رادیولوژی - دانشگاه علو٠پزشکی کر٠ان

راهنماي ارزیابی استانداردهاي اعتباربخشی بخش تصویربرداری بیمارستان در ایرانزیر نظر:‏دکتر مرضیه وحید دستجردی-‏ دکتر سید حسن امامی رضوی-‏ دکتر سید سجاد رضویمشاوران فنی و اجرایی:‏دکتر سید محمد صادق مهدوی-‏ دکتر محمود رضا محققمؤلفان:‏پرستو عابدینی سلیم آبادی-‏ دکتر مژده رمضانی-‏ دکتر لیال کیکاوسی آرانی-‏ غالمعلی جعفری-‏ صمد خلیفه گری-‏ خدیجه داناییدکتر پریسا دولتشاهی-‏ مهندس راحله روحپرور-‏ عطیه صباغیان پیرو-‏ نعمت اله عباس گودرزی-‏ دکترحمید مهرابی فرهمکاران امور اجرایی:‏فرشته بابایی-‏ بهمن اعتصامی-‏ رضا رضاییوزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی-‏ معاونت درمان-‏ دفتر نظارت و اعتبار بخشی امور درمان - اداره ارزشیابی مراکز درمانی

راهنماي ارزیابی استانداردهاي اعتبار بخشی بخش تصویربرداری بیمارستان در ایرانبا تقدیر و تشکر از راهنماييها و همكاريهایجناب آقای مهندس علی گورانی-سرکار خانم پونه مازیار-‏ جناب آقای دکتر علیرضا مظهری-‏جناب آقای دکتر حمید رواقی-‏ جناب آقای دکتر سید محمد سادات-‏ سرکار خانم فرناز مستوفیان-‏سرکار خانم دکتر پیغام حیدر پورمرکز سالمت محیط و کار-‏ اداره بهداشت مراکز درمانی،‏ ایمنی پرتوها و مدیریت پسمانددفتر مدیریت بیمارستانی و تعالی خدمات بالینی-‏ اداره حاکمیت بالینیدانشگاههاي علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني سراسر كشور

بخش تصویربرداریعنوانفهرستصفحهبرنامه استراتژیک..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‏ 13ريیس بخش ..... ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................17سوپروایزر بخش .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 18پزشک مقیم ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................19پرونده پرسنلی...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‏‎20‎لیست کارکنان ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 23دوره توجیهی بدو ورود .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 28آزمون صالحیت و توانمندی کارکنان .........................................................................................................................................................................................................................................................................................................32آموزش و توانمند سازی کارکنان.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‏ 39کتابچه/مجموعه ایمنی و سالمت شغلی و بهداشت محیط ................................................................................................................................................................................................................................................................... 55خطمشیها و روشها........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‏‎59‎الزامات ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 67پذیرش در بخش و ارزیابی بیمار ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................75گزارش پزشکی بدو ورود .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 77دستورات دارویی..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‏ 85آموزش بیمار و همراهان..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‏‎93‎ترالی اورژانس.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‏‎94‎امکانات.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‏‎97‎ایمنی فیزیکی................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‏ 105بهبودکیفیت .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 112جمعآوری و تحلیل دادهها..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‏ 116منابع ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................123

راهنماي ارزیابی استانداردهاي اعتبار بخشی بخش تصویربرداری بیمارستان در ایرانحفظ و ارتقاي سالمت،‏ هدفی است ارزشمند که دستیابی به آن نیازمند به کارگیری توأمان دانش و درایت است.‏ تنوع ساختار و شیوههای عملکردی نظامهای سالمت در کشورهای مختلف جهاننشانگر رویکردهای متفاوت برای رسیدن به اهداف مشابه بوده و نتایج موفق یا ناموفق حاصله نیز بیانگر آن است که با وجود دامنه گسترده اطالعات در دهکده جهانی،‏ هوشمندی در انتخاب راهکار مناسب ازاین دریای بیکران دانش بشری،‏ شرطی اساسی برای رسیدن به موفقیت به شمار میرود.‏بیمارستانها به عنوان سرمایههای عظیم ملی،‏ عالوه بر تجهیزات و منابع فراوان،‏ بسیاری از نخبگان کشور را در خود جای دادهاند که هریک به نوبه خود منشاء خدمات بیشمار برای جامعه هستنداما سیاستگذاری مناسب،‏ موجب جهت دهی و هدایت صحیح آنها در مسیر اهداف کالن سالمت خواهد شد و یکی از مهمترین ابزارهای راهبری و رفتارسازی در سطح فردی و سازمانی،‏ استفاده از روشهایمناسب ارزشیابی است.‏ روشهایی که عالوه بر تناسب با موضوع و محتوای مورد سنجش،‏ از صحت و دقت مناسب برخوردار بوده و امکان شناسایی نقاط قوت و فرصتهای بهبود را در سطح سازمانی،‏ دانشگاهیو ملی فراهم آورده و با تکیه بر اصول و اولویتها،‏ سیاستگذاران و مجریان را در توزیع و تخصیص مناسب و اثربخش منابع محدود برای پاسخ به نیازهای نامحدود،‏ یاری رسانند.‏در همین راستا وزارت بهداشت،‏ درمان و آموزش پزشکی،‏ اعتباربخشی و حاکمیت بالینی را به عنوان شیوههایی مکمل در زمینه ارتقاي کیفیت و ایمنی مراکز ارایه خدمات سالمت،‏ در دستور کار خودقرار داده است و خداوند را سپاس میگویم که به دنبال ابالغ استانداردهای اعتباربخشی ملی بیمارستانها دراسفند ماه سال ‎1389‎و برگزاری نخستین جشنواره حاکمیت بالینی در سال 1390، اکنون در پیتالشهای بی وقفه و همت واالی همکاران معاونت درمان،‏ توفیق آن حاصل شدهاست که شاهد تدوین راهنمای ارزیابی استانداردهای مذکور به عنوان ابزاری ارزشمند در جهت سنجش ایمنی و کیفیت خدماتارایه شده در بیمارستانهای کشور باشیم و انتظار میرود دانشگاههای علوم پزشکی سراسر کشور با التزام و تعهد در به کارگیری دقیق و مسئوالنه این ابزار،‏ گامهای جدی در جهت ارتقای روز افزون کیفیتو ایمنی مراکز مذکور برداشته و اطمینان داشته باشند که وزارت متبوع و معاونتهای مختلف آن نیز از طریق شورایعالی اعتباربخشی که در باالترین سطوح وزارتی،‏ مسئولیت سیاستگذاری و هماهنگیهایالزم در این زمینه را برعهده دارد،‏ آنها را در اجرای هر چه موفق تر این امر خطیر،‏ یاری خواهد رساند.‏در پایان الزم میدانم از جناب آقای دکتر سید حسن امامی رضوی،‏ معاون محترم درمان و همکارانشان در دفتر نظارت و اعتباربخشی امور درمان به واسطه تالشها و زحمات ارزشمندشان در به ثمررساندن این سند افتخار ملی،‏ تشکر و سپاسگزاری نموده و توفیق روز افزون آنان را از درگاه پروردگار متعال،‏ مسئلت نمایم.‏دکتر مرضیه وحید دستجردیوزیر

تصویربرداریبخش مراجعهمراکز این به نگرانی و اضطرار شرایط در همراهان و بیماران و هستند برخوردار خاصی حساسیت و اهمیت از سالمت،‏ خدمات دهنده ارایه مراکز پیچیدهترین از یکی عنوان به بیمارستانها وشغلی رضایت تأمین دیگر سوی از نمایند.‏ دریافت منطقی،‏ هزینهای پرداخت با را اثربخش و ایمن کیفی،‏ خدماتی و بوده همدردی و احترام از حاکی و مسئوالنه برخوردی شاهد که دارند آن انتظار و نموده ستادیمختلف عرصههای از دفاتری را آنها هدایت و سیاستگذاری که هستند متنوعی خدمات ارایه محل مراکز این همچنین،‏ است.‏ برخوردار خاصی اولویت و ضرورت از نیز کارکنان منزلت و شأن رعایت بود.‏خواهد برانگیز چالش حال عین در و ضروری امری میشوند،‏ ارایه و تجمیع بیمارستان همچون محیطی عرصه یک در و شده آغاز متفاوت مسیرهای از که برنامههایی میان هماهنگی ایجاد و داشته برعهده هدفبا ملی اعتباربخشی استانداردهای تدوین مراحل آغاز با 1386 سال دوم نیمه از معاونت،‏ این اعتباربخشی و نظارت دفتر در درمانی مراکز ارزشیابی اداره همکاران که است خوشحالی بسی جای استقبالپی در و نموده برقرار کشور بیمارستانهای و دانشگاهها و متبوع وزارت در مرتبط دفاتر با را وسیعی ارتباط کمنظیر،‏ حرکت یک در کشور،‏ بیمارستانهای در شده ارایه خدمات ایمنی و کیفیت ارتقاي بخشهااعتباربخشی استانداردهای ارزیابی راهنمای کتابهای تدوین در اکنون که نحوی به‏ آوردهاند.‏ فراهم عرصه این در را بیشتر هرچه هماهنگی و همسویی زمینههای مخاطبان،‏ خوب بسیار همکاری و اشارهمورد دستورالعملها،‏ و نامهها بخش قالب در ستادی،‏ مختلف گروههای اهداف و مطالبات از بسیاری المللی،‏ بین و ملی روز دانش از برگرفته نکات کلیدیترین بر عالوه بیمارستان،‏ مختلف واحدهای و کهاست حرکتی آغازگر امر این است بدیهی است.‏ آورده فراهم را برنامهها شدن اجرایی امکان افزایش نتیجه در و ستادی سیاستهای شدن هماهنگ و شفاف اجرایی،‏ ضمانت افزایش امر،‏ این که قرارگرفته .دش خواهد شده،‏ ارایه خدمات ایمنی و کیفیت ارتقای راستای در محیطی فعالیتهای تسهیل و ستادی اقدامات افزایی هم موجب و داشته همراه به را آتی کاربردیتر و دقیقتر هماهنگیهای مشاورانعنوان به محقق محمودرضا دکتر و مهدوی صادق محمد سید دکتر آقایان جناب و درمان امور اعتباربخشی و نظارت دفتر محترم مدیرکل رضوی،‏ سجاد سید دکتر آقای جناب از پایان در مراکزبه مراجعه در همراهان و بیماران خاطر اطمینان و رضایت تأمین با زحماتشان که دارم آن امید و نموده قدردانی و تشکر درمانی،‏ مراکز ارزشیابی اداره پرتالش همکاران همچنین و طرح اجرایی و فنی نشیند.‏بار به سالمت،‏ خدمات دهنده ارایه رضویامامی حسن سید دکتر درمانمعاون

ایراندر بیمارستان تصویربرداری بخش بخشی اعتبار استانداردهاي ارزیابی راهنماي راستایدر دفتر این است.‏ گسترده و پیگیر تالش و برنامهریزی مطالعه،‏ مستلزم آن به دستیابی که است هدفی سالمت،‏ خدمات دهنده ارایه مراکز در اثربخش و ایمن کیفی،‏ خدمات ارایه از اطمینان سالپایان در ایران در بیمارستان اعتباربخشی استانداردهای ابالغ و تدوین که است قرارداده خود کار دستور در را کشور بیمارستانهای ارزشیابی نظام بازبینی محوله،‏ وظایف به عمل و مذکور هدف تحقق میرود.‏شمار به ارزشمند حرکت این مهم دستاورد اولین 1389، آموزشدورههای آغاز که بود خواهد عرصه این اندرکاران دست تمامی روی پیش طوالنی و دشوار مسیری کشور،‏ بیمارستانهای تمامی در آن کامل استقرار و اجرا تا استاندارد ابالغ از است بدیهی میشدمحسوب امر این تسریع و تسهیل جهت در دیگر تالشی آنها،‏ وابستگی نوع از صرفنظر پوشش،‏ تحت بیمارستانهای به آموزشها انتقال در دانشگاهها عملکرد پیگیری و 1390 سال ابتدای از آبشاری هک ناپذیر انکار است ضرورتی شده،‏ ارایه آموزشهای تکمیل و استمرار لزوم چند هر بود.‏ مذکور هدف تحقق راستای در کشور بیمارستانهای و دانشگاهها تحسین خور در عملکرد نشانگر مذکور بررسیهای و دارند.‏جدی اهتمام آن به نسبت همچنان و نمانده پنهان سیاستگذاران و برنامهریزان دید از عرصهیو عمل میدان در تالشها این نتایج دقیق و صحیح سنجش برای مناسب شیوهای کارگیری به و طراحی است،‏ ویژه توجه نیازمند و اهمیت واجد چیز هر از بیش آنچه روند این ادامه در اما استانداردهایارزیابی راهنمای کتاب 38 تدوین آورد.‏ ارمغان به نفعان ذی تمامی برای را الزم خاطر اطمینان و آورده فراهم را شخصی سلیقههای از فارغ و دقیق،کامل ارزیابی امکان که روشی است؛ بیمارستانی تمه و صادقانه تالشهای با که است دیگری زرین برگ مرتبط،‏ حوزههای کارشناسی نظرات و راهنماییها از استفاده با استانداردها،‏ تمامی برای امتیازدهی راهنمای جداول و سنجهها درج با اعتباربخشی بهامتیازدهی جداول از استفاده که است آن بیانگر مذکور،‏ راهنمای براساس اجرایی و ستادی مختلف سطوح در ارزیاب آموزش دورههای برگزاری نتایج و رسید ثمر به دفتر،‏ این ارزشیابی اداره همکاران واالی استاندارددر مندرج مفاهیم به بخشیدن عینیت و نمودن شفاف و ارزیابان توسط صحیح امتیازدهی و مشترک دیدگاههای ایجاد در کارآمد و موفق ابزاری اعتباربخشی،‏ عرصه در ارزشمند نوآوری یک عنوان میرود.‏شمار به نیز بیمارستانها توسط استانداردها اجرای برای کاربردی راهنمایی طریق این از و میباشد مرتبطحوزههای از همچنین و نموده قدردانی صمیمانه پرثمرشان،‏ و فراوان تالشهای پاس به درمانی مراکز ارزشیابی اداره در همکارانشان و رمضانی مژده دکتر خانم سرکار از میدانم الزم اینجا در نمایم.‏تشکر رساندهاند،‏ یاری مجموعه این رساندن ثمر به در را ما پیگیری،‏ و عالقه با که بیمارستانهایی و کشور سراسر پزشکی علوم دانشگاههای و وزارتی درمجموعه این بهتر چه هر ارتقاي در را ما سازندهشان،‏ پیشنهادهای و انتقادها نظرات،‏ ارسال با خواهشمندم کشور سراسر در سالمت عرصه نظران صاحب و اندیشمندان اساتید،‏ تمامی از پایان در رسانند.‏یاری آتی،‏ ویرایش رضویسجاد سید دکتر درمانامور اعتباربخشی و نظارت دفتر مدیرکل

بخش تصویربرداریراهنمای استفاده از کتابکتابهای راهنمای ارزیابی استانداردهای اعتباربخشی بیمارستان،‏ به منظور شفاف و عینی شدن سنجش استانداردهای مذکور تدوین شدهاست اما در عین حال یک راهنمای گام به گام و دقیق برای اجرایاستانداردها در بیمارستانها نیز به شمار میرود.‏ برای استفاده هرچه بهتر از این کتاب به موارد ذیل توجه فرمایید:‏1. در این کتاب برای هر استاندارد یک یا چند سنجه برای سنجش اجزای آن،‏ تدوین شدهاست و در ذیل هر سنجه یک جدول راهنمای امتیازدهی قرارگرفته که شامل چهار ستون اصلی مستندات،‏مشاهدات،‏ مصاحبه و امتیازات است و نشان میدهد ارزیابان برای بررسی میزان اجرایی شدن سنجهی مربوطه،‏ باید چه مستنداتی را بررسی نموده،‏ چه مواردی را مشاهده نمایند و با چه کسانی مصاحبه کنندو براساس یافتهها،‏ چه امتیازی به آن سنجه بدهند.‏ درکنار هر ستون از حروفی استفاده شدهاست که به ترتیب نشان دهندهی موارد ذیل هستند:‏ستون مستنداتالف:‏ چه مستنداتی بررسی شودب:‏ با چه مشخصاتیج:‏ در کجاد:‏ به چه تعدادستون مشاهداته:‏ چه چیزی مشاهده شودو:‏ در کجاز:‏ به چه تعدادح:‏ چگونه مشاهده شود1ط:‏ چه مدت زمانی رعایت شده باشدستون مصاحبهی:‏ با چه فرد یا افرادی مصاحبه شودک:‏ چه چیزی پرسیده شودل:‏ در کجام:‏ از چند نفر. 1 حرف ‏»ط«‏ بیانگر آن است که سنجه مذکور برای چه مدتی اجرا شده است.‏ به عنوان مثال یک خط مشی و روش ممکن است از یک ماه قبل از انجام ارزیابی،‏ اجرایی شده باشد.‏ با توجه به نوپابودن برنامه اعتباربخشی،‏ در سال اول اجرا،‏ این مورد بررسی نمیشود.‏

راهنماي ارزیابی استانداردهاي اعتبار بخشی بخش تصویربرداری بیمارستان در ایرانمثال:‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفهيبوكجزلدحمط2. باید توجه داشت که الزم نیست برای هر سنجه تمام ستونها و ردیفها تکمیل شده باشند؛ چرا که ممکن است برای ارزیابی یک سنجه فقط مشاهده کافی باشد و بررسی مستندات و انجام مصاحبه،‏موضوعیت یا ضرورت نداشته باشد که در این صورت ستونهای مربوط به مستندات و مصاحبه،‏ خالی خواهند بود.‏مثال:‏سنجه . رسالت بيمارستان با خط خوانا كه از فاصله 2 متري قابل خواندن باشد،‏ ، تايپ،‏ قاب یا لمینیت شدهاست.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفرسالت بیمارستانهيبجبا خط خوانا كه از فاصله 2متري قابل خواندن باشد،‏ تايپ،‏قاب یا لمینیت شدهاستدر این بخشوزكلموارد مندرج در قسمتمستندات را نداشته باشدقسمتی از موارد مندرجدر قسمت مستنداترا داشته باشدموارد مندرج در قسمتمستندات را به طورکامل داشته باشددحمط

تصویربرداریبخش آن،‏در مندرج موارد به توجه با اگر و میکنیم نگاه ‏"غ.ق.ا"‏ ستون به ابتدا صحیح امتیازدهی برای . 1 شدهاند گرفته نظر در ‏"غ.ق.ا"‏ ارزیابی قابل غیر و دو یک،‏ صفر،‏ امتیازهای امتیازات،‏ قسمت در 3. دادهصفر امتیاز باشد،‏ داشته وجود صفر ستون در مندرج حالتهای از یکی اگر که ترتیب این به میکنیم.‏ نگاه دو،‏ و یک سمت به صفر از چپ،‏ به راست از را امتیازات ستونهای بود،‏ ارزیابی قابل سنجه اظهارنفر 2-3 مصاحبه در اما است شده تدوین فردی توسعه برنامه نفر 0-1 برای مستندات براساس ذیل جدول در اگر مثال عنوان به شود.‏ دیده هم دو یا یک ستون از حالتی زمان،‏ هم اگر حتی میشود شد.‏خواهد داده صفر امتیاز نمودهاند،‏ مشارکت خود توسعه برنامه تدوین در که میکنند مثال:‏شدهاست.‏تدوین فردی توسعه برنامه آنان مشارکت با بخش این کارکنان تمامی برای 1 سنجه مطابق شده انجام آموزشی سنجی نیاز براساس میدهند نشان مستندات و شواهد . سنجه 2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجدکارکنانفردی توسعه برنامه توسعهبرنامه الگوی مطابق مشخصات آزمونمحور در اشاره مورد فردی کارکنانتوانمندی و صالحیت بخشاین کارکنان پرسنلی پرونده در شغلیمختلف ردههای از پرونده 5 هوزحطيكلمشغلیمختلف ردههای در کارکنان از توسعهبرنامه تدوین در شما آیا داشتهاید؟مشارکت خود فردی بخشاین آنهامستندات کسانیکه ترجیحاً‏ نفر 5 شدهاستکنترل تلفنی(‏یا حضوری صورت ‏)به فردیتوسعه برنامه نظرمورد الگوی از نمیکندتبعیت یابرایمستندات براساس توسعهبرنامه نفر 0-1 شدهاستتدوین فردی یااظهارمیکنندکهنفر 0-1 برنامهدرتدوین خودفردی توسعه نمودهاندمشارکت فردیتوسعه برنامه نظرمورد الگوی از میکندتبعیت ومستنداتبراساس نفر2-3 برای فردیتوسعه برنامه شدهاستتدوین یااظهارمیکنندنفر 2-3 برنامهدرتدوین که خودفردی توسعه نمودهاندمشارکت فردیتوسعه برنامه نظرمورد الگوی از میکندتبعیت ومستنداتبراساس نفر4-5 برای فردیتوسعه برنامه شدهاستتدوین واظهارمیکنندنفر 4-5 برنامهتدوین در که خودفردی توسعه نمودهاندمشارکت رد است،‏ آموزشی بیمارستانهای مورد در که سنجهای مثال عنوان به باشد.‏ نداشته موضوعیت بیمارستان،‏ یا واحد بخش/‏ آن در نظر مورد سنجه که شدهاست تکمیل مواردی در ارزیابی قابل غیر ستون . 1 بود.‏خواهد ارزیابی غیرقابل و نداشته موضوعیت غیرآموزشی بیمارستانهای

راهنماي ارزیابی استانداردهاي اعتبار بخشی بخش تصویربرداری بیمارستان در ایران4. نکته دیگری که در امتیاز دهی باید به آن توجه داشت،‏ حروف ربطی است که در جدول امتیازات از آنها استفاده شدهاست.‏ به عنوان مثال وقتی بین دو حالت از ‏"یا"‏ استفاده شدهاست،‏ منظور ایناست که اگر هر یک از آن دو حالت وجود داشته باشند،‏ امتیاز باالی آن ستون داده میشود.‏ اگر از ‏"و"‏ استفاده شده باشد یعنی باید هر دو حالت موجود باشند تا امتیاز باالی آن ستون داده شود و اگر از ‏"اما"‏استفاده شود یعنی بخشی از شرایط رعایت شده اما هنوز نقایصی وجود دارد.‏مثال:‏سنجه.‏ اطالعات مربوط به پرونده پرسنلی به صورت فایل کاغذی/‏ الکترونیکی در دسترس رییس این بخش است.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10لیست کارکنان این بخشالفبجدوپرونده پرسنلی کاغذی/‏الکترونیک آناندر دسترس این بخشپرونده پرسنلی 5 نفر از کارکناناین بخش که به طور تصادفی ازروی لیست کارکنان و از ردههایشغلی مختلف انتخاب شدهاند*‏هوزحيكلمرییس/‏ سوپروایزر یا جانشین اواگر پرونده پرسنلی کارکنان بخش دردسترس شما است آن را با هم ببینیمدر این بخشرییس یا جانشین اوبه آنها دسترسینداشته باشندیاپرونده پرسنلی 0-1نفر موجود باشدرییس یا جانشین اوبه آنها دسترسیداشته باشنداماپرونده پرسنلی 2-3نفر موجود باشدرییس یا جانشین اوبه آنها دسترسیداشته باشندوپرونده پرسنلی 4-5نفر موجود باشدط‏*تذکر:‏ شامل کارکنان خدمات نمیشود و پروندهی پرسنلی آنان در واحد بهداشت محیط کنترل میگردد.‏

تصویربرداریبخش مصاحبهمربوطه واحد یا بخش کارکنان از نفر 5 با شده گفته مثال عنوان به شدهاست.‏ اشاره 10 یا 5 عدد به معموالً‏ مصاحبهها،‏ یا مشاهدات یا مستندات تعداد قسمت در امتیازدهی جداول در 5. کارکنانکه بگیرد صورت واحدی در مصاحبه این است ممکن اما شود.‏ داده دو امتیاز نفر،‏ 4-5 سوی از و یک امتیاز نفر،‏ 2-3 سوی از صفر،‏ امتیاز نفر،‏ 0-1 سوی از صحیح پاسخ دریافت صورت در و شده نادرستپاسخ نفر یک و صحیح پاسخ نفر دو مصاحبه در و بوده کار به مشغول نفر سه واحدی در اگر مثال عنوان به شود.‏ گرفته درصد موجود شرایط براساس باید موارد این در هستند.‏ نفر 3 مجموع در آن میشود:‏انجام امتیازدهی ذیل مالکهای به توجه با اکنون میشود.‏ ٪ 66/66 آن حاصل که میشود ضرب 100 در و شده 3 بر تقسیم 2 صورت این در بدهند،‏ مثال،‏دراین چون این بنابر گرفت.‏ خواهد تعلق آن به دو امتیاز باشد،‏ ٪61-100 بین اگر و شد خواهد داده یک امتیاز باشد،‏ بین‎٪21-60‎ اگر میشود.‏ داده صفر امتیاز باشد،‏ بین‎٪0-20‎ حاصله درصد اگر شد.‏خواهد داده آن به 2 امتیاز است،‏ ٪61-100 بین عددی ٪66/66 آموزشی،‏دورههای و تجربیات تحصیالت،‏ موارد از یک هر برای و است متفاوت دهی امتیاز نحوهی است،‏ بیمارستان مختلف قسمتهای مسئولین احراز شرایط به مربوط که استانداردها برخی در 6. داد.‏خواهد نشان را سنجه آن امتیاز امتیازات،‏ مجموع و شده داده مذکور امتیاز بیمارستان،‏ در مربوطه مسئول شرایط به توجه با که شدهاست گرفته نظر در امتیازی مثال:‏است.‏بخش این سوپروايزر استاندارد متن در شده تعيين ارجحيتهاي با منطبق تجربه و تحصيلي مدرك داراي فردي . سنجه شمارهسنجهكدالفبجمستنداتاستانداردمتن در مندرج موارد بخشاین سوپروايزر پرسنلی پرونده در كدهوزمشاهداتكديكلمصاحبهامتيازباشدنداشته را مربوطه مسئول امضای با مکتوب ابالغ رادیولوژی بخش سوپروايزر صورتیکه در ذیلروش به باشد داشته وجود ابالغ صورتیکه در و نمیگیرد تعلق سنجه این به امتیازی هیچ میشود:‏داده امتیاز امتیاز(‏)3 باالتر یا رادیولوژی كارشناسي مدرك امتیاز(‏)2 رادیولوژی كاردانی مدرك دحمامتیاز(‏)2 رادیولوژی کارشناسی برای تصویربرداری بخش در كار سابقه سال دو طامتیاز(‏)1 رادیولوژی کاردان برای تصویربرداری بخش در كار سابقه سال چهار میشد،‏مشخص مربوطه درجه بیمارستان،‏ توسط شده کسب امتیازات مجموع به توجه با که گذشته برخالف و است متفاوت قبلی،‏ ارزشیابی با اعتباربخشی امتیازدهی روش که است ذکر به الزم 7. باشد،‏ارزیابی غیرقابل واحد یا بخش یک برای سنجه درمواردیکه ترتیب این به شد.‏ خواهد انجام محاسبه بیمارستان،‏ برای کسب قابل امتیازات مجموع از شده کسب امتیاز درصد براساس اعتباربخشی در بیمارستاناین در مربوطه بخش نباشد،‏ موجود بیمارستان در واحد یا بخش یک زمانیکه نیز،‏ تخصصی تک بیمارستانهای در داد.‏ نخواهد دست از امتیازی آن بابت از و داشت نخواهد مشکلی بیمارستان الزامیبیمارستانها تمام برای واحدها و بخشها برخی استانداردهای رعایت که داشت توجه مهم نکتهی این به باید اما شد.‏ نخواهد کسر امتیازی بیمارستان از بابت این از و بود خواهد ارزیابی قابل غیر برد.‏نام زمینه این در حرفهای بهداشت واحد از میتوان مثال عنوان به داد.‏ خواهد دست از را مربوطه امتیاز باشد،‏ نداشته را واحدها یا بخشها آن بیمارستان،‏ اگر و است و تاالسمی غدد،‏ گوارش،‏ مانند بخشهایی که شدهاست تدوین نیز داخلی بخش راهنمای درایران«،‏ بیمارستان اعتباربخشی استانداردهای ارزیابی ‏»راهنمای مجموعه در که است ذکر شایان 8. جراحیارتوپدی،‏ بینی،‏ و حلق و گوش چشم،‏ چون بخشهایی سنجش مالک نیز جراحی کرد.‏ استفاده Post CCU برای میتوان نیز CCU بخش از هستند.‏ سنجش قابل آن براساس نیز روماتولوژی میباشد.‏ارولوژی و زنان وجودصورت در لذا است.‏ گرفته صورت اجرا،‏ فرایند تسریع و تسهیل جهت اصالحاتی اجرایی،‏ و ستادی مرتبط حوزههای از شده دریافت بازخوردهای به توجه با نیز استانداردها سایر با رابطه در 9. بود.‏خواهند راهنما کتابهای عمل،‏ مالک ایران«،‏ در بیمارستان اعتباربخشی استانداردهای « کتاب و اعتباربخشی«‏ استانداردهای ارزیابی ‏»راهنمای کتابهای میان تفاوت

راهنماي ارزیابی استانداردهاي اعتبار بخشی بخش تصویربرداری بیمارستان در ایران‎1)1‎برنامه استراتژیکبخش تصویربرداریمدیریت و سازماندهی1-1( نسخهای از برنامه استراتژیک بیمارستان در این بخش در دسترس است.‏سنجه . برنامه استراتژيك بيمارستان با ويژگيهاي مندرج در سنجههای استاندارد 1-1-2 مديريت و رهبري مطابقت داشته و در دسترس اين بخش است.‏غ.ق.ا *2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتياز10الفبجدبرنامه استراتژیک بیمارستانمشخصات مندرج درسنجههاياستاندارد 1-1-2 مديريت و رهبريدر این بخشهوزحطيكلمريیس یا سوپروایزر بخش تصویربرداریاگر برنامه استراتژیک بیمارستاندر دسترس بخش شما استآن را با هم ببینیمدر این بخشبیمارستان برنامهاستراتژیک نداردیامشخصات مندرج دربند ‏»ب«‏ را نداردياحتی در دسترس یکی ازافراد مورد مصاحبه نیستبیمارستان برنامهاستراتژیک داردومشخصات مندرج دربند ‏»ب«‏ را داردودر دسترس تمامی افرادمورد مصاحبه است‏*غیرقابل ارزیابی13

بخش تصویربرداری2-1( در بخش تصویربرداری،‏ نسخهای خوانا و قاب شده از رسالت بیمارستان،‏ در محلی مناسب وقابل رویت،‏ نصب شدهاست.‏سنجه 1. رسالت بيمارستان با خط خوانا كه از فاصله 2 متري قابل خواندن باشد،‏ تايپ،‏ قاب یا لمینیت شدهاست.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفرسالت بیمارستانهيبجبا خط خوانا که از فاصله 2متری قابل خواندن باشد تايپ،‏قاب یا لمینیت شدهاستدر این بخشوزكلموارد مندرج در قسمتمستندات را نداشته باشدقسمتی از موارد مندرجدر قسمت مستنداترا داشته باشدموارد مندرج در قسمتمستندات را بهطورکامل داشته باشد1دحمطسنجه 2. رسالت بیمارستان درمجاورت تابلوي اعالنات این بخش نصب شدهاست.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفرسالت بیمارستانهيبجددر مجاورت تابلوی اعالنات این بخشوزحكلمدر مجاورت تابلو اعالناتنصب نشدهاستدر مجاورت تابلو اعالناتنصب شدهاست2ط14

راهنماي ارزیابی استانداردهاي اعتبار بخشی بخش تصویربرداری بیمارستان در ایران3-1( تمام کارکنان بخش تصویربرداری،‏ از رسالت بیمارستان و نقش این بخش در راستای دستیابی به اهداف استراتژیک آن اطالع دارند.‏سنجه 1. تمام كاركنان این بخش،‏ از رسالت سازمان مطلع هستند.*‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجدهوزحيكلماز ردههای مختلف شغلی که حتمایک نفر از آنها از مسئولین این بخش‏)رییس،‏ سوپروایزر و....(‏ باشندرسالت بیمارستان شما چیست؟در این بخشاز 5 نفرحتی یکی از مسئولیناین بخش ندانندیا0-1 نفر از کارکناناین بخش بدانند2-3 نفر بدانند4-5 نفر بدانند1ط‏*تذکر:‏ الزم نیست دقیقاً‏ کلمه به کلمه رسالت بیمارستان گفته شود و کافی است که به نکات و مفاهیم اصلی اشارهگردد.‏15

بخش تصویربرداریسنجه 2. تمام كاركنان این بخش،‏ از نقش اين بخش در راستاي دستیابی به اهداف استراتژيك بيمارستان در قالب برنامه عملیاتی مربوطه مطلع هستند.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجدبرنامه عملیاتیوهدف کالن و اهداف عینی مرتبط باآن که مربوط به این بخش استاهداف برنامه عملیاتی همان اهدافعینی مرتبط با هدف کالن باشنددر این بخشهوزحيكلماز ردههای مختلف شغلی)که حتمایک نفر از آنها رييس بخش باشد(‏براساس برنامه عملیاتی این بخشنقش این بخش در دستیابی به اهدافاستراتژیک بیمارستان چیست؟*‏در این بخشاز 5 نفرمستندات بند‏»الف«‏ را نداردیاشرایط بند ‏»ب«‏ را نداردیاحتی یکی از مسئولیناین بخش ندانندیا0-1 نفر از کارکناناین بخش بدانندمستندات بند‏»الف«‏ را داردوشرایط بند ‏»ب«‏ را داردومسئولین این بخشاز آن اطالع دارنداما2-3 نفر از کارکناناین بخش بدانندمستندات بند‏»الف«‏ را داردوشرایط بند»ب«‏ را داردومسئولین این بخشاز آن اطالع دارندو4-5 نفر از کارکناناین بخش بدانند2ط‏*تذکر:‏ الزم است هدف استراتژیک کالن )Goal( مرتبط با این بخش مشخص شده و اهداف عینی )Objectives( مرتبط با هدف کالن مربوطه که مسئولیت اجرای آن با این بخش است نیز باهماهنگی واحد بهبودکیفیت مشخص شده و مستندات آن در اختیار این بخش قرارگیرد و تمام کارکنان این بخش از اهداف برنامه عملیاتی بخش خود در راستای دستیابی به اهداف کالن برنامهاستراتژیک آگاه باشند ‏)به عنوان مثال اگر برای سال جاری 4 هدف عملیاتی دارندکه در راستای دستیابی به یک هدف کالن استراتژیک است،‏ همه کارکنان هدف استراتژیک کالن مورد نظر و این4 هدف عملیاتی را بدانند.(‏16

راهنماي ارزیابی استانداردهاي اعتبار بخشی بخش تصویربرداری بیمارستان در ایرانسنجه 3. تمام افرادي كه به عنوان آموزشگيرنده و آموزشدهنده از طرف دانشگاه به اين بخش معرفي شدهاند،‏ از رسالت سازمان مطلع هستند.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجدهوزحطيكلماز ردههای مختلف شغلی آموزشدهندهوآموزشگیرنده در رشتههای مختلفرسالت بیمارستان شما چیست؟در این بخشاز 5 نفر0-1 نفر بدانند2-3 نفر بدانند4-5 نفر بداننددر بیمارستانهایغیرآموزشییادرصورتیکهآموزش گیرندهایبه این بخشمعرفی نمیشود3شمارهسنجه2(2 ريیس بخشكد1-2( شرايط احراز رياست بخش تصویربرداری،‏ حداقل عبارت است از:‏1-1-2( دارا بودن مدرك دكتراي تخصصي راديولوژيسنجه 1. رييس بخش رادیولوژی طی حکمی از سوی ريیس بیمارستان*‏ یا مسئول پست متناظر آن منحصرا به عنوان ريیس این بخش تعیین شدهاست.‏مستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتياز2101الفبجدحکم انتصاب ريیس بخشوفهرست اسامی رؤسایتمامی بخشهای بالینی وتیم مدیریت و رهبریبا امضاي ريیس بیمارستانهوزحطيكلمحکم مکتوب با امضایرییس بیمارستانموجود نباشدحکم مکتوب با امضایرییس بیمارستانموجود باشدامافرد منحصرا رییساین بخش نباشدحکم مکتوب با امضایرییس بیمارستانموجود باشدوفرد منحصرا رییساین بخش باشدغ.ق.ا‏*تذکر:‏ امضای رییس بیمارستان،‏ رییس فعلی یا رییس وقت،‏ مورد قبول است.‏ همچنین الزم نیست سمت مربوطه در حکم کارگزینی فرد نیز لحاظ شده باشد و همان ابالغ کتبیکافیاست.‏17

بخش تصویربرداریشمارهسنجهكدالفبدسنجه 2. فردي واجد تحصيالت منطبق با شرایط تعیین شده درمتن استاندارد ریاست این بخش را برعهده ‏دارد.‏مستنداتمدرک دکترای تخصصی رادیولوژیكدهوحطمشاهداتكديكممصاحبهامتيازدر صورتیکه رييس بخش حکم مکتوب با امضاي ريیس بیمارستان را نداشته باشد هیچ امتیازی بهاین سنجه تعلق نمیگیرد و در صورتیکه حکم وجود داشته باشد به روش ذیل امتیاز داده میشود:‏دارا بودن مدرک دکترای تخصصی رادیولوژی )6 امتیاز(‏ريیس بخش مدرک دکتری تخصصی رادیولوژی ندارد ‏)صفر امتیاز(‏ل2 ج در پرونده پرسنلی ريیس بخش ز3( سوپروایزر بخش1-3( شرايط احراز براي سوپروایزر بخش تصویربرداری،‏ به ترتیب ارجحیت عبارت است از:‏1-1-3( دارا بودن مدرك كارشناسي رادیولوژی و حداقل دو سال سابقه كار در بخش تصویربرداری2-1-3( دارا بودن مدرك كاردانی رادیولوژی و حداقل چهار سال سابقه كار در بخش تصویربرداریسنجه 1. سوپروايزر این بخش طي حكمي از سوی رییس بیمارستان منصوب شده است.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفحکم انتصاب سوپروایزر این بخشهيبجدبا امضای رییس بیمارستانوزحكلمحکم مکتوب با امضایرییس بیمارستانموجود نباشدحکم مکتوب با امضایرییس بیمارستانموجود باشد1ط18

سنجه 2. فردي داراي مدرك تحصيلي و تجربه منطبق با ارجحيتهاي تعيين شده در متن استاندارد سوپروايزر این بخش است.‏راهنماي ارزیابی استانداردهاي اعتبار بخشی بخش تصویربرداری بیمارستان در ایرانشمارهسنجهكدالفمستنداتموارد مندرج در متن استانداردكدهمشاهداتكديمصاحبهامتيازدر صورتیکه سوپروايزر بخش حکم مکتوب با امضاي رییس بیمارستان را نداشته باشد هیچامتیازی به این سنجه تعلق نمیگیرد و در صورتیکه حکم وجود داشته باشد به روش ذیل امتیازداده میشود:‏بوكمدرك كارشناسي رادیولوژی یا باالتر)‏‎3‎ امتیاز(‏جددر پرونده پرسنلیسوپروايزر این بخشزحطلممدرك كاردانی رادیولوژی )2 امتیاز(‏دو سال سابقه كار در بخش تصویربرداری برای کارشناسی رادیولوژی )2 امتیاز(‏چهار سال سابقه كار در بخش تصویربرداری برای کاردان رادیولوژی ‏)‏‎1‎امتیاز(‏24( پزشك مقيم1-4( بخش تصویربرداری در مراکز تروما در تمام روزهای هفته و تمام اوقات شبانهروز از حضور پزشك مقيم برخوردار ميباشد.‏سنجه . در مراکز تروما پزشك متخصص رادیولوژی مقيم در تمام اوقات شبانهروز و تمامي روزهاي هفته ‏)اعم از تعطیل و غیرتعطیل(‏ در اين بخش حضوردارد.‏شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا210الفبجدلیست ماهانه پزشکان مقیمبخش تصویربرداریبا ذکر زمان حضور پزشکان درتمام اوقات مندرج در سنجهدر این بخشهوزحپزشک مقیمدر این بخشکنترل کارت شناسایینصب شده بر رویسینه و مطابقتپزشک معرفی شده بافهرست ارايه شدهيكلمپزشک مقیم در اینبخش حتی در یکی اززمانهای مندرج درسنجه حضور نداردیاپزشک معرفی شدهبا لیست ارايه شدهمطابقت نداشته باشد*‏پزشک مقیم درتمامزمانهای مندرجدر سنجه در اینبخش حضور داردبه غیر از مراکز تروماط‏*تذکر:‏ در صورت تغییر شیفتهای کاری در طی ماه،‏ الزم است لیست ماهانه اصالح و بهروز رسانیگردد.‏19

بخش تصویربرداری5( پرونده پرسنلی ( كاغذي/‏ الکترونیک(‏مدیریت و توانمندسازی منابع انسانی1-5( پرونده پرسنلی ‏)كاغذي/‏ الکترونیک(هر یک از کارکنان بخش تصویربرداری،‏ حداقل شامل موارد ذيل بوده و یک نسخه از آن در دسترس ريیس بخش است:‏1-1-5( نام و نامخانوادگی،‏ جزييات تماس ‏)شامل تلفن و آدرس فرد و خویشاوندان یا دوستانی که در صورت لزوم،‏ از طریق آنها بتوان با وي تماس گرفت(‏ و سمت سازماني2-1-5( شرح وظایف شغلی امضا شده توسط فرد3-1-5( چکلیستهای گذراندن دوره توجیهی بدو ورود،‏ مباحث ایمنی،‏ سالمت شغلي و بهداشت محیط امضا شده توسط فرد) 4-1-5 کپی آخرين مدرک تحصیلی5-1-5( کپی مدارك دورههای آموزشی طی شده6-1-5( مستندات مربوط به آزمونهای اولیه و دورهای توانمندی کارکنان به منظور انجام مسئولیتهای محوله7-1-5( مستندات مربوط به آزمونهاي دورهاي ارزيابي حرفهای و غیرحرفهای كاركنان8-1-5( مستندات مربوط به سنوات خدمت به تفکیک محل خدمت9-1-5( برنامه توسعه فردی20

سنجه 1. اطالعات مربوط به پرونده پرسنلی به صورت فایل کاغذی/‏ الکترونیکی در دسترس ريیس این بخش است.‏راهنماي ارزیابی استانداردهاي اعتبار بخشی بخش تصویربرداری بیمارستان در ایران2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10لیست کارکنان این بخشالفبجدوپرونده پرسنلیکاغذی/‏ الکترونیک آناندر دسترس این بخشپرونده پرسنلی 5 نفر از کارکناناین بخش که به طور تصادفی ازروی لیست کارکنان و از ردههایشغلی مختلف انتخاب شدهاند*‏هوزحيكلمريیس / سوپروایزر یا جانشین اواگر پرونده پرسنلی کارکنان بخش دردسترس شما هست آن را با هم ببینیمدر این بخشرییس یا جانشیناو به آنها دسترسینداشته باشندیاپرونده پرسنلی 0-1نفر موجود باشدرییس یا جانشیناو به آنها دسترسیداشته باشنداماپرونده پرسنلی 2-3نفر موجود باشدرییس یا جانشین اوبه آنها دسترسیداشته باشندوپرونده پرسنلی 4-5نفر موجود باشد1ط‏*تذکر:‏ شامل کارکنان خدمات نمیشود و پروندهی پرسنلی آنان در واحد بهداشت محیط کنترل میگردد.‏21

بخش تصویربرداریسنجه 2. اصل محرمانه بودن و امنیت اطالعات رعایت میشود.‏ در صورتیکه اختیار دسترسی به فرد دیگری تفویض شدهاست،‏ مستندات رسمی آن موجود است.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجمستندات تعیین سطح دسترسی افرادبه پرونده پرسنلی کاغذی/‏ الکترونیکنشان دهد چه کسانی تا چهسطحی به پرونده دسترسی دارنددر این بخشهوزيكلاز کارکنان این بخش درردههای مختلف شغلیکه مطابقمستندات نباید به پرونده پرسنلیدسترسی داشته باشنداگر شما به پرونده پرسنلی این بخشدسترسی دارید آن را با هم ببینیمدر این بخشحتی 1 نفر از افرادغیرمجاز به پروندهپرسنلی دسترسیداشته باشندهیچکدام از افرادغیرمجاز به پروندهپرسنلی دسترسینداشته باشند2دحماز 5 نفرطسنجه 3. پرونده پرسنلی حاوی تمام موارد ذکر شده در استاندارد است.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفپرونده پرسنلی کاغذی/‏ الکترونیکهيبموارد ذکر شده در استاندارد*‏وك%61-100%21-60** %0-20جددر این بخش5 پرونده پرسنلی ازردههای مختلف شغلیزحلم3ط‏*تذکر:‏ در مورد استانداردهای 5-1-5، 6-1-5 و 7-1-5 گواهینامه دورهها یا آزمونهای برگزار شده و یا فهرستی از دورهها که به تایید واحد مدیریت منابع انسانی یا آموزش رسیده باشد مورد قبول است.‏‏**تذکر:‏ 9 مورد در هر یک از 5 پرونده که مجموعأ 45 مورد خواهد شد که به عنوان مثال اگر 15 مورد از این 45 مورد در پروندهها موجود باشد نشانگر 33/3 درصد است که بین‎21-60‎ درصداست و امتیاز یک به آن تعلق میگیرد.‏22

راهنماي ارزیابی استانداردهاي اعتبار بخشی بخش تصویربرداری بیمارستان در ایران6( لیست کارکنان1-6( در بخش تصویربرداری،‏ لیستي از تمام کارکنان این بخش،‏ در تمام اوقات شبانهروز در دسترس بوده و حداقل شامل موارد ذيل ميباشد:‏1-1-6( نام و نامخانوادگی2-1-6( جزييات تماس ‏)شامل تلفن و آدرس فرد و خویشاوندان یا دوستانی که در صورت لزوم،‏ از طریق آنها بتوان با وي تماس گرفت(.‏3-1-6( سمت سازمانيسنجه . دسترسی شبانهروزي به لیست کارکنان شامل اطالعات خواسته شده،‏ در استاندارد با رعايت اصل محرمانه بودن و امنيت امکان پذیر است.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجدلیست کارکنانبا مشخصات خواسته شدهدر متن استاندارددر این بخشهوزحطيكلمیکی از مسئولین این بخش‏)رییس،‏ سوپروایزر،‏ و...(‏اگر لیست کارکنان در اختیارشماست آن را با هم ببینیم5 نفر از کارکنان این بخش که حتمایکی از آنان از مسئولین بخش باشدلیست کارکنان موجودنیست یا تمام مندرجاتبند»ب«‏ را نداردیامسئولین به صورتشبانهروزی به لیستدسترسی ندارندیاحتی یکی از کارکنان غیراز مسئولین این بخش بهلیست دسترسی دارندلیست کارکنان موجوداست و تمام مندرجاتبند»ب«‏ را داردومسئولین به صورتشبانهروزی به لیستدسترسی دارندوهیچیک از کارکنانغیر از مسئولیناین بخش به لیستدسترسی ندارندتذکر:‏ اگر در ساعات غیراداری جزییات تماس فقط در دسترس سوپروایزر بیمارستان باشد تا در صورت نیاز از آن استفاده شود نیز،‏ قابل قبول است.‏ مرکز تلفن نیز می تواند به تلفنها دسترسی داشته باشد.‏23

بخش تصویربرداری2-6( لیست نوبت کاری شبانهروزی هر ماه با ذکر نام و سمت افراد در آن نوبتکاری،‏ در محلي مناسب و قابل رويت،‏ بر روي ديوار يا تابلوي اعالنات نصب شدهاست.‏سنجه . اطالعات درج شده در برنامه نوبتکاری حاوي موارد مندرج در استاندارد بوده و با افراد حاضر در بخش مطابقت دارد و بر روي ديوار يا تابلوي اعالنات یا زیر شیشه میز اداری بخشقرار گرفته است.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجدلیست نوبتکاری ماهانهتمامی کارکنان این بخشبا مشخصات مندرج در متن استاندارددر این بخشهوزحطتطابق لیست با کارتشناسایی نصب شده برروی سینه کارکناندر این بخش5 نفر از ردههایمختلف شغلیيكلمحتی کارت شناساییصادر شده از سویبیمارستان بر رویسینه یکی از 5 نفرنصب نشده باشد ‏)اگرچه کارت شناساییدیگری ارايه شود(‏یاحتی حضور یکی ازکارکنان با لیستمطابقت نداشته باشدیالیست نوبت کاریموجود نباشدهر 5 نفر از کارکنان بافهرست مطابقت دارندولیست موجود استامامشخصات مندرجدرمتن استاندارد رابهطور کامل نداردهر 5 نفر از کارکنان بافهرست مطابقت دارندولیست موجود استومشخصات مندرجدرمتن استاندارد رابهطور کامل دارد24

راهنماي ارزیابی استانداردهاي اعتبار بخشی بخش تصویربرداری بیمارستان در ایران3-6( هر يك از پرسنل باليني در طول 24 ساعت،‏ حداكثر 12 ساعت به طور متوالي به ارايه خدمات ميپردازند ‏)بهجز در موارد بروز بحران كه براساس برنامه مديريت بحرانسازمان عمل ميشود(.‏سنجه . مستندات نشان میدهند هر يك از پرسنل بالینی در طول 24 ساعت،‏ حداكثر 12 ساعت به طور متوالي به ارايه خدمات ميپردازند ‏)بهجز در موارد بروز بحران كه براساس برنامهمديريت بحران سازمان عمل ميشود(.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفلیست نوبتکاری پرسنلبالینی این بخشهيبجددر این بخش5 نفر از پرسنل بالینی ترجيحااز ردههای مختلف شغلیوزحكلم0-1 نفر از پرسنل بالینیحداکثر 12 ساعت درشبانهروز شیفت میدهند2-3 نفر از پرسنلبالینی حداکثر 12ساعت در شبانهروزشیفت میدهند4-5 نفر از پرسنلبالینی حداکثر 12ساعت در شبانهروزشیفت میدهندط25

بخش تصویربرداری4-6( یک لیست از پزشکان،‏ متخصصان و مشاورهدهندگان آنکال یا مقیم که در موارد اورژانس بتوان با آنها تماس گرفت،‏ درتمام اوقات شبانهروز دربخش تصویربرداری،‏در دسترس میباشد.‏سنجه . مستندات نشان میدهند یک لیست از پزشکان،‏ متخصصان و مشاورهدهندگان آنکال یا مقیم که در موارد لزوم بتوان با آنها تماس گرفت،‏ درتمام اوقات شبانهروز در این بخش،‏در دسترس است.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجدلیست ماهانه پزشکان ومشاورهدهندگان مقیم یا آنکالبر روی دیوار یا تابلو اعالنات یازیر شیشه میز این بخشهوزحيكلملیست موجود نمیباشدیاحداقل در یکی ازمحلهای تعیینشدهقرار نگرفته استلیست موجود استوحداقل در یکی ازمحلهای تعیینشدهقرار گرفته استط5-6( لیست نوبتکاری شبانهروزی هرماه گروه احیا،‏ در محلی مناسب و قابل رویت بر روی دیوار یا تابلوی اعالنات نصب شدهاست.‏سنجه . ليست گروه كد احيا در اين بخش بر روي ديوار يا تابلوي اعالنات نصب شدهاست.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجدلیست گروه کد احیامشخصنمودن وظایف افرادتیم بر حسب DوC،B،Aبر روی دیوار یا تابلویاعالنات این بخشهوزحيكلملیست گروه کد احیابا تقسیم وظایفموجود نیستیاروی دیوار یا تابلویاعالنات نصب نشدهاستلیست گروه کد احیا باتقسیم وظایف در اینبخش موجود استوروی دیوار یا تابلویاعالنات نصب شدهاستط26

ایراندر بیمارستان تصویربرداری بخش بخشی اعتبار استانداردهاي ارزیابی راهنماي شدهاست.‏انجام برنامهريزي میباشد،‏ شبانهروزی نوبتکاری لیست از خارج پرسنل،‏ اورژانسي حضور به نیاز كه مواردي براي 6-6( شدهاست.‏ديده آن در كاركنان فراخواني نحوه و شده تدوين است،‏ شبانهروزی نوبتكاري لیست از خارج پرسنل اورژانسي حضور به نیاز موارديكه براي برنامهاي . سنجه 2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجداورژانسیحضور جهت برنامهای آنهافراخوانی نحوه و پرسنل بخشاین در هوزحطيكلمشدهاندمشخص برنامه در افرادیکه برنامهبراساس وحضور فراخوان نحوه بخشاین در مکتوببرنامه نباشدموجود یانحوهیاز نفر یک حتی براساسحضور و فراخوان نباشدمطلع برنامه مکتوببرنامه باشدموجود وازنفر 5 تمام فراخواننحوهی براساسحضور و باشندمطلع برنامه نفر5 کاراست.‏حجم و بيماران باتعداد متناسب کاری،‏ نوبت هر در كاركنان وچينش محاسبه 7-6( رد و....‏ مذهبي و قومي منطقهاي،‏ شرايط تعطيالت،‏ فصول،‏ تغيير كاري،‏ شيفتهاي تغيير مانند مواردي قرارگرفته،‏ بررسي مورد ماهانه حداقل كار حجم كه ميدهند نشان مستندات 1. سنجه قرارمیگیرد.‏نظر مد نیاز مورد نیروی محاسبه 2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفماهانهبررسی مستندات هيبجد1سنجه در مندرج نکات به توجه بخشاین در وزحكلمبررسیمستندات نیستموجود ماهانه بررسیمستندات استموجود ماهانه 1ط27

تصویربرداریبخش میشود.‏انجام گذشته تجربيات از حاصل بينيهاي پيش و گرفته صورت محاسبات با متناسب نوبتکاری هر در نيرو چينش میدهند نشان مستندات و شواهد 2. سنجه 2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفشبانهروزینوبتهایکاری برنامه گذشتهماه شش در هيبرنامهمسئولین یا مسئول نوبتهایکاریبجبخشاین در وزكلچهبر نوبتهایکاری میشوندنوشته اساسی بخشاین در تغییربا پرسنل چینش نکندتغییر شرایط متناسبپرسنل چینش تغییرکندشرایط با 2دحمطورودبدو توجیهی دوره 7( استموجود بخش،‏ این اختصاصی نکات و ویژگیها و بیمارستان عمومی شرایط با جدید کارکنان آشناسازی برای توجیهی مجموعه کتابچه/‏ یک تصویربرداری،‏ بخش در 1-7( میباشد:‏ذیل موارد شامل حداقل که نقشهعفونت،‏ کنترل برنامه بیمار،‏ ایمنی خدمت،‏ گيرندگان حقوق رعايت به مربوط موضوعات ارزشها،‏ انداز،‏ چشم رسالت،‏ ‏)ازجمله بیمارستان کلی معرفی 1-1-7( رعايتبه مربوط قوانین سازمانی،‏ مراتب سلسله و نمودار منطقه،‏ مردم بومی و فرهنگی ویژگیهای خطر،‏ مدیریت بحران،‏ مديريت آتشنشانی،‏ موضوعات ساختمان،‏ رفاهی(‏امکانات و شغلي ارتقاي روند اضافهکار،‏ و پاداش مزایا،‏ و حقوق غیاب،‏ و حضور تعجیل،‏ و تاخیر مرخصیها،‏ همچون مالی و اداری امور پوشش،‏ استانداردهاي درف هر وظایف شرح و مسئولیتها با مرتبط موارد و بخش این خاص بخشنامههای و آییننامهها دستورالعملها،‏ آخرین و جزييات معرفي 2-1-7( بخشاین اختصاصی تجهیزات کلیه به مربوط اطالعات حاوی زیرمجموعهای 3-1-7( 28

راهنماي ارزیابی استانداردهاي اعتبار بخشی بخش تصویربرداری بیمارستان در ایرانسنجه 1. بیمارستان كتابچه / مجموعه توجيهي ‏)كاغذي/‏ الكترونيك(‏ حاوي سه قسمت عناوين مندرج در استاندارد ‏)معرفي كلي بيمارستان،‏ معرفي جزييات و آخرين دستورالعملها*‏و تجهيزات اختصاصي(‏ را تهیه نموده است.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفکتابچه/مجموعه توجیهیهيبجدکاغذی/‏ الکترونیک حاویمندرجات سنجهدر این بخشوزحكلمکتابچه/‏ مجموعه‏توجیهی موجود نباشدکتابچه/‏ مجموعهتوجیهی موجودولی ناقص باشدکتابچه/‏ مجموعهتوجیهی موجودو کامل باشد1ط‏*تذکر:‏ ضروریست در این قسمت به منظور آگاهی پرتوکاران،‏ مقررات ویژه شامل تعیین گروه پرتوکاری،‏ درصد فوق العاده کار با اشعه و کاهش ساعت کار و افزایش مرخصی ساالنه توضیحداده شود در غیر این صورت کتابچه توجیهی کامل محسوب نمیگردد.‏سنجه 2. در اين بخش تمامي كاركنان به كتابچه / مجموعه توجيهي ‏)كاغذي/‏ الكترونيك(‏ دسترسي دارند.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفهيکارکنان این بخش درردههای مختلف شغلیبجوزكلاگر کتابچه/‏ مجموعه توجیهیدر این بخش در دسترسشماست آن را با هم ببینیمدر این بخش0-1 نفر دسترسیداشته باشند2-3 نفر دسترسیداشته باشند4-5 نفر دسترسیداشته باشند2دحم5 نفر از کارکنان با اولویتجدیدترین افرادی که بهاین بخش پیوستهاندط29

بخش تصویربرداریسنجه 3. كاركنان جدیدالورود ‏)کارکنانی که طی یکسال اخیر از زمان ارزیابی وارد این بخش شدهاند(‏ از محتويات كتابچه / مجموعه توجيهي مطلع هستند*.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10%0-20 بدانند %21-60 بدانند %61-100 بدانندالفبجدهوزحيكلماز کارکنانی که طی یکسال گذشته اززمان ارزیابی به این بخش پیوستهاند‏)در اولین سال اعتباربخشی ازکارکنان ردههای مختلف شغلی(‏در خصوص محتویات کتابچه/‏ مجموعهتوجیهی در حیطه وظایف هر فرد**‏در این بخشدر صورتیکه‏کارکنانجدیدالورود دراین بخش نباشند‏)به استثنای اولینسال اعتباربخشی(‏3ط‏*تذکر:‏ در اولین سالی که اعتباربخشی انجام میشود،‏ چون هیچیک از کارکنان با کتابچه توجیهی آشنایی ندارند،‏ از همه سوال میشود و از سال دوم به بعد،‏ فقط از کارکنان جدیدالورود سوال خواهد شد.‏‏**تذکر:‏ در مورد استاندارد 2-1-7 و 3-1-7، هر فرد الزم است با جزييات و آخرين دستورالعملها،‏ آييننامهها،‏ بخشنامهها و تجهيزات اين بخش تنها در حيطه وظايف خود آشنا باشد.‏30

راهنماي ارزیابی استانداردهاي اعتبار بخشی بخش تصویربرداری بیمارستان در ایرانسنجه 4. تمام افرادی که به عنوان آموزشگیرنده و آموزشدهنده ‏)جدیدالورود(‏ از طرف مراکز آموزشی به این بخش معرفی شدهاند از محتویات کتابچه/‏ مجموعه توجیهی مطلع میباشند.‏‏)در اولین سال اعتباربخشی شامل همه افراد است(.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفهياز آموزشدهندگان وآموزشگیرندگاندر ردههای مختلف شغلی و آموزشیدر بیمارستانهایغیرآموزشیبجدوزحطكلمآیا کتابچه / مجموعه توجیهی در بدوورود برای مطالعه به شما داده شد؟چند سوال از کتابچه با توجهبه شرح وظایف هر فرددر این بخش0-1 نفر توجیهشده باشند2-3 نفر توجیهشده باشند4-5 نفر توجیهشده باشندیاواحدهایی کههرآموزشگیرنده بیشاز یک هفته در آنواحد نماندیادرصورتیکهآموزشگیرندهایبه این بخشمعرفی نمیشود5 نفر431

بخش تصویربرداری‎8‎‏(آزمون صالحیت و توانمندی کارکنان1-8( آزمون اولیهی توانمندی کارکنان با توجه به نقشها و مسئولیتهای آنان،‏ انجام میشود.‏سنجه 1. لیست اقداماتی که کارکنان این بخش جهت عهدهدار شدن نقشها و مسئولیتهای خود در ردههای مختلف شغلی ضروریست در آن توانمند باشند،‏ تدوین شدهاست.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجدلیست اقدامات ضروری براینقشها و مسئولیتها درردههای مختلف شغلیدر این بخشهوزحيكلملیست موجود نباشدلیست برای نقشهاو مسئولیتها دربعضی از ردههایشغلی موجود باشدلیست برای تمامنقشها و مسئولیتهادر تمام ردههایشغلی موجود باشد1ط32

راهنماي ارزیابی استانداردهاي اعتبار بخشی بخش تصویربرداری بیمارستان در ایرانسنجه 2. آزمون اوليه صالحيت و توانمندي براساس مفاد سنجه )1( قبل از شروع به كار يا عهدهدار شدن نقش و مسئوليت جديد براي تمام كاركنان جدیدالورود اين بخش طراحي شدهو اجرا ميشود.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفمستندات برگزاری آزموناولیه صالحیت و توانمندیهيآزمون اولیه برگزارنمیشودآزمون اولیهبرگزار میشودبجدزمان اجرای آزمون قبل از عهدهدارشدن نقش یا مسئولیت جدیدومحتوای سواالت برای هرنقش و مسئولیت منطبق بافهرست سنجه )1( باشدبه تعداد کارکنان جدیدالورود اینبخش که طی یکسال اخیر ازخارج بیمارستان یا سایر بخشهابه این بخش پیوستهاندوزحكلمیاسواالت آن منطبق بافهرست سنجه 1 نیستیاحتی به یکی از کارکنان،‏قبل از اخذ نمره قبولیدرآزمون اولیه مسئولیتکاری که فرد امتیاز آن رانیاورده،‏ سپرده شدهاستوسواالت آن منطبق بافهرست سنجه 1 استودر هیچیک از مواردبررسیشده،‏ قبل از اخذنمره قبولی درآزموناولیه مسئولیت کاریکه فرد امتیاز آنرا نیاورده،‏ به ویسپرده نشدهاستدر صورتیکه فردجدیدالورود دراین بخش نباشد2ط33

بخش تصویربرداری2-8( آزمونهای توانمندی دورهای حداقل سالی یک بار،‏ برای تمامی کارکنان،‏ برگزار میشوند.‏سنجه . آزمون دورهاي صالحيت و توانمندي براي تمامي كاركنان*‏ اين بخش با توجه به برنامه توسعه فردی آنان **)PDP( حداقل سالی یک بار اجرا ميشود.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجدبرنامه توسعه فردی کارکنانردههای مختلف شغلی این بخشوآزمون ها و ارزیابیهایدورهای انجام شده منطبق برآنحداقل ساالنهوحداقل شامل آزمونهای برگزار شدهبراساس عناوین مندرج در محورآموزش و توانمندسازی کارکناندر این بخشبرنامه توسعه فردی 5 نفر ازکارکنان از ردههای مختلفشغلی به صورت تصادفیهوزحطيكلمکارکنان این بخش ازردههای مختلف شغلیآیا آزمونهای دورهای برایشما برگزار میشود؟در چه فواصل زمانی؟در این بخش0-1 نفر برنامهتوسعه فردی دارندیابراساس مستندات%0-20 از آزمونهابرگزار شدهاستیابراساس مصاحبه برای0-1 نفر حداقل ساالنهآزمونهای دورهایبرگزارشدهیا%0-20 از عناوینآموزشی مندرج در محورآموزش و توانمندسازیدر برنامههای کنترلشدهدیده شدهاست2-3 نفر برنامهتوسعه فردی دارندیابراساس مستندات%21-60 آزمونهابرگزار شدهاستیابراساس مصاحبه برای2-3 نفر حداقل ساالنهآزمونهای دورهایبرگزار شدهیا%21-60 از عناوینآموزشی مندرجدر محور آموزشو توانمندسازی دربرنامههای کنترلشدهدیده شدهاست4-5 نفر برنامهتوسعه فردی دارندوبراساس مستندات%61-100 آزمونهابرگزار شدهاستوبراساس مصاحبه برای4-5 نفر حداقل ساالنهآزمونهای دورهایبرگزار شدهو%61-100عناوین آموزشی مندرجدر محور آموزشو توانمندسازی دربرنامههای کنترلشدهدیده شدهاست5 نفر‏*تذکر:‏ اگر در زمان اعتباربخشی،‏ زمان آزمون تمام کارکنان مشخصشده اما در مورد برخی از کارکنان هنوز این زمان فرا نرسیده،‏ امتیاز این سنجه و سنجههای مشابه ‏)مانند برگزاری دورههایآموزشی یا انجام مداخالت اصالحی(‏ داده میشود.‏‏**تذکر:‏ برنامه توسعه فردی جدولی شامل چهار ستون است که ستون اول آن نیازهای آموزشی،‏ ستون دوم روش پاسخ به نیازهای آموزشی مربوطه،‏ ستون سوم زمان برگزاری دوره آموزشی و ستونچهارم نتیجه ارزیابی را مشخص مینماید.‏**personal development plan34

راهنماي ارزیابی استانداردهاي اعتبار بخشی بخش تصویربرداری بیمارستان در ایران3-8( اقدامات اصالحی به منظور رفع نارسايیهاي شناسایی شده در آزمون اولیهی / دورهای توانمندی کارکنان،‏ انجام میگیرد.‏سنجه 1. نارساييها براساس نتايج آزمونهاي توانمندي اوليه شناسايي و اولويتبندي ميشوند.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجدمستندات شناسایی و اولویتبندینارساییهای مشخصشدهبراساس آزمونهای اولیهدر این بخشهوزحيكلممستندات مذکورموجود نباشدمستندات مذکورموجود باشددر صورتیکهکارکنانجدیدالورود دراین بخش نباشند1طسنجه 2. نارساييها براساس نتايج آزمونهاي توانمندي دورهای شناسايي و اولويتبندي ميشوند.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفمستندات شناسایی و اولویتبندینارساییهای مشخصشدهبراساس آزمونهای دورهایهيبجدر این بخشوزكلمستندات مذکورموجود نباشدمستندات مذکورموجود باشد2دحمط35

بخش تصویربرداریسنجه 3. اقدامات اصالحي،‏ براساس نتايج آزمونهاي توانمندي اوليهی به عمل آمده،‏ اجرا ميشود.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجدمستندات آزمونهای اولیه واقدامات اصالحی اجرا شده منطبقبا نتایج آزمونهای اولیهبه تعداد کارکنان جدیدالورود نیازمنداقدام اصالحی‏)حداکثر 5 نفر(‏هوزحيكلماز کارکنان جدیدالورود این بخشدر ردههای مختلف شغلیدر آزمون اولیه چه مشکلی داشتید؟چه اقدام اصالحی در اینمورد انجام شدهاست؟در این بخشبه تعداد کارکنانجدیدالورود ‏)حد اکثر 5 نفر(‏همان افرادیکه مستنداتآنها کنترل شدهاستبراساس مستنداتحتی برای یک نفرازکارکنان جدید الوروداقدام اصالحی الزم بهعمل نیامده استیا0-1 نفر بگویند کهاقدام اصالحی براساسآزمون اولیه برای آنهابه عمل آمدهاستبراساس مستنداتبرای تمام کارکنانجدیدالورود اقداماصالحی الزم بهعمل آمدهاستاما2-3 نفر بگویند کهاقدام اصالحی براساسآزمون اولیه برای آنهابه عمل آمدهاستبراساس مستنداتبرای تمام کارکنانجدیدالورود اقداماصالحی الزم بهعمل آمدهاستو4-5 نفر بگویند کهاقدام اصالحی براساسآزمون اولیه برای آنهابه عمل آمدهاستدر صورتیکه کارکنانجدیدالورود در اینبخش نباشند3ط36

ميشود.‏اجرا آمده،‏ عمل به دورهای توانمندي آزمونهاي نتايج براساس اصالحي،‏ اقدامات 4. سنجه ایراندر بیمارستان تصویربرداری بخش بخشی اعتبار استانداردهاي ارزیابی راهنماي 2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجدو دورهای آزمونهای مستندات منطبقشده اجرا اصالحی اقدامات دورهایآزمونهای نتایج با بخشاین در ردههایدر کارکنان از ‎5‎نفر نیازمندکه شغلی مختلف بودهانداصالحی اقدام هوزحيكلمشغلیمختلف ردههای در کارکنان از آزمونهایبراساس اصالحی اقدام آیا شدهاست؟انجام شما برای دورهای بخشاین در مختلفردههای در کارکنان از نفر 5 مستنداتکه کسانی ترجيحا شغلی،‏ کنترلآنها دورهای آزمونهای تلفنی(‏یا حضوری صورت ‏)به شدهاست برایمستندات براساس مداخالتنفر 0-1 باشدشده انجام اصالحی یا0-1مصاحبه براساس اقدامکه نفراظهارکنند آنهابرای اصالحی شدهاستانجام مستنداتبراساس نفر2-3 برای اصالحیمداخالت باشدشده انجام یامصاحبهبراساس کهاظهارکنند ‎2-3‎نفر برایاصالحی اقدام شدهاستانجام آنها مستنداتبراساس نفر4-5 برای اصالحیمداخالت باشدشده انجام و4-5مصاحبه براساس اقدامکه نفراظهارکنند آنهابرای اصالحی شدهاستانجام 4طاقدامجهت تعیینشده،‏ تاریخ هنوز بخشی اعتبار منظور به ارزیابی انجام زمان در اگر نمایند کنترل را اصالحی اقدام انجام تاریخ که داشتهباشند نظر مد محترم ارزیابان )4( سنجه امتیازدهی ‏*در نمایند.‏منظور فوق جدول مطابق را مناسب امتیاز مرتبط کارکنان با مصاحبه از پس و نمایند کنترل را مربوطه مستندات است گذشته آن تاریخ اگر اما بدهند را امتیاز است،‏ نرسیده فرا اصالحی 37

تصویربرداریبخش میگیرند.‏قرار بررسي مورد كاركنان،‏ دورهای توانمندي ارتقای جهت در شده انجام اصالحي اقدامات اثربخشي 4-8( یلصا شاخصهای براساس دوم سطح و اصالحی اقدامات پسآزمون و پیشآزمون نتایج براساس اول سطح شدهاند،‏ تعیین سطح دو در اصالحی اقدامات اثربخشی شاخصهای 1. سنجه و.....‏موفق CPR خواسته،‏ نا حوادث میزان کارکنان،‏ و بیماران رضایت میزان مانند بخش این 2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفشدهتعیین شاخصهای بررسیبرای سطح 2 در اصالحیاقدامات اثربخشی هيیکدر فقط شاخصها شدهاستتعیین سطح یابجدبخشاین در وزحكلمتعیینشاخصها نشدهاستاقداماتبرخی برای سطحیک در اصالحی دودر برخی برای و شدهاستتعیین سطح سطحدو در شاخصها شدهاستتعیین 1طكليديشاخصهاي تحليل و دورهاي آزمونهاي نتايج براساس شده شناسايي نارساييهاي رفع و كاركنان توانمندي ارتقاي جهت در شده،‏ انجام اصالحي اقدامات اثربخشي 2. سنجه ميگردد.‏بررسي عملكرد 2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفتحلیلو سنجش مستندات سطحدو در شاخصها هيبجدبخشاین در وزحكلموسنجش تحلیلشاخصهانشدهاستانجام تحلیلو سنجش ناقصشاخصها شدهاستانجام تحلیلو سنجش سطح2 در شاخصها شدهاستانجام 2ط38

راهنماي ارزیابی استانداردهاي اعتبار بخشی بخش تصویربرداری بیمارستان در ایران‎9‎‏(آموزش و توانمندسازی کارکنان1-9( بخش تصویربرداری یک گزارش ارزیابی ساالنه از نیازهای آموزشی کارکنان این بخش،‏ در راستای تحقق اهداف برنامه استراتژیک و برنامه بهبودكيفيت بیمارستان،‏ بهواحد آموزش یا کمیته بهبودکیفیت بیمارستان،‏ ارايه مینماید.‏سنجه 1. مستندات نشان میدهند که بخش نیازسنجی آموزشی ساالنه کارکنان را براساس شرح وظایف،‏ برنامه استراتژیک،‏ بهبودکیفیت،‏ تحلیل شاخصها و سیستم گزارش خطاها انجامداده و نتایج را به واحد آموزش یا کمیته بهبودکیفیت بیمارستان تحویل مینماید.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجدگزارش ارزیابی ساالنه نیازهایآموزشی کارکناناستفاده از موارد مندرج درسنجه در تهیه گزارشدر این بخشهوزحيكلمگزارش وجود نداردیااز هیچکدام از مواردمندرج در سنجهاستفاده نشدهاستگزارش وجود داردواز بخشی از مواردمندرج در سنجهاستفاده شدهاستگزارش وجود داردواز همه موارد مندرجدر سنجه استفاده شدهاست1ط39

بخش تصویربرداریسنجه 2. شواهد و مستندات نشان میدهند براساس نیاز سنجی آموزشی انجام شده مطابق سنجه 1 برای تمامی کارکنان این بخش با مشارکت آنان برنامه توسعه فردی تدوین شدهاست.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجدبرنامه توسعه فردی کارکنانمشخصات مطابق الگوی برنامهتوسعه فردی ابالغ شدهدر پرونده پرسنلی کارکنان این بخش5 پرونده از ردههای مختلف شغلیهوزحيكلماز کارکنان در ردههای مختلف شغلیآیا شما در تدوین برنامه توسعهفردی خود مشارکت داشتهاید؟این بخش5 نفر ترجیحا کسانی که مستنداتآنها کنترل شدهاست‏)به صورت حضوری یا تلفنی(‏برنامه توسعه فردیاز الگوی مورد نظرتبعیت نمیکندیابراساس مستندات برای0-1 نفر برنامه توسعهفردی تدوین شدهاستیابرنامه توسعه فردیاز الگوی مورد نظرتبعیت میکندامابراساس مستندات برای‎2-3‎نفر برنامه توسعهفردی تدوین شدهاستیابرنامه توسعه فردیاز الگوی مورد نظرتبعیت میکندوبراساس مستندات برای4-5 نفر برنامه توسعهفردی تدوین شدهاستو2ط0-1 نفر اظهارمیکنندکه درتدوین برنامهتوسعه فردی خودمشارکت نمودهاند2-3 نفر اظهارمیکنندکه درتدوین برنامهتوسعه فردی خودمشارکت نمودهاند‎4-5‎نفر اظهارمیکنندکه درتدوین برنامهتوسعه فردی خودمشارکت نمودهاند2-9( تمام کارکنان این بخش،‏ دورههاي آموزشی الزم را حداقل سالی یک بار،گذراندهاند.‏سنجه . مستندات نشان میدهند تمام کارکنان،‏ دورههاي آموزشی را براساس برنامه توسعه فردی خود حداقل ساالنه میگذرانند.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجدبرنامه توسعه فردی ومستندات گذراندن دورههایتوصیه شده در برنامهاین بخش5 برنامه توسعه فردی کارکنانردههای مختلف شغلیهوزحيكلماز کارکنان در ردهای مختلف شغلیطبق برنامه توسعه فردیتانچه دورههای آموزشی برای شمادیده شده و در چه زمانی؟آیا آنها را گذراندهاید؟ درچه زمانی؟این بخش5 نفر ترجیحا کسانی که مستنداتآنها کنترل شدهاست‏)به صورت حضوری یا تلفنی(‏براساس مستندات‎0-1‎نفر برنامه آموزشی رادر زمان تعیین شدهگذراندهاندیا0-1 نفراظهارکنند برنامهآموزشی را در زمانتعیین شده گذراندهاندبراساس مستندات-2 3 نفر برنامه آموزشیرا در زمان تعیین شدهگذراندهاندیا2-3 نفراظهارکنندبرنامهآموزشی را درزمانتعیین شدهگذراندهاندبراساس مستندات-4 5 نفر برنامهآموزشی را در زمانتعیین شده گذراندهاندو4-5 نفراظهار کنندبرنامه آموزشی رادر زمان تعیینشده گذراندهاندط40

راهنماي ارزیابی استانداردهاي اعتبار بخشی بخش تصویربرداری بیمارستان در ایران3-9( تمام کارکنان این بخش حداقل سالی یک بار در دورههای بازآموزی مدون و غیرمدون رسمی و مرتبط،‏ شرکت مینمایند.‏سنجه 1. شواهد و مستندات نشان میدهند تمام کارکنان،‏ دورههای بازآموزی مدون را حداقل ساالنه میگذرانند.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجدبرنامه توسعه فردی ومستندات گذراندن دورههایبازآموزی مدون در برنامهاین بخش5 برنامه توسعه فردی کارکنانردههای مختلف شغلیهوزحيكلماز کارکنان در ردههای مختلف شغلیطبق برنامه توسعه فردیتان چهدورههای بازآموزی مدونی برایشما دیده شده و در چه زمانی؟آیا آنها را گذراندهاید؟ در چه زمانی؟این بخش5 نفر ترجیحا کسانی که مستندات آنهاکنترل شدهاست‏)به صورت حضوری یا تلفنی(‏براساسمستندات0-1 نفربرنامه‏آموزشی بازآموزیمدون را در زمانتعیینشده گذراندهاندیا0-1 نفر اظهارکنندبرنامه آموزشیبازآموزی مدون رادر زمان تعیینشدهگذراندهاندبراساسمستندات2-3 نفربرنامه‏آموزشی بازآموزیمدون را درزمان تعیینشدهگذراندهاندیا2-3 نفر اظهارکنندبرنامه آموزشیبازآموزی مدون رادر زمان تعیینشدهگذراندهاندبراساس مستندات4-5 نفربرنامه آموزشیبازآموزی مدون را درزمان تعیینشدهگذراندهاندو4-5 نفر اظهارکنندبرنامه آموزشیبازآموزی مدون رادر زمان تعیینشدهگذراندهانددر صورتیکهگروهی از کارکناناین بخش دورهبازآموزی مدوننداشته باشند،‏برنامه توسعهفردی کسانیکهبازآموزی مدوندارند کنترل شود واگر هیچکس ندارد،‏این سنجه غیرقابلارزیابی خواهد بود1ط41

بخش تصویربرداریسنجه . 2 شواهد و مستندات نشان میدهند تمام کارکنان،‏ دورههای بازآموزی غیرمدون رسمی را حداقل ساالنه میگذرانند.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجدبرنامه توسعه فردی و مستنداتگذراندن دورههای بازآموزیغیرمدون رسمی و مرتبط در برنامهاین بخش5 برنامه توسعه فردی کارکنانردههای مختلف شغلیهوزحطيكلماز کارکنان در ردههای مختلف شغلیطبق برنامه توسعه فردیتان چه دورههایبازآموزی غیرمدون رسمی و مرتبطبرای شما دیده شده و در چه زمانی؟آیا آنها را گذراندهاید؟ در چه زمانی؟این بخش5 نفر ترجیحا کسانی که مستندات آنهاکنترل شدهاست‏)به صورت حضوری یا تلفنی(‏براساس مستندات0-1 نفربرنامه‏آموزشی بازآموزیغیرمدون رسمی ومرتبط را در زمانتعیینشده گذراندهاندیا0-1 نفراظهارکنندبرنامه آموزشیبازآموزی غیرمدونرسمی و مرتبط رادر زمان تعیینشدهگذراندهاندبراساس مستندات2-3 نفربرنامهآموزشی بازآموزیغیرمدون رسمیو مرتبط را درزمان تعیینشدهگذراندهاندیا2-3 نفر اظهارکنندبرنامه آموزشیبازآموزی غیرمدونرسمی و مرتبط رادر زمان تعیینشدهگذراندهاندبراساس مستندات4-5 نفربرنامه آموزشیبازآموزی غیرمدونرسمی و مرتبط را درزمان تعیینشدهگذراندهاندو4-5 نفر اظهارکنندبرنامه آموزشیبازآموزی غیرمدونرسمی و مرتبط رادر زمان تعیینشدهگذراندهانددر صورتیکهگروهی از کارکناناین بخش دورهبازآموزی غیرمدونرسمی و مرتبطنداشته باشند،‏برنامه توسعهفردی کسانیکهبازآموزی غیرمدونرسمی و مرتبطدارند کنترلشودو اگر هیچکسندارد،‏ این سنجهغیرقابل ارزیابیخواهد بود242

راهنماي ارزیابی استانداردهاي اعتبار بخشی بخش تصویربرداری بیمارستان در ایران4-9( تمام كاركنان این بخش،‏ در فواصل زمانی مناسب،‏ آموزشهاي الزم در زمينهی اجرای صحیح احياي قلبي ‏-ريوي پایه را دريافت مينمايند.‏سنجه . شواهد و مستندات نشان میدهند تمام کارکنان آموزشهای الزم در زمینه اجرای صحیح احياي قلبي-‏ ريوي پایه را در فواصل زمانی مناسب ‏)حداقل ساالنه(‏ میگذرانند.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبرنامه توسعه فردی و مستنداتگذراندن دوره اجرای صحیحاحياي قلبي-‏ ريوي پایههياز کارکنان در ردههای مختلف شغلیبجحداقل ساالنهاین بخشوزكلطبق برنامه توسعه فردیتان دورهاجرای صحیح احياي قلبي-‏ ريوي پایهبرای شما دیده شده و در چه زمانی؟آیا آنها را گذراندهاید؟ در چه زمانی؟این بخشحتی یک نفر از کارکنانبرنامه انجام احیایقلبی-‏ عروقی پایهرا حداقل ساالنهنگذرانده باشدتمامی 5 نفربرنامهانجام احیایقلبی-‏ عروقی پایهرا حداقل ساالنهگذرانده باشندد5 برنامه توسعه فردی کارکنانردههای مختلف شغلیحم5 نفر ترجیحا کسانی که مستنداتآنها کنترل شدهاست‏)به صورت حضوری یا تلفنی(‏ط43

بخش تصویربرداری5-9( تمام پزشکان و پرستاران بخش تصویر برداری،‏ حداقل سالی یک بار،آموزشهای الزم در زمینه انجام احیای قلبی-‏ عروقی پیشرفته،‏ استفاده از دفیبریالتور،‏ ونتیالتورو سایر تجهیزات تخصصی مربوطه را دریافت مینمایند.‏سنجه . شواهد و مستندات نشان میدهند تمامی پزشکان و پرستاران این بخش آموزشهای الزم در زمینه انجام احیای قلبی-‏ عروقی پیشرفته و استفاده از دفیبریالتور را حداقل ساالنه میگذرانند.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبرنامه توسعه فردی و مستنداتگذراندن دوره انجام احیایقلبی-‏ عروقی پیشرفته واستفاده از دفیبریالتورهياز کارکنان پزشک و پرستاربجحداقل ساالنهاین بخشوزكلطبق برنامه توسعه فردیتان دورهانجام احیای قلبی-‏ عروقی پیشرفتهو استفاده از دفیبریالتور برای شمادیده شده و در چه زمانی؟آیا آنها را گذراندهاید؟این بخشحتی یک نفر برنامهانجام احیای قلبی-‏عروقی پیشرفته واستفاده از دفیبریالتور،‏مربوطه را حداقلساالنه نگذرانده باشدتمامی 5 نفر برنامهانجام احیای قلبی-‏عروقی پیشرفته واستفاده از دفیبریالتور،‏مربوطه را حداقلساالنه گذراندهاندد5 برنامه توسعه فردی کارکنانرده شغلی پزشک و پرستارحم5 نفر ترجیحا کسانی که مستنداتآنها کنترل شدهاست‏)به صورت حضوری یا تلفنی(‏ط44

راهنماي ارزیابی استانداردهاي اعتبار بخشی بخش تصویربرداری بیمارستان در ایران6-9( تمام كاركنان در زمينهي نقش خود در تشخيص ارزشها و عقايد گیرندگان خدمت و رعايت حقوق آنان به طور مستمرآموزشمیبینند.‏سنجه . شواهد و مستندات نشان میدهند تمامی کارکنان در زمينهي نقش خود در تشخيص ارزشها و عقايد گیرندگان خدمت و رعايت حقوق آنان بطور مستمر ‏)حداقل ساالنه(‏ آموزشمیبینند.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجبرنامه توسعه فردی و مستنداتگذراندن دوره در زمينهي نقشخود در تشخيص ارزشها و عقايدگیرندگان خدمت و رعايت حقوق آنانحداقل ساالنهاین بخشهوزيكلاز کارکنان در ردههای مختلف شغلیطبق برنامه توسعه فردیتان دورهدر زمينهي نقش خود در تشخيصارزشها و عقايد گیرندگان خدمتو رعايت حقوق آنان برای شمادیده شده و در چه زمانی؟آیا آنها را گذراندهاید؟ در چه زمانی؟این بخشبراساس مستندات0-1 نفر دوره آموزشیمربوطه را حداقلساالنه گذرانده باشندیا0-1 نفر اظهارکنند کهدوره آموزشی مربوطه راحداقل ساالنه گذراندهاندبراساس مستندات2-3 نفر دوره آموزشیمربوطه را حداقلساالنه گذرانده باشندیا2-3 نفر اظهارکنندکه دوره آموزشیمربوطه را حداقل ساالنهگذراندهاندبراساس مستندات4-5 نفر دوره مربوطهرا حداقل ساالنهگذرانده باشندو4-5 نفر اظهارکنند کهدوره آموزشی مربوطه راحداقل ساالنه گذراندهاندد5 برنامه توسعه فردی کارکنانردههای مختلف شغلیحم5 نفر ترجيحا کسانی که مستنداتآنها کنترل شدهاست‏)به صورت حضوری یا تلفنی(‏ط45

بخش تصویربرداری7-9( تمام كاركنان در زمينهي ارتقای مهارتهای رفتاري و ارتباطی خود به طور مستمرآموزشمیبینند.‏سنجه . شواهد و مستندات نشان میدهند تمامی كاركنان در زمينهي ارتقای مهارتهای رفتاري وارتباطی خود،‏ به طور مستمر ‏)حداقل ساالنه(‏ آموزش‏ میبینند.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجدبرنامه توسعه فردی و مستنداتگذراندن دوره در زمينهي ارتقایمهارتهای رفتاري و ارتباطی خودحداقل ساالنهاین بخش5 برنامه توسعه فردی کارکنانردههای مختلف شغلیهوزحيكلماز کارکنان در ردههای مختلف شغلیطبق برنامه توسعه فردیتان دورهدر زمينهي ارتقای مهارتهایرفتاري و ارتباطی خود برای شمادیده شده و در چه زمانی؟آیا آنها را گذراندهاید؟ درچه زمانی؟این بخش5 نفر ترجیحا کسانی که مستنداتآنها کنترل شدهاست‏)به صورت حضوری یا تلفنی(‏براساس مستندات0-1 نفر دوره آموزشیمربوطه را حداقلساالنه گذرانده باشندیا0-1 نفر اظهارکنند کهدوره آموزشی مربوطه راحداقل ساالنه گذراندهاندبراساس مستندات2-3 نفر دوره آموزشیمربوطه را حداقلساالنه گذرانده باشندیا2-3 نفر اظهارکنندکه دوره آموزشیمربوطه را حداقل ساالنهگذراندهاندبراساس مستندات4-5 نفر دوره مربوطهرا حداقل ساالنهگذرانده باشندو4-5 نفر اظهارکنندکه دوره آموزشیمربوطه را حداقل ساالنهگذراندهاندط46

راهنماي ارزیابی استانداردهاي اعتبار بخشی بخش تصویربرداری بیمارستان در ایران8-9( تمام كاركنان این بخش در زمينه ایمنی بیمار،‏ کنترل عفونت،‏ بهداشت محيط،‏ ايمني و سالمت شغلی،‏ آتش نشاني،‏ مديريت خطر و مدیریت بحران،‏ ساالنه آموزش مي بينند.‏سنجه 1. شواهد و مستندات نشان میدهند تمامی کارکنان دوره آموزشی در زمینه ایمنی بیمار را حداقل ساالنه میگذرانند.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجدبرنامه توسعه فردی و مستنداتگذراندن دوره آموزشی ایمنی بیمارحداقل ساالنهاین بخش5 برنامه توسعه فردی کارکنانردههای مختلف شغلیهوزحيكلماز کارکنان در ردههای مختلف شغلیطبق برنامه توسعه فردیتان دورهآموزشی ایمنی بیمار برای شمادیده شده و در چه زمانی؟آیا آنها را گذراندهاید؟ در چه زمانی؟این بخش5 نفر ترجیحا کسانی که مستنداتآنها کنترل شدهاست‏)به صورت حضوری یا تلفنی(‏براساس مستندات0-1 نفر دوره آموزشیمربوطه را حداقلساالنه گذرانده باشندیا0-1 نفر اظهار کنند کهدوره آموزشی مربوطه راحداقل ساالنه گذراندهاندبراساس مستندات2-3 نفر دوره آموزشیمربوطه را حداقلساالنه گذرانده باشندیا2-3 نفر اظهارکنندکه دوره آموزشیمربوطه را حداقل ساالنهگذراندهاندبراساس مستندات4-5 نفر دوره مربوطهرا حداقل ساالنهگذرانده باشندو4-5 نفر اظهارکنندکه دوره آموزشیمربوطه را حداقل ساالنهگذراندهاند1ط47

بخش تصویربرداریسنجه 2. شواهد و مستندات نشان میدهند تمامی کارکنان دوره آموزشی در زمینه کنترل عفونت را حداقل ساالنه میگذرانند.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجدبرنامه توسعه فردی و مستنداتگذراندن دوره آموزشی کنترل عفونتحداقل ساالنهاین بخش5 برنامه توسعه فردی کارکنانردههای مختلف شغلیهوزحيكلماز کارکنان در ردههای مختلف شغلیطبق برنامه توسعه فردیتان دورهآموزشی کنترل عفونت برای شمادیده شده و در چه زمانی؟آیا آنها را گذراندهاید؟ در چه زمانی؟این بخش5 نفر ترجيحا کسانی که مستنداتآنها کنترل شدهاست‏)به صورت حضوری یا تلفنی(‏براساس مستندات0-1 نفر دوره آموزشیمربوطه را حداقلساالنه گذرانده باشندیا0-1 نفر اظهارکنند کهدوره آموزشی مربوطه راحداقل ساالنه گذراندهاندبراساس مستندات2-3 نفر دوره آموزشیمربوطه را حداقلساالنه گذرانده باشندیا2-3 نفر اظهارکنندکه دوره آموزشیمربوطه را حداقل ساالنهگذراندهاندبراساس مستندات4-5 نفر دوره مربوطهرا حداقل ساالنهگذرانده باشندو4-5 نفر اظهارکنندکه دوره آموزشیمربوطه را حداقل ساالنهگذراندهاند2ط48

سنجه 3. شواهد و مستندات نشان میدهند تمامی کارکنان دوره آموزشی در زمینه بهداشت محیط را حداقل ساالنه میگذرانند.‏راهنماي ارزیابی استانداردهاي اعتبار بخشی بخش تصویربرداری بیمارستان در ایران2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجدبرنامه توسعه فردی ومستندات گذراندن دورهآموزشی بهداشت محیطحداقل ساالنهاین بخش5 برنامه توسعه فردی کارکنانردههای مختلف شغلیهوزحيكلماز کارکنان در ردههای مختلف شغلیطبق برنامه توسعه فردیتان دورهآموزشی بهداشت محیط برای شمادیده شده و در چه زمانی؟آیا آنها را گذراندهاید؟ در چه زمانی؟این بخش5 نفر ترجیحا کسانی که مستنداتآنها کنترل شدهاست‏)به صورت حضوری یا تلفنی(‏براساس مستندات0-1 نفر دوره آموزشیمربوطه را حداقلساالنه گذرانده باشندیا0-1 نفر اظهارکنند کهدوره آموزشی مربوطه راحداقل ساالنه گذراندهاندبراساس مستندات2-3 نفر دوره آموزشیمربوطه را حداقلساالنه گذرانده باشندیا2-3 نفر اظهارکنند کهدوره آموزشی مربوطه راحداقل ساالنه گذراندهاندبراساس مستندات4-5 نفر دوره مربوطهرا حداقل ساالنهگذرانده باشندو4-5 نفر اظهارکنندکه دوره آموزشیمربوطه را حداقلساالنه گذراندهاند3ط49

بخش تصویربرداریسنجه 4. شواهد و مستندات نشان میدهند تمامیکارکنان دوره ‏آموزشی در زمینه ایمنی و سالمت شغلی را حداقل ساالنه میگذرانند.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجدبرنامه توسعه فردی و مستنداتگذراندن دوره آموزشیایمنی و سالمت شغلیحداقل ساالنهاین بخش5 برنامه توسعه فردی کارکنانردههای مختلف شغلیهوزحيكلماز کارکنان در ردههای مختلف شغلیطبق برنامه توسعه فردیتان دورهآموزشی ایمنی و سالمت شغلی برایشما دیده شده و در چه زمانی؟آیا آنها را گذراندهاید؟ درچه زمانی؟این بخش5 نفر ترجیحا کسانی که مستنداتآنها کنترل شدهاست‏)به صورت حضوری یا تلفنی(‏براساس مستندات0-1 نفر دوره آموزشیمربوطه را حداقلساالنه گذرانده باشندیا0-1 نفر اظهارکنند کهدوره آموزشی مربوطه راحداقل ساالنه گذراندهاندبراساس مستندات2-3 نفر دوره آموزشیمربوطه را حداقلساالنه گذرانده باشندیا2-3 نفر اظهارکنندکه دوره آموزشیمربوطه را حداقلساالنهگذراندهاندبراساس مستندات4-5 نفر دوره مربوطهرا حداقل ساالنهگذرانده باشندو4-5 نفر اظهارکنندکه دوره آموزشیمربوطه راحداقلساالنهگذراندهاند4ط50

سنجه 5. شواهد و مستندات نشان میدهند تمامی کارکنان دوره آموزشی در زمینه آتشنشانی را حداقل ساالنه میگذرانند.‏راهنماي ارزیابی استانداردهاي اعتبار بخشی بخش تصویربرداری بیمارستان در ایران2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجدبرنامه توسعه فردی و مستنداتگذراندن دوره اموزشی آتشنشانیحداقل ساالنهاین بخش5 برنامه توسعه فردی کارکنانردههای مختلف شغلیهوزحيكلماز کارکنان در ردههای مختلف شغلیطبق برنامه توسعه فردیتان دورهآموزشی آتشنشانی برای شمادیده شده و در چه زمانی؟آیا آنها را گذراندهاید؟ درچه زمانی؟این بخش5 نفر ترجیحا کسانی که مستنداتآنها کنترل شدهاست‏)به صورت حضوری یا تلفنی(‏براساس مستندات0-1 نفر دوره آموزشیمربوطه را حداقلساالنه گذرانده باشندیا0-1 نفر اظهار کنند کهدوره آموزشی مربوطه راحداقل ساالنه گذراندهاندبراساس مستندات2-3 نفر دوره آموزشیمربوطه را حداقلساالنه گذرانده باشندیا2-3 نفر اظهارکنند کهدوره آموزشی مربوطه راحداقلساالنهگذراندهاندبراساس مستندات4-5 نفر دوره مربوطهرا حداقل ساالنهگذرانده باشندو4-5 نفر اظهارکنند کهدوره آموزشی مربوطه راحداقلساالنهگذراندهاند5ط51

بخش تصویربرداریسنجه 6. شواهد و مستندات نشان میدهند تمامی کارکنان دوره آموزشی در زمینه مدیریت خطر را حداقل ساالنه میگذرانند.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجدبرنامه توسعه فردی و مستنداتگذراندن دوره آموزشی مدیریت خطرحداقل ساالنهاین بخش5 برنامه توسعه فردی و کارکنانردههای مختلف شغلیهوزحيكلماز کارکنان در ردههای مختلف شغلیطبق برنامه توسعه فردیتان دورهآموزشی مدیریت خطر برای شمادیده شده و درچه زمانی؟آیا آنها را گذراندهاید؟ درچه زمانی؟این بخش5 نفر ترجیحاً‏ کسانی که مستنداتآنها کنترل شدهاست‏)به صورت حضوری یا تلفنی(‏براساس مستندات0-1 نفر دوره آموزشیمربوطه را حداقلساالنه گذرانده باشندیا0-1 نفر اظهارکنند کهدوره آموزشی مربوطه راحداقل ساالنه گذراندهاندبراساس مستندات2-3 نفر دوره آموزشیمربوطه را حداقلساالنه گذرانده باشندیا2-3 نفر اظهارکنند کهدوره آموزشی مربوطه راحداقل ساالنه گذراندهاندبراساس مستندات4-5 نفر دوره مربوطهرا حداقل ساالنهگذرانده باشندو4-5 نفر اظهارکنند کهدوره آموزشی مربوطه راحداقل ساالنه گذراندهاند6ط52

سنجه 7. شواهد و مستندات نشان میدهند تمامی کارکنان دوره آموزشی در زمینه مدیریت بحران را حداقل ساالنه میگذرانند.‏راهنماي ارزیابی استانداردهاي اعتبار بخشی بخش تصویربرداری بیمارستان در ایران2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجدبرنامه توسعه فردی ومستندات گذراندن دورهآموزشی مدیریت بحرانحداقل ساالنهاین بخش5 برنامه توسعه فردی و کارکنانردههای مختلف شغلیهوزحيكلماز کارکنان در ردههای مختلف شغلیطبق برنامه توسعه فردیتان دورهآموزشی مدیریت بحران برای شمادیده شده و درچه زمانی؟یا آنها را گذراندهاید؟ درچه زمانی؟این بخش5 نفر ترجیحا کسانی که مستنداتآنها کنترل شدهاست‏)به صورت حضوری یا تلفنی(‏براساس مستندات0-1 نفر دوره آموزشیمربوطه را حداقلساالنه گذرانده باشندیا0-1 نفر اظهارکنندکهدوره آموزشی مربوطه راحداقل ساالنه گذراندهاندبراساس مستندات2-3 نفر دوره آموزشیمربوطه را حداقلساالنه گذرانده باشندیا2-3 نفر اظهارکنندکهدوره آموزشی مربوطه راحداقل ساالنه گذراندهاندبراساس مستندات4-5 نفر دوره مربوطهرا حداقل ساالنهگذرانده باشندو4-5 نفر اظهارکنندکهدوره آموزشی مربوطه راحداقل ساالنه گذراندهاند7ط53

بخش تصویربرداری9-9( تمام كاركنان اين بخش حداقل یک بار در سال،‏ تمرین )drill( آتشنشاني،‏ انجام میدهند.‏سنجه . شواهد و مستندات نشان میدهند در بخش تمرین )drill( که عبارتست از تمرین شبیهسازی شده و ساختگی بدون تخلیه و ایجاد استرس برای بیماران جهت پیشگیری،‏ کنترلو بازگشت به حالت اولیه در موارد آتشسوزی،‏ حداقل ساالنه برگزار میگردد.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجدمستندات مشارکت تمامی کارکناندر تمرین)‏drill‏(‏ آتش نشانيحداقل ساالنهاین بخش5 نفر از کارکنان ردههایمختلف شغلیهوزحطيكلماز کارکنان در ردههای مختلف شغلیآیا در تمرین)‏drill‏(‏ آتشنشانيمشارکت نمودهاید و در چه زمانی؟این بخش5 نفر ترجیحا کسانی که مستنداتآنها کنترل شدهاست‏)به صورت حضوری یا تلفنی(‏مستندات برگزاری تمرین)drill( آتشنشاني دراین بخش وجود نداردیا0-1 نفر اظهارکنندکه در تمرین مربوطهمشارکت داشتهاندمستندات برگزاری تمرین)drill( آتشنشاني دراین بخش وجود داردامادر فواصل بیش ازيكسال برگزار میشودیا2-3 نفر اظهارکنندکه در تمرین مربوطهمشارکت داشتهاندمستندات برگزاریتمرین )drill(آتشنشاني در اینبخش وجود داردوساالنه برگزار میشودو4-5 نفر اظهارکنندکه در تمرین مربوطهمشارکت داشتهاند54

راهنماي ارزیابی استانداردهاي اعتبار بخشی بخش تصویربرداری بیمارستان در ایران10( کتابچه/‏ مجموعه ایمنی و سالمت شغلی و بهداشت محیط1-10 ‏(کتابچه/‏ مجموعه ایمنی و سالمت شغلی و بهداشت محیط،‏ در این بخش موجود و شامل موارد ذیل است:‏1-1-10( اطالعات عمومی در ارتباط با ایمنی و سالمت شغلی و بهداشت محیط2-1-10( اطالعات اختصاصی برای این بخش،‏ شامل وجود و استفاده از وسایل حفاظت فردی)فصل های مجزا شامل سونوگرافی-‏ )MRI - CTسنجه 1. کتابچه/‏ مجموعه ‏)كاغذي/‏ الكترونيك(‏ ایمنی و سالمت شغلی و بهداشت محیط با توجه به برنامه مديريت خطر بيمارستان تدوين شدهاست و در دسترس کارکنان این بخش است.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفكتابچه ايمني،‏ سالمتشغلي و بهداشت محیطهياز ردههاي مختلف شغلي0-1 نفر دسترسيداشته باشند2-3 نفر دسترسيداشته باشند4-5 نفر دسترسيداشته باشندبجدبا در نظر گرفتن برنامهمديريت خطر بيمارستانبهويژه در اين بخشدراين بخشوزحكلماگرکتابچه ايمني،‏ سالمت شغليو بهداشت محیط در دسترسشماست آن را با هم ببينيمدراين بخشاز 5 نفر پرسيده شودياكتابچه موجود نباشدياكتابچه با برنامهمديريت خطربيمارستان مطابقتنداشته باشدوكتابچه با برنامهمديريت خطربيمارستان مطابقتداشته‏ باشد1طسنجه 2. کتابچه/‏ مجموعه شامل اطالعات عمومي مندرج دراستاندارد است.‏21شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا0الفبكتابچه ايمني و سالمتشغلي و بهداشت محیطشامل هر دو مبحثايمني و سالمت شغليو بهداشت محیطهويكفاقد اطالعات كلي درهر دو مبحث ايمنيو سالمت شغلي وبهداشت محیط استداراي اطالعات كليدر يكي از دو مبحثايمني و سالمت شغليو بهداشت محیط استداراي اطالعات كليهر دو مبحث ايمنيو سالمت شغلي وبهداشت محیط است2جدراين بخشزلدحمط55

بخش تصویربرداریسنجه 3. کتابچه/‏ مجموعه شامل اطالعات اختصاصي مندرج در استاندارد است.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجدكتابچه ايمني،‏ سالمتشغلي و بهداشت محیطمشخصات مندرج درسنجه و منطبق با برنامهمديريت خطر بيمارستاندر اين بخشهوزحيكلمفاقد اطالعاتاختصاصي مندرجدر استاندارد استيابا برنامه مديريتخطر بيمارستانمنطبق نیستبخشي از اطالعاتاختصاصي مندرج دراستاندارد را داردوبا برنامه مديريت خطربيمارستان منطبق استتمام اطالعاتاختصاصي مندرج دراستاندارد را داردوبا برنامه مديريت خطربيمارستانمنطبق ‏است3طسنجه 4. وسایل حفاظت فردی مناسب براي كاركنان و بيماران مانند ‏)روپوش سربي،‏ وسایل مورد نیاز برای حفاظت گنادها،‏ تیرویید و ....( موجود است.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجهوزوسايل ايمني مندرج در سنجهاين بخشيكلوسايل ايمني مندرجدر سنجه وجود نداردوسايل ايمني مندرجدر سنجه وجود دارد4دحمط56

راهنماي ارزیابی استانداردهاي اعتبار بخشی بخش تصویربرداری بیمارستان در ایران2-10( اطالع رساني در خصوص جديدترين نكات و روشهاي ايمن عملكرد و سالمت شغلي ويژه اين بخش،‏ با هدف كاهش خطرات شناسايي شده بخش،‏ از طريق بروشور‏)جزوه آموزشی(‏ انجام میشود.‏سنجه 1. بروشور ‏)جزوه آموزشی(‏ با تاکید بر مهمترين مطالب کتابچه با توجه به اولويتهاي برنامه مديريت خطر بيمارستان و موارد جدیدي كه هنوز وارد اين ويرايش کتابچه نشدهاست،‏تدوين شده و در دسترس کارکنان این بخش است.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجدبروشور ‏)جزوه آموزشی(‏با مشخصات مندرج درسنجه و اولويتهاي برنامهمديريت خطر بيمارستاندراين بخشهوزحيكلماز ردههاي مختلف شغلياگر بروشور ‏)جزوه آموزشی(‏ دردسترس شماست آن را با هم ببينيمدراين بخشاز 5 نفر پرسيده شود0-1 نفر دسترسيداشته باشنديابروشور موجود نباشد2-3 نفر دسترسيداشته باشنديابروشورحاويمهمترين نكات*‏ وموارد جدید نباشد4-5 نفر دسترسيداشته باشندوبروشورحاويمهمترين نكات وموارد جدید باشد1ط‏*تذکر:‏ مهمترین نکات همان اولویتهای برنامه مدیریت خطر هستند.‏57

بخش تصویربرداریسنجه 2. کارکنان این بخش از محتویات کتابچه / مجموعه و بروشور ایمنی،‏ سالمت شغلی و بهداشت محیط مطلع هستند.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ ق ا10الفهياز ردههاي مختلف شغلي3 سوال از كتابچه و بروشوربوكيك سوال از ایمنی،‏ سالمت شغلیويك سوال از بهداشت محیط مرتبطبا وظايف و مسئوليتهاي هر فردواگر از 15 سوال*%0-20 پاسخدرست داده شوداگر از 15 سوال%21-60 پاسخدرست داده شوداگر از 15 سوال%61-100 پاسخدرست داده شود2يك سوال از بروشورجزلدراين بخش5 نفردحمط‏*تذکر:‏ 3 سوال از هر یک از 5 نفر که مجموعاً‏ شامل 15 سوال میشود.‏سنجه 3. کارکنان این بخش مطالب و نکات مندرج در کتابچه / مجموعه و بروشور ایمنی،‏ سالمت شغلی و بهداشت محیط را حین انجام کار رعایت میکنند.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ ق ا10الفبجهوزمشاهده عملكرد افراد در خصوصرعايت مفاد كتابچه / بروشوردراين بخش5 نفر از ردههاي مختلف شغلييكلعملكرد 0-1نفرمطابق كتابچه/ بروشور باشدعملكرد 2-3نفرمطابق كتابچه/ بروشور باشدعملكرد 4-5نفرمطابق كتابچه/ بروشور باشد3دحبطور مستقيم و غيرمستقيممط58

راهنماي ارزیابی استانداردهاي اعتبار بخشی بخش تصویربرداری بیمارستان در ایران11( خط مشیها و روشها1-11( یک کتابچه/‏ مجموعه خطمشیها و روشها در بخش تصویربرداری وجود دارد که موضوعات مدیریتی و باليني اين بخش را توصیف مینماید:‏1-1-11( خطمشیها و روشها در تمام بیمارستان دارای قالب یکسان و یکنواخت هستند.‏2-1-11( خطمشیها و روشها به طور منظم بازنگری ميشوند.‏3-1-11( خطمشیها به روشنی مشخص هستند.‏4-1-11( روشها به روشنی مشخص هستند.‏5-1-11( كتابچه / مجموعه دارای يك فهرست دقیق ميباشد.‏6-1-11( كتابچه / مجموعه دارای نمايه مشخص ميباشد.‏سنجه . كتابچه / مجموعه ‏)كاغذي/‏ الكترونيكي(‏ خطمشیها و روشها شامل موارد مندرج در استاندارد در اين بخش موجود و در دسترس تمامي كاركنان است.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفكتابچه خطمشیهاو روشها*‏هياز ردههاي مختلف شغلي0-1 نفر دسترسيداشته باشند2-3 نفر دسترسيداشته باشند4-5 نفر دسترسيداشته باشندبجمشخصات مندرجدراستاندارد‎1-11‎ وزيرمجموعه آناين بخشوزكلاگر كتابچه خطمشیها و روشهادردسترس شماست آن را با هم ببينيماين بخشياكتابچه موجود نباشدياكتابچه حاويتمام مندرجاتاستاندارد نباشدوكتابچه حاويتمام مندرجاتاستاندارد باشددحماز 5 نفر پرسيده شودط‏*تذکر:‏ منظور کتابچه/‏ مجموعه خطمشیها و روشهای بیمارستان است که به شکل کاغذی/‏ الکترونیک در دسترس تمامی کارکنان میباشد و فهرست آن به تفکیک بخشها و واحدهای مربوطهیا موارد مربوط به کل بیمارستان،‏ تنظیم شده و نباید برای هر بخش و واحد یک کتابچه/‏ مجموعه جداگانه وجود داشته باشد.‏ اما هر بخش یا واحد میتواند قسمت مربوط به خود را پرینت گرفتهو مورد استفاده قراردهد.‏59

تصویربرداریبخش میباشند:‏ذیل موارد شامل حداقل بخش این روشهای و خطمشیها 2-11( هستند:‏ذيل موارد شامل روشها و خطمشیها 1. سنجه دانشگاه‏-نام بيمارستان‏-نام شدهاست.(‏خواسته بیمارستانها از روشها و خطمشیها قسمت در ملی،‏ اعتباربخشی استانداردهای در عناوینیکه ‏)مانند موضوع / ‏-عنوان 60یولج دارد موضوعیت ویژه بخشهای مثال خاصی قسمتهای یا بیمارستان کل برای که روشهایی و خطمشی‏ مورد در یا مربوطه واحد یا بخش ‏)مانند روش و خطمشی ‏-دامنه و...(‏ویژه بخشهای یا بیمارستان کل میشود نوشته مورد این دادعا و حروف از مجموعهای میتواند نمایدکه شناسایی قابل و دستهبندی را روشها و خطمشیها میکند،‏ انتخاب که کدگذاری سیستم هر با میتواند ‏)بیمارستان خطمشي ‏-كد نماید.(‏اشاره نظر مورد روش و خطمشی شماره و مربوطه برنامه یا بخش موضوع،‏ بودن غیربالینی یا بالینی بیمارستان،‏ نام اول حروف به مثال عنوان به که باشد ابالغ‏-تاريخ باشد(‏ابالغ از بعد ‏)باید بازنگري آخرين ‏-تاريخ شود.(‏تکمیل قسمت این نیست الزم نرسیده،‏ فرا بازنگری اولین تاریخ هنوز ‏)درصورتیکه بعدي بازنگري ‏-تاريخ و میگردد تدوین قسمت این شود،‏ متفاوتی برداشتهای آنها از است ممکن نشوند تعریف اگر میرسد نظر به که دارند وجود خاصی اصطالحات یا واژهها ‏)درصورتیکه ‏-تعاريف و شود ارايه بیمارستان کل در واحد تعریف یک است الزم اصطالحات،‏ و واژهها برخی کردن تعریف صورت در که داشت توجه باید اما نیست ضروری آن وجود اینصورت درغیر باشد.(‏نداشته متفاوتی تعاریف خطمشی،‏ چند یا دو در واژه یک سیاستو است هدفی چه به دستیابی پی در آن اجرای و نوشتن با بیمارستان شدهاست؛ نوشته روش و خطمشی این چرا شود نوشته است الزم قسمت این در ‏-خطمشي:‏ کنترلو پیشگیری لزوم ‏)چرایی(‏ به توجه با : نوشت توان می بیمارستان،‏ در دست بهداشت رعایت با رابطه در مثال عنوان ‏)به چیست.‏ نظر مورد موضوع با رابطه در بیمارستان عفونتانتقال از پیشگیری هدف با بیمارستان متبوع،‏ وزارت و جهانی بهداشت سازمان سوی از اثربخش راهحل یک عنوان به دست بهداشت رعایت اعالم و بیمارستان در عفونت توسطمتبوع وزارت و جهانی بهداشت سازمان سوی از اعالمشده موقعیت 5 در دستها بهداشت رعايت سیاست آلوده،‏ دستهای طریق از کارکنان به یا دیگر بیمار به بیماری از نمودهاست.(‏اتخاذ را،‏ کارکنان تمامی رکذ هب ‏)الزم میشود.‏ اجرا مذکور روش و خطمشی که مینماید حاصل اطمینان آن از استفاده با وی که روشی و ميباشد خطمشي اين اجراي پاسخگوي فرديكه مشخصکردن - مشارکتاز بهرهگیری با آنها کردن برطرف و اجرا احتمالی موانع از آگاهی جهت ذینفعان و مجریان با تعامل و بازخورد دادن و اجرا روند دورهای بررسی شامل شیوه این که است است.(‏مسائل حلکردن برای خردجمعی از استفاده و تیمی کار تقویت منظور به فقط و باشد داشته مچگیری و بازرسی جنبه نباید عنوان هیچ به و میباشد آنان همفکری و کارمختلف مراحل که شود ذکر است الزم و شود نوشته و...‏ 1،2،3،4 و مرحله به مرحله صورت به کار روش است ‏)بهتر آن اجراي در مجریان و دخيل افراد نقش و سمت ذكر با ‏-روش ایندر که است مشخص کامالً‏ و میشود انجام فرد یک توسط هم سر پشت مرحله چند مواردیکه در مگر نشوند ابهام دچار اجرا زمان در کارکنان تا میشود انجام افرادی چه توسط

آنها(.‏نام نه است افراد سمت بودن مشخص منظور که است بدیهی ندارد.‏ ضرورت آن تکرار صورت نیست(.‏ضروری قسمت این ‏)تدوین آن کنترل لیست چک و نیاز مورد تسهیالت و ‏-امکانات مذكورافراد تمامي امضای درج و آنها سمت ذكر با ابالغكننده و تهيهكنندگان،تاييدكننده اسامي شامل اسامي.‏ ‏-جدول صفحات‏-شماره ایراندر بیمارستان تصویربرداری بخش بخشی اعتبار استانداردهاي ارزیابی راهنماي بیمارستان(‏تجربه میشود،‏ نوشته قسمت این در ندارد،‏ موضوعیت علمی منابع از استفاده و است اجرایی کامال مواردیکه ‏)در ‏-منابع ،شور مختلف قدمهای مشخصکردن برای موارد تمام در مثال عنوان ‏)به مختلف واحدهای و بخشها روشهای و خطمشیها نوشتن برای یکسان فرمت و اندازه فونت،‏ از ‏-استفاده باشند.(‏یکسان موارد تمام در فرعی و اصلی عناوین اندازه و شود استفاده گوی یا اعداد از 2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازاق غ 10الفو خطمشیها كتابچه روشهاهيبجد1درسنجه مندرج مشخصات بخشدراين وزحكلمروشهاو خطمشیها مندرجاتتمام شامل نباشد1 سنجه روشهاو خطمشیها مندرجاتتمام شامل باشد1 سنجه 1ط61

تصویربرداریبخش میشود.‏استفاده آنها اجرای در دخیل افراد از روشها و خطمشیها تهیه در میدهند نشان مستندات و شواهد 2. سنجه 21شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا0الفبجدتهیهکنندگاناسامی جدول درآنان سمت و امضا ذکر با روشو خطمشی هر پایان بخشدراين هوزحطيكلمبهمسئولپاسخگویی مربوطهروش و خطمشی تهیهکنندگانجزء و خطمشیها نباشدروشمذكور مسئولپاسخگوییروشو خطمشی به نمایندگانيو مربوطه شغلیردههای برخی از روشهااجرای در که دردارند دخالت تهیهکنندگانفهرست باشندموجود پاسخگوییمسئول روشو خطمشی به نمایندگانيو مربوطه ردههایتمام از اجرایدر که شغلی دخالتروشها فهرستدر دارند تهیهکنندگانموجودباشند2شمارهسنجهكددارند.‏آگاهی مربوطه روش و خطمشی از بخش اين كاركنان 3. سنجه مستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتياز2103الفبجدهوزحطيكلمدردخيل شغلي مختلف ردههاي از روشهاو مشیها خط اجراي اب روشها و خطمشیها كتابچه مفاد آنانبراي تعيينشده وظيفه به توجه مربوطهروشهاي و خطمشیها در بخشدراين مرتبطکارکنان از نفر 5* پاسخگوییمسئول روشو خطمشی به نداندمربوطه یامجریاننفراز 0-1 روشو خطمشی از باشندآگاه**‏ مربوطه مجریاناز نفر -2 3 روشو خطمشی از باشندآگاه مربوطه مجریان‏از نفر -4 5 روشو خطمشی از باشندآگاه مربوطه شود.‏داده آن تناسب به نیز امتیازات و شود گرفته نمونه 10 است الزم خدمت،‏ گیرنده حقوق مثل باشد،‏ واحد یا بخش یک از فراتر روش و خطمشی یک دامنه که مواردی در ‏*تذکر:‏ غ.ق.ايهاگآ كند عمل آن براساس کار،‏ انجام بار هر در تا گرفته كپي روشها و خطمشیها كتابچه از را خود به مربوط صفحات روشها،‏ و خطمشیها از تبعيت براي كه پرسنلی مثال عنوان به ‏**تذكر:‏ ميكند.‏كسب را آن به مربوط امتياز و دارد را الزم 62

راهنماي ارزیابی استانداردهاي اعتبار بخشی بخش تصویربرداری بیمارستان در ایرانسنجه 4. كاركنان اين بخش براساس خطمشی و روش مربوطه عمل مينمايند.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجدمستندات مورداشاره درخطمشی و روش مربوطهیا نحوهی کنترل آنمشخصات تعیین شده درخطمشی و روش مربوطههوزحامکانات و تسهیالت مورداشاره در خطمشی و روشوعملکرد مجریانوعملکرد بیماران یا سایرگروههایهدف خطمشی و روش مربوطهيكلمبیماران،‏ همراهان یا سایر گروههای هدفدر خصوص اجرایی شدنخطمشی و روش مربوطهدراين بخشمستندات موجودنباشندیاامکانات موجود نباشندیا0-1 مورد مشاهده،‏نشانگر تطابقعملکرد باشدیا0-1 مورد مصاحبهنشانگر تطابقعملکرد باشدبخشی از مستنداتموجود باشدیابخشی از امکاناتموجود باشدیا2-3 مورد مشاهده،‏نشانگر تطابق‏عملکرد باشدیا2-3 مورد مصاحبهنشانگر تطابقعملکرد باشدتمام مستنداتموجود باشندوتمام امکاناتموجود باشندو4-5 مورد مشاهده،‏نشانگر تطابقعملکرد باشدو4-5 مورد مصاحبهنشانگر تطابقعملکرد باشد*5 مورد*5 موردمستقیم و غیرمستقیم4ط‏*تذکر:‏ در مواردی که دامنه یک خطمشی و روش فراتر از یک بخش یا واحد باشد،‏ مثل حقوق گیرنده خدمت،‏ الزم است 10 نمونه گرفته شود و امتیازات نیز به تناسب آن داده شود.‏‎1-2-11‎‏(پذیرش و مراحل ارايه خدمت به بیمار در این بخش2-2-11( رعايت حقوق گيرندگان خدمت3-2-11( برطرف کردن موانع دسترسی به خدمات مراقبتی ‏)مواردی چون زبان،‏ ناتوانی ها ومعلولیتهای جسمانی،‏ ارزشها و اعتقادات و..(.‏4-2-11( پاسخدهی موارد بحران5-2-11( چگونگی پاسخ به کد احیا63

بخش تصویربرداریسنجه . بيمارستان خطمشي و روش خود را در خصوص تعيين و فراخواني گروه كد احيا با در نظر گرفتن تفاوت گروههاي سني از جمله نوزادان،‏ كودكان،‏ بزرگساالن،‏ حجمكار و نوعبيماران و مسافت تدوين نموده است و كاركنان براساس آن عمل مينمايند.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبخطمشی و روش مکتوببه تفکیک مندرجات سنجههوحضور اعضا مطابق با دستورالعملو خطمشی اعالم کد احیادر صورتیکه در طول بازدیدبیمارستان کد اعالم نشود در یکیاز بخشها به انتخاب ارزیابانیک بارکد اعالم شود اما درصورتاعالم کد ارزیابان بالینیبالفاصله در محل حاضر میشونديكاز كاركنان بخش و گروه احيادر خصوص خطمشی و روش وفراخوان و حضور گروه احياخطمشی مکتوب بهتفکیک مندرجات سنجهوجود ندارديااگر حتی یک نفربهطورکامل براساسآن عمل نمیکندیاخطمشی مکتوب بامشخصات مندرج درسنجه موجود استوبه صورت کاملبراساس آن عملمیشودوجددراين بخشزحلمدر محل اعالم کدحتی یک نفر نحوهیفراخوان گروه احیارا مطابق خطمشی وروش مربوطه نداندهر 5 نفر نحوهیفراخوان گروه احیارا مطابق خطمشی وروش مربوطه بدانند5 نفرط64

راهنماي ارزیابی استانداردهاي اعتبار بخشی بخش تصویربرداری بیمارستان در ایران6-2-11( چگونگي ثبت دستورات مراقبتي و دارويي كه به صورت شفاهي ‏)به عنوان مثال توسط پزشك معالج بیمار در شرایطی که بیمار دچار مشکل شده و نیاز بهکسب تکلیف از پزشک مربوطه میباشد(‏ داده مي شوند.‏7-2-11( ارزیابی سطوح پرتوگیری پزشکان و کارکنان8-2-11( رعایت حریم خصوصی بیمار9-2-11( پرتوتابی بیماران باردار10-2-11( سالمتی از نظر اشعه ‏)بخصوص استفاده از شیلدهای محافظتی برای بیماران وکارکنان(‏‏*تذکر:‏ ارزیابان محترم دقت نمایند عالوه برتدوین و اجرای خط مشی 10-2-11 میبایست دو مورد ذیل هم در جداول خطمشی مذکور مورد توجه قرار گرفته و سنجیده شود.‏سنجه 1. شواهد و مستندات نشان میدهند فوقالعادهکار با اشعه برای همه پرتوکاران بر اساس ماده 20 فصل پنجم قانون حفاظت در برابر اشعه مصوب سال 1368 مجلس شورای اسالمی رعایت میشود.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجداحکام حقوقی پرتوکارانپرداخت فوقالعاده کاربا اشعه مطابق با قانونمذکور و دستورالعملتعیین گروه پرتوکاری5 حکم حقوقیهوزحطيكلمبا پرتوکارانآیا فوقالعاده کار با اشعه مطابق بادستورالعمل تعیین گروه پرتوکاریبه شما پرداخت میشود؟در این بخشحتی یک نفر از افراد موردمصاحبه پاسخ منفی دهدو فیش حقوقی وی نیزموید اظهاراتش باشدبررسی احکام حقوقیپرتوکاران و انجام مصاحبهنشان دهد که پرداختفوقالعاده کار با اشعهصورت میپذیرد اما مطابقبا دستورالعمل مربوطهنباشد ‏)یا به بعضی ازافراد واجد شرایط و یاکمتر از میزان تعیینشده پرداخت میگردد(‏هر 5 نفر از افرادمورد مصاحبه پاسخمثبت بدهند5 نفر165

تصویربرداریبخش حفاظتقانون پنجم فصل 20 ماده اساس بر استحقاقی مرخصی میزان افزایش و ساعتکار کاهش خصوص در ویژه مقررات پرتوکاران همه برای میدهند نشان مستندات و شواهد . 2 سنجه میشود.‏رعایت اسالمی شورای مجلس 1386 سال مصوب اشعه برابر در 2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبهويكپرتوکارانبا ساعتکاریکاهش مزایای از آیا سالیانهمرخصی افزایش و مینمایید؟استفاده نمایداظهار نفر یک حتی مطابقمذکور مزایای از که بهرهمندمذکور قانون بررسیو نمیگردد ساعتبه مربوط مستندات نیزآنان مرخصیهای و کار نمایدتایید را وی اظهارات نماینداظهار نفر 5 هر مذکورمزایای از که مذکورقانون مطابق میگردندبهرهمند 2جزلبخشاین در نفر5 دحمطکارکنانمهارت افزایش با تصویربرداری،‏ موارد ضروری غیر تکرار از پیشگیری 11-2-11( هفته(‏روزهای همه و شبانهروز ساعات تمامی ‏)در میشوند مواجه آن با کار انجام حین در تصویربرداری بخش کارکنان و تکنسینها که مشکالتی و فنی سواالت به ‎12-2-11‎‏(پاسخگویی حاجبمواد 13-2-11( )variance(بالینی های تشخیص و تصویربرداری گزارشهای میان موجود اختالفهای بررسی 14-2-11( بیمارعفونیتوسط آلودگي احتمال دارای منطقه سریع زدایی گند چگونگی 15-2-11( بهداشت(‏وزارت تایید ‏)مورد مراجعهكنندگان در شايع و وخيم حاالت از مورد پنج در حداقل باليني طبابت راهنماهای 16-2-11( تنفسی(‏قلبی ایست موقعیت یک ‏)مانند اورژانس های پاسخ 17-2-11( عفونتکنترل 18-2-11( ازقبل خطر(‏ معرض در گروههاي و اسمی تشابه موارد در ویژه ‏)به نباشد بيمار تخت يا اتاق شماره شامل هيچيك كه شناسه 2 با حداقل بیماران شناسایی 19-2-11( )1389/6/9 مورخ ‎8/10/8297‎‏/ک شماره بخشنامه ‏)مطابق خوني فرآوردههاي و خون تزريق و دارو تجويز تشخيصي،‏ درماني،‏ پروسيجر گونه هر انجام 66

راهنماي ارزیابی استانداردهاي اعتبار بخشی بخش تصویربرداری بیمارستان در ایران12( الزامات1-12( همه ماموگرافیها باید بوسیله 2 رادیولوژیست خوانده شده و گزارش،‏ امضا و تاييد شوند.‏سنجه . مستندات نشان میدهند همه ماموگرافیها بوسیله 2 پزشک رادیولوژیست خوانده شده و گزارش،‏ امضا و تاييد میشوند.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجدگزارش ماموگرافیهادفتر ثبت ماموگرافیهای انجام شدهامضا و تاييد شده توسطدو رادیولوژیستدر بخشهای بستری به ویژه بخشجراحی،‏ شیمی درمانی و زنانحداقل یک پرونده به انتخاب ارزیابهوزحطيكلمبیمارانی که برای آنهاماموگرافی انجام شدهآیا گزارش ماموگرافی شماتوسط دو پزشک رادیولوژیستتایید و امضا شدهاست3 بیمار سرپایی یا بستری‏)حضورری یا تلفنی(‏حتی یک گزارش مکتوبمبنی برعدم امضا وتایید دو رادیولوژیستموجود باشدیا2-3 نفر از بیماران درتماس تلفنی یا مصاحبهحضوری اظهارکنند کهگزارش ماموگرافی توسط2 پزشک رادیولوژیستتایید و امضا نشدهاستحتی یک گزارش مکتوبمبنی برعدم امضا وتایید دو رادیولوژیستموجود نمیباشدو2-3 نفر از بیماران درتماس تلفنی یا مصاحبهحضوری اظهارکنند کهگزارش ماموگرافی توسط2 پزشک رادیولوژیستتایید و امضا شدهاستدر این بیمارستانمامو گرافیانجام نمیشود67

تصویربرداریبخش میشود.‏امضا و تکمیل گرافيها ازانجام بعد ساعت حداکثر‎24‎ طی رادیولوژیست یک توسط تصویربرداری گزارشهای 2-12( میگیرد.‏قرار بیمار پرونده در ساعت 24 مدت ظرف حداکثر رادیولوژیست توسط شده تایید تصویربرداریهای گزارش میدهند نشان مستندات و شواهد . سنجه 2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10پذیرشالکترونیک فایل دفتر/‏ تصویربرداریبخش الفوهيبجانجامتصویربرداریهای گزارش رادیولوژیستتایید با شده ساعت24 ظرف حداکثر بستریبخشهای سایر وزكلازمورد یک حتی تصویربرداریگزارشهای ساعت24 ظرف حداکثر دررادیولوژیست تایید با نباشدموجود بیمار پرونده گزارشهایتمامی حداکثرتصویربرداری تاییدبا ساعت 24 ظرف پروندهدر رادیولوژیست باشدموجود بیمار دکهبیمار 5 پرونده شدهانجام آنها برای تصویربرداری حمطميپذيردصورت بيمارستان از ترخيص از بعد آنان مراقبان و بيماران به پاراكلينك تستهاي معوقه نتايج اعالم و رساني اطالع 3-12( و خطمشی براساس ترخیص از بعد آنها معالج پزشک و بیماران به آنها به مربوط گزارش و تصویربرداریها معوقه نتایج اعالم و اطالعرسانی میدهند نشان مستندات و شواهد . سنجه میکند.‏تبعیت آن الگوی از و دارد وجود بیمارستان روشهای و خطمشي کتابچه در میپذیردکه انجام بیمارستان مدون روش 68

4-12( اطالعات کتبی و شفاهی،‏ قبل از انجام اقدامات تشخیصی ،)procedures( به همه بیماران ارايه‏ میشود.‏راهنماي ارزیابی استانداردهاي اعتبار بخشی بخش تصویربرداری بیمارستان در ایرانسنجه 1. شواهد و مستندات نشان میدهند فرمهایی در خصوص اطالعات و آمادگیهای الزم قبل از انجام پروسیجرهای مختلف شامل وضعیت تغذیهای،‏ تداخالت دارویی و....‏ بهصورتکتبی و به زبان ساده و قابل فهم بیماران وجود داشته وبه آنها تحویل داده میشود.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجدفهرست پروسیجرهایی کهنیاز به دادن اطالعات قبل ازانجام آنها به بیماران استوفرمهای اطالعات و آمادگیقبل از انجام پروسیجرهامنطبق با مندرجات متن سنجهفهرست در بخش تصویر برداریوفرمهای اطالعرسانی در بخشتصویربرداری و در بخشهایبستری در اختیار پرستارانومستندات نوبتدهی دربخش تصویربرداریدر 5 بخشهوزحيكلماز بیماران سرپایی که پروسیجرهایمنطبق با فهرست برای آنهاانجام میشودآیا در مورد آمادگیها و اقداماتقبل از تصویربرداریها به شماتوضیح کتبی و شفاهی داده شد5 نفر از بیماران یا همراه آنهافهرست پروسیجرهایمندرج در سنجهوجود نداردیافهرست وجود دارد ولیبرگههای اطالعرسانیبرای هیچیک ازپروسیجرهای فهرستوجود نداردیا0-1 بیمار یا همراه آنهابگویند توضیحات قابلدرک كتبي و شفاهي*‏به آنها داده شدهاستيادر 0-1 بخشبستری فرمهایاطالعاتی وجود داردفهرست پروسیجرهایمندرج در سنجهوجود دارد و برگههایاطالعرسانی برایبخشی از پروسیجرهایفهرست وجود داردیا2-3 بیمار یا همراهآنها بگویند توضیحاتقابل درک كتبيو شفاهي به آنهاداده شدهاستیادر 2-3 بخشبستری فرمهایاطالعاتی وجود داردفهرست پروسیجرهایمندرج در سنجهوجود دارد و برگههایاطالعرسانی برایتمام پروسیجرهایفهرست وجود داردو4-5 بیمار یا همراهآنها بگویند توضیحاتقابل درک كتبيو شفاهي به آنهاداده شدهاستودر 4-5 بخشبستری فرمهایاطالعاتی وجود دارد1ط‏*تذکر:‏ در صورتیکه بیماران اظهارکنند که اطالعات مکتوب به آنها داده شده ولی توضیحات شفاهی به آنها ارايه نشدهاست و یا بالعکس این حالت مورد قبول نبوده و باید هر دو نوع اطالعاتکتبی و شفاهی به شیوهای قابل درک به بیماران ارايه گردد.‏69

بخش تصویربرداریسنجه 2. شواهد و مستندات نشان میدهند موارد مندرج در سنجه 1 برای بیماران ‏)بیسواد-‏ کم سواد-‏ افراد مسن و کسانیکه به زبان رایج منطقه مسلط نمیباشند(‏ که قادر به استفادهاز اطالعات به صورت کتبی نمیباشند به صورت شفاهی و به زبان ساده و قابل فهم برای بیمار توضیح داده میشود.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبهويكاز بیماران بیسواد-‏ کم سواد-‏ افرادمسن وکسانی که به زبان رایجمنطقه مسلط نمیباشندآیا در مورد آمادگیها و اقدامات قبلاز تصویربرداریها به شما توضیحشفاهی و قابل فهم داده شد؟2-3 نفر بگویندتوضیحات قابل درک بهآنها داده نشدهاست2-3 نفر بگویندتوضیحات قابل درک بهآنها داده شدهاست2جزلدحمحداقل 3 موردط70

بخش تصویربرداری6-12( یک پرستار دارای شماره نظام در طول مراحل انجام فرآیندهای تصویربرداری مداخلهای به منظور اقدامات پرستاری مورد نیاز احتمالی،‏ قابل دسترس است.‏سنجه . شواهد و مستندات نشان میدهد یک پرستار برای انجام تمام فرایندهای تصویربرداری مداخلهای،‏ در طی مراحل انجام کار حضور دارد.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجدفهرست اقدامات مداخلهای نیازمندحضور پرستار در این بخشومستندات نوبتکاریپرستاران مسئول همکاریبا بخش تصویربرداریدر این بخشهوزحطيكلماز پرستاران مشخص شده در برنامهدر خصوص چگونگی اطالع از مداخالتیکه باید در آنها حضور داشته باشدو زمان حضور وی در این بخشبرنامه نوبتکاریپرستاران مشخصنشدهاستیافهرست مذکور وجودنداردیا0-1 پرستار با فهرستمداخالت و برنامهنوبتکاری هماهنگیداشته باشندبرنامه نوبتکاریپرستاران مشخصشدهاستوفهرست مذکور وجود دارداما2-3 پرستار با فهرستمداخالت و برنامهنوبتکاری هماهنگیداشته باشندبرنامه نوبتکاریپرستاران مشخصشدهاستوفهرست مذکوروجود داردو4-5 پرستار با فهرستمداخالت و برنامهنوبتکاری هماهنگیداشته باشند5 پرستار72

راهنماي ارزیابی استانداردهاي اعتبار بخشی بخش تصویربرداری بیمارستان در ایران‎7-12‎‏(یک متخصص بیهوشی در طول فرآیندهای تصویربرداری مداخلهای یا در مواقعی که الزم است به بیمار بیهوشی و آرام بخشی )sedation( داده شود،‏ در دسترس میباشد.‏سنجه . شواهد و مستندات نشان میدهند برای انجام تمام فرآیندهای تصویربرداری مداخلهای،‏ که نیازمند بیهوشی و آرام بخشی )sedation( میباشند از قبل با متخصصین بیهوشیهماهنگ شدهاست.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجدفهرست اقدامات مداخلهای نیازمندحضورمتخصص بیهوشی در این بخشومستندات نوبتکاریحضورمتخصصان بیهوشی مسئولهمکاری با بخش تصویربرداریدر این بخشهوزحيكلماز متخصصان بیهوشیمشخص شده در برنامهدر خصوص چگونگی اطالع از مداخالتیکه باید در آنها حضور داشته باشدو زمان حضور وی در این بخش5 متخصص بیهوشیبرنامه نوبتکاریمتخصصان بیهوشیمشخص نشدهاستیافهرست مذکوروجود نداردیا0-1 متخصص بیهوشیبا فهرست مداخالتو برنامه نوبتکاریهماهنگی داشته باشدبرنامه نوبتکاریمتخصصان بیهوشیمشخص شدهاستوفهرست مذکور وجود دارداما2-3 متخصص بیهوشیبا فهرست مداخالتو برنامه نوبتکاریهماهنگی داشته باشندبرنامه نوبتکاریمتخصصان بیهوشیمشخص شدهاستوفهرست مذکور وجود داردو4-5 متخصص بیهوشیبا فهرست مداخالتو برنامه نوبتکاریهماهنگی داشته باشندط73

بخش تصویربرداری8-12( متخصصين تصویربرداري به طور منظم در جلسات بالینی که باحضور متخصصان سایر رشتهها برگزار میشود شرکت مینمایند.‏سنجه . شواهد و مستندات نشان میدهند متخصصين تصویربرداري به طور منظم در جلسات بالینی که باحضور متخصصان سایر رشتهها برگزارمیشود شرکت مینمایند.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10در بیمارستانهای آموزشی از دستیارانوالفبجهوزيكلدر بیمارستانهای غیرآموزشیازسوپروایزر آموزشی یا مدیر درمانبیمارستان سوال شود که چه کسانیدر جلسات بالینی شرکت میکنند واز میان شرکتکنندگان سوال شودآیا رادیولوژیست ها در جلساتبالینی شرکت میکنند‎0-1‎نفر بگویندمتخصصین رادیولوژیدر این جلساتشرکت میکنند2-3 نفر بگویندمتخصصین رادیولوژیدر این جلساتشرکت میکنند4-5 نفر بگویندمتخصصین رادیولوژیدر این جلساتشرکت میکنندبیمارستانهایغیرآموزشی کهچنین جلساتی رابرگزار نمیکننددحمدر بیمارستانهای آموزشیاز 5 نفر از دستیاراندر بیمارستانهای غیرآموزشیاز 5 نفر از شرکتکنندگانط9-12( خدمات بخش تصویربرداری به صورت شبانهروزی در دسترس میباشد.‏سنجه . بیمارستان خطمشی و روش خود را برای ارايه خدمات بخش تصویربرداری به صورت شبانهروزی و در تمامی روزهای هفته و اوقات شبانهروز اعم ازتعطیل و غیرتعطیل تدوین نمودهاست و براساس آن عمل مینماید که در کتابچه خطمشی و روش بیمارستان وجود دارد و از الگوی آن تبعیت میکند.‏74

راهنماي ارزیابی استانداردهاي اعتبار بخشی بخش تصویربرداری بیمارستان در ایران13( پذیرش در بخش و ارزیابی بيمار1-13( یک مسئول پذیرش،‏ بیمار را در بخش پذیرش نموده و موارد زیر را ثبت مينماید:‏1-1-13( شکایت فعلی بیمار،‏ دلیل مراجعه و شماره تماس وی2-1-13( ساعت و تاریخ پذیرش بیمار در بخشسنجه . مسئول پذیرش موارد مندرج در استاندارد 1-13 و نوع تصویربرداری درخواست شده را در دفتر پذیرش یا فایل الکترونیک این بخش ثبت مينمايد.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجددفتر / فایل الکترونیک پذیرشبخش تصویربرداریموارد مندرج در سنجهدر این بخشهوزحطيكلمدفتر/‏ فایل الکترونیکپذیرش در اینبخش وجود ندارددفتر/‏ فایل الکترونیکپذیرش در اینبخش وجود داردوقسمتی از مواردمندرج در سنجهثبت شدهاستدفتر/‏ فایل الکترونیکپذیرش در اینبخش وجود داردوتمام موارد مندرج درسنجه ثبت شدهاست75

بخش تصویربرداری2-13( توضیحات و آموزشهای ارايه شده به بیمار و همراهان وی برحسب مورد توسط پزشک متخصص رادیولوژی و یا پرسنل فنی بخش تصویربرداری ثبت میگردد.‏سنجه . شواهد و مستندات نشان میدهند توضیحات و آموزشهای ارايه شده به بیمار و همراهان وی برحسب مورد توسط پزشک متخصص رادیولوژی و یا پرسنل فنی بخش تصویربرداریدر فرم آموزش بیمار ثبت میگردد.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجدفرم آموزش بیمار موجوددر پرونده ویحداقلهای تعیین شدهدر این بخش یا سایربخشهای بالینی5 پرونده که تصویربرداری داشتهاندهوزحطيكلماز بیمار و یا همراه ویآیا در مورد تصویربرداری که برای شماانجام میشود طوری که شما متوجهبشوید برایتان توضیح دادهاند؟در این بخشاز 5 بیمار و یا همراه که پروندهآنها بررسی شدهاستدر 1- 0 پروندهفرم آموزش تکمیلشده وجود داردیابه 0-1 بیماریا همراه ویآموزش داده شده باشندیا0-1 بیمار و یا همراهوی متوجه توضیحاتشده باشنددر 3- 2 پروندهفرم آموزش تکمیلشده وجود داردیابه 2-3 بیمار یاهمراه وی آموزشداده شده باشدیا2 3- بیمار و یاهمراه وی متوجهتوضیحات شده باشنددر 5- 4 پروندهفرم آموزش تکمیلشده وجود داردوبه 4-5 بیمار یاهمراه ویآموزش داده شده باشدو4 5- بیمار و یاهمراه وی متوجهتوضیحات شده باشند‏*تذکر:‏ فرم آموزش بیمار با فرمت مورد اشاره در سنجه 2 استاندارد 1-9 حقوق گیرنده خدمت،‏ تهیه شدهاست.‏76

راهنماي ارزیابی استانداردهاي اعتبار بخشی بخش تصویربرداری بیمارستان در ایران14( گزارش پزشکی بدو ورود1-14( پزشک،‏ پس از انجام ارزیابیها و اقدامات الزم،‏ موارد زیر را در پرونده بیمار ثبت مینماید:‏1-1-14( ساعت و تاریخ انجام گزارشهاي تصویربرداری تشخیصی2-1-14( تمام نتایج حاصل از اخذ شرححال و اطالعات بالینی بیمار براساس ارزیابی انجام شده توسط متخصص رادیولوژی‎3-1-14‎‏(تمام دستورات درمانی و مراقبتی و بررسیها و اقدامات پاراکلینیکی الزمسنجه 1. شواهد و مستندات نشان میدهد که موارد مندرج در استاندارد‎1-1-14‎ در برگه گزارش تصویربرداری انجام شده،‏ ثبت میگردد.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفگزارش تصویربرداریهای انجامشده درپرونده بیمارانهيبجدموارد مندرج در استاندارد1-1-14در این بخش یا سایربخشهای بستری5 پرونده از بین بیمارانی کهتصویربرداری همراه گزارشرادیولوژیست دارندوزحكلمدر 0-1 پرونده تماممندرجات بند ‏»ب«‏رعایت شدهاستدر 2-3 پرونده تماممندرجات بند ‏»ب«‏رعایت شدهاستدر ‎4-5‎پرونده تماممندرجات بند ‏»ب«‏رعایت شدهاست1ط77

بخش تصویربرداریسنجه 2. شواهد و مستندات نشان میدهند که موارد مندرج در استاندارد 2-1-14 توسط پزشک ارزیابی شده و در برگه سیر بیماری در پرونده بیمار،‏ ثبت میگردد.‏2شمارهكد سنجهمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبرگه سیر بیماریهيبجدموارد مندرج در استاندارد2-1-14در این بخش یا سایر بخشهایبستری5 پرونده از بین بیمارانی کهتصویربرداری همراه گزارشرادیولوژیست دارندوزحكلمدر 0-1 پرونده تماممندرجات بند»ب«‏ رعایتشدهاستدر 2-3 پرونده تماممندرجات بند ‏»ب«‏ رعایتشدهاستدر ‎4-5‎پرونده تماممندرجات بند ‏»ب«‏رعایت شدهاست2طسنجه 3. شواهد و مستندات نشان میدهند پزشک متخصص رادیولوژی توصیه ها و پیشنهادات خود را در زمینههای مراقبتی و تشخیصی،‏ در انتهای گزارش تصویربرداری ثبت مینماید.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفگزارش تصویربرداریهایانجامشده درپرونده بیمارانهيبجدموارد مندرج در استاندارد3-1-14در این بخش یا سایربخشهای بستری5 پرونده ازبین بیمارانی کهتصویربرداری همراه گزارشرادیولوژیست دارندوزحكلمدر 0-1 پرونده تماممندرجات بند ‏»ب«‏رعایت شدهاستدر 2-3 پرونده تماممندرجات بند ‏»ب«‏رعایت شدهاستدر ‎4-5‎پرونده تماممندرجات بند ‏»ب«‏رعایت شدهاستتوصیهای بهپزشک معالجنداشته است3ط78

راهنماي ارزیابی استانداردهاي اعتبار بخشی بخش تصویربرداری بیمارستان در ایران2-14( برای همه کارکنانی که مجاز به ثبت اطالعات درپرونده یا گزارشهاي مربوط به بیمار هستند حداقلهای قابل قبول برای نوشتن شرح حال،‏ معاینه فیزیکی وگزارشهايمربوط به بيمار،‏ مشخص شدهاست.‏سنجه 1. همه كاركناني كه طبق قوانين و مقررات يا خطمشي بيمارستان،‏ مجاز به ثبت اطالعات در پرونده يا گزارشهاي مربوط به بيمار هستند،‏ توسط بيمارستان مشخص شدهاند.‏‏)از جمله متخصص رادیولوژی،‏ متخصص بیهوشی،‏ پرستار مربوطه و سایر پرسنل فنی که مجاز به ثبت گزارش هستند(.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجدمستندات مربوط به مشخصکردنکارکنان مجاز به ثبت اطالعاتدر پرونده بیمار)قوانین و مقررات،‏خطمشی و روش،‏ پرونده بیمار(‏عدم ثبت توسط افراد غیرمجازاین بخشهوزحيكلمافراد مجاز مشخصنشده باشندیادر 0-1 پرونده براساسآن اقدام شده باشدافراد مجاز مشخصشده باشندامادر 2-3 پرونده براساسآن اقدام شده باشدافراد مجاز مشخصشده باشندودر 4-5 پروندهبراساس آن اقدامشده باشد5 پرونده1طسنجه 2. بیمارستان دارای خطمشی و روشی است که حداقلهاي قابل قبول براي نوشتن شرححال،‏ معاينه فيزيكي و گزارشهاي مربوط به بيمار را براساس قوانين و مقررات،‏ مشخصنموده و کارکنان براساس آن عمل مینمایند که در کتابچه خطمشیها و روشهای بیمارستان موجود است و از الگوی آن تبعیت میکند.‏3-14( در ثبت مستندات حداقل موارد ذیل رعایت میشوند:‏تذکر:‏ در بررسی محتویات این استاندارد،‏ درمورد هر یک از بندهای ذیل به طور جداگانه در یک پرونده،‏ حتی اگر یک مورد عدم رعایت دیده شود امتیاز آن پرونده صفر میشود،‏ به عنوان مثال اگردر یک پرونده ثبت تاریخ در 4 گزارش پزشکی از 5 گزارش موجود،‏ صورت گرفته باشد،‏ امتیاز آن پرونده صفر میشود و پس از بررسی 5 پرونده،‏ با همین روال اگر در 0-1 پرونده استاندارد رعایتشده باشد،‏ امتیاز صفر،‏ اگر در 2-3 پرونده رعایت شده باشد امتیاز 1 و اگر در 4-5 پرونده رعایت شده باشد امتیاز 2 میشود.‏79

بخش تصویربرداریشمارهسنجهكدالفبجد1-3-14( نام و نامخانوادگی و شماره پرونده بیمار درتمام صفحات پرونده و روی جلد پرونده ثبت میشود.‏سنجه . روی جلد و در تمام صفحات تمام پروندهها،‏ نام،‏ نامخانوادگی و شماره پرونده ثبت میشود.‏مستنداتبرگههايی که توسط این بخشتکمیل و یا به پرونده اضافهشدهاند در پرونده بیمارموارد مندرج در استاندارداین بخش یا سایر بخشهای بالینی5 پرونده از بین بیمارانی‏ کهتصویربرداری داشتهاندكدهوزحطمشاهداتكديكلممصاحبه10در 0-1 مورد ازمندرجات استانداردپیرویکردهانددر 2-3 مورد ازمندرجات استانداردپیرویکردهاندامتياز2در 4-5 مورد ازمندرجات استانداردپیرویکردهاندغ.ق.اتذکر:‏ در بخش تصویربرداری این امتیاز با توجه به برگههایی که توسط این بخش تکمیل و یا به پرونده اضافه شده محاسبه میشود مانند گزارش پزشک در برگه سیر بیماری،‏ گزارش پرستار در برگهگزارش پرستاری،‏ موارد آموزش داده شده در فرم آموزش بیمار و برگه بیهوشی که باید مجددا از طرف این بخش نیز موارد مندرج در سنجه کنترل شود.‏2-3-14( تمام اطالعات با خودكار،‏ نوشته ميشوند.‏سنجه . مستندات یا سایر گزارشها مربوط به بیمار با خودکار یا به صورت تایپی نوشته شدهاند.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبرگههايی که توسط این بخشتکمیل و یا به پرونده اضافهشدهاند در پرونده بیمارهيبجدموارد مندرج در استاندارداین بخش یا سایر بخشهای بالینی5 پرونده از بین بیمارانی کهتصویربرداری داشتهاندوزحكلمدر 0-1 مورد ازمندرجات استانداردپیرویکردهانددر 2-3 مورد ازمندرجات استانداردپیرویکردهانددر 4-5 مورد از مندرجاتاستاندارد پیرویکردهاندط80

3-3-14( تمام مستندات با خط خوانا ثبت میشوند.‏سنجه . مستندات پرونده بیمار یا سایر گزارشها مربوط به بیمار بصورت خوانا ‏)دستنویس-‏ تایپی(‏ نوشته شدهاند.‏راهنماي ارزیابی استانداردهاي اعتبار بخشی بخش تصویربرداری بیمارستان در ایران2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبرگههايی که توسط این بخشتکمیل و یا به پرونده اضافهشدهاند در پرونده بیمارهيپزشک نویسنده دستور،‏ پرستارانو پرسنل فنی این بخش که بایدبا خواندن دستورات پزشک،‏براساس آن عمل نمایندبموارد مندرج در استانداردوكابتدا در مورد بخشی از دستورپزشک یا گزارش تصویربرداری کهخوانا به نظر نمیرسد از خود ویسوال میشود سپس از پرسنلیکه باید براساس آن عمل نمایندحتی یک نفردرست نخواندهر 5 نفر درستبخوانندجاین بخش یا سایر بخشهای بالینیزلدر این بخش5 نفرد5 پرونده از بین بیمارانی کهتصویربرداری داشتهاندحمط4-3-14( زمان و تاریخ ثبت هر یک از اطالعات وارد شده،‏ مشخص است.‏سنجه . مستندات پرونده بیمار یا سایر گزارشهای بیمار،‏ حاوی زمان و تاریخ ثبت هر یک از اطالعات وارد شدهاست.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبرگههايی که توسط این بخشتکمیل و یا به پرونده اضافهشدهاند در پرونده بیمارهيبجدموارد مندرج در استاندارداین بخش یا سایر بخشهای بالینی5 پرونده از بین بیمارانی کهتصویربرداری داشتهاندوزحكلمدر 0-1 مورد ازمندرجات استانداردپیرویکردهانددر 2-3 مورد ازمندرجات استانداردپیرویکردهانددر 4-5 مورد ازمندرجات استانداردپیرویکردهاندط81

بخش تصویربرداری5-3-14( در پایان تمام مستندات پرونده و گزارشهاي بیمار،‏ امضا و مهر ثبت کننده اطالعات آمدهاست.‏سنجه . در پایان تمام مستندات پرونده و گزارشهاي بیمار،‏ امضا و مهر ثبت کننده اطالعات آمدهاست.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبرگههايی که توسط این بخشتکمیل و یا به پرونده اضافهشدهاند در پرونده بیمارهيبجدموارد مندرج در استاندارداین بخش یا سایر بخشهای بالینی5 پرونده از بین بیمارانی کهتصویربرداری داشتهاندوزحكلمدر 0-1 مورد ازمندرجات استانداردپیرویکردهانددر 2-3 مورد ازمندرجات استانداردپیرویکردهانددر 4-5 مورد ازمندرجات استانداردپیرویکردهاندط6-3-14( هیچ فضای خالی بین و پایان نوشتهها و امضای انتهای آنها وجود ندارد.‏سنجه . مستندات پرونده بیمار یا سایر گزارشهاي بیمار فاقد فضای خالی بین و پایان نوشتهها و امضای انتهای آنها است.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبرگههايی که توسط این بخشتکمیل و یا به پرونده اضافهشدهاند در پرونده بیمارهيبجدموارد مندرج در استاندارداین بخش یا سایر بخشهای بالینی5 پرونده از بین بیمارانی کهتصویربرداری داشتهاندوزحكلمدر 0-1 مورد ازمندرجات استانداردپیرویکردهانددر 2-3 مورد ازمندرجات استانداردپیرویکردهانددر 4-5 مورد ازمندرجات استانداردپیرویکردهاندط82

راهنماي ارزیابی استانداردهاي اعتبار بخشی بخش تصویربرداری بیمارستان در ایران7-3-14( درمستندات و گزارشهاي مربوط به بیماران،‏ هیچ نوع وسيله اصالح کننده و پاک کننده اطالعات ‏)مانند الك غلطگير(‏ استفاده نشدهاست.‏سنجه . در مستندات پرونده بیمار یا سایرگزارشهاي بیمار هیچ نوع وسیله اصالح کننده و پاک کننده اطالعات ‏)مانند الک غلطگیر(‏ استفاده نشدهاست.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبرگههايی که توسط این بخشتکمیل و یا به پرونده اضافهشدهاند در پرونده بیمارهيبجدموارد مندرج در استاندارداین بخش یا سایر بخشهای بالینی5 پرونده از بین بیمارانی کهتصویربرداری داشتهاندوزحكلمدر 0-1 مورد ازمندرجات استانداردپیرویکردهانددر 2-3 مورد ازمندرجات استانداردپیرویکردهانددر 4-5 مورد ازمندرجات استانداردپیرویکردهاندط8-3-14( در صورتیکه در پرونده بیمار جملهای اشتباه نوشته شده باشد،‏ روی آن فقط یک خط کشیده شده و باالی آن نوشته میشود ‏»اصالح شد«‏ وسپس امضا،‏ مهرو سمت فرد ثبت میگردد.‏سنجه . در کلیه مستندات پرونده بیمار یا سایر گزارشهاي مربوط به بیمار در صورتیکه جملهای اشتباه نوشته شده باشد،‏ روی آن فقط یک خط کشیده شده و باالی آن نوشته شده‏»اصالح شد«‏ و در پايان دستورات پزشك و گزارش پرستاري تعداد موارد خطخوردگي با حروف ذکرشده وسپس امضا،‏ مهر و سمت فرد ثبت شدهاست.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبرگههايی که توسط این بخشتکمیل و یا به پرونده اضافهشدهاند در پرونده بیمارهيبجدموارد مندرج در استاندارداین بخش یا سایر بخشهای بالینی5 پرونده از بین بیمارانی کهتصویربرداری داشتهاندوزحكلمدر 0-1 مورد ازمندرجات استانداردپیرویکردهانددر 2-3 مورد ازمندرجات استانداردپیرویکردهانددر 4-5 مورد ازمندرجات استانداردپیرویکردهانددر صورتیکه درهیچیک از پروندههااصالحی صورتنگرفته باشدط83

بخش تصویربرداری9-3-14( مستندسازی در بخش تصویربرداری باید در فرمهای طراحی شده خاص این بخش باشد و در پرونده بيمار نگهداری شود.‏سنجه . مستند سازی در بخش تصویربرداری در فرمهای طراحی شده خاص این بخش است و در پرونده بیمار نگهداری میشود.‏شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا210الفبرگههايی که توسط این بخشتکمیل و یا به پرونده اضافهشدهاند در پرونده بیمارهيبجدموارد مندرج در استاندارداین بخش یا سایر بخشهای بالینی5 پرونده ازبین بیمارانی کهتصویربرداری داشتهاندوزحكلمدر 0-1 مورد ازمندرجات استانداردپیرویکردهانددر 2-3 مورد ازمندرجات استانداردپیرویکردهانددر 4-5 مورد ازمندرجات استانداردپیرویکردهانددر صورتیکه فرمخاص برای اینبخش وجود نداردطتذکر:‏ برخی موارد،‏ خاص ثبت کاغذی بوده و در صورت ثبت الکترونیک اطالعات،‏ بررسی نخواهد شد.‏84

راهنماي ارزیابی استانداردهاي اعتبار بخشی بخش تصویربرداری بیمارستان در ایران15( دستورات دارویی1-15( یک نسخه از کتاب/‏ مجموعه دارویی که توسط کمیته دارویی بیمارستان و منطبق با فهرست دارویی ملی تهیه شدهاست،‏ در بخش تصویربرداری در دسترس است.‏سنجه . کتابچه دارویی ‏)فرموالری بیمارستان(‏ مطابق با استاندارد 1-1-2-2 کمیته دارو و درمان در این بخش موجود است.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجفهرست داروهاي مورداستفاده در بيمارستانوکتابچه دارویی ‏)فرموالری(‏تهيهشده براساس فهرست مذكورمطابق با استاندارد‎1-1-2-2‎کمیته دارو و درماندر اين بخشهوزيكلفهرست مذكورموجود نيستفهرست مذكورموجود استاماکتابچه دارویی موردتايید کمیته دارو ودرمان بیمارستانموجود نيستفهرست مذكورموجود استوکتابچه دارویی موردتايید کمیته دارو ودرمان بیمارستانموجود استدحمط85

بخش تصویربرداری2-15( کتابچه دارویی،‏ حاوی شرح داروهای كودكان،‏ اورژانسي و نيزروش تجویز آنها،‏ محاسبه دوز دارویی و عوارض ناخواسته احتمالی آنها است.‏سنجه . کتابچه دارویی ‏)فرموالری(،‏ حاوی شرح داروهای كودكان،‏ اورژانسي و نيزروش تجویز آنها،‏ محاسبه دوز و عوارض ناخواسته احتمالی آنها است.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجدکتابچه دارویی ‏)فرموالری(‏مشخصات مندرج در سنجهدر اين بخشهوزحطيكلمکتابچه دارويی حاویهیچیک از موارد مندرجدر سنجه نیستکتابچه دارويی حاویبخشی از مندرجاتدر سنجه استيااز فهرست مورد اشارهدر سنجه استاندارد1-15 و كتاب داروييكشوري استفادهميشود و كتاب داروييمجزا وجود نداردکتابچه حاوی تمامموارد مندرج درسنجه است86

3-15( فرآیند تعيين دوز دارویی،‏ محاسبه،‏ روش و تجویز داروها توسط پزشک انجام و ثبت میشود.‏راهنماي ارزیابی استانداردهاي اعتبار بخشی بخش تصویربرداری بیمارستان در ایرانسنجه . شواهد و مستندات نشان میدهند که پزشک طی فرآیندی پس از آگاهی دقیق از شرایط بیمار از جمله سن ‏)درکودکان(‏ و وزن،‏ مراحل محاسبه دوز دارويی و روش تجویز رادر برگه دستورات پزشکی ثبت مینماید.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجبرگه دستورات پزشکدرج سن ‏)درکودکان(‏ و وزندر زمان محاسبه دوز دارودرپرونده بیماران اين بخشیا سایر بخشهای بالینیهوزيكلحتی در یک پروندهمشخصات مندرج درسنجه رعایت نشده باشددر هر 5 پروندهمشخصات مندرجدر سنجه رعایتشده باشد5 پروندهدحمط4-15( فرآیند محاسبه و اجرای دستورات دارویی توسط پرستار انجام و ثبت میشود.‏سنجه . شواهد و مستندات نشان میدهند که پرستار طی فرآیندی پس از آگاهی دقیق از شرایط بیمار از جمله سن ‏)درکودکان(‏ و وزن،‏ مجددا دوز دارو را محاسبه نموده و از درست بودنروش تجویز اطمینان حاصل کرده و براساس دستورات پزشک موارد ثبت شده را اجرا مینماید.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبرگه گزارش پرستاریهيبجدرج سن ‏)درکودکان(‏ و وزندر زمان محاسبه دوز دارودرپرونده بیماران اين بخش ویا سایر بخشهای بالینیوزكلحتی در یک پروندهمشخصات مندرج درسنجه رعایت نشده باشددر هر 5 پروندهمشخصات مندرجدر سنجه رعایتشده باشددحم5 پروندهط87

بخش تصویربرداری5-15( بیمارستان فرآیندی را جهت اطمینان از اینکه داروی درست،‏ به روش درست و از راه صحیح،‏ در زمان درست و به مقدار درست،‏ به فرد درست داده میشود،‏ پیشبینیو مکتوب ساخته است و کارکنان مطابق آن عمل مینمایند.‏سنجه 1. بیمارستان خطمشی و روش شناسایی بیمار درست را مطابق دستورالعمل ابالغی شماره ‎8/108297‎‏/ک مورخ 89/6/9 وزارت متبوع،‏ تدوین نموده و کارکنان براساس آن عملمیکنند که در کتابچه خطمشی و روشهای بیمارستان موجوداست و از الگوی آن تبعیت مینماید.‏سنجه 2. شواهد و مستندات نشان میدهند که پزشک طی فرایندی پس از آگاهی دقیق از شرایط بیمار از جمله سن ‏)درکودکان(‏ و وزن،‏ مراحل محاسبه دوز دارویی و روش تجویز رادر برگه دستورات پزشکی ثبت می نماید.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجبرگه دستورات پزشکدرج سن ‏)درکودکان(‏ و وزندر زمان محاسبه دوز دارودرپرونده بیماران در اين بخشیا سایر بخشهای بالینیهوزيكلحتی در یک پروندهمشخصات مندرج درسنجه رعایت نشده باشددر هر 5 پروندهمشخصات مندرج درسنجه رعایت شده باشد2دحم5 بیمارط88

راهنماي ارزیابی استانداردهاي اعتبار بخشی بخش تصویربرداری بیمارستان در ایرانسنجه 3. شواهد و مستندات نشان میدهند که پرستار طی فرآیندی پس از آگاهی دقیق از شرایط بیمار از جمله وزن،‏ سن،‏ مجددا دوز دارو را محاسبه نموده و از درست بودن روش تجویزاطمینان حاصل کرده و براساس دستورات پزشک موارد ثبت شده را اجرا مینماید.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبرگه گزارش پرستاریهيبجدرج سن ‏)درکودکان(‏ و وزندر زمان محاسبه دوز دارودرپرونده بیماران اين بخشیا سایر بخشهای بالینیوزكلحتی در یک پروندهمشخصات مندرجدر سنجه رعایتنشده باشددر هر 5 پروندهمشخصات مندرجدر سنجه رعایتشده باشد35 پروندهدحمطتذکر:‏ سنجههای شماره ‎2‎و‎3‎ استاندارد 5-15 مشابه سنجههای استاندارد 3-15 و 4-15 است و جهت تکمیل فرآیند دارودهی درست و تاکید بیشتر مجددا در این قسمت تکرار شدهاند الزم استارزیابان محترم امتیازات اخذ شده در سنجههای استانداردهای 3-15 و 4-15 را برای سنجههای شماره ‎2‎و 3 استاندارد 5-15 محاسبه میگردد.‏سنجه 4. شواهد نشان میدهند که کشیدن دارو به داخل سرنگ در بالین هر بیمار صورت میگیرد و از انجام این کار در اتاق درمان خودداری میگردد.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفهمحل آماده كردنداروهای تزریقیيبجوزدر بالین بیماراناین بخشكلحتی در یک مورد خالفسنجه مشاهده گرددمورد خالف سنجهمشاهده نگردد4دحغیرمستقیممط89

بخش تصویربرداریسنجه 5. مستندات نشان میدهند گزارش دارودهی ‏)مواد حاجب(‏ پس از دادن و یا تزريق دارو به بیمار توسط پرستار در برگه گزارش پرستاری ثبت میشود.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبرگه گزارش پرستاریهيبمنطبق با دستورات پزشکوكجددر اين بخش یا سایربخشهای بالینی5 پرونده که برای آنهاتصویربرداری با ماده حاجب انجامشدهاست ‏)با استفاده از دفترپذیرش بخش رادیولوژی میتوانپروندهها را انتخاب کرد(‏زحلمحتی یک مورد گزارشدارودهی ثبت نشدهاستدر تمام موارد گزارشدارودهی ثبت شدهاست5طسنجه 6. فرآیند استفاده صحیح از ماده حاجب منطبق با سنجههای 1 تا 5 استاندارد 5-15 تدوین شده بر روی دیوار نصب شدهاست.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجدبرگه فلوچارتمنطبق با سنجههای‎1‎تا‎5‎استاندارد 5-15دیوار اين بخشهوزحيكلمفلوچارت منطبق باسنجههای1 تا 5 استاندارد 5-15بر روی دیوار اینبخش نصب نباشدفلوچارت منطبق باسنجههای1 تا 5 استاندارد5-15 بر روی دیواراین بخش نصب باشد6ط90

ایراندر بیمارستان تصویربرداری بخش بخشی اعتبار استانداردهاي ارزیابی راهنماي شود.‏تامین تصويربرداري بخش قسمتهای همه در و ساعات تمام در و باشد دسترس در اورژانس مراقبت جهت بخش نجات داروهای فهرست باید 6-15( و ساعات تمام در داروها و است موجود درمان و آموزش بهداشت،‏ وزارت 91/1/28 مورخ ‎401/811‎‏/د شماره بخشنامه مطابق اورژانس ترالی جهت نجاتبخش داروهای فهرست . سنجه میشود.‏تامین بخش این قسمتهای تمام در 2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفترالیداروهای لیست و بخشنامه هواورژانس ترالی مربوطهداروهای يبامنطبق لیست نباشدموجود بخشنامه بامنطبق لیست باشدموجود بخشنامه بجدبخشاین در وزحطبخشاین در بهدارو نوع 5 تصادفیصورت ومصرف تاریخ داروتعداد كلمیامطابقداروها از یکی حتی تعدادبه و بخشنامه نباشدموجود شده الزام یایکیمصرف تاریخ حتی باشدگذشته داروها از ومطابقداروها تمامی تعدادبه و بخشنامه باشدموجود شده الزام وتاریخدارو 5 هر باشندداشته مصرف 91

بخش تصویربرداری7-15( تمام داروهای ضروری جهت ارايه مراقبتها،‏ مطابق با دستورالعملها وآيیننامههای وزارت بهداشت،‏ درمان و آموزش پزشکی در تمامی اوقات شبانهروز و در تمامیقسمتهای این بخش در دسترس باشند.‏سنجه . داروهای قفسه دارويی این بخش با توجه به بخشنامه شماره ‎401/811‎‏/د مورخ 91/1/28 وزارت بهداشت،‏ درمان و آموزش پزشکی موجود است.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجدبخشنامه و فهرست داروییتهیه شده توسط کمیته داروییدر این بخشهوزحطداروهای قفسه دارويیدر این بخش5 نوع دارو بهصورت تصادفیمنطبق با فهرستمربوطه و دارای تاریخمصرف و شرایطنگهداری توصیه شدهبر روی برچسب دارويكلمفهرست منطبق با لیستتهیهشده توسط کمیتهدارويی بیمارستانموجود نباشدیاحتی یکی از داروهایموجود نباشدیاشرایط نگهداری وتاریخ مصرف آنرعایت نشده باشدفهرست منطبق با لیستتهیهشده توسط کمیتهدارويی بیمارستانموجود باشدوهر 5 دارو موجود باشدوشرایط نگهداری وتاریخ مصرف آنرعایت شده باشدتذکر:‏ فهرست داروهای ضروری در بخشنامه فوقالذکر برای بخش اورژانس مشخصشده و برای سایر بخشها الزم است فهرستی با تایید کمیته دارو و درمان بیمارستان تهیه و براساس آن داروها موجود باشد.‏92

راهنماي ارزیابی استانداردهاي اعتبار بخشی بخش تصویربرداری بیمارستان در ایران16( آموزش بیمارو همراهان1-16( بروشور)جزوه آموزشی(‏ در رابطه با حداقل 5 مورد از شایعترین علل مراجعه درهر بخش تخصصی و همچنين نكات بهداشتي درماني مهمي كه بيماران اين بخش،‏ بايدرعايت نمايند،‏ در بخش تصویربرداری برای استفاده بیماران و همراهان آنان در دسترس میباشد.‏سنجه 1. شواهد و مستندات نشان میدهند که شایعترین انواع تصویربرداریهای انجام شده در این بخش استخراج شدهاست.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجدمستندات چگونگی انتخاب 5 موردشایع براساس دادهها و آمارهاحداقل ساالنههوزحيكلممستندات انتخاب 5 موردشایع براساس دادههاو آمار موجود نیستمستندات انتخاب 5مورد شایع براساسدادهها و آمار موجوداست ولی حداقل ساالنهجمعآوری نشدهاستمستندات انتخاب 5مورد شایع براساسدادهها و آمار وجوددارد و حداقل ساالنهانجام شدهاست1طسنجه 2. بروشور ‏)جزوه آموزشی(‏ برای موارد شایع فوق در دسترس بیمار و همراه وی میباشد و در این زمینه به آنها اطالعرسانی شدهاست.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجدبروشور)جزوه آموزشی(‏برای 5 مورد از تصویربرداریهایشایع این بخشدر این بخشهوزحطيكلمبیمار و یا همراه ویآیا بروشور)جزوه آموزشی(‏در مورد تصویربرداریها دردسترس شما قرار گرفتهاستدر این بخش5 بیمار و یا همراه ویدر -0 1 مورد ازتصویربرداریهای شایعبروشور وجود داردیا0-1 بیمار و یا همراهوی به بروشورهادسترسی دارنددر 2-3 مورد ازتصویربرداریهای شایعبروشور وجود داردیا2-3 بیمار و یا همراهوی به بروشورهادسترسی دارنددر -4 5 مورد ازتصویربرداریهای شایعبروشور وجود داردو4-5 بیمار و یا همراهوی به بروشورهادسترسی دارند293

بخش تصویربرداری17( ترالی اورژانس1-17( ترالی اورژانس درقسمتهای مختلف بخش تصویربرداری در دسترس بوده ‏)مطابق آییننامه وزارت بهداشت(‏ و حداقل حاوی موارد ذیل است:‏1-1-17( دفیبریالتور2-1-17( مانیتورقلبی،‏ پالس اکسیمتر3-1-17( داروهای اورژانس4-1-17( لوله هوایی Way( )Air در تمامی اندازهها5-1-17( لوله تراشه برای نوزادان،‏ کودکان وبزرگساالن ‏)یک بار مصرف(‏6-1-17( آمبوبگ مناسب برای کودکان،‏ بزرگساالن و نوزادان7-1-17( الرنگوسکوپ و تیغهها درتمامي اندازهها8-1-17( باتری و المپ یدک برای الرنگوسکوپ9-1-17( تخته احیا ‏)بک بورد(‏ اطفال و بزرگسال10-1-17( ساکشن11-1-17( کپسول اکسیژن و ملزومات ‏)پر و آماده استفاده(‏94

راهنماي ارزیابی استانداردهاي اعتبار بخشی بخش تصویربرداری بیمارستان در ایرانسنجه 1. ترالی اورژانس در دسترس کارکنان است به نحوی که در زمان کمتر از 1 دقیقه امکان استفاده از محتویات آن برای احیاگران فراهم باشد.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفهارزیاب از یکی از کارکنان مراقبتیبخش درخواست میکند که ترالیرا در کنار تختی که دورترین یابدترین شرایط دسترسی را داردقرار دهد و دقت کند که مانعی درمسیر عبور آن وجود نداشته باشد،‏ترالی به راحتی حرکت کند و امکانقرار گرفتن آن در کنار تخت درکمتر از یک دقیقه فراهم باشديحتی یکی از موارد مندرجدر مشاهدات را ندارندهمه شرایط مندرجدر مشاهدات را دارند1بوكجزلدحمطسنجه 2. ترالی اورژانس حاوی تمامی تجهیزات و لوازم مندرج در بند 1-17 است.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفهوجود تمام تجهیزات ضروریمطابق استاندارد 1-17يبجدوزحدر این بخشكلمحتی یکی از تجهیزاتموجود،‏ سالم و آمادهبهکار نیستهمه تجهیزاتموجود،‏ سالم وآماده بهکار است2ط95

بخش تصویربرداری‎2-17‎‏(پرستار مسئول از آماده،‏ کامل و به روز بودن داروها و امکانات ترالی اورژانس،‏ اطمینان حاصل مینماید.‏سنجه 1. چکلیستی حاوی داروها و تجهیزات ضروری ترالی اورژانس مطابق با بخشنامه ‎401/811‎‏/د مورخ 1391/1/28 وزارت متبوع جهت کنترل ترالی اورژانس موجود است.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفآخرین بخشنامه ابالغی ازوزارت متبوع و چکلیستتهیهشده براساس آنهيبجدر این بخشوزكلعدم وجود بخشنامه وچکلیست منطبق برآنوجود بخشنامه وچکلیست منطبق برآن1دحمطسنجه 2. بیمارستان از طریق یک خطمشی و روش یکسان و مکتوب در تمام بخشها از آماده،‏ کامل و بهروز بودن داروها و امکانات ترالی اورژانس در تمام اوقات شبانهروز اطمینان حاصلمینماید که در کتابچه خطمشیها و روشهای بیمارستان وجود دارد و از الگوی آن تبعیت میکند.‏3-17( دفیبریالتور/‏ مانیتور در تمام اوقات آماده استفاده است.‏سنجه . شواهد مستند نشان میدهند که دفیبریالتور/‏ مانیتور در تمام اوقات آماده استفاده است.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبچکلیست کنترل تجهیزات ترالیو خطمشی و روش مربوطهچکلیست تکمیلشده کنترلتجهیزات ترالی در فواصلتعیینشده در خطمشی و روشهوسالم و آماده بهکاربودن دفیبریالتور/‏مانیتوردر این بخشيكچکلیست براساسخطمشی و روشتکمیل نشده باشدیاچکلیست براساسخط مشی و روشتکمیل شده باشدوجددر این بخشزحلمدفیبریالتور/‏ مانیتور سالمو آماده بهکار نباشددفیبریالتور/‏ مانیتور سالمو آماده بهکار باشدط96

ایراندر بیمارستان تصویربرداری بخش بخشی اعتبار استانداردهاي ارزیابی راهنماي امکانات18( است.‏مقدور اورژانسی مراقبتهای ارايه‏ و آسان دسترسی امکان 1-18( و سانتيمتر 70 ديوار با تخت كنار و باال از فاصله حداقل كه نحوي به است موجود تختها اطراف در كافي فضاي ميباشد بيماران به اورژانسي مراقبتهاي ارايه به نياز كه مواردي در . سنجه فراهمميسازد.‏راحتي به را بيمار ريوي - قلبي احيا مانند اورژانسي خدمات ارايه امكان كه است ‎140‎سانتيمتر تخت دو بين فاصله وحداقل سانتيمتر 140 ديگر تخت يا ديوار با تخت پايين 2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجدتغيیربراي مدون داخلي دستورالعمل نيازدرصورت تختها ايمن وضعيت هوزحطاطراففضاي نيازدرصورت تختها اورژانسمراقبت به بخشدراين فضایدر تختها تمام بخشاین ریکاوری درنظرگرفتنبا اعالماندازههاي سنجهدر شده يكلمتختيك براي حتي مطابقكافي فضاي بالقوهصورت به سنجه نباشدموجود هم يايكاز ‏)دركمتر سرعت به نباشدايجاد قابل دقيقه(‏ يامدوندستورالعمل درصورتوضيعت تغيیر نباشدموجود نياز يانفريك حتي بخشاين ازكاركنان نباشدمطلع آن از مطابقكافي فضاي ازبرخي براي سنجه بالقوهبصورت تختها صورتبه برخي براي و داردوجود بالفعل يابهتختها تمام براي داردوجود بالقوه صورت ودربالقوه موارد در دقیقهیک از کمتر استایجاد قابل برايبالفعل فضاي ايندر تختها تمامي استموجود بخش 97جابجاييبدون سنجه مطابق موردنظر فضاي بالفعل.‏ شود.‏ ايجاد سنجه مطابق نظر مورد فضاي مجاور(‏ تختهای جابجایی بدون و دقيقه يك از ‏)دركمتر سريع و ايمن باجابجايي بالقوه.‏ تذكر:‏ موجودریکاوری برای مجزا فضای صورتیکه در و است ریکاوری فضای به مربوط تذکر این تصویربرداری بخش ‏)در است.‏ تخت باالي سانتيمتر 70 ايجاد براي فقط جابجايي صورت در يا است موجود بود.(‏خواهد صفر سنجه این امتیاز نباشد ميباشند.‏مشخص وضوح به یو.پی.اس پریزهای همه 2-18( كتابچهدر كه مينمايد عمل آن براساس و نموده تدوين يو.پي.اس سيستم از استفاده جهت خودرا روش و خطمشي بيمارستان و هستند مشخص وضوح به يو.پي.اس پريزهاي همه . سنجه مينمايد.‏تبعيت آن الگوي از و است موجود روشها و خطمشيها ميشود.‏ارزيابي است پزشكي مهندسي واحد ارزيابي مسئول كه ارزيابي توسط استاندارد اين تذكر:‏

تصویربرداریبخش دارد.‏وجود بخش در بیماران ریکاوری و سازی آماده برای شده تفکیک فضای 3-18( ای و مداخلهای تصویربرداریهای انجام بعداز مراقبت بخشی)‏sedation‏(،‏ آرام و بیهوشی نیازمند که بیمارانی ریکاوری و آمادهسازی برای جداگانهای فضای تصویربرداری بخش . سنجه است.‏نموده ایجاد را بودهاند مداخلهای تصویربرداریهای انجام از قبل الزم آمادگیهای شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا210الفهجداگانهایفضای آمادهسازیبرای مشخصاتبا بیماران سنجهدر مندرج يبوكنداردوجود مذکور فضای داردوجود مذکور فضای جزلدحمط98

راهنماي ارزیابی استانداردهاي اعتبار بخشی بخش تصویربرداری بیمارستان در ایران4-18(( فضای نگهداری وسایل تمیز وجود دارد.‏سنجه . فضای نگهداری وسایل تمیز وجود دارد.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجدهوزحطفضای نگهداريوسايل تميزدراين بخشوسايل و ابزار كثيف درمجاورت فضاي تميز،‏نگهداري نميشونديكلمشرايط بند ‏»ح«‏رعايت نشدهیاحتي فضای جداگانهاي*‏هم براي نگهداري وسايلتميز در اين بخش درنظر گرفته نشدهاستشرايط بند ‏»ح«‏رعايت شدهوفضای جداگانهايبراي نگهداري وسايلتميز در اين بخش درنظر گرفته شدهاست‏*تذكر:‏ مانند كمدي كه ملحفهها و وسايل تميز در آن قرار گرفتهاند.‏5-18( اتاق نگهداری وسايل کثیف وجود دارد.‏سنجه . شواهد نشان ميدهند اتاق نگهداری وسايل کثیف وجود دارد.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجدهوزحاتاق نگهداريوسايل كثيفدراين بخشيكلماتاق نگهداري وسايلكثيف در اين بخشموجود نيستاتاق نگهداري وسايلكثيف در اين بخشموجود استط99

بخش تصویربرداری6-18( دسترسی آسان به امکانات رعایت بهداشت دست فراهم ميباشد.‏سنجه 1. بيمارستان براساس بخشنامه مصوب وزارت بهداشت،‏ درمان و آموزش پزشكي به شماره ‎2/2075‎‏/س مورخه 88/3/12 يك چكليست از امكانات مورد نياز جهت رعايت بهداشتدستها را تهيه نمودهاست.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجدچكليست كنترل امكاناترعايت بهداشت دستهامنطبق با بخشنامه ابالغيدراين بخشهوزحطيكلمچكليستموجود نيستچكليست موجوداستامامنطبق با بخشنامهنيستچكليست موجوداستومنطبق با بخشنامهاست1100

راهنماي ارزیابی استانداردهاي اعتبار بخشی بخش تصویربرداری بیمارستان در ایرانسنجه 2. شواهد و مستندات نشان ميدهند كه اين بخش براساس چكليست فوق،‏ امكانات شستشوي دستها را ارزيابي و فراهم ميكند.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجدچكليست تكميلشده و مستنداتنظرسنجي از كاركنان در موردكيفيت امكانات موجوددر فواصل زماني تعيینشدهبرای تکمیل چکلیستدراين بخشهوحططامكانات رعايتبهداشت دستهادراين بخشباتوجه به بخشنامهمورد اشاره درسنجه يكيكلمكاركنان اين بخش در ردههايمختلف شغلي و افرادي كه به عنوانآموزشدهنده يا آموزشگيرندهدر اين بخشحضوردارندآيا امكانات رعايت بهداشت دستدر اين بخش موجود استآيا از كيفيت محلولها و ژلهامورد استفاده راضي هستیددراين بخشهيچ چكليستيموجود نيستيامستندات نظرسنجيموجود نيستيا0-1 مورد از امكاناتالزم براي رعايتبهداشت دست ها دراين بخش موجود استيا– 1 0 نفر ميگويدامكانات موجود استيا– 1 0 نفر از کیفیتمحلولها و ژلهایموجود راضي استچكليستهايتكميلشده موجوداست اما فواصل زمانيرعايت نشدهاستیامستندات نظرسنجيموجوداست ولي براساسآن عمل نشدهاستیا2-3 مورد ازامكاناتالزم براي رعايتبهداشت دستها در اينبخش موجود استیا– 3 2 نفر ميگويندكهامكانات موجود استیا-2 3 نفر از کیفیتمحلولها و ژلهایموجود راضي هستندچكليستهايتكميلشده موجوداست و فواصل زمانيرعايت شدهاستومستندات نظرسنجيموجود است و براساسآن عمل شدهاستو4-5 مورد ازامكاناتالزم براي رعايتبهداشت دستها دراينبخش موجود استو– 5 4 نفر ميگويندكهامكانات موجود استو4-5 نفر ازکیفیتمحلولها و ژلهایموجود راضي هستند5 نفر2101

بخش تصویربرداریسنجه 3. شواهد نشان ميدهند كه بهداشت دستها مطابق بخشنامه مصوب وزارت بهداشت،‏ درمان و آموزش پزشكي به شماره ‎2/2075‎‏/س مورخه 88/3/12 رعايت ميگردد.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفهرعايت بهداشت دستهامطابق بخشنامهيبجوزدراين بخش5 موقعیتی که در آن بایدبهداشت دستها رعایتشود و درحین بازدیدارزیاب ایجاد میشوندكل1–0 مورد رعايتميشود3–2 موردرعايت ميشود4-5 موردرعايت ميشود3دحبصورت مستقيم و غيرمستقيممط7-18( کاركنان،‏ امكانات الزم برای انجام وظایف محوله و تامین ایمنی بیمار و کارکنان را در اختیار دارند.‏سنجه 1. مستندات نشان ميدهند این بخش تمامي فرآيندهاي باليني و یا غيرباليني خود را جهت دستيابي به اهداف مراقبتي بيماران و تامين ايمني بيمار و كاركنان مشخص كردهاست.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجدفهرست و فلوچارت فرآيندهايباليني ویا غيرباليني اين بخشدر زمينه مراقبت از بيمار تامينايمني بيمار و تامين ايمني كاركناندر اين بخشهوزحيكلمفهرست و فلوچارتموجود نيستفهرست و فلوچارتموجود است اما كاملنيست و تمام موضوعاتمندرج در سنجه درآن ديده نشدهاستفهرست و فلوچارتموجود و كامل است1ط102

راهنماي ارزیابی استانداردهاي اعتبار بخشی بخش تصویربرداری بیمارستان در ایرانسنجه 2. چكليست ‏تجهيزات و امكانات مورد نياز جهت انجام فرآيندهاي باليني و یا غيرباليني مندرج در سنجه شماره )1( موجود است.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفچكليست كنترل تجهيزات و امكاناتهيبجدمنطبق بر فرآيندهاي مراقبتيايمني بيمار و ايمني كاركناندراين بخشچكليست كنترل تجهيزات و امكاناتوزحكلمچكليست موجود نيستچكليست موجود استولي منطبق بر فرآيندهايخواسته شده نيستچكليست موجودو كامل است2طسنجه 3. شواهد و مستندات نشان ميدهند كه این بخش براساس چكليست فوق امكانات وتجهيزات را كنترل ميكند.‏شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا210الفچكليست تكميلشدههيبجددر فواصل زماني تعيینشدهدر اين بخشوزحكلمهيچ چكليستتكميلشدهايموجود نيستچك ليست تكميلشدهموجود است اما فواصلزماني رعايت نشدهاستچكليست تكميل شدهموجود است و فواصلزماني رعايت شدهاست3ط103

بخش تصویربرداریسنجه 4. تجهيزات و امكانات براساس چكليست موجود است.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفچكليست تكميلشدههتجهيزات و امكاناتبراساس چكليستيبدر فواصل زماني تعيينشدهودراين بخشكجدر اين بخشز5 مورد با اولويتامكانات و تجهيزاتضروريل0-1 مورد موجود وآماده بهكار باشد2-3 مورد موجود وآماده بهكار باشد5–4 مورد موجود وآماده بهكار باشد4دحكنترل سالم وآماده بهكار بودنمطسنجه 5. فرآيندهاي باليني و یا غيرباليني این بخش و چكليست مربوطه حداقل ساالنه بازنگري ميشود.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجدتعیين تاريخ بازنگري ومستندات انجام آنبا توجه به فرآيندهاي تغيیر يافتهدراين بخشهوزحطيكلمتاريخ بازنگريتعيین نشدهاستتاريخ بازنگري تعيینشدهاست و بازنگریانجام شدهاستامابازنگري دیرتر ازتاريخ تعیينشدهانجام شدهاستيابا توجه به تغیيرفرآيندهانبودهاستبازنگري درتاريخ تعیينشده انجام گرفتهاست و با توجه بهفرآيندها بوده استياهنوز تاريخ بازنگريفرا نرسيده است5104

راهنماي ارزیابی استانداردهاي اعتبار بخشی بخش تصویربرداری بیمارستان در ایرانایمنی،‏ بهبودکیفیت و جمعآوری دادهها19( ایمنی فیزیکی1-19( سیستم زنگ خطرنگهبانی متصل به مرکز،‏ در دسترس و سالم ميباشد.‏سنجه . بیمارستان خطمشی و روش فراخوان سیستم نگهبانی با استفاده از زنگ خطر نگهبان متصل به مرکز نگهبانی را تدوین نموده و کارکنان براساس آن عمل میکنند که در کتابچهخطمشی و روشهای بیمارستانی موجود است و از الگوی آن تبعیت مینماید.‏2-19( نگهبان در زمان مورد نیاز در بخش تصویربرداری،‏ فورا در دسترس ميباشد.‏سنجه . شواهد و مستندات نشان میدهندکه نگهبان در ظرف حداکثر 3 دقیقه بعد از اعالم نیاز،‏ در این بخش حضور دارد.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجدهوزححضور نگهبان پساز فراخوان ارزیاباندر این بخشپس از انجام فراخوانحداکثر 3 دقیقهيكلمکارکنان بخشآیا نگهبان در صورت فراخوان درحداکثر‎3‎ دقیقه حضور پیدا میکند؟در این بخشحضور نگهبان در مدتبیش از 5 دقیقهیا0-1 نفر بگویند بهموقع حاضر میشوندحضور نگهبان درمدت بین 3-5 دقیقهیا2-3 نفر بگویند بهموقع حاضر میشوندحضور نگهبان در مدتحداکثر 3 دقیقهو4-5 نفر بگویند بهموقع حاضر میشوند5 نفرط105

بخش تصویربرداری3-19( نگهبان دورههای آموزشی امنیتی را گذرانده است یا حداقل 2 سال سابقه کار در این پست را دارد.‏سنجه.‏ شواهد نشان میدهند نگهبان دورههای آموزشی و دفاع شخصی را گذرانده یا حداقل 2 سال سابقه کار در این پست را دارد.*‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجدگواهی دوره آموزشی امنیتیبه تایید حراست یا انتظاماتبیمارستان و دوره دفاع شخصییا‎2‎سال سابقه کار در پست نگهبانیدر پرونده پرسنلی نگهبانهوزحيكلمنگهبان هیچ یکاز دورههای مذکوررا نگذراندهاستوکمتر از یک سال سابقهکار در پست نگهبانی داردنگهبان یکی ازدورههای مذکوررا گذراندهاستیابین یک تا دو سالسابقه کار در پستنگهبانی داردنگهبان دورههایمذکور را گذراندهاستیادو سال یا بیشترسابقه کار در پستنگهبانی داردط‏*تذکر:‏ اگر بخش،‏ نگهبان مخصوص به خود داشته باشد،‏ بررسی در مورد وی صورت خواهد گرفت و اگر نداشته باشد میتوان بررسی را در مورد نگهبانی که با فراخوان به بخش میآید یا نگهبانیکه به طور تصادفی انتخاب میشود انجام داد.‏ ‏)اورژانس باید حتما نگهبان مخصوص داشته باشد و در غیر این صورت به این سنجه در بخش اورژانس،‏ امتیاز صفر داده خواهد شد(.‏4-19( دسترسی به بخش تصویربرداری،‏ کنترل شده و دارای عاليم و نشانههایی به منظور مشخصنمودن بخش مورد نظر از سایر بخشها است.‏سنجه 1. بیمارستان شرایطی را فراهم نموده که منطقه مراقبت از بیماران این بخش دارای فضای فیزیکی مشخص و مجزا از سایر بخشها است و به عنوان گذرگاهی جهت دسترسی بهسایر بخشها و قسمتهای بیمارستان استفاده نمیگردد.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفهفضای بخشتصویربرداریيبجوزكلشرایط مندرج درسنجه فراهم نیستشرایط مندرج درسنجه فراهم است1دحشرایط مندرجدر سنجهمط106

ایراندر بیمارستان تصویربرداری بخش بخشی اعتبار استانداردهاي ارزیابی راهنماي است.‏باردار خانمهای همچون پرخطر گروههای مورد در ویژه به بخش این خاص مخاطرات درخصوص دهنده هشدار نوشتاری و تصویری عاليم دارای تصویربرداری بخش 2. سنجه 2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفهوتصویری عاليم هشداردهندهنوشتاری يبجوزبخشمخاطرات ویژهتاکید با رادیولوژی پرخطرگروههای برای همچونباردارخانمهای كلوتصویری عاليم هشدارنوشتاری نداردوجود دهنده وتصویری‏ عاليم هشداردهندهنوشتاری رویبر ولی دارد وجود هم‏پرخطر گروههای باردارخانمهای چون نشدهاستتاکید وتصویری عاليم هشداردهندهنوشتاری رویبر و دارد وجود همپرخطر گروههای باردارخانمهای ‏چون شدهاستتاکید 2دحمطاشعه(‏میزان سنجش لحاظ ‏)از میشود مستند و کنترل،ثبت منظم صورت به و دارد وجود کنترل اتاقکهای و درها شده،‏ سربکوبی دیوارهای 5-19( هب پرتودرماني مراكز در اشعه با كار مجوز دريافت ‏)ضوابط دارد.‏ را شدهاست تمديد يكبار ‏سال سه هر كه اشعه با كار و نصب معتبر مجوز بخش این دهند می نشان مستندات 1. سنجه اتمی(.‏انرژی سازمان INRARPIREO5 ش-ناسه شماره 2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفمذکورمجوز هيبجصادرهشده تمدید و معتبر اتمیانرژی سازمان از بخشاین در وزكلتمدیدو معتبر تاییدیه نداردرا مذکور شده تمدیدو معتبر تاییدیه داردرا مذکور شده 1دحمط107

بخش تصویربرداریسنجه 2. مستندات نشان میدهند اين بخش داراي تاييديه كنترل كيفي دستگاههاي پرتو تشخیصی كه حداقل ساالنه توسط شركتهاي خصوصی مورد تایید سازمان انرژی اتمی ارايهميگردد،‏ است.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجدتاييديه كنترل كيفيدستگاههاي پرتو تشخیصیتمديد ساالنهاين بخشهوزحيكلمتاييديه مذكور را نداردياتاييديه تمديدساالنه نداردتاييديه مذكور را داردوتاييديه تمديدساالنه شدهاست2طسنجه 3. مستندات بازديد حداقل هر 6 ماه يكبار كارشناس بهداشت پرتوهاي معاونت بهداشتي دانشگاه در بخش تصویربرداری وجود دارد.‏ ‏)مطابق نامه شماره 306/779 مورخ‎91/1/28‎مركز سالمت محيط و كار(‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجمستندات بازديد هر‎6‎ ماه يكباركارشناس بهداشت پرتوهايمعاونت بهداشتي دانشگاهمطابق بخشنامهاين بخشهوزيكلمستندات هر‎6‎ ماه يكباربازديدهاي مذكور در اينبخش موجود نیستمستندات هر‎6‎ ماه يكباربازديدهاي مذكور دراين بخش موجود است3دحمط108

ایراندر بیمارستان تصویربرداری بخش بخشی اعتبار استانداردهاي ارزیابی راهنماي ) كار و محيط سالمت ‎91‎مركز 1/28/ ‎306/779‎مورخ شماره نامه مطابق ( شدهاست.‏ انجام مركز در شده داده مهلت طبق ها پرتو بهداشت كارشناس بازديد آخرين براساس نياز مورد اصالحات 4. سنجه 2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجداصالحاتانجام تاييديه مستندات تاييدبه مقرر مهلت در انجامشده پرتوهايبهداشت كارشناس دانشگاهبهداشتي معاونت بخشنامهمطابق بخشاين هوزحطيكلمكليهبا مذكور مستندات خواستهشدهمشخصات نیستموجود كليهبا مذكور مستندات خواستهشدهمشخصات استموجود ياگزارشبراساس بهداشتكارشناس معاونتپرتوهاي دانشگاه،‏بهداشتي انجامبه نيازي استنبوده اصالحات مقررمهلت پايانبه استنرسيده 4دارد.‏وجود هوا تهویه برای هواکش یک فیلم،‏ تهیه تاریکخانه/‏ اتاق درقسمت 6-19( دارد.‏وجود هوا تهویه برای هواکش یک فیلم،‏ تهیه تاریکخانه/‏ اتاق درقسمت میدهند نشان شواهد . سنجه 2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجدهوزحطتهویههواکش/‏ فیلمتاریکخانه/تهیه آنعملکرد صحت يكلمدرقسمتتهویه / هواکش تاریکخانهاتاق نداردوجود یاولیدارد وجود نمیکندکار تهویههواکش/‏ اتاقدرقسمت داردوجود تاریکخانه ومیکندکار دربیمارستانهاییازسیستمکه استفادهدیجیتال میکنندوندارندتاریکخانه 109

بخش تصویربرداری7-19( چراغهای هشداردهنده در باالی درب ورودی اتاقهای تصویربرداری وجود دارد.‏سنجه . شواهد نشان میدهند چراغهای هشداردهنده در باالی درب ورودی اتاقهای تصویربرداری وجود دارد.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجدهوزحچراغ هایهشدار دهندهباالی درب ورودیاتاقهای تصویربرداریيكلمحتی اگر در باالیدرب ورودی یکی ازاتاقهای تصویربرداریچراغهای هشداردهندهوجود نداشته باشددر‏ باالی دربورودی تمام اتاقهایتصویربرداری چراغهایهشداردهنده وجودداشته باشدط8-19( چراغهای هشداردهنده باالی درب ورودی اتاقهای تصویربرداری،‏ هماهنگ با تابش دستگاهها عمل مینمایند.‏سنجه . شواهد نشان میدهند چراغهای هشداردهنده در باالی درب ورودی اتاقهای تصویربرداری هماهنگ با تابش دستگاهها عملمیکنند.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفهعملکرد صحیحچراغهایهشدار دهندهيبجدوزحباالی درب ورودیاتاقهای تصویربرداریدر تمام اتاقهایتصویربرداریدرخواست انجام یکاکسپوز و مشاهدهعملکرد چراغهشدار دهندهكلمحتی در باالی دربورودی یکی از اتاقهایتصویربرداری چراغهایهشداردهنده هماهنگبا تابش دستگاههاعمل نمینماینددرباالی دربورودی تماماتاقهایتصویربرداریچراغهای هشداردهندههماهنگ باتابشدستگاههاعمل ‏مینمایندط110

راهنماي ارزیابی استانداردهاي اعتبار بخشی بخش تصویربرداری بیمارستان در ایران9-19( شواهد پایش منظم وثبت سطوح پرتوگیری برای پزشکان و کارکنان شامل آزمایش خون 6 ماهه و عکس قفسه صدری سالیانه وجود دارد.‏سنجه 1. مستندات نشان میدهند که ميزان پرتوگيري ثبت شده،‏ از ميزان مجاز در آييننامه اجرايي قانون حفاظت در برابر اشعه تجاوز نميكند.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفمستندات كنترل ميزان دريافتاشعه توسط مراجع ذيصالحهيمستندات بند»الف«‏موجود نباشدمستندات بند»الف«‏موجود باشدبجداين بخشوزحطكلميااقدامات الزم در خصوصمواردي كه بيش از حدمجاز گزارش شدهاند،‏انجام نشده باشدواقدامات الزم درخصوص مواردي كهبيش از حد مجازگزارش شدهاند،‏انجام شده باشد1سنجه 2. شواهد و مستندات نشان میدهند آزمایشهای پزشکی شامل آزمایش خون مطابق دستورالعمل معاینه و آزمایشهای پزشکی کارکنان مراکز با پرتو برای پزشکان و پرسنل انجاممیپذیرد و عکس قفسه صدری و سایر آزمایشات براساس صالحدید پزشک انجام میشود.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفمستندات آزمایشات وبررسیهای انجام شدههيبجددر پرونده بهداشتی پرسنل این بخشوزحكلمحتی در یک موردآزمایشات پزشکیمطابق دستورالعملانجام نشدهاستدرتمام مواردآزمایشات پزشکیمطابق دستورالعملانجام شدهاست5 پرونده2ط111

بخش تصویربرداری‎2020‎بهبود کیفیت1-20( بخشی از برنامه بهبودکیفیت بیمارستان که مربوط به این بخش میباشد در دسترس است.‏سنجه . شواهد ومستندات نشان ميدهند بخشي از برنامه بهبودكيفيت بيمارستان كه مربوط به اين بخش ميباشد،‏ در دسترس تمامي كاركنان اين بخش است.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجدبرنامه بهبودكيفيتمربوط به اين بخشدر اين بخشهوزحطيكلمكاركنان این بخشاگر به برنامه بهبودكيفيت اين بخشدسترسي دارند آن را با هم ببينيمدر اين بخشاز 5 نفر كه 1 نفر از آنها حتمااز مسئولين بخش باشدبرنامه بهبودكيفيت مربوطبه اين بخش موجود نباشديا1–0 نفر از کارکنان به آندسترسي داشته باشندیاحتي يكي از مسئولين بهآن دسترسي نداشته باشدبرنامه بهبودكيفيت مربوطبه اين بخش موجود باشداما2-3 نفراز کارکنان به آندسترسي داشته باشندبرنامه بهبودكيفيت مربوطبه اين بخش موجود باشدو5–4 نفراز کارکنان به آندسترسي داشته باشند112

است.‏بیمارستان بهبودکیفیت برنامه با هماهنگ بخش این بهبودکیفیت برنامه 2-20( است.‏بیمارستان بهبودکیفیت برنامه با هماهنگ بخش این بهبودکیفیت برنامه ميدهند نشان مستندات و شواهد . سنجه ایراندر بیمارستان تصویربرداری بخش بخشی اعتبار استانداردهاي ارزیابی راهنماي 2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجدوبيمارستان بهبودكيفيت برنامه بخشاين بهبودکیفیت برنامه برنامهبا همراستا*‏ و هماهنگ بيمارستانبهبودكيفيت بهبودكيفيتواحد و بخش دراين هوزحيكلمبهبودكيفیتبرنامه راستاهم بخش اين بهبودكيفیتبرنامه با نيستبيمارستان كل برنامهاز بخشي اينبهبودكيفیت باراستا هم بخش بهبودكيفیتبرنامه استبيمارستان كل اينبهبودكيفیت برنامه راستاهم كامال بخش بهبودكيفیتبرنامه با استبيمارستان كل طزا قسمتی به دستیابی موجب بخش این بهبودکیفیت برنامه اهداف به دستیابی اگر بررسیکرد.‏ آنها اهداف به توجه با میتوان را بیمارستان و بخش این بهبودکیفیت برنامه بودن همراستا ‏*تذکر:‏ بهبودکیفیتواحد هماهنگی با بیمارستان مختلف واحدهای و بخشها بهبودکیفیت برنامه هستند.)اصوال همراستا برنامهها یعنی نماید تسریع یا تسهیل را آن یا شود بیمارستان بهبودکیفیت اهداف باشند(.‏همسو و هماهنگ کامال که میرود انتظار بنابراین و میشود نوشته بیمارستان کلی بهبودکیفیت برنامه اهداف به دستیابی راستای در ارشد،‏ مدیران حمایت و هدایت و است.‏مدیریتی و بالینی موضوعات شامل بخش این بهبودکیفیت برنامه 3-20( است.‏مدیریتی و بالینی موضوعات شامل بخش این بهبودکیفیت برنامه ميدهند نشان مستندات . سنجه 2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجددرمندرج موضوعات فهرست بخشاين بهبودكيفيت برنامه مديريتيو باليني قسمت دو شامل بخشدراين هوزحيكلمفهرستبخش اين درمندرج موضوعات بهبودكيفيتبرنامه نداردرا يكشامل فقط ياباليني قسمت ميباشدمديريتي‏ بهبودكيفيتبرنامه دوهر شامل وباليني قسمت ميباشدمدیریتی ط113

بخش تصویربرداری4-20( برنامه بهبودکیفیت باید دارای شاخصهای عملكردي اختصاصی،‏ قابل اندازه گیری،‏ واقع بینانه و دارای زمان بندی باشد.‏سنجه . مستندات نشان ميدهند برنامه بهبودکیفیت دارای شاخصهای عملكردي اختصاصی،‏ قابل اندازهگیری،‏ واقع بینانه و دارای زمان بندی است.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجدشاخصهاي عملكردي برنامهبهبودكيفيت دراين بخشمنطبق با موارد مندرج در سنجهدرا ين بخشهوزحيكلمهيچ شاخصيتعيين نشدهاستشاخصها تعيين شدهانداماهمهی شاخصها منطبقبا تمام موارد مندرجدر سنجه نيستندشاخصها تعيين شدهاندوهمهی شاخصها منطبقبا تمام موارد مندرجدر سنجه هستندط114

راهنماي ارزیابی استانداردهاي اعتبار بخشی بخش تصویربرداری بیمارستان در ایران5-20( اجرای برنامههای بهبودکیفیت و مداخالت اصالحی،‏ به طور دایمی پایش میشوند.‏سنجه . شواهد و مستندات نشان ميدهد فواصل پايش برنامههاي بهبودكيفيت و مداخالت اصالحي در زمان تدوين آنها مشخص شده و پايش براساس آن انجام ميشود.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجدچك ليست پايش برنامه بهبودكيفيتومستندات پیگیریبرنامههای مداخلهایذكر زمان انجام اقدامات و فرد ياافراد مسئول پيگيري و اجراي آندر اين بخشهوزحطاقدامات مرتبط کهالزم است از طريقمشاهده بررسي شوند*‏بر اساس محليكه در مستنداتپایش و پیگیریتعيين شده استيكلمفرد يا افراد مسئول يا ذينفع **در اجراي برنامه پایش یا مداخله‏)شامل كاركنان و بيماران(‏با توجه به كارهاييكه قرار بوده براساسبرنامه پایش یا مداخله انجام شود،‏سوال کنیم که انجام شدهاند يا خير؟براساس برنامه پایش و پیگیریمستندات بند»الف«‏موجود نیستيازمان یا مسئولین اجرا یاپیگیری مشخص نشدهاندیابراساس مشاهدات،‏ در0-1 مورد طبق برنامهعمل شدهاستیا0-1 نفر اظهارمیکنندکه طبق برنامهعمل شدهاستمستندات بند»الف«‏موجود استوزمان و مسئولین اجرا وپیگیری مشخص شدهاندامابراساس مشاهدات،‏ در2-3 مورد طبق برنامهعمل شدهاستیا2-3 نفر اظهارمیکنندکه طبقبرنامه عمل شدهاستمستندات بند»الف«‏موجود استوزمان و مسئولین اجرا وپیگیری مشخص شدهاندوبراساس مشاهدات،‏در 4-5 مورد طبقبرنامه عمل شدهاستو4-5 نفر اظهارمیکنندکه طبق برنامهعمل شدهاست5 موردمستقيم و غيرمستقيماز 5 نفر‏*تذکر:‏ به عنوان مثال براساس برنامه مداخلهای قرار بوده روكش محافظ المپ سقفي تعويض شود و از طريق مشاهده كنترل ميكنيم كه اينكار انجام شدهاست يا خير.‏‏**تذکر:‏ به عنوان مثال اگر قرار است طرز كار دستگاه جديدي به فردی آموزش داده شود،‏ از فرديكه قرار بوده به وي آموزش داده شود سوال كنيم كه آموزش انجام شدهاست یا خیر.‏115

بخش تصویربرداری21( جمعآوري و تحلیل دادهها1-21( دادههای بخش تصویربرداری جمعآوری و رايانهاي ميشوند.‏سنجه 1. بيمارستان جهت بررسي وضعيت خدمات ارايه شده و برنامه ريزي براي ارتقا و بهبود آن،‏ شاخصهايي را در ابعاد مختلف كيفيت ‏)اثربخشي،‏ ايمني،‏ رضايتمندي،كارايي،‏ عدالت ودسترسي عادالنه،‏ ...( در جنبههاي باليني و غيرباليني و مديريتي براساس مطالبات سازمانهاي باالدستي،‏ برنامه استراتژيك و برنامه بهبودكيفيت بيمارستان تعيين نموده است.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجدشاخصهاي تعيين شدهو مبنای تعيين آنهاويژگيهاي مندرج در سنجهدر اين بخشحداقل براي 5 شاخص ‏)يكي برايهر يك از ابعاد مندرج در سنجه(‏هوزحيكلم0-1 نوع شاخص با درنظر گرفتن ویژگیهایمندرج در سنجهتعيين شدهاست2-3 نوع شاخص با درنظر گرفتن ویژگیهایمندرج در سنجهتعيين شدهاست4-5 نوع شاخص با درنظر گرفتن ویژگیهایمندرج در سنجهتعيين شدهاست1طسنجه 2. دادههاي الزم براي محاسبه شاخصهاي تعيين شده جمع آوري و رايانهاي ميگردد.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجدمستندات جمع آوري دادهها ورايانهاي شدن آنهااگر اين بخش رايانه اختصاصي ندارد،‏ميتواند از رايانه سايربخشها / واحدها استفاده نمايدبه تعداد شاخصهاي جمعآوري شدهبراي حداقل 5 شاخص ‏)يكي برايهر يك از ابعاد مندرج در سنجه(‏هوزحيكلمشاخصها تعيينشده است اما دادهايجمعآوري نميشوديابرای 0-1 شاخص تعيينشده،‏ دادهها جمعآوريو رايانهاي ميشوندبرای 2-3 شاخصتعيين شده،‏ دادههاجمعآوري ورايانهاي ميشوندبرای 4-5 شاخص تعيينشده،‏ دادهها جمعآوريو رايانهاي ميشوند2ط116

ایراندر بیمارستان تصویربرداری بخش بخشی اعتبار استانداردهاي ارزیابی راهنماي شدهاست.‏داده شرح داده،‏ هر جمعآوری منطقی علت 2-21( .تسا روشن دارند،‏ دخالت شاخصها وتحليل جمعآوري درفرآيند افراديكه تمام براي دادهها ازجمعآوري هدف . سنجه 2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجدمنطقیعلت و هدف دادههر جمعآوري ومسئولافراد يا فرد آنتحليل و جمعآوري بخشاين در ‏)يكيشاخص 5 براي حداقل درمندرج ابعاد از يك هر براي استاندارد‎1-21‎‏(‏1 سنجه هوزحيكلممسئولمستندات طبق افراديكه هستنددادهها تحليل و جمعآوري منطقیعلت یا هدف مورد در كهدادهاي تحليل و جمعآوري هستندمسئولش آنها نفر5 از جمعآورياز هدف افراديا فرد يا دادهها وجمعآوري مسئول هيچبراي آنها تحليل ومشخص شاخصي نشدهاستمستند‏ يامسئوليناز نفر 0-1 تحليلو آوري جمع تعيينهدف از دادهها هستندآگاه شده جمعآورياز هدف افراديا فرد يا ‏دادهها جمعآوريمسئول برايآنها تحليل و شاخصهابرخی مستندو مشخص شدهاستيامسئوليناز نفر 2-3 تحليلو جمعآوري تعيينهدف از دادهها هستندآگاه شده جمعآورياز هدف افراديا فرد يا دادهها جمعآوريمسئول برايآنها تحليل و شاخصهاتمامی مستندو مشخص شدهاستومسئوليناز نفر 4-5 تحليلو جمعآوري تعيينهدف از دادهها هستندآگاه شده ط117

بخش تصویربرداری3-21( چک لیست برای ممیزی داخلی این بخش وجود دارد.‏سنجه . چك ليست ممیزی داخلی*‏ به منظور شناخت نقاط قوت و فرصتهاي بهبود ‏)نقاط ضعف(‏ براساس استانداردهاي اعتباربخشي اين بخش موجود است.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجدچك ليست مميزي داخليبراساس استانداردهاياعتباربخشي اين بخشدر اين بخشهوزحيكلمچك ليست مميزيداخلي موجود نيستيابراساس استانداردهاياين بخش تهيه ‏نشدهاستچك ليست مميزيداخلي موجود استوبراساس استانداردهاياين بخش تهيه ‏شدهاستط‏*تذکر:‏ منظور از ممیزی داخلی در اولین ویرایش استانداردهای اعتباربخشی،‏ خودارزیابی براساس استانداردهای ملی است که توسط بیمارستان با هدایت واحد بهبودکیفیت و مشارکت بخشها وواحدها انجام میشود.‏4-21( ممیزی داخلی انجام میشود.‏سنجه 1. برنامه مدون و يكپارچه ممیزی داخلی برای فواصل حداقل ساالنه تدوین شدهاست.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجدبرنامه مميزي داخليمدون،‏ يكپارچه و در فواصلزماني منظم ‏)حداقل ساالنه(‏در اين بخشهوزحطيكلمبرنامه مدون مميزيداخلي وجود نداردبرنامه مدون مميزيداخلي وجود داردامابه صورت يكپارچهنیستياحداقل ساالنهانجام نميشودبرنامه مدون مميزيداخلي وجود داردوبه صورت يكپارچه استوحداقل ساالنهانجام ميشود1118

سنجه‎2‎‏.‏ شواهد و مستندات نشان میدهند كه مميزي داخلي براساس برنامه فوق و با هدایت واحد بهبودکیفیت،‏ انجام ميشود.‏راهنماي ارزیابی استانداردهاي اعتبار بخشی بخش تصویربرداری بیمارستان در ایران2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجدمستندات انجام برنامه ممیزی داخلیبا هدایت واحد بهبودکیفیتدراین بخشهوزحطيكلمكاركنان مرتبط اين بخش طبق برنامهدرخصوص برنامه مميزي داخليو مسئوليت خود در اين برنامهدر اين بخشمستندات انجامبرنامه مميزي داخليوجود نداردیا0-1 نفر از برنامه مميزيداخلي و نقش خود دراجراي آن اطالع دارندمستندات انجامبرنامه مميزيداخلي وجود داردامابا هدایت واحدبهبودکیفیتانجام نمیشودیا2-3 نفر از برنامهمميزي داخلي ونقش خود در اجرايآن اطالع دارندمستندات انجامبرنامه مميزيداخلي وجود داردوبا هدایت واحدبهبودکیفیتانجام میشودو4-5 نفر از برنامهمميزي داخلي ونقش خود در اجرايآن اطالع دارند5 نفر2‏*تذكر:‏ در صورتيكه مطابق تاريخ تعيين شده در برنامه،‏ هنوز زمان انجام اولين مميزي داخلي اين بخش فرا نرسيده است ولي 4-5 نفر از كاركنان از نقش خود در اجراي برنامه آگاهي دارند،‏امتياز 2 داده ميشود.‏119

بخش تصویربرداری5-21( تحلیل نتايج مميزي داخلی و طراحی و اجرای برنامه مداخلهاي مناسب براساس آن،‏ مستند شدهاند.‏سنجه 1. گزارش تحليلي مميزي داخلي موجود است.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفگزارش تحليلي مميزي داخليهيبجگزارش مميزي داخلي این بخش ومقایسه آن با سایر بخشها و واحدهادر اين بخشوزكلگزارش تحليلي مميزيداخلي موجود نیستگزارش تحليليمميزي داخلي اینبخشموجود استگزارش تحليلي مميزيداخلي این بخش درمقایسه با سایر بخشهاو واحدها،‏ موجود است1دحمطسنجه 2. برنامه مداخلهاي مبتني برگزارش فوق موجود است.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبرنامه مداخلهايهيبجدبراساس نتایج مميزي داخليدر اين بخشوزحكلمبرنامه مداخلهايبراساس مميزيداخلي وجود نداردبرنامه مداخلهايبراساس مميزيداخلي وجود دارد2ط120

راهنماي ارزیابی استانداردهاي اعتبار بخشی بخش تصویربرداری بیمارستان در ایرانسنجه 3. شواهد و مستندات نشان ميدهند كه برنامه مداخلهای و چارچوب زماني تعيين شده از سوي بيمارستان پيگيري و اجرا شدهاست.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجدبرنامه مداخلهايذكر زمان و انجام اقدامات و فرد ياافراد مسئول پيگيري و اجراي آندر اين بخشهوزحطمواردي كه طبق برنامهالزم است از طريقمشاهده بررسي شوند*‏براساس برنامهمداخلهاي و محلي كهدر آن تعيين شدهاستو در حيطه وظايفاين بخش استيكلمفرد يا افراد مسئول يا ذينفع**‏در اجراي برنامه مداخلهاي‏)شامل كاركنان و بيماران(‏با توجه به كارهايي كه قرار بودهبراساس برنامه مداخلهاي اجرا شود،‏سوال کنیم که اجرا شدهاند يا خير؟براساس برنامه مداخلهايمستندات بند»الف«‏موجود نیستيازمان یا مسئولین اجرا یاپیگیری مشخص نشدهاندیابراساس مشاهدات،‏ در0-1 مورد طبق برنامهعمل شده استیا0-1 نفر اظهار میکنندکه طبق برنامهعمل شدهاستمستندات بند»الف«‏موجود استوزمان و مسئولیناجرا و پیگیریمشخص شدهاندامابراساس مشاهدات،‏ در2-3 مورد طبق برنامهعمل شده استیا2-3 نفر اظهارمیکنند که طبقبرنامه عمل شدهاستمستندات بند»الف«‏موجود استوزمان و مسئولیناجرا و پیگیریمشخص شدهاندوبراساس مشاهدات،‏ در4-5 مورد طبق برنامهعمل شده استو4-5 نفر اظهارمیکنند که طبقبرنامه عمل شدهاست5 موردمستقيم و غيرمستقيماز 5 نفر3‏*تذکر:‏ به عنوان مثال براساس برنامه بهبودكيفيت قرار بوده روكش محافظ المپ سقفي تعويض شود و از طريق مشاهده كنترل ميكنيم كه اين كار انجام شدهاست يا خير‏**تذکر:‏ به عنوان مثال اگر قرار است طرز كار دستگاه جديدي به فردی آموزش داده شود،‏ از فرديكه قرار بوده به وي آموزش داده شود سوال كنيم كه آموزش انجام شدهاست یا خیر121

بخش تصویربرداری6-21( در خصوص نتايج بررسيها و تحليلهاي صورت گرفته به مديران و دست اندركاران اطالع رساني ميشود.‏سنجه . شواهد و مستندات نشان ميدهند درخصوص نتايج حاصل از بررسي و تحليلهاي صورت گرفته،‏ به مديران و دست اندركاران اطالع رساني ميشود.‏شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا210الفمستندات ارايه گزارش به رییساین بخش و مدیران ارشدهيبحاوي نتايج بررسيها و اقداماتاصالحي مربوط به اين بخشوكمستندات ارايهگزارش به رییساین بخش و مدیرانارشد موجود نیستمستندات ارايهگزارش به رییساین بخش و مدیرانارشد موجود استجدر اين بخشزلدحمط122

منابعراهنماي ارزیابی استانداردهاي اعتبار بخشی بخش تصویربرداری بیمارستان در ایران1. Joint Commission International; Accreditation Standards For Hospital ; Fourth Edition; 2010.2. Tehewy M, Hussaainy N, Kassous SA, et al. (Arab work team of experts). Arab Accreditation tool for Healthcare Organization; 2008.3. Ravaghi H, Sadat SM, Mostofian F, Vazirian S, Heydarpoor p, translators. Assessment of Patient Safety in Hospitals: a manual for evaluators.Ministry of health and medical education of Iran, Medical affairs deputy, Hospital management and clinical excellence office. 2 nd edition;2012.4. Un Resident Coordinator System In Lebanon; Hospital Accreditation Standards; 2009.5. United States Agency International Development; Egyptian Hospital Accreditation Program: Standards; 2006.6. Direction De 1 Amelioration De La Qualite Et De La Securite Des Soins; Manuel De Certification Des Establissements De Santé; V2010,November 20087. Health Campus University Sains Malaysia Quality; Hospital Accreditation Standards In Malaysia; 2003.8. Health Campus University Sains Malaysia Quality; Hospital Accreditation Standards Malaysia; 5 March; 2011.9. Comprehensive accreditation manual for hospital (CAMH); 201210. Joint Commission On The Accreditation Of Healthcare Organizations (JCAHO); Hospital Accreditation Standards: Accreditation Policies,Standards, Elements Of Performance (HAS); 2010 Edition.11. Evidence And Information For Policy Department Of Health Service Provision(OSD), World Health Organization. Quality And AccreditationIn Health Care Service, Switzerland ; Geneva; 2003.12. Anne L. Rooney; Paul R . Van Ostenberg. Licensure; Accreditation, And Certification: Approaches To Health Service Quality ; Center ForHuman Services (CHS); 1999.13. Cerqueira, Marcos; A Literature Review On The Benefits; Challenges And Trends In Accreditation As A Quality Assurance System ; MinistryOf Children And Family Development Contact, P:1-66.123