Agresivní léčba nemocných s oběhovým šokem v přednemocniční...

Agresivní léčba nemocných
s oběhovým šokem v PNP na
základě monitorace sérového
laktátu – úvodní výsledky
randomizované prospektivní
studie
Sviták R. 1,2 , Chytra I. 2 , Bosman R. 2 , Beneš
J. 2 , Kasal E. 2 ,
ZZS Plzeňského kraje 1 , ARK FN Plzeň 2

Laktát v kritických stavech
• IP: standardní laboratorní vyšetření šoku: ČR,
zahraničí
• IP: nepříznivá prognóza = hodnota laktátu
dvojnásobkem horní referenční meze tj. 4 mmol/l
[Jabor: Laktát. Vnitřní prostředí 2008]
• PNP: monitorace laktátu u šoku jen v zahraničí
(Velká Británie, Nizozemsko); data z ČR nejsou
• PNP: agresivní léčba oběhového šoku při hodnotě
laktátu nad 3,5 mmol/l [Jansen: The prognostic value of
blood lactate levels relative to that of vital signs in the prehospital
setting. Critical Care 2008]

Cíle projektu
• I. triage – časná identifikace nemocných
vyžadujících optimalizaci dodávky kyslíku již v
PNP
• II. trigger – časné zahájení agresivní léčby
nemocných s oběhovým šokem již v PNP na
základě monitorace sérového laktátu
• III. snížení rizika rozvoje multiorgánové
dysfunkce s následným orgánovým
selháním

Laktátmetr
• Kapesní analyzátor na monitoraci laktátu z kapilární nebo
žilní krve
• V projektu přístroj Lactate Scout (Senslab GmbH, Lipsko)
• Jednoduchý, miniinvazivní a rychlý postup » do 15 s
hodnota laktátu
(‏nemocných • Pilotní studie na EM FN 2009 (n = 27
cíl: ověření přesnosti měření laktátmetrem vs.
biochemickým analyzátotem
výsledky: laktátmetr – kapilární a žilní krev 7,21 ± 2,95 mmol/l
resp. 7,25 ± 2,99 mmol/l; biochemický analyzátor – žilní krev
7,32 ± 2,99 mmol/l
statistické zhodnocení: nebyl mezi jednotlivými měřeními
nalezen významný rozdíl (p = 0,069)

Pracovní postup pro PNP I.
• Indikace k výjezdu – charakter události dle
dispečinku ZS: např.: alergie, arytmie, bolest na
hrudi, dopravní nehoda, dušnost, febrilie, kolaps,
krvácení neúrazové, napadení, pád z výše, termické
postižení
• Vylučovací kritéria k zařazení do projektu:
1. epileptický záchvat; 2. věk pod 18 let
• Po dosažení nemocného ZS: zhodnocení tzv. 5P
parametrů oběhového šoku k zařazení do projektu:
STK < 100 mm Hg; TF > 100/min; DF < 10 nebo >
29 dechů/min; SpO2 < 92 %; GCS < 14

Pracovní postup pro PNP II.
• Randomizace nemocných dle poslední číslice
výzvy k výjezdu
• I. Intervenční skupina s měřenými hladinami
laktátu (sudé číslo výzvy k výjezdu)
1. současně se zhodnocením tzv. 5P parametrů
první měření laktátu T1 v čase T0 (čas dosažení
(‏ZS nemocného
2. při hodnotě laktátu nad 3,5 mmol/l » agresivní
(‏perfúze léčba tzv. VIP koncept (ventilace, infúze,
3. zápis parametrů 5P + T1 do záznamu o výjezdu v
čase T0

Pracovní postup pro PNP III.
• A/ ventilace: provedení tracheální intubace a
napojení na UPV s Fi02 = 1; sedace, analgezie,
svalová relaxace nitrožilně titračním způsobem!
• B/ infúze: zavedení dvou periferních žilních kanyl
(G14-20) a agresivní objemová náhrada dle
klasifikace šokového stavu:
1. hypovolemický a distribuční šok: obvykle 1000
ml krystaloidního a 1000 ml koloidního roztoku v
první hodině PNP, zásada individuálního přístupu
2. kardiogenní a obstrukční šok: obvykle 500 ml
krystaloidního roztoku v první hodině PNP, zásada
individuálního přístupu

Pracovní postup pro PNP IV.
• C/ perfúze: hypotenze trvající při dostatečné
korekci hypovolémie » indikace k podání
vazopresoru » lékem volby u šokových stavů v
PNP noradrenalin
1. hypovolemický a distribuční šok: v PNP ke
zvládnutí hypotenze noradrenalin v dávce 0,01-3
µg/kg/min (v případě hypotenze ohrožující život
(!‏resuscitace podat ve fázi zahájení tekutinové
2. kardiogenní a obstrukční šok: v PNP neváháme
s podáním noradrenalinu v dávce 0,2-1 µg/kg/min
při trvající systémové hypotenzi po optimalizaci
předtížení!

Pracovní postup pro PNP V.
• Cíle úvodního managementu šokového stavu v
PNP:
MAP = 65-75 mmHg; TF < 90/min; SpO2 > 95 %
• 4. současně se zhodnocením 5P parametrů druhé
měření laktátu T2 v čase TX (čas předání
(‏nemocnice nemocného ZS na urgentním příjmu
• 5. zápis parametrů 5P + T2 do záznamu o výjezdu v
čase TX

Pracovní postup pro PNP VI.
• II. Kontrolní skupina bez měření hladin laktátu
(‏výjezdu (liché číslo výzvy k
• 1. zhodnocení tzv. 5P parametrů; léčba zvyklým
způsobem dle doporučení ČS UM a MK
2. zápis parametrů 5P do záznamu o výjezdu v čase
(‏ZS T0 (čas dosažení nemocného
3. zhodnocení tzv. 5P parametrů; zápis parametrů
5P do záznamu o výjezdu v čase TX (čas předání
(‏nemocnice nemocného ZS na urgentním příjmu

Pracovní postup pro IP
• U obou skupin nemocných (intervenční, kontrolní)
hodnoceny a porovnávány tyto parametry:
(‏II 1. závažnost stavu při přijetí (APACHE
2. stupeň orgánové dysfunkce při přijetí a v průběhu
(‏SOFA‏)‏ hospitalizace
3. hladina laktátu v séru a její normalizace
4. morbidita a komplikace
5. délka umělé plicní ventilace
6. délka hospitalizace v intenzivní péči a v nemocnici
7. kvalita života před přijetím, při propuštění z
nemocnice a po následném půl roce (Euro Qol – 5D;
(‏Scale Glasgow Outcome
8. mortalita

Očekávaný přínos projektu
I.
Předpokládáme, že přednemocniční
měření sérového laktátu a agresivní
léčba okultního šoku v PNP může
příznivě ovlivnit rozvoj orgánové
dysfunkce, morbiditu, délku
hospitalizace a mortalitu nemocných v
těžkém stavu.

Očekávaný přínos projektu
II.
Projekt nabízí ověření účinnosti časné
identifikace nemocných vyžadujících
agresivní léčbu již v PNP pomocí
relativně jednoduché diagnostické
metody.

Očekávaný přínos projektu
III.
Bude vypracován nový diagnostický
postup sloužící k co nejrychlejšímu a
nejpřesnějšímu rozpoznání život
ohrožujících stavů s doporučením
pro časné zahájení cílené léčby
okultního šoku v PNP.

Update 2010 – I.
• n‏=‏21‏nemocných
• ‎8‎:‎13‎=ženy:muži • ‏-‎19‎‏)roku‎58,5‎:‏věk 81) • ‏(%‎80‎‏)nemocných‎17‎:‏přežití

Update 2010 – II. intervenční
skupina
‏/‏‎1‎•‏ 66
r.kardiogenníšokT1 9,2; T2 9,3 přežil • 2/ 72 r.obstrukčníšokT1 5,3; T2 3,6 nepřežila
• 3/ 81 r.septickýšokT1 8,2; T2 9,0 přežila • 4/ 75
r.hypovolemickýšokT1 11,1; T2 15,1 přežila • 5/ 65 r.hypovolemickýšokT1 9,5; T2 10,6 přežil
• 6/ 73 r.kardiogenníšokT1 7,8; T2 2,1 přežila

Update 2010 – III.
intervenční skupina
‏/‏‎7‎•‏ 45
r.obstrukčníšokT1 7,5; T2 7,3 přežil • 8/ 67 r.kardiogenníšokT1 5,5; T2 2,1 přežil
• 9/ 71 r.kardiogenníšokT1 7,2; T2 5,6 přežil • 10/ 45 r.kardiogenníšokT1 8,2; T2 7,9 přežil • 11/ 52 r.kardiogenníšokT1 6,5; T2 6,2 přežil
• 12/ 61 r.obstrukčníšokT1 6,7; T2 6,1 přežil

Update 2010 – IV.
APACHE
Intervenční
skupina
23,5
Kontrolní
skupina
17
SOFA
Intervenční
skupina
10
Kontrolní
skupina
9

Update 2010 – V.
Laktát/BE
UP
1. hodina
Intervenční
skupina
9,2/- 9,3
Kontrolní
skupina
7,2/- 8,6
Laktát/BE
IP
24. hodina
Intervenční
skupina
3,8/-5,1
Kontrolní
skupina
6,0/- 7,3

Update 2010 - VI.
Délka
UPV
Intervenční
skupina
11 dnů
Kontrolní
skupina
dnů‎8‎
Mortalita
1 nemocný
8,3 %
nemocní‎3‎
33 %

Děkuji Vám…