SANITETNEGA MATERIALA in TERAPEVTSKIH OBLOG

Obr. 10
Priloga 11
IZJAVA O ODDAJI NAROČILA V PODIZVAJANJE
(ponudnik priloži izpolnjen obrazec)
Ponudnik __________________________________
__________________________________
V zvezi s prijavo na javni razpis št. JR-17/2011 za nabavo sanitetnega materiala in terapevtskih oblog izjavljamo, da
(ponudnik obkroži ustrezno trditev):
• ne nameravamo izvajati naročila s podizvajalci.
• nameravamo izvajati naročilo s podizvajalci, ki so ustrezno strokovno usposobljeni in sicer:
- bomo z vsemi podizvajalci, s katerimi bomo izvajali predmetno naročilo, sklenili pogodbe, in sicer do sklenitve
pogodbe z naročnikom ali v času izvajanja pogodbe za predmetno naročilo;
- se obvezujemo, da bomo v primeru morebitne spremembe oddaje izvedbe naročila podizvajalcem, pred
spremembo o tem pridobili pisno soglasje naročnika.
PODATKI O PODIZVAJALCIH , VRSTAH DEL IN VRSTI BLAGA:
Podizvajalec:
Polni naslov:
Matična št.:
Davčna št.:
TRR:
Vrednostni delež
v % od skupnega
posla
Predmet del
Količina
Vrednost brez
DDV
Vrednost DDV Vrednost z DDV
Rok izvedbe
del
Kraj izvedbe
del
Kraj in datum: ______________________________
Žig in podpis podizvajalca:
Kraj
____________________
Datum ____________________
Podpis pooblaščene osebe:
Žig
Če ima ponudnik več podizvajalcev, izpolni za vsakega svoj obrazec.
47