3 - Центр стратегического партнерства

Александр
Голиусов
начальник
отдела организации
надзора за ВИЧ/СПИД
и вирусными гепатитами
Роспотребнадзора
Лариса
Дементьева
заместитель начальника
отдела организации
надзора за ВИЧ/СПИД
и вирусными гепатитами
Роспотребнадзора
Наталья
Вартапетова
генеральный директор
Института здоровья семьи
12000
10000
8000
6000
4000
2000
0
2900
Диагностика и лечение
Профилактика
200
2006
7600
200
2007
Резервы снижения риска
передачи вируса
иммунодефицита человека
(ВИЧ) от матери ребенку
7600
200
2008
8900
400
2009
11550
2010
Рис. 1. Соотношение расходов на лечение
и профилактику в рамках нацпроекта,
млн. рублей
В Российской Федерации в апреле 2009
года зарегистрировано 500 тыс. случаев
ВИЧ-инфекции. Свыше 80% ВИЧ-инфицированных
– люди в возрасте от 15 до 30 лет.
Инфицирование при парентеральном употреблении
наркотиков остается ведущим путем
передачи ВИЧ. Однако инфицирование
женской части населения происходит значительно
чаще при половых контактах. Сохраняются
стойкая тенденция роста случаев ВИЧ
среди женщин репродуктивного возраста и,
как следствие, рост числа детей, рожденных
ВИЧ-инфицированными матерями. За время
эпидемии женщинами с ВИЧ рождено более
22 тыс. детей, инфицировано от матери
2838 детей.
Профилактика вертикального пути передачи,
или профилактика передачи ВИЧ от
матери ребенку (ППМР), – это комплекс мер
предупреждения инфицирования ВИЧ плода
или ребенка от матери во время беременности,
родов и при грудном вскармливании.
В отсутствие профилактических мероприятий
риск передачи ВИЧ от матери ребенку
составляет 15–25% в развитых странах
и 25–45% – в развивающихся странах.
Основные методы ППМР: назначение антиретровирусных
(АРВ) препаратов матери
во время беременности, в родах и ребенку
после рождения; плановое кесарево сечение;
ограничение инвазивных процедур
во время беременности и родов; вскармливание
ребенка искусственными смесями.
100
80
60
400 40
70,9
2006
72,5
2007
80,0
2008
82,9
6 мес. 2009
Рис. 2. Полный трехэтапный курс химиопрофилактики:
во время беременности,
родов и ребенку, процентов
При правильном и одновременном соблюдении
всех указанных мероприятий риск
передачи ВИЧ от матери ребенку снижается
в 10 раз.
В США и Великобритании успешная организация
медицинской помощи позволила
снизить риск вертикальной передачи ВИЧ
с 26% в 1993 году до 1,2% в 2000–2006 годах.
В РФ к концу 2008 года доля детей, инфицированных
ВИЧ вследствие вертикальной
передачи, составила 10%.
В настоящее время в России может быть
предоставлена вся необходимая медицинская
помощь для предупреждения вертикальной
передачи ВИЧ. Это обеспечено государственным
финансированием и регламентировано
нормативными документами. Финансирование
лечебно-диагностических и профилактических
мероприятий осуществляется благодаря
одному из направлений приоритетного
национального проекта "Здоровье" – "Профилактика
ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С,
выявление и лечение больных ВИЧ", которое
проводится Федеральной службой по
надзору в сфере защиты прав потребителей
и благополучия человека (Роспотребнадзором).
В рамках проекта ежегодно выделяются
средства на диагностические тест-системы
и АРВ-препараты (рис. 1), которые предназначены,
в том числе, и для профилактики
вертикальной передачи ВИЧ.
Определение организационных резервов
здравоохранения для дальнейшего снижения
риска вертикальной передачи ВИЧ являлось
одной из задач государственного контракта
Роспотребнадзора, заключенного с Институтом
здоровья семьи (ИЗС) в рамках приоритетного
национального проекта "Здоровье".
Для решения этой задачи ИЗС при поддержке
ведущих экспертов разработал руководство
по оценке медицинских учреждений. В 2008–
2009 годах ИЗС совместно с соисполнителями
– ММА им. И.М. Сеченова и МГМСУ – провел
оценку в 150 медицинских учреждениях
более 40 территорий.
Далее представлены основные проблемы
организации медицинской помощи по
ППМР и пути их решения.
Основы законодательства РФ об охране
здоровья граждан, Федеральный закон РФ
от 12.08.1996 №112-ФЗ "О предупреждении
распространения в Российской Федерации
заболевания, вызываемого вирусом
иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)",
приказы Министерства здравоохранения
и социального развития РФ определяют
необходимость консультирования до
и после обследования на ВИЧ. Это делается
для повышения информированности женщин
не только об обследовании на ВИЧ, но
и, самое главное, о методах профилактики
ВИЧ-инфекции.
Однако в большинстве медицинских учреждений
(женских консультациях и родильных
домах) женщины не консультируются
медицинскими работниками до и после
обследования на ВИЧ. Это объясняется отсутствием
специальной подготовки во время
до- и последипломного медицинского образования
и методических материалов.
Другой серьезной проблемой является
отсроченное поступление результатов обследования
на ВИЧ, которое может занимать
от 1 до 2 недель. Это отдаляет начало
углубленного обследования и, при необходимости,
лечения.
Необходимо обучать медицинских работников
навыкам консультирования, связанного
с обследованием на ВИЧ. Руководителям
медицинских учреждений следует
контролировать качество оказания этой
важной, декларированной законодательством
медицинской услуги, а также своевременное
поступление результатов обследования.
Поступление результатов обследования
должно занимать не более 3 дней.
Для повышения эффективности медицинской
помощи по ППМР в рамках проекта
"Профилактика ВИЧ-инфекции, гепатитов
В и С, выявление и лечение больных ВИЧ"
ИЗС разработал полный комплект методических
и информационных материалов для медицинских
работников, включающий алгоритмы
консультирования по ППМР. Совместно с ММА
им. И.М. Сеченова в 30 регионах проводятся
семинары, в которых в интерактивной форме
врачи и средний медицинский персонал обучаются
консультированию.
Повысить информированность женщин
о методах профилактики передачи ВИЧ от матери
ребенку можно с помощью информационных
наглядных и раздаточных материалов.
В медицинских учреждениях, в которых
проводилась оценка, отмечался острый дефицит
материалов по ППМР. По заказу Роспотребнадзора
Институт здоровья семьи
разработал буклеты и брошюры по этой тематике,
предназначенные для населения
и ВИЧ-инфицированных женщин.
Большинство женских консультаций, родильных
домов и детских поликлиник играет
пассивную роль в определении тактики
ППМР, полагаясь только на заключения
из центров по профилактике и борьбе со
СПИДом, несмотря на то что приказы Минздравсоцразвития
России определяют ответственность
первичного звена за оказание
медицинской помощи по ППМР.
Важнейшим условием обеспечения охвата
женщин с ВИЧ медицинским наблюдением
является междисциплинарное взаимодействие.
Акушерам-гинекологам и педиатрам
совместно с сотрудниками центра СПИД следует
обсуждать динамику показателей вирусной
нагрузки и лимфоцитов CD-4 во время
беременности, контролировать прием АРВпрепаратов,
приверженность к медицинскому
наблюдению, определять метод ведения родов.
В случае необходимости – осуществлять
патронаж на дому и привлекать социальных
работников.
Особенно важна разработка схем проведения
ППМР для женщин, не наблюдавшихся
в медицинских учреждениях во время
беременности и/или у которых ВИЧ-инфекция
выявлена только в родах.
Данные официальной статистики показывают,
что охват 3-этапной АРВ-профилактикой
ежегодно растет, однако почти 17% женщин
не получают АРВ-препараты (рис. 2),
наиболее часто – во время беременности.
Для женщин, не получавших АРВ-препараты
во время беременности или недостаточно
приверженных к их приему, необходим выбор
более активных схем АРВ-профилактики в родах
и для новорожденного (использование
комбинации нескольких АРВ-препаратов).
Использование этих схем также необходимо
для женщин, принимавших АРВ-препараты во
время беременности в соответствии с предписаниями,
но имеющих высокие показатели
вирусной нагрузки. В этих случаях также показано
родоразрешение с помощью кесарева
сечения, которое в 2 раза снижает риск перинатальной
передачи ВИЧ.
Медицинские работники должны иметь
четкие протоколы для выбора АРВ-препаратов
и метода родоразрешения в зависимости
от клинической ситуации. Вся
необходимая информация представлена
в "Клинико-организационном руководстве
по профилактике передачи ВИЧ от матери
ребенку", разработанном ИЗС по заказу
Роспотребнадзора.
В рамках мероприятий по профилактике
передачи ВИЧ от матери ребенку медицинским
работникам разъясняется необходимость
соблюдения конфиденциальности
ВИЧ-статуса и исключения дискриминации.
Семинары обязательно включают темы, посвященные
юридической ответственности медицинских
работников за реализацию федерального
законодательства в области ВИЧ.
К сожалению, отсутствует общегосударственная
система бесплатного обеспечения
женщин с ВИЧ искусственными молочными
смесями для вскармливания ребенка после
выписки из родильного дома. В ряде территорий
смеси выдаются только по социальным
показаниям. Это удлиняет и усложняет
для женщины получение смеси для вскармливания
ребенка.
Необходима разработка регионального
законодательства с упрощенной системой
обеспечения питанием всех детей, рожденных
ВИЧ-инфицированными женщинами,
до 1 года и более, что уже проводится в некоторых
территориях.
ВИЧ-инфицированные женщины недостаточно
консультируются о планировании
семьи и не имеют возможности бесплатно
получить контрацептивы. В руководстве
по оказанию комплексной медицинской помощи
женщинам с ВИЧ "Репродуктивное
здоровье женщин с ВИЧ", разработанном
ИЗС и распространенном во всех регионах
РФ в рамках приоритетного национального
проекта "Здоровье", описывается методика
консультирования по вопросам планирования
семьи и возможность использования
всех методов контрацепции при ВИЧ-инфекции
и сопутствующих заболеваниях.
Планирование семьи – важная составляющая
профилактики передачи ВИЧ от матери
ребенку.
За счет государственного финансирования
медицинские учреждения получают лечебно-диагностическое
и информационнометодическое
обеспечение. Следовательно,
есть ресурсы для снижения риска вертикальной
передачи ВИЧ до показателя развитых
стран. Для этого необходимо:
• внедрение в повседневную практику
консультирования;
• сокращение сроков поступления результатов
обследования;
• установление постоянной взаимосвязи
медицинских учреждений первичного
звена между собой, с центрами
по профилактике и борьбе со СПИДом
и социальными службами;
• выбор АРВ-препаратов и метода родоразрешения
должен осуществляться
на основании вирусной нагрузки и иммунологического
статуса женщин;
• обеспечение всех детей, рожденных
ВИЧ-инфицированными женщинами,
искусственными смесями;
• консультирование по планированию
семьи на всех этапах оказания медицинской
помощи;
• доступность информационных материалов
для населения по профилактике
ВИЧ и ППМР;
• эффективная система контроля качества
медицинской помощи по ППМР;
• постоянное обучение медицинского
персонала.
5 2 В И Ч - И Н Ф Е К Ц И Я С О В Р Е М Е Н Н Ы Е М Е Д И Ц И Н С К И Е Т Е Х Н О Л О Г И И . Д Е К А Б Р Ь 2 0 0 9
5 3