Офтальмология - Новая Медицина Тысячелетия

КАРДИОЛОГИЯ➢ действующие на восходящее коленопетли Генле (петлевые диуретики, натрийуретики);в основе эффекта – активныйнатрийурез, сопровождающийся выраженнымипотерями калия и хлора; начинаютдействовать в течение 1–2 часов, продолжительностьэффекта – 6–8 часов, позднеенаблюдается синдром отмены, который характеризуетсязадержкой натрия после 12–24 часа➢ действующие на начальную частьдистальных извитых канальцев (тиазидныеи тиазидоподобные диуретики);обладают довольно слабым натрийуретическимэффектом, начинают действовать втечение 2–4 часов, продолжительностьдействия – 12–24 часа, перестают действоватьпри скорости клубочковой фильтрации(СКФ) < 30 мл/мин.➢ действующие на конечную часть дистальныхизвитых канальцев и кортикальныйотдел собирательных трубочек(калийсберегающие диуретики); оказываютслабый натрийуретический эффект,однако способствуют ретенции калия (рисунок).Локусы действия диуретиковСтандарты и сравненияВ настоящее время в качестве стандарта антигипертензивнойтерапии у больных сахарнымдиабетом (СД) обычно применяютсяпрепараты тиазидового ряда (ксипамид,индапамид), влияние которых изучалось врамках многоцентровых рандомизированныхиспытаний. В многочисленных клиническихисследованиях такого рода продемонстрированыэффективность и безопасностьприменения ксипамида для леченияартериальной гипертензии как в виде монотерапии,так и в комбинации с другимиантигипертензивными препаратами. В своюочередь, индапамид также широко изучалсяклиницистами и считается эффективными безопасным средством терапии АГ.В свое время M. Baehre и сотрудниками(1989) в отделении нефрологии клиникиУниверситета Montpellier (Франция) былопроведено сравнительное исследованиеэффективности и безопасности ксипамидаи индапамида в 2 сопоставимых по полу ивозрасту группах лиц (23 пациента принималиксипамид и 21 – индапамид). Длительностьнаблюдения составляла 3 месяца.В обеих группах имела место позитивнаяреакция на терапию в виде сниженияуровня диастолического артериальногодавления (ДАД),однако в группе реципиентовксипамидаэффект был болеевыраженксипамидфуросемидгидрохлоротиазид(снижение ДАД после лечения – 10 мм. рт.ст. против ~5 мм. рт. ст. у принимавших индапамид.Кроме того, на фоне приема ксипамидаконтроль систолического артериальногодавления (САД) достигался в положениикак лежа, так и стоя у 85% больных,а в группе получавших индапамид – в 80%и 77% случаев, соответственно. При этом вобеих группах наблюдалась тенденция кразвитию гипокалиемии. Полученные результатыдали основание заключить, чтоксипамид обеспечивает эффективное и безопасноелечение пациентов имеющих стабильноетечение АГ (Рациональная фармакотерапия,2008).Исследование присахарном диабетеЦелью нашей работы было изучение влиянияперпарата медикаментозного агентаксипамида (препарат Ксипогамма ® ) науровень САД, ДАД, биохимические показатели(содержание в сыворотке крови мочевиныи креатинина), показатели электролитногобаланса, скорость клубочковойфильтрации, наличие/величину протеинуриии показатели общего анализа крови убольных СД первого и второго типов с хроническойболезнью почек (ХБП) и без нее.Материал и методыОбследованы 20 больных СД. У 10 из них(группа 1) имела место ХБП, при этом СД 1типа страдали 7 человек, СД 2 типа – 3 пациента.Среди остальных обследуемых(группа 2) без ХБП страдали СД 1 и 2 типа 4и 6 человек, соответственно. Длительностьнаблюдений составила 3 месяца. ПрепаратКсипогамма ® назначали начиная с дозы 10мг утром, при необходимости увеличиваядо 20 мг на фоне стабильной курсовой гипотензивнойтерапии (препараты ингибиторовангиотензинпревращающего фермента,блокаторов β-адренорецепторов,моксонидина, блокаторов кальциевых каналов).Средний возраст пациентов группы1 составлял 59,04±1,7 года, длительностьзаболевания – 6,25±1,5 года, в группе 2 –соответственно 62,10±1,23 и 7,12±1,40 года.4НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯРасчет скорости клубочковой фильтрацииМужчины1,23 x (140 - возраст (лет) x вес (кг) (мл/мин)/креатенин крови (мкмоль/л)Женщины1,05 x (140 - возраст (лет) x вес (кг) (мл/мин)/ креатенин крови (мкмоль/л)6/2009

КАРДИОЛОГИЯДинамика показателей у пациентов под влиянием лечения препаратом Ксипогамма®Показатель До лечения 14 суток 8 недель1-я группаГликемия натощак, моль/л 9,33 ± 2,16 12,35 ± 2,23 10,95 ± 2,03HbA1c, % 7,98 ± 0,69 – 7,35 ± 0,80Мочевина, ммоль/л 13,26 ± 1,40 13,11 ± 1,16 10,74 ± 1,28Креатинин, ммоль/л 0,19 ± 0,027 0,18 ± 0,02 0,14 ± 0,01Калий, ммоль/л 5,93 ± 0,19 5,26 ± 0,04* 5,14 ± 0,11*Натрий, ммоль/л 140,2 ± 0,71 139,4 ± 1,11 138,3 ± 0,60СКФ, мл/мин/1,73/м 2 47,62 ± 6,80 49,71 ± 8,00 54,85 ± 9,89Протеинурия, г/л 0,36 ± 0,05 0,23 ± 0,03 0,23 ± 0,01САД, мм.рт.ст. 153,8 ± 4,66 136,0 ± 2,04* 130,6 ± 2,38*ДАД, мм.рт.ст. 90,2 ± 2,85 81,2 ± 2,11* 75,4 ± 0,99*Пульс, мин -1 72,8 ± 3,02 73,0 ± 2,09 71,0 ± 2,332-я группаГликемия натощак, моль/л 11,15 ± 2,85 9,70 ± 1,30 8,2 ± 0,2HbA1c, % 8,60 ± 0,47 – 8,20 ± 0,38Мочевина, ммоль/л 7,90 ± 0,25 7,71 ± 0,21 7,63 ± 0,20Креатинин, ммоль/л 0,083 ± 0,004 0,074 ± 0,004 0,069 ± 0,003Калий, ммоль/л 4,83 ± 0,17 4,80 ± 0,12 4,87 ± 0,12Натрий, ммоль/л 138,4 ± 0,74 136,9 ± 1,06 137,9 ± 0,69СКФ, мл/мин/1,73/м 2 103,0 ± 6,01 115,4 ± 3,09 116,0 ± 3,16Протеинурия, г/л 0,086 ± 0,03 0,079 ± 0,03 0,063 ± 0,02САД, мм.рт.ст. 150,6 ± 3,29 134,4 ± 2,40* 128,0 ± 1,39ДАД, мм.рт.ст. 91,6 ± 2,79 80,4 ± 2,12* 75,0 ± 1,04*Пульс, мин -1 73,2 ± 3,12 73,6 ± 3,05 72,6 ± 2,31* p

КАРДИОЛОГИЯАналог тиазида ксипамид по химической структуре похож на тиазиды ипетлевые диуретики, в нем сочетаются преимущественные функциональныесвойства обоих классов веществ без нежелательных эффектов. Как игидрохлоротиазид, ксипамид также развивает свое натрийуретическоедействие в начальной части дистального канальца. Поэтому отсутствует типичноедля петлевых диуретиковпроявление встречной гуморальнойреакции. Диуретическое действиемягко увеличивается, через 3–4 часадостигает максимума и сохраняетсяв течение 24 часов. Таким образомможно с уверенностью избежатькритического утреннего повышениядавления, сопровождающегося повышеннымриском сердечно-сосудистыхзаболеваний и обострений.Schmidt Mr., 2008бывали без изменений. Также не отмеченовлияния препарата на уровень мочевины. Вобеих группах прослеживается тенденция кнормализации показателей СКФ, креатининемиии протеинурии. Как в первой, так иво второй группе применение препарата неповлияло на показатели углеводного обмена,а именно – на уровни гликемии натощаки гликированного гемоглобина, которыечерез 2 месяца приема изучаемого лекарственногосредства не имели достоверныхотличий от исходных значений, что указываетна возможность его более широкогоприменения у больных СД. Побочные эффектынаблюдались лишь у одного пациентав виде общей слабости и не были связаныс уровнем калиемии.ЗаключениеПрепарат Ксипогамма ® обладает гипотензивнымэффектом, который в инициальнойстадии терапии связан с уменьшением объемаэкстрацеллюлярной жидкости и не вызываетвыраженного диуретического действия.При длительном применении препаратапроисходит восстановление объемавнеклеточной жидкости до первоначальногоуровня, однако гипотензивный эффектсохраняется, что, по-видимому, обусловленоуменьшением содержания ионов натрияв сосудистой стенке и, следовательно, снижениемреакции последней на норадреналини ангиотензин II (Warram J.H. et al., 1991;Johnston C.J., 1993; Curb J.D. et al., 1996).Также, наряду с гипотензивным действием,препарат Ксипогамма® характеризует ценноесвойство метаболической нейтральности(в частности, уровень гликемии даже через2 месяца применения данного препаратаостается без изменений).Результаты настоящегоисследования позволяютутверждать метаболическуюнейтральность,эффективность,безопасность и удобствоприменения препаратаКсипогамма ®у больных с СД, в томчисле – при сопутствующейХБПЛитератураДвойное слепое рандомизированноемногоцентровое исследование эффективностии безопасности ксипамида ииндапамида (редакционная статья поматериалам M. Baehre и соавторов).Рациональная фармакотерапия 2008;4(09): 1–3.Кобалава Ж.Д. Эволюция комбинированнойгипотензивной терапии: отмногокомпонентных высокодозовыхсвободных комбинаций до низкодозовыхфиксированных комбинаций каксредств первого выбора. РМЖ 2001; 9:789–794.Сидоренко Б.А., ПреображенскийД.В. Фармакотерапия гипертоническойболезни. Часть II. Диуретики как антигипертензивныепрепараты. РМЖ 1998;6(15): 1228–1237.Baehre M., Mimran A., Orsetti A. et al.Double-blind, randomized, multicenterstudy of the safety and antihypertensiveefficacy of xipamide vs indapamide CurrTher Res 1989; 46(3): 484–494.Crawford J.H., McIntosh J.F. Observationson the use of novasurol in edemadue to heart failure. J Сlin Inves 1925; 1(4):333–358.Curb J.D., Pressel Sz., Cutler J.A. et al.Effect of diuretic-based antihypertensivetreatment on cardiovascular disease risk inolder diabetic patients with isolated systolichypertension. JAMA 1996; 276(23):1886–1892.Eknoyan G. A history of edema and itsmanagement. Kidney Int Suppl 1997; 59:118–126.Jendrassik E. Das Calomel als Diureticum.Deutsch Arch Klin Med 1885; 38:449–524.Johnston C.J. The place of diuretics inthe treatment of hypertension in 1993:Can we do better? Clin Exper Hypertens1993; 15(6): 1239–1255.Nonnenbruch W. Ueber die Wirkungdes Novasurols auf Blut and Diurese. MunchenMed Wschr 1921; 68: 1282–1285.Philip A.P.W. On the influence ofMinute Doses of Mercury ... London, England,Henry Renshaw; 1834: p. 112.Saxl P., Heilig R. Ueber die Novasuroldiurese.Z Ges Exp Med 1923; 38: 94-101.Schmidt Mr. Современные диуретики:Ксипамид – мягкая сила для слабых почек.НМТ 2008; 2: 3–5.Vogl A. Discovery of the organic mercurialdiuretics. Amer Heart J 1950; 39: 881–883.Warram J.H., Zaffel Z.M.B., Valsania P.et al. Excess mortality associated with diuretictherapy in diabetes mellitus. Arch InternMed 1991; 151(7): 1350–1356.6НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ6/2009

КАРДИОЛОГИЯКомбинированная терапияИАПФ + диуретик в лечении артериальнойгипертензии при заболеваниях почекД.Д. ИвановМ.Д. ИвановаКафедра нефрологииНМАПО им. П.Л. ШупикаНМУ им. А.А. БогомольцаЦелевые значения …Пересмотр Европейских рекомендаций по ведениюпациентов с артериальной гипертензией(АГ) 2009 (Manciaa G. et al., 2009) предлагает,помимо изменения образа жизни, назначениемедикаментозного лечения при высокомуровне риска. Хроническая болезнь почек(ХБП), имеющая место у 10–17% людей в популяции(US Centers for Disease Control, 2007),определяет принадлежность пациента к группевысокого риска. Таким образом, инициацияантигипертензивной терапии при ХБП показанапри величине систолического артериальногодавления (САД) более 140 мм рт.ст.или диастилического артериального давления(ДАД) – свыше 90 мм рт.ст. (класс рекомендацийА). При наличии же у больного сахарногодиабета (СД), пороговые значения, соответственно,ниже – 130 и 80 мм рт.ст. (класс Е).Целый ряд руководств, в том числе одни изпоследних по ведению пациентов с ХБП (LevinA. et al., 2008; American Diabetes Association,2009), определяют целевой уровень артериальногодавления (АД) у пациентов с ХБП идиабетической болезнью почек (ДБП)

КАРДИОЛОГИЯТаблица 1. Сравнительная эффективность атигипертензивных медикаментозных агентов(Cochrane Database of Systematic Reviews, 2008, Issue 4 & 2009, Issue 4)Группа фармакологичекских ИАПФ БРА ПИР Петлевые Тиазидныеагентов диуретики диуретикиКоличество исследований 92 46 6 9 53Количество пациентов 12954 13451 3694 460 15310Начальные величины АД 157/101 156/101 156/101 162/103 156/101Снижение величины АД -8,0/-5,0 -8,0/-5,0 -8,7/-5,0 -8,0/-4,0 -8,0/-4,0(300 мг)ИАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего ферментаБРА – блокаторы рецепторов ангиотензинаПИР – прямые ингибиторы рениначто, впрочем, не обеспечивает достижениецелевых показателей АД у 15–20% пациентов.В таких случаях следует считать рациональнымсочетание блокатора ренин-ангиотензиновойсистемы (РАС) – ИАПФ, БРАили ПИР – с одним из препаратов группыАКК и диуретическим средством (ManciaaG. et al., 2009).Вопросы ренопротекцииАбсолютная значимость независимого отснижения АД эффекта ренопротекции приблокаде РАС намного меньше, нежели влияниесобственно его снижения (OnuigboM.A., 2009). Вместе с тем, в оценке по жесткимконечным точкам при ХБП (показатель“все виды смертности”) доказана эффективностьпри этом только ИАПФ, причем –в максимально переносимых дозах (StrippoliG.F.M. et al., 2009). Такие дозы же, какизвестно, обладают и более выраженнымантипротеинурическим эффектом (Berl T.,2008). Обращаясь к мета-анализу R. Kunz исоавторов (2008), можно утверждать, чтоИАПФ – наиболее удачный выбор для полученияантипротеинурического эффекта, покрайней мере, в течение первого года наблюдений.Наиболее часто в комбинированной терапиииспользуют диуретические средства.Здесь принципиально важен тот факт, чтотиазидоподобные диуретики при этом значительнопотенцируют действие ИАПФ, акроме того – имеют несколько более предпочтительныйметаболический профиль.Так, исследование ADVANCE (22 February2009, он-лайн публикация) показало, чтосочетание периндоприла с индапамидом влечении АГ при СД 2 типа приводит к достоверномуснижению смертности пациентов.Собственное мнениеУчитывая накопленную доказательную базуи международные рекомендации, намибыло проведено сравнительное исследованиеантигипертензивной активности комбинацииИАПФ и диуретических средствтиазидной группы в диапазоне доз при АГ упациентов с ХБП.Дизайн исследованияПроспективное рандомизированное открытоев параллельных группах исследованиебыло проведено в 2007–2009 годах и длилось2 месяца для каждого пациента. Рандомизациюпроводили методом случайныхцифр. Критерии включения в исследование:АГ 2 степени (АД=150–169/90–104 мм рт.ст.) при наличии ХБП стадии 2–3 (то есть –ХПН 1–2 степени, скорость клубочковойфильтрации (СКФ) >30 мл/мин). ХБП документировалипо наличию микропротеинурии(

КАРДИОЛОГИЯТаблица 2. Результаты проведения комбинированной терапии ИАПФ+ (конечные точки)Группы пациентов1(рамиприл+гипотиазид, n=23)2(рамиприл+ксипамид 10 мг, n=21)3(рамиприл+ксипамид 20 мг, n=24)АД мм рт.ст.Микроальбуминуриядо начала при завершении до начала при завершении153±4/99±3 142±3/88±2 1 260±26 89±9 2156±6/100±4 142±3/87±3 1 252±25 79±7 2157±7/99±4 139±3/86±3 1 263±28 70±8 21 p

КАРДИОЛОГИЯмесяца лечения. Учитывая, что целевыезначения АД у пациентов сХБП составляют

КАРДИОЛОГИЯми блокаторами β-адренорецепторов считаетсянеобходимым ограничивать.Относительно новый для украинскогорынка мочегонный агент ксипамид (препаратыпо 10, 20 и 40 мг в таблетке), также угнетаетреабсорбцию натрия и хлоридов вдистальном канальце нефрона и вторично,за счет увеличения выведения воды, стимулируетэкскрецию калия, магния и бикарбонатов,угнетает выведение кальция, то естьпроявляет тиазидоподобное действие. Вместес тем, в отличие от тиазидных диуретиков,ксипамид не влияет на ренальную гемодинамикуи поэтому практически не изменяетуровень клубочковой фильтрации.Препарат почти полностью всасывается, на99% связывается с белками крови и не диализируется(элиминируется посредствомвнепочечных механизмов). Начальная доза– 10–20 мг/сутки, диуретический эффектносит дозозависимый характер, максимальнаясуточная доза – 80 мг. У пациентовс нарушением функции почек уменьшениедозы препарата не требуется.Противопоказаниями для назначенияксипамида являются повышенная чувствительностьк препарату, тяжелые нарушенияфункции печени, выраженные электролитныенарушения, беременность и детскийвозраст. На фоне приема ИАПФ редким осложнениемможет быть гипокалиемия.ЗаключениеВ настоящем исследовании ксипамид 10 мгобладал аналогичной гидрохлортиазиду 25мг антигипертензивной активностью в сочетаниив рамиприлом в обоих случаях. Приэтом ксипамид не оказывал негативноговлияния на холестериновый профиль. Увеличениедозы ксипамида сопровождалосьусилением антигипертензивного эффекта сдостижением суммарного снижения САД иДАД, соответственно, на 18 и 13 мм рт.ст.(согласуется со средними значениями сниженияАД по данным Кокрановского анализа– см. выше). Ксипамид в меньшей дозе(10 мг), так же как и гидрохлортиазид в достаточновысокой дозе (25 мг), не обеспечивалитакие результаты. Авторам представляется,что усиление диуретического эффектана фоне приема большей дозы ксипамидаблагоприятствует достижению целевых значенийАД при АГ на фоне ХБП. При этом увеличениедозы ксипамида не сопровождаетсянегативными изменениями холестериновогообмена в период 2 месяцев наблюдений.Результаты настоящегоисследования позволяютрассматривать ксипамидкак возможнуюальтернативу тиазиднымдиуретикам (гидрохлортиазиду)в комбинированнойтерапииИАПФ+ по поводу АГ упациентов с ХБП. Приэтом увеличение дозыксипамида до 20 мг/сутпозволяет добиться болеевыраженного антигипертензивногодействия без негативноговлияния на холестериновыйобмен.Новый для Украинского рынка представительгруппы тиазидоподобных диуретиков ксипамид,вероятно, займет достойное место в леченииболезней почек.ЛитератураADVANCE on-line publication, 22 February 2009. (http://www.advance-trial.com/static/html/healthcare/contents.asp?P=37#_)Alberti K.G.M.M., Zimmet P.Z., Shaw J.E. The Metabolic Syndrome –A New Worldwide Definition from the International Diabetes FederationConsensus. Lancet 2005; 366: 1059–1062.American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes.Diab Care 2009; 32: 13–61.Berl T. Maximizing inhibition of the renin-angiotensin system withhigh doses of converting enzyme inhibitors or angiotensin receptorblockers. NDT 2008; 23: 2443–2447.Kunz R., Friedrich C., Wolbers M. et al. Meta-analysis: Effect ofMonotherapy and Combination Therapy with Inhibitors of the Renin-Angiotensin System on Proteinuria in Renal Disease. Ann Intern Med2008; 148(1): 30–48.Levin A., Hemmelgarn B., Culleton B. et al. Guidelines for the managementof chronic kidney disease. CMAJ 2008; 179: 1154–1162.Onuigbo M.A. Renoprotection by Renin-Angiotensin-AldosteroneSystem Blockade in Chronic Kidney Disease. Nephron Clin Pract 2009;113: 63–70.Manciaa G., Laurentb S., Agabiti-Roseic E. et al. Reappraisal of Europeanguidelines on hypertension management: a European Societyof Hypertension Task Force document. J Hypertens 2009; 27(11):2121–2158.Strippoli G.F.M., Bonifati C., Craig M.E. et al. The Cochrane Databaseof Systematic Reviews 2009, Issue 1.US Centers for Disease Control and Prevention. Prevalence of ChronicKidney Disease and Associated Risk Factors – United States, 1999–2004.Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR) 2007; 56(8): 161–165.12НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ6/2009

ОФТАЛЬМОЛОГИЯГенная терапия в офтальмологии ñна ìкаком мы светеî?Нино АмарильоПреимущества на фоне“подводных скал”Среди прочего, глаз характеризует ряд преимуществв качестве органа генной терапии(ГТ), прежде всего – доступность исследованиясовременными методами и удобство проведенияманипуляций, так же как и существованиегематоретинального и гематоофтальмическогобарьеров (между кровью и водянистойвлагой глаза), что обеспечивает топическуюконцентрацию привносимых векторов безих распространения за пределы целевого органа.В экспериментальных исследованиях, всвою очередь, глаз привлекателен как орган, вкотором в малом объеме имеются эндотелиальная,эпителиальная, мышечная и нервнаяткани. Все вышеуказанное определило тотфакт, что первые практические внедрения ГТпроизошли именно в офтальмологии. Впрочем,например, при наследственной дегенерациретины (ДР) существуют настоящиене просто “подводные камни”, а поистине “подводныескалы”. И “фарватер” успеха оказываетсяне настолько прямым, как представлялось.Дело в том, что в отличие от многих прочих заболеваний,когда требуется кратковременноевлияние привносимых путем ГТ генов, при наследственныхформах ДР требуется обеспечитьдолговременную их экспрессию. С другой стороны,прочие наследственные заболевания –семейная катаракта и дистрофия роговицы –уже успешно корректируются хирургически,так что именно наследственные ДР представлялисьпервоочередными кандидатами для ГТ.И наконец, в ряду многих экспериментальныхметодов лечения, таких как замена фоторецепторовили клеток пигментного эпителия путемтрансплантации, а также – внутриглазное введениепрепаратов ростовых факторов, ГТопять-таки представлялась наиболее перспективной.Сущность вмешательства при рецессивномтипе наследования – внедрение функциональнойкопии дефектного гена, при доминантномже заболевании (помимо случаевгаплоидной недостаточности) – специфическаяинактивация “гена-виновника”.Фармако-генная терапияПоиск причин дегенерации фоторецепторов(ФР) сетчатой оболочки (СО) и средств предотвращенияих гибели – ведущие направленияв области современной фундаментальной офтальмологии,успех в области которых обеспечиваетпредотвращение/замедление/устранениепотери зрения, в первую очередь –при пигментной и макулярной дегенерации.Причины же достаточно скромных, в целом,достижений в терапии таких заболеванийобусловлены неполнотой сведений именно опричинах и механизмах клеточной смерти ФР.Работы в области медикаментозной терапииосновываются на уже имеющихся данныхв отношении радикального замедления дегенерацииФР при ДР после интраофтальмическойинъекции препарата основного факторароста фибробластов (basic fibroblast growthfactor – bFGF). Ряд других цитокинов и нейротрофинов(общее название – “факторы выживания”)оказались еще более эффективнымипри лучшем профиле переносимости.14НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ6/2009

ОФТАЛЬМОЛОГИЯLCA – Leber's congenital amaurosis – клинически и генетически гетерогеннаягруппа дистрофий СО детского возраста. Заболеваниехарактеризуется зрительными нарушениями (от умеренных до тяжелых),возникающими с рождения или в течение первых месяцевжизни, нистагмом, замедленным ответом зрачка, а также отсутствиемили слабым электроретинографическим ответом. Дополнительнымипризнаками могут быть дальнозоркость вследствиенарушения рефракции и симметричная срединная гипоплазияс энофтальмом. LCA обычно наследуется по аутосомно-рецессивномутипу, выделяют 13 вариантов заболевания.Отрицательная сторона метода заключаетсядо настоящего времени в необходимостиинвазивных офтальмических вмешательств(непосредственные инъекции вглазное яблоко), поскольку гематоофтальмическийбарьер исключает поступлениеагентов при иных путях введения. В этойсвязи ведутся работы в области генной терапиипо инокуляции в ткани глаза генов,которые обеспечили бы перманентнуювнутриглазную продукцию факторов выживания.В настоящее время наиболее многообещающиерезультаты получены при использованиидля переноса генов вектороваденоассоциированного вируса (AAV).В эксперименте на лабораторных животныхс дефектом экспрессируемого в пигментномэпителии ретины гена Mertk, из-зачего происходит клеточная смерть ФР, устранениеуказанного дефекта путем трансферавирусными векторами нормальногоMertk-гена в дефектные клетки обеспечиваетуспешное предотвращение потери зрения.Ведутся разработки технологий “ресторации”дефектных генов при пигментной, атакже – как ювенильной, так и возрастноймакулярной дегенерации.При доминантно наследуемых заболеваниях,в том числе – многих формах пигментнойдегенерации, имеет место продукциядефектных протеинов, “виновных” в гибелиФР. В свете этого установлено, что определенныерибозимы 1 способны снижать общееколичество дефектных белков в ФР и,тем самым, продлевать жизнь таких клеток.В предпринимаемых попытках доставки геноврибозимов, так же как и в работах попереносу ростовых факторов, также используютвекторы AAV. Самые недавниеисследования показали результативностьтакого подхода не просто в долговременномсохранении ФР, но и в условиях вмешательствав поздних стадиях дегенерации(LaVail M., 2009).1 Сокращение от “рибонуклеиновая кислота” и “энзим”, также носят название ферментативных,или каталитических РНК – молекул РНК, обладающих каталитическим действием;многие рибозимы естественного происхождения катализируют расщепление самих себяили других молекул РНК, кроме того, образование пептидной связи в белках происходитпри помощи рРНК рибосом (прим. ред.).Практическое началоПервая в истории попытка лечения патологиизрения методом ГТ была предпринята вмае 2007 года группой специалистов лондонскогоофтальмологического госпиталяМурфилдз (London's Moorfields Eye Hospital)под руководством Джеймса Бейнбриджа(James Bainbridge). Вмешательство провелипациенту Роберту Джонсону (RobertJohnson), страдавшему врожденным амаврозомЛебера.У больного имел место тип заболеванияLCA2, обусловленный мутацией гена PRE65,контролирующего продукцию энзима – специфическогодля пигментного эпителия ретиныпротеина (retinal pigment epitheliumspecificprotein), отвечающего за конверсиюполностью-транс-ретинола в 11-цис-ретинальв ходе фототрансдукции, который далееиспользуется в регенерации зрительногопигмента в ФР. Отсутствие конверсии ретинолаобусловливает “голодание” и афункциональностьФР.Вмешательство прошло без осложнений,однако в апреле следующего года появилисьсведения об отсутствии ожидаемогоэффекта у пациента (Bunyan N., HighfieldR., 2008).Применение ГТ сотрудниками Детскогогоспиталя штата Филадельфия (The Children'sHospital of Philadelphia), США ,также необеспечило восстановление нормальногозрения у детей, однако позволило получитькритически значимые сведения для усовершенствованиятехнологии подготовки генныхпрепаратов и проведения вмешательств.Успех пришел к специалистам международнойгруппы из США и Италии, которымудалось достичь улучшения зрения от состояниявосприятия движения рукой возлелица до чтения строк стандартной оптометрическойтаблицы. Пациентами были троемолодых людей 19–26 лет, страдавших LCA.Для переноса нормальной версии генаRPE65 был использован вектор полученногометодом генной инженерии AAV.ОбследованиеДо проведения вмешательства структурноеи функциональное состояние СО оцениваликлинически, методами визуализации, посредствомпсихофизических методик иэлектродиагностических технологий. Визуализациюпроводили при помощи цветной6/2009 НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ 15

ОФТАЛЬМОЛОГИЯВизуализация (поперечный срез) сетчатой оболочки методом оптической когерентнойтомографии на основе 6 шестимиллиметровых радиально-линейных сканирований с обработкойданных в соответствии со стандартным протоколом картирования. Представленаструктура слоев ретины у трех пациентов. У первого и второго из них через 1 суткиимелись субретинальные резидуальные признаки инокуляции препарата вектора(участки низкого сигнала черного цвета, показано стрелками). У второго пациента вэтот период результаты исследования были неудовлетворительного качества вследствиевысокоамплитудного нистагма. Публикация J.W.B. Bainbridge и соавторов, 2008.фотографии дна, аутофлуоресцентной фундоскопиии оптической когерентной томографиидля определения толщины и целостностиретины. Определяли остроту зрения,контрастную чувствительность глаз, цветовоезрение, а также flicker-чувствительностьколбочек. Оценку полей зрения проводилиметодами микропериметрии, динамическойпериметрии Голдмана, а также –фотопической и скотопической (темнотаадаптированной)автоматической статическойпериметрии. Все исследованяи выполнялив соответствии со стандартными подробнымипротоколами при контролируемомуровне освещения, соблюдении периодовадаптации к темноте и фиксированнойпоследовательности тестовых паттернов.ВмешательствоКаждому пациенту провели витрэктомию исубретинальную инъекцию препарата вектора.Осложнений манипуляции не было.Имелась относительная стекловидная дегенерация(перерождение). Заднее отслоениестекловидного тела имело место у одногоиз больных, а в остальных случаях былоиндуцировано путем активной аспирациипосле воздействия катером (иссекателем).Для введения препарата вектора в относительносохранную ткань ретины в областизаднего полюса выполняли верхнююретинотомию в направлении проксимальнойчасти верхневисочной сосудистой аркады.В целях минимизации попаданияпрепарата вектора в стекловидное тело илисосудистую оболочку, предварительно производилис использованием раствора Хартмананебольшую отслойку нейросенсорнойСО, после чего выполняли инъекцию до 1 млраствора рекомбинантного AAV-вектора(формируя “пузырек”) через ту же ретинотомическующель. В одном из случаев “пузырек”спонтанно распространился вокругжелтого пятна. У остальных пациентов проводилиактивную манипуляцию “пузырьком”(введением воздуха в полость стекловидноготела) для такого же распространенияна макулу. Специалистам удалось невызвать ятрогенных разрывов СО и обеспечитьпребывание раствора вектора in situпод слоем жидкости безретинопексии или внутриглазнойтампонады. Через24 часа после вмешательствав каждом случаеимело место практическиполное восстановлениепроизведенного отслоенияучастка ретины (рисунок).Через 2 недели послевмешательства все троебольных сообщили обулучшении зрительноговосприятия на сторонепроведения ГТ-процедуры.Стандартные тесты показалипри этом достоверноеулучшение остроты зрения.Отдельно в каждомслучае регистрироваласьприблизительно втроебОльшая чувствительностьк свету глаза после ГТ всравнении с контралатеральным, которыйпрежде функционировал лучше.ГТ по методике авторов при LCA не сопровождаласьна в ранние, ни в отдаленныесроки какими-либо признаками воспаления(в том числе, и СО) или токсическимиявлениями. У одного из больных образовалосьотверстие в СО (предположительно –в результате механического воздействияпри инокуляции генного материала), что,впрочем, не замечалось самим пациентоми не отразилось на уровне зрительноговосприятия по данным периодическогообследования. Таковое проводили на протяжении6 месяцев после вмешательств и,среди прочего, выявили снижение выраженностинистагма и непроизвольных движенийглазных яблок. Два последних обстоятельстваобусловили улучшение зренияи на стороне, не подвергавшейся ГТ(Miller J.W., 2008).Следующей целью ГТ в офтальмологииявляется дефект арил-гидрокарбон-взаимодействуюшегос рецептором протеиноподобногобелка 1, кодируемого геномAIPL1 и необходимого для биосинтеза фоторецептор-фосфодиэстеразы.Такая генетическаяаномалия обусловливает широкийспектр состояний от вялотекущих пигментныхретинитов и палочко-колбочковойдистрофии до тяжелейших форм ранней ДРпри LCA (Sun X. et al., 2009).16НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ6/2009

ОФТАЛЬМОЛОГИЯНа грани современности ñобзор материалов Совместного ежегодного симпозиумаАмериканской академии и Панамериканской ассоциацииофтальмологии (AAO-PAAO) 1Увеит преодолим … почтиПероральный прием иммуносупрессивногомедикаментозного агента воклоспорина (voclosporin)при неинфекционном увеите можетстать новым достижением в терапии такой нозологии,обусловливающей осложнения приблизительнов каждом третьем случае и являющейсяпричиной потери зрения пораженнымглазом у 10% больных. В самом деле, результатыклинических испытаний препаратавоклоспорина показали существенное уменьшениетяжести воспалительных явлений всравнении с приемом плацебо в активной фазезаболевания и снижение риска рецидива влатентный период. Пациенты при этом отмечалименьшее число побочных эффектов в отличиеот последствий приема препаратов тогоже фармакологического класса, применяемыхв настоящее время в терапии увеита.Следует отметить, что в офтальмологическойпрактике большинство лекарственныхсредств в терапии увеита применяются не попоказаниям, причем нередко назначают препаратыкортикостероидных гормонов (ПКГ) ввысоких дозах, что сопровождается выраженныминеблагоприятными явлениями. Управлениемпо контролю за продуктами и лекарствамиСША воклоспорину обещана процедураускоренного рассмотрения, так что производительожидает получение маркетинговогоразрешения в начале 2010 года.Доза препарата 0,4–0,6 мг/кг 2 раза в суткиобеспечивает, помимо подавления воспаления,сохранение остроты зрения и снижениепотребности в ПКГ до 5 мг/сут. При идентичнойэффективности агента при обеих величинахдоз, менее выраженные побочные явленияобусловливают оптимальность приема0,4 мг/кг. Примечательно, что снижениефункции почек в последнем случае наблюдаетсяу ~8% пациентов в отличие от 26–38%на фоне приема прочих медикаментозныхсредств того же класса. Артериальная гипертензияразвивается в ~7,5% случаев, однаколишь единичные больные прекращали лечениев этой связи.Скептические нестроения остаются лишь вотношении тяжелой и нередко билатеральнойформы патологии – заднего увеита, которыйнастолько трудно поддается лечению, что типичнонеобходим комплексный подход.Защитная роль миопииМиопия пожжет препятствовать развитию, вособенности угрожающей потерей зрения,диабетической ретинопатии (ДР). Наблюденияи субъективные мнения практикующихофтальмологов по данному вопросу известныуже многие годы. Однако зависимость рискаДР (развивается у ~10% больных сахарнымдиабетом) от длины оси глазного яблока (увеличенапри миопии) впервые прецизионноизучили в рамках популяционного единовременногопоперечного исследования. Сахарныйдиабет регистрировали с учетом показателягликемии, данных медицинской документациив отношении консультативных заключений,а также оплаченныхрецептурныхдокументов на противодиабетическиелекарственныесредства. ДРдиагностировали на основаниифотографическихизображений ретины,а глубину переднейкамеры глаза и длинуоси глазного яблокаопределяли методомчастичной когерентнойлазерной интерферометрии.Субъектам, у которыхимелась выраженнаямиопия с, соответственно,большей глубинойпередней камеры идлиной оси глаза, былаДмитрий Афанасьев1 American Academy ofOphthalmology JointAnnual Meeting With thePan-American Associationof OphthalmologyСан-Франциско,Калифорния, США,9 ноября 2009 года6/2009 НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ 17

ОФТАЛЬМОЛОГИЯСлепая девочка (Blind Girl), 1854–1856Джон Эверетт Миллес(John Everett Millais, 1829–1896)присуща меньшая вероятность развитияДР. В особой мере зависимость была сильнойдля форм диабетического осложнения,угрожающих потерей зрения, хотя даже малыенарушения рефракции также сопровождалисьменьшим риском, а эффект былустойчивым и продолжительным.Причины такой зависимости могут бытьсвязаны со склонностью к атрофии сетчатой,сосудистой оболочки или стекловидноготела на фоне миопии, что сопровождаетсясокращением метаболических потребностейуказанных тканей и, тем самым,улучшением кислородного обеспечения(отсутствием гипоксии) задних отделовглаза. По словам одного из исследователей,“чем длиннее ось глаза и тоньше ретина,тем меньше потребность в кровотоке”. Крометого, анатомические и гистологическиеотличия миопического глаза в целом, неизбежносопровождающиеся изменениямикровообращения в сетчатой и сосудистойоболочках, уже способны обусловливатьмодификацию риска сосудистой патологииданных тканей.Синдром Шарля БоннеРаспространенность синдрома ШарляБонне (Charles Bonnet syndrome – CBS)существенно выше, нежели принято считать.Данные M.L. Jackson указывают навеличину показателя до 38%(!). Инымисловами, речь идет о выраженной гиподиагностике.Чаще всего CBS страдают лица с макулодистрофией,хотя спектр зрительнойпатологии здесь необычайно широк,включая нейропатию зрительного нерваи переднюю ишемическую оптическуюнейропатию.Галлюцинации при CBS – типично полностьюсформированные целостныеизображения, как например, въезжающийв спальню пациента двухэтажныйкрасного цвета автобус со всеми мельчайшимидеталями внешности и одеждыпассажиров, так же как и наружногои внутреннего устройства транспортногосредства. Диагноз CBS требует сочетанияпатологии (утраты той или иной степени)зрения и понимания больным нереальногопроисхождения его видений.Далее нозологию подтверждают методомисключения. Так, аналогичные явлениявозможны при болезни Паркинсонадо начала терапии и в ранних стадияхболезни Альцгеймера, однако приэтом имеет место клиническая картина соответствующегозаболевания ЦНС. Трудностьзаключается в том, что понимающиенереальность своих видений пациенты намеренноне сообщают о них врачу, опасаясьбыть признанными психически больными.Исследования M.L. Jackson показали отсутствиесвязи галлюцинаций при CBS и степенипотери зрения, однако существованиепри этом зависимости от тяжести нарушенийконтрастного восприятия. Нейровизуализационныеисследования показали снижениеактивности в области первичнойзрительной коры больших полушарий припараллельном усилении активности в ассоциативныхзрительных зонах, что подтверждаетдавно существовавшее предположениео спонтанной компенсации недостающихзрительных стимулов (см. врезку).Впрочем, это не объясняет наличие галлюцинацийу одних офтальмологическихбольных, страдающих потерей зрения, и отсутствиекаких-либо видений у других.Яркость и реалистичность галлюцинацийв ряде случаев все же побуждает больныхвоспринимать их как реальность и пытатьсявзаимодействовать с ними. Описаны случаиудовольствия у пациентов от созерцанияобразов давно уже недоступной яркос-CBS – синдрома Шарля Бонне – синдром зрительных галлюцинаций у ~10%лиц с нарушениями зрения. Чисто зрительные галлюцинации при CBS отличаютсяот галлюцинаций психотических. В частности, никаких иных психическихсимптомов при этом не имеется, а сами пациенты уверены, что видимые имистранные предметы – плод воображения. Галлюцинации обычно начинаются,когда зрение еще присутствует, но медленно ухудшается. Примечательно, чтоуже длительное время плохо видящие люди поражаются при этом ясности своихгаллюцинаций ввиду необычайного “качества изображения” – никаких расплывчатыхлиний и неясных пятен, образы всегда четко детализированы и соответствуютсвоему реальному изображению.Причина возникновения CBS не выяснена. Наиболее популярная версия состоитв том, что таким образом мозг пытается компенсировать нехватку визуальныхстимулов. Дело в том, что в норме человеческий глаз получает информациюсо скоростью 8,75 мегабита в секунду, а с точки зрения психонейрофизиологии,получение новых знаний об окружающем мире проявляется перестройкой связеймежду нейронами коры большого мозга. Когда болезнь постепенно ограничиваетприток зрительной информации, начинают “простаивать” неизмеримобольшие количества нейронов зрительного анализатора. Последствия этого наданном уровне развития психонейрофизиологии непредсказуемы.Самое крупное исследование CBS проведено R.J. Teunisse и сотрудниками(1995) в университетской клинике города Неймегена (Голландия) среди 505 пациентовс патологией зрительного анализатора. За четыре недели наблюдений63 из них периодически страдали от сложных визуальных галлюцинаций. Психиатрическаяэкспертиза показала отсутствие каких-либо отклонений, способныхвызвать такой эффект.18НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ6/2009

ОФТАЛЬМОЛОГИЯти, ясности и четкости. Симптоматика можетварьировать у каждого пациента и дажесамопроизвольно исчезать.Специфических средств терапии не имеется.Больным рекомендуют быть активными,общаться с другими людьми, а будучи водиночестве – слушать громкую музыку,радио- или телепередачи, поскольку галлюцинациипри CBS типично появляются втишине. Медикаментозная терапия, направленнаяна подавление галлюцинаций,показана лишь если таковые существенномешают пациенту в его профессиональнойили повседневной бытовой деятельности.Зрительный вариантболезни АльцгеймераНеобъяснимое ухудшение зрения, в особенности– если начинает проявляться втрудности чтения и письма, может бытьпризнаком необычного варианта деменции,получившего название зрительноговарианта болезни Альцгеймера, впервыеописанного в 1988 году D.F. Benson. Вопрекималой распространенности заболевания,о нем надлежит знать, поскольку вместобессмысленных усилий по диагностике итерапии несуществующей патологии глаз(нередко пациента безуспешно консультируют2–3 и более офтальмологов) такихбольных следует направлять и лечить поповоду деменции Альцгеймера.Трудностьдиагностики вполне объяснима, посколькутест остроты зрения, обследование с помощьющелевой лампы и осмотр глазногодна не дают результатов, кроме нечастыхслучаев ограничения полей зрения. Именнотакие пациенты подлежат направлению кспециалисту в области деменции.P.-F. Kaeser и сотрудники при обследованиилиц с необъяснимым ухудшением зренияпровели комплексное нейроофтальмологическоеобследование путем определенияостроты зрения, нейропсихологическоготестирования, а также – визуализацииголовного мозга методами магнитно-резонансной,позитрон-эмиссионной и однофотоннойэмиссионной компьютерной томографии.У пациентов проводили выявлениесимультанагнозии (апперцептивная агнозия,при которой субъект может распознаватьотдельные элементы сложного изображенияпо очереди, но не способен понятьобщий смысл сцены) и простые когнитивныетесты по определению способности ксчету, письму и чтению.Субъективными жалобами пациентовбыли трудности чтения, письма и, реже, нечеткостьзрения. Некоторые отмечали проблемыс памятью. При отсутствии патологииглаз, нейропсихологическое обследованиепоказало в большинстве случаев дизлексию,дисграфию и симультанагнозию, реже –дискалькулию. У 70% пациентов имелиместо вне нормальных пределов балльныеоценки по Краткой шкале оценки психическогостатуса (Mini-mental State Examination –MMSE), а у всех обследованных результатымагнитно-резонансной томографии указывалина существование кортикальной атрофиив затылочно-теменной области. Крометого, при функциональной визуализации,опять-таки, в 70% случаев выявлялисьпризнаки гипометаболизма и гипоперфузиив той же области большого мозга.Зрительный вариант болезни Альцгеймераотличает от классического типа заболеванияиная картина и течение. В частности,атипичной формой страдают более молодыелица (старший средний возраст), уних отсутствует или мало выражена когнитивнаядисфункция, быстрое прогрессированиенехарактерно.Действия офтальмолога в случае нарушениязрения при отсутствии патологииглаз должны состоять в проведении несложныхтестов в виде решения арифметическихзадач, чтения и понимания текста, а также –письма и чтения написанного самим обследуемым.Патология зрения послебоевой контузионнойтравмыПациентов с нарушением зрения вследствиетравм головного мозга в боевых условияхотличает худшее качество жизни всравнении, например, со случаями ДР илирассеянного склероза. Субъективное описаниеконтуженными военнослужащимисвоих нарушений зрения сопоставимо с таковымпри глаукоме.По имеющимся данным, в 2008 году средиличного состава боевых частей вооруженныхсил США ~30% имели той или инойстепени травмы головного мозга. G. Cockerhamи сотрудники провели исследованиесреди ветеранов боевых действий(средний возраст 28 лет).Упомянутые выше оценки качества жизнибыли получены по Анкете зрительных функций(Visual Function Questionnaire – VFQ-25;регистрация мнения о качестве зрительноговосприятия, ощущении боли в глазах, способностивыполнять повседневную деятельность,зависимости и психического здоровьяв связи с нарушением зрения) и при использованииНейро-офтальмического приложения(Neuro-Ophthalmic Supplement – NOS;10-пунктовая анкета регистрации проблемдиплопии и утомляемости глаз, нарушенияих движений и фоточувствительности).Здесь исследователи также отметили соответствиерезультатов NOS таковым при глазноймиастении и их бОльшую тяжесть, нежелиэто характерно при нарушениях зренияу больных рассеянным склерозом.Примечательно, что у части пациентовимело место монокулярное зрение, однакотакие военнослужащие были более удовлетворенысвоим состоянием, нежели те, укого было сохранено зрение бинокулярное.Еще одним важным фактом было отсутствиероли использования в боевых условияхзащитных средств глаз и лица в возникновениипатологии зрения и оценок качестважизни при этом. Лучшие ощущенияпри монокулярном зрении у перенесшихконтузию лиц объясняют сопутствующимипроблемами координации движения глазныхяблок, из-за чего монокулярное зрениеоказывается менее досадным. Вторая изупомянутых особенностей объяснима механизмомвозникновения патологии зренияпри контузии в боевых условиях (из-за воздействияна головной мозг, а не на глаза).6/2009 НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ 19

ОФТАЛЬМОЛОГИЯЦитомедины в лечениивозрастной макулодистрофии(записи практического врача)Раиса ДоричевскаяВопрос вопросовВозрастная макулодистрофия во многих случаях– диагноз-приговор. И сообщая пациентуоб изменениях на сетчатой оболочке (СО)его глаз, даже если этот вопрос не звучит, мыневольно пытаемся предположить, скольковремени еще зрение человека будет достаточнымдля чтения, просмотра телепередачи, в конце концов – для простого обслуживаниясебя в быту.Средства и сновавопросы, вопросыВ арсенале у каждого практикующего врачаимеется несколько схем лечения дегенеративныхпроцессов СО. Однако все они представляютсобой лишь средства в попытке поддержатьостроту зрения на существующемуровне, а не улучшить ее. При встрече же с“братьями по цеху” всегда неизбежен другойвопрос – что нового в лечении макулодистрофий?А когда удается побеседовать с коллегамииз-за рубежа и поинтересоваться, как уних лечат макулодистрофию, мы слышим ответ:“А зачем ее лечить, ведь все равно результатовнет! При страховой медицине напраснотратить деньги пациента не престало…”Витающие сведения …и случай убедитьсяВ 1990-е годы в медицинских изданиях появилосьнесколько статей о препаратах, изготовленныхиз ткани СО крупного рогатого скота,при помощи которых, якобы, удается излечитьдистрофию ретины. Автором и коллегамитакие публикации были восприняты весьмаскептически, не говоря о том, что описываемыйпрепарат был не только малодоступен,но и дорог. Но однажды на прием пришел пациент,страдавший центральной дистрофиейСО обоих глаз. В возрасте около 50 лет больнойбыл в остальном соматически здоров, активен,работоспособен. Острота его зрениябыла снижена до OD/OS=0,01; в центре полязрения мужчина видел фактически лишь темноепятно. При этом периферия СО была сохранена.В ответ на вопрос о том, чем он лечится,больной показал упаковку лекарственногосредства, на которой было написано “Ретиналамин”.Пациент прошел 1 курс (10 парабульбарныхинъекций) и отметил впечатлившиеего результаты. Так, ранее, при взгляде надвижущийся автомобиль, он видел объект содной стороны поля зрения, затем – автомобильисчезал в темном пятне посередине, пос-20НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ6/2009

ОФТАЛЬМОЛОГИЯНачиная с XVIII века для лечения ряда заболеваний применялисьвещества полипептидной природы, полученныеиз различных органов и тканей (головного мозга,гипоталамуса, костного мозга, селезенки, печени, вилочковойжелезы, сетчатой оболочки глаза и других), впоследствииполучившие название пептидных биорегуляторов. Термин“цитомедины” был предложен В.Г. Морозовым и В.Х. Хавинсоном(Кузник Б.И. и соавт., 1998) для названия этих агентов, являющихсящелочными полипептидами молекулярной массыот 1000 до 10000.Цитомедины обладают способностью индуцировать процессыспецифической дифференцировки в популяции клеток,являющихся исходным материалом для их получения. Используяиммунофлюоресценцию, установлено, что регуляторныеполипептиды локализуются на поверхности клетки и отсутствуютв ядерной, митохондриальной и лизосомальной фракциях.Вероятно, они входят в состав клеточных мембран и появляютсяв межклеточных пространствах в результате их физиологическойдеструкции (Налобнова Ю.В. и соавт., 2003).Механизм действия цитомединов в настоящее время не доконца ясен. По всей видимости, их эффекты осуществляютсячерез специфические рецепторы, расположенные на поверхностиклетки. После экзогенного введения препарата происходитвыброс эндогенных регуляторных пептидов, для которыхвведенный агент является индуктором. Эффект пептидногокаркаса приводит к пролонгированию эффекта цитомединов,который сохраняется даже после полного разрушения первоначальногоиндуктора. Цитомедины, получаемые из тканей головногомозга и сетчатки, обладают функцией нейропептидови участвуют в регуляции деятельности нервной ткани.Изучение возможности применения нейропептидов в офтальмологииначалось в 1987 году. В настоящее время используютсятакие из них, как Кортексин и Ретиналамин. Первый изупомянутых – комплекс пептидов, выделенных из коры головногомозга крупного рогатого скота и свиней, обладает тропнымдействием в отношении церебрального кортекса и регулируетпроцессы метаболизма нейромедиаторов и перекисногоокисления в коре больших полушарий, зрительном нервеи нейронах сетчатки. Применяется в комплексном леченииДаниличев В.Ф., Максимов И.Б. Травмы и заболевания глаз:применение ферментов и пептидных биорегуляторов. Минск:Наука и техника, 1994; 223 с.Днепровская А.И., Харинцева С.В. Влияние пептида из сетчаткиглаз на состояние гемостаза, иммунитета и течение экспериментальныхретинопатий. В “Цитомедины”, сб. науч. трудов подред. Б.И. Кузника; Чита: Гос. мед. ин-т., 1988: 35–36.Кузник Б.И., Морозов В.Г., Хавинсон В.Х. Цитомедины (25-летний опыт экспериментальных и клинических исследований).СПб: Наука, 1998; 310 с.Максимов И.Б., Анисимова Г.В. Инволюционные центральныехориоретинальные дистрофии: применение пептидных биорегуляторовв комплексном лечении. СПб., 2002; 88 с.Максимов И.Б., Нероев В.В. (ред). Ретиналамин. Нейропротекцияв офтальмологии. СПб., Наука, 2007; 160 с.Максимов И.Б., Нероев В.В., Алексеев В.Н. и др. Применениепрепарата “ретиналамин” в офтальмологии. СПб., 2002; 20 с.Налобнова Ю.В., Егоров Е. А, Ставицкая Т.В. и др. Применениецитомединов в офтальмологии. Клин. офтальм. 2003; 2: 176–178.больных хориоретинальными дистрофиями и атрофиями зрительногонерва. Ретиналамин представляет собой комплекспептидов, выделенных из сетчатой оболочки глаз крупного рогатогоскота, в результате парентерального ведения уменьшаетдеструктивные изменения в пигментном эпителии ретиныпри различных формах ее дегенерации, модулирует активностьклеточных элементов сетчатой оболочки, улучшает эффективностьфункционального взаимодействия пигментногоэпителия и наружных сегментов фоторецепторов при развитиипатологических процессов. В настоящее время проведеныисследования эффективности ретиналамина у больных с диабетическойретинопатией, пигментной абиотрофией и инволюционнымицентральными дистрофиями сетчатой оболочки,травмами глазного яблока, глаукомой.В 1988 году А.И. Днепровская и С.В. Харинцева впервыеопубликовали данные о влиянии пептидных биорегуляторов наклиническое течение экспериментальной ретинопатии. В дальнейшембыло показано, что Ретиналамин обладает тканеспецифическимдействием в отношении сетчатой оболочки, а опытприменения препарата при ее патологии различной этиологиипоказал высокую клиническую эффективность в качестве ретинопротектора(Хавинсон В.Х. и др., 1990; Даниличев В.Ф., МаксимовИ.Б., 1994; Максимов И.Б. и др., 2002; Максимов И.Б.,Анисимова Г.В., 2002; Налобнова Ю.В. и др., 2003; Хватова А.В.и др., 2004; Максимов И.Б., Нероев В.В. 2007). Авторы исследованийобращали внимание на такие эффекты Ретиналамина,как уменьшение воспалительной реакции, стимуляция репаративныхпроцессов, улучшение функционального взаимодействияпигментного эпителия и наружных сегментов фоторецепторовсетчатки, регуляция процессов метаболизма, стимуляцияфункций клеточных элементов сетчатой оболочки,восстановление ее световой чувствительности, нормализующеедействие на проницаемость сосудов, усиление активностиретинальных макрофагов, выраженное протекторноедействие в отношении сосудистого эндотелия, активация антиоксидантнойзащиты, восстановление световой чувствительностиретины. Отдельно подчеркивается бОльшая эффективностьРетиналамина по сравнению со средствами традиционнойтерапии.Хавинсон В.Х., Разумовский М.И., Балашов Н.В. и др. Влияниепептидов сетчатки на регенерацию нейрорецепторного аппаратаглаза. Реактивность и регенерация тканей. Л., 1990: 15.Хватова А.В., Хлебникова О.В., Мешкова Г.И. и др. Ретиналамин– новый этап в лечении абиотрофии сетчатки у детей. TerraMedica Nova 2004; 2: 42–45.6/2009 НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ 21

ОФТАЛЬМОЛОГИЯОптическая когерентная томография (Querques G. et al., 2006)ле чего – появлялся в поле зрения на противоположнойстороне. После первого курсатерапии, в аналогичной ситуации автомобильстал видимым на протяжении всегосвоего движения, хотя в пораженной(центральной – прим. ред.) области объектбыл только серого цвета. Несмотря на то,что, к сожалению, дальнейшую динамикунам проследить не удалось, описанныйслучай показал существование лекарства,которое реально может помочь восстановлениюСО.Пептидный биорегуляторВ то время автор работала в одной из первыхчастных офтальмологических клиникУкраины в тесном сотрудничестве с профильнымизарубежными учреждениями.Врачи, с которыми происходил обмен мнениями,подтвердили эффективность препаратанейропептида. Сложность же оказаласьв том, что приобрести в Украине данноелекарственное средство было сложно, всвязи с чем мы рекомендовали своим пациентамискать за рубежом знакомых и родственников,которые помогли бы приобрестипрепарат.В собственной практике автор назначалалекарственную форму нейропептида приряде заболеваний, таких как центральнаядистрофия СО различной этиологии, диабетическаяретинопатия, абиотрофии. Не преследуяцель научной деятельности, учет показателейдля последующей статистическойобработки не проводился, в связи с чемвниманию предлагается случай из практики.Пациентка Б., 65 лет. Обратилась с жалобамина резкое снижение зрения на обоихглазах. Из анамнеза: болеет в течение 2 лет;при первичном обследовании был поставлендиагноз инволюционной центральнойдегенерации СО обоих глаз, влажная форма.В качестве лечения получала инъекциидипроспана (бетаметазон) ретробульбарнона правом глазу. Манипуляции проводилитрехкратно с интервалом 3 месяца. Послекаждого вмешательства острота зрениявременно улучшалась, после чего вновьпроисходило ее снижение.При первичном обследовании:VOD = 0,2 не кор.VOS = 0,6 не кор.После проведения ОСТ (оптическая когерентнаятомография) и ФАГ (флюоресцентнаяангиография) СО, результаты которыхподтвердили первичный диагноз, был назначенкурс лечения пептидными биорегуляторами(цитомединами) по 5 мг ретробульбарнопод каждый глаз (10 инъекций). Через1 месяц при повторном определенииостроты зрения:VOD = 0,3VOS = 0,6 / spn +1,0/1,0В настоящее время курсы лечения проводятсякаждые полгода. Параллельное периодическоеобследование показывает стабильностьостроты зрения.ЗаключениеПосле начала применения в офтальмологическойпрактике препаратов полипептидныхрегуляторов (монотерапия или всоставе комплексного лечения) у офтальмологовпоявилась возможность эффективнойтерапии центральной дистрофиисетчатой оболочки.22НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ6/2009

НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИКлеточная терапия ñìхолодный душî на гребне восторгов и необходимостьìсодружества родов войскîИрвинг ДанхаузерЭто уже было. Это была генная терапия, которая“лечит все”. Теперь – терапия стволовымиклетками. И также намерение “лечитьвсе”. И “лечат” ”все”. И всякий раз “дежа вю”.Не считая себя вправе указывать, нельзяне выразить мнение в адрес коллег-энтузиастовклеточной терапии, о том, что наука –велика и величественна, потенциал ее необозрим,и при этом всякий раз воплотить вклинической медицине красивую идеюоказывается неимоверно сложно и, чащевсего, удается не совсем. Так уже было с генетическоймедициной в свое время. В отношенииже клеточной терапии, кроме прочего,исключительно актуальны вопросыбезопасности.Итак, почему же клеточная терапия покане решила проблемы медицины путем “регенерациилюбых органов”? Ведь общеизвестнаспособность эмбриональных стволовыхклеток (ЭСК) дифференцироваться вклетки любого типа в условиях соответствующейстимуляции: у лабораторных мышейпосле трансплантации клеток-предшественников– дериватов стволовых клеток(СК) – уже возможно излечение всех видовзаболеваний, а индуцированные плюрипотентные(полипотентные – прим. ред.) стволовыеклетки (иПСК) реально получить изфибробластов. Наконец D. Cyranoski в июлетекущего года опубликованы сведения обуспешном выращивании жизнеспособных(!) мышей из иПСК.А клиническая действительность такова,что (помимо поистине “шквала” этических исоциополитических аспектов) имеет местоцелый ряд серьезных преград практическомувнедрению клеточной терапии. Речьидет о совершенно не решенных вопросахконтроля качества, оценки и стандартизацииэффективности и безопасности.Контроль качества остается “узким местом”ввиду исключительной сложности илишь частичного современного пониманиябиологии СК. Далее здесь следует феноменвариабельности ЭСК/иПСК как на генетическом,так и эпигенетическим уровне, атакже – проблема неполной повторяемости(воспроизводимости) ответов на дифференцирующиестимулы.Принципиальная же особенность клеточнойтерапии заключается в ее пожизненномдействии в отличии ото всех прочих новыхи новейших медицинских технологий (препаратына основе малых молекул, рекомбинантныхпротеинов, моноклональных антител),эффекты которых убывают послепрекращения применения. И более того,после введения препарата СК/ЭСК/иПСКврач более не контролирует ситуацию.С этим вплотную связаны вопросы безопасности.Так, у пациента, страдающего атаксией-телангиэктазией,которому трансплантировалинейрональные СК, через 4 годавозникли глионейронные опухоли (AmariglioN. et al., 2009). То есть, речь идет о неконтролируемыхрезультатах дифференцировкии неадекватной целевой локализацииСК, вплоть, например, до роста волос впечени, появления сокращающихся кардиомиоцитов(с функцией автоматизма) всетчатой оболочке глаза и абсолютно избыточного(угрожающе опасного) количествадиффузно локализованных β-клеток поджелудочнойжелезы (Crystal R.G., 2009).И вот здесь как раз возможно “содружествородов войск” клеточной и генной терапии.В частности – разработка и внедрениеметодов генетического модифицированияСК и их дочерних линий до трансплантациитаким образом, чтобы получить возможностьконтроля терапии при возникновениивопросов (тревожных признаков) безопасности.Речь идет, на текущем этапе, об использованиигенов, отвечающих за механизмы(активирующих) “самоотключение”трансплантированных СК. Именно в этойобласти генная терапия и предоставляет определенныевозможности, поскольку контроль“своенравных” дочерних клеток СКсродни вмешательствам по контролю заклетками злокачественными. При этом модифицироватьСК принципиально проще,чем опухолевый клеточный материал, посколькувсе процедуры проводятся ex vivo ивсегда возможно повторить процесс в целомв случае неоптимальных результатовмодифицирования. Впрочем, трудностиимеют место и здесь, прежде всего – в отношениимодификации всех подлежащихтрансплантации СК и оценке рисков результирующегоинсерционного 1 мутагенеза.Перспективно применение для генногомодифицирования СК векторов 2 ретровирусов,лентивирусов и плазмид. Полигенныйэкспрессирующий кластер будет состоятьиз двух элементов. Первый будет представленпромотором 3 (конститутивным, плюрипотентнымили регулируемым) гена, обеспечивающегоконтроль потомства СК принеобходимости; второй – промотором гена,используемого для селекции до трансплантации.В результате, ожидается получениеex vivo популяции, на 100% представленнойгенетически модифицированнымиСК/клетками-предшественниками, так чтопосле трансплантации будет возможна элиминация“непослушных” дочерних клеток.Здесь, опять-таки, на первом плане оказываютсявопросы безопасности и эффективности,прежде всего, связанные с пурификациейтрансплантируемых культур и стандартизациейсвойств клеток.Опять “дежа вю”?! – надеюсь, нет.1 Мутагенез вследствие интеграции привнесенного генетического материала в геном клетки-реципиента– прим. ред.2 Самореплицирующаяся (автономная) молекула ДНК, например, используемая в геннойинженерии для переноса генов – прим. ред.3 Он же – активатор – участок молекулы ДНК, с которым взаимодествуют РНК-полимеразы,что сопровождается инициацией транскрипции соответствующих генов – прим. ред.6/2009 НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ 23

ПСИХИАТРИЯНовый подход в психиатрической практикев русле психодинамической психотерапииЕвгений ЧепорнюкАлина ГойкоЕлена КрысановаНе лекарством единымМногими теоретиками и практиками психологическойнауки были описаны сложности, скоторыми сталкиваются специалисты, работающиев направлении улучшения психологическогосостояния психиатрических пациентов.В настоящее время в нашей стране сложиласьситуация, которая и побудила авторовподнять актуальную проблематику посредствомданной публикации. Упомянутая ситуациясостоит в том, что пациенты, принимающиемедикаментозную терапию в условияхпсихиатрических больниц, не получают должнойпсихологической поддержки. Посколькуже болезни душевные не могут быть излеченычисто фармакологически (Beck A.Т., 1973), авторыпришли к выводу, что проработка психологическойсоставляющей заболевания являетсякрайне необходимой. В частности, былсделан вывод, что работа с пациентами возможнатакже и в русле психодинамическойпсихотерапии. Авторы предоставляют на рассмотрениеколлег и просто заинтересованныхчитателей предлагаемую ими модель, заранеене зная, какую реакцию это вызовет.Данная статья является вводной, так сказать,более теоретической, нежели практической.Однако авторы с радостью намерены делитьсянаработанным опытом и информировать читателяоб успехах и неудачах, испытываемых входе применения своей теории на практике.Классическая концепцияПриступая к описанию теории, которая легла воснову работы, следует начать с классическойфрейдистской концепции. В развитии своемкаждый индивид проходит определенные стадии,успешное прохождение которых являетсязалогом его благополучия. Первые три годажизни исключительно важны в развитии истановлении ребенка – в этот период создаетсябазовое доверие, происходит формированиечувств, эмоций, “Я” и прочих крайне важныхструктур психики. В эти же годы жизниочень важно присутствие любящей матери иобеспечивающего безопасность отца. Матьдля ребенка выступает в роли “эмоциональногоконтейнера”, что является крайне важнымдля маленького индивида. Она помогает переживатьнепереносимые для малыша чувстваи эмоции, словно помещая их внутрь себя,и возвращает их ребенку в приемлемомдля него виде. Отец же обеспечивает безопасностьребенку и матери, являясь поддержкойдля нее в сложные периоды. Все это, конечно,понятия базовые и несколько идеалистичные,однако, это лишь модель. Изложенное вышеспособствует плавному и качественному прохождениюстановления ребенка и преодолениюранних возрастных кризисов.24НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ6/2009

ПСИХИАТРИЯОстрова и мостыМожно сказать, что процесс психотерапииявляется чем-то вроде заменителя этих условийдля психиатрического пациента.Поскольку, зачастую специалист имеет делос психотическими пациентами, следуетпомнить, что их “я”, представление о себерасщеплены, или фрагментированы. Психикунормального человека можно сравнитьс группой больших островов, каждыйиз которых представляет одну из структурпсихики, и острова эти соединены мостами.Психика же психотических пациентовпредставляет собой группу абсолютно разрозненных,не имеющих связей между собоймаленьких “островков”. Задача психотерапии– объединить эти “островки”. Однакозадача эта весьма сложная, так какмножество новообразований психики пациентаявляются крайне дефектными ипрепятствуют проникновению в здоровыечасти его личности. Так, словно бы их “завалилокамнями”, а психотерапевт, как“спасатель”, должен извлечь эти компонентыиз-под обломков скал. “Спасение”же это требует приложения немалых сил состороны заинтересованного в лечении пациентадобросовестного и квалифицированногопсихотерапевта.Помимо вышесказанного, у таких больныхотсутствует еще одна, не менее важнаяструктура – “наблюдающее Я”. Это – какписал G.O. Gabbard (1994) – способностьпациента отойти от своей позиции и посмотретьна себя со стороны. Сочетаниесильного “наблюдающего Я” и достаточногопонимания себя обеспечивает индивидавозможностью поддерживать или даже совершенствоватьпсихическое равновесиебез помощи терапевта (Кадлер Х.С. и соавт.,2005).В ходе работы в соответствии с представленноймоделью нам, по-видимому, такжепредстоит найти место для психологическихзащит, в частности проективной идентификации.Кроме того, что психотическаяорганизация пациента является фрагментированнойи оставляет его неопределеннымкасательно самого себя как реальной личности,больной также становится резервуаромдля различных аспектов “Я” другогочлена семьи, чаще – родителя. Возможно,что таким образом в семье пациенту удаетсякое-как функционировать, хоть и патологично.Терапевты и частиВ приведенном стиле терапевты и их взаимодействиемогут стать примером для клиентаобъеденных частей, которые, будучиразными, сильными и слабыми в представленияхклиента, все же неизменно остаютсяв процессе терапии. То есть, терапевтымогут показать пациенту, что могут сосуществоватькак сильные, так и слабые частиличности. Гнев больного, зависть, обида наодного или нескольких терапевтов не могутих “убить”, не происходит того, что обычноделает клиент с фрустрирующими его объектами.Данная модель также позволяет пациентуобратиться непосредственно к одной изразрозненных частей, которая тут, вероятно,станет проекцией на одного из терапевтов,и получить опыт осознанного общенияи обратной связи с ней.Авторы допускают, что наличие трех терапевтовзапускает стремительную динамику,которая может оказаться жесткой итравмирующей для пациента. Однако можнодопускать также, что здоровое “наблюдающееЯ” терапевтов способно определятьмеру терапевтического вмешательстваи давать пациенту укореняться в каждомновом психологическом опыте и моментахинсайта.Стратегияи рекомендацииВвиду всего изложенного, так же как и всвязи со сложностью проведения психотерапиис психотическими пациентами и ввидуих расщепления представлений о себе иотсутствия “наблюдающего Я”, авторамипредложена слегка необычная, но по имеющемусяубеждению обоснованная стратегияработы с больными. Речь идет с созданиитакого пространства, в котором существуютчетко очерченные границы проводимыхвстреч, облегчен анализ переносов иконтр-переносов, возникающих в терапии,так же как и условий, в которых психотерапевтуне приходится самому расщепляться,подобно пациенту.Предлагаемые нами рекомендации припроведении такой работы состоят в следующем:➢ четкие временные рамки (день, время,продолжительность встречи – 50 минут)➢ присутствие трех терапевтов, один из которых– обязательно мужчина➢ введение правил, запрет на действия вовремя сеанса, использование свободныхассоциаций, попытка их систематизации,интерпретации слов и ситуаций, которыесоздаются в процессе проводимой психотерапии.6/2009 НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ 25

ПСИХИАТРИЯПодробностии размышленияПоскольку психика пациентов разрозненна,и зачастую они уходят в бредовые идеи,четкое проговаривание правил и временныхрамок позволяет структурировать процесспсихотерапии. Рамки и правила должензадавать мужчина. Три терапевта представляютсобой для пациента, по нашемумнению, отца, мать и попеременно наблюдающуючасть себя и просто самого себя.Далее использование классических техникпсиходинамической психотерапии становитсянамного легче при соблюдении рамоки правил в ходе работы.Конечно же, описанное выше требуетпроверки на большом количестве пациентов,чтобы показать состоятельность предложенноймодели трех терапевтов, работающихв русле психодинамики. Однакопрактика авторов показывает, что данныеусловия во многом способствуют улучшениюпсихического состояния пациента.В 1895 году Йозеф Брейер (Josef Breuer) и Зигмунд Фрейд(Zigmund Freid) опубликовали "Исследования истерии" (Studienuber Hysterie), где выдвигалось предположение, что корни психическихрасстройств иногда следует искать в психологическойтравме. Большинство их современников считали, что психиатрическиепациенты страдают преимущественно от биологическихизъянов. Пьер Мария Феликс Жане (Pierre-Marie-Felix Janet) разработали описал в публикациях 1886 и 1889 годов эффективную,систематическую психотерапию для переживших травму, но онисходил из предпосылки, что эти пациенты не в состоянии интегрироватьтравматические воспоминания, потому что их мозг дегенерировал.Радикальная новизна воззрений Брейера и Фрейдазаключалась в том, что, по их мнению, представления или переживаниясами по себе могут быть патогенными. Они пыталисьнайти патогенную мысль или воспоминание, чтобы, выявив ее,добиться излечения.Здесь, однако, следует также заметить,что в своих начинаниях авторы уже столкнулисьс одной, по их мнению, весьма немаловажнойпроблемой. Ее сущность заключаетсяв существовании вертикальнойиерархии взаимосвязей специалистов, работающихв психиатрической службе.В нашей стране по сей день неналажено должное сотрудничествомежду врачом-психиатром и клиническимпсихологом, что обусловленоцелевой узконаправленностьюлечебного процесса, заключающейсястрого в постановке диагнозаи назначении лекарственныхпрепаратов. При этом биологическомуаспекту заболевания отводитсяглавенствующая роль, а психологическаяи социальная стороныпросто упраздняются. Такойподход приводит большинство пациентовв замкнутый круг рецидивови обострений заболевания снеизбежной необходимостью повторногообращения в клинику, к зависимостиот фармакотерапии ипрочим негативным тенденциям,событиям и явлениям.Авторы ни в коем случае не пытаютсяуличить медицину в беспочвенностии неправильности медикаментозноголечения, ведь большинствосимптомов просто невозможноэрадицировать, не применяялекарств. Предлагается же акцентвнимания в большей мересосредоточить на пациентах, психикакоторых функционирует на психотическомуровне, что вызвано психологическимифрустрациями и травмами. В такихслучаях после снятия острых симптомов(психоза) посредством медикаментозныхагентов пациенту крайне необходима систематическаяпсихологическая помощь, котораяне оставит человека один на один сосвоими переживаниями, а найдёт истиннуюпричину состояния, покажет пути решенияпроблемы, тем самым способствуя выздоровлениюи уменьшая риск повторногопоступления в клинику. Вот почему в лечебномпроцессе крайне необходима кооперативнаяработа врача-психиатра и психологас уважительным отношением к сфере компетенцииобеих сторон, чего, к сожалению,не предусматривает современная психиатрическаяслужба в Украине.Авторы намерены в скором времени предоставитьчитателю результаты подобнойпсихотерапии и описать достигаемые исходыв результате применения своего подходана практике.ЛитератураКадлер Х.С., Блэнк А.С. мл., Крапник Дж.Л.Психодинамическая терапия посттравматическогострессового расстройства. В“Эффективная терапия посттравматическогострессового расстройства”, Фоа Э.Б.,Кин Т.М., Фридман М.Дж. ред. М., Когито-Центр,2005: 212–238.Beck A.T. Diagnosis and Management ofDepression. University of PennsylvaniaPress. 1973; 147 р.Gabbard G.O. Psychodynamic Psychiatryin Clinical Practice: The DSM-IV Edition.Washington, DC. Amer. Psychiatric Pub.Inc., 1994; 656 р.26НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ6/2009

ПСИХИАТРИЯìТемный попутчикî ñдепрессивные расстройства и тиреоидная дисфункцияИрина УльянченкоЖанна КалашниковаЕлена ТеплаяВсе понятно и непонятноСуществует устойчивое мнение о том, что гипотиреозможет быть обратимой причинойдепрессивного расстройства. В свою очередь,в Медицинском руководстве по клиническойпрактике (Medical guidelines for clinicalpractice) Американской ассоциации клиническихэндокринологов (American Associationof Clinical Endocrinologists, 2002) указывается,что “диагноз клинического или субклиническогогипотиреоза следует рассматриватьу каждого пациента, страдающегодепрессией”. Впрочем, применительно ксубклиническому гипотиреозу (нормальноесодержание в крови тироксина (Т 4 ) при повышенномуровне тиреотропного гормона(ТТГ) гипофиза), в обзоре M. Helfand (2004)не отмечено связи с показателями распространенностии тяжести депрессивной симптоматики,так же как и с качеством жизни.Патогенетическая связь гипофункции щитовиднойжелезы и потенциального депрессивногорасстройства имеет очевиднуюбиологическую природу. Так, серотонинергическаяактивность головного мозга снижаетсяпри гипотиреозе (Heal D.J., SmithS.L., 1988), а тиреотропин-рилизинг-гормонгипоталамуса (тиролиберин) сам обладаетнейромедиаторными свойствами (оказываетантидепрессантное действие) (FryeM.A. et al., 1999). Однозначному восприятиютаких данных несколько мешает то обстоятельство,что подавляющее большинствосоответствующих работ проводились в соответствиис дизайном “случай–контроль”или одномоментного поперечного исследования,из-за чего интерпретация результатовзатруднительна. Здесь немаловажна, всвою очередь, сложность адекватного выборагруппы контроля, поскольку и тиреоиднаяфункция в ряде случаев страдает придепрессивном расстройства (обратная причинность)(Williams M.D. et al., 2009).В масштабном кросс-секционном исследованииA. Engum и соавторы действовалив направлении поиска факторов риска депрессивныхи тревожных расстройств в популяции30600 человек без тиреоидной дисфункциив анамнезе. В 2002 году исследователиопубликовали данные об отсутствиисвязи целевых психических расстройств ифункции щитовидной железы, а в 2005 – наличия(появления) антител к тиреоидной пероксидазе(диагностический тест в отношениитиреоидного аутоиммунитета, как этиологииспонтанного гипотиреоза). Впрочем,опять-таки, полученные результаты об идентичнойраспространенности депрессивныхрасстройств у мужчин и женщин в наблюдаемойпопуляции принципиально противоречилиобщепризнанным в психиатриипредставлениям, в связи с чем как дизайн,так и собственно проведение исследованиянельзя признать удовлетворительными.… и новые неожиданныесведенияВ 2009 году M.D. Williams и соавторы представилиданные проспективного когортногоисследования среди 2269 мужчин среднеговозраста (45–59 лет). Учитывались показателитиреоидной функции и периодическогоопределения малой психиатрической заболеваемости(анкета GHQ-30) на протяжении~12 лет наблюдений. Анализ результатовпроводили в сопоставлении с релевантнымисведениями имеющихся обзоров имета-анализов в области тиреоидологии ипсихиатрии. Выявлена позитивная (!) зависимостьмежду содержанием общего Т 4 ихронической психической заболеваемостью(отношение шансов (ОШ) 1,21; 95%ДИ=1,02–1,43; р=0,03), однако с поправкой вероятностипосле учета принадлежности к социальномуклассу, степени приема алкоголяи табакокурения. Связь с заболеванием ивыздоровлением психическими расстройствамибыла слабее и также с поправкой вероятности.Совокупная оценка имеющихсяданных релевантных исследований такжепоказала позитивную зависимость депрессивныхрасстройств и содержания Т 4 (ОШ1,12; 95%ДИ=1,02–1,22; р=0,01) и обратнуюзависимость в отношении ТТГ (ОШ 0,92;95%ДИ=0,88–0,97; р=0,0007) при отсутствиипризнаков гетерогенности или систематическихошибок.Интерпретируя свои данные, M.D. Williamsи сотрудники подчеркивают впервыевыявленный факт связи высокого в пределах(ближе к верхней границе) диапазонанормы содержания Т 4 и повышенного рискадепрессивных расстройств. При этом, влияниетиреоидного статуса на настроение можетотличаться в популяции здоровых лиц ина фоне дисфункции щитовидной железы.На первый взгляд, имеет место противоречиес устойчивыми представлениями освязи депрессивных расстройств и тиреоднойгипофункции, однако вполне возможнаи двойная зависимость риска психическогорасстройства как от низкого, так и от высокогосодержания гормонов щитовидной железыв крови. Последнее дополнительноподтверждается параллельной отрицательнойзависимостью от уровня ТТГ (типичнотем ниже, чем выше содержание Т 4).6/2009 НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ 27

КЛИНИЧЕСКАЯФАРМАКОЛОГИЯСопоставительная оценкасовременных средств антидепрессантной терапии наоснове ìкартированияî клинических характеристикДмитрий АфанасьевНесмотря на появление многих новых антидепрессантных лекарственныхпрепаратов и все возрастающее понимание их сильных ислабых сторон, выбор наилучшего лечения для каждого отдельногопациента продолжает оставаться сложной задачей для врачей общейпрактики и психиатров (Kennedy S.H., Rizvi S.J., 2009).Распространенность больших депрессивныхрасстройств (БДР) в развитых западных странахсоставляет ~5% (на протяжении 12 месяцев),на протяжении жизни же депрессивныеэпизоды испытывают 12–13,5% населения(Gravel R., 2005; NIH, 2005; Streiner D.L. et al.,2005). В популяции азиатского региона годовойпоказатель составляет ~3,5%, что связываютс недостаточной диагностикой состояния(Ohayona M.M., Hongb S.-Ch., 2005). В своюочередь, в течение нескольких предшествующихдесятилетий произошел существенныйпрогресс в области фармакотерапии БДР. Приэтом, несмотря на появление многих новыхантидепрессантных лекарственных препаратови все возрастающее понимание их сильныхи слабых сторон, выбор наилучшего лечениядля каждого отдельного пациента продолжаетоставаться сложной задачей для врачейобщей практики и психиатров.Достаточно широкий спектр существующихсредств антидепрессантной терапии (САТ)уже сам по себе обусловливает сложность ихвзаимного сравнения, поскольку не представляетсявозможным проведение рандомизированногодвойного слепого сравнительного испытаниявсех (или большинства) препаратовантидепрессантов. Дискуссии продолжались,а конкурирующие сообщения появлялись с завиднойрегулярностью. И так могло быть ещедолго, однако в 2009 году A. Cipriani и соавторыопубликовали результаты комплексного(буквально – “множественно-терапевтического”)на современном методическом уровнепроведенного мета-анализа относительнойэффективности и переносимости новых антидепрессантов.Авторы использовали новыйстатистический подход, позволяющий оцениватьотносительную эффективность САТ, дажеесли для большинства из них не проводилосьнепосредственное взаимное сравнение. Путемже сопоставления эффективности различныхагентов с общими компараторами (препаратысравнения с известными свойствами),возможно получение значимых выводов об ихотносительной антидепрессантной эффективностии переносимости.Группа A. Cipriani использовала данные рандомизированныхклинических испытаний сучастием пациентов, страдавших униполярнымиБДР и получавших один из 12 новых антидепрессантов:селективные ингибиторы обратногозахвата серотонина (СИОЗС) циталопрам,эсциталопрам, флуоксетин, флувоксамин,пароксетин и сертралин, ингибиторы обратногозахвата серотонина и норадреналина(ИОЗСН) дулоксетин, милнаципран и венлафаксин,а также – три других новых агента(бупропион, миртазапин и ребоксетин). Результатыисследований публиковались в пе-28НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ6/2009

КЛИНИЧЕСКАЯФАРМАКОЛОГИЯриод 1991–2007 годов. Результативность ипереносимость лечения были основнымиоцениваемыми показателями. Результативнымлечение расценивалось на основанииодного из следующих критериев через восемьнедель: снижение не менее чем на50% по сравнению с исходным уровнембалльных оценок по Рейтинговой шкаледепрессии Гамильтона (Hamilton DepressionRating Scale – HAM-D) или Рейтинговой шкаледепрессии Монтгомери-Асберга (Montgomery-AsbergDepression Rating Scale –MADRS), или же квалификация как “улучшение”или “очень большое улучшение” поШкале общего клинического впечатления(Clinical Global Impression (CGI) scale). Переносимостьколичественно оценивалась почислу пациентов, досрочно прекратившихучастие в исследовании вне зависимости отпричины в течение его первых восьми недель.Флуоксетин, как СИОЗС-прототип, икак агент, в отношении которого имеетсянаиболее обширный массив данных клиническихиспытаний, использовался в качествереференсного (агент сравнения). Авторыидентифицировали 117 исследований, соответствовавшихкритериям включения в ихмета-анализ. Общее число участвовавших висследованиях пациентов – 25928. В итоге,антидепрессанты были классифицированысо своеобразным картированием двух упомянутыхвыше характеристик, как это показанона рисунке 1.Наиболее очевидна картина относительнойэффективности, где миртазапин, эсциталопрам,венлафаксин и сертралин существеннопревосходят по этому показателю прочиемедикаментозные агенты (взаимное отношениешансов ~1,3). Ребоксетин оказалсядостоверно менее эффективным в сравнениис другими агентами. Вторая координатана графике отражает относительную переносимость,где лидирует эсциталопрам, за которымследуют сертралин и бупропион принесколько меньших достоинствах венлафаксинаи миртазапина. Исходя из этих двух количественныхоценок, авторы делают выводКомплексный (множественный) мета-анализ – метод синтеза данных несколькихнезависимых исследований и анализа результатов.Метод позволяет интегрировать данные прямых сравнений (когда виды терапиисравнивают в рамках рандомизированного испытания) и непрямых сравнений(когда виды терапии сравнивают в рамках разных исследований путем объединениярезультатов в отношении степени их эффективности в сопоставлениис единым для них видом терапии – компаратором).Комплексный мета-анализ, таким образом, позволяет проводить сравнениясредств лечения, которые не сравнивались в ходе проспективных непосредственныхсопоставительных клинических испытаний. При этом результаты могутбыть более информативны по отношению к таковым традиционного метаанализа,поскольку основываются не только на простых парных сравнениях дляранжирования многих различных видов терапии.Поскольку же непрямые сравнения оцениваемых медикаментозных агентовпроводятся не с рандомизированным подходом, использующим данный методисследователям следует учитывать факторы, вызывающие возможные систематическиеошибки (смешивающие влияния).Рисунок 1. Распределение антидепрессантов в соответствии суровнем относительной эффективности и переносимости на основаниикумулятивных значений вероятности для каждого из агентовв сопоставлении с четырьмя лидерами по критериям эффективностии переносимости (Cipriani A. et al., 2009)о том, что эсциталопрам и сертралин следуетсчитать агентами первого выбора, из которыхсертралин может иметь предпочтениеиз-за меньших расходов на приобретение.Факт большей эффективности эсциталопрамаи венлафаксина в сравнении спрочими антидепрессантами нового поколенияподтверждает и укрепляет соответствующееположение недавно изданногоРуководства Британской ассоциации психофармакологии(British Association for Psychopharmacology)по лечению депрессии(Anderson I.M. et al., 2008). То, что эсциталопрамзанимает позиции среди антидепрессантовс наилучшей переносимостью,было, пожалуй, доселе не столь очевидно,поскольку агент гораздо более известен какнаиболее мощный СИОЗС. Данное качествоесть отражение выигрышного свойства продленнойкинетики взаимодействия агента ссайтами обратного захвата в сравнении сциталопрамом и прочими СИОЗС короткогодействия, такими как ребоксетин и флувоксамин.Медленный характер диссоциацииэсциталопрама с сайтами обратного захвата,как оказалось, обусловлен связыванием6/2009 НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ 29

КЛИНИЧЕСКАЯФАРМАКОЛОГИЯагента также и с другим (так называемым“аллостерическим”) сайтом переносчика 5-гидрокситриптамина (серотонина) (SаnchezC. et al., 2004).Относительно высокая эффективностьсертралина стала неожиданностью, хотя хорошаяпереносимость и низкий потенциалмежлекарственных взаимодействий агентаобщепризнанны. Неизвестно, согласятся лимногие психиатры с рекомендациями А. Ciprianiи соавторов (2009) позиционироватьсертралин в качестве антидепрессанта первогоряда, и лишь время покажет, произойдутли соответствующие изменения в практикеврачебных назначений. В настоящееже время наиболее широко из антидепрессантовнового поколения назначаются цитатопрами флуоксетин. (Prescription cost analysis2008). Столь высокая популярностьэтих агентов, пожалуй, обусловлена появлениемих генерических препаратов первымисреди СИОЗС.Из прочих САТ пароксетин, флувоксамини флуоксетин отличает не лучший потенциалмежлекарственных взаимодействий, авенлафаксин и дулоксетин – более выраженныепобочные эффекты (NICE, 2004).А. Cipriani и соавторы рекомендуют, исходяиз результатов собственного анализаэффективности и переносимости, отдаватьпредпочтение сертралину, а в отношениикритерия эффективности в чистом виде,например, в случаях более тяжелых расстройствдепрессивного спектра, – отдаватьпреференции эсциталопраму, учитываятакже уникально благоприятный профильпереносимости последнего.Практически одновременно с A. Cipriani исоавторами картирование, иллюстрирующееотносительное соотношение эффективностии переносимости САТ в сравнении сфлуоксетином, представили в своей публикацииG. Patrick и сотрудники (рисунок 2).Что касается эффективности, то исследователивыявили существенно более высокийпоказатель результативности леченияпри использовании одного из четырех антидепрессантов(миртазапин, эсциталопрам,венлафаксин и сертралин) в сравнениис флуоксетином. Значительно худшиепоказатели по сравнению с флуоксетиномоказались присущи только одному агенту –ребоксетину. Показатели результативностидля прочих шести соединений существенноне отличались от таковых для флуоксетина.Агенты антидепрессантной терапии распределилитакже исходя из их интегральнойхарактеристики по 12 возможным позициямв порядке возрастания эффективностии улучшения переносимости. Кумулятивнаявероятностьоказаться среди четырехнаиболее эффективныхсредствтерапии определенадля миртазапина(24,4%), эсциталопрама (23,7%), венлафаксина(22,3%) и сертралина (20,3%)(рисунок 3). Для всех остальных антидепрессантоввероятность оказаться среди четырехнаиболее эффективных агентов былазаметно ниже.Ряд агентов получил оценки переносимостивыше, нежели флуоксетин, а именно:эсциталопрам (27,6%), сертралин (21,3%),бупропион (19,3%) и циталопрам (18,7%),хотя различия здесь были статистически недостоверны.Так же как и для результативности,после указанных четырех агентов дляостальных имело место существенное отставаниеоценок переносимости, а ребоксетинхарактеризовался статистически достоверноболее низкой переносимостью всравнении с флуоксетином (рисунок 4).В конечном счете, среди 12 изученных G.Patrick и сотрудниками антидепрессантовлишь два агента квалифицированы для четырехпозиций, лучших и по эффективностии по переносимости – эсциталопрам (второеместо по эффективности, лидер в отношениипереносимости) и сертралин (четвертыйпо эффективности, второй по переносимости).Исходя из этих данных, авторысочли эсциталопрам и сертралин средстваминаилучшего выбора при начале антидепрессантнойтерапии по поводу среднетяжелых-тяжелыхБДР.Выводы ряда прочих мета-аналитическихработ и систематизированных обзоров соответствуютприведенным выше сведениям.Так, в одном из мета-анализов данных десятисравнительных исследований эсцита-Рисунок 2. Сравнительная эффективность и переносимостьновых антидепрессантов (в сравнениис флуоксетином) (Patrick G. et al., 2009)30НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ6/2009

КЛИНИЧЕСКАЯФАРМАКОЛОГИЯРисунок 3. Кумулятивные вероятности для четырех лучших по эффективностиантидепрессантов (Cipriani A. et al., 2009)Рисунок 4. Кумулятивные вероятности для четырех лучших по переносимостиантидепрессантов (Cipriani A. et al., 2009)лопрама с прочими СИОЗС или венлафаксиномавторы сообщали о существенныхпреимуществах эсциталопрама перед прочимиагентами своей группы и сравнимостихарактеристик с таковыми венлафаксина,исходя из снижения балльных оценок поMADRS (Kennedy S.H. et al., 2006). Эта жегруппа исследователей расширила метаанилизс увеличением выборки еще на2000 пациентов и включением данных клиническихиспытаний дулоксетина (KennedyS.H. et al., 2009). Используя комплексноеранжирование по эффективности и переносимости,аналогичное методу A. Cipriani исоавторов, данная группа исследователейподтвердила клиническое превосходствоэсциталопрама, в особенности – при сравнениис ИОЗСН дулоксетином и венлафаксином(рисунок 5).Montgomery и соавторы также изучалиданные в направлении поиска наилучшихпо эффективности антидепрессантов (MontgomeryS.A. et al., 2007). Для категоризацииагента как “окончательнолучшего”, авторы исследованиясчитали необходимымисведения о его превосходствепо основному показателюэффективности в рамках двухбазовых (опорных) испытаний(обычно – фаза IIб) при среднетяжелых-тяжелыхБДР. В качествеальтернативы категориянаилучшего могла быть присвоенапо результатам одногобазового испытания, подтвержденнымсоответствующимирезультатами мета-аналитическихработ. По заключению авторов,в соответствии с такимикритериями лидерами оказалисьтри антидепрессанта: кломипрамин,венлафаксин и эсциталопрам.При этом эсциталопрам– единственный изагентов, обладающий окончательнымпреимуществом прилечении тяжелой депрессии.Другие исследователи применялимета-аналитическиеметодики для оценки относительнойэффективности венлафаксинав сравнении с СИОЗС(Nemeroff C.B. et al. 2008; BauerM. et al., 2009). Эти авторы сообщалиоб умеренных клиническихпреимуществах исходяиз показателей достижения ремиссиибез учета соображенийпереносимости или частотыслучаев прекращения лечения.В отношении миртазапина имеютсясведения о более быстромначале действия в сравнении с СИОЗС, хотяданный эффект и не был устойчивым призавершении шести–двенадцати недель терапии(Watanabe N. et al., 2008). Более обширныймета-анализ данных по 12 антидепрессантам(10 из которых фигурировали вработе A. Cipriani и соавторов) проводилсяс использованием показателя результатив-Клинический эффект и ремиссия – ключевые задачи в терапииБДР; переносимость же – еще один важный шаг на пути их достижения,поскольку требуется долговременное (иногда – пожизненное)медикаментозное лечение (Kennedy S.H., Rizvi S.J., 2009).6/2009 НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ 31

КЛИНИЧЕСКАЯФАРМАКОЛОГИЯРисунок 5. Различия эффектов терапии от началадо 8 недели (балл по MADRS и частотаслучаев отмены из-за неблагоприятных явлений)(Kennedy S.H. et al., 2009)ности в качестве целевого параметра (GartlehnerG. et al., 2008). В этой работе учитывалисьданные 203 исследований эффективности,а в результате был сделан вывод оботсутствии различий между медикаментознымиагентами. Несоответствие результатовв таких случаях, хотя бы отчасти, можнообъяснить различиями критериев включенияи особенностями мета-аналитическихметодик.Баланс эффективности и переносимостиимеет важные последствия для социальногои профессионального функционированияпациентов, у которых требуется длительноелечение. Недавние сведения показывают,что в условиях оказания медицинскойпомощи на местах решение о медикаментознойтерапии илиже направлении в специализированноеучреждениепо поводудепрессии не принимаетсяна основаниилишь бальных оценокпо результатам анкетирования,наряду счем учитываются практическиесоображенияна фоне клиническогоподхода, что считаетсяболее важным, нежелипросто объективныеоценки (Dowrick C.et al., 2009; Kendrick T.et al., 2009). Оценкафункционирования,таким образом, предоставляетдополнительнуюважную информациюоб эффективности помимо количественныхпоказателей результативностии ремиссии. В этом отношении, появившиесяданные показывают, что эсциталопрамобладает способностью улучшать функциональныепоследствия при БДР и генерализованныхтревожных расстройствах (WadeA. et al., 2007; Demyttenaere K. et al.2008). Кроме того, в сравнительном исследованииэсциталопрама и ИОЗСН дулоксетинаA. Wade и соавторов (2007) при БДРодним из предопределенных вторичныхцелевых показателей было изменение посравнению с исходным балла по Шкале инвалидностиШихана (Sheehan Disability Score– SDS), по которой оценивают степеньфункциональных нарушений. Как оказалось,общие балльные оценки по SDS былисущественно лучше в группе принимавшихэсциталопрам пациентов в сравнении с реципиентамидулоксетина на восьмой идвадцать четвертой неделях терапии. Такиенаблюдения дают возможность лучше понятьпозитивные результаты в отношенииэсциталопрама в исследовании A. Cipriani исоавторов. У пациентов, принимающих эффективные(т.е. подавляющие симптоматику)и приемлемые для применения (т.е. длякоторых больше вероятность длительнойтерапии) лекарственные средства, вышешансы достичь большего функциональногоулучшения в сравнении с теми, кто получаетменее эффективные и не столь приемлемыеагенты.ЗаключениеВыбор средства антидепрессантной терапии– одна из наибольших трудностей в леченииБДР. Идеальный агент такого родадолжен сочетать эффективность и хорошуюпереносимость, что увеличивает вероятностьдлительной приверженности и функциональноговосстановления. Опубликованныев 2009 году данные предоставляютпрактические положения, которые могутбыть использованы врачами в принятии решений.Позитивная оценка при этом эсциталопрамаи сертралина в отношении эффективностии приемлемости примененияделает очевидной и несомненной предпочтительностьуказанных агентов по сравнениюс прочими новыми антидепрессантамив лечении БДР в острой фазе. А при среднетяжелыхи тяжелых же формах большойдепрессии средством выбора является эсциталопрам.32НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ6/2009

ИСТОРИЧЕСКАЯСОЦИОЛОГИЯКому нужны людские жертвоприношения?Полемические заметки по поводу статьи Д. БелогоìА нужно ли казнить королей?î 1А.Н. Коваленко1 НМТ 2008; 6: 36–41.Уверенность без сомненияАвтор статьи “А нужно ли казнить королей?”даёт положительный ответ на вопрос, поставленныйв её заглавие, ничуть не сомневаясь втом, что это необходимо. И приводит при этомсоответствующую аргументацию историческогохарактера, как ему кажется, вполне доказательную.Однако начал он с убийства российскогоцаря Николая II, всех членов его семьи идомочадцев.Слово в защитуАвтор намерен “произнести” защитительнуюречь, апологию, в отношении Николая II и егоближайшего окружения, то есть. взять на себяфункцию не прокурора (обвинителя), а адвоката(защитника). Начну с выдержки из статьинашего замечательного украинца, с моей точкизрения, взвешенного и бескомпромиссногописателя и публициста, отменно разбирающегосяв истории не только Украины, но и всемирной,Олеся Бузины. В статье “Учебники национальнойфальши” он пишет: “Как бы не ненавиделибольшевики дореволюционныйцарский режим, но в своих учебниках они неутверждали, что война с Наполеоном в 1812году была проиграна, а помещики ели на обедмясо крепостных крестьян. Они называли НиколаяII Кровавым, но, по крайней мере, нераспускали сказок, что этот царь лично бил попочкам сапогом Ленина и Троцкого в подвалахЗимнего дворца, и вместе с премьеромСтолыпиным поднимал на дыбу юного ФеликсаДзержинского”. У Николая II, старшего сынаАлександра III, тёмной страницей царствованияявилось поражение в русско-японскойвойне 1904–1905 годов, что привело к революции1905 года. В то же время Манифестомот 17 октября 1905 года он разрешил созданиеполитических партий и учреждение парламента(Государственной думы и Государственногосовета), то есть – этим манифестом ограничилсобственную самодержавную власть. С 1906года Николай II начал предложенные Председателемсовета министров П.А. Столыпинымаграрную, а также другие реформы.Читая статью Д. Белого первый раз, авторпытался понять её идейный смысл, хотя иформальная сторона интересовала также –стиль изложения, исторические экзерсисы.При возврате к этой работе во второй раз, вцентре внимания оказался её дух, а именноглавный вопрос – откуда у автора такая глубокаянеприязнь к российскому царю и егосемье, точнее, где истоки этой неприязни?Ведь, как говорится, ничего личного, как, например,у Владимира Ульянова, любимогостаршего брата которого Александра казнилиза террористическую деятельность. Но особыхчувств к народовольцам и другим террористамразных мастей у Николая II не было, и быть немогло, поскольку за 36 лет до Октябрьскогопереворота 1917 года с восьмой попытки былубит народовольцами российский императорАлександр II, старший сын Николая I. Вызываетудивление, что террористы с маниакаль-34НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ6/2009

ИСТОРИЧЕСКАЯСОЦИОЛОГИЯным упорством охотились за царём, человекомпрогрессивным, европейского типа,который в день коронации объявил амнистиюдекабристам, в дальнейшем осуществилотмену крепостного права (что вызвалобурю негодования помещиков и многихдворян), провёл земельную, судебную, военнуюреформы, инициировал строительствоновых железных дорог, завершил присоединениек России Кавказа и Казахстана.Фактически он существенно ограничилсобственные права самодержца – помазанникаБожьего и будущих приемников. Былначат путь к конституционной монархии,возможно, английского или японского образца.В народе Александр II был прозван“Освободителем”.Смерть Цезаря. Винченцо Камуччини (Vincenzo Camuccini), 1798История знает примерыИстория, в том числе российская, знает немалопримеров убийства высших государственныхдеятелей и их близких, особеннодетей. В этом смысле автор никогда не завидовални королям, ни царям, ни императорам,ни любым другим монархам. Ибо уних изначально, по самому факту происхождения,как печать на лбу, предначертанвысокий риск насильственной смерти, какимибы они не были – добрыми, умнымиили злыми и умными не очень. Правители вбольшинстве своем – фигуры трагические.Не зря с античных времен и до современнойистории им посвящена огромнейшаядраматургия, прозаическая, поэтическая имузыкальная (оперная), а также – художественнаяв виде произведений живописи,скульптуры и зодчества выдающихся мастеров.Думается, приводить примеры великихтворений нет смысла, так как каждыйкультурный человек может что-то вспомнитьна эту тему в меру своей образованностии начитанности, а лица со специальнымизнаниями – приумножить имеющиесясведения.Д. Белый привёл достаточно историческихпримеров насильственной смерти первыхлиц государства в разных странах иэпохах, в частности в древнем Риме. Он пишет,что “последней доблестью низвергаемыхимператоров и полководцев была добровольнаясмерть от руки верного раба илибросившись на собственный меч”, имея ввиду Нерона, Марка Антония, Гая Гракха иМарка Юния Брута. Автор не согласен, чтоэто была доблестная смерть. Речь идет о самоубийствепо необходимости в предвиденииболее мучительной смерти и, возможно,пыток. Так, по свидетельству Светония(“Жизнь двенадцати цезарей”) Гая Калигулу,известного своими безобразиями и пороками,убили (зарубили мечами) заговорщики– сенаторы и центурионы. Прожил ондвадцать девять лет и десять месяцев.Вместе с ним погибли и его жена, зарубленнаяцентурионом, и дочь, которую разбилиоб стену. У Нерона наглость, похоть, распущенность,скупость и жестокость, доходящаядо степени свирепости, сочетались слюбовью к игре на кифаре, флейте, волынкеи актерству. Нерон скончался на тридцатьвтором году жизни в тот самый день, вкоторый убил когда-то свою жену Октавию.Он вонзил себе меч в горло, когда приблизилисьвсадники, которым было порученозахватить его живым. Кстати, учителем инаставником Нерона был Сенека, изречениекоторого в виде первого эпиграфапредпослано статье Д. Белого. Оно не импонируетавтору, так как не отвечает сути идуху статьи: “Всякий разумный человек наказываетне потому, что был совершён проступок,а для того, чтобы он не совершилсявпредь”. По отношению к лицу, сидящемуна троне, понятие “проступок” слишком мало,чтобы совершить над ним казнь, а чтокасается его жены и детей, то какого цинизма,непристойности или человеческой мерзостидолжны быть их “проступки”, чтобы иих погубить вместе с главой семейства.Смею заметить, что Сенека, очевидно, былне слишком мудрым и настойчивым педагогом,коль воспитал такого нравственногоурода, каким был Нерон. Своим развратоми гнуснейшими действиями Калигула и Неронзаслужили смертный приговор от рукдоговорившихся знатных людей государства,в котором, между тем, была развитаправовая и судебная система. Но в условияхрабовладельческого общества и неограниченнойвласти императора о решениевопроса смены власти в законодательномпорядке не могло быть и речи. Заговор противузурпатора везде и всегда был действенныминструментом политическойборьбы по формуле И.В. Сталина: “Есть человек– есть проблема, нет человека – нетпроблемы”. Впрочем, “вождь всех народов”относительно редко прибегал к тайной ликвидациинеугодных ему людей, но часто – кобразцово-показательным судилищам надполитическими противниками, тщательноспланированным и организованным.Не своей смертью умерли и другие римскиецезари. Среди них был, безусловно великийГай Юлий Цезарь, хотя и не лишённыйнекоторых пороков. В частности, всеобщеепоношение современников навлеклона него сожительство с Никомедом в качествепассивного сексуального партнера.“Божественного Гая Юлия Цезаря” также закололизаговорщики в сенате, хотя для могуществаРимской империи он сделал оченьмного. В принципе, в ту пору Рим начал постепенноразлагаться и приходил к упадку внравственном, социальном, политическоми историческом смысле. Многочисленныепиры, оргии, гладиаторские бои, другиемноголюдные и затратные представления,длительные военные баталии и экспедиции6/2009 НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ 35

ИСТОРИЧЕСКАЯСОЦИОЛОГИЯСмерть МаратаЖак Луи Давид (Jacques-Louis David), 1793(на суше и на море), так же как и поддержаниепорядка в далёких провинциях обескровливалистрану, приводя её к разорениюи разложению. Так, Марк Антоний в Египтебыл полностью разбит войсками императораАвгуста и вынужден был воспользоватьсяуслугами телохранителя, прекрасно понимая,что ни ему, ни царице Клеопатре, ниих детям пощады не будет.Любой тиран (правитель с неограниченнойвластью), если он умён, ведёт себя кактиран с абсолютной вседозволенностьютолько потому, что знает – всем не угодишь,твоей смерти ждут многие (дажесобственный сын или дочь, жена с любовником,не говоря уже о многих из облагодетельствованнойим челяди). Вот в чём ужас!Почему Петр I лично участвовал в допросахс пристрастием (то есть с пытками) своегосына и намекнул, что с ним пора кончать?Почему собственноручно убил своего сынацарь Иоанн Грозный? Ведь сыновья обоихсамодержцев были законными наследникамипрестола. Автор умалчивает о судьбахмногих незаконнорожденных царских детей.Для большинства властителей тираническогосклада было не важно, как к нему относятсяподданные – с добрыми или недобрымичувствами, уважением или лестью,подобострастием и так далее, – важно, чтобыони его боялись. На страхе строилисьмногие политические интриги и злодеяния.Д. Белый упоминает якобинскую диктатуруи развязанный её вождями террор вовремена Французской революции, начавшийсяс казни на эшафоте короля и королевыФранции – Людовика XVI и Марии Антуанетты.У Эдварда Радзинского есть замечательнаяповесть, которая называется“Прогулки с палачом”. В ней речь идёт о человекепо фамилии Сансон, который былисполнителем высших приговоров уголовногосуда города Парижа. У него было пятьбратьев, которые работали палачами в другихкрупных на то время городах Франции –Реймсе, Орлеане, Суассоне, Монпелье, Дижоне.Когда они сходились у отцовскогостола, слуги почтительно называли их поместам службы – Месье де Пари, Месье деРеймс, Месье де Дижон и так далее. Эти домашниепрозвища вскоре стали официальными.Должность палача издавна передаваласьпо наследству, ототца к сыну или зятю. Таквот, гильотина, котораябыла придумана незадолгодо развития революционныхсобытий, по мнениюпалача Сансона их здорововыручила, так как в иныедни приходилось приводитьв исполнение смертныйприговор не десяткам,а даже сотням осуждённыхКонвентом и Революционнымтрибуналом. Для этогоон приглашал в Париж впомощь себе своих братьев,ибо все казни на революционнойпочве проводилисьна Парижском эшафоте.Если бы, как раньше,экзекуции довелось исполнятьс помощью меча, тофизически это было быпросто невозможно. Интересно,что кортеж с осуждённымивсегда проезжалпо определённому маршруту,и в определённоевремя. На улице Сент-Оноребыл дом Робеспьера. Если на большой игрязной телеге, в числе приговорённых ксмерти, везли на эшафот кого-то из людейзнатных и родовитых, то сам хозяин дома иего соратники – Демулен и Дантон – наблюдализа процессией, стоя у окна за занавесью.Как известно, эта троица в ходе революциистала идейно несовместимой, витоге была судима и гильотинирована натом же эшафоте, – сначала Демулен, за нимсразу же Дантон (их везли на эшафот в однойтелеге), а через какое-то время и Робеспьер.До этого в ванной, стараясь унятьнестерпимый зуд кожи и отпарить омерзительныеструпья, Марат позволил себе принятьШарлотту Корде, девушку из провинции,пожелавшую раскрыть ему заговорврагов Республики. Подойдя к ванне, онавонзила нож в грудь Марату. Были арестованыи казнены на гильотине “бешеные” –неистовые революционеры из городскойКоммуны за то, что они “непримиримые ихотели увести Революцию с её истинногопути”, который был известен одному Робеспьеру.А обыватели уже привыкли проклинатьтех, кого вчера славили. Они неудивлялись, что все вчерашние кумирыРеспублики – Бриссо, Мирабо, Лафайет,Верньо – объявлены “предателями интересовнарода”. Так кровожадные “пламенные”революционеры-якобинцы, пролив рекикрови и отсёкши десятки тысяч голов с выпученнымиглазами, которые в первые моментыпосле отсечения от туловища ещё видятнеистовствующую и орущую толпу (таккак мозг еще не погиб), и себе проложилипуть в мир иной. Воистину, “что посеешь, тои пожнёшь”. Безусловно, Пьер Бомарше,живший в ту эпоху, был прав, когда позволилсебе такое высказывание: “Более виновные– наименее великодушны, это общееправило”. Под фарисейским лозунгом “Свобода,равенство, братство” творилась кроваваявакханалия, которая как Молох пожиралавсех подряд, – и чужих, и своих; ведьреволюция – тварь не особо разборчивая.Однако этим не ограничилась кровопролитнаяроль якобинцев в истории Европы,ибо, по сути, своим революционным фанатизмомони расчистили дорогу не менеефанатичному и, к сожалению, выдающемусяполководцу и будущему императоруФранции – Наполеону Бонапарту. Этотхвастался тем, что выиграл порядка шестидесятисражений, умалчивая при этом об36НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ6/2009

ИСТОРИЧЕСКАЯСОЦИОЛОГИЯНаполеон на Аркольском мостуЖан-Антуан Гро (Antoine-Jean Gros), 1801истреблении половины мужского населенияЕвропы детородного возраста. О количествеизнасилованных женщин историятакже стыдливо умалчивает. Но не секрет,что в каждом занятом войсками городе илинаселённом пункте солдаты и офицерымассово глумились над женщинами направах победителей, к тому же “награждая”их непристойными болезнями. Конечноже, страдало в целом и всё мирное населениеот реквизиций провианта, фуража,угона скота для нужд войск, и просто грабежейимущества. Наполеон по-настоящемуувяз в Африканской и Российской кампаниях:из северной части африканскогоконтинента и из России он трусливо бежал,бросив армии на произвол судьбы. Примечательно,что, как впоследствии он утверждал,в Африке ему помешала успешно завершитькампанию жара, в России – мороз.Спрашивается, что ж ты за стратег итактик, если снимаешь со счетов погодныеусловия, которые ожидают твоё войско.Словом, пролив море крови, убив и изувечивмножество людей, он сам не погиб отпули, ядра или сабли на полях сражений,хотя никогда не пряталсяза спины адъютантовили ординарцев.Судя по разнымисточникам, на островеСвятой Елены, кудапосле битвы при ВатерлооНаполеонаотправили в пожизненноезаключение, игде он диктовал секретарюсвои мемуары,его не остро, но хроническии последовательнотравили. Некоторыеисследователиего жизнедеятельностиутверждают, что Наполеонумер от злокачественногоновообразования(медленноеотравление определённымядом и развитиезлокачественногопроцесса в принципемогут вызывать чистовнешне сходную клиническуюкартину).НеоднозначностьличностиКак бы то ни было, с точки зрения автора, симператором поступили достаточно гуманно,не добившись смертного приговора и неприкончив его каким-либо тайным образомбез суда и следствия, хотя он погубил множествожизней и спокойно после этого спал.Кстати, российский царь Александр I “Благословенный”(старший сын императораПавла I) после бесславного для Наполеонаисхода Великой Отечественно войны 1812 годавозглавил антифранцузскую коалициюевропейских держав, и мог существеннымобразом повлиять как на его судьбу, так и насудьбу его семьи. Как показала история, онне жаждал крови и полного удовлетворенияза понесенный народом России урон. Эточто, династические игры?! Но ведь Наполеонне является потомком Бурбонов, он сам объявилсебя императором Франции, правдамии неправдами заставив Папу Римского признатьи освятить свою коронацию. А в рядегосударств Европы он также удачно пристроилсвоих братьев и другую родню. Поэтому вотношении Наполеона Бонапарта после егопадения явная мягкотелость плеяды коронованныхлиц Европы автору непонятна.Александра I на российском троне сменилНиколай I (третий сын Павла I), с подачибольшевистской пропаганды, – человекжёсткий, и даже жестокий. В школе нынешнемувзрослому поколению активно внушали,что в армии он развел муштру, за что егопрозвали Николаем-палкиным. Однако навзгляд автора, укрепление дисциплины ипорядка в армии – необычайно важное государственноедело. Ведь именно средиофицеров среднего и низшего состава организовывалосьтайное общество, членыкоторого учинили мятеж 25 декабря 1825года на сенатской площади Санкт-Петербурга.Многие из них были представителямизнатных семейств и родов. По идее, НиколайI мог бы повесить или расстрелять какминимум на порядок больше декабристов,чем в реальности (только пять главарей).Он же этого не сделал, ограничившисьссылкой дворян “во глубину сибирскихруд”, и разрешив их женам, по желанию,сопровождать мужей. Со многими заговорщикамиНиколай I пытался побеседоватьнаедине, чтобы как можно лучше понять,что ими двигало, выяснить побудительныемотивы мятежа. В период царствования онукрепил государственный аппарат, усилилцензуру, создал политическую полицию(Третье отделение). По свидетельству современников,Николай I был высоким, статным,собранным, умным, образованным иприятной наружности человеком. Он отличноуправлялся с лошадьми, много читал,любил женщин, то есть ничто человеческоеему было не чуждо. Есть свидетельства, чтопосле гибели А.С. Пушкина на дуэли, он заботилсяо семье Поэта и был какое-то время“другом” его жены Н.Н. Гончаровой.Приток извнеОтносительно большой приток в революционноедвижение России составили представителинациональных меньшинств, вчастности еврейской и кавказских национальностейпо отношению к русской, а такжереволюционеры-интернационалисты изряда стран (Латвии, Польши, Венгрии,Франции, Австрии, Китая и др). При болееили менее бескровном совершенном большевикамиОктябрьском перевороте, авторубежден, что дальнейшее участие этихменьшинств и отдельных представителей6/2009 НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ 37

ИСТОРИЧЕСКАЯСОЦИОЛОГИЯ1 НМТ, 2008; 1: 52–59.западных стран в расправе над царскойсемьей, в Гражданской войне, в тупиковомразвитии коммунистического строительствав СССР определило особые, зловещиечерты этого единовременного акта (хотя итщательного готовившегося), и последующихдлительных деяний – жестокость, бескомпромиссность,бесчеловечность, эскалационность.При этом автор не страдаеткакими-либо проявлениями расизма илишовинизма, в частности, антисемитизма, аконстатирует известные всему миру факты.Вопрос о роли этнических меньшинств воктябрьской и “мировой” революции, достаточноизучен и освещён, но Д.А. Белый отнего отстраняется, вроде бы его не существовалони в предреволюционные годы, ни впериод двух революций (февральской иоктябрьской), ни в гражданскую войну, нив последующие годы репрессий. Но надосмотреть правде в глаза, а не уходить от существующихреалий. Накануне Первой мировойвойны П.А. Столыпиным была проведенааграрная реформа, возросли объёмыпроизводства продуктов потребления. Например,только Ярославская губерния производилатоваров животноводства столько,сколько в целом вся Голландия. Россия торговалав Европе твёрдыми сортами пшеницы,а это – чистая валюта и, следовательно,значимый вклад в золотой запас страны.Столыпинская аграрная реформа была направленана ликвидацию крестьянского малоземелья,интенсификацию хозяйственнойдеятельности крестьян на основе частнойсобственности на землю, увеличениятоварности крестьянского хозяйства. Подруководством Петра Аркадьевича былиразработаны законопроекты о реформеместного самоуправления, введении всеобщегоначального образования, веротерпимости.В Европе тогда говорили, что “русскиймедведь поднимается на задние лапы”,и многим политикам на Западе этот экономическийи культурологический подъёмРоссии крайне не нравился. Поэтому комутонужно было “убрать” сильного и последовательногопремьер-министра РоссииПетра Столыпина. Убийство было совершеноБогровым Дмитрием Григорьевичем(наст. – Гершкович Мордехай). С 1906 годаон был агентом Киевского охранного отделения,“освещал” деятельность социал-демократов,анархистов, эсеров. 1 сентября1911 года во время представления в Киевскомоперном театре, на котором присутствовали Николай II, выстрелом из револьвераон смертельно ранил П.А. Столыпина.Вскоре “исполнитель” Богров был повешенпо приговору военно-окружного суда, но“заказчик” убийства остался неназванным.Убийство П.А. Столыпина резко усилиловнутриполитическую борьбу в стране, привелок бесконтрольной трате бюджетныхденег, бесхозяйственности, и откровенномурасхитительству государственно-хозяйственныхсредств. Грянула Мировая война,и между Лениным (в крови которого перемешалиськалмыцкая, шведская, немецкаяи еврейская кровь) и германской разведкойвозникла тесная связь. Как пишут в статье“Нравственный выбор доктора Боткина” К.Вольф и А. Приходько 1 , огромные финансовыевливания со стороны германского иавстрийского правительств непосредственноосуществлялись через Парвуса (наст. –Гельфанд) и ленинского соратника Я. Ганецкого(наст. – Фюрстенберг). В эту цепочку“пламенных революционеров” были такжевовлечены Коллонтай, Козловский,Троцкий (наст. – Бронштейн) и Суменсон.По данным германского социал-демократаЭ. Бернштейна, занимавшего одно времяпост заместителя министра финансов Германии,эта громадная по тем временам суммасоставляла 60 млн. марок. На указанныеденьги содержалась целая армия платныхреволюционеров, издавались газеты, брошюрыи листовки, закупалось оружие и боеприпасы.Следовательно, большевистскоедвижение солидно подкармливалось извне,а ядром партии большевиков кроме Ленинабыли Троцкий, Зиновьев, Каменев, –все не с родными, а с партийными фамилиямина русский лад. Спрашивается почему?Автор не может дать однозначный ответ наэтот вопрос. Если для конспирации, то ихфенотип выглядит далеко не славянским.Можно предположить, что это своего родаполитическая “мимикрия” с символическимзначением или контекстом, как, скажем уЛенина, псевдоним которого, как говорилив школе взрослому поколению, сопряжен сЛенским расстрелом, а у Сталина – с подчеркиваниемего стального характера, волиили что-то в этом роде. Но вот как, например,24-летний Гершкович Мордехай сталБогровым Дмитрием Григорьевичем авторвзять в толк не может. А может это для того,чтобы неискушенной публике казалось, чтотеррор и революция “таки-да” делается головамии усилиями русских.Нельзя не отметить кавказскую ветвь вреволюционном движении России – Джугашвили,Орджоникидзе, Енукидзе, Сванидзе,Мдивани, Чхеидзе, Махарадзе, Кецховели,Тер-Петросян (Камо), Микоян, 26бакинских комиссаров и многих других.Также непонятно почему в сугубо российскиепроблемы “совали свой нос” политэмигранты-поляки:Дзержинский, возглавивший“карающий меч революции” – Всероссийскуючрезвычайную комиссию (ВЧК) – вличный состав которой повсеместно входилазначительная доля нерусских людей; Конопко,который возглавил отряд спецназначениядля охраны ВЦИК и был личным шоферомЯкова Свердлова. Кстати, Свердловхорошо понимал, что “инородцы”, не имеющиесвоих корней в России, будут болеерешительно бороться со всяческой внутрироссийской“контрой”. Дошло до того, что вПетроградской и в Киевской ЧК были китайскиеспецотряды, особо отличавшиесясвоей жестокостью. Что в России нужно былоИнессе Арманд, которая оставила пятерыхдетей на попечение мужа и с его младшимбратом, как в омут, бросилась свергатьмонархию в чужой стране? Или чтоздесь забыли Лайош Гавро, Бела Кун, ДинРид, Иоганн Буш, Януш Урбан, Карл Янсон,Уно Розенштейн, Франц Сентнер, латышскиестрелки (личная охрана Ленина) и многиедругие ратоборцы революции, с трудомговорящие по-русски, что абсолютно не мешалоим беспрекословно выполнять любыеприказы. И так далее… Короче, как говорится,обложили инородцы и иноверцы российскийцарский трон со всех сторон, а “кругомизмена, трусость, и обман”, как записалНиколай после своего отречения в пользусвоего родного брата Михаила, который черезсутки также отрекся от царского трона.* * *Обвинение царя и его супруги не нашлоподтверждения и, тем не менее, трусливыйА. Керенский, возглавлявший Временноеправительство (он, кстати, учился с В. Ульяновымв одной гимназии города Симбирска,директором которой был его отец), отправилНиколая, его семью и домочадцев изЦарского Села в Тобольск. Когда же большевикипришли к власти, то Ленин со38НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ6/2009

ИСТОРИЧЕСКАЯСОЦИОЛОГИЯ1 НМТ, 2008; 1: 54.Свердловым, перевезли всё это общество вЕкатеринбург, где и совершили расправунад ними без суда и следствия, втихую заметаяследы злодеяния. И тут, конечно же,не обошлось без своего человечка, – Я.М.Юровского, который, как сумел, так и совершилэту кровавую экзекуцию, о чем подробнодоложил под грифом “строго секретно”на совещании старых большевиков 1февраля 1934 года (через 16 лет после содеянного)в Свердловске 1 (к этому времениЕкатеринбург назвали в честь Я.М. Свердлова,возможно, за “заслуги” палача, так какон напрямую работал с Юровским и до, ипосле октябрьского переворота).В 1918 году произошло еще одного событие,всколыхнувшее мировую общественность,– видный чекист Яков ГригорьевичБлюмкин застрелил германского посла вМоскве графа В. Мирбаха, что отрицательнымобразом отразилось на и без того напряженныхотношениях между большевикамии правительством Германии. К сожалению,во многом до сих пор не удаётся понятьполитический смысл этого убийства.Возможно, это была спланированная провокация,преследующая далеко идущую цель,которая нам неизвестна, а цель, как известно,оправдывает средства. Однако Блюмкинне пострадал и продолжал, как ни странно,контакты с Троцким. От последнего он привёзиз Константинополя письмо с инструкциямидля оппозиции в СССР и передал егоК.Б. Радеку (наст. – Собельсон), после чегобыл арестован. Позже запись в дневникеМ.Я. Презента от 31 июля 1929 года доказывает,что письмо было передано Г. Ягоде,который показал его И. Сталину. Радек такжебыл обречён, хотя Сталин позволил емупрожить ещё десять лет, из них семь – на воле.Презент Михаил Яковлевич – ответственныйсекретарь издававшегося ЦИК журнала“Советское строительство” и близкий к АвелюЕнукидзе человек – 11 февраля 1935 годабыл арестован; главной причиной стал егодневник, о котором ходили легенды в московскойлитературной среде. В тот же деньна столе у И. Сталина оказался этот дневник,в котором М. Презент записал многие достаточнооткровенные высказывания представителейсоветской политической и литературнойэлиты. Им это впоследствии “вышлобоком”. Автор же дневника, тяжело больнойдиабетом, не вынес потрясений, связанныхс неожиданным арестом, был лишён взастенках жизненно необходимых ему препаратовинсулина и 112 дней спустя умер втюремной больнице. На первый взгляд,жаль этого невинного человека. Но неужелион был настолько наивен, не понимая, чтоНКВД имеет всевидящие очи, всеслышащиеуши, и длинные руки? Как-то не верится внаивность, скорее всего Презент собиралкомпромат на сотоварищей, чтобы в нужныймомент воспользоваться им… Но не успел,и своими откровениями "подставил" кучуприличных и неприличных людей. По сути,это событие явилось частью пролога кбольшим политическим процессам 1936–1938 годов и вошло в историю как начатое вянваре 1935 года так называемое “кремлёвскоедело” о будто бы существовавших террористическихпланах среди сотрудниковправительственных учреждений. Арестутогда подверглись технические сотрудникикремлевских служб и Президиума ЦИК.* * *О Гражданской войне написано много иисторической, и художественной литературы.Для автора ясно одно – это была совершеннобессмысленная братоубийственнаябойня, унёсшая миллионы жизней мужского(и не только) населения России, как правило– лучших его представителей (цвет нации)и с той, и с другой стороны, “красных ибелых”. Развязавшие эту бойню, по большейчасти впоследствии были истреблены в ходерепрессий, проводимых Сталиным и другимиактивными проводниками политики террораи репрессий. Погибли от расстрельныхстатей, в тюрьмах и лагерях и первое, и второепоколения “преданных борцов революции”.Мало кто из старой большевистскойгвардии умер своей смертью.Через 19 лет после войны Гражданскойначалась Великая отечественная война.Посчитано, что за четыре её года количествобезвозвратных потерь в Красной армиисоставило 26,4 млн. человек, а примерныедемографические потери за время правленияСталина – 53 млн. 378 тыс. человек. И этов большинстве своём, как правило, лучшиеиндивиды (здоровые люди молодого и зрелоговозраста) в популяции страны. Вот так,благодаря кучке каких-то оголтелых радетелей“за свободу, равенство и братство” иполитических авантюристов обескровливаютсянароды и целые цивилизации.ИтогиИтак, подведем общие итоги. Для автораубийство людей, обманным путём загнанныхв ловушку (в нашем случае – в подвалИпатьевского дома), которые не способнысопротивляться и защищать себя, особенно,если это женщины и дети, всегда будетаморальным и не вызывающим никакогоснисхождения. Кстати, многие центральныефигуры среди большевиков не имелисобственных детей, не в этом ли отчасти истокиих зверств?Автор не тенденциозно подбирал действующихлиц и исполнителей. Они самивыползли на свет Божий, как из ящика Пандоры,“когда запахло жареным”. Здесь однозначното, что силами одних этническихрусских и издавна проживавших на территорииРоссии других народов Октябрьскийпереворот и цепь последующих событий несостоялись бы. И несмотря на тяжёлое наследиеПервой мировой войны, благодаряпрогрессивным тенденциям в развитии исозревании гражданского общества, постепеннобы жизнь в России наладилась. Новот они состоялись и что в результате мыимеем. Да ничего хорошего. Для народовбывшего Советского Союза будущее оказалосьлишь светом в конце тоннеля, который,по меткому замечанию М. Жванецкого,“с**а, не кончается”. Те люди, что осталисьна большинстве территорий бывшегоСССР, в частности на Украине, в том числеД. Белый и я с семьями, имеем то, что имеем.Нас ободрала, как липку, свора негодяев,среди которых и перелицованные в демократовбывшие коммунисты, бывшиекомсомольцы и просто уголовные элементы.Самое время начинать новое революционноедвижение, петь “Марсельезу”, “Вихривраждебные веют над нами…”, “Интернационал”и прочую, как оказалось, чушь.В плане исторической параллели получиласьпарадоксальная вещь, а именно:один врач, Е.С. Боткин, лечивший детейНиколая II, разделил участь царя и егосемьи, другой врач, Д.А. Белый, через 90лет посчитал эту участь заслуженной. Однако,к сожалению, история не имеет сослагательногонаклонения и ничему не учит,а земле-матушке во все времена приходитсявпитывать кровь и принимать трупы всёновых и новых невинных жертв, так как человекне homo sapiens, а самый лютыйзверь в Природе.6/2009 НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ 39

ИСТОРИЯМЕДИЦИНЫМедицина в символах та емблемах 1Володимир ФедькоЯрослав РадишВійськово-медичніемблемиМають свою історію і військово-медичні емблеми.Втім, серед усіх емблем медицинивійськово-медичні символи можна вважати“наймолодшими”, оскільки у давнину їх взагаліне існувало. Це зумовлено тим, що, надаючидопомогу пораненим, лікарі та їх помічникинічим не відрізнялися від інших воїнів.В епоху середньовіччя, з утворенням регулярнихармій, з'явилися зовнішні ознаки розподілусолдатів та офіцерів різних військ, у томучислі і медичних працівників. У більшостікраїн світу загальномедичні емблеми у різнихмодифікаціях були взяті як відзнаки військовихмедиків, але ряд держав все ж таки створилиособливі емблеми спеціально для військовихмедиків.Так, розпізнавальним знаком медичноїслужби США на даний час є жезл Гермеса-Меркурія (дві змії, що обвивають посох) золотогокольору, розміром 25 х 30 мм. Вперше цяемблема з'явилася як символ медичного корпусув 1856 році. До того часу (з 1826 року)американські медичні офіцери мали за емблемузнак з посохом Асклепія (посох, обвитийзмією). Розпізнавальний знак медичної службивійськово-морського флоту США – дубовийлист і жолудь – був введений 1886 року йіснує до теперішнього часу. Емблемою медичноїслужби Військово-Повітряних Сил США єзначок, що являє собою два сріблясті крила зіщитом у центрі між ними, на якому відображенийпосох Асклепія.Остання з описаних вище емблем використовуєтьсяяк розпізнавальний знак військовомедичноїслужби в багатьох країнах. Великобританія,наприклад, офіційно взяла його замедичну емблему Королівських Збройних Силу 1898 році.У Франції, Бельгії, Румунії, Колумбії, Греції,Лівані та Мексиці за військово-медичну емблемуприйнята змія, що обвивається навкругпосоха, який закінчується дзеркалом. Причомуголова змії розташована так, що вона мовбирозглядає своє зображення в дзеркалі.Посох Асклепія в різних модифікаціях використовуєтьсяяк емблема військово-медичноюслужбою Австралії, Австрії, Голландії,Данії, Індії, Іраку, Італії, Канади, Польщі,Швеції, Швейцарії (одна із трьох прийнятихемблем), Ефіопії та багатьох інших країн.1 Частина II, початок –див. НМТ 2009/540НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ6/2009

ИСТОРИЯМЕДИЦИНЫПрапор військової медичноїслужби Литовської РеспублікиЕмблема-значок медичноїслужби армії СШАОкрім країн СНД, келих, обвитий змією, євійськово-медичною емблемою в Болгарії,Угорщині та ряді інших країн.Палаючий смолоскип, обвитий змією,слугує військово-медичною емблемою вПівденній Кореї, Йорданії та Парагваї (смолоскипобвивають дві змії).У Бразилії військово-медична емблемаявляє собою зображення вертикально розташованогомеча, обвитого змією.У В'єтнамі в якості військово-медичноїемблеми використовують Червоний Хрест.Саме про останню з названих емблем, надумку авторів, потрібно розповісти детальніше.Історія даної емблеми бере свій початоку 1864 році. Тоді з ініціативи прогресивногогромадського діяча, швейцарськогописьменника-публіциста, першого лауреатаНобелівської премії миру 1901 року АнріДюнана 26 серпня 1864 року відбулася першаМіжнародна конференція, яка ухвалилаКонвенцію про полегшення долі пораненихі хворих воїнів. У статтях 18 та 19 глави 6 цієїКонвенції говориться: “При повазі до Швейцаріїгеральдичний знак Червоного Хрестана білому фоні, утворений шляхом зворотногорозміщення федеральних кольорів,Медична емблема та розпізнавальнийзнак медичноїслужби ВМФ СШАЕмблеми медичних бригад армії США (нарукавні нашивки)6/2009 НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ 41

ИСТОРИЯМЕДИЦИНЫзберігається як емблема та відзнака санітарноїслужби армії. Ця емблема, з дозволувідповідного військового командування,повинна бути зображена на прапорах, нарукавнихпов'язках та на всіх предметах, щоналежать до санітарної служби”.Деякі країни використовують як медичніемблеми знаки, що не мають безпосередньоговідношення до медичної діяльностіта медичної символіки. Наприклад, уСальвадорі таким знаком є дві схрещенігвинтівки, а в Іспанії – Мальтійський Хрестсріблястого кольору.Таким чином, всі існуючі емблеми військово-медичноїслужби за їх принциповоюосновою можна розподілити на три великігрупи: з посохом, з келихом і еклектичноекзотичні.Для більшості країн Заходу характерноюемблемою є посох Асклепія, обвитийзмією. Келих, обвитий змією, характернийдля військово-медичної службиРосійської Федерації і деяких суміжнихкраїн. Еклектично-екзотичні емблеми характернідля країн із недостатньо розвинутимимілітарними традиціями в сучасномуїх розумінні.Військово-медичні емблеми вРосійській імперії, РадянськомуСоюзі та Збройних СилахУкраїниВ Росії до перевороту 1917 року військовілікарі носили на уніформі “докторський”знак.15 лютого 1897 року для лікарів, які закінчувалимедичні факультети університетівабо Військово-медичну академію в С.-Петербурзі,був затверджений спеціальнийсрібний знак розміром 60 х 41 мм, який носивсясправа, нижче інших (якщо такі були)відзнак. Знак являв собою герб Російськоїімперії – двоголовий орел в короні, зі скіпетромі державою, обвитий дубовою і лавровоюгілками. Під гербом внизу розміщеніна місці переплетіння гілок позолочений келихі дві змії, що по вінку опускаються до келиха.Вказану відзнаку носили тільки лікарічоловіки.Випускники Вищих жіночих медичнихкурсів (існували з 1872 до 1883 року) отримувализвання “жінка-лікар”, а їх срібнийзнак являв собою позолочену монограму здвох переплетених букв “Ж” і “В”, оточенихлавровим овальним вінком.Слід сказати і про те, що в дореволюційнійРосії провізори (фармацевти з вищоюосвітою) не мали права носити лікарськийзнак. Для них був затверджений такожсрібний знак герба із зображенням Російськоїімперії, але замість чаші і двох змійвнизу герба була розміщена велика вензелевиднабуква “П” (тобто провізор), яка покриваласяпозолотою. Якщо провізор захищавдисертацію, то він отримував ступінь недоктора, як це було в медицині, а магістрафармації. Існував спеціальний магістерськийзнак, на якому замість вензеля “П” буловибито “МФ” – магістр фармації.21 жовтня 1918 року Революційна військоварада республіки (РВРР) своїм наказом за№120 розпорядилася: “Військово-санітарномуперсоналові мати на кашкеті, на місціколишньої кокарди, емалевий знак ЧервоногоХреста, а тим з них, які працюють наполі бою, окрім того, пов'язку ЧервоногоХреста на лівій руці”. Таким чином, знакЧервоного Хреста став першою емблемоюмедичної служби Червоної Армії.31 січня 1922 р наказом РВРР №322 підпунктом 36 наведено опис значка військово-санітарноговідомства – келих обвитийзмією, а пункт 37 вказував опис емблемивійськово-ветеринарного відомства: келихз двома перехрещеними смолоскипами.20 червня 1924 року як емблема військово-санітарноговідомства знову був введенийЧервоний Хрест (наказ РВР СРСР від 20червня 1924 року №807). Але всього черездва місяці видається наказ РВР СРСР №1050,в якому зазначалося: “Для зміни примітки4-ї наказу РВР СРСР ц.р. за №807 встановитидля військово-санітарного відомства напетлицях замість Червоного Хреста значокЕскулапа – келих зі змією”.У січні 1943 року указом Президії ВерховноїРади СРСР і наказом народного комісараоборони у Червоній Армії введені пагони.З того часу і до розвалу СРСР радянськіофіцери медичної служби використовувалив якості військово-медичної емблемикелих, обвитий змією золотистого кольору.З часу формування Збройних Сил Українивиникла необхідність у створенні емблемидля українських військових медиків. Впершеце питання стало предметом обговоренняна Третій науковій геральдичній конференції,яка відбулася 4–5 листопада 1993 рокуу м. Львові. На цій же конференції, апотім і на сторінках вісника Українського ге-42НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ6/2009

ИСТОРИЯМЕДИЦИНЫральдичного товариства “Знак” військовілікарі В. Пасько та Я. Радиш запропонувалиемблему Військово-медичного відділення –вищого навчального закладу, де готувалина той час військових лікарів для ЗбройнихСил України. Впродовж травня – серпня місяців1994 року на ім'я авторів проекту емблемиукраїнських військових медиківнадійшли листи з Миколаєва (В. Доброшинський),Павлодара Дніпропетровськоїобласті (Ю. Кобець) та Брукліна, США(проф. В. Трембіцький). Усі названі вищеадресати з великим ентузіазмом відгукнулисяна пропозицію висловити свої думкищодо емблеми військових медиків Українита запропонували свої варіанти емблеми.Завдяки отриманим листам, а також відомостям,якими з автором поділився відомийдослідник відзнак армії УНР Я. Тимченко(м. Київ), можна констатувати наступне.Перші емблеми українських військовихлікарів були розроблені на початку ХХстоліття. Починаючи з 1918 року, українськимлікарям та фармацевтам вводивсявласний “колір зброї” коричневий. Ветеринариотримували фіолетовий колір. Окрімсвого кольору, лікарі повинні були носитина пагонах маленький металевий знак – ескулапівжезл, а фармацевти – келих з двомазміями. За часів Директорії ці знаки буличастково змінені. По-перше, вони мали вженакладатися на петлиці відповідного кольору,а, по-друге, лікарі повинні були носитизнак з жезлом Ескулапа та змією, а фармацевти– келих з однією змією. Враховуючи ціта інші відомості офіцери-медики В.В. Пасько,Я.Ф. Радиш та В.П. Печиборщ у липні1994 року подали до Центрального військово-медичногоуправління Тилу ЗбройнихСил України довідку-доповідь для вирішенняпитання щодо емблеми військово-медичноїслужби.З часом з цього питання було прийнятопозитивне рішення: з 1994 року українськівійськові лікарі та фармацевти мають своюемблему – посох Асклепія, обвитий змією,що вмонтовані у загальновійськову основу –вінок з калинового листя.Після вже згадуваної Женевської конференції1863 року, де зародився рух ЧервоногоХреста, 26 серпня 1864 року в Женевівідбулася друга конференція, на якій булоухвалено Конвенцію про допомогу поранениму сухопутних арміях. Саме згадана конференціязапочаткувала сучасне міжнароднегуманітарне право (МГП), яке сьогодні трактуєтьсяяк цілісна система внутрішньо взаємопов'язанихміжнародно-правових норм іпринципів (договірних і звичаєво-правових),які спрямовані на захист жертв збройнихконфліктів і встановлюють заборону абообмеження методів і засобів ведення цихконфліктів, а також відповідальність за порушеннязазначених норм і принципів.У ст. 18 “Про відзнаки” Женевської конвенції1906 року сказано: “При повазі доШвейцарії геральдичний знак ЧервоногоХреста на білому полі, утворений шляхомзворотного розміщення федеральних кольорів,зберігається як емблема та відзнакасанітарної служби армії”. На сьогоднішнійдень існують й інші символи. З них, офіційні– окрім Червоного Хреста – ЧервонийПівмісяць (мусульманські країни) та ЧервонийКристал (Ізраїль – при роботі на тери-6/2009 НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ 43

ИСТОРИЯМЕДИЦИНЫторії інших країн), та неофіційні – Червонийлев та сонце (Іран), Червона арка (Афганістан),Червоне Ягня (Центральне Конго),Червоне колесо на білому тлі (Індія),Червона пальма (Сирія), Червоний кедр(Ліван), Свастика (Шрі-Ланка), Червонесонце над червоною смутою (Японія), ЩитДавида (Ізраїль – на своїй території).З 6 грудня 1991 року починається історіястановлення і розвитку МГП у Збройних Силахнезалежної України. Наказом Міністраоборони України від 11 вересня 2004 року№400 “Про затвердження Керівництва позастосуванню норм міжнародного гуманітарногоправа в Збройних Силах України”запроваджені Правила застосування нормМГП щодо розпізнавання осіб і об'єктів, якізнаходяться під захистом МГП.Відповідно до вказаного вище наказу,розпізнавання (позначення) відповіднихоб'єктів, які користуються захистом МГП,здійснюється шляхом використання: особистихдокументів – посвідчення особи таособистого знака (розпізнавального медальйона),розпізнавальних емблем, міжнародногорозпізнавального знака цивільноїоборони, розпізнавального знака культурнихцінностей, міжнародного спеціальногознака особливо небезпечних об'єктів,білого прапора парламентера (прапора перемир'я,який використовується для переговорів),міжнародного знака для позначеннямінних полів та інших розпізнавальнихзнаків та сигналів.На сьогоднішній день вже розробленіемблеми Української військово-медичноїакадемії, Головного військового клінічногогоспіталю, медичних служб та лікувальнихзакладів інших військових відомств.* * *…Інтерес до медицини, ізокрема до її історії, безперервнозростає. Символи жта емблеми медицини із сивоїдавнини до наших дніввідігравали і відіграють узагальнюючута направляючуроль. Виражаючи зміст тогочи іншого виду лікарськоїдіяльності, вони виконувалироль знамен, під якими збиралисяоднодумці, тобтороль об'єднуючу, мобілізуючу,таку, що залучає у свої рядиі одночасно визначаєвідомі норми поведінки медичнихпрацівників.Загальноісторичне значеннясимволів і емблем великеще й тому, що вони показуютьтісний зв'язок медициниіз загальною історією і культуроюнародів.Народ без минулого не маємайбутнього. Чим краще миуявляємо собі зміст тієї культурноїестафети, яку прийняливід минулих поколінь, тимцінніше, значиміше стає длянас наше власне життя, тим повніше ми розуміємосвою відповідальність за те, що передамопоколінням майбутнім. Без цьогонаше життя не мало би ні цілі, ні змісту.Піднімаючись східцями віків, ми можемопростежити одну закономірність історичногорозвитку, яку філософськи осмислив івисловив історик В.О. Ключевський: “Сменялисьнароды и поколения, перемещалисьсцены исторической жизни, изменялись порядкиобщежития, но нить историческогоВасиль Йосипович Ключевский(1841–1911)развития не прерывалась, народы и поколениязвеньями смыкались в непрерывнуюцепь, цивилизации чередовались последовательно,как народы и поколения, рождаясьодна за другой и продолжая третью,постепенно накоплялся известный культурныйзапас, и то, что отложилось и уцелелоот этого многовекового запаса, – это дошлодо нас и вошло в состав нашего существования,а через нас перейдет к тем, кто придетнам на смену”.44НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ6/2009

БЛАГОТВОРИТЕЛЬНОСТЬБлаготворительный союзпомогает киевской клинике спасать жизни детейВладимир ФедькоКиевский Клуб Львов, Благотворительный Фонд "Запорука" и строительнаякомпания INS, объединив усилия, помогли государственнойневрологической клинике в сложной ситуации3 декабря 2009 года благотворительныеорганизации Киевский Клуб Львов иФонд “Запорука” вместе с коммерческойкомпанией INS подарили новое оборудование,а также провели реконструкционныеработы в отделении нейрохирургиидетского возраста Института нейрохирургииим. А.П. Ромоданова АМН Украины. Врамках этого проекта, начатого в 2008 году,отделение получило новое ультразвуковоеоборудование, оснащённую операционную,помещение для посетителей,душевые комнаты, а также шесть капитальноотремонтированных палат и реконструированнуюоперационную.В 2008 году Киевский Клуб Львов совместнос итальянской благотворительнойорганизацией “Soleterre” предоставиликлинике специализированное оборудование,позволяющее проводить хирургическиевмешательства в случаях, которыепрежде считались неоперабельными, атакже сократить вероятность послеоперационныхосложнений у детей до 75 случаевв год. В апреле 2009 года члены КиевскогоКлуба Львов Нил Кемпбел, АлександрСикорский, Марйон Калс, ДжонДакин и Ральф Манцел посетили клиникуинститута для оценки адекватности и эффективностииспользования нового оборудования.Вместо намеченного, гостистали очевидцами постоянно ухудшающегосясостояния клиники и каждодневнойборьбы с трудностями. “Условия, в которыхпребывали дети, поразили нас. Состояниеоперационной и палат ужасало –мы словно попали в средневековье. Ясразу решил, что мы (Киевский Клуб Львов– прим. авт.) должны выйти из кабинетови освоить рабочую специальность.Для этого не было и не будет лучшей причины,чем улучшение условий пребываниядетей и родителей в клинике до стандартовXXI века”, – отметил Нил Кемпбел.Вопрос был поднят на следующем жесобрании членов клуба, которые единогласнорешили объединиться с INS в рамкахпроекта по улучшению условий в клинике.Дейв Янг, член Клуба Львов и директоркомпании INS, предложил бесплатныеуслуги своей компании, а именно: рабочих,оценку и управление всем проектом вдополнение к финансированию созданияновой операционной. Киевский Клуб Львовподдержал инициативу INS, его членывзяли на себя приобретение всех материалов,необходимых для дальнейшей реконструкции,и трудились в выходные днивместе с рабочей бригадой.Клуб Львов также работал над привлечениемвнимания общественности к проекту.23 мая Анна и Лера из украинскойпоп-группы XS и Вадим из группы Mad HeadsXL посетили клинику, приняв участие времонтных работах и порадовав и развеселивдетей, пребывавших в отделении.Обратившись к международному сообществу,Киевский Клуб Львов сумел привлечьвнимание телеканала “BBC” к ситуациив клинике. В результате, на телевидениии радио “BBC World” был подготовленспециальный сюжет, посвящённый клинике,неоднократный показ которого вызвалинтерес у мировой общественности.На предпоследней стадии проекта вклинике произошел досадный случайкражи. Киевский Клуб Львов и INS объединилисьи поровну разделили расходына возмещение украденного хирургическогооборудования, которое было официальнопередано Институту нейрохирургиив день официального завершенияпроекта 3 декабря . Организаторы и партнёрыпроекта отпраздновали совместныеусилия команд, завершение и результатыработы, а также подарили картину, написаннуюспециально для клиники украинскойхудожницей Катериной Радянской.46НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ6/2009

БЛАГОТВОРИТЕЛЬНОСТЬСлева направоКуртис Белаячпрезидент Киевского Клуба ЛьвовНаталья Онипкопрезидент всеукраинского фонда “Запорука”Юрий Александрович Орловпрофессор, доктор медицинских наук и глава отделенияклинических исследованийОксана Атаманюкпредставитель всеукраинского фонда «Запорука»Дейв Янггенеральный директор строительной компании INS и членКиевского Клуба ЛьвовСкладское помещение, переоборудованая из негои оснащенная новая операционнаяСлева направоЮрий Александрович Орловпрофессор, доктор медицинских наук и главаотделения клинических исследованийКуртис Белаячпрезидент Киевского Клуба ЛьвовДейв Янггенеральный директор строительной компанииINS и член Киевского Клуба ЛьвовВанная комната до и послеремонта6/2009 НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ 47

Попалась ли Мэрилин Монро“в сети” КГБ?48 НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ 6/2009

6/2009 НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ 49

СЕКСУАЛЬНАЯПСИХОЛОГИЯОпалённые страстью, унесённые ветромÖ(две истории о любви, политике и шпионаже)Богумил КостовВадим БольшаковАлександр ПриходькоШпионами не рождаются,шпионами умираютЧерез 35 лет после странной смерти МэрилинМонро американский журналист Джозеф Рэймондопубликовал сенсационные материалы,якобы полученные им от ЦРУ. После распадаСССР в руки американской разведки попалисверхсекретные материалы КГБ, из которыхследует, что в 1953 году актриса была завербованасоветской разведкой и работала на неёвплоть до своей смерти в 1962 году. И работалаМэрилин так продуктивно, что с 1953-го по1960 год у неё было несколько секретныхвстреч с самим Никитой Сергеевичем Хрущёвым!“Блестящий агент с неограниченнымиразведывательными возможностями”, – так,якобы, оценивало ПГУ КГБ СССР МэрилинМонро. А в 1956 году в период пребываниясоветского лидера в США, секс-символ Америкипроводит с ним, как явствует из документовКГБ, 32 (!) интимных часа.Можно, конечно, посмеяться, а заодно ипозавидовать “сексуальной мощи” Хрущёва.Это же надо, в напряжённом графике международноговизита найти целых 32 часа для интимас Мэрилин Монро. А чем же тогда занималсялегендарный Эдгар Гувер и ротозеи изФБР, которые должны были круглосуточно охранятьбезопасность страны, но проморгалитайные встречи Главного коммуниста планетыс “блестящим агентом”?Что же привело Мэрилин Монро к гибели?Американский журналист считает причинойтому пристрастие актрисы к наркотикам и алкоголю.Якобы в один из острых периодовнаркотического состояния Мэрилин Монропригрозила, что явится с повинной в ФБР. Такбыло принято решение о её устранении. Оказываетсяу КГБ “очень длинные руки”. Крометого, помощник прокурора Лос-АнджелесаДжон Майер, проводивший своё собственноерасследование, и опираясь на данные, полученныепри его же участие в официальномследствии, установил, что многие из ближайшегоокружения актрисы ушли из жизни пристранных обстоятельствах. Таковых насчитывалосьоколо ста (!) человек.* * *На рубеже тысячелетий в русской версиижурнала “Playboy” появились откровения некоегоВадима Викторовича Вороновского, якобысоветского дипломата, подготовившего вербовкуМэрилин Монро в качестве агента КГБ.“В июле 1959 года в Нью-Йорке, на одномиз приёмов, организованных под эгидой Демократическойпартии, произошла встречазвезды Голливуда Мэрилин Монро и молодогосотрудника советской миссии при ООН, которогомы назовем Вадим Викторович.“Меня направили на этот приём, посколькупочти всё руководство было в отпуске. Я тампрактически никого не знал, стоял у стенки ипопивал шампанское. В первый раз Мэрилинпрошла мимо меня в окружении шумнойгруппы мужчин. Она посмотрела на меня, нашиглаза встретились, она улыбнулась, яулыбнулся в ответ. Через некоторое время онаподошла уже специально и пошутила, что япохож на героя кинофильма. Я представился,посетовал на то, что никого тут не знаю. Мэрилинтут же выдернула из толпы пару своихприятелей – одного радиожурналиста и какого-тоактивиста, пожелала нам интересной беседыи полетела дальше. В третий раз мы оказалисьрядом уже под занавес мероприятия –и тут я впервые почувствовал её женский интереско мне... Она взяла меня за руку, сказала,что надеется на следующие встречи, и даласвой телефон. При этом смотрела на меня совершеннообольстительно... Я позвонил ей черездень, и она позвала меня в гости.Я тогда работал в системе МИДа, но, разумеется,периодически выполнял порученияКГБ и ГРУ... В тот вечер, сразу после приёма, яотрапортовал обо всём нашему главному особисту.Он отреагировал довольно легко и небез юмора сказал: “Ты парень красивый, неженатый– давай, дерзай. И расскажешь, кактам у вас получилось...”Мы встречались с Мэрилин в основном в еёквартире на Восточной 57-й улице. Пару разпосещали маленькие ресторанчики, но, какправило, предпочитали уединение. Мэрилинтогда ещё была замужем (за драматургом АртуромМиллером), репортёры и фотографыбегали за ней по пятам, а скандала ей совер-50НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ6/2009

СЕКСУАЛЬНАЯПСИХОЛОГИЯшенно не хотелось. Мне огласка тоже былане нужна.Мы очень много говорили о русскойклассической литературе, которую Мэрилин,боюсь, знала тогда едва ли не лучше,чем я. Во всяком случае, Достоевского...Именно во время этих мечтательных разговорову неё появилась идея фикс – поехатьв Россию и чтобы я ей там всё показал. Нопо-настоящему глубокой, духовной связи унас не могло появиться – мы были людьмииз совершенно разных миров, а потому нашиинтересы пересекались в первую очередьв самой бессловесной сфере – сексе”.В сентябре 1959-го Мэрилин Монро,сильно удивив многих, дисциплинированноявилась на встречу деятелей американскогокинематографа с советской делегациейво главе с Хрущёвым. Там во время личнойбеседы с Никитой Сергеевичем Монросообщила ему о своём горячем желаниипосетить СССР. История приняла настолькосерьёзный оборот, что где-то в октябре илиноябре 59-го в Кремле произошла встреча вверхах, где присутствовали Хрущёв, Микоян,Суслов, Громыко и тогдашний шеф КГБШелепин. Обсуждали персональное делоМэрилин Монро и решали, что с ней делать.Вариантов предлагалось два: назначитьпрогрессивную артистку товарищМонро официальным “другом СоветскогоСоюза” и легальным агентом его влияния(по примеру Поля Робсона или Вана Клиберна)или сделать из неё тайного информатора,то есть советскую шпионку.“Поначалу всем понравился первый вариант– “мир и дружба”. Хрущёв даже предложилснять Мэрилин Монро в каком-нибудьсоветском фильме. Но “железный Шурик”(прозвище А. Шелепина) гнул свою линию –агентурную. В принципе аргументы у негобыли неглупые. Он говорил, что для ролидруга Мэрилин – дама слишком скандальнаяи одиозная. Слова “секс” тогда в ходуещё не было, но Шелепин проинформировалтоварищей, что, по точным агентурнымданным, Мэрилин Монро была участницейстриптиза, – и это произвело сильное впечатление.Кроме того, он предположил, чтовзбалмошная актриса будет дружить с СССРтолько до тех пор, пока дружит со мной, – аесли я ей надоем или, хуже того, обозлю, тои Стране Советов тоже не поздоровится...Шелепина поддержал Суслов, который сказал,что истинным другом СССР может бытьтолько человек, разделяющий принципыкоммунистической идеологии и морали, а уМонро с этим явные проблемы”.Итак, постановили, что Мэрилин Монроследует использовать как секретного агента– тем более что она вхожа в любые домаАмерики и лично дружит с братьями Кеннеди.Деньги и идеология явно не были темистимулами, которые заставили бы Мэрилинслужить Советскому Союзу, а её увлечениеВадимом Викторовичем наверняканосило поверхностный, временный характер.Чтобы привязать американский секссимволк нашим органам крепко и надолго,оставался проверенный метод – шантаж.В декабре В.В. по телефону сообщает Мэрилин,что её поездка в СССР устроена и отнеё требуется только выбрать время, чтобынезаметно на недельку-другую сбежать изБеверли-Хиллз в страну Толстого и Чехова.Надо сказать, что к тому времени любовникине виделись уже около четырех месяцев(Мэрилин жила в гостинице на Сансетбульварвместе с мужем) и это усиливаложелание прокатиться.Случай представился на удивление быстро:в конце января 1960-го Артур Миллерулетел в Ирландию дописывать какую-топьесу, а до начала съемок очередной картиныоставалось много времени. Мэрилинобъявила друзьям и докторам,что едет развеяться в Нью-Йорк,и отбыла. 11 февраля В.В. встретилеё в аэропорту Нью-Йорка, идальше они летели вместе – черезЛондон и Прагу, в целяхконспирации.“Вопреки моим опасениямМэрилин никто не узнавал. Еёнастоящее имя – Норма ДжинБейкер – было известно оченьнемногим, а лицо без грима выгляделосовершенно иначе”.Парочка поселилась на шикарной(по тем временам) дачеродителей В.В. в ближнем Подмосковьеи провела в столицеСССР и её окрестностях пятьдней. Затем “Красной стрелой”поехали в Ленинград и ещё черезтри дня – через Хельсинкиобратно в Нью-Йорк. “Если быне гнетущее чувство, что я “приисполнении”, – это была бы, наверное,самая счастливая неделяв моей жизни”, – признался сорок лет спустяВадим Викторович. За влюблённой паройповсюду следовала служба наружного наблюдения,и фотографы КГБ фиксироваливсе их перемещения на чувствительнуюплёнку. Кроме того, для пущей убедительности,Вадиму было велено сделать рядособо игривых снимков в интимной обстановке.План чекистов был прост: в назначенныйсрок – предположительно в концемарта – В.В. должен был сделать Мэрилинпредложение, от которого та не смогла быотказаться под страхом публикаций (илихотя бы предъявления мужу и руководствукиностудии) компрометирующих картинок.Вадиму безумно не хотелось представатьперед ничего не подозревавшей Мэрилин вкачестве подлеца-шпиона: он под всемипредлогами оттягивал день решающейвстречи, и в конце концов просто бухнулся вножки главгэбэшнику, умоляя избавить егоот миссии вербовки. Как это ни странно,просьба была удовлетворена, хотя и немалойдля В.В. ценой: его срочно отозвали наработу в Москву с существенным понижениемв должности. 9 апреля 1960 года, наканунеотъезда, он в последний раз позвонилМэрилин в Лос-Анджелес, чтобы попрощатьсяс ней навсегда. “Я сказал ей, что уменя важные дела, и мне необходимо не-Семья Кеннеди за несколько дней до инаугурациипрезидента Джона Кеннеди 20 января1961 года. Фото: Ричард Аведон6/2009 НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ 51

СЕКСУАЛЬНАЯПСИХОЛОГИЯмедленно вернуться в Союз, и что я не знаю,когда мы ещё встретимся.Она слушала тихо, не прерывая меня, апотом сказала: “Послушай, у тебя убитыйголос. Я чувствую – ты в беде... Скажи мне,что с тобой?!” А я ничего не мог ответить,потому что знал, что весь разговор по параллельнойтрубке слушает наш особист. Апотом она вдруг запричитала: “О Боже, язнаю – это из-за меня! Это я, это я тебя подставила!Скажи, что я могу для тебя сделать?!”Я стоял в оцепенении, я не знал, чтосказать, и просто положил трубку. Я не сказалей даже, что буду её помнить... побоялсявторой трубки. Сейчас стыдно... Я будужалеть об этом всю оставшуюся жизнь”.С этого момента Мэрилин навсегда ушлаиз жизни Вадима Викторовича; к дальнейшейразработке агента Монро он такжебольше не имел отношения. По его мнению,попытка шантажировать и завербоватьМонро всё же была сделана – вероятно,силами кого-то из калифорнийской резидентуры”.* * *В том, что Мэрилин Монро представлялаинтерес для советской разведки, сомневатьсяне приходится, ибо идея привлекатьк сотрудничеству артистов стара как мир.Греческая куртизанка Эвтибида являласьтайным информатором представителя государственнойадминистрации Гая, которомустало известно о заговоре гладиаторовво главе со Спартаком. Эвтибиде было данозадание организовать сбор информации озаговорщиках, выявить их замыслы и планы.Для выполнения этого задания ей подчинилидругого тайного информатора – актёраМетробия, находившегося в дружескихотношениях с некоторыми гладиаторамииз числа заговорщиков, часто посещавшегоих собрания в таверне и других местах.Параллельно Гай использовал другоготайного информатора – Сильвия ГорденияВереса, которому было поручено осуществлятьнаружное наблюдение, и, по возможности,подслушивать разговоры гладиаторов.Основываясь на полученной от негоинформации, Гай ориентировал Эвтибидуи Метробия о местах будущих встреч заговорщикови т.д.Метробию удалось установить, что Спартакготовит покушение на жизнь Суллы. Этодало возможность Гаю предпринять необходимыемеры для безопасности Суллы.В процессе своей негласной деятельностиВерес допустил неосторожность, когдаподслушивал гладиаторов, был разоблачёни убит ими на месте. Как говорится, “агентпогиб, выполняя боевое задание”.В доме, где часто бывал Спартак, встречаясьсо своими единомышленниками,Метробий на корыстной основе завербовалодну из рабынь. План подкупа рабыни разработалаЭвтибида, она же подобрала икандидатуру для вербовки. Подкуп рабынидал возможность Метробию тайно приходитьв этот дом и через отверстие в однойиз комнат наблюдать за Спартаком и другими,слышать их разговоры, немедленнодокладывать Эвтибиде, а та в свою очередьдокладывала Гаю…Обратив взгляд в недавнее прошлое, мыможем вспомнить имена великих танцовщиц,связанных с разведкой – Анны Павловойи Мата Хари. И подозреваемых в связяхс КГБ, как например, Рудольфа Нуриева.Список агентов-киноактрис можно начатьс “королевы экрана” Веры Холодной. И продолжитьименами популярнейших актрисТретьего Рейха – Ольги Чеховой, МарикиРёкк и Зары Леандер, которые на идейнойоснове сотрудничали с советской разведкой.Перечисление “секретных сотрудников”НКВД-КГБ в рядах советского искусства, втом числе и кинематографа, будет долгим иутомительным – список получается весьмавнушительный, но тема эта для инойстатьи. Упомянем только известногопевца Георга Отса, и известного актёраМихаила Казакова. Последний в ролисекс-агента (“ворон”) разрабатывалочаровательную американку. А вот ФаинеРаневской удалось отбиться от Второгоглавка, симулировав болезнь –разговорчивость во сне.Скандально знаменитая порнозвездаЧиччолина (Илона Сталлер) тоже былаагентом венгерской разведки, и секретыитальянского парламента немедленностановились известными Кремлю.В качестве объекта вербовки рассматриваласьи популярная итальянскаякиноактриса Клаудиа Кардинале, очём поведал в своих воспоминанияхЛеонид Колосов…Как же далеко зашёл КГБ в вербовочномподходе к Мэрилин Монро? И попаласьли она в расставленные “сети”КГБ?Звездой меня сделалане студия…У неё было трудное, безрадостное детство:она не знала, кто был её отцом, она не зналаматеринской ласки, а страдающая психическимрасстройством бабушка пыталасьзадушить внучку подушкой.В юные годы она всегда стремилась быть“порядочной девушкой”, но ей это не удавалось.Уже в двенадцать-тринадцать лет еётело поражало своими зрелыми формами,и все думали, что она совершеннолетняя. “Стех самых пор, как у меня начали округлятьсягруди, я всегда знала и знаю, что думаютмужчины, глядя на меня, – знаю, что, возвращаясьдомой к своим женам и ложась сними в постель, они воображают, что держатв объятиях меня, целуют мои груди, наслаждаютсямною…” В июне 1942 года шестнадцатилетняяНорма Джин Мортенсонбросила школу и обвенчалась с двадцатидвухлетнимДжеймсом Догерти. Она быласамой девственной невестой, по-детски невиннойи неопытной. В то время они жили вкрошечной квартирке в Шерман-Оукс.Джим действовал очень деликатно и умело,пытаясь разбудить в ней женщину, и оченьскоро она уже не могла обходиться без еголаск, и его чуть не уволили с работы, потомучто он все время ходил полусонный. А Нормана всю жизнь останется ему благодарнойза то, что он раскрыл её сексуальность.Норма Джин Догерти52НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ6/2009

СЕКСУАЛЬНАЯПСИХОЛОГИЯВ то время США вели войну с Японией, ив 1944 году Джеймса призвали в армию иотправили на службу на Тихоокеанскийфлот матросом транспортного судна. Оставшисьодна, Норма переехала в дом родителейДжеймса в Лос-Анджелесе и началаработать на военном заводе компании“Радио Плэйн” в Ван-Наисе, распыляя лакна самолёты-мишени.Однажды туда явился военный корреспондентс целью написать очерк о работающихв тылу женщинах. Для съёмок он выбралНорму, и этот день можно считать началомеё карьеры в качестве фотомодели.Несмотря на отсутствие какой-либо специальнойподготовки, Норма Джин на редкостьестественно позировала перед камерой,и на её снимки обратила вниманиевладелица рекламного агентства ЭмилиСнайпли, предложившая юной миссис Догертистать “девушкой с обложки”. В то времяфотографии хорошеньких девушекпользовались огромным спросом средисолдат, и поэтому сниматься в таком качествеохотно соглашались многие начинающиеактрисы и фотомодели.“Уцелевший во время авиакатастрофыпилот Говард Хьюз проводил время в госпитале,читая журналы, полные фотографий“девушек с обложки”. Он остановилсвой взгляд на модели по имени НормаДжин Догерти и приказал своему подчинённомуразыскать её”, – так газета “Лос-Анджелес Таймс” в июле 1946 года впервыеупомянула о будущей кинозвезде.Роковое знакомствоМэрилин Монро и Джон Кеннеди познакомилисьлетом 1954 года на приёме у ЧарльзаФельдмана в Беверли-Хиллз. СенаторКеннеди приехал тогда в Калифорнию, чтобыпридать новые силы местным сторонникамдемократической партии, используя всёсвоё очарование и – что более важно – всюэнергию, которые были свойственны всемКеннеди. На выборах 1952 года Эйзенхауэрпобедил Эдлая Стивенсона с огромным преимуществом.Айк пользовался огромнойпопулярностью, и на выборах в 1956 году уего соперников также не было никаких шансов.Поэтому Кеннеди, приехав в Калифорниюпод предлогом сплочения сил демократов,в действительности имел другую цель –дать понять, что он собирается выставитьсвою кандидатуру на выборах 1960 года – ипобедить. В тот день у Фельдмана собралисьлюди, многие из которых хорошо помнилиДжозефа Кеннеди и не питали к немудружеских чувств. Во время своего короткогопребывания в Голливуде Джо здоровонасолил магнатам кинобизнеса, и труднобыло ожидать, что они встретят с распростёртымиобъятиями его сына. Прежде всего,Джон должен был убедить их в том, что онсовсем не такой, как его отец.Появление Мэрилин Монро среди самыхбогатых и влиятельных людей Голливуда,сразу же вызвало немое изумление и возбуждение.На Мэрилин было облегающеечёрное платье из блестящей материи (казалось,оно мало ей), модные, но недорогиесережки с камнями, горжетка из белой лисы;в руках она держала дешёвую лакированнуюсумочку. Создавалось впечатление, что исвой наряд, и аксессуары к нему она приобрелав магазине уценённых товаров. Но этоне имело никакого значения – ведь когдаречь шла о Мэрилин, никто не думал о том,хороший у неё вкус или плохой. В то времяМэрилин была, пожалуй, самой знаменитойкинозвездой Голливуда: недавно вышелфильм с её участием “Река, откуда не возвращаются”,только что были закончены съёмкифильма “Что может сравниться с шоу-бизнесом”.Полгода назад Мэрилин вышла замужза бывшего бейсболиста Джо ди Маджо.У неё была ослепительная улыбка – толькокинозвезда способна изобразить такую,излучающую беспредельное счастье и обворожительнуючувственность. СексуальностьМэрилин можно было скрыть, разве что надевна неё брезентовый балахон. Джон стоялкак завороженный, будто впервые увиделБольшой Каньон или Эверест. С нескрываемымизумлением он созерцал это чудо, о которомуже ходили легенды.Мэрилин была воплощением мечты, символомвсего того недостижимого, о чём гре-6/2009 НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ 53

СЕКСУАЛЬНАЯПСИХОЛОГИЯзят обычные смертные, – символом чувственнойнежности, очарования, славы, богатства,счастья. А может быть, она былаживым доказательством того, что и простойсмертный может достичь всего этого. О да, вней видели символ сексуальности, но нетолько. Рита Хейуорт была символом сексуальности,и Джин Харлоу – тоже, но толькоМэрилин стала настоящей звездой. Она былатой, которую желает каждый мужчинаили которой мечтает стать каждая женщина.Притягательная сила Мэрилин заключаласьне только в её сексуальной неотразимости –она являлась воплощением того всенародного,но неясного устремления, которое называется“американской мечтой”.Во время ужина правая рука сенатора находиласьпод столом, и он вынужден былесть левой. “Я передвинул руку выше, поближек бедру, и она не возражала, будто ине заметила ничего. А потом все таки повернуласько мне и сказала: "Прежде чемвы продолжите ваши исследования, сенатор,хочу предупредить вас, что я не ношутрусиков, так что не удивляйтесь”. Мэрилинвсегда чётко сознавала, какой эффект онапроизводит на мужчин, и, как хорошая актриса,мастерски исполняла свою роль. Онаиграла невинность, в душе оставаясь целомудренной.В ту же ночь Мэрилин Монро и ДжонФицджеральд Кеннеди стали любовниками.“Под колпаком” у ФБР“Каждый коммунист Америки – это шпион”– утверждал сенатор Юджин Маккарти,возглавлявший Комитет по расследованиюантиамериканской деятельности. И это егоутверждение основывалось не на “патологическомантикоммунизме”, как писали советскиепропагандисты, а на реальных свидетельствахчленов Коммунистическойпартии США. Например, на свидетельствеУитакера Чамберса, вступившего в рядыкомпартии в 1924 году и женившегося такжена коммунистке. “Мне показалось, что вработах Карла Маркса я нашёл историческоеи экономическое обоснование причинкризиса, а в работах Ленина - ответ на вопрос:что делать?”. В 1931 году Чамберс сталчленом одной из подпольных партийных“ячеек”, в которых советская разведка взращиваласвоих будущих агентов. В 1934 годуЧамберс переехал в Балтимор и стал работатькурьером, передавая советскому кураторуправительственные документы, вынесенныеили перефотографированные АлджеромХиссом (агент. псевд. “Алес”), помощникомзаместителя госсекретаря СШААдольфа Берля. В августе 1939 года, спустядва дня после подписания Пакта Молотова-Риббентропа, Чамберс пришёл в ФБР, чтобырассказать всё о коммунистическомшпионаже в Америке и назвать имена американцев,которые занимались шпионажемв пользу СССР. Дело в том, чтоподписание Пакта между национал-социалистическойГерманиейи коммунистической РоссиейЧамберс и многие другие гражданеСША, симпатизировавшиекоммунизму, расценили как актвеличайшего предательства.“Нельзя сказать, что шпионажв то время был нашей главнойцелью. Основное, это внедрениекоммунистов в американскоеправительство. Но шпионаж, несомненно,стоял в списке очередныхзадач”.Об американских коммунистах,занимавшихся шпионажем впользу СССР, в 1945 году многоеповедала и пришедшая с повиннойв ФБР Элизабет Бентли(агент. псевд. “Мирна”). Она работалакурьером советской разведывательнойсети с 1938 по54НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ6/2009

СЕКСУАЛЬНАЯПСИХОЛОГИЯ1944 год. Её куратором был Яков Голос(агент. псевд. “Звук”).В июле 1948 года Чамберс, будучи уже ктому времени главным редактором “Тайм”,и Бентли выступили в Комитете по расследованиюантиамериканской деятельностиПалаты представителей с подробными свидетельствамио коммунистическом шпионажев 30-е и 40-е годы.В ходе операции “Венона” (кодовое названиеоперации криптоанализа, в ходе которойбыли частично дешифрованы текстырадиообмена между Москвой и советскимирезидентурами в США) также удалосьвскрыть тесные контакты, которые советскаяразведка поддерживала с коммунистическойпартией США.Сенатор Маккарти, развернувший кампаниюпо удалению “красных” с ответственныхпостов в правительстве, сосредоточилв своих руках весьма ощутимую власть. Его“крестовый поход” твердо поддерживалибольшинство избирателей, сторонниковдемократической партии, не говоря уже оДжозефе Кеннеди, и его сыне Роберте, которыйбыл юрисконсультом в подкомиссии,возглавляемой Маккарти. Бобби преклонялсяперед Маккарти, был предан емудо глубины души; он преследовал “подрывныеэлементы” с не менее безжалостнымусердием, чем его наставник, и был готовследовать за ним даже в Ад. “Никто не умеетненавидеть так, как Бобби”, – как-то сказало брате Джон Кеннеди, считавший, чтодля политика это полезное качество.В Голливуде антикоммунистическую“охоту наведьм” возглавляли ДаррилЗанук, Гарри Коун,Джек Уорнер – в общем,хозяева компаний; частоони просто сводили старыесчеты.* * *В январе 1951 года сценаристи кинорежиссёрЭлиа Казан познакомилМэрилин Монро со знаменитымдраматургомАртуром Миллером. Егопьеса “Смерть под парусом”получила наканунеПулитцеровскую премию.По словам МерилинМонро, “Он [Миллер] увлекменя тем, что умён. У него ум сильнее,чем у любого из мужчин, которых я когдалибознала. Он понимает мое стремление ксамосовершенствованию”.В 1952 году, представ перед Комиссиейпо расследованию антиамериканской деятельности,Казан дал обширные показанияпротив одиннадцати коммунистов, которыеподверглись преследованиям. Возможно,именно тогда ФБР начало разработку Миллера,который был членом коммунистическойпартии США.Мэрилин Монро и Артур Миллер долго невиделись и встретились снова только в 1955году. В течение года они встречались тайно.В рассекреченном досье ФБР на МэрилинМонро первым документом идёт сообщениео том, что актриса обращалась в советскоепосольство за визой для поездки в СССР. 13августа 1955 года в газете английских коммунистов“London Daily Worker” появляется маленькаязаметка под названием “Moscow?Marilyn is silent”, а 15 августа газета американскихкоммунистов “Daily Worker” публикуетзаметку “Mission to Moskow” с фотографиейМэрилин Монро. Директор ФБР Эдгар Гувер19 августа 1955 года направляет письмо ДиректоруOffice of Security Department ofState, которым информирует о намеренииМэрилин Монро посетить СССР.В начале 1956 года Миллер разводится сосвоей первой женой. В том же году проходитслушание дела о членстве Артура Миллерав коммунистической партии, в результатекоторого он был приговорен к тюрем-6/2009 НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ 55

СЕКСУАЛЬНАЯПСИХОЛОГИЯному заключению на один год, но послеапелляции – оправдан. Мэрилин, не боясьиспортить свою карьеру, всячески поддерживалаего. Вскоре Артур объявил о планахженитьбы на Мэрилин. Бракосочетаниесостоялась летом 1956 года. Через два днясыграли еврейскую свадьбу, т.к. Миллерыбыли иудеями. Их брак длился четыре с половинойгода и был самым длинным из всехбраков Мэрилин Монро. Не раз Мэрилинназывала Артура “своей жизнью”. 20 января1961 года они развелись. Официальнойпричиной было “несходство характеров”.Но до самой смерти Мэрилин Монро находиласьпод неусыпным взором ФБР и ЭдгараГувера. Её телефоны круглосуточнопрослушивались, за ней неутомимо ходилисотрудники наружного наблюдения, еёвстречи с друзьями и знакомыми были запечатленына сотнях фотографий. В 1950-хгодах один из информаторов ФБР тайноснял даже киноролик, на котором МэрилинМонро занималась оральным сексом с неизвестныммужчиной. Директор ФБР ЭдгарГувер приказал лучшим своим экспертамтщательно изучить плёнку, чтобы доказатьчто партнёром Мэрилин является один из еёлюбовников – либо Джон Кеннеди, либоРоберт Кеннеди. Гувер даже привлёк к делуопознания проституток, которым, предположительно,случалось обслуживать президента.Однако, согласно рассекреченнымдокументам ФБР, усилия экспертов оказалисьтщетными.Артур Миллер и Мэрилин МонроС днём рождения,мой президентВ мире было очень неспокойно. Юго-ВосточнаяАзия погрязла в революциях и войнах.Советский Союз поддерживал режимКастро на Кубе, тайно снабжал его оружиеми накалял обстановку в Берлине. В южныхштатах Америки стреляли, и убивалинегров.А в Нью-Йорке собирались пышно отпраздноватьдень рождения президентаКеннеди. Фактически это было началом избирательнойкампании. И второй, не менееважной, целью торжества было собратьсредства для будущей избирательной кампанииДжона Кеннеди. Предполагалось,что в “Мэдисон Сквер Гарден” соберутсянесколько тысяч человек в строгих вечернихкостюмах, которые заплатили бешеныеденьги за право попасть на торжество. МэрилинМонро пригласили исполнить дляпрезидента песню “Happy Birthday, Mr.President”.Мэрилин стояла перед большим зеркалом,в котором во весь рост отражалась еёфигура, и в последний раз внимательно оглядываласебя, понимая, что актриса всегдадолжна выглядеть ослепительно. Вокругнеё суетились портные. Платье Жана-Луи,казалось, было нарисовано прямо на её теле.Спина до самых ягодиц была полностьюобнажена, тонкая прозрачная материя телесногоцвета туго облегала её груди и живот,так что поначалу могло показаться,будто она совсем голая. Тольконижняя часть юбки, волнами окутывавшаяеё лодыжки, была расшитабусинками, вызывая в воображениирождение Венеры изморской пучины. Искрящаяся копнаплатиново-белых волос дополнялаобраз, и, глядя на безупречныеформы её фигуры, окружающиепонимали, что перед нимибогиня секса всей Америки.“Господин президент, – услышалаона голос Лофорда, рокотавшийиз сотен динамиков, – по случаювашего дня рождения эта женщинасегодня не только ослепительнокрасива, но и пунктуальна… Господинпрезидент, эта женщина –МЭРИЛИН МОНРО!”Публика зааплодировала, засвистела,затопала ногами. Оркестрзаиграл мелодию популярной песни,которую она исполняла в фильме “Некоторыелюбят погорячее” (в советском прокате– “В джазе только девушки”).Мэрилин запела:– С днём рождения, с днём рождения,С днём рождения, господин Президент,Поздравляем вас с днём рождения.Она пела тоненьким голоском, медленно,и несколько смущённая публика началаподпевать лишь после третьей строчки.Продолжая песню, Мэрилин запела посвящённыйпрезиденту текст, который написалРичард Адлер:– Благодарим вас, Президент,За неустанный, тяжкий труд,За ваши славные победы,За ваши мудрые дела,И за заботу обо всех,Мы вас благодарим.Потом она вскинула вверх дрожащие отволнения руки. Публика встала и нестройнымхором еще раз исполнила куплет “Сднём рождения”.56НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ6/2009

СЕКСУАЛЬНАЯПСИХОЛОГИЯИз-под телесного цвета материи гениальноготворения Жана-Луи явственнопросвечивали её груди, так что казалось,будто она стоит на сцене совсем голая. Мэрилин– воплощение разврата, разрушительницасемейных очагов – словно бросалавызов всем благонравным жёнам, пришедшимна праздник.* * *Перед концертом Мэрилин встретиласьс Кеннетом О’Доннелом, помощникомпрезидента, и попросила передать подарокДжону Кеннеди – золотые часы “RolexOyster”. На обратной стороне часов былавыгравирована надпись: “Джеку, как всегда,с любовью, от Мэрилин. 29 мая 1962года”.* * *Кеннеди по праву считали мудрым государственнымдеятелем. Он поднялся сосвоего места, не дожидаясь, пока Мэрилинзакончит петь. На него сразу же навели прожекторы.– Спасибо, – сказал Джек, беря микрофон.– Теперь, после того как в мою честьпрозвучала песня “С днём рождения” в такоммилом… – он на мгновение замолчал ишироко улыбнулся, – удивительном исполнении,я могу со спокойной душой отойтиот политики!Публика разразилась гомерическим хохотом.На сцену вышли другие исполнителии окружили Мэрилин и Питера Лофорда.Джек с присущей ему ловкостью ровно кназначенному времени завершил праздник,организованный в его честь.– Если мне когда-нибудь взбредёт в головуустроить нечто подобное, вы должнымне это запретить, – сказал он, выходя изсвоей ложи. – Пусть лучше меня застрелят.* * *Мэрилин стояла между президентом иБобби. Мужчины одаривали лучезарнымиулыбками поздравлявших президента людейи нескольких журналистов, которымбыло позволено приблизиться, потому чтоих считали достаточно прирученными.На следующий день, вечером, она улетелав Лос-Анджелес. По пути в аэропортАйдлуайлд Мэрилин сидела ссутулившисьна заднем сиденье лимузинаи не отрываясь смотрела череззатемненные стекла на мелькавшиемимо дома и улицы. У неё было такоечувство, будто она видит Нью-Йорк в последний раз.* * *Спустя неделю после возвращенияиз Нью-Йорка Мэрилин снималасьв сцене, где её героиня купаетсяночью в бассейне возле домасвоего мужа. Она плавает обнажённой.Муж окликает её из окна, и онавыходит из воды. Мэрилин должнабыла сниматься в трико телесногоцвета, чтобы скрыть свою наготу. Но, оказавшисьв воде, она выскользнула из костюма,в котором чувствовала себя глупо инеудобно, и решила поплавать голой, впервыеза многие годы непринуждённо и с наслаждениемдвигаясь перед камерой. Этасцена вошла в историю кинематографа,ведь ещё ни одна актриса не снималась6/2009 НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ 57

СЕКСУАЛЬНАЯПСИХОЛОГИЯполностью обнажённой в голливудскихфильмах.Кьюкор был так изумлён, что даже не подумалостанавливать Мэрилин. Он сказал,чтобы дали побольше света, и приказалоператору начинать съёмку. А она со смехомплавала по всему бассейну, довольнаясвоей дерзостью, подгребая под себя, каксобачонка, чтобы её тело не погружалосьглубоко в воду. Вдоль края бассейна стоялитри фоторепортёра и лихорадочно щёлкализатворами фотоаппаратов “Nikon”. Но еёэто не беспокоило. Пусть весь мир любуетсяеё формами.На съёмочной площадке было тихо. Тишинунарушали только щелчки фотоаппаратов,плеск воды и тяжёлое прерывистое дыханиемужчин. Мэрилин стала замерзать.– Пора – не пора, я вылезаю, – крикнулаона и выскочила из бассейна. С голубым халатомв руках к ней кинулся костюмер. Накакую-то долю секунды она предстала передфоторепортерами вся, как была, – обнажённаяМэрилин Монро, груди, светлыйтреугольничек. Она завернулась в халат ипомахала всем на прощание.На следующей неделе ей исполнялосьтридцать шесть лет.Вместо эпилогаКеннет О’Доннел передал Кеннеди подарокот Мэрилин Монро. Однако реакция президента,прочитавшего надпись на крышкечасов, была однозначной: “Избавьтесь отних – и побыстрее!” Но Кеннет О’Доннел оставилчасы себе на память. В октябре 2005года они были выставлены на торги аукционнымдомом Alexander Autographs в Вашингтоне.Стартовая цена лота составляла40 тысяч долларов, однако директор аукционногодома, Билл Папандопулос, был уверен,что она значительно возрастёт в ходеторгов. И он не ошибся. Цена возросла ровнов три раза по сравнению с начальной, и врезультате Rolex был продан за 120 тысячдолларов. Покупателем реликвии стал“коллекционер с восточного побережьяСША”, пожелавший сохранить инкогнито.Под крышкой часов был найден сложенныйвчетверо листок бумаги, исписанный,что тоже доказали эксперты, почерком МэрилинМонро. На листке – небольшое стихотворение,озаглавленное “В твой деньрождения желаю тебе от всего сердца”.Подстрочный перевод стихотворения, видимо,сочиненного самой Монро, звучитследующим образом:– Пусть сольются дыхания тех, кто влюблён.Пусть розы расцветают и музыка играет.Пусть страсть горит в глазах и на губах.И радость длится без конца.Пусть сияющий рассвет озолотит небо.И пусть я буду любить!Или пусть я умру!* * *Мэрилин Монро (Marilyn Monroe), прирождении Норма Джин Мортенсен (NormaJeane Mortensen), в крещении Норма ДжинБейкер (Norma Jeane Baker), скончалась вночь на 5 августа 1962 года в Брентвуде (Калифорния)в возрасте 36 лет от смертельнойдозы снотворного. Существует пятьверсий причины её смерти:➢ убийство, совершённое спецслужбами поприказу братьев Кеннеди во избежание огласкиих сексуальных связей;➢ убийство, совершённое мафией;➢ передозировка наркотиков;➢ самоубийство;➢ трагическая ошибка психоаналитика актрисыРальфа Гринсона, предписавшего пациенткепринять хлоралгидрат вскоре послепринятого ею нембутала.Какова была истинная причина, неизвестнодо настоящего времени.* * *Джон Фитцджеральд Кеннеди (John Fitzgerald“Jack” Kennedy, известный как JFK)был смертельно ранен 22 ноября 1963 годав городе Даллас (штат Техас) во время следованияпрезидентского кортежа по улицамгорода. Первая пуля попала президентув шею сзади и вышла спереди из горла,вторая попала в голову и вызвала разрушениекостей черепа в затылочной части, атакже повреждение мозгового вещества.Президент Кеннеди был доставлен в операционную,где, спустя полчаса после покушения,была констатирована его смерть.* * *Ли Харви Освальд (Lee Harvey Oswald),единственный подозреваемый в убийствепрезидента Кеннеди, был смертельно ранен24 ноября при перевозке его в другуютюрьму владельцем ночного клуба ДжекомРуби.* * *Джейкоб Леон Рубинштейн (Jacob LeonRubenstein), в 1947 сменил имя на Джек ЛеонРуби (Jack Leon Ruby), умер в тюрьме.* * *Роберт Фрэнсис Кеннеди (Robert FrancisKennedy,) скончался 6 июня 1968 года послесмертельного огнестрельного ранения,полученного 5 июня сразу после произнесенияречи по поводу победы на предварительныхвыборах по штату Калифорния вбуфетной отеля “Амбассадор”.До настоящего времени точно не установлено,кто нанёс Кеннеди смертельныйвыстрел. Одна из пуль вошла в правую58НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ6/2009

СЕКСУАЛЬНАЯПСИХОЛОГИЯчасть затылочной области. Официальноубийцей Кеннеди считается палестинецСерхан Серхан. В револьвере Серхана было8 пуль. Однако некоторые эксперты приподсчётах обнаружили около 12. КромеСерхана, пистолет 22 калибра также имелличный охранник Кеннеди – Кевин Сезар.Немногим присутствовавшим на пресс-конференциипосле смерти Кеннеди журналистампоказали документ, на котором зафиксированпороховой ожог на затылке РобертаКеннеди. Такое возможно только привыстреле в упор. Серхан Серхан стрелялспереди, а смертельный выстрел был произведенсзади. Кто же из них убил РобертаКеннеди – неизвестно.* * *Платье, в котором Мэрилин Монро выступилана сцене “Мэдисон Сквер Гарден” 29мая 1962 года на дне рождения Джона Кеннедии спела песню “Happy Birthday, Mr.President”, было продано с аукциона в 1999году и оценено анонимным покупателем в 1млн. 267 тыс. долларов.* * *Легендарный 15-минутный фильм, в которомМэрилин Монро занимается оральнымсексом с неизвестным мужчиной, в апреле2008 года был приобретён у сынаумершего информатора ФБР анонимнымколлекционером за полтора миллиона долларов.В рассекреченных файлах ФБР обэтом фильме говорится: “… 2.11.65 ХХХХ сообщает,что ранее, 2.10.65 он в сопровожденииХХХХ посетил субъекта ХХХХ в егоофисе, где показал фильм, демонстрирующий,как скончавшаяся актриса МэрилинМонро совершает извращённый акт с неизвестныммужчиной. В соответствии со сведениямиХХХХ, бывшая звезда бейсболаДжозеф ди Маджо ранее предлагал $25000за этот фильм, существующий в единственномэкземпляре, однако он отказал ему впредложении”.* * *Джо Ди Маджо, любивший её и после тогокак они расстались, никогда не приносилцветы на её могилу, и умер в 1999 году, досамой смерти не сказав о бывшей жене ниединого слова. Однажды ему предложили50 000 долларов за интервью об актрисе,но Ди Маджо отказался.“В этом мире есть вещи, которые нельзякупить ни за какие деньги. Одна из такихвещей – любовь”.Эти слова выражают отношение к МэрилинМонро всех преданных её поклонников.* * *В душе она желала, чтобы сначала они поужинали присвечах, поговорили о том о сём, но по своему опытуона знала: есть мужчины, которые могут есть или вестибеседу только после того, как побывают в постели сженщиной. Джек Кеннеди, очевидно, относился к такомутипу мужчин.Залпом осушив бокал с шампанским, она наклониласьи поцеловала его в губы, глубоко вонзая свой язык.Она почувствовала, как он обхватил её руками и пытаетсярасстегнуть молнию платья на спине, но онавыскользнулаиз его объятий.На этот раз всёбудет так, какхочет она! Сдернувс него простыню, она развязала на нём халат, затемскинула туфли, забралась на кровать и, поднявплатье как можно выше, опустилась на него, прижимаяськоленками к его стройной талии. Она держала егоза кисти рук, не давая ему двигаться, так что он простолежал на спине, отдаваясь во власть её движений.Она была возбуждена: сознание того, что онавозвышается над ним, заставляет его подчинятьсясвоим желаниям, использует его, – всё это распалялоеё. Она испытывала дикий восторг: ведь он лежалперед ней голый, а она оставалась в полном наряде– в чулках, сережках, платье, горжетке. Это былаеё месть за те дни, когда она должна была раздеватьсяперед мужчинами, а те снисходили только дотого, чтобы расстегнуть штаны, да и то иногда настаивали,чтобы даже это она делала за них.Когда она наконец почувствовала, что не можетбольше терпеть, она крепко прижалась к нему и тутже ощутила, что он больше не сдерживает себя. Еёохватила волна жгучего наслаждения. Закрыв глазаи запрокинув назад голову, она неистово закричала,будто все её существо было охвачено пронзительнойболью. Её крик эхом разнесся по всему залу, а можетбыть, отозвался и в коридоре.6/2009 НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ 59

СЕКСУАЛЬНАЯПСИХОЛОГИЯА вопрос о том, “попалась ли МэрилинМонро в “сети” КГБ?” остаётся попрежнемуоткрытым. В отношении же"откровений" от Джозефа Рэймонда иВиктора Вороновского можно сказатьтолько одно – “развесистаяклюква” для доверчивых читателей...62НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ6/2009

Информационно-издательский проектìЭлектронная библиотека шпионажаîпредставляет сборникìШпионаж эпохи Наполеона Iîс уникальными материалами XVIII–XIX веков

НоваяМедицинаТысячелетияЖурнал о медицине,человечестве и мирозданииЖурнал для профессионалов в области медицины,а также медицинской экологии, социологии,истории и других направлений естествознанияв преломлении с жизнью и здоровьемчеловека и человечества.Создается и публикуется также для всех интересующихсяпрошлым, настоящим и перспективамибудущего жизни и здоровья человека.За достоверность информации, а также содержаниеи оформление рекламы ответственностьнесут авторы и рекламодатели.Рекламодатели самостоятельно отвечают засоблюдение авторских прав, а также правтретьих лиц или сторон, наряду с наличиемуказания в рекламе необходимых документальныхссылок, предусмотренных законодательствомУкраины.Все указанные в публикациях торговые маркиявляются собственностью их владельцев.Выражаемые в публикациях мнения не обязательноотражают точку зрения издателя, редактораили же редакционного совета.Редакция сохраняет за собой право редактироватьпредоставленные тексты.Перепечатка материалов допускается толькос разрешения редакции.Несмотря на меры, предпринятые для обеспеченияточности представленных величиндоз, наименований лекарственных препаратовили иных изделий медицинского применения,ответственность в любом случае ложитсяна врача, проводящего назначение. Ниавторы, ни редактор, ни издатель не могутнести ответственность за ошибки или иныепоследствия, возникшие вследствие использованиясодержащейся в издании информации.По вопросам подробных сведений о назначенииили указаний о применении любогообсуждаемого здесь продукта или процедуры,пожалуйста, обращайтесь к соответствующейинформации о назначении илиинструктивным материалам производителя.Упоминание или не упоминание в публикацияхкакого-либо продукта не означает рекомендациюего применения или неприменения,то есть коммерческие названия продуктови технологий, если не указано иначе,приводятся в справочно-академических целях,но не для рекламы, промоции и проч.Связь с авторами публикаций предоставляетсячерез редакцию журнала.Редакция не консультирует по вопросам диагностики,лечения и профилактики заболеванийу отдельных лиц. Также не предоставляютсясведения о лечебных учреждениях вУкраине и за рубежом.По поводу свойств, характеристик и вопросовприобретения рекламируемых продуктови заказа услуг, предлагаемых в публикуемойрекламе, следует обращаться к соответствующимрекламодателям.Вязкий туман прилипает к одеждеГлаза застилает, мешает дышатьСвет фонаря, словно лучик надежды –Будто из осени можно бежать!Горькие запахи умершей осениГрязь под ногами с листвой пополамРедкого инея ранние проседиТени кошачьи снуют по дворамГоло и пасмурно, ветер пронзительныйМечется мусор в колодцах домовВорон на ветке кричит упоительноСкорый пророчит приход холодовРжавый закат предвещает безмолвиеВ стылых снегах замерев до весны,Души деревьев в объятьях забвенияГрезят о будущем вещие сныЕ. Ковалева2009, Киев64НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ6/2009