Hipoperfuzja tkanek w przebiegu sepsy Critical Care 2006 r. S ...

Posocznica i wstrząs septyczny jest przyczynązgonu 200 000 pacjentów rocznie w USA, a wEuropie ponad 150 000.Główną przyczyną niepowodzenia leczeniapacjentów z posocznicą jest zbyt późno wdrożoneleczenie hipoperfuzji tkanek obwodowych, coskutkuje pojawieniem się niewydolnościwielonarządowej.

Mediatory wstrząsu septycznego mogą byćpochodzenia zewnętrznego i wewnętrznego.Mediatorami wstrząsu septycznego pochodzeniaegzogennego są:1. Endotoksyna – lipopolisacharyd uwalniany doorganizmu człowieka podczas rozpadu ścianykomórki bakterii Gram (-).2. Egzotoksyna – peptydoglikany, kwaslipotejcholowy uwalniane przeżyciowo przezbakterie Gram (+).

Mediatorami pochodzenia endogennego są:1.Cytokiny ( kachektyna, interleukina –1, interleukiny–6 , -8).2.Eikosanoidy (tromboksan).3.Leukotrieny.4.Proteazy (elastaza, kolagenaza, kalikreina).5.Wolne rodniki tlenowe.6.Tlenek azotu.

Wszystkie wymienione mediatory wpływająniekorzystnie nie tylko na perfuzję tkanekobwodowych, ale również na wydolność mięśniasercowego doprowadzając w krótkim czasie do:1.Upośledzonej kurczliwości miokardium- obniżeniefrakcji wyrzutowej lewej komory.2. Podwyższenia objętości końcoworozkurczowejlewej komory bez podwyższenia ciśnieniakońcoworozkurczowego lewej komorypodwyższeniepodatności komory (rozstrzeń, jakomechanizm wyrównawczy pozwalający utrzymaćpojemność minutową serca przez wykorzystanierezerwy preload).

3. Zmniejszenia gęstości receptorów -adrenergicznych – ujemny efekt inotropowyi chronotropowy.4. Kardiodepresji.5. Upośledzenia perfuzji wieńcowej.6. Zmienionego metabolizmu serca.

Aby zapobiec hipoperfuzji mięśnia sercowego zpogorszeniem jego wydolności i hipoperfuzjiobwodowej należy:1. Zastosować intensywną płynoterapię w postaciwlewu dożylnego krystaloidów lub koloidów wobjętości 20 ml/ kg masy ciała, kierując sięjednoczasowo wartościami MAP, CVP, CO,diurezy i ustępowaniem znamion kwasicymleczanowej; (zazwyczaj w pierwszej dobieleczenia pacjenci wymagają przetoczenia 6 – 10litrów krystaloidów lub 2 – 4 litrów koloidów).

2. Utrzymywać stężenie hemoglobiny powyżej10 g/ dl (niepotrzebne przetoczenia są wyłącznieźródłem immunosupresji).Istotne jest zapewnienie właściwego dostarczaniatlenu do tkanek, która zależy nie tylko odpojemności minutowej serca, ale i od stężeniahemoglobiny.Podwyższenie wartości hematokrytu zwiększazawartość tlenu we krwi; zwiększenie lepkościkrwi pogarsza warunki przepływu włośniczkowegoi zwiększa pracę komór serca.

3. Włączyć wlew amin katecholowych.W przypadku utrzymywania się hipotensjipomimo zastosowanego wcześniej leczeniapłynami (podwyższenie CVP do 16 cm H 2 O przyutrzymywaniu się wykładników hipowolemii ihipoperfuzji narządowej) wskazane jest użycieśrodków inotropowych.

Do narządów szczególnie podatnych na uszkodzenie wprzebiegu sepsy należą płuca.Uszkodzenie śródbłonków powoduje gromadzenie się płynuw przestrzeniach śródmiąższowej i śródpęcherzykowej,prowadząc do obrzęku płuc i powstawania ognisk niedodmyrozsianej.Upośledzona funkcja płuc powoduje wzrost pracyoddychania oraz pogorszenie wymiany gazowej zobniżeniem PaO 2 i podwyższeniem PaCO 2 .

Zaburzenia krążenia trzewnego w przebiegu wstrząsuseptycznego powodują upośledzenie przepływu trzewnego(nadżerki żołądka i jelit).Niedostateczne ukrwienie jelit jest odpowiedzialne zaprzełamanie immunologicznej bariery jelit z następczątranslokacją bakterii.

Wskaźniki hipoperfuzji tkanek w przebiegu sepsyWskaźniki uogólnionejhipoperfuzji:- Hipotensja.- Tachykardia.- Oliguria.- Opóźniony powrótwłośniczkowy.- Zaburzenia świadomości.- Podwyższone stężeniemleczanów we krwi.- Obniżenie SvO 2 .Wskaźniki regionalnejhipoperfuzji:- Choroba niedokrwiennaserca.- Podwyższenie stężeniamocznika i kreatyniny wekrwi.- Podwyższone wartościtransaminaz i bilirubiny.- Choroba wrzodowa żołądkai dwunastnicy.

Postępowanie terapeutycznezapobiegające hipoperfuzji obwodowej- Spełnienie kryteriów sepsy.- Hipotonia (SBP< 90 mm Hg lub MAP< 65 mm Hg )ewentualnie- Stężenie kwasu mlekowego > 4 mmol/ L.

1. Resuscytacja płynowa (250 – 1000 mlkrystaloidów lub koloidów) w postaci bolusa.2. Pomiar CVP- < 8 mm Hg kontynuacja resuscytacjipłynowej.- CVP 8 – 12 mm Hg.

3. Pomiar MAP- MAP< 65 mm Hg wlew ciągły amin katecholowych(norepinefryna lub/i dopamina).- MAP > 65 mm Hg.4. Pomiar ScvO 2 .- ScvO2 < 70% przetoczenie KKcz jeśli Htc jestniższy niż 30%- ScvO 2 > 70% kontynuować dotychczasoweleczenie , utrzymywać stabilny stan układu sercowo –naczyniowego.

Wstrząs septyczny charakteryzuje się znacznym deficytemobjętości śródnaczyniowej spowodowanym ucieczkąpłynów do tkanek jam ciała na skutek uszkodzeniaśródbłonka naczyniowego.Intensywna resuscytacja płynowa u ponad połowy chorychwe wstrząsie septycznym prowadzi do poprawy stanuogólnego pacjenta.Zwiększając frakcję wyrzutową lewej komory możnapoprawić dostawę tlenu do tkanek, spowodowaćpodwyższenie ciśnienia tętniczego krwi, zintensyfikowaćdiurezę i obniżyć laktemię we krwi.

Nadal toczy się dyskusja dotycząca wad i zalet stosowaniakrystaloidów i koloidów w leczeniu wstrząsu septycznego.Za użyciem koloidów (HAES, dextran, albuminy, roztworyżelatyny) przemawiają: szybki wzrost objętościśródnaczyniowej, dłuższe pozostawanie płynu w krążeniuoraz efekt osmotyczny.W przypadku użycia krystaloidów (sól fizjologiczna, płynRingera, płyn wieloelektrolitowy) istotne są: łatwośćpenetracji przestrzeni pozanaczyniowej, brak reakcjianafilaktycznych, mniejszy koszt leczenia.

Autorzy artykułu podkreślają brak istotnych różnic pomiędzyterapią płynową krystaloidami a koloidami w odniesieniudo śmiertelności i czasu hospitalizacji.Zalecają natomiast stosowanie w resuscytacji płynowejzarówno krystaloidów jak i koloidów.

Objętość i szybkość przetaczania płynów uzależniona jest odstopnia hipowolemii i wydolności lewej komory serca.Do parametrów hemodynamicznych oceniający efektpłynoterapii będą zaliczane CVP oraz PCWP.Monitorowanie przy pomocy cewnika Swana –Ganzaumożliwia precyzyjną ocenę wydolności lewej komory iwypełnienia łożyska naczyniowego.Płyny przetaczać należy do uzyskania PCWP 12 – 15 mmHgobserwując jednocześnie ciśnienie tętnicze krwi ipojemność minutową serca.

Aminy katecholowe wykorzystywane w leczeniupacjentów z rozpoznaną sepsa:1. Dobutamina w dawce 1 – 40 µg/ kg/ min.2. Dopamina w dawce 1 – 20 µg/ kg/ min.3. Noradrenalina w dawce 0.03 – 1.5 µg/ kg/ min.4. Adrenalina w dawce 1 – 20 µg/ min.

Wazopresyna , znana jako hormon antydiuretycznyjest istotnym elementem homeostazy naczyniowej.Hormon ten wytwarzany w jądrach przykomorowych inadwzrokowych podwzgórza i gromadzony jest wziarnistościach neuronów tylnego płata przysadki.W przypadku hipowolemii modulatorami uwalnianiawazopresyny są:- Wypełnienie łożyska naczyniowego.- Ciśnienie tętnicze krwi.

Wazopresyna najsilniej kurczy naczynia skóry,mięśni, tkanki tłuszczowej, trzustki i tarczycy, a wmniejszym stopniu naczynia trzewne, wieńcowe imózgowe.W opinii autorów wazopresyna jest cennym lekiem wterapii wstrząsu septycznego, ale nie jest lekiempierwszej linii.W przypadku braku reakcji układu sercowo –naczyniowego na dotychczas stosowane aminykatecholowe lub pojawienia się objawówniepożądanych podczas infuzji amin katecholowychzaleca się włączenia wazopresyny w dawce 0.01 –0.04 U/ min.

Hipotensja w przebiegu sepsy jest odpowiedzialna równieżza upośledzenie prawidłowej perfuzji tkanek obwodowychco związane jest z gromadzeniem się w organizmiekwaśnych produktów beztlenowej przemiany materii.Te natomiast pogarszają upośledzoną już wydolnośćukładu sercowo – naczyniowego, płuc, wątroby i nerekoraz zmniejszają wrażliwość receptorów adrenergicznych i na stosowane aminy katecholowe.

Monitorowanie chorych w przebiegu sepsy w OIT. Ciśnienie tętnicze krwi - najlepiej metodą bezpośrednią. EKG. Monitorowanie ośrodkowego ciśnienia żylnego krwi. Zastosowanie cewnika Swana - Ganza (etiologia wstrząsu,rzut serca, wskaźnik sercowy, wypełnienie łożyskanaczyniowego, monitorowanie prężności tlenu wmieszanej krwi żylnej, ciśnienie zaklinowania w tętnicypłucnej). Gazometria krwi tętniczej. Przepływ trzewny - tonometria żołądkowa, tonometriaesicza.

Monitorowanie stężenia kwasu mlekowego we krwi. Diureza. Monitorowanie biochemicznych markerów wstrząsuseptycznego: prokalcytonina, białko C-reaktywne,troponina sercowa we krwi, interleukina zwłaszcza 6,elastaza leukocytarna (stężenie koreluje ze śmiertelnościąpacjentów z sepsą).

Podsumowanie1. Sepsa jest zespołem złożonym, obejmującym interakcjępomiędzy mikroorganizmami a czynnikamiustrojowymi.2. W odpowiedzi na mediatory bakteryjne organizmczłowieka produkuje ogromne ilości pro- iprzeciwzapalnych cytokin.3. Rokowanie u chorego ulega znacznemu pogorszeniuwraz z pojawieniem się zaburzeń czynnościnarządów,brakiem skutecznego wspomagania układukrążenia i układu oddechowego, nieodpowiedniąantybiotykoterapią,złym stanem odżywienia .

4. Istotne jest więc by u chorego z objawami sepsy jaknajszybciej wdrożyć :-Odpowiednie monitorowanie.-Intensywną płynoterapię.-Aminy katecholowe.Zapobiegnie to przede wszystkim załamaniu perfuzjiobwodowej, objawom niewydolności wielonarządowej i wznaczący sposób poprawi rokowanie u chorego.