GENERALIZOVANÁ ÚZKOSTNÁ PORUCHA Kognitivně behaviorální přístup

GENERALIZOVANÁ
ÚZKOSTNÁ PORUCHA
Kognitivně behaviorální
přístup
Prim.MUDr.Petr Možný
Psychiatrická léčebna Kroměříž

Generalizovaná úzkostná porucha
Relativně nová diagnostická kategorie
Poprvé v DSM III-R (1987) – „zbytková“ dg. kategorie, tj. nebylo možné ji
stanovit, pokud pacient trpěl jinou úzkostnou poruchou. Vágní kritéria, pochyby,
zda se nejedná o prodromální či reziduální stav jiné úzkostné poruchy, či zda nejde
o poruchu osobnosti, tj. o trvalý povahový rys.
V DSM IV i ICD 10 již plnohodnotná diagnóza, nezávislá na jiných úzkostných
poruchách – díky práci T.Borkovce a A.Wellse byla stanovena jasná diagnostická
kritéria, kladoucí důraz na kognitivní procesy.
Hlavním rysem jsou nadměrné starosti, týkající se řady běžných životních oblastí.
Netýkají se výlučně tělesného zdraví (Hypochondrie), vlastního vzhledu a váhy
(PPP), nejsou považovány za nesmyslné a protivolní (OCD), nejsou vázány na
určité podněty či situace (specifické fobie) či na hodnocení ze strany druhých
(sociální fobie).
Prevalence v populaci se odhaduje na 3-8%.
Průběh je chronický, závažnost je kolísavá – často v závislosti na životních
událostech

Diagnostická kritéria podle ICD 10
A. Výrazné napětí, strach a obavy z běžných problémů, trvající nejméně 6 měsíců
B. Přítomny nejméně 4 z následujících příznaků, nejméně 1 příznak vegetativního podráždění
Příznaky vegetativního podráždění:
1. Bušení srdce, zrychlený tep
2. Pocení
3. Chvění, vnitřní třes
4. Sucho v ústech
Příznaky, týkající se hrudníku nebo břicha
5. Obtížné dýchání
6. Pocit ztíženého polykání
7. Bolest nebo sevření na hrudníku
8. Pocit na zvracení nebo žaludeční nevolnost
Příznaky, týkající se duševního stavu
9. Pocit závratě, neklidu, mdloby, točení hlavy
10. Pocity derealizace nebo depersonalizace
11. Strach ze ztráty sebeovládání, zešílení, ztráty vědomí
12. Strach, že zemře
Celkové příznaky
13. Návaly horka nebo chladu
14. Pocity znecitlivění nebo mravenčení
Příznaky napětí
15. Napětí nebo bolesti ve svalech
16. Neklid a neschopnost se uvolnit
17. Pocity zvýšené podrážděnosti, napětí
Nespecifické příznaky
18. Přehnaná reakce na malé vyrušení
19. Potíže se soustředěním, „prázdno v hlavě“
20. Obtíže s usínáním kvůli strachu a obavám
* příznaky psané kurzívou byly vypuštěny z DSM-IV
C. Porucha nesplňuje kritéria pro panickou poruchu, fobickou poruchu, obsedantněkompulzivní
poruchu nebo hypochondrickou poruchu
D. Vylučovací kritéria: Příznaky nejsou způsobeny somatickou chorobou, jako je např.
hyperthyreóza, organická porucha, abusus drog nebo abstinenční syndrom po odnětí
benzodiazepinů

Generalizovaná úzkostná porucha –
základní rysy
Přehnaná úzkostnost & nekontrolovatelné starosti, týkající se řady různých
běžných situací (finance, zdraví, práce, přijetí druhými apod.), narušující životní
pohodu a působící výrazný stres.
Vysoká míra „volně plynoucí úzkosti“.
Příznaky motorického napětí a vegetativní hyperaktivita:
– Bušení srdce, pocení, sucho v ústech, návaly horka nebo chladu apod.
– Zvýšená únavnost
– Potíže se soustředěním
– Podrážděnost
– Napětí ve svalech
– Poruchy spánku
Úzkostné, zabezpečující a vyhýbavé chování
Trvání minimálně 6 měsíců
Rození ustaranci: „Neumím hodit věci za hlavu“, „Vždycky jsem si dělala starosti kvůli
maličkostem“, „Všechno vidím černě“.
Zhoršení v době klidu – víkendy, prázdniny.
Neumějí odpočívat, uvolnit se, prožívat přítomnost.
Mají trvalý pocit ohrožení.
Zvýšené riziko vzniku závislosti na alkoholu či na BZD.

Kognitivní teorie GÚP I
A.T. BECK
Obecná kognitivní teorie úzkosti – 4 faktory:
Pravděpodobnost
ohrožení
X
Závažnost
negativních důsledků
Míra úzkosti/strachu =
Schopnost
zvládnout ohrožení
+
Dostupnost
vnější pomoci

Kognitivní teorie GÚP II
T. BORKOVEC:
Základním rysem GÚP je používání starostí jako strategie řešení problémů.
„Starosti“ – kognitivní anticipace ohrožení.
Jde relativně nekontrolovatelný řetězec myšlenek a představ, které se týkají
budoucnosti a jsou negativně emočně laděné.
Jsou „ego-syntonní“, tj.pacient se s nimi ztotožňuje (na rozdíl od obsesí).
Pacient je považuje za aktivitu, zaměřenou na předcházení či řešení problému.
Jsou spíše ve verbální formě (slova) než ve formě představ (obrazy).
„Starosti“ brání plnému prožitku negativních emocí a mají tedy ochranný
charakter – tím jsou upevňovány.
Málo radosti v životě – vzhledem k neustálému pocitu ohrožení a obav z
budoucnosti

Kognitivní teorie GÚP III
A. WELLS:
Základním rysem GÚP je přítomnost tzv. „starostí 2. typu“ (negativní meta-kognice).
STAROSTI 1. TYPU:
„Co když….“ (…se něco strašného stane).
META-KOGNICE = přesvědčení o starostech:
Pozitivní:
„Když jsem připraven na nejhorší, pak to lépe zvládnu, kdyby k tomu došlo.“
„Kdybych si nedělala starosti, mohla bych něco přehlédnout, a pak by to byla moje
vina.“
„Díky svým starostem dokážu řešit problémy ještě než nastanou.“
Negativní - STAROSTI 2. TYPU – „METASTAROSTI“ :
„Já se z těch starostí zblázním.“
„Starosti mi škodí.“
„Nedokážu se svých starostí nikdy zbavit.“
Podle Wellse je pro vznik GÚP nutná přítomnost těchto „metastarostí“ – pacient si
dělá starosti kvůli svým starostem, zároveň má ale strach si starosti nedělat.

Adrian Wells
Thomas Borkovec

GENETICKÉ FAKTORY
- vrozeně zvýšená úzkostnost
Vznik a udržování GÚP
ZÁŽITKY Z DĚTSTVÍ
– nejisté vztahy, ztráta blízké osoby, předčasná odpovědnost za druhé
JÁDROVÁ PŘESVĚDČENÍ:
„Svět je plný nebezpečí.“
„Když si nedáš pozor, něco zlého se stane.“
VYTVOŘENÍ POZITIVNÍCH PŘESVĚDČENÍ O STAROSTECH:
1. PŘIPRAVENOST: „Starosti mi pomáhají být připraven, pokud by se něco zlého stalo.“
2. VYHNUTÍ SE/PŘEDEJITÍ: „Když si kvůli něčemu dělám starosti, mám větší šanci se tomu vyhnout nebo
zabránit tomu, aby se stalo něco zlého.“
3. POVĚRČIVOST: „Když si kvůli něčemu dělám starosti, vyvolává to ve mně pocit, že je méně
pravděpodobné, že dojde k něčemu zlému.“
4. MOTIVACE: „Starosti mě motivují k tomu, abych podnikl potřebná opatření k zabránění katastrofě.“
5. ŘEŠENÍ PROBLÉMŮ: „Dělat si starosti je účinný způsob řešení problémů.“
6. OCHRANA PŘED EMOCIONÁLNÍM PĚTÍŽENÍM: „Když si dělám starosti kvůli maličkostem, nemohu
myslet na závažné problémy, které by ve mně vyvolávaly silné negativní emoce.“
VYTVOŘENÍ NEGATIVNÍCH PŘESVĚDČENÍ O STAROSTECH
1. Dělat si starosti mi škodí.
2. Kvůli těm starostem se mohu zbláznit.
3. Nedokážu se svých starostí nikdy zbavit.
4. Nedokážu své starosti nijak kontrolovat.
Kritické životní události nebo stresující životní situace

Vznik a udržování GÚP
Spouštěč
(vnější událost nebo myšlenka)
Aktivizace pozitivních přesvědčení o starostech
(Metakognice I)
Starosti typu 1
(„Co když…“)
Aktivizace negativních přesvědčení o starostech
(Metakognice II)
Starosti typu 2
Meta-starosti
Chování Kontrola myšlenek Emoce
- vyhýbavé - potlačování myšlenek - úzkost
- ujišťování - pozitivní myšlení - bezmoc
- odvádění pozornosti - zlost na sebe

Bludný kruh úzkostných epizod - GÚP
SPOUŠTĚČ: Pořad v televizi o transplantaci kostní dřeně
AUTOMATICKÁ MYŠLENKA: Co když moje dcera dostane rakovinu?
STAROSTI 1. TYPU: Týkající se léčby, úmrtí dcery, jak by to pacientka nezvládla
METAKOGNICE: Pozitivní - Musím si dělat starosti, aby to nedopadlo špatně!
Negativní - Nedokážu to zastavit! Já se z těch starostí zblázním!
KONTROLA MYŠLENEK:
Potlačuje své starosti
Diskutuje se svými starostmi
Myslí „pozitivně“
EMOCE:
Úzkost
Bezmoc
Podrážděnost
CHOVÁNÍ:
Vyhýbá se v TV programům o zdraví
Telefonuje dceři a ujišťuje se, že je
zdravá
Snaží se zabavit nějakou činností
TĚLESNÉ REAKCE:
Svalové napětí, únava, bolest hlavy,
nespavost, třes, bolesti žaludku

Vyšetření
Základní otázka na zjištění GÚP:
„Děláte si nadměrné starosti kvůli různým drobnostem?“
Otázky, ke zjištění starostí a metastarostí
Co vám na vašich starostech vadí?
Když vám vaše starosti tak vadí, proč si je tedy nepřestanete dělat?
Můžou vám vaše starosti způsobit něco špatného?
Jak moc dokážete své starosti kontrolovat?
Mohlo by se stát něco zlého, kdybyste si přestal(a) dělat starosti?
Myslíte si, že je to normální, dělat si takové starosti?
Co nejhoršího by se vám mohlo stát, kdybyste se nesnažil(a) udržet své starosti pod
kontrolou?
Jaké výhody si myslíte, že vám vaše starostí přinášejí? Jaké nevýhody? (Písemná
analýza)
Otázky k určení kontrolujícího a vyhýbavého chování
Co děláte, když vás vaše starosti trápí?
Děláte něco, abyste se svým starostem vyhnul(a)?
Je něco, čemu se snažíte vyhnout, aby to ve vás nevyvolalo starosti?

TERAPIE GÚP
EDUKACE
- Poučení o normalitě starostí
- Vysvětlení povahy starostí a metastarostí
- Vysvětlení role kontrolujícího, vyhýbavého a ujišťujícího chování
TERAPEUTICKÉ METODY
Nácvik relaxace a zklidňujícího dýchání
Nácvik „plného uvědomování“ (mindfulness)
Kognitivní restrukturalizace
Expozice v představě
Behaviorální experimenty
Nácvik řešení problémů

Nácvik relaxace a zklidňujícího dýchání
Aplikovaná relaxace dle Östa
Progresivní relaxace
Zkrácená relaxace
Zklidňující břišní dýchání
Nádech do břicha
Prodloužený výdech
Nacvičovat několikrát denně, nejdříve v klidu, později i v běžných
situacích
Používat ve stresujících situacích – před nimi, během nich i po nich

Nácvik plného uvědomování
PLNÉ UVĚDOMOVÁNÍ („Mindfulness“):
ÚMYSLNĚ, NA PŘÍTOMNOST A BEZ HODNOCENÍ
Sledování vlastních tělesných pocitů
Sledování vlastního dýchání
Sledování vlastních myšlenek
Cvičení trvá 45-60 minut, minimálně 1 x denně

Kognitivní restrukturalizace
1) Záznam starostí
2) Převedení starostí na předpovědi (Co, kde, kdy)
3) Zkoumání pravděpodobnosti předpovědi (Možnost vs. Pravděpodobnost)
4) Rozlišování užitečných a neužitečných starostí
5) Zkoumání platnosti minulých předpovědí
6) Zkoumání platnosti současných předpovědí
7) Probrání minulých negativních událostí a jejich zvládnutí
8) Hledání rozumných odpovědí na starosti
9) Stroj času (představa budoucnosti)

Záznam starostí
Zapište si, co vám běží hlavou, když cítíte úzkost. Představujete si nebo myslíte
na to, že se stane něco hrozného vám nebo někomu jinému, že dojde k nějaké
katastrofě?
Situace
(Kdy, kde, s kým, co jsem
dělal)
Emoce
Intenzita
1 – 10
Konkrétní znění starosti
(co přesně mi běželo hlavou)

Převedení starostí na předpovědi
Řada starostí je formulována jako nejasné věty „Co když…. ?“ Tyto výroky nelze
ověřit, pokud jde pouze o řečnické otázky. Proto vedeme pacienta k tomu, aby své
starosti vyjádřil jako konkrétní předpovědi o tom, čeho se bojí, co se stane.
Otázky:
Co konkrétně si myslíte, že by se mohlo stát? Kdy se to stane? Snažte se svou
starost vyslovit jako co nejpřesnější předpověď ohledně toho, co se stane, abychom
mohli určit, zda se tato předpověď splní nebo ne.
Starost
Co když se dceři něco stane?
Konkrétní předpověď
Co se stane, komu, kde a kdy
Dceru dnes v noci cestou domů přepadnou
a zavraždí.

Zkoumání pravděpodobnosti předpovědi
Když si člověk kvůli něčemu dělá starosti, měl by si vždy uvědomit, že i
když je určitá událost možná, neznamená to, že je zároveň i pravděpodobná.
Když se nad tím důkladně zamyslíte, jak je pravděpodobné, že se vaše
obavy vyplní? Zkuste na škále 0 – 100% přiřadit každé ze svých starostí míru
pravděpodobnosti, se kterou se opravdu může splnit.
Starost
Pravděpodobnost
0 – 100%

Rozlišování užitečných a neužitečných starostí
Některé starosti jsou užitečné a jiné neužitečné.
UŽITEČNÁ STAROST je taková, která pomůže předejít nějakému problému nebo jej
vyřešit, která ukazuje, co by člověk měl nebo neměl dělat. Například pokud se člověk chystá
na dalekou cestu autem, je prospěšné se zamyslet „Co když mi dojde benzínu?“ „Co když
zabloudím?“ a podobně. Užitečné starosti vedou k určitému užitečnému jednání – člověk
zajede k pumpě, prostuduje si mapu a podobně.
Oproti tomu NEUŽITEČNÉ STAROSTI jsou takové, které se týkají událostí, které jsou
buď velice málo pravděpodobné nebo na které člověk nemá žádný vliv. Tyto starosti nevedou
k žádnému užitečnému jednání, protože se s nimi nedá nic dělat. Například „Co když do mě
na silnici vrazí opilý řidič a zabije mě?“, „Co když za volantem dostanu infarkt?“ a podobně.
Starost
Je užitečná nebo
neužitečná?
Pokud je užitečná, co mohu udělat,
aby se nesplnila?

Zkoumání platnosti minulých předpovědí
Člověk si často dělá starosti, které se pak nenaplní. Přitom má tendenci na ně
zapomenout a pamatovat si pouze ty případy, kdy se jeho obavy splnily.
Vhodné otázky:
Už jste někdy v minulosti očekával, že se stane něco špatného? Jak často? Kolik z nich
se skutečně splnilo? Které vaše obavy se v minulosti nesplnily? Je něco, čeho jste se
v minulosti hodně obával a teď už vás to netrápí?
Napište si seznam svých minulých obav a negativních očekávání a zamyslete se na tím,
které z nich se ukázaly jako mylné a které vás už teď netrápí a proč.
Vyvolávající událost,
situace
Co jsem očekával, čeho
jsem se obával
Co se skutečně stalo

Zkoumání platnosti současných předpovědí
Projdeme a sepíšeme spolu seznam vašich obav a předpovědí a vy si budete v dalším
týdnu všímat, které z nich se splní a které ne.
Starost – předpověď
Ve skutečnosti se stalo

Probrání minulých negativních událostí a
jejich zvládnutí
Každý z nás musí někdy v životě zvládnou nějaké negativní události. Možná si myslíte,
že nepříjemné události a situace neumíte zvládat.
Vzpomeňte si, jaké negativní zážitky vás v minulosti potkaly a jakým způsobem jste je
zvládl(a). Co jste udělal(a) a co vám pomohlo?
Udělal jste něco, co vám nepomohlo nebo spíše uškodilo? (např. pití alkoholu, uzavírání
se do sebe, navazování špatných známostí, odkládání řešení na neurčito nebo pouhé
naříkání).
Negativní událost v
minulosti
Jak jsem ji zvládl – co mi
pomohlo
Co mi nepomohlo,
případně uškodilo

Hledání rozumných odpovědí na starosti
1. Co svědčí pro? Co svědčí proti?
2. Je možno tuto situaci vidět/hodnotit jinak?
3. Pomáhá mi přináší takovýto způsob uvažování nebo mi škodí?
4. Jakých se dopouštím logických chyb?
Automatická myšlenka
Přesvědčivost 0 – 100%
Rozumná odpověď
Přesvědčivost 0 – 100%
AM
Přesvědčivost
teď 0 – 100%

Stroj času (představa budoucnosti)
Jedním ze způsobů, jak zmírnit současné starosti, je získat od nich odstup – to znamená
představit si je s odstupem určitého času, jak vám budou připadat za nějakou dobu
v budoucnu.
Představte si, že jste se dostal do stroje času a můžete se na svou situaci podívat za týden,
za měsíc, za rok, za pět let. Může se stát, že vám vaše situace už nebude připadat tak vážná?
Jak se budu dívat na to, co mě teď trápí, za…
1 týden
Proč mi to může připadat méně zlé než teď
1 měsíc
6 měsíců
1 rok
5 let

Expozice v představě
1) Nejhorší možná představa
Lidé si často dělají starosti, protože se vyhýbají představě nebo myšlence, která je
rozrušuje.
„Často si děláte starosti, protože se bojíte, že se něco nepříjemného stane. Přitom ale
sám nevíte, jaká je vaše nejhorší obava – co nejhoršího by se vám nebo někomu jinému
mohlo stát.
Chtěl bych, abyste si představil to úplně nejhorší, čeho se obáváte. A potom chci, abyste
si tuto nejhorší představu vybavoval opakovaně a tak dlouho, až pocítíte, že vás již neděsí,
ale spíše nudí.
2) Nejpravděpodobnější představa
Pacient si popíše a pak představuje, jak nejpravděpodobněji by mohla obávaná
situace dopadnout.
3) Představa zvládnutí obávané situace
Pacient si popíše a pak představuje, jak obávanou situaci úspěšně zvládá a jak se cítí
po jejím úspěšném zvládnutí.

Behaviorální experimenty
1) Čas na starosti
2) Úmyslné stupňování starostí
3) Zpochybnění nekontrolovatelnosti starostí – odvedení
pozornosti
4) Zpochybnění nenormálnosti starostí - průzkum
5) Expozice vůči obávaným podnětům - změna vyhýbavého
chování
6) Zaplavení nejistotou

Čas na starosti
Někdy mají lidé pocit, že jim jejich starosti zabírají celý den a nemohou se kvůli nim
soustředit na nic jiného.
Každý den si určete půl hodiny, během které budete intenzivně myslet na své starosti a
zapisovat si je. Sedněte si ke stolu a po celou dobu si pište, jaké starosti vás trápí. Přitom si
je jen zapisujte, aniž byste hledali jejich řešení. Nesmí to být těsně před spaním.
Když vás nějaká starost napadne během dne, tak si ji poznamenejte a odložte na
později.
Po týdnu si proberte své zápisy, zda vaše starosti mají nějaké společné téma a v čem se
opakují.
Čas
od – do
Starosti
Úzkost
před
Úzkost
po
0 – 10
0 - 10

Úmyslné stupňování starostí
V době, kdy provádíte záznam svých starostí, si jednu z nich zvolte a úmyslně ji
vystupňujte do extrému – co nejhoršího by se mohlo stát vám nebo někomu jinému. Na
tuto extrémní formu starosti pak soustředěně myslete aspoň 10-15 minut.
Sledujte, zda vaše úzkost stoupá, klesá nebo zůstává stejná.
Zhodnoťte, zda vám tato forma extrémní starosti pomáhá být lépe připraven na
případné negativní zážitky.
Čas
od – do
Starosti, úmyslně vystupňované do extrému
Úzkost
před
Úzkost
po
0 – 10
0 - 10

Zpochybnění nekontrolovatelnosti starostí
Terapeut se zeptá: „Jak moc jste přesvědčen, že své starosti nemůžete vůbec nijak
kontrolovat - na škále 0 až 100%?“
Poté provede experiment:
Požádá pacienta, aby mu vyprávěl o nějakém svém zážitku z minulosti – jak strávil
včerejší den, kde byl na dovolené, co tam prožil apod.
Po nějaké době položí otázku „Jak moc vás během tohoto vyprávění trápila vaše
starost, že…“
Terapeut pak poukáže na to, že intenzita starostí závisí na míře pozornosti, kterou jim
pacient věnuje, a že pokud začne věnovat svou pozornost něčemu jinému, intenzita
starostí se nutně zmírní.
Pak se může ptát na případy, kdy měl pacient nějaké starosti a co je přerušilo -
obvykle je to nějaká vnější událost, např. rozhovor s jiným člověkem.
Nakonec se zeptá: „Nakolik nyní věříte svému přesvědčení, že své starosti nedokážete
vůbec kontrolovat?“
Pacient si může vést záznam činností, při kterých ho starosti trápí málo nebo vůbec ne.

Zpochybnění nenormálnosti starostí -
průzkum
Pacient si někdy myslí, že jeho ustaranost je projevem nějaké vážné duševní
poruchy nebo povahové slabosti.
V tom případě může provést experiment, při kterém během určité doby osloví
stanovený počet „normálních“ lidí a zeptá se jich:
Jestli si někdy dělají starosti
Kvůli čemu si obvykle dělají starosti
Jestli měli někdy v životě období, kdy jim starosti hodně znepříjemňovaly život
Co dělají, když mají kvůli něčemu starosti
a podobně
Zjištěné výsledky pak v sezení zhodnotí.
„Nakolik nyní věříte svému přesvědčení, že mít starosti není normální?“

Expozice vůči obávaným podnětům -
změna vyhýbavého chování
1) Seznam podnětů a situací, kterým se pacient kvůli svým starostem
vyhýbá.
2) Hierarchie obávaných podnětů a situací.
3) Volba konkrétního podnětu či situace.
4) Předpověď – co se stane během expozice.
5) Naplánování expozice – kdy, kde, jak dlouho, co bude dělat, čeho si
bude všímat.
6) Provedení expozice.
7) Zhodnocení výsledku expozice.
Čas Úzkost
před
Prožitky během expozice – myšlenky,
tělesné pocity, chování
0 - 10
Úzkost
po
0 - 10
Zhodnocení expozice

Zaplavení nejistotou
„Často si děláme starosti kvůli věcem, které jsou sice možné, ale jsou velmi málo
pravděpodobné. Protože zcela s jistotou se vyloučit nedá téměř nic, pak si skutečně
můžeme dělat starosti prakticky úplně se vším.“
Pacient si napíše své starosti – například „Co když má dcera umře na rakovinu?“ a
pak si po dobu 15 minut opakuje větu:
„AŤ UDĚLÁM CO UDĚLÁM, NIKDY SI NEMOHU BÝT ÚPLNĚ JISTÝ, ŽE moje
dcera neumře na rakovinu“.
MYŠLENKA, KTEROU SI OPAKUJI
Úzkost
před
0 – 10
Úzkost po
15 min.
0 – 10
Ať udělám, co udělám, nikdy si nemohu být jistý, že:

Řešení problémů
Problémy v životě řešeny systémem pokus - omyl
Cíl: naučit systematický přístup k řešení problémů
Kroky:
1) Výběr problému z několika problémových oblastí
2) Konkretizace problému
3) Burza nápadů („brainstorming“) vhodných řešení
4) Zhodnocení výhod a nevýhod jednotlivých řešení
5) Volba řešení
6) Plán – konkrétní kroky (Kdo, Co, Kdy, Kde apod.)
7) Uskutečnění plánu
8) Zhodnocení + odměny

Nácvik sociálních dovedností
Pozitivní aserce
Negativní aserce
Konverzace
Komplimenty
Vyjádření blízkosti
Žádost o laskavost
Empatické naslouchání
Odmítání
Persistence
Přijímání kritiky
Konstruktivní kritika
Řešení konfliktů
Zahájení rozhovoru
Vedení rozhovoru
Diskutování

Kasuistika
38let, muž, ženatý, manželka o 4 roky mladší, 3 děti, 14 r. dcera – puberta,
5 r. dcera a 2 r. syn
Jedináček, od dětství bázlivý, mírně úzkostný, respekt z autorit, problémy
při zkoušení ve škole – horší známky pro úzkost
Vyučený truhlář, dodělal si maturitu, dělá nábytek u soukromé firmy –
často cestuje po celých Čechách, cca 1/3 roku mimo Prahu
Problém:
Tělesné příznaky a obavy o zdraví asi 2 roky: „arytmie“, průjmy, bolesti
hlavy, bolesti břicha, zhoršený spánek, bolesti v zádech
Nervozita, napětí, podrážděnost
Časté hádky s manželkou o maličkosti, hádky s dcerou, chyby v práci
Horší víkend

Stresující období před 2 roky – narození syna, žena napjatá a subdepresivní,
vyčítavá – pac. měl pocity viny, bezmoci jak se k ní chovat, aby to bylo lepší,
Ve stejné době 2 měsíce bez platu – nutnost si půjčit, ohrožení zaměstnání
Obavy:
Co když onemocním, co bude s rodinou?
Co když se se mnou manželka rozvede? – hádky 2-3 x týdně, problémy v sexu
Co když nezvládnu výchovu dcery? – pubertální
Co když budou děti nemocné?
Co když mě propustí z práce?
Chování:
Vyhýbání se problémové komunikaci (šéf, manželka, dcera)
Vyhýbání se citovým sdělením, vyjádření emocí
Hádky - spouštěče: provokativní chování dcery, nepořádek, nesplněná povinnost
(koš, nádobí, pozdní příchod)
Po hádce zklidnění, vybití napětí – úlevové činnosti (internet, čtení, sport v TV)

Rodiče:
Matka velmi úzkostná, stále se obávala o zdraví své i členů rodiny
Otec dominantní (voják), velmi přísný, kontrolující, kritizující
Jádrová přesvědčení:
Jsem zbabělý, neschopný zvládat, kontrolovat.
Musím mít vždy všechno na 100% v pořádku.
Musím se plně kontrolovat.
Podmíněné přesvědčení
Jsem přijatelný, jen když vše zvládnu na 100% (ovládnu svůj hněv, svoje úzkosti)
Plán:
Dokončit behaviorální a funkční analýzu: udržovací faktory
Psychoedukace
Nácvik relaxace a zklidňujícího dýchání
Kognitivní restrukturalizace – obavy a starosti
Řešení problémů – hádky s dcerou a ženou (nácvik komunikace)
Restrukturalizace jádrových přesvědčení