Vzor vyplněné žádosti o změnu zákazníka - E.ON

strana 1
1305110001-0113-050-VZOR
3 5 0 0 7 2 3 6 5 1 3 4 8 7 2 9 4
Číslo místa spotřeby (naleznete ve smlouvě nebo na faktuře)
Měření
7403
28300
Stav elektroměru - vysoký tarif
Stav elektroměru - nízký tarif
Poznámka:
V případě, že máte jednotarifní elektroměr (elektroměr má pouze jeden číselník ukazatele
stavu spotřebované elektřiny v kWh), vyplňte pouze kolonku „Stav elektroměru - vysoký tarif“
a kolonku „Stav elektroměru - nízký tarif“ proškrtněte.
Máte-li nainstalován dvoutarifní elektroměr, stav spotřebované elektřiny ve vysokém tarifu
odečtete v horním číselníku a stav spotřebované elektřiny v nízkém tarifu odečtete v dolním
číselníku. V případě, že jsou číselníky umístěny vedle sebe, číselník vlevo (označený I.)
představuje vysoký tarif, číselník vpravo (označený II.) představuje nízký tarif.
Stávající zákazník
Stěhuji se a mám zájem využít slevy při stěhování.
(Vyplňte, prosím, váš e-mail, kam vám zašleme podrobné informace.)
NOVÁK JAN, ING.
Obchodní firma / Příjmení, jméno, titul
Výrobní číslo elektroměru (číslo začínající „N“ - viz obrázek)
IČ, DIČ / Rodné číslo popř. datum narození
Telefon Mobil E-mail
Uvádějte prosím vaše telefonní číslo (nejlépe mobil), výrazně to urychlí celý proces změny odběratele v případě nedostatků v žádosti!
Adresa trvalého bydliště nebo sídla firmy
Adresa odběrného místa /
Adresa je shodná s Adresou trvalého bydliště nebo sídla firmy
Osoba nebo osoby, které jsou statutárním orgánem / osoba oprávněná jednat za zákazníka
N
7 8 0 2 2 6 1 2 3 4
545 123 456 606 123 456 jannovak@seznam.cz
LIDICKÁ 123/67, 602 00 BRNO
x
E.ON Energie, a.s.
F. A. Gerstnera 2151/6
370 49 České Budějovice
IČ: 26078201
DIČ: CZ26078201
Společnost je zapsána
v obchodním rejstříku
vedeném u Krajského soudu
v Českých Budějovicích, oddíl
B, vložka 1390.
Korespondenční adresa:
E.ON Česká republika, s.r.o.
Středisko služeb zákazníkům
Poštovní přihrádka 54
656 54 Brno
Pro případné dotazy:
E.ON Zákaznická linka
tel. 840 111 333
info@eon.cz
www.eon.cz
Údaje vyplňte
HŮLKOVÝM PÍSMEM.
Při vyplňování údajů
elektronickou formou
je možné do políček napsat
pouze omezený počet
znaků. V případě delších
názvů doplňte údaje ručně
hůlkovým písmem.
Příjmení, jméno, titul
Datum narození nebo rodné číslo
Telefon Mobil E-mail
Ukončení smlouvy se stávajícím zákazníkem
Ukončení stávající smlouvy nelze provést, pokud nebude uveden podpis stávajícího zákazníka.
8. 6. 2013
NOVÁK JAN, ING., JIRÁSKOVA 456/8 682 01 VYŠKOV
Žádám o ukončení smlouvy o dodávce elektřiny / o sdružených službách dodávky elektřiny k datu:
Adresa pro zaslání konečného vyúčtování včetně finančního vyrovnání /
Adresa je shodná s Adresou trvalého bydliště nebo sídla firmy
Prohlášení stávajícího zákazníka (Formulář vytiskněte a toto vyplňte ručně.)
Zákazník prohlašuje, že souhlasí se stavem elektroměru uvedeným v této žádosti a zavazuje se uhradit případný nedoplatek konečného
vyúčtování za elektřinu.
10. 6. 2013
Datum
Podpis stávajícího zákazníka / otisk razítka
Poznámka: v případě úmrtí původního zákazníka přiložte kopii úmrtního listu (parte nepostačuje).
Informace k vyplnění žádosti
Stávající a nový zákazník společně vyplní tuto Žádost. Tímto podají sou- Po doručení bude vaše žádost zpracována a následně bude nový
časně podnět k ukončení smlouvy se stávajícím zákazníkem a k uza­ zákazník vyzván k podpisu nové Smlouvy.
vření nové smlouvy s novým zákazníkem. Novou Smlouvu podepisuje osoba uvedená v kolonce „Nový zákazník -
Smlouvu ukončuje osoba uvedená ve Smlouvě. V případě zastoupení adresa trvalého pobytu“. V případě zastoupení této osoby je nutné
této osoby je nutné předložit plnou moc.
předložit plnou moc.
Evidenční číslo žádosti
(vyplňuje E.ON)
Datum přijetí žádosti
(vyplňuje E.ON)

strana 2
Nový zákazník
Žádám o uzavření smlouvy
N
3 4 8 7 2 9 4
Výrobní číslo elektroměru (číslo začínající „N“ - viz obrázek)
1305110001-0113-050-VZOR
o dodávce elektřiny / sdružených službách dodávky elektřiny podnikatel x domácnost
Stěhuji se a mám zájem využít slevy při stěhování.
KONEČNÁ LUCIE
Obchodní firma / Příjmení, jméno, titul
545 123 456 606 123 456 konecna@iol.cz
IČ, DIČ / Rodné číslo popř. datum narození
Telefon Mobil E-mail
Uvádějte prosím vaše telefonní číslo (nejlépe mobil), výrazně to urychlí celý proces změny odběratele v případě nedostatků v žádosti!
HUSOVA 135/7, 669 02 ZNOJMO
NOVÁ 578/96, 690 00 BŘECLAV
Adresa trvalého bydliště nebo sídla firmy
Adresa pro doručování korespondence včetně daňových dokladů /
5 6 5 7 0 8 4 5 7 8
Adresa je shodná s Adresou trvalého bydliště nebo sídla firmy
Osoba nebo osoby, které jsou statutárním orgánem / osoba oprávněná jednat za zákazníka
Příjmení, jméno, titul
Datum narození nebo rodné číslo
Telefon Mobil E-mail
Kontaktní osoba
(Osoba, které mohou být poskytovány informace o odběrném místě a může provádět změny na odběrném místě.)
NOVOTNÝ PETR
Příjmení, jméno, titul
Telefon Mobil E-mail
Charakter odběru
BYT
Charakter odběrného místa
(restaurace, kancelář / rodinný dům, byt, chata apod.)
Způsob úhrady faktur a záloh
(Zákazník zvolí vždy jednu z uvedených možností)
Způsob úhrady faktur přímým inkasem z účtu příkazem k úhradě
Způsob úhrady záloh shodně s fakturou SIPO
x
x
x
Požadovaný cyklus záloh měsíční čtvrtletní
Využití odběrného místa
(podnikání / bydlení, rekreace apod.)
Rodné číslo popř. datum narození
Číslo účtu / kód banky (povinný údaj)
SIPO - spojovací číslo
Požadovaná výše záloh
0 3 0 7 1 9 5 6
606 987 654 pnovotny@seznam.cz
x
BYDLENÍ
123456789/0300
8012345678
1000
Způsob zasílání faktur listinná podoba elektronická faktura *
(PDF formát)
konecna@iol.cz
E-mail pro zasílání Elektronické faktury
*) Zákazník je oprávněn
zrušit zasílání Elektronické
faktury písemným oznámením
zaslaným Dodavateli
s platností pro bezprostředně
následující fakturační období.
V případě, že dojde ke změně
e-mailové adresy pro zasílání
Elektronické faktury, Zákazník
se zavazuje informovat
bezprostředně Dodavatele
o této změně.
Prohlášení nového zákazníka (Formulář vytiskněte a toto vyplňte ručně.)
- Zákazník potvrzuje správnost a pravdivost údajů uvedených v žádosti. o dodávce nebo smlouvy o sdružených službách dodávky elektřiny,
- Zákazník souhlasí se stavem elektroměru uvedeným v této žádosti a to na dobu trvání této smlouvy či případně do doby vypořádání
v kolonce Měření.
veškerých nároků z této smlouvy vzniklých. Zákazník dále uvádí, že
- Zákazník poskytuje souhlas ke zpracování svých osobních údajů byl srozuměn s možnými následky neposkytnutí smluvených
v rozsahu uvedeném v žádosti, což je nezbytné pro řádnou
osobních údajů.
identifikaci subjektu za účelem uzavření a plnění ujednání smlouvy
10. 6. 2013
Datum
Poznámka
Podpis nového zákazníka / otisk razítka
Nový zákazník společně s žádostí předkládá:
- kopii aktuálního výpisu z obchodního rejstříku (výpis z obchodního rejstříku nesmí být starší jak 3 měsíce) nebo kopii výpisu z živnostenského
rejstříku nebo kopii listiny o zřízení právnické osoby - v případě, že odběr slouží k podnikání;
- čestné prohlášení - v případě, kdy původního odběratele není možné zastihnout kvůli ukončení odběru;
- v případě, kdy osoba žádá o obdržení konečného vyúčtování za odběr předchozího odběratele včetně přeplatku.