Biopsja w diagnostyce chorób jamy ustnej – na podstawie ...

Czas. Stomatol., 2009, 62, 12, 952-961
© 2009 Polish Dental Society
http://www.czas.stomat.net
Biopsja w diagnostyce chorób jamy ustnej
– na podstawie piśmiennictwa
Biopsy in the diagnostics of oral diseases
– review of literature
Marlena Trąbska-Świstelnicka 1 , Renata Samulak-Zielińska 2 ,
Mariusz Lipski 3
Z Zakładu Periodontologii przy Katedrze Stomatologii Zachowawczej i Periodontologii PAM w Szczecinie 1
Kierownik: prof. dr hab. n. med. J. Banach
Prywatna praktyka stomatologiczna w Szczecinie 2
Z Zakładu Stomatologii Zachowawczej Przedklinicznej i Endodoncji Przedklinicznej Katedry Stomatologii
Zachowawczej i Periodontologii PAM w Szczecinie 3
Kierownik: dr hab.n.med. M. Lipski prof. nadzw.
Summary
Introduction: Every dentist should be aware of
possible occurrence of potentially malignant oral
lesions, and within the oral mucosa in particular.
Appropriate treatment is possible only after accurate
diagnosis. Even though detailed interview with the
patient, exact manual examination, and precise
visualization provide useful information, it is often
necessary to verify the oral lesion in question
histopathologically.
Aim of the study: To present types of biopsy,
biopsy sampling techniques, clinical indications
and the protocol for sample material fixation and
transportation.
Conclusions: Diagnostics and treatment of oral
lesions is based on the outcome of histopathological
examination. It is, therefore, necessary for the dentist
to provide the pathologist with the tissue material of
the highest quality which was obtained following a
properly performed biopsy.
Streszczenie
Wprowadzenie: czujność onkologiczna obowiązuje
każdego praktykującego lekarza stomatologa. W
przypadku zmian w obrębie błony śluzowej jamy ustnej
taka czujność jest szczególnie istotna. Właściwe
postępowanie terapeutyczne jest możliwe po postawieniu
prawidłowego rozpoznania. Pomimo tego,
że dokładnie przeprowadzony wywiad, wnikliwe badanie
palpacyjne oraz ocena wizualna dostarczają
wielu cennych informacji, często konieczna jest weryfikacja
histopatologiczna istniejącej zmiany.
Cel pracy: na podstawie piśmiennictwa opisano rodzaje
biopsji, procedury ich wykonania, wskazania
kliniczne do ich wykonywania oraz zasady utrwalania
i transportowania materiału biopsyjnego.
Podsumowanie: diagnostyka i leczenie zmian błony
śluzowej jamy ustnej oparte są głównie na rozpoznaniu
histopatologicznym. Stąd lekarz dentysta powinien
dostarczyć patologowi bioptat o najwyższej
jakości, otrzymany w wyniku prawidłowo wykonanej
biopsji.
KEYWORDS:
brush biopsy, needle biopsy, excisional biopsy,
incisional biopsy, oral biopsy
HASŁA INDEKSOWE:
biopsja szczoteczkowa, biopsja igłowa, biopsja wycięciowa
i nacięciowa, biopsja błony śluzowej
952

2009, 62, 12 Biopsja w chorobach jamy ustnej
Wstęp
Czujność onkologiczna obowiązuje każdego
praktykującego lekarza stomatologa. W przypadku
zmian w obrębie błony śluzowej jamy
ustnej taka czujność jest szczególnie ważna.
Właściwe postępowanie terapeutyczne jest dopiero
możliwe po postawieniu prawidłowego
rozpoznania. Pomimo tego, że szczegółowy
wywiad, wnikliwe badanie palpacyjne
oraz ocena wizualna dostarczają wielu cennych
informacji, często konieczna jest weryfikacja
histopatologiczna istniejącej zmiany.
Ma to szczególne znaczenie w diagnostyce
zmian przedrakowych i potencjalnie złośliwych,
zwłaszcza, że ich kliniczne różnicowanie
w jamie ustnej jest utrudnione z powodu
niespecyficznych objawów [19].
Wczesne rozpoznanie zmiany nowotworowej
bardzo często warunkuje powodzenie leczenia.
W przypadku raka jamy ustnej szanse
na pięcioletnie przeżycie wynoszą 80% wówczas,
gdy zostanie on rozpoznany we wstępnym
stadium. Niestety 50% pacjentów obciążonych
tą chorobą umiera w ciągu pięciu lat od
rozpoznania. Oznacza to, że diagnoza stawiana
jest w zaawansowanym stadium nowotworu.
Jest to spowodowane, z jednej strony, zbyt
późnym zgłaszaniem się pacjentów do lekarza,
zaś z drugiej brakiem skrupulatności lekarzy w
ocenie stanu błony śluzowej jamy ustnej [3].
Cel pracy
Celem pracy było przedstawienie na podstawie
piśmiennictwa rodzajów biopsji, procedur
ich wykonania, wskazań klinicznych do ich
wykonania oraz zasad utrwalania i transportowania
materiału biopsyjnego.
Badanie jamy ustnej
Głównym sposobem wykrywania potencjalnie
złośliwych zmian w jamie ustnej jest badanie
oglądaniem i dotykiem. Pomimo, że procedura
ta w najprostszej formie zajmuje około 90
sekund jest rzadko wykonywana podczas standardowej
wizyty w gabinecie stomatologicznym
[3]. Szacuje się, że dokładna ocena jamy
ustnej umożliwiłaby uratowanie życia 40 000
osób na świecie w ciągu roku [22]. Zwiększona
czujność onkologiczna powinna wynikać również
z faktu, że 25% raków powstaje u osób,
które nie paliły tytoniu i nie nadużywały alkoholu,
stąd nie zostały zaliczone do grup ryzyka
[2]. Ponadto 5% zmian pozbawionych jakichkolwiek
klinicznych cech zezłośliwienia w badaniu
histopatologicznym okazuje się dysplazją
lub rakiem inwazyjnym [12]. Z kolei 25%
zmian przedrakowych i wczesnych rakowych
przebiega praktycznie bezobjawowo. Stąd często
są one niezauważane przez lekarzy podczas
rutynowego badania [2].
Systemy wspomagające wizualną ocenę błony
śluzowej jamy ustnej
Oglądanie jamy ustnej można wspomóc metodami
chemiluminescencyjnymi oraz fluorescencyjnymi.
Najbardziej znane to: system
Vizilite Plus with TBlue i VELscope.
System ViziLite Plus with TBlue (Zila
Pharmaceuticals, Inc.) jest oparty na zjawisku
chemiluminescencji [15]. Wykorzystuje właściwości
chlorku toluidyny, zwanego popularnie
błękitem toluidyny. Przeznaczony jest
do badań przesiewowych. Zestaw składa się
z płynu do płukania jamy ustnej, którym jest
1% kwas octowy, szpatułek nasączonych 1%
kwasem octowym i 0,5% chlorkiem toluidyny
oraz ampułek, które po aktywacji zawartych
w nich składników, emitują światło o
długości fali 430-580 nm. Procedura obejmuje
standardowe badanie zewnątrz- i wewnątrzustne,
płukanie przez pacjenta jamy ustnej w cel
usunięcia warstwy glikoprotein z powierzchni
953

M. Trąbska-Świstelnicka i in. Czas. Stomatol.,
błony śluzowej, aktywowanie przez lekarza,
poprzez zgniecenie ampułki, mieszaniny, która
emitując światło przez 10 minut oświetla
badane tkanki.
Komórki z większym jądrem, obszary hyperkeratynizacji
oraz strefy zmienione zapalnie
są białawe, natomiast tkanki zdrowe przyjmują
barwę biało-niebieskawą. Czułość metody
oceniana jest na 100%, natomiast swoistość
na 0-14,2%. Ujawnione podczas badania
zmiany dodatkowo wybarwia się chlorkiem
toluidyny [20], który jest substancją organiczną
służącą do przyżyciowego barwienia
tkanek. Łączy się ona z DNA komórek, które
podlegają intensywnym podziałom (w stanie
zapalnym lub procesach regeneracyjnych),
albo mają uszkodzony materiał genetyczny.
Wybarwianie miejsc ujawnionych podczas badania
systemem ViziLite Plus with TBlue polega
na aplikacji 1% roztworu kwasu octowego
za pomocą nasączonej nim szpatułki, następnie
na naniesieniu 0,5% roztworu chlorku toluidyny.
Postępowanie należy zakończyć kolejną
aplikacją kwasu octowego. Połączenie
chlorku toluidyny z materiałem genetycznym
komórki powoduje zabarwienie tkanek na niebiesko
[4].
Aparat VELscope wykorzystuje zjawisko
zmienionej fluorescencji patologicznych tkanek.
Na skutek przemian biochemicznych
zmienia się układ komórkowych fluoroforów.
Oświetlenie lampą emitującą światło o długości
fal 400-460 nm ujawnia niewidoczne dotychczas
zmiany patologiczne, które przyjmują
barwę czarną, w przeciwieństwie do zielono zabarwionych
tkanek zdrowych. Ograniczeniem
w stosowaniu omawianej metody są przypadki
wyników fałszywie dodatnich, zwłaszcza w
obszarach zmienionych zapalnie. VELscope
stosowany jest jako uzupełnienie podstawowego
badania oraz umożliwia śródoperacyjne
potwierdzenie prawdopodobnej lokalizacji
marginesu tkanek zdrowych. Czułość tej metody
oceniana jest na 98-100%, zaś swoistość
na 94-100% [22]. W przypadku stwierdzenia
zmian budzących wątpliwość lub ujawnionych
w trakcie badania VELscope czy ViziLite Plus
with TBlue wskazana jest ich weryfikacja histopatologiczna
[15].
Biopsja szczoteczkowa
Zaletami biopsji szczoteczkowej jest brak
konieczności znieczulania, minimalne krwawienie
śródzabiegowe, niskie ryzyko powikłań
[12] oraz krótki czas oczekiwania na wynik
[2]. Biopsja szczoteczkowa jest łatwiej
akceptowana przez pacjenta niż biopsja nacięciowa
[20]. Umożliwia ona również pobranie
materiału do diagnostyki z wielu miejsc
na powierzchni błony śluzowej jamy ustnej
podczas jednej wizyty bez większego obciążania
pacjenta [22]. Niestety metoda ta wiąże
się z dość wysokim ryzykiem wyników fałszywie
negatywnych ocenianych na 37% [20].
Dotyczy to sytuacji, w których nie są pobrane
wszystkie warstwy nabłonka wraz z blaszką
podstawną. Pozyskanie odpowiedniej grubości
materiału tkankowego jest utrudnione zwłaszcza
w przypadku stanów zapalnych, nadmiernej
keratynizacji oraz martwicy, co jest częste
w przypadku nowotworów i stanów przednowotworowych
[22].
W celu eliminacji pomyłek diagnostycznych
skonstruowano system biopsji szczoteczkowej
wspomagany komputerowo – OralCDx
(OralScan Laboratories, Inc.), dostępny w
Stanach Zjednoczonych Ameryki Północnej
oraz niektórych krajach Europy. Składa się
on z jednorazowego zestawu dla każdego pacjenta
używanego przez lekarza oraz komputera
w pracowni patologa. Zestaw składa się ze
szczoteczki, szkiełka, woreczka z roztworem
utrwalacza (glikol propylenowy), formularza
informacyjnego oraz plastikowego pojemnika
954

2009, 62, 12 Biopsja w chorobach jamy ustnej
do transportu na sucho. Okrągła szczoteczka
jest specjalnie zaprojektowana tak, aby pobrać
komórki ze wszystkich warstw nabłonka
i blaszki właściwej. Przed użyciem szczoteczkę
należy zwilżyć wodą lub śliną pacjenta,
przyłożyć częścią płaską do zmiany i obracać,
średnio 5-10 razy, do momentu pojawienia się
krwawych punktów na powierzchni błony śluzowej,
co oznacza osiągnięcie poziomu lamina
propria. Pobrany materiał należy rozprowadzić
na powierzchni szkiełka i utrwalić glikolem
propylenowym.
Po przesłaniu do pracowni preparat jest barwiony
zmodyfikowaną metodą Papanicolaou i
skanowany. Komputer połączony z mikroskopem
analizuje kształt oraz wielkość komórek
wychwytując wszelkie zmiany mogące sugerować
ich złośliwy charakter. Następnie preparaty
ogląda patolog. Dzięki współpracy komputera
i specjalisty możliwa jest klasyfikacja w
czterostopniowej skali: negatywny (brak cech
złośliwości), pozytywny (z cechami nowotworowymi),
atypowy i niemożliwy do oceny (gdy
brakuje wszystkich warstw nabłonka). W przypadku
stwierdzenia obecności komórek atypowych
lub nowotworowych konieczna jest
biopsja nacięciowa, w celu analizy histoarchitektoniki
zmiany. Biopsja szczoteczkowa
jako metoda skryningowa, służy do identyfikacji
potencjalnie złośliwych zmian spośród
wszystkich wykwitów stwierdzonych w trakcie
badania stomatologicznego [2].
Biopsja igłowa
W przypadku zmian znajdujących się głęboko
w tkankach lub w miejscach trudnodostępnych,
np.: w miąższu ślinianki, języku,
węzłach chłonnych [17], istnieje możliwość
diagnostyki za pomocą biopsji igłowej
[1]. Ze względu na rodzaj stosowanych igieł
wyróżniamy biopsję cienko– i grubo igłową.
Biopsja cienkoigłowa jest metodą stosunkowo
małoinwazyjną [18]. Do jej wykonania
zazwyczaj nie jest wymagane znieczulenie.
Wiąże się również z mniejszym ryzykiem powstania
krwiaków, zakażeń czy szpecących
blizn. Uniemożliwia przeniesienie i wszczepienie
komórek nowotworowych z tkanek głębiej
położonych do zdrowych znajdujących się
na ich powierzchni. Opisywane są natomiast
przypadki wszczepienia komórek mięsaka w
trakcie biopsji nacięciowej [23].
Biopsja cienkoigłowa polecana jest także w
przypadku osób z obniżona odpornością, ponieważ
wiąże się z mniejszym ryzykiem infekcji
[17]. Do wykonania biopsji cienkoigłowej
stosuje się igły 18G, 22G, 23G, 25G ze strzykawką
o pojemności 10 cm 3 . Igłę przesuwa
się we wnętrzu zmiany 2-3 krotnie. Pobrany
materiał utrwala się natychmiast na szkiełku
w 95% etanolu lub preparacie Citofix. Po kilku
minutach możliwe jest barwienie metodą
Diff-Quick stanowiącą modyfikację metody
Wrighta-Giemsy, którą od pierwowzoru różni
skrócony czas procedury: z 4 minut do 15 sekund
[18].
Biopsja cienkoigłowa jest metodą mniej czułą,
niż biopsja nacięciowa, ponieważ do analizy
pobierane są pojedyncze komórki. Możliwa
jest ocena ich dysplazji, natomiast pomijane
są ważne informacje wynikające z histoarchitektoniki
[17]. Ograniczenia wynikają
również z trudności w manipulowaniu igłą,
zwłaszcza, gdy na drodze dostępu znajdują się
przeszkody w postaci struktur anatomicznych.
Utrudnieniem jest również brak możliwości
stabilizacji zmiany w trakcie zabiegu lub jej
małe rozmiary [18]. Stąd dokładność metody
szacowana jest na 77-88% [17].
Biopsja cienkoigłowa nie jest badaniem rozstrzygającym
i zawsze należy wykonać analizę
pobranego wycinka. Pomimo to dostarcza cennych
informacji w momencie planowania zabiegu
chirurgicznego. Ponadto umożliwia na-
955

M. Trąbska-Świstelnicka i in. Czas. Stomatol.,
tychmiastową ocenę charakteru zmiany [18].
Precyzja biopsji wzrasta (czułość – 99,7%,
swoistość – 98%), gdy wykonywana jest pod
kontrolą ultrasonografu lub aparatu rentgenowskiego
[17]. W każdym przypadku biopsja
powinna być wykonywana przez specjalistę
patologa lub radiologa [14].
Biopsja gruboigłowa wykonywana jest igłą
o rozmiarze 14G lub 16G. Jej wykonanie wymaga
znieczulenia. Pobierany jest fragment
tkanki, stąd możliwa jest ocena histoarchitektoniki
zmiany, co jest szczególnie przydatne
w diagnostyce mięsaków [21]. Jej specyficzność
i czułość jest wyższa niż biopsji cienkoigłowej
[23].
Utrwalanie wymazów cytologicznych i materiału
z biopsji szczoteczkowej i igłowej
Zarówno wymazy cytologiczne, jak i materiał
z biopsji szczoteczkowej oraz cienkoigłowej
mogą być utrwalane na dwa sposoby.
Metoda konwencjonalna uwzględnia rozprowadzenie
materiału na szkiełku i utrwalenie
95% etanolem. W tej postaci preparat jest przekazywany
do laboratorium, gdzie jest opracowywany
i barwiony w celu badania pod mikroskopem
świetlnym.
Nowszą techniką jest płynna cytologia (ang.
liquid-based cytology, LBC). Wymaz nie jest
od razu rozprowadzany na szkiełku mikroskopowym,
lecz przechowywany w płynie (np.:
CytoRich System), który umożliwia zachowanie
kształtu komórek i w takim stanie przekazywany
jest do laboratorium. Proces ten minimalizuje
ryzyko uszkodzenia próbki podczas
transportu. W laboratorium preparat przygotowywany
jest przez specjalistę. Metoda ta
umożliwia uzyskanie doskonałego preparatu,
gdyż z próbki zostają usunięte komórki bakterii,
drożdży, cząstki śluzu oraz elementy morfotyczne
krwi. Uzyskany w ten sposób preparat
jest trwalszy, a jego wysoka jakość umożliwia
wykonanie badań immunohistochemicznych
z wykorzystaniem mniejszej ilości przeciwciał.
Cytologia płynna jest dokładniejsza w
diagnostyce raków i stanów przedrakowych.
Niestety badanie to jest znacznie droższe od
konwencjonalnej cytologii, a samo przygotowanie
próbki jest bardziej skomplikowane
[6].
Biopsja nacięciowa i wycięciowa
Obecnie złotym standardem w diagnostyce
budzących niepokój wykwitów, zlokalizowanych
na powierzchni błony śluzowej jamy ustnej
jest badanie histopatologiczne zmian wyciętych
w całości – biopsja wycięciowa lub ich
fragmentów – biopsja nacięciowa. Wskazania
do wykonania biopsji obejmują stany przednowotworowe,
takie jak erytroplakia, leukoplakia,
liszaj płaski, zmiany barwnikowe, guzy,
owrzodzenia, a także wszelkie wykwity o nieznanej
etiologii, nie poddające się leczeniu
powyżej 2 tygodni [13]. Czujność powinny
wzbudzić odbiegające od normy zabarwienia
powierzchni błony śluzowej, jej rozrosty, pęknięcia,
owrzodzenia, a także śródkostne przejaśnienia
z cechami nowotworzenia zaobserwowane
na zdjęciach radiologicznych.
Badanie histopatologiczne obowiązuje również
w przypadku torbieli, ziarniniaków ropotwórczych,
nadziąślaków, brodawczaków,
włókniaków oraz zmian położonych śródmiąższowo,
np. wewnątrz języka, ślinianek, warg,
stwierdzonych w badaniu palpacyjnym [13].
Biopsję wykonuje się również w celu potwierdzenia
rozpoznania schorzeń ogólnoustrojowych,
takich jak toczeń, sklerodermia, amyloidoza,
zespół Sjögrena oraz choroby pęcherzowe
[14]. Ze względu na lokalizację poddawanych
biopsji tkanek wyróżniamy biopsje
bezpośrednie – lokalizacja powierzchowna
lub pośrednie, kiedy badana zmiana znajduje
się pod prawidłowo wyglądającą powierzch-
956

2009, 62, 12 Biopsja w chorobach jamy ustnej
nią błony śluzowej. W przypadku zmian podejrzanych
o podłoże naczyniowe lub barwnikowe
przeciwwskazanie jest pobierane wycinka.
Zmianę należy wyciąć w całości z odpowiednim
marginesem z powodu zagrażającego
krwotoku lub możliwości rozprzestrzeniania
się komórek nowotworowych drogą krwionośną
[13].
Zasady obowiązujące przed wykonaniem
biopsji obejmują dokładne badanie pacjenta,
w tym badanie węzłów chłonnych, szczegółowy
wywiad oraz zabezpieczenie dokumentacji
fotograficznej. Należy zanotować kształt,
wielkość, lokalizację, kolor, strukturę, konsystencję,
czas rozwoju zmiany oraz dodatkowe
objawy towarzyszące, czynniki ryzyka, a także
rozpoznanie wstępne i różnicowanie [14].
Wynik badania histopatologicznego będzie
miarodajny, jeżeli pobrany fragment tkanki będzie
najbardziej reprezentacyjny [16]. Należy
wybrać obszar o potencjalnie najgroźniejszym
charakterze, ale obejmujący również pogranicze
zdrowych tkanek [13]. Nie powinno się
pobierać bioptatów ze środka owrzodzeń czy
wnętrza guzów, ponieważ obraz histopatologiczny
wykaże najczęściej obecność martwicy
i stanu zapalnego [14]. W przypadkach wątpliwych
można się posiłkować błękitem toluidyny
lub urządzeniem VELscope oraz skierować
pacjenta do specjalisty chirurga lub periodontologa,
w celu wykonania biopsji [16].
Najdogodniejsza sytuacja ma miejsce wtedy,
gdy preparat zabezpiecza lekarz, który następnie
będzie leczył pacjenta. Stąd polecane jest,
aby lekarz dentysta wykonywał biopsję tylko
w przypadku torbieli, ziarniniaków okołowierzchołkowych,
ropotwórczych, nadziąślaków,
włókniaków [14]. Biopsje z pozostałych
zmian, zwłaszcza przednowotworowych
i nowotworowych powinny być pobierane w
ośrodkach specjalistycznych.
Biopsji wycięciowej, czyli usunięciu w całości
z marginesem tkanek zdrowych, należy
poddać wykwity o charakterze naczyniowym,
barwnikowym, włókniaki, brodawczaki oraz
ziarniniaki [13]. W przypadku chorób pęcherzowych
ważne jest, aby wycinek pobrać z
tkanek sąsiadujących ze zmianami. Badanie
histopatologiczne samego pęcherza nie dostarczy
potrzebnych informacji, ponieważ obraz
mikroskopowy będzie przedstawiał nadżerki i
owrzodzenia z cechami stanu zapalnego [14].
W przypadku stanów patologicznych o niejednorodnym
charakterze lub zajmujących duży
obszar pobiera się materiał tkankowy z wielu
miejsc.
W trakcie zabiegu poleca się stosowanie
znieczulenia przewodowego, ponieważ podanie
roztworu substancji znieczulającej w obszar
zmiany może doprowadzić do powstania
zniekształcających artefaktów w bioptacie
[16]. Zbyt duża objętość anestetyku w sposób
istotny zaburza histoarchitektonikę, co uniemożliwia
skuteczne wykonanie badań histologicznych
i immunohistochemicznych [9].
Pobieranie materiału można wykonać za pomocą
skalpela lub trepana. Należy unikać stosowania
lasera czy noża elektrycznego, ponieważ
powodują one powstanie artefaktów
koagulacyjnych, uniemożliwiających ocenę
obrzeży zmiany [16].
Korzystnym rozwiązaniem jest wykonanie
biopsji nacięciowej trepanem. Trepan jest
okrągłym ostrzem osadzonym na plastikowym
uchwycie o średnicy od 2 do 10 milimetrów.
Najczęściej używa się ostrza czteromilimetrowego.
Trepan umożliwia pobranie tkanek odpowiedniej
grubości przy ich jednoczesnym
atraumatycznym uchwycie. Ogranicza to liczbę
artefaktów w ocenianym preparacie [11].
Miejsce zabiegu zazwyczaj nie wymaga szycia.
Stosowanie trepanów umożliwia pobranie
wielu preparatów u jednego pacjenta w czasie
tej samej wizyty, co ma szczególne zna-
957

M. Trąbska-Świstelnicka i in. Czas. Stomatol.,
czenie w przypadku rozległych zmian [14].
Ograniczeniem metody jest utrudnione stosowanie
w tych rejonach jamy ustnej gdzie błona
śluzowa nie spoczywa na podłożu kostnym
[13].
Technika pobierania i utrwalania wycinka
Podczas pobierania wycinka należy uważać,
aby nie zmiażdżyć tkanek, może to skutkować
powstaniem artefaktów zaburzających obraz
mikroskopowy. W tym celu stosuje się podszycie
nicią i pośredni uchwyt kleszczykami hemostatycznymi
lub atraumatycznymi, tak aby
materiał tkankowy pociągany był ku górze, nie
zaś miażdżony [14]. Cięcie, zazwyczaj skalpelem
nr 15 [13], prowadzi się równolegle do naczyń
i nerwów, na głębokości 4-5mm i przy zachowaniu
średnicy bioptatu co najmniej 3mm
[16]. Zaleca się uzyskanie kształtu klina bądź
soczewkowatego, co ułatwi następnie zszycie
oraz umożliwi pobranie wycinka o pełnej grubości
nabłonka wraz z kilkoma milimetrami
lamina propria. Najkorzystniej jest gdy długość
preparatu jest trzy razy większa niż jego
szerokość.
Większą przydatność diagnostyczną mają
wycinki wąskie i głębokie, niż płytkie, lecz
rozległe [14]. Bioptat musi być wystarczająco
duży, ponieważ skurczy się po umieszczeniu
w formalinie [9]. Pobrany fragment tkanki
umieszcza się na sterylnym papierze, np.: fragmencie
pakietu papierowo-foliowego używanego
do sterylizacji, stroną łącznotkankową
do papieru, na 1 minutę, aby wycinek był płaski
i właściwie zorientowany. Ma to również
zapobiec zwijaniu się preparatu [16]. Przed
zwijaniem bioptatu zabezpiecza również jego
odpowiednia grubość (minimalne rozmiary to
1,0x0,5x0,5cm), wówczas wraz z nabłonkiem
pobrana zostaje tkanka łączna. Często szwami
zaznacza się obrzeża wycinka by pomóc w
orientacji patologowi [14].
Preparat umieszcza się w 10% roztworze
neutralnej zbuforowanej formaliny czyli w 4%
roztworze formaldehydu, w objętości 10-20
razy większym niż objętość preparatu [9], w
plastikowym bądź szklanym pojemniku [13].
Ma to zapobiec autolizie, umożliwić właściwe
utrwalenie a także utwardzić tkanki [7].
Zbuforowaną formalinę (pH = 7,2) otrzymuje
się poprzez dodanie 6,5g Na 2 HPO 4 oraz
3,5g NaH 2 PO 4 na jeden litr roztworu [10].
Pojemniczki z ciemnego szkła z gumowym
korkiem są dostępne w aptekach. Można wykorzystać
dobrze oczyszczone plastikowe pojemniczki
po preparatach stomatologicznych.
Naczynko z bioptatem musi być odpowiednio
opisane. Można przykleić kawałek plastra,
na którym umieszczone są dane pacjenta.
Bioptatów nie wolno umieszczać w roztworach
alkoholowych, dezynfekujących, znieczulających,
płynach do płukania jamy ustnej,
soli fizjologicznej czy wodzie destylowanej.
Działanie formaliny polega na tworzeniu wewnątrzmolekularnych
mostków między proteinami
oraz wiązań krzyżowych pomiędzy
grupami końcowymi peptydów. W nieutrwalonym
preparacie w krótkim czasie rozpoczyna
się autoliza uniemożliwiająca jego dokładną
ocenę [14]. Zalecany czas przebywania bioptatu
w formalinie wynosi 24 godziny. Nie należy
go przedłużać, gdyż uniemożliwi to późniejsze
prawidłowe wykonanie niektórych badań, np.
molekularnych [7].
W przypadku planowania badań immunologicznych
bezpośrednich, mikrobiologicznych,
śródoperacyjnych [14], molekularnych, cytogenetycznych
[9], docelowym barwieniu na tłuszcze
[7] oraz do badań w mikroskopie elektronowym
[9] preparatów nie utrwala się w formalinie.
W takich przypadkach preparaty tkankowe,
umieszczone w suchym pojemniku. Powinny
być jak najszybciej przetransportowane do pracowni,
gdzie są zamrażane w kriostacie [9]. Nie
958

2009, 62, 12 Biopsja w chorobach jamy ustnej
należy ich umieszczać w wodzie destylowanej
bądź soli fizjologicznej, ponieważ może to doprowadzić
do powstania artefaktów imitujących
choroby pęcherzowe [8].
W przypadku badań śródoperacyjnych, kiedy
istotny jest czas oczekiwania na wynik,
materiał biopsyjny jest mrożony tak, aby jego
konsystencja umożliwiła cięcie mikrotomem.
Mikroskopowa ocena skrawków przygotowanych
w ten sposób jest trudniejsza i patolog
może postawić tylko jedną z trzech możliwych
diagnoz: pozytywne, negatywne lub wątpliwe
[13].
W przypadku badań immunohistochemicznych
(dotyczy to między innymi chorób pęcherzowych),
bioptat należy pobrać z miejsca
makroskopowo niezmienionego chorobowo i
umieścić w płynie Michela. Roztwór ten składa
się z siarczanu amonu, N-etylomaleimidu,
cytrynianu potasu, siarczanu magnezu oraz
wody destylowanej. Nie posiada właściwości
utrwalających struktur komórkowych, lecz
umożliwia wykonanie badań immunofluorescencyjnych
nawet po kilku dniach [5].
Poza prawidłowym pobraniem i utrwaleniem
materiału do badania histopatologicznego,
bardzo istotną kwestią jest dostarczenie
prawidłowych informacji do laboratorium.
Powinny one zawierać dane pacjenta: imię nazwisko,
wiek, datę pobrania wycinka. Należy
uwzględnić opis zmiany, jej lokalizację, czas
trwania oraz opisać jej rozmiary. W skierowaniu
do pracowni powinno znaleźć się także
wstępne rozpoznanie. W miarę możliwości
można dostarczyć kolorową fotografię zmiany
przed biopsją. W przypadku pobrania kilku
wycinków, każdy należy opisać osobno z
zaznaczeniem, z jakiego obszaru został pobrany
[14, 16]. Ważne jest zapewnienie szybkiego
i bezpiecznego transportu do pracowni
uwzględniającego zabezpieczenie przed skrajnymi
temperaturami [14].
Usunięcie zmiany nowotworowej z odpowiednim
marginesem niezmienionych tkanek,
potwierdzonym badaniem histopatologicznym,
nie zabezpiecza niestety przed nawrotem
choroby. Wznowę notuje się u 10-30%
pacjentów. Wynika to z faktu, że zmiany genetyczne
poprzedzające zmiany histologiczne
są niewidoczne w rutynowym badaniu histopatologicznym.
Stąd makroskopowo i mikroskopowo
niezmienione tkanki mogą zawierać
komórki ze zmienionym materiałem genetycznym.
Możliwość ich diagnozowania stworzyły
metody molekularne, do których zaliczamy
badania w kierunku mutacji genu supresorowego
p53, analiza utraty heterozygotyczności,
niestabilności mikrosatelit oraz zmian epigenetycznych,
a także oznaczenie przeciwciał
przeciwko filamentom pośrednim (cytokeratyn
o szerokim spektrum: CKAE1/AE3). Analiza
ilościowa DNA umożliwia rozpoznanie aneuploidii,
która o 1-15 miesięcy wyprzedza zmiany
tkankowe. Umożliwia ona również przewidzenie
zezłośliwienia zmian przednowotoworowych
w przeciągu najbliższych pięciu lat.
Stąd obecnie zaleca się całościowe wycięcie
zmiany w przypadku stwierdzenia aneuploidii.
Czułość metody oceniana jest na 98,2%,
zaś swoistość na 100%. Do ilościowej analizy
DNA pobiera się materiał w formie wymazu,
stosując płynną cytologię. Preparat nie powinien
być barwiony hematoksyliną i eozyną,
lecz metodą Feulgena. Polega ona na selektywnym
barwieniu DNA, opartym na kwaśnej
hydrolizie, gdzie kwas dezoksyrybonukleinowy
barwi się w niej na czerwono [12].
Podsumowanie
Postawienie prawidłowego rozpoznania w
przypadku patologicznych zmian błony śluzowej
jamy ustnej, jest możliwe między innymi
po weryfikacji histopatologicznej. Dobór od-
959

M. Trąbska-Świstelnicka i in. Czas. Stomatol.,
powiedniej metody oraz właściwe postępowanie
umożliwiają uzyskanie jak najdokładniejszego
wyniku. Pomimo rozwoju technik molekularnych,
biopsja nacięciowa pozostaje nadal
„złotym standardem” w postępowaniu diagnostycznym.
Każdy praktykujący stomatolog powinien
umieć wykonać biopsję w prostych sytuacjach
klinicznych oraz znać wskazania do
tego typu badań.
Należy pamiętać, że w przypadku zamian
podejrzewanych o nowotworowe, nieprawidłowe
pobranie materiału do oceny histopatologicznej
może narazić w sposób poważny
życie pacjenta. W tych sytuacjach bezwzględnie
należy przekazać pacjenta pod opiekę specjalisty
chirurga, który w sposób kompetentny
poprowadzi dalszą diagnostykę i leczenie.
Piśmiennictwo
1. Bommer K K, Ramzy I, Mody D: Fine-needle
aspiration biopsy in the diagnosis and management
of bone lesions: a study of 450 cases.
Cancer 1997, 81, 3: 148-156.
2. Christian D C: Computer-assisted analysis of
oral brush biopsies at an oral cancer screening
program. J Am Dent Assoc 2002, 133, 3: 357-
362.
3. Epstein J B, Gorsky M, Fischer D, Gupta A,
Epstein M, Elad S: A survey of the current
approaches to diagnosis and management of
oral premalignant lesions. J Am Dent Assoc
2007, 138, 12: 1555-1562.
4. Epstein J B, Zhang L, Rosin M: Advances in
the diagnosis of oral premalignant and malignant
lesions. J Can Dent Assoc 2002, 68, 10:
617-621.
5. Fisher E G: To fix or not to fix: Michel’s is
the solution. International J Surg Pathology
2006, 14, 1: 108.
6. Hayama F H, Motta A C, Silva Ade P, Migliari
D A: Liquid-based preparations versus conventional
cytology: specimen adequacy and
diagnostic agreement in oral lesions. Med
Oral Patol Oral Cir Bucal 2005, 10, 2: 115-
-122.
7. Jankowski Z, Pleśniak D: Uwagi dotyczące
badania histopatologicznego w medycynie
sądowej – znaczenie i wskazania oraz podstawowe
zasady zabezpieczania narządów. Arch
Med Sąd Krym 2007, 57, 3: 331-336.
8. Khoo S P: Oral Biopsy in Dental Practice.
The Pathologist’s perspective. Annals Dent
Univ Malaya 1995, 2, 1: 29-32.
9. Kozłowski W, Patera J: Zasady współpracy
patologa i klinicysty w procesie diagnostyki
czerniaka. Wspólczesna Onkologia 2003, 7,
8: 564-568.
10. Kozłowski W, Wojtuń S, Koktysz R, Gil J:
Zasady współpracy kliniczno-patomorfologicznej
w opracowywaniu materiału biologicznego.
Pol Merk Lek 2007, 22, 131: 489-
491.
11. Meghana S M, Ahmedmujib B R: Surgical artefacts
in oral biopsy specimens: Punch biopsy
compared to conventional scalpel biopsy.
J Oral Maxillo Facial Pathology 2007, 11, 1:
11-14.
12. Mehrotra R, Gupta A, Singh M, Ibrahim R:
Application of cytology and molecular biology
in diagnosing premalignant or malignant
oral lesions. Mol Cancer 2006, 23, 5: 11.
13. Mota-Ramírez A, Silvestre F J, Simó J M:
Oral Biopsy in dental practice. Med Oral
Patol Oral Cir Bucal 2007, 1, 12, 7: 504-510.
14. Oliver R J, Sloan P, Pemberton M N: Oral biopsies:
methods and applications. Br Dent J
2004, 27, 196, 6: 329-333.
15. Patton L L, Epstein J B, Kerr A R: Adjunctive
techniques for oral cancer examination and lesion
diagnosis: a systematic review of the literature.
J Am Dent Assoc 2008, 139, 7: 896-
905.
16. Poh C F, Ng S, Berean K W, Williams P M,
Rosin M P, Zhang L: Biopsy and histopathologic
diagnosis of oral premalignant and malignant
lesions. J Can Dent Assoc 2008, 74,
3: 283-288.
17. Sack M J, Weber R S, Weinstein G S, Chalian
960

2009, 62, 12 Biopsja w chorobach jamy ustnej
A A, Nisenbaum H L, Yousem D M: Imageguided
fine-needle aspiration of the head and
neck: five years’experience.Arch Otolaryngol
Head Neck Surg 1998, 124, 10: 1155-1561.
18. Saleh H A, Clayman L, Masri H: Fine needle
aspiration biopsy of intraoral and oropharyngeal
mass lesions. Cytojournal 2008, 28, 5:
4.
19. Sciubba J J: Improving detection of precancerous
and cancerous oral lesions. Computerassisted
analysis of the oral brush biopsy.
U.S. Collaborative OralCDx Study Group. J
Am Dent Assoc 1999, 130, 10: 1445-1457.
20. Sciubba J J: Improving detection of precancerous
and cancerous oral lesions. JADA,
1999, 130: 1445-1457.
21. Serpell J W, Fish S H, Fisher C, Thomas J M:
The diagnosis of soft tissue tumours. Ann R
Coll Surg Engl 1992, 74, 4: 277-280.
22. Trullenque-Eriksson A, Muñoz-Corcuera
M, Campo-Trapero J, Cano-Sánchez J,
Bascones-Martínez A: Analysis of new diagnostic
methods in suspicious lesions of the
oral mucosa. Med Oral Patol Oral Cir Bucal
2009, 1, 14, 5: 210-216.
23. Wakely P E Jr, Kneisl J S: Soft tissue aspiration
cytopathology. Cancer 2000, 25, 90, 5:
292-298.
Otrzymano: dnia 5.X.2009 r.
Adres: 70-111 Szczecin, Al. Powstańców Wklp.72
Tel.: 91 4661767
e-mail: marlenka271@wp.pl
961