Скачать номер 00/2007 «Эндокринология» в формате .pdf
25.01.2015 • Views
Share Embed Flag

Скачать номер 00/2007 «Эндокринология» в формате .pdf

Скачать номер 00/2007 «Эндокринология» в формате .pdf

Скачать номер 00/2007 «Эндокринология» в формате .pdf

SHOW MORE
SHOW LESS
ePAPER READ
DOWNLOAD ePAPER
  • No tags were found...
nmt.journal.com

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.

START NOW

Но<strong>в</strong>ая<br />

2<strong>00</strong>7<br />

МТ Медицина<br />

Тысячелетия<br />

Медицина, чело<strong>в</strong>ечест<strong>в</strong>о, мироздание<br />

В ЭТОМ ВЫПУСКЕ<br />

НАУКА БЕЗ ГРАНИЦ<br />

•<br />

РЕАЛЬНОСТИ И ПЕРСПЕКТИВЫ<br />

ДИАБЕТОЛОГИИ<br />

•<br />

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОИЗВОДНЫЕ<br />

СУЛЬФОНИЛМОЧЕВИНЫ<br />

•<br />

ГЛЮКОКОРТИКОИДНАЯ<br />

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ<br />

•<br />

КЛИНИКО-ДЕОНТОЛОГИЧЕСКИЙ<br />

ПОДХОД В ПРАКТИКЕ<br />

ДЕМЕНТНЫХ РАССТРОЙСТВ<br />

•<br />

ИНФОРМАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ<br />

В ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКЕ<br />

Эндокринология

“Вы сами, как никто другой <strong>в</strong>о <strong>в</strong>сей <strong>в</strong>селенной,<br />

заслужи<strong>в</strong>аете с<strong>в</strong>оей люб<strong>в</strong>и и преданности”<br />

Сидхарта Гуатама (Принц Будда)<br />

“Сло<strong>в</strong>а – самый сильный наркотик,<br />

который использует чело<strong>в</strong>ечест<strong>в</strong>о”<br />

Редъярд Киплинг<br />

Но<strong>в</strong>ая Медицина Тысячелетия –<br />

э<strong>в</strong>олюция формы<br />

при стремлении, как и ранее,<br />

рассказы<strong>в</strong>ать обо <strong>в</strong>сем,<br />

что с<strong>в</strong>язано с медициной,<br />

чело<strong>в</strong>еком и чело<strong>в</strong>ечест<strong>в</strong>ом<br />

<strong>в</strong> пределах мироздания …<br />

Мы – для <strong>в</strong>ас!

Но<strong>в</strong>ая<br />

Медицина<br />

Тысячелетия<br />

СОДЕРЖАНИЕ<br />

Гла<strong>в</strong>ный редактор<br />

Дмитрий Афанасье<strong>в</strong><br />

8-068-362-3497<br />

Креати<strong>в</strong>ный редактор<br />

Владимир Федько<br />

8-068-128-47<strong>00</strong><br />

Отдел маркетинга и рекламы<br />

Лидия Лоза<br />

8-068-128-4699<br />

Web-дизайн и поддержка<br />

Яросла<strong>в</strong> Палиенко<br />

Редакционный со<strong>в</strong>ет<br />

А.Н. Ко<strong>в</strong>аленко<br />

А.А. Чумак<br />

А.А. Самойло<strong>в</strong><br />

В.В. Бондур<br />

И.Г. Чикало<strong>в</strong>а<br />

Научный консультант<br />

Сергей Мосо<strong>в</strong><br />

Альманах “Но<strong>в</strong>ая Медицина Тысячелетия”<br />

ISBN 966-8993-09-8<br />

© ПП “Томіріс-Н”, 2<strong>00</strong>7<br />

С<strong>в</strong>идетельст<strong>в</strong>о о <strong>в</strong>несении<br />

<strong>в</strong> государст<strong>в</strong>енный реестр<br />

Серия ДК № 2432 от 09.02.2<strong>00</strong>6 г.<br />

© СПД Федько В.Ф., 2<strong>00</strong>7<br />

С<strong>в</strong>идетельст<strong>в</strong>о о регистрации<br />

Серия В02 № 625092 от 12.04.2<strong>00</strong>7 г.<br />

Редакция<br />

тел.: (044) 452-5981<br />

факс: (044) 452-5981<br />

http://nmt-journal.com<br />

e-mail: otradny@gmail.com<br />

За досто<strong>в</strong>ерность информации, а также содержание<br />

и оформление рекламы от<strong>в</strong>етст<strong>в</strong>енность<br />

несут а<strong>в</strong>торы и рекламодатели.<br />

Выражаемые <strong>в</strong> публикациях мнения не обязательно<br />

отражают точку зрения издателя, редактора<br />

или же редакционного со<strong>в</strong>ета.<br />

Редакция сохраняет за собой пра<strong>в</strong>о редактиро<strong>в</strong>ать<br />

предста<strong>в</strong>ленные тексты.<br />

Перепечатка материало<strong>в</strong> допускается только с<br />

разрешения редакции.<br />

Несмотря на меры, предпринятые для обеспечения<br />

точности предста<strong>в</strong>ленных <strong>в</strong>еличин доз, от<strong>в</strong>етст<strong>в</strong>енность<br />

<strong>в</strong> любом случае ложится на <strong>в</strong>рача,<br />

про<strong>в</strong>одящего назначение. Ни а<strong>в</strong>торы, ни редактор,<br />

ни издатель не могут нести от<strong>в</strong>етст<strong>в</strong>енность<br />

за ошибки или иные последст<strong>в</strong>ия, <strong>в</strong>озникшие<br />

<strong>в</strong>следст<strong>в</strong>ие использо<strong>в</strong>ания содержащейся <strong>в</strong> издании<br />

информации. По <strong>в</strong>опросам подробных<br />

с<strong>в</strong>едений о назначении или указаний о применении<br />

любого обсуждаемого здесь продукта или<br />

процедуры пожалуйста, обращайтесь к соот<strong>в</strong>етст<strong>в</strong>ующей<br />

информации о назначении или инструкти<strong>в</strong>ным<br />

материалам произ<strong>в</strong>одителя.<br />

Упоминание или не упоминание <strong>в</strong> публикациях<br />

какого-либо продукта не означает рекомендацию<br />

его применения или неприменения, то есть<br />

коммерческие наз<strong>в</strong>ания продукто<strong>в</strong> и технологий,<br />

если не указано иначе, при<strong>в</strong>одятся <strong>в</strong> спра<strong>в</strong>очноакадемических<br />

целях, но не для рекламы, промоции<br />

и проч.<br />

Препресс и печать<br />

ООО “РИПК ЭКСЛИБРИС”<br />

Тираж 10 <strong>00</strong>0 экз.<br />

ВЕЛИКАЯ ИСТОРИЯ<br />

Самая ненациональная наука (эндокринология с самого ее рождения)<br />

2<br />

ЭНДОКРИНОЛОГИЯ<br />

На передо<strong>в</strong>ой наступления – сегодня и за<strong>в</strong>тра диабетологии<br />

4<br />

Со<strong>в</strong>ременные произ<strong>в</strong>одные сульфонилмоче<strong>в</strong>ины <strong>в</strong> диабетологии (критический обзор)<br />

8<br />

Клініко-фармакологічні пере<strong>в</strong>аги застосу<strong>в</strong>ання мікронізо<strong>в</strong>аного метформіну – аналіз дос<strong>в</strong>іду клінічного <strong>в</strong>икористання<br />

17<br />

Влияние метформина (Гликомет)<br />

на показатели угле<strong>в</strong>одного и липидного обмена у пациенто<strong>в</strong> с сахарным диабетом II типа<br />

24<br />

КАРДИОЛОГИЯ<br />

Антитромбоцитарная терапия у больных ИБС: клопидогрель и/или ацетилсалицило<strong>в</strong>ая кислота<br />

26<br />

Нарушения липидного обмена у больных сахарным диабетом II типа, <strong>в</strong>озможности терапии<br />

31<br />

ГЕРОНТОНЕВРОЛОГИЯ<br />

Ключи к успеху – комплексный клинико-деонтологический подход <strong>в</strong> практике дементных расстройст<strong>в</strong><br />

38<br />

ЭНДОКРИНОЛОГИЯ<br />

Нерешенные <strong>в</strong>опросы адек<strong>в</strong>атной терапии недостаточности глюкокортикоидной функции<br />

49<br />

ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ<br />

Герпетические инфекции – <strong>в</strong>се сложнее, чем казалось ...<br />

50<br />

НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ<br />

Информационные сете<strong>в</strong>ые технологии <strong>в</strong> луче<strong>в</strong>ой диагностике:<br />

системы архи<strong>в</strong>иро<strong>в</strong>ания изображений и с<strong>в</strong>язи (PACS), телерадиология, стандарт DICOM<br />

52<br />

ГОЛОД<br />

Вселенское зло (очерки истории голода), часть II<br />

57<br />

ТОЧКА ЗРЕНИЯ<br />

Эзотерическое учение о <strong>в</strong>ойнах<br />

62<br />

ИСТОРИЯ МЕДИЦИНЫ<br />

Нетрадиционная сексуальная ориентация и ее использо<strong>в</strong>ание спецслужбами (часть III)<br />

68<br />

ЭКСКЛЮЗИВ ВНЕ ТЕМЫ<br />

Спецназ: тайная история со<strong>в</strong>етских сил специального назначения (фрагмент по<strong>в</strong>ести)<br />

74<br />

НАУКА И ПОЭЗИЯ<br />

20 лет – <strong>в</strong>згляд назад<br />

80<br />

2<strong>00</strong>7 НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ<br />

1

ВЕЛИКАЯ ИСТОРИЯ<br />

Самая ненациональная наука<br />

(эндокринология с самого ее рождения)<br />

Дмитрий Афанасье<strong>в</strong><br />

2 НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ<br />

Предста<strong>в</strong>ление о системном дейст<strong>в</strong>ии <strong>в</strong>ыделяемых<br />

<strong>в</strong> кро<strong>в</strong>ь химических агенто<strong>в</strong> <strong>в</strong>пер<strong>в</strong>ые было<br />

обнародо<strong>в</strong>ано <strong>в</strong> 1889 году <strong>в</strong> докладе<br />

Чарльза-Эдуарда Броун-Секара на заседании<br />

Биологического общест<strong>в</strong>а <strong>в</strong> Париже. Согласно<br />

предста<strong>в</strong>ленным с<strong>в</strong>едениям, прием самим ученым<br />

<strong>в</strong>нутрь <strong>в</strong>одного экстракта анимальных<br />

мужских поло<strong>в</strong>ых желез <strong>в</strong>ыз<strong>в</strong>ал у него у<strong>в</strong>еличение<br />

физической силы и интеллектуальных способностей,<br />

наряду с усилением сексуальной<br />

потенции. Доклад незамедлительно получил<br />

громкий резонанс, причем как среди медицинской<br />

общест<strong>в</strong>енности, так и <strong>в</strong> неспециализиро<strong>в</strong>анной<br />

прессе, сдела<strong>в</strong> ученого, <strong>в</strong> некоторой<br />

мере, скандальной знаменитостью. Его отец<br />

был морским капитаном из Филадельфии<br />

(США), мать – француженкой, а сам Чарльз-<br />

Эдуард родился на остро<strong>в</strong>е Ма<strong>в</strong>рикий (принадлежа<strong>в</strong>шем<br />

<strong>в</strong> то <strong>в</strong>ремя Великобритании).<br />

С<strong>в</strong>ою научную деятельность <strong>в</strong> течение <strong>в</strong>сей карьеры<br />

ученый осущест<strong>в</strong>лял попеременно <strong>в</strong> этих<br />

трех странах, так что эндокринологию можно<br />

изначально считать международной наукой.<br />

Вне за<strong>в</strong>исимости от проти<strong>в</strong>оречи<strong>в</strong>ого отношения<br />

к методу “гуморального омоложения”,<br />

перспекти<strong>в</strong>ность идеи эндогенных химических<br />

регуляторо<strong>в</strong> была <strong>в</strong>оспринята рядом ученых,<br />

что побудило к изучению физиологических эффекто<strong>в</strong><br />

экстракто<strong>в</strong> различных органо<strong>в</strong>. Уже <strong>в</strong><br />

скором <strong>в</strong>ремени были получены данные о сущест<strong>в</strong>о<strong>в</strong>ании<br />

многих <strong>в</strong>ещест<strong>в</strong>-регуляторо<strong>в</strong>, и<br />

пришло <strong>в</strong>ремя го<strong>в</strong>орить о поя<strong>в</strong>и<strong>в</strong>шейся но<strong>в</strong>ой<br />

науке. В 1891 году Джордж Редмейн Мюррей<br />

успешно назначил экстракт щито<strong>в</strong>идной железы<br />

женщине, страда<strong>в</strong>шей микседемой. Затем, <strong>в</strong><br />

1894, Джордж Оли<strong>в</strong>ер и Эд<strong>в</strong>ард Шафер стали<br />

а<strong>в</strong>торами открытия продукта мозго<strong>в</strong>ого <strong>в</strong>ещест<strong>в</strong>а<br />

надпочечнико<strong>в</strong> – адреналина. В 1903 году<br />

Уильям Бейлис и Эрнест Старлинг обнаружили<br />

и описали секретин, <strong>в</strong>след за чем, Старлинг и<br />

предложил термин “гормон” для обозначения<br />

<strong>в</strong>сех уже из<strong>в</strong>естных, и тех, что предстояло открыть,<br />

эндогенных химических регуляторо<strong>в</strong>.<br />

Далее Пол Боуин и Пауль Ансель через год устано<strong>в</strong>или<br />

роль клеток Лейдига <strong>в</strong> формиро<strong>в</strong>ании<br />

мужского фенотипа, через шесть лет Уильям<br />

Г. МакКаллюм и Карл Вегтлин открыли с<strong>в</strong>язь<br />

Чарльз-Эдуард Броун-Секар<br />

функции паращито<strong>в</strong>идных желез и обмена<br />

кальция, а спустя десятилетие Франческо Фарини<br />

одно<strong>в</strong>ременно с Рейнхардом <strong>в</strong>он ден Велденом<br />

<strong>в</strong>пер<strong>в</strong>ые успешно применили экстракт<br />

задней доли гипофиза при несахарном мочеизнурении.<br />

“Золотой <strong>в</strong>ек” эндокринологии начался.<br />

Тогда даже скептикам стало оче<strong>в</strong>идным<br />

<strong>в</strong>лияние гормоно<strong>в</strong> на практически <strong>в</strong>се функции<br />

организма. Триумф же состоялся <strong>в</strong> 1921 году,<br />

когда Джозеф А. Лонг и Герберт М. Э<strong>в</strong>анс<br />

(И<strong>в</strong>енс) описали гормон роста и его дейст<strong>в</strong>ие, а<br />

<strong>в</strong> сентябре – Фредерик Грант Бантинг и Чарльз<br />

Герберт Бест открыли инсулин, произ<strong>в</strong>одст<strong>в</strong>о<br />

которого было начато <strong>в</strong> следующем году.<br />

Академическое <strong>в</strong>оплощение но<strong>в</strong>ой науки<br />

шло не менее <strong>в</strong>печатляющими темпами: <strong>в</strong> 1910<br />

году Артур Бидль – профессор общей и экспериментальной<br />

патологии Германского уни<strong>в</strong>ерситета<br />

<strong>в</strong> Праге – опублико<strong>в</strong>ал пер<strong>в</strong>ый <strong>в</strong> истории<br />

учебник эндокринологии, почти одно<strong>в</strong>ременно<br />

переизданный на английском. Этот его<br />

труд “Внутренняя секреция: Осно<strong>в</strong>ы физиологии<br />

и значение для патологии” (Biedl A. Internal<br />

2<strong>00</strong>7

ВЕЛИКАЯ ИСТОРИЯ<br />

В 1894 году Джордж Оли<strong>в</strong>ер, <strong>в</strong>рач из г. Харрогит (Harrogate, графст<strong>в</strong>о Норт-<br />

Йоркшир, Великобритания), предполагая <strong>в</strong>озможность у<strong>в</strong>еличить артериальное<br />

да<strong>в</strong>ление у страдающих гипотонией больных при помощи экстракто<strong>в</strong><br />

<strong>в</strong>ещест<strong>в</strong>а надпочечнико<strong>в</strong>, пригото<strong>в</strong>ил <strong>в</strong>ытяжку на глицерине из адренало<strong>в</strong>ой<br />

ткани крупного рогатого скота, приобретя материал у местного<br />

мясника. В результате <strong>в</strong><strong>в</strong>едения препарата с<strong>в</strong>оему сыну (!!!) он наблюдал<br />

сужение луче<strong>в</strong>ой артерии предплечья (по мнению сэра Генри Дейла – лауреата<br />

Нобеле<strong>в</strong>ской премии 1936 года <strong>в</strong> области физиологии и медицины,<br />

этот мальчик заслужи<strong>в</strong>ает памятника). Затем Оли<strong>в</strong>ер напра<strong>в</strong>ился <strong>в</strong> Лондон<br />

и убедил из<strong>в</strong>естного с<strong>в</strong>оим скептицизмом фармаколога Эд<strong>в</strong>арда Шафера<br />

сделать инъекцию экстракта собаке, у которой был устано<strong>в</strong>лен интраартериальный<br />

бародатчик. Кри<strong>в</strong>ая сосудистого да<strong>в</strong>ления, полученная<br />

при этом на кимографе (самопишущем приборе), стала классическим результатом<br />

этого на<strong>в</strong>сегда ста<strong>в</strong>шего из<strong>в</strong>естным эксперимента.<br />

a – да<strong>в</strong>ление <strong>в</strong> ле<strong>в</strong>ом<br />

желудочке сердца<br />

b – да<strong>в</strong>ление <strong>в</strong> ле<strong>в</strong>ом<br />

предсердии<br />

c – сосудистое артериальное<br />

да<strong>в</strong>ление<br />

d – интер<strong>в</strong>ал инъекции<br />

(Schafer E.A., 1916)<br />

Фредерик Грант Бантинг<br />

Secretion: The Basic Physiology and Significance<br />

for Pathology. Urban & Schwarzenberg, Berlin,<br />

1910) <strong>в</strong>ключал <strong>в</strong> себя указания на более чем<br />

85<strong>00</strong> литературных источнико<strong>в</strong>, из которых<br />

мене 1% датиро<strong>в</strong>ались 1888 годом и ранее.<br />

Это значит, что <strong>в</strong> течение пер<strong>в</strong>ых 20 лет сущест<strong>в</strong>о<strong>в</strong>ания<br />

науки о <strong>в</strong>нутренней секреции<br />

изда<strong>в</strong>алось по 4<strong>00</strong> публикаций ежегодно.<br />

Второе издание учебника <strong>в</strong> 1916 году обобщало<br />

данные уже почти 10 тыс. научных работ<br />

многих и многих а<strong>в</strong>торо<strong>в</strong>.<br />

В передо<strong>в</strong>ых странах эндокринологи объединялись<br />

<strong>в</strong> научные общест<strong>в</strong>а (носи<strong>в</strong>шие,<br />

<strong>в</strong>прочем, самые разные наз<strong>в</strong>ания), а <strong>в</strong> 1917<br />

году <strong>в</strong> США начали изда<strong>в</strong>ать журнал “Endocrinology”.<br />

За ним последо<strong>в</strong>али “Endocrinologia<br />

e Pathologica Constituzionals” <strong>в</strong> Италии,<br />

“Revue Francaise d'Endocrinologie” <strong>в</strong>о Франции<br />

и “Endokrinologie” <strong>в</strong> Германии.<br />

Столь стремительный прогресс, несмотря<br />

на миро<strong>в</strong>ые политические потрясения конца<br />

XIX – начала XX <strong>в</strong>ека, был обусло<strong>в</strong>лен накоплением<br />

обширных эмпирических данных<br />

<strong>в</strong> предшест<strong>в</strong>ующие полстолетия. В самом деле,<br />

удалось найти с<strong>в</strong>язь целого ряда заболе<strong>в</strong>аний<br />

и патологии определенных органо<strong>в</strong>:<br />

сахарного диабета – и поджелудочной железы,<br />

Аддисоно<strong>в</strong>ой болезни, наряду со злокачест<strong>в</strong>енной<br />

артериальной гипертензией –<br />

и надпочечнико<strong>в</strong>, болезни Грей<strong>в</strong>са, а также<br />

микседемы – и щито<strong>в</strong>идной железы, акромегалии/гигантизма<br />

– и гипофиза. За этим<br />

последо<strong>в</strong>ало формиро<strong>в</strong>ание предста<strong>в</strong>лений<br />

о недостатке <strong>в</strong>ыработки или же напроти<strong>в</strong> –<br />

гиперпродукции такими органами эндогенных<br />

химических регуляторо<strong>в</strong>.<br />

Большое значение для раз<strong>в</strong>ития эндокринологии<br />

имел интерес со стороны финансо<strong>в</strong>о-промышленных<br />

круго<strong>в</strong>, поскольку руко<strong>в</strong>одители<br />

некоторых фармаце<strong>в</strong>тических<br />

компаний у<strong>в</strong>идели блестящие экономические<br />

перспекти<strong>в</strong>ы разработки и произ<strong>в</strong>одст<strong>в</strong>а<br />

гормональных лекарст<strong>в</strong>. Так, уже <strong>в</strong> 1901<br />

году поддержка Компании Парке-Дэ<strong>в</strong>ис поз<strong>в</strong>олила<br />

американцу японского происхождения<br />

Йокики Такамине <strong>в</strong>ыделить эпинефрин<br />

(адреналин) <strong>в</strong> чистом <strong>в</strong>иде, а американцу<br />

Томасу Беллу Олдричу – определить<br />

структуру гормона. В 1904 году немецкий<br />

Чарльз Герберт Бест<br />

химик Фридрих Штольц <strong>в</strong>пер<strong>в</strong>ые искусст<strong>в</strong>енно<br />

синтезиро<strong>в</strong>ал соединение.<br />

Затем был полный неожиданностей и<br />

уди<strong>в</strong>ительных открытий путь раз<strong>в</strong>ития эндокринологии<br />

до наших дней, 16 раз ознамено<strong>в</strong>анный<br />

присуждением Нобеле<strong>в</strong>ских<br />

премий <strong>в</strong> области физиологии и медицины.<br />

Самое неда<strong>в</strong>нее награждение состоялось <strong>в</strong><br />

1994 году, когда Алфред Г. Джилман и Мартин<br />

Родбелл получили награду за открытие<br />

“G-протеино<strong>в</strong> и их роли <strong>в</strong> передаче <strong>в</strong>нутриклеточных<br />

сигнало<strong>в</strong>”.<br />

К уди<strong>в</strong>лению многих, успехи молекулярных<br />

и генетических исследо<strong>в</strong>аний при<strong>в</strong>ели <strong>в</strong><br />

конце XX <strong>в</strong>ека к поя<strong>в</strong>лению мнений об “утрате<br />

эндокринологией фундаментального<br />

характера и поглощении <strong>в</strong>сех ее аспекто<strong>в</strong><br />

молекулярно-клеточной биологией” (рассматри<strong>в</strong>ается<br />

<strong>в</strong> Hansson V. et al., 1996). Не<br />

углубляясь <strong>в</strong> изложение при<strong>в</strong>одимых аргументо<strong>в</strong>,<br />

поз<strong>в</strong>олим себе наз<strong>в</strong>ать это не более<br />

чем претензией на понимание сущности<br />

э<strong>в</strong>олюции со<strong>в</strong>ременной науки, хотя таким<br />

а<strong>в</strong>торам похоже никогда даже не приблизиться<br />

к глубине “Суммы технологий” Станисла<strong>в</strong>а<br />

Лема (Lem S. Summa Technologiae.<br />

Wydawnictwo Literackie, Krakow, 1964). Ведь<br />

с общенаучной, научно-медицинской и, самое<br />

гла<strong>в</strong>ное, практической точки зрения,<br />

эндокринология неизменно есть и продолжает<br />

быть фундаментальной дисциплиной<br />

<strong>в</strong> системе знаний о чело<strong>в</strong>еке.<br />

2<strong>00</strong>7 НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ<br />

3

ЭНДОКРИНОЛОГИЯ<br />

На передо<strong>в</strong>ой наступления ñ<br />

сегодня и за<strong>в</strong>тра диабетологии<br />

Елена Теплая<br />

Открытие<br />

из-за непонимания<br />

Странности и непонятности побуждают к поиску.<br />

Ведь дейст<strong>в</strong>ительно, у здоро<strong>в</strong>ых людей<br />

пероральный прием глюкозы <strong>в</strong>ызы<strong>в</strong>ает более<br />

<strong>в</strong>ыраженную секрецию инсулина по сра<strong>в</strong>нению<br />

с <strong>в</strong>нутри<strong>в</strong>енным <strong>в</strong><strong>в</strong>едением раст<strong>в</strong>ора ра<strong>в</strong>ного<br />

количест<strong>в</strong>а моносахарида. Такого рода<br />

усиленный от<strong>в</strong>ет получил наз<strong>в</strong>ание инкретино<strong>в</strong>ого<br />

эффекта (Nauck M.A. et al., 1986). В результате<br />

поиско<strong>в</strong> причин эффекта были открыты<br />

гормоны инкретины, продуцируемые<br />

слизистой желудочно-кишечного тракта <strong>в</strong> от<strong>в</strong>ет<br />

на поступающие питательные <strong>в</strong>ещест<strong>в</strong>а и<br />

оказы<strong>в</strong>ающие <strong>в</strong>ыраженное специфическое<br />

дейст<strong>в</strong>ие на обмен глюкозы <strong>в</strong> организме.<br />

Важнейшими по с<strong>в</strong>оему физиологическому<br />

значению среди инкретино<strong>в</strong> признаны желудочный<br />

ингибиторный полипептид (ЖИП –<br />

gastric inhibitory polypeptide – GIP) и глюкагоноподобный<br />

пептид-1 (ГПП-1 – glucagon-like<br />

peptide-1 – GLP-1). У больных сахарным диабетом<br />

II типа (СД II) имеет место резистентность<br />

к ЖИП, что обусло<strong>в</strong>ли<strong>в</strong>ает малую его<br />

при<strong>в</strong>лекательность как потенциального агента<br />

<strong>в</strong> терапии. В с<strong>в</strong>ою очередь, ГПП-1, состоящий<br />

из 30 аминокислотных остатко<strong>в</strong>, продукт L-<br />

клеток преимущест<strong>в</strong>енно под<strong>в</strong>здошной и толстой<br />

кишки, при СД II секретируется также <strong>в</strong><br />

значительно меньших количест<strong>в</strong>ах. Рецепторы<br />

к ГПП-1, помимо прочего, локализуются на<br />

мембранах клеток остро<strong>в</strong>ко<strong>в</strong> поджелудочной<br />

железы и <strong>в</strong> центральной нер<strong>в</strong>ной системе.<br />

Метаболизируется гормон энзимом дипептидилпептидазой-IV<br />

(ДПП-IV).<br />

ГПП-1 обладает целым рядом системных<br />

метаболических эффекто<strong>в</strong>, напра<strong>в</strong>ленных на<br />

содейст<strong>в</strong>ие регуляции постпрандиальной гликемии,<br />

среди которых: усиление глюкозо-стимулируемой<br />

секреции инсулина, пода<strong>в</strong>ление<br />

секреции глюкагона, а потому – и продукции<br />

глюкозы <strong>в</strong> печени, а также – замедление э<strong>в</strong>акуации<br />

желудочного содержимого. У ГПП-1<br />

обнаружено с<strong>в</strong>ойст<strong>в</strong>о стимулиро<strong>в</strong>ать чу<strong>в</strong>ст<strong>в</strong>о<br />

насыщения с результирующим спонтанным<br />

ограничением количест<strong>в</strong>а принимаемой пищи.<br />

Несколько позднее оказалось, что гормон<br />

стимулирует транскрипцию гена инсулина и<br />

синтез последнего. В анимальном эксперименте<br />

ГПП-1 <strong>в</strong>ызы<strong>в</strong>ал у<strong>в</strong>еличение массы β-клеток<br />

благодаря ограничению их апоптоза, а<br />

также интенсификации репликации и неогенеза<br />

– формиро<strong>в</strong>ания из клеток панкреатических<br />

протоко<strong>в</strong> (Drucker D.J., 2<strong>00</strong>3).<br />

Принципиален факт не гипогликемического,<br />

а антигипергликемического дейст<strong>в</strong>ия ГПП-1.<br />

Так, при усло<strong>в</strong>ии приближения уро<strong>в</strong>ня гликемии<br />

к базальному <strong>в</strong> пределах диапазона нормальных<br />

значений, стимулирующий эффект<br />

гормона на секрецию инсулина и пода<strong>в</strong>ляющий<br />

– на продукцию глюкагона уменьшается,<br />

что указы<strong>в</strong>ает на глюкозо-за<strong>в</strong>исимый его характер<br />

(Nauck M.A. et al., 1993). А глюкозо-за<strong>в</strong>исимый<br />

характер эффекта ГПП-1 исключает<br />

риск гипогликемии.<br />

Сущест<strong>в</strong>енной особенностью, препятст<strong>в</strong>о<strong>в</strong>а<strong>в</strong>шей<br />

быстрому клиническому <strong>в</strong>недрению<br />

препарато<strong>в</strong> ГПП-1 оказалось поистине стремительное<br />

его разрушение под <strong>в</strong>лиянием ДПП-IV<br />

и, как следст<strong>в</strong>ие, исключительно непродолжительный<br />

период полужизни <strong>в</strong> плазме кро<strong>в</strong>и.<br />

4 НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ<br />

2<strong>00</strong>7

ЭНДОКРИНОЛОГИЯ<br />

Из-за этого при использо<strong>в</strong>ании препарата<br />

нати<strong>в</strong>ного гормона требо<strong>в</strong>алась бы непреры<strong>в</strong>ная<br />

инфузия, что нереально при типично<br />

длительной терапии больных СД II.<br />

Но<strong>в</strong>ые и но<strong>в</strong>ейшие<br />

средст<strong>в</strong>а терапии<br />

Передо<strong>в</strong>ые и реально перспекти<strong>в</strong>ные<br />

средст<strong>в</strong>а терапии больных СД II предста<strong>в</strong>ляют<br />

но<strong>в</strong>ые подходы <strong>в</strong> <strong>в</strong>иде ранее не применя<strong>в</strong>шихся<br />

<strong>в</strong>оздейст<strong>в</strong>ий на регуляцию угле<strong>в</strong>одного<br />

обмена.<br />

Экзенатид – препарат ГПП-1 – одобрен<br />

Упра<strong>в</strong>лением по санитарному надзору за<br />

качест<strong>в</strong>ом пище<strong>в</strong>ых продукто<strong>в</strong> и медикаменто<strong>в</strong><br />

США (US Food and Drug Administration<br />

– FDA) для применения при СД II.<br />

Предста<strong>в</strong>ляет собой синтетический аналог<br />

естест<strong>в</strong>енного пептида, <strong>в</strong>ыделенного из<br />

слюны ящерицы-ядозуба (Gila monster),<br />

обитающей <strong>в</strong> юго-западных регионах США.<br />

Назначается по 5 мкг <strong>в</strong> раст<strong>в</strong>оре для подкожных<br />

инъекций 2 раза <strong>в</strong> сутки <strong>в</strong> течение<br />

пер<strong>в</strong>ого месяца, затем – по 10 мкг также 2<br />

раза <strong>в</strong> день. Доза 10 мкг обеспечи<strong>в</strong>ает снижение<br />

HbA 1C приблизительно на 1%, а у<br />

35–45% больных (при усло<strong>в</strong>ии соблюдения<br />

оптимального пище<strong>в</strong>ого режима) удается<br />

достичь уро<strong>в</strong>ня показателя 7%.<br />

Уменьшение массы тела больных на протяжении<br />

82 недель наблюдений соста<strong>в</strong>ляло<br />

4,4±0,3 кг (Buse J.B. et al., 2<strong>00</strong>4; DeFronzo<br />

R.A. et al., 2<strong>00</strong>5; Kendall D.M. et al., 2<strong>00</strong>5;<br />

Blonde L. et al., 2<strong>00</strong>6; Zinman B. et al., 2<strong>00</strong>6).<br />

Экзенатид не я<strong>в</strong>ляется и не может быть заменой<br />

инсулину. В то же <strong>в</strong>ремя, его применение<br />

как пер<strong>в</strong>ого инъекционного препарата<br />

при СДII предпочтительно по сра<strong>в</strong>нению<br />

с инулином благодаря эффекту<br />

уменьшения массы тела (<strong>в</strong> отличие от последнего).<br />

Рационально сочетание Экзенатида<br />

с препаратами метформина и сульфонилмоче<strong>в</strong>ины.<br />

Не рекомендо<strong>в</strong>ано одно<strong>в</strong>ременное<br />

применение с тиазолидиндионами.<br />

В стадии разработки находится другой<br />

агонист ГПП-1 – Лираглутид (аналог<br />

ГПП-1), так же, как и Экзенатид имитирующий<br />

эффекты данного эндогенного гормона.<br />

Лираглутид характеризуется еще более<br />

продолжительным периодом полужизни<br />

по сра<strong>в</strong>нению с Экзенатидом и может <strong>в</strong><strong>в</strong>одиться<br />

(60–75 мг) один раз <strong>в</strong> сутки.<br />

Но<strong>в</strong>ые и но<strong>в</strong>ейшие средст<strong>в</strong>а терапии при сахарном диабете II типа<br />

Класс<br />

Миметики инкретино<strong>в</strong> (агонисты ГПП-1)<br />

Агент или препарат<br />

Экзенатид<br />

Лираглутид<br />

Антагонисты ДПП-IV Вилдаглиптин (LAF 237)<br />

Ситаглиптин<br />

Саксаглиптин<br />

Антагонисты СВ1-каннабиноидных<br />

Римонабант<br />

рецепторо<strong>в</strong><br />

Аналоги амилина<br />

Прамлинтид (Симлин)<br />

Ингаляционный инсулин<br />

Эксъюбера<br />

AERx iDMS<br />

Антагонисты ДПП-IV пода<strong>в</strong>ляют разрушение<br />

ГПП-1 путем блокиро<strong>в</strong>ания энзима<br />

ДПП-IV с результирующим у<strong>в</strong>еличением <strong>в</strong><br />

2–3 раза уро<strong>в</strong>ней эндогенных ЖИП и ГЛП-1.<br />

Средст<strong>в</strong>а группы антагонисто<strong>в</strong> ДПП-IV получили<br />

наз<strong>в</strong>ание инхансеро<strong>в</strong> (усилителей)<br />

инкретино<strong>в</strong>. Ситаглиптин пер<strong>в</strong>ым из них получил<br />

одобрение FDA. За<strong>в</strong>ершены исследо<strong>в</strong>ания<br />

III фазы по Вилдаглиптину, результаты<br />

которых находятся на рассмотрении Упра<strong>в</strong>ления.<br />

Саксаглиптин пребы<strong>в</strong>ает <strong>в</strong> стадии<br />

разработки. Применение антагонисто<strong>в</strong><br />

ДПП-IV сопро<strong>в</strong>ождается стабильностью<br />

массы тела, а также низкой частотой гипогликемических<br />

состояний и побочных эффекто<strong>в</strong><br />

со стороны системы органо<strong>в</strong> пище<strong>в</strong>арения.<br />

Агенты оказы<strong>в</strong>ают длительный эффект<br />

на угле<strong>в</strong>одный обмен (показатели гликемии)<br />

и ряд характеристик функции β-клеток<br />

(Ahren B. et al., 2<strong>00</strong>3, 2<strong>00</strong>4). Снижение<br />

содержания глюкозы <strong>в</strong> кро<strong>в</strong>и происходит<br />

при неизменном уро<strong>в</strong>не инсулинемии параллельно<br />

с у<strong>в</strong>еличением тако<strong>в</strong>ого ГПП-1 и<br />

снижением глюкагона. По истечении 1 года<br />

терапии Вилдаглиптином типично досто<strong>в</strong>ерное<br />

снижение HbA 1C на 1,1±0,2% по<br />

2<strong>00</strong>7 НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ<br />

5

ЭНДОКРИНОЛОГИЯ<br />

сра<strong>в</strong>нению с плацебо. Ситаглиптин обеспечи<strong>в</strong>ал<br />

снижение показателя на 0,8% через<br />

24 недели лечения (Drucker D.J., 2<strong>00</strong>3). Опра<strong>в</strong>дано<br />

сочетание ситаглиптина с метформином<br />

и тиазолидиндионами – снижение<br />

HbA 1C через 24 недели соста<strong>в</strong>ляет приблизительно<br />

0,65 и 0,7% (пиоглитазон) соот<strong>в</strong>етст<strong>в</strong>енно,<br />

рекомендуемая доза – 1<strong>00</strong> мг 1 раз<br />

<strong>в</strong> сутки. (Scott R. et al., 2<strong>00</strong>5; Aschner P. et al.,<br />

2<strong>00</strong>6; Raz I. et al., 2<strong>00</strong>6; Rosenstock J. et al.,<br />

2<strong>00</strong>6; Nonaka K. et al., 2<strong>00</strong>6).<br />

Применение блокаторо<strong>в</strong> каннабиноидных<br />

рецепторо<strong>в</strong>-1 (СВ1) <strong>в</strong> усло<strong>в</strong>иях плацебо-контролируемых<br />

исследо<strong>в</strong>аний (фаза<br />

III) на фоне гипокалорического рациона питания<br />

обеспечи<strong>в</strong>ает постепенное длительное<br />

уменьшение массы тела больных параллельно<br />

с ограничением <strong>в</strong>ыраженности<br />

кардиометаболических факторо<strong>в</strong> риска,<br />

<strong>в</strong>ключая <strong>в</strong>еличину окружности талии, содержание<br />

<strong>в</strong> сы<strong>в</strong>оротке кро<strong>в</strong>и триглицеридо<strong>в</strong><br />

и глюкозы, а также по<strong>в</strong>ышение уро<strong>в</strong>ня<br />

холестерина липопротеидо<strong>в</strong> <strong>в</strong>ысокой плотности.<br />

По единст<strong>в</strong>енному пока предста<strong>в</strong>ителю<br />

СВ1-блокаторо<strong>в</strong> – Римонабанту – за<strong>в</strong>ершены<br />

исследо<strong>в</strong>ания III фазы, и решение<br />

также остается за FDA. По с<strong>в</strong>едениям на<br />

05.04.2<strong>00</strong>7 препарат Римонабанта Акомплиа<br />

уже предста<strong>в</strong>лен на рынках Великобритании<br />

и Германии, а <strong>в</strong> США ожидается<br />

его поя<strong>в</strong>ление под наз<strong>в</strong>анием Зимулти <strong>в</strong> качест<strong>в</strong>е<br />

наиболее ожидаемого средст<strong>в</strong>а для<br />

коррекции массы тела.<br />

Класс синтетических аналого<strong>в</strong> менее из<strong>в</strong>естного<br />

гормона остро<strong>в</strong>ко<strong>в</strong> поджелудочной<br />

железы – амилина <strong>в</strong>не сомнения заслужи<strong>в</strong>ает<br />

отдельного рассмотрения. Прамлинтид<br />

(Симлин) ограничи<strong>в</strong>ает э<strong>в</strong>акуаторную<br />

функцию желудка, пода<strong>в</strong>ляет продукцию<br />

глюкагона и усили<strong>в</strong>ает чу<strong>в</strong>ст<strong>в</strong>о насыщения.<br />

Агент одобрен Упра<strong>в</strong>лением по санитарному<br />

надзору за качест<strong>в</strong>ом пище<strong>в</strong>ых<br />

продукто<strong>в</strong> и медикаменто<strong>в</strong> США для применения<br />

<strong>в</strong> качест<strong>в</strong>е средст<strong>в</strong>а дополнительной<br />

терапии по отношению к инъекциям<br />

простого инсулина перед приемами пищи <strong>в</strong><br />

течение дня у больных сахарным диабетом<br />

I и II типо<strong>в</strong>, у которых не удается достичь целе<strong>в</strong>ых<br />

показателей гликемии и гликозилиро<strong>в</strong>анного<br />

гемоглобина (HbA 1C ) <strong>в</strong>опреки<br />

оптимальной инсулинотерапии (Want L.L.,<br />

Ratner R.E., 2<strong>00</strong>6).<br />

Замыкают перечень Эксъюбера – пер<strong>в</strong>ый<br />

лицензиро<strong>в</strong>анный <strong>в</strong> 2<strong>00</strong>5 году ингаляционный<br />

инсулин (White S. et al., 2<strong>00</strong>5), а также<br />

инсулин AERx(R) <strong>в</strong>месте с патенто<strong>в</strong>анной<br />

системой дозиро<strong>в</strong>ания (Система упра<strong>в</strong>ления<br />

диабетом – Diabetes Management System<br />

– iDMS), проходящий дополнительную<br />

фазу III клинических испытаний (Keenan<br />

Ch., 2<strong>00</strong>6). По пред<strong>в</strong>арительным данным,<br />

препрандиальная ингаляция инсулина<br />

AERx iDMS столь же эффекти<strong>в</strong>на, как и подкожное<br />

<strong>в</strong><strong>в</strong>едение традиционного препарата<br />

(Hermansen K. et al., 2<strong>00</strong>4).<br />

Со<strong>в</strong>ременная парадигма<br />

<strong>в</strong> терапии при сахарном<br />

диабете II типа<br />

Как и <strong>в</strong>сегда, <strong>в</strong> осно<strong>в</strong>е комплексного подхода<br />

<strong>в</strong> со<strong>в</strong>ременной практической диабетологии<br />

– обучение больного пра<strong>в</strong>ильному<br />

образу жизни, <strong>в</strong>ключая питание, д<strong>в</strong>игательный<br />

режим и режим дня. При неэффекти<strong>в</strong>ности<br />

или недостаточном результате<br />

назначают монотерапию одним из пероральных<br />

сахароснижающих средст<strong>в</strong>, далее<br />

следует применение их сочетания (до трех<br />

предста<strong>в</strong>ителей различных классо<strong>в</strong>) или же<br />

начало терапии препаратами инсулина. Но<strong>в</strong>ым<br />

положением <strong>в</strong> схеме лечения больных<br />

СДII должно стать назначение аналого<strong>в</strong><br />

(агонисто<strong>в</strong>) ГПП-1 или группы антагонисто<strong>в</strong><br />

ДПП-IV <strong>в</strong>место комбинации пероральных<br />

средст<strong>в</strong> или препарато<strong>в</strong> инсулина. Если же<br />

применение инсулина неизбежно необходимо,<br />

предпочтительно начало такого лечения<br />

ингаляционным способом. На фоне<br />

инсулинотерапии <strong>в</strong>озможно применение<br />

Прамлинтида для достижения контроля<br />

постпрандиальной гликемии и <strong>в</strong>еличины<br />

массы тела. В случае стойкого избытка массы<br />

тела <strong>в</strong>озможно применение Римонабанта.<br />

6 НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ<br />

2<strong>00</strong>7

Реклама Реєстраційне пос<strong>в</strong>ідчення №UA/2439/01/01 та №UA/2439/01/02 <strong>в</strong>ід 16.12.2<strong>00</strong>4 №628

ЭНДОКРИНОЛОГИЯ<br />

Со<strong>в</strong>ременные произ<strong>в</strong>одные<br />

сульфонилмоче<strong>в</strong>ины<br />

<strong>в</strong> диабетологии<br />

(критический обзор)<br />

Дмитрий Афанасье<strong>в</strong><br />

Старые знакомые<br />

Сущест<strong>в</strong>ующие средст<strong>в</strong>а пероральной терапии<br />

при сахарном диабете II типа (СДII)<br />

предста<strong>в</strong>лены фармакологическими агентами<br />

5 осно<strong>в</strong>ных классо<strong>в</strong>, отличающихся механизмом<br />

дейст<strong>в</strong>ия, а также профилями токсических<br />

и побочных эффекто<strong>в</strong>. В с<strong>в</strong>ою очередь,<br />

указанные пять классо<strong>в</strong> можно сгруппиро<strong>в</strong>ать<br />

по признаку напра<strong>в</strong>ленности дейст<strong>в</strong>ия<br />

– гипогликемической (произ<strong>в</strong>одные<br />

сульфонилмоче<strong>в</strong>ины и дери<strong>в</strong>аты бензойной<br />

кислоты) и проти<strong>в</strong>огипергликемической (бигуаниды,<br />

ингибиторы α-глюкозидазы и тиазолидиндионы)<br />

(Harrigan R.A. et al., 2<strong>00</strong>1).<br />

“Послужной список” дери<strong>в</strong>ато<strong>в</strong> сульфонилмоче<strong>в</strong>ины<br />

(СМ), назы<strong>в</strong>аемых также сульфониламидами<br />

(СА), берет начало <strong>в</strong> 1962<br />

году, когда Упра<strong>в</strong>ление по санитарному надзору<br />

за качест<strong>в</strong>ом пище<strong>в</strong>ых продукто<strong>в</strong> и медикаменто<strong>в</strong><br />

США (US Food and Drug Administration)<br />

сертифициро<strong>в</strong>ало применение<br />

пер<strong>в</strong>ого из них – толбутамида. Вскоре препараты<br />

СМ стали осно<strong>в</strong>ой терапии при СДII,<br />

причем поя<strong>в</strong>ление но<strong>в</strong>ых классо<strong>в</strong> пероральных<br />

проти<strong>в</strong>одиабетических средст<strong>в</strong> до сего<br />

<strong>в</strong>ремени не по<strong>в</strong>лияло на <strong>в</strong>едущие позиции СА<br />

(Florence J.A., Yeager B.F., 1999). Согласно<br />

ста<strong>в</strong>шим уже классическими предста<strong>в</strong>лениям<br />

<strong>в</strong> наибольшей мере произ<strong>в</strong>одные СМ (ПСМ)<br />

эффекти<strong>в</strong>ны у больных СДII <strong>в</strong> <strong>в</strong>озрасте до 40<br />

лет, у которых терапию начали про<strong>в</strong>одить не<br />

более чем через 5 лет после манифестации<br />

заболе<strong>в</strong>ания и у которых гликемия натощак<br />

не пре<strong>в</strong>ышает 15–17 ммоль/л (Mooradian<br />

A.D., 1996).<br />

В 60–70% случае<strong>в</strong> инициальная монотерапия<br />

препаратами СМ оказы<strong>в</strong>ается эффекти<strong>в</strong>ной,<br />

хотя приблизительно у каждого чет<strong>в</strong>ертого–пятого<br />

больного <strong>в</strong>скоре требуется доба<strong>в</strong>ление<br />

<strong>в</strong>торого препарата другого класса.<br />

У некоторых больных с неудо<strong>в</strong>лет<strong>в</strong>орительными<br />

результатами лечения опра<strong>в</strong>дана замена<br />

одного препарата СМ на другой (Harrigan<br />

R.A. et al., 2<strong>00</strong>1).<br />

Общая характеристика<br />

Средст<strong>в</strong>а проти<strong>в</strong>одиабетической терапии, и <strong>в</strong><br />

том числе ПСМ, должны <strong>в</strong> идеальном случае<br />

обладать следующими с<strong>в</strong>ойст<strong>в</strong>ами:<br />

1) стимулиро<strong>в</strong>ать секрецию эндогенного инсулина<br />

(<strong>в</strong> том числе – пер<strong>в</strong>ую ее фазу);<br />

2) обеспечи<strong>в</strong>ать снижение уро<strong>в</strong>ня как постпрандиальной<br />

гликемии, так и ее <strong>в</strong>еличины<br />

натощак;<br />

3) предот<strong>в</strong>ращать десенсибилизацию/разрушение<br />

β-клеток остро<strong>в</strong>ко<strong>в</strong> поджелудочной<br />

железы;<br />

4) снижать инсулинорезистентность;<br />

5) препятст<strong>в</strong>о<strong>в</strong>ать раз<strong>в</strong>итию осложнений СДII;<br />

6) <strong>в</strong> ряде случае<strong>в</strong> характеризо<strong>в</strong>аться длительным<br />

дейст<strong>в</strong>ием.<br />

С<strong>в</strong>ойст<strong>в</strong>а 1, 2 и 4 от<strong>в</strong>ечают задачам проти<strong>в</strong>одейст<strong>в</strong>ия<br />

собст<strong>в</strong>енно нарушениям угле<strong>в</strong>одного<br />

обмена при СДII (дефектная секреция эндогенного<br />

инсулина, усиление продукции глю-<br />

8 НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ<br />

2<strong>00</strong>7

ЭНДОКРИНОЛОГИЯ<br />

Таблица 1. Фармакокинетические характеристики осно<strong>в</strong>ных агенто<strong>в</strong> – произ<strong>в</strong>одных сульфонилмоче<strong>в</strong>ины<br />

Поколение Международное Достижение Период Продолжи- Метаболизм Экскреция акти<strong>в</strong>ных<br />

наз<strong>в</strong>ание максимальной <strong>в</strong>ы<strong>в</strong>едения, ч тельность происходит метаболито<strong>в</strong><br />

концентрации, ч дейст<strong>в</strong>ия, ч через почки<br />

I Хлорпропамид 2–7 36 60 В печени Да 1<br />

I Толбутамид 3–4 3–28 6–12 В печени Незначительная<br />

I Ацетогексамид 3 4–6 12–18 В печени Да<br />

I Толазамид 4–6 4–8 12–24 В печени Нет<br />

II Гликлазид 4–6 8–12 12 В печени Нет<br />

II Глипизид 1–3 7 12–24 В печени Нет<br />

II Глипизид XL 2 6–12 7 24 В печени Нет<br />

II Глибенкламид 2–6 10 12–24 В печени Да<br />

II 3 Глимепирид 2–3 5–9 16–24 В печени Да ()<br />

1 Исходный агент также характеризуется длительной экскрецией<br />

2 Пролонгиро<strong>в</strong>анная форма (продленное <strong>в</strong>ыс<strong>в</strong>обождение акти<strong>в</strong>ного <strong>в</strong>ещест<strong>в</strong>а)<br />

3 Некоторыми а<strong>в</strong>торами считается предста<strong>в</strong>ителем III поколения <strong>в</strong><strong>в</strong>иду наиболее неда<strong>в</strong>него поя<strong>в</strong>ления<br />

козы <strong>в</strong> печени, инсулинорезистентность),<br />

<strong>в</strong> то <strong>в</strong>ремя как 3, 5 и 6 – проблемам преодоления<br />

осложнений заболе<strong>в</strong>ания и определенных,<br />

<strong>в</strong> том числе неблагоприятных, я<strong>в</strong>лений<br />

<strong>в</strong> с<strong>в</strong>язи с терапией.<br />

Все агенты класса ПСМ усили<strong>в</strong>ают секрецию<br />

эндогенного инсулина, а также у<strong>в</strong>еличи<strong>в</strong>ают<br />

его акти<strong>в</strong>ность (у<strong>в</strong>еличи<strong>в</strong>ая чу<strong>в</strong>ст<strong>в</strong>ительность<br />

тканей к гормону, а также<br />

ограничи<strong>в</strong>ая продукцию глюкозы <strong>в</strong> печени).<br />

Стимуляция секреции происходит более<br />

акти<strong>в</strong>но <strong>в</strong> присутст<strong>в</strong>ии глюкозы (Hellman<br />

B., Taljedal I.B., 1975). Молекулярный<br />

механизм предста<strong>в</strong>лен комплексиро<strong>в</strong>анием<br />

препарато<strong>в</strong> СМ с рецептором на мембране<br />

β-клетки и ингибиро<strong>в</strong>анием АТФза<strong>в</strong>исимых<br />

К + -канало<strong>в</strong>, что при<strong>в</strong>одит к деполяризации<br />

мембраны, притоку ионо<strong>в</strong><br />

Ca 2+ и <strong>в</strong>ыс<strong>в</strong>обождению содержимого секреторных<br />

гранул (Abrahamsson H., 1985;<br />

Bressler R., Johnson D.G., 1997). Параллельно<br />

происходит снижение печеночного клиренса<br />

(разрушения) инсулина, благодаря<br />

чему <strong>в</strong>озрастает концентрация гормона <strong>в</strong><br />

сы<strong>в</strong>оротке кро<strong>в</strong>и (Marshall A. et al., 1970;<br />

Goldfine I.D., 1984; Kolterman O.G. et al.,<br />

1984; Groop L. et al., 1988; Groop L.C., 1992).<br />

В с<strong>в</strong>ою очередь, по<strong>в</strong>ышение уро<strong>в</strong>ня циркулирующего<br />

инсулина <strong>в</strong>ызы<strong>в</strong>ает ограничение<br />

продукции глюкозы <strong>в</strong> печени (DeFronzo<br />

R.A., 1999). Экспериментальными исследо<strong>в</strong>аниями<br />

показано с<strong>в</strong>ойст<strong>в</strong>о ПСМ<br />

опосредо<strong>в</strong>анно проти<strong>в</strong>одейст<strong>в</strong>о<strong>в</strong>ать инсулинорезистентности,<br />

клиническое значение<br />

чего, однако, <strong>в</strong>ызы<strong>в</strong>ает сомнения (Goldfine<br />

I.D., 1984; Groop L.C., 1992).<br />

Некоторые фармакокинетические характеристики<br />

осно<strong>в</strong>ных ПСМ предста<strong>в</strong>лены <strong>в</strong><br />

таблице 1 (Feldman J.M., Lebovitz H.E., 1969;<br />

Taylor J.A., 1972; Moses A.M. et al., 1973; Scott<br />

J., Pfoffenbarger P.L., 1979; Spiller H.A., 1998;<br />

DeFronzo R.A., 1999).<br />

Препараты II поколения легче и быстрее<br />

проникают через клеточные мембраны благодаря<br />

более <strong>в</strong>ысокой жирораст<strong>в</strong>оримости,<br />

а также характеризуются по<strong>в</strong>ышенной избирательностью<br />

с<strong>в</strong>язы<strong>в</strong>ания с мембранными<br />

структурами β-клеток (Melander A., 1987).<br />

Сра<strong>в</strong>нительная<br />

характеристика<br />

Сра<strong>в</strong>нительная характеристика отдельных<br />

ПСМ предста<strong>в</strong>ляет собой трудный <strong>в</strong>опрос,<br />

что с<strong>в</strong>язано с реальным разнообразием их<br />

с<strong>в</strong>ойст<strong>в</strong>, с одной стороны, и крайне ограниченным<br />

числом клинических исследо<strong>в</strong>аний<br />

по непосредст<strong>в</strong>енному сра<strong>в</strong>нению эффекто<strong>в</strong><br />

(дизайн “face-to-face” – “лицом к лицу”)<br />

– с другой. Тем не менее, <strong>в</strong>опрос этот<br />

актуален и с теоретической, и с практической<br />

точки зрения. Опуская тонкие подробности<br />

прецизионных результато<strong>в</strong> молекулярных<br />

исследо<strong>в</strong>аний, отметим, что <strong>в</strong> с<strong>в</strong>оем<br />

большинст<strong>в</strong>е клинические с<strong>в</strong>ойст<strong>в</strong>а<br />

ПСМ определяются <strong>в</strong>еличиной сродст<strong>в</strong>а к<br />

рецепторам β-клеток, “точкой ра<strong>в</strong>но<strong>в</strong>есия”<br />

с<strong>в</strong>язь–диссоциация с ними, типом и скоростью<br />

метаболизма, с<strong>в</strong>ойст<strong>в</strong>ами метаболито<strong>в</strong>,<br />

а также – особенностями фармаце<strong>в</strong>тических<br />

лекарст<strong>в</strong>енных форм.<br />

Сра<strong>в</strong>ни<strong>в</strong>ать проти<strong>в</strong>одиабетические средст<strong>в</strong>а<br />

предлагается по следующим с<strong>в</strong>ойст<strong>в</strong>ам:<br />

1) сила гипогликемического дейст<strong>в</strong>ия<br />

2) <strong>в</strong>ремя начала гипогликемического эффекта<br />

3) длительность гипогликемического дейст<strong>в</strong>ия<br />

4) особенности эффекто<strong>в</strong> при системных<br />

нарушениях<br />

5) сохранность β-клеток<br />

6) <strong>в</strong>непанкреатическое дейст<strong>в</strong>ие<br />

7) лекарст<strong>в</strong>енные <strong>в</strong>заимодейст<strong>в</strong>ия.<br />

Все указанные характеристики приемлемы<br />

<strong>в</strong> отношении ПСМ.<br />

Сила гипогликемического дейст<strong>в</strong>ия<br />

Принципиальной особенностью практической<br />

диабетологии я<strong>в</strong>ляется проти<strong>в</strong>оречащий,<br />

казалось бы, по<strong>в</strong>седне<strong>в</strong>ным предста<strong>в</strong>лениям<br />

факт неоптимальности максимальной<br />

эффекти<strong>в</strong>ности. Иными сло<strong>в</strong>ами,<br />

<strong>в</strong> терапии СДII наиболее сильный сахароснижающий<br />

препарат не я<strong>в</strong>ляется лучшим<br />

средст<strong>в</strong>ом <strong>в</strong>ыбора.<br />

Так, наиболее эффекти<strong>в</strong>ным препаратом<br />

из ПСМ II поколения я<strong>в</strong>ляется глибенкламид,<br />

который используется <strong>в</strong> клинической<br />

практике около 40 лет. Он обладает<br />

наиболее <strong>в</strong>ыраженным сахароснижающим<br />

дейст<strong>в</strong>ием среди <strong>в</strong>сех ПСМ, максимальным<br />

сродст<strong>в</strong>ом к АТФ-за<strong>в</strong>исимым<br />

K + -каналам β-клеток, поэтому оказы<strong>в</strong>ает<br />

<strong>в</strong>ыраженный сахароснижающий эффект.<br />

В результате, <strong>в</strong>ысокая эффекти<strong>в</strong>ность соединения<br />

обусло<strong>в</strong>ли<strong>в</strong>ает, с одной стороны,<br />

наибольший риск гипогликемий на<br />

фоне его применения, с другой – инакти<strong>в</strong>ацию<br />

β-клеток поджелудочной железы <strong>в</strong><br />

относительно более короткие сроки. Пер<strong>в</strong>ое<br />

из указанных неблагоприятных я<strong>в</strong>лений,<br />

исходя из сра<strong>в</strong>нения его эффекто<strong>в</strong> с<br />

тако<strong>в</strong>ыми глимепирида и гликлазида,<br />

описано <strong>в</strong> публикации A. Holstein и соа<strong>в</strong>-<br />

2<strong>00</strong>7 НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ<br />

9

ЭНДОКРИНОЛОГИЯ<br />

10 НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ<br />

торо<strong>в</strong> (2<strong>00</strong>1), <strong>в</strong>торое – рассматри<strong>в</strong>ается<br />

здесь несколько далее.<br />

Гипогликемия, <strong>в</strong> принципе, я<strong>в</strong>ляется <strong>в</strong>ажнейшим<br />

неблагоприятным эффектом применения<br />

ПСМ. Риск тако<strong>в</strong>ой, кроме прочего,<br />

с<strong>в</strong>язан со случайным или намеренным<br />

пре<strong>в</strong>ышением <strong>в</strong>еличины принимаемой дозы,<br />

лекарст<strong>в</strong>енными <strong>в</strong>заимодейст<strong>в</strong>иями<br />

(посредст<strong>в</strong>ом изменения метаболизма <strong>в</strong> печени,<br />

интенси<strong>в</strong>ности экскреции почками<br />

или же конкурентным <strong>в</strong>ытеснением из<br />

транспортных протеино<strong>в</strong> сы<strong>в</strong>оротки) (Kristensen<br />

M., Hansen J.M., 1968; Syvalahti E.K.G.,<br />

1974; Pogatsa M.Z. et al., 1985; Scheen A.J.,<br />

Lefebvre P.J., 1995). Усугубляют риск гипогликемии<br />

такие факторы, как пожилой <strong>в</strong>озраст<br />

пациента, неудо<strong>в</strong>лет<strong>в</strong>орительное питание,<br />

прием алкоголя, заболе<strong>в</strong>ания печени и<br />

почек (Henry R.R., 1996; Melander A., 1996).<br />

Что касается способности отдельных<br />

произ<strong>в</strong>одных СМ <strong>в</strong>ызы<strong>в</strong>ать гипогликемию,<br />

то, по данным M.R. Burge и соа<strong>в</strong>торо<strong>в</strong><br />

(1998), голодание <strong>в</strong> течение 23 часо<strong>в</strong> на фоне<br />

приема глибурида или глипизида у 58<br />

метаболически компенсиро<strong>в</strong>анных пациенто<strong>в</strong><br />

ни <strong>в</strong> одном случае не сопро<strong>в</strong>ождалось<br />

чрезмерным снижением уро<strong>в</strong>ня глюкозы<br />

<strong>в</strong> кро<strong>в</strong>и. Результаты лабораторных исследо<strong>в</strong>аний<br />

указы<strong>в</strong>али при этом на акти<strong>в</strong>ную<br />

роль контррегуляторных гормоно<strong>в</strong> <strong>в</strong><br />

предот<strong>в</strong>ращении гипогликемии. А<strong>в</strong>торами<br />

публикации отдельно отмечен строгий отбор<br />

участнико<strong>в</strong> исследо<strong>в</strong>ания – критериями<br />

исключения были хронические заболе<strong>в</strong>ания<br />

сердечно-сосудистой и пище<strong>в</strong>арительной<br />

систем, нарушения функции печени<br />

и почек, злоупотребление лекарст<strong>в</strong>енными<br />

средст<strong>в</strong>ами и прочими химическими<br />

<strong>в</strong>ещест<strong>в</strong>ами, полимедикаментозная терапия,<br />

а также неудо<strong>в</strong>лет<strong>в</strong>орительная компенсация<br />

осно<strong>в</strong>ного заболе<strong>в</strong>ания.<br />

Остальные ПСМ II поколения приблизительно<br />

идентичны по силе сахароснижающего<br />

эффекта, причем соот<strong>в</strong>етст<strong>в</strong>ующие<br />

с<strong>в</strong>едения получены как <strong>в</strong> рамках экспериментальных<br />

исследо<strong>в</strong>аний (Loubatieres A.L.<br />

et al., 1975; Loubatieres-Mariani M.M., 1980),<br />

так и <strong>в</strong> ходе клинических работ (Kitabchi A.<br />

et al., 2<strong>00</strong>0; Koski R.R., 2<strong>00</strong>6). Особого <strong>в</strong>нимания<br />

заслужи<strong>в</strong>ает систематизиро<strong>в</strong>анный<br />

обзор S.E. Inzucchi (2<strong>00</strong>2) результато<strong>в</strong> 63<br />

клинических испытаний пероральных проти<strong>в</strong>одиабетических<br />

агенто<strong>в</strong> с плацебо- или<br />

акти<strong>в</strong>ными контролями, согласно которым<br />

не <strong>в</strong>ыя<strong>в</strong>лено сущест<strong>в</strong>енных различий эффекти<strong>в</strong>ности<br />

ПСМ <strong>в</strong> снижении гликемии и<br />

уро<strong>в</strong>ней гликозилиро<strong>в</strong>анного гемоглобина.<br />

Время начала гипогликемического<br />

эффекта<br />

Исследо<strong>в</strong>ания с однократным приемом доз<br />

ПСМ <strong>в</strong>ыя<strong>в</strong>или сущест<strong>в</strong>енные различия скорости<br />

энтеральной абсорбции и скорости<br />

начала эффекта отдельных агенто<strong>в</strong>. По <strong>в</strong>ремени<br />

начала дейст<strong>в</strong>ия после приема препараты<br />

располагаются <strong>в</strong> порядке его у<strong>в</strong>еличения,<br />

следующим образом: глипизид, глимепирид<br />

– гликлазид – толбутамид, глибенкламид<br />

(микронизиро<strong>в</strong>аная форма) – хлорпропамид,<br />

глибенкламид (Bertilson L. et al.,<br />

1995; Lebovitz H., Melander A., 1997). В частности,<br />

<strong>в</strong> усло<strong>в</strong>иях экспериментальных моделей<br />

рост уро<strong>в</strong>ня инсулина <strong>в</strong> сы<strong>в</strong>оротке<br />

кро<strong>в</strong>и происходит <strong>в</strong> течение 15 минут после<br />

приема глипизида (Miller A.B. et al., 1992).<br />

Глипизид и глимепирид благодаря быстрому<br />

началу эффекта обеспечи<strong>в</strong>ают <strong>в</strong>осстано<strong>в</strong>ление<br />

острой (пер<strong>в</strong>ой, или постпрандиальной)<br />

фазы реагиро<strong>в</strong>ания β-клеток <strong>в</strong>ыделением<br />

инсулина <strong>в</strong> от<strong>в</strong>ет на прием пищи,<br />

<strong>в</strong> особенности <strong>в</strong> случае приема одного из<br />

д<strong>в</strong>ух агенто<strong>в</strong> перед едой (Wahlin-Boll E. et<br />

al., 1980; Bertilson L. et al., 1995; Lebovitz H.,<br />

Melander A., 1997; Norman P., Rabasseda X.,<br />

2<strong>00</strong>1; Hatorp V., 2<strong>00</strong>2). Впрочем, <strong>в</strong> ходе типично<br />

длительной терапии при СДII такие<br />

преимущест<strong>в</strong>а не столь значимы – суточные<br />

профили гликемии, например на фоне<br />

применения глипизида и глибенкламида,<br />

оказались идентичными (Groop L. et al.,<br />

1987). Отдельно следует отметить, что <strong>в</strong>осстано<strong>в</strong>ление<br />

пер<strong>в</strong>ой фазы секреции инсулина<br />

досто<strong>в</strong>ерно снижает риск гипогликемических<br />

состояний (Mahler R., Adler M.,<br />

1999; Lebovitz H.E., 2<strong>00</strong>1; Inzucchi S., 2<strong>00</strong>2).<br />

Длительность гипогликемического<br />

дейст<strong>в</strong>ия<br />

Длительность дейст<strong>в</strong>ия ПСМ преимущест<strong>в</strong>енно<br />

определяется периодом полу<strong>в</strong>ы<strong>в</strong>едения<br />

акти<strong>в</strong>ного <strong>в</strong>ещест<strong>в</strong>а препарата, а также<br />

– его акти<strong>в</strong>ных метаболито<strong>в</strong> (при их наличии).<br />

Величина указанного периода сущест<strong>в</strong>енно<br />

различна у отдельных ПСМ: наименьшая<br />

у глипизида и наибольшая – у<br />

хлорпропамида (I поколение ПСМ) (Lebovitz<br />

H., Melander A., 1997). Соот<strong>в</strong>етст<strong>в</strong>ующим<br />

образом отличается длительность наблюдаемого<br />

эффекта <strong>в</strong> усло<strong>в</strong>иях приема<br />

2<strong>00</strong>7

ЭНДОКРИНОЛОГИЯ<br />

однократных доз. Исключением из пра<strong>в</strong>ила<br />

считался глибенкламид <strong>в</strong><strong>в</strong>иду сочетания<br />

длительного дейст<strong>в</strong>ия и непродолжительного<br />

периода полу<strong>в</strong>ы<strong>в</strong>едения, однако<br />

позднее, <strong>в</strong> результате прецизионных исследо<strong>в</strong>аний<br />

методом жидкостного хроматографического<br />

анализа под да<strong>в</strong>лением,<br />

<strong>в</strong>еличина последнего оказалась близкой к<br />

24 часам (Jonsson A. et al., 1998). Кроме того,<br />

длительность дейст<strong>в</strong>ия данного агента<br />

определяют также его акти<strong>в</strong>ные метаболиты<br />

(Jonsson A. et al., 1994). Впрочем, как<br />

уже отмечалось <strong>в</strong>ыше, <strong>в</strong> ходе длительной<br />

терапии концентрация глипизида <strong>в</strong> сы<strong>в</strong>оротке<br />

кро<strong>в</strong>и оказы<strong>в</strong>ается настолько же стабильной<br />

для обеспечения 24-часо<strong>в</strong>ого<br />

контроля гликемии, как и <strong>в</strong> случае применения<br />

глибенкламида (Groop L. et al.,<br />

1987). Это же спра<strong>в</strong>едли<strong>в</strong>о и <strong>в</strong> отношении<br />

пролонгиро<strong>в</strong>анных лекарст<strong>в</strong>енных форм<br />

глипизида и гликлазида (глипизид XL и<br />

гликлазид MR), а также глимепирида (Harrigan<br />

R.A. et al., 2<strong>00</strong>1).<br />

С другой стороны, различия периодо<strong>в</strong><br />

полу<strong>в</strong>ы<strong>в</strong>едения отдельных ПСМ несомненно<br />

имеют клиническое значение, поскольку<br />

именно более продолжительный клиренс<br />

хлорпропамида и глибенкламида (наряду с<br />

д<strong>в</strong>умя акти<strong>в</strong>ными метаболитами последнего)<br />

<strong>в</strong> большей мере предрасполагает к длительным,<br />

а потому предста<strong>в</strong>ляющим опасность,<br />

гипогликемическим состояниям (Lebovitz<br />

H., Melander A., 1997).<br />

Особенности эффекто<strong>в</strong><br />

при системных нарушениях<br />

В ретроспекти<strong>в</strong>ном исследо<strong>в</strong>ании среди<br />

пациенто<strong>в</strong> с тяжелыми нарушениями функции<br />

почек J. Krepinsky и соа<strong>в</strong>торы (2<strong>00</strong>0)<br />

определили с<strong>в</strong>язь эпизодо<strong>в</strong> <strong>в</strong>ыраженной<br />

гипогликемии и приема глибенкламида, <strong>в</strong><br />

отличие от прочих препарато<strong>в</strong> СМ. Объяснение<br />

таких с<strong>в</strong>ойст<strong>в</strong> данного агента заключается<br />

<strong>в</strong> образо<strong>в</strong>ании акти<strong>в</strong>ных метаболито<strong>в</strong>,<br />

экскретируемых с мочой, что и делает<br />

его применение нежелательным у нефрологических<br />

больных. Для глипизида характерна<br />

некоторая обратная энтерогепатическая<br />

циркуляция, способная на фоне печеночной<br />

недостаточности <strong>в</strong>ыз<strong>в</strong>ать у<strong>в</strong>еличение<br />

периода дейст<strong>в</strong>ия, однако, <strong>в</strong> отличие от<br />

глибенкламида, агент <strong>в</strong>полне безопасен<br />

при нарушении функции почек (Krepinsky J.<br />

et al., 2<strong>00</strong>0). Кроме того, прием глипизида<br />

может сопро<strong>в</strong>ождаться чу<strong>в</strong>ст<strong>в</strong>ом абдоминального<br />

дискомфорта и изменением показателей<br />

функционального состояния печени<br />

(Bressler R., Johnson D.G., 1997). Глибенкламид<br />

же, <strong>в</strong> целом, отличается наибольшей<br />

частотой случае<strong>в</strong> гипогликемии<br />

среди <strong>в</strong>сех предста<strong>в</strong>ителей II поколения дери<strong>в</strong>ато<strong>в</strong><br />

СМ, что с<strong>в</strong>язы<strong>в</strong>ают, как уже упоминалось,<br />

с образо<strong>в</strong>анием <strong>в</strong> организме акти<strong>в</strong>ных<br />

метаболито<strong>в</strong> (Scheen A.J., Lefebvre P.J.,<br />

1995; Stahl M., Berger W., 1999; Harrower<br />

A.D.B., 2<strong>00</strong>0). Глимепирид, хотя и преобразуется<br />

<strong>в</strong> печени с образо<strong>в</strong>анием акти<strong>в</strong>ного<br />

метаболита, не отличается по частоте случае<strong>в</strong><br />

гипогликемии от большинст<strong>в</strong>а предста<strong>в</strong>ителей<br />

II поколения ПСМ (Campbell<br />

R.K., 1998). Наиболее типичными побочными<br />

эффектами при его применении я<strong>в</strong>ляются<br />

голо<strong>в</strong>ная боль и голо<strong>в</strong>окружение, <strong>в</strong><br />

редких случаях регистрируются гипонатриемия,<br />

лейкопения, анемия, тромбоцитопения<br />

и тромбоцитопеническая пурпура (Cartron<br />

G., 2<strong>00</strong>0). В то же <strong>в</strong>ремя <strong>в</strong> рамках хотя<br />

и <strong>в</strong>ыз<strong>в</strong>а<strong>в</strong>шего ряд критических комментарие<strong>в</strong><br />

исследо<strong>в</strong>ания GUIDE среди принима<strong>в</strong>ших<br />

гликлазид MR (пролонгиро<strong>в</strong>анная<br />

форма) пациенто<strong>в</strong> было зарегистриро<strong>в</strong>ано<br />

на 50% меньше эпизодо<strong>в</strong> гипогликемии по<br />

сра<strong>в</strong>нению с реципиентами глимепирида<br />

(Schernthaner G. et al., 2<strong>00</strong>4).<br />

Сохранность бета-клеток<br />

Впер<strong>в</strong>ые <strong>в</strong>ыя<strong>в</strong>ленное на фоне применения<br />

глибенкламида я<strong>в</strong>ление спонтанного снижения<br />

эффекти<strong>в</strong>ности ПСМ получило наз<strong>в</strong>ание<br />

<strong>в</strong>торичной недостаточности (<strong>в</strong>плоть<br />

до полного отсутст<strong>в</strong>ия) инсулино<strong>в</strong>ой секреции<br />

<strong>в</strong>следст<strong>в</strong>ие “истощения” β-клеток<br />

(Schauder P. et al., 1977; Rabuazzo A.M. et al.,<br />

1992) или их “десенсибилизации” к глюкозе<br />

(Hoenig L.C. et al., 1986; Bolaffi J.L. et al.,<br />

1988; Purrello F. et al., 1989) либо ряду прочих<br />

секретагого<strong>в</strong> (Grodsky G.M., 1989). Работами<br />

D. Gullo и соа<strong>в</strong>торо<strong>в</strong> (1991), а также<br />

M.A. Davalli и коллег (1992) было показано<br />

отсутст<strong>в</strong>ие при этом фактического истощения<br />

депо гранул инсулина, что с<strong>в</strong>идетельст<strong>в</strong>ует<br />

о я<strong>в</strong>лениях специфической десенсибилизации<br />

β-клеток. Позднее <strong>в</strong> экспериментальном<br />

исследо<strong>в</strong>ании J. Kawaki и соа<strong>в</strong>торами<br />

(1999) было показано, что продолжительное<br />

<strong>в</strong>оздейст<strong>в</strong>ие глибенкламида <strong>в</strong>ызы<strong>в</strong>ает<br />

поя<strong>в</strong>ление дефекта индуцируемой<br />

ПСМ секреции инсулина <strong>в</strong> <strong>в</strong>иде уменьшения<br />

количест<strong>в</strong>а функционирующих АТФза<strong>в</strong>исимых<br />

К + -канало<strong>в</strong> мембран β-клеток.<br />

В обсуждении результато<strong>в</strong> а<strong>в</strong>торы указали<br />

на необходимость определения десенсибилизирующих<br />

с<strong>в</strong>ойст<strong>в</strong> у прочих ПСМ.<br />

В 2<strong>00</strong>2 году V. Mohan и соа<strong>в</strong>торы опублико<strong>в</strong>али<br />

результаты исследо<strong>в</strong>ания динамики<br />

уро<strong>в</strong>ней С-пептида до и после начала применения<br />

глипизида у больных СДII. Ученые<br />

<strong>в</strong>ыя<strong>в</strong>или рост <strong>в</strong>еличины данного показателя<br />

на протяжении 3 лет приема препарата<br />

пациентами, причем их данные <strong>в</strong>полне соот<strong>в</strong>етст<strong>в</strong>о<strong>в</strong>али<br />

результатам про<strong>в</strong>еденного <strong>в</strong><br />

с<strong>в</strong>ое <strong>в</strong>ремя экспериментального исследо<strong>в</strong>ания<br />

A.B. Miller и соа<strong>в</strong>торо<strong>в</strong> (1992). Еще<br />

ранее J. Rosenstock и сотрудники (1987)<br />

указы<strong>в</strong>али на эк<strong>в</strong>и<strong>в</strong>алентность эффекто<strong>в</strong><br />

глипизида и <strong>в</strong><strong>в</strong>едения препарато<strong>в</strong> инсулина<br />

<strong>в</strong> малых дозах у больных СДII. По мнению<br />

V. Mohan и соа<strong>в</strong>торо<strong>в</strong>, назначение глипизида<br />

при СДII поз<strong>в</strong>оляет сохранить β-клетки<br />

поджелудочной железы <strong>в</strong> течение не менее<br />

3 лет.<br />

Отдельного обсуждения заслужи<strong>в</strong>ает<br />

сообщение R.N. Kulkarni и соа<strong>в</strong>торо<strong>в</strong><br />

(2<strong>00</strong>0) о с<strong>в</strong>ойст<strong>в</strong>е глибенкламида, <strong>в</strong> отличие<br />

от прочих ПСМ I и II генерации, стимулиро<strong>в</strong>ать<br />

<strong>в</strong> культуре ткани секрецию помимо<br />

инсулина также и нейропептида Y<br />

(NPY) – физиологического ингибитора индуцируемого<br />

глюкозой <strong>в</strong>ыделения инсулина.<br />

NPY определяется <strong>в</strong> многих участках<br />

центральной и периферической нер<strong>в</strong>ной<br />

системы, а также ткани поджелудочной железы<br />

(Gibson S.J. et al., 1984; Carlei F. et al.,<br />

1985). Пода<strong>в</strong>ляющее дейст<strong>в</strong>ие NPY на <strong>в</strong>ыделение<br />

инсулина играет аутокринно-паракринную<br />

роль <strong>в</strong> эндокринной части поджелудочной<br />

железы, то есть <strong>в</strong> физиологических<br />

усло<strong>в</strong>иях предот<strong>в</strong>ращает избыточную<br />

секрецию гормона (Wang Z.L. et al., 1994).<br />

Обнаруженное с<strong>в</strong>ойст<strong>в</strong>о глибенкламида<br />

R.N. Kulkarni и сотрудники объясняли <strong>в</strong>ыраженной<br />

интернализацией агента <strong>в</strong> β-клетках,<br />

по данным, например, B. Hellman и соа<strong>в</strong>торо<strong>в</strong><br />

(1984). Вопрос же о <strong>в</strong>озможной<br />

роли такого эффекта <strong>в</strong> раз<strong>в</strong>итии <strong>в</strong>торичной<br />

резистентности к ПСМ продолжает оста<strong>в</strong>аться<br />

открытым.<br />

Внепанкреатическое дейст<strong>в</strong>ие<br />

Системные эффекты ПСМ (то есть не с<strong>в</strong>язанные<br />

со стимуляцией секреции инсулина<br />

эндокринной частью поджелудочной железы)<br />

находятся <strong>в</strong> центре <strong>в</strong>нимания исследо<strong>в</strong>ателей<br />

на протяжении нескольких десятилетий.<br />

2<strong>00</strong>7 НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ 11

ЭНДОКРИНОЛОГИЯ<br />

12 НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ<br />

Устано<strong>в</strong>лено, что после начала терапии<br />

препаратами данной группы (с результирующим<br />

у<strong>в</strong>еличением секреции эндогенного<br />

инсулина и снижением <strong>в</strong>еличины гликемии)<br />

через 6–12 месяце<strong>в</strong> на фоне улучшенных<br />

показателей угле<strong>в</strong>одного обмена средний<br />

уро<strong>в</strong>ень инсулинемии снижается (<strong>в</strong> ряде<br />

случае<strong>в</strong> достигая исходного) (Tal A.,<br />

1993). Данный факт указы<strong>в</strong>ает на <strong>в</strong>озможность<br />

роста утилизации глюкозы периферическими<br />

тканями под <strong>в</strong>лиянием ПСМ путем<br />

усиления с<strong>в</strong>язы<strong>в</strong>ания инсулина со специфическими<br />

рецепторами и акти<strong>в</strong>ации<br />

пострецепторных механизмо<strong>в</strong> <strong>в</strong> клетках<br />

скелетных мышц и жиро<strong>в</strong>ой ткани. Чу<strong>в</strong>ст<strong>в</strong>ительность<br />

гепатоцито<strong>в</strong> к инсулину ПСМ<br />

по<strong>в</strong>ышают преимущест<strong>в</strong>енно на пострецепторном<br />

уро<strong>в</strong>не, <strong>в</strong> результате чего <strong>в</strong> органе<br />

снижается продукция и у<strong>в</strong>еличи<strong>в</strong>ается утилизация<br />

глюкозы (DeFronzo R.A., Simonson<br />

D.C., 1984; Kolterman O.G. et al., 1984; Mandarino<br />

L.J., Gerich J.E., 1984; Boyd A.E. 3 rd ,<br />

1988). Позднее японские специалисты<br />

обобщили име<strong>в</strong>шиеся с<strong>в</strong>едения по <strong>в</strong>непанкреатическим<br />

эффектам ПСМ: <strong>в</strong> печени<br />

происходит стимуляция гликолитического<br />

механизма при одно<strong>в</strong>ременном пода<strong>в</strong>лении<br />

глюконеогенеза <strong>в</strong> результате изменения<br />

акти<strong>в</strong>ности ключе<strong>в</strong>ых энзимо<strong>в</strong> – бифункционального<br />

фермента PFK2/F-2,6-<br />

P2-азы (фосфофруктокиназы/фруктозо-<br />

2,6-бифосфатазы) и PEPCK (фосфоэнолпиру<strong>в</strong>аткарбоксикиназы)<br />

(Kaku K. et al., 1995).<br />

А<strong>в</strong>торы подчерки<strong>в</strong>али обосно<strong>в</strong>анность<br />

предста<strong>в</strong>лений о сочетанном панкреатическом<br />

и <strong>в</strong>непанкреатическом дейст<strong>в</strong>ии ПСМ<br />

как механизме их гипогликемической акти<strong>в</strong>ности.<br />

G. Muller и соа<strong>в</strong>торы (1995), <strong>в</strong><br />

с<strong>в</strong>ою очередь, про<strong>в</strong>ели количест<strong>в</strong>енную<br />

оценку системного (<strong>в</strong>непанкреатического)<br />

эффекта ПСМ как соста<strong>в</strong>ной части их проти<strong>в</strong>одиабетического<br />

дейст<strong>в</strong>ия. По <strong>в</strong>еличине<br />

отношения инсулиностимулирующей и гипогликемической<br />

акти<strong>в</strong>ности исследо<strong>в</strong>анные<br />

агенты располагались <strong>в</strong> ряду глимепирид<br />

< глипизид < гликлазид < глибенкламид,<br />

то есть при меньшей стимуляции секреции<br />

инсулина глимепирид и глипизид<br />

обеспечи<strong>в</strong>али наибольшее снижение гликемии.<br />

Другое напра<strong>в</strong>ление <strong>в</strong> исследо<strong>в</strong>ании<br />

<strong>в</strong>непанкреатического дейст<strong>в</strong>ия ПСМ обусло<strong>в</strong>лено<br />

их <strong>в</strong>озможными кардио<strong>в</strong>аскулярными<br />

эффектами. Следует сразу ого<strong>в</strong>ориться,<br />

что <strong>в</strong> рамках ста<strong>в</strong>шего классическим<br />

масштабного исследо<strong>в</strong>ания UKPDS не<br />

было <strong>в</strong>ыя<strong>в</strong>лено отличия показателей смертности<br />

на фоне приема препарато<strong>в</strong> СМ, и ни<br />

один из агенто<strong>в</strong> не отличался неблагоприятными<br />

кардио<strong>в</strong>аскулярными эффектами<br />

(UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group,<br />

1998; Mahler R., Adler M., 1999; Inzucchi<br />

S., 2<strong>00</strong>2). Оппоненты такой точки зрения ут<strong>в</strong>ерждают,<br />

что данное исследо<strong>в</strong>ание не<br />

предусматри<strong>в</strong>ало анализ соот<strong>в</strong>етст<strong>в</strong>ующих<br />

показателей при острых коронарных синдромах,<br />

то есть у больных <strong>в</strong> усло<strong>в</strong>иях непосредст<strong>в</strong>енного<br />

риска острого инфаркта<br />

миокарда (нестабильной стенокардии), а<br />

аргументом <strong>в</strong> с<strong>в</strong>оих до<strong>в</strong>одах считают неспецифичность<br />

блокиро<strong>в</strong>ания АТФ-за<strong>в</strong>исимых<br />

К + -канало<strong>в</strong>, т.е. раз<strong>в</strong>ития специфического<br />

эффекта ПСМ как <strong>в</strong> мембранах β-клеток<br />

поджелудочной железы, так и целлюлярных<br />

структур прочих тканей организма.<br />

Устано<strong>в</strong>лено, например, что глибенкламид<br />

способен также блокиро<strong>в</strong>ать АТФ-за<strong>в</strong>исимые<br />

К + -каналы мембран гладкомышечных<br />

элементо<strong>в</strong> сосудистой стенки, кардиомиоцито<strong>в</strong>,<br />

эндотелия, наряду с данными структурами<br />

<strong>в</strong>нутренней мембраны митохондрий<br />

(Geisen K., 1988). Кроме того, имеющиеся<br />

клинические данные рассматри<strong>в</strong>ались<br />

D.J. Betteridge и L. Close (2<strong>00</strong>0) как обосно<strong>в</strong>ание<br />

отмены данной группы препарато<strong>в</strong> у<br />

больных СДII при раз<strong>в</strong>итии острого инфаркта<br />

миокарда.<br />

Впер<strong>в</strong>ые <strong>в</strong>опрос <strong>в</strong>озник <strong>в</strong> начале 70-х<br />

годо<strong>в</strong> прошлого <strong>в</strong>ека при сра<strong>в</strong>нительном<br />

изучении эффекти<strong>в</strong>ности пероральных<br />

гипогликемических препарато<strong>в</strong> и инсулино-/диетотерапии<br />

<strong>в</strong> отношении профилактики<br />

кардио<strong>в</strong>аскулярных осложнений (University<br />

Group Diabetes Program, 1976). Полученные<br />

результаты демонстриро<strong>в</strong>али сущест<strong>в</strong>енно<br />

более <strong>в</strong>ысокие <strong>в</strong>еличины показателей<br />

смертности по причине осложнений со<br />

стороны сердечно-сосудистой системы на<br />

фоне приема больными ПСМ по сра<strong>в</strong>нению<br />

с лицами, получа<strong>в</strong>шими изолиро<strong>в</strong>анно<br />

диетотерапию. В с<strong>в</strong>ою очередь, результаты<br />

лабораторных исследо<strong>в</strong>аний in vivo показы<strong>в</strong>ают,<br />

что препараты ПСМ обладают акти<strong>в</strong>ностью<br />

<strong>в</strong> отношении сердечно-сосудистой<br />

системы, притом что эффект не обязательно<br />

коррелирует с <strong>в</strong>еличиной гипогликемической<br />

способности. В частности, у лабораторных<br />

крыс <strong>в</strong> усло<strong>в</strong>иях эндотоксического<br />

шока глибенкламид (2 мг/кг) индуциро<strong>в</strong>ал<br />

сущест<strong>в</strong>енно более <strong>в</strong>ысокое по<strong>в</strong>ышение<br />

артериального да<strong>в</strong>ления по сра<strong>в</strong>нению<br />

с глимепиридом. В усло<strong>в</strong>иях острого опыта<br />

на открытой грудной клетке у собак глимепирид<br />

<strong>в</strong> меньшей степени, нежели глибенкламид<br />

и гликлазид при интракоронарной<br />

инфузии <strong>в</strong> приблизительно эк<strong>в</strong>ипотентных<br />

дозах (от 5 до 50 мг/кг <strong>в</strong> пересчете на глибенкламид),<br />

обусло<strong>в</strong>ли<strong>в</strong>ал снижение коронарного<br />

кро<strong>в</strong>отока, по<strong>в</strong>ышение коронарного<br />

сосудистого сопроти<strong>в</strong>ления, депрессию<br />

механической акти<strong>в</strong>ности сердца и<br />

у<strong>в</strong>еличение потребления кислорода миокардом<br />

(Geinsen K. et al., 1996). В дальнейшем<br />

было устано<strong>в</strong>лено, что АТФ-за<strong>в</strong>исимые<br />

К + -каналы различной локализации<br />

(что определяет различия структуры рецепторо<strong>в</strong><br />

к СМ – SUR) характеризуются неодинако<strong>в</strong>ой<br />

чу<strong>в</strong>ст<strong>в</strong>ительностью к отдельным<br />

ПСМ. Так, гликлазид и толбутамид блокируют<br />

К + -каналы β-клеток (SUR1), не оказы<strong>в</strong>ая<br />

<strong>в</strong>лияния на миокардиоциты или гладкие<br />

мышцы сосудистой стенки (SUR2A и SUR2B<br />

соот<strong>в</strong>етст<strong>в</strong>енно), <strong>в</strong> то <strong>в</strong>ремя как при <strong>в</strong>оздейст<strong>в</strong>ии<br />

глибенкламида происходит инакти<strong>в</strong>ация<br />

<strong>в</strong>сех трех указанных типо<strong>в</strong> SUR.<br />

В то же <strong>в</strong>ремя из<strong>в</strong>естно, что закрытие<br />

АТФ-за<strong>в</strong>исимых К + -канало<strong>в</strong> под <strong>в</strong>оздейст<strong>в</strong>ием<br />

дери<strong>в</strong>ато<strong>в</strong> СМ уменьшает <strong>в</strong>ероятность<br />

фибрилляции желудочко<strong>в</strong> <strong>в</strong>о <strong>в</strong>ремя<br />

или после эпизода ишемии <strong>в</strong><strong>в</strong>иду пода<strong>в</strong>ления<br />

<strong>в</strong>ыхода ионо<strong>в</strong> калия из миокарда<br />

(Billman G.E. et al., 1991; Sanguinetti M.C.,<br />

1992).<br />

Обобщающим можно считать мнение,<br />

изложенное M.C. Riddle <strong>в</strong> редакционной<br />

статье Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism<br />

(фе<strong>в</strong>раль 2<strong>00</strong>3 г.), о том, что стоит<br />

рассмотреть отказ от применения глибенкламида<br />

(<strong>в</strong> США – глибурид) – использо<strong>в</strong>а<strong>в</strong>шегося<br />

многие годы, хорошо из<strong>в</strong>естного и<br />

эффекти<strong>в</strong>ного ПСМ – <strong>в</strong> пользу других препарато<strong>в</strong><br />

данной группы, наряду с метформином,<br />

тиазолидиндионами и т.д., для которых<br />

не характерен потенциал <strong>в</strong>лияния на<br />

защитные механизмы миокарда. В особой<br />

мере проблематично продолжение использо<strong>в</strong>ания<br />

глибенкламида <strong>в</strong> усло<strong>в</strong>иях отделений<br />

острых состояний <strong>в</strong> кардиологии.<br />

Лекарст<strong>в</strong>енные <strong>в</strong>заимодейст<strong>в</strong>ия<br />

Вопросы лекарст<strong>в</strong>енного <strong>в</strong>заимодейст<strong>в</strong>ия<br />

неизбежно <strong>в</strong>озникают <strong>в</strong> ходе длительной<br />

терапии при хронических заболе<strong>в</strong>аниях.<br />

Это тем более спра<strong>в</strong>едли<strong>в</strong>о <strong>в</strong> отношении<br />

СДII, при котором неизбежно <strong>в</strong>озникают<br />

2<strong>00</strong>7

Неожиданный фа<strong>в</strong>орит,<br />

о котором из<strong>в</strong>естно немногое,<br />

и напрасно …<br />

Анализируя динамику рынка лекарст<strong>в</strong>енных средст<strong>в</strong> за последние<br />

д<strong>в</strong>а десятилетия, неожиданных я<strong>в</strong>лений и, <strong>в</strong> из<strong>в</strong>естной<br />

мере, необъяснимых тенденций <strong>в</strong>ыя<strong>в</strong>лено предостаточно.<br />

Однако <strong>в</strong> рамках диабетологического напра<strong>в</strong>ления <strong>в</strong> фармаце<strong>в</strong>тической<br />

индустрии (а проблема сахарного диабета как никогда<br />

актуальная <strong>в</strong> Украине) <strong>в</strong>печатлил следующий факт: сахароснижающий<br />

агент глипизид после 2<strong>00</strong>1 года я<strong>в</strong>ляется самым<br />

назначаемым и прода<strong>в</strong>аемым препаратом сульфонилмоче<strong>в</strong>ины<br />

<strong>в</strong> США (таблица 1). Не поз<strong>в</strong>оляя себе <strong>в</strong>да<strong>в</strong>аться <strong>в</strong> подробности<br />

и комментиро<strong>в</strong>ать отсутст<strong>в</strong>ие на рынке США препарато<strong>в</strong><br />

другого проти<strong>в</strong>одиабетического агента этой же группы – гликлазида,<br />

нам предста<strong>в</strong>ляется уместным при<strong>в</strong>ести ряд с<strong>в</strong>едений<br />

и <strong>в</strong>печатлений по по<strong>в</strong>оду указанного <strong>в</strong>ыше фа<strong>в</strong>орита.<br />

Таблица 1. Количест<strong>в</strong>о рецепто<strong>в</strong> на препараты<br />

сульфонилмоче<strong>в</strong>ины, принятых аптеками <strong>в</strong> США, млн, %<br />

Непатенто<strong>в</strong>анное Год Год продажи<br />

наимено<strong>в</strong>ание поя<strong>в</strong>ления<br />

на рынке 1990 1996 2<strong>00</strong>1<br />

Толбутамид 1957 0,8 (3) 0,2 (

тяжении 12 месяце<strong>в</strong> у 81% участнико<strong>в</strong> исследо<strong>в</strong>аний. В долго<strong>в</strong>ременном<br />

исследо<strong>в</strong>ании перекрестного типа при сра<strong>в</strong>нении<br />

эффекто<strong>в</strong> обычной и продленной форм препарато<strong>в</strong> глипизида<br />

были показаны досто<strong>в</strong>ерно более значительные изменения <strong>в</strong><br />

лучшую сторону тощако<strong>в</strong>ой гликемии и HbA 1C на фоне приема<br />

глипизида XL. Максимальное снижение HbA 1C соста<strong>в</strong>ляет 1,7%.<br />

Особого <strong>в</strong>нимания заслужи<strong>в</strong>ает с<strong>в</strong>ойст<strong>в</strong>о глипизида <strong>в</strong>осстана<strong>в</strong>ли<strong>в</strong>ать<br />

пер<strong>в</strong>ую фазу секреции инсулина, что максимально<br />

приближает к физиологической реакцию β-клеток на прием пищи<br />

(рисунок 1). При этом оче<strong>в</strong>идна с<strong>в</strong>язь стимуляции секреции<br />

инсулина и наличия достаточного уро<strong>в</strong>ня глюкозы (рисунок 2).<br />

В этом отношении глипизид, <strong>в</strong> отличие от ряда других ПСМ, соот<strong>в</strong>етст<strong>в</strong>ует<br />

с<strong>в</strong>ойст<strong>в</strong>ам дери<strong>в</strong>ато<strong>в</strong> бензойной кислоты (глинидо<strong>в</strong>),<br />

значительно пре<strong>в</strong>осходя их по длительности и стабильности<br />

дейст<strong>в</strong>ия.<br />

Иммуно-реакти<strong>в</strong>ный инсулин (ИРИ)<br />

(мЕд/мл)<br />

за<strong>в</strong>трак обед ужин натощак<br />

доза<br />

глипизид<br />

часы<br />

плацебо<br />

Рисунок 1. Профиль секреции инсулина<br />

Гликемия<br />

мг/1<strong>00</strong> мл<br />

ИРИ<br />

(мЕд/мл)<br />

за<strong>в</strong>трак обед<br />

глипизид<br />

день 1 день 2<br />

ужин<br />

глипизид<br />

Рисунок 2. Отсутст<strong>в</strong>ие по<strong>в</strong>ышения уро<strong>в</strong>ня<br />

инсулина между приемами пищи<br />

<strong>в</strong>ремя<br />

(часы)<br />

Долго<strong>в</strong>ременная терапия глипизидом на протяжении пер<strong>в</strong>ых<br />

3 лет после диагностики сахарного диабета II типа сопро<strong>в</strong>ождается<br />

сохранением и пограничным улучшением состояния β-клеток<br />

поджелудочной железы пациенто<strong>в</strong>.<br />

Побочное дейст<strong>в</strong>ие<br />

В рамках про<strong>в</strong>еденных <strong>в</strong> США плацебо-контролируемых испытаний<br />

частота серьезных неблагоприятных реакций <strong>в</strong> от<strong>в</strong>ет на<br />

применение препарато<strong>в</strong> глипизида XL была крайне низкой,<br />

причем не было случае<strong>в</strong> устано<strong>в</strong>ления причинной с<strong>в</strong>язи.<br />

Гипогликемические эпизоды по данным определения гликемии<br />

(

ЭНДОКРИНОЛОГИЯ<br />

Таблица 2. Лекарст<strong>в</strong>енные <strong>в</strong>заимодейст<strong>в</strong>ия произ<strong>в</strong>одных<br />

сульфонилмоче<strong>в</strong>ины<br />

Потенциро<strong>в</strong>ание эффекто<strong>в</strong> Антагонизм эффекто<strong>в</strong><br />

Замещающие агенты (конкурирующие<br />

с ПСМ за с<strong>в</strong>язы<strong>в</strong>ающие сайты)<br />

Клофибрат<br />

Дери<strong>в</strong>аты пиразолона – фенилбутазон<br />

и др.<br />

Салицилаты<br />

Сульфаниламиды (для антибактериальной<br />

терапии)<br />

Агенты, удлиняющие период<br />

полу<strong>в</strong>ы<strong>в</strong>едения ПСМ (конкурирующие<br />

за изоэнзимы цитохрома Р450)<br />

Дикумарол<br />

Хлорамфеникол (ле<strong>в</strong>омицетин)<br />

Ингибиторы МАО<br />

Дери<strong>в</strong>аты пиразолона<br />

Фибраты 1<br />

Агенты, уменьшающие экскрецию<br />

ПСМ с мочой<br />

Аллопуринол<br />

Пробенецид<br />

Дери<strong>в</strong>аты пиразолона<br />

Салицилаты<br />

Сульфаниламиды (для антибактериальной<br />

терапии)<br />

Агенты, оказы<strong>в</strong>ающие<br />

гипергликемическое дейст<strong>в</strong>ие<br />

Ацетазоламид<br />

Блокаторы β-адренорецепторо<strong>в</strong>, некоторые<br />

(метопролол)<br />

Препараты кортикостероидных гормоно<strong>в</strong><br />

Диазоксид<br />

Норадреналин<br />

Препараты эстрогено<strong>в</strong><br />

Глюкагон<br />

Индометацин<br />

Изониазид<br />

Препараты L-тироксина<br />

Никотино<strong>в</strong>ая кислота<br />

Фенитоин<br />

Тиазидо<strong>в</strong>ые диуретики<br />

Агенты, укорачи<strong>в</strong>ающие период<br />

полу<strong>в</strong>ы<strong>в</strong>едения ПСМ<br />

(индукция акти<strong>в</strong>ности<br />

инакти<strong>в</strong>ирующих энзимо<strong>в</strong>)<br />

Алкоголь<br />

Фенобарбитал<br />

Рифампин<br />

чаще <strong>в</strong>сего – ПСМ (или глинидо<strong>в</strong>), метформина<br />

и тиазолидиндионо<strong>в</strong>. Описан также<br />

успешный опыт со<strong>в</strong>местного применения<br />

ингибиторо<strong>в</strong> α-глюкозидазы и одного из<br />

предста<strong>в</strong>ителей указанных <strong>в</strong>ыше классо<strong>в</strong>.<br />

Принципиально <strong>в</strong>ажен тот факт, что, несмотря<br />

на сущест<strong>в</strong>о<strong>в</strong>ание некоторых фармакокинетических<br />

<strong>в</strong>заимодейст<strong>в</strong>ий, клинического<br />

значения при этом они не имеют.<br />

Несколько же более <strong>в</strong>ысокий риск гипогликемических<br />

состояний <strong>в</strong>ообще характерен<br />

при интенси<strong>в</strong>ном гликемическом контроле.<br />

В любом случае, сочетание до трех пероральных<br />

сахароснижающих препарато<strong>в</strong> опра<strong>в</strong>дано<br />

<strong>в</strong> терапии СДII, поскольку поз<strong>в</strong>оляет<br />

максимально отсрочить необходимость<br />

применения препарато<strong>в</strong> инсулина.<br />

Что же касается других ситуаций <strong>в</strong> диабетологической<br />

практике, то потенциальные<br />

<strong>в</strong>заимодейст<strong>в</strong>ия ПСМ <strong>в</strong>озможны с препаратами,<br />

назначаемыми по по<strong>в</strong>оду типичных<br />

при СДII состояний – дислипидемии,<br />

артериальной гипертензии, диабетической<br />

нейропатии и т.д. (Scheen A.J., 2<strong>00</strong>5). Возможные<br />

<strong>в</strong>арианты лекарст<strong>в</strong>енных <strong>в</strong>заимодейст<strong>в</strong>ий<br />

ПСМ и наиболее распространенных<br />

лекарст<strong>в</strong>енных средст<strong>в</strong> предста<strong>в</strong>лены <strong>в</strong><br />

таблице 2 (Jackson J.E., Bressler R., 1981;<br />

Skillman T.G., Feldman J.M., 1981; American<br />

Агенты, усили<strong>в</strong>ающие поступление<br />

инсулина к периферическим тканям<br />

(<strong>в</strong>азодилататоры)<br />

Ингибиторы АПФ<br />

Агенты, имеющие собст<strong>в</strong>енный<br />

гипогликемический эффект<br />

Алкоголь<br />

Блокаторы β-адренорецепторо<strong>в</strong>, некоторые<br />

(кар<strong>в</strong>едилол)<br />

Гуанетидин<br />

Салицилаты<br />

Ингибиторы АПФ (тормозят глюконеогенез<br />

<strong>в</strong> печени)<br />

1 Неподт<strong>в</strong>ержденные данные<br />

как осложнения самого заболе<strong>в</strong>ания, так и<br />

сопутст<strong>в</strong>ующая патология, что с<strong>в</strong>язано с типично<br />

зрелым или пожилым <strong>в</strong>озрастом<br />

больных.<br />

Сахароснижающая терапия при СДII <strong>в</strong> ряде<br />

случае<strong>в</strong> изначально, а <strong>в</strong>последст<strong>в</strong>ии –<br />

как пра<strong>в</strong>ило, требует сочетания препарато<strong>в</strong><br />

нескольких классо<strong>в</strong>. Рекомендуются сочетания<br />

агенто<strong>в</strong> как д<strong>в</strong>ух, так и трех классо<strong>в</strong>,<br />

2<strong>00</strong>7 НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ 15

ЭНДОКРИНОЛОГИЯ<br />

Diabetes Association, 1988; Arauz-Pacheco C.<br />

et al., 1990; Tal A., 1993; Herings R.M.C. et al.,<br />

1995; Scheen A.J., 2<strong>00</strong>5). Как и применительно<br />

к любым другим агентам, <strong>в</strong>заимодейст<strong>в</strong>ие<br />

ПСМ <strong>в</strong>озможно <strong>в</strong> напра<strong>в</strong>лении<br />

потенциро<strong>в</strong>ания или антагонизма гипогликемическому<br />

дейст<strong>в</strong>ию, <strong>в</strong> с<strong>в</strong>ою очередь, по<br />

типу фармакодинамического и фармакокинетического<br />

механизмо<strong>в</strong>. Фармакодинамические<br />

интеракции ПСМ <strong>в</strong>озможны со<br />

средст<strong>в</strong>ами, также <strong>в</strong>лияющими на метаболизм<br />

глюкозы (алкоголь, блокаторы β-адренорецепторо<strong>в</strong>,<br />

кортикостероидные гормоны).<br />

Фармакокинетические же <strong>в</strong>заимодейст<strong>в</strong>ия<br />

ПСМ проя<strong>в</strong>ляются <strong>в</strong> изменениях<br />

абсорбции, распределения, метаболизма и<br />

<strong>в</strong>ы<strong>в</strong>едения препарата или его метаболито<strong>в</strong><br />

либо <strong>в</strong> изменении количест<strong>в</strong>а акти<strong>в</strong>ного<br />

16 НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ<br />

агента, который начинает дейст<strong>в</strong>о<strong>в</strong>ать после<br />

доба<strong>в</strong>ления другого химического препарата.<br />

Анионные соединения (салицилаты, <strong>в</strong>арфарин,<br />

клофибрат, фенилбутазон) способны<br />

<strong>в</strong>ытеснять ПСМ I поколения из с<strong>в</strong>язанного<br />

состояния с молекулами альбумина сы<strong>в</strong>оротки<br />

и, тем самым, ускорять гипогликемические<br />

реакции (Jackson J.E., Bressler R.,<br />

1981; Skillman T.G., Feldman J.M., 1981). Поскольку<br />

же агенты II поколения с<strong>в</strong>язы<strong>в</strong>аются<br />

с транспортными белками преимущест<strong>в</strong>енно<br />

посредст<strong>в</strong>ом неионных (неполярных)<br />

с<strong>в</strong>язей, <strong>в</strong>ытеснения их указанными<br />

<strong>в</strong>ыше агентами не происходит.<br />

Гипогликемические эффекты ПСМ могут<br />

усили<strong>в</strong>аться под <strong>в</strong>лиянием средст<strong>в</strong>, конкурирующих<br />

с ними за метаболизирующие их<br />

энзимы, то есть при одно<strong>в</strong>ременном применении<br />

<strong>в</strong>арфарина, хлорамфеникола (ле<strong>в</strong>омицетина),<br />

фенилбутазона и ингибиторо<strong>в</strong><br />

моноаминоксидазы (МАО), а также<br />

агенто<strong>в</strong>, <strong>в</strong>лияющих на экскрецию их с мочой<br />

(фенилбутазон, пробенецид, салицилаты)<br />

(Jackson J.E., Bressler R., 1981; American<br />

Diabetes Association, 1988).<br />

В с<strong>в</strong>ою очередь, ряд лекарст<strong>в</strong>енных<br />

средст<strong>в</strong> – тиазиды, фенитоин, блокаторы<br />

β-адренорецепторо<strong>в</strong>, кортикостероидные<br />

соединения, эстрогены – проти<strong>в</strong>одейст<strong>в</strong>уют<br />

ПСМ, <strong>в</strong>ызы<strong>в</strong>ая гипергликемию .<br />

Особому риску под<strong>в</strong>ержены пожилые<br />

пациенты, типично получающие полимедикаментозную<br />

терапию. По данным H.S. Seltzer<br />

(1989), 20–30% случае<strong>в</strong> тяжелых гипогликемических<br />

состояний у них обусло<strong>в</strong>лены<br />

лекарст<strong>в</strong>енными <strong>в</strong>заимодейст<strong>в</strong>иями,<br />

что следует обязательно учиты<strong>в</strong>ать при<br />

планиро<strong>в</strong>ании лечения.<br />

Заключение<br />

1. Произ<strong>в</strong>одные сульфонилмоче<strong>в</strong>ины предста<strong>в</strong>ляют<br />

собой класс средст<strong>в</strong> базисной терапии<br />

при СД II типа.<br />

2. Произ<strong>в</strong>одные сульфонилмоче<strong>в</strong>ины наиболее<br />

эффекти<strong>в</strong>ны у пациенто<strong>в</strong> <strong>в</strong> <strong>в</strong>озрасте<br />

до 40 лет, у которых терапию начали про<strong>в</strong>одить<br />

не более чем через 5 лет после манифестации<br />

заболе<strong>в</strong>ания, и у которых гликемия<br />

натощак не пре<strong>в</strong>ышает 15–17<br />

ммоль/л.<br />

3. Инициальная монотерапия препаратами<br />

СМ эффекти<strong>в</strong>на у 60–70% больных.<br />

4. Все со<strong>в</strong>ременные препараты произ<strong>в</strong>одных<br />

сульфонилмоче<strong>в</strong>ины (II поколение)<br />

приблизительно <strong>в</strong> ра<strong>в</strong>ной мере эффекти<strong>в</strong>ны<br />

<strong>в</strong> снижении гликемии.<br />

5. В терапии СДII наиболее сильный сахароснижающий<br />

препарат не я<strong>в</strong>ляется лучшим<br />

средст<strong>в</strong>ом <strong>в</strong>ыбора.<br />

6. Произ<strong>в</strong>одные сульфонилмоче<strong>в</strong>ины глипизид<br />

и глимепирид характеризуются<br />

кратким периодом начала дейст<strong>в</strong>ия, обеспечи<strong>в</strong>ая<br />

<strong>в</strong>осстано<strong>в</strong>ление острой (пер<strong>в</strong>ой,<br />

или постпрандиальной) фазы реагиро<strong>в</strong>ания<br />

β-клеток <strong>в</strong>ыделением инсулина <strong>в</strong> от<strong>в</strong>ет<br />

на прием пищи.<br />

7. Длительность гипогликемического дейст<strong>в</strong>ия<br />

произ<strong>в</strong>одных сульфонилмоче<strong>в</strong>ины<br />

мало с<strong>в</strong>язана с эффекти<strong>в</strong>ностью, однако сущест<strong>в</strong>енно<br />

определяет риск гипогликемических<br />

эпизодо<strong>в</strong>; глибенкламид характеризуется<br />

максимальной продолжительностью<br />

эффекта и наибольшей частотой гипогликемических<br />

состояний, <strong>в</strong> частности из-за образо<strong>в</strong>ания<br />

<strong>в</strong> организме акти<strong>в</strong>ного метаболита.<br />

8. Применение произ<strong>в</strong>одных сульфонилмоче<strong>в</strong>ины<br />

с умеренной силой дейст<strong>в</strong>ия<br />

обеспечи<strong>в</strong>ает максимальную сохранность<br />

β-клеток поджелудочной железы, причем<br />

для глипизида такая способность доказана<br />

на протяжении 3 лет.<br />

9. Произ<strong>в</strong>одные сульфонилмоче<strong>в</strong>ины способны<br />

усили<strong>в</strong>ать утилизацию глюкозы периферическими<br />

тканями; при меньшей<br />

стимуляции секреции инсулина глимепирид<br />

и глипизид обеспечи<strong>в</strong>али наибольшее<br />

снижение гликемии.<br />

10. Из <strong>в</strong>сех произ<strong>в</strong>одных сульфонилмоче<strong>в</strong>ины<br />

II поколения наиболее <strong>в</strong>ыраженным<br />

с<strong>в</strong>ойст<strong>в</strong>ом <strong>в</strong>лиять на АТФ-за<strong>в</strong>исимые К + -<br />

каналы миокардиоцито<strong>в</strong> и гладких мышц<br />

сосудистой стенки обладает глибенкламид,<br />

что делает проблематичным его применение<br />

у кардиологических больных.<br />

11. В диабетологической практике типична<br />

терапия несколькими сахароснижающими<br />

препаратами без каких-либо <strong>в</strong>ыраженных<br />

лекарст<strong>в</strong>енных <strong>в</strong>заимодейст<strong>в</strong>ий; более же<br />

<strong>в</strong>ысокий риск гипогликемических состояний<br />

при этом <strong>в</strong>ообще характерен при интенси<strong>в</strong>ном<br />

гликемическом контроле.<br />

12. Взаимодейст<strong>в</strong>ие произ<strong>в</strong>одных сульфонилмоче<strong>в</strong>ины<br />

с другими, помимо сахароснижающих,<br />

лекарст<strong>в</strong>енными средст<strong>в</strong>ами<br />

<strong>в</strong>озможно <strong>в</strong> напра<strong>в</strong>лении потенциро<strong>в</strong>ания<br />

или антагонизма гипогликемическому дейст<strong>в</strong>ию,<br />

<strong>в</strong> с<strong>в</strong>ою очередь, по типу фармакодинамического<br />

и фармакокинетического механизмо<strong>в</strong>.<br />

2<strong>00</strong>7

ЭНДОКРИНОЛОГИЯ<br />

Клініко-фармакологічні пере<strong>в</strong>аги<br />

застосу<strong>в</strong>ання мікронізо<strong>в</strong>аного<br />

метформіну ñ<br />

аналіз дос<strong>в</strong>іду клінічного <strong>в</strong>икористання<br />

Фармакологічні<br />

<strong>в</strong>ласти<strong>в</strong>ості бігуаніді<strong>в</strong><br />

У <strong>в</strong>ідпо<strong>в</strong>ідності до рекомендацій Є<strong>в</strong>ропейського<br />

То<strong>в</strong>арист<strong>в</strong>а страхо<strong>в</strong>ої медицини з ліку<strong>в</strong>ання<br />

II типу цукро<strong>в</strong>ого діабету (1999р.) пероральні<br />

цукрознижуючі препарати (ПЦП) призначають<br />

при <strong>в</strong>ідсутності компенсації обміну<br />

речо<strong>в</strong>ин у разі дотримання дієти та фізичних<br />

на<strong>в</strong>антажень, а також у разі, коли рі<strong>в</strong>ень глікозильо<strong>в</strong>аного<br />

гемоглобіну пере<strong>в</strong>ищує 6,5%.<br />

Фармакотерапію у х<strong>в</strong>орих на ЦД з надмірною<br />

масою тіла та інсулінорезистентністю рекомендується<br />

розпочинати з бігуаніді<strong>в</strong> (метформін).<br />

За механізмом дії метформін <strong>в</strong>ідносять<br />

до антигіперглікемічних препараті<strong>в</strong>.<br />

Зменшення глікемії при призначенні метформіну<br />

<strong>в</strong>ідбу<strong>в</strong>ається не за рахунок стимуляції<br />

секреції інсуліну, а через його <strong>в</strong>пли<strong>в</strong> на<br />

периферичні механізми транспорту та утилізації<br />

глюкози.<br />

Клініко-фармакологічними дослідженнями<br />

<strong>в</strong>стано<strong>в</strong>лено, що метформін <strong>в</strong>ідно<strong>в</strong>лює чутли<strong>в</strong>ість<br />

периферичних інсуліно<strong>в</strong>их рецепторі<strong>в</strong><br />

до інсуліну, що при<strong>в</strong>одить до зменшення<br />

інсулінорезистентності. І хоча остаточно механізми<br />

ще не розшифро<strong>в</strong>ано, однак <strong>в</strong>ідомо,<br />

що метформін під<strong>в</strong>ищує акти<strong>в</strong>ність фосфорилю<strong>в</strong>ання<br />

β-субодиниці інсуліно<strong>в</strong>ого рецептора<br />

и поліпшує інсулін-рецепторну <strong>в</strong>заємодію.<br />

Також метформін під<strong>в</strong>ищує акти<strong>в</strong>ність фосфатидилінозитол-3-кінази,<br />

яка приймає участь<br />

у регуляції функції глюкозних транспортері<strong>в</strong>.<br />

Тобто осно<strong>в</strong>ні ефекти метформіну реалізуються<br />

на рецепторному та пострецепторному<br />

рі<strong>в</strong>нях. Метформін акти<strong>в</strong>ує процес транслокації<br />

глюкозних транспортері<strong>в</strong> GLUT-1 та<br />

GLUT-4, <strong>в</strong> результаті чого під<strong>в</strong>ищується транспорт<br />

глюкози та її утилізація <strong>в</strong> м'язо<strong>в</strong>их клітинах<br />

та гепатоцитах. Метформін посилює<br />

транспорт глюкози <strong>в</strong> адипоцити на<strong>в</strong>іть при незначних<br />

концентраціях інсуліну. Аналізуючи<br />

дію метформіну слід <strong>в</strong>ідзначити, що <strong>в</strong>ін <strong>в</strong>пли<strong>в</strong>ає<br />

практично на <strong>в</strong>сі осно<strong>в</strong>ні патогенетичні<br />

ланки Цукро<strong>в</strong>ого діабету II типу:<br />

➤ під<strong>в</strong>ищує спорідненість інсуліно<strong>в</strong>их рецепторі<strong>в</strong><br />

до інсуліну<br />

➤ посилює пострецепторну передачу інсуліно<strong>в</strong>ого<br />

сигналу<br />

➤ збільшує синтез глікогену <strong>в</strong> м'язах<br />

➤ знижує базальну гіперінсулінемію<br />

➤ нормалізує першу фазу секреції інусліну<br />

➤ знижує базальний рі<strong>в</strong>ень <strong>в</strong>ільних жирних<br />

кислот<br />

➤ пригнічує продукцію глюкози печінкою<br />

➤ збільшує період напі<strong>в</strong>розпаду інсуліну <strong>в</strong> печінці<br />

В.В. Бондур<br />

кандидат мед. наук<br />

Предста<strong>в</strong>ницт<strong>в</strong>о ЮСВ Лімітед<br />

2<strong>00</strong>7 НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ 17

Реклама

ЭНДОКРИНОЛОГИЯ<br />

➤ пригнічує ефекти глюкагону <strong>в</strong> печінці<br />

➤ спо<strong>в</strong>ільнює кишко<strong>в</strong>у абсорбцію глюкози<br />

➤ збільшує утилізацію глюкози слизо<strong>в</strong>ою<br />

кишечника<br />

➤ <strong>в</strong>ия<strong>в</strong>ляє гіполіпідемічну дію – знижує<br />

рі<strong>в</strong>ень тригліцериді<strong>в</strong>, пригнічує акти<strong>в</strong>ність<br />

ключо<strong>в</strong>их ферменті<strong>в</strong> синтезу холестерину,<br />

знижує ліполіз, під<strong>в</strong>ищує рі<strong>в</strong>ень ліпопротеїді<strong>в</strong><br />

<strong>в</strong>исокої щільності<br />

➤ поліпшує реологічні <strong>в</strong>ласти<strong>в</strong>ості кро<strong>в</strong>і –<br />

пригнічує процеси агрегації тромбоциті<strong>в</strong>,<br />

рі<strong>в</strong>ень тромбоксану, β-тромбоглобуліну,<br />

VIII фактору згортання кро<strong>в</strong>і, акти<strong>в</strong>ує процеси<br />

фібринолізу<br />

➤ сприяє нормализації маси тіла за рахунок<br />

анорексигенної дії та зниження гіперінсулінемії.<br />

Результати дослідження у Киї<strong>в</strong>ському Інституті ендокринології та<br />

обміну речо<strong>в</strong>ин ім. В.П. Комісаренка АМН України<br />

Показник До ліку<strong>в</strong>ання Після ліку<strong>в</strong>ания р<br />

Глікемія натще (ммоль/л) 11,4 ± 0,6 7,6 ± 0,4 < 0,01<br />

Добо<strong>в</strong>ий діурез (л) 2,4 ± 0,2 1,6 ± 0,1 < 0,05<br />

Глюкозурія (г/л) 26,3 ± 2,1 8,4 ± 1,4 < 0,<strong>00</strong>1<br />

Індекс маси тіла (кг/м 2 ) 29,7 ± 0, 8 28,4 ± 1,1 > 0,05<br />

АТ систолічний (мм рт. ст.) 145,3 ± 2,7 140,0 ± 1,2 > 0,05<br />

АД діастолічний (мм рт. ст.) 85,2 ± 1,9 83,4 ± 2.1 > 0,05<br />

Загальний холестерин (ммоль/л) 5,82 ± 0,35 5,71 ± 0,14 > 0,05<br />

β-ліпопротеїди (г/л) 6,2 ± 0,2 6,1 ± 0,08 > 0,05<br />

Клінічні пере<strong>в</strong>аги<br />

мікронізо<strong>в</strong>аної форми<br />

метформіну<br />

Серед генеричних препараті<strong>в</strong> метформіну,<br />

які предста<strong>в</strong>ленні на фармаце<strong>в</strong>тичному<br />

ринку України на особли<strong>в</strong>у у<strong>в</strong>агу заслуго<strong>в</strong>ує<br />

препарат Глікомет, який <strong>в</strong>ипускається<br />

фармаце<strong>в</strong>тичною компанією “ЮСВ Лімітед”<br />

з <strong>в</strong>икористанням технології мікронізації.<br />

Дана технологія полягає у додатко<strong>в</strong>ій обробці<br />

субстанції метформіну з подрібненням<br />

та просію<strong>в</strong>анням часток розміром до<br />

1<strong>00</strong> мікрон і перемішу<strong>в</strong>ання до досягнення<br />

рі<strong>в</strong>номірності розподілу діючої речо<strong>в</strong>ини <strong>в</strong><br />

таблетці. Фармакологічна доцільність мікронізації<br />

полягає у тому, що метформін при<br />

пероральному застосу<strong>в</strong>анні недостатньо<br />

<strong>в</strong>смоктується і має пе<strong>в</strong>ну подразнюючу дію<br />

на кишечник. Згідно літературних даних<br />

близько 3% пацієнті<strong>в</strong>, які приймають препарати<br />

метформіну, скаржаться на диспепсичні<br />

я<strong>в</strong>ища. За<strong>в</strong>дяки мікронізації <strong>в</strong>дається<br />

суттє<strong>в</strong>о поліпшити ш<strong>в</strong>идкість <strong>в</strong>смокту<strong>в</strong>ання<br />

метформіну та зменшити його негати<strong>в</strong>ний<br />

<strong>в</strong>пли<strong>в</strong> на слизо<strong>в</strong>у шлунко<strong>в</strong>о-кишко<strong>в</strong>ого<br />

тракту. Крім того, це доз<strong>в</strong>оляє покращити<br />

зручність <strong>в</strong>икористання, оскільки Глікомет<br />

можна приймати на <strong>в</strong>ідміну <strong>в</strong>ід інших препараті<strong>в</strong><br />

метформіну без залежності <strong>в</strong>ід<br />

прийому їжі.<br />

Ефекти<strong>в</strong>ність та переносимість препарату<br />

Глікомет <strong>в</strong>и<strong>в</strong>чалась <strong>в</strong> пост-реєстраційних<br />

клінічних дослідженнях <strong>в</strong> Україні на базі 4-х<br />

про<strong>в</strong>ідних науко<strong>в</strong>их діабетологічних центрі<strong>в</strong>:<br />

Киї<strong>в</strong>ського Інституту ендокринології<br />

та обміну речо<strong>в</strong>ин ім. В.П. Комісаренка<br />

АМН України, Інституту проблем ендокринної<br />

патології ім. В.Я. Даниле<strong>в</strong>ського<br />

(Харкі<strong>в</strong>), Українського науко<strong>в</strong>о-практичного<br />

центру ендокринної хірургії, трансплантації<br />

ендокринних органі<strong>в</strong> та тканин<br />

МОЗ України та кафедри ендокринології<br />

Національного медичного уні<strong>в</strong>ерситету ім.<br />

акад. О.О.Богомольця.<br />

У дослідження, що були про<strong>в</strong>едені <strong>в</strong><br />

Киї<strong>в</strong>ському Інституті ендокринології та<br />

обміну речо<strong>в</strong>ин ім. В.П. Комісаренка АМН<br />

України, було <strong>в</strong>ключено 25 х<strong>в</strong>орих на ЦД II<br />

типу (8 чоло<strong>в</strong>ікі<strong>в</strong> та 17 жінок), які перебу<strong>в</strong>али<br />

на амбулаторному ліку<strong>в</strong>анні. Вік<br />

пацієнті<strong>в</strong> склада<strong>в</strong> 61,3±1,7 року, три<strong>в</strong>алість<br />

зах<strong>в</strong>орю<strong>в</strong>ання – 7,4±1,6 року. Глікомет<br />

призначали у дозі 5<strong>00</strong> мг 3 рази на добу на<br />

фоні терапії препаратами сульфонілсечо<strong>в</strong>ини,<br />

які х<strong>в</strong>орі отриму<strong>в</strong>али раніше. Три<strong>в</strong>алість<br />

спостереження складала, <strong>в</strong> середньому,<br />

32 дні.<br />

Результати дослідження на<strong>в</strong>едено у таблиці.<br />

Як <strong>в</strong>идно з результаті<strong>в</strong>, на<strong>в</strong>едених у таблиці,<br />

на фоні прийому Глікомету <strong>в</strong>ідмічається<br />

досто<strong>в</strong>ірне зниження глікемії натще<br />

(р

ЭНДОКРИНОЛОГИЯ<br />

Рисунок 1. Показники глікемії у х<strong>в</strong>орих на ЦД II типу на фоні ліку<strong>в</strong>ання<br />

препаратом Глікомет<br />

Рисунок 2. Показники ліпідного обміну у х<strong>в</strong>ориx на ЦД II типу на фоні<br />

ліку<strong>в</strong>ання препаратом Глікомет<br />

Рисунок 3. Показники <strong>в</strong>угле<strong>в</strong>одного, ліпідного обміну та ІМТ у х<strong>в</strong>орих з<br />

гіпоталамічним синдромом при ліку<strong>в</strong>анні препаратом Глікомет<br />

20 НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ<br />

ти<strong>в</strong>ний <strong>в</strong>пли<strong>в</strong> на <strong>в</strong>угле<strong>в</strong>одний обмін у х<strong>в</strong>орих<br />

на ЦД II типу. Що стосується ліпідного<br />

спектру, то застосу<strong>в</strong>ання препарату сприяє<br />

перш за <strong>в</strong>се зменшенню рі<strong>в</strong>ня тригліцериді<strong>в</strong><br />

(на 16,2%), особли<strong>в</strong>о під<strong>в</strong>ищеного у<br />

даної категорії пацієнті<strong>в</strong>. Незначне зменшення<br />

індексу маси тіла (ІМТ) у х<strong>в</strong>орих з<br />

гіпоталамічним синдромом (на 3,45%) може<br />

бути наслідком малої три<strong>в</strong>алості спостережень.<br />

Проте позити<strong>в</strong>на зміна показникі<strong>в</strong><br />

ліпідного спектру кро<strong>в</strong>і і перш за <strong>в</strong>се – атерогенних<br />

β-ліпопротеїді<strong>в</strong> (на 6,2%) с<strong>в</strong>ідчить<br />

про патогенетичну обумо<strong>в</strong>леність <strong>в</strong>икористання<br />

метформіну у цих х<strong>в</strong>орих. Серед<br />

результаті<strong>в</strong> дослідження <strong>в</strong>ідсутні дані<br />

про <strong>в</strong>ідміну препарату чи про <strong>в</strong>ипадки диспепсичних<br />

розладі<strong>в</strong>, що є підт<strong>в</strong>ердженням<br />

доброї переносимості ліку<strong>в</strong>ання препаратом<br />

Глікомет.<br />

Під спостереженням у <strong>в</strong>ідділі профілактики<br />

та ліку<strong>в</strong>ання ЦД Українского науко<strong>в</strong>опрактичного<br />

центру ендокринної хірургії,<br />

трансплантації ендокринних органі<strong>в</strong> і тканин<br />

МОЗ України перебу<strong>в</strong>ало 24 пацієнти<br />

(15 жінок та 9 чоло<strong>в</strong>ікі<strong>в</strong>), з діагнозом ЦД II<br />

типу. Середній <strong>в</strong>ік пацієнті<strong>в</strong> склада<strong>в</strong> 59,04±<br />

1,7 року, три<strong>в</strong>алість зах<strong>в</strong>орю<strong>в</strong>ання – 6,25±<br />

1,5 року. Всі х<strong>в</strong>орі отриму<strong>в</strong>али препарат Глікомет,<br />

із них 15 – <strong>в</strong> дозі 5<strong>00</strong> мг д<strong>в</strong>ічі на день<br />

і 9 – по 850 мг д<strong>в</strong>ічі на день; у <strong>в</strong>игляді монотерапії<br />

(8 осіб), або у поєднанні з похідними<br />

сульфонілсечо<strong>в</strong>ини (16 осіб) <strong>в</strong>продо<strong>в</strong>ж<br />

6 тижні<strong>в</strong>.<br />

На тлі ліку<strong>в</strong>ання Глікометом у х<strong>в</strong>орих<br />

<strong>в</strong>ідмічалось поліпшення показникі<strong>в</strong> <strong>в</strong>угле<strong>в</strong>одного<br />

обміну, що проя<strong>в</strong>лялось статистично<br />

досто<strong>в</strong>ірним зниженням рі<strong>в</strong>ню глікемії<br />

натще (до ліку<strong>в</strong>ання 10,08±0,46 мг/дл, після<br />

ліку<strong>в</strong>ання – 8,2±0,49 ммоль/л). Досто<strong>в</strong>ірно<br />

знижу<strong>в</strong>а<strong>в</strong>ся рі<strong>в</strong>ень фруктозаміну<br />

(до 3,45±0,13 ммоль/л). Про зменшення<br />

проя<strong>в</strong>і<strong>в</strong> інсулінорезистентності с<strong>в</strong>ідчить<br />

зменшення показника <strong>в</strong>місту інсуліну <strong>в</strong><br />

кро<strong>в</strong>і на 11% порі<strong>в</strong>няно з <strong>в</strong>ихідним рі<strong>в</strong>нем.<br />

Крім того, про зменшення інсулінорезистентності<br />

с<strong>в</strong>ідчить і зменшення на 23,6%<br />

індексу НОМА. При цьому під<strong>в</strong>ищи<strong>в</strong>ся синтез<br />

оксиду азота (на 11%), що також може<br />

бути обумо<strong>в</strong>лене зниженням інсулінорезистентності.<br />

Відмічено покращення стану ліпідного<br />

обміну, яке підт<strong>в</strong>ерджується зниженням<br />

показникі<strong>в</strong> загального холестерину,<br />

ліпопротеїді<strong>в</strong> низької щільності (ЛПНЩ) та<br />

ліпопротеїді<strong>в</strong> дуже низької щільності<br />

(ЛПДНЩ), тригліцериді<strong>в</strong>, β-ліпопротеїді<strong>в</strong><br />

2<strong>00</strong>7

ЭНДОКРИНОЛОГИЯ<br />

при зростанні рі<strong>в</strong>ня ліпопротеїді<strong>в</strong> <strong>в</strong>исокої<br />

щільності (ЛПВП)<br />

Останніми роками <strong>в</strong>ажли<strong>в</strong>ого значення <strong>в</strong><br />

процесах атеросклеротичного ураження<br />

судин надають генералізо<strong>в</strong>аному запаленню.<br />

У пацієнті<strong>в</strong> з ЦД II типу, <strong>в</strong>ия<strong>в</strong>лено значне<br />

збільшення <strong>в</strong>місту <strong>в</strong> плазмі кро<strong>в</strong>і такого<br />

маркеру запалення, як фібриноген, який<br />

через 6 тижні<strong>в</strong> ліку<strong>в</strong>ання препаратом<br />

Глікомет досто<strong>в</strong>ірно знизи<strong>в</strong>ся на 13%.<br />

У <strong>в</strong>исно<strong>в</strong>ках досліджень <strong>в</strong>ідмічається добра<br />

переносимость препарата Глікомет.<br />

Побічних ефекті<strong>в</strong> <strong>в</strong>ід його застосу<strong>в</strong>ання не<br />

зафіксо<strong>в</strong>ано. Не <strong>в</strong>ідмічено я<strong>в</strong>ищ порушення<br />

функції печінки, як то негати<strong>в</strong>них змін<br />

акти<strong>в</strong>ності печінко<strong>в</strong>их ферменті<strong>в</strong>.<br />

На клінічній базі кафедри ендокринології<br />

НМУ і <strong>в</strong>ідділення Киї<strong>в</strong>ського міського<br />

центру ендокринології та обміну речо<strong>в</strong>ин,<br />

препарат Глікомет <strong>в</strong>и<strong>в</strong>ча<strong>в</strong>ся у 30 х<strong>в</strong>орих на<br />

ЦД типу II (14 жінок та 16 чоло<strong>в</strong>ікі<strong>в</strong>) <strong>в</strong>іком<br />

<strong>в</strong>ід 37 до 70 рокі<strong>в</strong>.<br />

Х<strong>в</strong>орі розподілялись на 3 клінічні групи:<br />

до першої <strong>в</strong>ключили 9 пацієнті<strong>в</strong>, яким препарат<br />

Глікомет призначали <strong>в</strong> режимі монотерапії<br />

<strong>в</strong> дозі <strong>в</strong>ід 5<strong>00</strong> до 25<strong>00</strong> мг; до другої<br />

групи – 9 осіб, яким Глікомет поєдну<strong>в</strong>али з<br />

цукрознижуючими засобами групи сульфонілсечо<strong>в</strong>ини,<br />

3-ю групу склали 12 х<strong>в</strong>орих,<br />

яким про<strong>в</strong>одили комбіно<strong>в</strong>ану терапію Глікометом<br />

та інсуліном. Курс ліку<strong>в</strong>ання та спостереження<br />

скла<strong>в</strong> 8–12. Початко<strong>в</strong>а доза препарату<br />

була 5<strong>00</strong> або 850 мг з поступо<strong>в</strong>им її<br />

збільшенням до клінічно ефекти<strong>в</strong>ної.<br />

Препарат Глікомет <strong>в</strong>ия<strong>в</strong>и<strong>в</strong> хороший гіпоглікемічний<br />

ефект (рисунок 4) як при<br />

застосу<strong>в</strong>анні його <strong>в</strong> режимі монотерапії, так<br />

і <strong>в</strong> поєднанні з іншими цукрознижуючими<br />

засобами. Аналіз динаміки показникі<strong>в</strong> ліпідного<br />

обміну <strong>в</strong>ия<strong>в</strong>и<strong>в</strong> зниження рі<strong>в</strong>ня тригліцериді<strong>в</strong><br />

на 1,03 ммоль/л, або 35,4%, що<br />

є суттє<strong>в</strong>им чинником <strong>в</strong> зниженні інсулінорезистентності<br />

та профілактиці ускладнень у<br />

таких х<strong>в</strong>орих.<br />

Результати цього клінічного дослідження<br />

підт<strong>в</strong>ердили добру переносимість та <strong>в</strong>ідносну<br />

безпечність застосу<strong>в</strong>ання препарату<br />

Глікомет за умо<strong>в</strong> адек<strong>в</strong>атного призначення<br />

та <strong>в</strong>рахо<strong>в</strong>уючи протипоказання та ситуації<br />

ризику.<br />

Таким чином, підсумо<strong>в</strong>уючи результати<br />

та <strong>в</strong>исно<strong>в</strong>ки <strong>в</strong>и<strong>в</strong>чення препарату Глікомет,<br />

можна зазначити, що фармакологічні особли<strong>в</strong>ості<br />

<strong>в</strong>ирізняють цей засіб не лише як<br />

препарат <strong>в</strong>ибору при ліку<strong>в</strong>анні ЦД II типу,<br />

що поєднується з ожирінням, але і суттє<strong>в</strong>о<br />

розширюють можли<strong>в</strong>ості його <strong>в</strong>икористання,<br />

зокрема у осіб з проя<strong>в</strong>ами метаболічного<br />

або гіпоталамічного синдромі<strong>в</strong>. Глікомет<br />

не лише нормалізує показники глікемії, але<br />

також поліпшує ліпідний спектр кро<strong>в</strong>і,<br />

зменшує інсулінорезистентність. Глікомет<br />

сприяє зменшенню ІМТ, покращує реологічні<br />

<strong>в</strong>ласти<strong>в</strong>ості кро<strong>в</strong>і та зменшує ознаки генералізо<strong>в</strong>аного<br />

запалення у х<strong>в</strong>орих з атеросклерозом.<br />

Препарат ефекти<strong>в</strong>ний як у якості<br />

монотерапії, так і <strong>в</strong> поєднанні із іншими<br />

цукрознижуючими засобами та інсуліном.<br />

За<strong>в</strong>дяки <strong>в</strong>икористанню <strong>в</strong> препараті Глікомет<br />

технології мікронізації діючої речо<strong>в</strong>ини<br />

(метформіну) ліку<strong>в</strong>ання даним засобом<br />

краще переноситься х<strong>в</strong>орими, рідше <strong>в</strong>икликає<br />

роз<strong>в</strong>иток шлунко<strong>в</strong>о-кишко<strong>в</strong>их ускладнень<br />

та є більш зручним порі<strong>в</strong>няно із<br />

з<strong>в</strong>ичайним метформіном.<br />

Рисунок 4. Динаміка показникі<strong>в</strong> <strong>в</strong>угле<strong>в</strong>одного обміну у х<strong>в</strong>орих ЦД II типу<br />

під <strong>в</strong>пли<strong>в</strong>ом ліку<strong>в</strong>ання препаратом Глікомет<br />

2<strong>00</strong>7 НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ 21

ЭНДОКРИНОЛОГИЯ<br />

Гранули очищеного<br />

метформіну нагрі<strong>в</strong>ають<br />

і рі<strong>в</strong>номірно покри<strong>в</strong>ають<br />

гідрофобним полімером<br />

Покриті гранули<br />

метформіну<br />

охолоджують<br />

Охолоджені гранули метформіну зно<strong>в</strong><br />

покри<strong>в</strong>ають тим самим способом<br />

особли<strong>в</strong>им гідрофобно-гідрофільним<br />

полімером<br />

Отримані гранули<br />

метформіну<br />

по<strong>в</strong>торно зазнають<br />

охолодження<br />

Гранули метформіну<br />

з под<strong>в</strong>ійним<br />

покриттям пресують<br />

у таблетки<br />

Таблетку 1<strong>00</strong>0 мг можна розділити на 2 частини без погіршення ліку<strong>в</strong>альних <strong>в</strong>ласти<strong>в</strong>остей препарату<br />

Покриття та полімерна інкорпорація здійснюються на етапі форму<strong>в</strong>ання гранул, а не таблетки<br />

Рисунок 5. Патенто<strong>в</strong>ана технологія “Hot/Melt” <strong>в</strong>иробницт<strong>в</strong>а препарату ГЛІКОМЕТ SR<br />

Глікомет SR –<br />

пролонго<strong>в</strong>ана форма<br />

мікронізо<strong>в</strong>аного<br />

метформіну<br />

Но<strong>в</strong>им кроком у <strong>в</strong>икористанні метформіну<br />

може стати розроблена спеціалістами компанії<br />

“ЮСВ Лімітед” пролонго<strong>в</strong>ана форма<br />

цього препарату – Глікомет SR. Однак,<br />

перш ніж перейти до оцінки фармакологічних<br />

пере<strong>в</strong>аг цього засобу три<strong>в</strong>алої дії,<br />

<strong>в</strong>ажли<strong>в</strong>о спинитися на тому, що ж обмежує<br />

можли<strong>в</strong>ості клінічного <strong>в</strong>икористання метформіну<br />

у з<strong>в</strong>ичайних таблетках.<br />

Перш за <strong>в</strong>се – це його низька біодоступність.<br />

Метформін не досить добре <strong>в</strong>смоктується<br />

<strong>в</strong> шлунко<strong>в</strong>о-кишко<strong>в</strong>ому тракті, при<br />

цьому із зростанням дози біодоступність<br />

зменшується, тобто кількість абсорбо<strong>в</strong>аного<br />

метформіну мало під<strong>в</strong>ищується із збільшенням<br />

дози.<br />

По друге – це коротка три<strong>в</strong>алість дії,<br />

<strong>в</strong>наслідок чого з<strong>в</strong>ичайні форми метформіну<br />

не можуть <strong>в</strong>плинути на під<strong>в</strong>ищений рі<strong>в</strong>ень<br />

синтезу глюкози печінкою у <strong>в</strong>ранішній<br />

час. Крім того – це тісний з<strong>в</strong>'язок між часом<br />

прийому їжі та часом прийому препарату,<br />

оскільки однократний прийом не за<strong>в</strong>жди<br />

доз<strong>в</strong>оляє зменшу<strong>в</strong>ати ш<strong>в</strong>идкість абсорбції<br />

глюкози з кишечнику. Внаслідок цього, раціонально<br />

приймати не<strong>в</strong>исокі дози метформіну<br />

через не<strong>в</strong>еликі проміжки часу.<br />

По-третє – це подразнюючий <strong>в</strong>пли<strong>в</strong> метформіну,<br />

особли<strong>в</strong>о у <strong>в</strong>исокій концентрації,<br />

на слизо<strong>в</strong>у шлунко<strong>в</strong>о-кишко<strong>в</strong>ому тракту,<br />

що <strong>в</strong>имагає зно<strong>в</strong>у ж-таки, при<strong>в</strong>'язу<strong>в</strong>ати<br />

прийом з<strong>в</strong>ичайних препараті<strong>в</strong> метформіну<br />

до часу прийому їжі.<br />

22 НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ<br />

В результаті <strong>в</strong>иникає ряд проблем, серед<br />

яких: необхідність призначення препарату<br />

3 рази на добу, <strong>в</strong>елика кількість таблеток<br />

для прийому, незручність для х<strong>в</strong>орого, недостатній<br />

глікемічний контроль та <strong>в</strong>елика<br />

кількість побічних ефекті<strong>в</strong><br />

Тому було запропоно<strong>в</strong>ану лікарську<br />

форму із упо<strong>в</strong>ільненим <strong>в</strong>и<strong>в</strong>ільненням метформіну,<br />

яка б забезпечу<strong>в</strong>ала, з одного боку,<br />

зручність для х<strong>в</strong>орого у <strong>в</strong>игляді прийому<br />

1 раз на добу, а з іншого – доз<strong>в</strong>оляла<br />

суттє<strong>в</strong>о зменшити кількість ускладнень.<br />

Глікомет SR – перший доступний <strong>в</strong> Україні<br />

препарат з по<strong>в</strong>ільним <strong>в</strong>и<strong>в</strong>ільненням<br />

метформіну. Препарат <strong>в</strong>ипускається за запатенто<strong>в</strong>аною<br />

технологією “Hot/Melt”, суть<br />

якої полягає <strong>в</strong> температурній обробці та нанесенні<br />

гідрофобно-гідрофільних полімері<strong>в</strong><br />

на мікрогранули мікронізо<strong>в</strong>аного метформіну<br />

(рисунок 5). На першому етапі з<br />

мікронізо<strong>в</strong>аного метформіну формуються<br />

гранули. Потім гранули нагрі<strong>в</strong>аються і покри<strong>в</strong>аються<br />

гідрофобним покриттям, після<br />

чого охолоджуються. Охолоджені гранули<br />

<strong>в</strong>кри<strong>в</strong>аються гідрофільним полімерним покриттям<br />

і нагрі<strong>в</strong>аються. Нагріті гранули охолоджуються<br />

і пресуються <strong>в</strong> таблетки. Використання<br />

технології “Hot/Melt” забезпечує<br />

не лише рі<strong>в</strong>номірний розподіл мікронізо<strong>в</strong>аного<br />

метформіну, але й доз<strong>в</strong>оляє форму<strong>в</strong>ати<br />

таблетки з мінімально можли<strong>в</strong>им розміром<br />

і масою. Крім того, <strong>в</strong>казана технологія<br />

доз<strong>в</strong>оляє досягати фармакокінетичної<br />

ек<strong>в</strong>і<strong>в</strong>алентності Глікомету SR оригінальному<br />

препарату.<br />

За<strong>в</strong>дяки тому, що ретарду<strong>в</strong>анню підлягає<br />

не таблетка <strong>в</strong> цілому, а безпосередньо<br />

мікрогранули, така таблетка не <strong>в</strong>трачає<br />

с<strong>в</strong>оїх <strong>в</strong>ласти<strong>в</strong>остей у разі її руйнації. Таку<br />

таблетку можна на<strong>в</strong>іть ділити на<strong>в</strong>піл, що<br />

ст<strong>в</strong>орює додатко<strong>в</strong>і зручності для пацієнта та<br />

лікаря, оскільки можна підбирати необхідну<br />

дозу.<br />

Оскільки полімери з різною молекулярною<br />

масою розчиняються <strong>в</strong> різних ділянках<br />

шлунко<strong>в</strong>о-кишко<strong>в</strong>ого тракту, забезпечується<br />

<strong>в</strong>и<strong>в</strong>ільнення діючої речо<strong>в</strong>ина на усьому<br />

його протязі. Кількість метформіну, яка<br />

доступна для абсорбції, лишається за<strong>в</strong>жди<br />

меншою за 5<strong>00</strong> мг за<strong>в</strong>дяки по<strong>в</strong>ільному <strong>в</strong>и<strong>в</strong>ільненню<br />

<strong>в</strong>изначеної кількості метформіну<br />

через рі<strong>в</strong>ні проміжки часу. Рі<strong>в</strong>номірний<br />

розподіл мікронізо<strong>в</strong>аного метформіну<br />

<strong>в</strong> таблетці додатко<strong>в</strong>о гарантує його пла<strong>в</strong>не<br />

<strong>в</strong>и<strong>в</strong>ільнення під час її гастроентерального<br />

пасажу, <strong>в</strong>наслідок чого зменшується подразнюючий<br />

<strong>в</strong>пли<strong>в</strong> метформіну на слизо<strong>в</strong>у<br />

оболонку, тобто обмежуються я<strong>в</strong>ища диспепсії.<br />

Пере<strong>в</strong>ищення ш<strong>в</strong>идкості абсорбції<br />

метформіну із таблетки Глікомет SR над<br />

ш<strong>в</strong>идкістю його елімінації обумо<strong>в</strong>лює зростання<br />

біодоступності акти<strong>в</strong>ної речо<strong>в</strong>ини та<br />

підтримання <strong>в</strong> плазмі достатнього рі<strong>в</strong>ня<br />

метформіну <strong>в</strong>продо<strong>в</strong>ж доби.<br />

Збільшена три<strong>в</strong>алість дії метформіну доз<strong>в</strong>оляє<br />

посилити контроль за синтезом<br />

глюкози <strong>в</strong> печінці, особли<strong>в</strong>о у <strong>в</strong>ранішній<br />

час, а також за <strong>в</strong>смокту<strong>в</strong>анням глюкози із<br />

кишечника, незалежно <strong>в</strong>ід часу прийому<br />

їжі. До того ж із літературних джерел <strong>в</strong>ідомо,<br />

що зменшення кількості таблеток, які<br />

змушений приймати х<strong>в</strong>орий на ЦД II типу,<br />

покращує не лише його комплаєнс (прихильність),<br />

але й поліпшує загальний конт-<br />

2<strong>00</strong>7

ЭНДОКРИНОЛОГИЯ<br />

Эффекти<strong>в</strong>ность метформина<br />

<strong>в</strong> течение пер<strong>в</strong>ого года<br />

определяет отдаленные<br />

перспекти<strong>в</strong>ы монотерапии<br />

Рисунок 6. Процент зниження рі<strong>в</strong>ня глікемії у 40 х<strong>в</strong>орих на ЦД 2 типу<br />

при застосу<strong>в</strong>анні препарату ГЛІКОМЕТ SR та з<strong>в</strong>ичайних таблеток<br />

роль за рі<strong>в</strong>нем глюкози <strong>в</strong> кро<strong>в</strong>і. Однократний<br />

прийом метформіну на добу полегшує<br />

також лікарю підбір дози для поєднаної цукрознижуючої<br />

терапії з іншими засобами,<br />

що приймають 1 раз на день, а саме: з<br />

піоглітазоном, гліпізидом (Глінез XL),<br />

глімепіридом.<br />

Клінічні дослідження, які <strong>в</strong>же були про<strong>в</strong>едені<br />

<strong>в</strong> Індії з метою <strong>в</strong>и<strong>в</strong>чення ефекти<strong>в</strong>ності<br />

Глікомет SR порі<strong>в</strong>няно із з<strong>в</strong>ичайними таблетками<br />

метформіну, до<strong>в</strong>ели, що застосу<strong>в</strong>ання<br />

пролонго<strong>в</strong>аної форми доз<strong>в</strong>оляє<br />

більш надійно контролю<strong>в</strong>ати як глікемію<br />

натще, так і її постпрандіальний рі<strong>в</strong>ень (рисунок<br />

6).<br />

Джерела літератури<br />

Отже, можна зробити <strong>в</strong>исно<strong>в</strong>ок, що форма<br />

з по<strong>в</strong>ільним <strong>в</strong>и<strong>в</strong>ільненням метформіну,<br />

яка реалізо<strong>в</strong>ана <strong>в</strong> препараті Глікомет SR, має<br />

пе<strong>в</strong>ні пере<strong>в</strong>аги над з<strong>в</strong>ичайними і доз<strong>в</strong>оляє<br />

розширити клінічні можли<strong>в</strong>ості для застосу<strong>в</strong>ання<br />

метформіну. Що стосується дозу<strong>в</strong>ання<br />

препарату, то <strong>в</strong>рахо<strong>в</strong>уючи фармакологічні<br />

показники біодоступності метформіну<br />

та його подразнюючий <strong>в</strong>пли<strong>в</strong> на слизо<strong>в</strong>у<br />

оболонку шлунка і кишечника, дозу Глікомет<br />

SR до 1<strong>00</strong>0 мг <strong>в</strong>ключно приймають 1<br />

раз на день, яку для зручності (полегшення<br />

ко<strong>в</strong>тання) можна розділити на<strong>в</strong>піл. Дозу<br />

понад 1<strong>00</strong>0 мг краще призначати у д<strong>в</strong>а прийоми,<br />

наприклад, <strong>в</strong><strong>в</strong>ечері та зранку.<br />

Балаболкин М.И., Клебано<strong>в</strong>а Е.М., Креминская В.М. Лечение сахарного диабета и<br />

его осложнений: Учеб. пособие. - М: ОАО "Издательст<strong>в</strong>о "Медицина", 2<strong>00</strong>5. - 512 с.<br />

Боднар П.М., Комісаренко Ю.І., Пешко А.О., Кирієнко Д.В. Застосу<strong>в</strong>ання препарату<br />

глікомет <strong>в</strong> терапії цукро<strong>в</strong>ого діабету 2-го типу. Методичні рекомендації. НМУ,<br />

Киї<strong>в</strong>ська міська держ.адміністрація, Голо<strong>в</strong>не упра<strong>в</strong>ління охорони здоро<strong>в</strong>'я та<br />

медичного забезпечення, Киї<strong>в</strong>ський міський центр ендокринології та обміну речо<strong>в</strong>ин<br />

при Центральній міській клінічній лікарні. Киї<strong>в</strong>, 2<strong>00</strong>5.- 19 с.<br />

Жерде<strong>в</strong>а Н.Н., Юз<strong>в</strong>енко Т.Ю., Бабина Г.В., Пхакадзе А.Г., Манько<strong>в</strong>ский Б.Н. Влияние<br />

метформина (гликомет) на показатели угле<strong>в</strong>одного и липидного обмена у пациенто<strong>в</strong><br />

сахарным диабетом 2 типа. Отчет о клиническом исследо<strong>в</strong>ании <strong>в</strong> Украинском научнопрактическом<br />

центре эндокринной хирургии, трансплантации эндокринных органо<strong>в</strong> и<br />

тканей МЗ Украины. Киї<strong>в</strong>, 2<strong>00</strong>5.- 6 с<br />

Кра<strong>в</strong>чун Н.А., Казако<strong>в</strong> А.В., Романо<strong>в</strong>а И.П. Отчет о <strong>в</strong>недрении препарата "Гликомет"<br />

<strong>в</strong> клинике института проблем эндокринной патологии им. В.Я.Даниле<strong>в</strong>ского АМН<br />

Украины. Харько<strong>в</strong>, 2<strong>00</strong>5.-10 с.<br />

Тронько Н.Д., Науменко В.Г. Принципы рациональной терапии сахарного диабета 2<br />

типа. Методические рекомендации. МЗ Украины, академия медицинских наук<br />

Украины, Украинский центр научно-медицинской информации и патентнолицензионной<br />

работы. Кие<strong>в</strong>, 2<strong>00</strong>6.- 35 с.<br />

Efficacy of once- or twice-daily extended release Metformin compared with thrice-daily<br />

immediate release Metformin in type 2 diabetes mellitus. Bhansali A., Masoodi SR. Journal<br />

of Association of Physicians in India. May 2<strong>00</strong>5, Vol. 53, 441-45.<br />

У больных сахарным диабетом II типа<br />

(СДII), получающих монотерапию препаратами<br />

метформина, достижение целе<strong>в</strong>ого<br />

уро<strong>в</strong>ня гликозилиро<strong>в</strong>анного гемоглобина<br />

(HbA 1C ) на протяжении пер<strong>в</strong>ого<br />

года определяет долго<strong>в</strong>ременный<br />

прогноз эффекти<strong>в</strong>ности такого лечения.<br />

Хронический характер течения сахарного<br />

диабета определяет необходимость<br />

последо<strong>в</strong>ательной коррекции доз<br />

про<strong>в</strong>одимой терапии, причем достижение<br />

максимальной ее эффекти<strong>в</strong>ности на<br />

каждой стадии заболе<strong>в</strong>ания у<strong>в</strong>еличи<strong>в</strong>ает<br />

“клиническую с<strong>в</strong>ободу мане<strong>в</strong>ра” и<br />

улучшает долго<strong>в</strong>ременный прогноз.<br />

В ходе ретроспекти<strong>в</strong>ного анализа<br />

причин и факторо<strong>в</strong>, с<strong>в</strong>язанных с пере<strong>в</strong>одом<br />

пациенто<strong>в</strong> с начальной терапии<br />

метформином на сахароснижающие<br />

средст<strong>в</strong>а других классо<strong>в</strong>, <strong>в</strong>о <strong>в</strong>сех случаях<br />

<strong>в</strong> пер<strong>в</strong>ые 10–12 месяце<strong>в</strong> лечения определялся<br />

уро<strong>в</strong>ень HbA 1C >8%. Кроме<br />

того, при HbA 1C >7% <strong>в</strong> тот же период<br />

<strong>в</strong>ремени у до 80% больных <strong>в</strong> дельнейшем<br />

данный показатель пре<strong>в</strong>ышал 8%.<br />

В с<strong>в</strong>ою очередь, при HbA 1C

ЭНДОКРИНОЛОГИЯ<br />

Влияние метформина (Гликомет)<br />

на показатели угле<strong>в</strong>одного и липидного обмена<br />

у пациенто<strong>в</strong> с сахарным диабетом II типа<br />

Н.Н. Жерде<strong>в</strong>а<br />

Т.Ю. Юз<strong>в</strong>енко<br />

Г.В. Бабина<br />

А.Г. Пхакадзе<br />

Б.Н. Манько<strong>в</strong>ский<br />

Украинский научнопрактический<br />

центр<br />

эндокринной хирургии,<br />

трансплантации эндокринных<br />

органо<strong>в</strong> и тканей МЗ Украины<br />

В<strong>в</strong>едение<br />

Сахарный диабет II типа характеризуется нарушениями<br />

угле<strong>в</strong>одного и жиро<strong>в</strong>ого обмена на<br />

фоне значительного снижения чу<strong>в</strong>ст<strong>в</strong>ительности<br />

тканей к инсулину (инсулинорезистентности),<br />

что при<strong>в</strong>одит к росту риска поражения<br />

сердечно-сосудистой системы. Анализ результато<strong>в</strong><br />

клинических исследо<strong>в</strong>аний, <strong>в</strong>ключающий<br />

данные 95 783 больных, показал <strong>в</strong>заимос<strong>в</strong>язь<br />

сердечно-сосудистых заболе<strong>в</strong>аний и по<strong>в</strong>ышения<br />

содержания глюкозы <strong>в</strong> плазме кро<strong>в</strong>и.<br />

По данным Норфолкской когорты Е<strong>в</strong>ропейского<br />

проспекти<strong>в</strong>ного онкологического и нутрити<strong>в</strong>ного<br />

исследо<strong>в</strong>ания (Norfolk Cohort of the<br />

European Prospective Investigation of Cancer and<br />

Nutrition), смертность от сердечно-сосудистых<br />

заболе<strong>в</strong>аний как у больных сахарным диабетом<br />

II типа, так и у лиц, не страдающих этим заболе<strong>в</strong>анием,<br />

с<strong>в</strong>язана с уро<strong>в</strong>нем гликозилиро<strong>в</strong>анного<br />

гемоглобина (НbА 1C ). Даже при уро<strong>в</strong>не<br />

НbА 1C 5–6% сердечно-сосудистая смертность<br />

была <strong>в</strong>ыше, чем при тако<strong>в</strong>ом менее 5%.<br />

При этом каждый 1% <strong>в</strong>озрастания НbА 1C у<strong>в</strong>еличи<strong>в</strong>ает<br />

риск смертности на 28%, неза<strong>в</strong>исимо от<br />

<strong>в</strong>озраста, уро<strong>в</strong>ня артериального да<strong>в</strong>ления, содержания<br />

холестерина, <strong>в</strong>еличины массы тела и<br />

факта курения. Рядом исследо<strong>в</strong>ателей доказано,<br />

что инсулинорезистентность/гиперинсулинемия<br />

ускоряют формиро<strong>в</strong>ание атеросклеротического<br />

поражения сосудо<strong>в</strong>. Считается, что<br />

инсулинорезистентность соста<strong>в</strong>ляет осно<strong>в</strong>у патогенеза<br />

метаболического синдрома и я<strong>в</strong>ляется<br />

самостоятельным фактором риска сердечно-сосудистых<br />

заболе<strong>в</strong>аний (Despres J. et al.,<br />

1990; Brochier M., Arwidson P., 1998; Gensini G.<br />

et al., 1998).<br />

Имеются убедительные данные о снижении<br />

риска раз<strong>в</strong>ития сердечно-сосудистых заболе<strong>в</strong>аний<br />

у больных сахарным диабетом <strong>в</strong> результате<br />

применения препарато<strong>в</strong> метформина<br />

(Демидо<strong>в</strong>а И. и соа<strong>в</strong>т., 1998; Старостина E.,<br />

1998; Nagi D.K., Yudkin J.S., 1993; Kirpichnikov<br />

D. et al., 2<strong>00</strong>2; Barclay L., 2<strong>00</strong>7).<br />

Целью нашей роботы было изучение клинической<br />

эффекти<strong>в</strong>ности и переносимости препарата<br />

метформина <strong>в</strong> микронизиро<strong>в</strong>анной<br />

форме – Гликомет, его <strong>в</strong>лияния на угле<strong>в</strong>одный<br />

и липидный обмен, а также чу<strong>в</strong>ст<strong>в</strong>ительность<br />

к инсулину.<br />

Материалы и методы<br />

Под нашим наблюдением находилось 24 пациента<br />

(15 женщин, 9 мужчин), больных сахарным<br />

диабетом II типа, которые проходили<br />

обследо<strong>в</strong>ание и лечение <strong>в</strong> отделе профилактики<br />

и лечения сахарного диабета Украинского<br />

научно-практического центра эндокринной<br />

хирургии, трансплантации эндокринных органо<strong>в</strong><br />

и тканей МЗ Украины. Средний <strong>в</strong>озраст<br />

пациенто<strong>в</strong> соста<strong>в</strong>лял 59,04±1,7 года, длительность<br />

заболе<strong>в</strong>ания – 6,25±1,5 года.<br />

Больным был назначен препарат Гликомет <strong>в</strong><br />

дозе 5<strong>00</strong> мг 2 раза <strong>в</strong> день <strong>в</strong>о <strong>в</strong>ремя еды (n=15)<br />

и 850 мг 2 раза <strong>в</strong> день идентично (n=9) <strong>в</strong> комбинации<br />

с произ<strong>в</strong>одными сульфонилмоче<strong>в</strong>ины<br />

(n=16) или <strong>в</strong> <strong>в</strong>иде монотерапии (n=8) <strong>в</strong> течение<br />

6–8 недель.<br />

Определяли уро<strong>в</strong>ень общего холестерина,<br />

триглицеридо<strong>в</strong>, β-липопротеидо<strong>в</strong>, липопротеидо<strong>в</strong><br />

низкой плотности (ЛПНП), липопротеидо<strong>в</strong><br />

особо низкой плотности (ЛПОНП), липопротеидо<strong>в</strong><br />

<strong>в</strong>ысокой плотности натощак <strong>в</strong> кро<strong>в</strong>и<br />

ферментати<strong>в</strong>ным методом на а<strong>в</strong>томатическом<br />

24 НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ<br />

2<strong>00</strong>7

ЭНДОКРИНОЛОГИЯ<br />

анализаоре “Cobas Mire”. Уро<strong>в</strong>ень гликемии<br />

сы<strong>в</strong>оротки определялся стандартным глюкозооксидазным<br />

методом. Определение уро<strong>в</strong>ня<br />

фруктозамина <strong>в</strong> плазме кро<strong>в</strong>и про<strong>в</strong>одили<br />

на а<strong>в</strong>томатическом биохимическом анализаторе<br />

Hitachi 911 (А<strong>в</strong>стрия) до и после лечения,<br />

поскольку значение этого показателя<br />

отражает средний уро<strong>в</strong>ень гликемии за 6 недель,<br />

предшест<strong>в</strong>ующих обследо<strong>в</strong>анию. В сы<strong>в</strong>оротке<br />

кро<strong>в</strong>и практически здоро<strong>в</strong>ых лиц<br />

концентрация фруктозамина соста<strong>в</strong>ляет 2–<br />

2,8 ммоль/л, у больных сахарным диабетом<br />

при удо<strong>в</strong>лет<strong>в</strong>орительной компенсации угле<strong>в</strong>одного<br />

обмена – 2,8–3,2 ммоль/л, при декомпенсации<br />

заболе<strong>в</strong>ания – с<strong>в</strong>ыше 3,7<br />

ммоль/л (Балаболкин М.И., 2<strong>00</strong>0). Содержание<br />

инсулина <strong>в</strong> плазме кро<strong>в</strong>и определяли<br />

иммуноферментным методом с использо<strong>в</strong>анием<br />

набора количест<strong>в</strong>енного определения<br />

инсулина (DRG, Чехия). Чу<strong>в</strong>ст<strong>в</strong>ительность<br />

тканей к инсулину оцени<strong>в</strong>али, рассчиты<strong>в</strong>ая<br />

индекс НОМА – общепризнанный маркер<br />

инсулинорезистентности; показатель с<strong>в</strong>ыше<br />

4 с<strong>в</strong>идетельст<strong>в</strong>ует о наличии тако<strong>в</strong>ой (Т<strong>в</strong>орого<strong>в</strong>а<br />

М.Г. и соа<strong>в</strong>т., 2<strong>00</strong>3). Уро<strong>в</strong>ни печеночных<br />

трансаминаз, фибриногена, С-реакти<strong>в</strong>ного<br />

протеина и щелочной фосфатазы определяли<br />

ферментати<strong>в</strong>ным кинетическим методом<br />

(“Биофарм”, Украина), уро<strong>в</strong>ень нитрата<br />

<strong>в</strong> плазме кро<strong>в</strong>и – при помощи набора<br />

для его количест<strong>в</strong>енного определения <strong>в</strong> биологических<br />

средах произ<strong>в</strong>одст<strong>в</strong>а RD Systems<br />

(<strong>в</strong> осно<strong>в</strong>е метода – реакция Гриса). Статистический<br />

анализ <strong>в</strong>ыполнялся с помощью<br />

программы Microsoft Excel, определение досто<strong>в</strong>ерности<br />

различий – используя критерий<br />

Стьюдента (различия считались досто<strong>в</strong>ерными<br />

при р

КАРДИОЛОГИЯ<br />

Антитромбоцитарная<br />

терапия у больных ИБС:<br />

клопидогрель и/или ацетилсалицило<strong>в</strong>ая<br />

кислота<br />

В.А. Шумако<strong>в</strong><br />

д.м.н., профессор<br />

Л.Н. Бабий<br />

д.м.н.<br />

Национальный научный центр<br />

“Институт кардиологии имени<br />

академика Н.Д. Стражеско”<br />

АМН Украины, г. Кие<strong>в</strong><br />

Решаемая, однако<br />

нерешенная проблема<br />

Общепризнанным я<strong>в</strong>ляется предста<strong>в</strong>ление о<br />

патогенезе ишемической болезни сердца<br />

(ИБС), заключающемся <strong>в</strong> чередо<strong>в</strong>ании цикло<strong>в</strong><br />

акти<strong>в</strong>изации и стабилизации системных и<br />

местных (<strong>в</strong> зоне атероматозного поражения<br />

сосудистой стенки) <strong>в</strong>оспалительных процессо<strong>в</strong>.<br />

При этом клинические проя<strong>в</strong>ления заболе<strong>в</strong>ания<br />

обусла<strong>в</strong>ли<strong>в</strong>аются преимущест<strong>в</strong>енно<br />

д<strong>в</strong>умя <strong>в</strong>едущими механизмами – стенозиро<strong>в</strong>анием<br />

прос<strong>в</strong>ета коронарных сосудо<strong>в</strong> и тромбообразо<strong>в</strong>анием<br />

(динамический процесс) <strong>в</strong><br />

зоне стеноза. Эти механизмы от<strong>в</strong>етст<strong>в</strong>енны и за<br />

переход стабильного течения ИБС <strong>в</strong> ее острую<br />

форму – острый коронарный синдром, когда<br />

происходит разрушение атеросклеротической<br />

бляшки и сопутст<strong>в</strong>ующее образо<strong>в</strong>ание тромба,<br />

обтурирующего прос<strong>в</strong>ет сосуда <strong>в</strong> месте по<strong>в</strong>реждения<br />

его стенки. В с<strong>в</strong>язи с этим многие<br />

исследо<strong>в</strong>атели рассматри<strong>в</strong>ают процесс, определяющий<br />

патогенез острого коронарного<br />

синдрома (ОКС) и его трансформацию <strong>в</strong> инфаркт<br />

миокарда (ИМ) как “атеротромбоз”. Это<br />

означает, что <strong>в</strong> осно<strong>в</strong>е предупреждения раз<strong>в</strong>ития<br />

окклюзии коронарного русла должны<br />

лежать <strong>в</strong>оздейст<strong>в</strong>ия, напра<strong>в</strong>ленные не только<br />

на стабилизацию бляшки, но и на нормализацию<br />

коагуляционного потенциала кро<strong>в</strong>и (Талае<strong>в</strong>а<br />

Т.В. и соа<strong>в</strong>т., 1997).<br />

Ведущую роль <strong>в</strong> гемокоагуляции играют<br />

тромбоциты (кро<strong>в</strong>яные пластинки), я<strong>в</strong>ляясь<br />

как осно<strong>в</strong>ой формиро<strong>в</strong>ания тромба, так и акти<strong>в</strong>атором<br />

плазменных факторо<strong>в</strong> с<strong>в</strong>ерты<strong>в</strong>ания.<br />

Из<strong>в</strong>естно, что акти<strong>в</strong>ность тромбоцито<strong>в</strong><br />

сущест<strong>в</strong>енно <strong>в</strong>озрастает при раз<strong>в</strong>итии атеросклероза,<br />

особенно резко – при наличии гипертриглицеридемии<br />

(ГТЕ) (Koga H. et al.,<br />

2<strong>00</strong>6). В физиологических усло<strong>в</strong>иях гликопротеины<br />

CD36 на тромбоцитах обусло<strong>в</strong>ли<strong>в</strong>ают<br />

с<strong>в</strong>язы<strong>в</strong>ание богатых триглицеридами (ТГ)<br />

липопротеино<strong>в</strong> особо низкой плотности<br />

(ЛПОНП). Это обеспечи<strong>в</strong>ает тромбоциты с<strong>в</strong>ободными<br />

жирными кислотами (СЖК), необходимыми<br />

для продукции тромбоксана<br />

(ТхА 2 ), однако <strong>в</strong> усло<strong>в</strong>иях ГТЕ подобный эффект<br />

лежит <strong>в</strong> осно<strong>в</strong>е резкой акти<strong>в</strong>ации тромбоцито<strong>в</strong><br />

(Englyst N.A. et al., 2<strong>00</strong>3).<br />

Акти<strong>в</strong>ность тромбоцито<strong>в</strong> находится под постоянным<br />

пода<strong>в</strong>ляющим <strong>в</strong>лиянием оксида<br />

азота (NO), <strong>в</strong>ыс<strong>в</strong>обождаемого эндотелиоцитами.<br />

Уменьшение биодоcтупности NO, наблюдаемое<br />

как у больных с ИБС, с хронической<br />

сердечной недостаточностью, так и <strong>в</strong> экспери-<br />

26 НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ<br />

2<strong>00</strong>7

КАРДИОЛОГИЯ<br />

ментальных усло<strong>в</strong>иях при блокаде синтетазы<br />

NO, при<strong>в</strong>одит к реципрокному по<strong>в</strong>ышению<br />

акти<strong>в</strong>ности ряда клеток кро<strong>в</strong>и, прежде<br />

<strong>в</strong>сего тромбоцито<strong>в</strong>, с <strong>в</strong>озрастанием протромбогенного<br />

потенциала и может я<strong>в</strong>ляться<br />

одной из причин по<strong>в</strong>ышенного риска<br />

раз<strong>в</strong>ития ИМ. Поэтому изменение функционального<br />

состояния тромбоцито<strong>в</strong> с<strong>в</strong>идетельст<strong>в</strong>ует<br />

не только о состоянии с<strong>в</strong>ерты<strong>в</strong>ающей<br />

системы кро<strong>в</strong>и, но и кос<strong>в</strong>енно указы<strong>в</strong>ает<br />

на функциональные <strong>в</strong>озможности эндотелия<br />

и может быть показателем тяжести<br />

поражения сосудистой системы. Воздейст<strong>в</strong>ия,<br />

напра<strong>в</strong>ленные на нормализацию<br />

функциональной акти<strong>в</strong>ности тромбоцито<strong>в</strong>,<br />

уже достаточно да<strong>в</strong>но и успешно применяются<br />

<strong>в</strong> фармакотерапии ИБС. По данным<br />

многочисленных исследо<strong>в</strong>аний, применение<br />

ацетилсалицило<strong>в</strong>ой кислоты (АСК) <strong>в</strong><br />

низких дозах, сущест<strong>в</strong>енно снижает агрегантные<br />

с<strong>в</strong>ойст<strong>в</strong>а тромбоцито<strong>в</strong>, предупреждает<br />

прогрессиро<strong>в</strong>ание атеросклероза и<br />

раз<strong>в</strong>итие его острых клинических проя<strong>в</strong>лений.<br />

Однако <strong>в</strong>озможности этого напра<strong>в</strong>ления<br />

лечения больных ИБС далеко не исчерпаны,<br />

так как предста<strong>в</strong>ления о механизмах<br />

акти<strong>в</strong>ации тромбоцито<strong>в</strong> и их функциональной<br />

значимости <strong>в</strong>се <strong>в</strong>ремя углубляются и,<br />

Длительное <strong>в</strong>ремя тромбоциты<br />

рассматри<strong>в</strong>ались преимущест<strong>в</strong>енно<br />

как начальное з<strong>в</strong>ено с<strong>в</strong>ерты<strong>в</strong>ающей<br />

системы кро<strong>в</strong>и и как<br />

мишень для <strong>в</strong>оздейст<strong>в</strong>ий с целью<br />

предупреждения тромбообразо<strong>в</strong>ания.<br />

Однако <strong>в</strong> настоящее <strong>в</strong>ремя<br />

уже не <strong>в</strong>ызы<strong>в</strong>ает сомнений значительно<br />

более широкий диапазон<br />

функциональных с<strong>в</strong>ойст<strong>в</strong> кро<strong>в</strong>яных<br />

пластинок, их участие <strong>в</strong> <strong>в</strong>оспалительных<br />

реакциях, как системных,<br />

так и протекающих непосредст<strong>в</strong>енно<br />

<strong>в</strong> сосудистой стенке,<br />

<strong>в</strong> ремоделиро<strong>в</strong>ании сосудистой<br />

стенки при ее по<strong>в</strong>реждении, <strong>в</strong><br />

раз<strong>в</strong>итии стенозо<strong>в</strong> и рестенозо<strong>в</strong><br />

после про<strong>в</strong>едения ре<strong>в</strong>аскуляризационных<br />

<strong>в</strong>мешательст<strong>в</strong>. Это<br />

обусло<strong>в</strong>ило значительный интерес<br />

к решению проблемы корригирующих<br />

<strong>в</strong>лияний на динамику<br />

атеросклероза, характер его клинических<br />

проя<strong>в</strong>лений и, особенно,<br />

на эффекти<strong>в</strong>ность микрохирургических<br />

методо<strong>в</strong> лечения коронарной<br />

недостаточности через регуляцию<br />

функциональной акти<strong>в</strong>ности<br />

тромбоцито<strong>в</strong>.<br />

соот<strong>в</strong>етст<strong>в</strong>енно, расширяются показания<br />

для применения антитромбоцитарных препарато<strong>в</strong>,<br />

уточняются с<strong>в</strong>едения о специфичности<br />

их <strong>в</strong>оздейст<strong>в</strong>ия на отдельные стороны<br />

функции тромбоцито<strong>в</strong>.<br />

Особенности<br />

и препятст<strong>в</strong>ия<br />

Прежде <strong>в</strong>сего, применение АСК не <strong>в</strong>о <strong>в</strong>сех<br />

случаях оказы<strong>в</strong>ается эффекти<strong>в</strong>ным, а у значительной<br />

части больных отмечается резистентность<br />

к агенту. Определяется это тем,<br />

что АСК относится к классу ингибиторо<strong>в</strong><br />

циклооксигеназы-1 (ЦОГ-1), локализующейся<br />

преимущест<strong>в</strong>енно <strong>в</strong> тромбоцитах и<br />

от<strong>в</strong>етст<strong>в</strong>енной за продукцию осно<strong>в</strong>ной части<br />

ТхА 2 – одного из наиболее мощных их акти<strong>в</strong>аторо<strong>в</strong>.<br />

Однако <strong>в</strong> клетках сосудистой стенки<br />

<strong>в</strong> различных патологических ситуациях,<br />

прежде <strong>в</strong>сего – при <strong>в</strong>оспалении, индуцируется<br />

акти<strong>в</strong>ность циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2),<br />

которая также способна продуциро<strong>в</strong>ать<br />

ТхА 2 и акти<strong>в</strong>иро<strong>в</strong>ать тромбоциты, и этот эффект<br />

не угнетается АСК <strong>в</strong> низких концентрациях.<br />

В <strong>в</strong>ысоких концентрациях ингибиторы<br />

ЦОГ-2 пода<strong>в</strong>ляет синтез ТхА 2 , однако параллельно<br />

блокируется и синтез простациклина,<br />

что <strong>в</strong> результате при<strong>в</strong>одит к <strong>в</strong>озрастанию<br />

коагуляционного потенциала кро<strong>в</strong>и.<br />

Тромбоциты я<strong>в</strong>ляются депо ряда биологических<br />

<strong>в</strong>ещест<strong>в</strong> и, <strong>в</strong>ыс<strong>в</strong>обождая их <strong>в</strong> процессе<br />

акти<strong>в</strong>ации, принимают участие <strong>в</strong> различных<br />

общеорганизменных защитных реакциях<br />

типа тромбообразо<strong>в</strong>ания, <strong>в</strong>оспаления,<br />

иммунного от<strong>в</strong>ета. Прежде <strong>в</strong>сего, тромбоциты<br />

относятся к числу одного из <strong>в</strong>едущих факторо<strong>в</strong><br />

раз<strong>в</strong>ития <strong>в</strong>оспаления и способст<strong>в</strong>уют<br />

рекрутиро<strong>в</strong>анию моноцито<strong>в</strong> <strong>в</strong> зону по<strong>в</strong>реждения.<br />

Без предшест<strong>в</strong>ующего <strong>в</strong>заимодейст<strong>в</strong>ия<br />

с тромбоцитами лейкоциты не могут<br />

прочно адгезиро<strong>в</strong>ать к акти<strong>в</strong>иро<strong>в</strong>анному эндотелию<br />

(Martins P.C. et al., 2<strong>00</strong>4). Определяется<br />

это тем, что при по<strong>в</strong>реждении <strong>в</strong>аскулярной<br />

стенки тромбоциты прикрепляются к<br />

ней, способст<strong>в</strong>уют поя<strong>в</strong>лению тромбоцитарно-моноцитарных<br />

агрегато<strong>в</strong> (ТМА), адгезии<br />

моноцито<strong>в</strong> и их трансэндотелиальной миграции.<br />

В эксперименте адгезия моноцито<strong>в</strong> к<br />

культуре эндотелия пупочной <strong>в</strong>ены чело<strong>в</strong>ека<br />

<strong>в</strong>озрастала <strong>в</strong> 2 раза при наличии <strong>в</strong> среде<br />

10–20% ТМА (Martins P.C. et al., 2<strong>00</strong>4).<br />

Образо<strong>в</strong>ание ТМА осущест<strong>в</strong>ляется через<br />

<strong>в</strong>заимодейст<strong>в</strong>ие Р-селектина, который перемещается<br />

на мембрану тромбоцито<strong>в</strong> и<br />

эндотелиоцито<strong>в</strong> из телец Вейбель-Паладе,<br />

с Р-селектин-гликопротеино<strong>в</strong>ым лигандом<br />

(PSGL-1), постоянно экспрессиро<strong>в</strong>анным на<br />

по<strong>в</strong>ерхности моноцито<strong>в</strong>. Р-селектин осо-<br />

2<strong>00</strong>7 НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ 27

КАРДИОЛОГИЯ<br />

бенно обильно экспрессируется на по<strong>в</strong>ерхности<br />

акти<strong>в</strong>иро<strong>в</strong>анных тромбоцито<strong>в</strong> и клеток<br />

эндотелия, я<strong>в</strong>ляясь маркером их акти<strong>в</strong>ации<br />

(Blann A.D. et al., 2<strong>00</strong>3). В исследо<strong>в</strong>ании<br />

среди пациенто<strong>в</strong> с ГТЕ устано<strong>в</strong>лено наличие<br />

четкой корреляции между толщиной<br />

стенки сонной артерии, ее жесткостью и<br />

экспрессией Р-селектина, причем эта корреляция<br />

не ослаблялась на фоне прочих<br />

факторо<strong>в</strong> риска атеросклероза, что поз<strong>в</strong>олило<br />

сделать <strong>в</strong>ы<strong>в</strong>од о роли тромбоцитарного<br />

Р-селектина как неза<strong>в</strong>исимого фактора<br />

раз<strong>в</strong>ития изменений структуры сосудистой<br />

стенки (Koyama H. et al., 2<strong>00</strong>3). Количест<strong>в</strong>о<br />

тромбоцито<strong>в</strong>, положительных по Р-селектину,<br />

<strong>в</strong>озрастает при старении, у<strong>в</strong>еличении<br />

систолического и диастолического да<strong>в</strong>ления<br />

кро<strong>в</strong>и, уро<strong>в</strong>ня гликозилиро<strong>в</strong>анного<br />

гемоглобина и обратно корpелирует с содержанием<br />

липопротеино<strong>в</strong> <strong>в</strong>ысокой плотности<br />

(ЛПВП).<br />

При раз<strong>в</strong>итии <strong>в</strong>оспаления и <strong>в</strong>озрастании<br />

концентрации С-реакти<strong>в</strong>ного протеина <strong>в</strong><br />

кро<strong>в</strong>и с 0,94 до 2,47 мг/л содержание ТМА<br />

у<strong>в</strong>еличи<strong>в</strong>ается на 50% (Harding S.A. et al.,<br />

2<strong>00</strong>4). Аналогичный эффект отмечен <strong>в</strong> усло<strong>в</strong>иях<br />

оксидантного стресса, а у мышей с<br />

генетическим дефектом NADPH-оксидазы<br />

эндотелиоцито<strong>в</strong>, от<strong>в</strong>етст<strong>в</strong>енной за продукцию<br />

супероксидного радикала, рекрутиро<strong>в</strong>ание<br />

тромбоцито<strong>в</strong> и лейкоцито<strong>в</strong> при гиперхолестеринемии<br />

(ГХЕ) значительно ослаблено<br />

(Ishikawa M. et al., 2<strong>00</strong>4). Использо<strong>в</strong>ание<br />

моноклональных антител к Р-селектину<br />

тромбоцито<strong>в</strong> или PSGL-1 моноцито<strong>в</strong><br />

при дейст<strong>в</strong>ии про<strong>в</strong>оспалительных стимуло<strong>в</strong><br />

уменьшает образо<strong>в</strong>ание ТМА, адгезию<br />

и рекрутиро<strong>в</strong>ание моноцито<strong>в</strong> до контрольных<br />

значений.<br />

С другой стороны, нейтрализация лейкоцитарных<br />

молекул адгезии или индуциро<strong>в</strong>ание<br />

нейтропении блокирует рекрутиро<strong>в</strong>ание<br />

как лейкоцито<strong>в</strong>, так и тромбоцито<strong>в</strong>.<br />

У жи<strong>в</strong>отных с дефицитом лейкоцито<strong>в</strong> адгезия<br />

тромбоцито<strong>в</strong> к эндотелию <strong>в</strong> усло<strong>в</strong>иях<br />

ишемии и реперфузии, при <strong>в</strong><strong>в</strong>едении липополисахарида<br />

как индуктора <strong>в</strong>оспаления<br />

и при уменьшении напряжения сд<strong>в</strong>ига <strong>в</strong> усло<strong>в</strong>иях<br />

геморрагии резко угнетена. У интактных<br />

жи<strong>в</strong>отных до 75% адгезии тромбоцито<strong>в</strong><br />

при реперфузии я<strong>в</strong>лялось результатом<br />

тромбоцитарно-лейкоцитарного <strong>в</strong>заимодейст<strong>в</strong>ия,<br />

а у мышей с генетически детерминиро<strong>в</strong>анным<br />

дефицитом нейтрофило<strong>в</strong><br />

и/или лимфоцито<strong>в</strong>, или с отсутст<strong>в</strong>ием<br />

28 НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ<br />

ключе<strong>в</strong>ых лейкоцитарных молекул адгезии<br />

(CD18 и ICAM-1) при реперфузии после 45<br />

мин ишемии рекрутиро<strong>в</strong>ание тромбоцито<strong>в</strong><br />

резко ослабе<strong>в</strong>ает (Cooper D. et al., 2<strong>00</strong>4).<br />

Помимо этого, при адгезии к эндотелию<br />

тромбоциты <strong>в</strong>ыс<strong>в</strong>обождают цитокины типа<br />

CD40L и интерлейкина-1 (ИЛ-1), акти<strong>в</strong>ирующие<br />

эндотелий (Wagner D.D., Burger P.C.,<br />

2<strong>00</strong>3), а также тромбоцитарный фактор роста,<br />

обусло<strong>в</strong>ли<strong>в</strong>ающий миграцию и пролиферацию<br />

<strong>в</strong> субэндотелии гладкомышечных<br />

клеток и принимающий участие <strong>в</strong> ремоделиро<strong>в</strong>ании<br />

сосудистой стенки. Поэтому целенапра<strong>в</strong>ленные<br />

<strong>в</strong>оздейст<strong>в</strong>ия на тромбоциты<br />

поз<strong>в</strong>оляют не только предупредить тромбообразо<strong>в</strong>ание,<br />

но и сущест<strong>в</strong>енно замедлить<br />

раз<strong>в</strong>итие <strong>в</strong>оспаления <strong>в</strong> сосудистой<br />

стенке с ее по<strong>в</strong>реждением и ремоделиро<strong>в</strong>анием,<br />

уменьшить скорость прогрессиро<strong>в</strong>ания<br />

атеросклеротического поражения и раз<strong>в</strong>ития<br />

рестенозо<strong>в</strong> после про<strong>в</strong>едения ре<strong>в</strong>аскуляризационных<br />

<strong>в</strong>мешательст<strong>в</strong>.<br />

Сложность проблемы фармакологической<br />

регуляции акти<strong>в</strong>ности тромбоцито<strong>в</strong> заключается<br />

<strong>в</strong> том, что на их мембране экспрессиро<strong>в</strong>аны<br />

рецепторы к различным агонистам.<br />

Наиболее значимы <strong>в</strong> этом отношении<br />

тромбин, аденозин-дифосфат (АДФ),<br />

коллаген, тромбоксан А 2 , фибриноген,<br />

простагландины. Агрегантная акти<strong>в</strong>ность<br />

тромбоцито<strong>в</strong>, <strong>в</strong>озникающая при с<strong>в</strong>язы<strong>в</strong>ании<br />

этих агонисто<strong>в</strong> с соот<strong>в</strong>етст<strong>в</strong>ующими рецепторами,<br />

реализуется по единой схеме и сопряжена<br />

с мобилизацией ионо<strong>в</strong> кальция из<br />

<strong>в</strong>нутриклеточных депо и экспрессией на мембране<br />

тромбоцито<strong>в</strong> гликопротеино<strong>в</strong> типа<br />

IIb/IIIa, которые я<strong>в</strong>ляются рецепторами для<br />

фибриногена. Поэтому блокада рецепторо<strong>в</strong><br />

одного типа не предупреждает полностью<br />

<strong>в</strong>озможность акти<strong>в</strong>ации тромбоцито<strong>в</strong>. Даже<br />

использо<strong>в</strong>ание блокаторо<strong>в</strong> гликопротеино<strong>в</strong><br />

IIb/IIIa, поз<strong>в</strong>оляющих контролиро<strong>в</strong>ать интенси<strong>в</strong>ность<br />

агрегации тромбоцито<strong>в</strong>, практически<br />

не <strong>в</strong>лияет на реакцию <strong>в</strong>ыс<strong>в</strong>обождения <strong>в</strong><br />

от<strong>в</strong>ет на дейст<strong>в</strong>ие различных агонисто<strong>в</strong> и потому<br />

не предупреждает участие тромбоцито<strong>в</strong><br />

<strong>в</strong> <strong>в</strong>оспалительных и иммунных реакциях, <strong>в</strong><br />

ремоделиро<strong>в</strong>ании сосудистой стенки. Все это<br />

обусло<strong>в</strong>ли<strong>в</strong>ает поиск оптимальных путей<br />

фармакологического <strong>в</strong>оздейст<strong>в</strong>ия на тромбоциты,<br />

поз<strong>в</strong>оляющих тонко регулиро<strong>в</strong>ать их<br />

функциональную акти<strong>в</strong>ность.<br />

Хотя АСК оказалась достаточно эффекти<strong>в</strong>ной<br />

<strong>в</strong> предупреждении прогрессиро<strong>в</strong>ания<br />

атеросклероза и раз<strong>в</strong>ития его острых<br />

клинических проя<strong>в</strong>лений, целесообразность<br />

и эффекти<strong>в</strong>ность применения агента<br />

у больных <strong>в</strong> постинфарктном периоде остается<br />

спорной. Наличие у АСК <strong>в</strong>ыраженного<br />

проти<strong>в</strong>о<strong>в</strong>оспалительного дейст<strong>в</strong>ия определяет<br />

несколько настороженное отношение<br />

к ее применению у больных с неда<strong>в</strong>но перенесенным<br />

ИМ, у которых <strong>в</strong>оспаление я<strong>в</strong>ляется<br />

неотъемлемым компонентом процесса<br />

“зажи<strong>в</strong>ления” инфаркта с образо<strong>в</strong>анием<br />

соединительнотканного рубца на ме-<br />

2<strong>00</strong>7

КАРДИОЛОГИЯ<br />

сте некротизиро<strong>в</strong>анного участка миокарда.<br />

Значительное угнетение этого процесса, как<br />

было устано<strong>в</strong>лено <strong>в</strong> усло<strong>в</strong>иях применения<br />

препарато<strong>в</strong> глюкокортикоидо<strong>в</strong>, может замедлять<br />

процесс “зажи<strong>в</strong>ления” и способст<strong>в</strong>о<strong>в</strong>ать<br />

раз<strong>в</strong>итию ане<strong>в</strong>ризмы.<br />

Но<strong>в</strong>ые подходы<br />

В последние годы <strong>в</strong> качест<strong>в</strong>е антитромбоцитарной<br />

терапии <strong>в</strong>се более широкое применение<br />

находят блокаторы рецепторо<strong>в</strong><br />

АДФ – одного из наиболее мощных акти<strong>в</strong>аторо<strong>в</strong><br />

тромбоцито<strong>в</strong>. Этот эффект достигается<br />

и при применении клопидогреля – произ<strong>в</strong>одного<br />

тиенопиридина, селекти<strong>в</strong>но и<br />

необратимо с<strong>в</strong>язы<strong>в</strong>ающегося с тромбоцитарными<br />

рецепторами АДФ (Jarvis B., Simpson<br />

K., 2<strong>00</strong>6). В результате рецепторы блокируются,<br />

устраняется стимулиро<strong>в</strong>анное<br />

АДФ угнетение аденилатциклазы, уменьшение<br />

содержания циклического аденозинмонофосфата<br />

(цАМФ), усиление экспрессии<br />

гликопротеино<strong>в</strong>ых рецепторо<strong>в</strong><br />

IIb/IIIa и агрегация тромбоцито<strong>в</strong> (Kam P.C.,<br />

Nethery C.M., 2<strong>00</strong>3). Клопидогрель метаболизируется<br />

системой цитохрома Р-450 оксидазы<br />

гепатоцито<strong>в</strong> с образо<strong>в</strong>анием акти<strong>в</strong>ного<br />

метаболита (тиоло<strong>в</strong>ого произ<strong>в</strong>одного).<br />

Максимум его плазменной концентрации<br />

отмечается через 1 час после приема<br />

препарата (Gachet C., 2<strong>00</strong>1). Длительность<br />

полураспада клопидогреля после однократного<br />

приема соста<strong>в</strong>ляет 8 часо<strong>в</strong> (Wu K.K.,<br />

Hoak J.C., 1974).<br />

В последние годы <strong>в</strong>ыполнен ряд исследо<strong>в</strong>аний,<br />

напра<strong>в</strong>ленных на <strong>в</strong>ыяснение преимущест<strong>в</strong><br />

различных <strong>в</strong>идо<strong>в</strong> антитромбоцитарной<br />

терапии. В осно<strong>в</strong>ном сра<strong>в</strong>ни<strong>в</strong>ались<br />

д<strong>в</strong>а препарата – АСК и клопидогрель, причем<br />

как при изолиро<strong>в</strong>анном, так и сочетанном<br />

применении. В ряде исследо<strong>в</strong>аний было<br />

показано досто<strong>в</strong>ерное преимущест<strong>в</strong>о<br />

клопидогреля относительно АСК у лиц с <strong>в</strong>ысоким<br />

риском кардиальных я<strong>в</strong>лений. В исследо<strong>в</strong>ании<br />

CURE (Clopidogrel in Unstable<br />

Angina to Prevent Recurrent Ischemic Events –<br />

Клопидогрель при нестабильной стенокардии<br />

для профилактики по<strong>в</strong>торных ишемических<br />

событий) клопидогрель применялся<br />

у 12 562 пациенто<strong>в</strong> с нестабильной стенокардией,<br />

госпитализиро<strong>в</strong>анных с диагнозом<br />

ОКС <strong>в</strong> течение 24 часо<strong>в</strong> после начала<br />

боле<strong>в</strong>ого приступа. Доза клопидогреля соста<strong>в</strong>ляла<br />

75 мг после однократной пер<strong>в</strong>оначальной<br />

“нагрузочной” дозы 3<strong>00</strong> мг. Оказалось,<br />

что сочетание АСК и клопидогреля<br />

оказалось значительно более эффекти<strong>в</strong>ным<br />

<strong>в</strong> предупреждении раз<strong>в</strong>ития острых состояний<br />

(“конечных точек”) на протяжении 9<br />

месяце<strong>в</strong> (<strong>в</strong> среднем по группе), чем применение<br />

только АСК. Смерть, ИМ, инсульт или<br />

рефрактерная ишемия <strong>в</strong>стречались на 34%<br />

реже <strong>в</strong> группе сочетанного применения АСК<br />

и клопидогреля без досто<strong>в</strong>ерного у<strong>в</strong>еличения<br />

частоты кро<strong>в</strong>отечений. При этом клопидогрель<br />

<strong>в</strong>носил с<strong>в</strong>ой положительный <strong>в</strong>клад<br />

<strong>в</strong> снижение частоты неблагоприятных исходо<strong>в</strong><br />

ИБС при сочетании со <strong>в</strong>семи осно<strong>в</strong>ными<br />

группами препарато<strong>в</strong>, применяемых при ее<br />

лечении, – блокаторами β-адренорецепторо<strong>в</strong>,<br />

ингибиторами АПФ, гиполипидемическими<br />

средст<strong>в</strong>ами и препаратами гепарина.<br />

В ходе субанализа PCI-CURE обнаружено,<br />

что у пациенто<strong>в</strong>, которым <strong>в</strong>ыполнялась ангиопластика,<br />

применение клопидогреля более<br />

чем за 6 часо<strong>в</strong> до <strong>в</strong>мешательст<strong>в</strong>а сопро<strong>в</strong>ождалось<br />

уменьшением риска событий к<br />

28-му дню на 38%. При этом общая частота<br />

раз<strong>в</strong>ития кро<strong>в</strong>отечений была такой же, а<br />

желудочно-кишечных геморрагий – меньше<br />

(на 9,3%), чем после применения АСК<br />

(Walsh S.J. et al., 2<strong>00</strong>5).<br />

В исследо<strong>в</strong>ании CAPRIЕ сра<strong>в</strong>ни<strong>в</strong>алась эффекти<strong>в</strong>ность<br />

клопидогреля и АСК <strong>в</strong> отношении<br />

предупреждения ишемического инсульта,<br />

инфаркта миокарда или сосудистой<br />

смерти у 19 185 больных с признаками атеросклеротического<br />

заболе<strong>в</strong>ания сосудо<strong>в</strong><br />

(перенесшие ишемический инсульт, ИМ<br />

или страдающих заболе<strong>в</strong>анием периферических<br />

артерий); средняя длительность наблюдений<br />

соста<strong>в</strong>ляла 1,91 года. Это исследо<strong>в</strong>ание<br />

также показало преимущест<strong>в</strong>о клопидогреля<br />

по отношению к АСК. В еще одном<br />

исследо<strong>в</strong>ании – CREDO – целенапра<strong>в</strong>ленно<br />

изучалась эффекти<strong>в</strong>ность указанных<br />

препарато<strong>в</strong> после про<strong>в</strong>едения <strong>в</strong>нутрисосудистых<br />

<strong>в</strong>мешательст<strong>в</strong>, <strong>в</strong> результате чего было<br />

продемонстриро<strong>в</strong>ано 27%-ное снижение<br />

риска раз<strong>в</strong>ития <strong>в</strong>сех я<strong>в</strong>лений (“комбиниро<strong>в</strong>анной<br />

конечной точки”) по сра<strong>в</strong>нению с<br />

АСК. В с<strong>в</strong>ою очередь, <strong>в</strong> исследо<strong>в</strong>ании CLAS-<br />

SICS изучали сра<strong>в</strong>нительную безопасность и<br />

эффекти<strong>в</strong>ность комбинаций АСК + клопидогрель<br />

и АСК + тиклопидин. Пер<strong>в</strong>ое сочетание<br />

оказалась практически <strong>в</strong>д<strong>в</strong>ое безопаснее<br />

<strong>в</strong> плане частоты раз<strong>в</strong>ития кро<strong>в</strong>отечений.<br />

И последнее по <strong>в</strong>ремени крупное исследо<strong>в</strong>ание<br />

– CHARISMA (Clopidogrel for<br />

High Atherothrombotic Risk and Ischemic<br />

Stabilization, Management and Avoidance –<br />

Клопидогрель для стабилизации <strong>в</strong>ысокого<br />

атеротромботического и ишемического риско<strong>в</strong>,<br />

лечения и профилактики), результаты<br />

которого опублико<strong>в</strong>аны <strong>в</strong> 2<strong>00</strong>6 году. В течение<br />

минимум 1 года наблюдались 15 603 пациента,<br />

и <strong>в</strong>но<strong>в</strong>ь было подт<strong>в</strong>ерждено преимущест<strong>в</strong>о<br />

клопидогреля перед АСК у лиц с<br />

документиро<strong>в</strong>анными проя<strong>в</strong>лениями ИБС,<br />

но не у тех, у которых отмечались только<br />

факторы риска тако<strong>в</strong>ой.<br />

Хотя эффекти<strong>в</strong>ность клопидогреля <strong>в</strong> лечении<br />

больных с хроническим течением<br />

ИБС и при <strong>в</strong>ысоком риске раз<strong>в</strong>ития ОКС <strong>в</strong><br />

настоящее <strong>в</strong>ремя можно считать доказанной,<br />

целесообразность его применения у<br />

больных с неда<strong>в</strong>но перенесенным ИМ остается<br />

спорной. Это определяется <strong>в</strong> значительной<br />

мере тем, что клопидогрель может<br />

<strong>в</strong>лиять на процесс зажи<strong>в</strong>ления некротизиро<strong>в</strong>анного<br />

участка миокарда, что способно<br />

отрицательно отразиться на клиническом<br />

течении постинфарктного периода. Кроме<br />

того, <strong>в</strong> настоящее <strong>в</strong>ремя лечение больных <strong>в</strong><br />

постинфарктном периоде приобрело комплексный<br />

характер и <strong>в</strong>ключает применение<br />

ингибиторо<strong>в</strong> АПФ, статино<strong>в</strong>, то есть препарато<strong>в</strong>,<br />

которые оказы<strong>в</strong>ают <strong>в</strong>лияние на акти<strong>в</strong>ность<br />

системного <strong>в</strong>оспаления, на липидный<br />

соста<strong>в</strong> кро<strong>в</strong>и и могут, таким образом,<br />

модифициро<strong>в</strong>ать также и функциональную<br />

акти<strong>в</strong>ность тромбоцито<strong>в</strong>. Вопрос о том, какой<br />

эффект будет оказы<strong>в</strong>ать клопидогрель<br />

на фоне со<strong>в</strong>ременных протоколо<strong>в</strong> клинического<br />

<strong>в</strong>едения постинфарктных больных,<br />

остается малоизученным, что и определяет<br />

некоторую настороженность <strong>в</strong> отношении<br />

использо<strong>в</strong>ания этого сочетания. Эти <strong>в</strong>опросы<br />

и я<strong>в</strong>ились задачей исследо<strong>в</strong>ания, которое<br />

было про<strong>в</strong>едено <strong>в</strong> отделении инфаркта<br />

миокарда и <strong>в</strong>осстано<strong>в</strong>ительного лечения<br />

Национального научного центра “Институт<br />

кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско”<br />

АМН Украины у больных ИБС с неда<strong>в</strong>но<br />

перенесенным ИМ, то есть на контингенте<br />

пациенто<strong>в</strong> <strong>в</strong>ысокого риска по<strong>в</strong>торного<br />

раз<strong>в</strong>ития острых коронарных я<strong>в</strong>лений.<br />

Пациенты и методы<br />

В исследо<strong>в</strong>ание были <strong>в</strong>ключены 20 больных<br />

с ИБС, которым с 7–10 дня после раз<strong>в</strong>ития<br />

ИМ назначался препарат Клопигрел (клопидогрель,<br />

“ЮСВ Лимитед”, Индия) <strong>в</strong> суточной<br />

дозе 75 мг на фоне базо<strong>в</strong>ой терапии.<br />

Последняя <strong>в</strong>ключала бисопролол <strong>в</strong> дозе<br />

2<strong>00</strong>7 НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ 29

КАРДИОЛОГИЯ<br />

2,5–5 мг/сут, изосорбида динитрат (40–80<br />

мг/сут), периндоприл (4–8 мг/сут) или<br />

эналаприл (5–10 мг/сут) и сим<strong>в</strong>астатин<br />

(10–20 мг/сут). Группу контроля соста<strong>в</strong>или<br />

20 пациенто<strong>в</strong>, получа<strong>в</strong>ших аналогичную<br />

базо<strong>в</strong>ую терапию, но принима<strong>в</strong>шие АСК <strong>в</strong><br />

суточной дозе 1<strong>00</strong> мг <strong>в</strong>место клопидогреля.<br />

По осно<strong>в</strong>ным клинико-функциональным<br />

параметрам группа контроля была сопоста<strong>в</strong>имой<br />

с осно<strong>в</strong>ной группой.<br />

Наблюдение осущест<strong>в</strong>лялось <strong>в</strong> течение 3<br />

месяце<strong>в</strong>. Всем пациентам про<strong>в</strong>одились общеклиническое<br />

и биохимическое обследо<strong>в</strong>ание,<br />

регистрация ЭКГ <strong>в</strong> динамике, ультраз<strong>в</strong>уко<strong>в</strong>ое<br />

исследо<strong>в</strong>ание сердца, а при <strong>в</strong>ыписке<br />

(<strong>в</strong> конце стационарного периода) и через<br />

3 месяца терапии – нагрузочное тестиро<strong>в</strong>ание<br />

(<strong>в</strong>елоэргометрия или, при не<strong>в</strong>озможности,<br />

проба с шестиминутной ходьбой по<br />

NYHA). Тест с дозиро<strong>в</strong>анной физической нагрузкой<br />

на <strong>в</strong>елоэргометре был про<strong>в</strong>еден у 18<br />

пациенто<strong>в</strong> осно<strong>в</strong>ной группы и 19 больных<br />

группы контроля.<br />

Полученные данные<br />

и обсуждение<br />

Большая часть больных <strong>в</strong> исходном состоянии<br />

не имела значительных нарушений<br />

<strong>в</strong>нутрисердечной гемодинамики, средняя<br />

фракция <strong>в</strong>ыброса ле<strong>в</strong>ого желудочка соста<strong>в</strong>ляла<br />

55,0±1,6%. За период пер<strong>в</strong>ого месяца<br />

у больных группы исследуемой терапии<br />

(+ Клопигрел) переносимость физической<br />

нагрузки по<strong>в</strong>ысилась на одну ступень<br />

(с 74,8±5,9 до 93,0±4,5 Вт, р

КАРДИОЛОГИЯ<br />

Нарушения липидного обмена<br />

у больных сахарным диабетом II типа,<br />

<strong>в</strong>озможности терапии<br />

Из<strong>в</strong>естный <strong>в</strong>раг<br />

Дислипидемии тесно с<strong>в</strong>язаны с патогенезом<br />

атеросклероза, раз<strong>в</strong>итием сердечно-сосудистой<br />

патологии, ишемической болезни сердца<br />

(ИБС), и ее осложнений. При сахарном диабете<br />

(СД) II типа нарушения липидного обмена<br />

<strong>в</strong>стречаются у большинст<strong>в</strong>а больных (50–80%<br />

из них). А такой показатель липидограммы,<br />

как по<strong>в</strong>ышенный уро<strong>в</strong>ень холестерина липопротеино<strong>в</strong><br />

низкой плотности (ЛПНП), <strong>в</strong>ходит<br />

<strong>в</strong> число пяти осно<strong>в</strong>ных факторо<strong>в</strong> риска раз<strong>в</strong>ития<br />

ИБС у больных СД (Зубко<strong>в</strong>а С.Т., Тронько<br />

Н.Д., 2<strong>00</strong>6). Кроме дислипидемий, к факторам<br />

риска ИБС при СД относят также <strong>в</strong>озраст<br />

пациенто<strong>в</strong> (старше 45 лет), продолжительность<br />

заболе<strong>в</strong>ания (более 5 лет), недостаточный<br />

контроль гликемии (по<strong>в</strong>ышение уро<strong>в</strong>ня<br />

гликозилиро<strong>в</strong>анного гемоглобина <strong>в</strong>ыше 7%)<br />

и артериальную гипертензию (АГ – по<strong>в</strong>ышение<br />

систолического артериального да<strong>в</strong>ления<br />

с<strong>в</strong>ыше 125 мм рт. ст.). Учиты<strong>в</strong>ая <strong>в</strong>ажную роль<br />

дислипидемий как <strong>в</strong> стано<strong>в</strong>лении и прогрессиро<strong>в</strong>ании<br />

ИБС, так и <strong>в</strong> раз<strong>в</strong>итии сердечно-сосудистых<br />

осложнений, международные рекомендации<br />

по лечению СД предполагают обязательное<br />

ежегодное исследо<strong>в</strong>ание показателей<br />

липидного обмена у <strong>в</strong>зрослых пациенто<strong>в</strong> с<br />

СД II типа. При необходимости подобное обследо<strong>в</strong>ание<br />

может про<strong>в</strong>одиться чаще. В случае<br />

нормальных значений липидных показателей<br />

их контроль необходим каждые 2 года.<br />

Для оценки нарушений липидного обмена рекомендо<strong>в</strong>ано<br />

про<strong>в</strong>одить лабораторное определение<br />

общего холестерина (ХС), ЛПНП, холестерина<br />

липопротеино<strong>в</strong> <strong>в</strong>ысокой плотности<br />

(ЛПВП) и триглицеридо<strong>в</strong> (ТГ). В настоящее<br />

<strong>в</strong>ремя для больных с сердечно-сосудистыми<br />

заболе<strong>в</strong>аниями (т.е. ИБС) и СД определены<br />

“целе<strong>в</strong>ые” значения ХС и ЛПНП. Термин “целе<strong>в</strong>ые”<br />

означает, что достижение <strong>в</strong> процессе<br />

лечения именно этих показателей ассоциируется<br />

с улучшением прогноза у таких больных,<br />

с уменьшением смертности и частоты кардио<strong>в</strong>аскулярных<br />

осложнений. Целе<strong>в</strong>ые уро<strong>в</strong>ни<br />

общего холестерина и ЛПНП у пациенто<strong>в</strong> с СД<br />

соста<strong>в</strong>ляют

КАРДИОЛОГИЯ<br />

зателей липидного обмена, наличия сопутст<strong>в</strong>ующих<br />

СД, АГ, постинфарктного кардиосклероза.<br />

Причем положительные результаты<br />

терапии статинами <strong>в</strong> некоторых<br />

исследо<strong>в</strong>аниях были более <strong>в</strong>ыражены у<br />

больных СД, нежели при его отсутст<strong>в</strong>ии.<br />

Например, <strong>в</strong> классическом исследо<strong>в</strong>ании<br />

4S (The Scandinavian Simvastatin Survival Study<br />

Group, 1994), на фоне назначения сим<strong>в</strong>астатина<br />

<strong>в</strong> суточной дозе 20–40 мг, наблюдалось<br />

снижения риска сердечно-сосудистых<br />

осложнений на 55% у больных с<br />

ИБС и СД и на 32% – у больных без нарушений<br />

угле<strong>в</strong>одного обмена. Осно<strong>в</strong>ным показанием<br />

для назначения статино<strong>в</strong> я<strong>в</strong>ляется<br />

по<strong>в</strong>ышение ЛПНП. Вместе с тем, статины<br />

рекомендо<strong>в</strong>аны <strong>в</strong>сем больным СД II типа <strong>в</strong><br />

сочетании с ИБС <strong>в</strong> качест<strong>в</strong>е обязательных<br />

препарато<strong>в</strong> для улучшения прогноза. Назначение<br />

статино<strong>в</strong> показано больным СД <strong>в</strong><br />

случае пре<strong>в</strong>ышения целе<strong>в</strong>ых значений<br />

ЛПНП>2,5 ммоль/л, даже <strong>в</strong> отсутст<strong>в</strong>ие<br />

признако<strong>в</strong> атеросклеротического поражения<br />

сосудистого русла. Больным СД старше<br />

40 лет лечение статинами рекомендо<strong>в</strong>ано<br />

не только неза<strong>в</strong>исимо от наличия сердечно-сосудистой<br />

патологии, но и неза<strong>в</strong>исимо<br />

от исходного уро<strong>в</strong>ня ЛПНП. При усло<strong>в</strong>ии<br />

очень <strong>в</strong>ысокого риска сердечно-сосудистых<br />

осложнений (например, при раз<strong>в</strong>итии<br />

острого коронарного синдрома) считается<br />

целесообразным использо<strong>в</strong>ание <strong>в</strong>ысоких<br />

доз статино<strong>в</strong> (атор<strong>в</strong>астатин до 80 мг/сут) и<br />

более агресси<strong>в</strong>ное снижение ЛПНП – до<br />

менее 70 мг/дл (1,8 ммоль/л) (European<br />

guidelines on cardiovascular disease prevention<br />

in clinical practice, 2<strong>00</strong>4).<br />

Нарушения липидного обмена у пациенто<strong>в</strong><br />

с СД II типа имеют характерные особенности<br />

и носят наз<strong>в</strong>ание “диабетической<br />

дислипидемии” или “диабетической триады”<br />

(Зубко<strong>в</strong>а С.Т., Тронько Н.Д., 2<strong>00</strong>6;<br />

Wierzbicki A., 2<strong>00</strong>6). Они <strong>в</strong>стречаются более<br />

чем у 35% пациенто<strong>в</strong> и проя<strong>в</strong>ляются:<br />

1) значительным по<strong>в</strong>ышением уро<strong>в</strong>ня ТГ;<br />

2) снижением содержания ЛПВП;<br />

3) незначительным по<strong>в</strong>ышением или даже<br />

нормальной концентрацией ХС и ЛПНП;<br />

однако <strong>в</strong> соста<strong>в</strong>е ЛПНП при этом преобладает<br />

субпопуляция <strong>в</strong>ысокоатерогенных мелких<br />

плотных частиц с у<strong>в</strong>еличенным содержанием<br />

белка апоВ.<br />

Вопрос о самостоятельной роли гипертриглицеридемии<br />

<strong>в</strong> процессе раз<strong>в</strong>ития и<br />

прогрессиро<strong>в</strong>ания ИБС обсуждается более<br />

32 НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ<br />

полу<strong>в</strong>ека. Впер<strong>в</strong>ые M.J. Albrink и E.B. Man<br />

(1959) обратили <strong>в</strong>нимание на по<strong>в</strong>ышение<br />

уро<strong>в</strong>ня ТГ натощак у больных ИБС. С<strong>в</strong>язь<br />

гипертриглицеридемии и риска ИБС была<br />

отмечена и другими а<strong>в</strong>торами. Однако после<br />

учета других липидемических факторо<strong>в</strong><br />

риска, <strong>в</strong> частности изменений уро<strong>в</strong>ня<br />

ЛПВП, результаты некоторых из этих исследо<strong>в</strong>аний<br />

оказались статистически недосто<strong>в</strong>ерными.<br />

Вместе с тем, мета-анализ 17 популяционных<br />

исследо<strong>в</strong>аний, <strong>в</strong> которых участ<strong>в</strong>о<strong>в</strong>али<br />

более 46 <strong>00</strong>0 мужчин и 10 <strong>00</strong>0<br />

женщин, с<strong>в</strong>идетельст<strong>в</strong>уют о том, что по<strong>в</strong>ышение<br />

ТГ у<strong>в</strong>еличи<strong>в</strong>ает риск сердечно-сосудистой<br />

патологии на 14% у мужчин и на<br />

37% у женщин. Эти данные статистически<br />

досто<strong>в</strong>ерны и пересчитаны с учетом попра<strong>в</strong>ки<br />

на ЛПВП и другие липидемические<br />

факторы риска ИБС. У больных СД гипертриглицеридемии<br />

от<strong>в</strong>одится <strong>в</strong>ажная роль <strong>в</strong><br />

патогенезе макрососудистых поражений.<br />

По<strong>в</strong>ышение уро<strong>в</strong>ня ТГ <strong>в</strong>ыя<strong>в</strong>ляется уже на<br />

стадии начальных нарушений толерантности<br />

к угле<strong>в</strong>одам. (Зубко<strong>в</strong>а С.Т., Тронько Н.Д.,<br />

2<strong>00</strong>6) В качест<strong>в</strong>е причины значительного<br />

по<strong>в</strong>ышения ТГ у таких пациенто<strong>в</strong> рассматри<strong>в</strong>ают<br />

инсулинорезистентность и сопутст<strong>в</strong>ующую<br />

ей (результирующую) гиперинсулинемию.<br />

Это состояние сопро<strong>в</strong>ождается<br />

у<strong>в</strong>еличением синтеза липопротеино<strong>в</strong> очень<br />

низкой плотности (ЛПОНП), обогащенных<br />

ТГ. С другой стороны, под <strong>в</strong>лиянием гиперинсулинемии<br />

снижается акти<strong>в</strong>ность эндотелиальной<br />

липопротеинлипазы, фермента,<br />

который осущест<strong>в</strong>ляет гидролиз ТГ и<br />

обеспечи<strong>в</strong>ает нормальный катаболизм липидных<br />

частиц, содержащих ТГ. Сущест<strong>в</strong>ует<br />

также с<strong>в</strong>язь между уро<strong>в</strong>нем ТГ, с одной стороны,<br />

и размером/плотностью частиц<br />

ЛПНП, с другой. Мелкие, плотные частицы<br />

ЛПНП теряют способность нормально с<strong>в</strong>язы<strong>в</strong>аться<br />

с клеточным рецепторным аппаратом.<br />

Поэтому они дольше циркулируют <strong>в</strong><br />

кро<strong>в</strong>и, под<strong>в</strong>ергаясь окислению и дальнейшей<br />

модификации, и приобретая, таким<br />

образом, по<strong>в</strong>ышенную атерогенность. Наличие<br />

гипертриглицеридемии изменяет качест<strong>в</strong>о<br />

и функциональную акти<strong>в</strong>ность<br />

ЛПВП, которые принято считать антиатерогенным<br />

фактором. Осно<strong>в</strong>ной механизм антиатерогенного<br />

дейст<strong>в</strong>ия ЛПВП состоит <strong>в</strong><br />

“обратном” транспорте холестерина из тка-<br />

2<strong>00</strong>7

КАРДИОЛОГИЯ<br />

ней <strong>в</strong> печень, где происходит естест<strong>в</strong>енный<br />

катаболизм холестеринсодержащих частиц.<br />

Сущест<strong>в</strong>уют и другие механизмы защитного<br />

дейст<strong>в</strong>ия ЛПВП: стимуляция синтеза<br />

простациклина, ингибиро<strong>в</strong>ание моноцитарных<br />

молекул адгезии, факторо<strong>в</strong> акти<strong>в</strong>ации<br />

тромбоцито<strong>в</strong>, стимуляция антиоксидантных<br />

процессо<strong>в</strong>. Низкие концентрации<br />

ЛПВП с<strong>в</strong>язы<strong>в</strong>ают не только с процессом<br />

раннего раз<strong>в</strong>ития атеросклероза, но и<br />

с ухудшением прогноза у больных сердечно-сосудистыми<br />

заболе<strong>в</strong>аниями. Про<strong>в</strong>оциро<strong>в</strong>ать<br />

дополнительное снижение ЛПВП<br />

у больных СД могут избыточный <strong>в</strong>ес, низкая<br />

физическая акти<strong>в</strong>ность, курение, употребление<br />

избыточного количест<strong>в</strong>а легко<br />

ус<strong>в</strong>аи<strong>в</strong>аемых угле<strong>в</strong>одо<strong>в</strong> (более 60% от общей<br />

калорической ценности), некоторые<br />

лекарст<strong>в</strong>енные препараты – анаболических<br />

стероидо<strong>в</strong>, кортикостероидо<strong>в</strong>, эстрогено<strong>в</strong>,<br />

блокаторо<strong>в</strong> β-адренорецепторо<strong>в</strong> и др.<br />

Высокий уро<strong>в</strong>ень ТГ оказы<strong>в</strong>ает <strong>в</strong>лияние на<br />

с<strong>в</strong>ерты<strong>в</strong>ающую систему кро<strong>в</strong>и, акти<strong>в</strong>ирует<br />

VII фактор и коррелирует с по<strong>в</strong>ышенным<br />

уро<strong>в</strong>нем акти<strong>в</strong>атора ингибитора плазминогена.<br />

Особое значение гипертриглицеридемия<br />

приобретает при нарушении нормальных<br />

соотношений фракций липопротеино<strong>в</strong><br />

и <strong>в</strong>ысоком (более 5) индексе атерогенности.<br />

В с<strong>в</strong>язи с этим, гипертриглицеридемию<br />

(ТГ>150 мг/дл) у больных СД рассматри<strong>в</strong>ают<br />

как неза<strong>в</strong>исимый фактор риска<br />

кардио<strong>в</strong>аскулярных осложнений. Изменения<br />

стиля жизни, диетический режим и<br />

по<strong>в</strong>ышение физической акти<strong>в</strong>ности имеют<br />

принципиальное значение для нормализации<br />

содержания ТГ. Следует отметить, что<br />

особо <strong>в</strong>ысокий уро<strong>в</strong>ень ТГ, с<strong>в</strong>ыше 5,7<br />

ммоль/л (5<strong>00</strong> мг/дл), сопро<strong>в</strong>ождается риском<br />

раз<strong>в</strong>ития острого панкреатита и требует<br />

обязательных медицинских мероприятий,<br />

напра<strong>в</strong>ленных на его снижение.<br />

Очень <strong>в</strong>ажным для таких больных, помимо<br />

медикаментозных препарато<strong>в</strong> и общих мероприятий<br />

по модификации стиля жизни,<br />

я<strong>в</strong>ляется диетический режим с уменьшением<br />

потребления жира <strong>в</strong> суточном рационе<br />

до

КАРДИОЛОГИЯ<br />

многих гено<strong>в</strong>, <strong>в</strong>о<strong>в</strong>леченных <strong>в</strong> метаболизм<br />

липидо<strong>в</strong> и процессы <strong>в</strong>оспаления. Акти<strong>в</strong>ность<br />

РАПП-α максимально <strong>в</strong>ыражена <strong>в</strong> печени<br />

и мышцах, т.е. <strong>в</strong> тканях, наиболее акти<strong>в</strong>но<br />

метаболизирующих с<strong>в</strong>ободные жирные<br />

кислоты. Рецепторы РАПП-α регулируют<br />

генную экспрессию синтеза апоАІ и<br />

34 НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ<br />

апоАІІ, осно<strong>в</strong>ных белко<strong>в</strong> ЛПВП, обеспечи<strong>в</strong>ая<br />

функциональную акти<strong>в</strong>ность последних<br />

<strong>в</strong> процессе из<strong>в</strong>лечения холестерина из периферических<br />

тканей. Фибраты по<strong>в</strong>ышают<br />

катаболизм липидных частиц, обогащенных<br />

ТГ, за счет акти<strong>в</strong>ации синтеза энзима липопротеинлипазы,<br />

который, <strong>в</strong> с<strong>в</strong>ою очередь,<br />

катализирует гидролиз хиломикроно<strong>в</strong> и<br />

ЛПОНП. Влияние фибрато<strong>в</strong> на обмен ЛПНП<br />

многообразно и за<strong>в</strong>исит от относительной<br />

акти<strong>в</strong>ности ЛПНП-рецепторо<strong>в</strong> и исходных<br />

уро<strong>в</strong>ней ТГ. В частности, фибраты способст<strong>в</strong>уют<br />

преобразо<strong>в</strong>анию размеро<strong>в</strong> и плотности<br />

частиц ЛПНП. Так, на фоне назначения<br />

фенофибрата у больных СД II типа концентрация<br />

мелких плотных атерогенных ЛПНП<br />

уменьшалась с 21 до 5% (Diabetes Atherosclerosis<br />

Interventional Study Investigators,<br />

2<strong>00</strong>1). Под <strong>в</strong>лиянием фенофибрата наблюдалось<br />

изменение конформации апоВ, осно<strong>в</strong>ного<br />

белко<strong>в</strong>ого компонента ЛПНП. Этот<br />

процесс по<strong>в</strong>ышает способность ЛПНП с<strong>в</strong>язы<strong>в</strong>аться<br />

с соот<strong>в</strong>етст<strong>в</strong>ующими клеточными<br />

рецепторами, что у<strong>в</strong>еличи<strong>в</strong>ает клиренс и<br />

обеспечи<strong>в</strong>ает естест<strong>в</strong>енный катаболизм<br />

ЛПНП. Фенофибрат способст<strong>в</strong>ует β-окислению<br />

жирных кислот <strong>в</strong> гепатоцитах за счет<br />

экспрессии гено<strong>в</strong>, обеспечи<strong>в</strong>ающих митохондриальное<br />

β-окисление. Вследст<strong>в</strong>ие этого<br />

уменьшается содержание с<strong>в</strong>ободных<br />

жирных кислот, которые я<strong>в</strong>ляются субстратом<br />

для синтеза ТГ (The Scandinavian Simvastatin<br />

Survival Study Group, 1994; Rubins H.B.<br />

et al., 1999; Keating G., Ormrod D., 2<strong>00</strong>2).<br />

Фибратам, <strong>в</strong>ключая фенофибрат, с<strong>в</strong>ойст<strong>в</strong>енны<br />

дополнительные, нелипидные эффекты.<br />

В этой с<strong>в</strong>язи, по аналогии со статинами,<br />

их назы<strong>в</strong>ают плеотропными агентами. К<br />

ним относятся проти<strong>в</strong>оспалительные с<strong>в</strong>ойст<strong>в</strong>а,<br />

обусло<strong>в</strong>ленные, <strong>в</strong>ероятно, опосредо<strong>в</strong>анным<br />

<strong>в</strong>оздейст<strong>в</strong>ием на РАПП-α. Они проя<strong>в</strong>лялся<br />

снижением концентраций С-реакти<strong>в</strong>ного<br />

протеина, молекул адгезии и про<strong>в</strong>оспалительных<br />

цитокино<strong>в</strong>, <strong>в</strong> частности,<br />

интерлейкина-6 (Keating G., Ormrod D.,<br />

2<strong>00</strong>2). По результатам исследо<strong>в</strong>ания DAIS<br />

(Diabetes Atherosclerosis Intervention Study<br />

Investigators, 2<strong>00</strong>5) у пациенто<strong>в</strong> с ИБС и СД<br />

применение фенофибрата способст<strong>в</strong>о<strong>в</strong>ало<br />

предот<strong>в</strong>ращению раз<strong>в</strong>ития микроальбуминурии.<br />

Сущест<strong>в</strong>ует корреляция между по<strong>в</strong>ышением<br />

риска коронарных осложнений и<br />

поя<strong>в</strong>лением последней. Причины раз<strong>в</strong>ития<br />

микроальбуминурии <strong>в</strong> таких случаях окончательно<br />

не устано<strong>в</strong>лены, однако считается,<br />

что они с<strong>в</strong>язаны с системной эндотелиальной<br />

дисфункцией и с<strong>в</strong>идетельст<strong>в</strong>уют, <strong>в</strong> частности,<br />

о нарушении проницаемости эндотелия.<br />

Фенофибрат снижал плазменные уро<strong>в</strong>ни<br />

фибриногена, причем наиболее значительные<br />

эффекты наблюдалось у пациенто<strong>в</strong><br />

с гипертриглицеридемией. Впрочем, и <strong>в</strong> отсутст<strong>в</strong>ие<br />

дислипидемии концентрация фибриногена<br />

на фоне дейст<strong>в</strong>ия препарата снижалась.<br />

Влияние на фибриноген, <strong>в</strong>ероятно,<br />

не я<strong>в</strong>ляется классо<strong>в</strong>ым эффектом фибрато<strong>в</strong>,<br />

поскольку, например, ципрофибрат такого<br />

дейст<strong>в</strong>ия не оказы<strong>в</strong>ал (Keating G., Ormrod<br />

D., 2<strong>00</strong>2). Гиперурикемия нередко сопро<strong>в</strong>ождает<br />

дислипидемии и даже рассматри<strong>в</strong>ается<br />

<strong>в</strong> качест<strong>в</strong>е еще одного <strong>в</strong>озможного<br />

фактора риска ИБС. В серии клинических<br />

исследо<strong>в</strong>аний фенофибрат значительно<br />

снижал уро<strong>в</strong>ень моче<strong>в</strong>ой кислоты у пациенто<strong>в</strong><br />

с липидными нарушениями, хотя окончательно<br />

клиническое значение этого феномена<br />

не устано<strong>в</strong>лено (Метелица В.И., 2<strong>00</strong>2;<br />

Keating G., Ormrod D., 2<strong>00</strong>2).<br />

Терапе<strong>в</strong>тическая эффекти<strong>в</strong>ность микронизиро<strong>в</strong>анного<br />

фенофибрата изучалась у<br />

больных с различными типами дислипидемий.<br />

По результатам клинических исследо<strong>в</strong>аний<br />

микронизиро<strong>в</strong>анный фенофибрат<br />

(капсулы по 2<strong>00</strong> мг один раз <strong>в</strong> день) обеспечи<strong>в</strong>ал<br />

снижение уро<strong>в</strong>ней ТГ на 12–53%,<br />

причем степень такого снижения прямо<br />

пропорционально за<strong>в</strong>исела от уро<strong>в</strong>ня исходного<br />

показателя. Под <strong>в</strong>лиянием фенофибрата<br />

наблюдалось по<strong>в</strong>ышение ЛПВП, <strong>в</strong><br />

среднем на 22–34%, причем наилучшие<br />

результаты наблюдались у пациенто<strong>в</strong> с гипертриглицеридемией<br />

и дислипидемией<br />

типа ІІb (Keating G., Ormrod D., 2<strong>00</strong>2).<br />

Использо<strong>в</strong>ание фенофибрата сопро<strong>в</strong>ождалось<br />

положительным <strong>в</strong>лиянием на показатели<br />

липидного обмена и у больных СД II<br />

типа. Одним из наиболее масштабных при<br />

участии данной особой категории больных<br />

(более 7<strong>00</strong> пациенто<strong>в</strong>) было д<strong>в</strong>ойное слепое<br />

плацебо-контролируемое рандомизиро<strong>в</strong>анное<br />

исследо<strong>в</strong>ание DAІS (Diabetes<br />

Atherosclerosis Intervention Study – Исследо<strong>в</strong>ание<br />

<strong>в</strong>мешательст<strong>в</strong> при диабете и атеросклерозе).<br />

Все больные получали адек<strong>в</strong>атную<br />

сахароснижающую терапию, имели<br />

умеренно <strong>в</strong>ыраженные изменения показа-<br />

2<strong>00</strong>7

КАРДИОЛОГИЯ<br />

телей липидного обмена и поражение хотя<br />

бы одного сосуда по результатам коронароангиографии.<br />

Пациенты принимали микронизиро<strong>в</strong>анный<br />

фенофибрат (2<strong>00</strong> мг<br />

один раз на день) или плацебо на протяжении<br />

более 3 лет. Терапия фенофибратом<br />

сопро<strong>в</strong>ождалась сущест<strong>в</strong>енным снижением<br />

показателей общего холестерина,<br />

ЛПНП, ТГ и по<strong>в</strong>ышением ЛПВП. Однако наиболее<br />

<strong>в</strong>ажным результатом исследо<strong>в</strong>ания<br />

можно считать <strong>в</strong>лияние фенофибрата на<br />

процесс прогрессиро<strong>в</strong>ания атеросклероза.<br />

Так, по данным ангиографических исследо<strong>в</strong>аний,<br />

применение агента <strong>в</strong> сра<strong>в</strong>нении с<br />

плацебо было с<strong>в</strong>язано с замедлением раз<strong>в</strong>ития<br />

сосудистых изменений. К примеру,<br />

такой показатель, как прирост степени стеноза<br />

артерии, соста<strong>в</strong>ил 2,11% <strong>в</strong> группе реципиенто<strong>в</strong><br />

фенофибрата, <strong>в</strong> отличие от<br />

3,65% <strong>в</strong> группе плацебо (р=0,02). Различия<br />

между группами достигали 42%. Показатели<br />

сужения минимального диаметра<br />

артерий были -0,06 мм для фенофибрата и<br />

-0,10 мм для плацебо (разница 40% <strong>в</strong><br />

пользу фенофибрата). Хотя <strong>в</strong> DAІS и не ста<strong>в</strong>илась<br />

задача исследо<strong>в</strong>ать <strong>в</strong>лияние фенофибрата<br />

на частоту раз<strong>в</strong>ития сердечно-сосудистых<br />

осложнений, однако инфаркт<br />

миокарда, нестабильная стенокардия, потребность<br />

<strong>в</strong> хирургическом лечении ИБС<br />

чаще <strong>в</strong>озникали у пациенто<strong>в</strong>, принима<strong>в</strong>ших<br />

плацебо, а именно, у 50 проти<strong>в</strong> 38<br />

больных, получа<strong>в</strong>ших акти<strong>в</strong>ную терапию<br />

(Diabetes Atherosclerosis Interventional Study<br />

Investigators, 2<strong>00</strong>1).<br />

Результаты другого крупного исследо<strong>в</strong>ания<br />

фенофибрата (n=9795) у больных СД II<br />

типа более проти<strong>в</strong>оречи<strong>в</strong>ы (Diabetes Atherosclerosis<br />

Interventional Study Investigators,<br />

2<strong>00</strong>5). Все пациенты получали адек<strong>в</strong>атную<br />

сахароснижающую терапию и имели умеренно<br />

<strong>в</strong>ыраженные изменения показателей<br />

липидного обмена. Исследуемый препарат<br />

назначался <strong>в</strong> дозе 2<strong>00</strong> мг один раз <strong>в</strong> день<br />

при длительности наблюдений ~5 лет. Назначение<br />

фенофибрата сопро<strong>в</strong>ождалось<br />

тенденцией к уменьшению осно<strong>в</strong>ных коронарных<br />

событий (острый коронарный синдром,<br />

коронарная смерть) на 11%. Однако эти<br />

данные не были статистически досто<strong>в</strong>ерными.<br />

Более убедительные положительные результаты<br />

были получены <strong>в</strong> подгруппе больных<br />

СД, которые на момент <strong>в</strong>ключения <strong>в</strong> исследо<strong>в</strong>ание<br />

не имели симптомо<strong>в</strong> сердечнососудистого<br />

заболе<strong>в</strong>ания. У них наблюдалось<br />

статистически досто<strong>в</strong>ерное снижение<br />

указанного показателя на 19%. В исследо<strong>в</strong>ании<br />

<strong>в</strong> целом отмечено досто<strong>в</strong>ерное уменьшение<br />

частоты нефатального инфаркта миокарда<br />

и потребности <strong>в</strong> ре<strong>в</strong>аскуляризации на<br />

24 и 21%, соот<strong>в</strong>етст<strong>в</strong>енно. Определенные<br />

сложности <strong>в</strong> интерпретации полученных результато<strong>в</strong><br />

и оценке истинного <strong>в</strong>лияния фенофибрата<br />

на прогноз участнико<strong>в</strong> исследо<strong>в</strong>ания<br />

FIELD с<strong>в</strong>язаны с <strong>в</strong>ысоким процентом<br />

больных, которые принимали статины как <strong>в</strong><br />

группе исследуемого препарата (16%), так и<br />

<strong>в</strong> группе плацебо (32%). Вместе с тем, обращает<br />

на себя <strong>в</strong>нимание более <strong>в</strong>ысокий показатель<br />

общей смертности <strong>в</strong> группе фенофибрата<br />

по сра<strong>в</strong>нению с реципиентами плацебо<br />

(7,3 и 6,6% соот<strong>в</strong>етст<strong>в</strong>енно) при недосто<strong>в</strong>ерности<br />

различий (p=0,18). Значительное<br />

улучшение после приема фенофибрата наблюдалось<br />

<strong>в</strong> отношении показателей микро<strong>в</strong>аскулярных<br />

нарушений: имело место<br />

снижение на одну треть частоты случае<strong>в</strong> <strong>в</strong>озникно<strong>в</strong>ения/прогрессиро<strong>в</strong>ания<br />

альбуминурии<br />

и потребности <strong>в</strong> лазерной терапии ретинопатии<br />

(p

КАРДИОЛОГИЯ<br />

ммоль/л<br />

До лечения 1 месяц терапии 2 месяца терапии<br />

Показатели ХС и ТГ под <strong>в</strong>лиянием терапии препаратом Липикард<br />

ХС<br />

ТГ<br />

с<strong>в</strong>ойст<strong>в</strong>а фибрато<strong>в</strong> – умеренное <strong>в</strong>оздейст<strong>в</strong>ие<br />

на ХС и ЛПНП. Более <strong>в</strong>ыраженные изменения<br />

произошли с показателями ТГ. Так,<br />

до лечения регистриро<strong>в</strong>ался <strong>в</strong>ысокий их<br />

уро<strong>в</strong>ень – 2,94±0,29 ммоль/л, снизи<strong>в</strong>шийся<br />

под <strong>в</strong>лиянием терапии на 41,2% и к концу<br />

<strong>в</strong>торого месяца лечения соста<strong>в</strong>и<strong>в</strong>ший 1,73±<br />

0,15 ммоль/л (р0,1). У 56% (14 из 25)<br />

больных это по<strong>в</strong>ышение соста<strong>в</strong>ило 0,1<br />

ммоль/л и более. Считается, что <strong>в</strong>оздейст<strong>в</strong>ие<br />

на уро<strong>в</strong>ень ЛПВП достаточно затруднительно.<br />

Наилучшие результаты, полученные<br />

<strong>в</strong> клинических исследо<strong>в</strong>аниях с использо<strong>в</strong>анием<br />

фибрато<strong>в</strong>, с<strong>в</strong>идетельст<strong>в</strong>уют о <strong>в</strong>озможности<br />

по<strong>в</strong>ышения ЛПВП на 20–30%.<br />

Однако, <strong>в</strong> среднем, результаты различных<br />

терапе<strong>в</strong>тических <strong>в</strong>оздейст<strong>в</strong>ий, <strong>в</strong>ключая назначение<br />

фибрато<strong>в</strong>, поз<strong>в</strong>оляют по<strong>в</strong>ысить<br />

ЛПВП на 5–20%. Кроме того, по<strong>в</strong>ышение<br />

ЛПВП напрямую за<strong>в</strong>исит от их исходного<br />

уро<strong>в</strong>ня, <strong>в</strong>еличины сопутст<strong>в</strong>ующей гипертриглицеридемии<br />

и длительности терапии.<br />

Учиты<strong>в</strong>ая СД как особое показание для<br />

назначения фенофибрата, результаты терапии<br />

были проанализиро<strong>в</strong>аны <strong>в</strong> за<strong>в</strong>исимости<br />

от наличия у пациенто<strong>в</strong> данной патологии<br />

II типа. Следует отметить, что у больных<br />

СД начальные уро<strong>в</strong>ни ХС и ЛПВП были<br />

несколько ниже, а ТГ – <strong>в</strong>ыше, чем у больных<br />

с нормогликемией (таблица 2). Различия<br />

по степени изменения указанных показателей<br />

<strong>в</strong> процессе лечения недосто<strong>в</strong>ерны,<br />

хотя отмечена тенденция более <strong>в</strong>ыраженного<br />

снижения ТГ под <strong>в</strong>лиянием терапии у<br />

больных СД – 42,5% проти<strong>в</strong> 39,3% при отсутст<strong>в</strong>ии<br />

нарушений угле<strong>в</strong>одного обмена.<br />

По<strong>в</strong>ышение ЛПВП <strong>в</strong> группах с СД и без него<br />

соста<strong>в</strong>или 8,4% и 6,1%, соот<strong>в</strong>етст<strong>в</strong>енно.<br />

Наиболее частым побочным я<strong>в</strong>лением<br />

при назначении фенофибрата считается диспепсия<br />

(до 2–5% по данным различных исследо<strong>в</strong>аний)<br />

– как пра<strong>в</strong>ило, регистрируется<br />

боль и/или дискомфорт <strong>в</strong> эпигастральной<br />

области, метеоризм, изжога, реже – тошнота<br />

и р<strong>в</strong>ота. Далее по частоте следуют кожные<br />

аллергические реакции (до 1%), реакции со<br />

стороны нер<strong>в</strong>ной и сердечно-сосудистой<br />

систем. Наш опыт подт<strong>в</strong>ерждает эти факты.<br />

Среди 25 наблюда<strong>в</strong>шихся побочные реакции<br />

были зарегистриро<strong>в</strong>аны у 4 пациенто<strong>в</strong><br />

(16%). Все они отмечали дискомфорт <strong>в</strong> жи<strong>в</strong>оте,<br />

метеоризм, неустойчи<strong>в</strong>ый стул. Необходимо<br />

отметить, что у одного из больных<br />

симптомы были достаточно <strong>в</strong>ыражены <strong>в</strong><br />

пер<strong>в</strong>ые дни приема препарата и практически<br />

полностью исчезли ко <strong>в</strong>торому месяцу<br />

терапии. У остальных лиц <strong>в</strong>ыраженность<br />

диспепсических расстройст<strong>в</strong> была незначительна.<br />

У 2 пациенто<strong>в</strong> подобная симптоматика<br />

периодически отмечалась и до назначения<br />

фенофибрата. Во <strong>в</strong>сех этих случаях<br />

отмена препарата не требо<strong>в</strong>алась. Еще у 2<br />

больных <strong>в</strong> течение пер<strong>в</strong>ой недели после начала<br />

приема фенофибрата поя<strong>в</strong>ились жалобы<br />

на тяжесть, боль и дискомфорт <strong>в</strong> пра<strong>в</strong>ом<br />

подреберье. У одного из них, кроме того,<br />

наблюдалась тошнота и р<strong>в</strong>ота. В обоих<br />

случаях препарат был отменен, и <strong>в</strong>се описанные<br />

симптомы исчезли <strong>в</strong> течение нескольких<br />

дней. Лабораторные показатели<br />

(общий анализ кро<strong>в</strong>и, акти<strong>в</strong>ность трансаминаз<br />

печени, содержание билирубина и<br />

креатинина) у одного из этих больных оста<strong>в</strong>ались<br />

<strong>в</strong> пределах нормы, <strong>в</strong>торой пациент<br />

от про<strong>в</strong>едения лабораторного исследо<strong>в</strong>ания<br />

отказался.<br />

Серьезные побочные реакции на прием<br />

фенофибрата <strong>в</strong> самом масштабном исследо<strong>в</strong>ании<br />

по изучению его переносимости и<br />

безопасности были зарегистриро<strong>в</strong>аны у<br />

0,4% больных (Kirchgassler K.U. et al.,<br />

1998). При этом <strong>в</strong> 2 случаях отмечались<br />

приступы печеночной колики на фоне калькулезного<br />

холецистита, еще <strong>в</strong> одном – раз<strong>в</strong>ился<br />

гепатит. У <strong>в</strong>сех больных предполагалась<br />

с<strong>в</strong>язь с приемом фенофибрата. В с<strong>в</strong>ою<br />

очередь, у 8 из 9884 пациенто<strong>в</strong> <strong>в</strong> указанном<br />

исследо<strong>в</strong>ании отмечалось по<strong>в</strong>ышение<br />

Таблица 2. Динамика осно<strong>в</strong>ных показателей липидного обмена под<br />

<strong>в</strong>лиянием терапии препаратом Липикард <strong>в</strong> за<strong>в</strong>исимости от наличия<br />

сахарного диабета<br />

Показатели липидного обмена Больные с СД Больные без СД р 1<br />

(n = 13) (n = 12)<br />

ХС до лечения (ммоль/л) 6,82±0,22 7,12±0,28 НД<br />

ХС под <strong>в</strong>лиянием терапии (ммоль/л) 5,21±0,10 5,22±0,13 НД<br />

р для результато<strong>в</strong> до и под <strong>в</strong>лиянием < 0,01

КАРДИОЛОГИЯ<br />

Литература<br />

Зубко<strong>в</strong>а С.Т., Тронько Н.Д. Сердце при эндокринных<br />

заболе<strong>в</strong>аниях. Кие<strong>в</strong>, ООО "ДСГ Лтд",<br />

2<strong>00</strong>6; 5-67.<br />

Метелица В.И. Спра<strong>в</strong>очник по клинической<br />

фармакологии сердечно-сосудистых лекарст<strong>в</strong>енных<br />

средст<strong>в</strong>. М., Бином, 2<strong>00</strong>2; 551-619.<br />

Робоча група Українського науко<strong>в</strong>ого то<strong>в</strong>арист<strong>в</strong>а<br />

кардіологі<strong>в</strong> з проблем атеросклерозу та<br />

хронічних форм ІХС. Діагностика, профілактика<br />

та ліку<strong>в</strong>ання дисліпідемій. Методичні рекомендації.<br />

Киї<strong>в</strong>, 2<strong>00</strong>4; 34 с.<br />

Albrink M.J., Man E.B. Serum triglycerides in coronary<br />

arterydisease. Arch Intern Med 1959; 103: 4-8.<br />

Diabetes Atherosclerosis Intervention Study<br />

Investigators. Effects of long-term fenofibrate<br />

therapy on cardio-vascular events in 9795 people<br />

with type 2 diabetes mellitus (the FIELD study): randomized<br />

controlled trial. Lancet 2<strong>00</strong>5; 366: 1849-<br />

1861.<br />

Diabetes Atherosclerosis Interventional Study<br />

Investigators. Effect of fenofibrate on progression<br />

акти<strong>в</strong>ности печеночных ферменто<strong>в</strong> и билирубина,<br />

у 2 – <strong>в</strong>озрос уро<strong>в</strong>ень креатинфосфокиназы.<br />

Досрочно прекратили терапию<br />

3,7% пациенто<strong>в</strong>, однако у поло<strong>в</strong>ины из них<br />

(1,7%) с<strong>в</strong>язь побочных реакций с приемом<br />

исследуемого препарата отсутст<strong>в</strong>о<strong>в</strong>ала или<br />

была сомнительной. Нарушение функции<br />

почек и миопатия нехарактерны для монотерапии<br />

фибратами, однако риск их по<strong>в</strong>ышается<br />

<strong>в</strong> случае комбинации с другими<br />

препаратами, например, статинами. Назначение<br />

гемфиброзила <strong>в</strong> редких случаях про<strong>в</strong>оциро<strong>в</strong>ало<br />

гематологические изменения –<br />

анемию и лейкопению.<br />

Наиболее длительные наблюдения относительно<br />

переносимости фенофибрата у<br />

больных СД получены <strong>в</strong> исследо<strong>в</strong>аниях<br />

DAІS и FIELD. В DAІS частота серьезных побочных<br />

я<strong>в</strong>лений, таких как рак, симптомы<br />

холецистита и/или холецистэктомия, заболе<strong>в</strong>ания<br />

печени, диспепсии, патология<br />

опорно-д<strong>в</strong>игательного аппарата, не различалась<br />

<strong>в</strong> группах больных, принима<strong>в</strong>ших<br />

фенофибрат и плацебо, и соста<strong>в</strong>ляла 3,5%<br />

<strong>в</strong> каждой из них (Diabetes Atherosclerosis<br />

Interventional Study Investigators, 2<strong>00</strong>5). В исследо<strong>в</strong>ании<br />

FIELD <strong>в</strong> группе реципиенто<strong>в</strong><br />

фенофибрата несколько чаще регистриро<strong>в</strong>ался<br />

панкреатит и эмболия легочной артерии<br />

– 0,5 проти<strong>в</strong> 0,8% (p=0,031) и 0,7 проти<strong>в</strong><br />

1,0% (p=0,022) соот<strong>в</strong>етст<strong>в</strong>енно.<br />

Проти<strong>в</strong>опоказаниями к назначению фенофибрата<br />

я<strong>в</strong>ляются тяжелые заболе<strong>в</strong>ания<br />

почек и печени, калькулезный холецистит,<br />

по<strong>в</strong>ышенная чу<strong>в</strong>ст<strong>в</strong>ительность к соста<strong>в</strong>ляющим<br />

лекарст<strong>в</strong>енной формы. Лечение фенофибратом<br />

требует периодического мониториро<strong>в</strong>ания<br />

функции печени и гематологических<br />

показателей.<br />

Среди наиболее значимых для фенофибрата<br />

межлекарст<strong>в</strong>енных <strong>в</strong>заимодейст<strong>в</strong>ий<br />

следует отметить усиление эффекта антикоагулянто<strong>в</strong><br />

(произ<strong>в</strong>одные кумарина и индандиона),<br />

<strong>в</strong> том числе <strong>в</strong>арфарина, что проя<strong>в</strong>ляется<br />

удлинением протромбино<strong>в</strong>ого <strong>в</strong>ремени<br />

и требует коррекции дозы антикоагулянта,<br />

так же как и соот<strong>в</strong>етст<strong>в</strong>ующего лабораторного<br />

контроля показателей с<strong>в</strong>ерты<strong>в</strong>аемости<br />

кро<strong>в</strong>и (протромбино<strong>в</strong>ое <strong>в</strong>ремя, INR).<br />

Абсорбция фенофибрата значительно снижается<br />

под <strong>в</strong>лиянием сек<strong>в</strong>естранто<strong>в</strong> жирных<br />

кислот (холестирамина, колестипола). Потому<br />

прием фенофибрата <strong>в</strong>озможен не менее<br />

чем за 1 час до или через 4–6 часо<strong>в</strong> после таких<br />

агенто<strong>в</strong>. Есть сообщения о <strong>в</strong>озможности<br />

<strong>в</strong>заимодейст<strong>в</strong>ия фенофибрата с циклоспорином<br />

у пациенто<strong>в</strong>, перенесших трансплантацию<br />

сердца – несмотря на снижение концентрации<br />

циклоспорина, у таких больных<br />

наблюдалось по<strong>в</strong>ышение уро<strong>в</strong>ня креатинина,<br />

<strong>в</strong> с<strong>в</strong>язи с чем рекомендо<strong>в</strong>ано соот<strong>в</strong>етст<strong>в</strong>ующее<br />

медицинское наблюдение <strong>в</strong> случае<br />

необходимости одно<strong>в</strong>ременного назначения<br />

фенофибрата с препаратами-иммуносупрессорами,<br />

такими как циклоспорин, а<br />

также с другими лекарст<strong>в</strong>енными средст<strong>в</strong>ами,<br />

обладающими потенциальной нефротоксичностью.<br />

Требует особой осторожности<br />

назначение агента одно<strong>в</strong>ременно со статинами,<br />

поскольку такая комбинация значительно<br />

по<strong>в</strong>ышает риск нарушений функции<br />

печени и миопатии/рабдомиолиза.<br />

of coronary-artery disease in type 2 diabetes: the<br />

Diabetes Atherosclerosis Interventional Study, a<br />

randomized study. Lancet 2<strong>00</strong>1; 357: 905-910.<br />

ESC Guidelines for the management of Stable<br />

Angina Pectoris. Eur Heart J 2<strong>00</strong>6; 27(11): 1341-1381.<br />

European guidelines on cardiovascular disease prevention<br />

in clinical practice. Third Joint Task Force of<br />

European and other Societies on Cardiovascular<br />

Disease Prevention in Clinical Practice. Eur Heart J<br />

2<strong>00</strong>4; 24: 1601-1610.<br />

Gordon D.J., Probstfield J.L., Garrison R.J. Highdensity<br />

lipoprotein cholesterol and cardiovascular<br />

disease. Four prospective American studies.<br />

Circulation 1989; 79: 8-15.<br />

Gotto A.M. Contemporary Diagnosis and Management<br />

of Lipid Disorders. 2<strong>00</strong>1; 236 p.<br />

Keating G., Ormrod D. Micronised Fenofibrate. An<br />

Updated Review of its Clinical Efficacy in the<br />

Management of Dyslipidaemia. Drugs 2<strong>00</strong>2;<br />

62(13): 1909-1944.<br />

Kirchgassler K.U., Schmitz H., Bach G. Effectiveness<br />

and tolerability of 12-week treatment with<br />

micronised fenofibrate 2<strong>00</strong> mg in drug-monitoring<br />

Заключение<br />

Нарушения липидного обмена у больных<br />

СД у<strong>в</strong>еличи<strong>в</strong>ают риск раз<strong>в</strong>ития сердечнососудистой<br />

патологии и, <strong>в</strong> пер<strong>в</strong>ую очередь,<br />

ИБС. В с<strong>в</strong>язи с этим необходимы мероприятия<br />

по диагностике и лечению тако<strong>в</strong>ых.<br />

Модификация стиля жизни, лечение СД и<br />

назначение специальной медикаментозной<br />

липидокоррегирующей терапии я<strong>в</strong>ляются<br />

<strong>в</strong>ажнейшими факторами, приз<strong>в</strong>анными<br />

улучшить прогноз у таких больных и снизить<br />

риск сердечно-сосудистых осложнений.<br />

Препаратами <strong>в</strong>ыбора для пациенто<strong>в</strong> с<br />

СД остаются статины, а низкий уро<strong>в</strong>ень<br />

ЛПВП и гипертриглицеридемия у больных<br />

СД II типа я<strong>в</strong>ляются показанием для назначения<br />

фибрато<strong>в</strong>. Использо<strong>в</strong>ание комбинации<br />

статино<strong>в</strong> и фибрато<strong>в</strong> целесообразно у<br />

больных очень <strong>в</strong>ысокого риска и/или при<br />

наличии значительных липидных нарушений,<br />

которые не коррегируются с помощью<br />

монотерапии. Однако назначение такой<br />

комбинации требует серьезного <strong>в</strong>рачебного<br />

и лабораторного контроля. Липикард (USV<br />

Limited, Индия) я<strong>в</strong>ляется единст<strong>в</strong>енным<br />

препаратом микронизиро<strong>в</strong>анного фенофибрата<br />

<strong>в</strong> Украине. У больных ИБС со смешанной<br />

дислипидемией, <strong>в</strong>ключая пациенто<strong>в</strong> с<br />

СД II типа, препарат продемонстриро<strong>в</strong>ал<br />

достаточно <strong>в</strong>ысокую эффекти<strong>в</strong>ность. На фоне<br />

его приема отмечено статистически значимое<br />

снижение ЛПНП на 27,9% и тенденция<br />

к по<strong>в</strong>ышению ЛПВП на 7,8%. Наиболее<br />

<strong>в</strong>ыраженная положительная динамика наблюдалась<br />

<strong>в</strong> отношении показателя ТГ,<br />

который снизился на 41,2%, р

ГЕРОНТОНЕВРОЛОГИЯ<br />

Ключи к успеху ñ<br />

комплексный клинико-деонтологический<br />

подход <strong>в</strong> практике дементных расстройст<strong>в</strong><br />

Проблема<br />

и пути решения<br />

Болезнь Альцгеймера (БА) предста<strong>в</strong>ляет наиболее<br />

распространенную причину деменции.<br />

По данным Всемирной организации здра<strong>в</strong>оохранения,<br />

<strong>в</strong> 2<strong>00</strong>0 году диагностиро<strong>в</strong>анными<br />

дементными расстройст<strong>в</strong>ами <strong>в</strong> мире страдали<br />

приблизительно 37 млн. чело<strong>в</strong>ек, из них 18<br />

млн. – БА (Vas C.J. et al., 2<strong>00</strong>1).<br />

Общеиз<strong>в</strong>естен факт уд<strong>в</strong>оения распространенности<br />

БА через каждые 5 лет у лиц старше<br />

60. Иными сло<strong>в</strong>ами, если <strong>в</strong> указанном <strong>в</strong>озрасте,<br />

<strong>в</strong> среднем, 10% населения страдает данной<br />

патологией, то <strong>в</strong> 85 лет – приблизительно<br />

50%. В этой с<strong>в</strong>язи, несмотря на относительно<br />

стабильный уро<strong>в</strong>ень заболе<strong>в</strong>аемости (количест<strong>в</strong>о<br />

регистрируемых ежегодно но<strong>в</strong>ых случае<strong>в</strong><br />

БА) <strong>в</strong> популяции, общая эпидемиологическая<br />

картина стано<strong>в</strong>ится <strong>в</strong>се более угрожающей<br />

из-за общей тенденции к старению населения<br />

Земли. Достаточно сказать, что <strong>в</strong> ближайшие<br />

25 лет ожидается уд<strong>в</strong>оение числа жителей<br />

планеты старше 60 лет (Mount C., Downton<br />

Ch., 2<strong>00</strong>6). В с<strong>в</strong>ою очередь, согласно данным<br />

Общест<strong>в</strong>а изучения болезни Альцгеймера<br />

(Herbert L.E. et al., 2<strong>00</strong>1) к 2025 году произойдет<br />

также и у<strong>в</strong>еличение почти <strong>в</strong> 2 раза (до<br />

34 млн.) количест<strong>в</strong>а пациенто<strong>в</strong>, страдающих<br />

БА, с дальнейшим ростом распространенности<br />

нозологии только <strong>в</strong> США почти на 1 млн.<br />

больных ежегодно до 2050 года (рисунок).<br />

Принципиально <strong>в</strong>ажно, что максимальный<br />

прирост численности населения и наибольшее<br />

у<strong>в</strong>еличение продолжительности жизни <strong>в</strong><br />

обозримом будущем будет происходить за<br />

счет раз<strong>в</strong>и<strong>в</strong>ающихся стран. Дейст<strong>в</strong>ительно, за<br />

период с 1990 по 2010 год ожидается рост численности<br />

их населения на 78% – с 183 до 325<br />

млн. (Alzheimer's Disease International, 1999).<br />

Рост распространенности БА <strong>в</strong> сочетании и <strong>в</strong><br />

с<strong>в</strong>язи со старением населения неизбежно обусло<strong>в</strong>ли<strong>в</strong>ает<br />

у<strong>в</strong>еличение числа случае<strong>в</strong> тяжелых<br />

форм патологии – <strong>в</strong>се больше больных дожи<strong>в</strong>ают<br />

и будут далее дожи<strong>в</strong>ать до момента наступления<br />

полной ин<strong>в</strong>алидности <strong>в</strong> результате<br />

естест<strong>в</strong>енного прогрессиро<strong>в</strong>ания заболе<strong>в</strong>ания.<br />

С другой стороны, с<strong>в</strong>ыше 70% страдающих<br />

БА людей находятся <strong>в</strong> с<strong>в</strong>оих домашних усло<strong>в</strong>иях<br />

или же прожи<strong>в</strong>ают у родст<strong>в</strong>еннико<strong>в</strong>, <strong>в</strong><br />

с<strong>в</strong>язи с чем оказы<strong>в</strong>аются на попечении члено<strong>в</strong><br />

семьи (и работнико<strong>в</strong> специализиро<strong>в</strong>анных социальных<br />

служб там, где тако<strong>в</strong>ые сущест<strong>в</strong>уют).<br />

Учиты<strong>в</strong>ая сказанное, оче<strong>в</strong>идно, что реальный<br />

успех <strong>в</strong> проти<strong>в</strong>одейст<strong>в</strong>ии комплексу проблем<br />

<strong>в</strong> с<strong>в</strong>язи с деменцией (и прежде <strong>в</strong>сего – БА)<br />

38 НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ<br />

2<strong>00</strong>7

ГЕРОНТОНЕВРОЛОГИЯ<br />

Год<br />

Реальное и прогнозируемое до 2050 г. число (тыс.) но<strong>в</strong>ых случае<strong>в</strong> болезни<br />

Альцгеймера <strong>в</strong> США (Herbert L.E. et al., 2<strong>00</strong>1; Mount C., Downton Ch., 2<strong>00</strong>6)<br />

<strong>в</strong>озможен лишь <strong>в</strong> напра<strong>в</strong>лении <strong>в</strong>заимопонимания<br />

и конструкти<strong>в</strong>ного <strong>в</strong>заимодейст<strong>в</strong>ия<br />

лечащего <strong>в</strong>рача, пациента (до момента<br />

утраты адек<strong>в</strong>атности) и, что необычайно<br />

<strong>в</strong>ажно, – родст<strong>в</strong>еннико<strong>в</strong>, ухажи<strong>в</strong>ающих<br />

за ним.<br />

Диагностика –<br />

ко<strong>в</strong>арные особенности<br />

Уро<strong>в</strong>ень диагностики БА <strong>в</strong> раз<strong>в</strong>итых странах<br />

соста<strong>в</strong>ляет не более 60% реально сущест<strong>в</strong>ующих<br />

случае<strong>в</strong>. Отчасти такое положение<br />

дел обусло<strong>в</strong>лено практикой работы<br />

психиатро<strong>в</strong>, психоне<strong>в</strong>ролого<strong>в</strong> и не<strong>в</strong>ропатолого<strong>в</strong><br />

“по обращаемости” при отсутст<strong>в</strong>ии<br />

полноценных программ акти<strong>в</strong>ного <strong>в</strong>ыя<strong>в</strong>ления<br />

больных БА. С другой стороны, начальные<br />

формы патологии характеризуются отсутст<strong>в</strong>ием<br />

<strong>в</strong>ыраженной и/или четко очерченной<br />

симптоматики, что затрудняет дифференциальную<br />

диагностику.<br />

Симптоматика<br />

БА начинается медленно, испод<strong>в</strong>оль. Сначала,<br />

единст<strong>в</strong>енным симптомом может быть<br />

легкая забы<strong>в</strong>чи<strong>в</strong>ость, которую легко спутать<br />

с <strong>в</strong>озрастными нарушениями памяти. Большинст<strong>в</strong>о<br />

людей с легкой забы<strong>в</strong>чи<strong>в</strong>остью не<br />

страдают БА. В ранней стадии заболе<strong>в</strong>ания<br />

<strong>в</strong>озможны проблемы с запоминанием неда<strong>в</strong>них<br />

событий, деятельности или имен<br />

знакомых людей и предмето<strong>в</strong>. Теряется способность<br />

решать простые арифметические<br />

задачи. Такого рода трудности могут беспокоить,<br />

однако обычно не настолько серьезны,<br />

чтобы <strong>в</strong>ыз<strong>в</strong>ать тре<strong>в</strong>огу. В с<strong>в</strong>язи с этим<br />

<strong>в</strong>ажно обращать <strong>в</strong>нимание людей на ранние<br />

признаки БА, как одного из самых разрушительных<br />

заболе<strong>в</strong>аний, поражающих пожилых<br />

людей. Следует отметить, что если у кого-либо<br />

имеется несколько или даже <strong>в</strong>се<br />

указанные симптомы, это не означает обязательного<br />

наличия болезни. Это го<strong>в</strong>орит<br />

лишь о том, что такому чело<strong>в</strong>еку необходимо<br />

обследо<strong>в</strong>аться у <strong>в</strong>рача-специалиста,<br />

имеющего к<strong>в</strong>алификацию <strong>в</strong> области диагностики<br />

нарушений памяти – не<strong>в</strong>ролога или<br />

психиатра, или же <strong>в</strong> специализиро<strong>в</strong>анной<br />

клинике расстройст<strong>в</strong> памяти, где имеется целый<br />

штат специалисто<strong>в</strong> данного профиля.<br />

Семь тре<strong>в</strong>ожных признако<strong>в</strong> болезни<br />

Альцгеймера тако<strong>в</strong>ы:<br />

1) по<strong>в</strong>торное зада<strong>в</strong>ание одного и того же<br />

<strong>в</strong>опроса <strong>в</strong>но<strong>в</strong>ь и <strong>в</strong>но<strong>в</strong>ь;<br />

2) по<strong>в</strong>торение одного и того же рассказа<br />

досло<strong>в</strong>но сно<strong>в</strong>а и сно<strong>в</strong>а;<br />

3) забы<strong>в</strong>ание того, как гото<strong>в</strong>ить пищу, как<br />

делать мелкий ремонт одежды или как играть<br />

<strong>в</strong> карты – то есть <strong>в</strong>идо<strong>в</strong> деятельности,<br />

ранее <strong>в</strong>ыполня<strong>в</strong>шихся регулярно и без<br />

труда;<br />

4) потеря способности оплачи<strong>в</strong>ать счета за<br />

коммунальные услуги или <strong>в</strong>ести с<strong>в</strong>ою чеко<strong>в</strong>ую<br />

книжку;<br />

5) поя<strong>в</strong>ление способности потеряться <strong>в</strong> при<strong>в</strong>ычном<br />

окружении или не находить <strong>в</strong> с<strong>в</strong>оем<br />

жилище при<strong>в</strong>ычные быто<strong>в</strong>ые предметы;<br />

6) пренебрежение <strong>в</strong>одными процедурами<br />

или же постоянное ношение чело<strong>в</strong>еком одной<br />

и той же одежды, ут<strong>в</strong>ерждая, что он<br />

регулярно принимает <strong>в</strong>анну и что одежда<br />

чиста;<br />

7) переклады<strong>в</strong>ание на кого-либо иного, например<br />

на супруга, принятия любых решений<br />

или предоста<strong>в</strong>ления от<strong>в</strong>ето<strong>в</strong> на <strong>в</strong>опросы,<br />

что ранее делалось самостоятельно.<br />

По мере же раз<strong>в</strong>ития и прогрессиро<strong>в</strong>ания<br />

заболе<strong>в</strong>ания, симптомы стано<strong>в</strong>ятся <strong>в</strong>се более<br />

заметными и серьезными для того, чтобы<br />

сами пожилые люди или члены их семей<br />

Этиология болезни<br />

Альцгеймера<br />

Учеными до настоящего <strong>в</strong>ремени не<br />

<strong>в</strong>полне изучены причины, <strong>в</strong>ызы<strong>в</strong>ающие<br />

БА. Вероятно, не имеется единой причины<br />

заболе<strong>в</strong>ания, а на самом деле сущест<strong>в</strong>ует<br />

сочетание нескольких факторо<strong>в</strong>, поразному<br />

<strong>в</strong>лияющих на каждого чело<strong>в</strong>ека.<br />

Возраст предста<strong>в</strong>ляет собой <strong>в</strong>ажнейший<br />

из из<strong>в</strong>естных факторо<strong>в</strong> риска БА – число<br />

больных с данной патологией уд<strong>в</strong>аи<strong>в</strong>ается<br />

каждые 5 лет после 65-летнего <strong>в</strong>озраста.<br />

Семейный анамнез я<strong>в</strong>ляется еще<br />

одним фактором риска. Ученые у<strong>в</strong>ерены,<br />

что генетические особенности могут<br />

играть роль <strong>в</strong>о многих случаях БА. Так,<br />

например, семейная БА с ранним началом<br />

– редкая ее форма, обычно <strong>в</strong>озникающая<br />

<strong>в</strong> <strong>в</strong>озрасте от 30 до 60 лет – я<strong>в</strong>ляется<br />

наследст<strong>в</strong>енным заболе<strong>в</strong>анием. Более<br />

же частая форма БА, из<strong>в</strong>естная как <strong>в</strong>ариант<br />

патологии с поздним началом, <strong>в</strong>озникает<br />

позднее <strong>в</strong> ходе жизни и не характеризуется<br />

сколько-нибудь отчетли<strong>в</strong>ым наследо<strong>в</strong>анием<br />

<strong>в</strong> большинст<strong>в</strong>е семей. Тем<br />

не менее, несколько генетических факторо<strong>в</strong><br />

риска могут <strong>в</strong>заимодейст<strong>в</strong>о<strong>в</strong>ать между<br />

собой и с прочими негенетическими<br />

я<strong>в</strong>лениями, <strong>в</strong>ызы<strong>в</strong>ая заболе<strong>в</strong>ание. Единст<strong>в</strong>енным<br />

из четко идентифициро<strong>в</strong>анных<br />

гено<strong>в</strong>-факторо<strong>в</strong> риска я<strong>в</strong>ляется ген, от<strong>в</strong>ечающий<br />

за одну из форм протеина, носящего<br />

наз<strong>в</strong>ание аполипопротеин Е<br />

(АпоЕ). Белок АпоЕ имеется <strong>в</strong> кро<strong>в</strong>и каждого<br />

чело<strong>в</strong>ека и участ<strong>в</strong>ует <strong>в</strong> транспорте<br />

холестерина по организму. И лишь у 15%<br />

населения имеется форма <strong>в</strong>ещест<strong>в</strong>а,<br />

обусло<strong>в</strong>ли<strong>в</strong>ающая риск БА. Похоже, что<br />

ряд прочих гено<strong>в</strong> также способен у<strong>в</strong>еличи<strong>в</strong>ать<br />

риск нозологии, однако они еще<br />

ждут с<strong>в</strong>оего открытия учеными. О причинах<br />

<strong>в</strong>озникно<strong>в</strong>ения БА предстоит узнать<br />

еще очень многое, однако устано<strong>в</strong>лено,<br />

что с<strong>в</strong>ою роль здесь играют образо<strong>в</strong>ательный<br />

уро<strong>в</strong>ень, диета и окружающая<br />

среда, хотя точная роль каждого из<br />

этих факторо<strong>в</strong> также не до конца ясна.<br />

Специалистам удается получать <strong>в</strong>се большие<br />

данные о том, что риски болезней<br />

сердца и инсульта – по<strong>в</strong>ышенное артериальное<br />

да<strong>в</strong>ление, <strong>в</strong>ысокий уро<strong>в</strong>ень содержания<br />

холестерина <strong>в</strong> кро<strong>в</strong>и – и низкие<br />

уро<strong>в</strong>ни фолие<strong>в</strong>ой кислоты (<strong>в</strong>итамин В с )<br />

также способны у<strong>в</strong>еличи<strong>в</strong>ать риск БА.<br />

Кроме того, получены с<strong>в</strong>едения о роли<br />

физической, умст<strong>в</strong>енной и социальной<br />

деятельности <strong>в</strong> качест<strong>в</strong>е защитных<br />

факторо<strong>в</strong> по отношению к раз<strong>в</strong>итию БА.<br />

2<strong>00</strong>7 НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ 39

ГЕРОНТОНЕВРОЛОГИЯ<br />

были <strong>в</strong>ынуждены обращаться за медицинской<br />

помощью. Забы<strong>в</strong>чи<strong>в</strong>ость начинает мешать<br />

по<strong>в</strong>седне<strong>в</strong>ной деятельности пациента.<br />

Люди <strong>в</strong> промежуточных стадиях БА могут<br />

забы<strong>в</strong>ать, как <strong>в</strong>ыполнять столь простые дейст<strong>в</strong>ия,<br />

как чистка зубо<strong>в</strong> или причесы<strong>в</strong>ание<br />

<strong>в</strong>олос. Утрачи<strong>в</strong>ается способность к ясному<br />

мышлению. По<strong>в</strong>едение стано<strong>в</strong>ится неадек<strong>в</strong>атным,<br />

поя<strong>в</strong>ляются проблемы с пониманием,<br />

пациент может стано<strong>в</strong>иться агресси<strong>в</strong>ным<br />

и/или пода<strong>в</strong>ленным по мере того, как<br />

поражению под<strong>в</strong>ергается определенная<br />

часть его голо<strong>в</strong>ного мозга. Может наступить<br />

неспособность узна<strong>в</strong>ать знакомых людей и<br />

при<strong>в</strong>ычные места. Возникают проблемы с<br />

речью, пониманием, чтением или письмом.<br />

Поя<strong>в</strong>ляются также проблемы <strong>в</strong> принятии пищи,<br />

ходьбе, пользо<strong>в</strong>ании туалетом и <strong>в</strong>сех<br />

прочих осно<strong>в</strong>ных <strong>в</strong>идах по<strong>в</strong>седне<strong>в</strong>ной деятельности.<br />

Еще позднее страдающие БА пациенты<br />

стано<strong>в</strong>ятся тре<strong>в</strong>ожно <strong>в</strong>озбужденными,<br />

агресси<strong>в</strong>ными, а обращение – <strong>в</strong>раждебным<br />

или осуждающим. Принципиально<br />

<strong>в</strong>ажно помнить при этом, что указанные изменения<br />

и нарушения <strong>в</strong>ыз<strong>в</strong>аны заболе<strong>в</strong>анием,<br />

а сам чело<strong>в</strong>ек не намерено <strong>в</strong>едет себя<br />

таким образом. Больные могут также уходить<br />

из дому и бессмысленно странст<strong>в</strong>о<strong>в</strong>ать.<br />

Стано<strong>в</strong>ится <strong>в</strong>се более я<strong>в</strong>ной физическая<br />

(соматическая) симптоматика, что нередко<br />

сопро<strong>в</strong>ождаются снижением массы<br />

тела больных, а они сами могут стремиться<br />

практически <strong>в</strong>се <strong>в</strong>ремя про<strong>в</strong>одить <strong>в</strong> ин<strong>в</strong>алидном<br />

кресле или постели. В конце концо<strong>в</strong>,<br />

<strong>в</strong>озникает состояние, когда больные<br />

требуют полного постоянного ухода.<br />

40 НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ<br />

Врачебная тактика<br />

В настоящее <strong>в</strong>ремя единст<strong>в</strong>енным надежным<br />

методом диагностики БА я<strong>в</strong>ляется поиск<br />

и нахождение специфических бляшек и<br />

клубко<strong>в</strong> <strong>в</strong> ткани мозга. Однако такое <strong>в</strong>озможно<br />

только при аутопсии – исследо<strong>в</strong>ании<br />

тела пациента после его смерти. В этой<br />

с<strong>в</strong>язи при жизни больного <strong>в</strong>рачи могут устана<strong>в</strong>ли<strong>в</strong>ать<br />

“<strong>в</strong>озможный” или “<strong>в</strong>ероятный”<br />

диагноз БА.<br />

В усло<strong>в</strong>иях специализиро<strong>в</strong>анных медицинских<br />

центро<strong>в</strong> <strong>в</strong>рачи пра<strong>в</strong>ильно диагностируют<br />

БА <strong>в</strong> до 90% случае<strong>в</strong>. Для устано<strong>в</strong>ления<br />

“<strong>в</strong>ероятного” диагноза БА используют<br />

ряд методо<strong>в</strong> и средст<strong>в</strong>:<br />

➤ оценка общего состояния здоро<strong>в</strong>ья,<br />

име<strong>в</strong>шихся ранее соматических заболе<strong>в</strong>анияй<br />

и способности заниматься по<strong>в</strong>седне<strong>в</strong>ной<br />

деятельностью;<br />

➤ тесты оценки памяти, способности решать<br />

проблемы, уро<strong>в</strong>ня <strong>в</strong>нимания, пра<strong>в</strong>ильности<br />

счета и речи;<br />

➤ клинические исследо<strong>в</strong>ангия – анализы<br />

кро<strong>в</strong>и, мочи, спинномозго<strong>в</strong>ой жидкости;<br />

➤ сканиро<strong>в</strong>ание (<strong>в</strong>изуализация) голо<strong>в</strong>ного<br />

мозга.<br />

Иногда результаты таких исследо<strong>в</strong>аний<br />

поз<strong>в</strong>оляют <strong>в</strong>ыя<strong>в</strong>ить прочие <strong>в</strong>озможные<br />

причины имеющихся у пациента симптомо<strong>в</strong>.<br />

Так, нарушения функции щито<strong>в</strong>идной<br />

железы, медикаментозные реакции, депрессия,<br />

опухоли голо<strong>в</strong>ного мозга, а также<br />

патология церебральных сосудо<strong>в</strong> могут<br />

обусло<strong>в</strong>ли<strong>в</strong>ать симптомы, подобные проя<strong>в</strong>лениям<br />

БА. Некоторые из указанных состояний<br />

успешно поддаются лечению.<br />

Соот<strong>в</strong>етст<strong>в</strong>ие деонтологии<br />

здра<strong>в</strong>ому смыслу<br />

В силу целого ряда исторических (репресси<strong>в</strong>ная<br />

роль психиатрии <strong>в</strong> СССР) и общест<strong>в</strong>енно-быто<strong>в</strong>ых<br />

причин, постано<strong>в</strong>ка диагноза<br />

БА или деменции <strong>в</strong>ообще сопряжена с<br />

целым рядом проблем немедицинского характера.<br />

Восприятие как обы<strong>в</strong>ателя, так, порой,<br />

и <strong>в</strong>рача-специалиста при упоминании<br />

собст<strong>в</strong>енно термина “деменция” рисует картину<br />

безнадежного тяжелого слабоумия.<br />

В этой с<strong>в</strong>язи нередко <strong>в</strong>рач, с<strong>в</strong>оего рода щадя<br />

эмоции как больного, так и его близких,<br />

избегает корректной формулиро<strong>в</strong>ки диагноза<br />

или даже “из гуманных побуждений”<br />

не диагностирует заболе<strong>в</strong>ание <strong>в</strong>ообще.<br />

Тем не менее, с<strong>в</strong>ое<strong>в</strong>ременная постано<strong>в</strong>ка<br />

диагноза я<strong>в</strong>ляется крайне актуальной задачей,<br />

поскольку <strong>в</strong> таком случае имеются<br />

наибольшие <strong>в</strong>озможности для лечения<br />

симптомо<strong>в</strong> заболе<strong>в</strong>ания, так как благодаря<br />

раннему началу терапии обеспечи<strong>в</strong>ается<br />

продление периода ясного мышления,<br />

адек<strong>в</strong>атного по<strong>в</strong>едения и, следо<strong>в</strong>ательно,<br />

способности к самостоятельной жизни.<br />

Кроме того, ранняя точная диагностика БА<br />

дает <strong>в</strong>озможность пациентам и их близким<br />

лучше планиро<strong>в</strong>ать будущие дейст<strong>в</strong>ия. В таком<br />

случае имеется <strong>в</strong>озможность обсудить<br />

<strong>в</strong>арианты терапии и семейные (<strong>в</strong> том числе<br />

имущест<strong>в</strong>енные) <strong>в</strong>опросы при дееспособном<br />

состоянии пациента.<br />

Отдельно следует указать, что следо<strong>в</strong>ание<br />

четким диагностическим критериям<br />

деменции согласно Международной классификации<br />

болезней и проблем, с<strong>в</strong>язанных<br />

со здоро<strong>в</strong>ьем (МКБ-10) <strong>в</strong>ообще я<strong>в</strong>ляется<br />

делом чести <strong>в</strong>рача, показателем его<br />

профессионализма и социальной адек<strong>в</strong>атности.<br />

Помимо <strong>в</strong>ышесказанного, диагноз БА не<br />

я<strong>в</strong>ляется бук<strong>в</strong>альным эк<strong>в</strong>и<strong>в</strong>алентом “приго<strong>в</strong>ора”.<br />

Речь идет об адек<strong>в</strong>атной оценке<br />

состояния чело<strong>в</strong>ека и принятии необходимых<br />

соот<strong>в</strong>етст<strong>в</strong>ующих мер по его лечению и<br />

изменению образа жизни.<br />

В этой с<strong>в</strong>язи чаще <strong>в</strong>сего недостаточно<br />

<strong>в</strong>нимания уделяется работе с родст<strong>в</strong>енниками<br />

и другими близкими больного. Людей,<br />

типично психологически и эмоционально<br />

негото<strong>в</strong>ых к пра<strong>в</strong>ильному <strong>в</strong>осприятию<br />

ситуации и принятию нужных мер, необходимо<br />

информиро<strong>в</strong>ать, а пра<strong>в</strong>ильнее<br />

го<strong>в</strong>оря – обучать особенностям по<strong>в</strong>едения<br />

и общения с больным, страдающим БА.<br />

2<strong>00</strong>7

Абікса – наз<strong>в</strong>а, яку<br />

<strong>в</strong>арто запам'ятати<br />

Абікса<br />

мемантин<br />

Перший препарат но<strong>в</strong>ого класу<br />

для ліку<strong>в</strong>ання деменції,<br />

х<strong>в</strong>ороби Альцгеймера<br />

Реєстраційне с<strong>в</strong>ідоцт<strong>в</strong>о UA/4760/01/01<br />

Наказ МОЗ України <strong>в</strong>ід 20.07.06 №499<br />

Абікса покращує:<br />

➤ когніти<strong>в</strong>ні функції<br />

➤ функціональні можли<strong>в</strong>ості<br />

<strong>в</strong> по<strong>в</strong>сякденному житті 1,2<br />

1 Winblad B., Poritis N. Memantine in Severe Dementia: Results of The M-Best Study (Benefit and Efficacy in Severely Demented Patients During<br />

Treatment with Memantine). Int J Geriat Psychiatry 1999; 14: 135-146.<br />

2 Reisberg B., Windscheif U., Ferris S.H., Hingorani V.N., Stoeffler A., Moebius H-J. and the Memantine Study Group. Memantine in moderately<br />

severe to severe Alzheimer's disease (AD): Results of a placebo-controlled 6-month trial. Neurobiology of Aging 2<strong>00</strong>0; 21 (1S): 275.

Лундбек – спеціалісти <strong>в</strong> психіатрії,<br />

піонери <strong>в</strong> не<strong>в</strong>рології<br />

Компанія Лундбек зі штабк<strong>в</strong>артирою<br />

<strong>в</strong> Копенгагені, Данія,<br />

прис<strong>в</strong>ячує с<strong>в</strong>ою діяльність<br />

дослідженням і розробці,<br />

<strong>в</strong>иробницт<strong>в</strong>у, маркетинго<strong>в</strong>і<br />

і продажам етично-сх<strong>в</strong>алених<br />

фармаце<strong>в</strong>тичних продукті<strong>в</strong> для<br />

ліку<strong>в</strong>ання зах<strong>в</strong>орю<strong>в</strong>ань ЦНС.<br />

Останні класифікують як<br />

психіатричні і не<strong>в</strong>рологічні.<br />

Психічні розлади:<br />

➤ депресія<br />

➤ шизофренія<br />

➤ три<strong>в</strong>ожні розлади<br />

У галузі не<strong>в</strong>рології зусилля<br />

компанії спрямо<strong>в</strong>ані на<br />

<strong>в</strong>ирішення за<strong>в</strong>дань по<br />

ліку<strong>в</strong>анню:<br />

➤ х<strong>в</strong>ороби Паркінсона<br />

➤ х<strong>в</strong>ороби Альцгеймера<br />

➤ розсіяного склерозу<br />

➤ розладі<strong>в</strong> сну<br />

Лундбек є єдиною цілком інтегро<strong>в</strong>аною<br />

фармаце<strong>в</strong>тичною компанією<br />

(рік засну<strong>в</strong>ання – 1915), діяльність якої<br />

по<strong>в</strong>ністю спрямо<strong>в</strong>ана на пошук но<strong>в</strong>их<br />

і ефекти<strong>в</strong>них засобі<strong>в</strong> терапії<br />

зах<strong>в</strong>орю<strong>в</strong>ань центральної нер<strong>в</strong>о<strong>в</strong>ої<br />

системи. Дана стратегія доз<strong>в</strong>оляє<br />

Лундбек <strong>в</strong>стано<strong>в</strong>лю<strong>в</strong>ати і підтриму<strong>в</strong>ати<br />

міцні з<strong>в</strong>'язки з академічними колами,<br />

клініцистами і пацієнтами,<br />

заціка<strong>в</strong>леними у прогресі <strong>в</strong> ліку<strong>в</strong>анні<br />

такої патології.<br />

У 2<strong>00</strong>2 р. Лундбек були предста<strong>в</strong>лені<br />

д<strong>в</strong>а но<strong>в</strong>их лікарських препарати:<br />

Ципралекс (есциталопрам) –<br />

селекти<strong>в</strong>ний інгібітор з<strong>в</strong>оротного<br />

захоплення серотоніну (СІЗЗС) для<br />

<strong>в</strong>икористання <strong>в</strong> терапії депреси<strong>в</strong>них<br />

і панічних розладі<strong>в</strong>, а також Абікса<br />

(мемантин) – перший препарат із<br />

зо<strong>в</strong>сім но<strong>в</strong>ого класу фармакологічних<br />

сполук для ліку<strong>в</strong>ання деменції,<br />

х<strong>в</strong>ороби Альцгеймера.<br />

Більш 8<strong>00</strong> спі<strong>в</strong>робітникі<strong>в</strong> компанії Лундбек зайняті<br />

дослідницькою й інно<strong>в</strong>аційною діяльністю, з яких 3<strong>00</strong> –<br />

<strong>в</strong>инятко<strong>в</strong>о <strong>в</strong> області пошуку но<strong>в</strong>их лікарських сполук.<br />

Компанія <strong>в</strong>икористо<strong>в</strong>ує <strong>в</strong> ході пошукі<strong>в</strong> но<strong>в</strong>их ефекти<strong>в</strong>них<br />

засобі<strong>в</strong> терапії зах<strong>в</strong>орю<strong>в</strong>ань ЦНС найпередо<strong>в</strong>іші<br />

технології, ін<strong>в</strong>естуючи щорічно приблизно 20% оборотних<br />

кошті<strong>в</strong> у дослідження і розробки. Дослідницька діяльність<br />

Лундбек значно зміцнилася протягом багатьох рокі<strong>в</strong><br />

паралельно із залученням і призначенням<br />

<strong>в</strong>исокок<strong>в</strong>аліфіко<strong>в</strong>аних <strong>в</strong>чених і <strong>в</strong>про<strong>в</strong>адженням но<strong>в</strong>их<br />

технологій у центральному підрозділі компанії. При цьому<br />

підтримується і роз<strong>в</strong>и<strong>в</strong>ається успішне спі<strong>в</strong>робітницт<strong>в</strong>о<br />

у сфері досліджень і розробки з багатьма партнерами,<br />

у тому числі з також датською компанією Но<strong>в</strong>о Нордіск.<br />

Лундбек – компанія, що динамічно зростає і роз<strong>в</strong>и<strong>в</strong>ається,<br />

з могутнім фінансо<strong>в</strong>им послужним списком: з датського<br />

підприємст<strong>в</strong>а середнього розміру зі штатом спі<strong>в</strong>робітникі<strong>в</strong><br />

1<strong>00</strong>0 чоло<strong>в</strong>ік у 1990 році – до я<strong>в</strong>ища реально глобального<br />

рі<strong>в</strong>ня <strong>в</strong> даний час із продажем продукції <strong>в</strong> більш ніж 70<br />

країнах с<strong>в</strong>іту і штатом спі<strong>в</strong>робітникі<strong>в</strong> 46<strong>00</strong> чоло<strong>в</strong>ік.<br />

Ключо<strong>в</strong>им аспектом діяльності Лундбек є <strong>в</strong>стано<strong>в</strong>лення<br />

партнерських стосункі<strong>в</strong> з психіатрами і не<strong>в</strong>рологами,<br />

що забезпечує поліпшення результаті<strong>в</strong> терапії, а отже –<br />

зростання якості життя пацієнті<strong>в</strong>, що страждають на<br />

розлади ЦНС. Як складо<strong>в</strong>у частину такої діяльності<br />

<strong>в</strong> 1997 р. засно<strong>в</strong>ано Інститут Лундбек, призначення<br />

якого – на<strong>в</strong>чання лікарі<strong>в</strong> усього с<strong>в</strong>іту, що займаються<br />

ліку<strong>в</strong>анням х<strong>в</strong>орих на патологію ЦНС.

ГЕРОНТОНЕВРОЛОГИЯ<br />

Рекомендации для<br />

родных и близких<br />

больного, страдающего<br />

деменцией<br />

Уход за страдающим болезнью Альцгеймера<br />

чело<strong>в</strong>еком на дому предста<strong>в</strong>ляет собой<br />

сложную задачу, которая порой может стано<strong>в</strong>иться<br />

неразрешимой. При этом каждый<br />

день приносит но<strong>в</strong>ые проблемы, поскольку<br />

родст<strong>в</strong>еннику приходится иметь дело со<br />

снижающимся уро<strong>в</strong>нем способностей пациента<br />

и но<strong>в</strong>ыми особенностями <strong>в</strong> его по<strong>в</strong>едении.<br />

Как показали исследо<strong>в</strong>ания, родст<strong>в</strong>енники<br />

больных с БА сами по себе нередко<br />

пребы<strong>в</strong>ают под <strong>в</strong>ысоким риском депресси<strong>в</strong>ных<br />

расстройст<strong>в</strong> и прочих заболе<strong>в</strong>аний, <strong>в</strong><br />

особенности если не получают адек<strong>в</strong>атной<br />

поддержки от других члено<strong>в</strong> семьи, друзей<br />

пациента и общест<strong>в</strong>енности.<br />

Одна из наибольших трудностей, с которыми<br />

сталки<strong>в</strong>аются обеспечи<strong>в</strong>ающие уход<br />

за больным лица, с<strong>в</strong>язана с особенностями и<br />

сложностями по<strong>в</strong>едения собст<strong>в</strong>енно пациента.<br />

Так, оде<strong>в</strong>ание, принятие <strong>в</strong>анны, прием<br />

пищи – то есть осно<strong>в</strong>ные и простейшие <strong>в</strong>иды<br />

деятельности <strong>в</strong> по<strong>в</strong>седне<strong>в</strong>ной жизни – нередко<br />

стано<strong>в</strong>ятся сложными для <strong>в</strong>ыполнения<br />

и пациентом с БА, и опекуном. В этих усло<strong>в</strong>иях<br />

может помочь соста<strong>в</strong>ление и следо<strong>в</strong>ание<br />

плану мероприятий на протяжении <strong>в</strong>сего<br />

дня. Многие находят полезным использо<strong>в</strong>ать<br />

специально разработанные методики<br />

дейст<strong>в</strong>ий <strong>в</strong> усло<strong>в</strong>иях трудного по<strong>в</strong>едения и<br />

стрессорных ситуаций. Ниже при<strong>в</strong>одятся некоторые<br />

положения, которые следует рекомендо<strong>в</strong>ать<br />

родст<strong>в</strong>енникам при поя<strong>в</strong>лении<br />

трудностей <strong>в</strong> уходе за больным с БА.<br />

Проблемы <strong>в</strong> с<strong>в</strong>язи<br />

с <strong>в</strong>осприятием диагноза<br />

Из<strong>в</strong>естие о болезни Альцгеймера у любимого<br />

и близкого чело<strong>в</strong>ека может <strong>в</strong>ыз<strong>в</strong>ать<br />

стресс, испуг и ощущение непреодолимости.<br />

По мере же попыток спокойного рассмотрения<br />

ситуации могут быть полезны<br />

несколько со<strong>в</strong>ето<strong>в</strong>.<br />

➤ Обращаться к Вам или другим специалистам<br />

<strong>в</strong> отношении <strong>в</strong>сего, что интересует родных<br />

<strong>в</strong> с<strong>в</strong>язи с БА у пациента. Объясняйте, какие<br />

<strong>в</strong>иды лечения наилучшим образом могут<br />

помочь <strong>в</strong> пода<strong>в</strong>лении симптоматики или<br />

нормализации по<strong>в</strong>еденческих проблем.<br />

➤ Наладить контакты с родст<strong>в</strong>енниками<br />

других больных для обмена опытом, со<strong>в</strong>етами<br />

и общения <strong>в</strong>ообще.<br />

➤ Проанализиро<strong>в</strong>ать с<strong>в</strong>ой рабочий день<br />

для поиска путей ра<strong>в</strong><strong>номер</strong>ного распределения<br />

нагрузки. Дело <strong>в</strong> том, что нередко состояние<br />

больного с БА <strong>в</strong> определенное <strong>в</strong>ремя<br />

суток стано<strong>в</strong>ится менее спутанным и чело<strong>в</strong>ек<br />

более склонен к <strong>в</strong>заимодейст<strong>в</strong>ию,<br />

что следует учиты<strong>в</strong>ать при планиро<strong>в</strong>ании<br />

деятельности. При этом следует учиты<strong>в</strong>ать<br />

также, что уро<strong>в</strong>ень функциональности пациента<br />

нередко меняется день ото дня, <strong>в</strong><br />

с<strong>в</strong>ете чего нужно гибко планиро<strong>в</strong>ать мероприятия<br />

по уходу и их характер.<br />

➤ Учиты<strong>в</strong>ать <strong>в</strong>озможность обратиться к<br />

дальним родст<strong>в</strong>енникам за помощью хотя<br />

бы на один день. Тем самым достигается<br />

переры<strong>в</strong> <strong>в</strong> напряженном процессе ухода за<br />

пациентом при у<strong>в</strong>еренности <strong>в</strong> его надежном<br />

присмотре и благополучии.<br />

➤ Планиро<strong>в</strong>ать на будущее. Имеется <strong>в</strong><strong>в</strong>иду<br />

сбор финансо<strong>в</strong>ых и пра<strong>в</strong>о<strong>в</strong>ых документо<strong>в</strong>,<br />

получение нотариальных за<strong>в</strong>ерений и т.д.,<br />

работа со страхо<strong>в</strong>ыми компаниями, органами<br />

здра<strong>в</strong>оохранения и социальными<br />

службами.<br />

Общение<br />

Общение с пациентом, страдающим БА, может<br />

быть сопряжено со значительными<br />

трудностями. Причем трудности могут быть<br />

как с пониманием речи пациента, так и с пониманием<br />

с его стороны. В этой с<strong>в</strong>язи нужно<br />

рекомендо<strong>в</strong>ать следующее.<br />

➤ Подбирать простые сло<strong>в</strong>а и строить короткие<br />

предложения, разго<strong>в</strong>ари<strong>в</strong>ать спокойным<br />

тоном.<br />

➤ Избегать разго<strong>в</strong>ари<strong>в</strong>ать с больным БА<br />

как с ребенком, а также <strong>в</strong> его присутст<strong>в</strong>ии с<br />

третьими лицами так, как будто его нет <strong>в</strong> помещении.<br />

➤ Стараться минимизиро<strong>в</strong>ать от<strong>в</strong>лекающие<br />

факторы или шум (работающий теле<strong>в</strong>изор<br />

или радиоприемник) для облегчения чело<strong>в</strong>еку<br />

сосредоточиться на беседе.<br />

➤ Назы<strong>в</strong>ать чело<strong>в</strong>ека по имени перед тем,<br />

как начать го<strong>в</strong>орить фразу, для у<strong>в</strong>еренности<br />

<strong>в</strong> том, что го<strong>в</strong>орящий находиться <strong>в</strong> поле<br />

<strong>в</strong>нимания больного.<br />

➤ Предоста<strong>в</strong>лять больному достаточно <strong>в</strong>ремени<br />

для от<strong>в</strong>ета на обращение. Быть осторожным,<br />

чтобы не прер<strong>в</strong>ать его речь.<br />

➤ Если больной с БА мучительно пытается<br />

подобрать нужное сло<strong>в</strong>о для общения, следует<br />

попробо<strong>в</strong>ать подсказать необходимое.<br />

➤ Стараться строить <strong>в</strong>опросы и указания <strong>в</strong><br />

позити<strong>в</strong>ном ключе.<br />

Абікса – перший<br />

і єдиний предста<strong>в</strong>ник<br />

но<strong>в</strong>ого класу агенті<strong>в</strong><br />

для ліку<strong>в</strong>ання х<strong>в</strong>ороби<br />

Альцгеймера<br />

Абікса (мемантин) – перший і єдиний<br />

препарат но<strong>в</strong>ого класу лікарських засобі<strong>в</strong>,<br />

антагоністі<strong>в</strong> NMDA-рецепторі<strong>в</strong> (Nметил-D-аспартату),<br />

призначений для<br />

ліку<strong>в</strong>ання х<strong>в</strong>ороби Альцгеймера, у тому<br />

числі, тяжкого ступеню. Більш того, це<br />

перший препарат, сх<strong>в</strong>алений для застосу<strong>в</strong>ання<br />

саме при тяжких формах даної<br />

нозології. Акти<strong>в</strong>ний інгредієнт Абікса –<br />

мемантин (1-аміно-3,5-диметил-адамантану<br />

гідрохлорид) – специфічний неконкурентний<br />

антагоніст із помірною аффінністью<br />

до NMDA-рецепторі<strong>в</strong>.<br />

Клінічні дослідження препарату Абікса<br />

показали настання поліпшень по трьох<br />

осно<strong>в</strong>них розділах симптомокомплексу<br />

х<strong>в</strong>ороби Альцгеймера: функції (діяльність<br />

у по<strong>в</strong>сякденному житті), когніти<strong>в</strong>них<br />

здібностей (процеси пам'яті і мислення)<br />

і загального реагу<strong>в</strong>ання (загальне<br />

поліпшення). У с<strong>в</strong>оїй сукупності, програма<br />

клінічної розробки препарату Абікса<br />

складалася з 25 фармакодинамічних/<br />

фармакокінетичних досліджень. За даними<br />

д<strong>в</strong>ох най<strong>в</strong>ажли<strong>в</strong>іших клінічних <strong>в</strong>ипробу<strong>в</strong>ань<br />

було підт<strong>в</strong>ерджено, що застосу<strong>в</strong>ання<br />

препарату забезпечує ефекти<strong>в</strong>не і<br />

добре переносиме ліку<strong>в</strong>ання х<strong>в</strong>орих<br />

із середньотяжкими і тяжкими формами<br />

х<strong>в</strong>ороби Альцгеймера.<br />

Абікса з малою імо<strong>в</strong>ірністю <strong>в</strong>заємодіє з<br />

більшістю інших лікарських агенті<strong>в</strong>, що<br />

особли<strong>в</strong>о <strong>в</strong>ажли<strong>в</strong>о для х<strong>в</strong>орих літнього<br />

<strong>в</strong>іку, які найчастіше приймають більш ніж<br />

один лікарський препарат з при<strong>в</strong>оду<br />

ліку<strong>в</strong>ання інших стані<strong>в</strong>, окрім х<strong>в</strong>ороби<br />

Альцгеймера.<br />

За додатко<strong>в</strong>ою інформацією<br />

з<strong>в</strong>ертатися:<br />

Україна, 01<strong>00</strong>1<br />

м. Киї<strong>в</strong>, <strong>в</strong>ул. Хрещатик 19а<br />

Лундбек Експорт А/С<br />

Тел.: (044) 490-2910<br />

Факс: (044) 490-2911<br />

2<strong>00</strong>7 НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ 43

ГЕРОНТОНЕВРОЛОГИЯ<br />

Купание<br />

В то <strong>в</strong>ремя, как некоторые страдающие БА<br />

пациенты не имеют ничего проти<strong>в</strong> купания,<br />

другие могут испыты<strong>в</strong>ать страх и смятение.<br />

Тщательный <strong>в</strong>ыбор <strong>в</strong>ремени дня для <strong>в</strong>одных<br />

процедур может быть благоприятным<br />

для обеих сторон. Ухажи<strong>в</strong>ающим родст<strong>в</strong>енникам<br />

следует:<br />

➤ планиро<strong>в</strong>ать <strong>в</strong>ремя принятия <strong>в</strong>анны или<br />

душа на <strong>в</strong>ремя суток, когда пациент наиболее<br />

спокоен и склонен к согласию; быть последо<strong>в</strong>ательным,<br />

стараясь сформиро<strong>в</strong>ать<br />

с<strong>в</strong>оего рода при<strong>в</strong>ычный ритуал;<br />

➤ учиты<strong>в</strong>ать и у<strong>в</strong>ажать тот факт, что купание<br />

<strong>в</strong>ызы<strong>в</strong>ает страх и дискомфорт у некоторых<br />

пациенто<strong>в</strong> с БА; быть добрым, у<strong>в</strong>ажительным,<br />

терпели<strong>в</strong>ым и спокойным;<br />

➤ рассказы<strong>в</strong>ать пациенту, что планируется<br />

делать шаг за шагом, и поз<strong>в</strong>олять ему делать<br />

самому столько, сколько он может;<br />

➤ гото<strong>в</strong>иться заранее; необходима у<strong>в</strong>еренность,<br />

что <strong>в</strong>се необходимое пригото<strong>в</strong>лено <strong>в</strong><br />

<strong>в</strong>анной перед началом <strong>в</strong>одных процедур;<br />

предпочтительно наполнять <strong>в</strong>анну заранее;<br />

➤ обращать <strong>в</strong>нимание на температуру; прогре<strong>в</strong>ать,<br />

если необходимо, помещение заранее<br />

и гото<strong>в</strong>ить дополнительные полотенца;<br />

про<strong>в</strong>ерять температуру <strong>в</strong>оды непосредст<strong>в</strong>енно<br />

перед принятием пациентом <strong>в</strong>анны<br />

или душа;<br />

➤ стараться минимизиро<strong>в</strong>ать риски для<br />

больного путем использо<strong>в</strong>ания ручной голо<strong>в</strong>ки<br />

душа, душе<strong>в</strong>ой скамеечки, устано<strong>в</strong>ленных<br />

поручней и нескользких <strong>в</strong>анных ко<strong>в</strong>рико<strong>в</strong>;<br />

44 НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ<br />

➤ применять гигиенические обтирания, поскольку<br />

купание ежедне<strong>в</strong>но может не требо<strong>в</strong>аться,<br />

а обтирания мокрой губкой реально<br />

про<strong>в</strong>одить <strong>в</strong> дни между принятием<br />

<strong>в</strong>анн или душа.<br />

Оде<strong>в</strong>ание<br />

Для некоторых больных с БА процесс оде<strong>в</strong>ания<br />

сопряжен с целым рядом трудностей:<br />

<strong>в</strong>ыбором, что одеть, необходимостью снять<br />

часть <strong>в</strong>ещей перед тем, как одеть другие, а<br />

также необходимостью застеги<strong>в</strong>ать и расстеги<strong>в</strong>ать<br />

пуго<strong>в</strong>ицы и любые застежки. Минимизация<br />

таких проблем изменяет <strong>в</strong>осприятие<br />

пациента. Следует:<br />

➤ стараться оде<strong>в</strong>ать и переоде<strong>в</strong>ать пациента<br />

<strong>в</strong> одно и то же <strong>в</strong>ремя, <strong>в</strong> результате чего<br />

чело<strong>в</strong>ек будет <strong>в</strong>оспринимать и ожидать этого<br />

как часть распорядка;<br />

➤ побуждать больного участ<strong>в</strong>о<strong>в</strong>ать <strong>в</strong> оде<strong>в</strong>ании<br />

настолько, насколько это <strong>в</strong>озможно;<br />

необходимо предоста<strong>в</strong>лять для этого необходимое<br />

количест<strong>в</strong>о <strong>в</strong>ремени так, чтобы чело<strong>в</strong>ек<br />

не испыты<strong>в</strong>ал эмоционального да<strong>в</strong>ления<br />

и не было спешки;<br />

➤ поз<strong>в</strong>олять больному делать <strong>в</strong>ыбор самостоятельно<br />

из небольшого числа предмето<strong>в</strong><br />

одежды; если же у пациента имеется любимый<br />

предмет одежды, можно рассмотреть<br />

<strong>в</strong>озможность приобрести несколько таких<br />

же <strong>в</strong>ещей;<br />

➤ расклады<strong>в</strong>ать <strong>в</strong>ещи <strong>в</strong> порядке, соот<strong>в</strong>етст<strong>в</strong>ующем<br />

последо<strong>в</strong>ательности их оде<strong>в</strong>ания,<br />

так чтобы больному было легче принимать<br />

участие <strong>в</strong> процессе;<br />

➤ да<strong>в</strong>ать чело<strong>в</strong>еку понятные, простые и последо<strong>в</strong>ательные<br />

инструкции;<br />

➤ <strong>в</strong>ыбирать для предложения одеть больному<br />

удобные предметы одежды, которые,<br />

кроме того, легко оде<strong>в</strong>аются и снимаются;<br />

эластические предметы одежды без застежек<br />

или с “застежками-липучками” предпочтительны<br />

<strong>в</strong> плане малых затрат <strong>в</strong>ремени на<br />

оде<strong>в</strong>ание и разде<strong>в</strong>ание.<br />

Прием пищи<br />

Прием пищи у больных с БА может обусло<strong>в</strong>ли<strong>в</strong>ать<br />

специфические проблемы. Так,<br />

ряд пациенто<strong>в</strong> стремятся принимать пищу<br />

постоянно, <strong>в</strong> то <strong>в</strong>ремя как других следует<br />

убеждать следо<strong>в</strong>ать пра<strong>в</strong>ильной диете.<br />

Кроме того, <strong>в</strong>ажно:<br />

➤ создать тихую, спокойную обстано<strong>в</strong>ку<br />

для еды, ограничить шум и прочие от<strong>в</strong>лекающие<br />

факторы, что поможет больному<br />

сконцентриро<strong>в</strong>аться на предложенном<br />

блюде;<br />

➤ предоста<strong>в</strong>лять некоторый <strong>в</strong>ыбор блюд,<br />

сер<strong>в</strong>ируя при этом небольшие по размеру<br />

порции; предпочтительно предлагать многократно<br />

на протяжении дня ограниченные<br />

количест<strong>в</strong>а пищи <strong>в</strong>место трехкратного питания<br />

большими порциями;<br />

➤ для напитко<strong>в</strong> предпочтительно использо<strong>в</strong>ать<br />

специальные пиалы или чашки с ручками,<br />

а также трубочки-соломинки, что облегчит<br />

задачу пациенту;<br />

➤ <strong>в</strong> случае трудностей обращения больного<br />

со столо<strong>в</strong>ым прибором, предлагать <strong>в</strong>иды<br />

пищи, которые можно есть руками; иногда<br />

опра<strong>в</strong>дано использо<strong>в</strong>ание небольших мисок<br />

<strong>в</strong>место тарелок;<br />

➤ для пациента необходимо постоянно<br />

иметь <strong>в</strong> распоряжении некоторый запас<br />

закусок, причем для при<strong>в</strong>лечения <strong>в</strong>нимания<br />

больного можно помещать их на <strong>в</strong>идном<br />

месте;<br />

➤ обязательно регулярное посещение<br />

или <strong>в</strong>ызо<strong>в</strong> стоматолога для поддержания<br />

<strong>в</strong> здоро<strong>в</strong>ом состоянии зубо<strong>в</strong> и <strong>в</strong>сей полости<br />

рта.<br />

Деятельность и занятия<br />

Выбор <strong>в</strong>идо<strong>в</strong> занятий на протяжении дня,<br />

адек<strong>в</strong>атных и интересных для пациента,<br />

также предста<strong>в</strong>ляет собой непростую задачу.<br />

Однако <strong>в</strong> любом случае, осно<strong>в</strong>ы<strong>в</strong>аться<br />

на имеющихся на<strong>в</strong>ыках <strong>в</strong>сегда лучше, нежели<br />

обучать чему-либо принципиально<br />

но<strong>в</strong>ому.<br />

2<strong>00</strong>7

ГЕРОНТОНЕВРОЛОГИЯ<br />

➤ Не следует ожидать очень многого, простые<br />

<strong>в</strong>иды акти<strong>в</strong>ности <strong>в</strong>сегда лучше, <strong>в</strong> особенности,<br />

если <strong>в</strong> ходе их используются реально<br />

имеющиеся <strong>в</strong>озможности больного.<br />

➤ Нужно помочь чело<strong>в</strong>еку начать делать<br />

что-либо. Предпочтительно разделить занятие<br />

на несколько простых этапо<strong>в</strong> и х<strong>в</strong>алить<br />

пациента после <strong>в</strong>ыполнения каждого из них.<br />

➤ Важно <strong>в</strong>нимательно наблюдать за проя<strong>в</strong>лениями<br />

<strong>в</strong>озможного <strong>в</strong>озбуждения или разочаро<strong>в</strong>ания<br />

<strong>в</strong> ходе занятия, при необходимости<br />

же – от<strong>в</strong>лекать <strong>в</strong>нимание пациента и<br />

предлагать другой <strong>в</strong>ид деятельности.<br />

➤ Обязательно <strong>в</strong>ключение <strong>в</strong> ежедне<strong>в</strong>ный<br />

план <strong>в</strong>идо<strong>в</strong> деятельности, которые нра<strong>в</strong>ятся<br />

больному, наряду со стремлением заниматься<br />

с ним ежедне<strong>в</strong>но <strong>в</strong> одно и то же<br />

<strong>в</strong>ремя.<br />

Гимнастика<br />

Включение <strong>в</strong> распорядок дня физических<br />

упражнений дает благоприятные результаты<br />

как для пациента, так и для лица, обеспечи<strong>в</strong>ающего<br />

уход за ним. В результате не<br />

только создаются предпосылки для улучшения<br />

состояния здоро<strong>в</strong>ья и самочу<strong>в</strong>ст<strong>в</strong>ия, но<br />

также поя<strong>в</strong>ляется <strong>в</strong>ид полезных занятий, что<br />

положительно сказы<strong>в</strong>ается на <strong>в</strong>заимоотношениях<br />

ухажи<strong>в</strong>ающих родст<strong>в</strong>еннико<strong>в</strong> с пациентом.<br />

➤ Следует обдумать, какие именно физические<br />

упражнения более <strong>в</strong>сего интересны<br />

обоим сторонам, например – прогулки,<br />

пла<strong>в</strong>ание, теннис, танцы или занятие садом;<br />

<strong>в</strong>ажно определить оптимальное <strong>в</strong>ремя дня<br />

и место занятий.<br />

➤ Нужно быть реалистичным <strong>в</strong> с<strong>в</strong>оих ожиданиях,<br />

начинать с малого, например – с<br />

кратко<strong>в</strong>ременной прогулки по саду перед<br />

тем, как <strong>в</strong>последст<strong>в</strong>ии попытаться обойти<br />

к<strong>в</strong>артал.<br />

➤ Важно быть гото<strong>в</strong>ым к любым проя<strong>в</strong>ления<br />

дискомфорта или признакам перенапряжения.<br />

В таких случаях необходим <strong>в</strong>ызо<strong>в</strong><br />

<strong>в</strong>рача.<br />

➤ Необходимо предоста<strong>в</strong>лять больному<br />

как можно больше неза<strong>в</strong>исимости, даже если<br />

это даст <strong>в</strong> результате менее ухоженный<br />

<strong>в</strong>ид сада или безрезультатный теннисный<br />

матч.<br />

➤ Рекомендуется поощрять физическую акти<strong>в</strong>ность<br />

пациента, про<strong>в</strong>одить с ним больше<br />

<strong>в</strong>ремени на открытом <strong>в</strong>оздухе, когда поз<strong>в</strong>оляет<br />

погода. В результате, кроме прочего,<br />

улучшается сон подопечного.<br />

Недержание<br />

По мере прогрессиро<strong>в</strong>ания заболе<strong>в</strong>ания у<br />

многих пациенто<strong>в</strong> с БА <strong>в</strong>озникает недержание,<br />

то есть неспособность контролиро<strong>в</strong>ать<br />

мочеиспускание и/или дефекацию. Такое<br />

я<strong>в</strong>ление расстраи<strong>в</strong>ает пациенто<strong>в</strong> и создает<br />

дополнительные трудности при обеспечении<br />

за ними ухода. В некоторых случаях недержание<br />

может быть осложнением соматического<br />

заболе<strong>в</strong>ания, <strong>в</strong> с<strong>в</strong>язи с чем необходимо<br />

обсуждать с лечащим <strong>в</strong>рачом пациента<br />

такие я<strong>в</strong>ления, а кроме того:<br />

➤ за<strong>в</strong>ести обыденный порядок регулярно<br />

от<strong>в</strong>одить пациента <strong>в</strong> туалетную комнату и<br />

следо<strong>в</strong>ать ему максимально точно; так, например,<br />

устано<strong>в</strong>ить режим посещения<br />

удобст<strong>в</strong> через каждые 3 часа и не ожидать,<br />

пока пациент сам изъя<strong>в</strong>ит желание;<br />

➤ <strong>в</strong>нимательно наблюдать за по<strong>в</strong>едением<br />

больного <strong>в</strong> отношении признако<strong>в</strong> актуальности<br />

отпра<strong>в</strong>ления физиологических потребностей<br />

(беспокойст<strong>в</strong>о, попытка тянуть<br />

себя за одежду и проч.) – при этом <strong>в</strong>ажно<br />

реагиро<strong>в</strong>ать быстро;<br />

➤ если инцидент произошел, это следует<br />

быстро понять, оста<strong>в</strong>аться <strong>в</strong> спокойст<strong>в</strong>ии и<br />

успокоить больного, если он расстроен, а<br />

также попробо<strong>в</strong>ать объяснить ему, как лучше<br />

поступать <strong>в</strong>предь для предупреждения<br />

неприятных событий;<br />

➤ для профилактики соот<strong>в</strong>етст<strong>в</strong>ующих событий<br />

<strong>в</strong> ночное <strong>в</strong>ремя следует ограничить<br />

прием жидкости больным <strong>в</strong>о <strong>в</strong>торой поло<strong>в</strong>ине<br />

дня, <strong>в</strong> особенности напитко<strong>в</strong>, <strong>в</strong> соста<strong>в</strong>е<br />

которых имеется кофеин;<br />

➤ при намерении отпра<strong>в</strong>иться с пациентом<br />

на прогулку или с иной целью за пределы<br />

его жилища надо планиро<strong>в</strong>ать <strong>в</strong>ремя и маршрут,<br />

продумать, где по предстоящему пути<br />

имеются общест<strong>в</strong>енные туалеты или кафе,<br />

магазины или иные учреждения с соот<strong>в</strong>етст<strong>в</strong>ующими<br />

удобст<strong>в</strong>ами; <strong>в</strong>ажно позаботиться<br />

об удобной для быстрого снимания<br />

одежде для пациента, а также <strong>в</strong>зять с собой<br />

запасной комплект нижнего белья для<br />

больного, а еще лучше – также и <strong>в</strong>ерхней<br />

одежды на случай инцидента.<br />

Проблемы со сном<br />

Для чело<strong>в</strong>ека, устающего и истощенного <strong>в</strong><br />

результате ухода за близким родст<strong>в</strong>енником,<br />

нередким я<strong>в</strong>ляется нарушение сна.<br />

В с<strong>в</strong>ою очередь, для многих людей, страдающих<br />

БА, ночь также может быть трудным<br />

<strong>в</strong>ременем суток. Некоторые из них стано<strong>в</strong>ятся<br />

беспокойными, тре<strong>в</strong>ожно <strong>в</strong>озбужденными<br />

и раздражительными <strong>в</strong> <strong>в</strong>ечернее <strong>в</strong>ремя,<br />

что специалисты склонны назы<strong>в</strong>ать<br />

“синдромом солнечного заката”. Успех попытки<br />

напра<strong>в</strong>ить пациента спать и обеспечить<br />

его пребы<strong>в</strong>ание <strong>в</strong> постели может требо<strong>в</strong>ать<br />

некоторой подгото<strong>в</strong>ки и планиро<strong>в</strong>ания,<br />

а именно:<br />

➤ поддержания физической акти<strong>в</strong>ности пациента<br />

на протяжении дня и ограничения<br />

дремотного состояния больного <strong>в</strong> с<strong>в</strong>етлое<br />

2<strong>00</strong>7 НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ 45

ГЕРОНТОНЕВРОЛОГИЯ<br />

<strong>в</strong>ремя суток; <strong>в</strong> то же <strong>в</strong>ремя необходимо быть<br />

у<strong>в</strong>еренным <strong>в</strong> адек<strong>в</strong>атном отдыхе чело<strong>в</strong>ека,<br />

поскольку утомление по<strong>в</strong>ышает <strong>в</strong>ероятность<br />

сна <strong>в</strong> послеобеденное <strong>в</strong>ремя, после чего последуют<br />

трудности с засыпанием ночью;<br />

➤ планиро<strong>в</strong>ания максимума физической<br />

нагрузки у с<strong>в</strong>оего подопечного на пер<strong>в</strong>ую<br />

поло<strong>в</strong>ину дня; так, купание больного можно<br />

про<strong>в</strong>ести <strong>в</strong> период между за<strong>в</strong>траком и обедом,<br />

а сытный обед запланиро<strong>в</strong>ать на середину<br />

дня;<br />

➤ предпочтения тихого спокойного тона <strong>в</strong><br />

разго<strong>в</strong>оре, <strong>в</strong> особенности <strong>в</strong> <strong>в</strong>ечернее <strong>в</strong>ремя,<br />

чтобы не <strong>в</strong>оспрепятст<strong>в</strong>о<strong>в</strong>ать эмоциональной<br />

подгото<strong>в</strong>ке ко сну; ос<strong>в</strong>ещение <strong>в</strong> помещении,<br />

где находится пациент, устана<strong>в</strong>ли<strong>в</strong>ают<br />

<strong>в</strong> <strong>в</strong>ечернее <strong>в</strong>ремя неярким, избегают<br />

громких з<strong>в</strong>уко<strong>в</strong>, пусть играет негромкая музыка,<br />

если это нра<strong>в</strong>ится подопечному;<br />

➤ стремления организо<strong>в</strong>ать отход ко сну<br />

ежедне<strong>в</strong>но <strong>в</strong> одно и то же <strong>в</strong>ремя, что помогает<br />

<strong>в</strong>ыработать у больного соот<strong>в</strong>етст<strong>в</strong>ующую<br />

при<strong>в</strong>ычку-стереотип;<br />

➤ ограничения приема препарато<strong>в</strong> кофеина<br />

и содержащих его напитко<strong>в</strong> перед сном;<br />

➤ если пациент боится темноты, необходимо<br />

оста<strong>в</strong>лять ночное ос<strong>в</strong>ещение как <strong>в</strong> его<br />

спальне, так и <strong>в</strong> туалетной комнате и проходных<br />

помещениях жилища между ними.<br />

Галлюцинации и бредо<strong>в</strong>ые идеи<br />

Параллельно с прогрессиро<strong>в</strong>анием заболе<strong>в</strong>ания,<br />

страдающий БА чело<strong>в</strong>ек может начать<br />

испыты<strong>в</strong>ать галлюцинации и/или бредо<strong>в</strong>ые<br />

состояния. Галлюцинациями я<strong>в</strong>ляются<br />

<strong>в</strong>идения, з<strong>в</strong>уки, запахи, <strong>в</strong>кусо<strong>в</strong>ые ощущения<br />

или ощущения чего-либо, что на самом<br />

деле отсутст<strong>в</strong>ует <strong>в</strong> окружении больного.<br />

Бред предста<strong>в</strong>ляет собой ложные мнения<br />

и убеждения, <strong>в</strong> которых пациента не<strong>в</strong>озможно<br />

разубедить.<br />

➤ В ряде случае<strong>в</strong> галлюцинации и бред я<strong>в</strong>ляются<br />

проя<strong>в</strong>лениями соматических заболе<strong>в</strong>аний.<br />

Необходимо <strong>в</strong>нимание к ощущениям<br />

пациента и обсуждение их с лечащим<br />

<strong>в</strong>рачом.<br />

➤ Не следует спорить с подопечным о том,<br />

что он якобы <strong>в</strong>идит или слышит. Целесообразно<br />

пытаться позити<strong>в</strong>но реагиро<strong>в</strong>ать на<br />

его ощущения и обеспечи<strong>в</strong>ать ему у<strong>в</strong>еренность<br />

и комфорт.<br />

➤ Оптимально “переключить” <strong>в</strong>нимание<br />

пациента на другую тему или род занятий.<br />

Порой помогает пере<strong>в</strong>од чело<strong>в</strong>ека <strong>в</strong> другую<br />

комнату или прогулка <strong>в</strong>не дома.<br />

46 НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ<br />

➤ Надлежит <strong>в</strong>ыключать теле<strong>в</strong>изионный<br />

приемник при наличии <strong>в</strong> программе беспокоящих<br />

больного и, особенно, жестокого содержания<br />

передач. Страдающий БА пациент<br />

может быть не <strong>в</strong> состоянии отличить информацию<br />

с телеэкрана и дейст<strong>в</strong>ительность.<br />

➤ Обязательная мера заключается <strong>в</strong> обеспечении<br />

отсутст<strong>в</strong>ия у пациента доступа к любым<br />

предметам, которые могут быть использо<strong>в</strong>аны<br />

для нанесения им <strong>в</strong>реда самому<br />

себе или кому-либо другому.<br />

Блуждания и скитания<br />

Обеспечение безопасности пациента соста<strong>в</strong>ляет<br />

одну из <strong>в</strong>ажнейших задач ухода за ним.<br />

Некоторые больные с БА склонны к уходу из<br />

дома или от с<strong>в</strong>оего опекуна с последующим<br />

блужданием. Понимание необходимости и<br />

сущности соот<strong>в</strong>етст<strong>в</strong>ующих мер помогает<br />

уберечь чело<strong>в</strong>ека от риска потеряться.<br />

➤ Необходима у<strong>в</strong>еренность, что больной<br />

постоянно носит какой-либо признак, идентифицирующий<br />

его, например – так назы<strong>в</strong>аемый<br />

медицинский браслет. Если пациент<br />

потерялся и неспособен к адек<strong>в</strong>атному<br />

общению с окружающими, то идентифицирующая<br />

информация насторожит их и при<strong>в</strong>лечет<br />

<strong>в</strong>нимание к состоянию чело<strong>в</strong>ека.<br />

Нужно предупредить соседей и местные<br />

<strong>в</strong>ласти о склонности подопечного к блужданиям<br />

<strong>в</strong>не дома.<br />

➤ Следует располагать неда<strong>в</strong>ней фотографией<br />

или <strong>в</strong>идеозаписью пациента для<br />

предоста<strong>в</strong>ления сотрудникам специальных<br />

органо<strong>в</strong>, если больной потеряется.<br />

➤ Д<strong>в</strong>ери следует держать закрытыми, а также<br />

предусмотреть, например, дополнительного<br />

откры<strong>в</strong>аемый ключом д<strong>в</strong>ерной засо<strong>в</strong><br />

или дополнительный замок на <strong>в</strong>ходных<br />

д<strong>в</strong>ерях – это поможет избежать ухода боль-<br />

2<strong>00</strong>7

ГЕРОНТОНЕВРОЛОГИЯ<br />

ного из дома, даже если он сможет открыть<br />

при<strong>в</strong>ычный для него замок.<br />

➤ Необходимо удалить <strong>в</strong>се предметы <strong>в</strong>нутри<br />

и <strong>в</strong>не дома, предста<strong>в</strong>ляющие опасность<br />

для пациента.<br />

Домашняя безопасность<br />

Социальные работники и опекуны людей,<br />

страдающих БА, нередко <strong>в</strong>ынуждены рассматри<strong>в</strong>ать<br />

дома и жилища пациенто<strong>в</strong> под<br />

особым углом зрения – <strong>в</strong> с<strong>в</strong>ете <strong>в</strong>ыя<strong>в</strong>ления и<br />

устранения риско<strong>в</strong> для безопасности. Создание<br />

безопасной обстано<strong>в</strong>ки способно<br />

изба<strong>в</strong>ить родст<strong>в</strong>еннико<strong>в</strong> больного чело<strong>в</strong>ека<br />

и его самого от целого ряда стрессорных ситуаций.<br />

Для этого необходимо следующее.<br />

➤ Устано<strong>в</strong>ить безопасные замки и засо<strong>в</strong>ы<br />

на <strong>в</strong>сех <strong>в</strong>нешних окнах и д<strong>в</strong>ерях, <strong>в</strong> особенности,<br />

если чело<strong>в</strong>ек склонен к блужданиям<br />

<strong>в</strong>не дома, и <strong>в</strong> то же <strong>в</strong>ремя – удалить любые<br />

замки или зад<strong>в</strong>ижки на д<strong>в</strong>ерях <strong>в</strong> <strong>в</strong>анной и<br />

туалетной комнатах, чтобы больной по неосторожности<br />

не замкнул себя там.<br />

➤ Оборудо<strong>в</strong>ать по типу “защищенных от детей”<br />

защелками <strong>в</strong>се помещения и шкафы,<br />

где хранятся предметы быто<strong>в</strong>ой химии.<br />

➤ Все имеющиеся <strong>в</strong> жилище пациента лекарст<strong>в</strong>енные<br />

средст<strong>в</strong>а должны быть четко<br />

промаркиро<strong>в</strong>аны и храниться под замком.<br />

Необходимо гарантиро<strong>в</strong>ать безопасное<br />

хранение <strong>в</strong> недоступном для пациента месте<br />

ножей, зажигалок и огнестрельного оружия,<br />

при его наличии <strong>в</strong> доме.<br />

➤ Следует исключить беспорядок <strong>в</strong> жилище<br />

пациента, недопустимы ко<strong>в</strong>рики и поло<strong>в</strong>ики,<br />

создающие риск падения. Необходимо<br />

обеспечение достаточного ос<strong>в</strong>ещения <strong>в</strong>нутри<br />

жилища и <strong>в</strong>не него.<br />

➤ Следует иметь <strong>в</strong><strong>в</strong>иду <strong>в</strong>озможность устано<strong>в</strong>ки<br />

специального а<strong>в</strong>томатического <strong>в</strong>ыключающего<br />

устройст<strong>в</strong>а кухонной плиты<br />

для предот<strong>в</strong>ращения ожого<strong>в</strong> или пожара.<br />

Вождение а<strong>в</strong>томобиля<br />

Принятие решения о том, что страдающий<br />

БА пациент более не <strong>в</strong> состоянии упра<strong>в</strong>лять<br />

а<strong>в</strong>тотранспортным средст<strong>в</strong>ом, я<strong>в</strong>ляется нелегким<br />

делом. Дейст<strong>в</strong>о<strong>в</strong>ать <strong>в</strong> этом напра<strong>в</strong>лении<br />

следует осторожно и аккуратно. Несмотря<br />

на <strong>в</strong>озможное огорчение <strong>в</strong> с<strong>в</strong>язи с обусло<strong>в</strong>ленной<br />

тем самым утратой неза<strong>в</strong>исимости,<br />

безопасность больного и окружающих<br />

должна быть приоритетным фактором.<br />

➤ Необходимо рассмотреть аргументы <strong>в</strong><br />

пользу не<strong>в</strong>озможности далее безопасного<br />

<strong>в</strong>ождения, <strong>в</strong>ключая потерянность <strong>в</strong> знакомых<br />

местах, склонность к излишне быстрой<br />

или медленной езде, пренебрежение или<br />

отсутст<strong>в</strong>ие <strong>в</strong>осприятия дорожных знако<strong>в</strong>, а<br />

также периодические эпизоды гне<strong>в</strong>а или<br />

спутанности.<br />

➤ Нужно проя<strong>в</strong>лять чуткость к эмоциям и<br />

пережи<strong>в</strong>аниям пациента по по<strong>в</strong>оду утраты<br />

способности к упра<strong>в</strong>лению а<strong>в</strong>тотранспортом,<br />

однако быть т<strong>в</strong>ердым <strong>в</strong> отстаи<strong>в</strong>ании<br />

с<strong>в</strong>оей точки зрения о не<strong>в</strong>озможности <strong>в</strong>ождения.<br />

Здесь <strong>в</strong>ажна последо<strong>в</strong>ательность: не<br />

следует поз<strong>в</strong>олять пациенту садиться за<br />

руль <strong>в</strong> какие-либо “хорошие дни” или “за<br />

хорошее по<strong>в</strong>едение” и не поз<strong>в</strong>олять <strong>в</strong> некие<br />

“плохие” и т.д.<br />

➤ Можно обратиться за поддержкой к <strong>в</strong>рачу,<br />

поскольку больной нередко <strong>в</strong>оспринимает<br />

с<strong>в</strong>оего лечащего специалиста как а<strong>в</strong>торитетного<br />

чело<strong>в</strong>ека и способен согласиться<br />

с необходимостью прекратить <strong>в</strong>ождение.<br />

Врач, <strong>в</strong> с<strong>в</strong>ою очередь, может напра<strong>в</strong>ить запрос<br />

<strong>в</strong> местное отделение а<strong>в</strong>тоинспекции<br />

для организации прохождения пациентом<br />

<strong>в</strong>неплано<strong>в</strong>ой медицинской комиссии на<br />

предмет пригодности к <strong>в</strong>ождению и продления<br />

дейст<strong>в</strong>ия пра<strong>в</strong> на <strong>в</strong>ождение а<strong>в</strong>тотранспортного<br />

средст<strong>в</strong>а.<br />

➤ Если потребуется, следует забрать у больного<br />

ключи от а<strong>в</strong>томобиля. Если же для него<br />

<strong>в</strong>ажно иметь при себе ключи, необходимо<br />

подобрать похожий их комплект и подменить<br />

настоящий.<br />

➤ При безуспешности <strong>в</strong>сех мер, допустимо<br />

<strong>в</strong>ы<strong>в</strong>ести а<strong>в</strong>томобиль из строя или переместить<br />

<strong>в</strong> неиз<strong>в</strong>естное и недоступное для пациента<br />

место.<br />

Посещение <strong>в</strong>рача<br />

Важно, чтобы страдающий БА пациент регулярно<br />

получал медицинскую помощь. Планиро<strong>в</strong>ание<br />

<strong>в</strong>изито<strong>в</strong> к <strong>в</strong>рачу и предстоящей<br />

дороги делает <strong>в</strong>ыполнение задачи проще и<br />

менее хлопотным.<br />

➤ Оптимально согласо<strong>в</strong>ать <strong>в</strong>ремя <strong>в</strong>изита к<br />

<strong>в</strong>рачу, исходя из типичного состояния пациента<br />

на протяжении дня, а также узнать у<br />

персонала, <strong>в</strong> какое <strong>в</strong>ремя <strong>в</strong> медицинском<br />

учреждении меньше <strong>в</strong>сего посетителей.<br />

➤ Следует заранее информиро<strong>в</strong>ать персонал<br />

отделения и кабинета <strong>в</strong>рача о том, что<br />

пациент <strong>в</strong> той или иной мере дезориентиро<strong>в</strong>ан.<br />

Можно попытаться узнать, располагают<br />

ли сотрудники медицинского учреждения<br />

<strong>в</strong>озможностью что-либо сделать для<br />

упрощения задачи про<strong>в</strong>едения консультации<br />

больного.<br />

➤ Не нужно сообщать пациенту о предстоящем<br />

<strong>в</strong>изите <strong>в</strong>плоть до назначенного дня<br />

или даже до момента, когда следует начать<br />

собираться. При этом оптимальна немногосло<strong>в</strong>ность,<br />

конкретность и упор на сухие<br />

факты о полученном приглашении к <strong>в</strong>рачу.<br />

➤ Предпочтительно <strong>в</strong>зять с собой некоторый<br />

набор продукто<strong>в</strong> питания и напитко<strong>в</strong>,<br />

а также предметы, интересующие пациента<br />

<strong>в</strong> качест<strong>в</strong>е занятия.<br />

➤ Можно пригласить других члено<strong>в</strong> семьи<br />

или друга для сопро<strong>в</strong>ождения, поскольку<br />

опекуну может потребо<strong>в</strong>аться отлучиться,<br />

например, для разго<strong>в</strong>ора с <strong>в</strong>рачом.<br />

Отмечание празднико<strong>в</strong><br />

Праздники носят, как го<strong>в</strong>орится, сладкогорький<br />

при<strong>в</strong>кус <strong>в</strong> <strong>в</strong>осприятии большинст<strong>в</strong>а<br />

социальных работнико<strong>в</strong> и опекуно<strong>в</strong> пациенто<strong>в</strong><br />

с БА. Счастли<strong>в</strong>ые <strong>в</strong>оспоминания о<br />

прошлом контрастируют с сегодняшними<br />

трудностями и проблемами, а желаемая потребность<br />

<strong>в</strong>о <strong>в</strong>ремени и энергичности оказы<strong>в</strong>ается<br />

неадек<strong>в</strong>атно за<strong>в</strong>ышенной. Поиск<br />

баланса деятельности и отдыха может помочь<br />

<strong>в</strong> разрешении проблемы. Важно также<br />

следующее.<br />

➤ Адаптиро<strong>в</strong>ать семейные традиции, имеющие<br />

значение для родст<strong>в</strong>еннико<strong>в</strong> и близких<br />

пациента, учиты<strong>в</strong>ая, насколько это <strong>в</strong>озможно,<br />

его интересы.<br />

➤ Следует понимать, что желания и стремления<br />

могут отличаться, <strong>в</strong> с<strong>в</strong>ете чего формиро<strong>в</strong>ать<br />

реалистические предста<strong>в</strong>ления о<br />

<strong>в</strong>озможном.<br />

➤ Убедить обязательно приходить родст<strong>в</strong>еннико<strong>в</strong><br />

и друзей. При этом лучше ограничи<strong>в</strong>ать<br />

число гостей <strong>в</strong> одно и то же <strong>в</strong>ремя,<br />

распредели<strong>в</strong> их на протяжении части дня,<br />

когда состояние подопечного наилучшее.<br />

➤ Избегать скученности людей, значительных<br />

изменений режима дня и <strong>в</strong>ыражено незнакомых<br />

но<strong>в</strong>ых предмето<strong>в</strong> <strong>в</strong> окружении,<br />

что могло бы <strong>в</strong>ыз<strong>в</strong>ать <strong>в</strong>озбуждение или спутанность<br />

<strong>в</strong>осприятия пациента.<br />

➤ Не забы<strong>в</strong>ать о себе. Родст<strong>в</strong>енникам больного<br />

также необходимы праздники. Не следует<br />

отказы<strong>в</strong>аться от <strong>в</strong>озможности про<strong>в</strong>ести<br />

день так, как хотелось бы, даже если для<br />

этого потребуется поручить другим членам<br />

семьи пациента <strong>в</strong> с<strong>в</strong>ое отсутст<strong>в</strong>ие.<br />

➤ В случае <strong>в</strong>ажнейших многолюдных мероприятий,<br />

как например с<strong>в</strong>адьба или <strong>в</strong>стреча<br />

2<strong>00</strong>7 НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ 47

ГЕРОНТОНЕВРОЛОГИЯ<br />

<strong>в</strong>сех члено<strong>в</strong> семьи, необходимо предусмотреть<br />

просторное спокойное место для отдыха<br />

пациента, где он, при необходимости,<br />

мог бы побыть один или же <strong>в</strong> общест<strong>в</strong>е одного-д<strong>в</strong>ух<br />

чело<strong>в</strong>ек.<br />

Посещение пациента, страдающего БА<br />

Посещение родст<strong>в</strong>енниками и знакомыми<br />

<strong>в</strong>ажно для больного с БА. При этом, даже<br />

если пациент не помнит и не узнает гостя,<br />

общение с доброжелательным чело<strong>в</strong>еком<br />

имеет очень большое значение. Ниже при<strong>в</strong>одятся<br />

некоторые соображения, которые<br />

следует учиты<strong>в</strong>ать людям, намере<strong>в</strong>ающимся<br />

посетить больного с БА.<br />

➤ Планиро<strong>в</strong>ать приход к пациенту лучше <strong>в</strong><br />

то <strong>в</strong>ремя дня, когда его состояние обычно<br />

я<strong>в</strong>ляется наилучшим. Нужно обдумать <strong>в</strong>озможность<br />

<strong>в</strong>зять с собой нечто, что знакомо<br />

чело<strong>в</strong>еку и чем можно будет его занять, например,<br />

любимую книгу или альбом фотографий.<br />

Впрочем, следует быть гото<strong>в</strong>ым,<br />

что это окажется бессмысленным.<br />

➤ Следует <strong>в</strong>ести себя спокойно и сдержано,<br />

избегать громких интонаций <strong>в</strong> голосе или<br />

же манеры разго<strong>в</strong>ора с пациентом, как будто<br />

перед <strong>в</strong>ами ребенок. Важно у<strong>в</strong>ажать личное<br />

пространст<strong>в</strong>о пациента и не приближаться<br />

чрезмерно близко.<br />

➤ Обязательно постараться устано<strong>в</strong>ить контакт<br />

глазами и назы<strong>в</strong>ать больного по имени<br />

для того, чтобы при<strong>в</strong>лечь его <strong>в</strong>нимание.<br />

Можно напомнить, кто перед ним, если чело<strong>в</strong>ек<br />

не узнает гостя.<br />

➤ Если у пациента спутанное <strong>в</strong>осприятие,<br />

следует не спорить, а постараться адек<strong>в</strong>атно<br />

поддержи<strong>в</strong>ать разго<strong>в</strong>ор и переключить<br />

больного на другую тему.<br />

➤ Если же пациент не узнает посетителя, не<strong>в</strong>ежли<strong>в</strong><br />

или сердито реагирует, нужно помнить,<br />

что не следует принимать это за личное.<br />

Ведь такая реакция больного я<strong>в</strong>ляется<br />

следст<strong>в</strong>ием спутанного сознания.<br />

Выбор дома престарелых<br />

Для родст<strong>в</strong>еннико<strong>в</strong> многих больных и <strong>в</strong><br />

практике большинст<strong>в</strong>а социальных работнико<strong>в</strong><br />

приходит момент, когда они более не<br />

<strong>в</strong> состоянии содержать пациента дома и<br />

обеспечи<strong>в</strong>ать <strong>в</strong>о <strong>в</strong>сей полноте требуемый<br />

уход за ним. Выбор специализиро<strong>в</strong>анного<br />

учреждения – дома престарелых или геронтологической<br />

клиники – я<strong>в</strong>ляется серьезным<br />

решением и может оказаться трудным<br />

понять, когда пришло <strong>в</strong>ремя.<br />

48 НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ<br />

➤ Полезно собрать информацию о специализиро<strong>в</strong>анных<br />

службах и прочих <strong>в</strong>ариантах<br />

получения помощи до того, как собст<strong>в</strong>енно<br />

<strong>в</strong> этом <strong>в</strong>озникнет необходимость. Тем самым<br />

будет обеспечен запас <strong>в</strong>ремени для<br />

изучения и оценки <strong>в</strong>сех <strong>в</strong>озможностей и <strong>в</strong>арианто<strong>в</strong><br />

до момента принятия решения.<br />

➤ Следует узнать, какие профильные учреждения<br />

имеются по месту жительст<strong>в</strong>а<br />

больного. В этом могут помочь информационные<br />

службы, <strong>в</strong>рачи, родст<strong>в</strong>енники и друзья,<br />

социальные работники и религиозные<br />

организации.<br />

➤ Нужно соста<strong>в</strong>ить список <strong>в</strong>опросо<strong>в</strong>, которые<br />

хотелось бы задать персоналу специализиро<strong>в</strong>анного<br />

учреждения, продума<strong>в</strong>, что<br />

интересует более <strong>в</strong>сего – программы деятельности,<br />

транспортиро<strong>в</strong>ка, спецоборудо<strong>в</strong>ание<br />

учреждения для больных с БА и т.д.<br />

➤ Предпочтительно пред<strong>в</strong>арительно с<strong>в</strong>язаться<br />

с <strong>в</strong>ыбранными учреждениями и дого<strong>в</strong>ориться<br />

о <strong>в</strong>стрече, после чего – пообщаться<br />

с их руко<strong>в</strong>одст<strong>в</strong>ом, <strong>в</strong>рачами и остальным<br />

персоналом. В результате удастся<br />

соста<strong>в</strong>ить мнение о том, как функционирует<br />

учреждение, и как обращаются там с пациентами.<br />

Можно позднее <strong>в</strong>но<strong>в</strong>ь прибыть без<br />

предупреждения, чтобы убедиться, что пер<strong>в</strong>ые<br />

<strong>в</strong>печатления пра<strong>в</strong>ильны. Следует <strong>в</strong>ыяснить<br />

наличие с<strong>в</strong>ободных комнат для пациенто<strong>в</strong>,<br />

расценки и формы оплаты за пребы<strong>в</strong>ание<br />

больных <strong>в</strong> учреждении. Участие и<br />

роль государст<strong>в</strong>енных и частных страхо<strong>в</strong>ых<br />

компаний также я<strong>в</strong>ляется <strong>в</strong>ажным <strong>в</strong>опросом,<br />

который следует уточнить.<br />

➤ После того, как решение принято, необходимо<br />

быть у<strong>в</strong>еренным <strong>в</strong> том, что <strong>в</strong>ерно<br />

поняты <strong>в</strong>се положения контракта и пункты<br />

финансо<strong>в</strong>ого соглашения, которое родст<strong>в</strong>енникам<br />

предстоит подписать. Можно<br />

обратиться к юристу за консультацией по<br />

по<strong>в</strong>оду предлагаемых на подпись документо<strong>в</strong>.<br />

➤ Переезд <strong>в</strong> дом престарелых или иное<br />

специализиро<strong>в</strong>анное учреждение – большое<br />

изменение <strong>в</strong> жизни как больного с БА,<br />

так и его родст<strong>в</strong>еннико<strong>в</strong> и близких. В с<strong>в</strong>ете<br />

этого, социальный работник может помочь<br />

Вам спланиро<strong>в</strong>ать, организо<strong>в</strong>ать и подгото<strong>в</strong>ить<br />

себя и близкого чело<strong>в</strong>ека к переезду.<br />

Очень <strong>в</strong>ажно иметь поддержку <strong>в</strong> столь<br />

тяжелый и от<strong>в</strong>етст<strong>в</strong>енный период. Полезна<br />

при этом также помощь психолога.<br />

Заключение<br />

Болезнь Альцгеймера и деменция <strong>в</strong>ообще –<br />

неизбежная реальность нашего и будущего<br />

<strong>в</strong>ремени. Это не обязательно трагедия или<br />

непреодолимая катастрофа. То, что у пожилого<br />

чело<strong>в</strong>ека раз<strong>в</strong>илась деменция, означает<br />

изменение образа жизни его самого и его<br />

близких. В этот момент необычайно <strong>в</strong>ажна и<br />

от<strong>в</strong>етст<strong>в</strong>енна роль <strong>в</strong>рача по с<strong>в</strong>ое<strong>в</strong>ременной<br />

и точной диагностике обусло<strong>в</strong>и<strong>в</strong>шего данное<br />

расстройст<strong>в</strong>о заболе<strong>в</strong>ания, пра<strong>в</strong>ильному<br />

<strong>в</strong>ыбору необходимой эффекти<strong>в</strong>ной терапии<br />

и обучению близких пациента по путям<br />

решения как можно большего числа <strong>в</strong>опросо<strong>в</strong><br />

и проблем, с которыми им теперь<br />

предстоит сталки<strong>в</strong>аться.<br />

2<strong>00</strong>7

Нейропатія<br />

у діалогах<br />

Но<strong>в</strong>ая<br />

Медицина<br />

Тысячелетия<br />

2<strong>00</strong>7<br />

Предста<strong>в</strong>ницт<strong>в</strong>о компанії «Вьор<strong>в</strong>аг Фарма ГмбХ і Ко. КГ», Німеччина <strong>в</strong> Україні<br />

04112, Киї<strong>в</strong>, <strong>в</strong>ул. Дегтярі<strong>в</strong>ська 62; www.woerwag.kiev.ua; e-mail: woerwag@woerwag.kiev.ua<br />

Реєстраційне с<strong>в</strong>ідоцт<strong>в</strong>о № UA/3989/01/02, UA/3989/01/03<br />

Реклама

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕЙРОПАТИЯ –<br />

<strong>в</strong>згляд с позиций клинической<br />

эндокринологии<br />

У<strong>в</strong>ажаемые читатели!<br />

Предста<strong>в</strong>ительст<strong>в</strong>о<br />

компании<br />

"Вер<strong>в</strong>аг Фарма"<br />

<strong>в</strong> Украине начинает <strong>в</strong><br />

2<strong>00</strong>7 году публикацию<br />

<strong>в</strong> приложении<br />

"Нейропатия <strong>в</strong> диалогах"<br />

журнала/альманаха<br />

“Но<strong>в</strong>ая Медицина<br />

Тысячелетия”<br />

систематического<br />

последо<strong>в</strong>ательного<br />

изложения со<strong>в</strong>ременных<br />

теоретических<br />

и практических с<strong>в</strong>едений<br />

о диабетической<br />

нейропатии, как<br />

<strong>в</strong>ажнейшем осложнении<br />

сахарного диабета<br />

"Описательный термин, означающий реальное расстройст<strong>в</strong>о, я<strong>в</strong>но клинически<br />

проя<strong>в</strong>ляющееся или субклиническое, <strong>в</strong>озникающее при сахарном диабете при<br />

отсутст<strong>в</strong>ии прочих причин периферической нейропатии. Нейропатические расстройст<strong>в</strong>а<br />

ох<strong>в</strong>аты<strong>в</strong>ают проя<strong>в</strong>ления со стороны соматической и/или а<strong>в</strong>тономной<br />

части периферической нер<strong>в</strong>ной системы ..."<br />

Согласительное зая<strong>в</strong>ление по диабетической нейропатии, Сан-Антонио, 1988<br />

"Диабетические нейропатии – гетерогенная группа нарушений различных частей<br />

нер<strong>в</strong>ной системы с разнообразными клиническими проя<strong>в</strong>лениями … Диагноз<br />

хронической сенсомоторной дистальной периферической нейропатии (ДСПН)<br />

есть диагноз исключения … Клиническое определение ДСПН состоит <strong>в</strong> "наличии<br />

симптомо<strong>в</strong> и/или признако<strong>в</strong> дисфункции периферических нер<strong>в</strong>о<strong>в</strong> у больных сахарным<br />

диабетом при исключении прочих причин ..."*<br />

"Важность ранней диагностики и адек<strong>в</strong>атной терапии диабетической нейропатии<br />

обусло<strong>в</strong>лена бессимптомностью нарушений <strong>в</strong> поло<strong>в</strong>ине случае<strong>в</strong>, а также<br />

риском сопутст<strong>в</strong>ующей нейропатии недиабетической природы … А<strong>в</strong>тономная<br />

же нейропатия может поражать любой орган, обусло<strong>в</strong>ли<strong>в</strong>ая значительные<br />

уро<strong>в</strong>ни заболе<strong>в</strong>аемости и смертности, <strong>в</strong> особенности <strong>в</strong> с<strong>в</strong>язи с кардио<strong>в</strong>аскулярной<br />

а<strong>в</strong>тономной нейропатией ..."<br />

Boulton A.J.M. et al., 2<strong>00</strong>5<br />

"Скрининг хронической сенсомоторной дистальной периферической нейропатии,<br />

так же как и а<strong>в</strong>тономной нейропатии, требуется про<strong>в</strong>одить <strong>в</strong>сем больным<br />

через 5 лет после диагностики сахарного диабета I типа, незамедлительно при<br />

устано<strong>в</strong>лении диагноза сахарного диабета II типа, и затем – ежегодно <strong>в</strong> каждом<br />

случае ..."<br />

Зая<strong>в</strong>ление Американской диабетологической ассоциации, 2<strong>00</strong>5<br />

*Отсутст<strong>в</strong>ие клинических проя<strong>в</strong>лений нейропатии при сахарном диабете ни при каких усло<strong>в</strong>иях и<br />

обстоятельст<strong>в</strong>ах нельзя считать признаком отсутст<strong>в</strong>ия данной патологии (прим. редакции)<br />

Все большие успехи клинической и<br />

экспериментальной диабетологии на<br />

фоне последо<strong>в</strong>ательных открытий <strong>в</strong><br />

молекулярной биологии и физиологии<br />

принципиально изменили наше понимание<br />

проблемы сахарного диабета (СД) и<br />

его осложнений. В результате – удалось сущест<strong>в</strong>енно<br />

продлить и улучшить качест<strong>в</strong>о<br />

жизни пациенто<strong>в</strong>. Однако же по мере сокращения<br />

и достижения почти полного отсутст<strong>в</strong>ия<br />

неблагоприятных исходо<strong>в</strong> <strong>в</strong> с<strong>в</strong>язи<br />

с диабетической гипергликемической и<br />

лактацидемической комами, на пер<strong>в</strong>ый<br />

план “<strong>в</strong>ышли” сосудистые и нейро-сосудистые<br />

осложнения СД. В частности, диабетические<br />

нейропатии (ДН) неизмеримо нарушают<br />

качест<strong>в</strong>о жизни больных СД, обусло<strong>в</strong>ли<strong>в</strong>ая<br />

значительный рост заболе<strong>в</strong>аемости,<br />

ин<strong>в</strong>алидности и смертности. В с<strong>в</strong>ете<br />

этого, диагностика и ограничение <strong>в</strong>лияния<br />

таких состояний я<strong>в</strong>ляется неотъемлемой<br />

частью комплекса мероприятий <strong>в</strong> со<strong>в</strong>ременной<br />

практической диабетологии.<br />

Эпидемиологические данные указы<strong>в</strong>ают<br />

на уро<strong>в</strong>ень распространенности, <strong>в</strong> частности,<br />

дистальной периферической нейропатии<br />

30–40% у больных СД II типа (СДII).<br />

Последст<strong>в</strong>ия этого предста<strong>в</strong>лены яз<strong>в</strong>енными<br />

поражениями нижних конечностей и<br />

ампутациями. Больные на фоне ДН типично<br />

страдают дистрессом и эмоциональными<br />

расстройст<strong>в</strong>ами. Распространенность<br />

ДН у<strong>в</strong>еличи<strong>в</strong>ается с <strong>в</strong>озрастом больных<br />

СДII, а также – параллельно с длительностью<br />

заболе<strong>в</strong>ания.<br />

СД и его нейропатические осложнения<br />

затраги<strong>в</strong>ают практически <strong>в</strong>се органы и<br />

функциональные системы организма пациента,<br />

<strong>в</strong>от почему <strong>в</strong> со<strong>в</strong>ременной диабетологии<br />

<strong>в</strong>ажен междисциплинарный клинический<br />

подход, что требует от <strong>в</strong>рача знаний<br />

<strong>в</strong> области ряда смежных областей медицины.<br />

Этиологию и патогенез ДН мы будем<br />

рассматри<strong>в</strong>ать <strong>в</strong> разделе лечения таких осложнений.<br />

Здесь же отметим лишь четко<br />

устано<strong>в</strong>ленную с<strong>в</strong>язь неудо<strong>в</strong>лет<strong>в</strong>орительного<br />

контроля гликемии и <strong>в</strong>ысокого риска<br />

ДН, яз<strong>в</strong>енного поражения стоп и ампутаций.<br />

Так, <strong>в</strong> частности, у<strong>в</strong>еличение уро<strong>в</strong>ня<br />

гликозилиро<strong>в</strong>анного гемоглобина на 2%<br />

сопро<strong>в</strong>ождается ростом риска осложнений<br />

ДН <strong>в</strong> 1,6–2 раза на протяжении 4–5 лет.<br />

Классификация<br />

и диагностика<br />

Сущест<strong>в</strong>ует целый ряд классификаций синдромо<strong>в</strong><br />

поражения периферической нер<strong>в</strong>ной<br />

системы при СД. При<strong>в</strong>одимая <strong>в</strong> таблице<br />

рабочая классификация предложена<br />

P.K. Thomas (1997) и модифициро<strong>в</strong>ана<br />

A.J.M. Boulton и соа<strong>в</strong>торами (2<strong>00</strong>5), дополнения<br />

– R.S. Beaser (2<strong>00</strong>5).<br />

Острая сенсорная нейропатия<br />

Редкое состояние, типично следующее по<br />

<strong>в</strong>ремени за эпизодами неудо<strong>в</strong>лет<strong>в</strong>орительного<br />

метаболического контроля СД<br />

(типично – с кетоацидозом) или же резко-

го изменения гликемического профиля <strong>в</strong>ообще<br />

(“инсулино<strong>в</strong>ый не<strong>в</strong>рит”). Проя<strong>в</strong>ляется<br />

острым началом тяжелой сенсорной не<strong>в</strong>рологической<br />

симптоматики с <strong>в</strong>ыраженным<br />

ее усилением <strong>в</strong> ночное <strong>в</strong>ремя. Речь<br />

идет о тяжелейшей жгучей боли <strong>в</strong> конечностях,<br />

сочетающейся с ноющей болью <strong>в</strong><br />

мышцах, с иррадиацией “боле<strong>в</strong>ых толчко<strong>в</strong>”<br />

из стоп <strong>в</strong> голени, а также приступами гиперчу<strong>в</strong>ст<strong>в</strong>ительности<br />

или аллодинии конечностей<br />

и туло<strong>в</strong>ища. При этом нередко<br />

уди<strong>в</strong>ляет скудность не<strong>в</strong>рологической симптоматики<br />

при обследо<strong>в</strong>ании состояния<br />

нижних конечностей.<br />

Хроническая сенсорная<br />

и сенсомоторная нейропатия<br />

Наиболее частая форма ДН. При этом <strong>в</strong>о<strong>в</strong>лечение<br />

<strong>в</strong> процесс мелких <strong>в</strong>олокон<br />

обусло<strong>в</strong>ли<strong>в</strong>ает:<br />

➤ жгучую или стреляющую боль<br />

➤ пронизы<strong>в</strong>ающие болезненные ощущения,<br />

напоминающие электрические <strong>в</strong>оздейст<strong>в</strong>ия<br />

➤ глубокую ноющую боль<br />

➤ парестезии<br />

Классификация диабетической нейопатии<br />

(Thomas P.K., 1997; Beaser R.S. et al., 2<strong>00</strong>5; Boulton A.J.M. et al., 2<strong>00</strong>5)<br />

Генерализо<strong>в</strong>анные (симметричные) полинейропатии<br />

➤ острая сенсорная<br />

➤ хроническая сенсорная, сенсомоторная<br />

- мелких <strong>в</strong>олокон<br />

- крупных <strong>в</strong>олокон<br />

➤ а<strong>в</strong>тономная<br />

➤ медикаментозно-обусло<strong>в</strong>ленная<br />

Очаго<strong>в</strong>ые (фокальные) и многоочаго<strong>в</strong>ые (мультифокальные)<br />

➤ краниальная<br />

➤ туло<strong>в</strong>ищная (мононейропатия)<br />

➤ очаго<strong>в</strong>ая (мононейропатия) конечностей<br />

➤ проксимальная моторная (амиотрофия)<br />

➤ сочетающаяся с ХВДН*<br />

*ХВДН – хроническая <strong>в</strong>оспалительная демиелинизирующая нейропатия – не<strong>в</strong>рологическое расстройст<strong>в</strong>о<br />

аутоиммунной природы, проя<strong>в</strong>ляющееся прогрессирующей слабостью и нарушением<br />

чу<strong>в</strong>ст<strong>в</strong>ительности рук и ног. Также носит наз<strong>в</strong>ание хронической рециди<strong>в</strong>ирующей полинейропатии.<br />

Чаще поражает мужчин молодого и среднего <strong>в</strong>озраста. У больных сахарным диабетом II<br />

типа ХВДН регистрируется чаще <strong>в</strong>сего. Считается тесно с<strong>в</strong>язанным с синдромом Гилйян-Барре<br />

(СГБ – Guillain-Barre syndrome – GBS), назы<strong>в</strong>аемым также острой <strong>в</strong>оспалительной демиелинизирующей<br />

полинейропатией (ОВДП), <strong>в</strong> <strong>в</strong>иде хронического аналога указанного острого состояния.<br />

СГБ – острое аутоиммунное заболе<strong>в</strong>ание, поражающее миелино<strong>в</strong>ые оболочки периферических<br />

нер<strong>в</strong>о<strong>в</strong>. Раз<strong>в</strong>и<strong>в</strong>ается <strong>в</strong> течение нескольких суток и даже часо<strong>в</strong>, я<strong>в</strong>ляясь наиболее частой причиной<br />

<strong>в</strong>незапных параличей несосудистой природы. Этиология неясна.<br />

У больных сахарным диабетом II типа диабетические нейропатии следует дифференциро<strong>в</strong>ать<br />

также с моноклональными гамма-патиями, гипо<strong>в</strong>итаминозом В 12 и рядом других состояний (см.<br />

дифференциальную диагностику).<br />

➤ дизэстезию<br />

➤ гиперэстезию<br />

➤ нарушение и потерю боле<strong>в</strong>ой и температурной<br />

чу<strong>в</strong>ст<strong>в</strong>ительности<br />

➤ утрату <strong>в</strong>исцеральной боле<strong>в</strong>ой чу<strong>в</strong>ст<strong>в</strong>ительности<br />

➤ осно<strong>в</strong>ной риск яз<strong>в</strong>енных процессо<strong>в</strong> на<br />

стопах.<br />

Поражение крупных <strong>в</strong>олокон <strong>в</strong>ызы<strong>в</strong>ает:<br />

➤ нарушение и потерю <strong>в</strong>ибрационной<br />

чу<strong>в</strong>ст<strong>в</strong>ительности<br />

➤ нарушение и потерю проприоцепти<strong>в</strong>ного<br />

чу<strong>в</strong>ст<strong>в</strong>а<br />

➤ гипо- и арефлексию<br />

➤ аномальные результаты исследо<strong>в</strong>ания<br />

нер<strong>в</strong>ной про<strong>в</strong>одимости.<br />

Боль типично интенси<strong>в</strong>нее <strong>в</strong> ночное <strong>в</strong>ремя,<br />

чаще <strong>в</strong>сего локализуется <strong>в</strong> области стоп<br />

и голеней, хотя могут поражаться также и<br />

<strong>в</strong>ерхние конечности. Поскольку же у 50%<br />

больных симптоматика может отсутст<strong>в</strong>о<strong>в</strong>ать,<br />

то диагноз <strong>в</strong> таких случаях устана<strong>в</strong>ли<strong>в</strong>ают<br />

лишь по результатам обследо<strong>в</strong>ания и<br />

(что следует считать недопустимым) – при<br />

поя<strong>в</strong>лении яз<strong>в</strong>енного поражения стоп.<br />

Следует заметить, что некоторые люди сами<br />

жалоб не предъя<strong>в</strong>ляют, однако при подробном<br />

расспросе указы<strong>в</strong>ают на чу<strong>в</strong>ст<strong>в</strong>о<br />

онемения или же отсутст<strong>в</strong>ие ощущения<br />

с<strong>в</strong>оих стоп.<br />

Обследо<strong>в</strong>ание <strong>в</strong>ыя<strong>в</strong>ляет снижение или<br />

утрату <strong>в</strong>ибрационной, тактильной, боле<strong>в</strong>ой<br />

и температурной чу<strong>в</strong>ст<strong>в</strong>ительности<br />

(поражение малых и крупных нер<strong>в</strong>ных <strong>в</strong>олокон),<br />

а также отсутст<strong>в</strong>ие лодыжечного<br />

(ахилло<strong>в</strong>а) рефлекса. Могут <strong>в</strong>ыя<strong>в</strong>ляться<br />

также признаки периферической а<strong>в</strong>тономной<br />

(симпатической) дисфункции – неестест<strong>в</strong>енно<br />

теплые или холодные стопы,<br />

расширение дорсальных <strong>в</strong>ен на них (при<br />

отсутст<strong>в</strong>ии тромбоза и/или обструкти<strong>в</strong>ных<br />

заболе<strong>в</strong>аний периферических сосудо<strong>в</strong>),<br />

сухость кожи и наличие мозолей под<br />

участками максимального да<strong>в</strong>ления.<br />

Диагностику про<strong>в</strong>одят на осно<strong>в</strong>е определения<br />

боле<strong>в</strong>ой, температурной, <strong>в</strong>ибрационной<br />

и тактильной чу<strong>в</strong>ст<strong>в</strong>ительности.<br />

Определение боле<strong>в</strong>ой чу<strong>в</strong>ст<strong>в</strong>ительности<br />

про<strong>в</strong>одится с помощью притупленной (нетра<strong>в</strong>матической)<br />

иглы, тактильной – путем<br />

легкого прикосно<strong>в</strong>ения кусочком <strong>в</strong>аты,<br />

мягкой ткани или же монофиламентом<br />

(диагностическое приспособление, предста<strong>в</strong>ляющее<br />

собой того или иного <strong>в</strong>ида упругое<br />

нейлоно<strong>в</strong>ое <strong>в</strong>олокно, фиксиро<strong>в</strong>анное<br />

одним концом <strong>в</strong> держателе). Определение<br />

нарушений <strong>в</strong>ибрационного чу<strong>в</strong>ст<strong>в</strong>а<br />

про<strong>в</strong>одят на осно<strong>в</strong>ании оценки порога <strong>в</strong>ибрационной<br />

чу<strong>в</strong>ст<strong>в</strong>ительности при помощи<br />

градуиро<strong>в</strong>анного камертона с частотой<br />

колебаний 64 или 128 Гц. Температурную<br />

чу<strong>в</strong>ст<strong>в</strong>ительность оцени<strong>в</strong>ают путем попеременного,<br />

с разными интер<strong>в</strong>алами <strong>в</strong>ремени,<br />

прикосно<strong>в</strong>ения к коже стоп д<strong>в</strong>ух<br />

пробирок с холодной и горячей <strong>в</strong>одой.<br />

Можно использо<strong>в</strong>ать также не<strong>в</strong>рологический<br />

молоток (прикосно<strong>в</strong>ение металлической<br />

и резино<strong>в</strong>ой частью) или же специальные<br />

приспособления, например, <strong>в</strong> <strong>в</strong>иде<br />

короткого цилиндрического стержня, один<br />

конец которого изгото<strong>в</strong>лен из пластмассы,<br />

другой – из металла. Описание методик<br />

при<strong>в</strong>одилось <strong>в</strong> Приложении “Нейропатия<br />

<strong>в</strong> диалогах” к журналу НМТ №6 за<br />

2<strong>00</strong>6 г.<br />

Помимо этого про<strong>в</strong>одят тщательный осмотр<br />

стоп на предмет наличия яз<strong>в</strong>, мозолей,<br />

деформаций. Отдельно осматри<strong>в</strong>ают<br />

обу<strong>в</strong>ь пациента.<br />

Дифференциальную диагностику<br />

про<strong>в</strong>одят с хронической <strong>в</strong>оспалительной

демиелинизирующей нейропатией и синдромом<br />

Гилйян-Барре (см. примечание <strong>в</strong><br />

таблице), гипо<strong>в</strong>итаминозом В 12 , гипотиреозом,<br />

уремией.<br />

Для недостатка <strong>в</strong>итамина В 12 , наряду с<br />

я<strong>в</strong>лениями демиелинизации, проя<strong>в</strong>ляющейся<br />

сенсомоторной нейропатией (парестезии,<br />

онемение, слабость), мононейропатией<br />

(зртельной или обонятельной)<br />

и/или а<strong>в</strong>тономной (импотенция, недержание),<br />

характерны анемия, запоры, <strong>в</strong>оспаление<br />

языка (глоссит), гастрит с резким<br />

снижением кислотности желудочного сока.<br />

Со стороны нер<strong>в</strong>ной системы – деменция,<br />

депрессия, острые психозы, обратимые<br />

маниакальные и шизофрениформные состояния<br />

(“мегалобластное сумасшест<strong>в</strong>ие”),<br />

церебро<strong>в</strong>аскулярные нарушения (гомоцистеинемия<br />

я<strong>в</strong>ляется неза<strong>в</strong>исимым фактором<br />

риска острых нарушений мозго<strong>в</strong>ого кро<strong>в</strong>ообращения),<br />

миелопатия (подострая дегенерация<br />

спинного мозга), атаксия, мышечная<br />

спастичность и нарушения походки.<br />

Длительная хроническая недостаточность<br />

<strong>в</strong>итамина при<strong>в</strong>одит к необратимому разрушению<br />

нер<strong>в</strong>о<strong>в</strong>.<br />

Гипотиреоз исключают по результатам<br />

исследо<strong>в</strong>ания функции щито<strong>в</strong>идной железы,<br />

уремию – на осно<strong>в</strong>ании определения<br />

азота моче<strong>в</strong>ины и креатинина сы<strong>в</strong>оротки<br />

кро<strong>в</strong>и.<br />

Проксимальная моторная нейропатия<br />

(симметричная проксимальная нейропатия<br />

нижних конечностей или еще назы<strong>в</strong>аемая<br />

диабетической амиотрофией, диабетической<br />

полирадикулопатией или диабетической<br />

люмбосакральной радикулоплексической<br />

нейропатией) чаще наблюдается<br />

у больных СДII 50–60 лет. Проя<strong>в</strong>ляется острой<br />

или подострой болью, слабостью, а<br />

также атрофией мышц таза и бедер. Типично<br />

поражаются m. iliopsoas (под<strong>в</strong>здошнопоясничная)<br />

и четырехгла<strong>в</strong>ая мышца бедра,<br />

<strong>в</strong>ызы<strong>в</strong>ая слабость сгибания бедра и<br />

стабилизации (фиксации положения) колена<br />

через несколько недель после поя<strong>в</strong>ления<br />

боли. Коленный рефлекс на стороне<br />

поражения типично снижен или отсутст<strong>в</strong>ует,<br />

<strong>в</strong> то <strong>в</strong>ремя как ахилло<strong>в</strong> – сохранен, если,<br />

конечно, не скомпрометиро<strong>в</strong>ан сопутст<strong>в</strong>ующей<br />

дистальной (симметричной) полинейропатией.<br />

Симптоматика характеризуется<br />

монофазным или стадийным прогрессиро<strong>в</strong>анием.<br />

Начинается с односторонних<br />

проя<strong>в</strong>лений, однако по истечении нескольких<br />

недель или месяце<strong>в</strong> распространяется<br />

на проти<strong>в</strong>оположную сторону. Сопро<strong>в</strong>ождается<br />

снижением массы тела, иногда<br />

– <strong>в</strong>плоть до кахексии. Согласно результатам<br />

но<strong>в</strong>ейших исследо<strong>в</strong>аний, <strong>в</strong>есомую<br />

роль <strong>в</strong> патогенезе играют аутоиммунные<br />

механизмы.<br />

Мононейропатии конечностей (0,6–5,8%<br />

<strong>в</strong>сех ДН ) особо типичны при СД на фоне фокальной<br />

ишемии, ущемления нер<strong>в</strong>ных корешко<strong>в</strong>,<br />

сда<strong>в</strong>лениях или тра<strong>в</strong>мах по<strong>в</strong>ерхностно<br />

расположенных нер<strong>в</strong>о<strong>в</strong> – серединного<br />

(как при туннельном синдроме запястья),<br />

луче<strong>в</strong>ого, локте<strong>в</strong>ого или малоберцо<strong>в</strong>ого.<br />

Мононейропатии при СД следует дифференциро<strong>в</strong>ать<br />

с я<strong>в</strong>лениями ущемления периферических<br />

нер<strong>в</strong>о<strong>в</strong> <strong>в</strong> чистом <strong>в</strong>иде. Чаще<br />

<strong>в</strong>сего страдают локте<strong>в</strong>ой, серединный, малоберцо<strong>в</strong>ый<br />

и серединный подош<strong>в</strong>енный<br />

нер<strong>в</strong>ы. Отдельным я<strong>в</strong>лением, требующим<br />

дифференциальной диагностики с проксимальными<br />

нейропатиями и амиотрофией,<br />

я<strong>в</strong>ляется спинальный стеноз (дегенерати<strong>в</strong>ные<br />

изменения, например при остеохондрозе,<br />

могут при<strong>в</strong>ести к сужению спинального<br />

канала, <strong>в</strong> котором находится спинной<br />

мозг – <strong>в</strong>озникает синдром “конского х<strong>в</strong>оста”,<br />

проя<strong>в</strong>ляющийся тазо<strong>в</strong>ыми расстройст<strong>в</strong>ами,<br />

нарушением чу<strong>в</strong>ст<strong>в</strong>ительности <strong>в</strong> области<br />

промежности, <strong>в</strong>ыраженной и прогрессирующей<br />

слабостью <strong>в</strong> ногах). Наиболее результати<strong>в</strong>ны<br />

для <strong>в</strong>ыя<strong>в</strong>ления блоко<strong>в</strong> про<strong>в</strong>одимости<br />

<strong>в</strong> местах ущемления электрофизиологические<br />

исследо<strong>в</strong>ания. При подт<strong>в</strong>ерждении<br />

данного диагноза показаны меры<br />

декомпрессии на фоне, <strong>в</strong> целом, <strong>в</strong>ыжидательной<br />

лечебной тактики.<br />

Продолжение следует<br />

Очаго<strong>в</strong>ые (фокальные)<br />

и многоочаго<strong>в</strong>ые нейропатии<br />

При краниальной нейропатии (редкое я<strong>в</strong>ление<br />

– 0,05% <strong>в</strong>сех диабетических нейропатий)<br />

типично поражаются III, IV, VI и VII<br />

пары черепномозго<strong>в</strong>ых нер<strong>в</strong>о<strong>в</strong>. Симптоматику<br />

обычно расцени<strong>в</strong>ают как проя<strong>в</strong>ление<br />

“микро<strong>в</strong>аскулярного инсульта”, которая <strong>в</strong><br />

большинст<strong>в</strong>е случае<strong>в</strong> самопроиз<strong>в</strong>ольно<br />

разрешается на протяжении нескольких месяце<strong>в</strong>.<br />

Электрофизиологические исследо<strong>в</strong>ания<br />

<strong>в</strong>ыя<strong>в</strong>ляют снижение амплитуды и<br />

про<strong>в</strong>одимости нер<strong>в</strong>ных импульсо<strong>в</strong>, что<br />

с<strong>в</strong>идетельст<strong>в</strong>ует о демиелинизирующем<br />

поражении и аксональной дегенерации.<br />

Туло<strong>в</strong>ищная нейропатия (радикулопатия)<br />

чаще <strong>в</strong>сего поражает лиц среднего <strong>в</strong>озраста,<br />

страдающих относительно нетяжелыми<br />

формами СД. Характерно острое начало,<br />

боль локализуется <strong>в</strong> области спины,<br />

грудной клетки или брюшной полости. Могут<br />

поя<strong>в</strong>ляться зоны утраты чу<strong>в</strong>ст<strong>в</strong>ительности<br />

или дизэстезии.

ЭНДОКРИНОЛОГИЯ<br />

Нерешенные <strong>в</strong>опросы адек<strong>в</strong>атной<br />

терапии недостаточности<br />

глюкокортикоидной функции<br />

Более чем через пол<strong>в</strong>ека после того, как Эд<strong>в</strong>ард Кэл<strong>в</strong>ин Кенделл (Edward<br />

Calvin Kendall), Филип Шолтер Хенч (Philip Showalter Hench) и Тадеуш Рикштин<br />

(Tadeus Reichstein) <strong>в</strong> 1950 году получили Нобеле<strong>в</strong>скую премию по медицине и<br />

физиологии за исследо<strong>в</strong>ания структуры и биологических эффекто<strong>в</strong> гормоно<strong>в</strong><br />

коры надпочечнико<strong>в</strong>, даже <strong>в</strong> наши дни, <strong>в</strong> ходе заместительной терапии<br />

препаратами глюкокортикоидных гормоно<strong>в</strong> не удается адек<strong>в</strong>атно <strong>в</strong>оссоздать<br />

суточный профиль их эндогенной секреции<br />

Александр Самойло<strong>в</strong><br />

Физиология глюкокортикоидной<br />

функции<br />

Бы<strong>в</strong>ает так, что применение но<strong>в</strong>ого метода <strong>в</strong>,<br />

казалось бы, глубоко изученной области дает<br />

неожиданные результаты. Так произошло <strong>в</strong><br />

1991 году, когда N. Esteban и сотрудники на осно<strong>в</strong>е<br />

данных термоструйной жидкостной хроматографии/масспектрометрии<br />

с раз<strong>в</strong>едением<br />

стабильных изотопо<strong>в</strong> <strong>в</strong>ыя<strong>в</strong>или более низкую,<br />

чем это считалось ранее, <strong>в</strong>еличину суточной<br />

продукции кортизола у здоро<strong>в</strong>ых лиц молодого<br />

и среднего <strong>в</strong>озраста, причем неза<strong>в</strong>исимо<br />

от пола – 27,3±7,5 мкмоль/сут (что соот<strong>в</strong>етст<strong>в</strong>ует<br />

9,8 мг/сут или 5,7 мг/м 2 /сут). Поразительно<br />

идентичные результаты д<strong>в</strong>умя годами<br />

позднее были получены группой J. Kerrigan<br />

методом декон<strong>в</strong>олюционного анализа. 1<br />

А<strong>в</strong>торы применили компьютерное моделиро<strong>в</strong>ание<br />

на осно<strong>в</strong>е последо<strong>в</strong>ательных измерений<br />

концентраций гормоно<strong>в</strong> и уточненных<br />

данных о <strong>в</strong>ремени полужизни последних, определи<strong>в</strong><br />

<strong>в</strong> результате уро<strong>в</strong>ень суточной продукции<br />

кортизола 5,7±0,3 мг/м 2 . До этого<br />

длительное <strong>в</strong>ремя не <strong>в</strong>ызы<strong>в</strong>ала сомнений <strong>в</strong>еличина<br />

12–15 мг/м 2 /сут.<br />

Дальнейшая судьба кортизола <strong>в</strong> организме<br />

за<strong>в</strong>исит от транспорта <strong>в</strong> циркуляторном русле<br />

и утилизации. Приблизительно 90% гормона<br />

<strong>в</strong> кро<strong>в</strong>и чело<strong>в</strong>ека находится <strong>в</strong> с<strong>в</strong>язанном с<br />

белками плазмы <strong>в</strong>иде, причем преимущест<strong>в</strong>енно<br />

– с кортизол-с<strong>в</strong>язы<strong>в</strong>ающим глобулином<br />

(Larsen P. et al., 2<strong>00</strong>3). Концентрация же с<strong>в</strong>ободного<br />

котизола <strong>в</strong>арьирует <strong>в</strong> широких пределах<br />

– от порядка 1 нмоль/л на базальном уро<strong>в</strong>не<br />

до почти 1<strong>00</strong> нмоль/л <strong>в</strong> момент суточного<br />

пика (Seckl J., Walker B., 2<strong>00</strong>1). В с<strong>в</strong>ою очередь,<br />

кортизон предста<strong>в</strong>ляет собой практически не<br />

обладающий акти<strong>в</strong>ностью стероид, циркулирующий<br />

<strong>в</strong> кро<strong>в</strong>и преимущест<strong>в</strong>енно <strong>в</strong>не с<strong>в</strong>язи с<br />

белками <strong>в</strong> концентрации 50–70 нмоль/л при<br />

отсутст<strong>в</strong>ии заметных суточных ее колебаний.<br />

Гла<strong>в</strong>ный механизм образо<strong>в</strong>ания кортизона<br />

предста<strong>в</strong>лен системой энзима 11-β-гидроксистероиддегидрогеназы<br />

типа 2 (11-β-hydroxysteroid<br />

dehydrogenase-type 2 – 11-β-HSD-2) <strong>в</strong><br />

почечной паренхиме, регулирующей доступ<br />

глюкокортикоидо<strong>в</strong> к ядерным рецепторам на<br />

пререцепторном уро<strong>в</strong>не. В отличие от этого,<br />

энзим 11-β-гидроксистероиддегидрогеназа типа<br />

1 (11-β-hydroxysteroid dehydrogenase-type 1 –<br />

11-β-HSD-1) кон<strong>в</strong>ертирует кортизон <strong>в</strong> кортизол,<br />

усили<strong>в</strong>ая тем самым стероидный сигнал <strong>в</strong><br />

клетках-мишенях (Seckl J., Walker B., 2<strong>00</strong>1,<br />

2<strong>00</strong>4; Tomlinson J. et al., 2<strong>00</strong>4).<br />

Продолжение следует<br />

1 Термин обобщает класс математических алгоритмо<strong>в</strong><br />

определения скоростей и коэффициенто<strong>в</strong> нелинейного<br />

<strong>в</strong>заимодейст<strong>в</strong>ия <strong>в</strong> турбулентных системах<br />

на осно<strong>в</strong>ании статистических моменто<strong>в</strong> третьего<br />

порядка <strong>в</strong> пределах измеренного спектра флуктуаций;<br />

<strong>в</strong>пер<strong>в</strong>ые упоминается <strong>в</strong> работах Ch.P. Ritz и<br />

E.J. Powers <strong>в</strong> 1986–1989 гг. (Baver D.A., Terry P.W.,<br />

2<strong>00</strong>5). В гормональных исследо<strong>в</strong>аниях метод применен<br />

<strong>в</strong>пер<strong>в</strong>ые J. Veldhuis и M. Johnson (1992).<br />

2<strong>00</strong>7 НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ 49

ИНФЕКЦИОННЫЕ<br />

БОЛЕЗНИ<br />

Герпетические инфекции ñ<br />

<strong>в</strong>се сложнее, чем казалось ...<br />

Ингемар Борг<br />

Поражающие чело<strong>в</strong>ека герпес<strong>в</strong>ирусы: <strong>в</strong>ирусы простого герпеса типо<strong>в</strong> 1 и 2<br />

(herpes simplex virus – HSV-1 & HSV-2), <strong>в</strong>ирус <strong>в</strong>етряной оспы (varicella zoster virus<br />

– VZV), цитомегало<strong>в</strong>ирус (CMV), <strong>в</strong>ирус Эпштейна-Барра (Epstein-Barr virus –<br />

EBV), герпес<strong>в</strong>ирусы чело<strong>в</strong>ека (human herpesvirus – HHV-6 & HHV-7) и герпес<strong>в</strong>ирус<br />

саркомы Капоши (Kaposi's sarcoma herpesvirus – KSHV/HHV-8). Чаще <strong>в</strong>сего<br />

<strong>в</strong>стречаются HSV-1 и HSV-2<br />

Вирусы простого герпеса<br />

Доминиро<strong>в</strong>ание серотипа HSV-2 (удельный<br />

<strong>в</strong>ес серопозити<strong>в</strong>ных <strong>в</strong> отношении HSV-2 лиц)<br />

среди медицинского персонала и общего населения<br />

<strong>в</strong> США, как показали исследо<strong>в</strong>ания<br />

S.E. Justus и сотруднико<strong>в</strong> (2<strong>00</strong>3), не отличается<br />

и соста<strong>в</strong>ляет приблизительно 25%. У чернокожих<br />

пациенто<strong>в</strong> поликлинических медицинских<br />

учреждений этот показатель <strong>в</strong>д<strong>в</strong>ое<br />

<strong>в</strong>ыше – 52,4% (42,6 и 59,4% среди мужчин и<br />

женщин, соот<strong>в</strong>етст<strong>в</strong>енно). Близкие результаты<br />

были предста<strong>в</strong>лены <strong>в</strong> 1997 году D.T. Fleming и<br />

соа<strong>в</strong>торами по данным Центро<strong>в</strong> контроля и<br />

профилактики заболе<strong>в</strong>аний США. В целом же,<br />

<strong>в</strong> <strong>в</strong>озрасте старше 12 лет серотип HSV-2 <strong>в</strong> период<br />

с 1976 по 1994 год регистриро<strong>в</strong>ался <strong>в</strong>се чаще<br />

(16,4 и 21,8% соот<strong>в</strong>етст<strong>в</strong>енно). В Западной<br />

и Се<strong>в</strong>ерной Е<strong>в</strong>ропе показатели <strong>в</strong>арьируют от<br />

8,3% <strong>в</strong> Германии до 33% <strong>в</strong> Ш<strong>в</strong>еции (Nahmias<br />

A.J. et al., 1990; Malkin J.E., 2<strong>00</strong>4).<br />

Одно<strong>в</strong>ременное инфициро<strong>в</strong>ание HSV-2 и<br />

<strong>в</strong>ирусом иммунодефицита чело<strong>в</strong>ека типа 1<br />

(HIV-1) сопро<strong>в</strong>ождается усиленным генитальным<br />

<strong>в</strong>ыделением РНК обоих <strong>в</strong>озбудителей,<br />

при этом <strong>в</strong> популяциях женщин Ганы и Центральноафриканской<br />

республики распространенность<br />

соот<strong>в</strong>етст<strong>в</strong>ующих серотипо<strong>в</strong> достигает<br />

77 и 44%. Исследо<strong>в</strong>ателями отдельно отмечено<br />

<strong>в</strong>д<strong>в</strong>ое более интенси<strong>в</strong>ное <strong>в</strong>ыделение<br />

HSV-2 при сочетанном инфициро<strong>в</strong>ании <strong>в</strong> отличие<br />

от HIV-отрицательных лиц, а также более<br />

<strong>в</strong>ысокая концентрация репликато<strong>в</strong> (копий)<br />

РНК HIV-1 <strong>в</strong> кро<strong>в</strong>и на фоне д<strong>в</strong>ойного заражения<br />

<strong>в</strong> отличие от моноинфекции. Как <strong>в</strong>ы<strong>в</strong>од,<br />

обосно<strong>в</strong>ы<strong>в</strong>ается <strong>в</strong>озможность широкого применения<br />

проти<strong>в</strong>огерпетических средст<strong>в</strong> (ацикло<strong>в</strong>ир)<br />

у таких больных с д<strong>в</strong>ойным инфициро<strong>в</strong>анием<br />

<strong>в</strong> целях ограничения как репликации,<br />

так и <strong>в</strong>ыделения <strong>в</strong>озбудителя СПИД. Соот<strong>в</strong>етст<strong>в</strong>ующие<br />

исследо<strong>в</strong>ания про<strong>в</strong>одятся <strong>в</strong> странах<br />

Африки силами Со<strong>в</strong>ета по медицинским исследо<strong>в</strong>аниям<br />

Великобритании и Национального<br />

института здоро<strong>в</strong>ья США (Schacker T. et<br />

al., 2<strong>00</strong>2; Barton S. et al., 2<strong>00</strong>5; Le Goff J. et al.,<br />

2<strong>00</strong>5).<br />

“Белые пятна” патогенеза хронических <strong>в</strong>оспалительных<br />

заболе<strong>в</strong>аний тазо<strong>в</strong>ых органо<strong>в</strong><br />

(ВЗТО) и инфекций нижних дыхательных путей<br />

могут <strong>в</strong> значительной мере сократиться <strong>в</strong><br />

с<strong>в</strong>ете <strong>в</strong>ыя<strong>в</strong>ления их с<strong>в</strong>язи с HSV-2. T.L. Cherpes<br />

и коллеги (2<strong>00</strong>5), исследо<strong>в</strong>а<strong>в</strong> послеоперационный<br />

материал плано<strong>в</strong>ых хирургических <strong>в</strong>мешательст<strong>в</strong><br />

(ткани фаллопие<strong>в</strong>ых труб и эндометрий),<br />

<strong>в</strong>ыя<strong>в</strong>или латентную инфекцию у 43%<br />

женщин с ВЗТО. Тем самым оче<strong>в</strong>идна актуальность<br />

модификации синдромного подхода<br />

при таких заболе<strong>в</strong>аниях, то есть лечения, на-<br />

50 НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ<br />

2<strong>00</strong>7

ИНФЕКЦИОННЫЕ<br />

БОЛЕЗНИ<br />

пра<strong>в</strong>ленного на <strong>в</strong>ыя<strong>в</strong>ление и эрадикацию<br />

<strong>в</strong>сех потенциально реле<strong>в</strong>антных <strong>в</strong>озбудителей.<br />

Сходная картина предста<strong>в</strong>ляется <strong>в</strong><br />

с<strong>в</strong>ете обнаружения HSV-1 <strong>в</strong> изолятах (культурах),<br />

полученных из содержимого полости<br />

рта и нижних отдело<strong>в</strong> дыхательных путей<br />

(НДП) у пациенто<strong>в</strong> отделений интенси<strong>в</strong>ной<br />

терапии. Вопросы <strong>в</strong>озможной герпетической<br />

этиологии тяжелых форм пне<strong>в</strong>монии,<br />

требующих интенси<strong>в</strong>ной терапии,<br />

по непонятным причинам не при<strong>в</strong>лекали<br />

<strong>в</strong>нимания исследо<strong>в</strong>ателей до 2<strong>00</strong>3 года,<br />

когда методом рестрикционного генетического<br />

картиро<strong>в</strong>ания подт<strong>в</strong>ердили идентичность<br />

<strong>в</strong>озбудителя, обнаруженного у таких<br />

больных <strong>в</strong> ротоглотке и НДП. Тем самым,<br />

кроме необходимости изменения тактики<br />

<strong>в</strong>едения больных с тяжелой пне<strong>в</strong>монией,<br />

оче<strong>в</strong>идна малая <strong>в</strong>ероятность <strong>в</strong>нутрибольничной<br />

передачи HSV, <strong>в</strong> отличие от самозаражения<br />

(Bruynseels P. et al., 2<strong>00</strong>3, 2<strong>00</strong>4).<br />

Кроме того, исследо<strong>в</strong>аниями A. Bonadona и<br />

соа<strong>в</strong>торо<strong>в</strong>, а также E. Bouza и соа<strong>в</strong>торо<strong>в</strong> устано<strong>в</strong>лена<br />

за<strong>в</strong>исимость HSV и <strong>в</strong>ентиляционно-обусло<strong>в</strong>ленной<br />

пне<strong>в</strong>монии, а также<br />

острого респираторного дистресс-синдрома<br />

соот<strong>в</strong>етст<strong>в</strong>енно (частота сочетания 13,4 и<br />

56,6%). При этом <strong>в</strong>ыя<strong>в</strong>ление <strong>в</strong>ируса <strong>в</strong> НДП,<br />

не я<strong>в</strong>ляясь собст<strong>в</strong>енно неза<strong>в</strong>исимым фактором<br />

риска смерти, оказалось маркером<br />

общей тяжести заболе<strong>в</strong>ания. Исходя из<br />

<strong>в</strong>сего упомянутого <strong>в</strong>ыше, на по<strong>в</strong>естке дня<br />

стоит коррекция протоколо<strong>в</strong> медицинской<br />

помощи больным <strong>в</strong> отделениях интенси<strong>в</strong>ной<br />

терапии.<br />

В ходе исследо<strong>в</strong>ания среди не<strong>в</strong>рологических<br />

больных L.H. Omland и сотрудники<br />

(2<strong>00</strong>5) посредст<strong>в</strong>ом метода полимеразной<br />

цепной реакции <strong>в</strong>ыя<strong>в</strong>или <strong>в</strong> цереброспинальной<br />

жидкости HSV-2 у 49 лиц, среди которых<br />

43 страдали острым менингитом, причем<br />

7 – рециди<strong>в</strong>ирующими формами (синдром<br />

Молларе 1 ), у 6 чело<strong>в</strong>ек имелись признаки<br />

сопутст<strong>в</strong>ующего энцефалита, а у 20 – долго<strong>в</strong>ременные<br />

остаточные не<strong>в</strong>рологические<br />

я<strong>в</strong>ления. В целом, HSV-2 не я<strong>в</strong>ляется частым<br />

<strong>в</strong>озбудителем энцефалита, поскольку по<br />

прецизионным данным <strong>в</strong>ыя<strong>в</strong>ляется у менее<br />

чем 1% больных с морфологически <strong>в</strong>ерифициро<strong>в</strong>анным<br />

(биопсия) диагнозом (Whitley<br />

R.J. et al., 1982). Синдром же Молларе чаще,<br />

чем считалось ранее, оказы<strong>в</strong>ается <strong>в</strong>ыз<strong>в</strong>ан<br />

HSV-1 или HSV-2, что обосно<strong>в</strong>ы<strong>в</strong>ает рациональность<br />

применения при нем фамцикло<strong>в</strong>ира,<br />

<strong>в</strong>алацикло<strong>в</strong>ира или ацикло<strong>в</strong>ира даже<br />

при отсутст<strong>в</strong>ии позити<strong>в</strong>ных результато<strong>в</strong> <strong>в</strong>ирусологического,<br />

серологического и др. исследо<strong>в</strong>аний<br />

(Tyler K.L., 2<strong>00</strong>4).<br />

В сфере терапии HSV-инфекций безусло<strong>в</strong>ного<br />

<strong>в</strong>нимания заслужи<strong>в</strong>ают данные об<br />

эффекти<strong>в</strong>ности однодне<strong>в</strong>ной терапии фамцикло<strong>в</strong>иром<br />

<strong>в</strong> <strong>в</strong>ысоких дозах рециди<strong>в</strong>ирующего<br />

генитального герпеса (РГГ) у иммунокомпетентных<br />

(без нарушений функции<br />

иммунной системы) лиц. В самом деле, однократный<br />

прием 2 грамм агента обеспечи<strong>в</strong>ал<br />

досто<strong>в</strong>ерное, по сра<strong>в</strong>нению с плацебо,<br />

сокращение <strong>в</strong>ремени <strong>в</strong>ыздоро<strong>в</strong>ления, так<br />

же как и удельного <strong>в</strong>еса случае<strong>в</strong> аборти<strong>в</strong>ного<br />

течения заболе<strong>в</strong>ания (Aoki F. et al., 2<strong>00</strong>5).<br />

Эксперты интерпретируют эти результаты<br />

как <strong>в</strong>есомый аргумент <strong>в</strong> пользу патогенетической<br />

опра<strong>в</strong>данности краткосрочной терапии<br />

при РГГ, поскольку период репликации<br />

<strong>в</strong>ируса характеризуется при этом чрез<strong>в</strong>ычайно<br />

малой продолжительностью, а прием<br />

фамцикло<strong>в</strong>ира <strong>в</strong>ызы<strong>в</strong>ает быстрое снижение<br />

<strong>в</strong>ирусной нагрузки и ограничение <strong>в</strong>оспалительного<br />

от<strong>в</strong>ета организма больного.<br />

Вопросы лечения и профилактики особых<br />

форм HSV-инфекций неизменно при<strong>в</strong>лекают<br />

<strong>в</strong>нимание. Среди них – пер<strong>в</strong>ичный<br />

herpes gladiatorum 2 . Согласно результатам<br />

применения <strong>в</strong>алацикло<strong>в</strong>ира (1 г/сут), ацикло<strong>в</strong>ира<br />

(4<strong>00</strong> мг 2 р/день) или фамцикло<strong>в</strong>ира<br />

(5<strong>00</strong> мг/сут) <strong>в</strong> ходе 28 дней трениро<strong>в</strong>ок<br />

спортсмено<strong>в</strong> частота случае<strong>в</strong> заболе<strong>в</strong>ания<br />

сократилась с 17,3 до 1%. Наряду с <strong>в</strong>ы<strong>в</strong>одами<br />

об эффекти<strong>в</strong>ности такого подхода,<br />

оче<strong>в</strong>идна необходимость расширения<br />

спектра профилактических мероприятий <strong>в</strong><br />

спорти<strong>в</strong>ной медицине. А кроме того, специалисты<br />

приходят к мысли <strong>в</strong> <strong>в</strong>озможном<br />

риске транскутанной трансмиссии прочих<br />

<strong>в</strong>ирусных инфекционных заболе<strong>в</strong>аний<br />

(Anderson B.J., 2<strong>00</strong>3, 2<strong>00</strong>5).<br />

Что касается <strong>в</strong>опросо<strong>в</strong> <strong>в</strong>акцинации проти<strong>в</strong><br />

HSV, то имеются с<strong>в</strong>едения о про<strong>в</strong>едении<br />

при поддержке Национальным институтом<br />

здоро<strong>в</strong>ья США широкомасштабного<br />

исследо<strong>в</strong>ания <strong>в</strong>акцины на осно<strong>в</strong>е субъединицы<br />

гликопротеина В (gB) у женщин, серогенегати<strong>в</strong>ных<br />

по обоим типам <strong>в</strong>ируса<br />

простого герпеса (HSV-1 и HSV-2). Параллельно<br />

<strong>в</strong>едутся разработки <strong>в</strong>акцинальных<br />

препарато<strong>в</strong> с использо<strong>в</strong>анием адъю<strong>в</strong>анта<br />

CpG (цитидинфосфорилгуанозина) (Rosenthal<br />

K.S., Kwant A., 2<strong>00</strong>3).<br />

Продолжение следует<br />

1 Mollaret's syndrome, доброкачест<strong>в</strong>енный рециди<strong>в</strong>ирующий менингит. Герпетическая инфекция<br />

ЦНС, <strong>в</strong> особенности HSV-2, может <strong>в</strong>ызы<strong>в</strong>ать как монофазный, так и рециди<strong>в</strong>ирующий менингит, наряду<br />

с миелитом и радикулитом. Рециди<strong>в</strong>ирующий асептический (негнойный) менингит характеризуется<br />

преходящими эпизодами лихорадки, менингеальных знако<strong>в</strong> и тяжелой голо<strong>в</strong>ной боли. Ряд<br />

специалисто<strong>в</strong> считают, что термин следует отнести к идиопатическим случаям асептического менингита<br />

(Tyler K.L., 2<strong>00</strong>4). Асептический менингит <strong>в</strong>озможен также, <strong>в</strong> частности, при саркоидозе, СКВ,<br />

системном <strong>в</strong>аскулите, а также <strong>в</strong> <strong>в</strong>иде ятрогенных форм – <strong>в</strong> результате применения азатиоприна, метотрексата,<br />

изониазида, аллопуринола).<br />

2 Герпес борцо<strong>в</strong>. Распространенное (разлитое) герпетическое поражение кожи <strong>в</strong> с<strong>в</strong>язи с масси<strong>в</strong>ной<br />

инфекцией <strong>в</strong>следст<strong>в</strong>ие тесного контакта тел больного и здоро<strong>в</strong>ого чело<strong>в</strong>ека <strong>в</strong> ходе поединко<strong>в</strong> <strong>в</strong> борцо<strong>в</strong>ских<br />

<strong>в</strong>идах спорта. Возникает при наличии у одного из сопернико<strong>в</strong> даже небольших герпетических<br />

<strong>в</strong>ысыпаний. Характеризуется большой зоной поражения кожи. На месте <strong>в</strong>ысыпания поя<strong>в</strong>ляется<br />

зуд, жжение, боль. При обширной сыпи отмечают по<strong>в</strong>ышение температуры тела (до 38-39°С) и<br />

симптомы общей интоксикации <strong>в</strong> <strong>в</strong>иде слабости, разбитости, мышечных болей. Сыпь локализуется<br />

обычно на пра<strong>в</strong>ой поло<strong>в</strong>ине лица, а также на руках и туло<strong>в</strong>ище; другие а<strong>в</strong>торы описы<strong>в</strong>аю типичную<br />

локализацию сыпи на коже груди, ушных рако<strong>в</strong>ин, лица, рук. Элементы сыпи могут быть <strong>в</strong> разных<br />

стадиях раз<strong>в</strong>ития – одно<strong>в</strong>ременно обнаружи<strong>в</strong>аются <strong>в</strong>езикулы, пустулы и корочки. Могут <strong>в</strong>стречаться<br />

крупные элементы с пупко<strong>в</strong>идным <strong>в</strong>да<strong>в</strong>лением <strong>в</strong> центре. Иногда элементы сыпи сли<strong>в</strong>аются, образуя<br />

масси<strong>в</strong>ные корки, напоминающие тако<strong>в</strong>ые при пиодермии. Описы<strong>в</strong>аемый с<strong>в</strong>оеобразный путь передачи<br />

герпетической инфекции у спортсмено<strong>в</strong> поз<strong>в</strong>оляет думать о <strong>в</strong>озможности аналогичной трансмиссии<br />

других инфекционных агенто<strong>в</strong>, <strong>в</strong> частности, ВИЧ-инфекции (Selling., Kibrick S., 1964; Porter<br />

P.S., Baughman R.D., 1965; Wheeler C.E. Jr., Cabaniss W.H. Jr., 1965; Becker T.M. et al., 1988; Johnson R.E.<br />

et al., 1989; Langenberg A.G. et al., 1999; Rouzier P., 2<strong>00</strong>5; http://www.infectology.ru).<br />

2<strong>00</strong>7 НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ 51

НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ<br />

Информационные сете<strong>в</strong>ые<br />

технологии <strong>в</strong> луче<strong>в</strong>ой диагностике:<br />

системы архи<strong>в</strong>иро<strong>в</strong>ания изображений и<br />

с<strong>в</strong>язи (PACS), телерадиология, стандарт DICOM<br />

Дмитрий Караман<br />

d.karaman@medrom.com.ua<br />

Широкое применение цифро<strong>в</strong>ого диагностического<br />

оборудо<strong>в</strong>ания наряду с динамичным<br />

раз<strong>в</strong>итием информационных технологий по<strong>в</strong>лекло<br />

за собой подъем на более <strong>в</strong>ысокий качест<strong>в</strong>енный<br />

уро<strong>в</strong>ень как практической, так и<br />

научной медицины. Но<strong>в</strong>ый подход к хранению<br />

архи<strong>в</strong>ной документации и обеспечение<br />

<strong>в</strong>озможности мгно<strong>в</strong>енного обмена ею между<br />

медицинскими учреждениями, расположенными<br />

<strong>в</strong> разных городах, а часто, и странах,<br />

стал одной из причин <strong>в</strong>озможности у<strong>в</strong>еличения<br />

потока пациенто<strong>в</strong> и понижения <strong>в</strong>ероятности<br />

постано<strong>в</strong>ки непра<strong>в</strong>ильного диагноза. В<br />

раз<strong>в</strong>итых странах информационные сете<strong>в</strong>ые<br />

технологии да<strong>в</strong>но стали интегральной частью<br />

широкого ряда медицинских напра<strong>в</strong>лений,<br />

начиная от передачи результато<strong>в</strong> лабораторных<br />

исследо<strong>в</strong>аний и заканчи<strong>в</strong>ая дистанционной<br />

поддержкой при про<strong>в</strong>едении сложных<br />

хирургических <strong>в</strong>мешательст<strong>в</strong>.<br />

Целью настоящей работы я<strong>в</strong>ляется разъяснение<br />

некоторых принципо<strong>в</strong> работы таких систем<br />

<strong>в</strong> применении к луче<strong>в</strong>ой диагностике,<br />

описание их архитектурных особенностей и<br />

функциональных <strong>в</strong>озможностей.<br />

Системы архи<strong>в</strong>иро<strong>в</strong>ания<br />

изображений и с<strong>в</strong>язи<br />

Системы архи<strong>в</strong>иро<strong>в</strong>ания изображений и с<strong>в</strong>язи<br />

(САИС, PACS, Picture Archiving and Communication<br />

System) <strong>в</strong>ыполняют следующие<br />

функции:<br />

➤ стандартизиро<strong>в</strong>анное и оптимизиро<strong>в</strong>анное<br />

накопление информации на отдельных а<strong>в</strong>томатизиро<strong>в</strong>анных<br />

рабочих местах <strong>в</strong>рачей-диагносто<strong>в</strong>;<br />

➤ создание и <strong>в</strong>едение единого архи<strong>в</strong>а электронных<br />

медицинских карт, протоколо<strong>в</strong> обследо<strong>в</strong>ания<br />

пациенто<strong>в</strong>, а также медицинских<br />

изображений (статических и динамических) и<br />

данных;<br />

➤ хранение <strong>в</strong> базе данных на каждого пациента<br />

необходимого количест<strong>в</strong>а медицинских<br />

изображений, что обеспечи<strong>в</strong>ает <strong>в</strong>озможность<br />

наблюдения состояния пациента <strong>в</strong> течение<br />

длительного <strong>в</strong>ремени за счет сра<strong>в</strong>нения изображений,<br />

снятых <strong>в</strong> разное <strong>в</strong>ремя;<br />

➤ функциональные исследо<strong>в</strong>ания различных<br />

патологий и заболе<strong>в</strong>аний по серии медицинских<br />

изображений <strong>в</strong> кино-режиме;<br />

➤ различная обработка медицинских изображений,<br />

<strong>в</strong> том числе: изменение контрастности,<br />

изменение масштаба (у<strong>в</strong>еличение и уменьшение),<br />

линейные и объемные измерения, межкадро<strong>в</strong>ая<br />

обработка, фильтрация и др.;<br />

➤ документиро<strong>в</strong>ание результато<strong>в</strong> исследо<strong>в</strong>аний<br />

<strong>в</strong> <strong>в</strong>иде различных заключений и стандартизиро<strong>в</strong>анных<br />

протоколо<strong>в</strong> (<strong>в</strong>ключая расчет различных<br />

клинических параметро<strong>в</strong>) на печатающем<br />

устройст<strong>в</strong>е с <strong>в</strong>ыдачей <strong>в</strong>ысококачест<strong>в</strong>енных<br />

т<strong>в</strong>ердых копий медицинских изображений;<br />

52 НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ<br />

2<strong>00</strong>7

НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ<br />

➤ <strong>в</strong>едение статистики и дистанционный<br />

сбор статистической информации, <strong>в</strong>озможность<br />

получения различных статистических<br />

данных за требуемый промежуток<br />

<strong>в</strong>ремени (например, по количест<strong>в</strong>у обследо<strong>в</strong>анных<br />

пациенто<strong>в</strong>, органо<strong>в</strong>, <strong>в</strong>ыя<strong>в</strong>ленных<br />

патологий, <strong>в</strong>рачебная нагрузка, количест<strong>в</strong>о<br />

израсходо<strong>в</strong>анной пленки и др.).<br />

Типо<strong>в</strong>ая простейшая САИС – это со<strong>в</strong>окупность<br />

цифро<strong>в</strong>ого диагностического оборудо<strong>в</strong>ания<br />

(ЦДО), диагностической рабочей<br />

станции и электронного архи<strong>в</strong>а, объединенных<br />

<strong>в</strong> информационную (компьютерную)<br />

сеть (см. схему). Передача данных <strong>в</strong> САИС<br />

осущест<strong>в</strong>ляется <strong>в</strong> стандарте DICOM (см.<br />

таблицу).<br />

Диагностическая рабочая станция<br />

(ДРС) предста<strong>в</strong>ляет собой мощный компьютер<br />

с расширенными <strong>в</strong>озможностями.<br />

ДРС я<strong>в</strong>ляется ядром <strong>в</strong>сей системы, поскольку<br />

контролирует потоки информации между<br />

отдельными ее блоками. С точки зрения<br />

пользо<strong>в</strong>ателя осно<strong>в</strong>ным функциональным<br />

назначением ДРС я<strong>в</strong>ляется обеспечение<br />

максимального удобст<strong>в</strong>а при просмотре<br />

диагностических изображений. Со<strong>в</strong>ременные<br />

ДРС предоста<strong>в</strong>ляют <strong>в</strong>озможность подключения<br />

нескольких мониторо<strong>в</strong>, что поз<strong>в</strong>оляет<br />

одно<strong>в</strong>ременно просматри<strong>в</strong>ать<br />

большое количест<strong>в</strong>о изображений, про<strong>в</strong>одить<br />

их сопоста<strong>в</strong>ление и накладку, масштабиро<strong>в</strong>ание<br />

и <strong>в</strong>ращение, <strong>в</strong>оспроиз<strong>в</strong>одить<br />

изображения срезо<strong>в</strong> <strong>в</strong> кино-режиме, а также<br />

множест<strong>в</strong>о других операций <strong>в</strong> за<strong>в</strong>исимости<br />

от типа используемого ЦДО. В некоторых<br />

ДРС, для обеспечения максимального<br />

комфорта медицинского персонала, интегриро<strong>в</strong>ана<br />

функция упра<strong>в</strong>ления голосо<strong>в</strong>ыми<br />

командами. Важное требо<strong>в</strong>ание, которому<br />

должна от<strong>в</strong>ечать ДРС – это открытая<br />

архитектура, т.е. наличие <strong>в</strong>озможности про<strong>в</strong>едения<br />

аппаратно-технического дооснащения<br />

системы <strong>в</strong> процессе ее эксплуатации.<br />

В случае наличия <strong>в</strong> медицинском учреждении<br />

единой клинической информационной<br />

системы (RIS / HIS, Radiology Information<br />

System / Hospital Information System),<br />

САИС интегрируется <strong>в</strong> данную систему<br />

путем подсоединения к ней ДРС. В этом случае<br />

САИС стано<strong>в</strong>ится соста<strong>в</strong>ной частью клинической<br />

информационной системы.<br />

В крупных клиниках параллельно с ДРС<br />

устана<strong>в</strong>ли<strong>в</strong>ают обзорную рабочую станцию,<br />

что с<strong>в</strong>язано с необходимостью обеспечения<br />

дополнительного а<strong>в</strong>томатизиро-<br />

DICOM<br />

FTP<br />

HTML<br />

HTTP<br />

IP-адрес<br />

JPEG<br />

TCP/IP<br />

TIFF<br />

Wavelet<br />

Web<br />

Web-браузер<br />

Web-сер<strong>в</strong>ер<br />

Digital Imaging and Communication in Medicine – стандарт передачи и хранения<br />

растро<strong>в</strong>ых медицинских изображений<br />

File Transfer Protocol – сете<strong>в</strong>ой протокол передачи (получения) файло<strong>в</strong><br />

Hyper Text Markup Language – <strong>в</strong>ысокоуро<strong>в</strong>не<strong>в</strong>ый язык программиро<strong>в</strong>ания,<br />

предназначен для создания документо<strong>в</strong> <strong>в</strong> среде Web<br />

Hyper Text Transfer Protocol – сете<strong>в</strong>ой протокол передачи (получения) документо<strong>в</strong><br />

HTML<br />

Internet Protocol Address – Уникальная цифро<strong>в</strong>ая комбинация, я<strong>в</strong>ляющаяся<br />

идентификатором компьютера <strong>в</strong> сети<br />

Joint Photographic Expert Group – цифро<strong>в</strong>ой формат хранения сжатых растро<strong>в</strong>ых<br />

изображений. Формат использует алгоритм сильного сжатия с потерей<br />

информации, поз<strong>в</strong>оляющий задать уро<strong>в</strong>ень компрессии. Обычно применяется<br />

для хранения <strong>в</strong>ысококачест<strong>в</strong>енных фотографий, поз<strong>в</strong>оляя использо<strong>в</strong>ать<br />

до 16 миллионо<strong>в</strong> ц<strong>в</strong>ето<strong>в</strong>.<br />

Transmission Control Protocol / Internet Protocol – набор протоколо<strong>в</strong> для коммуникации<br />

<strong>в</strong> сети. Осно<strong>в</strong>ной протокол Интернет<br />

Tagged Image File Format – цифро<strong>в</strong>ой формат хранения растро<strong>в</strong>ых изображений.<br />

Формат не использует алгоритмо<strong>в</strong> сжатия с потерей информации<br />

Но<strong>в</strong>ейший метод сжатия графической информации, чаще <strong>в</strong>сего применяющийся<br />

при компрессии <strong>в</strong>идео-файло<strong>в</strong><br />

Сокращение от World Wide Web (www) – <strong>в</strong>семирная компьютерная сеть,<br />

Интернет<br />

Прикладная программа, поз<strong>в</strong>оляющая просматри<strong>в</strong>ать, из<strong>в</strong>лекать и показы<strong>в</strong>ать<br />

содержание документо<strong>в</strong>, находящихся на Web-сер<strong>в</strong>ерах. Наиболее<br />

распространенные Web-браузеры Internet Explorer и NetScape Navigator<br />

Компьютер, <strong>в</strong>ыполняющий системные функции обработки сете<strong>в</strong>ых протоколо<strong>в</strong><br />

для с<strong>в</strong>язанных с ним удаленных компьютеро<strong>в</strong> (рабочих станций)<br />

2<strong>00</strong>7 НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ 53

НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ<br />

<strong>в</strong>анного рабочего места с целью уменьшения<br />

потока информации через ДРС при рутинной<br />

диагностике.<br />

При большом количест<strong>в</strong>е ЦДО между<br />

ним и ДРС устана<strong>в</strong>ли<strong>в</strong>ается буферный<br />

сегмент, предста<strong>в</strong>ляющий собой компьютер,<br />

функциональным назначением которого<br />

я<strong>в</strong>ляется <strong>в</strong>ременное хранение информации<br />

с целью исключения перегрузки канало<strong>в</strong><br />

с<strong>в</strong>язи, что могло бы при<strong>в</strong>ести к потере<br />

информации или "за<strong>в</strong>исанию" ДРС.<br />

Электронный архи<strong>в</strong> (RAID Archive, Redundant<br />

Array of Independent Disks Archive,<br />

Архи<strong>в</strong> на осно<strong>в</strong>е матрицы неза<strong>в</strong>исимых диско<strong>в</strong>ых<br />

накопителей с избыточностью) – это<br />

компьютер с большим количест<strong>в</strong>ом жестких<br />

диско<strong>в</strong>, которые с целью по<strong>в</strong>ышения надежности<br />

и скорости доступа объединены <strong>в</strong><br />

единую логическую структуру. Функциональное<br />

назначение электронного архи<strong>в</strong>а<br />

заключается <strong>в</strong> хранении клинической картотеки<br />

<strong>в</strong> электронном <strong>в</strong>иде. Данный блок должен<br />

от<strong>в</strong>ечать следующим требо<strong>в</strong>аниям:<br />

1) период хранения информации должен<br />

соста<strong>в</strong>лять <strong>в</strong> общем случае от 5–7 лет до<br />

продолжительности жизни пациента. При<br />

этом должна быть исключена <strong>в</strong>озможность<br />

удаления данных, храни<strong>в</strong>шихся меньший,<br />

чем необходимо, промежуток <strong>в</strong>ремени <strong>в</strong>о<br />

избежание злоумышленного уничтожения<br />

информации;<br />

2) система должна быть пригодной к незамедлительному<br />

<strong>в</strong>осстано<strong>в</strong>лению информации<br />

<strong>в</strong> случае сбоя;<br />

3) открытая архитектура архи<strong>в</strong>а должна<br />

обеспечи<strong>в</strong>ать <strong>в</strong>озможность сущест<strong>в</strong>енного<br />

54 НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ<br />

у<strong>в</strong>еличения объема памяти при минимальной<br />

затрате ресурсо<strong>в</strong>;<br />

4) электронный архи<strong>в</strong> должен характеризо<strong>в</strong>аться<br />

<strong>в</strong>ысокой произ<strong>в</strong>одительностью,<br />

что сочетает <strong>в</strong> себе соот<strong>в</strong>етст<strong>в</strong>ующую скорость<br />

работы и максимальную простоту <strong>в</strong><br />

использо<strong>в</strong>ании;<br />

5) система архи<strong>в</strong>иро<strong>в</strong>ания должна быть<br />

безотказной и требо<strong>в</strong>ать минимального<br />

технического обслужи<strong>в</strong>ания. Она должна<br />

непреры<strong>в</strong>но про<strong>в</strong>одить самодиагностику и<br />

сообщать об обнаруженных сбоях <strong>в</strong> работе.<br />

Параллельно с RAID-архи<strong>в</strong>ом устана<strong>в</strong>ли<strong>в</strong>ают<br />

устройст<strong>в</strong>о записи CD, назначение<br />

которого заключается <strong>в</strong> дублиро<strong>в</strong>ании<br />

архи<strong>в</strong>ной информации путем ее записи на<br />

компакт-диски с целью последующей передачи<br />

пациенту или другим лицам. Со<strong>в</strong>ременные<br />

устройст<strong>в</strong>а записи CD полностью<br />

а<strong>в</strong>томатизиро<strong>в</strong>анные, поз<strong>в</strong>оляют записы<strong>в</strong>ать<br />

большое количест<strong>в</strong>о диско<strong>в</strong> без<br />

перезарядки и, помимо записи диагностических<br />

изображений с сопро<strong>в</strong>одительной<br />

информацией, поз<strong>в</strong>оляют печатать на<br />

тыльных сторонах диско<strong>в</strong> метки с необходимыми<br />

данными пациента. При этом, запись<br />

компакт-диско<strong>в</strong> может быть иницииро<strong>в</strong>ана<br />

с любой рабочей станции САИС.<br />

С целью обеспечения доступа к САИС с<br />

компьютеро<strong>в</strong>, расположенных <strong>в</strong> любой<br />

точке Земного шара (удаленных рабочих<br />

станций), система оснащается Web-сер<strong>в</strong>ером.<br />

Поскольку передача данных <strong>в</strong> этом<br />

случае осущест<strong>в</strong>ляется через Интернет, который<br />

открыт для широкого доступа, конфиденциальность<br />

информации может<br />

быть нарушена. Для защиты информации<br />

используется защитный сегмент, который<br />

<strong>в</strong> целях безопасности шифрует данные<br />

при их пересылке через Интернет. Такое<br />

шифро<strong>в</strong>ание используется банками <strong>в</strong> про<strong>в</strong>однико<strong>в</strong>ой<br />

с<strong>в</strong>язи (например, <strong>в</strong> сети банкомато<strong>в</strong>).<br />

Применение САИС характеризуется наличием<br />

ряда преимущест<strong>в</strong>:<br />

➤ по<strong>в</strong>ышается обосно<strong>в</strong>анность принимаемых<br />

медицинских решений и обеспечи<strong>в</strong>ается<br />

большая преемст<strong>в</strong>енность лечебнодиагностической<br />

помощи, оказы<strong>в</strong>аемой<br />

пациентам, за счет создания и <strong>в</strong>едения архи<strong>в</strong>а<br />

результато<strong>в</strong> исследо<strong>в</strong>аний, а также<br />

обеспечения <strong>в</strong>озможности операти<strong>в</strong>ной<br />

работы с архи<strong>в</strong>ом <strong>в</strong>рачам-специалистам;<br />

➤ у<strong>в</strong>еличи<strong>в</strong>ается поток пациенто<strong>в</strong> за счет<br />

отказа от <strong>в</strong>едения регистрационных журнало<strong>в</strong>,<br />

ручного написания медицинских заключений<br />

и протоколо<strong>в</strong>, а также за счет полуа<strong>в</strong>томатической<br />

работы с базой данных;<br />

➤ сущест<strong>в</strong>енно уменьшается <strong>в</strong>ремя на соста<strong>в</strong>ление<br />

различных статистических отчето<strong>в</strong><br />

по про<strong>в</strong>еденным исследо<strong>в</strong>аниям;<br />

➤ обеспечи<strong>в</strong>ается экономия рентгеночу<strong>в</strong>ст<strong>в</strong>ительной<br />

пленки и термобумаги, за счет<br />

хранения диагностических изображений <strong>в</strong><br />

электронном архи<strong>в</strong>е и их распечатки на<br />

обычной бумаге;<br />

➤ обеспечи<strong>в</strong>ается отказ от хранения экспониро<strong>в</strong>анной<br />

пленки;<br />

➤ исключаются потери рентгенограмм, томограмм,<br />

эхограмм и гаммаграмм <strong>в</strong> отделениях<br />

и при их <strong>в</strong>ыдаче на руки;<br />

➤ обеспечи<strong>в</strong>ается <strong>в</strong>озможность с<strong>в</strong>ободного<br />

обмена разнообразной информацией<br />

между клиниками различных географических<br />

регионо<strong>в</strong> путем передачи диагностического<br />

изображения, тексто<strong>в</strong>ых и графических<br />

файло<strong>в</strong> с унифициро<strong>в</strong>анной тактикой<br />

диагностики и лечения с целью научных исследо<strong>в</strong>аний,<br />

телеконференций и медицинского<br />

образо<strong>в</strong>ания (телерадиология).<br />

Телерадиология<br />

В 1997 г. Всемирная Организация Здра<strong>в</strong>оохранения<br />

(ВОЗ) дала определения медицинской<br />

телематике и телемедицине. Медицинская<br />

телематика – это обобщенный<br />

термин, <strong>в</strong>ключающий деятельность, услуги<br />

и системы (с<strong>в</strong>язанные с оказанием медицинской<br />

помощи на расстоянии посредст<strong>в</strong>ом<br />

информационно-коммуникационных<br />

технологий) напра<strong>в</strong>ленные на содей-<br />

2<strong>00</strong>7

НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ<br />

ст<strong>в</strong>ие раз<strong>в</strong>итию миро<strong>в</strong>ого здра<strong>в</strong>оохранения,<br />

осущест<strong>в</strong>ление эпидемиологического<br />

надзора и предоста<strong>в</strong>ление медицинской<br />

помощи, а также обучение, упра<strong>в</strong>ление и<br />

про<strong>в</strong>едение научных исследо<strong>в</strong>аний <strong>в</strong> медицине.<br />

Телемедицина, согласно определению<br />

ВОЗ, – это метод предоста<strong>в</strong>ления услуг<br />

по медицинскому обслужи<strong>в</strong>анию там, где<br />

расстояние я<strong>в</strong>ляется критическим фактором.<br />

Следует отметить, что телемедицина –<br />

это не отрасль медицины и не но<strong>в</strong>ое медицинское<br />

напра<strong>в</strong>ление, а лишь способ дистанционного<br />

обмена данными <strong>в</strong> реальном<br />

(усло<strong>в</strong>но реальном) <strong>в</strong>ремени, <strong>в</strong>страи<strong>в</strong>аемый<br />

<strong>в</strong> практическое здра<strong>в</strong>оохранение, медицинскую<br />

науку и образо<strong>в</strong>ание.<br />

Пер<strong>в</strong>ые примеры оказания удаленной<br />

медицинской помощи относятся к началу<br />

ХХ <strong>в</strong>ека и с<strong>в</strong>язаны с попытками передачи<br />

тоно<strong>в</strong> сердца больных по телефону. С 1920<br />

года с помощью радио и азбуки Морзе некоторые<br />

страны оказы<strong>в</strong>али информационную<br />

медицинскую поддержку судам с<strong>в</strong>оего<br />

флота. Позднее, с поя<strong>в</strong>лением космических<br />

программ, телемедицина приняла но<strong>в</strong>ый<br />

оборот, что было с<strong>в</strong>язано с необходимостью<br />

дистанционного слежения за состоянием<br />

здоро<strong>в</strong>ья астрона<strong>в</strong>то<strong>в</strong>. В 1959 году была<br />

про<strong>в</strong>едена пер<strong>в</strong>ая <strong>в</strong>идеоконференция. В<br />

1970-1980 годах NASA осущест<strong>в</strong>ляла передачи<br />

клинических данных с помощью теле<strong>в</strong>идения.<br />

В СССР пер<strong>в</strong>ые эксперименты с телемедициной<br />

были с<strong>в</strong>язаны с необходимостью<br />

организации телемоста между пострада<strong>в</strong>шей<br />

от землетрясения Арменией и медицинскими<br />

специалистами из США <strong>в</strong> конце<br />

1988 – начале 1989 гг. Интенси<strong>в</strong>ное раз<strong>в</strong>итие<br />

информационных технологий поз<strong>в</strong>олило<br />

значительно усо<strong>в</strong>ершенст<strong>в</strong>о<strong>в</strong>ать сущест<strong>в</strong>о<strong>в</strong>а<strong>в</strong>шие<br />

напра<strong>в</strong>ления телемедицины,<br />

<strong>в</strong>недрить их <strong>в</strong> по<strong>в</strong>седне<strong>в</strong>ную деятельность<br />

<strong>в</strong>рачей и создать телемедицинские сети.<br />

Соста<strong>в</strong>ной частью телемедицины я<strong>в</strong>ляется<br />

телерадиология (ТР), подразуме<strong>в</strong>ающая<br />

передачу диагностических изображений,<br />

полученных методами луче<strong>в</strong>ой диагностики,<br />

с использо<strong>в</strong>анием информационных<br />

канало<strong>в</strong> с<strong>в</strong>язи. ТР <strong>в</strong>ыполняет следующие<br />

функции:<br />

➤ передачу изображений <strong>в</strong> различные медицинские<br />

учреждения с целью их интерпретации;<br />

➤ экспертизу экстренных (ургентных) состояний,<br />

<strong>в</strong> чрез<strong>в</strong>ычайных ситуациях и катастрофах;<br />

➤ экспертизу конфликтных диагностических<br />

задач;<br />

➤ дистанционное наблюдение за состоянием<br />

пациенто<strong>в</strong>;<br />

➤ дополнительное архи<strong>в</strong>иро<strong>в</strong>ание и хранение<br />

материало<strong>в</strong>;<br />

➤ телеобучение (дистанционная система непреры<strong>в</strong>ного<br />

профессионального обучения).<br />

В большинст<strong>в</strong>е случае<strong>в</strong> ТР служит осно<strong>в</strong>ой<br />

для прочих отраслей телемедицины, среди<br />

которых телеэндоскопия, теледерматология,<br />

телехирургия, телетра<strong>в</strong>матология и др.<br />

С точки зрения технического <strong>в</strong>ыполнения<br />

различают ТР на базе HTML/HTTP и DICOM<br />

протоколо<strong>в</strong>.<br />

Процесс работы ТР на базе HTML/HTTP<br />

можно описать согласно следующей модельной<br />

последо<strong>в</strong>ательности дейст<strong>в</strong>ий:<br />

1) ДРС кон<strong>в</strong>ертирует принятые с ЦДО диагностические<br />

изображения <strong>в</strong> стандартный<br />

графический формат, после чего изображения<br />

<strong>в</strong>ыклады<strong>в</strong>аются на сер<strong>в</strong>ер. Данные пациента<br />

размещаются <strong>в</strong> соот<strong>в</strong>етст<strong>в</strong>ующем<br />

изображению тексто<strong>в</strong>ом файле. Графические<br />

и тексто<strong>в</strong>ые файлы, о которых идет речь,<br />

объединяются путем построения информационных<br />

директорий или баз данных;<br />

2) на осно<strong>в</strong>е общих принципо<strong>в</strong> работы сете<strong>в</strong>ого<br />

браузера, без какого-либо дополнительного<br />

программного обеспечения, осущест<strong>в</strong>ляется<br />

дистанционное подключение<br />

удаленной рабочей станции через Интернет;<br />

3) посредст<strong>в</strong>ом сформатиро<strong>в</strong>анной <strong>в</strong> HTML<br />

Web-страницы, информация на удаленной<br />

рабочей станции предста<strong>в</strong>ляется списком<br />

<strong>в</strong>идимых изображений;<br />

4) после <strong>в</strong>ыбора изображения для просмотра,<br />

пользо<strong>в</strong>атель запраши<strong>в</strong>ает Web-сер<strong>в</strong>ер<br />

о построении Web-страницы, которая<br />

содержит запраши<strong>в</strong>аемое изображение и<br />

информацию о пациенте. Соот<strong>в</strong>етст<strong>в</strong>енно,<br />

Web-страница передается через Интернет,<br />

используя HTTP.<br />

Эта простая модель имеет ряд недостатко<strong>в</strong>,<br />

среди которых отсутст<strong>в</strong>ие <strong>в</strong>озможности<br />

масштабиро<strong>в</strong>ания изображений, фильтрации,<br />

изменения их контрастности и т.д. Недоступны<br />

функции специального просмотра<br />

(как кино-режим, сопоста<strong>в</strong>ление, у<strong>в</strong>еличение<br />

и др.). Наличие данных недостатко<strong>в</strong><br />

с<strong>в</strong>язано с ограничением <strong>в</strong>озможностей стандартного<br />

Web-браузера. Единст<strong>в</strong>енное преимущест<strong>в</strong>о<br />

описы<strong>в</strong>аемой модели заключается<br />

<strong>в</strong> низкой цене. Тем не менее, данная модель<br />

непригодна более чем средст<strong>в</strong>о для передачи<br />

изображений и тексто<strong>в</strong>ых отчето<strong>в</strong>.<br />

Ограничения, присущие данной модели,<br />

можно обойти путем создания специального<br />

Web-браузера или комплектации стандартного<br />

Web-браузера набором прикладных<br />

программ. Оба решения требуют инженерной<br />

разработки со стороны произ<strong>в</strong>одителя<br />

программного обеспечения (ПО).<br />

ТР на базе стандарта DICOM имеет д<strong>в</strong>е<br />

разно<strong>в</strong>идности, описы<strong>в</strong>аемые так назы<strong>в</strong>аемыми<br />

"тянущей" (pull) и "толкающей" (push)<br />

моделями. Тянущая модель работает согласно<br />

следующей последо<strong>в</strong>ательности<br />

дейст<strong>в</strong>ий:<br />

1) принятые с ЦДА диагностические изображения<br />

<strong>в</strong>ыклады<strong>в</strong>аются как DICOM-файлы<br />

на Web-сер<strong>в</strong>ере;<br />

2<strong>00</strong>7 НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ 55

НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ<br />

2) удаленный пользо<strong>в</strong>атель соединяется с<br />

сер<strong>в</strong>ером через Интернет, используя специализиро<strong>в</strong>анное<br />

ПО;<br />

3) используя DICOM-протоколы запроса/передачи<br />

изображений, интересующие<br />

изображения передаются через Интернет;<br />

4) удаленный пользо<strong>в</strong>атель, используя специализиро<strong>в</strong>анное<br />

телерадиологическое<br />

ПО, осущест<strong>в</strong>ляет просмотр и манипуляции<br />

изображений способом, подобным тому,<br />

как данные манипуляции осущест<strong>в</strong>ляются<br />

на соот<strong>в</strong>етст<strong>в</strong>ующей рабочей станции <strong>в</strong> радиологическом<br />

отделении;<br />

Вторая разно<strong>в</strong>идность телерадиологических<br />

систем на базе стандарта DICOM, описы<strong>в</strong>аемая<br />

"толкающей" моделью, работает<br />

следующим образом:<br />

1) принятые с ЦДА диагностические изображения<br />

<strong>в</strong>ыклады<strong>в</strong>аются <strong>в</strong> <strong>в</strong>иде DICOMфайло<strong>в</strong><br />

на Web-сер<strong>в</strong>ере;<br />

2) ПО на Web-сер<strong>в</strong>ере определяет, на какую<br />

удаленную станцию должны быть доста<strong>в</strong>лены<br />

диагностические изображения;<br />

3) удаленный пользо<strong>в</strong>атель, используя статический<br />

IP-адрес, соединяется с сер<strong>в</strong>ером<br />

через Интернет посредст<strong>в</strong>ом специализиро<strong>в</strong>анного<br />

ПО;<br />

4) Web-сер<strong>в</strong>ер напра<strong>в</strong>ляет изображения<br />

удаленному пользо<strong>в</strong>ателю;<br />

5) удаленный пользо<strong>в</strong>атель, используя специализиро<strong>в</strong>анное<br />

телерадиологическое<br />

56 НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ<br />

Сра<strong>в</strong>нительные характеристики телерадиологических систем<br />

Системы на базе HTML/HTTP DICOM<br />

Операции "тянущей" модели Есть Есть<br />

Операции "толкающей" модели Нет Есть<br />

Интернет-интерфейс Есть Есть<br />

Соединение через телефонную сеть Возможно Предусмотрено<br />

Стандарт передачи данных HTTP/HTML DICOM<br />

Графический формат JPEG JPEG, Wavelet<br />

ПО, осущест<strong>в</strong>ляет просмотр и манипуляции<br />

изображениями, способом, подобным тому,<br />

как данные манипуляции осущест<strong>в</strong>ляются<br />

на соот<strong>в</strong>етст<strong>в</strong>ующей рабочей станции<br />

<strong>в</strong> радиологическом отделении.<br />

Системы телерадиологии на базе DICOM<br />

поз<strong>в</strong>оляют исключить недостатки, присущие<br />

системам на базе HTML/HTTP.<br />

В таблице при<strong>в</strong>едены некоторые сра<strong>в</strong>нительные<br />

характеристики описанных телерадиологических<br />

систем.<br />

Стандарт DICOM<br />

Для передачи информации по сетям используются<br />

специальные стандарты (протоколы)<br />

передачи данных – программные<br />

пра<strong>в</strong>ила <strong>в</strong>заимодейст<strong>в</strong>ия функциональных<br />

элементо<strong>в</strong> информационной (компьютерной)<br />

сети; или, другими сло<strong>в</strong>ами, – это<br />

пра<strong>в</strong>ила обмена информацией между компьютерами<br />

(а также между компьютерами<br />

и периферийным оборудо<strong>в</strong>анием), объединенными<br />

<strong>в</strong> сеть.<br />

Сущест<strong>в</strong>ует ряд различных стандарто<strong>в</strong><br />

для передачи того или иного <strong>в</strong>ида медицинской<br />

информации. Так, например,<br />

стандарт ASC X12 предназначен, <strong>в</strong> осно<strong>в</strong>ном,<br />

для передачи электронных документо<strong>в</strong>,<br />

ASTM – для передачи результато<strong>в</strong> лабораторных<br />

исследо<strong>в</strong>аний. Для диагностических<br />

изображений чаще <strong>в</strong>сего используется<br />

стандарт DICOM (Digital Imaging and<br />

Communication in Medicine – Стандарт Цифро<strong>в</strong>ой<br />

Визуализации и С<strong>в</strong>язи <strong>в</strong> Медицине),<br />

который был разработан Национальной<br />

ассоциацией произ<strong>в</strong>одителей электрического<br />

оборудо<strong>в</strong>ания США (NEMA) <strong>в</strong><br />

1985 году. Стандарт поз<strong>в</strong>оляет организо<strong>в</strong>ать<br />

цифро<strong>в</strong>ую с<strong>в</strong>язь между различным<br />

диагностическим и терапе<strong>в</strong>тическим оборудо<strong>в</strong>анием,<br />

использующимся <strong>в</strong> системах<br />

различных произ<strong>в</strong>одителей. Стандарт<br />

DICOM <strong>в</strong>ерсии 3.0 (окончательно <strong>в</strong>ыпущен<br />

<strong>в</strong> 1993 г.) предназначен для передачи<br />

растро<strong>в</strong>ых медицинских изображений,<br />

полученных различными диагностическими<br />

методами, общее количест<strong>в</strong>о которых<br />

соста<strong>в</strong>ляет 29.<br />

Часть 10 данного стандарта ого<strong>в</strong>ари<strong>в</strong>ает<br />

формат файла для передачи изображений.<br />

Файлы, от<strong>в</strong>ечающие части 10 часто назы<strong>в</strong>ают<br />

файлами DICOM-формата. Упомянутые<br />

файлы состоят из заголо<strong>в</strong>ка (<strong>в</strong> нем хранятся<br />

паспортные данные пациента, усло<strong>в</strong>ия<br />

про<strong>в</strong>едения обследо<strong>в</strong>ания, положения пациента<br />

<strong>в</strong> момент про<strong>в</strong>едения обследо<strong>в</strong>ания<br />

и т.д.) и графических данных. Графические<br />

данные <strong>в</strong> DICOM-файлах могут<br />

быть ужаты (инкапсулиро<strong>в</strong>аны) с целью<br />

уменьшения размера изображений. Файлы<br />

могут быть ужаты с минимальными потерями<br />

качест<strong>в</strong>а, используя методы JPEGформата,<br />

а также методом кодиро<strong>в</strong>ания<br />

длин серий (который идентичен packedbits<br />

сжатию, использующимся <strong>в</strong> некоторых<br />

файлах TIFF-формата).<br />

2<strong>00</strong>7

ГОЛОД<br />

Вселенское зло<br />

(очерки истории голода), часть II<br />

История и география<br />

голода<br />

Центральная Америка<br />

(продолжение)<br />

Историк Лопес де Веласко ут<strong>в</strong>ерждал, что спустя<br />

30 лет после открытия Антильских остро<strong>в</strong>о<strong>в</strong><br />

<strong>в</strong>се коренное население, за исключением<br />

нескольких племен, затеря<strong>в</strong>шихся <strong>в</strong> джунглях,<br />

было фактически истреблено, а к концу XVI <strong>в</strong>.<br />

из НЕСКОЛЬКИХ МИЛЛИОНОВ туземце<strong>в</strong> <strong>в</strong><br />

жи<strong>в</strong>ых осталось около 15 тыс. чело<strong>в</strong>ек (Hardy<br />

G., 1933).<br />

Вместо индейце<strong>в</strong>, отказы<strong>в</strong>а<strong>в</strong>шихся иметь<br />

дело с белыми и даже предпочита<strong>в</strong>ших<br />

смерть рабст<strong>в</strong>у, колонизаторы стали <strong>в</strong><strong>в</strong>озить<br />

чернокожих рабо<strong>в</strong> из Африки. Таким образом<br />

им удалось у<strong>в</strong>еличить численность населения<br />

Антильских остро<strong>в</strong>о<strong>в</strong> и поддержать сельское<br />

хозяйст<strong>в</strong>о. “Один негр может работать за чет<strong>в</strong>ерых<br />

индейце<strong>в</strong>”, – го<strong>в</strong>орили колонизаторы <strong>в</strong><br />

тот период. Поэтому Африка, этот гигантский<br />

резер<strong>в</strong>уар рабст<strong>в</strong>а, пре<strong>в</strong>ратилась <strong>в</strong> гла<strong>в</strong>ного<br />

поста<strong>в</strong>щика рабочей силы для колоний. Так<br />

была создана плантационная система, осно<strong>в</strong>ы<strong>в</strong>ающаяся<br />

на рабском труде. После кратко<strong>в</strong>ременного<br />

непрочного и сомнительного блеска<br />

эта схема при<strong>в</strong>ела значительную часть<br />

района к разрухе, поскольку таила <strong>в</strong> себе семена<br />

того порочного экономического раз<strong>в</strong>ития,<br />

<strong>в</strong> результате которого население остро<strong>в</strong>о<strong>в</strong><br />

было низ<strong>в</strong>едено до бедст<strong>в</strong>енного состояния <strong>в</strong><br />

пер<strong>в</strong>ой поло<strong>в</strong>ине позапрошлого <strong>в</strong>ека. Сахарный<br />

тростник, избранный <strong>в</strong> качест<strong>в</strong>е гла<strong>в</strong>ной<br />

сельскохозяйст<strong>в</strong>енной культуры, <strong>в</strong> с<strong>в</strong>ою очередь,<br />

оказал решающее <strong>в</strong>лияние на судьбу населения.<br />

С полным осно<strong>в</strong>анием С.К. Мееk ут<strong>в</strong>ерждал<br />

(1949), что <strong>в</strong>ид <strong>в</strong>озделы<strong>в</strong>аемой культуры<br />

часто определяет и формы земле<strong>в</strong>ладения.<br />

“В некоторых случаях лучшей формой организации<br />

хозяйст<strong>в</strong>а я<strong>в</strong>ляется плантационное<br />

произ<strong>в</strong>одст<strong>в</strong>о, опирающееся на приток капитала<br />

из<strong>в</strong>не”. Сахарный тростник я<strong>в</strong>лялся именно<br />

такой культурой, которая более любой другой<br />

способст<strong>в</strong>ует раз<strong>в</strong>итию монокультурного<br />

произ<strong>в</strong>одст<strong>в</strong>а, крупных плантаций и даже<br />

практики абсентеизма, при которой роль<br />

<strong>в</strong>ладельца с<strong>в</strong>одится к финансиро<strong>в</strong>анию предприятия,<br />

никогда даже не поя<strong>в</strong>ляясь собст<strong>в</strong>енно<br />

“на сцене”. Подобное экономическое положение<br />

сложилось <strong>в</strong>скоре на большей части<br />

Антильских остро<strong>в</strong>о<strong>в</strong>, где <strong>в</strong>озделы<strong>в</strong>ался почти<br />

исключительно сахарный тростник. Характерно,<br />

что это с<strong>в</strong>оего рода чрез<strong>в</strong>ычайно деспотичная<br />

культура. Плантационное раз<strong>в</strong>едение ее<br />

порабощает и землю и чело<strong>в</strong>ека, ибо только <strong>в</strong><br />

усло<strong>в</strong>иях абсолютного рабст<strong>в</strong>а <strong>в</strong>озделы<strong>в</strong>ание<br />

сахарного тростника могло приносить большую<br />

прибыль. Португальцы, испанцы, французы<br />

и англичане – <strong>в</strong>се без исключения – склонились<br />

перед этими требо<strong>в</strong>аниями сахарного<br />

тростника и обрели <strong>в</strong> награду рабст<strong>в</strong>о, ибо колониальный<br />

сахар приносил португальцам<br />

больше дохода, чем пряности Востока, испанцам<br />

– больше, чем золото Перу, а англичанам<br />

– столько же, сколько их доходная торго<strong>в</strong>ля<br />

африканскими рабами (de Castro J., 1952).<br />

Таким образом, американский сахар я<strong>в</strong>ился<br />

для колониальных держа<strong>в</strong> чем-то <strong>в</strong>роде богатого<br />

наследст<strong>в</strong>а, тогда как на долю колоний<br />

<strong>в</strong>ыпадало только недоедание и голод. Именно<br />

монокультура сахарного тростника при<strong>в</strong>ела к<br />

тому, что, несмотря на плодородные поч<strong>в</strong>ы и<br />

благоприятный для раз<strong>в</strong>ития земледелия климат,<br />

народы Вест-Индии хронически голодали<br />

на протяжении столетий.<br />

Олаф Йорген Хейселберг<br />

2<strong>00</strong>7 НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ 57

ГОЛОД<br />

Голод <strong>в</strong> США –<br />

не<strong>в</strong>ероятный парадокс<br />

Сущест<strong>в</strong>о<strong>в</strong>ание голода <strong>в</strong> пер<strong>в</strong>ой поло<strong>в</strong>ине<br />

и середине XX <strong>в</strong>ека предста<strong>в</strong>ляется парадоксальным,<br />

если не сказать абсурдным,<br />

я<strong>в</strong>лением <strong>в</strong> такой стране, как Соединенные<br />

Штаты Америки, где <strong>в</strong>сегда были <strong>в</strong>ынуждены<br />

бороться с излишками сельскохозяйст<strong>в</strong>енной<br />

продукции и где <strong>в</strong>о <strong>в</strong>ремя <strong>в</strong>торой<br />

миро<strong>в</strong>ой <strong>в</strong>ойны произ<strong>в</strong>одительность сельского<br />

хозяйст<strong>в</strong>а была настолько <strong>в</strong>ысока, что<br />

страна могла оказы<strong>в</strong>ать продо<strong>в</strong>ольст<strong>в</strong>енную<br />

помощь поло<strong>в</strong>ине населения земного<br />

шара. Тем не менее, голод <strong>в</strong> этой миро<strong>в</strong>ой<br />

житнице я<strong>в</strong>ляется несомненным фактом.<br />

Речь идет не о какой-то малой области, а об<br />

обширном географическом районе, на территории<br />

которого могут разместиться целые<br />

страны. Таким районом голода <strong>в</strong> США<br />

был Юг с территорией примерно 13<strong>00</strong> тыс.<br />

к<strong>в</strong>. км и населением приблизительно 30<br />

млн чело<strong>в</strong>ек.<br />

В колониальный период под “Югом” подразуме<strong>в</strong>ались<br />

пять английских колоний –<br />

Мэриленд, Вирджиния, Се<strong>в</strong>ерная и Южная<br />

Каролина, а также Джорджия. Общеиз<strong>в</strong>естно,<br />

что старый Юг <strong>в</strong>сегда был зоной голода.<br />

Об усло<strong>в</strong>иях жизни <strong>в</strong> этой зоне с<strong>в</strong>идетельст<strong>в</strong>уют<br />

некоторые цифры, опублико<strong>в</strong>анные<br />

Национальным со<strong>в</strong>етом исследо<strong>в</strong>аний<br />

США, изуча<strong>в</strong>шим <strong>в</strong> годы <strong>в</strong>торой миро<strong>в</strong>ой<br />

58 НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ<br />

<strong>в</strong>ойны положение с питанием <strong>в</strong> стране. Специальный<br />

комитет, учрежденный для изучения<br />

этого <strong>в</strong>опроса, <strong>в</strong> с<strong>в</strong>оем бюллетене, изданном<br />

<strong>в</strong> 1943 г., сообщал, что достаточное<br />

питание на Юге получает только 27% населения.<br />

Иными сло<strong>в</strong>ами, 73% тамошних<br />

жителей, то есть более д<strong>в</strong>ух третей, питались<br />

я<strong>в</strong>но недостаточно, <strong>в</strong> результате чего<br />

страдали от той или иной формы голода<br />

(Inadequate Diets and Nutritional Deficiencies<br />

in the United States, “Bulletin of the National<br />

Research Council”, No 109, Washington, November,<br />

1943). Подобное положение потрясает<br />

не только неспециалиста, но и чело<strong>в</strong>ека,<br />

хорошо знакомого с естест<strong>в</strong>енными усло<strong>в</strong>иями<br />

данного района. Исследо<strong>в</strong>ание<br />

причин, породи<strong>в</strong>ших голод на Юге Соединенных<br />

Штато<strong>в</strong>, <strong>в</strong>ыя<strong>в</strong>ляет еще один типичный<br />

пример данного я<strong>в</strong>ления как бедст<strong>в</strong>ия,<br />

порожденного самим чело<strong>в</strong>еком, ибо рассматри<strong>в</strong>аемый<br />

район с точки зрения природных<br />

усло<strong>в</strong>ий не оста<strong>в</strong>ляет желать ничего<br />

лучшего. Немногие регионы мира обладали<br />

изначально такими большими <strong>в</strong>озможностями<br />

для произ<strong>в</strong>одст<strong>в</strong>а сельскохозяйст<strong>в</strong>енных<br />

продукто<strong>в</strong>, таким обилием нетронутых<br />

естест<strong>в</strong>енных богатст<strong>в</strong>. Но и немногие районы<br />

мира были так безжалостно разграблены,<br />

так истощены хищнической эксплуатацией<br />

и неумением чело<strong>в</strong>ека приспособиться<br />

к окружающей среде.<br />

По мнению Н.W. Odum (1936), крупнейшего<br />

и а<strong>в</strong>торитетнейшего специалиста по<br />

географическим и социальным проблемам<br />

Юга США, ситуация там определялась следующим.<br />

И поч<strong>в</strong>а, и климат <strong>в</strong> этом районе<br />

<strong>в</strong>есьма благоприятст<strong>в</strong>о<strong>в</strong>али и благоприятст<strong>в</strong>уют<br />

раз<strong>в</strong>итию сельского хозяйст<strong>в</strong>а. Так,<br />

по ут<strong>в</strong>ерждению E.Q. Hawk (1934), территория<br />

Юга “столь же плодородна, как и знаменитая<br />

долина Нила”. И хотя климат на<br />

Юге отличался значительным разнообразием,<br />

<strong>в</strong> целом он <strong>в</strong>есьма благоприятст<strong>в</strong>о<strong>в</strong>ал<br />

раз<strong>в</strong>итию сельского хозяйст<strong>в</strong>а. Но <strong>в</strong> усло<strong>в</strong>иях<br />

колониальной экономической политики<br />

<strong>в</strong>се эти позити<strong>в</strong>ные факторы оказались<br />

не <strong>в</strong> состоянии предот<strong>в</strong>ратить голод.<br />

Экономическая история Юга дает исчерпы<strong>в</strong>ающее<br />

объяснение постигшей этот край<br />

трагедии; она раскры<strong>в</strong>ает ту драматическую<br />

борьбу, которую, по сло<strong>в</strong>ам Н.W. Odum,<br />

“<strong>в</strong>ела значительная и могущест<strong>в</strong>енная часть<br />

американце<strong>в</strong> за покорение естест<strong>в</strong>енной<br />

среды, способной породить более <strong>в</strong>ысокую<br />

ци<strong>в</strong>илизацию”. В результате, <strong>в</strong> 20–50 гг.<br />

прошлого <strong>в</strong>ека на Юге США, наз<strong>в</strong>анном тем<br />

же ученым “долиной бедст<strong>в</strong>ий”, голод<br />

предста<strong>в</strong>лял собой самую отличительную<br />

черту и я<strong>в</strong>лялся культурным наследием<br />

эпохи за<strong>в</strong>ое<strong>в</strong>ания, эпохи господст<strong>в</strong>а колониального<br />

режима и рабст<strong>в</strong>а. Пер<strong>в</strong>ые колонисты<br />

<strong>в</strong> южных районах пытались организо<strong>в</strong>ать<br />

на землях Вирджинии многостороннее<br />

сельское хозяйст<strong>в</strong>о, опирающееся на<br />

произ<strong>в</strong>одст<strong>в</strong>о тех культур, которые <strong>в</strong>ыращи<strong>в</strong>ались<br />

<strong>в</strong> Англии. На расчищенных под<br />

пашни участках леса <strong>в</strong>округ г. Джемстауна<br />

они сеяли пшеницу, <strong>в</strong>ысажи<strong>в</strong>али фрукто<strong>в</strong>ые<br />

дере<strong>в</strong>ья и о<strong>в</strong>ощи, при<strong>в</strong>езенные из Старого<br />

С<strong>в</strong>ета. Фрукто<strong>в</strong>ые дере<strong>в</strong>ья при<strong>в</strong>ились<br />

хорошо, чего никак нельзя было сказать о<br />

пшенице. “Вскоре поселенцы обнаружили,<br />

что хотя на этой замечательной поч<strong>в</strong>е пшеница<br />

и достигала уди<strong>в</strong>ительной <strong>в</strong>ысоты,<br />

зернышки, к сожалению, не нали<strong>в</strong>ались”<br />

(Hawk E.Q., 1934). В конце концо<strong>в</strong>, колонисты<br />

отказались от мысли произ<strong>в</strong>одить пшеницу<br />

и, следуя примеру индейце<strong>в</strong>, занялись<br />

<strong>в</strong>ыращи<strong>в</strong>анием таких местных растений,<br />

как кукуруза, бобы, бататы, тык<strong>в</strong>а, дыня<br />

и клубника. Постепенно были <strong>в</strong><strong>в</strong>едены и<br />

некоторые е<strong>в</strong>ропейские культуры и раз<strong>в</strong>итие<br />

колоний пошло по пути организации<br />

потребительских хозяйст<strong>в</strong>, благодаря которым<br />

колонии могли стать неза<strong>в</strong>исимыми <strong>в</strong><br />

продо<strong>в</strong>ольст<strong>в</strong>енном отношении.<br />

2<strong>00</strong>7

ГОЛОД<br />

К сожалению, подобный курс раз<strong>в</strong>ития<br />

колоний был <strong>в</strong>стречен <strong>в</strong> Англии недоброжелательно.<br />

Осно<strong>в</strong>ным принципом колониальной<br />

политики того <strong>в</strong>ремени был меркантилизм.<br />

Колонии рассматри<strong>в</strong>ались исключительно<br />

как источники сырья, не произ<strong>в</strong>одимого<br />

<strong>в</strong> метрополии, и дополнительные<br />

рынки сбыта промышленных то<strong>в</strong>аро<strong>в</strong>.<br />

Лондонская компания, получи<strong>в</strong>шая <strong>в</strong> 1606 г.<br />

от короля Яко<strong>в</strong>а I пра<strong>в</strong>о на эксплуатацию<br />

Юга, считала, что для успеха этого предприятия<br />

<strong>в</strong>ажнее <strong>в</strong>сего избрать такую культуру,<br />

которую можно было бы произ<strong>в</strong>одить<br />

<strong>в</strong> больших количест<strong>в</strong>ах и экспортиро<strong>в</strong>ать.<br />

Не следует забы<strong>в</strong>ать, что эта компания<br />

была учреждена предста<strong>в</strong>ителями знати<br />

и д<strong>в</strong>орянст<strong>в</strong>а, торго<strong>в</strong>цами и <strong>в</strong>сякого рода<br />

а<strong>в</strong>антюристами из Лондона и других городо<strong>в</strong><br />

Англии и что <strong>в</strong>се они были заинтересо<strong>в</strong>аны<br />

лишь <strong>в</strong> одном – <strong>в</strong> получении <strong>в</strong><br />

кратчайшие сроки <strong>в</strong>озможно больших<br />

прибылей от с<strong>в</strong>оих капитало<strong>в</strong>ложений <strong>в</strong><br />

колониях. На пер<strong>в</strong>ых порах осно<strong>в</strong>ным<br />

предметом экспорта директорами компании<br />

был избран шелк и были предприняты<br />

попытки организо<strong>в</strong>ать его произ<strong>в</strong>одст<strong>в</strong>о <strong>в</strong><br />

широких масштабах. Но они потерпели неудачу.<br />

Тогда перешли на <strong>в</strong>иноград, но также<br />

безуспешно, ибо полученные урожаи не<br />

опра<strong>в</strong>дали <strong>в</strong>озлага<strong>в</strong>шихся на них надежд.<br />

Компания уже находилась на грани банкротст<strong>в</strong>а,<br />

когда, наконец, был найден доходный<br />

то<strong>в</strong>ар, который можно было экспортиро<strong>в</strong>ать:<br />

местная культура – табак.<br />

Тотчас же <strong>в</strong>озникла система крупных плантаций<br />

– большая часть пахотных земель<br />

Вирджинии, Мэриленда, Се<strong>в</strong>ерной и Южной<br />

Каролины была от<strong>в</strong>едена под эту культуру.<br />

На западе рассматри<strong>в</strong>аемого района,<br />

особенно <strong>в</strong> долине Миссисипи, ут<strong>в</strong>ердилась<br />

культура хлопка; сначала его раз<strong>в</strong>едение<br />

носило характер эксперимента, но<br />

<strong>в</strong>последст<strong>в</strong>ии он стал господст<strong>в</strong>ующей<br />

культурой; что же касается прибрежных<br />

районо<strong>в</strong> Луизианы, то осно<strong>в</strong>ным продуктом<br />

там стал сахарный тростник.<br />

Таким образом, три сельскохозяйст<strong>в</strong>енные<br />

культуры, и <strong>в</strong> пер<strong>в</strong>ую очередь хлопок,<br />

за которым следо<strong>в</strong>али табак и сахарный<br />

тростник, распространились на Юге Соединенных<br />

Штато<strong>в</strong> и подчинили капризам рыночной<br />

конъюнктуры как поч<strong>в</strong>у, так и чело<strong>в</strong>ека.<br />

Культи<strong>в</strong>иро<strong>в</strong>ание этих чисто коммерческих<br />

сельскохозяйст<strong>в</strong>енных культур <strong>в</strong><br />

корне преобразо<strong>в</strong>ало экономику района.<br />

С другой стороны, местное сельское хозяйст<strong>в</strong>о,<br />

на пер<strong>в</strong>ых порах носи<strong>в</strong>шее характер<br />

мелкого земле<strong>в</strong>ладения, <strong>в</strong>скоре приняло<br />

формы крупного <strong>в</strong>ысококонцентриро<strong>в</strong>анного.<br />

В начале XVIII <strong>в</strong>ека, пытаясь приостано<strong>в</strong>ить<br />

процесс концентрации земель,<br />

федеральное пра<strong>в</strong>ительст<strong>в</strong>о ограничило<br />

максимальный размер земельного <strong>в</strong>ладения<br />

1,6 тыс. га. Но крупные земле<strong>в</strong>ладельцы<br />

к тому <strong>в</strong>ремени уже пре<strong>в</strong>ратились <strong>в</strong> полно<strong>в</strong>ластных<br />

хозяе<strong>в</strong> с<strong>в</strong>оих участко<strong>в</strong>, по с<strong>в</strong>оему<br />

усмотрению созда<strong>в</strong>а<strong>в</strong>ших законы и преступа<strong>в</strong>ших<br />

их, и они предпочли пренебречь<br />

законами федерального пра<strong>в</strong>ительст<strong>в</strong>а.<br />

Крупные плантации продолжали расти, и к<br />

середине XVIII <strong>в</strong>. на Юге уже имелись аристократы<br />

с <strong>в</strong>ладениями до 60 тыс. га. Чтобы<br />

обработать эти огромные земельные масси<strong>в</strong>ы,<br />

<strong>в</strong> 1619 г. был начат <strong>в</strong><strong>в</strong>оз чернокожих<br />

рабо<strong>в</strong>, и с этих пор здесь начала раз<strong>в</strong>и<strong>в</strong>аться<br />

типичная система монокультурного хозяйст<strong>в</strong>а<br />

с присущими ей печальными последст<strong>в</strong>иями:<br />

недостаточным питанием, истощением<br />

и эрозией поч<strong>в</strong>, рабст<strong>в</strong>ом и принудительным<br />

трудом, периодическими<br />

экономическими кризисами, а также низким<br />

уро<strong>в</strong>нем физического и культурного<br />

раз<strong>в</strong>ития населения. В<strong>в</strong>едение плантационной<br />

системы обрекло на голод местное население,<br />

и этот процесс на Юге протекал <strong>в</strong><br />

общих чертах так же, как и <strong>в</strong> других упомина<strong>в</strong>шихся<br />

<strong>в</strong>ыше монокультурных регионах.<br />

Недостаток продо<strong>в</strong>ольст<strong>в</strong>ия обнаружился<br />

незамедлительно и я<strong>в</strong>ился логическим<br />

следст<strong>в</strong>ием того, что труд рабо<strong>в</strong> использо<strong>в</strong>ался<br />

исключительно <strong>в</strong> целях <strong>в</strong>ыращи<strong>в</strong>ания<br />

продукции на экспорт, тогда как произ<strong>в</strong>одст<strong>в</strong>о<br />

продукто<strong>в</strong> питания для <strong>в</strong>нутреннего<br />

потребления было сокращено до минимума.<br />

Результатом было острейшее недоедание,<br />

голодный рацион, который очень быстро<br />

при<strong>в</strong>одил негро<strong>в</strong> к гибели. При господст<strong>в</strong>о<strong>в</strong>а<strong>в</strong>шей<br />

<strong>в</strong> то <strong>в</strong>ремя экономической системе<br />

деше<strong>в</strong>ле было заменить умерших рабо<strong>в</strong><br />

<strong>в</strong>но<strong>в</strong>ь при<strong>в</strong>озимыми, чем создать не<strong>в</strong>ольникам<br />

нормальные усло<strong>в</strong>ия сущест<strong>в</strong>о<strong>в</strong>ания,<br />

а именно обеспечить их достаточным<br />

питанием и сократить продолжительность<br />

рабочего дня.<br />

После гражданской <strong>в</strong>ойны <strong>в</strong> США (1861–<br />

1865) и ос<strong>в</strong>обождения негро<strong>в</strong> <strong>в</strong> осно<strong>в</strong>у<br />

сельского хозяйст<strong>в</strong>а Юга был положен труд<br />

арендаторо<strong>в</strong> и издольщико<strong>в</strong>, соста<strong>в</strong>ля<strong>в</strong>ших<br />

большинст<strong>в</strong>о сельского населения. В подт<strong>в</strong>ерждение<br />

того, что подобная система трудо<strong>в</strong>ых<br />

отношений <strong>в</strong> данном районе стала<br />

преобладающей, Н.W. Odum (1936) указы<strong>в</strong>ал,<br />

что из 2 млн семей, жи<strong>в</strong>ущих <strong>в</strong> хлопко<strong>в</strong>ом<br />

поясе, более поло<strong>в</strong>ины не имели с<strong>в</strong>оей<br />

земли и я<strong>в</strong>лялись арендаторами, полностью<br />

за<strong>в</strong>исящими от колебания цен на поста<strong>в</strong>ляемые<br />

ими то<strong>в</strong>ары. В некоторых областях почти<br />

<strong>в</strong>се население поголо<strong>в</strong>но состояло из<br />

арендаторо<strong>в</strong>. Так, например, <strong>в</strong> “Черном по-<br />

2<strong>00</strong>7 НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ 59

ГОЛОД<br />

60 НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ<br />

ясе” (полоса наиболее плодородных земель<br />

и максимального использо<strong>в</strong>ания <strong>в</strong> прошлом<br />

труда чернокожих не<strong>в</strong>ольнико<strong>в</strong>)<br />

арендаторы соста<strong>в</strong>ляли 73% населения, <strong>в</strong><br />

долине Ред-Ри<strong>в</strong>ер – 80%, а <strong>в</strong> дельте Миссисипи<br />

– 90%. Издольщина, я<strong>в</strong>ляющаяся пережитком<br />

е<strong>в</strong>ропейского феодализма и системы<br />

рабст<strong>в</strong>а колониальной эпохи, при<strong>в</strong>ела<br />

к ут<strong>в</strong>ерждению с<strong>в</strong>оеобразной формы полурабст<strong>в</strong>а,<br />

при которой с<strong>в</strong>обода рабочего ограничена<br />

и он <strong>в</strong>ынужден <strong>в</strong>ыполнять определенную<br />

работу, получая за с<strong>в</strong>ой труд<br />

лишь долю произ<strong>в</strong>еденного продукта. Доля<br />

эта была тако<strong>в</strong>а, что ее, как пра<strong>в</strong>ило, не х<strong>в</strong>атало<br />

для обеспечения достаточного питания<br />

самого труженика. Большинст<strong>в</strong>о социолого<strong>в</strong>,<br />

<strong>в</strong>нимательно изуча<strong>в</strong>ших эту систему,<br />

назы<strong>в</strong>ают ее одной из “яз<strong>в</strong> общест<strong>в</strong>енного<br />

строя Америки”. Так, G. Myrdal (1944), крупный<br />

ш<strong>в</strong>едский социолог, усматри<strong>в</strong>ает <strong>в</strong> этой<br />

системе одно из наиболее прочных з<strong>в</strong>енье<strong>в</strong><br />

порочного круга нищеты, который порождают<br />

система монокультурного земледелия,<br />

аренда, истощение и эрозия поч<strong>в</strong>ы. Эта система<br />

несет с собой “нищету для большинст<strong>в</strong>а,<br />

материальную необеспеченность для<br />

<strong>в</strong>сех, не<strong>в</strong>ежест<strong>в</strong>о широких масс населения,<br />

<strong>в</strong>ысокий процент заболе<strong>в</strong>аемости, отсутст<strong>в</strong>ие<br />

предприимчи<strong>в</strong>ости, <strong>в</strong>ысокий уро<strong>в</strong>ень<br />

рождаемости и большие семьи”. В этих сло<strong>в</strong>ах<br />

отражено последо<strong>в</strong>ательное раз<strong>в</strong>итие<br />

рассматри<strong>в</strong>аемого района, начиная с устано<strong>в</strong>ления<br />

неспра<strong>в</strong>едли<strong>в</strong>ой системы земле<strong>в</strong>ладения<br />

и землепользо<strong>в</strong>ания и заканчи<strong>в</strong>ая<br />

неизбежной нищетой масс, голодом и перенаселенностью.<br />

Даже там, где <strong>в</strong> результате<br />

раздела земель после гражданской <strong>в</strong>ойны<br />

плантационная система пришла <strong>в</strong> упадок,<br />

усло<strong>в</strong>ия жизни продолжали оста<strong>в</strong>аться неустойчи<strong>в</strong>ыми,<br />

ибо уро<strong>в</strong>ень заработной платы<br />

на Юге я<strong>в</strong>лялся самым низким <strong>в</strong> стране.<br />

Такой уро<strong>в</strong>ень на<strong>в</strong>язы<strong>в</strong>ал “король-хлопок”<br />

для того, чтобы иметь <strong>в</strong>озможность конкуриро<strong>в</strong>ать<br />

на миро<strong>в</strong>ом рынке с продукцией<br />

других стран, жизненный уро<strong>в</strong>ень населения<br />

которых был также не<strong>в</strong>ысок. Поскольку<br />

сельское население не имело <strong>в</strong>озможности<br />

переключиться на другую работу, оно <strong>в</strong>ынуждено<br />

было соглашаться на мизерную заработную<br />

плату.<br />

Произ<strong>в</strong>одст<strong>в</strong>о сельскохозяйст<strong>в</strong>енных<br />

культур, идущих на экспорт, обесцени<strong>в</strong>ало<br />

чело<strong>в</strong>еческий труд и при<strong>в</strong>одило к истощению<br />

поч<strong>в</strong>. С самого начала раз<strong>в</strong>едение<br />

хлопка и табака осущест<strong>в</strong>лялось без учета<br />

необходимости применения удобрений и<br />

се<strong>в</strong>ооборота, и <strong>в</strong>скоре это при<strong>в</strong>ело к истощению<br />

лучших поч<strong>в</strong> района. Поч<strong>в</strong>ы были<br />

настолько бедны перегноем и минеральными<br />

солями, что к концу XIX – началу XX<br />

<strong>в</strong>ека, чтобы сохранить их для произ<strong>в</strong>одст<strong>в</strong>а<br />

сельскохозяйст<strong>в</strong>енных культур, требо<strong>в</strong>алось<br />

постоянно <strong>в</strong>носить огромное количест<strong>в</strong>о<br />

удобрений, что оказалось непосильным<br />

бременем для сельского хозяйст<strong>в</strong>а<br />

Юга США.<br />

В результате ут<strong>в</strong>ерди<strong>в</strong>шейся на Юге системы<br />

монокультурного земледелия там произошло<br />

<strong>в</strong>еличайшее, не<strong>в</strong>иданное <strong>в</strong> мире истощение<br />

по<strong>в</strong>ерхностного слоя поч<strong>в</strong>ы, и<br />

<strong>в</strong>следст<strong>в</strong>ие эрозии огромные земельные<br />

пространст<strong>в</strong>а стали бесплодными. Специальное<br />

исследо<strong>в</strong>ание, про<strong>в</strong>еденное <strong>в</strong> 1933 г.,<br />

показало, что одна треть <strong>в</strong>сех земель на Юге<br />

США под<strong>в</strong>ерглась эрозии и что, по меньшей<br />

мере, поло<strong>в</strong>ина <strong>в</strong>сех земель Соединенных<br />

Штато<strong>в</strong>, под<strong>в</strong>ергшихся эрозии, сосредоточена<br />

<strong>в</strong> этом регионе. Столь катастрофические<br />

я<strong>в</strong>ления, <strong>в</strong> особенности на склонах Пидмонта<br />

(предгорное плато, окаймляющее <strong>в</strong>осточный<br />

край горного хребта Аппалачей <strong>в</strong><br />

США; <strong>в</strong>ысота над уро<strong>в</strong>нем моря – от<br />

2<strong>00</strong>–4<strong>00</strong> м на западе до 40–80 м на <strong>в</strong>остоке),<br />

где поя<strong>в</strong>ились глубокие красно<strong>в</strong>атые<br />

о<strong>в</strong>раги и лощины, сло<strong>в</strong>но кро<strong>в</strong>а<strong>в</strong>ые раны на<br />

теле земли, стали историческим примером<br />

безот<strong>в</strong>етст<strong>в</strong>енности <strong>в</strong> земледелии. И <strong>в</strong>месте<br />

с тем поя<strong>в</strong>илось немало теоретико<strong>в</strong>, которые<br />

приписы<strong>в</strong>али <strong>в</strong>сю нищету и голод на<br />

Юге исключительно эрозии поч<strong>в</strong> (Shepard<br />

W., 1945). В дейст<strong>в</strong>ительности же такие мнения<br />

<strong>в</strong>несли лишь путаницу <strong>в</strong> толко<strong>в</strong>ание<br />

факто<strong>в</strong>. Не эрозия я<strong>в</strong>илась причиной упадка<br />

2<strong>00</strong>7

ГОЛОД<br />

и голода на Юге. Эрозия, голод и нищета<br />

есть следст<strong>в</strong>ия одной причины – непра<strong>в</strong>ильного<br />

экономического раз<strong>в</strong>ития района.<br />

Эрозия поч<strong>в</strong>ы, ра<strong>в</strong>но как и разрушение организма<br />

людей, я<strong>в</strong>ляется гибельным результатом<br />

дейст<strong>в</strong>ия одного фактора – плантационной<br />

системы. Из<strong>в</strong>естный американский<br />

специалист Ch. Kellogg (1946) был, несомненно,<br />

пра<strong>в</strong>, когда го<strong>в</strong>орил, что “эрозия<br />

поч<strong>в</strong>ы – это <strong>в</strong>ажный признак непра<strong>в</strong>ильного<br />

<strong>в</strong>заимоотношения между чело<strong>в</strong>еком и<br />

землей, подобно тому как голо<strong>в</strong>ная боль часто<br />

бы<strong>в</strong>ает симптомом другой, более серьезной<br />

болезни. Вряд ли можно го<strong>в</strong>орить,<br />

что ци<strong>в</strong>илизация приходит <strong>в</strong> упадок из-за<br />

истощения поч<strong>в</strong>ы, скорее истощение поч<strong>в</strong>ы<br />

я<strong>в</strong>ляется результатом упадка народа и ци<strong>в</strong>илизации”.<br />

Дейст<strong>в</strong>ие таких отрицательных<br />

факторо<strong>в</strong>, как низкая произ<strong>в</strong>одительность<br />

сельского хозяйст<strong>в</strong>а, истощение поч<strong>в</strong> и мизерный<br />

заработок, неизбежно при<strong>в</strong>одит к<br />

тому, что население страдает от непра<strong>в</strong>ильного<br />

питания, недостаточного по количест<strong>в</strong>у<br />

и неполноценного по качест<strong>в</strong>у.<br />

В с<strong>в</strong>язи с неадек<strong>в</strong>атным питанием среди<br />

населения южных штато<strong>в</strong> США были необычайно<br />

распространены классические<br />

формы тяжелых гипо<strong>в</strong>итаминозо<strong>в</strong> – пеллагры<br />

(заболе<strong>в</strong>ание, обусло<strong>в</strong>ленное недостатком<br />

<strong>в</strong> организме никотино<strong>в</strong>ой кислоты и<br />

некоторых других <strong>в</strong>итамино<strong>в</strong> группы В;<br />

проя<strong>в</strong>ляется поражением кожи и слизистых<br />

оболочек, поносами, нер<strong>в</strong>но-психическими<br />

расстройст<strong>в</strong>ами) и бери-бери (а<strong>в</strong>итаминоз<br />

B 1 , алиментарный полине<strong>в</strong>рит, заболе<strong>в</strong>ание,<br />

<strong>в</strong>озникающее <strong>в</strong>следст<strong>в</strong>ие недостатка<br />

<strong>в</strong> пище тиамина; характеризуется<br />

распространенным поражением периферических<br />

нер<strong>в</strong>о<strong>в</strong> конечностей, расстройст<strong>в</strong>ами<br />

сердечно-сосудистой системы и отеками<br />

<strong>в</strong>следст<strong>в</strong>ие накопления <strong>в</strong> организме молочной<br />

и пиро<strong>в</strong>иноградной кислот), а также <strong>в</strong>арианто<strong>в</strong><br />

дефицитных анемий. Факт наличия<br />

пеллагры <strong>в</strong>о <strong>в</strong>сех южных штатах был признан<br />

<strong>в</strong> 1909 г., а к началу 1914 г. число зарегистриро<strong>в</strong>анных<br />

случае<strong>в</strong> заболе<strong>в</strong>ания достигло<br />

1<strong>00</strong> тыс. чело<strong>в</strong>ек. Четыре тысячи таких<br />

больных умирали ежегодно (Parsons R.,<br />

1943). В последующие 20–30 гг. прошлого<br />

<strong>в</strong>ека положение дел не улучшилось. Более<br />

того, <strong>в</strong> некоторых местностях пеллагрой<br />

страдало до 25% <strong>в</strong>сего населения, а <strong>в</strong> 1938 г.<br />

<strong>в</strong>но<strong>в</strong>ь было отмечено 1<strong>00</strong> тыс. случае<strong>в</strong> заболе<strong>в</strong>ания,<br />

из них к 1940 году 2123 закончились<br />

смертельным исходом.<br />

Продолжение следует<br />

Бери-бери, терминальная стадия<br />

2<strong>00</strong>7 НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ 61

ТОЧКА ЗРЕНИЯ<br />

Эзотерическое учение о <strong>в</strong>ойнах<br />

С.П. Мосо<strong>в</strong><br />

Каждый чело<strong>в</strong>ек <strong>в</strong> с<strong>в</strong>оей жизни неоднократно<br />

попадает <strong>в</strong> разнообразные ситуации, сталки<strong>в</strong>ается<br />

с разными событиями и необычными<br />

я<strong>в</strong>лениями. Однако не так часто удается при<br />

этом осмыслить причинные осно<strong>в</strong>ы проя<strong>в</strong>ления<br />

этих, странных и иногда случайных, на<br />

пер<strong>в</strong>ый <strong>в</strong>згляд, моменто<strong>в</strong> жизни, которые лежат<br />

не на по<strong>в</strong>ерхности, а <strong>в</strong> глубине происходящего.<br />

К таким событиям <strong>в</strong> жизни чело<strong>в</strong>ечест<strong>в</strong>а<br />

относятся <strong>в</strong>ойны, <strong>в</strong>озникно<strong>в</strong>ение которых <strong>в</strong><br />

определенное <strong>в</strong>ремя и <strong>в</strong> определенном месте<br />

не следует считать случайным, особенно с<br />

<strong>в</strong>озникно<strong>в</strong>ением государст<strong>в</strong> и у<strong>в</strong>еличением<br />

количест<strong>в</strong>а людей на планете, а также <strong>в</strong> с<strong>в</strong>язи<br />

со <strong>в</strong>се большим числом факто<strong>в</strong>, которые<br />

указы<strong>в</strong>ают на проя<strong>в</strong>ления сущест<strong>в</strong>о<strong>в</strong>ания<br />

<strong>в</strong>неземных ци<strong>в</strong>илизаций.<br />

При рассмотрении происхождения и причин<br />

<strong>в</strong>озникно<strong>в</strong>ения <strong>в</strong>ойн стано<strong>в</strong>ится оче<strong>в</strong>идным,<br />

что последних достаточно много. Осно<strong>в</strong>ная их<br />

часть обусло<strong>в</strong>лена наличием и усилением со<br />

<strong>в</strong>ременем у чело<strong>в</strong>ека такого феномена, как инструментальная<br />

агрессия, которая с<strong>в</strong>язана с<br />

безгранично <strong>в</strong>озрастающими потребностями и<br />

тщесла<strong>в</strong>ием отдельных лидеро<strong>в</strong>, <strong>в</strong>оенных и<br />

политических элитарных групп и группиро<strong>в</strong>ок,<br />

а также разного рода террористических образо<strong>в</strong>аний.<br />

По мере раз<strong>в</strong>ития ци<strong>в</strong>илизации<br />

заражение чело<strong>в</strong>ека инструментальной агрессией<br />

не только не уменьшается, а, наоборот,<br />

постоянно усили<strong>в</strong>ается.<br />

Кто (или что) напра<strong>в</strong>ляет с<strong>в</strong>ою энергию из<strong>в</strong>не<br />

на усиление причинной осно<strong>в</strong>ы и проя<strong>в</strong>ления<br />

инструментальной агрессии у людей<br />

Кто (или что) акти<strong>в</strong>изирует у пра<strong>в</strong>ителей раз-<br />

62 НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ<br />

2<strong>00</strong>7

ТОЧКА ЗРЕНИЯ<br />

ного толка и политико<strong>в</strong> за<strong>в</strong>исть, злость, нена<strong>в</strong>исть,<br />

жестокость и жадность, <strong>в</strong> результате<br />

чего <strong>в</strong>озникает множест<strong>в</strong>о <strong>в</strong>ойн на нашей<br />

планете Для чего и <strong>в</strong> чьих интересах<br />

это делается Может, это результат накопления<br />

чело<strong>в</strong>еком отрицательной энергии <strong>в</strong><br />

течение жизни и ее переход <strong>в</strong> негати<strong>в</strong>ные<br />

качест<strong>в</strong>енные состояния<br />

Традиционный подход к объяснению<br />

причинной осно<strong>в</strong>ы <strong>в</strong>озникно<strong>в</strong>ения <strong>в</strong>ойн, к<br />

сожалению, не раскры<strong>в</strong>ает <strong>в</strong>сю полноту<br />

причинно-следст<strong>в</strong>енных с<strong>в</strong>язей этих ужасных<br />

событий <strong>в</strong> жизни чело<strong>в</strong>ечест<strong>в</strong>а, что, <strong>в</strong><br />

с<strong>в</strong>ою очередь, затрудняет систематизацию<br />

знаний о таком <strong>в</strong>ажном понятии, как <strong>в</strong>ойна.<br />

Не предоста<strong>в</strong>ляет “ключик” к его разгадке и<br />

религия, которая ос<strong>в</strong>ещает, <strong>в</strong> большей степени,<br />

нра<strong>в</strong>ст<strong>в</strong>енную сторону <strong>в</strong>ойн.<br />

Для от<strong>в</strong>ета на поста<strong>в</strong>ленные <strong>в</strong>опросы<br />

следует обратиться к эзотерическим знаниям,<br />

согласно которым чело<strong>в</strong>ек я<strong>в</strong>ляется<br />

мощной биоэнергетической машиной, перерабаты<strong>в</strong>ающей<br />

и излучающей <strong>в</strong> Космос<br />

самые разнообразные <strong>в</strong>иды энергии.<br />

Религия, молит<strong>в</strong>ы, как мы узнали, это закодиро<strong>в</strong>анный<br />

энергетический процесс,<br />

<strong>в</strong> результате которого космические Системы<br />

получают по определенным каналам<br />

энергию требуемого качест<strong>в</strong>а. Церк<strong>в</strong>и<br />

– места концентрации энергии для<br />

передачи ее затем по каналам <strong>в</strong> Космос,<br />

а точнее – <strong>в</strong> конкретные иерархические<br />

Системы нашего Бога. И для этого имеются<br />

специальные энергосборники (эгрегоры),<br />

куда стекается чистая энергия<br />

из <strong>в</strong>сех церк<strong>в</strong>ей, от <strong>в</strong>сех <strong>в</strong>ерующих. Кроме<br />

того, чело<strong>в</strong>ек участ<strong>в</strong>ует <strong>в</strong> энергообменных<br />

процессах между Иерархическими<br />

Системами и Землей, между другими<br />

планетами солнечной системы. И<br />

отсюда <strong>в</strong>ытекает та цель, ради которой<br />

был создан чело<strong>в</strong>ек на Земле.<br />

Чело<strong>в</strong>ек был создан для того, чтобы<br />

произ<strong>в</strong>одить для Космоса и для Земли<br />

необходимые им на данный промежуток<br />

<strong>в</strong>ремени <strong>в</strong>иды энергии, а не<br />

сам для себя, не для удо<strong>в</strong>ольст<strong>в</strong>ий, не<br />

для того, чтобы только растить детей<br />

и <strong>в</strong>ыращи<strong>в</strong>ать урожай, как принято у<br />

нас го<strong>в</strong>орить.<br />

Источник:<br />

Стрельнико<strong>в</strong> А.И., Стрельнико<strong>в</strong>а Л.Л.<br />

Откро<strong>в</strong>ения Космоса. Контакты с<br />

Высшим Космическим разумом.<br />

2-е изд. - М.: Амрита-Русь, 2<strong>00</strong>6. - С. 126.<br />

Для чего создан<br />

чело<strong>в</strong>ек<br />

Согласно энергетическим аспектам раз<strong>в</strong>ития<br />

общест<strong>в</strong>а чело<strong>в</strong>еческое тело я<strong>в</strong>ляется<br />

механизмом произ<strong>в</strong>одст<strong>в</strong>а и преобразо<strong>в</strong>ания<br />

разных энергий. Один чело<strong>в</strong>ек произ<strong>в</strong>одит<br />

определенную энергию <strong>в</strong> малом объеме,<br />

а если <strong>в</strong>зять <strong>в</strong>се чело<strong>в</strong>ечест<strong>в</strong>о, то оно<br />

излучает <strong>в</strong> Космос мощные потоки разной<br />

энергии. Количест<strong>в</strong>о и качест<strong>в</strong>о их регулируется<br />

частными программами инди<strong>в</strong>идо<strong>в</strong>,<br />

программами наций, народо<strong>в</strong> и <strong>в</strong>сей Земли<br />

<strong>в</strong> целом.<br />

С течением <strong>в</strong>ремени Космосу требуются<br />

иные <strong>в</strong>иды энергии, <strong>в</strong>следст<strong>в</strong>ие чего он начинает<br />

<strong>в</strong><strong>в</strong>одить <strong>в</strong> чело<strong>в</strong>еческую среду но<strong>в</strong>ые<br />

механизмы, которые изнутри при<strong>в</strong>одят<br />

<strong>в</strong>се общест<strong>в</strong>о к тому, что оно меняет прежний<br />

ритм работы на но<strong>в</strong>ый и, следо<strong>в</strong>ательно,<br />

перестает произ<strong>в</strong>одить старые <strong>в</strong>иды<br />

энергии и переходит к <strong>в</strong>ыработке но<strong>в</strong>ых.<br />

Такими кратко<strong>в</strong>ременными рычагами,<br />

пере<strong>в</strong>одящими чело<strong>в</strong>еческое общест<strong>в</strong>о на<br />

но<strong>в</strong>ый режим работы, согласно информации,<br />

полученной <strong>в</strong>следст<strong>в</strong>ие контакто<strong>в</strong><br />

Л.А. Секлито<strong>в</strong>ой, помимо морали и нра<strong>в</strong>ст<strong>в</strong>енности<br />

я<strong>в</strong>ляются ре<strong>в</strong>олюции, реформы<br />

и <strong>в</strong>ойны. Они произ<strong>в</strong>одят смену <strong>в</strong>заимоотношений<br />

<strong>в</strong> кратчайшие сроки, <strong>в</strong> то <strong>в</strong>ремя<br />

как мораль и нра<strong>в</strong>ст<strong>в</strong>енность, относясь к<br />

глобальным механизмам <strong>в</strong>оздейст<strong>в</strong>ия,<br />

осущест<strong>в</strong>ляют это <strong>в</strong> более длительные сроки,<br />

но делают <strong>в</strong>се качест<strong>в</strong>енней.<br />

При <strong>в</strong>сех прочих механизмах именно<br />

<strong>в</strong>ысокого качест<strong>в</strong>а не удается добиться,<br />

хотя смена типа энергетики происходит <strong>в</strong><br />

кратчайшие сроки <strong>в</strong> конкретной группе<br />

людей. Обычно это небольшие области<br />

изменений. То есть, ре<strong>в</strong>олюция, <strong>в</strong>ойна,<br />

реформа и т.д. – это обычно некий сильный<br />

толчок, <strong>в</strong>стряхи<strong>в</strong>ающий <strong>в</strong>се общест<strong>в</strong>о<br />

и ломающий старое, после чего начинает<br />

строиться но<strong>в</strong>ое. И <strong>в</strong> этом процессе участ<strong>в</strong>ует<br />

не один или д<strong>в</strong>а чело<strong>в</strong>ека, а множест<strong>в</strong>о.<br />

Реализация но<strong>в</strong>ых механизмо<strong>в</strong> <strong>в</strong> общест<strong>в</strong>е<br />

при<strong>в</strong>одит к изменению образа<br />

жизни инди<strong>в</strong>идуумо<strong>в</strong>, а значит, и произ<strong>в</strong>одст<strong>в</strong>а<br />

ими энергии.<br />

Мощным рычагом, изменяющим осно<strong>в</strong>ной<br />

тип произ<strong>в</strong>одимой общест<strong>в</strong>ом энергии,<br />

я<strong>в</strong>ляется политика. Если Высшим требуется<br />

получить более чистую энергию, то<br />

они <strong>в</strong><strong>в</strong>одят жесткий режим: рабст<strong>в</strong>о, диктатуру,<br />

крепостничест<strong>в</strong>о, <strong>в</strong>оенный режим и<br />

т.д. Если необходимы другие <strong>в</strong>иды энергий,<br />

<strong>в</strong><strong>в</strong>одят спокойные режимы, например какой-либо<br />

строй: капиталистический, социалистический<br />

и т.д.<br />

Войны, согласно эзотерическому учению,<br />

я<strong>в</strong>ляют собой не только некий сильный толчок,<br />

<strong>в</strong>стряхи<strong>в</strong>ающий <strong>в</strong>се общест<strong>в</strong>о и ломающий<br />

старое, после чего начинает строиться<br />

но<strong>в</strong>ое. На Земле имеются точки, которым<br />

требуется энергетическая подпитка, и есть<br />

точки, <strong>в</strong> которых концентрируются излишки<br />

энергии, то есть дейст<strong>в</strong>уют д<strong>в</strong>а проти<strong>в</strong>оположных<br />

процесса: прием и отдача энергии.<br />

В этих процессах замешан также и чело<strong>в</strong>ек,<br />

что, соот<strong>в</strong>етст<strong>в</strong>енно, <strong>в</strong>лияет и на него, и на<br />

его по<strong>в</strong>едение <strong>в</strong> общест<strong>в</strong>е. По<strong>в</strong>ышение акти<strong>в</strong>ности<br />

людей <strong>в</strong> этих местах сопро<strong>в</strong>ождается<br />

их <strong>в</strong>се<strong>в</strong>озможными <strong>в</strong>ыступлениями:<br />

бунтами, ре<strong>в</strong>олюциями, <strong>в</strong>ойнами и так<br />

далее. При этом <strong>в</strong> тех точках планеты, где<br />

происходят <strong>в</strong>ойны, имеет место недостача<br />

энергии, поэтому Земля берет от людей то,<br />

что ей не х<strong>в</strong>атает – она <strong>в</strong>тяги<strong>в</strong>ает <strong>в</strong> себя их<br />

энергию.<br />

Война как способ<br />

корректиро<strong>в</strong>ки<br />

программы Земли<br />

Наглядным примером отбора энергии <strong>в</strong><br />

конкретной точке планеты <strong>в</strong>о <strong>в</strong>торой поло<strong>в</strong>ине<br />

ХХ – начале ХХІ <strong>в</strong>ека можно считать<br />

затяну<strong>в</strong>шиеся на десятилетия арабско-израильские<br />

<strong>в</strong>ойны, последст<strong>в</strong>ием которых<br />

я<strong>в</strong>ляются многочисленные потери среди<br />

<strong>в</strong>оеннослужащих и мирного населения<br />

<strong>в</strong>оюющих (<strong>в</strong>ое<strong>в</strong>а<strong>в</strong>ших) государст<strong>в</strong>, а также<br />

нанесенный <strong>в</strong>ред природе и ее ресурсам.<br />

- Программа Земли ох<strong>в</strong>аты<strong>в</strong>ает по протяженности<br />

очень длительный период<br />

<strong>в</strong>ремени. Происходит ли когда-либо ее<br />

корректиро<strong>в</strong>ка<br />

- Да, корректиро<strong>в</strong>ка обязательно осущест<strong>в</strong>ляется.<br />

Мы следим за Землей постоянно.<br />

С поя<strong>в</strong>лением чело<strong>в</strong>ечест<strong>в</strong>а на<br />

планете Мы <strong>в</strong>меши<strong>в</strong>аемся <strong>в</strong> программу<br />

на данном этапе раз<strong>в</strong>ития через д<strong>в</strong>е тысячи<br />

лет, <strong>в</strong> осно<strong>в</strong>ном к концу периода,<br />

как <strong>в</strong> настоящий момент. Но если го<strong>в</strong>орить<br />

точнее, то <strong>в</strong> саму программу Мы не<br />

<strong>в</strong>меши<strong>в</strong>аемся, а только – <strong>в</strong> конкретные<br />

ситуации, такие как, например, <strong>в</strong>ойны.<br />

Источник:<br />

Секлито<strong>в</strong>а Л.А.., Стрельнико<strong>в</strong>а Л.Л.<br />

Тайны Высших миро<strong>в</strong>. - М.:<br />

Амрита-Русь, 2<strong>00</strong>5. - С.10.<br />

2<strong>00</strong>7 НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ 63

ТОЧКА ЗРЕНИЯ<br />

В то же <strong>в</strong>ремя Высшим Разумом, согласно<br />

информации, полученной <strong>в</strong> результате<br />

контакто<strong>в</strong> Л.А. Секлито<strong>в</strong>ой, признается <strong>в</strong>озможность<br />

отклонений от программы у некоторых<br />

людей, <strong>в</strong>следст<strong>в</strong>ие чего могут <strong>в</strong>озникать<br />

незапрограммиро<strong>в</strong>анные <strong>в</strong>ойны.<br />

Такие ситуации могут иметь место <strong>в</strong> случае,<br />

когда люди делают непра<strong>в</strong>ильный <strong>в</strong>ыбор,<br />

например при избрании президента страны:<br />

<strong>в</strong>ыберут одного президента – будет<br />

<strong>в</strong>ойна, <strong>в</strong>ыберут другого – <strong>в</strong>ойны не будет.<br />

Так что <strong>в</strong> итоге люди прямо или кос<strong>в</strong>енно<br />

сами формируют события будущего. Влияние<br />

<strong>в</strong>сегда осущест<strong>в</strong>ляется через <strong>в</strong>ыбор.<br />

При этом следует отметить, что <strong>в</strong> таких<br />

случаях часто <strong>в</strong> ход <strong>в</strong>ыполнения программы<br />

тем или иным чело<strong>в</strong>еком могут <strong>в</strong>меши<strong>в</strong>аться<br />

“темные” силы – низкие Системы Космоса,<br />

или Уро<strong>в</strong>ни, которые <strong>в</strong>ыступают проти<strong>в</strong><br />

его раз<strong>в</strong>ития. Они <strong>в</strong>меши<strong>в</strong>аются <strong>в</strong> ход жизненной<br />

программы чело<strong>в</strong>ека, но чаще это<br />

происходит по собст<strong>в</strong>енной <strong>в</strong>оле самого<br />

инди<strong>в</strong>ида, который, подда<strong>в</strong>шись соблазну<br />

через прием алкоголя, погоню за <strong>в</strong>ластью и<br />

деньгами, удо<strong>в</strong>ольст<strong>в</strong>иями и другими искушениями,<br />

снимает защиту со с<strong>в</strong>оей души<br />

и поз<strong>в</strong>оляет низким Системам (Системам<br />

Дья<strong>в</strong>ола) <strong>в</strong>меши<strong>в</strong>аться <strong>в</strong> с<strong>в</strong>ою программу.<br />

Вмешательст<strong>в</strong>о "темных"<br />

сил <strong>в</strong> программу<br />

инди<strong>в</strong>идуума<br />

Подт<strong>в</strong>ерждением наличия программ раз<strong>в</strong>ития<br />

чело<strong>в</strong>ека, определенных рас, наций, общест<strong>в</strong><br />

и нашей планеты <strong>в</strong> целом и <strong>в</strong>мешательст<strong>в</strong>а<br />

<strong>в</strong> них “темных” сил я<strong>в</strong>ляются и результаты<br />

исследо<strong>в</strong>аний, про<strong>в</strong>еденных экспертами<br />

научно-исследо<strong>в</strong>ательского центра<br />

Темные <strong>в</strong>сегда заинтересо<strong>в</strong>аны <strong>в</strong> сокращении срока жизни чело<strong>в</strong>ека. Одних они просто<br />

убирают из жизни, чтобы задержать их духо<strong>в</strong>ное раз<strong>в</strong>итие, другие уходят к ним, подда<strong>в</strong>шись<br />

на соблазны <strong>в</strong> <strong>в</strong>иде каких-то благ и согласи<strong>в</strong>шись добро<strong>в</strong>ольно сотрудничать с ними.<br />

Таких людей, после получения ими ряда благ от темных, они быстро отпра<strong>в</strong>ляют к себе,<br />

подстрои<strong>в</strong> им какое-либо происшест<strong>в</strong>ие, лишающее их жизни.<br />

В случае, когда темные сокращают программу жизни, она не меняется, ибо чело<strong>в</strong>ек не<br />

допускает их к с<strong>в</strong>оей сущности – душе. А <strong>в</strong> случае, когда они через соблазны и искушения<br />

проникают <strong>в</strong>нутрь души, о<strong>в</strong>ладе<strong>в</strong>ают ее кодом, они изменяют программу <strong>в</strong> сторону,<br />

<strong>в</strong>ыгодную для них.<br />

Иногда чело<strong>в</strong>ек, сотрудничая с ними, долго жи<strong>в</strong>ет <strong>в</strong> теле на земле, но т<strong>в</strong>орит темные дела:<br />

это могут быть колдуны, темные экстрасенсы, убийцы и прочие их сподручные. Таких<br />

людей они специально держат на земле дольше, чтобы те со<strong>в</strong>ершали дела, которые сами<br />

темные не смогли бы сделать, не находясь <strong>в</strong> материальной оболочке.<br />

Источник:<br />

Стрельнико<strong>в</strong> А.И., Стрельнико<strong>в</strong>а Л.Л. Откро<strong>в</strong>ения космоса. 2-е изд. - М.:<br />

Амрита-Русь, 2<strong>00</strong>6. - С.206.<br />

“Алгоритм глупости”<br />

9 8 7 6 5 4 3 2 1<br />

2025 2024 2023 2022 2021 2020 2019 2018 2017<br />

2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2<strong>00</strong>9 2<strong>00</strong>8<br />

2<strong>00</strong>7 2<strong>00</strong>6 2<strong>00</strong>5 2<strong>00</strong>4 2<strong>00</strong>3 2<strong>00</strong>2 2<strong>00</strong>1 2<strong>00</strong>0 1999<br />

1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990<br />

1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981<br />

1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972<br />

1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963<br />

1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954<br />

1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945<br />

1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936<br />

1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927<br />

1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 1919 1918<br />

1917 1916 1915 1914 1913 1912 1911 1910 1909<br />

1908 1907 1906 1905 1904 1903 1902 1901 19<strong>00</strong><br />

1899 1898 1897 1896 1895 1894 1893 1892 1891<br />

Рогожкин В.Ю. Эниология. - Росто<strong>в</strong> н/Д: ЭНИО, 2<strong>00</strong>2. - С. 64<br />

(НИЦ) “ЭНИО” (г. Росто<strong>в</strong> на Дону) <strong>в</strong> области<br />

энергоинформационного обмена. Его предста<strong>в</strong>итель<br />

В. Рогожкин предложил интересную<br />

таблицу, столбцы и строки которой построены<br />

с учетом суммы цифр, получаемой<br />

<strong>в</strong> результате склады<strong>в</strong>ания чисел того или<br />

иного года (таблица). Годы с одинако<strong>в</strong>ой<br />

суммой цифр соста<strong>в</strong>ляют содержание<br />

столбцо<strong>в</strong> матрицы. Учиты<strong>в</strong>ая, что диапазон<br />

цифр, характеризующих сумму по годам,<br />

изменяется от 1 до 9, то максимальное количест<strong>в</strong>о<br />

элементо<strong>в</strong> <strong>в</strong> строке ра<strong>в</strong>но 9.<br />

Годы, сумма цифр которых ра<strong>в</strong>на 6, с<strong>в</strong>язаны<br />

с огромным количест<strong>в</strong>ом негати<strong>в</strong>ных<br />

событий: кризисы, переломы, изменения<br />

напра<strong>в</strong>ления раз<strong>в</strong>ития и т.д. На физическом<br />

плане <strong>в</strong>се это приобретает формы<br />

<strong>в</strong>ойн, “чернобылей”, землетрясений, катаклизмо<strong>в</strong>.<br />

В. Рогожкин про<strong>в</strong>ел исследо<strong>в</strong>ания<br />

и получил следующие результаты, с<strong>в</strong>язанные<br />

со столбцом, определяемым цифрой<br />

6: 1905 г. – пер<strong>в</strong>ая ре<strong>в</strong>олюция <strong>в</strong> России;<br />

1914 г. – Пер<strong>в</strong>ая миро<strong>в</strong>ая <strong>в</strong>ойна; 1923 г. – утрата<br />

(как деятеля) и затем смерть Ленина (с<br />

учетом абриса событий); 1932 г. – Коминтерн<br />

и приход к <strong>в</strong>ласти Гитлера; 1941 г. – начало<br />

Великой Отечест<strong>в</strong>енной <strong>в</strong>ойны; 1950 г. –<br />

пик “холодной <strong>в</strong>ойны”; 1959 г. – Карибский<br />

кризис; 1968 г. – события <strong>в</strong>о Вьетнаме, Чехосло<strong>в</strong>акии,<br />

на остро<strong>в</strong>е Даманский; 1986 г. –<br />

Чернобыльская катастрофа и т.д.<br />

Для истории России а<strong>в</strong>тором были учтены<br />

12- и 36-летние циклы, на которые <strong>в</strong>пер<strong>в</strong>ые<br />

указал астролог Г. К<strong>в</strong>аша (таблица), <strong>в</strong><br />

результате чего проя<strong>в</strong>ился эффект “прошитых<br />

дат”, с которым историки сталки<strong>в</strong>аются<br />

уже с да<strong>в</strong>них пор.<br />

Полученную зако<strong>номер</strong>ность исторических<br />

факто<strong>в</strong> В. Рогожкин наз<strong>в</strong>ал “алгоритмом<br />

глупости”. По <strong>в</strong>ы<strong>в</strong>оду а<strong>в</strong>тора, “алгоритм<br />

глупости”– это кем-то заданная искусст<strong>в</strong>енная<br />

программа, <strong>в</strong> соот<strong>в</strong>етст<strong>в</strong>ии с которой<br />

земляне слепо и с нена<strong>в</strong>истью продолжают<br />

уничтожать себе подобных.<br />

Войны трактуются В. Рогожкиным только<br />

как результат дейст<strong>в</strong>ий отрицательной Системы<br />

(Дья<strong>в</strong>ола), которая с помощью специальных<br />

Программ Внедрения чужеродного<br />

разума <strong>в</strong> ход земной э<strong>в</strong>олюции стремится<br />

напра<strong>в</strong>ить нашу ци<strong>в</strong>илизацию с помощью<br />

самих людей на путь техногенного самоуничтожения.<br />

Такое положение проти<strong>в</strong>оречит<br />

информации Л. Секлито<strong>в</strong>ой о том, что<br />

64 НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ<br />

2<strong>00</strong>7

ТОЧКА ЗРЕНИЯ<br />

Высший Разум сам целенапра<strong>в</strong>ленно <strong>в</strong><strong>в</strong>одит<br />

<strong>в</strong> программы раз<strong>в</strong>ития чело<strong>в</strong>ечест<strong>в</strong>а<br />

<strong>в</strong>арианты, <strong>в</strong> которых есть <strong>в</strong>ойны, как плату<br />

за непра<strong>в</strong>ильное со<strong>в</strong>ершенст<strong>в</strong>о<strong>в</strong>ание души<br />

и допущенные ошибки <strong>в</strong> <strong>в</strong>ыборе образа<br />

дейст<strong>в</strong>ий.<br />

Интересным я<strong>в</strong>ляется тот факт, что за последние<br />

2<strong>00</strong>0 лет только немногим более<br />

д<strong>в</strong>ухсот из них жизнь чело<strong>в</strong>ечест<strong>в</strong>а проходила<br />

без <strong>в</strong>ойн. В с<strong>в</strong>язи с этим <strong>в</strong>озникает <strong>в</strong>опрос:<br />

что же происходит с энергопотенциалом<br />

чело<strong>в</strong>ека, когда тот погибает <strong>в</strong>о <strong>в</strong>ремя<br />

<strong>в</strong>ойны По ут<strong>в</strong>ерждению В. Рогожкина,<br />

прежде<strong>в</strong>ременная смерть чело<strong>в</strong>ека при<strong>в</strong>одит<br />

к <strong>в</strong>ыс<strong>в</strong>обождению неиспользо<strong>в</strong>анного<br />

потенциала, который изымается именно<br />

отрицательной Системой, а не Абсолютом<br />

(Богом).<br />

Тем самым наша планета пре<strong>в</strong>ращена <strong>в</strong><br />

некую донорскую плантацию: раз земляне<br />

не используют с<strong>в</strong>ой потенциал разума, то<br />

его можно изымать. Эффекти<strong>в</strong>нее <strong>в</strong>сего это<br />

можно проделы<strong>в</strong>ать <strong>в</strong> стрессо<strong>в</strong>ой ситуации.<br />

Для этого необходимы непреры<strong>в</strong>ные<br />

<strong>в</strong>ойны и культи<strong>в</strong>иро<strong>в</strong>ание “темными” силами<br />

через с<strong>в</strong>оих ста<strong>в</strong>леннико<strong>в</strong> чело<strong>в</strong>еческой<br />

глупости, жадности и эгоизма.<br />

Легче <strong>в</strong>сего потенциал снимать с инди<strong>в</strong>идуума<br />

или со <strong>в</strong>сей ци<strong>в</strong>илизации оптом<br />

<strong>в</strong> момент стрессо<strong>в</strong>ой ситуации. Во<br />

<strong>в</strong>ремя стресса чело<strong>в</strong>ек как бы сам добро<strong>в</strong>ольно<br />

раскры<strong>в</strong>ает с<strong>в</strong>ою защитную<br />

астрально-ментальную оболочку, и Системе<br />

остается только “снять урожай”. Наилучшим<br />

стрессом для массо<strong>в</strong>ого энергосъема<br />

я<strong>в</strong>ляются <strong>в</strong>се<strong>в</strong>озможные программируемые<br />

Системой а<strong>в</strong>арии и катаклизмы.<br />

Возьмите хотя бы землетрясение<br />

<strong>в</strong> Турции <strong>в</strong> 1999 году: потенциал был<br />

снят не только с погибших и раненых, но<br />

и со <strong>в</strong>сех, кто сочу<strong>в</strong>ст<strong>в</strong>о<strong>в</strong>ал попа<strong>в</strong>шим <strong>в</strong><br />

катаклизм. Однако на пер<strong>в</strong>ом месте <strong>в</strong><br />

списке <strong>в</strong>сегда были <strong>в</strong>ойны – полный набор<br />

<strong>в</strong>сех стрессо<strong>в</strong>ых ситуаций закончи<strong>в</strong>шейся<br />

эпохи Рыб – эпохи <strong>в</strong>ойн.<br />

Источник:<br />

Рогожкин В.Ю. Эниология. - Росто<strong>в</strong><br />

на Дону: ЭНИО, 2<strong>00</strong>2. - С. 251.<br />

Космическое <strong>в</strong>оро<strong>в</strong>ст<strong>в</strong>о<br />

Для реализации целей отрицательной Системы<br />

по прежде<strong>в</strong>ременному изъятию чело<strong>в</strong>еческого<br />

потенциала созданы армии, осно<strong>в</strong>ное<br />

предназначение которых – убийст<strong>в</strong>о,<br />

уничтожение себе подобных. Можно<br />

приблизительно предста<strong>в</strong>ить, какой “урожай”<br />

снимает эта Система <strong>в</strong> результате любой<br />

<strong>в</strong>ойны.<br />

Многие считают, что <strong>в</strong>ойны раз<strong>в</strong>язы<strong>в</strong>ают<br />

политики. А если <strong>в</strong>спомнить “алгоритм глупости”<br />

В. Рогожкина, то можно прийти к <strong>в</strong>ы<strong>в</strong>оду,<br />

что <strong>в</strong>ойны <strong>в</strong>сегда начинаются по расписанию<br />

негати<strong>в</strong>ной Системы. Политики <strong>в</strong><br />

этом случае играют роль марионеток, через<br />

которых этот механизм изъятия потенциала<br />

<strong>в</strong>ключается. При этом люди из-за с<strong>в</strong>оего<br />

<strong>в</strong>рожденного эгоизма подсчиты<strong>в</strong>ают <strong>в</strong> осно<strong>в</strong>ном<br />

только чело<strong>в</strong>еческие жерт<strong>в</strong>ы. Они,<br />

как пра<strong>в</strong>ило, не осознают, что <strong>в</strong>о <strong>в</strong>ремя<br />

<strong>в</strong>ойн гибнет природа, уродуется и отра<strong>в</strong>ляется<br />

наша планета, <strong>в</strong>зрасти<strong>в</strong>шая их. Может<br />

ли <strong>в</strong> этом случае ци<strong>в</strong>илизация, <strong>в</strong>ыросшая<br />

на мерзостях кро<strong>в</strong>а<strong>в</strong>ых <strong>в</strong>ойн и сопутст<strong>в</strong>ующих<br />

им жестоких насилий и продолжающая<br />

скаты<strong>в</strong>аться на путь техногенного самоуничтожения,<br />

назы<strong>в</strong>ать себя разумной<br />

Эксперты НИЦ “ЭНИО” указы<strong>в</strong>ают на сущест<strong>в</strong>о<strong>в</strong>ание<br />

неслучайной с<strong>в</strong>язи между поя<strong>в</strong>лением<br />

НЛО <strong>в</strong> районах <strong>в</strong>ойн, природных<br />

катаклизмо<strong>в</strong> и событий техногенного характера.<br />

НЛО постоянно наблюдали, например,<br />

и <strong>в</strong> Афганистане, и <strong>в</strong> Чечне. Везде, где<br />

проли<strong>в</strong>ается кро<strong>в</strong>ь, обязательно поя<strong>в</strong>ляются<br />

“братья по разуму”. И наоборот, если <strong>в</strong><br />

конкретном регионе начинаются массо<strong>в</strong>ые<br />

наблюдения НЛО, значит там гото<strong>в</strong>ятся <strong>в</strong>оенный<br />

конфликт, очередное землетрясение,<br />

техногенные а<strong>в</strong>арии или катастрофы.<br />

Более того, <strong>в</strong> результате про<strong>в</strong>еденных исследо<strong>в</strong>аний<br />

эксперто<strong>в</strong> центра был сделан<br />

<strong>в</strong>ы<strong>в</strong>од о неслучайном попадании определенных<br />

людей <strong>в</strong> “горячие точки”. Ряд <strong>в</strong>ойн<br />

на Земле был организо<strong>в</strong>ан, по их мнению,<br />

отрицательной Системой для устранения<br />

“под шумок” наиболее “прод<strong>в</strong>инутых сущностей”,<br />

уличи<strong>в</strong>ших “братье<strong>в</strong> по разуму” <strong>в</strong>о<br />

<strong>в</strong>мешательст<strong>в</strong>е <strong>в</strong> ход земной э<strong>в</strong>олюции или<br />

только могущих это сделать <strong>в</strong> потенциале<br />

будущего.<br />

Еще одним подт<strong>в</strong>ерждением <strong>в</strong>ы<strong>в</strong>ода эксперто<strong>в</strong><br />

НИЦ “ЭНИО” о <strong>в</strong>мешательст<strong>в</strong>е “темных”<br />

сил <strong>в</strong> ход раз<strong>в</strong>ития нашей ци<strong>в</strong>илизации<br />

с целью уничтожения потенциально<br />

“прод<strong>в</strong>инутых” землян, но уже <strong>в</strong> период<br />

мирного <strong>в</strong>ремени, стала трагедия, происшедшая<br />

26 сентября 1996 года <strong>в</strong> Кагальниц-<br />

2<strong>00</strong>7 НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ 65

ТОЧКА ЗРЕНИЯ<br />

ком районе Росто<strong>в</strong>ской области. Трагическое<br />

событие – наезд тепло<strong>в</strong>оза на школьный<br />

а<strong>в</strong>тобус на переезде – по<strong>в</strong>лекшее за<br />

собой объя<strong>в</strong>ление траурных дней по <strong>в</strong>сей<br />

России и долго не сходи<strong>в</strong>шее с телеэкрано<strong>в</strong><br />

стран СНГ, стало результатом <strong>в</strong>мешательст<strong>в</strong>а<br />

со стороны. За полтора месяца до указанного<br />

события жители окрестных сел отмечали<br />

частые случаи поя<strong>в</strong>ления НЛО, резко<br />

<strong>в</strong>озросшее количест<strong>в</strong>о я<strong>в</strong>лений полтергейста,<br />

а также многочисленные примеры<br />

странного по<strong>в</strong>едения жи<strong>в</strong>отных и птиц.<br />

Результат анализа кагальницкой трагедии<br />

стал <strong>в</strong>есьма уди<strong>в</strong>ительным и подт<strong>в</strong>ердил<br />

факт <strong>в</strong>мешательст<strong>в</strong>а и искусст<strong>в</strong>енного<br />

создания катастрофы с целью изъятия потенциала:<br />

по крайней мере, несколько из<br />

погибших ребят имели уникальный показатель<br />

интеллекта. Выучи<strong>в</strong>шись, они могли<br />

бы многое сделать.<br />

Войны наносят <strong>в</strong>ред не только тем, что<br />

уничтожаются люди и природный мир. Одну<br />

из задач <strong>в</strong>ойн, по мнению эксперто<strong>в</strong><br />

НИЦ “ЭНИО”, отрицательная Система <strong>в</strong>идит<br />

<strong>в</strong>о <strong>в</strong>несении дефекто<strong>в</strong> <strong>в</strong> генофонд ци<strong>в</strong>илизации,<br />

посредст<strong>в</strong>ом чего осущест<strong>в</strong>ляется<br />

мутация землян. Медики к 50-летию<br />

окончания Второй миро<strong>в</strong>ой <strong>в</strong>ойны <strong>в</strong> экспериментах<br />

на крысах показали, что любая<br />

тра<strong>в</strong>ма, кроме <strong>в</strong>сего прочего, оказы<strong>в</strong>ает негати<strong>в</strong>ное<br />

<strong>в</strong>лияние и на потомст<strong>в</strong>о.<br />

На сущест<strong>в</strong>о<strong>в</strong>ание негати<strong>в</strong>ного <strong>в</strong>мешательст<strong>в</strong>а<br />

из<strong>в</strong>не указы<strong>в</strong>ает и А. Кульский.<br />

В с<strong>в</strong>оей книге “Миссия Розенкрейцеро<strong>в</strong>”(1999)<br />

он акцентирует <strong>в</strong>нимание на<br />

том, что сущест<strong>в</strong>ует предположение, <strong>в</strong> соот<strong>в</strong>етст<strong>в</strong>ии<br />

с которым некий таинст<strong>в</strong>енный<br />

центр на Земле следит за тем, чтобы ситуация<br />

на нашей планете была как можно более<br />

нестабильной, чтобы недо<strong>в</strong>ерие стран и<br />

народо<strong>в</strong> друг к другу оста<strong>в</strong>алось настолько<br />

сильным, что не соста<strong>в</strong>ляло бы особых трудо<strong>в</strong><br />

<strong>в</strong>ыз<strong>в</strong>ать региональные <strong>в</strong>оенные конфликты<br />

<strong>в</strong> любой нужный “чужим” момент.<br />

Предыдущие ци<strong>в</strong>илизации, населя<strong>в</strong>шие<br />

нашу планету, как с<strong>в</strong>идетельст<strong>в</strong>уют эзотерические<br />

знания, заканчи<strong>в</strong>али с<strong>в</strong>ое сущест<strong>в</strong>о<strong>в</strong>ание<br />

<strong>в</strong> результате <strong>в</strong>ойн. При этом после<br />

размеренной мирной жизни <strong>в</strong>друг начались<br />

ссоры суперинтеллектуало<strong>в</strong>, <strong>в</strong>следст<strong>в</strong>ие<br />

которых <strong>в</strong>спыхнули <strong>в</strong>ойны. Затяжные<br />

<strong>в</strong>ойны лемурийце<strong>в</strong> (третья раса людей) с<br />

атлантами <strong>в</strong> один "прекрасный" момент<br />

при<strong>в</strong>ели к техногенной катастрофе – ужасному<br />

<strong>в</strong>зры<strong>в</strong>у на планете, <strong>в</strong>следст<strong>в</strong>ие которого<br />

она изменила с<strong>в</strong>ою траекторию и напра<strong>в</strong>илась<br />

на<strong>в</strong>стречу другой планете. В итоге<br />

произошла космическая катастрофа, и<br />

лемурийская ци<strong>в</strong>илизация исчезла.<br />

Выжи<strong>в</strong>шие на Земле люди из числа атланто<strong>в</strong><br />

– предста<strong>в</strong>ителей чет<strong>в</strong>ертой расы –<br />

начали но<strong>в</strong>ую жизнь на планете. Многое<br />

по<strong>в</strong>торилось и <strong>в</strong> среде атланто<strong>в</strong>, <strong>в</strong> том числе<br />

<strong>в</strong>озникно<strong>в</strong>ение борьбы за <strong>в</strong>ласть и <strong>в</strong>ойны.<br />

Назре<strong>в</strong>ала катастрофа, при<strong>в</strong>едшая к исчезно<strong>в</strong>ению<br />

Атлантиды и поя<strong>в</strong>лению пятой<br />

расы – нашей ци<strong>в</strong>илизации. Сегодня чело<strong>в</strong>ечест<strong>в</strong>о<br />

сно<strong>в</strong>а подталки<strong>в</strong>ается "темными"<br />

66 НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ<br />

2<strong>00</strong>7

ТОЧКА ЗРЕНИЯ<br />

силами к очередной техногенной катастрофе,<br />

дабы подт<strong>в</strong>ердить, что очередной эксперимент<br />

Высшего Разума на Земле сно<strong>в</strong>а<br />

должен потерпеть неудачу.<br />

С переходом нашей планеты из эпохи<br />

Рыб – эпохи постоянных и жестоких <strong>в</strong>ойн –<br />

<strong>в</strong> эпоху Водолея, на начальном ее этапе,<br />

<strong>в</strong>ойны на планете не прекратились: Афганистан<br />

(2<strong>00</strong>1 г.), Ирак (с 2<strong>00</strong>3 г.), арабо-израильский<br />

конфликт (но<strong>в</strong>ый <strong>в</strong>иток). Что<br />

может ожидать чело<strong>в</strong>ечест<strong>в</strong>о <strong>в</strong> будущем<br />

Согласно информации, полученной <strong>в</strong>следст<strong>в</strong>ие<br />

контакто<strong>в</strong> Л.А. Секлито<strong>в</strong>ой, исключение<br />

<strong>в</strong>оенных конфликто<strong>в</strong> <strong>в</strong>озможно только<br />

при пра<strong>в</strong>ильном раз<strong>в</strong>итии чело<strong>в</strong>еческой<br />

души <strong>в</strong> соот<strong>в</strong>етст<strong>в</strong>ии с но<strong>в</strong>ыми знаниями.<br />

Набор <strong>в</strong> матрицу души <strong>в</strong>ысоких качест<strong>в</strong> поз<strong>в</strong>олит<br />

избегать ошибок и пра<strong>в</strong>ильно разрешать<br />

предлагаемые ситуации.<br />

Почему обычно го<strong>в</strong>орят: “Все зло – <strong>в</strong> чело<strong>в</strong>еке”<br />

Потому что <strong>в</strong>се те качест<strong>в</strong>а и знания,<br />

которые он приобрел <strong>в</strong> прошлом, не<br />

поз<strong>в</strong>оляют ему пра<strong>в</strong>ильно оценить ситуацию<br />

или решить любую задачу <strong>в</strong> сторону<br />

добра и с<strong>в</strong>ета. На чем базируются, по мнению<br />

Высших, причины <strong>в</strong>ойн На отрицательных<br />

качест<strong>в</strong>ах тех, кто их раз<strong>в</strong>язы<strong>в</strong>ает.<br />

Л. Секлито<strong>в</strong>а транслирует некоторые из<br />

них: погоня за чужими богатст<strong>в</strong>ами и территориями<br />

(то есть корысть), жажда миро<strong>в</strong>ого<br />

господст<strong>в</strong>а, сла<strong>в</strong>ы, подчения себе других,<br />

тщесла<strong>в</strong>ие, жадность, мстительность,<br />

жестокость, агрессия и проч. Эти отрицательные<br />

черты находятся <strong>в</strong>нутри чело<strong>в</strong>ека,<br />

<strong>в</strong> ячейках его матрицы, и именно они толкают<br />

его делать непра<strong>в</strong>ильный <strong>в</strong>ыбор.<br />

Если бы каждый чело<strong>в</strong>ек раз<strong>в</strong>и<strong>в</strong>ал проти<strong>в</strong>оположные<br />

качест<strong>в</strong>а с<strong>в</strong>оей души, такие<br />

как милосердие, любо<strong>в</strong>ь, спра<strong>в</strong>едли<strong>в</strong>ость,<br />

помощь другим, то он со<strong>в</strong>ершал бы <strong>в</strong>ыбор<br />

<strong>в</strong> другую сторону – <strong>в</strong> сторону добра и <strong>в</strong>сеобщего<br />

проц<strong>в</strong>етания. Именно качест<strong>в</strong>а <strong>в</strong>нутри<br />

матрицы чело<strong>в</strong>ека заста<strong>в</strong>ляют его со<strong>в</strong>ершать<br />

<strong>в</strong>ыбор между добром и злом.<br />

Переход Земли на но<strong>в</strong>ую стадию раз<strong>в</strong>ития<br />

<strong>в</strong> эпоху Водолея при<strong>в</strong>едет согласно информации,<br />

полученной <strong>в</strong>следст<strong>в</strong>ие контакто<strong>в</strong> Л.<br />

Секлито<strong>в</strong>ой, к изменению ее функциональной<br />

деятельности, <strong>в</strong> с<strong>в</strong>язи с чем <strong>в</strong> будущем<br />

исчезнет потребность <strong>в</strong> резких, “острых”<br />

энергиях, которые порождают <strong>в</strong>ойны. При<br />

этом чело<strong>в</strong>ек, пройдя через жерло <strong>в</strong>ойн,<br />

должен понять, что не имеет пра<strong>в</strong>а никогда<br />

уби<strong>в</strong>ать себе подобных, какие бы цели ни<br />

ста<strong>в</strong>ились перед ним, и чем бы ни пытались<br />

прикрыть эти грязные проступки другие.<br />

Чело<strong>в</strong>ек должен понять, что гла<strong>в</strong>ная причина<br />

<strong>в</strong>ойн лежит <strong>в</strong> нем самом, <strong>в</strong> его желании<br />

<strong>в</strong>оз<strong>в</strong>ыситься над другим народом. Один народ<br />

жаждет <strong>в</strong>ладеть <strong>в</strong>сем миром и поста<strong>в</strong>ить<br />

других ниже себя, мечтает за<strong>в</strong>ладеть<br />

чужими богатст<strong>в</strong>ами. В осно<strong>в</strong>е любых <strong>в</strong>ойн<br />

лежат низкие, грязные цели, которые прикры<strong>в</strong>ают<br />

патриотическими лозунгами.<br />

Перспекти<strong>в</strong>ы<br />

шестой расы<br />

Пройдя через <strong>в</strong>ойну, чело<strong>в</strong>ек обязан, как<br />

транслирует Л. Секлито<strong>в</strong>а, <strong>в</strong>ыработать <strong>в</strong> душе<br />

от<strong>в</strong>ращение ко <strong>в</strong>сяким <strong>в</strong>оенным дейст<strong>в</strong>иям,<br />

<strong>в</strong>оз<strong>в</strong>ыситься над этими черными дейст<strong>в</strong>иями<br />

и осознать, что <strong>в</strong>се люди - братья и<br />

должны жить <strong>в</strong> мире и единст<strong>в</strong>е, работая на<br />

<strong>в</strong>сеобщее благо и проц<strong>в</strong>етание. Война – это<br />

<strong>в</strong>сегда непра<strong>в</strong>ильное решение проблемы.<br />

Многие события, происходящие <strong>в</strong> мире,<br />

неслучайны. К ним относятся и <strong>в</strong>ойны. С одной<br />

стороны, они не я<strong>в</strong>ляются неизбежными<br />

<strong>в</strong>ариантами решения <strong>в</strong>опросо<strong>в</strong> чело<strong>в</strong>ечест<strong>в</strong>а<br />

по определению Высшего Разума – <strong>в</strong>се<br />

за<strong>в</strong>исит от <strong>в</strong>ыбора самих людей и мощности<br />

накопленных ими положительных качест<strong>в</strong>.<br />

С другой стороны, “темные силы” стремятся<br />

изменить ход раз<strong>в</strong>ития ци<strong>в</strong>илизации на нашей<br />

планете, культи<strong>в</strong>ируя и раз<strong>в</strong>и<strong>в</strong>ая <strong>в</strong> людях<br />

негати<strong>в</strong>ные качест<strong>в</strong>а души, что при<strong>в</strong>одит<br />

<strong>в</strong> итоге к <strong>в</strong>ыбору непра<strong>в</strong>ильного <strong>в</strong>арианта<br />

решения проблемы – к <strong>в</strong>ойне.<br />

- Почему Вы назы<strong>в</strong>аете шестую ци<strong>в</strong>илизацию<br />

расой<br />

- Ци<strong>в</strong>илизация – это несколько разнопестрая<br />

структура общест<strong>в</strong>а, делящаяся на<br />

нации, народности и прочие <strong>в</strong>иды. Но<strong>в</strong>ая,<br />

шестая раса, будет предста<strong>в</strong>лять<br />

единую нацию. Прекратится деление на<br />

группы и подгруппы. Все общест<strong>в</strong>о станет<br />

предста<strong>в</strong>лять одно целое – единая<br />

нация, единый народ, что должно способст<strong>в</strong>о<strong>в</strong>ать<br />

прекращению <strong>в</strong>ойн...<br />

- Како<strong>в</strong>ы будут цели зла <strong>в</strong> но<strong>в</strong>ой расе<br />

- Они останутся такими же, как и <strong>в</strong> пятой:<br />

подчинить себе как можно больше инди<strong>в</strong>идуумо<strong>в</strong>,<br />

сбить с истинного пути, который<br />

<strong>в</strong>едет <strong>в</strong> положительную Иерархию,<br />

набрать как можно больше душ <strong>в</strong><br />

с<strong>в</strong>ою отрицательную Систему.<br />

- Если силы зла остаются, то будут ли на<br />

Земле продолжаться <strong>в</strong>ойны<br />

- На самой пер<strong>в</strong>ой стадии раз<strong>в</strong>ития общест<strong>в</strong>а,<br />

что по <strong>в</strong>ашему исчислению соста<strong>в</strong>ляет<br />

сто-д<strong>в</strong>ести лет, максимум –<br />

триста, <strong>в</strong>ойны сохранятся, так как будет<br />

еще не достаточно перестроена сущность<br />

чело<strong>в</strong>ека, и <strong>в</strong>месте с ним из пятой<br />

расы перейдет много отрицательных качест<strong>в</strong>,<br />

которые с учетом <strong>в</strong><strong>в</strong>едения но<strong>в</strong>ых<br />

программ и но<strong>в</strong>ой среды обитания будут<br />

постепенно искореняться.<br />

Источник:<br />

Секлито<strong>в</strong>а Л., Стрельнико<strong>в</strong>а Л.<br />

Тайны <strong>в</strong>ысших миро<strong>в</strong>. - М.:<br />

Амрита-Русь, 2<strong>00</strong>5. - С.83, 90-91.<br />

2<strong>00</strong>7 НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ 67

ИСТОРИЯ МЕДИЦИНЫ<br />

Нетрадиционная сексуальная<br />

ориентация и ее использо<strong>в</strong>ание<br />

спецслужбами (часть III)<br />

Богумил Косто<strong>в</strong><br />

68 НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ<br />

Феномен “Ледокола”<br />

или ПОЧЕМУ<br />

Виктор Су<strong>в</strong>оро<strong>в</strong><br />

РОДИНУ ПРЕДАЛ<br />

(окончание)<br />

Поединок<br />

В этот день Он проснулся намного раньше,<br />

чем обычно. Несколько минут полежал, сло<strong>в</strong>но<br />

прислуши<strong>в</strong>аясь к чему-то, затем <strong>в</strong>стал, бесшумно<br />

сделал зарядку. Прошел на кухню и за<strong>в</strong>арил<br />

кофе. Ложечка армянского коньяка<br />

придала непо<strong>в</strong>торимый <strong>в</strong>кус напитку. Он смотрел<br />

на ночную Моск<strong>в</strong>у, но мысленно был на<br />

берегах Темзы. Последний глоток кофе и Он<br />

<strong>в</strong>ернулся <strong>в</strong> с<strong>в</strong>ой кабинет, который одно<strong>в</strong>ременно<br />

служил ему и спальней.<br />

Полученное задания гласило: написать книгу-легенду<br />

о Резуне-Су<strong>в</strong>оро<strong>в</strong>е и моти<strong>в</strong>ах его<br />

предательст<strong>в</strong>а. Он сел за стол, открыл толстый<br />

пакет с документами и долго рассматри<strong>в</strong>ал<br />

фотографии Резуна, затем углубился <strong>в</strong> изучение<br />

послужного списка.<br />

Сценарий будущей книги был прост. На осно<strong>в</strong>е<br />

личного дела и собранных материало<strong>в</strong><br />

доказать, что <strong>в</strong> осно<strong>в</strong>е предательст<strong>в</strong>а Резуна<br />

лежала гомосексуальная ориентиро<strong>в</strong>анность<br />

плюс суммарный бионегати<strong>в</strong>: трусость, меркантильность<br />

и жадность.<br />

Дополнительно требо<strong>в</strong>алось обгадить англичан<br />

– сотрудничают с бы<strong>в</strong>шими нацистами<br />

(Аб<strong>в</strong>ер, Гестапо); дают политическое убежище<br />

<strong>в</strong>сякой с<strong>в</strong>олочи типа Резуна, Гордие<strong>в</strong>ского,<br />

Лит<strong>в</strong>иненко. Также было разрешено <strong>в</strong> негати<strong>в</strong>ном<br />

плане показать Изото<strong>в</strong>а, но категорически<br />

запрещено трогать ЦРУ и Поляко<strong>в</strong>а.<br />

Кроме того, необходимо было убедить широкую<br />

общест<strong>в</strong>енность <strong>в</strong> том, что книги пишет<br />

не сам Су<strong>в</strong>оро<strong>в</strong>, а специально созданные СИС<br />

т<strong>в</strong>орческие коллекти<strong>в</strong>ы из раз<strong>в</strong>едчико<strong>в</strong>, контрраз<strong>в</strong>едчико<strong>в</strong><br />

и литераторо<strong>в</strong> на содержании.<br />

И, наконец, сделать Резуну <strong>в</strong>ербо<strong>в</strong>очное<br />

предложение: Вернись Володенька, покайся, –<br />

мол Бес меня, <strong>в</strong> лице СИС, попутал “Ак<strong>в</strong>ариум”<br />

с “Ледоколом” на себя <strong>в</strong>зять, – и отрекись<br />

от ереси с<strong>в</strong>оей антисо<strong>в</strong>етской! Тогда простится<br />

тебе <strong>в</strong>се содеянное!<br />

Он откинулся <strong>в</strong> кресле и <strong>в</strong>стретился глазами<br />

с Дзержинским, фотографией на белой стене.<br />

Ему показалось, что “железный Феликс” смотрит<br />

на него укоризненно: “А<strong>в</strong>гие<strong>в</strong>ы конюшни<br />

нельзя чистить <strong>в</strong> белых перчатках. Кто считает,<br />

что <strong>в</strong> Чека можно работать <strong>в</strong> белых перчатках,<br />

тот не понимает ничего…” (Гладко<strong>в</strong> Т.К., Смирно<strong>в</strong><br />

М.А., 1969). Тут же <strong>в</strong> памяти <strong>в</strong>сплыло и <strong>в</strong>ысказы<strong>в</strong>ание<br />

одного из руко<strong>в</strong>одителей<br />

контрраз<strong>в</strong>едки КГБ: “… на то мы и чекисты, чтобы<br />

чистыми руками иногда <strong>в</strong>ыполнять грязные<br />

задачи <strong>в</strong>о имя коммунистических идеало<strong>в</strong>”<br />

(Любимо<strong>в</strong> М.П., 1998).<br />

В душе растаяли последние сомнения, и Он<br />

т<strong>в</strong>ердой рукой <strong>в</strong>ы<strong>в</strong>ел на обложке голубой<br />

папки:<br />

Александр Кадето<strong>в</strong><br />

Как Виктор Су<strong>в</strong>оро<strong>в</strong> преда<strong>в</strong>ал “Ак<strong>в</strong>ариум”<br />

* * *<br />

Над Темзой <strong>в</strong>ста<strong>в</strong>ал туманный расс<strong>в</strong>ет. Виктор<br />

проснулся как обычно, тихо, чтобы не разбудить<br />

Татьяну, <strong>в</strong>стал и прошел на кухню.<br />

Мишка и Гришка <strong>в</strong>стретили его тихим при<strong>в</strong>етст<strong>в</strong>ием<br />

– Мяу. Себе – традиционный утренний<br />

чай, котам – любимый за<strong>в</strong>трак, и <strong>в</strong> кабинет.<br />

Начинался но<strong>в</strong>ый трудо<strong>в</strong>ой день.<br />

Виктор <strong>в</strong>зял пустой железный ящик и на этикетке<br />

написал:<br />

Виктор Су<strong>в</strong>оро<strong>в</strong><br />

Тень победы<br />

Секс-фантазии о “детских шалостях”<br />

“Нужно <strong>в</strong>рать, как дья<strong>в</strong>ол. Не робко, не раз,<br />

а смело и <strong>в</strong>сегда.”<br />

(Вольтер)<br />

“Чем больше ложь, тем <strong>в</strong> нее больше <strong>в</strong>ерят,<br />

тем она дейст<strong>в</strong>ует сильнее.”<br />

(Йозеф Геббельс)<br />

В деле критики книг Виктора Су<strong>в</strong>оро<strong>в</strong>а используются<br />

разные методы. Были попытки со-<br />

2<strong>00</strong>7

ИСТОРИЯ МЕДИЦИНЫ<br />

здать работы, как бы полностью научно опро<strong>в</strong>ергающие<br />

их. Были попытки создания<br />

работ, <strong>в</strong> которых пытались как бы под<strong>в</strong>ергнуть<br />

мощной критике отдельные <strong>в</strong>опросы,<br />

поднимаемые <strong>в</strong> книгах В. Су<strong>в</strong>оро<strong>в</strong>а. Затем<br />

антирезунисты <strong>в</strong>зяли на <strong>в</strong>ооружение т<strong>в</strong>орческий<br />

метод “перехода на личности”.<br />

Го<strong>в</strong>оря о Викторе Су<strong>в</strong>оро<strong>в</strong>е, я не собираюсь<br />

делать анализ произ<strong>в</strong>едений, написанных<br />

им или его оппонентами, а также при<strong>в</strong>одить<br />

доказательст<strong>в</strong>а истинности или<br />

ложности факто<strong>в</strong>, на которых построен<br />

“Ледокол” или его опро<strong>в</strong>ержения. В рамках<br />

данной статьи я рассматри<strong>в</strong>аю только <strong>в</strong>арианты<br />

и механизм использо<strong>в</strong>ания спецслужбами<br />

нетрадиционной сексуальной<br />

ориентации. В том числе и как средст<strong>в</strong>о<br />

дискредитации личности, используя <strong>в</strong> качест<strong>в</strong>е<br />

примеро<strong>в</strong> А. Гитлера и В. Резуна.<br />

В детст<strong>в</strong>е Владимира Резуна ничего порочного<br />

Кадето<strong>в</strong> найти не смог. Военная семья,<br />

стойко переноси<strong>в</strong>шая <strong>в</strong>се тяготы и<br />

не<strong>в</strong>згоды жизни. Отец-фронто<strong>в</strong>ик, матьтруженица.<br />

Поскольку отец мечтал о <strong>в</strong>оенной<br />

карьере сыно<strong>в</strong>ей, то Владимир был отдан<br />

<strong>в</strong> су<strong>в</strong>оро<strong>в</strong>ское училище. И именно здесь<br />

Кадето<strong>в</strong> начинает плести секс-интригу…<br />

“… Последние д<strong>в</strong>а года пребы<strong>в</strong>ания <strong>в</strong><br />

училище стали для Резуна самыми трудными<br />

и мучительными. Воронежское су<strong>в</strong>оро<strong>в</strong>ское<br />

училище расформиро<strong>в</strong>али <strong>в</strong> 1963<br />

году, и су<strong>в</strong>оро<strong>в</strong>цы переехали доучи<strong>в</strong>аться <strong>в</strong><br />

Калинин… Поя<strong>в</strong>ились другие, более жестокие<br />

ребята, которые оказали на Резуна самое<br />

негати<strong>в</strong>ное <strong>в</strong>лияние. Высокий, краси<strong>в</strong>ый,<br />

сильный, с я<strong>в</strong>но <strong>в</strong>ыраженными садистскими<br />

наклонностями, К. любил поизде<strong>в</strong>аться<br />

над слабыми, наслаждаясь с<strong>в</strong>оей<br />

силой. После отбоя он перебирался к Резуну<br />

<strong>в</strong> кро<strong>в</strong>ать, сжимал его <strong>в</strong> с<strong>в</strong>оих объятиях<br />

крепкими мускулистыми руками, цело<strong>в</strong>ал<br />

его пухлые де<strong>в</strong>ичьи губы, заста<strong>в</strong>лял Владимира<br />

от<strong>в</strong>ечать на ласки”. (С. 64–66)<br />

Знаешь ли ты, читатель, что из себя предста<strong>в</strong>ляет<br />

спальное помещение роты Это<br />

большой прямоугольный зал, <strong>в</strong> котором<br />

размещено несколько десятко<strong>в</strong> (<strong>в</strong> за<strong>в</strong>исимости<br />

от количест<strong>в</strong>а курсанто<strong>в</strong> <strong>в</strong> роте) кро<strong>в</strong>атей.<br />

Кро<strong>в</strong>ати стоят длинными рядами, по<br />

д<strong>в</strong>е <strong>в</strong>месте, аккуратно запра<strong>в</strong>ленные одеялами.<br />

Между каждой парой кро<strong>в</strong>атей –<br />

проход. В проходе, у изголо<strong>в</strong>ья, личные<br />

тумбочки. В ногах табуретки, на которые<br />

после отбоя аккуратно склады<strong>в</strong>ается обмундиро<strong>в</strong>ание.<br />

Внутренний распорядок строг, <strong>в</strong>едь дисциплиниро<strong>в</strong>анность<br />

должна быть <strong>в</strong> кро<strong>в</strong>и<br />

у будущих офицеро<strong>в</strong>. Вечерняя прогулка<br />

(с посещением туалета), <strong>в</strong>ечерняя про<strong>в</strong>ерка<br />

и отбой. По команде “Отбой!” нужно быстро<br />

раздеться, аккуратно сложить обмундиро<strong>в</strong>ание<br />

на табуретку, лечь <strong>в</strong> постель и<br />

укрыться одеялом! Разго<strong>в</strong>оры и хождения<br />

после команды “Отбой” запрещены. Нарушителя<br />

ждет наряд <strong>в</strong>не очереди или лишение<br />

очередного у<strong>в</strong>ольнения <strong>в</strong> город.<br />

За соблюдением порядка следит дежурный<br />

по роте. А над дежурным по роте стоят<br />

дежурный <strong>в</strong>оспитатель и дежурный по подразделению.<br />

И <strong>в</strong>се они обязаны проконтролиро<strong>в</strong>ать,<br />

чтобы <strong>в</strong>се курсанты после отбоя<br />

были <strong>в</strong> с<strong>в</strong>оих постелях! А если кого-то<br />

нет, то это ЧП. Отсутст<strong>в</strong>ие <strong>в</strong> казарме после<br />

отбоя считается само<strong>в</strong>ольной отлучкой, со<br />

<strong>в</strong>семи <strong>в</strong>ытекающими последст<strong>в</strong>иями. Есть<br />

еще и дежурный по училищу со с<strong>в</strong>оими помощниками,<br />

которые контролируют <strong>в</strong>сех<br />

нижестоящих дежурных.<br />

И если один курсант лег <strong>в</strong> постель к другому,<br />

то не только они оба будут наказаны,<br />

но и соот<strong>в</strong>етст<strong>в</strong>ующие дежурные. Этим <strong>в</strong>опросом<br />

немедленно займутся командир<br />

роты и замполит. В училище <strong>в</strong>ызо<strong>в</strong>ут родителей.<br />

К педерастии <strong>в</strong> те <strong>в</strong>ремена отношение<br />

было очень строгое. Кстати, а чем занимался<br />

дежурный по роте <strong>в</strong> то <strong>в</strong>ремя, когда<br />

некий К. цело<strong>в</strong>ался с неким Р. А чем занимались<br />

курсанты, которые лежали на соседних<br />

кро<strong>в</strong>атях А чем занимались остальные<br />

курсанты под з<strong>в</strong>ук поцелуе<strong>в</strong> и <strong>в</strong>озбужденного<br />

шепота К. Фантазиро<strong>в</strong>ать не буду,<br />

2-й <strong>в</strong>з<strong>в</strong>од 6-й роты Калининского СВУ, 1964 г.<br />

поскольку сдается мне, что оболгал Кадето<strong>в</strong><br />

здесь и Резуна и <strong>в</strong>сю Шестую роту Калининского<br />

СВУ.<br />

В 1965 году Владимир Резун закончил<br />

обучение <strong>в</strong> су<strong>в</strong>оро<strong>в</strong>ском училище и по разнарядке<br />

Кие<strong>в</strong>ского <strong>в</strong>ысшего обще<strong>в</strong>ойско<strong>в</strong>ого<br />

командного училища отпра<strong>в</strong>ился к но<strong>в</strong>ому<br />

месту службы. В КВОКУ Резун попал <strong>в</strong><br />

су<strong>в</strong>оро<strong>в</strong>скую роту. Из ста курсанто<strong>в</strong> де<strong>в</strong>яносто<br />

пять были су<strong>в</strong>оро<strong>в</strong>цами из разных училищ.<br />

Через несколько дней приняли присягу<br />

и потекли учебные будни…<br />

Не рискнул Кадето<strong>в</strong> бросить тень на<br />

КВОКУ и на <strong>в</strong>ремя оста<strong>в</strong>ил “голубизну” <strong>в</strong><br />

покое. Даже отметил, что “на третьем году<br />

обучения к Резуну пришла пер<strong>в</strong>ая любо<strong>в</strong>ь”.<br />

(С. 76). Но что-то не сложилось у Владимира<br />

с Оксаной и, как сказал русский поэт,<br />

“любо<strong>в</strong>ная лодка разбилась о быт”…<br />

В 1968 году В. Резун успешно закончил<br />

училище, получил з<strong>в</strong>ание лейтенант и был<br />

напра<strong>в</strong>лен <strong>в</strong> распоряжение Прикарпатского<br />

<strong>в</strong>оенного округа <strong>в</strong> город Ль<strong>в</strong>о<strong>в</strong>.<br />

Екатерина, брошенная любо<strong>в</strong>ь<br />

В конце марта 1969 года <strong>в</strong>стретились д<strong>в</strong>ое.<br />

Ее з<strong>в</strong>али Катя и училась она <strong>в</strong> Садгорской<br />

школе-интернате, а его з<strong>в</strong>али Володя и был<br />

он 22-летним лейтенантом, проходи<strong>в</strong>шим<br />

службу <strong>в</strong> Прикарпатском <strong>в</strong>оенном округе,<br />

1-й батальон 145-го г<strong>в</strong>ардейского Будапештского<br />

учебного мотострелко<strong>в</strong>ого полка.<br />

Нельзя сказать, чтобы лейтенантик поразил<br />

де<strong>в</strong>ушку с<strong>в</strong>оим <strong>в</strong>идом. Не<strong>в</strong>ысокий, да и лицом<br />

не краса<strong>в</strong>ец. Но стоило ему заго<strong>в</strong>орить,<br />

и он сразу очаро<strong>в</strong>ал молоденькую про<strong>в</strong>ин-<br />

2<strong>00</strong>7 НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ 69

ИСТОРИЯ МЕДИЦИНЫ<br />

Екатерина<br />

70 НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ<br />

циалку. В нем чу<strong>в</strong>ст<strong>в</strong>о<strong>в</strong>ался шарм, нестандартность<br />

и интеллект. А <strong>в</strong>стретились они<br />

на к<strong>в</strong>артире Катиного дяди, у которого<br />

к<strong>в</strong>артиро<strong>в</strong>ал Володя. Катя забежала к дяде<br />

после занятий, под рукой держала учебник<br />

истории. Познакомились… Катя сказала, что<br />

заканчи<strong>в</strong>ает 10-й класс. Тут Володя и <strong>в</strong>ыдал:<br />

“Что это у тебя История Ты ее не очень-то<br />

учи. Наша история для не умных людей. А<br />

мы с тобой умные. Ты же будешь поступать<br />

<strong>в</strong> институт. Учи химию, физику, немецкий. Я<br />

тебе помогу. А история <strong>в</strong> т<strong>в</strong>оей книге – это<br />

чушь. СССР – самая миролюби<strong>в</strong>ая страна!<br />

Она же самая агресси<strong>в</strong>ная, у нее самая<br />

большая армия. А народ – нищий. Потому<br />

что только 18 проценто<strong>в</strong> национального дохода<br />

идет на народ, а остальное на армию и<br />

<strong>в</strong>ооружение”.<br />

Как ты уже догадался, читатель, Володя –<br />

это Владимир Резун. А как он с Катей познакомился,<br />

и какая у них любо<strong>в</strong>ь была, мне<br />

Катя рассказала. И не только мне одному,<br />

но и читателям черно<strong>в</strong>ицкой газеты “Час<br />

2<strong>00</strong>0” (28 июля 2<strong>00</strong>0 г., № 31).<br />

Так <strong>в</strong>от, Катя с<strong>в</strong>идетельст<strong>в</strong>ует, что <strong>в</strong> те<br />

<strong>в</strong>ремена Владимир на <strong>в</strong>сех <strong>в</strong>стречах с ней<br />

го<strong>в</strong>орил о милитаристской сущности СССР.<br />

И хотя его сло<strong>в</strong>а не <strong>в</strong>язались с текстами <strong>в</strong><br />

учебниках, ей хотелось его слушать! Ее дядя<br />

Илья, тоже очень любил слушать рассуждения<br />

Владимира. Но <strong>в</strong>сегда, по окончанию<br />

импро<strong>в</strong>изиро<strong>в</strong>анной лекции, предупреждал:<br />

“Ты далеко, парень, пойдешь.<br />

Но у тебя такой разгон, что можешь не успеть<br />

затормозить, и очутишься там, где белые<br />

мед<strong>в</strong>еди по льду катаются”.<br />

По<strong>в</strong>езло Резуну на порядочных людей, не<br />

нашлось среди них агента КГБ, который бы<br />

его антисо<strong>в</strong>етские беседы соот<strong>в</strong>етст<strong>в</strong>ующим<br />

образом задокументиро<strong>в</strong>ал и операти<strong>в</strong>нику<br />

доложил. Иначе получил бы он<br />

срок за “антисо<strong>в</strong>етскую пропаганду и агитацию”<br />

и отпра<strong>в</strong>ился <strong>в</strong> один из мордо<strong>в</strong>ских<br />

лагерей. Там продолжил бы с<strong>в</strong>ои разго<strong>в</strong>оры<br />

с Черно<strong>в</strong>олом, Ше<strong>в</strong>ченко, Лукьяненко,<br />

Стусом, Марченко и другими украинскими<br />

диссидентами.<br />

Они <strong>в</strong>стречались уже около года… Владимир<br />

безумно любил армию, ходил только<br />

<strong>в</strong> <strong>в</strong>оенной форме. У него даже гражданского<br />

костюма не было. Их отношения застыли<br />

на разго<strong>в</strong>орах о танках, БТР-ах, Сталине<br />

и Гитлере. Иногда он нежно брал ее<br />

за руку, молча смотрел <strong>в</strong> глаза. В начале<br />

1970-го года <strong>в</strong> разго<strong>в</strong>оры с Катей о <strong>в</strong>ойне,<br />

оружии и армии начали <strong>в</strong>клини<strong>в</strong>аться интимные<br />

моти<strong>в</strong>ы. Его долгая сдержанность<br />

<strong>в</strong>полне объяснима. Катя была несо<strong>в</strong>ершеннолетняя,<br />

а он – офицер Со<strong>в</strong>етской Армии.<br />

И <strong>в</strong>ступи он с ней <strong>в</strong> интимные отношения, и<br />

узнай об этом командо<strong>в</strong>ание части, где он<br />

служил – последст<strong>в</strong>ия для него были бы<br />

плаче<strong>в</strong>ны. Но жизнь берет с<strong>в</strong>ое… Однажды<br />

случилось то, что должно было случиться.<br />

Конечно, он был неумел и грубо<strong>в</strong>ат, точнее<br />

груб <strong>в</strong> страсти, но <strong>в</strong> <strong>в</strong>оенных училищах<br />

СССР не учат обращению с женщинами <strong>в</strong><br />

постели. Владимир сказал, что они будут<br />

<strong>в</strong>месте, и Катя ему по<strong>в</strong>ерила. В то <strong>в</strong>ремя<br />

она училась на <strong>в</strong>ечернем отделении факультета<br />

иностранных языко<strong>в</strong> Черно<strong>в</strong>ицкого<br />

уни<strong>в</strong>ерситета, а он гото<strong>в</strong>ился продолжать<br />

<strong>в</strong>оенное образо<strong>в</strong>ание <strong>в</strong> Военно-дипломатической<br />

академии. В середине 1970-<br />

го года Владимир ездил на собеседо<strong>в</strong>ание<br />

<strong>в</strong>о Ль<strong>в</strong>о<strong>в</strong>. Рассказы<strong>в</strong>ал потом Кате, что зачислен<br />

<strong>в</strong> Академию и сно<strong>в</strong>а по<strong>в</strong>торил: “Мы<br />

будем <strong>в</strong>месте!”<br />

Последний раз Катя <strong>в</strong>идела Владимира<br />

Резуна 10 октября 1970 года. “Мы будем<br />

<strong>в</strong>месте”, – сказал он и… исчез, на<strong>в</strong>сегда.<br />

Года через три Катя написала письмо его<br />

родителям. От<strong>в</strong>ет пришел сразу. Мать Владимира<br />

писала, что Владимир хотел жениться,<br />

пода<strong>в</strong>ал документы, но ему не разрешили<br />

соот<strong>в</strong>етст<strong>в</strong>ующие “органы”. Возможно,<br />

дело было <strong>в</strong> Катиных родст<strong>в</strong>енниках<br />

(дед раскулачен, отец был <strong>в</strong> плену…).<br />

Сообщила также, что Владимир женился, и<br />

его напра<strong>в</strong>ляют работать за границу. Просила<br />

оста<strong>в</strong>ить <strong>в</strong>се как есть.<br />

Жизнь у Кати не удалась… Но, до сих пор<br />

она считает, что если бы Владимир на ней<br />

женился, то непременно стал бы генералом.<br />

Талантли<strong>в</strong> он был и до фанатизма любил<br />

армию.<br />

“Голубые” <strong>в</strong> ГРУ<br />

Служба <strong>в</strong>о Ль<strong>в</strong>о<strong>в</strong>е… Резун отлично зарекомендо<strong>в</strong>ал<br />

себя на должности командира<br />

танко<strong>в</strong>ого <strong>в</strong>з<strong>в</strong>ода и осенью был назначен<br />

<strong>в</strong> раз<strong>в</strong>едотдел армии.<br />

“… Началась со<strong>в</strong>ершенно но<strong>в</strong>ая служба,<br />

которая по<strong>в</strong>лияла на карьеру, определила<br />

<strong>в</strong>сю дальнейшую его жизнь. Мурашки пробегали<br />

по его спине, когда он <strong>в</strong>споминал<br />

с<strong>в</strong>оего начальника <strong>в</strong> раз<strong>в</strong>едотделе армии,<br />

который снился потом ему по ночам <strong>в</strong> течение<br />

многих лет. Резун <strong>в</strong>скаки<strong>в</strong>ал с постели,<br />

ощупы<strong>в</strong>ал себя и, убеди<strong>в</strong>шись, что это просто<br />

кошмарный сон, успокаи<strong>в</strong>ался и ложился.<br />

Но ему сно<strong>в</strong>а и сно<strong>в</strong>а снилось, что з<strong>в</strong>онит<br />

телефон и пьяный голос <strong>в</strong> трубке требует<br />

немедленно зайти. Резун преодоле<strong>в</strong>ая липкий<br />

страх, поднимается по пустой лестнице<br />

<strong>в</strong> кабинет. Начальник <strong>в</strong>ынимает из сейфа<br />

бутылку <strong>в</strong>одки. Нали<strong>в</strong>ает. Приказы<strong>в</strong>ает:<br />

“Пей!” “Я не хочу”, – робко <strong>в</strong>озражает Резун.<br />

“Пей! Я тебе го<strong>в</strong>орю!” Да<strong>в</strong>ясь Владимир<br />

пьет. “Я тебя сделаю чело<strong>в</strong>еком. Будешь работать<br />

<strong>в</strong> ГРУ. Офицер раз<strong>в</strong>едки должен<br />

уметь пить, и много пить. Я тебя научу и сделаю<br />

настоящим раз<strong>в</strong>едчиком”. Резун пьет<br />

через силу, подчиняясь начальнику. Быстро<br />

хмелеет. Начальник подходит к размякшему<br />

Резуну. Глаза у него нали<strong>в</strong>аются кро<strong>в</strong>ью, как<br />

у разъяренного быка. Мутными глазами<br />

смотрит он на с<strong>в</strong>ою жерт<strong>в</strong>у и, ше<strong>в</strong>еля пьяными<br />

непослушными губами, го<strong>в</strong>орит: “Ты<br />

что, пра<strong>в</strong>да, <strong>в</strong>о <strong>в</strong>сем этом не находишь наслаждения<br />

или только прит<strong>в</strong>оряешься” “Не<br />

нахожу”, – слабым голосом от<strong>в</strong>ечает Резун.<br />

“Жаль, надо искать и находить наслаждение<br />

и удо<strong>в</strong>ольст<strong>в</strong>ие <strong>в</strong> муках и страданиях.<br />

Это – <strong>в</strong>ысшая стадия наслаждения. Она доступна<br />

только сильным, с<strong>в</strong>ерхчело<strong>в</strong>екам. Ты<br />

еще молод. Не понимаешь. С годами поймешь.<br />

Наслаждение, когда тебе подчиняются<br />

другие люди. Ты должен стремиться к<br />

этому. Я научу тебя это понимать. Ты будешь<br />

мне благодарен до гробо<strong>в</strong>ой доски, мальчик.<br />

Прожить на этом с<strong>в</strong>ете можно, только<br />

перегрызая глотки другим. Если этого не<br />

сделаешь, перегрызут глотку тебе. А теперь<br />

2<strong>00</strong>7

ИСТОРИЯ МЕДИЦИНЫ<br />

Владимир и Татьяна, 1971 г.<br />

иди”. Резун сам принадлежал к тому же племени<br />

из<strong>в</strong>ращенце<strong>в</strong>” (С. 106–107)<br />

Да, хорош начальник раз<strong>в</strong>едки армии<br />

полко<strong>в</strong>ник Кри<strong>в</strong>цо<strong>в</strong>! Законченный алкоголик,<br />

ницшеанец и педераст! Возникает масса<br />

<strong>в</strong>опросо<strong>в</strong> к Кадето<strong>в</strong>у: “Неужели никто не<br />

<strong>в</strong>едает о порочных склонностях Кри<strong>в</strong>цо<strong>в</strong>а<br />

А с кем он, простите, сожительст<strong>в</strong>о<strong>в</strong>ал до<br />

поя<strong>в</strong>ления Резуна <strong>в</strong> раз<strong>в</strong>едотделе А чем<br />

занимается Политотдел армии А чем занимаются<br />

доблестные особисты Старший<br />

офицер еле ше<strong>в</strong>елит пьяными губами, от<br />

него за <strong>в</strong>ерсту несет <strong>в</strong>одкой, и никто ничего<br />

не <strong>в</strong>идит, никто ничего не знает” НЕ ВЕРЮ,<br />

как го<strong>в</strong>орил Станисла<strong>в</strong>ский, НЕ ВЕРЮ!<br />

“Голубые” <strong>в</strong> СИС<br />

А Кадето<strong>в</strong> <strong>в</strong>се плетет секс-интригу. Теперь<br />

уже <strong>в</strong> Жене<strong>в</strong>у переместился. Описанию сцены<br />

<strong>в</strong> служебном кабинете Фурлонга поза<strong>в</strong>идо<strong>в</strong>ал<br />

бы сам Ги де Мопассан: “От прикосно<strong>в</strong>ения<br />

Фурлонга по тему Резуна пробежала<br />

дрожь, сло<strong>в</strong>но его ударило током. Он почу<strong>в</strong>ст<strong>в</strong>о<strong>в</strong>ал<br />

такое искушение, устоять перед<br />

которым у него не было никаких сил. А<br />

дальше <strong>в</strong>се пошло так, как <strong>в</strong>сегда. Его, как<br />

наркомана к дозе, потянуло к Фурлонгу…”<br />

(С. 189). Но оказы<strong>в</strong>ается “болезнью аристократо<strong>в</strong>”<br />

страдает не только Фурлонг, но и<br />

сам генеральный директор СИС! И за педерастию,<br />

несмотря на несомненные заслуги и<br />

а<strong>в</strong>торитет, изгнала его Маргарет Тэтчер <strong>в</strong><br />

1979 году с <strong>в</strong>ысокого поста (С. 231–232). Для<br />

многих отста<strong>в</strong>ка “мистера СИ” осталась тайной,<br />

но только не для Кадето<strong>в</strong>а, разумеется.<br />

Дальше с Резуном <strong>в</strong>се было банально –<br />

операцию <strong>в</strong>ербо<strong>в</strong>ки ут<strong>в</strong>ердили, на компромате<br />

<strong>в</strong>ербанули, затем шантажиро<strong>в</strong>али и<br />

<strong>в</strong>ы<strong>в</strong>езли <strong>в</strong> Англию. И тут, надо сказать,<br />

сильно по<strong>в</strong>езло Владимиру Резуну, что он<br />

меркантильным и трусли<strong>в</strong>ым оказался.<br />

“Ведь убийст<strong>в</strong>а и истязания стали по<strong>в</strong>седне<strong>в</strong>ной<br />

практикой <strong>в</strong> деятельности СИС.<br />

Жестокость – национальная черта англичан…<br />

Собст<strong>в</strong>енно иудо-протестантский принцип<br />

“Цель опра<strong>в</strong>ды<strong>в</strong>ает средст<strong>в</strong>а” <strong>в</strong>сегда<br />

господст<strong>в</strong>о<strong>в</strong>ал <strong>в</strong> британских спецслужбах”<br />

(С. 226). Был <strong>в</strong>едь случай незадолго до <strong>в</strong>ербо<strong>в</strong>ки<br />

Резуна. “СИС предприняла неудачную<br />

попытку за<strong>в</strong>ербо<strong>в</strong>ать одного русского специалиста,<br />

который находился <strong>в</strong> стране <strong>в</strong> служебной<br />

командиро<strong>в</strong>ке по линии МВТ… Ктото<br />

из его близких родст<strong>в</strong>еннико<strong>в</strong>, кажется по<br />

линии жены, был <strong>в</strong>ысокопоста<strong>в</strong>ленным работником<br />

КГБ. Это и при<strong>в</strong>лекло <strong>в</strong>нимание<br />

английской раз<strong>в</strong>едки к работнику Внешторга.<br />

Англичане использо<strong>в</strong>али с<strong>в</strong>ой любимый<br />

прием: подсунули ему женщину, надеясь,<br />

что компромат сработает. Русский оказался<br />

крепким орешком. Он от<strong>в</strong>ерг напрочь <strong>в</strong>се<br />

предложения <strong>в</strong>ербо<strong>в</strong>щико<strong>в</strong>… Видя, что дело<br />

может кончиться международным скандалом,<br />

англичане пошли на убийст<strong>в</strong>о. Русскому<br />

сделали укол, <strong>в</strong><strong>в</strong>едя смертельную дозу<br />

сильного наркотика. Чтобы скрыть следы,<br />

они из<strong>в</strong>лекли у мерт<strong>в</strong>еца мозг и исчезли. Однако<br />

русские <strong>в</strong>рачи сумели определить причины<br />

смерти специалиста” (С. 225–226). А тут<br />

меркантильность и трусость Резуну жизнь<br />

спасла. И мозги. Теперь ше<strong>в</strong>елит из<strong>в</strong>илинами<br />

<strong>в</strong> Лондоне и кропает книжку за книжкой.<br />

Вселенский заго<strong>в</strong>ор СИС<br />

О, рыцари кинжала Альбиона! Безнра<strong>в</strong>ст<strong>в</strong>енности<br />

<strong>в</strong>ашей нет предело<strong>в</strong> и конца!<br />

Дженльтменст<strong>в</strong>о и раз<strong>в</strong>едка – <strong>в</strong>ещи несо<strong>в</strong>местимые.<br />

Соблазнение, шантаж и похищение<br />

Резуна – это мелочь, по сра<strong>в</strong>нению<br />

с тем, что задумали и со<strong>в</strong>ершили потом<br />

британские спецслужбы. Чудо<strong>в</strong>ищный<br />

заго<strong>в</strong>ор проти<strong>в</strong> нашего сла<strong>в</strong>янского мира<br />

раскры<strong>в</strong>ает Кадето<strong>в</strong>! Оказы<strong>в</strong>ается, подлая<br />

СИС, реализуя планы устано<strong>в</strong>ления миро<strong>в</strong>ого<br />

господст<strong>в</strong>а (еще <strong>в</strong> 1939 году Джеймс<br />

Бонд у Гитлера копию его замысло<strong>в</strong> стащил,<br />

а позднее, <strong>в</strong> 1941-м на допросах <strong>в</strong><br />

Шотландии, под пытками, Рудольф Гесс их<br />

подлинность подт<strong>в</strong>ердил) при<strong>в</strong>ела к <strong>в</strong>ласти<br />

<strong>в</strong> СССР агента <strong>в</strong>лияния!<br />

С<strong>в</strong>идетельст<strong>в</strong>ует Кадето<strong>в</strong>: “Перед Резуном<br />

как перед бы<strong>в</strong>шим <strong>в</strong>оенным раз<strong>в</strong>едчиком<br />

была поста<strong>в</strong>лена задача написать о ГРУ<br />

книгу, а <strong>в</strong> дальнейшем поработать над темой<br />

о причинах раз<strong>в</strong>язы<strong>в</strong>ания Второй миро<strong>в</strong>ой<br />

<strong>в</strong>ойны… В помощь Резуну дали нескольких<br />

со<strong>в</strong>етолого<strong>в</strong>, поднаторе<strong>в</strong>ших <strong>в</strong><br />

“черной” пропаганде проти<strong>в</strong> Со<strong>в</strong>етского<br />

Союза” (С. 310).<br />

Резун с компанией приступили к написанию<br />

“Ак<strong>в</strong>ариума” (С. 311).<br />

Через некоторое <strong>в</strong>ремя коллекти<strong>в</strong>ный<br />

труд был закончен и предста<strong>в</strong>лен начальст<strong>в</strong>у<br />

на просмотр. А<strong>в</strong>тора и его команду поблагодарили,<br />

приба<strong>в</strong>или несколько сребренико<strong>в</strong><br />

к зарплате, доба<strong>в</strong>или лишний черпак<br />

похлебки <strong>в</strong> корыто, приказали пере<strong>в</strong>ести<br />

книгу на несколько иностранных языко<strong>в</strong>.<br />

Пере<strong>в</strong>одчико<strong>в</strong> <strong>в</strong> СИС было хоть пруд пруди<br />

(С. 311).<br />

Но начальст<strong>в</strong>о медлило с <strong>в</strong>ыходом книги,<br />

считая, что не пришло <strong>в</strong>ремя запускать<br />

“Ак<strong>в</strong>ариум”. “НАДО БЫЛО ПОДОЖДАТЬ,<br />

КОГДА ИХ СТАВЛЕННИК, МЕЧЕННЫЙ<br />

САТАНОЙ, СТАНЕТ У РУЛЯ ПРАВЛЕНИЯ В<br />

СССР" (С. 311–312).<br />

Уф-ф, закончил предложение и я<strong>в</strong>ст<strong>в</strong>енно<br />

услышал запах серы, это ж надо – Горбаче<strong>в</strong>-то<br />

оказы<strong>в</strong>ается ста<strong>в</strong>ленник САТАНЫ и<br />

СИС. Эзотерика! А Кадето<strong>в</strong> с<strong>в</strong>идетельст<strong>в</strong>ует<br />

дальше: “И такое <strong>в</strong>ремя скоро настало.<br />

- Запускайте "Ак<strong>в</strong>ариум! – скомандо<strong>в</strong>али<br />

<strong>в</strong> Сенчури Хаус.<br />

Через с<strong>в</strong>ою агентуру <strong>в</strong> средст<strong>в</strong>ах массо<strong>в</strong>ой<br />

информации многих стран мира СИС<br />

запустила подгото<strong>в</strong>ленную к печати фальши<strong>в</strong>ку<br />

<strong>в</strong> продажу. На с<strong>в</strong>ет родился но<strong>в</strong>ый<br />

писатель, несостоя<strong>в</strong>шийся раз<strong>в</strong>едчик. Книга<br />

“Ак<strong>в</strong>ариум” стала изда<strong>в</strong>аться на средст<strong>в</strong>а<br />

спецслужб Запада массо<strong>в</strong>ыми тиражами,<br />

дурача наи<strong>в</strong>ных читателей и принося а<strong>в</strong>тору<br />

немалые барыши” (С. 312).<br />

Черт побери, оказы<strong>в</strong>ается, покупая книги<br />

Су<strong>в</strong>оро<strong>в</strong>а я финансо<strong>в</strong>о поддержи<strong>в</strong>аю спецслужбы<br />

Запада и предателя лично, т.е. <strong>в</strong>ыражаясь<br />

языком Закона “оказы<strong>в</strong>аю пособничест<strong>в</strong>о<br />

<strong>в</strong>рагу”. В памяти мгно<strong>в</strong>енно<br />

<strong>в</strong>сплыли процессы 30-х годо<strong>в</strong> прошлого <strong>в</strong>ека<br />

проти<strong>в</strong> шпионо<strong>в</strong> иностранных раз<strong>в</strong>едок,<br />

и я я<strong>в</strong>ст<strong>в</strong>енно услышал топот сапог на лестнице.<br />

НКВД, за мной… пронеслось <strong>в</strong> голо<strong>в</strong>е.<br />

Нет, сосед <strong>в</strong>ернулся с <strong>в</strong>оскресной рыбалки…<br />

“А <strong>в</strong>ремя шло. СССР раз<strong>в</strong>алился, пре<strong>в</strong>ратился<br />

из некогда <strong>в</strong>еликой держа<strong>в</strong>ы <strong>в</strong>о <strong>в</strong>тороразрядный,<br />

раздираемый проти<strong>в</strong>оречи-<br />

2<strong>00</strong>7 НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ 71

ИСТОРИЯ МЕДИЦИНЫ<br />

Но<strong>в</strong>ое поколение, 2<strong>00</strong>3 г.<br />

ями сырье<strong>в</strong>ой придаток Запада… Чтобы добить<br />

окончательно <strong>в</strong>се здоро<strong>в</strong>ое, что осталось<br />

от СССР, надо было сочинить более<br />

солидную утку” (С. 312).<br />

Когда Германия была разгромлена и<br />

схлынул страх перед угрозой фашистского<br />

нашест<strong>в</strong>ия, Запад принялся разду<strong>в</strong>ать тему<br />

от<strong>в</strong>етст<strong>в</strong>енности за раз<strong>в</strong>язы<strong>в</strong>ание Второй<br />

миро<strong>в</strong>ой <strong>в</strong>ойны. Со<strong>в</strong>етологи, с<strong>в</strong>язанные с<br />

раз<strong>в</strong>едкой, немало потрудились, чтобы <strong>в</strong>ину<br />

за это <strong>в</strong>озложить на нашу страну. Они<br />

лезли из кожи <strong>в</strong>он, стараясь доказать, что<br />

Со<strong>в</strong>етский Союз, дескать, способст<strong>в</strong>о<strong>в</strong>ал<br />

наращи<strong>в</strong>анию немцами <strong>в</strong>оенных мускуло<strong>в</strong>,<br />

пре<strong>в</strong>ратно истолко<strong>в</strong>ы<strong>в</strong>ая смысл дого<strong>в</strong>ора о<br />

ненападении между СССР и Германией.<br />

И <strong>в</strong>от горе-перестройщики <strong>в</strong>о гла<strong>в</strong>е с<br />

идеологом партии, агентом <strong>в</strong>лияния по со<strong>в</strong>местительст<strong>в</strong>у<br />

(о ко<strong>в</strong>арная СИС! – Б.К.),<br />

А.Н. Яко<strong>в</strong>ле<strong>в</strong>ым, <strong>в</strong>ытащили на божий с<strong>в</strong>ет<br />

этот пакт и стали его мусолить, стараясь<br />

уличить Со<strong>в</strong>етский Союз и Сталина <strong>в</strong> тайном<br />

сго<strong>в</strong>оре с фашистской Германией и<br />

Гитлером.<br />

В этой обстано<strong>в</strong>ке как нельзя кстати оказался<br />

<strong>в</strong>ыращенный СИС “писатель” Виктор-<br />

Владимир Резун-Су<strong>в</strong>оро<strong>в</strong>. Такой шанс<br />

нельзя было упустить, надо было нанести<br />

удар по самому с<strong>в</strong>ятому для со<strong>в</strong>етских людей,<br />

по памяти о Великой Отечест<strong>в</strong>енной<br />

<strong>в</strong>ойне. Надо было <strong>в</strong>ыр<strong>в</strong>ать у русских самое<br />

дорогое – победу над фашизмом, об<strong>в</strong>ини<strong>в</strong><br />

нас <strong>в</strong> раз<strong>в</strong>язы<strong>в</strong>ании <strong>в</strong>ойны с фашистской<br />

Германией.<br />

И <strong>в</strong>от за дело <strong>в</strong>зялся Резун, но уже с другой<br />

зондеркомандой, сформиро<strong>в</strong>анной из<br />

лжеисторико<strong>в</strong>. Поя<strong>в</strong>илось на с<strong>в</strong>ет коллекти<strong>в</strong>ное<br />

т<strong>в</strong>орение, об<strong>в</strong>иня<strong>в</strong>шее Со<strong>в</strong>етский<br />

72 НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ<br />

Союз <strong>в</strong> гото<strong>в</strong>ящейся агрессии проти<strong>в</strong> Германии<br />

под а<strong>в</strong>торст<strong>в</strong>ом Виктора Су<strong>в</strong>оро<strong>в</strong>а <strong>в</strong><br />

роли “<strong>в</strong>оенного историка” (С. 313–314).<br />

Но, как оказы<strong>в</strong>ается, не только у <strong>в</strong>ласти <strong>в</strong><br />

России агентура <strong>в</strong>лияния британских спецслужб.<br />

Заго<strong>в</strong>ор проник и <strong>в</strong> СМИ.<br />

“Российские средст<strong>в</strong>а массо<strong>в</strong>ой информации,<br />

пре<strong>в</strong>рати<strong>в</strong>шись <strong>в</strong> трибуну иностранных<br />

спецслужб, предоста<strong>в</strong>или широкие<br />

<strong>в</strong>озможности “писателю” для его “трудо<strong>в</strong>”.<br />

По каналу НТВ был показан <strong>в</strong>осемнадцатисерийный<br />

фильм “Последний миф” Владимира<br />

Синельнико<strong>в</strong>а по моти<strong>в</strong>ам “Ледокола”,<br />

который ста<strong>в</strong>ил под сомнение нашу победу<br />

<strong>в</strong> Великой Отечест<strong>в</strong>енной <strong>в</strong>ойне и<br />

протаски<strong>в</strong>ал бредо<strong>в</strong>ые идеи Резуна о гото<strong>в</strong>и<strong>в</strong>шейся<br />

агрессии СССР проти<strong>в</strong> фашистской<br />

Германии” (С. 314).<br />

А где же наши доблестные чекисты, приз<strong>в</strong>анные<br />

стоять на страже социалистических<br />

идеало<strong>в</strong> нашей Родины Где “<strong>в</strong>ооруженный<br />

отряд партии” Чем занимается доблестное<br />

5-е упра<strong>в</strong>ление КГБ СССР, приз<strong>в</strong>анное<br />

бороться с идеологическими ди<strong>в</strong>ерсиями<br />

империализма<br />

“В раз<strong>в</strong>але СССР большую роль сыграла<br />

пятая колонна, которую просмотрело 5-е<br />

упра<strong>в</strong>ление КГБ СССР, а, скорее <strong>в</strong>сего, <strong>в</strong>идело<br />

эту колонну, но не смело тронуть”<br />

(С. 312).<br />

Ужас! И <strong>в</strong> 5-м упра<strong>в</strong>лении КГБ окопались<br />

<strong>в</strong>раги!<br />

А что же наши британские <strong>в</strong>раги, как они<br />

пожи<strong>в</strong>ают Прекрасно!<br />

“Английские спецслужбы могут быть до<strong>в</strong>ольны:<br />

операция с Резуном удалась на<br />

сла<strong>в</strong>у. Многие работники, принима<strong>в</strong>шие<br />

участие <strong>в</strong> ней, заслуженно получили по<strong>в</strong>ышение<br />

по службе (черт побери, умеют <strong>в</strong><br />

СИС ценить и поощрять толко<strong>в</strong>ых сотруднико<strong>в</strong>!<br />

– Б.К.). Один из руко<strong>в</strong>одителей<br />

операции по <strong>в</strong>ербо<strong>в</strong>ке Резуна <strong>в</strong> Ш<strong>в</strong>ейцарии<br />

стал даже заместителем генерального<br />

директора СИС, таинст<strong>в</strong>енного мистера Си<br />

(как ни крути, а <strong>в</strong>ыходит, что рядо<strong>в</strong>ой офицер<br />

ГРУ Резун оказался ценнейшим приобретением<br />

для британских спецслужб! –<br />

Б.К.). И гла<strong>в</strong>ный исполнитель заказо<strong>в</strong> СИС,<br />

предатель Родины, бы<strong>в</strong>ший раз<strong>в</strong>едчик<br />

Владимир Резун должен быть удо<strong>в</strong>лет<strong>в</strong>орен<br />

с<strong>в</strong>оей работой, приобретя “миро<strong>в</strong>ую”<br />

сла<strong>в</strong>у писателя. Ведь может случиться и<br />

так, что по ходатайст<strong>в</strong>у СИС Нобеле<strong>в</strong>ский<br />

комитет сделает его лауреатом <strong>в</strong> номинации<br />

“Борьба за мир” (о <strong>в</strong>семогущая СИС,<br />

нет для тебя ничего не<strong>в</strong>озможного! - Б.К.)”<br />

(С. 314).<br />

9 мая 1995 года, finale allegro<br />

В ресторане “Араг<strong>в</strong>и” Александр Кадето<strong>в</strong><br />

<strong>в</strong>стретился с бы<strong>в</strong>шими соучениками Резуна<br />

– Алексеем, Сергеем и Владимиром.<br />

После <strong>в</strong>ыпитых нескольких рюмок разго<strong>в</strong>ор<br />

за столом ожи<strong>в</strong>ился (С. 316).<br />

- Ребята, – начал Сергей, – наш-то Иудушка<br />

расписался за бугром. В Мюнхене <strong>в</strong><br />

книжном магазине на <strong>в</strong>итрине <strong>в</strong>идел его<br />

“Ледокол”…<br />

- Я прочитал его “Ак<strong>в</strong>ариум”, – <strong>в</strong>мешался<br />

<strong>в</strong> разго<strong>в</strong>ор Владимир. – Другие его книги<br />

мне после прочтения “Ак<strong>в</strong>ариума” просто<br />

неинтересны…<br />

- Но я, как гражданский чело<strong>в</strong>ек, продолжал<br />

неугомонный Сергей, – не могу понять,<br />

как этот подонок мог попасть <strong>в</strong> такую серьезную<br />

секретную организацию, как ГРУ, <strong>в</strong><br />

с<strong>в</strong>ятую с<strong>в</strong>ятых. Вот <strong>в</strong>ы оба из ГРУ, – обратился<br />

он ко мне (Кадето<strong>в</strong>у – Б.К.) и Владимиру,<br />

– можете объяснить мне, простому<br />

обы<strong>в</strong>ателю, далекому от раз<strong>в</strong>едки чело<strong>в</strong>еку<br />

Ведь он <strong>в</strong> нашей <strong>в</strong>торой г<strong>в</strong>ардейской,<br />

как мы себя назы<strong>в</strong>али, роте был самый заурядный<br />

по <strong>в</strong>сем показателям су<strong>в</strong>оро<strong>в</strong>ец.<br />

Сколько было у нас настоящих классных<br />

парней: смелых, умных, сильных. А <strong>в</strong>от этого<br />

кретина <strong>в</strong>зяли… Помните, какие сцены он<br />

закаты<strong>в</strong>ал <strong>в</strong> Калинине <strong>в</strong> бане. Такие <strong>в</strong>ещи<br />

мог поз<strong>в</strong>олить себе только дегенерат. Я как<br />

сейчас помню, как он иногда расходился.<br />

Эта сцена стоит перед моими глазами. В бане<br />

пар столбом поднимается к потолку, голые<br />

мускулистые ребята столпились <strong>в</strong>округ<br />

Резуна. Он стоит маленький, толстенький и<br />

держит речь: “Вот <strong>в</strong>ы, умники-отличники,<br />

спортсмены-разрядники, силачи. А кто из<br />

<strong>в</strong>ас может потягаться со мной <strong>в</strong>от <strong>в</strong> этом –<br />

при этих сло<strong>в</strong>ах Резун демонстриро<strong>в</strong>ал с<strong>в</strong>ои<br />

мощные генитарии. – Не стесняйтесь, –<br />

расходился он, – покажите <strong>в</strong>аши жалкие<br />

пиписки. И <strong>в</strong>ы убедитесь, кто из нас настоящий<br />

мужчина” (С. 321).<br />

- Эти предста<strong>в</strong>ления мы <strong>в</strong>се хорошо помним,<br />

конечно, – не дал закончить Владимир<br />

Сергею с<strong>в</strong>ой монолог.<br />

- У<strong>в</strong>ерен, – сно<strong>в</strong>а заго<strong>в</strong>орил Сергей, – что<br />

уже <strong>в</strong> училище у него были психические отклонения.<br />

Мы-то об этом знали еще <strong>в</strong> Калинине.<br />

Только помалки<strong>в</strong>али. Считали детскими<br />

шалостями… Это и при<strong>в</strong>ело его <strong>в</strong> конце<br />

концо<strong>в</strong>, по моему мнению, к предательст<strong>в</strong>у.<br />

2<strong>00</strong>7

ИСТОРИЯ МЕДИЦИНЫ<br />

- Скажи, Сергей, – обратился я (Кадето<strong>в</strong> –<br />

Б.К.) к нему. – А <strong>в</strong> чем, собст<strong>в</strong>енно, <strong>в</strong>ыражались<br />

<strong>в</strong>от эти его детские шалости<br />

- И Алексей, и Володя, – от<strong>в</strong>ечал Сергей, –<br />

да и некоторые другие ребята из нашего<br />

<strong>в</strong>з<strong>в</strong>ода знают. У нас было д<strong>в</strong>а <strong>в</strong>ыродка, не хочу<br />

назы<strong>в</strong>ать их фамилии… Вероятно, они от<br />

природы были дегенератами, сексуальными<br />

маньяками. Они проделы<strong>в</strong>али с Резуном <strong>в</strong>се<br />

эти штучки. Это не могло остаться незамеченным.<br />

Он опозорил <strong>в</strong>се наше су<strong>в</strong>оро<strong>в</strong>ское<br />

братст<strong>в</strong>о. Его, ублюдка, убить мало” (С. 322).<br />

Интересно было бы подойти <strong>в</strong> этот момент<br />

к их столику, прер<strong>в</strong>ать диалог и спросить,<br />

глядя им <strong>в</strong> глаза: “Если пра<strong>в</strong>да <strong>в</strong>се это<br />

о “детских шалостях”… то где были <strong>в</strong>ы Почему<br />

молчали, когда над <strong>в</strong>ашим то<strong>в</strong>арищем<br />

по роте, Володей Резуном, д<strong>в</strong>а маньяка измы<strong>в</strong>ались<br />

Где <strong>в</strong>ы были, “смелые, умные,<br />

сильные”, когда садист К. после отбоя перебирался<br />

<strong>в</strong> постель к Резуну и заста<strong>в</strong>лял цело<strong>в</strong>аться<br />

с ним Почему молчали Почему<br />

не поднялись с постелей и, намота<strong>в</strong> ремень<br />

одним концом на руку, не подошли к подонку,<br />

и не <strong>в</strong>резали пряжками так по заднице,<br />

чтобы он неделю сесть на нее не мог<br />

Почему не подняли роту по тре<strong>в</strong>оге и не поста<strong>в</strong>или<br />

малолетних педерасто<strong>в</strong> перед строем<br />

Почему не защитили то<strong>в</strong>арища с<strong>в</strong>оего<br />

Молчите, нечего сказать… Предали <strong>в</strong>ы то<strong>в</strong>арища,<br />

предали <strong>в</strong> те далекие шестидесятые<br />

годы! И преподали ему урок, урок предательст<strong>в</strong>а<br />

на <strong>в</strong>сю жизнь. Пришло <strong>в</strong>ремя – он<br />

отплатил той же монетой. Но… если пра<strong>в</strong>да<br />

<strong>в</strong>се это о “детских шалостях...” А если ложь<br />

Монолог на расс<strong>в</strong>ете<br />

Эх, был бы у меня <strong>в</strong> руках а<strong>в</strong>томат Калашнико<strong>в</strong>а.<br />

Бросил бы я сектор предохранителя<br />

<strong>в</strong>низ на а<strong>в</strong>томатический огонь. Зат<strong>в</strong>ор<br />

ры<strong>в</strong>ком назад и <strong>в</strong>сех предателей нашей<br />

многострадальной земли сла<strong>в</strong>янской… Вот<br />

только с расстрельным списком проблема.<br />

По какому принципу его соста<strong>в</strong>лять<br />

Если по алфа<strong>в</strong>иту, то начинать надо с Горбаче<strong>в</strong>а,<br />

который партию, страну и народ<br />

предал. За ним <strong>в</strong>ся компартийная рать, номенклатурщики,<br />

генералы, полко<strong>в</strong>ники и<br />

иные отщепенцы, рангом мельче и мельче…<br />

Резун-Су<strong>в</strong>оро<strong>в</strong>, под какой фамилией его <strong>в</strong><br />

список не <strong>в</strong>ключай, где-то <strong>в</strong> самом конце<br />

стоять будет. Неподалеку от Яко<strong>в</strong>ле<strong>в</strong>а. Если<br />

исходить из ст. 6 Конституции СССР, где записано,<br />

что “партия – руко<strong>в</strong>одящая и напра<strong>в</strong>ляющая<br />

сила со<strong>в</strong>етского общест<strong>в</strong>а”, то<br />

начинать надо опять таки с Горбаче<strong>в</strong>а и партийных<br />

бонз разного масштаба и национальности,<br />

а Резун, как рядо<strong>в</strong>ой коммунист,<br />

опять где-то <strong>в</strong> конце списка оказы<strong>в</strong>ается.<br />

И сно<strong>в</strong>а неподалеку от Яко<strong>в</strong>ле<strong>в</strong>а. Может<br />

быть по <strong>в</strong>оинским з<strong>в</strong>аниям список соста<strong>в</strong>ить<br />

Однако, как ни крути, <strong>в</strong> строю с генералами<br />

и полко<strong>в</strong>никами капитан Резун гдето<br />

на ле<strong>в</strong>ом фланге затеряется. Огромен<br />

расстрельный список получается, и пока до<br />

Резуна-Су<strong>в</strong>оро<strong>в</strong>а очередь дойдет, то либо<br />

он сам тихо преста<strong>в</strong>ится, отмети<strong>в</strong> <strong>в</strong> кругу<br />

родных и почитателей 1<strong>00</strong>-летие <strong>в</strong>ыхода <strong>в</strong><br />

с<strong>в</strong>ет “Ледокола”, либо патроны к “калашу”<br />

закончатся. Обидно! Одна надежда остается,<br />

что найдется <strong>в</strong>друг но<strong>в</strong>оя<strong>в</strong>ленный Га<strong>в</strong>рила<br />

Принцип и прочтет он литературные измышления<br />

типа “Ледокол”–”Тень победы”–”Беру<br />

с<strong>в</strong>ои сло<strong>в</strong>а обратно”, и <strong>в</strong>оспылает<br />

его сла<strong>в</strong>янская душа пра<strong>в</strong>едным гне<strong>в</strong>ом<br />

проти<strong>в</strong> фашистского прих<strong>в</strong>остня – <strong>в</strong>рага<br />

<strong>в</strong>сего прогресси<strong>в</strong>ного чело<strong>в</strong>ечест<strong>в</strong>а – Резуна-Су<strong>в</strong>оро<strong>в</strong>а!<br />

Продаст он последнюю рубаху<br />

с плеча, прилетит <strong>в</strong> Лондон и пригласит Су<strong>в</strong>оро<strong>в</strong>а<br />

на чашку чая <strong>в</strong> “Сосно<strong>в</strong>ом баре” отеля<br />

“Millennium”. Закон “Ак<strong>в</strong>ариума” прост и<br />

неизменен: <strong>в</strong>ход – рубль, <strong>в</strong>ыход – д<strong>в</strong>а, а рука<br />

пра<strong>в</strong>осудия длиннее ног предателя.<br />

София – Лондон – Жене<strong>в</strong>а –<br />

Моск<strong>в</strong>а – Черно<strong>в</strong>цы – Кие<strong>в</strong><br />

Апрель 2<strong>00</strong>7 г.<br />

Использо<strong>в</strong>анная литература<br />

Буко<strong>в</strong>ский В. Монумент чело<strong>в</strong>еческой слепоте, 1992 / Су<strong>в</strong>оро<strong>в</strong> В. Ледокол.<br />

День "М" / Худож. Ю.Д. Федичкин. - М.: ООО "Фирма "Издательст<strong>в</strong>о АСТ", 1999.<br />

Вороно<strong>в</strong> В. "С<strong>в</strong>язной "голубых шпионо<strong>в</strong>". "Винегрет", 1998, март. № 11 (58).<br />

Всемирная история шпионажа / А<strong>в</strong>т.-сост. М.И. Умно<strong>в</strong>. - М.: Олимп; ООО<br />

"Фирма "Издательст<strong>в</strong>о АСТ", 2<strong>00</strong>0.<br />

Ганн Н. Е<strong>в</strong>а Браун: Жизнь, любо<strong>в</strong>ь, судьба / Н. Ганн; Пер. с нем. И.В. Розано<strong>в</strong>а.<br />

- М.: ООО "Издательст<strong>в</strong>о Астрель"; "Издательст<strong>в</strong>о АСТ", 2<strong>00</strong>3.<br />

Гелен Р. Служба. - М.: ТЕРРА, 1997. (Секретные миссии)<br />

Геллер М. "Порядок <strong>в</strong> танко<strong>в</strong>ых <strong>в</strong>ойсках…", 1986 / Су<strong>в</strong>оро<strong>в</strong> В. Ос<strong>в</strong>ободитель.<br />

Ак<strong>в</strong>ариум: Романы. - М.: ООО "Фирма "Издательст<strong>в</strong>о АСТ", 1999.<br />

Гладко<strong>в</strong> Т.К., Смирно<strong>в</strong> М.А. Менжинский. - М.: "Молодая г<strong>в</strong>ардия", 1969.<br />

Городецкий Г. Миф "Ледокола". Накануне <strong>в</strong>ойны. - М.: Прогресс-Академия,<br />

1995.<br />

Городецкий Г. Роко<strong>в</strong>ой самообман: Сталин и нападение Германии на Со<strong>в</strong>етский<br />

Союз / Пер. с англ. Л.Ю. Столяро<strong>в</strong>ой. - М.: "Российская политическая энциклопедия"<br />

(РОССПЭН), 2<strong>00</strong>1.<br />

Дикин Ф., Стори Г. Дело Рихарда Зорге. - М.: ТЕРРА, 1996.<br />

Залесский К. НСДАП. Власть <strong>в</strong> Третьем рейхе. - М.: Яуза, Эксмо, 2<strong>00</strong>5.<br />

Зигмунд А.М. Женщины Третьего рейха: М. Рейтер, И. Гесс, А. фон Риббентроп,<br />

Т. фон Харбоу,<br />

З. Леандер, Э. Баур / Анна Мария Зигмунд; пер. с нем. Н.Н. Нестеро<strong>в</strong>ой. - М.:<br />

АСТ; Астрель, 2<strong>00</strong>5. (Неиз<strong>в</strong>естные знаменитости)<br />

Ильинский М.М. Нарком Ягода. - М.: Вече, 2<strong>00</strong>2.<br />

Кашлинский Р. Английские аристократы на службе у КГБ.<br />

Климо<strong>в</strong> Г. Протоколы со<strong>в</strong>етских мудрецо<strong>в</strong>. Нью-Йорк, 1981.<br />

Краснико<strong>в</strong> Н. Аргентинский исследо<strong>в</strong>атель Абель Басти: Гитлер умер <strong>в</strong> Параг<strong>в</strong>ае<br />

<strong>в</strong> 1964 году. "Комсомольская пра<strong>в</strong>да <strong>в</strong> Украине", 21 ноября 2<strong>00</strong>6 г.<br />

Любимо<strong>в</strong> М.П. Записки непуте<strong>в</strong>ого резидента, или Will-o-the-wisp. Мемуарроман<br />

с <strong>в</strong>осемью командиро<strong>в</strong>ками. - М.: Худож. лит., 1995.<br />

Любимо<strong>в</strong> М.П. Шпионы, которых я люблю и нена<strong>в</strong>ижу. - М.: Олимп; ООО<br />

"Издательст<strong>в</strong>о АСТ-ЛТД", 1998.<br />

Любимо<strong>в</strong> М.П. Декамерон шпионо<strong>в</strong>: Роман. - М.: ЗАО Изд-<strong>в</strong>о Центрполиграф,<br />

1998.<br />

Мазер В. Адольф Гитлер. Легенда, миф, реальность / Пер. с нем. Л. И. Ясинской,<br />

Г. С. За<strong>в</strong>городней. Серия "След <strong>в</strong> истории". Росто<strong>в</strong>-на-Дону: "Феникс", 1998.<br />

Модин Ю.И. Судьбы раз<strong>в</strong>едчико<strong>в</strong>. Мои кембриджские друзья. - М.: ОЛМА-<br />

ПРЕСС, 1997.<br />

Полмар Н., Аллен Т.Б. Энциклопедия шпионажа / Пер. с англ. В. Смирно<strong>в</strong>а. -<br />

М.: КРОН-ПРЕСС, 1999.<br />

Попо<strong>в</strong> В.И. Со<strong>в</strong>етник короле<strong>в</strong>ы – супер-агент Кремля. - М., 1995.<br />

С<strong>в</strong>ечено<strong>в</strong>ская И. Секс и со<strong>в</strong>етский шпионаж. - СПб.: "Издательский дом "Не<strong>в</strong>а".<br />

- М.: "ОЛМА-ПРЕСС", 2<strong>00</strong>2.<br />

Су<strong>в</strong>оро<strong>в</strong> В. Последняя республика: Почему Со<strong>в</strong>етский Союз проиграл Вторую<br />

миро<strong>в</strong>ую <strong>в</strong>ойну / Худож. Ю.Д. Федичкин. - М.: ООО "Издательст<strong>в</strong>о АСТ-<br />

ЛТД", 1998.<br />

Су<strong>в</strong>оро<strong>в</strong> В. Ос<strong>в</strong>ободитель. Ак<strong>в</strong>ариум: Романы. - М.: ООО "Фирма "Издательст<strong>в</strong>о<br />

АСТ", 1999.<br />

Шааке Э. Женщины Гитлера / Э. Шааке; пер. с нем. Н.Н. Нестеро<strong>в</strong>ой. - М.:<br />

ООО "Издательст<strong>в</strong>о АСТ"; ООО "Издательст<strong>в</strong>о "Астрель", 2<strong>00</strong>3.<br />

Шохина В. Русский Джеймс Бонд. 1999 / Су<strong>в</strong>оро<strong>в</strong> В. Ос<strong>в</strong>ободитель. Ак<strong>в</strong>ариум:<br />

Романы. - М.: ООО "Фирма "Издательст<strong>в</strong>о АСТ", 1999.<br />

Adolf Hitler, Monologe im Fuhrerhauptquartier 1941-1944. Die Aufzeichnungen<br />

Heinrich Heims, hrsg. von Werner Jochmann, Hamburg 1980.<br />

Guido Knopp, Hitler, Munchen, 1997.<br />

Hamann Brigitte, Hitlers Wien, Munchen, Zurich, 1996.<br />

Victor-M. Amela, "La Vanguardia", 2<strong>00</strong>1. Пере<strong>в</strong>од: Анна Гонсалес, Страна.Ru.<br />

Опублико<strong>в</strong>ано на сайте inosmi.ru, 14.12.2<strong>00</strong>1.<br />

2<strong>00</strong>7 НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ 73

ЭКСКЛЮЗИВ ВНЕ ТЕМЫ<br />

Спецназ: тайная история<br />

со<strong>в</strong>етских сил специального<br />

назначения 1<br />

(фрагмент по<strong>в</strong>ести)<br />

Виктор Су<strong>в</strong>оро<strong>в</strong><br />

Пере<strong>в</strong>од:<br />

© В. Н. Грохольский<br />

1<br />

Suvorov V.<br />

Spetsnaz: The Inside Story<br />

of Soviet Special Forces,<br />

New York: Norton, 1988.<br />

Редакция<br />

обращает <strong>в</strong>нимание на год<br />

издания оригинала.<br />

На русском языке<br />

публикуется <strong>в</strong>пер<strong>в</strong>ые.<br />

Можно только пытаться предста<strong>в</strong>ить себе <strong>в</strong>сю беспредельную силу страха,<br />

<strong>в</strong>ита<strong>в</strong>шего западнее границ ГДР и Чехосло<strong>в</strong>акии <strong>в</strong>о <strong>в</strong>торой поло<strong>в</strong>ине прошлого<br />

<strong>в</strong>ека, если <strong>в</strong> конце 80-гг. – <strong>в</strong> самый разгар горбаче<strong>в</strong>ской перестройки и<br />

гласности <strong>в</strong> СССР – из-под пера беглого профессионала со<strong>в</strong>етской раз<strong>в</strong>едки<br />

<strong>в</strong>ышел сценарий третьей миро<strong>в</strong>ой <strong>в</strong>ойны, успешное победоносное начало которой<br />

бы<strong>в</strong>ший офицер Гла<strong>в</strong>ного раз<strong>в</strong>еды<strong>в</strong>ательного упра<strong>в</strong>ления Со<strong>в</strong>етской<br />

армии столь у<strong>в</strong>еренно и четко предста<strong>в</strong>лял. А если профессионал предста<strong>в</strong>ляет,<br />

значит он знает, о чем идет речь. Он-то лучше других знал силу, мощь и <strong>в</strong>озможности<br />

<strong>в</strong>оенной машины СССР. Более того, <strong>в</strong>скоре после написания "Спецназа…"<br />

Запад про<strong>в</strong>ел мане<strong>в</strong>ры “Смелый защитник” по отражению <strong>в</strong>озможного<br />

нападения со<strong>в</strong>етских сил специального назначения <strong>в</strong> соот<strong>в</strong>етст<strong>в</strong>ии с описанием<br />

В. Су<strong>в</strong>оро<strong>в</strong>а.<br />

Однако, прошло чуть более 10 лет … и предсказанную им <strong>в</strong>оздушную атаку на<br />

города США предприняли <strong>в</strong>о<strong>в</strong>се не бойцы со<strong>в</strong>етского спецназа. Оказы<strong>в</strong>ается,<br />

даже профессионалы ошибаются. СССР нет на карте мира уже 15 лет, и обе<br />

стороны <strong>в</strong>оображаемой <strong>в</strong> прошлом третьей миро<strong>в</strong>ой <strong>в</strong>ойны <strong>в</strong>месте <strong>в</strong>едут<br />

борьбу с международным терроризмом. Впрочем, <strong>в</strong>едут по-разному, и это уже<br />

другая история.<br />

Вниманию читателей данное сочинение предлагается исходя из <strong>в</strong>озможного<br />

интереса <strong>в</strong> плане психологического состояния а<strong>в</strong>тора …<br />

Гла<strong>в</strong>ный редактор<br />

Гла<strong>в</strong>а 15.<br />

Пер<strong>в</strong>ая миро<strong>в</strong>ая <strong>в</strong>ойна<br />

спецназа<br />

Я стоял на самом краешке огромного небоскреба<br />

<strong>в</strong> Нью-Йорке, когда у<strong>в</strong>идел Кинг-Конга.<br />

Громадная горилла победно осматри<strong>в</strong>ала<br />

Манхеттен с заоблачной <strong>в</strong>ысоты. Я знал, что<br />

<strong>в</strong>се это – не плод моего <strong>в</strong>оображения, а обыкно<strong>в</strong>енная<br />

большущая игрушка. Но было что-то<br />

<strong>в</strong> этой огромной черной фигуре и пугающее, и<br />

сим<strong>в</strong>оличное.<br />

Позже я узнал, что горилла и <strong>в</strong> самом деле<br />

была резино<strong>в</strong>ой куклой, что, созда<strong>в</strong> гигантскую<br />

наду<strong>в</strong>ную т<strong>в</strong>арь, и запусти<strong>в</strong> ее <strong>в</strong> небо <strong>в</strong>ысоко<br />

над Нью-Йорком, решили таким образом<br />

отметить пятидесятую годо<strong>в</strong>щину пер<strong>в</strong>ого<br />

поя<strong>в</strong>ления обезьяны на экране. Резино<strong>в</strong>ого<br />

монстра запустили <strong>в</strong> небо, где он болтался на<br />

<strong>в</strong>етру. С технической точки зрения запуск получился<br />

триумфальным для инженеро<strong>в</strong> и технико<strong>в</strong>,<br />

которые приняли участие <strong>в</strong> проекте. Но<br />

успех <strong>в</strong>се же не был полным. Монстр оказался<br />

слишком тучным, так что <strong>в</strong>скоре пошел трещинами,<br />

через которые уходил <strong>в</strong>оздух. Через некоторое<br />

<strong>в</strong>ремя гигантская мускулистая оболочка<br />

пре<strong>в</strong>ратилась <strong>в</strong> бесформенный мешок.<br />

В чучело стали накачи<strong>в</strong>ать больше <strong>в</strong>оздуха,<br />

но, чем больше накачи<strong>в</strong>али, тем шире стано<strong>в</strong>ились<br />

трещины, и тем быстрее уходил из него<br />

<strong>в</strong>оздух. Так что им оста<strong>в</strong>алось только продолжать<br />

накачи<strong>в</strong>ать…<br />

Со<strong>в</strong>етское <strong>в</strong>ысшее руко<strong>в</strong>одст<strong>в</strong>о тоже запустило<br />

<strong>в</strong>ысоко <strong>в</strong> небо с<strong>в</strong>оего наду<strong>в</strong>ного монстра,<br />

из<strong>в</strong>естного как Союз Со<strong>в</strong>етских Социалистических<br />

Республик, и теперь стоит перед дилеммой:<br />

расширяться далее или быстро закончить сущест<strong>в</strong>о<strong>в</strong>ание,<br />

пре<strong>в</strong>рати<strong>в</strong>шись <strong>в</strong> бесформенную<br />

тряпку. Здесь интересно отметить, что Со<strong>в</strong>етский<br />

Союз пре<strong>в</strong>ратился <strong>в</strong> с<strong>в</strong>ерхдержа<strong>в</strong>у <strong>в</strong> ходе<br />

самой разрушительной <strong>в</strong>ойны <strong>в</strong> истории ци<strong>в</strong>и-<br />

74 НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ<br />

2<strong>00</strong>7

ЭКСКЛЮЗИВ ВНЕ ТЕМЫ<br />

лизации, несмотря на то, что понес <strong>в</strong> ней наибольшие<br />

потери, как <strong>в</strong> людях, так и <strong>в</strong> экономике.<br />

Он стал <strong>в</strong>оенной с<strong>в</strong>ерхдержа<strong>в</strong>ой и,<br />

<strong>в</strong>озможно, <strong>в</strong>ойна, – это то, что необходимо<br />

для поддержания его сущест<strong>в</strong>о<strong>в</strong>ания.<br />

Я не знаю, как и когда начнется Третья<br />

миро<strong>в</strong>ая <strong>в</strong>ойна. Я не знаю точно, как Со<strong>в</strong>етское<br />

<strong>в</strong>ысшее <strong>в</strong>оенное командо<strong>в</strong>ание намере<strong>в</strong>ается<br />

использо<strong>в</strong>ать спецназ <strong>в</strong> будущей<br />

<strong>в</strong>ойне: знаю только, что спецназ <strong>в</strong>несет <strong>в</strong> эту<br />

<strong>в</strong>ойну осно<strong>в</strong>ной <strong>в</strong>клад. Я не хочу предсказы<strong>в</strong>ать<br />

будущее. В этой гла<strong>в</strong>е я хочу только<br />

описать дейст<strong>в</strong>ия спецназа <strong>в</strong> пер<strong>в</strong>ые дни<br />

<strong>в</strong>ойны, как я это себе предста<strong>в</strong>ляю. В мою<br />

задачу не <strong>в</strong>ходит описание того, что произойдет<br />

<strong>в</strong> будущей <strong>в</strong>ойне. Я могу предста<strong>в</strong>ить<br />

только, что может происходить.<br />

✧ ✧ ✧<br />

Для со<strong>в</strong>етских коммунисто<strong>в</strong> а<strong>в</strong>густ – месяц<br />

особый. Именно <strong>в</strong> а<strong>в</strong>густе началась<br />

Пер<strong>в</strong>ая миро<strong>в</strong>ая <strong>в</strong>ойна, которая при<strong>в</strong>ела к<br />

ре<strong>в</strong>олюциям <strong>в</strong> России, Германии и Венгрии.<br />

В а<strong>в</strong>густе 1939 г. Георгию Жуко<strong>в</strong>у удалось<br />

сделать нечто такое, что дотоле не уда<strong>в</strong>алось<br />

сделать никому: <strong>в</strong>незапным ударом<br />

<strong>в</strong> глубину разбить группу японских <strong>в</strong>ойск на<br />

Дальнем Востоке. И, <strong>в</strong>полне <strong>в</strong>озможно, что<br />

этот <strong>в</strong>незапный удар имел следст<strong>в</strong>ием то,<br />

что Япония отказалась от плано<strong>в</strong> нападения<br />

на Со<strong>в</strong>етский Союз и сочла за лучшее д<strong>в</strong>игаться<br />

<strong>в</strong> проти<strong>в</strong>оположном напра<strong>в</strong>лении. В<br />

а<strong>в</strong>густе же 1939 г. <strong>в</strong> Кремле был подписан<br />

пакт, который открыл шлюзы Второй миро<strong>в</strong>ой<br />

<strong>в</strong>ойны, <strong>в</strong> результате которой Со<strong>в</strong>етский<br />

Союз пре<strong>в</strong>ратился <strong>в</strong> с<strong>в</strong>ерхдержа<strong>в</strong>у. В а<strong>в</strong>густе<br />

1945 г. Со<strong>в</strong>етский Союз предательски<br />

атако<strong>в</strong>ал японские <strong>в</strong>ойска <strong>в</strong> Манчжурии. В<br />

течение 3-х недель интенси<strong>в</strong>ных дейст<strong>в</strong>ий<br />

были "ос<strong>в</strong>обождены" обширные территории,<br />

ра<strong>в</strong>ные по <strong>в</strong>еличине и численности населения<br />

Восточной Е<strong>в</strong>ропе. В а<strong>в</strong>густе 1961 г.,<br />

<strong>в</strong> нарушение международных дого<strong>в</strong>оренностей,<br />

Со<strong>в</strong>етский Союз <strong>в</strong>оз<strong>в</strong>ел Берлинскую<br />

стену. В а<strong>в</strong>густе 1968 г. Со<strong>в</strong>етская Армия<br />

"ос<strong>в</strong>ободила" Чехосло<strong>в</strong>акию и, к ее немалому<br />

уди<strong>в</strong>лению, не <strong>в</strong>стретила никакого протеста<br />

со стороны Запада. Предположим, что<br />

со<strong>в</strong>етские коммунисты <strong>в</strong>но<strong>в</strong>ь избрали а<strong>в</strong>густ<br />

для начала <strong>в</strong>ойны…<br />

✧ ✧ ✧<br />

12 а<strong>в</strong>густа, <strong>в</strong> 5.58 по местному <strong>в</strong>ремени, <strong>в</strong><br />

Вашингтоне на огромный пустующий пока<br />

паркинг напроти<strong>в</strong> супермаркета <strong>в</strong>ъехал фургон.<br />

Из него <strong>в</strong>ышли трое мужчин. Они <strong>в</strong>ыкатили<br />

из фургона фюзеляж легкого самолета,<br />

и присоединили к нему крылья. Минуту спустя<br />

заработал его мотор. Самолет <strong>в</strong>злетел и<br />

исчез <strong>в</strong> небе. У самолета нет пилота. Его <strong>в</strong>едут<br />

по радио, с помощью прибора, лишь немногим<br />

более сложного, чем у а<strong>в</strong>иамоделисто<strong>в</strong>.<br />

Самолет набирает <strong>в</strong>ысоту 2<strong>00</strong> м, и тут<br />

же начинает снижение <strong>в</strong> напра<strong>в</strong>лении Белого<br />

Дома. Минуту спустя столицу Соединенных<br />

Штато<strong>в</strong> сотрясает мощный <strong>в</strong>зры<strong>в</strong>. Город<br />

наполняет <strong>в</strong>ой полицейских сирен, пожарных<br />

машин и машин скорой помощи.<br />

Тремя минутами позже <strong>в</strong>торой беспилотный<br />

самолет летит через центр столицы <strong>в</strong><br />

напра<strong>в</strong>лении, где только что стоял Белый<br />

Дом. Второй самолет <strong>в</strong>злетел с одной из<br />

секций скоростной а<strong>в</strong>тострады, которая еще<br />

только строится, и у него несколько иная система<br />

упра<strong>в</strong>ления. В центре города заранее<br />

были оста<strong>в</strong>лены д<strong>в</strong>е машины с радиомаяками.<br />

Радиомаяки а<strong>в</strong>томатически <strong>в</strong>ключились<br />

за несколько секунд до <strong>в</strong>злета <strong>в</strong>торого самолета.<br />

Они <strong>в</strong>едут <strong>в</strong>торой самолет, который<br />

начинает снижение согласно заранее разработанной<br />

траектории. Самолет запущен<br />

<strong>в</strong>торой, неза<strong>в</strong>исимой от пер<strong>в</strong>ой, группой.<br />

План прост: если не удастся <strong>в</strong>зор<strong>в</strong>ать Белый<br />

Дом пер<strong>в</strong>ому самолету, это сделает <strong>в</strong>торой.<br />

Если удастся пер<strong>в</strong>ому, тогда уже через<br />

несколько минут на месте будут <strong>в</strong>се <strong>в</strong>ысшие<br />

полицейские чины, многие из которых погибнут<br />

после <strong>в</strong>зры<strong>в</strong>а <strong>в</strong>торого самолета.<br />

В 6.06 <strong>в</strong>се радио и телеканалы преры<strong>в</strong>ают<br />

текущие передачи и сообщают об уничтожении<br />

Белого Дома и <strong>в</strong>озможной гибели<br />

Президента.<br />

В 6.13 из<strong>в</strong>естная программа "С добрым утром,<br />

Америка" преры<strong>в</strong>ает <strong>в</strong>ещание, и на экране<br />

поя<strong>в</strong>ляется <strong>в</strong>ице-президент. Он сообщает<br />

ошеломляющее из<strong>в</strong>естие: только что<br />

Вооруженными Силами со<strong>в</strong>ершена попытка<br />

государст<strong>в</strong>енного пере<strong>в</strong>орота. Президент<br />

Соединенных Штато<strong>в</strong> убит. Вице-президент<br />

<strong>в</strong>зы<strong>в</strong>ает к <strong>в</strong>оенным: оста<strong>в</strong>айтесь каждый на<br />

с<strong>в</strong>оих местах, ни <strong>в</strong> коем случае не <strong>в</strong>ыполняйте<br />

приказы старших офицеро<strong>в</strong> <strong>в</strong> течение<br />

ближайших 24 часо<strong>в</strong>, поскольку их будут<br />

отда<strong>в</strong>ать предатели, которых <strong>в</strong> скором <strong>в</strong>ремени<br />

снимут с их посто<strong>в</strong> и арестуют.<br />

Через некоторое <strong>в</strong>ремя прекращают <strong>в</strong>ещание<br />

многие телеканалы…<br />

✧ ✧ ✧<br />

Со<strong>в</strong>етские <strong>в</strong>оеначальники понимают,<br />

что, если практически не<strong>в</strong>озможно уничтожить<br />

Президента Соединенных Штато<strong>в</strong> <strong>в</strong><br />

мирное <strong>в</strong>ремя, то пода<strong>в</strong>но не<strong>в</strong>озможно будет<br />

это сделать <strong>в</strong>о <strong>в</strong>ремя кризиса. Президент<br />

будет находиться <strong>в</strong> подземном бункере,<br />

<strong>в</strong> летучей крепости, на командном пункте,<br />

где-то <strong>в</strong> со<strong>в</strong>ершенно недоступном месте<br />

и под беспрецедентной охраной.<br />

Следо<strong>в</strong>ательно, не оста<strong>в</strong>ляя попыток покушения<br />

(для чего <strong>в</strong> страну забрасы<strong>в</strong>ают не-<br />

2<strong>00</strong>7 НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ 75

ЭКСКЛЮЗИВ ВНЕ ТЕМЫ<br />

76 НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ<br />

сколько групп убийц со <strong>в</strong>се<strong>в</strong>озможными <strong>в</strong>идами<br />

оружия, <strong>в</strong>ключая проти<strong>в</strong>о<strong>в</strong>оздушные<br />

ракеты), со<strong>в</strong>етские <strong>в</strong>оеначальники решают<br />

про<strong>в</strong>ести операцию, которая должна <strong>в</strong>ыз<strong>в</strong>ать<br />

панику и неразбериху. Если Президента устранить<br />

не удастся, то можно хотя бы ослабить<br />

<strong>в</strong> критический момент его <strong>в</strong>озможности<br />

упра<strong>в</strong>лять страной и <strong>в</strong>ооруженными силами.<br />

Для этого <strong>в</strong> Вашингтон тайно перепра<strong>в</strong>лена<br />

рота спецназа пер<strong>в</strong>ого полка спецназа<br />

стратегического уро<strong>в</strong>ня. Большинст<strong>в</strong>о <strong>в</strong> роте<br />

– женщины. Все – профессиональные<br />

спортсмены олимпийского уро<strong>в</strong>ня. Роту перепра<strong>в</strong>ляли<br />

<strong>в</strong> Вашингтон <strong>в</strong> течение нескольких<br />

месяце<strong>в</strong> под <strong>в</strong>идом охраннико<strong>в</strong>, <strong>в</strong>одителей,<br />

технического персонала со<strong>в</strong>етского<br />

посольст<strong>в</strong>а и других со<strong>в</strong>етских учреждений.<br />

Их оружие и снаряжение – <strong>в</strong> контейнерах<br />

дипломатической почты. Для <strong>в</strong>ыполнения<br />

бое<strong>в</strong>ой задачи рота разбита на <strong>в</strong>осемь<br />

групп. У каждой группы с<strong>в</strong>оя организация,<br />

структура, <strong>в</strong>ооружение и снаряжение. Некоторым<br />

группам для <strong>в</strong>ыполнения задачи придется<br />

<strong>в</strong>ойти <strong>в</strong> контакт с агентами, ранее за<strong>в</strong>ербо<strong>в</strong>анными<br />

резидентурой ГРУ.<br />

11 а<strong>в</strong>густа резидент ГРУ <strong>в</strong> Вашингтоне, генерал-майор,<br />

из<strong>в</strong>естный под кодо<strong>в</strong>ым именем<br />

"Мудрый" (официально – гражданское<br />

лицо и <strong>в</strong>ысокопоста<strong>в</strong>ленный дипломат) получает<br />

зашифро<strong>в</strong>анную телеграмму, содержащую<br />

единст<strong>в</strong>енное сло<strong>в</strong>о – "Да". По приказу<br />

резидента рота покидает официальные<br />

рабочие места. Некоторые попросту едут<br />

домой. Некоторых тайно, <strong>в</strong> багажниках машин,<br />

офицеры ГРУ от<strong>в</strong>озят <strong>в</strong> леса на окраине<br />

города, пустующие подземные гаражи и<br />

другие уединенные уголки.<br />

Командиры собирают с<strong>в</strong>ои группы <strong>в</strong> заранее<br />

ого<strong>в</strong>оренных местах и приступают к<br />

<strong>в</strong>ыполнению с<strong>в</strong>оих задач.<br />

Группа №1 состоит из трех чело<strong>в</strong>ек. Ее<br />

прикры<strong>в</strong>ает тайный агент, работающий механиком<br />

<strong>в</strong> аэропорту. В с<strong>в</strong>ободное <strong>в</strong>ремя<br />

он любит конструиро<strong>в</strong>ать летающие модели<br />

самолето<strong>в</strong> самых различных размеро<strong>в</strong>.<br />

А этот самолет сконструиро<strong>в</strong>ан лучшими<br />

со<strong>в</strong>етскими инженерами-самолетостроителями<br />

и собран <strong>в</strong> Америке из запчастей, которые<br />

находятся <strong>в</strong> с<strong>в</strong>ободной продаже. Сам<br />

агент <strong>в</strong> операции не принимает никакого<br />

участия. Просто <strong>в</strong> его гараже несколько месяце<strong>в</strong><br />

простоял фургон, <strong>в</strong> котором находился<br />

легкий радиоупра<strong>в</strong>ляемый беспилотный<br />

самолет и крылья к нему. Для чего самолет<br />

нужен и кому принадлежит, он не знает. Он<br />

знает только, что у кого-то есть ключ от его<br />

гаража, и что <strong>в</strong> любой момент этот кто-то<br />

может прийти и забрать с<strong>в</strong>ои "<strong>в</strong>ещи". Посреди<br />

ночи группа спецназа <strong>в</strong>ы<strong>в</strong>одит фургон<br />

из гаража и напра<strong>в</strong>ляется <strong>в</strong> лес, где<br />

спрятаны заряды. Подгото<strong>в</strong>и<strong>в</strong> самолет к полету,<br />

группа к утру напра<strong>в</strong>ляется на парко<strong>в</strong>очную<br />

стоянку напроти<strong>в</strong> супермаркета.<br />

Группа №2 <strong>в</strong> это же <strong>в</strong>ремя делает то же<br />

самое. Но у этой группы три агента прикрытия,<br />

д<strong>в</strong>ое из которых припарко<strong>в</strong>али с<strong>в</strong>ои<br />

машины с радиомаяками <strong>в</strong> точно ого<strong>в</strong>оренном<br />

месте <strong>в</strong> центре города.<br />

Группа №3 состоит из 15-ти бойцо<strong>в</strong> спецназа<br />

и 5-ти специалисто<strong>в</strong> из РЭБ осназа. На<br />

<strong>в</strong>сех полицейская форма. Ночью группа похищает<br />

директора телекомпании и его семью.<br />

Оста<strong>в</strong>и<strong>в</strong> семью дома <strong>в</strong> качест<strong>в</strong>е заложнико<strong>в</strong><br />

под присмотром троих бойцо<strong>в</strong>,<br />

остальные отпра<strong>в</strong>ляются на студию, прих<strong>в</strong>ати<strong>в</strong><br />

по пути, не <strong>в</strong>ызы<strong>в</strong>ая паники и шума<br />

среди персонала, <strong>в</strong> качест<strong>в</strong>е заложнико<strong>в</strong><br />

еще нескольких <strong>в</strong>ажных работнико<strong>в</strong> компании.<br />

Затем, под дулом пистолето<strong>в</strong> и присмотром<br />

со<strong>в</strong>етских эксперто<strong>в</strong>, директор и<br />

его помощники <strong>в</strong>место обычной рекламной<br />

заста<strong>в</strong>ки дают заранее сделанную <strong>в</strong> Со<strong>в</strong>етском<br />

Союзе <strong>в</strong>идеозапись. Роль <strong>в</strong>ице-президента<br />

сыграна актером.<br />

Со<strong>в</strong>етское <strong>в</strong>ысшее <strong>в</strong>оенное командо<strong>в</strong>ание<br />

понимает, что "<strong>в</strong>резаться" <strong>в</strong> американские<br />

<strong>в</strong>оенные каналы очень тяжело, если <strong>в</strong>ообще<br />

<strong>в</strong>озможно. Если что-то и можно сделать, так<br />

это подслуши<strong>в</strong>ать разго<strong>в</strong>оры или преры<strong>в</strong>ать<br />

их. Их практически не<strong>в</strong>озможно использо<strong>в</strong>ать<br />

для передачи ложных приказо<strong>в</strong> на стратегическом<br />

уро<strong>в</strong>не. Поэтому решено использо<strong>в</strong>ать<br />

гражданскую телесеть: сделать это<br />

трудно, но можно, и, к тому же, есть из чего<br />

<strong>в</strong>ыбирать. Операции по зах<strong>в</strong>ату телестудий<br />

про<strong>в</strong>одятся одно<strong>в</strong>ременно <strong>в</strong> нескольких городах.<br />

Если будет успешной хотя бы одна<br />

операция, – <strong>в</strong> самый критический момент<br />

миллионы людей будут дезориентиро<strong>в</strong>аны.<br />

В операти<strong>в</strong>ном плане учтено, что сразу<br />

после речи "<strong>в</strong>ице-президента" другие группы<br />

спецназа <strong>в</strong>ы<strong>в</strong>едут из строя несколько<br />

ретрансляторо<strong>в</strong>, а со<strong>в</strong>етский спутник "из-за<br />

ошибки программиро<strong>в</strong>ания" налетит на<br />

американский спутник. Сделано это для того,<br />

чтобы лишить Президента и настоящего<br />

<strong>в</strong>ице-президента <strong>в</strong>озможности опро<strong>в</strong>ергнуть<br />

зая<strong>в</strong>ление-фальши<strong>в</strong>ку.<br />

Но события раз<strong>в</strong>и<strong>в</strong>аются не со<strong>в</strong>сем согласно<br />

плану. Президенту удается обратиться<br />

к народу с опро<strong>в</strong>ержением зая<strong>в</strong>ления<br />

"<strong>в</strong>ице-президента". Поскольку теле<strong>в</strong>изионная<br />

сеть по <strong>в</strong>сей Америке так сильно<br />

по<strong>в</strong>реждена, гла<strong>в</strong>ным информационным<br />

средст<strong>в</strong>ом немедленно стано<strong>в</strong>ится радио.<br />

Радиокомментаторы <strong>в</strong>ыдают <strong>в</strong> эфир проти<strong>в</strong>оречи<strong>в</strong>ые<br />

сообщения о том, что происходит.<br />

Большинст<strong>в</strong>о согласны <strong>в</strong> том, что трудно<br />

устано<strong>в</strong>ить, чье сообщение истинно, и<br />

чье - нет, но <strong>в</strong>от <strong>в</strong> чем нет сомнения, так это<br />

<strong>в</strong> том, что Белый Дом уничтожен.<br />

Во <strong>в</strong>ремя <strong>в</strong>сех этих событий <strong>в</strong> Вашингтоне<br />

резидент ГРУ <strong>в</strong> Нью-Йорке отдает приказ<br />

другой роте спецназа того же полка про<strong>в</strong>ести<br />

такую же, но гораздо более масштабную<br />

2<strong>00</strong>7

ЭКСКЛЮЗИВ ВНЕ ТЕМЫ<br />

операцию. Нет, они не запускают самолеты,<br />

а зах<strong>в</strong>аты<strong>в</strong>ают д<strong>в</strong>е телестудии и одну радиостанцию,<br />

по которым запускают ту же фальши<strong>в</strong>ку.<br />

Еще пять групп спецназа покидают<br />

со<strong>в</strong>етские учреждения и про<strong>в</strong>одят открытую<br />

армейскую операцию, перерезая подземные<br />

кабели и некоторые приемо-передающие<br />

теле- и радио антенны. Их удается по<strong>в</strong>редить<br />

<strong>в</strong>месте с несколькими трансформаторными<br />

станциями. В результате гаснут экраны<br />

нескольких миллионо<strong>в</strong> теле<strong>в</strong>изоро<strong>в</strong>.<br />

Через несколько часо<strong>в</strong> <strong>в</strong> зали<strong>в</strong>е Нью-<br />

Йорка из грузо<strong>в</strong>ого судна под либерийским<br />

флагом <strong>в</strong>ысажи<strong>в</strong>ается отряд 1-М-7 из 120<br />

чело<strong>в</strong>ек. С помощью оружия десантники<br />

проклады<strong>в</strong>ают путь к ближайшей подземке,<br />

где, разби<strong>в</strong>шись на мелкие группы и зах<strong>в</strong>ати<strong>в</strong><br />

поезд с заложниками, уничтожают<br />

подземные коммуникации города.<br />

Вблизи причало<strong>в</strong> тяжелых а<strong>в</strong>ианосце<strong>в</strong> и<br />

атомных под<strong>в</strong>одных лодок <strong>в</strong> Норфолке обнаружены<br />

несколько субмарин, а также ди<strong>в</strong>ерсанты<br />

с ак<strong>в</strong>алангами.<br />

На Аляске зафиксиро<strong>в</strong>ано 18 случае<strong>в</strong>, когда<br />

небольшие группы пытались <strong>в</strong>ысадиться<br />

на полуостро<strong>в</strong> с под<strong>в</strong>одных и над<strong>в</strong>одных<br />

суден, а также с <strong>в</strong>оздуха. Некоторые группы<br />

удалось уничтожить сразу после <strong>в</strong>ысадки,<br />

некоторым удалось <strong>в</strong>ернуться обратно, а<br />

<strong>в</strong>от некоторым посчастли<strong>в</strong>илось скрыться <strong>в</strong><br />

лесах.<br />

Отряд 1-С-7 из 82 бойцо<strong>в</strong> <strong>в</strong>ысадился на<br />

мексиканском побережье, тут же зах<strong>в</strong>атил<br />

частные а<strong>в</strong>томобили, и следующей ночью,<br />

где нужно, при помощи оружия, на зах<strong>в</strong>аченных<br />

машинах пересек границу Соединенных<br />

Штато<strong>в</strong>.<br />

Высажи<strong>в</strong>аются мелкие группы и, используя<br />

тропы и методы нелегальных иммигранто<strong>в</strong><br />

и наркокурьеро<strong>в</strong>, д<strong>в</strong>игаются туда же.<br />

Остро<strong>в</strong>а и расположенные на них <strong>в</strong>оенные<br />

объекты чрез<strong>в</strong>ычайно уяз<strong>в</strong>имы для ди<strong>в</strong>ерсий,<br />

поэтому одно<strong>в</strong>ременно с <strong>в</strong>ышеуказанными<br />

группами группы спецназа <strong>в</strong>ысажи<strong>в</strong>аются<br />

на Окина<strong>в</strong>е и Гуаме, на Диего<br />

Гарсия, <strong>в</strong> Гренландии и десятках других остро<strong>в</strong>о<strong>в</strong>,<br />

на которых находятся <strong>в</strong>оенные базы<br />

Запада.<br />

✧ ✧ ✧<br />

Группа спецназа 2-С-13 про<strong>в</strong>ела три недели<br />

на небольшом со<strong>в</strong>етском рыболо<strong>в</strong>ецком<br />

судне недалеко от берего<strong>в</strong> Ирландии.<br />

По получении сигнала "393939" капитан<br />

судна отдает приказ обрезать рыболо<strong>в</strong>ецкие<br />

сети, <strong>в</strong>ыключить радио и радар, погасить<br />

сигнальные огни, и на полном ходу<br />

идти к берегам Великобритании.<br />

В полной темноте по борту спускаются<br />

д<strong>в</strong>е скоростных лодки. Они достаточно<br />

<strong>в</strong>местительны, чтобы <strong>в</strong>зять <strong>в</strong>сю группу. В<br />

пер<strong>в</strong>ой лодке командир группы, лейтенант,<br />

кодо<strong>в</strong>ое имя "Шекспир", радист, пулеметчик<br />

и д<strong>в</strong>а снайпера. Во <strong>в</strong>торой – заместитель<br />

командира, младший лейтенант, кодо<strong>в</strong>ое<br />

имя "Поэт", д<strong>в</strong>а бойца с огнеметами и<br />

д<strong>в</strong>а снайпера. У каждого запас пищи на<br />

трое суток. Это НЗ, неприкосно<strong>в</strong>енный запас,<br />

который будет расходо<strong>в</strong>аться только <strong>в</strong><br />

том случае, если предполагается затяжное<br />

преследо<strong>в</strong>ание группы. На каждый день<br />

группа должна добы<strong>в</strong>ать себе пищу самостоятельно,<br />

насколько ей это удастся. В группе<br />

также д<strong>в</strong>е огромные немецкие о<strong>в</strong>чарки.<br />

Высади<strong>в</strong> группу, судно, <strong>в</strong>се так же с <strong>в</strong>ыключенным<br />

радио и погашенными огнями,<br />

берет курс <strong>в</strong> открытое море. Капитан хочет<br />

спрятаться <strong>в</strong> нейтральном порту <strong>в</strong> Ирландии.<br />

Если <strong>в</strong> открытом море капитан и его<br />

команда <strong>в</strong>стретят британский патрульный<br />

корабль, им нечего бояться: опасные пассажиры<br />

уже покинули рыболо<strong>в</strong>ецкое судно,<br />

и <strong>в</strong>се следы их пребы<strong>в</strong>ания на борту<br />

уничтожены.<br />

Группа "Шекспира" <strong>в</strong>ысажи<strong>в</strong>ается на небольшом<br />

берегу неподалеку от Литтл Хэ<strong>в</strong>ена.<br />

Место <strong>в</strong>ыбрано да<strong>в</strong>но, и <strong>в</strong>ыбрано очень<br />

хорошо: с трех сторон берег окружен могучими<br />

скалами, так что даже днем не<strong>в</strong>озможно<br />

у<strong>в</strong>идеть, что на берегу т<strong>в</strong>орится.<br />

Одно<strong>в</strong>ременно с группой "Шекспира" на<br />

берег <strong>в</strong> разных местах <strong>в</strong>ысажи<strong>в</strong>аются еще<br />

четыре группы на удалении д<strong>в</strong>ух-трех километро<strong>в</strong><br />

друг от друга. Дейст<strong>в</strong>уя неза<strong>в</strong>исимо,<br />

эти группы разными дорогами подходят<br />

к местечку Брэдуэй, и <strong>в</strong> 3.30 с разных<br />

сторон предпринимают со<strong>в</strong>местную атаку<br />

на большое строение, принадлежащее Военно-Морским<br />

Силам США. Согласно данным<br />

ГРУ, <strong>в</strong> Атлантике расположены сотни,<br />

а, <strong>в</strong>озможно, и тысячи акустических посто<strong>в</strong>.<br />

Все под<strong>в</strong>одные кабели с этих посто<strong>в</strong> сходятся<br />

<strong>в</strong> селении Брэдуэй, где сотни американских<br />

специалисто<strong>в</strong> с помощью компьютеро<strong>в</strong><br />

анализируют огромный поток информации<br />

о перед<strong>в</strong>ижении субмарин и над<strong>в</strong>одных<br />

кораблей по <strong>в</strong>сей Се<strong>в</strong>ерной Атлантике.<br />

Согласно информации ГРУ, подобные<br />

же центры расположены на Антигуа, на<br />

Азорских остро<strong>в</strong>ах, <strong>в</strong> Хофне и Кефла<strong>в</strong>ике<br />

(Исландия), на Га<strong>в</strong>айях и на Гуаме. Командо<strong>в</strong>ание<br />

ГРУ понимает, что информация о<br />

Брэдуэе может быть неточной. Но принято<br />

решение атако<strong>в</strong>ать и лик<strong>в</strong>идиро<strong>в</strong>ать центр,<br />

а также <strong>в</strong>се другие центры. Четырем группам<br />

отдан приказ: уничтожить как можно<br />

большее количест<strong>в</strong>о технического персонала<br />

и электронной аппаратуры. Все, что горит,<br />

должно сгореть. Затем заминиро<strong>в</strong>ать<br />

подходы к зданию. После этого группам<br />

расходиться <strong>в</strong> разные стороны.<br />

Группа "Шекспира" участия <strong>в</strong> рейде не<br />

принимает. Ее задача – миниро<strong>в</strong>ание следующей<br />

ночью подходо<strong>в</strong> к зданию. Кроме этого,<br />

группа должна при помощи снайперо<strong>в</strong>, а,<br />

если нужно, то и открытыми атаками, <strong>в</strong>оспрепятст<strong>в</strong>о<strong>в</strong>ать<br />

спасению или попыткам <strong>в</strong>осстано<strong>в</strong>ления<br />

здания. Командир группы знает,<br />

что рядом находятся еще четыре группы,<br />

которые будут атако<strong>в</strong>ать, и которые затем<br />

будут делать то же самое, что и его группа.<br />

Но командир не знает <strong>в</strong>сего. Он не знает, что<br />

отряд 2-С-2 под командо<strong>в</strong>анием майора, из<strong>в</strong>естного<br />

под кодо<strong>в</strong>ым именем "дядя Костя",<br />

<strong>в</strong>ысадился на берег <strong>в</strong> районе Сент Де<strong>в</strong>идса.<br />

Группа 2-С-2 состоит из 56 чело<strong>в</strong>ек, у них 15<br />

легких мотоцикло<strong>в</strong> и 6 малолитражек с<br />

большим запасом снаряжения. Задача группы<br />

- быстро, используя <strong>в</strong>торостепенные, лесные,<br />

а то и гла<strong>в</strong>ные, дороги, добраться до<br />

2<strong>00</strong>7 НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ 77

ЭКСКЛЮЗИВ ВНЕ ТЕМЫ<br />

Форест Дин, и организо<strong>в</strong>ать там базу. Форест<br />

Дин – чудесное место для про<strong>в</strong>едения<br />

операций спецназа. Это холмистый район с<br />

густыми лесами. Когда-то это был <strong>в</strong>ажный<br />

индустриальный район. Здесь <strong>в</strong>се еще сохранились<br />

заброшенные угольные шахты и<br />

карьеры, железнодорожные туннели, хотя<br />

поезд по рельсам здесь не ходит уже да<strong>в</strong>но.<br />

Как только "дядя Костя" обоснуется <strong>в</strong> лесах,<br />

он может ударить отсюда <strong>в</strong> любом напра<strong>в</strong>лении:<br />

рядом – атомная электростанция,<br />

мост Се<strong>в</strong>ерн, железнодорожный туннель<br />

под рекой Се<strong>в</strong>ерн, порт Бристоль, пра<strong>в</strong>ительст<strong>в</strong>енный<br />

центр с<strong>в</strong>язи под Челтнемом,<br />

<strong>в</strong>ажные <strong>в</strong>оенные за<strong>в</strong>оды <strong>в</strong> Бристоле, огромный<br />

склад обмундиро<strong>в</strong>ания <strong>в</strong> Велфорде. ГРУ<br />

считает, что <strong>в</strong> случае <strong>в</strong>ойны где-то здесь будет<br />

находиться Короле<strong>в</strong>ская семья, и тогда<br />

этот район станет <strong>в</strong>ажнейшей мишенью.<br />

Четыре группы спецназа, которые <strong>в</strong>начале<br />

будут атако<strong>в</strong>ать Брэдуэй, должны после<br />

этого разными дорогами добраться до Форест<br />

Дин, чтобы <strong>в</strong>оссоединиться с отрядом<br />

"дяди Кости". "Шекспир" ничего об этом не<br />

знает. Масштабный налет на Брэдуэй и постоянная<br />

затем акти<strong>в</strong>ность <strong>в</strong> этом районе<br />

группы "Шекспира" <strong>в</strong> последующие дни и<br />

ночи должны создать у проти<strong>в</strong>ника <strong>в</strong>печатление,<br />

что это и есть осно<strong>в</strong>ное напра<strong>в</strong>ление<br />

дейст<strong>в</strong>ий спецназа.<br />

Тем <strong>в</strong>ременем группа 2-С-41, состоящая<br />

из 12 чело<strong>в</strong>ек, <strong>в</strong>ысадилась ночью с катамарана<br />

"Дабл Стар" <strong>в</strong>близи порта Феликстоу.<br />

Судно идет под испанским флагом. Группа<br />

покинула борт <strong>в</strong> открытом море и добралась<br />

до берега с помощью ак<strong>в</strong>аланго<strong>в</strong>. Там<br />

группу <strong>в</strong>стретил ранее за<strong>в</strong>ербо<strong>в</strong>анный<br />

агент. На деньги ГРУ он купил небольшой<br />

магазин по продаже мототехники, <strong>в</strong> котором<br />

<strong>в</strong>сегда есть <strong>в</strong> продаже гото<strong>в</strong>ые к путешест<strong>в</strong>ию<br />

15 японских мотоцикло<strong>в</strong>, а также<br />

несколько наборо<strong>в</strong> кожаных курток, брюк и<br />

проти<strong>в</strong>оударных шлемо<strong>в</strong>. Группа (состоящая<br />

из лучших <strong>в</strong> Со<strong>в</strong>етском Союзе мотогонщико<strong>в</strong>)<br />

переоде<strong>в</strong>ается, за<strong>в</strong>орачи<strong>в</strong>ает оружие<br />

<strong>в</strong> брезент, уби<strong>в</strong>ает агента и его семью,<br />

прячет ее <strong>в</strong> под<strong>в</strong>але, после чего ка<strong>в</strong>алькада<br />

мотоциклисто<strong>в</strong> на большой скорости мчится<br />

по дороге А45 по напра<strong>в</strong>лению к<br />

Майлденхоллу. Ее задача – устано<strong>в</strong>ить а<strong>в</strong>томатическую<br />

устано<strong>в</strong>ку "Стрела-Блок" и<br />

подор<strong>в</strong>ать одну из самых больших американских<br />

а<strong>в</strong>иабаз <strong>в</strong> Е<strong>в</strong>ропе, где часто садятся<br />

F-111. После этого группа должна скрыться <strong>в</strong><br />

лесах и <strong>в</strong>оссоединиться с группой 2-С-5.<br />

78 НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ<br />

Командир группы не знает, что <strong>в</strong> это же<br />

<strong>в</strong>ремя десять других групп спецназа, неза<strong>в</strong>исимо<br />

друг от друга, <strong>в</strong>ыполняют схожие<br />

задачи, дейст<strong>в</strong>уя проти<strong>в</strong> американских <strong>в</strong>оенных<br />

баз <strong>в</strong> Вудбридже, Бентуотере и Лейкенхите.<br />

✧ ✧ ✧<br />

Моторная яхта "Мария" построена <strong>в</strong> Италии.<br />

За десяток лет она сменила нескольких<br />

<strong>в</strong>ладельце<strong>в</strong> и избороздила <strong>в</strong>се океаны, пока<br />

ее не купил один богатый чело<strong>в</strong>ек, после чего<br />

ее не <strong>в</strong>идели несколько лет ни <strong>в</strong> одном<br />

порту мира. Но, когда ситуация <strong>в</strong> мире изменилась<br />

к худшему, "Мария" поя<strong>в</strong>ляется <strong>в</strong><br />

Се<strong>в</strong>ерном море под ш<strong>в</strong>едским флагом. После<br />

некоторой модернизации ее <strong>в</strong>нешний<br />

облик несколько изменился. Получи<strong>в</strong> сигнал<br />

"393939", яхта на полном ходу мчится к<br />

берегам Великобритании. Войдя <strong>в</strong> территориальные<br />

<strong>в</strong>оды Великобритании <strong>в</strong> <strong>в</strong>иду<br />

Файлингдейлз Мур, команда яхты снимает<br />

брезенто<strong>в</strong>ое покрытие с люко<strong>в</strong>, <strong>в</strong>ыс<strong>в</strong>обождая<br />

д<strong>в</strong>е пуско<strong>в</strong>ые многост<strong>в</strong>ольные ракетные<br />

устано<strong>в</strong>ки БМ-23, напоминающие "Катюшу"<br />

<strong>в</strong>оенных лет. Моряки на<strong>в</strong>одят устано<strong>в</strong>ки на<br />

гигантские сферы и дают залп. Семьдесят<br />

д<strong>в</strong>а тяжелых снаряда <strong>в</strong>зры<strong>в</strong>аются <strong>в</strong>округ<br />

объекта, – системы раннего опо<strong>в</strong>ещения,<br />

нанося ей непопра<strong>в</strong>имый ущерб. Моряки<br />

оде<strong>в</strong>ают ак<strong>в</strong>аланги и прыгают за борт. В течение<br />

д<strong>в</strong>ух часо<strong>в</strong> яхта без команды дрейфует<br />

<strong>в</strong>близи берега. Когда на борт поднимается<br />

полиция, она <strong>в</strong>зры<strong>в</strong>ается и тонет.<br />

✧ ✧ ✧<br />

Для дейст<strong>в</strong>ий проти<strong>в</strong> сил НАТО <strong>в</strong> Центральной<br />

Е<strong>в</strong>ропе со<strong>в</strong>етское командо<strong>в</strong>ание<br />

сконцентриро<strong>в</strong>ало мощную группиро<strong>в</strong>ку,<br />

состоящую из 1-го и 2-го фронто<strong>в</strong> <strong>в</strong> Восточной<br />

Германии, 3-го Западного фронта <strong>в</strong><br />

Польше, Центрального фронта <strong>в</strong> Чехосло<strong>в</strong>акии<br />

и группы танко<strong>в</strong>ых армий <strong>в</strong> Белоруссии.<br />

Всего – 15 армий, <strong>в</strong>ключая 6 танко<strong>в</strong>ых.<br />

На пра<strong>в</strong>ом фланге сил – объединенный<br />

Балтийский флот. А <strong>в</strong> глубине со<strong>в</strong>етской<br />

территории формируются еще 5 фронто<strong>в</strong><br />

(<strong>в</strong>сего 15 армий) <strong>в</strong>торого эшелона.<br />

12 а<strong>в</strong>густа <strong>в</strong> 23.<strong>00</strong> батальоны спецназа семи<br />

армий пер<strong>в</strong>ого эшелона пересекли границу<br />

с Западной Германией на моторизо<strong>в</strong>анных<br />

планерах, обычных планерах и парапланах.<br />

Дейст<strong>в</strong>уя небольшими группами,<br />

каждый батальон нацелен на радарные устано<strong>в</strong>ки,<br />

концентрирует усилия на относительно<br />

узком участке с тем, чтобы создать<br />

нечто подобное коридору для с<strong>в</strong>оих планеро<strong>в</strong>.<br />

Кроме этих семи коридоро<strong>в</strong> создается<br />

еще один, стратегического значения. Именно<br />

для дейст<strong>в</strong>ий <strong>в</strong> этом коридоре еще 13<br />

июля из Моск<strong>в</strong>ы <strong>в</strong> Восточную Германию<br />

под <strong>в</strong>идом <strong>в</strong>оенных строителей прибыла<br />

бригада спецназа, которая расположилась<br />

<strong>в</strong> Тюрингер Вальд. Сейчас бригада, разбитая<br />

на 60 групп, разбросана по лесам холмо<strong>в</strong><br />

Шпессарт и Оден<strong>в</strong>альд. Задача – уничтожение<br />

проти<strong>в</strong>о<strong>в</strong>оздушных устано<strong>в</strong>ок,<br />

особенно радаро<strong>в</strong>. Всего <strong>в</strong> пер<strong>в</strong>ой <strong>в</strong>олне –<br />

130 групп спецназа, которые состоят из<br />

33<strong>00</strong> отрядо<strong>в</strong>.<br />

Д<strong>в</strong>умя часами позже со<strong>в</strong>етская а<strong>в</strong>иация<br />

про<strong>в</strong>одит массо<strong>в</strong>ый налет на системы ПВО<br />

проти<strong>в</strong>ника. Со<strong>в</strong>местный удар а<strong>в</strong>иации и<br />

групп спецназа поз<strong>в</strong>оляет расчистить один<br />

большой и несколько малых коридоро<strong>в</strong><br />

ск<strong>в</strong>озь системы ПВО. Эти коридоры немедленно<br />

заполняются следующей <strong>в</strong>ысадкой<br />

групп спецназа и сопро<strong>в</strong>ождаются бомбардиро<strong>в</strong>ками.<br />

Одно<strong>в</strong>ременно с этим пересекают границу<br />

и устремляются на запад передо<strong>в</strong>ые отряды<br />

семи армий.<br />

В 3.30 утра 13 а<strong>в</strong>густа <strong>в</strong>торая <strong>в</strong>олна спецназа<br />

сбрасы<strong>в</strong>ается с самолето<strong>в</strong> Аэрофлота,<br />

летящих на низкой <strong>в</strong>ысоте, прикры<strong>в</strong>аемая<br />

тяжелыми истребителями.<br />

Центральный фронт забрасы<strong>в</strong>ает бригаду<br />

спецназа <strong>в</strong> горы, покрытые густыми лесами<br />

<strong>в</strong>близи Фрайбурга. Задача бригады -<br />

уничтожение <strong>в</strong>ажнейших американских,<br />

западногерманских и французских штабо<strong>в</strong>,<br />

<strong>в</strong>ы<strong>в</strong>едение из строя их линий с<strong>в</strong>язи, а также<br />

уничтожение самолето<strong>в</strong>, находящихся на<br />

земле, и системы проти<strong>в</strong>о<strong>в</strong>оздушной обороны.<br />

Эта бригада откры<strong>в</strong>ает, так сказать,<br />

<strong>в</strong>орота <strong>в</strong>о Францию, <strong>в</strong> которую <strong>в</strong>скоре <strong>в</strong>ступят<br />

несколько фронто<strong>в</strong> и следующая <strong>в</strong>олна<br />

спецназа.<br />

1-й и 2-й Западные фронты забрасы<strong>в</strong>ают<br />

с<strong>в</strong>ои бригады <strong>в</strong> Германию западнее Рейна.<br />

Эта часть Западной Германии наиболее<br />

удалена от опасного <strong>в</strong>осточного соседа и,<br />

следо<strong>в</strong>ательно, здесь сосредоточены <strong>в</strong>се<br />

наиболее уяз<strong>в</strong>имые объекты: штабы, командные<br />

пункты, аэродромы, склады ядерного<br />

горючего.<br />

Бригада спецназа 1-го Западного фронта<br />

сброшена <strong>в</strong> районе Аахена. Здесь – густые<br />

леса, где можно организо<strong>в</strong>ать базы, а также<br />

ряд очень соблазнительных мишеней:<br />

мосты через Рейн, по которым будет под<strong>в</strong>озиться<br />

помощь <strong>в</strong>ойскам НАТО, сражаю-<br />

2<strong>00</strong>7

ЭКСКЛЮЗИВ ВНЕ ТЕМЫ<br />

щимся <strong>в</strong>осточнее Рейна; <strong>в</strong>ажные а<strong>в</strong>иабазы<br />

<strong>в</strong> Брюггене и Вильденрате; резиденция германского<br />

пра<strong>в</strong>ительст<strong>в</strong>а и западногерманских<br />

государст<strong>в</strong>енных учреждений <strong>в</strong> Бонне;<br />

очень <strong>в</strong>ажный штаб <strong>в</strong>близи Менхен-Гладбаха;<br />

а<strong>в</strong>иабаза <strong>в</strong> Гейленкирхене, где расположены<br />

самолеты раннего опо<strong>в</strong>ещения Е-<br />

3А. В этом районе со<strong>в</strong>етское командо<strong>в</strong>ание<br />

планирует <strong>в</strong><strong>в</strong>ести <strong>в</strong> бой 20-ю г<strong>в</strong>ардейскую<br />

армию, которая ударит на юг, по западному<br />

берегу Рейна. Бригада спецназа занята расчисткой<br />

пути для танко<strong>в</strong>ых колонн, которые<br />

<strong>в</strong>скоре здесь поя<strong>в</strong>ятся.<br />

Бригада спецназа 2-го Западного фронта<br />

сброшена <strong>в</strong> районе Кайзерслаутерна с задачей<br />

нейтрализации <strong>в</strong>ажнейшей а<strong>в</strong>иабазы<br />

и командных пункто<strong>в</strong> ВВС <strong>в</strong>близи Рамштайна<br />

и Ц<strong>в</strong>айбрюкена, а также уничтожения<br />

складо<strong>в</strong> ядерного <strong>в</strong>ооружения <strong>в</strong> Пирмазене.<br />

В месте, куда сброшена бригада, по<br />

плану со<strong>в</strong>етского командо<strong>в</strong>ания, должны<br />

сойтись д<strong>в</strong>е гигантские лапы клеща: 20-й<br />

г<strong>в</strong>ардейской армии с се<strong>в</strong>ера и 8-й г<strong>в</strong>ардейской<br />

танко<strong>в</strong>ой армии, идущей из Чехосло<strong>в</strong>акии<br />

<strong>в</strong> напра<strong>в</strong>лении Карлсруе. После этого<br />

<strong>в</strong>ступит <strong>в</strong> дейст<strong>в</strong>ие <strong>в</strong>торой стратегический<br />

эшелон, чтобы нанести сокрушительное поражение<br />

Франции.<br />

В то же <strong>в</strong>ремя со<strong>в</strong>етское командо<strong>в</strong>ание<br />

понимает, что, для того, чтобы <strong>в</strong>ыиграть<br />

<strong>в</strong>ойну, нужно предот<strong>в</strong>ратить переброску<br />

американских <strong>в</strong>ойск, <strong>в</strong>ооружений и снаряжения<br />

<strong>в</strong> Западную Е<strong>в</strong>ропу. Для решения<br />

этой проблемы нужно <strong>в</strong>ы<strong>в</strong>ести <strong>в</strong> Атлантику<br />

мощный со<strong>в</strong>етский Балтийский флот, который<br />

необходимо снабдить <strong>в</strong>сем необходимым<br />

для <strong>в</strong>едения бое<strong>в</strong>ых дейст<strong>в</strong>ий. Дейст<strong>в</strong>ия<br />

флота нужно прикры<strong>в</strong>ать а<strong>в</strong>иацией.<br />

Но, чтобы <strong>в</strong>ыйти <strong>в</strong> Атлантику, флоту следует<br />

пройти длинный коридор между Нор<strong>в</strong>егией,<br />

Гренландией и Исландией. В этом коридоре<br />

со<strong>в</strong>етский флот будет просматри<strong>в</strong>аться, а<br />

потому под<strong>в</strong>ергаться постоянным <strong>в</strong>оздушным<br />

налетам, атакам торпедных катеро<strong>в</strong> и<br />

субмарин из многочисленных фиордо<strong>в</strong>, а<br />

также радио-электронному наблюдению.<br />

Нор<strong>в</strong>егия, особенно ее южная часть, – исключительно<br />

<strong>в</strong>ажный район для со<strong>в</strong>етского<br />

<strong>в</strong>оенного командо<strong>в</strong>ания. Командо<strong>в</strong>анию<br />

жизненно необходимо зах<strong>в</strong>атить страну, создать<br />

там собст<strong>в</strong>енные морские и <strong>в</strong>оздушные<br />

базы для того, чтобы <strong>в</strong>ыиграть бит<strong>в</strong>у за<br />

Атлантику и, соот<strong>в</strong>етст<strong>в</strong>енно, Центральную<br />

Е<strong>в</strong>ропу. Со<strong>в</strong>етское командо<strong>в</strong>ание раз<strong>в</strong>ернуло<br />

по крайней мере один фронт, соста<strong>в</strong>ленный<br />

из а<strong>в</strong>иационной ди<strong>в</strong>изии, значительных<br />

<strong>в</strong>оенно-морских сил и бригады спецназа.<br />

Но доста<strong>в</strong>ка снаряжения, топли<strong>в</strong>а, продо<strong>в</strong>ольст<strong>в</strong>ия<br />

и пополнения <strong>в</strong> Нор<strong>в</strong>егию<br />

предста<strong>в</strong>ляет собой значительную проблему.<br />

Поэтому к базам <strong>в</strong> Нор<strong>в</strong>егии должны<br />

быть проложены хорошие и безопасные дороги.<br />

Такие дороги есть <strong>в</strong> Ш<strong>в</strong>еции.<br />

В прошлом Ш<strong>в</strong>еции <strong>в</strong>езло: она <strong>в</strong>сегда оста<strong>в</strong>алась<br />

<strong>в</strong> стороне от конфликто<strong>в</strong>. Но <strong>в</strong> конце<br />

столетия баланс проти<strong>в</strong>оборст<strong>в</strong>а изменился.<br />

Ш<strong>в</strong>еция стала одним из <strong>в</strong>ажнейших<br />

стратегических пункто<strong>в</strong> на земном шаре. Если<br />

<strong>в</strong>спыхнет <strong>в</strong>ойна, путь агрессора будет<br />

проходить через Ш<strong>в</strong>ецию. Оккупация Ш<strong>в</strong>еции<br />

облегчается тем, что на ее территории<br />

нет ядерного оружия, поэтому со<strong>в</strong>етское командо<strong>в</strong>ание<br />

не сильно рискует. Оно знает,<br />

конечно, что ш<strong>в</strong>едский солдат – серьезный<br />

проти<strong>в</strong>ник, – думающий, дисциплиниро<strong>в</strong>анный,<br />

физически раз<strong>в</strong>итый, жесткий, хорошо<br />

<strong>в</strong>ооруженный, хорошо знающий территорию,<br />

на которой предстоит <strong>в</strong>ое<strong>в</strong>ать, и<br />

подгото<strong>в</strong>ленный <strong>в</strong>ое<strong>в</strong>ать именно на этой<br />

территории. Опыт <strong>в</strong>ойны <strong>в</strong> Финляндии показы<strong>в</strong>ает,<br />

что <strong>в</strong> Скандина<strong>в</strong>ии лобо<strong>в</strong>ые танко<strong>в</strong>ые<br />

атаки не приносят результато<strong>в</strong>. Война<br />

здесь требует особой тактики и особых<br />

<strong>в</strong>ойск: спецназа.<br />

И так происходит по <strong>в</strong>сему миру. В столице<br />

Ш<strong>в</strong>еции паника, <strong>в</strong>ыз<strong>в</strong>анная убийст<strong>в</strong>ом<br />

нескольких <strong>в</strong>ысших государст<strong>в</strong>енных чино<strong>в</strong>нико<strong>в</strong>,<br />

поджогами, бомбардиро<strong>в</strong>ками<br />

ключе<strong>в</strong>ых зданий, гибелью гражданских<br />

лиц. В Японии уничтожены американские<br />

ядерные базы, <strong>в</strong> ходе заседания пра<strong>в</strong>ительст<strong>в</strong>а<br />

кем-то применены бое<strong>в</strong>ые отра<strong>в</strong>ляющие<br />

<strong>в</strong>ещест<strong>в</strong>а. В Пакистане сепаратистское<br />

д<strong>в</strong>ижение за отделение Белуджистана, которое<br />

признает Со<strong>в</strong>етская коммунистическая<br />

партия, просит и немедленно получает<br />

<strong>в</strong>оенную помощь для защиты с<strong>в</strong>оей хрупкой<br />

неза<strong>в</strong>исимости: теперь контролируемая<br />

СССР территория простирается от Сибири<br />

через Афганистан до Индийского океана.<br />

Для оккупации Белуджистана Со<strong>в</strong>етскому<br />

Союзу не нужно даже и Третьей миро<strong>в</strong>ой<br />

<strong>в</strong>ойны. Красная Армия, может быть, и уходит<br />

из Афганистана, но, зная то, что мы знаем<br />

о со<strong>в</strong>етской стратегии, и то, каким образом<br />

может быть использо<strong>в</strong>ан спецназ, такой<br />

уход можно <strong>в</strong>оспринимать как "игру на публику",<br />

и даже не скры<strong>в</strong>ать работу спецназа.<br />

С присутст<strong>в</strong>ием <strong>в</strong> Белуджистане спецназа<br />

Политбюро <strong>в</strong>плотную подберется к гла<strong>в</strong>ной<br />

нефтяной артерии мира – арабским странам,<br />

к Восточной и Южной Африке, к А<strong>в</strong>стралии<br />

и Юго-Восточной Азии, – территориям,<br />

которые практически беззащитны.<br />

2<strong>00</strong>7 НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ 79

НАУКА И ПОЭЗИЯ<br />

20 лет ñ <strong>в</strong>згляд назад<br />

Юбилею Научного центра радиационной медицины<br />

АМН Украины пос<strong>в</strong>ящается (сокращенный <strong>в</strong>ариант)<br />

Александр Ко<strong>в</strong>аленко<br />

И <strong>в</strong> <strong>в</strong>ечность кануло каких-то 20 лет,<br />

Прошла безусой юности пора,<br />

На путь прошедший оборачи<strong>в</strong>аясь <strong>в</strong>след,<br />

Хорошего не скажешь ни...а.<br />

Себя мы <strong>в</strong>идим <strong>в</strong> нежной колыбели,<br />

В не раз запачканных не<strong>в</strong>ольно ползунках,<br />

Когда от нас начальст<strong>в</strong>енно хотели<br />

Науку чистую <strong>в</strong> младенческих руках.<br />

Когда и <strong>в</strong> будней, и <strong>в</strong> <strong>в</strong>оскресной канители<br />

Мы суетились для того, чтоб угодить<br />

Тем многим <strong>в</strong>едомст<strong>в</strong>ам<br />

<strong>в</strong> Со<strong>в</strong>етской партартели,<br />

Которых <strong>в</strong>се должны были<br />

прочу<strong>в</strong>ст<strong>в</strong>енно любить.<br />

Затем, когда немного стало легче,<br />

В Союзе начался урано<strong>в</strong>ый распад.<br />

И хоть мы стали чуточку покрепче,<br />

Не обошел нас жизни резкий спад.<br />

Программы с<strong>в</strong>ернуты, с финансами не густо,<br />

В карманах часто хоть шаром кати,<br />

И лишь отдельным недоучкам шустрым<br />

Препоны <strong>в</strong>едомст<strong>в</strong> уда<strong>в</strong>алось обойти.<br />

У<strong>в</strong>ы, не <strong>в</strong>сем да<strong>в</strong>ал деньгу заказчик,<br />

А <strong>в</strong>ыделял он <strong>в</strong>до<strong>в</strong>оль только тем,<br />

Кто демонстриро<strong>в</strong>ал люб<strong>в</strong>и<br />

большой образчик,<br />

Умея с ним работать, а затем<br />

Получит <strong>в</strong> лапу тихо <strong>в</strong>оздаянье,<br />

За НИР, которым <strong>в</strong> день базарный грош цена,<br />

Другим после большого обрезанья<br />

Не даст ни б..., ни гей, ни спутница-жена.<br />

И <strong>в</strong> околонаучном беспределе,<br />

Отда<strong>в</strong> науке нерастраченную страсть,<br />

Ед<strong>в</strong>а <strong>в</strong>мещаясь <strong>в</strong> худосочном теле,<br />

Ученый начинает потихоньку красть.<br />

По мелочам, конечно, по крупицам<br />

Крадет рабочее он <strong>в</strong>ремя для того,<br />

Чтоб где-то наняться иль подрядиться,<br />

Но чтоб <strong>в</strong>займы не брать ни у кого.<br />

Он помнит Резерфорда <strong>в</strong>ыраженье:<br />

Науку может делать только тот,<br />

Кто хлеб и масло ест по <strong>в</strong>оскресеньям,<br />

А <strong>в</strong> будни подают с приста<strong>в</strong>кой not.<br />

Мы каждый день грызем гранит науки,<br />

Отчасти потому, что хочется нам есть,<br />

А также, может быть, от <strong>в</strong>еличайшей скуки<br />

И уймы <strong>в</strong>ремени, которого не счесть.<br />

Наука пре<strong>в</strong>ратилась <strong>в</strong> наше хобби,<br />

Ведь не прокормимся мы ею никогда.<br />

Не зря же трудится <strong>в</strong> Верхо<strong>в</strong>ній Раді лобби,<br />

Чтоб зарубить науку раз и на<strong>в</strong>сегда.<br />

Настала <strong>в</strong> Центре смена руко<strong>в</strong>одст<strong>в</strong>а,<br />

Но нам, татарам, пра<strong>в</strong>о, <strong>в</strong>се ра<strong>в</strong>но,<br />

Так как да<strong>в</strong>но до<strong>в</strong>едены до скотст<strong>в</strong>а,<br />

Хотя и не кладем <strong>в</strong>округ себя д...о.<br />

От нас хотят <strong>в</strong>ысокий класс науки,<br />

Который будто бы обязан сам расти.<br />

Есть голо<strong>в</strong>ы и есть, конечно, руки,<br />

Но без поддержки нам не догрести.<br />

Не догрести туда, где пра<strong>в</strong>ит благородст<strong>в</strong>о,<br />

Забы<strong>в</strong> про меркантильность и обман,<br />

Нам надоела пошлость, сумасбродст<strong>в</strong>о<br />

И жизни ухудшающий дурман.<br />

Мы не желаем пребы<strong>в</strong>ать <strong>в</strong> тумане,<br />

В полете над кукушкиным гнездом.<br />

Мечтать о красоте не перестанем,<br />

Что мир спасет, быть может, лишь потом.<br />

Надежда покидает нас последней,<br />

Мы <strong>в</strong>се еще чего-то робко ждем,<br />

Хотя пора заказы<strong>в</strong>ать молебен<br />

О бестолко<strong>в</strong>ых днях, что <strong>в</strong>ыпали дождем.<br />

Отсчиты<strong>в</strong>ая годы по рожденьям<br />

Начальст<strong>в</strong>а, что так доблестно рулит<br />

И <strong>в</strong>одку пьет не только <strong>в</strong> <strong>в</strong>оскресенье,<br />

Мы тоже пьем, – так меньше ум болит.<br />

Болит, а мы плы<strong>в</strong>ем от брега удаляясь,<br />

Как неприкаянный корабль дурако<strong>в</strong>,<br />

И кто <strong>в</strong>о что гаразд гребет, не ужасаясь<br />

Тому, как режет слух железный лязг око<strong>в</strong>.<br />

Око<strong>в</strong>ами прико<strong>в</strong>аны к галере,<br />

Мы так и будем плыть не<strong>в</strong>едомо куда<br />

Пока другие братья-флибустьеры<br />

Нас на таран <strong>в</strong>озьмут без <strong>в</strong>сякого труда.<br />

...<br />

...<br />

А Центр по-прежнему куда-то ко<strong>в</strong>ыляет<br />

В хроническом безденежье с<strong>в</strong>оем.<br />

Директор неустанно по<strong>в</strong>торяет:<br />

"Найдете спонсоро<strong>в</strong>, от нищеты уйдем".<br />

Вот так мы и жи<strong>в</strong>ем уж 20 лет,<br />

Пре<strong>в</strong>ратности судьбы одоле<strong>в</strong>ая,<br />

И хоть оста<strong>в</strong>им <strong>в</strong> жизни неглубокий след<br />

Нам <strong>в</strong>се же не открыть <strong>в</strong>рата обещанного рая.<br />

80 НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ<br />

2<strong>00</strong>7

logo

products

Resources

Company

Terms of service
Privacy policy
Cookie policy
Cookie settings
Imprint
Change language
Made with love in Switzerland
© 2024 Yumpu.com all rights reserved

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!