Diagnostika v arytmologii – MUDr. Dan Wichterle, Ph.D., IKEM, Praha

Kurs Kardio 35DIAGNOSTIKA V ARYTMOLOGIIDan Wichterle6.4.2013

Anamnéza• Palpitace (charakter, četnost, intenzita, trvání)• Nespecifické projevy (slabost, únava, nevýkonnost, dušnost,oprese až bolest na hrudi, závratě)• Synkopa (pokles srdečního výdeje, post-tachykardicképauzy)• Vyvolávající momenty• Terminující momenty (vagové manévry)• Léky (účinnost, nežádoucí účinky)

Vyšetření Fyzikální Laboratorní Zobrazovací EKG• Standardní EKG• Holter EKG• Epizodické záznamníky EKG• Zátěžové EKG Adenosin / karotická masáž Ajmalinový test Tilt test Elektrofyziologické vyšetření

Holter

Telemonitoring EKG

Implantabilní EKG monitor

Zio ® Patch14-dennífull-disclosureHolter

AliveCor iPhone ECGFDA approval and CE mark expected soon.Anticipated price of $99.

Sinus arrestSRSinus arrest = 4.7 secSRFSSinus arrest = 4.0 secSR

Tilt test60 o20 min 45 min 10 min

Pozdní komorové potenciályNormální SAECGSAECG s pozdními potenciály

Mikrovoltový alternans T vlny

RR interval (ms)Turbulence srdeční frekvencecompensatorypauseTurbulenceOnsetTurbulenceSlopecoupling intervalRR interval series

ICD studie – středně snížená funkce LKREFINE-ICDEfficacy of Implantable Defibrillator Therapy After a Myocardial InfarctionPacienti 2-12 měsíců po IM, EF LK 36 – 50%, abnormální HRT + TWA(Holter); randomizace: ICD x běžná léčba

Magnetická rezonanceDETERMINE Defibrillators To Reduce Risk by Magnetic Resonance Imaging EvaluationPacienti po IM s relativně zachovanou EF LK a velkým rozsahem jizvy podle MRI;randomizace: ICD x konvenční léčba

Elektrofyziologická studieP QRS TA H V

Princip pomalého vedení•140ms•150ms•100ms•400ms•200ms•300ms•500ms•570 ms•0 ms•130ms

Typický flutter síníFibrilace síní

Flutter a fibrilace síní

Přesné měření dominantního cyklu200-220 ms10 cyklů = 2140 ms; 1 cyklus 214 msHavránek et al. Physiol Res 2012;61:43-51

Fibrilace síní nebo atypický flutter?10 cyklů = 1980 ms; 1 cyklus 198 ms

cyklus = 360 msTypický flutter síní upacienta s významnýmjizevnatým postiženímobou síní (spontánním apostablačním)

Pomalý atypický flutter síníCL 300 ms, 2:1

Typický flutter síní

Adenosin nebo masáž karotického sinu

Syndrom preexcitaceV1V2Pravostrannáakcesorní dráhaV3V1V2Levostrannáakcesorní dráhaV3

PreexcitaceNevýrazná při SRZjevná při síňové stimulaci

Preexcitovaná fibrilace síní

AVNRT x AVRT

AVNRTAVRT

Tachykardie s dlouhým RP intervalemAtypická AVNRTFokální ST

Terminace síňové tachykardie adenosinemDošlo k bloku antegrádníhovedení, což vylučuje fokálnímechanismus arytmie.pseudo STerminaceadenosinemaVFV1pseudo R’

Tachykardie se širokými komplexy LBBBSkutečně KT?

Komorová tachykardie - AV disociace

Abnormalita repolarizace

Abnormalita repolarizace a maligní arytmie

Katetrizační ablace pro idiopatickou fibrilaci komor220 msCL167ms ~fr.360/min

Tachykardická x idiopatická dilatační KMP – dif. dgPro tachykardickou KMP svědčí:• Přítomnost signifikantní arytmie• Rychlejší rozvoj poruchy funkce LK a jejíkolísání v závislosti na arytmické zátěži• Relativně menší dilatace LK• Nepřítomnost CMRI-LGEHasdemir C et al. Late gadolinium enhancement CMR in patients withtachycardia-induced cardiomyopathy caused by idiopathic ventriculararrhythmias. Pacing Clin Electrophysiol 2012; 35:465–470

Aktivační mapování

Voltážové mapování

Dekrementální vedení vzruchu

Frekvenčně závislý blok/aberace při AVNRT

Anatomie výtokových traktů

Komorová tachykardie z pravé koronární kapsičkyPředčasnost: LCC-špatná RCC-dobrá RCC-nejlepší

Kritický okruh tachykardie

Bystander: skrytý entrainment + dlouhý S-QRS + PPI>TCLS-S PPI TCL

ZávěryPři arytmologické diagnostice se kromě EKG se používá:• Široké spektrum vhodně zvolených EKG monitorů• Vagové manévry• Adenosin• Adekvátní znalosti o substrátech a mechanismech arytmiíNeinvazivní diagnostika má četné limitace, ale při správné aplikaciposkytuje nenahraditelné údaje.Definitivní diagnóza je často stanovena až při invazivnímelektrofyziologickém vyšetření.