Nowoczesne odwracanie blokady nerwowo-mięśniowej - Waldemar ...

Waldemar MachałaNowoczesne przerywanie blokady nerwowomięśniowejJanów Lubelski,dn. 29 maja 2008 r.Uniwersytet Medyczny w ŁodziKatedra Anestezjologii i Intensywnej TerapiiUniwersytecki Szpital Klinicznyim. Wojskowej Akademii Medycznej

Środki zwiotczające mięśnie początki

Środki zwiotczające mięśnie początki 3

Kiedy środki zwiotczające stały się lekami???Harold GriffithEnid Johnson1942 r.

Coraz lepsza znajomość łącza nerwowo-mięśniowegoJedno włókno nerwowe łączy się z 5 -2000 włókien mięśniowych (jednego mięśnia).Krótkie włókna mięśniowe – mają jedną końcową płytkę nerwowo-mięśniową.Długie włókna mięśniowe – mają 2-6 końcowych płytek nerwowo-mięśniowych,oddalonych od siebie o ok. 10 cm.Liczba receptorów acetylocholinowych – ok. 10 mln/ 1 końcową płytkę nerwowomięśniową.Acetylo-koenzym A + cholinakatecholo-O-metylotransferaza (COMT)acetylocholina.Acetylocholina znajduje się (w pęcherzykach) w części presynaptycznej(w 1 pęcherzyku – ok. 10 000 cz. acetylocholiny).5

Coraz lepsza znajomość fizjologii i patofizjologiiRodzaje bloków nerwowo-mięśniowych:Depolaryzacyjny (sukcynylodwucholina) .Niedepolaryzacyjny.Podwójny (dwufazowy, odczuleniowy) .Mieszany (każde skojarzenie leków depolaryzujących i niedepolaryzujących) .Nieacetylocholinowy:Wyzwalanie (prokaina, jad botulinowy, niedobór wapnia, magnezu) .Synteza (hemicholina) .Antycholinoesterazowy (neostygmina, edrofonium) .Niekompetycyjny (dioksaheksadekan – Prestonal) .

Środki zwiotczające mięśnieDepolaryzacyjne:Sukcynylodwucholina (Chlorsuccilin, Scoline) 52 s. 6-7 min.Niedepolaryzacyjne:D-tubocuraryna.Alkuronium (Alloferine) 3-4 min. 15-25 min.Pankuronium (Pavulon) 4,5 min. 45 min.Pipekuronium (Arduan) 2-3 min. 40-50 min.Atrakurium (Tracrium) 1,5 min. 15-35 min.Cis-atrakurium (Nimbex) 2 min. 15-30 min.Wekuronium (Norcuron) 1,5-2 min. 20-30 min.Miwakurium (Mivacron) 1,5-2 min. 13-23 min.Rokuronium (Zemuron, Esmeron) 60 s. 30-40 min.Rapakuronium (Raplon) 42 s. 20-35 min.7

Coraz lepsza znajomość łącza nerwowo-mięśniowegoReceptory acetylocholinowe:Postsynaptyczne.Presynaptyczne.Receptory acetylocholinowe presynaptyczne:Odgrywają rolę w uruchomieniu acetylocholiny znajdującej się w pęcherzykach,przesuwając ją z puli zapasowej do brzeżnej.Wiążą się z agonistami takimi jak sukcynylodwucholina.Wykazują wrażliwość już na małe dawki leków niedepolaryzujących:Wskutek czego NIE DOCHODZI DO PRZESUNIĘCIA SIĘ PĘCHERZYKÓWZ ACETYLOCHOLINĄ DO PULI BRZEŻNEJ.8

Współczesna anestezjologiaŚrodki zwiotczające mięśnie używane są:W bez mała każdym znieczuleniu ogólnym dotchawiczym.Jako składowa służąca do szybkiej intubacji (pełny żołądek, stanyzagrożenia życia.Jako składowa sedacji.Mogą być podawane:W pojedynczej dawce powodującej zwiotczenie mięśni.W pojedynczych dawkach podtrzymujących stan zwiotczenia mięśni.W ciągłym wlewie dożylnym.9

Jak ocenić głębokość bloku nerwowo-mięśniowego?Wiedza i doświadczenie anestezjologa.Stan fizyczny pacjenta.Technika znieczulenia.Rodzaj użytego leku (latencja, czas działania, metabolizm – synergizm).Technika wentylacji.Informacje od operatora (NAPIĘCIE MIĘŚNIOWE!!!) .10

Wiarygodność orientacyjnej oceny bloku nerwowo-mięśniowegoZawodneUtrzymywanie otwartych oczu.Wysuwanie języka.Dotykanie dłonią barku po stronie przeciwnej.Utrzymywanie prawidłowej objętości oddechowej.Prawidłowa, lub prawie prawidłowa objętość oddechowa.Maksymalne ciśnienie wdechu < -40 - -50 cm H 2 O.NiezawodneUtrzymywanie uniesionej głowy przez 5 sekund.Utrzymywanie uniesionej nogi przez 5 sekund.Utrzymywanie uścisku dłoni przez 5 sekund.Tongue depressor test przez 5 sekund.Maksymalne ciśnienie wdechu -40 - -50 cm H 2 O.Monitorowanie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego.11

Bezwzględne wskazania do monitorowania bloku nerwowo-mięśniowegoNieprawidłowa farmakokinetyka środków zwiotczających mięśnie (ciężkiechoroby wątroby, nerek, zaawansowany wiek).Zmiana farmakokinetyki środków zwiotczających mięśnie(choroby nerwowomięśniowe,męczliwość mięśni, zespoły miasteniczne).Brak wskazań do podania leków antycholinoesterazowych w celuodwrócenia bloku nerwowo-mięśniowego (choroby serca, POChP) .Zapewnienie maksymalnej siły mięśniowej po operacji (choroby płuc, otyłość) .Długie zabiegi operacyjne.Podawanie środków zwiotczających mięśnie we wlewie ciągłym.12

TOF w czasie bloku niedepolaryzującegoPodanie lekuniedepolaryzacyjnegoGłęboka blokada –„okres bezodpowiedzi”Blokadaumiarkowana –„chirurgiczna”Powrótprzewodnictwanerwowomięśniowego13

TOFR, a przewodnictwo nerwowo-mięśnioweBlok nerwowo-mięśniowy niedepolaryzacyjnyTOF 0,4 nie może unieść głowy, ramienia. VT – normalna, VC i IE -obniżone.TOF 0,6unosi głowę na 3 sekundy. Otwiera szeroko oczy, wysuwajęzyk. VT – normalna, VC i IE - obniżone.TOF 0,7–0,75 potrafi wydol nie kaszleć. Unosi głowę na 5 s. Uścisk dłoni –ok. 60% normy.TOF 0,8podwójne widzenie, osłabienie mięśni twarzy, VC i IE – wnormie.TOFR 0,9bezpieczna ekstubacja.14

Ustępowanie bloku nerwowo-mięśniowegoSpontanicznedługo, … oj długo.Podanie inhibitora cholinoesterazy:GalantaminaNeostygmina (ma sens przy II odp. na TOF)… nieefektywna.… mało efektywna.Związanie środka zwiotczającego mięśnie - suggamadex:Z grupy steroidowychZ grupy benzyloizochinolinybardzo pewna metoda.nieprzydatny, choć może…?15

Spontaniczne ustępowanie bloku nerwowo-mięśniowegoPacjentka AW, lat 43; masa: 63 kg; wzrost: 163 cm.ASA: I o .Rozpoznanie: Nadpotliwość dłoni lewej.Rodzaj zabiegu: Torakoskopia lewostronna, sympatektomia piersiowa.Dawka rokuronium (indukcja): 0,8 mg/ kg (50 mg).Rodzaj znieczulenia: tlen/ powietrze/ sewofluran/ remifentanyl.16

Ustępowanie bloku nerwowo-mięśniowegoInhibitory cholinoesterazy:Prowadzą do podwyższenia stężenia acetylocholiny w obrębie szczeliny synaptycznej – zatemwięcej neuroprzekaźnika dociera do okolicy postsynaptycznej, łącząc się z receptorem i„przywracając” przewodnictwo nerwowo-mięśniowe.Nie wywierają wpływu na eliminację, ani klirens środków zwiotczających mięśnie.Przesuwają krzywą zależności dawka-działanie w prawo (przyspieszenie odnowy po blokadzie).Ich efekt zależny od:Stopnia blokady nerwowo-mięśniowej.Rodzaju użytego leku.Wieku.Temperatury ciała.RKZ i stężenia elektrolitów.Interakcji z innymi lekami:Antybiotyki.Leki znieczulenia przewodowego i antyarytmiczne.Leki moczopędne.Siarczan magnezu.17

Ustępowanie bloku nerwowo-mięśniowegoInhibitory cholinoesterazy – działania niepożądane:Bradykardia (drażnienie nerwu błędnego).Skurcz oskrzeli.Zwiększenie perystaltyki przewodu pokarmowego (skurcze jelit).Zwiększenie wydzielania śliny i wydzieliny z dolnych drógoddechowych.Skurcze pęcherza moczowego.18

Ustępowanie bloku nerwowo-mięśniowego po neostygminiePacjentka ZP, lat 72; masa: 69 kg; wzrost: 162 cm.ASA: III o .Rozpoznanie: Rak płuca lewego.Rodzaj zabiegu: Torakotomia lewostronna, klinowa resekcja płuca.Dawka rokuronium (indukcja): 0,8 mg/ kg (60 mg).Rodzaj znieczulenia: tlen/ powietrze/ sewofluran/ remifentanyl.19

Ustępowanie bloku nerwowo-mięśniowego po neostygminie20

Ustępowanie bloku nerwowo-mięśniowego po galantaminie21

Ustępowanie bloku nerwowo-mięśniowego po galantaminiePacjentka AK, lat 50; masa: 72 kg; wzrost: 164 cm.ASA: II o .Rozpoznanie: Rak płuca prawego.Rodzaj zabiegu: Torakotomia prawostronna, pulmonektomia.Dawka rokuronium (indukcja): 0,8 mg/ kg (60 mg).Rodzaj znieczulenia: tlen/ powietrze/ sewofluran/ remifentanyl.22

Ustępowanie bloku nerwowo-mięśniowego po galantaminiePacjentka KK, lat 58; masa: 73 kg; wzrost: 165 cm.ASA: II o .Rozpoznanie: Przewlekłe kamicze zapalenie pęcherzyka żółciowego.Rodzaj zabiegu: Cholecystektomia laparoskopowa.Dawka rokuronium (indukcja): 0,8 mg/ kg (60 mg).Rodzaj znieczulenia: tlen/ powietrze/ sewofluran/ remifentanyl.23

Ustępowanie bloku nerwowo-mięśniowego po suggamadeksie24

Ustępowanie bloku nerwowo-mięśniowego po suggamadeksiePacjentka JS, lat 51; masa: 90 kg; wzrost: 162 cm.ASA: IV Eo .Rozpoznanie: Stan po radioterapii (rak macicy). Neutropenia. Ropień nadwątrobowy, Ropniak opłucnejprawej. Przeciek płucny.Rodzaj zabiegu: Torako-diafreno-laparotomia. Dekortykacja płuca prawego, Drenaż ropnia nadwątrobowego.Dawka rokuronium (indukcja): 1 mg/ kg (100 mg).Rodzaj znieczulenia: tlen/ powietrze/ sewofluran/ remifentanyl.Analgezja pooperacyjna: TEA (0,125% Bupiwakaina + Morfina Spinal.25

Ustępowanie bloku nerwowo-mięśniowego po suggamadeksiePacjentka JS, lat 51; masa: 90 kg; wzrost: 162 cm.ASA: IV Eo .Rozpoznanie: Stan po radioterapii (rak macicy). Neutropenia. Ropień nadwątrobowy, Ropniak opłucnej prawej. Przeciek płucny.Rodzaj zabiegu: Torako-diafreno-laparotomia. Dekortykacja płuca prawego, Drenaż ropnia nadwątrobowego.Dawka rokuronium (indukcja): 1 mg/ kg (100 mg).Rodzaj znieczulenia: tlen/ powietrze/ sewofluran/ remifentanyl.Analgezja pooperacyjna: TEA (0,125% Bupiwakaina + Morfina Spinal.26

Ustępowanie bloku nerwowo-mięśniowego po suggamadeksiePacjentka JS, lat 51; masa: 90 kg; wzrost: 162 cm.ASA: IV Eo .Rozpoznanie: Stan po radioterapii (rak macicy). Neutropenia. Ropień nadwątrobowy, Ropniak opłucnej prawej.Rodzaj zabiegu: Torakotomia lewostronna, klinowa resekcja płuca.Dawka rokuronium (indukcja): 1 mg/ kg (100 mg).Rodzaj znieczulenia: tlen/ powietrze/ sewofluran/ remifentanyl.27

Ustępowanie bloku nerwowo-mięśniowego po suggamadeksieStrzałka szara: prostygmina.Strzałka czerwona: suggamadeks.Pacjentka JK, lat 81; masa: 70 kg; wzrost: 150 cm.ASA: IV Eo .Rozpoznanie: Guz brodawki Vatera. Krwawienie do przewodu pokarmowego.Rodzaj zabiegu: Operacja Whipple’a.Dawka rokuronium (indukcja): 0,7 mg/ kg (50 mg).Rodzaj znieczulenia: tlen/ powietrze/ sewofluran/ remifentanyl.28

Ustępowanie bloku nerwowo-mięśniowego po suggamadeksieŻeby nie było za pewnie…Pacjentka KS, lat 73; masa: 71 kg; wzrost: 151 cm.ASA: IV Eo .Rozpoznanie:Ropobrzusze. Perforacja przewodu pokarmowego.Guz kątnicy i wstępnicy. Wstrząs septyczny.Świeży zawał mięśnia sercowego. Zespół małego rzutu.Świadek Jehowy.Rodzaj zabiegu: hemikoletomia.Rodzaj znieczulenia: tlen/ powietrze/ sewofluran/ remifentanyl.Dawka rokuronium (indukcja): 0,7 mg/ kg (50 mg).Czas trwania znieczulenia: 207 min. (nie było potrzeby podawania dodatkowych dawekrokuronium).Bridion: 200 mg.Wybudzona i ekstubowana na bloku operacyjnym.Przyjęta do OIT (bo spełniała wszelkie kryteria).Brak zgody na przetoczenie jakichkolwiek preparatów krwiopochodnych:Leczenie bólu pooperacyjnego: LEA (Morfina Spinal 4 mg – co 12 godz.).Parametr Przed operacją 6 godz. pooperacjiHGB 5,2 5,3 4HCT 16,9 16 13,5RBC 2,6 2,5 1,95WBC 26,6 27 24,5PŁT 467 424 354Białko og. 32,6 26,5 20Albuminy 12,6 9,7 6CRP 275 199,6 143PCT 5,99 4,31 3,5430 godz. pooperacji29

Ustępowanie bloku nerwowo-mięśniowego po suggamadeksieŻeby nie było za pewnie…30

Wskazania do przywrócenia przewodnictwa n-m - suggamadex(spowodowania ustąpienia bloku)Planowe:Zły stan ogólny.Skrajny przedział wiekowy (starość).Przedawkowanie środków zwiotczających mięśnie.Zbyt szybkie zakończenie znieczulenia (zmiana zakresu operacji).Wszystkie choroby nerwowo-mięśniowe.Długi czas trwania zabiegu operacyjnego – szczególnie wówczas, kiedy pacjentma zmniejszone zapotrzebowania na środki zwiotczające (wychłodzenie,hipowolemia, starość).Wstrząs.Pilne:U chorego nie powraca prawidłowa czynność oddechowa (znamionaustępowania bloku nerwowo-mięśniowego) pomimo wyjścia poza oknoczasowe działania leku.31

Niedogodności zbyt szybkiego przywrócenia przewodnictwa n-mPacjent, u którego istnieje podejrzenie „trudnych dróg oddechowych” MUSI byćwprowadzany do znieczulenia bardzo ostrożnie:Długie natlenienie bierneIndukcja wziewna.Remifentanyl.Uwidocznienie głośni (bez podawania środków zwiotczających – jeżeli zostanąuwidocznione – można je podać).Po zwiotczeniu - gotowość do odwrócenia blokady.Tuż po indukcji znieczulenia i w czasie wybudzenia:Wentylacja 100% tlenem.Podanie antagonisty receptorów opioidowych (jeżeli podano zbyt dużą ichdawkę).Podanie suggamadeksu.32

Koszty…Co jest droższe – dusza, czy ciało?

Koszty…Lek Postać CenaPropofol (Diprivan) Amp. 0,2 a 20 ml 20,00Propofol (Fresenius-Kabi) Amp. 0,2 a 20 ml 8,39Sewofluran Flakon 250 ml 487,00Midanium (Polfa) Amp. 0,005 1,81Ultiva (GSK) Fiol. 0,001 19,32Ultiva (GSK) Fiol. 0,002 37,60Ultiva (GSK) Fiol. 005 94,00Morfina (Polfa) Amp. 0,01 a 1 ml 1,15Morfina (Polfa) Amp. 0,02 a 1 ml 1,16Morfina Spinal (Polfa) Amp. 0,002 a 2 ml 1,64Petydyna (Polfa) Amp. 0,1 0,98Fentanyl (Polfa) Amp. 0,1 mg a 2 ml 0,95Bridion (Schering) Fiol. 0,2 447,00Co jest droższe – dusza, czy ciało?Narzędzia jednorazowe do laparoskopiiTrokar 11 mm; cena 1 szt. 470 PLN; x2 940,00Trokar 5 mm; cena 1 szt. 470 PLN 470,00Endo Clinch; cena 1 szt. 738 PLN 738,00Endo Shears; cena 1 szt. 938 PLN 938,00Endo Grasper; cena 1 szt. 738 PLN 738,00Prepariusz; cena 1 szt. 728 PLN 728,00Klipsy LT 300; cena 1 op. 50 PLN; x2 100,00Igła Veressa; cena 1 szt. 75 PLN 75,00RAZEM: 4727,00Narzędzia wielorazowe do laparoskopiiKlipsownicaNasadka mała cienka - 1 szt.Ssak Farabefa - 1 szt.Haczyki dwuzębne - 2 szt.Kołnierz - 2 szt.Mikulicze - 2 szt.Imadło krótkie - 1 szt.Nożyczki do nitek - 1 szt.Opinaki - 14 szt.Pensety chirurgiczne - 2 szt.Moskit - 1 szt.

Koszty…Lek Postać CenaPropofol (Diprivan) Amp. 0,2 a 20 ml 20,00Propofol (Fresenius-Kabi) Amp. 0,2 a 20 ml 8,39Sewofluran Flakon 250 ml 487,00Midanium (Polfa) Amp. 0,005 1,81Ultiva (GSK) Fiol. 0,001 19,32Ultiva (GSK) Fiol. 0,002 37,60Ultiva (GSK) Fiol. 005 94,00Morfina (Polfa) Amp. 0,01 a 1 ml 1,15Morfina (Polfa) Amp. 0,02 a 1 ml 1,16Morfina Spinal (Polfa) Amp. 0,002 a 2 ml 1,64Petydyna (Polfa) Amp. 0,1 0,98Fentanyl (Polfa) Amp. 0,1 mg a 2 ml 0,95Bridion (Schering) Fiol. 0,2 447,00Co jest droższe – dusza, czy ciało?Rodzaj niciEthilon 1,0 (W2797); przezwszystkiewarstwyEthilon 2/0 (W1632T); skóraSafil 2/0 (8485);podskórnaSafil 2 (8058);otrzewnaTicron 1 (3090-71); podskórnaEthibond 2/0(W932); podkłucieEthibond 0 (975);podkłucieSafil (48090);podkłucieEthibond 0 (6455);powięzieCenajednostkowaPotrzeby Cena32 2 64,0021,90 1 21,906,10 4 24,405,50 4 22,005,90 3 16,806,70 1 6,906,50 1 6,506 1 6,009,50 8 76SUMA 244,50

Nowoczesne przerywanie blokady nerwowo-mięśniowejhttp://www.machala.info