You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Pražské centrum virtuální oftalmochirurgie<br />
Přístrojová technika v oftalmologii<br />
autor: as. MUDr. Martin Hložánek et al.<br />
Tento projekt je spolufinancován Evropským sociálním fondem<br />
a státním rozpočtem České republiky
as. MUDr. Martin Hložánek et al.<br />
Přístrojová technika v oftalmologii<br />
Praha 2006<br />
1
I.<br />
ÚVOD<br />
Lidské oko je orgán jedinečný nejen co do anatomické stavby a funkce, ale také co do<br />
možností jeho vyšetření. Tuto jedinečnost do značné míry vytvářejí optické vlastnosti jeho tkání,<br />
které přímo vybízí k použití vyšetřovacích metod v jiných systémech nepoužitelných. V kombinaci<br />
s klasickými vyšetřovacími metodami v medicíně běžně užívanými je tak škála možností vyšetření<br />
oka velmi bohatá. Cílem této publikace je seznámit čtenáře se základními principy metod běžně<br />
používaných v praxi k vyšetření oka. Podrobnější popis většiny z těchto přístrojů a též některých<br />
dalších lze nalézt v doporučené literatuře.<br />
4
II.<br />
II. ZÁKLADY ZÁKLADY ANATOMIE LIDSKÉHO LIDSKÉHO OKA OKA<br />
Lidské oko (bulbus oculi) má kulovitý tvar, jeho vnější stěnu tvoří pevná vazivová vrstva.<br />
Její většina je neprůhledná, tvoří jakousi kostru oka a nazývá se bělima (sclera) (obr.1). Tloušťka<br />
bělimy je největší v zadní části bulbu (kolem 1mm). Centrálně v přední části bulbu přechází bělima<br />
v průhlednou tkáň – rohovku (cornea). Oblast tohoto přechodu se nazývá limbus, tkáň je zde asi<br />
0,6mm silná. Rohovka má tvar terčíku s menším poloměrem zakřivení než má bělima (přední<br />
plocha rohovky má poloměr zakřivení cca 7,8 mm, zadní plocha cca 7 mm). Terčík není ideálně<br />
sférický, svislý průměr je většinou o cca 1 mm menší než vodorovný (cca 11 mm versus 12 mm).<br />
Funkcí rohovky je nejen udržení tvaru oka (jak je tomu u bělimy), ale důležitou funkcí je zásadní<br />
účast rohovky na lomivosti optického aparátu oka. V místě přechodu bělimy v rohovku je uvnitř<br />
oka struktura nazývaná komorový úhel (ze zadní strany je ohraničen duhovkou – viz dále).<br />
Vnitřní povrch většiny bělimy je pokryt další anatomickou vrstvou – živnatkou (uvea). Název<br />
pramení z její hlavní úlohy – výživy očních tkání. Tato tkáň obsahuje tedy především cévy a také velké<br />
množství pigmentu. V oblasti přechodu bělimy v rohovku (limbus) se živnatka odděluje od vnitřního<br />
povrchu bělimy a vytváří svislou přepážku – duhovku (iris) s kulatým centrálním otvorem – zornicí<br />
(pupila). Průměr zornice se mění v závislosti na světelných podmínkách prostředí – na světle se<br />
zužuje, v šeru rozšiřuje. Část živnatky přiléhající k bělimě se nazývá cévnatka (choroidea). Těsně<br />
před jejím oddělením od bělimy se na cévnatce nachází řada drobných výběžků. Vytvářejí dojem<br />
nařasení, a proto se tato oblast nazývá řasnaté tělísko (corpus ciliare). Z jednotlivých výběžků<br />
vycházejí četná jemná vlákna směřující centrálně. Je na nich paralelně s duhovkou zavěšena čočka<br />
(lens), proto se souhrnně nazývají závěsný aparát. V řasnatém tělísku se nachází ciliární sval,<br />
který svým stahem působí na závěsný aparát, přes něj ovlivňuje tvar oční čočky a tím i její aktuální<br />
lomivost (akomodace). Řasnaté tělísko je též odpovědné za tvorbu nitrooční tekutiny.<br />
Nejvnitřnější vrstvou v zadní části oka je nervová vrstva - sítnice (retina). Pokrývá vnitřní<br />
povrch cévnatky, končí těsně před řasnatým tělískem. Je tvořena světločivnými, převodními<br />
a podpůrnými buňkami a jejich vlákny, další důležitou vrstvou sítnice je pigmentový epitel na rozhraní<br />
mezi sítnicí a cévnatkou. Významným místem na sítnici je malá oblast zvaná žlutá skvrna (macula<br />
lutea). Sítnice je zde tenčí a ze světločivných buněk se zde nacházejí pouze čípky (viz fyziologie oka<br />
- kapitola III). Je to oblast sítnice s nejvyšší rozlišovací schopností.<br />
Ze zadní části oka vychází zrakový nerv. V této malé oblasti chybí jak sítnice tak cévnatka<br />
a bělima je zde ztenčena a má charakter sítka s drobnými otvory (lamina cribrosa). Oblast odstupu<br />
zrakového nervu je označována jako terč zrakového nervu (papila nervi optici). Jeho průměr je<br />
cca 1,5 mm. Terč zrakového nervu je zároveň místem, kudy vstupují do oka a vystupují z oka cévy<br />
(tepny a žíly). Místo vstupu (resp. výstupu) na zrakovém nervu se označuje jako cévní branka, ze<br />
které se cévy větví a pokrývají povrch sítnice (obr.2).<br />
Dutina v oblasti za čočkou je vyplněna rosolovitou tkání zvanou sklivec (corpus vitreum).<br />
Dutina oka před čočkou je vyplněna komorovou tekutinou. Oblast mezi duhovkou a rohovkou se<br />
nazývá přední komora oční, štěrbinovitá oblast mezi duhovkou a čočkou pak zadní komora oční.<br />
Neúplná, v podstatě pomyslná přepážka tvořená duhovkou a čočkou (čočko-duhovkové diafragma)<br />
rozděluje oko na přední segment a zadní segment. Do předního segmentu oka zařazujeme i tkáně<br />
uvedené přepážky (duhovku a čočku).<br />
5
III.<br />
ZÁKLADY FYZIOLOGIE LIDSKÉHO OKA<br />
Zrakový vjem vzniká absorpcí světla v sítnici a následným vznikem nervového vzruchu, který<br />
je veden dále do centrálního nervového systému. Aby vznikl kvalitní zrakový vjem, musí být světla<br />
dopadajícího na sítnici dostatek a musí být správně zaostřeno. Tyto optické atributy jsou závislé<br />
na všech prostředích, kterými prochází světlo před dopadem na sítnici. Optický aparát oka je<br />
tak tvořen rohovkou, komorovou tekutinou, čočkou a sklivcem. Průhlednost uvedených medií je<br />
zásadní k průchodu dostatečného množství světla k sítnici, je ovšem také významně regulováno<br />
šířkou zornice. Důležitým parametrem jsou indexy lomu jednotlivých prostředí či tkání. Rohovka<br />
má index lomu 1,376, komorová tekutina stejně jako sklivec 1,336 a čočka cca 1,4.<br />
Zaostření světelných paprsků je dáno jejich lomem na jednotlivých optických rozhraních<br />
o různém indexu lomu. K největšímu lomu dochází na přední ploše rohovky (index lomu vzduchu je 1,0).<br />
Lomivost rohovky je stálá (součet lomivosti přední a zadní plochy rohovky cca 43 D u průměrného<br />
oka), čočka může svou optickou mohutnost plynule měnit a zajišťuje tak schopnost oka zaostřit na<br />
různé vzdálenosti (akomodace, viz anatomie oka). Při uvolněné akomodaci je průměrná lomivost<br />
čočky cca 19 D. Z optického hlediska tedy můžeme oko považovat za spojnou optickou soustavu<br />
s měnitelnou ohniskovou vzdáleností.<br />
Sítnice je tvořena jednak světločivnými buňkami – tyčinkami a čípky, a jednak převodními<br />
a podpůrnými buňkami, které mají za úkol správný přenos nervového vzruchu. Ve světločivných<br />
buňkách se nachází několik druhů pigmentu, které se po absorpci určité vlnové délky světla rozpadnou<br />
a vytvoří tak chemickou cestou nervový vzruch. Pigmenty světločivných buněk lidského oka jsou citlivé<br />
na světlo o vlnové délce v rozmezí cca od 400 nm po 680 nm. Čípků je v sítnici cca 6–7 milionů,<br />
tyčinek cca 110–125 milionů. Nerovový vzruch je po zpracování převodními a podpůrnými buňkami<br />
veden jednotlivými nervovými vlákny z celé oblasti sítnice do místa, kde po průchodu otvůrky lamina<br />
cribrosa souborně opouštějí oko jako zrakový nerv. Ten je složen ze zhruba milionu jednotlivých<br />
nervových vláken. Jednotlivá nervová vlákna vycházející ze všech oblastí sítnice a směřující směrem<br />
k terči zrakového nervu tak vytváří tzv. vrstvu nervových vláken sítnice. Při onemocnění glaukomem<br />
ubývá jednotlivých nervových vláken ve zrakovém nervu a dochází tak k výpadkům odpovídajících<br />
oblastí zorného pole. Úbytek nervových vláken lze pozorovat na terči zrakového nervu jako miskovitou<br />
prohlubeň – exkavaci. Zbylá nervová vlákna na terči zrakového nervu tvoří tzv. neuroretinální lem<br />
(obr.2).<br />
K udržení tvaru a správné funkce oka je důležitá cirkulace nitrooční tekutiny. Je tvořena<br />
v řasnatém tělísku do zadní komory oční (mezi čočku a duhovku). Protéká zornicí do přední komory<br />
oční a odtéká v oblasti tzv. komorového úhlu. Je to úhel ohraničený z přední části okrajovou zónou<br />
rohovky a zezadu periferní částí duhovky. Nerovnováhou mezi tvorbou a odtokem nitrooční tekutiny<br />
může dojít ke zvýšení nitroočního tlaku. Sklivec, vyplňující zadní část oka, není nijak doplňován ani<br />
vstřebáván.<br />
Lidské oko můžeme zjednodušeně přirovnat k fotoaparátu. Objektiv představuje rohovka,<br />
změnu zaostření na různé vzdálenosti obstarává čočka, velikost clony je udávána průměrem zornice<br />
a filmu odpovídá sítnice.<br />
6
IV.<br />
VYŠETŘOVACÍ METODY PŘEDNÍHO SEGMENTU OKA<br />
IV. 1. ŠTĚRBINOVÁ LAMPA<br />
Štěrbinová lampa (obr.3) je v oftalmologii nejvyužívanějším a nejuniverzálnějším zařízením.<br />
Slouží k objektivnímu vyšetření především předního segmentu oka, za použití doplňkových zařízení<br />
též k vyšetření zadních partií oka, komorového úhlu či k měření nitroočního tlaku.<br />
Skládá se ze dvou základních částí – zvětšovací a osvětlovací soustavy. Obě jsou umístěny<br />
na společné základně volně pohyblivé všemi horizontálními směry. Osvětlovací soustavou lze dále<br />
otáčet vůči zvětšovací soustavě podle svislé osy v rozsahu 180 stupňů. V osvětlovací soustavě je<br />
zabudována štěrbinová clona umožňující vytvořit osvětlení ve tvaru proužku, jehož šíři, výšku i rotaci<br />
lze měnit. Vyšetřující pozoruje oko zvětšovací soustavou (mikroskopem) v přímém směru, nejčastěji<br />
za osvitu svislým proužkem světla o šíři cca 1-2mm pod úhlem osvitu 45°. Toto nastavení umožňuje<br />
pozorovat šikmý optický řez průsvitnými tkáněmi předního segmentu oka. Vyšetření jednotlivých<br />
tkání je možné buď v přímém osvětlení proužkem světla či pozorováním tkáně v retroiluminaci, kdy<br />
je tkáň osvětlena zpětně odraženým světlem. Zaostření na jednotlivé tkáně v určité hloubce provádí<br />
vyšetřující pohybem celé základny vpřed (směrem k vyšetřovanému oku) a vzad. Osvětlovací soustava<br />
umožňuje dále použití barevných filtrů (bezčerveného a kobaltového).<br />
Vyšetření komorového úhlu: Komorový úhel lze na štěrbinové lampě vyšetřit jedině za<br />
použití Goldmannovy vyšetřovací kontaktní čočky (obr.4). Tato čočka je složena z centrální oblasti,<br />
přes níž lze vyšetřovat zadní pól bulbu, a z okrajové oblasti, v níž jsou pravidelně rozmístěny nejčastěji<br />
3 odrazné plochy s různým úhlem sklonu (73°, 66° a 59°). Po znecitlivění rohovky se čočka přiloží na<br />
oko, osvětlovací soustava se nastaví koaxiálně s pohledovým směrem zvětšovací soustavy a osvitem<br />
nejvíce sklopené odrazové plochy čočky lze pozorovat komorový úhel. Dalšími dvěma zrcátky lze při<br />
rozšířené zornici vyšetřit periferii sítnice.<br />
Vyšetření zadních partií oka na štěrbinové lampě: viz kapitolu V.1.c).<br />
Měření nitroočního tlaku: viz kapitolu IV.2.<br />
IV. 2. TONOMETRIE:<br />
V oftalmologii znamená měření nitroočního tlaku. Toto vyšetření je významné zejména<br />
u glaukomu, tedy onemocnění, u kterého je vysoký nitrooční tlak nejdůležitějším rizikovým faktorem<br />
a nejběžněji sledovaným parametrem.<br />
Schiötzův impresní tonometr: Svým principem jde o hloubkoměr, který měří hloubku<br />
deformace rohovky při zatížení jejího středu tyčinkou s drobným závažíčkem. Pacient leží na zádech<br />
a na znecitlivělou rohovku položí vyšetřující tonometr s určitým závažíčkem (5,5; 7,5; 10 či 15g).<br />
Hloubka deformace rohovky je zobrazena ryskou na stupnici přístroje, lze ji přepočítat na běžně<br />
užívané jednotky měření nitroočního tlaku (tedy torry). Pro svou malou přesnost je tato metoda<br />
měření používána jen výjimečně (obr.5).<br />
Aplanační tonometr: Ke štěrbinové lampě lze většinou připevnit rameno s koaxiálně<br />
umístěným konusem tvaru komolého kužele, sloužící k měření nitroočního tlaku. Po znecitlivění<br />
rohovky a jejím obarvení fluoresceinem je konus přiložen na rohovku a ovládáním ramene je zvyšován<br />
tlak konusu na rohovku, dokud nedojde k oploštění (aplanaci) centra rohovky v přesně stejné ploše,<br />
jako je plocha přední části konusu (7,35 mm 2 ). Tlak potřebný k aplanaci rohovky je přímo úměrný<br />
nitroočnímu tlaku (Fick-Imbertův zákon). Na ovladači ramene je stupnice kalibrovaná v torrech<br />
(milimetrech rtuťového sloupce), umožňující pohodlné odečtení hodnoty nitroočního tlaku. Aplanaci<br />
rohovky v požadované ploše pozná vyšetřující pozorováním rohovky zvětšovací soustavou (jako při<br />
vyšetření předního segmentu oka) pod kobaltovým filtrem. Jsou viditelné 2 půlkruhy měnící svou<br />
polohu dle dosažené plochy aplanace. V okamžiku dotyku jejich vnitřních linií (tedy za stavu jejich<br />
koincidence) je dosaženo aplanace rohovky v požadované míře (obr. 6, 7, 8).<br />
7<br />
7
Bezkontaktní tonometr: Bezkontaktní tonometr využívá aplanace rohovky proudem vzduchu.<br />
Aplanace je registrována pomocí detektoru světla odraženého od rohovky. Zdroj světla vysílá na<br />
rohovku paprsky pod určitým úhlem a detektor je umístěn na opačné straně rohovky. Vzhledem ke<br />
sférickému tvaru rohovky je množství světla od ní odražené mnohem vyšší, je-li rohovka oploštěná<br />
(aplanovaná). Čím vyšší je nitrooční tlak, tím delší bude interval mezi vysláním vzduchového pulzu<br />
a aplanací rohovky. Právě tento interval je v přístroji měřen velmi přesnou časomírou a přepočítán<br />
na hodnotu nitroočního tlaku v torrech.<br />
Tonopen: Jedná se o přenosný digitální kontaktní tonometr. Má tvar větší tužky a jeho velkou<br />
výhodou je možnost měření nitroočního tlaku u ležícího pacienta (například při vyšetření malých<br />
dětí v narkóze či imobilního pacienta), rovněž odpadají obavy menších dětí z fixace hlavy v opěrce<br />
štěrbinové lampy. Přístroj pracuje na principu zasouvání velmi jemného pístu umístěného v koncovce<br />
„tužky“ při jemném kontaktu s rohovkou a její aplanaci. Koncovka s pístem je chráněna tenkým<br />
gumovým návlekem. Hodnota nitroočního tlaku je zobrazena po několika jednotlivých měřeních na<br />
displeji přístroje s udáním spolehlivosti měření (je zohledněn zejména rozptyl hodnot jednotlivých<br />
měření) (obr.9).<br />
IV. 3. KERATOMETRIE:<br />
Keratometr, v literatuře někdy označován i jako oftalmometr, je přístroj určený k měření<br />
zakřivení přední plochy rohovky. Toto měření je důležité zejména před aplikací kontaktních čoček<br />
ke zjištění vhodného zakřivení aplikované kontaktní čočky. Na keratometru je též umístěna další<br />
stupnice umožňující odečíst hodnotu optické mohutnosti rohovky v daném meridiánu. Dioptrické<br />
hodnoty nejsou však ve skutečnosti měřeny, ale jsou vypočteny z hodnot zakřivení přední plochy<br />
rohovky. Pokud by na keratometru bylo měřeno zakřivení plochy s jiným indexem lomu než má<br />
rohovka (například tvrdé kontaktní čočky), pak by přepočet na dioptrickou hodnotu neplatil.<br />
Je několik typů keratometru, jejich princip je však obdobný. Využívají přední plochu rohovky jako<br />
konvexní zrcadlo. Rohovka odráží část dopadajících paprsků a vytváří tak přímý zmenšený neskutečný<br />
obraz světelného zdroje. Míra zmenšení je dána poloměrem zakřivení přední plochy rohovky (zrcadla).<br />
Na rohovku je promítána dvojice vhodných značek a jejich odraz pozoruje vyšetřující pozorovací<br />
zvětšovací soustavou (obr.10). Protože by bylo obtížné měřit rozestup obou zdánlivých obrazů, jsou<br />
v pozorovací soustavě odrazy zdvojeny a vyšetřující uvádí prostřední dvojici značek do koincidence.<br />
Měření probíhá v konstantní vzdálenosti přístroje od oka. Dosažení požadované koincidence je<br />
možné buď změnou rozestupu promítaných značek či nastavením zdvojení značek v přístroji při<br />
jejich pevném rozestupu. Pomocí zobrazovací rovnice lze pak dospět k hodnotám poloměru zakřivení<br />
vyšetřované plochy.<br />
Protože rohovka v naprosté většině není ideálně sférická, je potřeba provést měření ve<br />
dvou hlavních meridiánech (rovinách s největším a nejmenším poloměrem zakřivení) vzájemně na<br />
sebe kolmých. Zjištění obou hlavních meridiánů probíhá pozorováním stejných vyšetřovacích značek<br />
a uvedením jejich jiné části do koincidence pomocí otáčení celého přístroje.<br />
Vyšetřující ovládá polohu odražených značek jednoduše otočnými prvky přístroje a na jeho<br />
stupnicích odečte hodnotu poloměru zakřivení (v mm), optické mohutnosti rohovky (v D) a osu<br />
měřeného meridiánu. Měření probíhá v paracentrální oblasti rohovky o průměru cca 2-4 mm, což je<br />
nevýhodné zejména pro stanovení optické mohutnosti rohovky po laserových refrakčních operacích,<br />
které opracovávají centrum rohovky. Výpočet optické mohutnosti centra rohovky z naměřených<br />
hodnot zakřivení paracentrální oblasti je v těchto případech značně nepřesný.<br />
V současné době jsou k dispozici digitální automatické keratometry, které vyšetřující pouze<br />
nastaví do správné vzdálenosti od vyšetřované rohovky (obr.11). Měření zakřivení a os hlavních<br />
meridiánů proběhne automaticky a výsledek lze vytisknout na termotiskárně.<br />
IV. 4. TOPOGRAFIE ROHOVKY:<br />
Vyšetření je založeno na principu Placidova keratoskopu. Na rohovku jsou promítány<br />
koncentrické kružnice a je pozorován (respektive zpracováván) jejich odraz od přední plochy rohovky,<br />
8
která opět funguje jako konvexní zrcadlo (obr.12). Při nepravidelnostech v zakřivení rohovky dojde<br />
k deformaci odražených kružnic. Deformace může být jednoduchá, v jedné rovině celé rohovky<br />
a kružnice se tak zobrazí jako elipsa. Takový stav odpovídá astigmatismu rohovky. Při deformaci pouze<br />
určité zóny rohovky dojde k deformaci odražených linií pouze v dané oblasti. Tento stav signalizuje<br />
složitější nepravidelnost rohovkové tkáně, zejména tzv. keratokonus.<br />
Moderní počítačové rohovkové topografy automaticky měří mnoho jednotlivých oblastí rohovky<br />
a vytvářejí z naměřených hodnot topografické mapy. Dioptrické hodnoty odpovídající naměřeným<br />
poloměrům zakřivení jednotlivých částí rohovky jsou převedeny do barevné škály. Barevná mapa<br />
rohovky poskytuje pak přehlednější obraz zakřivení jednotlivých částí rohovky.<br />
Problémem opět zůstává centrum rohovky, které nelze přesně zhodnotit promítnutím<br />
kružnice, a tak jeho hodnoty jsou matematicky dopočítávány z hodnot bezprostředního okolí centra.<br />
Vzhledem k opracování právě centrální části rohovky při refrakčních laserových operacích je toto<br />
dopočítání nepřesné.<br />
IV. 5. PACHYMETRIE:<br />
Tímto vyšetřením rozumíme měření tloušťky rohovky. Existuje optická a ultrazvuková<br />
pachymetrie. Obě metody měří odraz od vnitřní plochy rohovky, buď optický nebo akustický.<br />
Optický odraz je zpracováván na principu zrcadla a uvádění značek do koincidence obdobně jako<br />
u keratometru, při ultrazvukové pachymetrii je z časového údaje návratu odrazu zpět k sondě<br />
přepočítána tloušťka rohovky v µm.<br />
IV. 6. SCHEIMPFLUGOVA KAMERA:<br />
Scheimpflugův princip (též podmínka či pravidlo) je ve světě fotografie znám již od počátku<br />
20.století. Původně byl využíván k omezení distorze obrazu při fotografování země z balónů ke<br />
kartografickým účelům. Základem je protnutí 3 rovin v jediné ose – roviny snímání (filmu), roviny<br />
čočky a roviny fotografovaného objektu. V oftalmologii se Scheimpflugovy kamery využívá teprve<br />
několik let. Slouží k podrobné analýze struktur předního segmentu oka. Světlo ve tvaru štěrbiny<br />
velmi rychle rotuje v rozsahu celých 360° a zároveň jsou pořizovány jednotlivé fotografie předního<br />
segmentu oka. Celý proces trvá asi 2 vteřiny a počet snímků se pohybuje kolem 50. Následnou<br />
analýzou je možné získat řadu informací. Využívány jsou údaje o povrchu přední plochy rohovky<br />
(dokonalá topografie), o tloušťce rohovky (přístroj jako jediný analyzuje povrch zadní plochy rohovky),<br />
informace o šíři a anatomii komorového úhlu, o objemu či hloubce přední oční komory, o sytosti tkáně<br />
čočky a mnoho dalších údajů (obr.13). Je třeba zdůraznit význam této metody pro měření optické<br />
lomivosti centra rohovky zejména po refrakčních zákrocích. Jak již bylo výše zmíněno, keratometrie<br />
i topografie rohovky měří své hodnoty na rohovce paracentrálně, navíc měří pouze přední plochu<br />
rohovky a poté je z naměřených hodnot dopočítáno zakřivení zadní plochy rohovky (poměr zakřivení<br />
přední a zadní plochy rohovky u normálních očí je relativně stálý, avšak po refrakční operaci, která<br />
opracovává přední plochu, uvedený poměr neplatí).<br />
9
V.<br />
VYŠETŘOVACÍ METODY ZADNÍHO SEGMENTU OKA<br />
V. 1. OFTALMOSKOPIE:<br />
Oftalmoskopie znamená vyšetření pohledem zadního segmentu oka, tedy sklivce a především<br />
sítnice a terče zrakového nervu. Principem vyšetření je osvětlení nitra oka dostatečně intenzivním<br />
světlem a pozorování paprsků odražených od sítnice. Tyto paprsky jsme však schopni pozorovat<br />
jedině tehdy, je-li osa pozorování souhlasná nebo velmi blízká ose osvětlení. Je-li tato podmínka<br />
splněna, můžeme v zornici pozorovat tzv. červený reflex, vznikající z důvodu bohatého prokrvení<br />
cévnatky. Ze stejného důvodu můžeme vidět červený reflex zachycený na některých fotografiích, když<br />
osa osvitu očí bleskem fotoaparátu je podobná jako osa světla odraženého od sítnice a zachyceného<br />
objektivem. Rozlišujeme přímou a nepřímou oftalmoskopii.<br />
a) Přímý oftalmoskop je ruční přenosné zařízení umožňující jednoduché vyšetření sítnice<br />
(obr.14). Světlený zdroj je umístěn těsně pod okénkem určeným pro pozorování sítnice v horní části<br />
přístroje, obě osy jsou tak téměř koaxiální. Před vyšetřovací okénko je možné kotoučkem představit<br />
dioptrickou čočku umožňující korekci refrakční vady oka vyšetřujícího a vyšetřovaného. Obraz<br />
sítnice je sledován jedním okem přímo z krátké vzdálenosti (cca 2cm) a je zvětšen úměrně optické<br />
mohutnosti oka. Oblast sítnice, kterou jsme při daném sklonu oftalmoskopu schopni pozorovat, je<br />
cca 2mm. Vyšetření různých oblastí sítnice dosáhneme změnou náklonu oftalmoskopu, případně<br />
změnou pohledového směru vyšetřovaného oka. Přímá oftalmoskopie tedy přináší možnost detailního<br />
vyšetření, na druhou stranu je málo přehledná. Postrádá též prostorový vjem (struktury pozorujeme<br />
jedním okem). Dalším obohacením přístroje je možnost použití různých průměrů světelného kotouče<br />
či použití zeleného či kobaltového světelného filtru. Při použití zeleného (tedy bezčerveného) filtru<br />
je možné vyšetření vrstvy nervových vláken sítnice, která je jinak na pozadí červeného reflexu od<br />
cévnatky prakticky neviditelná.<br />
b) Nepřímý oftalmoskop umožňuje vyšetření sítnice z větší vzdálenosti (cca 50cm) za použití<br />
vyšetřovací čočky. Tato čočka je nejčastěji asférická spojka o lámavosti 28D (obr. 15). Vyšetřující<br />
ji drží před okem ve vzdálenosti odpovídající její ohniskové vzdálenosti a přes tuto čočku osvětluje<br />
zadní segment a zároveň pozoruje obraz sítnice. Zdroj světla je většinou umístěn na čelence, na níž<br />
jsou rovněž umístěny okuláry určené k vyšetřování oběma očima. Obraz sítnice se přes vyšetřovací<br />
čočku zobrazí jako reálný a převrácený mezi okem vyšetřujícího a vyšetřovaného. Vyšetřující musí být<br />
schopen na tento obraz akomodovat. Výsledný obraz je méně zvětšený než při přímé oftalmoskopii,<br />
díky použití spojky je však zobrazena větší část sítnice a vyšetření je tak přehlednější. Navíc umožňuje<br />
prostorový vjem díky pozorování obrazu oběma očima.<br />
c) Vyšetření zadních partií oka na štěrbinové lampě: Lámavost optické soustavy oka<br />
vylučuje vyšetřit na štěrbinové lampě oblast za oční čočkou. K vyšetření sítnice a sklivce je třeba<br />
použít vyšetřovací čočky neutralizující tuto lámavost. Nejčastěji je využívána Volkova asférická<br />
čočka o hodnotě 90D, kterou vyšetřující předkládá cca 15mm před vyšetřované oko. Čočka vytváří<br />
převrácený obraz očního pozadí s prostorovým vjemem díky binokulárnímu vyšetření (obr. 16).<br />
V. 2. FUNDUSKAMERA:<br />
Na obdobném zobrazovacím principu jako nepřímá oftalmoskopie jsou založeny přístroje<br />
umožňující záznam obrazu sítnice na klasické fotografie či ve formě digitálního obrazu (obr. 17).<br />
Fotografie terče zrakového nervu: Pro hodnocení a monitorování stavu terče zrakového<br />
nervu je možné použít standardní fotografie z fundus kamery (obr. 2). Nevýhodou je ovšem absence<br />
trojrozměrného obrazu. Toho lze dosáhnout fotografováním terče s určitým prostorovým posunem.<br />
Při tzv. sekvenčním fotografování je terč zaznamenán standardní funduskamerou pod dvěma<br />
různými úhly, druhou možností je simultánní stereofotografie, jejíž pořízení však vyžaduje použití<br />
10
speciálního fotografického zařízení s prizmatickým dělením paprsků. Obě metody předpokládají čirá<br />
optická média, rozšířené zornice (nad 3mm), zkušeného fotografa a speciální prohlížecí zařízení.<br />
Určitou nevýhodou je subjektivita hodnocení nálezů na terči a prakticky nemožná dokumentace<br />
nálezů v kartě pacienta.<br />
Planimetrie je metoda k objektivnímu hodnocení šířky neuroretinálního lemu terče. Uživatel<br />
označí na fotografii terče (standardní či stereofotografii) sklerální okraj terče a vnitřní okraj<br />
neuroretinálního lemu. Z takto označených ploch je softwarem počítána šířka neuroretinálního<br />
lemu, plocha exkavace a další parametry.<br />
V. 3. ULTRASONOGRAFIE (USG):<br />
Vyšetření pomocí ultrazvuku je metoda v medicíně široce využívaná. Základem je piezoelektrický<br />
elektroakustický měnič. V očním lékařství ji využíváme k vyšetření opticky nedostupných tkání (při<br />
neprůhlednosti předního segmentu), vyšetření tkání v okolí oka (tkáně očnice), vyšetření struktur<br />
nacházejících se uvnitř vrstev tvořících stěnu bulbu, ultrazvuk je též využíván k měření některých<br />
nitroočních rozměrů (biometrie), zejména předozadní délky bulbu a tloušťky rohovky (pachymetrie).<br />
Ultrabiomikroskopie (UBM) umožňuje vyšetření opticky nedostupných částí předního segmentu oka<br />
s vysokou rozlišovací schopností.<br />
Při standardním ultrasonografickém vyšetření jsou v oftalmologii využívány frekvence 8 až<br />
12 MHz. Ultrazvuk postupuje jednotlivými tkáněmi a na akustických rozhraních se částečně odráží<br />
zpět. Čím větší je rozdíl v akustické impedanci jednotlivých tkání, tím větší je podíl odražené části<br />
vlnění. Vyšetřovací sonda vysílá krátké ultrazvukové pulzy a současně přijímá odražené signály, které<br />
jsou dále přeměněny na elektrický signál a ten je po zpracování zobrazen na monitoru přístroje.<br />
Rozlišujeme zobrazení A a zobrazení B.<br />
Zobrazení A je jednorozměrné, míra akustického odrazu odpovídá výši amplitudy křivky na<br />
ose y, vzdálenost akustického rozhraní od sondy lze odečíst na ose x. V medicíně se tohoto zobrazení<br />
již prakticky nevyužívá, v oftalmologii ale stále běžně slouží k měření předozadní délky bulbu (obr. 18).<br />
Zobrazení B je dvourozměrné, vytváří tedy akustický řez tkáněmi. Míra akustického odrazu<br />
je zobrazena na monitoru jako míra jasu daného bodu, poloha bodu odpovídá poloze akustického<br />
rozhraní vůči ultrazvukové sondě (obr. 19).<br />
Ultrabiomikroskopie (UBM): Pro vyšetření předního segmentu oka ultrazvukem není třeba<br />
velké hloubky průniku ultrazvuku (dostačuje 4-5mm proti 40mm při vyšetření zadního segmentu).<br />
Je tedy možno využít mnohem vyšší frekvence ultrazvuku, které přinášejí výhodu vysoké rozlišovací<br />
schopnosti (40µm při UBM proti 940µm při klasické USG). K UBM jsou tak využívány sondy o frekvenci<br />
50 MHz. Průnik vlnění takové frekvence očními tkáněmi tvoří právě zmíněných 4-5mm, k vyšetření<br />
předního segmentu dostačujících. UBM umožňuje podrobné vyšetření opticky nedostupných oblastí<br />
předního segmentu oka v reálném čase (lze například sledovat změny v ciliárním svalu a na čočce<br />
během akomodace, vyšetřit podrobně struktury komorového úhlu apod.).<br />
V. 4. OPTICKÁ BIOMETRIE – PARCIÁLNÍ KOHERENTNÍ INTERFEROMETRIE:<br />
Zařízení měří délku bulbu na optickém principu. Konkuruje tak ultrazvukovému zobrazení<br />
A při měření před operací šedého zákalu, které slouží k výpočtu optické mohutnosti umělé čočky.<br />
Přístroj pracuje na principu interferometru. Použit je laserový infračervený paprsek (λ=780nm)<br />
s krátkou koherentní délkou (cca 160 µm) rozdělený na dva paprsky s rozdílnou délkou optické dráhy.<br />
K interferenci dochází tehdy, je-li rozdíl optické dráhy dílčích paprsků menší než jejich koherentní<br />
délka. Měřena je optická délka mezi povrchem rohovky a pigmentovým epitelem sítnice a je následně<br />
přepočítána na geometrickou délku.<br />
11
V. 5. PERIMETRIE:<br />
Perimetrií rozumíme vyšetření zorného pole oka. Nejvyšší rozlišovací schopnost lidského oka<br />
je ve žluté skvrně a zjištění zrakové ostrosti je tedy vázáno na toto malé místo sítnice. Periferie<br />
zorného pole je ovšem také důležitá pro orientaci, i když v této oblasti je rozlišovací schopnost sítnice<br />
mnohem nižší.<br />
Principem perimetrie je fixace vhodné značky vyšetřovaným okem (fixací je tedy jasně udána<br />
poloha žluté skvrny na sítnici) a nabízení podnětů v periferii zorného pole vyšetřovanému. Podněty<br />
mají nejčastěji charakter světelného bodu o přesně definované velikosti, intenzitě a vlnové délce.<br />
Vyšetřovaný udává okamžik, kdy při fixaci značky vidí v periferii zorného pole nabízený světelný podnět.<br />
Existuje kinetická a statická perimetrie.<br />
Při kinetické perimetrii je nabízený podnět v nahodile zvoleném meridiánu posunován od<br />
periferie směrem k centru a vyšetřovaný udá okamžik, kdy podnět v zorném poli zahlédne. Je též<br />
možný opačný postup, kdy světelný podnět je posunován od centra k periferii a vyšetřovaný udá<br />
okamžik, kdy podnět přestane vnímat. Při statické perimetrii jsou v nahodile volených bodech<br />
periferie rozsvěcovány světelné podněty, v případě, že pacient podnět vnímá, stiskne tlačítko přístroje.<br />
V moderních počítačových perimetrech je možné volit vyšetřovanou oblast zorného pole, strategii<br />
vyšetření (světelný podnět má buď stále stejný předdefinovaný jas či je možné nalézat i prahový jas<br />
podnětu, který v daném bodě vyšetřovaný již vnímá), přístroj také registruje, zda vyšetřovaný dobře fixuje<br />
středovou značku a sleduje i další parametry vedoucí k posouzení spolehlivosti vyšetření. Je potřeba<br />
zdůraznit, že se jedná o vyšetření závislé na spolupráci pacienta, tedy do značné míry subjektivní.<br />
V. 6. HEIDELBERGSKÝ RETINÁLNÍ TOMOGRAF (HRT):<br />
HRT je konfokální laserový skenovací systém umožňující záznam a hodnocení trojrozměrných<br />
obrazů zadního segmentu oka. Jeho hlavním praktickým využitím je kvantitativní hodnocení<br />
terče zrakového nervu u pacientů s glaukomem a měření tloušťky sítnice při otoku makuly.<br />
Monochromatický koherentní laserový paprsek (λ=670nm) zaostřený do určité hloubky skenuje<br />
vyšetřovanou oblast v dané zaostřené (ohniskové) rovině a systém zaznamenává množství světla<br />
odražené od každého skenovaného bodu. Před detektorem odraženého světla je umístěna přepážka<br />
s konfokální štěrbinou, čímž je zajištěn záznam odraženého světla zejména z dané ohniskové roviny<br />
vyšetřované oblasti. Odrazy z ostatních rovin jsou odcloněny. Výsledkem je vytvoření optického řezu<br />
vyšetřované oblasti v dané hloubce (ohniskové rovině). Obraz je snímán v postupné sekvencí mnoha<br />
ohniskových rovin v různé hloubce a výsledkem je složení trojrozměrného obrazu vyšetřované oblasti<br />
či vytvoření topografické mapy povrchu vyšetřované oblasti. U HRT II je hloubkový interval mezi<br />
jednotlivými rovinami nastaven na 1/16mm, počet snímaných ohniskových rovin (optických řezů) je<br />
závislý na tloušťce vyšetřované oblasti (od 1 do 4mm, od 16 do 64 vrstev). Pomocí HRT II je možno<br />
hodnotit oblast přibližně 3x3mm (15x15 stupňů) denzitou 354x354 pixelů. Zařízení umožňuje měřit<br />
velikost exkavace a neuroretinálního lemu (viz kapitolu 3).<br />
V. 7. LASEROVÁ SKENOVACÍ POLARIMETRIE (GDX):<br />
GDx využívá vlastnosti polarizovaného světla zvané birefringence. Na povrchu s pravidelnou<br />
strukturou (jakou je i vrstva nervových vláken sítnice) se paprsek polarizovaného světla rozdělí na dva<br />
polarizované paprsky, které kmitají v navzájem kolmých rovinách. Každý z těchto dceřinných paprsků<br />
však dále prochází tkání s jinou rychlostí. Toto zpomalení jednoho z paprsků se nazývá retardace.<br />
Osa kmitání pomalejšího paprsku je paralelní s průběhem nervových vláken sítnice. Míra zpomalení<br />
daného paprsku je závislá na tloušťce vrstvy, kterou prochází. Zařízení tedy měří míru retardace<br />
paprsků odražených po průchodu vrstvou nervových vláken a přepočítává ji na tloušťku této vrstvy.<br />
Polarizované laserové paprsky (λ=780nm) jsou vysílány opět na principu konfokálního skenování (viz<br />
HRT). Snímaná oblast má rozměr 40 stupňů horizontálně a 20 vertikálně, zaujímá tedy oblast v okolí<br />
terče zrakového nervu i oblast makuly.<br />
Birefringence je však též vlastností rohovky, přes kterou laserový paprsek prochází než se<br />
dostane k sítnici. Proto je v moderním zařízení GDx VCC nejprve provedeno měření birefringence<br />
12
ohovky, tzv. kompenzace, a až poté samotné měření vrstvy nervových vláken sítnice zohledňující<br />
vlastnosti rohovky (obr. 20).<br />
V. 8. OPTICKÁ KOHERENTNÍ TOMOGRAFIE (OCT):<br />
OCT je zobrazovací metoda umožňující provést zobrazení dvourozměrného optického<br />
řezu sítnicí, podobně jako ultrazvuk zobrazuje akustický řez bulbem. Přístroj pracuje na principu<br />
interferometru, měří časový rozdíl v odrazu paprsku od jednotlivých vrstev sítnice a paprsku<br />
referenčního, odraženého od pomocného zrcátka. Jednotlivé vrstvy sítnice mají rozdílnou schopnost<br />
odrážet světlo (reflektivitu), podle intenzity odraženého světla lze tedy jednotlivé sítnicové vrstvy<br />
rozlišit. Reflektivita jednotlivých tkání je ve výsledku zobrazena v domluvené škále barev. Jedinečná<br />
hloubková rozlišovací schopnost přístroje je umožněna použitím světelného zdroje s možností<br />
nízké délky koherence. Zobrazovací paprsek (λ= 800 až 850nm dle typu přístroje) je rozdělen na<br />
řadu velmi krátkých světelných pulsů definovaných délkou koherence. Paprsek je rozdělen do dvou<br />
proudů – první je vyslán na sítnici a druhý do referenčního zrcátka. Odražené světlo je znovu složeno<br />
v interferometru. Interference se objeví pouze tehdy, dorazí-li oba odražené paprsky do interferometru<br />
ve stejný okamžik. Aby bylo dosaženo rezonance pouze v určité jasně definované vzdálenosti od<br />
světelného zdroje, je tedy zásadní použití krátké koherenční délky, hloubková rozlišovací schopnost<br />
přístroje je tedy závislá na koherenční délce. A-scan je získán předozadním pohybem referenčního<br />
zrcátka, B-scan (tomograf) je získán skenováním přes vyšetřovanou oblast. U nejmodernějších<br />
přístrojů je udávána hloubková rozlišovací schopnost 1 µm, což umožňuje diferenciaci jednotlivých<br />
vrstev na takřka buněčné úrovni rozlišení.<br />
Kombinací principu OCT a konfokálního laserového skenování (viz HRT) je možné získat<br />
trojrozměrný obraz s až 10x vyšší hloubkovou rozlišovací schopností než u běžného konfokálního<br />
skenovacího laseru (OCT-SLO)<br />
V. 9. ANALYZÁTOR TLOUŠŤKY SÍTNICE (RTA):<br />
RTA je skenovací zařízení určené k přímému kvantitativnímu měření tloušťky celé sítnice a k její<br />
topografii. Fyzikální princip je obdobný jako u štěrbinové lampy. Úzký vertikální proužkovitý paprsek<br />
zeleného laseru (λ=543,3nm) je vyslán šikmo pod úhlem 16° na sítnici levou částí zornice, zatímco<br />
snímání obrazu je provedeno přes její pravou část. Metoda se tak podobá vyšetření předního segmentu<br />
oka na štěrbinové lampě. Odražený proužek kopíruje povrch sítnice a jeho tvar tak odpovídá tvaru<br />
povrchu sítnice, tloušťka odraženého proužku odpovídá tloušťce celé sítnice. Analýzou 16 proužků<br />
s intervalem 190 µm vyslaných na vyšetřovanou oblast je zařízení schopno vytvořit trojrozměrný<br />
obraz oblasti o rozměrech cca 3x3mm a poskytnout řadu numerických a grafických parametrů.<br />
Vyšetřována je zpravidla oblast terče zrakového nervu, jeho okolí a oblast makuly. Při vyšetření je<br />
nutné zadat parametry lomivosti rohovky a refrakci oka k zohlednění vlastností optických medií oka.<br />
V. 10. ELEKTRORETINOGRAFIE (ERG):<br />
Nervové buňky sítnice i její pigmentový epitel vytváří elektrická pole. Tato pole se mění při<br />
krátkých záblescích světla na sítnici. ERG je metoda měření změn elektrického pole jednotlivých částí<br />
sítnice pomocí specifických světelných podnětů a vhodně umístěných elektrod.<br />
13
14<br />
VI. II.<br />
VYŠETŘENÍ ZÁKLADY ANATOMIE REFRAKCE LIDSKÉHO OKA<br />
Nejběžněji používaným vyšetřením je předkládání jednotlivých čoček o různé lámavosti<br />
před oko vyšetřovaného a jeho subjektivní hodnocení vylepšení či zhoršení zrakové ostrosti při<br />
předložení dané čočky. Právě subjektivita tohoto postupu je jeho největší nevýhodou, protože<br />
nelze použít například u malých dětí či u mentálně postižených osob. Na druhou stranu objektivně<br />
změřený výsledek refrakce oka je potřeba vyzkoušet i subjektivně, zda vyšetřovanému daná korekce<br />
refrakční vady vyhovuje. Existuje několik objektivních způsobů vyšetření refrakce.<br />
VI. 1. SKIASKOPIE:<br />
Tato tradiční jednoduchá metoda objektivního vyšetření refrakce je nenáročná na vybavení,<br />
její přesné provedení však vyžaduje určité zkušenosti vyšetřujícího. Principem je pozorování světla<br />
odraženého od sítnice (červeného reflexu), respektive stínu duhovkového okraje patrného na<br />
červeném reflexu. Vyšetřující pohybuje zdrojem světla malými kývavými pohyby a pozoruje, zda<br />
pohyb tohoto proužkovitého stínu je souhlasný s pohybem zdroje světla či opačný. Vyšetřující dále<br />
postupně předkládá před vyšetřované oko čočky o různé lomivosti a pozoruje, při použití jaké<br />
čočky se podaří dosáhnout bodu neutralizace, tedy okamžiku, kdy se pohyb stínu začne měnit na<br />
opačný než byl původně. Vyšetřuje se nejčastěji ze vzdálenosti 1m. Z definice optická mohutnost<br />
= převrácená hodnota ohniskové vzdálenosti vyplývá, že souhlasný pohyb stínu tak bude přítomen<br />
u oka s nulovou dioptrickou vadou (emetropického), u oka dalekozrakého (hypermetropického)<br />
a u oka krátkozrakého (myopického) do –1 D. Jinými slovy, v těchto případech leží vzdálený bod<br />
vyšetřovaného oka za sítnicí vyšetřujícího a pohyb stínu je souhlasný s pohybem zdroje světla.<br />
Naopak u oka krátkozrakého více než –1 D bude pohyb stínu opačný než pohyb zdroje, neboť<br />
vzdálený bod vyšetřovaného oka leží mezi sítnicí vyšetřovaného a vyšetřujícího. Uvedené uspořádání<br />
platí pro vyšetřovací vzdálenost 1m, při zkracování této vzdálenosti musíme mít na paměti odlišné<br />
podmínky vyšetření (obr. 21).<br />
VI. 2. HARTINGERŮV KOINCIDENČNÍ REFRAKTOMETR:<br />
Lidské oko mnohem přesněji postřehne rozdíl mezi rozdvojeným obrazem než mezi obrazem<br />
ostrým a lehce neostrým. Ještě přesněji rozliší i malý rozdíl v koincidenci – tedy skutečnosti, zda<br />
dvě úsečky leží na jedné přímce či nikoli. Na tomto principu je založen koincidenční refraktometr.<br />
Vyšetřující se snaží dosáhnout koincidence tří dvojic úseček, které pozoruje v okuláru refraktometru.<br />
Tato koincidence nastane tehdy, je-li značka vyslaná do vyšetřovaného oka zaostřená na jeho<br />
sítnici. Na refraktometru se nachází stupnice obdobně jako na keratometru a vyšetřující z ní může<br />
snadno přečíst změřenou refrakci v jednotlivých meridiánech.<br />
VI. 3. AUTOMATICKÉ REFRAKTOMETRY:<br />
Jednotlivé typy automatických refraktometrů se vzájemně liší svým fyzikálně optickým pojetím,<br />
společnou vlastností je, že k měření dioptrií využívají infračervené oblasti záření, aby bylo zabráněno<br />
oslnění vyšetřovaného oka. Pacient fixuje v přístroji obraz konstruovaný tak, aby bylo dosaženo<br />
maximálního uvolnění akomodace oka. Obsluha automatických refraktometrů je velmi jednoduchá,<br />
výsledky měření jsou tištěny připojenou termotiskárnou (obr. 22). V současné době jsou k dispozici<br />
přenosné automatické refraktometry, usnadňující měření refrakce u dětí (obr. 23). Moderní přístroje<br />
též kombinují refraktometr s keratometrem, případně i s bezkontaktním tonometrem.
VI. 4. WAVEFRONT ANALÝZA<br />
Jedná se o moderní zařízení, využívané v centrech refrakční laserové chirurgie. Wavefront<br />
analýza umožňuje identifikovat optické vady nejen prvního a druhého řádu (tedy myopii či<br />
hypermetropii a astigmatismus), je schopna odhalit vady až pátého řádu. Vady vyšších řádů není<br />
možno korigovat klasickými optickými pomůckami (brýlemi či kontaktními čočkami), jediná současná<br />
možnost jejich korekce je individualizovaným laserovým zákrokem na rohovce. Principem vyšetření<br />
je vyslání rovnoběžných paprsků v rovině kolmé na rohovku do oka a analýza jejich odrazu od sítnice.<br />
Jsou tak proměřeny vady celého optického systému oka. Následným přenosem získaných dat do<br />
laserové jednotky je možná chirurgická korekce těchto vad individuálně na rohovce daného oka.<br />
15
16<br />
VII.<br />
DOPORUČENÁ LITERATURA<br />
1. Přístrojová optika, M.Rutrle, IPVZ Brno, 2000, ISBN 80-7013-301-5<br />
Trendy soudobé oftalmologie, svazek 2, pořadatel P.Rozsíval, Galén, 2005,<br />
ISBN 80-7262-326-5<br />
2. Technický sborník oční optiky, pořadatel J.Polášek, Oční optika, Praha, 1974<br />
3. Optic Nerve Head and Retinal Nerve Fibre Analysis, M.Iester, D.Garway-Heath,<br />
H.Lemij et al., Dogma, 2005, ISBN 88-87434-30-1
VIII.<br />
OBRAZOVÁ PŘÍLOHA<br />
Obr. 1: Schematický svislý řez bulbem v jeho optické ose<br />
Obr. 2: Fotografie zadního pólu oka<br />
s popisem jeho struktur<br />
Obr. 3: Štěrbinová lampa<br />
17
Obr. 4: Goldmannova čočka k vyšetření<br />
komorového úhlu a periferie sítnice<br />
Obr. 6: Rameno s kuželem k aplanační<br />
tonometrii připevněné na štěrbinové<br />
lampě<br />
18<br />
Obr. 5: Schiötzův impresní tonometr<br />
Obr. 7: Princip aplanace rohovky při<br />
měření nitroočního tlaku
Obr. 8: Koincidence vnitřních okrajů<br />
půlkruhů pozorovaných vyšetřujícím při<br />
dosažení správné aplanace rohovky<br />
Obr. 10: Značky keratometru promítané<br />
na rohovku vyšetřovaného, v centru<br />
objektiv pozorovací soustavy<br />
Obr. 9: Tonopen<br />
Obr. 11: Automatický keratometr<br />
19
Obr. 12: Kružnice rohovkového topografu<br />
promítané na vyšetřovanou rohovku<br />
Obr. 14: Různé typy přímého<br />
oftalmoskopu<br />
20<br />
Obr. 13: Jedna z možností zobrazení<br />
hodnot naměřených Scheimpflugovou<br />
kamerou<br />
Obr. 15: Nepřímý oftalmoskop<br />
s vyšetřovací čočkou
Obr. 16: Souprava nejběžněji<br />
používaných vyšetřovacích čoček<br />
v oftalmologii: Volkova čočka, čočka<br />
k nepřímé oftalmoskopii a třízrcátková<br />
Goldmannova goniočočka (zleva<br />
doprava)<br />
Obr. 18: Kombinovaný přístroj k měření<br />
předozadní délky bulbu zobrazením A<br />
(biometrie) a k měření pachymetrie<br />
rohovky<br />
Obr. 17: Digitální funduskamera<br />
Obr. 19: Přístroj k vyšetření oka<br />
ultrazvukem v B módu<br />
21
Obr. 20: Přístroj GDx VCC<br />
Obr. 22: Automatický refraktometr<br />
22<br />
Obr. 21: Skiaskop a lišty s čočkami<br />
o různé dioptrii<br />
Obr. 23: Přenosný automatický<br />
refraktometr a keratometr