Wniosek do umowy na dostawę energii elektrycznej w ... - Viessmann

WNIOSEK
o zawarcie umowy kompleksowej dostarczania energii elektrycznej na produkt Pompa Ciepła
Data _____________
Prosimy wypełniać drukowanymi literami. Właściwe pole zakreślić krzyŜykiem.
Numer ewidencyjny: ______________
A. Dane wnioskodawcy:
Imię i nazwisko
______________________________________________________________________________________
tel. stacjonarny __________________ tel. komórkowy ___________________ adres e-mail ___________________
PESEL __________________ Seria i numer dowodu osobistego/paszportu* ____________________
B. Adres, do którego dostarczana jest energia: (punkt poboru energii elektrycznej)
ul. ___________________________ kod pocztowy ________________ miejscowość _______________
Tytuł prawny do obiektu: umowa najmu prawo własności dzierŜawa inne __________________
Energia elektryczna będzie dostarczana na potrzeby:
domu jednorodzinnego
inne _____________________
Adres korespondencyjny (wypełniamy, gdy jest inny niŜ w punkcie B):
ul. _____________________________________________________________________________________
kod pocztowy ___________________ miejscowość __________________ kraj ________________
C. Wybierz taryfę dystrybucyjną:
licznik jednostrefowy (jedna stawka przez całą dobę)
G11
G11e
D. Wybierz swój produkt: (opcje zaznaczone są charakterystyczne dla danego produktu i nie moŜna ich zmienić):
POMPA CIEPŁA
Gwarancja ceny
Cena
Rodzaj rozliczenia
Sposób otrzymywania rachunków
Sposób płacenia rachunków
TAK
całodobowa
od razu 6 rachunków wg prognozy
rachunek co 2 miesiące wg prognozy
odczytujesz licznik i płacisz co1 miesiąc
odczytujesz licznik i płacisz co 2 miesiące
tradycyjny
przez Internet
tradycyjny
e-płatność
Deklarowana wysokość rocznego zuŜycia ________________ kWh
E. Dane licznika
Brak licznika.
Jest licznik. Odczyt licznika: Taryfa dzienna (całodobowa) WT _________ kWh Taryfa nocna (jeśli jest) NT _________ kWh

Pani/Pana dane osobowe wymienione w niniejszej umowie (”Dane osobowe”) przetwarzane są przez Vattenfall Sales Poland Sp. z o.o. z siedzibą w Gliwicach, ul. Barlickiego 2, 44-100 Gliwice („VSP”-
Administrator Danych). WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich Danych Osobowych przez VSP w celu związanym z zawartą umową i w celach prowadzenia badań opinii publicznej, promocji, konkursów
oraz przedstawiania mi przez VSP informacji marketingowych dot. usług i produktów VSP lub innych podmiotów oferowanych za pośrednictwem VSP i na przekazywanie ich w tych samych celach
podmiotom z Grupy, do której naleŜy VSP („Grupa Vattenfall”).
TAK
NIE
WyraŜam zgodę na składanie propozycji zawarcia umów przy uŜyciu środków porozumiewania się na odległość, przez VSP oraz przez podmioty z Grupy Vattenfall na podany przeze mnie adres poczty
elektronicznej lub numer telefonu.
TAK
NIE
WyraŜam zgodę na przesyłanie za pomocą środków komunikacji elektronicznej informacji handlowych oraz zawiadomień związanych z wykonywaniem Umowy przez VSP i inne podmioty równieŜ z
Grupy Vattenfall na podany przeze mnie adres poczty elektronicznej lub numer telefonu.
TAK
NIE
Oświadczam, Ŝe zostałam/em poinformowany o przysługujących mi na podstawie ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2002 Nr 101, poz. 926, z późn. zm.)
uprawnieniach, w tym między innymi, o prawie dostępu do treści moich danych osobowych oraz o prawie do ich poprawiania. Podanie danych osobowych, których przetwarzanie odbywa się na
podstawie przepisów prawa (ustawa z dnia 10 kwietnia 1997 r. Prawo energetyczne – tekst jednolity Dz.U. 2006, Nr 89, poz. 625, z późn. zm. oraz ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych) jest niezbędne do zawarcia i wykonania Umowy. Oświadczam równieŜ, Ŝe podałam/łem moje dane osobowe dobrowolnie.
Integralną częścią umowy jest dokument: „Potwierdzenie instalacji Pompy ciepła” podpisany przez pracownika firmy
Viessmann oraz Klienta.
* niepotrzebne skreślić Czytelny podpis Klienta __________________________