Wentylacja nieinwazyjna i różne formy jej klinicznego zastosowania ...

Dariusz MaciejewskiNIV - Łódź 2009 rWydział Nauk o Zdrowiu ATH w Bielsku – BiałejOddziałł Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpitala Wojewódzkiego Oddziaw Bielsku - Białej1

NIV - Łódź 2009 rWentylacja mechaniczna• Ostra niewydolność oddechowa 69,0%• Pooperacyjna n.o. 21%• Schorzenia neurologiczne 19,0%• Śpiączka różnego pochodzenia 17,0%• Zapalenie płuc 14,0%• Zaostrzenie POChP 13,0%• POChP 10,0%• Sepsa 9,0%• Uraz 8,0%• ARDS 4,5%• Aspiracja do d.o. 2,5%• Astma 1,5%Przyczyny rozpoczynania wentylacji mechanicznejFrutos-Vivar F.,Ferguson ND., Esteban A. The epidemiology of Mechanical Ventilation[in:]Mechanical ventilation [ed.] Slutsky AS., Brochard L 2005. 10-252

NIV - Łódź 2009 rCzynniki „inwazji”• Nadmiernaobjętośćkońcowowdechowa(EILV)• Niedostatecznaobjętośćkońcowo–wydechowa(EELV)• Toksyczneskutki tlenu• InfekcjaSlutsky AS. Chest 1999,116,9sLionetti V. et al. Curr Opin Crit Care 2005,11,82• Odpowiedźmakrostrukturalna• Przerwanie ciągłości drzewaoskrzelowego• Cykliczne zamykaniepęcherzyków płucnych• Odpowiedźultrastrukturalna• Surfaktant• Makrofagi i leukocyty• Odpowiedź biologiczna• Miejscowa reakcja zapalna4

NIV - Łódź 2009 rDefinicja• Wentylacja nieinwazyjna zakłada braksztucznej drogi oddechowej jako elementuinwazji oraz wykorzystanie naturalnych drógoddechowych pacjenta do przenoszeniamieszaniny oddechowej o kontrolowanymskładzie przez :• okresowo ujemne ciśnienie wywierane na ścianęklatki piersiowej lub…• okresowo generowane albo stałe dodatnieciśnienia z kompensacją powstającychprzecieków...Evans TW International Consensus Conferences in Intensive Care Medicine: non-invasive positive pressureventilation in acute respiratory failure. Intensive Care Med. 2000,127166-78 Mehta S, Hill NS. Noninvasiveventilation. Am J Respir Crit Care Med. 2001,163(2),540-77.5

•Objętość ściśliwa•Przestrzeń martwa•Kompensacja•Sposób wyzwalania faz• Zawór wdechowy•Zawór wydechowy•Rezystor progowy•Rezystor przepływu•Rodzaj aplikacji•Tryb wentylacjiIstota i problemy NIVNIV - Łódź 2009 r6

NIV - Łódź 2009 rRespiratory• Urządzenie do utrzymaniaefektywnego CPAP• Respiratory klinicznewentylacji nieinwazyjnej• Respiratory domowewentylacji nieinwazyjnej• Respiratory klinicznewentylacji inwazyjnej zmodułami wentylacjinieinwazyjnej7

NIV - Łódź 2009 rSynchronizacja1Spahija J et al..ISICEM 2002,255-88

NIV - Łódź 2009 rKompensacja przeciekuMaciejewski D, Med. Int Rat 2007,2,219

NIV - Łódź 2009 rTryby wentylacji NIVCPAPBIPAP/BiLevelSIMVCPAP + PSSIMV + PSPPS/ PAV10

NIV - Łódź 2009 rWentylacja proporcjonalna• Tryb wentylacji kontrolowany ciśnieniemwyzwalany przez pacjenta, ograniczonyciśnieniem i przełączany przepływem• Wartość ciśnienia pozostaje w proporcji do Pmus• Podczas oddechu spontanicznego:• konieczne jest pokonanie oporów tarcia i oporówsprężystych• Papl + Pmus = [objętość oddechowa x elastancja] +[przepływ x oporność]• Papl+Pmusmus= = V’ x (R-FlowFlow) + V x (E-Vasistasist)• Bezpośredni pomiar elastancji i oporności(rezystancji) – główny problem• Nastawy respiratora: odsetek wspomaganiaFlow i V lub obu tych wartości (%Comp)11

NIV - Łódź 2009 rWentylacja proporcjonalnaPorta R. et al. Mask proportional assist vs pressure support ventilation in patients in clinicallystable condition with chronic ventilatory failure. Chest. 2002,122(2),479-88.12

NIV - Łódź 2009 rAplikacja donosowa• Dobrze tolerowana przez pacjenta,również w czasie snu, mała przestrzeńmartwa (60% maski twarzowej)• Znaczne przecieki – koniecznawydolna kompensacja przezrespirator• Czasami otarcia skóry twarzy przeztaśmy mocujące i wysychanieśluzówek jamy nosowej• Najskuteczniejsze z CPAP• Brak skuteczności z trybamiwentylacji kontrolowanej i przyoddychaniu przez usta13

NIV - Łódź 2009 rAplikacja ustno - nosowa• Średnia objętość przestrzeni martwej• Skuteczność uszczelnienia wzależności od rodzaju maski, substancjiuszczelniającej i uprzęży mocującej• Otarcia skóry okolicy jarzmowo-skroniowej i grzbietu nosa• Wysychanie śluzówek, czasamiklaustrofobia• Dobry kontakt z pacjentem aletrudności w utrzymaniu zgłębnikażółądkowegoNavalesi P et al. Non-invasive ventilation in chronic obstructive pulmonarydisease patients: helmet versus facial mask. Intensive Care Med. 2007 ,33(1),74-8114

NIV - Łódź 2009 rAplikacja ustno - nosowa15

AplikacjaNIV - Łódź 2009 rprzez pełną maskę twarzową• Przestrzeń martwa, większa niż wmaskach• Mała podatność maski – średniakonieczność kompensacji• Możliwość kontrolowanych formwentylacji (objętościowej iciśnieniowej)• Wysychanie i zapalenia spojówek• Problemy ze zgłębnikiemżołądkowym• Niewielkie zagrożenie klaustrofobią• Łatwe uszczelnienie– tylko czasamiotarcia skóryNavalesi P et al. Non-invasive ventilation in chronic obstructive pulmonary disease patients: helmet versusfacial mask. Intensive Care Med. 2007 ,33(1),74-8116

AplikacjaNIV - Łódź 2009 rprzez pełną maskę twarzową17

AplikacjaNIV - Łódź 2009 rprzez pełną maskę twarzową18

Aplikacjaprzez hełm wentylacyjnyNIV - Łódź 2009 r• Najmniejsze uczucie klaustrofobii-dobry kontakt z otoczeniem• Duża podatność układu – koniecznawydolna kompensacja i trigger• Możliwe wszystkie formy wentylacji• Łatwość utrzymania zgłębnikówżołądkowych, sond hemod. i in.• Możliwa toaleta• Wysychanie spojówek oczu iśluzówek jamy nosowej i ustnej• Zaburzenia napięcia błonybębenkowej i zaburzenia słuchu.Cavaliere F et al. Noise exposure during noninvasive ventilationwith a helmet, a nasal mask, and a facial mask. Intensive Care Med.2004,30,1755-6019

Aplikacjaprzez hełm wentylacyjnyNIV - Łódź 2009 rCavaliere F et al. Effects of non-invasive ventilation on middle ear function in healthy volunteers.Intensive Care Med. 2003 ,29,611-420

Aplikacjaprzez hełm wentylacyjnyNIV - Łódź 2009 rCavaliere F et al. Noise exposure during noninvasive ventilation with a helmet, anasal mask, and a facial mask. Intensive Care Med. 2004,30,1755-6021

AplikacjaNIV - Łódź 2009 rprzez ścianę klatki piersiowejRespiratory RTX22

NIV - Łódź 2009 rWskazania• Bezwzględne i potwierdzone rekomendacją A• Przewlekła obturacyjna choroba płuc POChP• Kardiogenny obrzęk płuc• Niewydolność oddechowa w przebiegu immunosupresji izaburzeń odporności• Względne i potwierdzone rekomendacją B• Szpitalne zapalenie płuc szczególnie w przeb.POChP• Astma• Pooperacyjna niewydolność odechowa• Trudności w zakończeniu wentylacji mechanicznej• Nieskuteczna ekstubacja• Względne i potwierdzone rekomendacją C• Cystic fibrosis• Szpitalne zapalenie płuc• Niewydolność oddechowa związana z otyłością• Nocne zaburzenia wentylacji• Niektóre przypadki pourazowej niewydolności oddechowej• Ostra niewydolność oddechowaNava S., Ceriana P. NonInvasive ventilation: causes of succes or failure [in] Mechanical ventilation [ed.]Slutsky A., Brochard L Springer 2005, 203- 209 Crit Care Med. 2007;35(10):2402-240723

NIV - Łódź 2009 rPrzeciwwskazania• Niedrożność górnych dróg oddechowych• Skrzywienie przegrody nosa• Wysokie ryzyko aspiracji lub regurgitacji• Znaczna ilość wydzieliny i niemożność skutecznejewakuacji• Operacje w nadbrzuszu• Krwawienie z przewodu pokarmowego• Brak współpracy z pacjentem• Encefalopatia, GCS

NIV - Łódź 2009 rCzynniki powodzenia• Dobór pacjenta:• młody wiek i stan ogólny (APACHE II v III)• dobry stan neurologiczny – możliwośćwspółpracy z lekarzem i respiratorem• płytka sedacja możliwa• Rodzaj i jakość stosowanego sprzętu• uszczelnienie interfejsu• Dobór trybu wentylacji• Optymalna synchronizacja• Poprawa wymiany gazowej i wskaźnikówhemodynamicznych w ciągu pierwszych 2godzin wentylacji• Tolerowana hyperkarbia PaCO2 45 – 95 mmHg• pH 7,1 – 7,35Phua J et al. Noninvasive ventilation in hypercapnic acute respiratory failure due to chronicobstructive pulmonary disease vs. other conditions: effectiveness and predictors of failure.Intensive Care Med. 2005,31,533-9.25

NIV - Łódź 2009 r• Fizykalna ocena• synchronizacji• paradoks brzuszny• tolerancji• Ocena komfortuwentylacji• Ocena i redukcjaczęstości oddechu• Gazometria• pH• Pulsoksymetria• EKGMonitorowanie26

NIV - Łódź 2009 rProtokoł wentylacji• ETAP I1. Ustal wskazania – zastanów się czy nie maprzeciwwskazań2. Określ szanse powodzenia wentylacji3. Dokonaj oceny anatomicznej twarzoczaszkipacjenta i aktualnego toru wentylacji4. Wykonaj badanie gazometryczne ispirometryczne (jeśli możliwe)5. Dostosuj sedację6. Omów sposób wentylacji z pacjentem7. Ustal zakres monitorowania wskaźnikówżyciowych i wentylacjiMoore MJ, Schmidt GA 200027

NIV - Łódź 2009 r• ETAP IIProtokoł wentylacji1. Ułóż pacjenta z węzgłowiem łóżka uniesionym o30-45o – zwiń zgłębnik żołądkowy2. Dobierz sposób aplikacji (interfejs)3. Załóż uprząż mocującą4. Uruchom respirator - ustal tryb wentylacji isposób nawilżania mieszaniny5. Zaprogramuj respirator parametrami wstępnymiMoore MJ, Schmidt GA 20001. Trigger ciśnieniowo – objętościowy lub przepływowy2. Częstość wentylacji 14 – 18 min.3. Ciśnienie szczytowe ogranicz do 12=15 cm H2O4. Tryb wentylacji CPAP z ostatnią wartością CPAPinw. lubwartością 8 cm H2O5. Osiągane VT 10 ml/kg28

NIV - Łódź 2009 rProtokoł wentylacji• Etap III1. Stopniowo zwiększaj ciśnienie wdechowe do 20cm H2O lub ciśnienie wsparcia do osiągnięciaobjętośći oddechowej 10- 15 ml/kg2. Ustal FiO2 tak aby uzyskać Sat.O2 > 90%3. Eliminuj przecieki przez zmianę napięcia uprzężymocującej4. Wykonuj badanie gazometryczne1. Do 6 godz co 1-2 godz.2. Do 24 godz co 6 godz. później 1-2 x dobę do 72 godz5. Dostosuj stopień sedacji do potrzeb pacjenta itrybu wentylacjiMoore MJ, Schmidt GA 200029

• POChPNIV – w piśmiennictwieNIV - Łódź 2009 r• Analiza 14 randomizowanych badań• Porównanie standardowej opieki w przypadku zaostrzeniaPOChP z PaCO2 > 45 mmHg do podobnego postępowaniaale z zastosowaniem wentylacji nieinwazyjnej (NPPV)• Wnioski:• W ciągu pierwszej godziny leczenia• Zmniejszenie częstości oddechu i poprawa pH• Obniżenie prężności CO2• Zmniejszenie częstości intubacji (RR 0.41; 95%CI )• Skrócenie czasu hospitaizacji• Obniżenie śmiertelności (RR 0.52; 95%CI )• NIV – bezwględnie pierwsza linia interwencjiw POChP !!!•Ram FS et al. Non-invasive positive pressure ventilation for treatment of respiratory failure due toexacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 302004;(1):CD004104.

NIV - Łódź 2009 rNIV – w piśmiennictwie• Kardiogenny obrzęk płuc• NIV obniża częstość stosowania wentylacjiinwazyjnej• dla CPAP (0.44, 0.29-0.66, p=0.0003)• dla BiLevel (0.50, 0.27-0.90, p=0.02)• NIV obniża śmiertelność• Nie ma istotnej różnicy skuteczności pomiędzystosowaniem CPAP i BiLevel (p=0.86)• Stwierdzono więcej zawałów serca w grupieBiLevel(1.49, 0.92-2.42, p=0.11).Peter JV et al. Effect of non-invasive positive pressure ventilation (NIPPV) on mortality in patientswith acute cardiogenic pulmonary oedema: a meta-analysis. Lancet. 2006,8,1155-63Ho KM, Wong K.A comparison of continuous and bi-level positive airway pressure non-invasiveventilation in patients with acute cardiogenic pulmonary oedema: a meta-analysis. Crit Care.2006;10(2),R49.31

NIV - Łódź 2009 r32

NIV - Łódź 2009 rNIV – w piśmiennictwie• Zespół hypowentylacji otyłych (OHS)• NIV poprawia wymianę gazową w OHS• PaO2 – Gr.1: 51.3+/-6.7 Gr.2: 75.0+/-10.3 mmHg, p

NIV - Łódź 2009 rNIV – w piśmiennictwie• Oddziały ratunkowe• Wielka Brytania: 148 z 223 oddziałówratunkowych (ED) używa NIV• Preferencje terapeutyczne:• kardiogenny obrzęku płuc n=128• zaostrzenia POChP n=115• Tylko:• 49 oddziałów posiada protokoł włączania NIV• 23 pozytywny audyt umiejętnościBrowning J et al. Use of non-invasive ventilation in UK emergency departments.Emerg Med J. 2006,23(12),920-134

NIV - Łódź 2009 rNIV – w piśmiennictwie• Blokady centralne• NIV zapobiega obniżeniu FRC w wynikuporażenia mięśni oddechowych (przepona !!!)• CPAP-NIV zwiększa o 30% kurczliwość przepony (w ocenie USG)• Chorzy z obniżonym FRC kwalifikowani dozabiegów z użyciem blokad centralnych (pp)• Szczególne wskazania dotyczą chorych otyłych,pacjentów w nietypowym lub długotrwałymułożeniu (np. pozycja litotomijna) i pacjentów zzaburzeniami rezystancji dróg oddechowychLeech CJ.et al.Spinal anaesthesia and non-invasive positive pressure ventilation …Br J Anaesth.2007,98(6),763-5Ferrandiare M. et al. Non-invasive ventilation corrects alveolar hypoventilation during spinalanesthesia. Can J Anaesth. 2006;53(4):404-8.35

NIV - Łódź 2009 rPowikłania• Przeciek mieszaniny oddechowej 80-100%• Dyskomfort pacjenta 30-50%• Niedrożność nosa 20-50%• Otarcie skóry twarzy 20-34%• Ból zatok lub uszu 10-30%• Suchość nosa lub jamy ustnej 10-20%• Zapalenie/ podrażnienie spojówek 10-20%• Aerofagia 5-10%• Klaustrofobia 5-10%• Otarcie skóry grzbietu nosa 5-10%• Rumień skóry twarzy 5-10%• Zachłystowe zapalenie płuc < 5%• Krytyczna hypotensja

NIV - Łódź 2009 rCele• Wentylacja szpitalna• Ustąpienie poczucia duszności i innych(np.krążeniowych) objawów niewydolnościoddechowej• Zmniejszenie pracy oddychania• Stabilizacja i poprawa wymiany gazowej• Poprawa komfortu pacjenta• Uniknięcie intubacji – prewencja VAP• Wentylacja domowa• Poprawa jakości życia• Poprawa komfortu snu• Przedłużenie życiaNava S., Ceriana P. NonInvasive ventilation: causes of succes or failure [in] Mechanical ventilation [ed.]Slutsky A., Brochard L Springer 2005, 203- 20937

NIV - Łódź 2009 rPowrót do przeszłościRespirator kabinowyA.E.Jones 1864 r (USA)Elliott MW et al.Non-invasivemechanical ventilation foracute respiratory failure. BMJ.1990, 300,358-60Żelazne płuca (USA)J. H. Emerson 1931SpirosphereA.Woillez 1876 r (F)Pulmotor (Drager), 1907r (D)Mancebo J et al. Comparativeeffects of pressure supportventilation and intermittentpositive pressure breathing(IPPB) in non-intubatedhealthy subjects., Eur. Respir.J. 1995.8,1901-9.Żelazne płuca EngstromaRespirator Donhardta (D)195238

NIV - Łódź 2009 r39