutulumuIIIB Bölgesel lenf nodu tutulumuIIIC Vasküler ve lenfatik tutulumIVA Aynı taraf adrenal glandı dışın da komşu organlara yayılımIVB Uzak metastazBöbrekde sarkomlar nadir olup en sık görülen leiomyasarkomdur. Böbreğemetastaz apan tümörler malign melanom ve meme karsinomlarıdır.ÇOCUKLUK ÇAĞI TÜMÖRLERİWilms tümörü• Mezoblastik nefroma : 6 ay altında sık. Konjenital mezenşimal hamartom• Multikistik nefroma : Çocuklukta sık. Seröz içerikli kistler, fibroblastik stromaİntrarenal nöroblastom• Nefroblastomatozis : Tümör değil, embriolojik kalıntılardır. Wilms tümörününbu eminden köken aldığı düşünülür.• Berrak hücreli sarkom : Sıklıkla kemiğe metastaz yapan agresif malign tümör.Mortalite oranı %70. Çocukluk çağı böbrek tümörlerinin %4’ünü oluşturur.MESANE VE TOPLAYICI SİSTEM TÜMÖRLERİDeğişici epitel hücreli karsinomMesane kanserlerinin en sık görüleni değişici epitel (transisyonel) hücrelikarsinomdur (DEHK). Petrokimya endüstrisinde çalışanlarda, sigara içenlerdebenzidin ve beta naftilamin gibi anilin boyalarına maruz kalanlarda, fenasetinve siklofosmaid gibi ilaçlarla riski artar.Schistosoma hematobium DEHK ve mesane yassı epitel hücreli karsinomuile ilişkilidir. 50y↑, M>F, beyazlarda sıktır. Gros veya mikroskobik hematüri,enfeksiyon bulguları verir. En sık mesane yan duvarında yerleşir. Tedavi veprognoz açısından kas tabakası invasyonu çok önemlidir. Pelvik lenf düğümümetastazı yapabilir. Uzak metastazlar en sık akciğer, karaciğer, kemik veSSS’e olur.

50PATOLOJİTablo 3- Evreleme (Jewett)• Grup O Tümör mukozada sınırlı (noninfiltran)• Grup A Submukozaya geçmiş• Grup B1 Yüzeyel kas tabakasında• GrupB2 Tüm kas tabakası tutulmuş• Grup C Perivezikal doku ve lenfatik tutulum• Grup D Uzak metastazAdenokarsinomMesane maliğn tümörlerinin %2’sini oluşturur. Trigonda kronik inflamasyonsonucu, ekstrofi, divertikül veya mesane kubbesinde ürakal kalıntılardangelişebilir.Yassi epitel hücreli karsinomMalign mesane tümörlerinin %5’ini oluşturur. Kronik sistitte gelişen skuamözmetaplazi zemininden çıkabilir. Ekstrofi, mesane taşı, kronik kateteruygulaması, uzun süreli siklofosfamid kullanımı ve defenksiyonalize mesaneile ilişkili olabilir. Schistosomiasis de etken olabilir.Ayrıca mesanede küçük hücreli karsinom, karsinoid tümör, sarkomatoidkarsinom, embriyonel raddomyosarkom, malign melanom, MALT lefomagörülebilir. Embriyonel rabdomyosarkom, çocuklarda en sık görülen mesanemaliğn tümörüdür. Mesaneye en sık metastaz yapan meme karsinomu vemalign melanomdur. Lösemi, plazmasitom, multiple myelom, Hodgkinhastalığıda mesaneye yayılabilir. Böbrek tümörlerinin %5-10’u renal pelvisintransisyonel karsinomudur. Üreter kanseri en az görülen ve en kötü prognozlutoplayıcı sistem tümörüdür.

51PATOLOJİERKEK GENİTAL SİSTEMİPENİSNEOPLAZMLAREn sık yassı epitel (skuamöz) hücreli karsinom görülür. 40 yaş üzeri sünnetsizlerdedaha sıktır. Kötü hijyen, smegadaki potansiyel karsinojenler ve HPV tip 16, 18patogenezde önemlidir. Genellikle karsinoma in situdan gelişir.Bowen hastalığı bu bölgede sık görülen bir karsinoma insitu formudur. Vulva,oral mukoza ve diğer mukozal bölgelerde de görülür. Tüm yassı epitel katlarındaatipik hücreler görülür; bazal membranı aşmaz. %10 olguda karsinoma dönüşür.Queyrat eritroplazisi ve Bowenoid papulozis de karsinoma in situ varyantlarıdır.Verrüköz karsinom papiller tarzda büyür. Sitolojik atipi azdır ve invazyon yapankenarları künttür.SKROTUM TESTİS VE EPİDİDİMKanserleri nadirdir. En sık yassı epitel hücreli karsinom görülür. Hidrosel skrotalbüyümenin en sık nedenidir. Tunika vaginalis içinde seröz sıvı birikir. Kriptorşidizmve Testiküler AtrofiKriptoşidizm testisin skrotuma inememesi durumudur. Normalde testis gebeliğin 3.ayında çölomik kaviteden pelvise iner. İnguinal kanaldan geçerek son 2 ayda skrotumainer. Doğumda tam yerinde olmayabilir ve 1 yaşın altında tanı koymak zordur.Hormon düzensizlikleri, intrensek testiküler anomaliler, mekanik problemler tam inişiengelleyebilir. Erkeklerin %0.7-0.8’inde kriptorşidizm bulunur. Sağ testisde daha sıktır.%25 olguda iki taraflıdır. Pubertede atrofi gelişir. Seminifer tübül kaybı, intersisyel(Leydig) hücrelerde hiperplazi oluşur. Kronik iskemi, travma, radyasyon, kemoterapi vedişi seks hormonlarının artışı ve sirozda da benzer histolojik değişiklikler oluşur. Bilateralolgularda sterilite vardır. Tek taraflılarda da karşı taraf testisde atrofi gelişebilir. Testistemalignite riski artar. Spermatositik seminom dışında tüm tümörler gelişebilirsede ensık klasik seminom görülür.TESTİKÜLER NEOPLAZMLARTestiste sert, ağrısız büyümenin en sık nedeni neoplazmdır. En sık 15-34 yaşgrubunda 2/100.000 erkekde görülür. %95’i germ hücre kökenlidir. Germ hücrekökenli tümörlerin, puberte sonrası, hemen hemen tümü maliğndir. Sertoli ve/veyaLeydig hücreli tümörler az görülüp çok iyi huyludur. Steroid hormon sentezleyipsalgılayarak endokrin anomali oluşturabilirler. Örneğin Leydig hücreli tümör,jinekomasti gelişimine yol açabilir.

52PATOLOJİGerm hücre tümörleri:Kriptorşidizmde risk 10-40 kat artmıştır. Testiküler feminizasyon ve Klinefeltersendromu gibi testis disgenezilerinde risk artmıştır. Testis kanserli hastalarınkardeşlerinde riskin artmış olması genetik faktörlerin rolünü düşündürmektedir.Beyazlarda daha sıktır.Germ hücre tümörleri• Bir histolojik yapı gösterenler (%40)• Seminom• Nonseminomatöz tümörler– Embriyonal karsinom– Yolk salk tümörü– Koriokarsinom– Teratomlar* Matür* İmmatür* Somatik elemanlarda malign* Transformasyon• Nadir diğer tipler (Poliembrioma vb.)• Birden fazla histolojik yapı gösterenler (%60)• Embriyonal karsinom+teratom= teratokarsinom• Diğer kombinasyonlarBir histolojik yapı gösterenler içerisinde en sık görülen seminom; kombineolanlarda en sık görülen ise embrionel karsinom ve teratom birlikteliği,yani teratokarsinomdur.SeminomlarGerm hücre tümörlerinin %30’unu oluşturur. 30-50 yaş arasında sıktır.Over disgerminomları ile histolojik olarak aynıdır. Büyük, yumuşak, iyisınırlı olup genellikle testise sınırlıdır ve tunika albuginea sağlamdır.Nekroz alanı olabilir. Hemoraji varsa nonseminomatöz komponentaranır. Sınırları belirgin berrak hücreler (glikojen içeriği), yuvarlak nüveve belirgin nukleolus içerir. Hücre lobülleri arasında fibröz septa velenfositik infiltrasyon vardır. Granulomatöz inflamasyonda görülebilir.PLAP (plasental alkalen fosfataz) pozitiftir. Az olguda HCG içerensinsisyotrofoblast benzeri dev hücreler görülebilir (%10). Bunlar tek tekdağılır ve prognozu etkilemez. Bazı varyantlerı vardır:Anaplastik Seminom :Bir büyük büyütme alanında 3 veya daha fazla mitoz bulunması.Spermatositik Seminom:Yaşlılarda görülür; genellikle bilateral olup prognozu çok iyidir.İPUCUYaşlı hastada bilateral testis kitlesi ön planda lenfoma metastazını düşündürür.Testise en sık metastaz yapan tümör lenfomadır ve çoğu kez diffüz bbüyükhücreli ve kötü prognozludur. Bu yaş grubunda ikinci ihtimal olan spermatositikseminom ise, klasik seminomdan bile daha iyi prognozludur.

53PATOLOJİEmbriyonel karsinomlarSınırları belirsiz, hemoraji-nekroz alanı içeren invaziv tümörlerdir. 20-30yaş arası sıktır. Epididim ve spermatik kordonu invaze edebilir. Büyük,ilkel görünümlü hücreler, bazofilik sitoplazmalı ve nukleolusu belirginbüyük nüveler içerirler. Solid, glandüler, papiller yapılar oluşturabilirler.Genellikle immünhistokimya ile keratin pozitiftir (seminomda negatif).Sıklıkla diğer tümörlerle karışık olduğundan HCG, AFP yüksekliği sıkgörülür.Yolk salk tümörleri3 yaş altı çocuklarda en sık primer testis tümörüdür ve bu yaş grubundaiyi prognozludur. Ama erişkinlerde embriyonal karsinom ile birlikte sıkgörüldüğünden prognozu kötüdür. Endodermal sinüs diferansiasyonugösterirler. Schiller-Duval cisimcikleridir. α-Fetoprotein neoplastik hücresitoplazmalarında immünhistokimya ile gösterilebilir, serumda yükselir.KoriokarsinomGerm hücrelerinin trofoblastik hücre diferansiasyonu göstermesi ile oluşur.20-30 yaş arası sıktır. Sitotrofoblastik – sinsisyotrofoblastik diferansiasyongösterir. Villuslar görülmez. Özellikle sinsisyotrofoblastlar içinde HCGgösterilebilir.TeratomlarSomatik hücre diferansiasyonu gösteren germ hücre tümörleridir. Tümyaşlarda görülebilir. Kesit yüzünde kistler, kıkırdak alanları izlenebilir.Matür teratomlar bir ya da fazla germ tabakasından gelişmiş olgundokuları içerir (Nöral doku, kıkırdak, yağ dokusu, kemik, epitel gibi).İmmatür teratomlar gelişmekte olan fetal dokular gibi olgunlaşmamışsomatik elemanlar içerir. Malign transformasyon gösteren teratomlardaise önceki olgun dokudan malignite gelişir. Erişkinlerde farklı germhücre tümörleri ile sık olarak birlikte olduğundan, puberte sonrası tümteratomlar malign olarak kabul edilmelidir.Evreleme:• Evre I= Testiste sınırlı• Evre II=Diafragmanın altında retroperitoneal lenf nodu metastazı• Evre III=Retroperitoneal lenf nodlarını aşan metastazlar.PROSTATNODÜLER HİPERPLAZİ:Normal prostat uretra çevresinde glanduler ve stromal elemanlardan oluşan birorgandır. Parankimi periferal, santral ve transisyonel zona ayrılır. Çoğu hiperplaziklezyon transisyonel (periuretral) bölgede; karsinomların çoğu periferal zondagelişir.Noduler hiperplazi (glandüler-stromal) 40 yaş civarında %20 oranındagörülür.

54PATOLOJİ8. dekatta %90’a çıkar. Gland büyür, üriner tıkanıklık gelişebilir. Androjen veöstrojenler gelişiminde rol oynar. Dihidroksi testesteron (DHT), testesterondan 5α-redüktaz enzimi ile gelişip hiperplazide rol oynar. En sık periuretral bölgedegelişir.PROSTAT KARSINOMUErkeklerde en sık görülen organ karsinomudur. 50 yaş üzerinde akciğer kanserindensonra 2. sırada kanser ölüm nedenidir. 65-75 yaş arası sıktır. 80 yaş üzerinde %50erkekte latent kanser bulunabilir.- Androjenler rol oynar.- Genetik faktörler: Birinci derece akrabalarda görülme riski yüksektir.- İskandinav ülkelerinde sık, Japonya ve Asya’da az görülür.%70 olgu dışta posterior periferik zondan gelişir ve rektal incelemede palpeedilebilir. Pelvik lenf düğümü metastazı erken dönemde olabilir.Değişik derecelerde diferansiasyon gösteren adenokarsinomdur. Derecelendirmedekullanılan Gleason sistemi prognozla ve evre ile genellikle ilişkilidir. Osteolitik veyadaha sık olarak osteoblastik kemik metastazları, özellikle vertebrada sıktır.PSA normal ve neoplastik prostat epitelince üretilir. N= 4 ng/ml’dir. Bu düzey,nodüler hiperplazi, prostatit ve karsinomlarda yükselir. Kesin tanı transrektalultrasonografi eşliğinde yapılan tru-cut (iğne) biopsilerinin patolojik incelemesiile konulur.– Prostat karsinomunun evrelemesiEvreA Palpe edilemeyen mikroskobik tümörA1= İncelenen örneğin %5’inden azını kapsıyorA2= İncelenen örneğin %5’inden çoğunu kapsıyorBCDPalpe edilebilen tümörB1= Bir lobda (≤1.5 cm)B2= İki lobda (>1.5 cm)Kapsül dışına yayılmış tümörC1= Pelvik duvara fikse değilC2= Pelvik duvara fikseMetastatik tümörD1= Pelvise sınırlıD2= Pelvis dışı metastazİPUCUErkek genital sistemde, tüberküloz en sýk prostata yerleþir.

55PATOLOJİMEME HASTALIKLARI PATOLOJİSİKONJENİTAL ANOMALİLER :• Fazla sayıda meme başı veya meme dokusu• Aksesuar aksiller meme dokusu:• Konjenital meme başı inversiyonuİNFLAMASYONAKUT MASTİT VE MEME APSESİ :Emzirmenin ilk dönemlerinde veya ekzema gibi dermatozların etkisi ileoluşan çatlaklar sonucunda bakteriel enfeksiyon gelişebilir. En sık etken Staf.aureus’dur.MEME DUKT EKTAZİSİ :Duktus dilatasyonu, sekresyon tıkaçları, periduktal ve intersisyel kronik granülmatözinflamasyon vardır. Plazma hücreleri çok belirginse, plazma hücreli mastit denir.YAĞ NEKROZU :Meme dokusunda bulunan yağın fokal nekrozudur. Travma, önceki bir cerrahigirişim veya radyoterapi öyküsü olabilir.FİBROKİSTİK DEĞİŞİKLİK (Fibrokistik hastalık):Meme dokusunda oluşan; bir kısmı tamamen selim, bir kısmı ise artmış karsinom riskiile ilişkili olan bir dizi morfolojik değişikliktir.Östrojen fazlalığı veya progesteron azlığı sıklığını arttırabilir..Kistik değişikliklerin karsinom ile ilişkisi• Kanser riski olamayan : Fibrozis, kistik değişiklikler, apokrin metaplazi, hafifhiperplazi• Hafif artmış risk : (1.5-2 kat). Sklerozan adenozis, orta ve belirgin derecede epitelhiperplazisi, duktal papillomatozis (papiller epitelial hiperplazi), radial skar• Belirgin artmış risk : (5 kat) Atipik hiperplazi (duktal -lobuler).• Ailede meme karsinomu varsa tüm kategorilerde risk yüksektir. Atipik hiperplazi ilebu grupta risk 10 kat artar.

56PATOLOJİFİBROADENOM :TÜMÖRLERKadın memesinin en sık görülen beniğn tümörüdür. Lobul içi stromadan kökenalan fibröz doku ve glandüler dokudan oluşur (mikst tümör). 30 yaş öncesi dahasık olmakla birlikte tüm reprodüktif dönemde görülebilir. Postmenapozal dönemderegresyon, kalsifikasyon gelişebilir.FİLLOİDES TÜMÖRÜ :Fibroadenom gibi intralobuler stromadan gelişir. Nadirdir. Hücresellik ve mitozoranı fibroadenomdan fazladır. Lokal nüks olabilir, metastaz nadirdir. Yüksekdereceli formlarda ise lokal rekürrens ve uzak metastaz görülür. Uzak metastazıhematojen yolla en sık akciğerlere yapar, lenfatik yayılım belirgin değildir.İNTRADUKTAL PAPİLLOM :Bir duktus içinde gelişen neoplazik papiller büyümedir. Çoğu soliter (tek) olup analaktifer dukt ve sinüslerde gelişir. Seröz, kanlı meme başı akıntısı; küçük subareolartümör (bir kaç mm. çapında) ve nadiren meme başı retraksiyonu klinik bulgularıdır.Beniğn-atipik-(intraduktal papiller karsinom) malign papiller tümörlerin ayırımızordur Myoepitel hücrelerinin varlığı, apokrin metaplazi ve hyalinizasyonungörülmesi papillom lehinedir.KARSİNOMMeme kanseri kadında en sık görülen maliğn tümör olup kanser ölümlerinin %20’sini oluşturur. Bazı ailesel olgular dışında 25 yaş öncesinde nadirdir. Menapozve postmenapozal dönemde pik yapar.• Coğrafya: ABD’de, Japonya ve Tayvan’a göre 5 kat fazla görülür.• Yakın akrabalarda görülmesi riski arttırır. Birinci derece akrabalarda varsa 1.5-2kat, iki akrabada varsa 4-6 kat risk artar.• İleri yaşda sıktır.• Reprodüktif dönemin uzunluğu: Erken menarş -geç menapoz riski arttırır.• Parite : Nulliparlarda multiparlara göre sıktır. İlk doğurma yaşı 30 yaşın üzerindeise risk artar.• Obesite : Yağ depolarında östrojen sentezlenir. Özellikle postmenapozaldönemde etkilidir.• Ekzojen östrojenler : Yüksek doz östrojen ile menapoz tedavisi• Oral kontraseptifler: Östrojen-progesteron dengeli verildiğinden tartışmalıdır.• Atipik epitel hiperplazisi gösteren fibrokistik değişiklikler.• Diğer memede karsinom veya endometrial karsinom varsa meme ca riskiartar• Alkol, sigara ve yağdan zengin beslenme risk faktörleri arasında yeralmaktadır.• İyonize radyasyon, özellikle Ataksi telenjiektazi ile birlikte ise riski arttırır.Genetik faktörler, hormonal dengesizlik ve çevresel faktörler kanserin gelişiminderol oynar.

57PATOLOJİGenetik predispozisyon, p53 mutasyonları (Li - Fraumeni sed.), BRCA-1 geni(17q21) ve BRCA-2 geni rol oynar. BRCA1 geni erken yaşta ailesel meme ca veover ca ile ilişkilidir.Sınıflama ve Yerleşim:Sol memede sağa göre 110:100 oranında fazladır. %4 veya daha çok olgudabilateral veya aynı memede birbirini izleyerek görülür. %50 üst dış kadran,%10 her geri kalan kadranda, %20 santral-subareolar bölgede görülür.Tablo 1- Meme Kanserinde SınıflamaWHO klasifikasyonuA- Noninvaziv1a- Intraduktal karsinom1b- Intraduktal karsinom ve Paget hst.2- Lobuler karsinoma in situB- İnvaziv (infiltratif)1a- İnvaziv duktal kasinom (NOS)b- İnvaziv duktal ca ve paget hst.2- İnvaziv lobuler karsinom3- Meduller karsinom4- Kolloid karsinom (musinoz ca)5- Tubuler karsinom6- Adenoid kistik karsinom7- Apokrin karsinom8- İnvaziv papiller karsinom9- Sekretuar karsinomNon-invaziv karsinom (in situ)İntraduktal karsinom (duktal karsinoma in situ) :Kanser olgularının %20-30’unu oluşturur. Hücreler bazal membranıaşmadıklarından uzak metastaz görülmez. Duktusların içinde yayılarakmemenin büyük bir bölümünü tutabilir. Meme başına duktuslar aracılığı ilegelip Paget hastalığını oluşturabilir. Tüm formlar invaziv kanser prekürsörüolarak kabul edilir. Komedokarsinomun invaziv duktal karsinoma dönüşmeriski, non-komedo intraduktal karsinoma göre daha fazladır.Lobuler karsinoma in situ :Terminal duktuslar ve/veya asinilerde normalden biraz büyük, gevşektutunan, nadir mitoz gösteren, oval veya yuvarlak nüveli, küçük nükleusluhücrelerin proliferasyonudur. Sıklıkla multifokal ve bilateraldir.İnvazive (infiltratif) karsinomİnvaziv duktal karsinom, (Klasik tip):Tüm meme kanserlerinin %65-80’ini oluşturur. En sık görülen kansertipidir. Çoğunda yoğun fibröz stroma tümöre sert kıvam verir (skirözkarsinom). Nispeten sınırlı, taş sertliğinde 1-2 cm çapında (nadiren 4-5 cm)kitle yaparlar. Palpasyonda çevre dokulara infiltre olduğu belirlenebilir.

58PATOLOJİMeduller karsinom :Meme kanserlerinin %1-5’ini oluşturur. Ortalama 2-3 cm çapında olupnadiren 5 cm ve üstüne çıkar. Dezmoplazi belirgin değildir. Kesitindeyumuşak, et kıvamında olup çevre dokudan kolay ayrılır. Nekroz vehemorajı belirgindir. Histolojik olarak :Sinsiyal büyüme gösteren veziküler nüveli, pleomorfik hücrelerden oluşur.Nukleoluslar ve mitoz belirgindir. Orta derecede-belirgin lenfositikinfiltrasyon (karakteristik) ve az miktarda fibröz stroma vardır.Kolloid (musinöz. karsinom :Yaşlı kadınlarda daha sık görülüp yıllar içinde yavaşça büyür. Oldukçayumuşak olup soluk gri-mavi jöleye benzer. Histolojisinde açık renkteboyanan musin gölleri doku boşluklarına girer. Küçük adalar halindeveya tek tek neoplazik hücreler bu göllerde yüzer. Lenf düğümü metastazıseyrektir.Paget hastalığı: Ana duktuslardan kaynaklanan karsinomunintraepitelyal olarak yayılarak memebaşı ve areola cildini tutmasıdır.Ciltte çatlak, ülserasyon ve sızıntı vardır..İnvaziv Lobuler Karsinom :Memenin terminal duktulilerinden kaynaklandığı düşünülür. Memekarsinomlarınnın %5-10’unu oluşurur.1. Duktusdan gelişen tümörlere göre daha sık bilateraldir (%20 karşımemede)2. Aynı memede multisentrik olabilir.Genellikle tek sıra halinde malign hücre invazyonu (indian file) görülür.• Metastaz yapmayanlar: İntraduktal ve in situ lobuler karsinom• Nadiren metastaz yapanlar: Saf müsinöz (kolloid), meduller ca, tubulerca, adenoid kistik ca.• Orta yüksek derecede metastaz yapanlar:DiğerleriPrognoz :Tm çapı: 2cm iyi prognozlu• Lenf düğümü tutulumu ve sayısı Lenf nodu tutulumu yoksa %80 5 yıllıksağkalım oranı var. 1-3 lenf nodunda metastaz varsa %50, 4 veya fazlaise %21 (4 lenf nodu :kritik sınır).• Histolojik tip - grade : İn situ karsinomlar metastaz yapmadıkları için en iyiprognozlu karsinomlardır. İnvaziv tümörler içerisinde ise en iyi prognozluolan saf tübüler karsinomdur.• Östrojen - progesteron reseptörleri:. Her iki reseptörü içerenlerde tedaviyeyanıt daha iyidir.• Proliferasyon oranı ve anaploidi yüksekse kötü prognozu gösterir.• Amplifiye veya aktive onkogen (c-erb B2) kötü prognozu gösterir. %30-40(+).• Anjiogenezin fazla olması yaygın metastaz olasılığını düşündürür. FaktörVIII ile immunhistokimyasal olarak belirlenebilir.

59PATOLOJİ• Katepsin D seviyesinin yüksek olması kötü prognoz bulgusu olarak kabuledilmektedir.• Erken meme kanserinde en önemli prognoz faktörü aksiller lenf nodututulumudur.DİĞER MALİGNİTELEREn sık görülen beniğn mezenşimal tümörü lipomdur. Sarkomlar meme karsinomuile aynı yaşlarda gelişir. Kan yolu ile özellikle akciğere yayılır. Prognoz kötüdür. Enkötü prognozlu sarkom, aynı zamanda en sık görülen sarkom olan anjiosarkomdur.Meme karsinomu nedeni ile aksiller küretaj uygulanan hastalarda hareketkısıtlanması, ağrı gibi yan etkiler yanı sıra, uzun süreli lenfödem zemininde 10 yılgibi uzun süreler sonra kolda lenfanjiosarkom gelişebilir.Memeye metastaz yapan tümörler : Bronkojenik karsinom, malign melanom, karşımeme karsinomu, bunların yanı sıra NHL, myeloid lösemi, multiple myelom.ERKEK MEMESİJinekomasti : Unilateral-bilateral görülebilir. Subareolar büyüme olur. Periduktal hyalen,kollajenöz bağ dokusunda artış, duktal epitel hücrelerinde belirgin hiperplazi vardır.JİNEKOMASTİ• Endojen hormon eksikliği- Puberte- Yaşlanma• Ekzojen hormonal tedaviProstat karsinomunda östrojen tedavisi• İlaçlar Spironalakton, simetidin, rezerpin, digitaller, ergotamin tartarat, tiroidekstresi, difenil hidantoin, korionik gonadotropin, sitotoksik-kemotöropatikajanlar• Hipogonadizm- Klinefelter sendromu- Testiküler atrofi- Gonadal disfonksiyon ( testiküler feminizasyon )• Tümörler- Leydig hücreli tümör- Germ hücre tümörleri (HCG üreterek)- Hepatoma- Feminizan adrenal tümörler- Hipofiz tümörleri• Sistemik Hastalıklar- Karaciğer hastalığı- Böbrek hastalığı- Hipertiroidizm- Nekahat dönemleri

60PATOLOJİKARSİNOMNadirdir. M/F : 1/125 Yaşlılarda görülür. Meme dokusu az olduğundan kolaycacilde ve göğüs duvarına infiltre olur. Ülserasyon sıktır. Olguların %50’sinde tanıanında aksiller tutulum vardır.Risk faktörleri :• Hipertiroidi• Klinefelter sendromu• Radyasyon• Göğüs duvarı travması• BRCA2 gen mutasyonu

61PATOLOJİKADIN GENİTAL SİSTEMİVULVADİSTROFİLER:Lichen sklerozus ve skuamöz hiperplazi Beyaz renkli plak (lökoplaki) oluştururlar.Aynı depigmente görünüm vitiligo, psoriasis ve lichen plan gibi benign dermatozlarda,karsinoma insitu, Paget hastalığı ve invaziv karsinomda da görülebilir. Bu nedenletüm lökoplazik lezyonlarda biopsi yapılarak kesin tanı konur.TÜMÖRLERKondilomlar:Condylomata lata günümüzde nadir görülen, düz, nemli lezyonlardır. Sekondersifilis lezyonudur. Daha sık görülen Condylomata accuminata genelliklepapiller; bazen düz olabilir Histolojisinde hücrelerde perinükleer sitoplazmikvakuolizasyon, nüvelerde düzensizlik ve pleomorfizm ile karakterli koilositozgörülür. HPV enfeksiyonu bulgusudur. Tip 6-11 gibi düşük riskli HPV etkisi ileoluştuğundan premaliğn olarak kabul edilmez.Karsinom:60 yaş üstü sıktır. Tüm kadın genital traktüs kanserlerinin %3’ünü oluşturur.%90 olgu yassı epitel (skuamöz) hücreli karsinomdur. Adenokarsinom, bazalhücreli karsinom ve malign melanomda görülebilir.HPV olumlu olanlar daha az diferansiye; HPV olumsuz olanlar iyi diferansiye,keratinize yassı epitel hücreli karsinomlardır. 2 cm çapın altında 5 yıllık sağkalımradikal eksizyon sonrası %75; daha büyük olanlarda ise %10 kadardır.Paget Hastalığı (Meme dışı):Epitel içi karsinom formudur. PAS pozitif mukopolisakkarid salgılayan hücrelerçevredeki epitelden berrak halo ile ayrılır. Az olguda beraberinde epitel altındaveya submukozada deri eki tümörü bulunabilir.Malign melanom:Vulva malign tümörlerinin %3-5 kadarını oluşturur. Erken dönemde Pagethastalığına benzer. Mukusdan oluşan halosu yoktur. İnvazyon derinliğiönemlidir. Çoğu hızla yayılan öldürücü tümörlerdir. 1 mm.den derin yayılımdamortalite %60’ın üstündedir.Bartholin Kisti:Bartholin glandının akut inflamasyonu (adenit) abse ile sounçlanabilir. Duktustıkanıklığı ile bartholin kisti oluşabilir.

62PATOLOJİVAGİNASKUAMÖZ KARSINOM VE BERRAK HÜCRELI ADENOKARSI-NOM60 yaş üstü kadınlarda; nadir görülen lezyonlardır. Beraberinde serviks ve/veyavulva karsinomu bulunabilir. HPV ile ilişkili olabilir. Nadir görülen bir karsinomuözellikle anneleri gebelikte DES kullanan kızlarda 20 yaşına doğru görülebilenberrak hücreli adenokarsinomdur. Bunlarda risk 1/1000’dir. 1/3 olguda kanserservikste yerleşir. Daha sık olarak vajen mukozasında adenozis bulunur. Buodaklardan tümörün geliştiği düşünülür.SARKOMA BORTROIDESGenellikle 5 yaş altında görülen embriyonal rabdomyosarkomdur. Nadir görülmeklebirlikte çocukluk çağının en sık vajen tümörüdür.. Lokal invazyon sıktır. Peritonealkaviteye penetrasyon veya üriner obstrüksiyon ile ölüme yol açar.SERVİKSENDOSERVİKAL POLİP:Birkaç cm çapında, düzgün-parlak yüzeyli, inflamatuar kökenli olduğu düşünülenlezyonlarır. Malign potansiyel yoktur.CIN VE SKUAMÖZ KARSİNOM(Yassı epitel hücreli karsinom)• CIN I= Hafif displazi• CIN II= Orta derecede displazi• CIN III= Ağır displazi ve karsinoma in situ (CIS)Son sınıflamada CIN I, hafif dereceli skuamöz intraepitelial lezyon (LSIL); CIN II– CIN III ise birleştirilerek yüksek dereceli skuamöz intraepitelial lezyon (HSIL)olarak sınıflandırılmaktadır.CIN 30 yaş civarında, invaziv karsinom 45 yaş civarında pik yapar. En belirgin riskfaktörleri ilk cinsel ilişkinin erken yaşta olması, çok eşlilik ve ilişkide bulunan erkeğindaha önce çok kişi ile ilişkiye girmiş olmasıdır. Bunların yanısıra sosyoekonomikdüzeyin düşüklüğü çok sayıda gebelik ve hastalığın bakirelerde az görülmesiönemlidir. %85-90 olguda HPV varlığı gösterilmiştir (tip 16,18,31,33). Benignkondilomlarda tip 6,11,42,44 sıktır. Tip 16,18 HPV insan genomuna integre olarakp53 ve Rb genlerini mutasyona uğratır.Karsinomların %80-95’ı yassı epitel hücreli (skuamöz) karsinomdur. En sıkbüyük hücreli, nonkeratinize skuamöz karsinom görülür. İkinci olarak büyük hücrelikeratinize skuamöz ve en az (%5) küçük hücreli karsinom görülür.

63PATOLOJİEn iyi prognozlu olan, tedaviye en iyi yanıtı veren, en sık görülen nonkeratinizebüyük hücreli karsinomdur. En kötü prognozlu olansa, en az görülenküçük hücreli karsinomdur. Lümene çıkıntı yapan (fungatif) formu en sıktır. İnfiltratif(en az) ve ülseratif olabilir. Eksternal os tıkanıp tümör yukarı doğru yayılabilir.İlerlemiş olgular rektuma ve mesane tabanına yayılarak bir ya da her iki üreteritıkayabilir. Bölgesel lenf düğümleri ve akciğer, kemik, karaciğer metastazı yapabilir.Glandlardan gelişen adenokarsinom veya mikst adenoskuamöz karsinomlar nadirolarak görülebilir. Berrak hücreli adenokarsinomda buraya yerleşebilir.UTERUSENDOMETRİTHistolojisinde endometrial glandlarda düzensiz çoğalma; plazma hücreleri,makrofaj ve lenfositlerin varlığı görülür.ADENOMYOZİS:Endometrium bazal tabakasının, myometrium içine doğru büyümesidir. Endometrialgland ve stroması kas liflerinin arasında görülür. Myometriumda reaktif hipertofive kalınlaşma vardır. Belirgin lezyonlarda menoraji, dismenore, pelvik ağrıbulunabilir.ENDOMETRİOZİS:Siklik değişiklikler gösteren fonksiyonel endometriumdan oluşur. Kanama nedeniile kırmızı-mavi veya sarı-kahve renkte nodüller oluşur. 1-2 cm çapında olabilir.Overlerde büyük, kan ile doku kistler çukulata kistleri olarak isimlendirilir.Organizasyon ile yaygın fibrozis, yapışıklıklar, tüplerde kapanma ve adneksdistorsiyonu oluşur. Tanı için 3 bulgunun en az ikisini görmek gerekir:1- Endometrial glandlar2- Endometrial stroma3- Hemosiderin pigmenti.ENDOMETRİAL HİPERPLAZİ:Endometrial hiperplazi, karsinom gelişimi için risk faktörüdür. İki alt tipi vardır. Basittipte endometrial (kistik glanduler) hiperplazide tümör riski düşüktür. Komplekstipte (adenomatöz) hiperplazide risk daha yüksektir. En yüksek kanser riski atipikkompleks (adenomatöz) hiperplazidedir ve histerektomi endikasyonudur.TÜMÖRLEREn sık görülen tümörler leiomyom, endometrial polipler, ve endometrialkarsinomdur.Endometrial Polip:Neoplastik komponent stromal hücrelerdir. En sık menapozda görülür. Kanamasık olup nadiren kanser gelişebilir.

64PATOLOJİLeiomyom, Leiomyosarkom:Leiomyom, kadınlarda en sık görülen benign tümör olup üreme çağında%30-50 sıklıktadır. Zencilerde daha sıktır. Östrojen ve oral kontraseptiflerbüyütürken postmenapozal dönemde küçülürler. İyi sınırlı, gri-beyazkitlelerdir. ntramural-submukozal-subserozal yerleşebilirler. Subserozal olanlarçevre organlara tutunup kan akımı elde ederse parazitik leiomyom denir..Menapoz sonrası hyalinize olup bazen kalsifiye olabilir. Birbiri ile kesişen düzkas demetlerinden oluşur. Leiomyosarkomlar myometriumun mezenşimalhücrelerinden gelişirler. Genellikle tek lezyondur ve çoğu kez başlangıçtanitibaren maliğndir. Sık mitoz ve hücre atipisi ile nekroz sarkom lehinedir.Çıkarıldıktan sonra sıklıkla tekrarlar ve yaygın metastaz yaparlarEndometrial Karsinom:Gelişmiş ülkelerde en sık kadın genital kanseridir. 55-65 yaş arası sıktır.Obesite, diabet, hipertansiyon, infertilite (nonovulatuar siklus) risk faktörleridir.Uzun süreli östrojen tedavisi, östrojen salgılayan over tümörleri riski arttırır.Endometrial hiperplazi yapan bu faktörler, bu zeminde karsinom gelişimineyol açarlar. Meme karsinomu da bu kişilerde sıktır. %20 olguda östrojen ileilişki belirlenememiştir. Bunlar daha geç ortaya çıkan, berrak hücreli karsinomgibi, az diferansiye ve kötü prognozlu olgulardır.Endometrial karsinomI. Endometrioid karsinom (en sık)a. Villoglandülerb. Sekretuarc. Skuamöz diferansiasyon ( Adenoakantom, adenoskuamözkarsinom)II. Özel tiplera. Berrak hücreli karsinomb. Seröz papiller karsinomc. Müsinöz karsinomd. Saf skuamöz hücreli karsinomIII. İndiferansiye karsinomMalign Mİkst Mezodermal Tümörler (MMT)(Mikst Müllerien Tm)Endometrial adenokarsinoma malign mezenşimal (stromal) komponenteşlik eder. Karsinom ve sarkom bir aradadır. Postmenopozal kadınlarda sıkolup kanama bulgusu verir. Çoğunda önceden radyoterapi öyküsü vardır.Sarkomatöz kısım kemik, kıkırdak, çizgili kas gib ekstrauterin yapılardanoluşursa heterolog MMMT; düz kas, fibroblast gibi normalde uterusda bulunanelemanlardan oluşursa homolog MMMT veya karsinosarkom denir. 5 yıllıksağkalım %25-30 civarındadır.

65PATOLOJİFALLOP TÜPLERİTümör ve kistler: En sık primer lezyonu 0.1 – 2 cm çapında, seröz sıvı ile dolu paratubalkistlerdir. Fimbrialı uçta veya broad ligamanda daha büyük formlarına Morgagni hidatididenir. Müllerien duktus kalıntılarından oluşup klinik önemi yoktur. Adenomatoidtümörler testis ve epididimde görülenler gibi benign olup metozel kökenlidir. Tubalarınadenokarsinomu nadir olup papiller seröz yapıdadır. Tüberküloz kadın genital sistemindeen sık tubalara yerleşir.OVER TÜMÖRLERİKadınlarda görülen kanserlerin %6’sı over karsinomdur. Geç dönemde tanındığındankadın genital kanser ölümlerinin yaklaşık yarısından sorumludur. Tümörlerin %80’ibenign olup 20-45 yaş arası sıktır. Malign olanlar 40-65 yaş arası sıktır. Nulliparite veaile öyküsü dışında risk faktörü belirlenememiştir. Gonadal disgenezinde risk faktörüolduğu düşünülür. 40-59 yaş arasında risk oral kontraseptif kullanmış olanlardadüşüktür. Ailesel olgularda genetik risk olduğu düşünülür. BRCA1 geni kr17q21’deyerleşir. C-erb B2 ve p53 mutasyonları kötü prognoz ile ilişkilidir.Over tümörleriKöken Yüzey epitel hücreleri Germ hücreleri Seks kord-stromal tm MetastazSıklık %65-70 %15-20 %5-10 %5Yaş grubu 20 yaş üzeri 0-25 yaş arası Tüm yaşlar DeğişkenTipleri• Seröz tümör• Müsinöz tümör• Endometrioid tm.• Berrak hücreli tm.• Brenner tm.• Sınıflanamayan• Teratom• Disgerminom• Endodermal sinüs tm•Koriokarsinom• Embriyonel karsinom• Mikst tm.YÜZEY EPİTEL HÜCRELİ TÜMÖRLER• Fibroma• Granuloza-teka hücrelitm• Sertoli-Leydig hücreli tm.Beniğn, borderline ve maliğn olmak üzere 3 farklı formda görülebilirler. Yüzey epitelhücreli tümörler çölomik mezotel kökenlidir. Normal genital sistemda bulunanseröz (tubal), müsinöz (serviks), endometrioid (endometrium) epitele dönüşümgösterebilir. Brenner tümörü ise değişici epitel hücrelerinden oluşur.Seröz Tümörler:10-15 cm. çapında bir veya birkaç tane kistik oluşum mevcuttur. 40 cm çapaulaşabilir. Kistadenomda (benign tümör) kist duvarı düzgün ve parlaktır.Borderline (sınır) tümörlerde lümende papiller çıkıntılar belirgindir. Serözkistadenokarsinomda solid alanlar, papiller, düzensiz tümör kitlesi; fiksasyonve nodularite belirgindir. Benign olgularda %20; sınır olgularda %30, malignolgularda %66 bilateraldir. Üç formu birden over tümörlerinin %30’unuoluştururlar. En sık görülen malign over tümörüdür. Psammom cisimciklerikarakteristiktir.

66PATOLOJİMüsinöz tümörler:Over tümörlerinin %25’ini oluştururlar. Orta yaştasıktır. %80 benign-borderline; %15 maligndir. Malign formu over kanserlerinin%10’unu oluşturur. Seröz tümörlere göre daha kistik, daha az bilateraldir. Büyükkitleler oluşturur. Glikoproteinlerden zengin; jelatinöz sıvı içerir. Sınır lezyonlarve malign lezyonlarda peritona yayılım ile pseudomiksoma peritonei oluşur.Endometrioid Tm: Over kanserlerinin %20’sini oluşturur. Çoğu maliğndir.Endometrium glandlarına benzer %15-30 olguda endometriumda karsinom ilebirliktedir.%15 olguda overde endometriozis odağı belirlenir. Solid, kistik alanlarbiraradadır. %40 bilateraldir.Berrak hücreli adenokarsinom: Nadirdir. Müllerien duktus kökenli olupendometrioid karsinomun bir varyantı olduğu düşünülür (endometrioid hücretipi). Solid veya kistik olabilir. Agresif çabuk yayılan tümörlerdir.Brenner Tümörü: Epiteli mesaneyi döşeyen hücrelere benzer. Değişici epitelhücresi (transisyonel). Genellikle tek taraflı, solid veya kistik olabilen tümörleridr.1 cm→ 20-30 cm çapta olabilir. Çoğu benigndir.Kistadenofibrom: Fibröz stromanın belirgin olduğu epitelyal tümörlerdirGERM HÜCRE TÜMÖRLERİOver tümörlerinin %15-20’sini oluştururlar. Çoğu benign kistik teratomlardır. Bugruptaki tümörler testis germ hücre tümörleri ile aynıdır ve benzer şekilde germhücre diferansiasyonu ile oluşurlar.Teratomlar:Matüre (benign) teratomlar genellikle kistiktir (dermoid kist). Üreme çağındakigenç kadınlarda sıktır (en sık görülen germ hücre tümörü). %10-15 olgudabilateraldir. Kist lümeninde kıl, diş, kalsifikasyon odakları bulunabilir. Kistduvarı yassı epitel hücreleri ve altında yağ bezleri, kıl kökleri ve diğer derieklerinde oluşur. Kıkırdak, kemik, tiroid gibi farklı germ yaprağı elemanlarıbulunabilir. %1 olguda bu yapılardan birinde (özellikle yassı epitel hücreleri)malign transformasyon olabilir. Nadiren solid olup immatür teratomlar ilekarışabilir.İmmatür (malign) teratomlar nadirdir ve fetüs ya da embriyo dokularını içerir.Prepubertal dönem ve genç kızlarda sıktır (18 yaş). İmmatür nöroepitelial dokumiktarı ile orantılı olarak I→III’e derecelendirilir.Monodermal (özelleşmiş) teratomların en sık görüleni struma ovari ve karsinoidtümörlerdir.Disgerminom:Testisteki seminom karşılığıdır. Over kanserlerinin %2’si, malign germ hücretümörlerinin yarısını oluşturur (en sık maliğn germ hücre tümörü) %75’i 2.-3. onyılda görülür. %80-90 tek taraflı solid kitle yapar. Tümü malign olmakla birlikte1/3 olgu agresiftir. Kapsülü aşmamış olanlar iyi prognozludur. Radyosensitiftümörlerdir. Ortalama sağkalım %80’i aşar. Histolojisi seminom ile aynıdır.Endodermal sinüs tümörü (Yolk salk tm):Nadir olmakla birlikte malign germ hücre tümörlerinde ikinci sıklıktadır. AFPiçerir.

67PATOLOJİÇocuk ve genç kadınlarda sıktır. 2 yıl içinde ölüm sık olmakla birlikte kombinekemoterapi ile gelişme sağlanmaktadır.Koriokarsinom:Malign germ hücresinin ekstraembyironik diferansiasyonu ile oluşur. Pubertesonrasında ovarian ektopik gebeliktende gelişebilir. Genellikle diğer germhücre tümörleri ile birlikte bulunur. Akciğer, karaciğer, kemik ve diğer organmetastazları tanı anında sıktır. HCG düzeyi yüksektir. Plasental kökenli olanıntersine kemoterapiye yanıt vermez ve öldürücüdür.SEKS KORD-STROMAL TÜMÖRLERÖzelleşmemiş gonad mezenşimi özel hücre tiplerine dönüşebilir. Erkekde sertolileydighücreleri, kadında granuloza ve teka hücrelerini oluşturabilir. Bu nedenleover stromasından bu hücre tiplerinin tümörleri gelişerek feminizan (granuloza-tekahücre) veya maskülizan (leydig hücre) tümörler oluşabilir.Granuloza teka hücre tm:Yalnız granuloza hücreleri veya her ikisi bulunabilir. 2/3ü postmenopozaldönemde görülür. Granuloza hücreleri kobüidal-poligonal olup kordon veyakümeler yaparlar. Bazı olgularda asidofilik materyal içeren immatür folliküllerbulunur → Call-Exner cisimleri.Östrojen üretebilirler ve az oranda malign potansiyeli vardır (granulozahücreli formları). Genç kızlarda (jüvenil granuloza tm) erken seksüel gelişmeyeneden olabilir. Erişkinlerde endometrial hiperplazi, memede kistik hastalık veendometrium ca oluşturabilir. %5-25 olgu malign davranır.Teka-Fibroma:Fibroblast veya daha şişkin iğsi hücrelerden (tekoma) oluşur. Tüm overtümörlerinin %4’ünü oluşturur %90 tek taraflı, sert, gri-beyaz kitle yapar.Tümör 6 cm üzerinde ise %40 olguda asit oluşur.Az oranda özellikle sağ tarafta hidrotoraks eşlik eder ve Meigs sendromuoluşur. Bazal hücreli nevüs sendrom ile ilişkili olabilir. Hücresel olarak zengin,mitozu fazla olan malign formu olan fibrosarkom nadir görülür.Sertoli-Leydig hücreli tm (Androblastoma.Testisin gelişme aşamalarını taklit eder. Defeminizasyon-maskülinizasyonyapar. 2.-3. on yılda sıktır. Unilateraldir. Çocuklarda cinsel gelişimi bozar.kadınlarda meme atrofisi, amenore, sterilite ve kıllarda dökülme yapar.Virilizasyonda olabilir. Hilus hücre tümörleri (Saf leydig hücre tm): Büyük,lipid yüklü hücreler karakteristik Reinke kristaloidlerini içerir. Kortizona yanıt17-ketosteroid atılımı artışı vardır. Benigndir.Gonadoblastoma:Nadirdir. Germ hücre ve seks kord, stroma hücreleri karışımından oluşur.Anormal cinsiyet gelişimi gösterenlerde ve gonad yapıları belirsiz olanlardasıktır. %80 dişi fenotipinde; %20 inmemiş testisli erkek fenotipindedir.Mikroskobide immatür sertoli ve granuloza hücrelerinden oluşan kordonlarve germ hücrelerin karışımı; %50 olguda beraberinde disgerminom görülür.

68PATOLOJİMETASTATİK TÜMÖRLERMüllerien kökenli uterus, tuba uterina, karşı taraf over ve pelvik periton tümörleriovere sıklıkla metastaz yaparlar ama bunlar daha çok aynı kökenden olmalarınedeni iledir. Ekstramüllerien tümörlerden ise en sık meme ve GİS metastazlarıgörülür (mide, safra yolları, pankreas). Mideden kaynaklanan taşlı yüzük hücrelikarsinomun her iki overe metastaz yapmasına Krukenberg tümörü denir.GESTASYONEL TROFOBLASTİK HASTALIKLARHİDATİFORM MOL:Komplet mol embriyonun gelişmesine olanak vermez, fetal kısımları içermez. Tümvilluslar anormaldir ve koryonik epitel hücreleri diploiddir. 46xx, nadiren 46xy.Parsiyel hidatiform molde ise embriyo gelişebilir, fetal kısımlar bulunur ve hemenher zaman triploiddir. İnce duvarlı, translusent kistlerden oluşan üzüm salkımınabenzer villus yapıları bulunur. Komplet molda koryon vulluslarında hidropik şişme,vaskülarizasyon yokluğu vardır. Villusun merkezi gevşek, miksomatöz, ödemlistromadan oluşur. Sitotrofoblastik ve sinsisyotrofoblastik proliferasyon villusutamamen çevreleyebilir. Parsiyel molda villusların bir kısmında hidropik şişmebulunur. Trofoblastik proliferasyon fokal ve hafif derecededir.İNVAZİV MOL:Benign mol ile koriokarsinom arasında yer alır. Lokal invazyon yapar, metastazyapmaz. Hidropik villuslar uterus duvarına invaze olur; rüptür ve ağır kanamaoluşturabilir.KORİKARSİNOM:Gestasyonel korionik epitel veya gonad veya herhangi bir bölgedeki totipotansiyelhücrelerden gelişebilir. 20 yaş öncesi ve 40 yaş sonrası sıktır. %50 olguda komplethidatiform molü izler. %25 olgu abortus sonrası, geri kalan ise normal bir gebeliğiizleyerek oluşabilir. Uterus içinde kanamalı, nekrotik kitle oluşturur. Bazenmetastazların incelenmesi ile tanı konabilir. Erkenden myometrium ve damarlarainvaze olur. Koryonik villus görülmez. Anaplastik küboidal sitotrofoblast vesinsisyotrofoblastlardan oluşur. Akciğer (%50), vajen (%30-40), beyin, karaciğerve böbreklere metastaz yapar. Lenfatik invazyon nadirdir. Günümüzde metastazyapan olgularda bile kemoterapi ile iyileşme oranı %100e yakındır.PLASENTAL SİTE TROFOBLASTİK TÜMÖR:Nadir görülen bu tümör myometriumu invaze eden intermediate trofoblastlardanoluşur. Bu hücreler sitotrofoblastlardan daha geniş sitoplazmalı, mononükleerhücrelerdir ve human plasental laktojen üretirler. Sito-sinsisyotofoblast görülmemesive HCG düzeylerinin düşük olması ile koriokarsinomdan ayrılır. Koriokarsinomdaolduğu gibi villus görülmez. Çoğu lokal invaziv olup küretajla iyileşirken nadirenmaliğn formları görülebilir.

69PATOLOJİKALP - DAMAR HASTALIKLARIDAMAR HASTALIKLARIATEROSKLEROZDamarlarda kalınlaşma ve elastik yapının azalmasına yol açan değişikliklerdir.1. Ateroskleroz: İntimada yağ ve fıbröz dokudan oluşan plaklar.2. Mönckeberg’in medial kalsifik sklerozu: Muskuler arterlerin mediatabakasında kalsifıkasyonlar. 50 yaş üzerinde, orta çaplı muskuler arterlerdesıktır.3. Arterioloskleroz: Küçük arter ve arteriollerde skleroz. Sıklıkla hipertansiyonve diabetes mellitus ile ilişkilidir. Hyalen ve hiperplasitk tipte olabilir. Lümendaralması iskemiye yol açar.Morfoloji:Ateromlar subendotelyal yağlı çizgilenmeler şeklinde başlar. Yağlıçizgilenmeler çocukluk çağında başlayarak, risk faktörlerinin varlığındaateroskleroza dek ilerler Histolojisinde makrofajlar ve düz kas hücrelerisitoplazmasında vakuoller görülür. Ateromatöz plaklar aterosklerozun anabulgusudur. En sık alt abdominal aorta, koroner arterler, popliteal arterler,inen torasik aorta, internal karotis arterİeri ve Willis poligonunda yerleşir.Mikroskobik incelemede:1. Vasküler düz kas hücreleri, monosit-makrofajlar, dağınık lenfositler.2. Bağ dokusu3. Lipid birikimi görülür.Komplikasyonlar gelişebilir.1.Kalsifikasyon2.Fissür oluşumu ve ülserasyon3.Fissür ve ülserlerin üzerinde sekonder trombüs oluşumu4.Kanama ve sonucunda plaklarda yırtık oluşumuHİPERTANSİF VASKÜLER LEZYONLARHyalen ArterİolosklerozYaşlılarda sık olmakla birlikte hipertansiyonda daha yaygın ve ağırdır.Diabetlilerde de mikroanjiopati sonucunda görülebilir. Arteriol duvarlarındahomojen, pembe, hyalen kalınlaşma ve Iümende daralma vardır. En sıkböbrekler etkilenirHiperplastik ArteriolosklerozMalign hipertansiyonun bulgusudur. Arteriol duvarlarında konsantrik, Iaminerkalınlaşma ile soğan zarı görünümü ve lümenin daralması izlenir. En sıkböbrek etkilenir.

70PATOLOJİVASKÜLİTLERPoliarteritis NodozaOrta-küçük çaplı arterlerin transmural akut nekrotizan inflamasyonudur.Lezyonlar belirgin olarak segmentaldir. Dallanma ve bifurkasyon noktalarındasıktır. Nötrofil, eozinofil, mononükleer hücreler tüm katı tutarlar ve fibrinoidnekroz iç bölgede izlenir.Farklı damarlarda veya aynı damarın farklı bölgelerinde lezyonlarındeğişik evrede olması PAN’ın özelliğidir. Renal tutulum en önemlibelirtilerindendir ve ana ölüm sebeplerinden biridir. %30 olguda serumdaHBV antijeni vardır. Böbrek ve iskelet kası biopsisi ile tanı konur.Wegener Granulomatozisi1-Üst solunum yolunda ve alt solunum yolunda nekrotizan granülomlar2-Özellikle akciğerde olmak üzere herhangi bir yerde küçük arterler vevenlerde nekrotizan veya granulomatöz vaskülit3-Nekrotizan, sıklıkla yarımay glomerülonefriti%95 olguda serumda C-ANCA vardır. Immunsupresyona iyi yanıt verirler.Churg-Strauss SendromuAstım ve eozinofili tablosu ile karakterli, mikroskobik incelemede eozinofillerve granülomatöz inflamasyon gösteren bir vaskülittir. Akciğerde küçük veorta çaplı damarları tutar. P-ANCA yüksekliği, PAN ile karışabilirse de akciğertutulumu ile ondan ayrılır.Mikroskobik Polianjit (Miroskobik poliarterit, hipersensitivitevasküliti)PAN’a göre daha küçük damarlar (arteriol, kapiller, venül) tutulur. Veonun tersine tüm lezyonlar aynı yaştadır. Nekrotizan glomerulonefritve pulmoner kapillarit sıktır. Hemoptizi, hematüri, proteinüri, karınağrısı, kas ağrısı, güçsüzlük oluşur. Ciltte palpe edilebilen purpura yapar.Mediada segmental fıbrinoid nekroz bulunabilir. Bazı olgularda yalnızcaparçalanmış lökositler (lökositoklazi) görülür P-ANCA %70 olguda bulunur.Henoch-Schönlein purpurası, esansiyel mikst kriyoglobulinemi, bağdokusu hastalıklarındaki vaskülitler ve malignite ile ilişkili vaskülitsendromlarında yaygın hipersensitivite anjiti görülür.Temporal (Dev Hücreli Kranyal) ArteritBaştaki büyük arterleri, özelliklede karotid arter dallarını tutan; segmentalakut veya kronik (sıklıkla granulomatöz) bir lezyon olup en sık görülenarterittir. Kalp ve akciğer hiçbir zaman tutulmaz. 50 yaş üzerinde sıktır.F/M= 2/1-3/1. Polimyalji romatika zemininde gelişebilir.TAKAYASU ARTERİTİ(NABIZSIZLIK HASTALIĞI)Aorta ve ana dallarını, bazen de pulmoner arterleri tutan kronikvaskülittir. Aort arkusu; arkus dışı veya tüm aorta tutulabilir. 40 yaş altında,kadınlarda daha sıktır.. Koroner ve renal arter orijinleride etkilenebilir.

71PATOLOJİErken aktif dönemde granulomatöz arterit, dev hücreler media veadvensisyada belirgindir. Aort kökü etkilendiğinde dilate olup aort kapakyetmezliği oluşturabilir. Koroner damar çıkışları daralırsa MI oluşur.Kawasaki Hastalığı (Mukokutanöz Ienf düğümü sendromu)Bebek ve erken çocukluk döneminin akut ateşli hastalığıdır. Olguların çoğundakoroner arter vasküliti anevrizma ve trombüs oluşumuna neden olabilir. %0.5-1olgu MI ile kaybedilir. Küçük damarlar (arteriol, venül, kapiller) ve çevresindevaskülit, perivaskülit oluşur. Zamanla koroner arterlerde tutulabilir. Perikardit,myokardit,valvülit olabilir. Ateş, bilateral nonpürülan konjonktivit, el ayası-ayaktabanında eritem, ödem, deskuamasyon görülür. Plak, püstüller oluşabilir.LAP genellikle boyundadır.Tromboanjitis Obliterans (Buerger Hastalığı)Tekrarlayıcı, orta çaplı damarlarda inflamasyon ve trombozis ile giden, en sıktibial ve radyal arterleri tutup çevre ven ve sinirlere yayılabilen bir vaskülittir.25-50 yaş arası sigara içen erkeklerde sıktır Belirgin olarak segmental tutulumgösteren akut-kronik vaskülittir. Trombüs içinde mikroapse odakları vardır.Zamanla arter, ven ve sinir fibröz doku içinde hapsolur.KALP HASTALIKLARIMYOKARD ENFARKTÜSÜKoagulasyon nekrozu ve inflamasyon; bunu takiben granulasyon dokusu oluşumu,nekrotik myokardın rezorbsiyonu ve sonuçta granulasyon dokusunun organizasyonuile fıbröz skar gelişimidir.KALP KAPAĞI HASTALIKLARIHipertansif Kalp HastalığıEn önemli bulgusu sol ventrikül hipertrofisidir. Simetrik, çevreleyici birhipertrofidir ( konsantrik hipertrofi). Kalbin ağırlığı genellikle 450 gramıı aşar.Uzun süreli olgularda dilatasyon gelişir. Sol ventrikül yetmezliği geliştiktensonra sağ ventrikül hipertrofisi ve dilatasyonu da oluşur. Çoğu olguda koronerarter hastalığı eşlik eder. Mikroskobide myositler büyük olup nüveleri büyük vehiperkromatiktir. Nüve değişiklikleri çoğalma yeteneği olmayan bu hücrelerdeDNA içeriğinin artışına bağlıdır, tetraploidi oluşur. Eklenen iskemik değişikliklerile intersisyel fibrozis ve infarktüsler sıktır.Kor PulmonalePulmoner parankimal veya vasküler hastalık sonucu oluşan pulmonerhipertanisyon sağ kalp hastalığına yol açar. Akut kor pulmonale en sık pulmoneremboli ile; kronik kor pulmonale ise en sık kronik obstrüktif akciğer hastalığıile oluşur. İzole akut kor pulmonalede sağ ventrikül genellikle dilatedir. Eğermasif pulmoner emboli ile ani ölüm oluşursa kalp normal görülebilir. Kronikkorpulmonale sağ ventrikül ve genellikle sağ atrial hipertorfi ile karakterlidir.

72PATOLOJİDuvar kalınlığı ileri olgularda sol ventrikülü geçebilir. Yetmezlik geliştiğindedilatasyon oluşur. Bu hipertrofiyi maskeleyebilirse de kalp ağırlığı artmıştır.Pulmoner arterlerde ateromatöz plaklar ve diğer pulmoner hipertansiyonbulguları sıktır.Romatİzmal Ateş ve Kalp HastalığıAkut fazda akut römatik kardit, kronik fazda kapak deformiteleriyapar. Akut romatizmal ateş de sinovya, eklemler, cilt ve kalpte inflamasyonoluşabilir. İlk olay fokal fibrinoid nekrozdur. Akut olayda tüm kalp katlarıtutulur: pankardit.SüreMakroskobikBulguMYOKARD ENFARKTÜSÜIşık MikroskobisiElektronMikroskobisi0-30 dk. Bulgu yok Bulgu yok Geri dönüşümlüdeğişiklikler(mitokondri şişmesimyofibrillerdegevşeme )1-2 saat Bulgu yok Enfakt alanı kenarında azsayıda dalgalı lifler4-12 saat Bulgu yok Erken dönem koagulasyonnekrozu, ödem, tek tüknötrofil, minimal hemorajiGeri dönüşümsüzdeğişiklikler(Sarkolemmaldağılma,mitokondriadabirikimlerDiğerleriEnzimaktivitesindekayıt;glikojen kaybı18-24 saat Hafif birsoluklukKoagulasyon nekrozu (nükleerpiknoz ve dağılma, sitoplazmikeozinofili),periferdekontraksiyon bandı, nötrofilikinfiltrasyon24-72 saat Solukluk Myofibrillerde belirginkoagulasyon nekrozu, yoğunnötrofilik infiltrasyon4.-7. Gün Merkezi soluk,çevresihiperemiksınırla çevrili10. Gün Morumsu birsınırlaçevrili; sarıyumuşak,büzmüşmüşgörümünde7.-8. Hafta Sert, gri renkte FibrozisMakrofajlar belirir, nekrotikliflerde parçalanma vefagositoz, kenarlardagranülasyon dokusubelirginleşirBelirgin fagositoz, periferdebelirgin granülasyon dokusu

73PATOLOJİAkut romatizmal karditin bulgusu santral fıbrinoid nekroz çevresinde kronikmononükleer infalamatuar hücreler ve seyrek büyük veziküler nüvelihistiositlerden (Anitschkow hücreleri. oluşan Aschoff cisimcikleridir. Perikarddafibrinöz perikadite bazı olgularda efüzyon eşlik eder. Endokard tutulumu sıktırve herhangi bir kapak tutulabilirse de mitral ve aort kapak lezyonları dahasıktır. Kapak kapanma çizgilerinde küçük vejetasyonlar oluşur :verrüközendokardit. Kronik romatizmal kalp hastalığında deformiteler vardır. Kapakkomissuralarında füzyon, kronik romatizmal kardit için karakteristiktir. Solkalp tutulumu daha sıktır. Mitral stenozun en sık nedeni kronik romatizmalvalvülittir. En sık sol atriumda yerleşen subendokardial düzensiz kalımnlaşmalargörülebilir: MacCallum lezyonlarıNonbakteriel Trombotik Endokardit (NBTE)Kalp kapakları yapraklarında fibrin, trombosit ve diğer kan komponentlerindenoluşan küçük birikimler görülür. Lezyonlar steril olup mikroorganizmaiçermezler. Endotel anomalileri ve pıhtılaşmaya eğilimin artışı ile gelişebilir.%50 olguda adenokarsinom ile ilişkilidir. Bunlarda derin ven trombozları dasıktır. Kaşektik hastalarda sıklığının artması nedeni ile marantik endokardittedenir. En sık aort kapağı daha sonra mitral kapakta yerleşir. Romatizmal ateşintersine inflamasyon veya fıbrozis görülmez. Kendiliğinden kaybolup yerindeLambl çıkıntıları denen fibröz çizgilenmeler bırakabilir.İnfektİf EndokardİtBakteri veya diğer organizmaları içeren kapak vejetasyonları en sık aort; dahasonra mitral kapağı tutar. IV ilaç kullananlarda sağ kalp tutulumu (en sıktriküspid. sıktır. Perivalvüler kas dokusu içinde apse oluşumu halka apseleridir.Fibrin ve kan hücreleri ile karışık mikroorganizmalar mikroskopide izlenir.Sistemik emboli ile beyin, böbrek, myokard ve diğer dokularda infarktüsve apseler oluşabilir. Subakut endokardit vejetasyonları daha sert kıvamdaolup daha az kapak destrüksiyonu yapar. Perivalvüler apse azdır. Tabanındagranulasyon dokusu ile akut formdan ayrılır, Apse pek oluşmaz. Çünkü etkeninvirulansı daha azdırPERİKARD HASTALIKLARIPerikardit:Primer perikarditte en sık etken virüslerdir. En sık neden olan sistemikbozukluk ise üremidir. Akut MI, kardiak cerrahi ve mediastene radyasyonile sekonder perikardit sıktır. Daha az olarak ARA, SLE ve metastatik maligntümörler neden olabilir. Üremi ve ARA fibrinöz perikardit yapar. Viralperikarditte de olabilir. Akut bakteriel perikardit fibrinopürülan eksuda, tbckazeöz materyal ile karakterlidir.

74PATOLOJİEffüzyonlarSeröz:Konjestif kalp yetmezliği, hipoalbuminemiSeröanjinöz:Künt göğüs travması, maligniteŞilöz:Kediastinal lenfatik obstrüksiyon, maliğn tümörlerHemoperikardium:Rüptüre aort anevrizması, rüptüre MI, penetran yaralanma ile oluşur.Kardiak tamponad ile ölüm gelişir.KARDİAK TÜMÖRLERMetastatik tümörler:Primer tümörlerden daha sıktır. Akciğer, meme karsinomları, malignmelanom ve hematopoetik maligniteler (lenfoma, lösemi) kalbe metastazyapan tümörlerdir. Lenfatik, venöz ve arteriel yolla metastaz kalbe ulaşır.Primer tümörler:Nadirdir. Miksom, lipom, papiler elastofıbrom, rabdomyom, anjiosarkom,rabdomyosarkom görülebilir (çokdan aza doğru). Miksoma en sık sol atriumdasaplı veya sapsız bir kitle oluşturur. Atrioventriküler kapakları tıkayıp senkopveya ani ölüm yapabilir. Erişkinlerde daha sıktır. Çocukluk çağının en sıkkalp tümörü rabdomyomdur. Valvül deliğini tıkayabilir. Tuberoskleroz ileilişkili olabilir.

75PATOLOJİAKCİĞER HASTALIKLARIATELEKTAZİ (Kollaps)Hava boşluklarının yeterince genişleyememesi sonucunda akciğer volümününazalmasıdırRezorpsiyon atelektazisi: En sık nedeni bronşun mukus veya mukopürülantıkaç ile tıkanmasıdır.Kompresyon atelektazisi: Plevral kavitede sıvı, kan veya hava birikimi ileilişkilidir.Mikroatelektazi (non-obstrüktif): En önemli neden surfaktan kaybıdır.Kontraksiyon atelektazisi: Akciğer veya plevrada lokal veya yaygınfibrotik değişiklikler ile akciğer veya plevra ekspansiyonu bozulur. Geridönüşümsüzdür.OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIKLARIASTIMFarklı uyarılara karşı artmış bronkokonstrüktör yanıt ile karakterli epizodik, geridönüşümlü bronkospazmdır.Ekstrinsik astım:Yabancı bir antijene karşı oluşan tip I aşırı duyarlılık reaksiyonudur. İntrinsikastım: Aspirin, pulmoner enfeksiyon (öz.virüsler) soğuk, fizyolojik stres,ekzersiz, sülfür dioksid gibi inhale edilen irritanlar yol açabilir.Akciğerler hava ile dolu olup genişlemiştir ve küçük atelektazi alanlarıbulunabilir. En çarpıcı makroskopik bulgu bronş ve bronşiollerin müköztıkaçlar ile tıkalı olmasıdır. Mikroskopide tıkaçlar içinde dökülen epitelinoluşturduğu Curschmann spiralleri vardır. Çok sayıda eozinofil veeozinofil proteinlerinin kristalloidlerinden oluşan Charcot-Leyden kristallerigörülür.AMFİZEMSentrasiner (sentrolobuler) amfizemRespiratuar bronşiollerin oluşturduğu sentroproksimal asinüs tutulmuşolup distal alveoller korunmuştur. Özellikle apikal segmentte yerleşir.Erkeklerde daha sıktır.Akciğerler küçük ve pembedir.

76PATOLOJİPanasiner (panlobuler) amfizemTüm asinüs tutulmuştur. Alt zonlarda belirgindir. α1-antitripsin yetmezliğindegörülen tiptir. Akciğerler büyük ve soluktur.Distal asiner (paraseptal) amfizemDistal kısım tutulmuştur. Plevra altında, lobuler bağ dokusu septasıboyunca ve lobullerin kenarında belirgindir. Genç erişkinlerde en sık spontanpneumotoraks nedenidir.KRONİK BRONŞİTBirbirini izleyen en az 2 yıl içinde, en az 3 ay süren kalıcı produktif öksürük bulgusuile kronik bronşit tanısı konur. Obstrüksiyonun iki nedeni vardır.1- İnflamasyon, fibrozis ve bronşiollerde daralma2- Genellikle eşlik eden amfizem.Sigara içenlerin %5-15’inde KOAH gelişir ve çoğunda kronik bronşit olarakbaşlar. Sülfür dioksid, nitrojen dioksid gibi şehirlerin kirli havasında bulunanirritanlarda etkendir.Histolojisinde müköz gland hipertrofisi, mukus salgısında artış, bronş yüzeyepitelinde goblet hücre hiperplazisi ve skuamöz metaplazi oluşur.Histolojik olarak submukozal gland tabakasının bronş duvarı kalınlığına oranıdeğerlendirilir → Reid indeksi. Kronik bronşitte Reid indeksi artmıştır.BRONŞİEKTAZİKronik nekrotizan enfeksiyon sonucunda kas ve elastik doku zedelenmesi ilebronş ve bronşiol duvarlarında kalıcı dilatasyonun gelişmesidir. Enfeksiyon veyaobstrüksiyon sonucu gelişen sekonder hastalıktır. En sık nedenler:1. Obstrüksiyon: Tümörler, yabancı cisim, nadiren mukus tıkaçları ile lokalize formugelişir. Atopik astım ve kronik bronşite neden olabilir.2. Konjenital ve herediter durumlar: Kistik fibrozis, immunglobulin yetmezliklerive Kartegener sendromu (OR, siliada yapısal anomali, bronşiektazi ve erkektesterilite)3. Nekrotizan veya süpüratif pnömoni. Eskiden çocuklarda kızamık virüsü ile oluşanpnömonilerde sık olarak oluşmaktaydı.Özellikle bilateral akciğer alt loblarda sıktır. En ağır tutulum distal bronş vebronşiollerdedir. Hava yolları normalin 4 katı çapa ulaşabilir. Bronşioller plevraaltına kadar izlenebilir (Normalde plevradan 2-3 cm. önce görülemez halegelir).RESTRİKTİF AKCİĞER HASTALIKLARIAkciğer esnekliğinde azalma ile karakterlidir. Göğüs duvarı anomalileri de neden olsada parankimal nedenler daha sıktır.

AKUT RESTRİKTİF HASTALIKLAR77PATOLOJİARDS: Diffüz alveoler hasar1.Arteriel oksijen basıncında azalma2.Akciğer kompleansında azalma3.Radyografide diffuz pulmoner infiltrasyon (primer sol kalp yetmezliğiolmadan)Morfolojik bulgusu diffüz alveoler hasardır. Surfaktan sentezinde bozukluğabağlı olarak alveoller kollaps halindedir. Kapillerler ve büyük damarlarda fibrintrombüsleri izlenebilir. En karakteristik bulgu genişlemiş alveol duktuslarınıniçinde hyalen membranların varlığıdır.KRONİK RESTRİKTİF HASTALIKLARA. Alveolit, intersisyel inflamasyon ve diffüz fibrozis gösterenlerEtyolojisi bilinen: Çevresel etkenler ⇒ asbestoz, gazlar, dumanİonize radyasyonARDS sonrasıİlaçlar: Busulfan, bleomisinEtyolojisi bilinmeyen : Kollajen-vasküler hastalıklar ⇒ Skleroderma, RA, SLE, dermatomyozit,mikst bağ dokusu hastalıklarıİdiopatik pulmoner fibrozisGood-pasture sendromuİdiopatik pulmoner hemosiderozisB. A.’daki bulgulara granulom eklenmiştir.Etyolojisi bilinen : BerilyumHipersensitivite pnömonisiEtyolojisi bilinmeyen : SarkoidozEozinofilik granülomWegener granulomatozuSARKOİDOZPek çok doku ve organı tutabilen, non-kazeifiye granulomlarla karakterlimultisistem hastalığıdır. Çoğu olguda ilk bulgu bilateral hiler LAP ve/veyaakciğer tutulumudur. %25 olguda göz ve cilt tutulumu eşlik eder.Lenf düğümleri hemen tüm olgularda tutulur.. Kronik olaylarda fibrözhalka ile çevrili granülomlar zamanla hyalinize olabilir. Schaumann cisimlerive asteroid cisimler görülebilir. Bunlar diğer granulomatoz lezyonlardada görülebilir.Bazen oluşan hiperkalsemi ve hipokalsiürinin nedeni granulomlardakimononükleer fagositlerin ürettiği aktif vitamin D benzeri ürünlerebağlı olarak kalsiyum emiliminin artmasıdır.

78PATOLOJİAKCİĞER ENFEKSİYONUPnömoni terimi genellikle akut bakteriel pnömoniler için; pnömonit terimi iseintersisyumu tutan atipik pönmoniler için en sık kullanılır.Akut Bakteriel Pnömoniİntraalveoler eksudasyon sonucunda akciğer parankiminde konsolidasyonile karakterlidir. Pnömokok en sık bulaşıcı pnömoni etkeni olup yaşlı veçocuklarda sıktır. Lobar ve bronkopnömoni tipinde olabilir. En sık alt loblarveya sağ orta lob tutulur.Konjesyon döneminde etkilenen bölge ağır, kırmızı ve dolgundur. Alveol içindeödem sıvısı, tek tük nötrofil ve duvarda konjesyon görülür.Birkaç gün içinde akciğer karaciğere benzer kıvamda olup alveol içi nötrofil,eritrosit ve fibrin ile doludur (Kırmızı hepatizasyon). Bir sonraki evrede akciğerkuru, gri, renkte, sert olup alveol içinde eritrositlerin bulunmadığı fibrinözeksuda izlenir. (Gri hepatizasyon)Komplike olmayan olgularda rezolusyon başlar. Plevral reaksiyonda kaybolurveya organize olarak fibröz kalınlaşma; yapışıklıklar oluşturur.Bronkopnömonik formda 3-4 cm çapında, gri-kırmızı-sarı renkte kabarıklezyonlar oluşur. Çevre akciğer hiperemik, ödemli olabilir. Diğer alanlarnormaldir. Plevral tutulum azdır.Histolojisinde bronş, bronşiol ve çevresindeki alveollerde fokal süpüratifeksuda izlenir.Primer Atipik PnömoniMycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae gibi etkenlerle ön plandaintersisyel inflamasyon oluşur. Mikoplazma çocuk ve genç erişkinlerde,influenza A-B tüm yaşlarda sık etkendir. Parainfluenza ve respiratuar sinsisyalvirüs, kızamık ve suçiçeği virüsleri daha nadiren etkendir. Yama tarzında veyatüm loblarda lezyon oluşabilir. Kırmızı-mavi, konjesyone ve subkrepitan akciğerizlenir.Histopatolojisinde inflamasyon alveollerin duvarlarında belirgindir.Septa geniş, ödemli olup lenfosit, histiosit ve nadiren plazma hücresiinfiltrasyonu vardır. Alveol boşlukları temizdir.TÜBERKÜLOZPrimer tüberkülozDaha önce basille karşılaşmamış kişilerde görülür. Plevraya yakın bölgedeüst lob alt pol veya alt lob üst pole yerleşir. Duyarlılık oluştuğunda 1-1.5cm çapında, Ghon foküsü denilen gri-beyaz konsolidasyon oluşur.Parankimve lenf nodu lezyonuna Ghon kompleksi denir. İlk birkaç hafta lenf vekan yolu ile tüm vücuda yayılır. %95 olguda hücresel immünite kontrol altınaalır. Ghon kompleksi fibrozis ve kalsifikasyona uğrar.Histolojisinde kazeifiye veya nonkazeifiye granulomatöz inflamasyongörülür.

79PATOLOJİSekonder tüberkülozDaha önce duyarlanmış kişilerde görülür. Klasik olarak tek veya iki tarafta üstlob apeksine yerleşir. Apikal plevraya 1-2 cm uzaklıkta, 2 cm. çapın altındakonsolidasyon alanı oluşur. Santralinde kazeifikasyon, periferinde fibrozisbulunabilir.İlerleyici pulmoner tbc:Bronşa açılıp düzensiz kavite oluşturur. Damar erezyonu ile hemoptizioluşur. Tedavi ile gerilemezse hava yolları, lenfatik ve vasküler yayılımile milier pulmoner tbc oluşur. (Lenfatiklerle vena kavaya, oradan sağventrikül ve pulmoner arterle tekrar akciğerlere yayılır)- Endobronşial, endotrakeal ve laringeal tbc.- Sistemik milier tbc en sık kemik iliği, dalak, karaciğer ve retinayı tutar.İzole organ tutulumu daha nadir olup en sık böbrek, meninks, testis,adrenal, kemik ve fallop tüplerinde izlenir. Vertebra tutulumunaPott Hastalığı denir.- Kontamine süt içimi ile intestinal tbc primer olarak oluşabilir.Genellikle öncesinde orofaringeal lenfoid doku tutulumu ve boyunlenf nodlarına yayılımı ile skrofula oluşabilir. Mukozada lenfoidtopluluklar, ülserasyonlar ince ve kalınbarsakta (en sık ileum) görülür.Cilt tutulumuna lupus vulgaris denir.MANTAR ENFEKSİYONLARICoccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Candidatürleri, Cryptococus neoformans, Aspergillus gibi mantarlar derin mantarenfeksiyonu ve pnömoni yapabilir.Histoplazmozis klinik ve histolojik olarak tüberkülozu en iyi taklit edenetkendir. Pulmoner parankim ve lenf nodlarında Koksidioidomikoz %60 olgudaasemptomatik pulmoner infeksiyon; bazılarında ilerleyici pulmoner hastalık veyamilier hastalık yapar. Populasyonda deri testi %80 olumludur. Küçük bir foküsdenhilar nodlara yayılımı Ghon kompleksini taklit eder.AKCİĞER APSESİParankim içinde lokalize süpüratif nekroz alanıdır.- İnfektif materyal aspirasyonu- Gastrik içerik aspirasyonu- Akut bakteriel pnömoni komplikasyonu- Bronşial obstrüksiyon- Septik emboli- Yaygın pyojenik enfeksiyonlarda hematojen yayılım- Primer kriptojenik akciğer apsesiSİTOMEGALOVİRUS (CMV) ENFEKSİYONLARIKişinin yaşına ve immun sistemin durumuna göre enfeksiyon oluşturur. Virüsleenfekte hücreler ve nüveleri büyüktür. Nüve içinde büyük inklüzyon ile sitomegalikinklüzyon hastalığı (CID. denir. AIDS’lilerde ve Ki transplantlılarda önemli birproblemdir.

80PATOLOJİPNÖMOSİSTİS PNÖMONİSİAIDS’de, beslenme yetersizliği olan çocuklarda ve diğer immunsupresyonlardasık olup genellikle akciğere lokalizedir İntersisyel pnömoni yapar. Histolojisindealveol içinde köpüklü, pembe boyanan eksuda, septalarda ödem ve mononükleerhücre infiltrasyonu görülür.AKCİĞER TÜMÖRLERİAkciğer en sık metastaza maruz kalan organdır. Primer akciğer tümörleride oldukçasıktır. %95’i bronş epitelinden kaynaklanan bronkojenik karsinomlar; %5’i ise karsinoid,mezotelyoma, bronş gland tümörleri, mezenşial tümörler (fibrosarkom, leiomyom),lenfoma ve birkaç benign lezyondur.En sık görülen benign lezyon 3-4 cm. çapında sferik hamartom-lardır ve radyografide“koin” lezyon yapar. Olgun kıkırdak, yağ, fibroz doku ve damarlardan oluşur.BRONKOJENİK KARSİNOM1.Non-small cell akciğer karsinomu %70-75a.Skuamöz hücreli (epidermoid) karsinom (%25-30)b.Adenokarsinom ve bronkioloalveoler karsinom (%30-35)c.Büyük hücreli karsinom (%10-15)2.Küçük hücreli (small cell - oat cell) karsinom (%20-25)3.Kombine tipler (%5-10)• En sık: Mikst skuamöz hücreli karsinom ve adenokarsinom• Mikst skuamöz hücreli karsinom ve küçük hücreli karsinomEtyolojiEtyolojide onkogen ve tümör süpresör gen mutasyonları önemlidir.Küçük hücreli karsinomda L-myc, p53, Rb mutasyonları, Kr.3pdelesyonu.Adenokarsinomda %30 K-ras mutasyonu vardır.Sigara içimi ve hava kirliliğinin rolü vardır. Pipo ve puro içenlerde riskhafif yükselmiştir.Radyoaktif maden işçilerinde, asbestle çalışanlarda; arsenik, kromium,uranyum, nikel, vinil klorid, hardal gazı ile temas edenlerde risk artar.Radon gazı radyoaktif etki ile riski arttırır.Asbeste maruz kalan fazla sigara içen kişilerde risk; sigara içmeyen asbestişçilerine göre 55 kat fazladır. Asbest özellikle adenokarsinom riskiniarttırır.Herediter faktörlerde önemlidir. Aril hidrokarbonlar gibi prokarsinojenlerp-450 monooksigenaz enzim sistemi ile karsinojene çevrilirler. Bu enziminfonksiyonu genetik kontrol altında olduğundan fazla çalışması riski artırır.

81PATOLOJİÖzellikler:- En sık akciğer hilusuna yakın olan major bronşların döşeyici epitelindengelişirler (adenokarsinom hariç).- Tüm tipleri sigara içimi ile ilişkilidir (En sık skuamöz ve küçük hücreli tip)- Çoğu hızla yayılan (özellikle küçük hücreli tip) tümörler olup başta karaciğer,adrenaller, beyin ve kemiklere olmak üzere her yere yayılabilirler.- Başta küçük hücreli tip olmak üzere hepsi bioaktif ürünler üreterekparaneoplastik sendrom oluşturabilirler.Yassı epitel (skuamöz. hücreli karsinom:M>F. Toraks dışına daha geç yayılır. Santral nekroz, kavitasyon oluşabilir.Prekanseröz dönemde displazik hücreler balgamda görülür. Tümör bronşobstrüksiyonu ile distal atelektazi ve enfeksiyon yapar. Çevre akciğeri invazeeder. İyi-orta-az diferansiye olabilir.Adenokarsinom40 yaş altı kadınlarda ve sigara içmeyenlerde en sık görülen tiptir. Genellikleperiferal yerleşimli olup bu bölge skarları ile (tbc veya diğer enfeksiyonlar yadaasbest skarları) ilişkili olabilir. Yavaş büyüse de erken metastaz yapar. Mukussalgılayan tip (nadir), papiller ve bronkioloalveoler tipler (daha sık) görülür.Bronkioloalveoler karsinomPeriferik bölgede tek veya daha sık olarak çok sayıda nodül yaparakbronkopnömoni benzeri konsolidasyon oluşturur. Bronş ve alveol duvarlarındailerleyen, yüksek kolumnar hücrelerden oluşan, iyi diferansiye tümördür. Tekodakta ise prognozu daha iyidir.Büyük hücreli karsinomBüyük, anaplastik, indiferansiye hücreleden oluşur. Hızla yayılan kötüprognozlu tümörlerdir. Çoğu periferik yerleşimlidir. Sinsisyotrofoblast benzerihücreler görülebilir ve beta HCG üreterek jinekomasti yapabilir.Küçük hücreli karsinomM>F. Sigara ile kuvvetli ilişki gösterir. Hilar ve mediastinal lenf bezlerineçabucak yayılır. En kötü prognozlu bronkojenik karsinomdur. Lenfositebenzeyen küçük, yuvarlak hücrelerden oluşur. Mitoz sıktır. Bazen iğsi hücrelerolabilir. Submukozal damar invazyonu sıktır. Nöroendokrin hücre kökenlidir.NSE, Kromogranin A gibi nöroendokrin belirleyiciler ile pozitif boyanır. EMile nörosekret granülleri izlenir. ACTH, kalsitonin, gastrin salgılatıcı peptid vekromogranin A üretebilirler. Paraneoplastik sendromlar sıktır.Paraneoplastik sendromlar• Hiperkalsemi• Cushing sendromu• Uygunsuz ADH salınımı• Nöromüsküler sendromlar (Eaton – Lambert sendromu, polimyozit; periferiknöropati)• Çomak parmak ve hipertrofik pulmoner osteoartropati• Hematolojik bozukluklar (DIC,dolaşıcı tromboflebit, nonbakterielendokardit)

82PATOLOJİ• Karsinoid sendrom• Akantozis nigrikansBronşial Karsinoid:Bronş mukozasındaki nöroendokrin Kulchitsky hücrelerinden çıkar ve intestinalkarsinoidlere benzer.40 yaş civarında sıktır. Çıkarılabilen ve tedavi edilebilen bir lezyondur.MALİGN MEZOTELYOMAParietal ve visseral plevradan gelişen nadir bir tümördür. Daha az olmak üzereperiton, perikard, testiste tunika vaginaliste görülebilir. %50 olguda asbestemaruz kalma öyküsü vardır. (Gemi söküm işçileri, madenciler). Asbeste maruzkaldıktan 25-40 yıl sonra metozelyoma gelişir. Amfibol asbest (uzun, düz lifli)tümöre yol açabilir. Metabolize edilemez ve bulunduğu yerde ömür boyu kalır.%20 olguda akciğerde eşlik eden asbestozis vardır.Önce plevral fibrozis ve fibröz plak oluşur. Mezotel proliferasyonu lokalizedir.Zamanla ilerler. Otopside akciğer sarı-beyaz, sert tümör ile çevrili olup plevralboşluk izlenmez. Uzak metastaz nadirdir. Akciğer veya göğüs duvarına direktinvazyon oluşur. Sarkomatoid, epitelyal veya bifazik (mikst tümör) görülebilir.MEDİASTİNAL TÜMÖRLERSÜPERİOR MEDİASTEN:• Lenfoma• Timoma• Tiroid lezyonları• Metastatik karsinom• Paratiroid tümörleriPOSTERİOR MEDİASTEN:• Nörojenik tümörler (schwannom, nörofibrom)• Lenfoma• Gastroenterik herniANTERİOR MEDİASTEN• Timoma• Teratom• Lenfoma• Tiroid lezyonları• Paratiroid tümörleriORTA MEDİASTEN• Bronkojenik kist• Perikardial kist• Lenfoma

83PATOLOJİGASTROİNTESTİNAL SİSTEMORAL KAVİTEPREKANSERÖZ LEZYONLARLökoplaki- Mukozal yüzeyden sıyrılamayan beyaz renkli plaklar- Beniğn epitelial hiperplaziden displazi ve karsinoma in situya dekdeğişebilen histolojik görünüm- %1-% 16 oranında maliğnite riski (ortalama % 5- 6)Eritroplaki- Daha az oranda görülen kırmızı kadifemsi lezyon- Displazik epitel değişiklikleri daha sık ve maliğnite riski %50- Her iki lezyon en sık 40-70 yaş arasında, erkeklerde 2 kat fazla- Tütün kullanımı önemli (sigara, pipo, puro, tütünün çiğnenmesi)- Alkol, uyumsuz protezler, irritan maddeler, HPV tip 16 etkenler arasındaSKUAMÖZ HÜCRELİ KARSİNOM- Oral kavite ve dil kanserlerinin %95’ini oluşturur. Geri kalanlar müköz glandadenokarsinomları, melanom ve nadir diğer tümörler- En sık 50-70 yaş arasında- Etyolojide sigara ve alkol, tütün çiğnenmesi, marijuana, HPV tip 6,16,18- Alt dudak kanserlerinde aktinik radyasyon (güneş ışığı) ve pipo kullanımı- En sık ağız tabanı, dil kenar, sert damak ve dil tabanında yerleşir- Lokal yayılım, lokal lenf nodu metastazı sonrasında mediastinal lenf nodları,akciğer, karaciğer ve kemik metastazları yapar.- En iyi prognozlu dudak yerleşimi; en kötü prognozlu ağız tabanı ve dil tabanıBURUNÜST SOLUNUM YOLU TÜMÖRLERİNazofaringeal Anjiofibrom:- Adelosan erkeklerde vasküler, beniğn tümör- Ameliyat sırasında masif kanama yapabilir.İnverted papillom :- Burun ve paranazal sinüslerde beniğn ama lokal invazyon ve nüks yapabilentümörler- Ekzofitik değil endofitik büyüme yapan skuamöz epitel proliferasyonu, birkısmında HPV etkisi gösterilmiş

84PATOLOJİİzole Plazmositom :- Burun ve sinüsler çevresinde, kavite içine çıkıntı yapabilen, birkaç cmçapında, maliğn plazma hücre tümörü- Nadiren multiple myeloma dönüşebilirOlfaktör Nöroblastom (Estezionöroblastom)=- Olfaktör mukoza nöroendoklin hücrelerin-den gelişen küçük yuvarlak hücrelitümör : NSE, kromogranın pozitif,- Lenfoma, Ewing sarkomu ve embrionel rabdomyosarkom ile karışabilir.İmmünhistokimya ile ayrılır.- Yaygın metastaz yapar; cerrahi + radyoterapi + kemoterapi ile 5 yıllıksağkalım %50-70Nazofaringeal karsinomlar =1. Keratinize skuamöz karsinom2. Nonkeratinize skuamöz hücreli karsinom3. İndiferansiye karsinom ve non-neoplastik lenfoid infiltrat(lenfoepitelioma)- Afrika’da sık olup çocukların en sık görülen kanseri; Güney Çin’deerişkinlerin en sık görülen kanseri; ABD’de hem erişkin hem çocuklardanadir- EBV varlığı, indiferansiye (lenfoepitelioma) ve non-keratinize formlardaepitel hücrelerinde belirlenmiş- Yavaş büyür, tanı anında servikal lenf nodu ve uzak bölgelere yayılmıştır.- Radyoterapi standart tedavi yöntemi olup indiferansiye tipte en çoketkilidir.LARİNKSREAKTİF NODÜLLER (VOKAL KORD POLIPLERI)- Sigara içenlerde, şarkıcılarda, erkeklerde daha sık- Birkaç mm çapında, düzgün, yuvarlak saplı-sapsız nodüller- Vokal kond yerleşimli olup skuamöz epitel ile kaplı- Ses kalınlaşmasına yol açabilir, prekanseröz değildir.SKUAMÖZ PAPİLLOM VE PAPİLLOMATOZİS- Papillom vokal kord yerleşimli, 1 cm çapı aşmayan, beniğn skuamöz tümörler- Çocuklarda jüvenil laringeal papillomatözis çok sayıda papillom oluşumu,HPV tip 6 ve 11 ile ilişkili; tekrarlayabilir ama prekanseröz değil, pubertedegeriler.SKUAMÖZ HÜCRELİ KARSİNOM- Hiperplazi, displazi, karsinoma in situ üzerinden invaziv karsinoma dönüşümsıktır.- Sigara, alkol, nutrisyonel faktörler, asbestoz, radyasyon, bir kısmında HPVetkisi

85PATOLOJİ- %95 skuamöz hücreli karsinom, nadiren adenokarsinom- Genellikle vokal korddan ; daha az oranda supra-infraglottik, epiglot,ariepiglottik kıvrımlar ve priform sinüsde gelişim- Kalıcı ses kısıklığı-kalınlaşması , daha ilerledikçe ağrı, disfaji, hemoptizi ülseroluşumu ve sekonder enfeksiyonlar- Tanı anında %60 larinksde sınırlı- Cerrahi veya radyoterapi veya kombine tedavi ile çoğu iyileşir, olguların 1/3’üenfeksiyon, yaygın metastaz ve kaşeksi ile kaybedilir.- En iyi prognozlu olan, lenfatik drenajın az olması nedeni ile, en sık görülenglottik tümörlerBOYUNBRANKİAL KİST (LENFOEPİTELİAL KİST)- Brankial kese kalıntısı veya lenf nodunda tükrük bezi inklüzyonlarından gelişen,boyun anterolateral bölge yerleşimli, 2-5 cm çapında beniğn kist- Stratifiye skuamöz veya kolumnar epitelle döşeli kist çevresinde yoğun lenfositikinfiltrasyon ve lenfoid folikül oluşumuTRİGLOSSAL DUKTUS KİSTİ- Boyun orta hat yerleşimli,tiroglossal duktus kalıntısından gelişen, 1-4 cmçapında beniğn kist- Stratifiye skuamöz veya psödostrotifiye kolumnar epitelle döşeli kist çevresindelenfoid agregatlar veya tiroid dokusu kalıntılarıPARAGANGLİOMA (KAROTİD CİSİMCİĞİ TÜMÖRÜ)- Vücutta dağınık halde bulunan, sempatikparasempatik sinir sistemi ile ilişkilinöroendokrin hücre kümelerine paraganglia denir.- Tümörlerine adrenal medullada feokromasitoma; ekstraadrenal paragang-liadaparaganglioma denir.- Paravertebral ganglia (Zurkerkandl organı vb.) sempatik sistemle ilişkili olupkateşolamın üretebiir.- Baş-boyun bölgesi damarları çevresinde yerleşen (karotid cisimcikleri vb.)tümörlerde kateşolamın üretimi nadir.Bunlara kemodektoma da denir.- 6. on yılda görülen, nadir, maliğn tümörler- Bazen MEN II ile ilişkili olabilir.TÜKRÜK BEZLERİİNFLAMASYON- Viral = En sık kabakulak; pankreas ve testisde tutulabilir- Otoimmun = Sjögren sendromu (Mikulikz hastalığı)

86PATOLOJİ- Mikulikz sendromu = Sarkoidoz, lösemi, lenfoma, diğer tümörler- Bakteriel = En sık submandibuler glandda, taşa bağlı duktal tıkanıklığasekonder ve unilateral, pyojenik bakterilerle (streptokok, stafilokok) oluşur.TÜMÖRLERTümörlerin %80’i parotisde, geri kalanın çoğu submandibuler glanddaoluşur. M=F. 6.-7. dekatta sık. Parotiste tümörlerin %70-80’i beniğn;submandibuler glandlarda yarısı benigndir.Pleomorfik adenom :Tükrük bezlerinin en sık görülen tümörüdür. Kıkırdak veya nadiren kemikadacıkları içeren miksoid bağ dokusu içinde epitel hücrelerinin oluşturduğuduktus, asini, tübüller, kümeler görülür.Warthin tümörü :Genellikle yalnızca parotiste görülür. Genellikle küçük, kapsüllü, yuvarlak-ovalkitlelerdir. Kesitinde müsin içeren yarık-kistler görülür. Mikroskobisinde kistve yarıkları döşeyen epitel hücreleri ve hemen altında bazen germinalmerkezler yapabilen lenfoid doku görülür.Mukoepidermoid karsinom :Tükrük bezlerinin en sık görülen maliğn tümörüdür. Baş-boyun bölgesineradyoterapi uygulanan kişilerde riski yüksektirAdenoid kistik karsinomAğrılı tümör olup, perinöral invazyon karakteristiktir. Beniğn lenfoepitelyallezyonlardan (Sjögren sendromu gibi. lenfoma gelişebilir.ÖZEFAGUSAKALAZYAAperistalsis, yutma sonucunda alt özefagus sfinkterinde yetersiz gevşeme, veistirahatte tonusun yüksek olarak kalması söz konusudur. Özefagusda myenterikpleksus genellikle görülmez. Gıda stazı ile inflamasyon, ülserasyon, fibrotikkalınlaşmalar görülebilir.Olguların %5’inde yassı epitel hücreli karsinomgelişebilir.ÖZEFAJİT:İran, Çin gibi ülkelerde %80’e varan oranlarda, batı ülkelerinde %10-20 civarındagörülür. Batıda en sık neden gastroösefageal reflüdür. Hafif olgularda yalnızcahiperemi mevcuttur. Ağır olgularda epitel erezyonları ve ülserleri görülür. Refluözefajitte 1.Eozinofiller ve/veya nötrofiller epitel tabakasında görülür. 2.Bazal zonhiperplaziktir.3.Lamina propria papillaları uzamıştır. Semptomlar anatomik özefajitin varlığı vederecesi ile orantılı değildir. Kanama,darlık oluşumları ve Barret özefagusu(maliğn potansiyel. komplikasyonlarıdır.

BARRET ÖZEFAGUSU87PATOLOJİUzun süreli asemptomatik veya semptomatik reflu hastalarının en fazla % 11kadarında oluşan bir komplikasyondur. Normal distal yassı epitel hücreli mukozanınyerine goblet hücreleri içeren metaplastik kolumnar epitel geçer. Metaplazikglandüler epitelde displazi gelişebilir ve adenokarsinom riski 30 - 40 kat artar.Ayrıca lokal ülserasyon, kanama, darlık oluşabilir.KARSİNOM:Yassı epitel hücreleri veya mezenşimden kaynaklanan iyi huylu tümörleri olsadabunlar oldukça nadirdir En sık görülen beniğn tümörü leiomyomdur.Maliğn tümörleri daha sıktır ve en sık görülen tümörü skuamöz hücrelikarsinomdur.Yassı epitel hücreli karsinomlarda risk faktörleri:• Özefageal bozukluklar : Uzun süreli özefajit, akalazya, Plummer-Vinsonsendromu , Lye darlığı• Alkol ve tütün kullanımı.• Diet : Vitamin Yetmezliği (A,C, riboflavin, tiamin, piridoksin).- Çinko, Molibden yetmezliği.- Gıda ile karışmış mantarlar- Nitrit/nitrozaminler• Genetik :-Tilozis (el ayası ve ayak tabanlarında hiperkeratozis) nadir görülür, risk% 90 üzerindediri-Uzun süreli Çöliak hastalığıBarret özefagusu özefagus adenokarsinomu için belirlenebilen tek prekürsördür.Tanı genellikle görüntüleme yöntemleri ve endoskopik biopsi ile konur. Tanı anındaözefagusun lenfatik ağına invazyon sık olduğundan cerrahi tedavi genellikleetkisizdir. Ancak tümör mukoza-submukozada sınırlı ise, muskularis propriainvazyonu yapmamışsa, cerrahi tedaviden faydalanabilir.MİDEKONJENİTAL ANOMALİLERMide mukozasında hetoropik pankreas bulunabilir. Pankreasın heterotopisi en sıkmidede görülür. Konjenital anomalilerin en sık görülenlerin-den biri hipertrofikpilor stenozudur. 3-12 hafta arasında bulgu verir ve erkeklerde sıktır. Pilorik kaskalınlaşmış olup gastrik içeriğin boşaltılmasını güçleştirir.GASTRİTGastrik mukozanın inflamasyonudur. Kronik gastrit, akut gastritten daha sıkgörülür.

88PATOLOJİKronik GastritKronik gastrit etyolojisi;- H. pylori enfeksiyonu (en sık)- Otoimmun gastrit (Tip A)- Kronik alkolizm- Sigara- Safra ve alkalen sekresyonların reflüsü- Gastrik rezeksiyon- Diet gibi çevresel etkenler- İleri yaş- Radyasyon- Granülomatöz etkenler (Crohn hastalığı , sarkoidoz vb.)- Motor ve mekanik etkenler (bezoar, gastrik atoni)- Diğerleri (amiloidoz, GVH hastalığı)Otoimmun Gastrit (Tip A.İskandinav ülkeleri ve kuzey Avrupa da sıktır. Gastrik parietal hücremembranları, intrensek faktör ve gastrin reseptörlerine yönelik antikorlarnedeni ile asit salgılayan mukoza zedelenir. Birkaç yıl içinde hipo-aklorhidrigelişir. Sıklıkla pernisiyöz anemi ile birliktedir. Korpus ve fundusta sınırlılenfosit ve plazma hücre infiltrasyonu; glandlarda yıkım ve atrofisonucunda pilorik ve intestinal metaplazi gelişebilir.Midede otoimmün gastritle ilişkili olduğu düşünülen patolojiler:1. Kronik gastrit2. Gastrik karsinom3. gastrik karsinoid tümörÇevresel etkenlerle oluşan gastrit =Diffüz antral gastrit (DAG) veya multifokal atrofik gastrit (MAG) çoğu olgudaH. Pylori (HP) enfeksiyonu ve yüksek tuz-nitrat alımı ile ilişkilidir.DAG(diffüz antral gastrit) peptik ülser gelişiminde önemlidir. Olguların %90 ‘ındaHP etkendir. Antruma sınırlı yoğun lenfosit ve plazma hücre infiltrasyonu,lenfoid folikül oluşumu görülebilir. Asit ve pepsin salınımı artmıştır. Bu nedenlehipersekretuar tip denir. Hiperasidite nedeni ile duodenal ülser gelişimineyol açabilir.MAG(multifokal atrofik gastrit) olgularının %100’ünde HP enfeksiyonu belirlenmiştir.Küçük kurvaturda antrum-korpus bileşkesinde (insisura angularis) başlayıp tümmide mukozasına yayılan yama tarzında gastrit, atrofi ve intestinal metaplaziizlenir. Korpus ve fundus da olaya katılmıştır. İnflamasyon ilerledikçe asidpepsinsalınımı azalır ama otoimmun gastritteki kadar düşük düzeye inmez.MAG zemininden, mide mukozası zedelenmiş olduğu için mide ülserigelişebilir. Ayrıca atrofi, intestinal metaplazi üzerinden displazi gelişimi veadenokarsinom riski artar.

ÜLSER89PATOLOJİMidede HP enfeksiyonu ile ilişkili olduğu düşünülen patolojiler:1. Kronik gastrit2. Peptik ülser3. Gastrik karsinom4. Gastrik lenfomaAkut GastritGenellikle geçici karakterde akut mukozal inflamasyondur. Mukoza içinehemoraji ve daha ağır durumlarda yüzeyel mukoza dökülmesi (erezyon.görülebilir ve akut GİS kanaması yapabilir. Muskularis mukozaya kadar olandoku defekti erezyondur. Muskularis mukozayı aşıp submukozaya geçerseülser gelişir.Etyoloji:• NSAID, özellikle Aspirinin fazla dozda alınması• Aşırı alkol alımı• Aşırı sigara içimi• Kemoteropatik ajanlar• Üremi• Sistemik enfeksiyonlar (ör: Salmonellozis)• Ağır stres (travma, yanık, cerrahi)• İskemi-şok• Asid-alkali madde içimi• Mekanik travma (ör: Nazogastrik intubasyon)• Distal gastrektomi sonrası (safra reflüsü)Gastrik Ülser:Sindirim kanalında mukozadan başlayarak muskularis mukozayı geçipsubmukoza veya daha derine uzanabilen doku defektleridir.Ülser görülebilen bölgeler =- Mide- Duodenum- Barett özefagusu- Meckel divertikülü- Stoma ve cerrahi anastomoz bölgeleri- Heterotopik gastrik mukozaPeptik Ülser :Üç önemli etyolojik grup vardır=1. Asid hipersekresyonu2. NSAID3. HP enfeksiyonuH.Pylori enfeksiyonu duodenal ülserle-rin hemen hepsinde, gastrikülserlerin %70’inde bulunur. İyileşmeyi geciktirir, rekürensi arttırır.

90PATOLOJİPepitik ülserde HP.’nin rolü =- Koruyucu müsini parçalayan endopeptidaz üretimi- Asit üretiminde artış- Mukozal asid permeabilitesinde artış- Mukus sekresyonunda azalma- Gastrin üretiminde artış- HP’nın sitotoksik ve kemotaktik etkisi- Mukus barierini yıkan üreaz üretimi- Cag A geni içeren HP grubu kemotaktik etkili toksin üretir.Zollinger-Ellison sendromu mide-duodenum-jejunumda (daha az) çok sayıdapeptik ülserle karakterlidir. Gastrin yüksekliği nedeni ile asid sekresyonu artmıştır.Kronik NSAİ ilaçlar ve aspirin kullanımı prostoglandin sentezini azaltır. Sigarakan akımı ve iyileşmeyi bozar. Alkolün direkt etkisi gösterilememişsede alkoliksiroz ülser ile ilişkilidir. Yüksek dozda ve sık kortikosteroid kullanımı, kişilikve fizyolojik stresinde ülser gelişiminde etkili olduğu düşünülüyor. Çoğu 2-4cm. çapında, keskin sınırlı, yuvarlak lezyonlardır. Duodenumdakiler dahaküçüktür. Duodenumun ön-arka duvarı, mide küçük kurvatuarında sıktır.Kraterin kenarları dik olup çevresinde hafif ödem görülür. Kanserin tersine kenarlarıfazla kabarıklık göstermez, zemini temizdir ve çevre mukoza plileri silinmemiştirKronik ülser mikroskobik olarak 4 zondan oluşur.1.Taban ve kenarlarda ince nekrotik debris tabakası2. Nötrofillerin hakim olduğu inflamasyon3.Granülasyon dokusu4. Fibröz, kollajenöz skar.Akut Gastrik ÜlserAğır stres sonrası gelişen fokal, ani gastrik mukoza defektlerine stresülser denir. Genellikle midede, nadiren duodenumda çok sayıda ülsergelişir.• Ağır travma, cerrahi girişimler, sepsis, ağır hastalık• Geniş yanıklar (Curling ülser.• SSS de travma-cerrahi uygulamalar; intraserebral hemoraji;(Cushingülser.• NSAİD ve kortikosteroid gibi irritan ilaçların kronik kullanımı.Derin lezyonlar muskularis propria’ya penetre olmaz, kronik ülseredönüşmez. Kalıcı bir hastalık veya tümör riski içermez. HiperplastikgastropatiMENETRİER HASTALIĞIGastrik müköz hücrelerde hiperplazi, protein kaybettiren enteropati, hipoalbüminemi,sıklıkla hipo-aklorhidri... Nadiren karsinom ile birlikte olabilir.ZOLLİNGER - ELLİSON SENDROMUMukozada hiperplazi ve kalınlaşma oluşturur. Adenomer bölgesi denilen glandülerhiperplazidir. Gastrinomadan gastrin salgılanması nedeni korpus ve fundustaparietal ve şef hücre hiperplazisi gerçekleşir.

91PATOLOJİTÜMÖRLERGastrik PoliplerÇevre mukozadan kabarıklık gösteren nodül yada kitlelerdir.En sık1. Hiperplastik polipler (%80-85)2. Fundik gland polipleri (%10)3. Adenomatöz polipler (%5)Gastrik KarsinomMidenin maliğn tümörlerinin %90-95’ini karsinom, %4’ünü lenfoma,%3’ünü karsinoid tümör ve %2’sini mezenşimal iğsi hücreli tümörler (en sıkleiomyosarkom) oluşturur.LAUREN SINIFLAMASIİntestinal (ekspansiv yayılım)Yüksek riskli populasyonlardaDiffüz (infiltratif yayılım)Çoğu ülkede insidans aynıEpidemik tipÇevresel faktörlerle ilişkili (HP)Yaşlı erkeklerde daha sıkSağkalım daha yüksekHistolojik prekürsör belirlenebilir (atrofi, intestinalmetaplazi, displazi)Tümör çevre dokuyu iterek genişler (ekspansiv)Hücreler koheziv, gland ve papilla oluştururKaraciğer metastazı ön plandaEndemik tipAilesel faktörler olabilirGençlerde ve kadınlarda daha sıkSağkalım daha kısaPrekürsör lezyon bilinmiyorYaygın infiltratifHücreler diskoheziv, taşlı yüzük hücreleri sık (taşlıyüzük hücreli karsinom)Peritoneal yayılım sıkWHO SınıflamasıAdenokarsinom- Papiller Adenoskuamöz karsinom- Tübüler Skuamöz hücreli karsinom.- Müsinöz İndiferansiye karsinom- Taşlı yüzük Sınıflanamayanlar hücreli* Risk Faktörleri- İntestinal tip adenokarsinom :- Diet:- Gıda ve içme suyunda bulunan, etlerin korunmasında kullanılan nitritlernitrozamin ve nitrozamidlere dönüşür, serbest radikal etkisi ile riskiarttırır.- Tutsülenmiş gıdalar- Aşırı tuz alımı, taze sebze-meyve tüketiminin az olması (antioksidanlarnitrozasyonu engeller).

92PATOLOJİ- H.pylori enfeksiyonu: Kronik gastrit, intestinal metaplazi ve displaziüzerinden risk oluşturur.- Otoimmün gastrit: İntestinal metaplazi ve tümör riski- Değişmiş yapı : subtotal distal gastrektomi sonrası- Sigara- Lynch sendromu- Adenomatöz polip- Diffüz karsinom: Risk faktörleri belirlenememiş. A kan grubunda birazdaha sık.Mide karsinomlarında onkogen-tümör süpresör gen değişiklikleribelirlenmiş (p53-TGFα). En sık antropilorik bölge küçük kurvatura yerleşir.Prognozda önemli olan invazyon derinliğidir (evre).- Erken gastrik karsinomPerigastrik lenf düğümü metastazları göz önüne alınmadan mukozaveya submukozada sınırlı kanserdir. Prognozu daha iyidir. İlerlemişgastrik kanser ise submukozayı aşıp kas tabakasına (muskularis propria.ulaşmış olandır. Displazi prekürsör lezyondur. Hangi tipte olursa olsungastrik karsinom tüm duvarı tutarak serozaya, bölgesel ve uzak lenfdüğümlerine ve uzak organlara metastaz yapar. Bazen ilk lenfoid metastazsupraklaviküler lenf düğümü tutulumudur (Virchow nodülü.. Az görülenbir yayılımı ise kadınlarda periton içine yayılarak her iki over tutulumuile Kruckenberg tümörü oluşturmasıdır.* Kötü prognoz bulguları:Genç yaş, seroza tutulumu, infiltratif kenarlar, büyük çap, diffüz tiptekarsinom, perinöral invazyon, cerrahi sınırlarda tümör varlığı, lenfdüğümü tutulumu, anaploidi, c-erb B2 ve p53 mutasyonu varlığı, kardiayerleşimi* İyi prognoz bulguları:Distal mide yerleşimli tümörler, intestinal tip, inflamatuar reaksiyon,radikal subtotal gastrektomi uygulaması.Midenin en sık görülen mezenşimal tümörü leiomyomdur. En sıkmaliğn mezenşimal tümörü leiomyosarkomdur. Meme karsinomu,akciğer karsinomu ve daha az olarak maliğn melanom mideye metastazyapabilir.BARSAKLARGELİŞME ANOMALİLERİİnce barsakAtrezi-stenoz :Çoğu yalnız tek bir segmenti tutar (En sık ileum). Down sendromundasık görülür.

93PATOLOJİDuplikasyonlar :Lümenle ilişkili olan-olmayan kese yada tubuler kistik yapılardır. (Ensık ileum)Meckel Divertikülü :En sık görülen anomali.Omfalomezenterik duktusun involusyonundadefekt sonucu, 5-6 cm. uzunluğunda, kör uçlu tübüler bir yapıdır.Çekumdan yaklaşık 85 cm. proksimalde, ileumda yerleşir. Genellikleasemptomatik olmakla birlikte bakteri ürerse B12 yetmezliğine bağlıpernisiyöz anemi benzeri bulgu verir. Yarısında heterotopik gastrikmukoza vardır. Asit üretip çevre barsak mukozasında ülser, kanamave akut apandisit benzeri semptomlara yol açar.Çocuk ve gençlerde ensık alt GİS kanama nedenidir.Omfalosel :Periumblikal abdominal duvarda konjenital defekt sonucu, barsaklarınmembranöz kese içinde bulunmasıdır.Kalın barsakGelişmekte olan barsakta malrotasyon normal yerleşimi bozar. Volvulusapredispozisyon oluşur. Çekum sol üst kadranda yerleşebilir.Hirschsprung Hastalığı : (Konjenital Megakolon)Kolonun 6-7 cm.den fazla genişlemesi (megakolon) konjenital veyaedinsel olabilir. Gelişme sırasında nöral krestten gelişen hürelerin kaudalilerlemesinde defekt oluşursa konjenital megakolon gelişir. Hemsubmukozal Meissner, hemde myenterik Aurebach pleksusunu içermeyenaganglionik bir segment oluşur. Genellikle rektum ve sigmoiddeolmakla birlikte bazen daha uzun, nadirende tüm kolon etkilenir. 1/5000-8000 canlı doğumda görülür. M/F=4/1. Down sendromu, hidrosefali,VSD ve Meckel divertikülü gibi anomalilerle birlikte olabilir.Edinsel megakolon :1. Chagas hastalığı : Tripanozoma cruzi sinir pleksuslarını zedeler.2. Neoplazm veya inflamatuar darlık ile organik obstrüksiyon3. Ülseratif kolit, Chron hastalığında toksik megakolon4. Fonksiyonel psikomatik bozuklukVASKÜLER BOZUKLUKLARİskemik Barsak HastalığıEndarter tıkanıklığı küçük, fokal iskemik lezyonlara yol açar. Transmuralinfarktüs (tüm kat), mural infarktüs (mukoza-submukoza), mukozal infarktüs(muskularis mukozayı aşmayan) oluşabilir. Transmural tutulum genelliklemajor mezenter arter tıkanıklığını gösterir. Mural ve mukozal infarktlargenellikle perfüzyon azalması ve lokalize anatomik defektlere bağlı olup akutkronikolabilir. Anastomozlar nedeni ile tıkanıklık arterielde olsa, venözde olsahemorajik (kırmızı) infarktüs görülür.

94PATOLOJİDİARE OLUŞTURAN HASTALIKLAREnfeksiyöz EnterokolitDiare ve ince-kalın barsakta ülseroinflamatuar değişikliklerle karkterlidir.Gelişmekte olan ülkelerde rotavirüs, Norwalk virüs ve enterotoksijenik E.colien sık etkenlerdir. Kronik ve rekürren infeksiyöz enterokolitin en sık nedeniparazitik-protozoal infeksiyonlardır.Bakteriel enfeksiyonların çoğu mukozayı zedeler. Mukoza kriptlerinde mitozartar, yüzey epitel matürasyonu azalır. Hiperemi, ödem, nötrofil infiltrasyonulamina propriada ve epitel tabakasında belirgindir. Sitotoksin üreten bakterilermukoza erezyonu, ülserasyon ve submukozal inflamasyona yol açar.Salmonella :Lokalize mukozal hastalık, ileum ve kolonda sık. S.typhi murium Peyerplaklarını tutup büyümüş lenfoid alanlar üzerinde ülserasyonlaroluşturur.ShigellaÖzellikle distal kolonu etkiler. Akut mukoza inflamasyonu, erezyonlaroluşur.Kampilobakter jejuniİnce barsak, apendiks ve kolonda çok sayıda yüzeyel ülser, mukozainflamasyonu ve eksuda oluşturur.Yersınia enterokolitika ve Y.pseudotu-berkülozisİleum, apendiks ve kolonu etkiler. Peyer plak invazyonu, mezenteriklenf nod büyümesi ve nekrotizan granülomlar oluşturur. Sistemikyayılım peritonit, farenjit, perikardit yapabilir.Vibrio koleraÖzellikle proksimal ince barsağı tutar. Mukoza sağlam olup kriptlerdemukus azalması görülür.Clostridium difficileNormal barsak organizmasıdır. Sitotoksin üreten sujları sistemik ABkullanımı ile üreyip pseudomembranöz kolit oluşturur. Fibrinopürülandebris ve mukusdan oluşur. Gerçek membran değildir çünkü epiteltabakasından oluşmaz.Clostridium perfringensKoleraya benzer bulgular oluşturursa da bir miktar epitel hasarı mevcuttur.Bazı sujları perforasyona yol açabilen ağır nekrotizan enterokolityapar.Mycobacterium tuberculosisKronik inflamasyon ve granulom oluşturur. Peyer plakları (terminalileumda. ve bölgesel lenf düğümlerinde lezyonlar görülür.

95PATOLOJİViral enfeksiyonlardaİB yüzey epiteli zedelenir, absorbsiyon bozulur. Belirgin mukoza hasarıoluşturmaz.Protozoal infeksiyon:Entamoeba histolitika kriptler aracılığı ile aşağıya, submukozaya iner.Dar boyunlu, geniş tabanlı ülser oluşturur. %40 olguda portal damarlarlakaraciğere gidip hepatik apse yapabilirGiardia lamblia kontamine su ile yayılır. İnce barsak mukozasınatutunur, invaze olmaz.MALABSORBSİYON SENDROMLARIMajor Malabsorbsiyon Sendromları :Lümen içi sindirim bozukluklarıYağ ve protein sindirimi : Pankreatit veya kistik fibrozis. Zollinger - Ellisonsendromu.Safra akımında bozulma : İleal disfonksiyon veya rezeksiyon. Obstrüksiyonveya hepatik disfonksiyon ile safra akımının olmaması. Bakterilerin aşırıüremesi.Primer mukoza hücresi anomalileriTerminal sindirim bozulması : Disak-karidaz yetmezliği (laktoz intoleransı).Bakteriel aşırı üreme ve fırçamsı kenar hasarı.Defektif transepitelyal taşıma : AbetalipoproteinemiAzalmış incebarsak yüzeyi :Glutene duyarlı-enteropati (Çöliak sprue). Kısa barsak sendromu (cerrahirezeksiyonlar). Crohn hastalığı.Lenfatik tıkanıklık :Lenfoma. Tbc ve tbc lenfadenitEnfeksiyon :Akut enfeksiyöz enterit. Parazit enfeksiyonları. Tropikal sprue. Whipplehst. (tropheryma whippelli).İatrojenik :Subtotal-total gastrektomi. Distal ileum rezeksiyonu-bypass.Mukozal hücre anomalilerinden laktoz intoleransında süt alançocuklarda ishal, kilo kaybı, gelişme geriliği oluşur. Edinsel tipi KuzeyAmerika zencilerinde görülür. İntestinal mukoza normal görünür.Solunum havasında hidrojen ölçümü lümende karbonhidratın fazlaolmasına bağlı bakteriel üremeyi gösterir.Abetalipoproteinemi nadir otozomal resesif hastalıktır. Mukozaabsortif hücrelerinde lipid inklüzyonları görülür. Çocukda diare,steatore, gelişme geriliği vardır. Akantositoz gibi sistemik lipid membrananomalileri ile birlikte olabilir.

96PATOLOJİGluten enteropatisi:Suda eriyen gliadin içeren tahıl ürünlerine duyarlılık vardır. Genetikyatkınlık ailesel olgular ve HLA-DQ w2 doku uyum antijeni ile ilişkisinedeni ile düşünülmektedir. Glutene maruz kalan İB mukozasında Bhücreleri, plazma hücreleri birikir. Yüzey epiteli zedelenebilir. Mukozavillusları tamamen düzleşir. Avrupada 1/2000-3000 sıklıkla, Asya’danadirdir. Gliadin tip 12 adenovirus ile çapraz reaksiyon verdiğindenvirüs etkisi araştırılmaktadır. Çocukluk-orta yaşta bulgu verebilir.Gluten dietten uzaklaşırıldığında hızla düzelir. Malignite riski 2 katartar. Enteropati ile ilişkili lenfoma(özellikle T hücreli., GİS ve memekarsinomları görülebilir.Tropikal sprueEtkeni tam olarak belirlenememiş bir enfeksiyondur. İB da normaldenağır diffüz enterit ve villus düzleşmesine dek giden değişikliklerbulunabilir.Whipple hastalığıNadir görülen; başlıca ince barsak, SSS ve eklemleri tutan birenfeksiyondur. İnce barsak lamina propriasında genişlemiş makrofajtoplulukları çubuk şeklinde PAS(+. basil içerirler. Gram(+) aktınomiçesgrubundan Tropheryma whippelii etkendir. İnflamasyon görülmez. M>F,4.-5. dekatta sıktır. Nadiren lenfadenopati, hiperpigmentasyon, poliartriteşlik edebilir. Tedaviye yanıt iyidir.İDIOPATIK İNFLAMATUAR BARSAK HASTALIĞI (IBH.)ÜK ve KH arasındaki farklılıklarBulgu Crohn hst. (İB) Crohn hst. (kolon) Ülseratif KolitMakroskobikBölge İleum ve kolon Kolon ve ileum Yalnız kolonYayılım Skip lezyonlar Skip lezyonlar DiffüzDarlık Erken Değişken Geç/nadirDuvar görünümü Kalın Değişken İnceDilatasyon Yok Var VarMikroskobikPsödopolipler Yok-hafif Belirgin BelirginÜlserler Derin, lineer Derin, lineer YüzeyelLenfoid reaksiyon Belirgin Belirgin HafifFibrozis Belirgin Orta HafifSerozit Belirgin Değişken Hafif-yokGranülom # %40-60 % 40-60 YokFistül/sinüs # Var Var YokKlinikYağ/vitamin malab. Var Var (ileum+ise) YokMaliğn potansiyel Var Var VarCerrahi ted.ye yanıt Az İyi İyi

KOLON DİVERTİKÜLOZU97PATOLOJİDivertikül sindirim kanalından kaynak-lanan, lümen ile ilişkili kör bir kesedir.Konjenital divertikül nadir olup, Meckel divertükülünde olduğu gibi, barsakduvarının tüm tabakalarını içerir. Çoğunluğu edinsel divertiküller olupmuskularis propriayı içermezler veya bu tabaka çok incedir. Divertikülozis ensık kolonda yerleşir. Batılı ülkelerde 60 yaş üstünde sıklığı %50’ye yakındır. En sıkkomplikasyonu divertikülittir. Prerfore olabilir.Perforasyon sırasında damar rüptürüve kanama oluşabilir. Kolovezikal fistülün en sık sebebi divertikülozisdir.ANJIODISPLAZI50 yaş üzerinde alt GİS kanaması nedenidir. En sık ileoçal bölgede yerleşir.Submukozada genişlemiş kıvrıntılı kapillerve venler mevcuttur. Ne zaman yırtılıp kanayacakları bilinemez. Mezenterikanjiografi ile tanınır. Cerrahi olarak çıkarılması gerekir.TÜMÖRLERKolokteral kanserler kanser ölümlerinde ikinci sırada yer alırlar. GIS tümörlerinin%70’i adenokarsinom-lardır. İnce barsak tümörleri nadirdir. Barsak tümörleriTablo 4 de sınıflandırılmıştır.Tablo 4- Barsak Tümörleri• Non neoplastik (beniğn. polipler• Hiperplastik polipler• Hamartomatöz polipler- Juvenile polip- Peutz-Jegher polipleri• İnflamatuar polipler• Lenfoid polipler• Neoplastik epitelyal Lezyonlar• Beniğn polipler- Adenom• Maliğn lezyonlar- Adenokarsinom- Karsinoid tümör- Anal zon karsinomu• Mezenşimal Lezyonlar• Gastrointestinal stromal tümörler (beniğn-maliğn düz kas ve periferik sinir kılıfıtm.)• Diğer beniğn lezyonlar• Lipom• Nörom• Anjiom• Kaposi sarkomu• Lenfoma

98PATOLOJİNon - neoplastik poliplerÇoğu yaşla artan, sporadik, en sık kolonda yerleşen poliplerdir. Tüm kalınbarsak poliplerinin %90’ı non-neoplastik olup 60 yaş üzerindesıktır.Çoğu 5 mm. altında, hemisferik, düzgün düzeyli hiperplastik poliplerdir.Rektosigmoid yerleşim sıktır.Juvenil polipler genellikle hamartomatöz lezyonlardır. Dilate kistik glandlararasında yaygın lamina propria izlenir. 5 yaş altı çocuklarda sıktır.Erişkinlerde görülen formuna retansiyon polipleri denir.Peutz-Jeghers polipleri nadir hamar-tomatöz lezyonlar olup tek başınamaliğnitr riski içermez. Nadir görülen otozomal dominant Peutz-Jegherssendromunda ise melanotik mukozal-kutanöz pigmentasyon vardır veİntestinal - ekstraintestinal maliğnite riski artmıştır.Adenomlar• Tübüler adenom : Tübüler glandlar• Villöz adenomlar : Parmaksı çıkıntılar• Tübülovillöz adenomlar : İkisinin karışımı• En sık tübüler adenomlar; %5-10 tübülovillöz, %1 villöz adenomlargörülür.4 cm. üzerinde sapsız villöz adenomlarda kanser oluşumu yüksektir (yaklaşık%40). Maliğniteye dönüşümde en önemlisi polipin çapıdırAilesel Polipozis SendromlarıNadir, otozomal dominant lezyonlardır. Ailesel adenomatöz polipozis (FAP. te500-2500 kolon adenomu tüm mukozayı örter. Tanı için en az 100 polip bulunmalıdır.GİS’te başka yerlerdede görülebilir. Çoğu tubuler adenomlarıdır.Ergenlik ve erken erişkinlikte belirginleşir. Kolon kanseri gelişimi ortayaşta %100’dür (profilaktik kolektomi yapılmazsa) Kr 5q21 (APC geni)anomalisi vardır.Gardner ve Turcot sendromundanda aynı loküs sorumludur. Gardnersendromunda osteom ve yumuşak doku tümörleri, Turcot sendromunda iseSSS tümörleri görülebilir.Herediter nonpolipozis kolokteral kanser (HNPCC) otozomal dominantgeçiş gösterir (Lynch sendromu) Kolokteral ve ekstraintestinal kanser(endometrium vb) riski artmıştır. Daha az sayıda adenomlar daha erkenyaşta görülür. Kolon tümörleri splenik fleksuradan önce yerleşip genellikleçok sayıdadır. Tümör adenomlardan gelişmez.Kolorektal KarsinomKalınbarsak kanserlerinin %98’i adeno-karsinomdur. 60-70 yaştapik yapar. Gençlerde kolitis ülseroza veya polipozis sendromlarından birietken olabilir. Çoğu adenomlardan gelişir. Erkeklerde kadınlardan%20 oranında daha sıktır. Geri kalmış ülkelerde 30 kat az görülür.Diette sebze azlığı, rafine karbonhidrat fazlalığı, yağ içeriğinin yüksek olmasıve vit. A,C,E gibi koruyucu maddelerin alınmamasının rol oynadığı düşünülür.Hareketsiz yaşamda risk faktörü olarak kabul ediliyor.

Tablo 5- İNTESTİNALPOLİPOZİS SENDROMLARISENDROM KALITIM POLİP TİPİ POLİPYERLEŞİMFamilyalpolipozis koliGI KANSERYERLEŞİMİO D Adenom, FGP K, İB, M K, İB YokGardner Send O D Adenom , FGPLenfoid99PATOLOJİEKSTRAİNTESTİNALTÜMÖRK, İ B, M K,İB Lipom, fibrom ,dezmoid tm, dentalkistier, tiroid veadrenal ca.Turcot send O D Adenom K K SSS tümörleriPeutz -Jeghers sendJuvenil polipozisO D Hamartom K, İB, M K, İB, M Akciğer, meme, over,uterus caO D( 1/3 olgu)Cowden hst. O D Hamartom,inflamatuar,Ganglionorom,lipom, lenfoidCronkite– Canada sendGI =GastrointestinalJuvenil K, İB, M K, İB, M YokK, İB Fasial trikilemmoma,ağız mukozasındapapillomlar, tiroid vememe ca.- Juvenil benzeri K, İB, M Kolon (nadir) (alopesi, tırnakatrofisi, cilttehiperpigmentasyon)O D=OtozomaldominantFGP = Fundikgland polipK= Kolon İB = İncebarsakM = MidePolipozis lezyonlarının çoğu erken dönemde tanınırken ( ilk 20 yaş içinde ) Cronkite – Canadasendromu 50 yaş ve sonrasında ilk bulgularını verirKarsinogenez :Kolon karsinomu hemen her zaman adenom zemininden gelişir. İlkmutasyona uğrayan APC tümör süpresör gen mutasyonudur.. Ağırdisplazi gelişiminden sonra, invazyon aşamasında, p53 tümör süpresörgen mutasyonu rol oynar.MorfolojiGenellikle tektir. Çok sayıda olduğunda uzak bölgelere yerleşir.%1-3 kadarı FAP veya inflamatuar barsak hastalığı ile ilşkilidir.Mikroskopik olarak tümü benzer özellikler gösterir. İyi diferansiyedenanaplastik, indiferansiye lezyonlara dek değişebilir. Çoğu lümeniçine veya intersisyuma çıkan musin üretir. Müsin üretimi kanserinyayılımını kolaylaştırarak prognozu kötüleştirir.Anal zon kanserleri daha çok skuamöz orijinlidir. Kloakojenik (bazaloid)formları olabilir. Maliğn melanomda anüsde primer olarak gelişebilir.Kolon kanserleri bölgesel lenf düğümleri, karaciğer, akciğer ve kemikmetastazları, peritona metastaz sıktır. CEA olguların izlenmesindekullanılabilir. En önemli prognoz faktörü tanı anında yayılım derecesidir(evre). Adenokarsinom dışında karsinoid tümörler, lenfoma, nadirenkaposi sarkomu,leiomyosarkom, anjiosarkom ve beniğn mezenşimaltümörler kalın barsakta yerleşebilir.

100PATOLOJİKalın barsağa metastaz yapan tümörlerMaliğn melanom, akciğer karsinomu, renal hücreli karsinom,koriokarsinomdur.İnce Barsak Tümörleri:İnce barsaklar sindirim kanalının uzunluğunun %75’ini oluşturmakla birliktetümörleri nadirdir. En sık düz kas tümörleri, adenom, lipom, nörojenik,vasküler ve hamartomatoz epitelyal lezyonlardır. Maliğn tümörlerdenadenokarsinom, karsinoidlerden biraz daha sıktır.Adenokarsinom,Çoğu tanı anında barsak duvarına penetre olmuş, mezenteri ve diğersegmentleri invaze etmiş, hatta lenf nodları ve karaciğere metastazyapmıştır. Buna rağmen eksizyonu ile 5 yıllık sağkalım oranı %70 dir.Karsinoid TümörlerPeptid ve nonpeptid hormonlar gibi bioaktif ürünleri sentezleyebilennöroendokrin hücreler GİS traktüsü boyunca bulunup fonksiyonundüzenlenmesinde rol oynarlar. Mukozal kriptlerdeki epitelyal kökhücreden gelişselerde nöroendokrin hücreler denir. Akciğer gibi başkaorganlarda da bulunurlar.Bunların tümörleri pankreas, peripankreatik doku, akciğer, safrayolları ve karaciğerde de görülebilirTüm karsinoidler potansiyel olarak maliğn tümörler olup davranışlarıorijin, lokal penetrasyon düzeyi ve boyut ile ilişkilidir. Apendiks ve rektalkarsinoidler geniş lokal yayılım yapsada nadiren metastaz yapar. Amaileum, gastrik ve kolonik bölge karsinoidlerinin %90’ı, özelliklede 2cm.çapın üzerinde olanlar, tanı anında lenf nodları ve uzak organlarayayılmıştır. Sindirim sisteminde karsinoid en sık apendiks, daha sonraince barsak (öz. İleum), rektum, mide ve kolonda yerleşir. En sık rektumdayerleşenler bulgu verir. Genellikle çapı 3 cm.yi geçmez. Üstündeki mukozanormal-ülsere olabilir. Mezenteri invaze edebilir.Kesit yüzünde solid, ten rengi-sarı renkte görünüm karakteristiktir. Fibrozisbelirgin olup obstrüksiyona neden olabilir. Histolojik olarak adacıklar,trabekül, gland, kitleler oluşturabilir. Hücreler monoton, dar pembegranülersitoplazmalı, yuvarlak-oval nüvelidir. Çoğunda mitoz seyrekveya yoktur. EM ile membranla çevrili granüller görülür. KromograninA, Sinaptofizin, NSE çoğunda pozitiftir.Bazıları karsinoid sendroma yol açarlar. Karsinoidlerin %1’inde,karaciğere metastaz yapanların %20’sinde görülür.Karsİnoİd Sendrom- Vazomator bozukluklar : Ciltte kızarıklıklar, siyanoz- İntestinal hipermotilite : Diare, kramp, bulantı-kusma- Astım benzeri bronkokonstrüksiyon : Öksürük, wheezing, dispne (1/3olguda).- Hepatomegali : Noduler (metastaza bağlı)

101PATOLOJİ- Sistemik fibrozis : Kardiak tutulum: pulmoner-trikuspid kapakkalınlaşması,stenoz, sağ ventrikülde endokardial tutulum; Bronşialkarsinoidler ise sol kalbi tutar, kollajenöz plevral ve intimal aortikplaklar oluşurGİS LenfomasıGİS maliginitelerinin %1-4’ü lenfomalardır. Tanı anında karaciğer, dalak,kemik iliği tutulumu yoktur, bölgesel lenf düğümü tutulumu olabilir.Sporadik formlar batı yarımkürede sık olup MALT (mukoza ile ilişkililenfoid doku) B hücrelerinden gelişir. Erişkinlerde M=F, %55-60 mide’de,%25-30 İB’da; %10-15 proksimal kolonda, %10 distal kolonda yerleşir.Apendiks ve özafagusta çok nadirdir. Midede H. pylori ile ilişkili kronikgastrik zemininden gelişeceği öne sürülmüştür.Çöliak sprue ve malapsorbsiyon sendromlarında terminal ileumdaintestinal T hücreli lenfoma gelişebilir (enteropati ile ilişkili lenfoma)İmmunoproliferatif ince barsak hastalığı (IPSID)Akdeniz lenfoması da denir. Lenfoplazmositer hücre proliferasyonuvardır. Bu hücrelerin stoplazmasında monoklonal α ağır zincir birikimiimmünhistokimya ile görülebilir. Çocuklarda ileoçekal bölgede Burkittlenfoma özellikle ortadoğu ve Cezayir’de sıktır.AKUT APANDİSİTAPENDİKSBatı ülkelerinde insidansı %10’dur. 2.-3. dekatta sık. M/F=1.5/1 %50-80 olgudafekalit, safra taşı, tümör yada Oxyuriasis vermicularis gibi parazit topları ile tıkanıklıksöz konusudur. Obstrüksiyon ve iskemik zedelenme ile bakteriler ürer, ödem veeksudasyon artarak dolaşımı daha bozar. Bir kısmında ise neden belirlenemez.Nötrofilik infiltrasyon, subserozal damarlarda konjesyon, serozada mat,granüler, kırmızı görünüm erken akut apandisit tablosudur. İleri evrede serozayüzeyinde fibrinopürülan eksuda, duvarda apse oluşumu, ülserasyon, mukozadanekroz odakları ile akut supuratif apandisit gelişir. Daha ileri evrede hemorajikyeşil ülserasyonlar ve yeşil-siyah gangrenöz nekroz serozaya dek yayılır ve akutgangrenöz apandisit tanısı alır. Rüptür ve süpüratif peritonit gelişir. Apandisitintanı kriteri kas tabakasında nötrofilik infiltrasyonun belirlenmesidir.Mortalite oranı %2’dir.TÜMÖRLERİ:En sık görülen tümörü karsinoid tümördür.Mukosel : Musin sekresyonu ile lümenin dilate olmasıdır. Non-neoplastiktıkanmalarda sıktır.Musinöz neoplazmlar : Beniğn müsinöz kistadenom-musinöz kistadenokarsinomnadir görülen tümörleridir. Karsinom duvarı aşıp peritona yayılarak pseudomiksomaperitonei oluşturur.

102PATOLOJİHEPATOBİLİYER SİSTEMKARACİĞER PATOLOJİSİKOLESTAZHepatoselüler fonksiyon bozukluğu veya intra-ekstrahepatik tıkanıklıklar sonucundaoluşan kolestaz sarılık ile bulgu verir. Ekstrahepatik obstrüksiyonda kolestaz ilkolarak perivenüler (sentrlobüler) bölgede başlar. Olay ilerlediğinde portal alandasafra yolları safra ile dolu olup genişlemiştir. Kanaliküller içerisinde safra tıkaçlarıgörülür. Duktal epitel hücrelerinin çoğalması ile safra duktus proliferasyonuoluşur. Ayrıca portal traktüste ödem, nötrofil infiltrasyonu vardır. Zamanlaparankim hasarı ile safra gölcükleri oluşur. Tıkanıklık giderilemezse portalalanlardan başlayan fibrozisin ilerlemesi ile sekonder biliyer siroz gelişir.HEPATİK YETMEZLİK1. Masif hepatik nekroz : Fulminan viral hepatit ve bazı ilaçlar neden olabilir.Asetaminofen, CCl4, mantarlardan Amanita falloides direkt toksik etki yaparlar.Halotan, rifampin, izoniazid, MAO inhibitörleri gibi etkenler ise toksikimmunolojiketki sonucunda inflamasyon oluşurarak zedelenme yaparlar.2. Kronik karaciğer hastalıkları : Hepatik yetmezliğin en sık nedeni siroz ilesonuçlanan kronik karaciğer hastalıklarıdır.3. Belirgin nekroz olmadan gelişen hepatik disfonksiyon : Reye sendromu,Tetrasiklin toksisitesi ve gebelikte gelişen akut karaciğer yağlanmasında oluşanyaygın mikroveziküler yağlanma hepatik yetmezlik tablosuna yolaçar.SirozBatı dünyasında siroz ilk 10 ölüm nedeni arasında yer alır.1. Lobüllerin yerini alan köprüleşen fibröz bant veya geniş skarlar2. Hepatosit rejenerayonu sonucu oluşan nodüller (

103PATOLOJİMikronodüler :Alkol, bilier obstrüksiyon, hemokromatozisMakronodüler :Hep B, Hep C, Wilson hst., α1-antitripsin yetm.Siroz etyolojisiİlaç ve toksinler :• Alkol• Metotreksat• İzoniazid• Metil dopa• AmiodaroneEnfeksiyonlar :• Hepatitis B• Hepatitis C• ŞiştozomiazisOtoimmun :• Primer bilier sirozMetabolik :• Wilson hastalığı• Hemokramatozis• α-1 antitripsin yetmezliği• Galaktozemi• Glikojen depo hastalığı• Tirozinemi• Üre siklus bozukluğu• AbetalipoproteinemiBilier tıkanıklık :• Atrezi• Kistik fibrozis• Safra taşları• Darlıklar• Sklerozan kolanjitVasküler :• Budd-Chiari sendromu• Vena-okluziv hastalık• Kronik sağ kalp yetmezliği• Herediter hemorajik telenjiektaziDiğerleri :• Neonatal hepatit• İntestinal by-pass cerrahisi• Sarkoidoz

104PATOLOJİİNFLAMATUAR HASTALIKLARVİral HepatİtMorfoloji:HBV hepatitinde hepatosit sitoplazmasında HbsAg varlığına bağlı olarakoluşan ince granüler, eozinofilik bir görünüm izlenir ve buzlu camgörünümü olarak isimlendirilir. Bazı hepatositlerin nüvesi HbcAg varlığıile kumlu görünümdedir. Aktif viral replikasyonu gösterir.Lobul içi yağlanma, portal alanda lenfoid agregatlar ve safra duktusproliferasyonu ön planda HCV hepatitini düşündürür.Akut hepatitteBalon dejenerasyonu vardır. Kolestaz varsa hepatositler kahve renkte olupkanaliküllerde safra tıkaçları görülür. HCV dışında yağlı değişiklik nadirdirHücre membranlarının yırtılması ile sitoliz oluşur. Ölen hücrenin yerindemakrofajlar birikir. İkinci tip olan apoptoz daha baskındır. Apoptopikhepatositler (Councilman cisimcikleri. büzüşür, nüvesi parçalanır. Akuthepatitlerin ağır formunda köprüleşme nekrozları oluşur. Hepatositşişmesi, nekroz ve rejenerasyonu ile sinüzoidler baskılanmıştır. Radyaldizilimin bozulması ile lobuler düzensizlik gelişir.Kronik hepatit tanısında etyoloji daha önemlidir. Kronikleşme oranlarıHBV ile % 5-10, HCV ile %85, HDV ile koenfeksiyon sonucu

105PATOLOJİ• Granülom oluşumu: Sulfonamidler, alfaα-metildopa, kinidin,fenilbutazon, hidralazin, allopurinol• Kolestaz: Klorpromazin, anabolik steroidler, eritromisin estolat, oralkontraseptifler, organik arseniklerVasküler zedelenme:• Veno-oklüzif hastalık: Sitotoksik ilaçlar, prolizidin alkoloidleri• Hepatik-portal ven trombozu: Östrojenler, oral kontraseptifler,sitotoksik ilaçlar• Peliozis hepatitis: Anabolik steroidler, oral kontraseptifler, danazolHiperplazi ve Neoplazi:• Hepatosellüler Karsinom: Vinil klorid, aflatoksin, torotrast• Kolanjiokarsinom: Torotrast• Anjiosarkom:Vinil klorid, inorganik arsenikler, torotrastOTOİMMUN HEPATİT• % 70 olgu kadındır.• Serolojide virüs bulunamaz• Serum IgG düzeyi yüksektir. (>2. 5 mg/dl)• % 80 olguda otoantikorlar (ANA, ASMA, AMA) bulunur.• HLA-B8 ve HLA-DRW3 ile ilişkili olabilir.• % 60 olguda diğer otoimmun hastalıklar (Romatoid artrit, Sjögren sendromu,tiroidit, ülseratif kolit)ile birliktedir.• Genç hastaların bir kısmında karaciğer/böbrek mikrozom tip 1 antikorlarıbelirlenebilir.ALKOLİK KARACİĞER HASTALIĞI3 farklı fakat birlikte görülebilen lezyon vardır.1. Hepatik yağlanma2. Alkolik hepatit3. Siroz1. Hepatik Yağlanma:Orta dereceli alkol alımında bile hepatositlerde mikroveziküler yağlanmagörülebilir. Kronik alımda makroveziküler globuller oluşur. Genelliklesentrlobüler(zon 3), ağır olgularda tüm lobülde oluşur. Karaciğer büyük (4-6 kg), yumuşak, sarı ve yağlı görünümdedir. Zamanla santral ven çevresindefibrozis başlar. Bu döneme dek alkol bırakılırsa bulgular geriye dönebilir.2. Alkolik hepatit:- Hepatosit şişmesi ve nekrozu- Mallori cisimcikleri- Sentrlobüler bölgede belirgin , nötrofillerin ön planda olduğu iltihabi hücreinfiltrasyonu- Sinüzoidal ve perivenüler fibrozis

106PATOLOJİ3. Alkolik Siroz:Yavaş gelişir. Başta karaciğer büyük (2 kg), sarı renkte, yağlı görünümdedir.Zamanla kahverengi, büzüşmüş, yağsız bir organa dönüşür. Alkolik hepatitdaha hızlı (1-2 yıl) siroza gider. Başlangıçta mikronodüler iken zamanlamikst veya makronodüler forma dönüşür. Son dönemde iskemik nekrozve fibrozisle karaciğerin açık renkte skar dokusuna dönüşümü dokusunadönüşümü Laennec sirozu olarak isimlendirilir.HEMOKROMATOZİSGenetik hemokromatozisde 6. kromozomun kısa kolunda yerleşen, otozomalresesif geçiş gösteren, gen defekti vardır. Bu hastalarda :1. Hemosiderin birikimi(Karaciğer, pankreas, myokard, hipofiz, adrenal, tiroid,paratiroid, eklem ve ciltte)2. Mikronodüler siroz3. Pankreatik fibrozis görülür.Karaciğerde birikim periportal hepatositlerden başlayıp zamanla lobule, safraduktus epiteli ve kupfer hücrelerine yayılır. Prusya mavisi ile mavi renkteboyanır. Demir direkt bir hepatotoksindir, inflamasyon görülmez. Karaciğerbiraz büyümüş, çikolata rengindedir. Fibrozis gelişir ve siroz oluşur.Pankreas pigmentli ve fibrotiktir. Parankim atrofisi, asiner hücreler, ada hücrelerive stromada hemosiderin birikimi vardır. Cilt pigmentasyonu kısmen dermalmakrofaj ve fibroblastlarda demir birikimine; daha çok da epidermal melaninüretiminde artışa bağlıdır. Her iki bölgede birikim bronz diabet tablosuna yol açar.Eklem tutulumunda sinovit ve kalsiyum pirofosfat birikimi pseudogut oluşturur.Hipofizde demir birikimi sonucunda testisler küçük ve atrofik olabilir. Kalptebüyüme ve myokardda kahverenkte görünüm belirgindir. Hemokromatozisdekarsinom riski normale göre 200 kat yüksektir.WİLSON HASTALIĞI13. kromozomda yerleşen gende otozomal resesif geçiş gösteren bir defekt sözkonusudur. Toksik düzeyde bakır karaciğer, beyin ve gözde birikir. Dolaşımdaseruloplazmin azalmış, safra ile bakır atılımı bozulmuştur.5 yaş civarında bakır dolaşıma boşalır, hemoliz ve beyin-kornea-böbrek-eklemparatiroidgibi organlarda patoloji oluşturur. İdrarla atılımı artar.Karaciğerde oluşan hasar değişkendir. Yağlı değişiklikden akut veya kronikhepatite yada siroza dek gidebilen hasar oluşur. Nadiren masif karaciğernekrozu oluşur. Bakırı gösterebilmek için rodanin ve orsein boyaları kullanılabilir.Beyinde bazal ganglionlar özellikle putamen’de atrofi, kavitasyon, gözde Kayser-Fleischer halkası görülür (hepatolentiküler dejenerasyon)ALFA1-ANTİTRİPSİN YETMEZLİĞİOtozomal resesif geçiş gösteren herediter bir hastalıktır. Özellikle nötrofilikelastaz gibi proteazların inhibisyonu bozulur. Pulmoner amfizem oluşur. Geni14. kromozomdadır. Mutant protein salgılanamaz ve hepatosit endoplazmikretikulumunda birikir. Yuvarlak, oval sitoplazmik inkluzyonlar PAS ile pozitif boyanır.

107PATOLOJİElektron mikroskobu ile düz veya granüllü endoplazmik retikulumda birikim görülür.Ağır olgularda belirgin kolestaz, hepatosit nekrozu ve çocuklarda siroz gelişimiveya içten içe kronik inflamasyon ve ileri dönemde siroz gelişimi olabilir.İNTRAHEPATİK SAFRA YOLLARI HASTALIKLARISekonder Bilier Siroz:Ekstrahepatik safra yollarının uzun süreli tıkanıklıklarında karaciğer zedelenir.En sık neden ekstrahepatik kolelitiazisdir.Primer Bilier Siroz:Kronik, ilerleyici ve sıklıkla ölümle sonlanan; intrahepatik safra duktuslarınınzedelenmesi, portal inflamasyon ve siroza gidiş ile karakterli bir hastalıktır.Orta yaşlı kadınların hastalığıdır.Primer Sklerozan Kolanjit:İnflamasyon, obliteratif fibrozis, intra-ekstrahepatik safra yollarında segmentaldilatasyon ile karakterlidir. Kolanjiokarsinom riskini arttırır.İBH:İltihabi barsak hastalığıDOLAŞIM BOZUKLUKLARIEtyolojiBudd-chiari sendromu (hepatik ven trombozu.):% 30 idiopatik; diğer olgular polisitemi, gebelik, postpartum, oralkontraseptifler, paroksismal nokturnal hemoglubinuri, intra-abdominalkanserler (özellikle hepatosellüler karsinom) ile oluşur. Akut tıkanmalardakaraciğer şiş, kırmızı-mor, gergin kapsüllüdür. Ağır sentrolobüler(zon 3)nekroz ve konjesyon görülür. Yavaş gelişen tromboziste sentrolobüler fibrozisgelişir. Venlerde trombüs belirlenir.TABLO 1 : KC AYIRICI TANISekonder Bilier Siroz Primer Bilier Siroz Primer SklerozanKolanjitEkstrahepatik safratıkanıklığı: Bilier atrezi,safrataşı, darlık,Pankreas başı karsinomuOtoimmun olabilir.Cinsiyet F=M F/M=10/1 F/M=1/2SemptomlarKaşıntı, sarılık, koyu idrar,Açık renkli gaita,HepatosplenomegaliLab. Konjuge hiperbilirubinemi,AlkF↑ safra asidleri veKolesterol↑Patoloji(siroz öncesi)Belirgin safra stazı, safraduktus proliferasyonu,nötrofiller,portal ödemAynıAynı+serum IgM↑otoantikorlar(antimitokondrial piruvatdehidrogenaz ab.)Yoğun lenfositinfiltrasyonu veduktusların granulomatözdestrüksiyonu (portal)Bilinmiyor. Otoimmunolabilir. %50-70 olguİnflamatuar bağırsakhastalığı ile ilişkiliAynıAynı+IgM↑HipergamaglobulinemiPeriduktal portalfibrozis, segmental intraekstrahepatikstenoz vedilatasyon

108PATOLOJİVeno-okluziv hastalıkPirolizidin alkaloidi içeren çalı çayı ve daha çok kemik iliği transplantasyonundanbirkaç hafta sonra görülür. Mortalite oranı % 30’dur. Kemoterapi veradyoterapi gibi etkenlerle oluşan toksik endotel zedelenmesi sonucundaoluştuğu düşünülür. Sentrolübuler (zon 3) konjesyon, nekroz ve zamanlavenül içinde fibrozis gelişir.TÜMÖRLEREn sık görülen karaciğer tümörleri karaciğere metastaz yapan tümörlerdir (Kolon,akciğer ve meme karsinomu, lösemi ve lenfomalar) Primer malign tümörler iseözellikle HBV enfeksiyonu gibi risk faktörleri ile ilişkilidir. Altta yatan bir hastalıkolup olmadığı; lezyonun tek veya çok sayıda olduğu (tek olanlar genellikle iyihuylu) önemlidir.Benign TümörlerHemanjiomEn sık görülen beniğn tümör kavernöz hemanjiomlardır. Genellikle2 cm’den küçük, kırmızı mavi renkte, yumuşak nodüller sık olarakkapsülün hemen altında yerleşir. Körlemesine subkutan biopsi ile ağırkanama oluşabilirFokal nodüler hiperplaziMerkezinde fibröz skar bulunan, belirgin bir kapsülü olmayan, büyükçaplara ulaşabilen bir lezyondur. Lokal vasküler zedelenme sonucuoluşan nodüler rejenerasyon olduğu düşünülür. Genç-orta yaşta sıktır.Malignite riski yoktur.Karaciğer AdenomuOral kontraseptif kullanan genç kadınlarda görülür. İlaç bırakıldığındageriler. Genellikle kapsül altında, bazen 30 cm çapa ulaşabilen,iyi sınırlı lezyonlardır. Portal alanlar yoktur. Arteriel ve venözdamardan zengindir. Karsinom ile karışabilir. Yırtılarak ağır kanamaoluşturabilir (Özellikle gebelikte)Maliğn tümörlerPrimer Karaciğer KarsinomuKuzey Amerika ve Batı Avrupa’da nadir; diğer ülkelerde sıktır (Kanserlerin% 20-40’ı). Çoğu hepatositlerden gelişen hepatoselüler karsinomlardır.Daha az olarak olanjiokarsinom veya ikisinin karışımı tümörler görülebilir.Hepatoblastom çocukluk çağında görülen agresif bir tümördür. Karaciğeranjiosarkomu ile vinil klorid, arsenik ve torotrast ile ilişkilidir. Kötüprognozlu olup sağkalım genellikle 1 yılı geçmez.Hepatoselüler karsinom en sık Tayvan, Mozambik, GüneydoğuÇin’de görülür. (150/100. 000). Çocuklarda HBV taşıyıclığı buralardayüksektir. Erişkin çağa gelindiğinde tümör riskini 200 kat arttırır. Yaklaşıkyarısında siroz öncülük etmez. Erken erişkinlikte, 3. -4. onyılda (20-40yaş arası) görülür.

109PATOLOJİErkeklerde daha sık görülür. F/M=1/3 – 1/8. HBV, alkolizm, kronikkaraciğer hastalığı gibi risk faktörleri erkeklerde daha sıktır. Zencilerdebeyaz ırka göre 4 kat fazladır.En önemli etyolojik faktörler HBV enfeksiyonu, gıdalardaki hepatokarsinojenler(özellikle aflatoksin) ve kronik karaciğer hastalığıdır. HBVenfeksiyonunun yaygın olduğu uzak doğuda beslenme alışkanlığı nedeniile aflatoksinde sık maruz kalınan bir etkendir ve risk daha da artar.Nadir görülen herediter tirozinemide gıdada kısıtlamaya rağmen % 40olguda tümör gelişir. Hepatoselüler karsinom için en yüksek riski taşır.Batılı ülkelerde ise HBV taşıyıcılığı azdır. Olguların % 85-90’ında sirozöncülük eder. Tümör ileri yaşlarda görülür. En önemli risk faktörleri kronikHCV hepatiti, alkolizm ve genetik hemokromatozisdir. HCV enfeksiyonuile tümör riski daha yüksek olmakla birlikte, bu enfeksiyon dünyada HBVenfeksiyonuna göre çok daha nadirdir.Özellikle IV uyuşturucu kullanımının yaygın olduğu batılı ülkelerde dahasık görülür. Hemokromatozisde risk oldukça yüksek olup normalin 200katıdır. Alkolik sirozda %3-6 olguda tümör gelişir.Hepatoselüler karsinom tek büyük nodül; çok sayıda nodüller veyadiffüz infiltrasyon yapabilir. Vasküler invazyon sıktır. İyi diferansiyetümörlerde sitoplazma içinde safra globülleri ve ultrastrüktürel olarakhücreler arası pseudokanaliküller görülür. Mallory benzeri cisimciklerolabilir. Stroma azdır.Farklı bir hepatoselüler karsinom tipi olan fibrolameller karsinomda(20-40 yaş, F=M) siroz ve risk faktörleri ile ilişki yoktur. Prognoz dahaiyidir. Tek, sert bir kitle oluşturur. Fokal nodüler hiperplazi benzeri genişfibröz bantlar vardır. 5 yıllık sağkalım erkan tanı ve cerrahi tedavi ile %60civarındadır. Kolanjiokarsinom için risk faktörleri torotrast, Opistorsissinensis enfestasyonu, primer sklerozan kolanjit, Karoli hastalığı vekonjenital hepatik fibrozdur. Çoğu olguda risk faktörü belirlenemez.Kolanjiokarsinom az-çok iyi diferansiye, stromadan zengin (dezmoplazik)bir adenokarsiomdur.Hücre içinde safra pigmenti ve Mallory cisimcikleri görülmez, PAS vemusikarmen boyası ile müsin üretimi görülebilirHepatoselüler karsinom ileri dönemde bölgesel lenf bezleri, akciğer,kemik, adrenal gland ve diğer bölgelere yayılır. Kolanjiokarsinomdaaynı bölgelere fakat daha sık olarak metastaz yapar. Sirozlu hastadakaraciğerin hızla büyümesi, asitin artışı veya kanlı olması, ateş ve ağrıoluşması tümör gelişimini düşündürür. Hastaların %60-70’inde alfaFetoprotein (AFP) artar. Tanı konulduktan sonra genellikle10 ay içindekaşeksi, özofagus-GİS varis kanamaları, hepatik koma veya nadirentümörün yırtılıp kanaması sonucu hastalar kaybedilir. Karaciğer tümü ileçıkarılıp transplantasyon yapılsa bile tümör tekrarlayabilir. Tek şans erkentanı ve rezeksiyondur. Önemli olan HBV aşılamaları ile enfeksiyonunönlenmesidir.Kolanjiokarsinomda karsinoembriyonik antijen (CEA) yükselebilir. Dahakötü prognozlu olup hastalar genellikle 6 ay içerisinde kaybedilir.

110PATOLOJİSAFRA YOLLARITÜMÖRLERSafra yollarında koristom, karsinoid tümör, beniğn ve maliğn yumuşak dokutümörleri görülebilirsede en önemli tümörleri epitel hücrelerinden köken alır.Adenom beniğn epitelyal tümör olup %10 olguda karsinoma in situ odağı içererekmaliğnite riski taşır.Safra Kesesi Karsinomu:Safra yolları kanserlerinden 2-4 kat fazladır. Beşinci sıklıkta görülen sindirimsistemi tümörüdür. F>M , en sık 7. dekatta(60 yaş üzeri) görülür.% 60-90 olguda safra kesesinde taş bulunur. Geç tanınır. 5 yıllık sağkalım %1 kadardır. Asya’da parazitik ve pyojenik enfeksiyonlar neden olabilir. Safraasitlerinin karsinojenik deriveleri rol oynayabilir.Çoğu adenokarsinomdur. Müsin üretebilirler. % 5’i yassı epitel hücrelikarsinom veya her ikisinin karışımıdır. Karsinoid tümörlerde nadiren görülür.Tanı konduğunda çoğu karaciğeri santral bölgeden invaze etmiştir. Safrayolları ve portahepatik lenf düğümlerine yayılmıştır. Periton, GİS ve akciğerlerede daha az olarak yayılabilir.Safra kesesinde kronik iltihabi hücreler ve lipid yüklü makrofajlardan oluşaninflamatuar polipler(kolesterol polibi) radyolojik incelemede tümörlekarışabilir. Ayrıca hiperplazik kriptler çevresinde kas hiperplazisi içerenadenomyomlarıda maliğn tümörle karıştırmamak gerekir.Ekstrahepatik Safra Duktus Karsinomuİdiopatik inflamatuar barsak hastalığı, primer sklerozan kolanjit, Clonorchissinensis enfeksiyonları risk faktörüdür. 1/3 olguda taş mevcuttur. Erkeklerdedaha sıktır. Ampulla vater bölgesinde görülebilir. Pankreas karsinomuve duodenum adenomları da burada bulunabilir Bu bölgede yerleşentümörlere periampuller tümörler denir. Sarılık erken oluşur ve tanıanında küçüktürler. Çoğu sert-gri nodül yapar. Bir kısmı infiltratiftir. Çoğuadenokarsinomdur.Musin salgılayabilir. Nadiren skuamöz bulgular görülebilir. Çoğunda belirginstroma mevcuttur. % 50 olguda hepatomegali, % 25 olguda palpe edilebilensafra kesesi vardır. Küçük olmalarına rağmen çıkarmak zordur. Ortalamasağkalım süresi 6-18 aydır.Klatskin tümörü:Karaciğer hilusunda sağ ve sol hepatik duktusun birleşim yerinde bulunur.Yavaş büyür ve uzak metastaz nadirdir. Erken tanı ve cerrahi tedavi ileprognozu diğer safra yolu tümörlerinden iyidir.

111PATOLOJİENDOKRİN SİSTEM PATOLOJİSİHİPOFİZHİPERPİTUİTARİZM VE PİTUİTER ADENOMHiperpituitarizmin en sık nedeni fonksiyonel adenomdur. Hipofiz adenomlarıintrakranyal tümörlerin %10’unu oluşturur ve 4.-6. onyılda sıktır. %3 olguda MENtip I ile birliktedir . Tanı konduğunda en büyük boyutta olan nonfonksiyoneladenomlardır. Bunu fonksiyonel adenomlardan büyüme hormonu üretensomatotropik adenom izler.Büyük olanlar suprasellar bölgeye uzanıp optik kiazmaya bası yapabilir. Hastadabitemporal hemianopsi oluşur. Zamanla sella tursika erezyonu yapabilir. %30olguda adenomlar kapsülsüz olup kemik, dura ve az oranda beyine infiltreolabilir (invaziv adenom). Adenom içine ani kanama, lezyonun klinikteaniden büyümesine ve bası sonucu hipopituitarizme yol açar. Bu tablo pituiterapopleksidir. Normal hipofizden adenomun ayırımında tek tip hücre varlığı vestroma azlığı (belirgin retikülin ağının olmaması) önemlidir. Tek malignitekriteri uzak metastazdır.HİPOPİTUİTARİZMEtyoloji :- En sık nedeni nonfonksiyonel pituiter adenomlardır.- Hipofizde iskemik nekroza yol açan Sheehan sendromu, DIC, orak hücrelianemi, KİBAS, travma ve şok gibi durumlar- Cerrahi veya radyasyon etkisi ile hipofizin ablasyonu- Daha az olarak boş sella sendromu, inflamatuar lezyonlar, travma, hipofizemetastaz yapan tümörler, kiazma gliomları, kraniofarinjiom hipopiuitarizmyapabilir.Tablo 1 Pituiter AdenomlarTip Sıklık (%) Hücre tipiProlaktin hücreli adenom 20-30 Kromofob veya zayıf asidofilikBüyüme hormonu (GH) adenomları 5 Kromofob veya asidofilikMikst GH-prolaktin adenomları 5 Birden fazla hücre tipiACTH hücreli adenomlar 10-15 Kromofob veya bazofilikGonadotrop hücreli adenomlar 10-15 Bazofilik veya kromofobNull hücreli adenomlar (non fonksiyonel) 20 Kromofob veya granuler, eozinofilikTSH hücreli adenomlar 1 Kromofob veya bazofilikDiğer mikst adenomlar 15 Birden fazla hücre tipi

112PATOLOJİKraniofarinjiom :Rathke kesesi artıklarından gelişen suprasellar tümördür. Sellar bölgeninhipofiz adenomlarından sonra, ikinci sıklıkta görülen tümörüdür. Çocuk vegenç erişkinlerde sık olup genelde iyi huyludur. Aynı kökenden gelişen dişminesinin yapısını taklit eder, kalsifikasyon sıktır.Kistik yapı görülebilir.TİROİDHİPERTİROİDİZMİN EN SIK NEDENLERİ :-Tiroidin diffuz hiperplazisi (Graves hastalığı.)-Ekzojen fazla tiroid hormon alımı-Hiperfonksiyon gösteren multinodüler guatr-Hiperfonksiyon gösteren tiroid adenomu-Daha nadiren bazı tiroiditler, TSH salgılayan pituiter adenomlar, strumaovari kaynaklı fazla miktarda tiroid hormonu, HCG salgılayam germ hücretümörleriHİPOTİROİDİZMİN EN SIK NEDENLERİİatrojenik (cerrahi veya radyoterapi etkisi.Hashimoto tiroiditi (Endemik guatr bölgeleri dışında en sık neden)Primer idiopatik hipotiroidizmGRAVES HASTALIĞIOtoimmun bir hastalıktır. TSH reseptörü mikrozom, tiroglobulin ve tiroidhormonlarına yönelik antikorlar vardır. Tiroid stimülan immunglobulin (TSI.TSH reseptörüne bağlanıp adenilat siklaz aktivitesini uyararak tiroidhormon salınımını arttırır. Graves hastalığı hipertiroidizm, Hashimoto hastalığıise hipotiroidizme yol açan otoimmun hastalıktır. Her iki durumda da SLE,pernisiyöz anemi, tip I diabet ve Addison hastalığı sıklığı artmıştır.Tiroid folikül epitel hücrelerinde diffuz hiperplazi ve hipertrofi nedeni ile glanddiffuz olarak büyümüştür. Yüzeyi düzgün, yumuşak ve kapsülü sağlamdır. Epitelhücreleri kalabalık, yüksek kolumnar olup papiller yapılar oluşturabilir. Foliküllümeninde kolloid soluk boyanıp kenarları yenik görünümdedir. İntersisyumdaB hücre agregatları görülür. Tiroid dışı organlarda jeneralize lenfoid hiperplazi,kalpte hipertrofi ve iskemi bulguları, orbitada hidrofilik mukopolisakkarid birikiminebağlı ödemli görünüm ve lenfosit infiltrasyonu bulunabilir. Göz kaslarında zamanlafibrozis gelişebilir. Dermatopati mevcutsa mukopolisakkarid birikimi ve lenfositinfiltrasyonu görülür.DİFFUZ NON - TOKSİK GUATR VE MULTİNODÜLER GUATR:En sık görülen tiroid hastalığı guatrdır. Olguların çoğunda diffuz, simetrikbüyüme vardır ve diffuz nontoksik guatr oluşur. Foliküller kalabalıklaşmış kolumnarhücrelerle düşelidir.

113PATOLOJİDiette iodin artarsa veya hormon gereksinimi azalırsa epitel involusyonu ilegenişlemiş, kolloidden zengin glandlar ile kolloidal guatr oluşur. Bu tiroidinkesit yüzü kahverengi-parlaktır. Zamanla uyarı ve involusyon atakları sonucundanodüler veya multinodüler guatr denilen düzensiz büyüme yapısı oluşur.Kesit yüzünde kahverengi jelatinöz alanlar görülebilir. Eski lezyonlarda fibrozis,hemoraji, kalsifikasyon ve kistik değişiklikler oluşur. Epitel hücreleri yassılaşmış,inaktif olabileceği gibi bazı alanlarda hipertrofi - hiperplazi gösterebilir. Çoğueutiroiddir. Tiroidi en fazla büyüten hastalıktır. Nadiren nodüllerden birihiperfonksiyon gösterebilir ve hipertiroidizm oluşur (Plummer sendromu). Nadirenhipotiroidizm gelişebilir.TİROİDİTLER• Nonspesifik (subakut. lenfositik tiroidit):F>M, orta yaşta sık, HLA-DR5 ile ilişkili. Mikroskobisinde küçüklenfositlerin multifokal infiltrasyonlar oluşturdukları izlenir. Hashımotohastalığından farklı olarak plazma hücreleri veya germinal merkezlergörülmez. Çoğunda hastalar eutiroid olup tesadüfen tanı konur. Nadirenağır tirotoksikoz vardır.Hashimoto tiroiditiOtoimmundur. TSH reseptör antikorları TSH aktivasyonunu bloke ederekhipotiroidizme yol açar. HLA-DR5 ile ilişkilidir. 45-65 yaş arası sık, F>M:10/1 - 20/1 . Endojen hipotiroidizmin en sık nedenidir. Tiroid genelliklediffüz-simetrik büyür. Kapsul sağlamdır, çevre dokulardan kolayca ayrılabilir.Kesit yüzü soluk, sert olup parçalanabilir. Mikroskobik olarak parankimdeyaygın mononükleer hücre infiltrasyonu (lenfosit-plazma hücreleri), germinalmerkez oluşumu görülür. Foliküller küçük olup bazı alanlarda Hurthle (oksıfilikonkositik)hücreleri ile döşelidir. Bağ dokusu artmıştır.. B hücreli lenfoma vetiroid karsinomu gelişme riski artmıştır.• Subakut (granulamatöz) tiroidit :De Quervain tiroiditi de denir. F>M, 30-50 yaş arası pik yapar. Nedenitam bilinmesede viral kökenli olduğu düşünülür. Tiroid unilateral/bilateralbüyür, serttir, kapsülü sağlamdır. Nötrofilik infiltrasyonun yanı sıralenfosit, plazmosit ve makrofajlarda görülür. Tiroid folikül hasarı ilekolloid intersisyuma çıkarak granülomatöz inflamasyon ve dev hücreoluşumuna yol açar.• Riedel tiroiditi :Nadirdir. Etyolojisi bilinmiyor. Tiroid ve çevresindeki dokuları içine alan yaygınfibrozis vardır.TÜMÖRLERTiroidde soliter (tek) nodüllerin çoğu adenom, noduler hiperplazi, basit kist veyatiroidit tanısı alır. Karsinom bu olguların ancak %1’ini oluşturur.

114PATOLOJİAdenomlarTiroidin en sık görülen tümörüdür.Folikül epitelinden gelişen iyi huylutümörlerdir. Genellikle tektir. Soliter, sferik, kapsüllü görünümde olup çevretiroidden keskin sınırlarla ayrılır.Kesit yüzünden taşar, çevre tiroidi baskılar, Adenomlar nadiren hiperfonksiyongösterebilirler. Genellikle kitle oluşturarak dikkati çekerler. Çoğu soğuknodül şeklindedir. Soğuk nodüllerin %10’u maliğndir. Foliküler adenomlakarsinom arasında ayırıcı tanı İİAB ile yapılamaz. Kesin tanı histopatolojikinceleme ile konur. Adenomlarda maliğn dönüşüm görülmez.Karsinomlar• Papiller karsinom (Olguların %75-80’i)• Foliküler karsinom (%10-20)• Medüller karsinom (% 5)• Anaplastik karsinom (

115PATOLOJİMeduller KarsinomParafoliküler C hücrelerinden gelişen nöroendokrin tümördür.Kalsitonin üretirler. CEA, somatostatin, serotonin, VIP gibipolipeptid hormonları üretebilirler. %80 olguda sporadik, gerikalanı MEN IIa, IIb ve MEN dışı ailesel sendromlarla ilişkilidir. BunlardaRET protoonkogen mutasyonu belirlenmiştir. Erişkinlerde sıktır (5-6onyılda). MEN II ile ilişkili olanlar gençlerde ve çocuklarda görülebilir,multisentrik olabilir. Çoğu olguda amiloid birikimi görülebilir. Prokalsitoninyapısındadır. Ailevi olgularda çevre tiroid dokusunda C hücre hiperplazisibulunabilir.İmmunhistokimya ile kalsitonin pozitiftir. Ayrıca tüm nöroendokrintümörlerde olduğu gibi polipeptid hormonlar, kromogranın A, nöronspesifik enolaz (NS)., sinaptofizin gibi nöroendokrin belirleyicilergösterilebilir. EM ile sitoplamik membranla çevrili elektron-yoğun granüllerbelirlenir. Gümüşlü boyalarla, tümör hücreleri, argirofilik özellik gösterir.MEN II b ile ilişkili olanlar hematojen yayılım gösteren agresiftümörlerdir (5 yıllık sağkalım %50). MEN ile ilişkili olamayan ailevikanserler daha yavaş ilerler.İPUCUTiroidin medüller karsinomu, akciğerin küçük hücreli karsinomu, karsinoidtümör, pankreasın ada hücre tümörleri ve feokromasitoma gibi tümörlernöroendokrin özellik gösteririler. Hepsinde ortak bulgular vardır. Farklıpolipeptidleri üreterek paraneoplastik sendromlara yol açabilirler. KromograninA, NSE, sinaptofizin gibi nöroendokrin belirleyiciler immünhistokimya ilegösterilebilir. Elektron mikroskobunda hepsinde nörosekret granülleribelirlenir. Tümör hücreleeri gümüşlü boyalarla boyanırlar.Anaplastik karsinomEn kötü prognozlu tiroid tümörüdür.Yaşlı hastalarda ve endemikguatr bölgelerinde sıktır. Tiroid kapsülünü aşarak boyun yapılarınayayılan büyük kitleler. Uzak metastaz sıktır. Agresif lokal büyümeve boyundaki yapılara yayılımı nedeni ile 1 yıldan kısa süredeölüm gerçekleşir.Tiroide metastaz yapan tümörler : Malign melanom, meme karsinomu,böbrek karsinomu, akciğer karsinomu.PARATİROİD GLANDLARPRİMER HİPERPARATİROİDİZMEn sık paratiroid adenomu veya daha nadiren primer hiperplazisi ile oluşur.Karsinomu nadirdir. Kadınlarda daha sıktır. Sporadik olabilir veya MEN ile ilişkiliolabilir. PTH artışı ile kemik rezorpsiyonu, renal hastalık ve hiperkalsemioluşur.İnvazyon veya metastaz belirlenerek kanser tanısı konabilir.

116PATOLOJİKemiklerde osteoklastlar özellikle uzun kemiklerin metafizinde erezyonlara yol açar.Osteoblastik aktivite artıp yeni kemik trabekülleri oluşur. Bulgular osteoporozabenzer. Ağır olgularda korteks incelir;kemik iliğinde fibrozis, hemoraji kist oluşumuile osteitis fibroza kıstıka gelişir. Osteoklastlar, reaktif dev hücreler, hemorajikdebris nadiren kitleler yaparak Brown (kahverengi) tümör denilen lezyonlaroluşur.PTH’un oluşturduğu hiperkalsemi sonucunda uriner traktüs taşları (nefrolitiazis),renal tübül ve intersisyumda kalsifikasyonlar (nefrokalsinozis) oluşur. Mide,akciğer, myokard ve damarlarda da metastatik kalsifikasyonlar görülebilir.Ayrıca hiperkalsemi gastrin salgısını arttırdığından hastada duodenal ülsergelişebilir. Pankreatit riski artar ve EKG anomalileri ile nadiren hipertansiyonoluşabilir.SEKONDER HİPERPARATİROİDİZMSerum kalsiyum düzeyini düşüren durumlar paratiroid aktivasyonu ile sekonderparatiroidizme yol açabilir. En sık neden böbrek yetmezliğidir. Paratiroidglandlar hiperpaziktir. Kan damarı kalsifikasyonları nadiren iskemikzedelenmelere yol açar, kalsifilaksi denir. Sekonder hiperparatiroidizme yol açanneden giderildiği halde tablonun devam etmesi tersiyer hiperparatiroidizmdir.Bu olgularda paratiroidektomi gerekebilir.PSEUDOHİPERPARATİROİDİZMBazı maliğn tümörler parathormon benzeri peptid üreterek hiperkalsemi yapar.HİPOPARATİROİDİZMDaha nadirdir. Tiroidin çıkarılması sırasında iatrojenik olabileceği gibi primer(idiopatik. gland atrofisi ve timik aplazi (Di George sendromu) ile deilişkilidir. Hipokalsemi bulguları olan nöromuskuler irritabilite, karpopedalspazm, mental değişiklikler görülür. Morfolojik değişiklikler fazla belirginolmamakla birlikte katarakt, bazal ganglionlarda kalsifikasyon, dentalanomaliler, osteoskleroz ve osteomalazi görülebilir.ADRENAL GLANDLARADRENOKORTIKAL HIPERFONKSIYONCushing Sendromu (Hiperkortizolizm).- En sık nedeni ekzojen glikokortikoid uygulamalarıdır.- Hipofizden ACTH salınımı artımında. (Cushing hastalığı.-Primer adrenokortikal hiperplazi veya neoplazilerinde-Ektopik ACTH salınımında görülebilir.Ektopik ACTH salgılayan tümörler akciğerin küçük hücreli karsinomu,daha az oranda karsinoid tümörler, tiroid medüller karsinomu, pankreas adahücreli tümörleridir (nöroendokrin tümörler).

117PATOLOJİMorfolojiHiperkortizolizmin nedenlerine bağlıdır. Ekzojen glikokortikoid verildiğindeendojen ACTH azalır ve bilateral adrenal korteks atrofisi oluşur. Endojenhiperkortizolizm ACTH artışına bağlı ise adrenaller bilateral hiperplaziktir.Nodüler hiperplazi sıktır.Adenomlar kapsüllü, sarı renkte olup fazla miktarda glikokortikoidürettiğinden ACTH baskılanır ve adenom dışı çevre doku ve karşı adrenalatrofiktir. Maliğn tümörde de benzer görünüm oluşur.Karsinomlar daha büyük boyutlardadır. Genellikle 12cm çapın üzeri ve100gr dan ağır olan lezyonlar maliğn kabul edilir. Li-Fraumeni sendromu,Beckwith-Wiedemann sendromu, konjenital adrenal hiperplazi ile ilişkiliolabileceği bildirilmiştir.Mortalite oranı yüksek olan agresif tümörlerdir. Hematojen-lenfatikyayılım yapar. Uzak metastaz en sık karaciğer ve akciğere olur. Enkesin kriter uzak metastazdır.Hiperkortizolizmde hipofizde Crooke’s hyalen değişikliği sıktır.ACTH üreten hücrelerde, hücre içi sitokeratin filaman birikimidir.HiperaldesteronizmSodyum retansiyonu, potasyum atılımı ile hipertansiyon ve hipokalemioluşur. Primer/sekonder olabilir. Sekonder olgularda renin-anjiotensinsistem aktivasyonu vardır Konjestif kalp yetmezliği, renal perfüzyon azalması,hipoalbuminemi, gebelik sekonder hiperaldosteronizme yol açar. Bunlardaplazma renini yüksek iken primer olanda düşüktür. Conn sendromu,primer hiperaldosteronizm olgularının en sık nedenidir. Aldesteron salgılayanbir adenomdur.ADRENOGENITAL SENDROMLARKonjenital adrenal hiperplaziler kortizol sentezinde görevli enzimlerinfonksiyonunda otozomal resesif geçiş gösteren defektler ile karakterlidir. Kortizolüretimi düştüğünden ACTH salınımı artar. Bilateral adrenal hiperplazi ve kortizolprekürsörü steroidlerin artışı ile virilizasyon oluşur. En sık görülen 21-hidroksilazyetmezliğidir. (%95 olguda) ve geni kromozom 6’da yerleşir.Adrenal korteks karsinomu riski artmıştır.ADRENAL YETMEZLİKPrimer/sekonder olabilir. Sekonder yetmezlik Sheehan sendromu, nonfonksiyonelhipofiz adenomları, hipotalamus ve suprasellar bölge lezyonları gibi hipopituitarizmyapan nedenlere bağlı oluşabilir. Primer hipoadrenalizmin ise kronik ve akutformları vardır.Addison hastalığı (Primer kronik adrenokortikal yetmezlik.Nadir görülen, adrenal korteksin ilerleyici harabiyeti ile oluşan bir hastalıktır.Korteksin %90’ı fonksiyon dışı kaldıktan sonra klinik bulgular ortaya çıkar.

118PATOLOJİ- Major nedenlerOtoimmun adrenalit• Tbc• Metastaz (akciğer, meme, daha az oranda GİS ca, maliğn melanom,hematopoetik neoplazmlar).AİDS- Minör nedenler• Sistemik amiloidoz• Fungal enfeksiyonlar• Hemokromatozis• Sarkoidoz%60-70 olguda neden otoimmun adrenalittir.Akut Adrenokortikal Yetmezlik• Waterhouse-Friderichson sendromu• Uzun süreli steroid tedavisinin aniden kesilmesi• Kronik adrenal yetmezliği olan hastalarda stresMEDULLAFeokromasitomaKateşolamin ve bazen farklı peptid hormonları üretip salgılayan kromofinhücrelerden oluşan tümörlerdir. Zuckerkandl organı ve karotid cisimciklerigibi bölgelerde gelişen aynı özellikteki tümörler paraganglioma olarakisimlendirilir. Çoğu sporadik, %10 olguda ailesel sendromlarla birliktedir.MEN tip IIA ve tip IIB, tip I NF, VHL sendromu, Sturge-Weber sendromuile birlikte görülebilir. %10 olguda maliğn davranışlıdır. Ekstra adrenaltümörlerde (paraganglioma. maliğnite daha belirgindir.Mikroskobide poligonal - igsi hücreler, destek hücreleri küçük kümeleroluşturur (Zellballen). Arada damardan zengin bir ağ vardır. Nöroendokrinbir tümördür. Kromogranin A, sinaptofizin ve NSE pozitiftir. Maliğnite tanısıyalnızca metastazın varlığı ile konur. Bölgesel lenf düğümleri; karaciğer,akciğer, kemik metastazları görülebilir.ACTH, somatostatin salgılanırsa bunlara has bulgular oluşur. İdrarda serbestkateşolamin, VMA ve metanefrin gibi metabolitleri belirlenir.

119PATOLOJİMEN SENDROMLARITablo 2 MEN SendromlarıHipofizMEN I (Wermer Send.)AdenomlarParatiroid Hiperplazi +++Adenomlar +Pankreas adacıkları Hiperplazi +Adenom ++Karsinom +++MEN II (II a) (Sipplesend.)Hiperplazi+MEN III (IIb)Adrenal Kortikal hiperplazi ++ Feokromasitoma ++ Feokromasitoma+++Tiroid C-hücre hiperplazisi ± Medüller karsinom +++ Medüllerkarsinom++EkstraendokrinMukokutanözganglionöromlarMarfanoid habitusMutant gen loküsü 11q13 10q 11.2 (RET) 10q11.2 (RET)+ = nadir +++ = sıkPANKREASEKZOKRİN PANKREASAkut pankreatitMorfolojide 4 temel değişiklik vardır:1. Pankreasta proteolitik zedelenme2. Damar nekrozu ile intersisyel hemoraji3. Lipolitik enzimlerle yağ nekrozu4. Akut inflamatuar reaksiyonSık görülen bir akut pankreatit sekeli pankreatik psödokist oluşumudur.Bu boşluğa pankreatik salgı boşalarak kisti zamanla büyütebilir. Psödokistdenilmesinin nedeni, döşeyici epitelinin olmamasıdır.Tablo 3Akut Pankreatit Etyolojisi• Metabolik etkenler : Alkol, Hiperkalsemi, İlaçlar (örneğin tizaid), Genetik,Hiperlipoproteine-mi• Vaskül etkenler: Şok, PAN, Ateroemboli• Mekanik etkenler: Travma, Safra taşları, Operasyon sırasındazedelenme• Enfeksiyöz etkenler: Koksakvirüs, Kabakulak, Mikoplazma, Pnömonia

120PATOLOJİKronik pankreatitMorfolojik olarak ekzokrin glandlarda yaygın atrofi ile pankreas fibrotik birorgana dönüşmüştür. Lobul ve duktusların çevresinde kronik inflamasyon,pankreas duktuslarında protein tıkaçları görülür. Organ serttir. Genişlemişduktuslar ve kalsifiye birikimler görülebilir. Pankreas içinde veya dışındapsödokistler bulunabilir.Pankreas karsinomuEkzokrin pankreastan gelişir. 60-80 yaş arası sıktır. Sigara içenlerde birkaç katfazla görülür. Kronik pankreatit ve bu zeminde gelişen DM riski hafif arttırır.%60 pankreas başında, %15 gövdede, %5 kuyrukta yerleşip %20 olguda tümglandı tutar. Duktal epitelden gelişen adenokarsinomdur. Bazıları müsinsalgılayabilir. Fibröz stroma belirgin olabilir (dezmoplazik, skiröz)Tanı anında çoğu büyük olup ilerlemiştir. Retroperiton boşluğuna, komşusinirlere yayılabilir. Peripankreatik, gastrik mezenterik, omental ve portohepatiklenf düğümleri ve karaciğerde metastaz sıktır. Uzak metastazlar en sık akciğerve kemiği tutar.Pankreas içi yayılan tümörlerde perinöral invazyon görülür.İlk semptom genellikle ağrıdır. Tıkayıcı sarılık erken oluşsa da ilk plandatümör düşünülmeyebilir. Trousseau bulgusu (gezici tromboflebitler) oluşsada yalnız bu tümöre ait değildir. CA 19-9 antijen yüksekliği tesbit edilse despesifik değildir. US, CT tanıda değerlidir ve bunların eşliğinde yapılaniğne biyopsisi ile tanı konur.ENDOKRİN PANKREASDiabetes MellitusPankreas• Adacıkların sayısında ve çapında azalma: Tip I DM’ da dahabelirgindir.• Adacıklarda lökositik infiltrasyon (insülitis.: Otoimmün olan tip I DM’dagörülür. T lenfositleri baskındır.• Beta Hücre degranulasyonu: Elektron mikroskobu ile, yeni tanı konmuştip I DM’da belirgindir.• Tip II DM’da adacık hücrelerinde hafif azalma vardır.• Tip II DM’ da hücrelerin aralarında, kapillerlerin çevresinde ve içindeamiloid birikir. Uzun süreli olgularda fibrozis de eklenir.• Diabetik annelerin yeni doğmuş nondiabetik bebeklerinde adacıklarınsayısı ve boyutlarında artış karakteristiktir.Vasküler sistemTüm çaptaki damarlar etkilenir.• Aorta, büyük-orta çaplı arterlerde ağır ateroskleroz.• Korenor arterlerde ateroskleroz sonucu oluşan MI (diabetiklerde ensık ölüm nedeni). Kadın-erkek oranı eşittir.• Alt ekstremite gangrenleri: Genel populasyondan 100 kat fazladır.

121PATOLOJİ• Hyalen arterioloskleroz hipertansiyonla ilişkili bir lezyondur.Diabetiklerde daha sık ve daha ağırdır. Nondiabetik yaşlılarda dagörülebilir. Plazma proteinleri ve bazal membran materyali birikerekdamar duvarını kalınlaştırır, lümeni daraltır. Hipertansiyon olmadanda diabetililerde görülebilir.Diabetik mikroanjiyopati• Bazal membranlarda diffüz kalınlaşmadır.• En fazla cilt, iskelet kası, retina, böbrek glomerülü ve medullasındabelirgindir. Renal tübül, Bowman kapsülü, periferal sinirler veplasentada da görülebilir.• Bazal membran kalınlaşsa da plazma proteinlerine geçirgenlikartmıştır. Diabetik nefropati ve bazı nöropatilerin gelişimine yolaçar.Diabetik nefropatiDiabetiklerde ikinci sıklıkta ölüm nedenidir.• Glomerüler lezyonlar: Kapiller bazal membran kalınlaşması, en sıkdiffüz glomerüloskleroz, %10-35 olguda karakteristik olan nodülerglomerüleskleroz (Kimmelstiel-Wilson lezyonu. görülür. Zamanlanefrotik sendrom yerleşir. Tübüler iskemi, intersisyel fibrozis gelişir.Renal tübül epitelinde glikoz reabsorbsiyonu ile glikojen içerenvakuoller oluşur (Armanni-Ebstein bulgusu).• Renal ateroskleroz, arterioloskleroz: Tüm vücutta oluşan damardeğişiklik-lerine benzer. Hyalen arterioloskleroz diabette hemafferent hem efferent arteriolleri tutar. Nondiabetiklerde efferentarteriol tutulumu nadirdir.• Pyelonefrit: İntersisyumdan başlayıp tübüllere, ağır olgularda daglomerüllere dek yayılabilen akut veya kronik inflamasyondur.• Akut pyelonefritin özel bir şekli olan nekrotizan papillit diabetiklerdedaha sıktır. Mikroanjiopatiye bağlı iskemi ve enfeksiyona yatkınlık ileoluşur.Oküler komplikasyonlar• Retinopati, katarakt oluşumu, glokom• Retinopati proliferatif olabilir. Yeni damar oluşumu ve fibrozis vardır.Vitröz hemoraji, retine ayrılması gelişebilir. Makula tutulursa körlüksıktır.• Nonproliferatif retinopatide ise intraretinal-preretinal hemoraji,retinal eksuda, mikroanevrizma, venöz dilatasyon, ödem veen önemlisi retina kapillerinde kalınlaşma (mikroanjiopati)görülebilir.Diabetik nöropati• En sık alt ekstremitelerde periferal ve simetrik olarak motor ve duyu (daha sık ) fonksiyonlarında kayıp ile giden nöropati görülür.• Otonomik nöropati: Barsak, mesane fonksiyonlarında ve seksüelpotansta bozukluk.

122PATOLOJİ• Diabetik mononöropati: Ani ayak düşüklüğü, bilek düşüklüğü, izolekranial sinir felçleri Nörolojik değişiklikler mikroanjiopati veya sorbitolmetabolizmasında bozukluk nedeni ile oluşabilir.• Beyinde yaygın mikroanjiopatiler yaygın nöronal dejenerasyonyapabilir. Hipertansiyon ve ateroskleroz nedeni ile serebrovaskülerenfarktüs ve hemoraji riski artmıştır.• Spinal kordda dejeneratif değişiklikler.Bu nörolojik bulguların hiçbiri yalnızca diabetiklere has değildir.Ada Hücre TümörleriEkzokrin pankreas tümörlerine göre daha nadirdir. Peripankreatik dokuyada yerle-şebilir. Nöroendokrin kökenli hücreller olduğundan tümörlerikarsinoide benzer. Bazı hücreler nonfonksiyoneldir; hormon üretmezler.Klinik sendromlarla ilişkili olabilirler. En sık:1. Hiperinsülinizm2. Hipergastrinemi ve Zollinger-Ellison sendromu3. Multiple endokrin neoplaziHiperinsülinizm (İnsülinoma.Hipoglisemi yaparlar. Sinirlilik, konfüzyon ve bazen stupor oluşabilir.İnsülinomalar pankreas içinde bulunan genellikle benign tümörlerdir.Çoğu tek (soliter)tir. %10 olguda lokal invasyon ve uzak metastaz varlığıile karsinom tanısı konur. İnsüline duyarlılık, diffüz karaciğer hastalığı,genetik glikojenozlar ve retroperitoneal fibrom veya fibrosarkomtarafından insülin üretimi diğer hipoglisemi nedenleridir.Zollinger-Ellison Sendromu (Gastrinoma.Gastrinomalar duodenum, peripankreatik doku ve pankreasta yerleşebilir.Hastaların %90-95’inde ülserler bulunur. (Duodenum/mide =6/1).Yarısından çoğu tanı anında lokal invazyon veya metastaz yapmıştır. Çoğu(yaklaşık %60) maliğndir.Nadir görülen tümörlerden glukagonoma,serumda glukagon artışı, hafif diabet tablosu, karakteristik migratuarnekrotizan cilt eritemi ve anemi ile karakterli olup en sık peripostmenopozalkadınlarda görülür.Somatostatinomada diabet, kolelitiazis, steatore ve hipoklorhidri görülür.VIPoma sulu diare, hipokalemi, aklorhidri ile karakterli olup bir kısmı lokalinvaziv ve metastatik olabilir.

123PATOLOJİSANTRAL SİNİR SİSTEMİHİSTOLOJİNÖRONLAR :Gri cevherde bulunurlar. Çoğalma yetenekleri yoktur. Zedelenmeye karşı farklıyanıtlar oluştururlar.• Aksonal reaksiyon : Akson zedelendiğinde veya kesildiğinde, protein sentezi ilehücre yuvarlaklaşır. Nüve perifere geçer, nükleol belirginleşir ve Nissl cisimciğidağılır. Bu tabloya kromatolizis denir.• Akut hücre hasarı (kırmızı nöron) : Akut SSS anoksisi ile nöron ölümüdür.Değişiklikler 12 saat sonra görülebilir. Hücre gövdesi (perikaryon) büzüşür;nüvede piknoz ve nükleolus kaybı; Nissl cisimciği kaybı sonucu sitoplazmadayoğun eozinofili oluşur.• Atrofi ve nöronal dejenerasyon : Yavaş ilerleyen nörolojik hastalıklardanöron kaybı olur ve reaktif gliozis gelişir.• Nöron içi birikimler : Yaşlanma ile lipofuskin birikebilir. Metabolikhastalıklarda birikim olabilir. Anormal metabolit birikimi ile hücre şişmesigörülür. Herpetik enfeksiyonlarda intranükleer, eozinofilik, Cowdrytip A cisimciği; kuduzda intrasiyoplazmik, eozinofilik, Negri cisimciği;CMV enfeksiyonunda intranükleer, bazofilik inklüzyon görülebilir. Bazıdejeneratif hastalıklarda sitoplazmada birikimler (Alzheirmer’de nörofibrileryumak; Parkinsonda Lewy cisimcikleri) bulunabilir.GLİA :Astrositler, oligodendrositler ve ependimal hücreler nöroektoderm kökenli;mikroglia ise kemik iliği (mezenşim) kökenlidir. Nöronların destek dokusunuoluşturup tamir, sıvı dengesi ve enerji metabolizmasında görev alırlar.• Astrositler : Gri ve beyaz cevherde bulunurlar. Tamir ve skar oluşumundan(gliozis) sorumludurlar.• Oligodendrositler Gri ve beyaz cevherde myelin kılıfları boyunca yerleşirler.Periferde schwann hücrelerinin yaptığı gibi SSS de myelin üretimindensorumludurlar.• Ependim : Ventrikülleri ve spinal kordonun santral kanalını döşer. Tek sıra• Mikroglia : Makrofaj görevi yaparlar.HERNİASYONKafa içi basıncında kontrol edilemeyen yükseklik beyinde fıtıklaşma ve ağır hasara yolaçar.

124PATOLOJİI.II.III.Bir serebral hemisferin genişlemesi ve iç kısmının (singulat girus) faksın altınageçmesi ile subfalsin (singulat) herniasyon oluşur. Anerior serebral arterisıkıştırırsa enfarktüs yapabilir.Temporal lob veya daha lateral bölgelerde yer kaplayan bir lezyon transtentoryal(uncal veya unsinat) - herniasyon yapabilir. Bu durumda :1. Bilinç kaybı - koma2. Okülomotor sinirde gerilme sonucu (ipsilateral - kontrlateral veya her iki tarafta)oftalmopleji ve pupiller dilatasyon.3. Karşı tarafta tentoryumun serbest kenarının beyin sapını sıkıştırması ileherniasyonla aynı tarafta hemiparezi (yanlış lokalizasyon bulgusu)4. KİBAS’da daha fazla artış.5. Posterior serebral artere bası ile oksipital lobda hemorajik enfarktüsoluşabilir.Beynin aşağı doğru itilmesi baziler arter ve ven dallarında yırtılma ile orta beyinve ponsda hemorajik zedelenmeye yol açar (Duret hemorajisi).Serebellar hemisferlerdeki kitle lezyonlarında posterior fossa içeriği aşağıyadoğru itilerek tonsiller herniasyona yol açar. Tonsiller foramen magnuma geçipmedullayı ve solunum merkezlerini sıkıştırarak ölüme yol açar.BEYİN ÖDEMİKafatası ile çevrili olduğundan beynin genişleme kapasitesi sınırlıdır. Bu nedenle ödemyaşamı tehdit edebilir. Etkili bir lenfatik drenaj yoktur. Fazla sıvı BOS dolaşımı ileuzaklaştırılır. Beyin kapiller endotel hücreleri arasındaki bağlar kan-beyin barierinioluşturur. Vasküler permeabilite artışı (vazojenik ödem); hücrelerde sıvı dengesininbozulması (sitotoksik ödem); ventriküllerdeki sıvının ependimden sızması ile(intersisyel ödem) beyin ödemi oluşabilir.HİDROSEFALİVentriküler sistemde tıkanıklık nonkomünikan hidrosefali yapar. Tıkanıklık en sık aquaduktusda veya foramen Monrodadır. Subaraknoid bölge tıkanıklıkları komünikanhidrosefali oluşturur.Arnold-Chiari Malfarmasyonu’nda beyincik tonsilleri servikal spinal kanala inerekLuschka ve Magendie delikleri kapanır.Çocuklarda 4. ventrikül içinde yer kaplayan lezyonlar (ependimom, medülloblastominfiltrasyonu) nonkomünikan hidrosefali oluşturur.

125PATOLOJİSubaraknoid kanama ve tüberküloz menejit gibi durumlarda ise tıkanıklık subaraknoidbölgededir. Ventriküler sistemin subaraknoid bölgeye boşalımı engellenmez vekomünikan hidrosefali gelişir.Normal basınç hidrosefalisi yaşlılarda mental yavaşlama, inkontinans ve yavaşilerleyen hidrosefali ile karakterlidir. Beyin atrofileri (örneğin Alzheimer hastalığı)veya doku kaybı ventriküllerde kompansatuar genişlemeye yol açar. Buna hidrosefalusex vacuo denir.PARANKİM HASARIKONTUZYON:Travmaya bağlı ani gelişen, geçici nörolojik disfonksiyondur. Klinik bir tablo olupbilinç kaybı, respiratuar arrest ve reflekslerin kaybı söz konusudur. Bulgular geçiciolmakla birlikte amnezi bir süre devam edebilir (bkz. eski Türk filmleri).DİREKT PARANKİM HASARI :Kontüzyon (ezilme), beyinin daha çok kemik yüzeyler ile direkt ilişkili olduğu,temporal lobların yüzeyi gibi bölgelerde gelişir. Beyin tabanı ve posterior fossaiçeriği genellikle etkilenmez. Travmanın geldiği bölgede oluşan zedelenme kupkontüzyon, travmanın tam zıt bölgesinde oluşan zedelenme ise konturkup kontüzyonolarak isimlendirilir. Zedeleyici bir aletin penetrasyonu ve parankimde buna bağlıyırtılma oluşması ise laserasyondur.TRAVMATİK KANAMALARTravmaya bağlı olarak epidural, subdural, subaraknoid ve intraparankimalkanama oluşabilir.EPİDURAL HEMATOMOrta meningeal arter kafa kırıklarında etkilenir. Özellikle temporal kemiktravmaları arterin yırtılmasına yol açabilir. Kanama ile dura kemik yüzeyindenayrılır ve kortekse bası yapar. Bir kaç saat sonra nörolojik bulgular oluşur.Acil olarak drenajı gereklidir.Subdural Hematom. Dura materin iç yüzeyi ve araknoid arasındaki boşluğa oluşankanamalardır. Köprü venlerinin yırtılması ile oluşur. Travmadan 48 saat sonrabulgu verirler.

126PATOLOJİNONTRAVMATİK KANAMALARİNTRAPARANKİMAL HEMORAJİHastaların %15 kadarı kaybedilir. En önemli nedeni hipertansiyondur. Dahaaz olarak AV malformasyon, tümör, kanama diatezi ve amiloid anjiopatisi nedenolabilir.Hipertansif kanama %50-60 putamende; daha az olarak talamus, pons,serebeller hemisferler (%10) ve diğer bölgelerde oluşur. Beyinin derin yerleşimli gribölgelerinde oluştuğundan ganglionik hemoraji de denir. Amiloid anjiopatisive hemorajik diatezde kanama daha çok yüzeyel ve periferik hemisferde olur velobar hemoraji denir. Orta-posterior veya baziler arterlerin beslediği bölgelerdekanama sıktır. Hipertansiyon damar duvarında zedelenme sonucunda Charcot-Bouchard mikroanevrizmalarının oluşumuna yol açar. Bunlar yırtılarakkanamaya neden olurSUBARAKNOİD HEMORAJİ (SAH.)En sık nedeni Berry anevrizması yırtığıdır. Berry anevrizması (sakküleranevrizma, konjenital anevrizma) en sık intrakranial anevrizmadır.Berry anevrizması en sık (%90 ± 5) ön dolaşımda yerleşir ve dallanma bölgelerindesıktır. Erişkin polikistik böbrek hastalığında, yaşlanma, hipertansiyon, Ehlers-Danlossendromu, Marfan sendromu, pseudoksantoma elastikum gibi kollajen dokuhastalıklarında risk yüksektir.En sık komplikasyonu yırtılmadır. Kadınlarda biraz daha sıktır. %25-50 hastakaybedilir. Erken post-SAH döneminde vazospazm ile iskemik hasar artabilir.Geç dönemde ise meninsklerde fibrozis ve skar oluşumu BOS dolaşımını bozarakkomünikan hidrosefali oluşturabilir.VASKÜLER MALFORMASYONLAR• Arteriovenöz malformasyonlar (AVM)• Kavernöz hemanjiomlar• Kapiller telenjiektazilerEn önemlisi arteriovenöz malformasyondur. Anormal kıvrımları olan düzensizdamarlardan oluşur. M/F = 2/1 10-30 yaş arası sıktır. Konvülziyon, intraserebral ve/veya SAH ile belirti verebilir. Orta serebral arter ve özellikle de arka dallarında sıktır.Yeni doğanlarda büyük AVM shunt etkisi ile konjestif kalp yetmezliği yapabilir. Galenveni malformasyonlarında bu durum sıktır.

HİPOKSİ, İSKEMİ VE ENFARKTÜS127PATOLOJİİSKEMİK (HİPOKSİK) ENSEFALOPATİNöronlar iskemiye en hassas hücrelerdir.Sistemik hipotansiyon atakları iskemik ensefalopati oluşturur. Hafif olgularda geçicikonfüzyon olur. Ağır durumlarda yaygın nekroz oluşur. Bu hastalar yaşarsa ağırnörolojik hasar ve kanama oluşur (kalıcı bitkisel yaşam). Bir kısmında ise düz EEGile beyin ölümü gerçekleşir. Beyin şiş, giruslar geniş, sulkuslar daralmıştır.Gri-beyaz cevher ayırımı silinmiştir.SEREBRAL ENFARKTÜSKan dolaşımındaki anormallik sonucu aniden gelişen nörolojik bozukluğa inmedenir. Lezyonun yerine göre klinik bulgu oluşur. Talamus, bazal ganglia ve derinbeyaz cevher bölgesini sulayan damarlarda kollateral yoktur.Genellikle enfarktüse yol açan trombüs veya embolidir. Ekstraserebral karotidsisteminde trombüs; intrakranial damarlarda embolizm daha sıktır. Baziler artertıkanıklıklarında trombozis ön plandadır.Poliarteritis nodoza, temporal arterit, SLE küçük infarktlar oluşturabilir.Sifilis ve tbc arteritleri günümüzde nadirdir. Tromboz ve enfarktüs oluşturabilendiğer nedenler polisitemi, dissekan anevrizma ve travmadır. Karotid artertrombüslerinin parçalanması, kardiak anomalili çocuklarda paradoksal emboli,kardiak ameliyatlar ile ilişkili emboliler, tümör yağ veya hava embolileri nedenolabilir. Emboli ile en sık etkilenen alan A.serebri medianın suladığıbölgelerdir. Dallanma bölgelerinde sıktır. Emboli eriyebilir ve otopside %50olguda yeri belirlenemez.PRİMER MYELİN HASTALIKLARIMULTİPLE SKLEROZSantral sinir sisteminin en sık görülen demyelinizan hastalığıdır. 18-40yaş arası sıktır. Beyin ve spinal kordun dış görünüşü normaldir. Kesit yüzündeplak denilen demyelinizasyon alanları izlenir. Periventriküler, optik sinirler, spinalkord beyaz cevherinde sıktır. Perivasküler lenfosit infiltrasyonu, oligodendrositlerdeazalma, gliozis görülür.LÖKODISTROFILERMyelin üretimi ve yapısında defekt vardır. Çoğu OR veya X’e bağlı geçenherediter lezyonlardır. Çocuklarda sıktır. İlerleyicidir. Periferal sinirleri detutabilir.Metakromatik lökodistrofi OR geçer, Aril sulfataz A yetmezliği vardır.Krabbe hastalığı OR geçer, galaktoserebrozid B-galaktozidaz yetmezliği vardır.

128PATOLOJİAdrenolökodistrofi X’e bağlı ve OR geçer. Peroksizomal defekt vardır. Uzun zincirliyağ asitleri düzeyi artmıştır. Beyin ve spinal kordda ilerleyici, simetrik myelin kaybıvardır. Beyin genellikle atrofiktir. Santral beyaz cevher büzüşmüş, gri görünür.Bir miktar subkortikal myelin (U fibrilleri) korunmuştur.METABOLİK VE TOKSİK BOZUKLUKLARBESLENME BOZUKLUKLARI:Tiamin ve B12 vitamin yetmezliği sinir sistemi anomalileri yapar. Tiaminyetmezliğinde Wernicke-Korsakoff sendromu oluşur. B12 yetmezliğinde pernisiyözanemi, spinal kordda subakut kombine dejenerasyon (myelin vakualizasyonu)oluşur.Hepatik ensefalopatide beyin normal görünümde veya ödematöz olabilir.Mikroskobide büyük, çıplak astrosit nüveleri görülür.TOKSİK BOZUKLUKLAR :Karbon monoksid hipoksiye bağlı zedelenme oluşturur. Diğer hipoksik etkenlerdenfarklı olarak bilateral globus pallidus nekrozu yapabilir.Metanol ise retinal ganglion hücrelerinde zedelenme ve körlük yanı sıra bilateralputamen nekrozu yapabilir.DEJENERATİF HASTALIKLARALZHEİMER HASTALIĞI:Yaşlılarda en sık demans nedenidir. Çoğu 50 yaşın üzerinde olup %10 olgu aileseldir.40 yaş üstü Down sendromlularda benzer morfolojik değişiklikler gözlenir. Genetikfaktörler (kr.21, 19, 14 ve1), amiloid birikimi (APP→Aβ2 amiloid) ve apoproteinE’nin bazı özel allellerinin(4) ekspresyonu ile ilişkili olduğu bilinmektedir. Beyingenellikle atrofiktir. Ventriküller simetrik olarak dilatedir. Mikroskobide nörofibrilleryumaklar nöron sitoplazmalarında görülür. Nöron proseslerinde senil plaklar oluşur.Plak merkezinde Aβ2 amiloid bulunur. Leptomeninks ve paranikm damarlarındabirikerek amiloid anjiopatisi oluşturur. Hücre sitoplazmasında Hirano cisimciklerigörülür.PİCK HASTALIĞI:Frontal ve temporal loblarda asimetrik atrofi, giruslarda ileri derecede atrofi vebıçak sırtı görünümü. Pick hücreleri, nöronlar içerisinde sitoplazmik Pick cisimciklerigörülür.

PARKİNSONİZM:129PATOLOJİ6. dekatta sıktır..Beyin normal veya hafif derecede atrofiktir. Çoğu olgudasubstantia nigra ve locus ceruleus depigmentedir. Nöromelanin içeren nöronlarınkaybı sözkonusudur. Mikroskobide bu bölgede nöropil (gri cevher zemini) gliotikolup dağınık nöromelanin pigmenti içerir. Bazı nöronlarda konsantrik dizilimgösteren eozinofilik, intrasitoplazmik inlüzyonlar olan Lewy cisimcikleri görülür.HUNİINGTON HASTALIĞIDemans ve istemsiz hareketlerle (kore) karakterli, ekstrapiramidal motorsistemi tutan, herediter, ilerleyici ve öldürücü bir hastalıktır. Beyin genellikleküçüktür. Nukleus kaudatus, putamen ve gobus pallidusda belirgin atrofi,ventriküllerde simetrik dilatasyon vardır. Mikroskobide kaudat ve putamendeağır nöron kaybı ve fibriller gliozis izlenir. Kortikal nöron kaybı genellikle vardırve demans ile orantılıdır.AMYOTROFİK LATERAL SKLEROZ:Piramidal sistem üst ve alt motor nöronlarını tutan ilerleyici, dejeneratifhastalıktır. İlerleyici kas güçsüzlüğü, atrofi ve spastisite oluşur. Çoğu sporadik, azoranda OD geçişlidir. Beyin motor korteksi, beyin sapı motor çekirdekleri ve spinalkord ön boynuz motor nöronlarında nöron kaybı ile karakterlidir. Genellikle grosolarak beyin normaldir. Kortikospinal fibril kaybı izlenir. Periferal motor liflerdeazalma ve etkilenen iskelet kasında denervasyon atrofisi izlenir. Kortikalatrofi ve demans görülmez.SSS ENFEKSİYONLARIEPİDURAL- SUBDURAL ENFEKSİYONLARNadir, öldürücü olup paranazal sinüs ve mastoid enfeksiyonları veya travmakomplikasyonu ile oluşurlar. Stafilakok ve streptokoklar etken olabilir.LEPTOMENİNJİT:Leptomeninks ve subaraknoid bölge inflamasyonudur. Akut pürülan menenjittesubaraknoid bölgede eksuda varlığı nedeni ile meninskler konjesyone ve opaktır.Pnömokoklar ile eksuda serebral konveksiteler üzerinde belirginken H.influenzaile beyin tabanında sıktır.Akut lenfositik menenjitte (aseptik menenjit) prognoz daha iyidir. Kabakulak,echo, coxsackie virüsleri ve EBV ile sık gelişir.Kronik menenjit ise en sık M.tuberculosis, Cryptococcus neoformans ve daha azolarak Brucella, Treponema pallidum ile oluşur. Leptomeninks ve bazen duramater kalınlaşmış olup subaraknoid yoğun eksuda birikimi izlenir. Tüberkülozdabeyin tabanında belirgindir. Araknoid yapışıklıkları obstrüktif hidrosefalioluşturur.

130PATOLOJİPARANKİM ENFEKSİYONLARI (ENSEFALİT)Staf, strep ve anaerobik organizmalar beyin apsesi oluşturabilir. En sık serebralhemisferlerde yerleşirler. Tüberküloz pulmoner enfeksiyona sekonder olarakoluşur. Tüberkülomlar oluşur. Toksoplazmozis AİDS’lilerde sıktır.Beyin parankiminin generalize enfeksiyonuna en sık neden viral etkenlerdir.Lokalize olabilir. HSV ile temporal lob ensefaliti gelişir. Rabies virüsünöronları seçerken, progresif multifokal lökoensefalopatide (PML) hedefoligodendroglialardır. Sağlıklı kişilerde viral ensefalitler (en sık arboviruslar)oluşabilir ama PML ve CMV ensefaliti immunsupresyonda sıktır. Perivaskülerinflamatuar infiltrasyon (mononükleer hücreler); mikroglial nodüller; nöronfagositozu (nöronofaji) ve bazı olgularda inklüzyon cisimcikleri (nüve veyasitoplazmada) görülebilir. Kuduzda intrasitoplazmik Negri cisimcikleri görülür.Kuduz en sık beyin sapı, serebellum ve hipokampusa yerleşir. CMV enfeksiyonundaintranükleer inklüzyonlar bulunur. HIV enfeksiyonunda enfekte makrofajlarınbirleşmesi ile karakteristik multinükleer dev hücreler görülür.SPONGİOFORM ENSEFALOPATİLER:Creutzfeldt-Jacob hastalığı, nadir olan Gerstmann-Starussler sendromu,öldürücü ailesel insomni ve deli dana hastalığı bu tabloyu oluşturabilirler.DNA veya RNA içermeyen prion denen enfeksiyöz partiküller hastalık etkenidir.Uzun sürede beyin atrofisi ağırdır. Nöropil ve gri cevher hücrelerinde oluşanvakuoller nedeni ile spongioform değişiklik denir. inflamasyon genelliklegörülmez. Demans belirgindir. Semptomlar başladıktan sonra yıl içinde genelliklekaybedilirler.SANTRAL SİNİR SİSTEMİ TÜMÖRLERİBeyin tümörlerinin prognozunda iki önemli faktör vardır:1- Lokalizasyon2- Derece (grade)Beyin tümörlerinin yaklaşık yarısı primer, diğer yarısı ise metastatiktir. SSS tümörleriçocukluk çağı tümörlerinin yaklaşık %20 kadarını oluştururlar. Çocukluk çağı tümörleri%70 posterior fossada (infratentorial) yerleşirken, erişkinlerde aynı oranda supratentorialyerleşirler. Beniğn tümörler iyi sınırlı ve genellikle tek lezyon olarak izlenir. Maliğntümörde radyolojide kontrast tutulumu ve çevre dokuda ödem derece ile artar.Metastatik tümörler tek yada birden fazla odak oluşturabilirler.PRİMER NÖROGLİAL TÜMÖRLER (GLIOMLAR)Astrositom:En sık primer SSS tümörüdür. Fibriller (diffüz) astrositomlar infiltratifbüyür; erişkinlerde sıktır (primer beyin tümörlerinin %80 kadarı) ama heryaşta görülebilir. En sık serebral hemisferde (supra tentoriyal) yerleşir. Derece(grade) prognozda önemlidir. Nükleer pleomorfizm, mitotik aktivite,vasküler endotelial proliferasyon (VEP) ve nekroz varlığı ile derecelendirilir.

131PATOLOJİGlioblastoma multiformeEn yüksek dereceli astrositomdur. Radyolojide düzensiz, kontrasttutan lezyonlar olup komşu beyin parankiminde belirgin ödem vardır.Makroskobik olarak kanama, nekroz ve kistik alan içerebilen infiltratiflezyonlardır. Otopside korpus kallozum aracılığı ile karşı hemisferegeçmesi, kelebek görünümü olarak isimlendirilir. Nekroz alanlarıve vasküler endotelyal proliferasyon belirgindir. Nekroz alanlarıçevresinde tümör hücreleri palisad (sıralanma) oluştururlar.Pilositik astrositomlarÇocuklarda sıktır. Serebellum, 3. ventrikül çevresi, optik sinirdede sık yerleşir. Daha sınırlı olması ve daha yavaş ilerlemesi ile fibrillerarstrositomdan ayrılır. Sıklıkla kistik olup mural nodül içerirler. Saçbenzeri hücresel uzantıları nedeni ile pilositik denir. Kistik alanlar veparlak Rosenthal fibrilleri vardır.OligodendrogliomlarErişkinlerde ve serebral hemisferlerde (supratentoriyal. sıktır.Kalsifikasyon sık olup radyolojide belirlenebilir. Perinükleer halo ile çevriliyuvarlak, uniform nüveli hücreler görülür. Nöronların çevresinde kümelenipsatellitoz denilen fenomeni oluştururlar.EpendimomlarHer yaşta görülebilir. İntrakranial olanlar ilk iki on yılda, intraspinal olanlarerişkinlerde sıktır. İntrakranial olanlar en sık 4. ventrikülde yerleşip hidrosefalive KİBAS oluşturur. Ventrikül duvarı veya santral kanal artıklarından gelişeniyi sınırlı kitle oluştururlar. Perivasküler pseudorozet; lümen çevresindedizilen hücreler ependimal rozetleri oluşturur. Subaraknoid bölgedeyayılabilirler.PRİMİTİF NÖROEKTODERMAL TÜMÖRLER (PNET)Embriyonel (primitif) hücrelerden oluşurlar. Değişik derecelerde nöronal, glialveya bazen mezenşimal diferansiasyon gösterebilirler SSS’de medülloblastom,nöroblastom, pineoblastom ve ependimoblastomlar bu gruba sokulabilir.Ewing tümörü ise non-nöronal PNET’dir. Medülloblastom ilk iki on yıl içindeserebellumda yerleşir. En sık vermiste lokalizedir. BOS yolu ile yayılarakmetastatik depozitler oluşturur. Çocukluk çağı küçük, yuvarlak, mavi hücrelitümörlerine benzer. Homer Wright rozetleri ve bazen nöronal diferansiasyongörülür. KİBAS ve serebellum bozuklukları vadır.DİĞER TÜMÖRLERPrimer SSS lenfomalarıÖzellikle AIDS’lilerde daha sıktır. Büyük hücrelerin belirgin olduğu non-Hodgkin lenfoma sıktır ve agresiftir. Çoğu B hücre kökenlidir. Kan damarıçevresinde ve duvarında yerleşim karakteristiktir (anjiosentrik büyüme.)

132PATOLOJİGerm hücre tümörleriÖzellikle suprasellar ve pineal bölgelerde (orta hat. germ hücre tümörleriolan germinom (seminom-disgerminom. ve teratomlar görülür.Nöronal neoplazmlarEn sık ganglioglioma gelişir. Çocuk ve genç erişkinlerde temporal loblardasık olup konvülsiyon oluşturabilirler.HemanjioblastomEn sık serebellumda; daha az oranda meninkslerde hemanjioblastomgörülebilir. Serebellumda mural nodülü olan kistik lezyon yaparlar. Vasküleryapılar arasında lipid yüklü,köpüklü stromal hücreler bulunur. Tek olabilirveya VHL sendromunun komponenti olabilir.MenenjiomAraknoidin meningotelyal hücrelerinden gelişip çoğunlukla beyin parankiminindışında oluşur. Kranial ve spinal yerleşebilir. Özellikle spinal bölgedeyerleşenler kadınlarda daha sıktır. Meningotelyal hücrelerde progesteronreseptörü bulunur. NF tip 2’de sık ve çok sayıdadır. Dura matere tutunan sertlobüle kitle yaparlar. Tümör ve SSS parankimi arasında genellikle belirgin birsınır vardır. Kafatası kalınlaşıp invaze olabilir.En sık sinsisyal ve fibroblastik varyantlar görülür. İkisi bir arada ise transisyonelmenenjiom denir. Psammom cisimcikleri bulunabilir. Beyin parankimiinvazyonu maligniteyi gösterir.Maliğn formları nadirdir.METASTATİK TÜMÖRLERYaşla birlikte artar. Lenfoma ve lösemilerin SSS metastazı erişkin veçocuklarda görülebilir. Metastazlar meninks veya beyin parankimineyerleşebilirler. Beyin parankimine en sık metastaz yapan tümörler sırası ileakciğer, meme, cilt (maliğn melanom), böbrek ve GİS tümörleridir. Daha az olarakleptomeningeal karsinomatozis gelişir ve beyin zarlarında opafikasyon olur. Budurumda BOS’da malign hücreler genellikle görülür ve eşlik eden beyin parankimlezyonlarıda olabilir. Prostat, meme ve akciğer karsinomunda dura matermetastazı sıktır. KİBAS ve fokal nörolojik defisitler oluşur. Kafa çifti bozukluklarıleptomeningeal karsinomatozisde sıktır.SPİNAL TÜMÖRLERİntramedüller: Astrositom, EpendimomEkstramedüller, intradural: Schwannom, MenejiomEkstradural:- Metastaz (prostat ve meme ca)- Hematopoetik tümörler (multiple myelom)- Kemik tümörleri ( ileri yaşta kondrosarkom, gençlerde osteoblastom)- Kordoma: Notakord artıklarından gelişen erişkin maliğn tümörüdür.Berrak sitoplazmalı fsaliform hücrelerden oluşur. –oma eki alan maliğntümördür.

133PATOLOJİCİLT HASTALIKLARITablo 1 - Makroskobik TerimlerMakül : Çevreden sınırlı, çevre ciltten farklı renkte, düz lezyonlarPapül : 5 mm veya daha küçük çapta yüzeyden kabarık lezyonPlak : 5 mm çapın üzerinde, tepesi düz, yüzeyden kabarık lezyonNodül : 5 mm çapın üzerinde, yüzeyden kabarık lezyonVezikül : 5 mm veya altındaki çapta, sıvı ile dolu kabarıklıkBül : 5 mm çapın üzerinde, sıvı ile dolu kabarıklıkPüstül : Püy ile dolu kabarıklıkTablo 2 - Mikroskobik TerimlerHiperkeratoz : Stratum korneum hiperplazisi ile birlikte keratin yapısındaki bozuklukParakeratoz : Stratum korneumda nüvelerin bulunması.Akantoz : Epidermal hiperplaziDiskeratoz : Stratum granulozumun altında, hücre veya hücre gruplarında prematürkeratinizasyonAkantoliz : Keratinositler arasındaki bağlantının kaybı ile kohezyonun azalmasıPapillomatozis : Dermal papillalarda uzama ve/veya kalınlaşma sonucu papiller dermishiperplazisiSpongioz : Epidermiste hücreler arasında ödem varlığıLentiginöz : Epidermal bazal tabakada lineer tarzda melanosit çoğalması. Reaktif veyaneoplazik olabilir.TÜMÖRLERBENİGN TÜMÖRLERSeboreik keratoz:Orta yaş-yaşlılarda, gövdede daha sık. Yuvarlak, düz lezyonlar. Kadifemsiyüzeyli bej-kahverengi lezyonlar. Histolojik olarak ekzofitik, iyi sınırlılezyonlardır. Bazal hücrelere benzer hücreler baskındır. Melanin pigmentibulunup melanom ile karışabilir. Hiperkeratoz ve keratin ile dolu kistler vardır.Çok sayıda olursa paraneoplastik bir sendrom olduğu düşünülür. Skuamozkarsinoma dönüşüm çok nadiren olabilir.

134PATOLOJİKeratoakantom:İyi diferansiye skuamoz hücreli karsinoma benzer ama kendiliğinden iyileşir.M>F. 50 yaş üzerinde, güneş gören yanak, burun, kulak, el sırtı gibi yerlerdesıktır. Histolojisinde merkezde keratin ile dolu bir krater çevresinde yukarıaşağıdoğru çoğalan yassı epitel hücreleri görülür. Epitelde sitolojik atipi veani keratinizasyon görülür.Verruka:Çocukluk ve erişkinlikte sıktır. HPV etkisi ile oluşur. Direkt temas veotoinokülasyon ile yayılır. 6 ay-2 yıl içinde gerileyebilir.Verruka vulgaris:En sık görülen formudur. El sırtında, tırnak çevresinde yerleşir.Verruka plana:Yüz ve el sırtında sıktır.Verruka plantaris-palmaris:Ayak tabanı ve el ayasında yerleşir.Condyloma akuminatum:Penis, female genitalia, uretra, perianal bölge ve rektumda yerleşir.Histolojisinde papillomatöz (verrüköz) epidermal hiperplazi, sitoplazmikvakuolizasyon (koilositoz), keratohyalin granülleri, viral sitopatik etki ilehücre içi keratin birikimleri görülür.Aktinik (solar) keratoz:Premalign lezyondur. 1 cm çapın altında kahverenkte, kırmızı veya ciltrenginde, zımpara kağıdına benzer lezyonlardır. Yüz, kollar, el sırtındasıktır.Bazal hücrelerde hiperplazi, alt epidermiste sitolojik atipi görülür.Dermiste kalınlaşmış, mavi-gri elastik lifler (elastoz), stratum korneumdaparakeratoz görülür. Aktinik keratozlu olguların çoğu zamanla gerileyebilir.Ama bir kısmı skuamöz hücreli karsinoma dönüşebileceğinden lezyonuntamamen çıkarılması gerekir.MALİGN TÜMÖRLERSkuamöz hücreli karsinom:(Yassı epitel hücreli karsinom – Epidermoid karsinom) Yaşlı kişilerde güneşgören bölgelerde en sık gelişen tümördür. Alt bacak lezyonları dışındaerkeklerde sıktır. Karsinojenler (yağ ve is gibi), kronik ülserler, osteomyelitsinüsleri, eski yanık skarları, arsenik alımı, ionize radyasyon, oral kavitede tütünçiğnenmesi etken olabilir. İn situ lezyonlar iyi sınırlı, kırmızı plaklar şeklindegörülür. İnvaziv lezyonlar nodüler olup değişken derecede hiperkeratozgösterirler. Ülserleşebilirler.Karsinoma in situ’da epidermisin tüm katlarında atipik hücreler vardır. Zamanlabazal membranı aşarak invazyon gelişir. İyi diferansiye keratinize lezyonlardananaplastik, nekroz alanları içeren, tek tük keratinizasyon (diskeratoz) gösterentümörlere dek değişir. Genellikle küçük çapta iken yakalanır. Olguların%5’inden azı tanı anında bölgesel lenf düğümlerine yayılmıştır.

135PATOLOJİUV ışınlarının oluşturduğu DNA hasarı önemlidir. Kemoterapi vetransplantasyon nedeni ile immunsupresyon yapılanlarda ve kserodermapigmentozumda risk yüksektir.Bazal Hücreli Karsinom: Yavaş büyüyen, çok ender metastaz yapan birtümördür. Açık renkli kişilerde ve kronik güneş ışığına maruz kalan yerlerdesıktır. İmmunsupresyonlularda ve kseroderma pigmentosum darisk artar. İnciye benzer papül şeklinde, belirgin dilate subepidermal kandamarları (telenjiektazi) içeren lezyonlardır. Bazı tümörlerde melanin pigmentibulunduğundan nevüs veya melanom ile karışabilir. İlerlemiş olgular ülserleşir.Geniş lokal invazyon oluşur. Kemik ve yüz sinüslerine invazyon olabilir (Rodentülser). Histolojisinde bazal hücrelere benzer hücrelerden oluşur. Epidermisveya kıl folikülünden köken alırlar. Hücre adalarının en dıştaki hücreleripalisad oluştururlar. Epitel kümesi çevresinde ayrışma artefaktı ile bir boşlukveya yarık oluşur.MELANOSİT KÖKENLİ LEZYONLAR:Nevoselüler Nevüs:5 mm veya altında, ten-kahverenkte, düzenli pigmente papüllerdir. Kümelerve topluluklar halinde dermoepidermal bölgede biriken melanositler erkenevreyi oluştururlar. Bu döneme, junctional (bileşke) nevüs denir. Zamanlamelanositlerin bir kısmı dermise girer ve kompaund (bileşik) nevüs oluşur.Geç lezyonlarda epidermal kümeler kaybolur. Nevus hücreleri dermisiniçindedir ve intradermal nevüs denir. Son ikisi klinikte yüzeyden kabarıkgörülür.Melanositlerin dermoepidermal bileşkeden başlayıp aşağı doğru ilerlerkenşekil değiştirmesine “maturasyon” (olgunlaşma) denir. Bu özellik ile malignmelanomdan ayrılabilir. Ayrıca melanomun tersine, hücrelerin çevresindebelirgin lenfositik infiltrasyon görülmez.Konjenital nevüs:Blue Nevus:İğsi ve epitelioid hücrenevüsü (Spitz nevüs):Halo Nevüs:Displastik Nevüs:Tablo 2 - NEVÜS TİPLERİYapısal özellik Sitolojik özellik Klinik önemiDerin dermal, bazensubkutan büyüme (deriekleri, damarlar ve sinirlifleri çevresinde)Fibrozisin eşlik ettiği,küme yapmayan dermalinfiltrasyonFasiküler büyümeNevüs hücreleriçevresinde lenfositinfiltrasyonuBüyük, intraepidermalkümelerEdinsel nevüs ile aynıDendritik, pigmentlihücrelerBüyük, şişkin hücreler,iğsi hücreler,Edinsel nevüs ile benzer.Sitolojik atipiDoğuşta var. Büyükolanlarda melanomriski (+)Siyah-mavi nodül.Klinikte melanom ilekarışır.Çocuklarda sık. Kırmızıpembenodül. Kliniktehemanjiom; histolojidemelanom ile karışır.Nevüs hücrelerine karşıimmun yanıtPotansiyel malignmelanom prekürsörü

136PATOLOJİMalign MelanomÇoğu ciltten, bazende oral ve anogenital mukoza, özefagus, meninks vegözden kaynaklanır. Güneş ışığına maruz kalan bölgeler ve Yeni Zelanda,Avustralya gibi ülkelerde sıktır. Displastik nevüs, herediter faktörler,karsinojenler rol oynayabilir. Az olguda herediter ve familyal olabilir. 9.kromozomda yerleşen MTS (melanom tümör supressör) gen delesyonu aileselolgularda belirlenmiştir.En önemlisi pigmente bir lezyondaki renk değişikliğidir. Boyutun büyümesi,kaşıntı-ağrı, erişkinlikte yeni pigmentli bir lezyonun gelişmesi, sınırlarındüzensizliği ve renk değişikliği şüphe uyandırmalıdır.Radial büyüme; epidermal ve yüzeyel dermiste horizontal büyümedir. Uzunsürede gerçekleşir. Bu sırada metastaz yeteneği yoktur. Vertikal büyümeoluştuğunda olgunlaşma göstermeyen melanositler derine doğru gelişir. Nodülyapısı oluşur. Metastaz yeteneği kazanılır. Granüler tabakadan en derine doğrumilimetrik ölçüm yapılarak vertikal faz değerlendirilir.Breslow sistemi ile tümörün derinliği milimetrik olarak ölçülür. 0.76 mmaltında 5 yıllık sağkalım %98; 0.76-1.5↑ mm arasında orta derecede; 1.5mm↑ ise %44-63’dür.Clark sisteminde ise vertikal yayılım 5 düzeyde değerlendirilir.Level I= Intraepidermal (insitu)II= Papiller dermisteIII= Papiler dermisi doldurup retiküler dermise varmadan kalmışIV= Retiküler dermisteV= Subkutan yağ dokusuna geçmiş.Metastaz bölgesel lenf düğümleri, akciğer, karaciğer, beyin ve hematojenolarak yayılabildiği her yeredir. Bazen tümör çıkarıldıktan yıllar sonra metastazgerçekleşebilir.Histolojik olarak hücreler nevüs hücrelerinden daha büyüktür. Düzensiz irinüveler ve eozinofilik büyük nükleoluslar vardır. Balon benzeri nodüller,kümeler veya tek hücre halinde yayılır. En önemli prognoz faktörü vertikalyayılımdır (invazyon derinliği) Evreyi belirler.Göz melanomu cilt melanomundan 20 kat az görülür. Çoğu uvea (iris,silier body, koroid) melanositlerinden köken alır. Retinanın pigmentliepitelinden de çıkabilir. Burada iğsi ve epiteloid hücreler görülür. İğsi hücrelerbaskınsa metastaz eğilimi azdır (%75 olguda 15 yıllık sağkalım). Epitelioidgöz melanomlarında ise 15 yıllık sağkalım %35’tir. Göz melanomu en sıkkaraciğere metastaz yapar.

137PATOLOJİKAS - İSKELET SİSTEMİYUMUŞAK DOKU TÜMÖRLERİTablo 1- YUMUŞAK DOKU TÜMÖRLERİ• Yağ dokusu Tm : Lipom, liposarkom• Fibröz Doku Tm : Nodüler fasiit, fibromatozis , fibrosarkom• Fibrohistiositik Tm: Fibröz histiositom, dermatofibrosarkom protuberens,malign fibröz histiositom.• İskelet Kası Tm : Rabdomyom, rabdomyosarkom• Düz Kas Tm : Leiomyom, leiomyosarkom,• Vasküler Tm :Hemanjiom,lenfanjiom, hemanjioendotelyoma,hemanjioperisitoma• Periferik Sinir Tm : Nörofibrom, Schwannom, Malign periferik sinir kılıfıtümörleri• Histiogenezi Belirlenemeyenler: Granüler hücreli tümör, sinovyalsarkom, alveoler soft part sarkom, epitelioid sarkomYAĞ DOKUSU TÜMÖRLERİLipom :En sık görülen yumuşak doku tümörüdür. En sık erişkin cilt altı dokusunda gelişir.Anjiolipom varyantı ağrılı olabilir. Mikroskobide normal yağ dokusuna benzer.Özellikle tüberosklerozlu hastaların böbreklerinde görülen anjiomyolipomlarhamartomatöz olarak kabul edilmektedir.Liposarkom :Yağ hücrelerinin malign tümörüdür. 5 – 6. dekatta sıktır. Derin dokular veorganlarda yerleşir. Alt ekstremiteler ve abdomende sıktır. Retroperitondaen sık görülen sarkomdur.FİBRÖZ DOKU TÜMÖRLERİNodüler Fasiit :Sarkom ile karışabilen sınırlı, fibroblast proliferasyonudur (pseudosarkom).Genç erişkinlerde, birkaç hafta içinde hızla büyüyen , ağrılı kitle yapar. Üstekstremiteler ve gövdede sıktır. % 10 – 15 olguda lokal travma öyküsü vardır.Basit eksizyon yeterlidir.Fibromatozis:İnfiltratif yayılabilen; çıkarıldıktan sonra tekrarlayabilen fibroblastproliferasyonudur. Metastaz yapmazlar (sınır lezyon). Yüzeyel olanlar palmarfibromatozis (Dupuytren kontraktörü) ve penil fibromatozis (Peyronie hastalığı)olup yüzeyel fasyadan gelişirler. Derin fibromatozisler abdomen, gövde veekstremite kaslarında yerleşen Desmoid tümörleri içerir.

138PATOLOJİFibrosarkom:Çoğu genç ve erişkinde baldır-diz ve gövdenin derin bölgelerinde yerleşenmalign tümörlerdir. Yavaş büyürler. Lokal rekürrens ve hematojen yollaakciğer metastazı oluşur. Birbiri ile kesişen fibroblast demetleri bazen balıkkılçığı şeklinde dizilir.FİBROHİSTİOSİTİK TÜMÖRLER :Fibröz Histiositom (dermatofibrom.:İyi sınırlı, dermis veya subkutan yerleşimli, mobil, benign tümörlerdir.Dermatofibrosarkom Protuberens:Benign – malign arasında sınır lezyondur. Dermis ve subkutan dokuda yavaşbüyüyen nodül oluşturur. İnfiltratif olup lokal eksizyon sonrası tekrarlanır.Malign Fibröz Histiositom :Erişkinlerde en sık görülen yumuşak doku sarkomudur. 50-70 yaş arası sıktır.Ekstremite kaslarının derin bölgelerinde yada retroperitonda sıktır.Mikroskobik olarak farklı tipleri vardır. En sık sitoriform–plemorfik tip görülür.İyonize radyasyona bağlı en sık oluşan sarkomdur.İSKELET KASI TÜMÖRLERİRabdomyom:Nadir görülür. Kardiak rabdomyom tuberosklerozda sıktır ve hamartomolduğu iddia edilir.Rabdomyosarkom:Çizgili kas diferansiasyonu görülür. Diğer yumuşak doku tümörlerinin tersinebebeklik, çocukluk ve ergenlik döneminde sıktır (ilk 10 yılda). En sık görülenvaryantı embriyoner tiptir. Baş-boyun, genitoüriner sistem ve retroperitondasıktır. Boşluklu organlarda gelişen tipler bortroid ( üzüm salkımı )görünümünde olabilir. Embriyonal tipleri küçük ilkel hücrelerden oluşur. Birkısmında myoblastik diferansiasyonu gösteren şerit şeklinde hücre çıkıntılarıvardır.Mukoza altında bant tarzında yoğun malign hücre birikimine kambiumtabakası denir. EM ile sarkomerler görülebilirler. İmmünohistokimya iledezmin gösterilebilir.DÜZ KAS TÜMÖRLERİLeiomyom :Sık görülen, iyi sınırlı tümörler olup en sık uterusta ve GİS de görülürler.Leiomyosarkom :Uterus ve GİS ‘de sık görülürler. İnfiltratif büyüme , hücrelerin daha fazlaolması, pleomorfizm , nekroz ve en önemlisi mitozun fazla olması ileleiomyomdan ayrılır.

VASKÜLER TÜMÖRLER139PATOLOJİDiğer tümörlerden ayrımda zorlanıldığında endotele yönelik antikorlar (FaktörVIII-UEA) yardımcı olur. EM ile Weibel-palade cisimcikleri karakteristiktir.Hemanjiom:Çocuklarda sıktır. Kapiller yada kavernöz olabilir.Hemanjiondotelyoma :Bening – malign arasında bir lezyondur. İyi diferansiye, prolifere endotelhücreleri arasında damar yapıları görülür.Anjosarkom :Anaplastik iğsi hücreler arasında belli-belirsiz vasküler yapılar görülür. Büyük,solid kitleler yapar. İnvazivdir.Arsenik bileşikleri , polivinil klorid ve radyoaktif Torotrast ile ilişkilidir.Arteriovenöz fistül, uzun süreli yabancı cisim varlığı, radyoterapi ile ilişkiliolabilir. En sık cilt, yumuşak doku, meme kemik karaciğer ve dalaktayerleşir.LenfanjiosarkomLenfanjiosarkom ise radikal mastektomi sonrası uzun süreli lenf ödemdeortalama 10 yıl sonra gelişir. Mikroskobisi anjiosarkoma benzer.Hemanjioperistom :Pelvik retroperiton ve orbitada sıktır. Kanama nedeni ile çıkarılması güçolabilir. Perisitlerden geliştiği düşünülüyor.Glomus tümörü :(Glomanjiom) Isı düzenlenmesinde rol oynayan nöromyoarteriel glomuscisimciklerinden gelişir. Klasik olarak tırnak altında yerleşirlersede cilt, yumuşakdokular, sinirler, mide, burun içi ve trekeada görülebilir. Ağrılı lezyonlardır.Genellikle benigndir. Çok çok nadir malign formu glomanjiosarkomdur.Kaposi Sarkomu1. Klasik Tip : Yaşlı erkeklerde2. Endemik (Afrika) Tip: Afrika zencilerde genç erkek ve çocuklarda3. Epidemik Tip: İmmünsüprese kişilerde (özellikle AIDS)İndiferansiye iğsi hücrelerden oluşur. Endotel hücresi orjinli veya mezenşimalhücrelerden geliştiğide ileri sürülmektedir. Mikroskobide yama tarzı, plakve nodül şeklinde 3 fazı vardır. Tümörü oluşturan nodüler fazda dermisve subkutan dokuda şişkin prolifere iğsi hücreler arasında yarık şeklindeboşluklar vardır. Boşlukların içinde ve dışında eritrositler görülür (ekstravazeeritrositler). Hemoraji, hemosiderin pigmenti , lenfosit ve seyrek makrofajlarbulunur. Mitoz sıktır. Lenf düğümü ve organ metastazları gelişir. EtyolojisindeHHV tip 8 (KSHV) suçlanmaktadır.

140PATOLOJİHİSTİOGENEZİ BELİRLENEMEYENLERSinovyal Sarkom:Tüm yumuşak doku sarkomlarının %10’unu oluşturur. Sinovyal hücrelerdendeğil, eklem boşluklarındaki mezenşimal hücrelerden gelişebilir. Bizafiktir (miksttümör). Epitel ile döşeli glandlar ve arada fibroblast benzeri iğsi hücrelerdenoluşur. Karsinom ile veya iğsi hücreler baskınsa diğer sarkomlarla karışır.Keratin ve EMA (+)’dir. En tanıtıcı olan t (x = 18) ( p11. 2;q11. 2 ) kromozomtranslokasyonunun belirlenmesidir. Çocuk ve genç erişkinlerde sıktır.PERİFERİK SİNİR TÜMÖRLERİSchwannomlar periferik sinirlere kranial sinirlere ve spinal sinir köklerinetutunan iyi sınırlı kitle yapar. 8. sinir yerleşimi sıktır. (Akustik nörom) TipII Nörofibromatozis de bilateral yerleşim karakteristiktir. Hücresel AntoniA alanları , miksoid Antoni B alanları, palisat yapıları (Verokay Cisimleri)oluştururlar. Dejeneratif değişiklikler görülebilir.Nörofibromlar tutulan sinirde fusiform (iğsi) genişleme yaparlar. Daha azsınırlıdır. Soliter veya çok sayıda olabilirler. Dalgalı görünümde nüveleri olanhücreler uzun lifler oluştururlar. Arada aksonlar izlenir. Dejenerasyon olabilir.Mitoz ve hücresellik artarsa malign transformasyon düşünülür. (Özellikle Tip1 NF’de)Nörofibromlarda malignleşme daha sıktır. → Malign perifirik sinir kılıfıtümörü. Agresif lokal büyüme ve akciğer metastazı görülür.YUMUŞAK DOKULARA METASTAZ YAPAN TÜMÖRLER:Böbrek , akciğer ve kalın barsak tümörleri.KEMİK HASTALIKLARIKemikte bulunan hücreler osteoblast, osteosit ve osteoklastlardır.KONJENİTAL VE HEREDİTER HASTALIKLARAkondroplazi:Büyüme sırasında kıkırdak maturasyonunda bozukluk ile karakterli herediterhastalıktır. Epifizde kıkırdak oluşur ama kemiğe dönüşemez. Cüceliğinönemli nedenlerinden biridir. % 20 ailesel, % 80 yeni mutasyonlarla oluşur.Heterozigotlarda proksimal ekstremitelerde orantısız kısalık, bacaklarınbükülmesi ve lordoz izlenir.Osteogenezis İmperfektaOtozomal dominant geçen formu daha sıktır. Tip I kollajende defekt vardır.Tip I kollajen cilt, eklem, göz ve osteoidin yapısında yoğun olarak bulunur.Çok sayıda kemik kırıkları diş anomalileri, işitme kaybı, mavi görünümlüsklera izlenir.

141PATOLOJİOsteopetrozis(Albers-Schönberg hastalığı,Mermer kemik hastalığı)Osteoklast disfonksiyonu ile diffüz simetrik kemik sklerozudur. Morfolojik olarakuzun kemiklerin uçları büllöz görünümde olup medüller kanal ve kemik iliğiniiçermezler. Nöral foraminalar dar olduğu için sinirler sıkışır. Yeni oluşankemik olgunlaşamaz ve kolay kırılır.OR formu: İn utero veya doğumdan hemen sonra kırık, anemi, hidrosefaliile kaybedilirler.Yaşarsa çocukta optik atrofi, sağırlık, yüz felci, ölümcülenfeksiyonlar, ekstramedüller hematopoeze bağlı hepatosplenomegalioluşur.OD formu: Ergenlik ve erişkinlikte kırılan kemikler için çekilen radyografilerile tanı konulur. Hafif kafa çifti bozuklukları ve anemi genellikle vardır. Kemikiliği trasplantasyonu ile iskelet anomalileri geriler.METABOLİK HASTALIKLAROsteoporoz:Kemik kütlesi azalır, frajilitesi artar. Lokal olabilir (bir ekstremiteninimmobilizasyonu) veya tüm iskeleti tutabilir. Generalize osteoporoz primersekonderolabilir.Primer osteoporoz:Postmenapozal (en sık) senil, idiopatik jüvenil, idiopatik orta yaştagelişebilir.Sekonder osteoporoz:• Endokrin: Hiperparatiroidizm, hipertiroidizm, hipotiroidizm,hipogonadizm, akromegali, Kushing sendromu, prolaktinoma, tip IDM, Addison hastalığı• Neoplazi: Multiple myelom, karsinomatozis, mast hücre hastalığı• GİS: Malnütrisyon, malabsorpsiyon, subtotal gastrektomi, hepatikyetmezliği, Vit C-D yetmezliği• Romatolojik Hastalıklar• İlaçlar: Antikoagülan, kemoterapi, kortikosteroid, artikonvülsan,lityum• Alkol• Sigara• Diğerleri (osteogenezis imperfekta, immobilizasyon, pulmonerhastalıklar, KOAH, homosistinüri, anemi)Postmenapozal olgularda en sık vertebralarda , femur boynu gibi yüktaşıyan bölgelerde görülür. Osteoklastik aktivite vardır. Diğer alanlarda mineraliçeriği normal olup mineral-protein matriks oranı bozulmamıştır.Rikets ve Osteomalazi:Vitamin D yetmezliğine bağlı gelişirler. Mineralizasyon bozukluğu ilenon-mineralize osteoid artar (Osteoporozdan farkı). Kırıklara eğilimartar. Histolojide mineralize olmamış osteoid hematoksilen-eozin ile pemberenkte görülür.

142PATOLOJİHiperparatiroidizm:Osteoklastik aktivite (kemik yıkımı) artmıştır. Trabeküler kemik azalır,yerine gevşek bağ dokusu geçer. Mikroskobide osteoklastların artıpkemik yüzeyini erozyona uğrattığı görülür. Hemosiderin depozitlerivardır. Osteosit ve fibroblast birikimi ve kist oluşmu ile “brown tümörler”oluşur. Kemiğin dev hücreli tümörü ile karışır. Parathormon düzeyininyüksek oluşu, lezyonun çok sayıda olması ve metafiz yerleşimi ile dev hücrelikemik tümöründen ayrılır. Dev hücreli kemik tümörü tek odakta ve epifizdeyerleşir.ENFEKSİYONLAROsteomyelitPyojenik osteomyelitÇoğu olguda hematojen yayılım ile enfeksiyon oluşur. En sık etkenStaphylococcus aureustur. Yenidoğanda E.coli ve B grubu streptokoklar,orak hücreli anemi hastalarında Salmonella etken olabilir.Akut osteomyelitte nötrofiler ön plandadır. Nekroz, subperiostal apse,çevre yumuşak dokulara yayılarak sinüs oluşumu görülebilir. Periostayrışması ile iskemi artar.Kronik osteomyelit akut formun sekelidir. Kronik inflamatuar hücreler,osteoklast aktivasyonu, fibroblast proliferasyonu ve yeni kemik oluşumugörülür. Sekestrum, involukrum, Brodie apsesi ile tanı konur. Cildeaçılan sinüsler oluşabilir. Bu zeminden uzun sürede skuamöz hücrelikarsinom gelişebilir. Ayrıca kronik osteomyelit, nadiren sekonderosteosarkoma yol açabilir.Tüberküloz OsteomyelitPulmoner tüberküloz olgularının % 1-3 kadarında gelişir. Uzun kemiklerve vertebraya daha çok yerleşir. İlk yerleşim yeri, oksijen basıncının yüksekolduğu snovyumdur. Vertebral tbc (Pott hastalığı. önemli bir formdur.Çevreye yayılıp psoas kası içinde soğuk apseler yapar.PAGET HASTALIĞI(Osteitis Deformans)Lokalize, osteoklastik aktivite ve kemik yıkımı; daha sonra anormal kemik yapımıepizodları ile karakterli bir hastalıktır. Sonuçta anormal yapıda dayanıksız kemikbirikimi ile iskelet deformiteleri oluşur. 40 yaş öncesi nadirdir. M>FTek (monostotik) kemik tutulumu%15 olguda görülür. Tibia, ileum, femur, kafatası,vertebra, humerus tutulabilir.Multifokal (poliostotik) kemik tutulumu %85 olguda görülür. En sık vertebra,kafatası ve pelvis kemiklerini tutar. Klaviküla, fibula ve küçük kemikler tutulmaz.Mozaik yapıda kemik oluşumu patognomiktir.

143PATOLOJİKlinik olarak kemik ağrısı, başta ve yüzde leontiasis ossea, başta ağırlaşma;kafatası tabanı invajinasyonu ile posterior fossaya bası sonucunda platibaziaoluşur. Femur ve tibiada öne doğru bükülme ve ağır sekonder osteoartritoluşur.Chalkstick (tebeşir) tipi kırıklar, spinal kord hasarı ve kifoz oluşur. Lezyondahipervaskülariteye bağlı üzerindeki ciltte ısınma ve yüksek debili kalpyetmezliği gelişebilir. %5-10 olguda osteosarkom, kondrosarkom ve diğersarkomlar gelişebilir.TÜMÖRLERKemikte en sık metastatik tümörler görülür. Sıklık sırasına göre prostat, meme,akciğer, böbrek, GİS ve tiroid metastazları sıktır.PRİMER KEMİK TÜMÖRLERİTip Yerleşim Yaş MorfolojiKemik oluşturan (benign)Osteom Yüz kemikleri 40-50 Histolojisi kemiğe benzerOsteoid osteoma Femur-tibia metafizi 10-20 Kortekste ağrılı tümörler, histolojisindedüzensiz kemik trabekülleri, proksimalfemur ve tibiadaOsteoblastoma Vertebral kolumn 10-20 Vertebra transvers ve spinöz çıkıntılarındayerleşir. Histolojisi osteoid osteomayabenzerKemik oluşturan (maling)Primer osteosarkomDistal femur, proksimaltibia Ve humerusmetafizi10-20 Dışa doğru büyüyen periostu iten, içemedüller kaviteye gelişen, malign hücrelerinosteoid ürettiği; malign kıkırdağındabulunabildiği tümörlerSekonder osteosarkom Femur, humerus, pelvis >40 Polyostatik Paget hastalığı sonrası,histolojisi primer osteosarkoma benzerKıkırdak tümörleri(benign)Osteokondrom Uzun kemik metafizleri 10-30 Kıkırdak takkesi olan kemik çıkıntıları, tekçok sayıda ve herediter olabilirKondom El-ayak küçük kemikleri 30-50Kıkırdak(malign)DiğerleritümörüOmuz, pelvis, proksimalfemur-kosta kemikleri40-50 Medüller kaviteden gelişen korteksizedeleyen iyi diferansiye kıkırdak benzeriveya anaplastikDev hücreli tm Uzun kemik epifizleri 20-40 Korteksi zedeleyen litik lezyonlar;osteoklast benzeri dev hücreler, yuvarlak,-iğsi hücrelerEvving tm Diafiz ve metafiz 10-20 Medüller kaviteden gelişen, küçük yuvarlakhücreli glikojen içeren hücreler, agresiftümör. (MIC2+)

144PATOLOJİKEMİĞİN TÜMÖRE BENZER LEZYONLARIFibröz Displazi:1. Monostotik,2. Poliostotik3. Endokrin anomaliye eşlik eden poliostotik formları vardır.Çoğalan fibröz doku normal kemik trabeküllerinin yerini alır. En sıkmonostotik formu görülür (%70.. Ergenlikte sıktır. Kosta, femur,tibia, çene kemikleri, kafa kemiklerinde sıktır. Çoğu asemptomatiktir.Poliostotik formu (%25) kranifoasial bölgede sıktır.McCune-Albright sendromu: % 3 olguda endokrin anomaliler poliostotiktutuluma eşlik eder. F>M. Tek taraflı kemik lezyonları, aynı tarafta Caféau-laitlekeleri, hipertiroidizm, puberte prekoks, Cushing sendromu, hipofizadenomları görülebilir. Nörofibromatozis tip 1 (von Recklinghausen hastalığı)ile ilişkili olabilir.Fibröz displazi, iyi sınırlı ve radyolusent bir odak oluşturur. Sklerotik bir halkalezyonu çevreler. Kollajen ve fibroblastlardan zengin zeminde küçük, düzensizkemik adaları (olta iğnesi veya çin alfabesi) vardır. Nadir kıkırdak alanlarıbulunabilir.Soliter kemik kisti, anevrizmal kemik kisti, metafizyer fibröz defekttümöre benzer benign lezyonladır.Metafizyer (kortikal) fibröz defekt oldukça sık olup, 2 yaş üzeri çocuklarda%30-50 oranında görülür. Distal femur ve proksimal tibia metafizinde yerleşir,ortalama 0.5 cm çapında olup klinik bulgu oluşturmaz. 5-6 cm çapa ulaşırsanonossifying (kemikleşmeyen) fibrom denir ve patolojik kırığa yol açabilir.Malign fibröz histiositom, fibrosarkom gibi malign mezenşimal tümörlerkemikte yerleşebilir. Osteosarkom, kondrosarkom nadiren kemik dışında(ekstraskletal) yumuşak dokuda yerleşebilir. İskelet dışı osteosarkomumyozitis ossifikanstan ayırt etmek gerekir.