واحد ساخت٠ان - دانشگاه علو٠پزشکی شهید بهشتی

راهنماي ارزیابی استانداردهاي اعتبار بخشی واحد ساختمان بیمارستان در ایرانبا تقدیر و تشکر از راهنماييها و همكاريهایجناب آقای مهندس محمد رضا اردالني - جناب آقای مهندس اميد كاوسي نژاد-‏ جناب آقای مهندس مهدي صفايي - سرکار خانم پونه مازیار-‏جناب آقای دکتر علیرضا مظهری-‏ جناب آقای دکتر حمید رواقی-‏ جناب آقای دکتر سید محمد سادات-‏ سرکار خانم فرناز مستوفیان-‏ سرکار خانم دکتر پیغام حیدر پوردفتر مدیریت بیمارستانی و تعالی خدمات بالینی-‏ اداره حاکمیت بالینیدانشگاههاي علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني سراسر كشور

واحد ساختمانعنوانفهرستصفحهمسئول واحد....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‏ 13استاندارد ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................2 14پرونده پرسنلی...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‏‎14‎لیست کارکنان..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‏ 17دوره توجیهی بدو ورود...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‏ 20آزمون صالحیت و توانمندی کارکنان..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................‏ 23آموزش و توانمندسازی کارکنان.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‏‎29‎کتابچه/‏ مجموعهایمنی و سالمت شغلی و بهداشت محیط......................................................................................................................................................................................................................................................................‏‎43‎ورودیها ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 46استاندارد 10......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................51نقشهها ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................54انبارها ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................55استاندارد .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................13 57استاندارد‎59........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................14‎استاندارد 15......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................60استاندارد .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................16 62استاندارد .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................17 64استاندارد .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................18 67استاندارد 19.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................68استاندارد 20.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................69استاندارد 71..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 21بهبودکیفیت........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‏‎72‎جمع آوری وتحلیل اطالعات.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‏ 76پدافند غير عامل................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‏‎81‎اتاق سرور............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‏‎82‎منابع ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................86

ساختمانواحد مراجعهمراکز این به نگرانی و اضطرار شرایط در همراهان و بیماران و هستند برخوردار خاصی حساسیت و اهمیت از سالمت،‏ خدمات دهنده ارایه مراکز پیچیدهترین از یکی عنوان به بیمارستانها وشغلی رضایت تأمین دیگر سوی از نمایند.‏ دریافت منطقی،‏ هزینهای پرداخت با را اثربخش و ایمن کیفی،‏ خدماتی و بوده همدردی و احترام از حاکی و مسئوالنه برخوردی شاهد که دارند آن انتظار و نموده ستادیمختلف عرصههای از دفاتری را آنها هدایت و سیاستگذاری که هستند متنوعی خدمات ارایه محل مراکز این همچنین،‏ است.‏ برخوردار خاصی اولویت و ضرورت از نیز کارکنان منزلت و شأن رعایت بود.‏خواهد برانگیز چالش حال عین در و ضروری امری میشوند،‏ ارایه و تجمیع بیمارستان همچون محیطی عرصه یک در و شده آغاز متفاوت مسیرهای از که برنامههایی میان هماهنگی ایجاد و داشته برعهده هدفبا ملی اعتباربخشی استانداردهای تدوین مراحل آغاز با 1386 سال دوم نیمه از معاونت،‏ این اعتباربخشی و نظارت دفتر در درمانی مراکز ارزشیابی اداره همکاران که است خوشحالی بسی جای استقبالپی در و نموده برقرار کشور بیمارستانهای و دانشگاهها و متبوع وزارت در مرتبط دفاتر با را وسیعی ارتباط کمنظیر،‏ حرکت یک در کشور،‏ بیمارستانهای در شده ارایه خدمات ایمنی و کیفیت ارتقاي بخشهااعتباربخشی استانداردهای ارزیابی راهنمای کتابهای تدوین در اکنون که نحوی به‏ آوردهاند.‏ فراهم عرصه این در را بیشتر هرچه هماهنگی و همسویی زمینههای مخاطبان،‏ خوب بسیار همکاری و اشارهمورد دستورالعملها،‏ و نامهها بخش قالب در ستادی،‏ مختلف گروههای اهداف و مطالبات از بسیاری المللی،‏ بین و ملی روز دانش از برگرفته نکات کلیدیترین بر عالوه بیمارستان،‏ مختلف واحدهای و کهاست حرکتی آغازگر امر این است بدیهی است.‏ آورده فراهم را برنامهها شدن اجرایی امکان افزایش نتیجه در و ستادی سیاستهای شدن هماهنگ و شفاف اجرایی،‏ ضمانت افزایش امر،‏ این که قرارگرفته .دش خواهد شده،‏ ارایه خدمات ایمنی و کیفیت ارتقای راستای در محیطی فعالیتهای تسهیل و ستادی اقدامات افزایی هم موجب و داشته همراه به را آتی کاربردیتر و دقیقتر هماهنگیهای مشاورانعنوان به محقق محمودرضا دکتر و مهدوی صادق محمد سید دکتر آقایان جناب و درمان امور اعتباربخشی و نظارت دفتر محترم مدیرکل رضوی،‏ سجاد سید دکتر آقای جناب از پایان در مراکزبه مراجعه در همراهان و بیماران خاطر اطمینان و رضایت تأمین با زحماتشان که دارم آن امید و نموده قدردانی و تشکر درمانی،‏ مراکز ارزشیابی اداره پرتالش همکاران همچنین و طرح اجرایی و فنی نشیند.‏بار به سالمت،‏ خدمات دهنده ارایه رضویامامی حسن سید دکتر درمانمعاون

واحد ساختمانراهنمای استفاده از کتابکتابهای راهنمای ارزیابی استانداردهای اعتباربخشی بیمارستان،‏ به منظور شفاف و عینی شدن سنجش استانداردهای مذکور تدوین شدهاست اما در عین حال یک راهنمای گام به گام و دقیق برای اجرایاستانداردها در بیمارستانها نیز به شمار میرود.‏ برای استفاده هرچه بهتر از این کتاب به موارد ذیل توجه فرمایید:‏1. در این کتاب برای هر استاندارد یک یا چند سنجه برای سنجش اجزای آن،‏ تدوین شدهاست و در ذیل هر سنجه یک جدول راهنمای امتیازدهی قرارگرفته که شامل چهار ستون اصلی مستندات،‏مشاهدات،‏ مصاحبه و امتیازات است و نشان میدهد ارزیابان برای بررسی میزان اجرایی شدن سنجهی مربوطه،‏ باید چه مستنداتی را بررسی نموده،‏ چه مواردی را مشاهده نمایند و با چه کسانی مصاحبه کنندو براساس یافتهها،‏ چه امتیازی به آن سنجه بدهند.‏ درکنار هر ستون از حروفی استفاده شدهاست که به ترتیب نشان دهندهی موارد ذیل هستند:‏ستون مستنداتالف:‏ چه مستنداتی بررسی شودب:‏ با چه مشخصاتیج:‏ در کجاد:‏ به چه تعدادستون مشاهداته:‏ چه چیزی مشاهده شودو:‏ در کجاز:‏ به چه تعدادح:‏ چگونه مشاهده شود1ط:‏ چه مدت زمانی رعایت شده باشدستون مصاحبهی:‏ با چه فرد یا افرادی مصاحبه شودک:‏ چه چیزی پرسیده شودل:‏ در کجام:‏ از چند نفر. 1 حرف ‏»ط«‏ بیانگر آن است که سنجه مذکور برای چه مدتی اجرا شده است.‏ به عنوان مثال یک خط مشی و روش ممکن است از یک ماه قبل از انجام ارزیابی،‏ اجرایی شده باشد.‏ با توجه به نوپابودن برنامه اعتباربخشی،‏ در سال اول اجرا،‏ این مورد بررسی نمیشود.‏

راهنماي ارزیابی استانداردهاي اعتبار بخشی واحد ساختمان بیمارستان در ایرانمثال:‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفهيبوكجزلدحمط2. باید توجه داشت که الزم نیست برای هر سنجه تمام ستونها و ردیفها تکمیل شده باشند؛ چرا که ممکن است برای ارزیابی یک سنجه فقط مشاهده کافی باشد و بررسی مستندات و انجام مصاحبه،‏موضوعیت یا ضرورت نداشته باشد که در این صورت ستونهای مربوط به مستندات و مصاحبه،‏ خالی خواهند بود.‏مثال:‏سنجه . رسالت بيمارستان با خط خوانا كه از فاصله 2 متري قابل خواندن باشد،‏ ، تايپ،‏ قاب یا لمینیت شدهاست.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفرسالت بیمارستانهيبجبا خط خوانا كه از فاصله 2متري قابل خواندن باشد،‏ تايپ،‏قاب یا لمینیت شدهاستدر این بخشوزكلموارد مندرج در قسمتمستندات را نداشته باشدقسمتی از موارد مندرجدر قسمت مستنداترا داشته باشدموارد مندرج در قسمتمستندات را به طورکامل داشته باشددحمط

ساختمانواحد آن،‏در مندرج موارد به توجه با اگر و میکنیم نگاه ‏"غ.ق.ا"‏ ستون به ابتدا صحیح امتیازدهی برای . 1 شدهاند گرفته نظر در ‏"غ.ق.ا"‏ ارزیابی قابل غیر و دو یک،‏ صفر،‏ امتیازهای امتیازات،‏ قسمت در 3. دادهصفر امتیاز باشد،‏ داشته وجود صفر ستون در مندرج حالتهای از یکی اگر که ترتیب این به میکنیم.‏ نگاه دو،‏ و یک سمت به صفر از چپ،‏ به راست از را امتیازات ستونهای بود،‏ ارزیابی قابل سنجه اظهارنفر 2-3 مصاحبه در اما است شده تدوین فردی توسعه برنامه نفر 0-1 برای مستندات براساس ذیل جدول در اگر مثال عنوان به شود.‏ دیده هم دو یا یک ستون از حالتی زمان،‏ هم اگر حتی میشود شد.‏خواهد داده صفر امتیاز نمودهاند،‏ مشارکت خود توسعه برنامه تدوین در که میکنند مثال:‏شدهاست.‏تدوین فردی توسعه برنامه آنان مشارکت با بخش این کارکنان تمامی برای 1 سنجه مطابق شده انجام آموزشی سنجی نیاز براساس میدهند نشان مستندات و شواهد . سنجه 2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجدکارکنانفردی توسعه برنامه توسعهبرنامه الگوی مطابق مشخصات آزمونمحور در اشاره مورد فردی کارکنانتوانمندی و صالحیت بخشاین کارکنان پرسنلی پرونده در شغلیمختلف ردههای از پرونده 5 هوزحطيكلمشغلیمختلف ردههای در کارکنان از توسعهبرنامه تدوین در شما آیا داشتهاید؟مشارکت خود فردی بخشاین آنهامستندات کسانیکه ترجیحاً‏ نفر 5 شدهاستکنترل تلفنی(‏یا حضوری صورت ‏)به فردیتوسعه برنامه نظرمورد الگوی از نمیکندتبعیت یابرایمستندات براساس توسعهبرنامه نفر 0-1 شدهاستتدوین فردی یااظهارمیکنندکهنفر 0-1 برنامهدرتدوین خودفردی توسعه نمودهاندمشارکت فردیتوسعه برنامه نظرمورد الگوی از میکندتبعیت ومستنداتبراساس نفر2-3 برای فردیتوسعه برنامه شدهاستتدوین یااظهارمیکنندنفر 2-3 برنامهدرتدوین که خودفردی توسعه نمودهاندمشارکت فردیتوسعه برنامه نظرمورد الگوی از میکندتبعیت ومستنداتبراساس نفر4-5 برای فردیتوسعه برنامه شدهاستتدوین واظهارمیکنندنفر 4-5 برنامهتدوین در که خودفردی توسعه نمودهاندمشارکت رد است،‏ آموزشی بیمارستانهای مورد در که سنجهای مثال عنوان به باشد.‏ نداشته موضوعیت بیمارستان،‏ یا واحد بخش/‏ آن در نظر مورد سنجه که شدهاست تکمیل مواردی در ارزیابی قابل غیر ستون . 1 بود.‏خواهد ارزیابی غیرقابل و نداشته موضوعیت غیرآموزشی بیمارستانهای

راهنماي ارزیابی استانداردهاي اعتبار بخشی واحد ساختمان بیمارستان در ایران4. نکته دیگری که در امتیاز دهی باید به آن توجه داشت،‏ حروف ربطی است که در جدول امتیازات از آنها استفاده شدهاست.‏ به عنوان مثال وقتی بین دو حالت از ‏"یا"‏ استفاده شدهاست،‏ منظور ایناست که اگر هر یک از آن دو حالت وجود داشته باشند،‏ امتیاز باالی آن ستون داده میشود.‏ اگر از ‏"و"‏ استفاده شده باشد یعنی باید هر دو حالت موجود باشند تا امتیاز باالی آن ستون داده شود و اگر از ‏"اما"‏استفاده شود یعنی بخشی از شرایط رعایت شده اما هنوز نقایصی وجود دارد.‏مثال:‏سنجه.‏ اطالعات مربوط به پرونده پرسنلی به صورت فایل کاغذی/‏ الکترونیکی در دسترس رییس این بخش است.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10لیست کارکنان این بخشالفبجدوپرونده پرسنلی کاغذی/‏الکترونیک آناندر دسترس این بخشپرونده پرسنلی 5 نفر از کارکناناین بخش که به طور تصادفی ازروی لیست کارکنان و از ردههایشغلی مختلف انتخاب شدهاند*‏هوزحيكلمرییس/‏ سوپروایزر یا جانشین اواگر پرونده پرسنلی کارکنان بخش دردسترس شما است آن را با هم ببینیمدر این بخشرییس یا جانشین اوبه آنها دسترسینداشته باشندیاپرونده پرسنلی 0-1نفر موجود باشدرییس یا جانشین اوبه آنها دسترسیداشته باشنداماپرونده پرسنلی 2-3نفر موجود باشدرییس یا جانشین اوبه آنها دسترسیداشته باشندوپرونده پرسنلی 4-5نفر موجود باشدط‏*تذکر:‏ شامل کارکنان خدمات نمیشود و پروندهی پرسنلی آنان در واحد بهداشت محیط کنترل میگردد.‏

ساختمانواحد مصاحبهمربوطه واحد یا بخش کارکنان از نفر 5 با شده گفته مثال عنوان به شدهاست.‏ اشاره 10 یا 5 عدد به معموالً‏ مصاحبهها،‏ یا مشاهدات یا مستندات تعداد قسمت در امتیازدهی جداول در 5. کارکنانکه بگیرد صورت واحدی در مصاحبه این است ممکن اما شود.‏ داده دو امتیاز نفر،‏ 4-5 سوی از و یک امتیاز نفر،‏ 2-3 سوی از صفر،‏ امتیاز نفر،‏ 0-1 سوی از صحیح پاسخ دریافت صورت در و شده نادرستپاسخ نفر یک و صحیح پاسخ نفر دو مصاحبه در و بوده کار به مشغول نفر سه واحدی در اگر مثال عنوان به شود.‏ گرفته درصد موجود شرایط براساس باید موارد این در هستند.‏ نفر 3 مجموع در آن میشود:‏انجام امتیازدهی ذیل مالکهای به توجه با اکنون میشود.‏ ٪ 66/66 آن حاصل که میشود ضرب 100 در و شده 3 بر تقسیم 2 صورت این در بدهند،‏ مثال،‏دراین چون این بنابر گرفت.‏ خواهد تعلق آن به دو امتیاز باشد،‏ ٪61-100 بین اگر و شد خواهد داده یک امتیاز باشد،‏ بین‎٪21-60‎ اگر میشود.‏ داده صفر امتیاز باشد،‏ بین‎٪0-20‎ حاصله درصد اگر شد.‏خواهد داده آن به 2 امتیاز است،‏ ٪61-100 بین عددی ٪66/66 آموزشی،‏دورههای و تجربیات تحصیالت،‏ موارد از یک هر برای و است متفاوت دهی امتیاز نحوهی است،‏ بیمارستان مختلف قسمتهای مسئولین احراز شرایط به مربوط که استانداردها برخی در 6. داد.‏خواهد نشان را سنجه آن امتیاز امتیازات،‏ مجموع و شده داده مذکور امتیاز بیمارستان،‏ در مربوطه مسئول شرایط به توجه با که شدهاست گرفته نظر در امتیازی مثال:‏است.‏بخش این سوپروايزر استاندارد متن در شده تعيين ارجحيتهاي با منطبق تجربه و تحصيلي مدرك داراي فردي . سنجه شمارهسنجهكدالفبجمستنداتاستانداردمتن در مندرج موارد بخشاین سوپروايزر پرسنلی پرونده در كدهوزمشاهداتكديكلمصاحبهامتيازباشدنداشته را مربوطه مسئول امضای با مکتوب ابالغ رادیولوژی بخش سوپروايزر صورتیکه در ذیلروش به باشد داشته وجود ابالغ صورتیکه در و نمیگیرد تعلق سنجه این به امتیازی هیچ میشود:‏داده امتیاز امتیاز(‏)3 باالتر یا رادیولوژی كارشناسي مدرك امتیاز(‏)2 رادیولوژی كاردانی مدرك دحمامتیاز(‏)2 رادیولوژی کارشناسی برای تصویربرداری بخش در كار سابقه سال دو طامتیاز(‏)1 رادیولوژی کاردان برای تصویربرداری بخش در كار سابقه سال چهار میشد،‏مشخص مربوطه درجه بیمارستان،‏ توسط شده کسب امتیازات مجموع به توجه با که گذشته برخالف و است متفاوت قبلی،‏ ارزشیابی با اعتباربخشی امتیازدهی روش که است ذکر به الزم 7. ارزیابیغیرقابل واحد یا بخش یک برای سنجه درمواردیکه ترتیب این به شد.‏ خواهد انجام محاسبه بیمارستان،‏ برای کسب قابل امتیازات مجموع از شده کسب امتیاز درصد براساس اعتباربخشی در ایندر مربوطه بخش نباشد،‏ موجود بیمارستان در واحد یا بخش یک زمانیکه نیز،‏ تخصصی تک بیمارستانهای در داد.‏ نخواهد دست از امتیازی آن بابت از و داشت نخواهد مشکلی بیمارستان باشد،‏ بیمارستانالزامیبیمارستانها تمام برای واحدها و بخشها برخی استانداردهای رعایت که داشت توجه مهم نکتهی این به باید اما شد.‏ نخواهد کسر امتیازی بیمارستان از بابت این از و بود خواهد ارزیابی قابل غیر برد.‏نام زمینه این در حرفهای بهداشت واحد از میتوان مثال عنوان به داد.‏ خواهد دست از را مربوطه امتیاز باشد،‏ نداشته را واحدها یا بخشها آن بیمارستان،‏ اگر و است و تاالسمی غدد،‏ گوارش،‏ مانند بخشهایی که شدهاست تدوین نیز داخلی بخش راهنمای درایران«،‏ بیمارستان اعتباربخشی استانداردهای ارزیابی ‏»راهنمای مجموعه در که است ذکر شایان 8. جراحیارتوپدی،‏ بینی،‏ و حلق و گوش چشم،‏ چون بخشهایی سنجش مالک نیز جراحی کرد.‏ استفاده Post CCU برای میتوان نیز CCU بخش از هستند.‏ سنجش قابل آن براساس نیز روماتولوژی

راهنماي ارزیابی استانداردهاي اعتبار بخشی واحد ساختمان بیمارستان در ایران‏(‏‎1‎مسئول واحدواحد ساختمان1-1( واحد ساختمان تحت نظارت مدیر بیمارستان یا مسئول پست متناظر آن در بیمارستان،‏ فعالیت مینماید.‏سنجه . شواهد و مستندات نشان ميدهند واحد ساختمان تحت نظارت مدیر بیمارستان یا مسئول پست متناظر آن در بیمارستان،‏ فعالیت مینماید.‏شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا*‏210الفحكم انتصاب مسئول واحدهيبجدبا امضای مدير بيمارستان*‏در اين واحدوزحطكلم‏*تذکر:‏ در صورتیکه مدیر بیمارستان شخصا مسئولیت این واحد را برعهده داشته باشد،‏ امتیاز این سنجه را اخذ مینماید.‏‏*غيرقابل ارزيابيحكم مكتوب با امضایمدير بيمارستانموجود نباشدحكم مكتوب با امضایمدير بيمارستانموجود باشد13

واحد ساختمان2(2 استاندارد1-2( ساختمان و سازه،‏ با هدف كاربري به عنوان بيمارستان،‏ احداث يا بازسازي شده است.‏سنجه . بیمارستان دارای مجوز بهرهبرداری*‏ از وزارت متبوع است.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفمجوزبهرهبرداریهيبجدر اين واحدوزكلفاقد مجوزبهرهبرداریداراي مجوزبهرهبرداریدحمط‏*تذکر:‏ داشتن پروانه معتبر به منزله وجود مجوز بهرهبرداری نیز هست.‏3( پرونده پرسنلی ‏)كاغذي/‏ الکترونیک(‏1-3( پرونده پرسنلی ‏)كاغذي/‏ الکترونیک(هریک از کارکنان واحد ساختمان،‏ حداقل شامل موارد ذيل بوده و یک نسخه از آن در دسترس مسئول واحد است.‏1-1-3( نام و نام خانوادگی،‏ جزییات تماس ‏)شامل تلفن و آدرس فرد و خویشاوندان یا دوستانی که در صورت لزوم،‏ از طریق آنها بتوان با وي تماس گرفت(‏ و سمت سازماني2-1-3( شرح وظایف شغلی امضا شده توسط فرد3-1-3( چک لیستهای گذراندن دوره توجیهی بدو ورود،‏ مباحث ایمنی و سالمت شغلي و بهداشت محیط امضا شده توسط فرد4-1-3( کپی آخرين مدرک تحصیلی5-1-3( کپی مدارك دورههای آموزشی طی شده6-1-3( مستندات مربوط به آزمونهای اولیه و دورهای توانمندی کارکنان به منظور انجام مسئولیتهای محوله7-1-3( مستندات مربوط به آزمونهاي دورهاي ارزيابي حرفهای و غیرحرفهای كاركنان8-1-3( مستندات مربوط به سنوات خدمت به تفکیک محل خدمت9-1-3( برنامه توسعه فردی14

سنجه 1. اطالعات مربوط به پرونده پرسنلی بصورت فایل کاغذی/‏ الکترونیکی در دسترس مسئول واحد است.‏راهنماي ارزیابی استانداردهاي اعتبار بخشی واحد ساختمان بیمارستان در ایران2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10لیست کارکنان این واحدالفوهيمسئول یا جانشین اوبجدپرونده پرسنلی کاغذی/‏ الکترونیک آناندر دسترس این واحدپرونده پرسنلی 5 نفر از کارکناناین بخش که بهطور تصادفی ازروی لیست کارکنان و از ردههایشغلی مختلف انتخاب شدهاند*‏وزحكلماگر پرونده پرسنلی کارکنان واحد دردسترس شما هست آن را با هم ببینیمدر این واحدپرونده پرسنلی 0-1نفر موجود باشدیامسئول یا جانشیناو به آنها دسترسینداشته باشندپرونده پرسنلی 2-3نفر موجود باشدومسئول یا جانشیناو به آنها دسترسیداشته باشندپرونده پرسنلی 4-5نفر موجود باشدومسئول یا جانشیناو به آنها دسترسیداشته باشند1ط‏*تذکر:‏ شامل کارکنان خدمات نمیشود و پروندهی پرسنلی آنان در واحد بهداشت محیط کنترل میگردد.‏15

واحد ساختمانسنجه 2. اصل محرمانه بودن و رعایت امنیت اطالعات رعایت میشود.‏ درصورتیکه اختیار دسترسی به فرد دیگری تفویض شده است مستندات رسمی آن موجود است.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجمستندات تعیین سطح دسترسی افرادبه پرونده پرسنلی کاغذی/‏ الکترونیکينشان دهند چه کسانی تا چهسطحی به پرونده دسترسی دارنددر اين واحدهوزيكلاز کارکنان این واحد در ردههای مختلفشغلی که مطابق مستندات نباید بهپرونده پرسنلی دسترسی داشته باشنداگر شما به پرونده پرسنلی این واحددسترسی دارید آن را با هم ببینیمدر این واحدحتی 1 نفر از افرادغیرمجاز به پروندهپرسنلی دسترسیداشته باشندهیچکدام از افراددر سطح غیرمجازبه پرونده پرسنلیدسترسی نداشته باشند2دحماز 5 نفرطسنجه 3. پرونده پرسنلی حاوی تمام موارد ذکر شده در استاندارد است.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفپرونده پرسنلی کاغذی/‏ الکترونیکهيبموارد ذکر شده در استاندارد*‏وك٪61-100٪21-60** ٪0-20جددر این واحد5 پرونده پرسنلی ازردههای مختلف شغلیزحلم3ط‏*تذکر:‏ در مورد استانداردهای 5-1-3، 6-1-3 و 7-1-3 گواهینامه دورهها یا آزمونهای برگزار شده و یا فهرستی از دورهها که به تایید واحد مدیریت منابع انسانی یا آموزش رسیده باشد مورد قبول است.‏‏**تذکر:‏ 9 مورد در هر یک از 5 پرونده که مجموعا 45 مورد خواهد شد که به عنوان مثال اگر 15 مورد از این 45 مورد در پروندهها موجود باشد نشانگر 33/3 درصد است که بین‎60‎ - 21 درصدمیباشد و امتیاز یک به آن تعلق میگیرد.‏16

راهنماي ارزیابی استانداردهاي اعتبار بخشی واحد ساختمان بیمارستان در ایران4( لیست کارکنان1-4( در واحد ساختمان،‏ لیستي از تمامی کارکنان شامل موارد ذيل در تمامی ساعات شبانهروز در دسترس است.‏1-1-4( نام و نامخانوادگي2-1-4( تلفن تماس و آدرس ‏)شامل تلفن و آدرس خویشاوندان یا دوستانی که در صورت لزوم،‏ از طریق آنها بتوان با فرد تماس گرفت(.‏3-1-4( سمت سازمانيسنجه . دسترسی شبانهروزي به لیست کارکنان شامل اطالعات خواسته شده،‏ در این واحد با رعايت اصل محرمانگي و امنيت امکان پذیر است.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجدلیست کارکنانبا مشخصات خواسته شدهدر متن استاندارددر این واحدهوزحطيكلمبا يكي از مسئولين این واحد وکارکنان از ردههای مختلف شغلیاگر لیست کارکنان در اختیارشما است آن را با هم ببینیم5 نفر از کارکنان این واحد که حتمایکی از آنان از مسئولین واحد باشدلیست کارکنان موجودنیست یا تمام مندرجاتبند ‏»ب«‏ را نداردیامسئولین به صورتشبانهروزی به لیستدسترسی ندارندیاحتی یکی از کارکنان غیراز مسئولین این واحد بهلیست دسترسی دارندلیست کارکنان موجوداست و تمام مندرجاتبند ‏»ب«‏ را داردومسئولین به صورتشبانهروزی به لیستدسترسی دارندیاهیچیک از کارکنان غیراز مسئولین این واحد بهلیست دسترسی ندارند17

واحد ساختمان2-4( یک جدول مکتوب از اسامی و سمت افراد جهت برنامه نوبتکاری ماهانه واحد ساختمان وجود دارد.‏سنجه . اطالعات درج شده در برنامه نوبتکاری حاوي موارد مندرج در استاندارد بوده و با افراد حاضر در واحد مطابقت دارد و بر روي ديوار يا تابلوي اعالنات یا زیر شیشه میز اداری واحدقرار گرفته است.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجدلیست نوبتکاری ماهانهتمامی کارکنان این واحدبا مشخصات مندرج در متن استاندارددر این واحدهوزحطتطابق لیست با کارتشناسایی نصب شده برروی سینه کارکناندر این واحد5 نفر از ردههایمختلف شغلیيكلمحتی کارت شناسایی صادرشده از سوی بیمارستانبر روی سینه یکی از5 نفر نصب نشده باشد‏)اگر چه کارت شناساییدیگری ارایه شود(‏یاحتی حضور یکیاز کارکنان با لیستمطابقت نداشته باشدیالیست نوبتکاریموجود نباشدهر 5 نفر از کارکنان بافهرست مطابقت دارندولیست موجود استامامشخصات مندرجدرمتن استاندارد رابهطور کامل نداردهر 5 نفر از کارکنان بافهرست مطابقت دارندولیست نوبتکاریمشخصات مندرجدرمتن استاندارد رابهطور کامل دارد18

ساختمانواحد ورودبدو توجیهی دوره 5( کهاست موجود واحد،‏ این اختصاصی نکات و ویژگیها و بیمارستان عمومی شرایط با جدید پرسنل آشناسازی برای توجیهی مجموعه / کتابچه یک ساختمان،‏ واحد در 1-5( است.‏ذیل موارد شامل حداقل موضوعاتعفونت،‏ کنترل برنامه بیمار،‏ ایمنی خدمت،‏ گیرندگان حقوق رعایت به مربوط موضوعات ها،‏ ارزش انداز،‏ چشم رسالت،‏ ‏)ازجمله بیمارستان کلی معرفی 1-1-5( پوشش،‏استانداردهای رعایت به مربوط قوانین سازمانی،‏ مراتب سلسله و نمودار منطقه،‏ مردم بومی و فرهنگی ویژگیهای خطر،‏ مدیریت بحران،‏ مديريت آتشنشانی،‏ رفاهی(‏امکانات و شغلی ارتقای روند اضافهکار،‏ و پاداش مزایا،‏ و حقوق غیاب،‏ و حضور تعجیل،‏ و تاخیر مرخصیها،‏ همچون مالی و اداری امور درف هر وظایف شرح و مسئولیتها با مرتبط موارد و واحد این خاص بخشنامههای و آییننامهها دستورالعملها،‏ آخرین و جزییات معرفي 2-1-5( برمیگیرد.‏در را واحد این اختصاصی تجهیزات کلیه به مربوط اطالعات که زیرمجموعهای 3-1-5( ودستورالعملها آخرين و جزییات معرفي بيمارستان،‏ كلي ‏)معرفي استاندارد در مندرج عناوين قسمت سه حاوي الكترونيك(‏ ‏)كاغذي/‏ توجيهي مجموعه / كتابچه بیمارستان 1. سنجه است.‏نموده تهیه را اختصاصي(‏ تجهيزات شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا210الفتوجیهیمجموعه کتابچه/‏ هيبجدحاویالکترونیک کاغذی/‏ سنجهمندرجات واحداین در وزحكلممجموعهکتابچه/‏ نباشدموجود توجیهی مجموعهکتابچه/‏ موجودتوجیهی باشدناقص ولی مجموعهکتابچه/‏ موجودتوجیهی باشدکامل و 1ط20

سنجه 2. در اين واحد تمامي كاركنان به كتابچه / مجموعه توجيهي ‏)كاغذي/‏ الكترونيك(‏ دسترسي دارند.‏راهنماي ارزیابی استانداردهاي اعتبار بخشی واحد ساختمان بیمارستان در ایران2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا*‏10الفهيکارکنان این واحد درردههای مختلف شغلیبجوزكلاگر کتابچه/‏ مجموعه توجیهیدر این واحد در دسترسشماست آن را با هم ببینیمدر این واحد0-1 نفر دسترسیداشته باشند2-3 نفر دسترسیداشته باشند4-5 نفر دسترسیداشته باشند2دحم5 نفر از کارکنان با اولویتجدیدترین افرادی که به این واحدپیوستهاندطسنجه 3. كاركنان جدیدالورود ‏)کارکنانی که طی یک سال قبل از زمان ارزیابی وارد این واحد شدهاند(‏ اين واحد از محتويات كتابچه / مجموعه توجيهي مطلع هستند*.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10٪0-20 بدانند ٪21-60 بدانند ٪61-100 بدانندالفبجدهوزحيكلماز کارکنانی که طی یکسال گذشته اززمان ارزیابی به این واحدپیوستهاند ‏)در اولین سال اعتباربخشیاز کارکنان ردههای مختلف شغلی(‏در خصوص محتویات کتابچه/‏ مجموعهتوجیهی در حیطه وظایف هر فرد**‏در این واحددر صورتیکهکارکنانجدیدالورود دراین واحد نباشند‏)به استثنای اولینسال اعتباربخشی(‏3ط‏*تذکر:‏ در اولین سالی که اعتباربخشی انجام میشود،‏ چون هیچ یک از کارکنان با کتابچه توجیهی آشنایی ندارند،‏ از همه سوال میشود و از سال دوم به بعد،‏ فقط از کارکنان جدیدالورود،‏ سوال خواهد شد.‏‏**تذکر:‏ در مورد استاندارد -2-1 5 و 3-1-5، هر فرد الزم است با جزییات و آخرين دستورالعملها،‏ آییننامهها،‏ بخشنامهها و تجهيزات اين واحد تنها در حيطه وظايف خود آشنا باشد.‏21

واحد ساختمانسنجه 4. تمام افرادیکه به عنوان آموزشگیرنده و آموزشدهنده ‏)جدیدالورود(‏ از طرف مراکز آموزشی به این واحد معرفی شدهاند از محتویات کتابچه / مجموعه توجیهی مطلع میباشند.‏ ‏)در اولینسال اعتباربخشی شامل همه افراد است.(‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفهیاز آموزشدهندگان وآموزشگیرندگاندر ردههای مختلف شغلی و آموزشیدر بیمارستانهایغیرآموزشیبجدوزحطکلمآیا کتابچه/‏ مجموعه توجیهی در بدوورود برای مطالعه به شما داده شد؟چند سوال از کتابچه با توجهبه شرح وظایف هر فرددر این واحد0-1 نفر توجیهشده باشند2-3 نفر توجیهشده باشند-4 5 نفر توجیهشده باشندیاواحدهایی کههرآموزشگیرندهبیش از یک هفتهدر آن واحد نماندیادرصورتیکهآموزشگیرندهایبه این واحدمعرفی نمیشود5 نفر422

راهنماي ارزیابی استانداردهاي اعتبار بخشی واحد ساختمان بیمارستان در ایران6( آزمون صالحیت و توانمندی کارکنان1-6( آزمون اولیه توانمندی کارکنان با توجه به نقشها و مسئولیتهای آنان،‏ انجام میشود.‏سنجه 1. لیست اقداماتی که کارکنان این واحد جهت عهدهدارشدن نقشها و مسئولیتهای خود در ردههای مختلف شغلی ضروریست در آن توانمند باشند،‏ تدوین شده است.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجدلیست اقدامات ضروری برای نقشها ومسئولیتها در ردههای مختلف شغلیدر این واحدهوزحيكلملیست موجود نباشدلیست برای نقشهاو مسئولیتها دربعضی از ردههایشغلی موجود باشدلیست برای تمامنقشها و مسئولیتهادر تمام ردههایشغلی موجود باشد1ط23

واحد ساختمانسنجه 2. آزمون اوليه صالحيت و توانمندي براساس مفاد سنجه )1( قبل از شروع بهكار يا عهدهدار شدن نقش و مسئوليت جديد براي تمام كاركنان جدیدالورود اين واحد طراحي شده و اجرا ميشود.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجدمستندات برگزاری آزموناولیه صالحیت و توانمندیزمان اجرای آزمون قبل از عهدهدارشدن نقش یا مسئولیت جدیدومحتوای سواالت برای هرنقش و مسئولیت منطبق بافهرست سنجه )1( باشدبه تعداد کارکنان جدیدالورود اینواحد که از خارج بیمارستان یاسایر بخشها / واحدها طییکسالاخیر به این واحد پیوستهاندهوزحيكلمآزمون اولیه برگزارنمیشودیاسواالت آن منطبق بافهرست سنجه 1 نیستیاحتی به یکی از کارکنان،‏قبل از اخذ نمره قبولیدرآزمون اولیه مسئولیتکاری که فرد امتیاز آن رانیاورده،‏ سپرده شده استآزمون اولیه برگزار میشودوسواالت آن منطبق بافهرست سنجه 1 هستودر هیچ یک از مواردبررسی شده،‏ قبل از اخذنمره قبولی درآزمون اولیهمسئولیت کاری که فردامتیاز آن را نیاورده،‏ بهوی سپرده نشده استدر صورتیکه فردجدیدالورود دراین واحد نباشد2ط24

2-6( آزمونهای توانمندی دورهای حداقل سالي يكبار،‏ برای تمامي کارکنان برگزار میشوند.‏راهنماي ارزیابی استانداردهاي اعتبار بخشی واحد ساختمان بیمارستان در ایرانسنجه . آزمون دورهاي صالحيت و توانمندي براي تمامي كاركنان*‏ اين واحد با توجه به برنامه توسعه فردی آنان **)PDP( حداقل سالی یک بار اجرا ميشود.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجدبرنامه توسعه فردی کارکنانردههای مختلف شغلی این واحدوآزمونها و ارزیابیهایدورهای انجام شده منطبق بر آنحداقل ساالنهوحداقل شامل آزمونهای برگزار شدهبراساس عناوین مندرج در محورآموزش و توانمندسازی کارکناندر این واحدبرنامه توسعه 5 نفر از کارکناناز ردههای مختلف شغلیبه صورت تصادفیهوزحطيكلمکارکنان این واحد درردههای مختلف شغلیآیا آزمونهای دورهای برایشما برگزار میشود؟در چه فواصل زمانی؟در این واحد0-1 نفر برنامهتوسعه فردی دارندیابراساس مستندات٪0-20 از آزمونهابرگزار شده استیابراساس مصاحبهبرای 0-1 نفر حداقلساالنه آزمونهایدورهای برگزار شدهیا٪0-20 از عناوینآموزشی مندرج درمحورآموزش و توانمند سازیدر برنامههای کنترلشده دیده شدهاست2-3 نفر برنامهتوسعه فردی دارندیابراساس مستندات٪21-60 آزمونهابرگزار شده استیابراساس مصاحبهبرای 2-3 نفر حداقلساالنه آزمونهایدورهای برگزار شدهیا٪21-60 از عناوینآموزشی مندرجدر محور آموزش وتوانمند سازی دربرنامههای کنترلشده دیده شدهاست4-5 نفر برنامهتوسعه فردی دارندوبراساس مستندات٪61-100 آزمونهابرگزار شده استوبراساس مصاحبهبرای 4-5 نفر حداقلساالنه آزمونهایدورهای برگزار شدهو٪61-100 عناوینآموزشی مندرجدر محور آموزش وتوانمند سازی دربرنامههای کنترلشده دیده نشدهاست5 نفر‏*تذکر:‏ اگر در زمان اعتباربخشی،‏ زمان آزمون تمام کارکنان مشخص شده اما در مورد برخی از کارکنان هنوز این زمان فرا نرسیده،‏ امتیاز این سنجه و سنجههای مشابه ‏)مانند برگزاری دورههایآموزشی یا انجام مداخالت اصالحی(‏ داده میشود.‏‏**تذکر:‏ برنامه توسعه فردی جدولی شامل چهارستون است که ستون اول آن نیازهای آموزشی،‏ ستون دوم روش پاسخ به نیازهای آموزشی مربوطه،‏ ستون سوم زمان برگزاری دوره آموزشی و ستونچهارم نتیجه ارزیابی را مشخص مینماید.‏**personal development plan25

واحد ساختمان3-6( اقدامات اصالحی به منظور رفع نارساییهاي شناسایی شده در آزمون اوليه/‏ توانمندي دورهای کارکنان انجام میگیرد.‏سنجه 1. نارساييها براساس نتايج آزمونهاي توانمندي اوليه شناسايي و اولويتبندي ميشوند.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجدمستندات شناسایی و اولویتبندینارساییهای مشخص شدهبراساس آزمونهای اولیهدر این واحدهوزحيكلممستندات مذکورموجود نباشدمستندات مذکورموجود باشددر صورتیکهکارکنانجدیدالورود دراین واحد نباشند1طسنجه 2. نارساييها براساس نتايج آزمونهاي توانمندي دورهای شناسايي و اولويتبندي ميشوند.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفمستندات شناسایی و اولویتبندینارساییهای مشخص شدهبراساس آزمونهای دورهایهيبجدر این واحدوزكلمستندات مذکورموجود نباشدمستنداتمذکورموجود باشد2دحمط26

سنجه 3. اقدامات اصالحي،‏ براساس نتايج آزمونهاي توانمندي اولیه به عمل آمده طراحي شده و اجرا ميشود.‏راهنماي ارزیابی استانداردهاي اعتبار بخشی واحد ساختمان بیمارستان در ایران2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجدمستندات آزمونهای اولیه واقدامات اصالحی اجرا شده منطبقبا نتایج آزمونهای اولیهدر این واحدبه تعداد کارکنان جدیدالورود نیازمنداقدام اصالحی‏)حد اکثر 5 نفر(‏هوزحيكلماز کارکنان جدیدالورود این واحددر ردههای مختلف شغلیدر آزمون اولیه چه مشکلی داشتید؟چه اقدام اصالحی در اینمورد انجام شده است؟در اين واحدبه تعداد کارکنانجدیدالورود ‏)حد اکثر 5 نفر(‏همان افرادیکه مستنداتآنها کنترل شده استبراساس مستندات حتیبرای یک نفر ازکارکنانجدیدالورود اقدام اصالحیالزم به عمل نیامده استیا0-1 نفر بگویند کهاقدام اصالحی براساسآزمون اولیه برای آنهابه عمل آمده استبراساس مستندات برایتمام کارکنان جدیدالوروداقدام اصالحی الزمبه عمل آمده استاما2-3 نفر بگویند کهاقدام اصالحی براساسآزمون اولیه برای آنهابه عمل آمده استبراساس مستندات برایتمام کارکنان جدیدالوروداقدام اصالحی الزمبه عمل آمده استو4-5 نفر بگویند کهاقدام اصالحی براساسآزمون اولیه برای آنهابه عمل آمده استدر صورتیکهکارکنانجدیدالورود دراین واحد نباشند3ط27

ساختمانواحد ميشود.‏اجرا آمده،‏ عمل به دورهای توانمندي آزمونهاي نتايج براساس اصالحي،‏ اقدامات 4. سنجه 2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجدو دورهای آزمونهای مستندات منطبقشده اجرا اصالحی اقدامات دورهایآزمونهای نتایج با واحداین در ردههایدر کارکنان از نفر 5 نیازمندکه شغلی مختلف بودهانداصالحی اقدام هوزحيكلمشغلیمختلف ردههای در کارکنان از مشکلیچه دورهای آزمون در دراصالحی اقدام چه داشتید؟ است؟شده انجام مورد این مختلفردههای در کارکنان از نفر 5 مستنداتکه کسانی ترجیحا شغلی،‏ شدهکنترل آنها دورهای آزمونهای تلفنی(‏یا حضوری صورت ‏)به است برایمستندات براساس مداخالتنفر 0-1 باشدشده انجام اصالحی یا0-1مصاحبه براساس اقدامکه نفراظهارکنند آنهابرای اصالحی استشده انجام مستنداتبراساس نفر2-3 برای اصالحیمداخالت باشدشده انجام یا2-3مصاحبه براساس کهاظهارکنند نفر برایاصالحی اقدام استشده انجام آنها مستنداتبراساس نفر4-5 برای اصالحیمداخالت باشدشده انجام یا4-5مصاحبه براساس اقدامکه نفراظهارکنند آنهابرای اصالحی استشده انجام 4طجهتشده،‏ تعیین تاریخ هنوز بخشی اعتبار منظور به ارزیابی انجام زمان در اگر نمایند کنترل را اصالحی اقدام انجام تاریخ که باشند داشته نظر مد محترم ارزیابان )4( سنجه دهی امتیاز در تذکر:‏ نمایند.‏منظور فوق جدول مطابق را مناسب امتیاز مرتبط کارکنان با مصاحبه از پس و نمایند کنترل را مربوطه مستندات است گذشته آن تاریخ اگر اما بدهند را امتیاز است،‏ نرسیده فرا اصالحی اقدام میگیرند.‏قرار بررسي مورد كاركنان دورهای توانمندي ارتقای جهت در شده انجام اصالحي اقدامات اثربخشي 4-6( یلصا شاخصهای براساس دوم سطح و اصالحی اقدامات پسآزمون و پیشآزمون نتایج براساس اول سطح شدهاند،‏ تعیین سطح دو در اصالحی اقدامات اثربخشی شاخصهای 1. سنجه و.....‏خواسته،‏ نا حوادث میزان کارکنان،‏ و بیماران رضایت میزان مانند بخش این 2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفدرشده تعیین شاخصهای اثربررسی برای سطح 2 اصالحیاقدامات بخشی هيبجواحداین در وزكلتعیینشاخصها استنشده یکدر فقط شاخصها استشده تعیین سطح دودر شاخصها استشده تعیین سطح 1دحمط28

راهنماي ارزیابی استانداردهاي اعتبار بخشی واحد ساختمان بیمارستان در ایرانسنجه 2. اثر بخشي اقدامات اصالحي انجام شده،‏ در جهت ارتقاي توانمندي كاركنان و رفع نارساييهاي شناسايي شده براساس نتايج آزمونهاي دورهاي،‏ تحليل شاخصهاي كليديعملكرد و مبتني بر شواهد بررسي ميگردد.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفمستندات سنجش و تحلیلشاخصها در دو سطحهيبجددر این واحدوزحكلمسنجش و تحلیلشاخصها انجامنشده استسنجش و تحلیلشاخصها ناقصانجام شده استسنجش و تحلیلشاخصها در 2 سطحانجام شده است2ط‎7‎‏(آموزش و توانمندسازی کارکنان-1( 7 واحد ساختمان،‏ یک گزارش ارزیابی ساالنه از نیازهاي آموزشی کارکنان این واحد،‏ در راستای تحقق اهداف برنامه استراتژیک و برنامه بهبودكيفيت بیمارستان،‏ به واحدآموزش یا کمیته بهبودکیفیت بیمارستان،‏ ارایه مینماید.‏سنجه 1. شواهد و مستندات نشان ميدهد که واحد بهبودكيفيت نیازسنجی آموزشی ساالنه کارکنان را براساس شرح وظایف،‏ برنامه استراتژیک،‏ بهبودکیفیت،‏ تحلیل شاخصها و سیستمگزارش خطاها انجام داده و نتایج را به واحد آموزش یا کمیته بهبودکیفیت بیمارستان تحویل مینماید.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجدگزارش ارزیابی ساالنه نیازهایآموزشی کارکناناستفاده از موارد مندرج درسنجه در تهیه گزارشدر این واحدهوزحيكلمگزارش وجود نداردیااز هیچکدام از مواردمندرج در سنجهاستفاده نشدهاستگزارش وجود داردواز بخشی از مواردمندرج در سنجهاستفاده شدهاستگزارش وجود داردواز همه مواردمندرج درسنجهاستفاده شدهاست1ط29

واحد ساختمانسنجه 2. شواهد و مستندات نشان میدهند براساس نیازسنجی آموزشی انجام شده مطابق سنجه 1 برای تمامی کارکنان این واحد با مشارکت آنان برنامه توسعه فردی تدوین شده است.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفببرنامه توسعه فردی کارکنانمشخصات مطابق الگوی برنامه توسعهفردی مورد اشاره در محور آزمونصالحیت و توانمندی کارکنانهويكاز کارکنان این واحدآیا شما در تدوین برنامه توسعهفردی خود مشارکت داشتهاید؟برنامه توسعه فردیاز الگوی مورد نظرتبعیت نمیکندیابرنامه توسعه فردیاز الگوی مورد نظرتبعیت میکندامابرنامه توسعه فردیاز الگوی مورد نظرتبعیت میکندوجددر پرونده پرسنلی کارکنان این واحد5 پرونده از ردههای مختلف شغلیزحطلماين واحد5 نفر ترجیحا کسانی که مستنداتآنها کنترل شده است‏)به صورت حضوری یا تلفنی(‏براساس مستندات برای0-1 نفر برنامه توسعهفردی تدوین شده استیا0-1 نفر اظهارمیکنندکه در تدوین برنامهتوسعه فردي خودمشارکت نمودهاندبراساس مستندات برای2-3 نفر برنامه توسعهفردی تدوین شده استیا2-3 نفر اظهارمیکنند که در تدوینبرنامه توسعه فرديخود مشارکت نمودهاندبراساس مستندات برای4-5 نفر برنامه توسعهفردی تدوین شده استو4-5 نفر اظهارمیکنند که در تدوینبرنامه توسعه فرديخود مشارکت نمودهاند230

2-7( تمام کارکنان این واحد،‏ دورههاي آموزشی الزم را حداقل سالي يكبار گذراندهاند،‏ موجود است.‏سنجه . مستندات نشان میدهند تمام کارکنان،‏ دورههاي آموزشی را براساس برنامه توسعه فردی خود حداقل ساالنه میگذرانند.‏راهنماي ارزیابی استانداردهاي اعتبار بخشی واحد ساختمان بیمارستان در ایران2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجدبرنامه توسعه فردی ومستندات گذراندن دورههایتوصیه شده در برنامهاین واحد5 برنامه توسعه فردی کارکنانردههای مختلف شغلی این واحدهوزحيكلماز کارکنان در ردهای مختلف شغلیطبق برنامه توسعه فردیتانچه دورههای آموزشی برای شمادیده شده و درچه زمانی؟آیا آنها را گذراندهاید؟ درچه زمانی؟5 نفر ترجیحا كسانی که مستنداتآنها کنترل شده است‏)به صورت حضوری یا تلفني(‏براساس مستندات0-1 نفر برنامه آموزشی رادر زمان تعیین شدهگذراندهاندیا0-1 نفراظهارکنند برنامهآموزشی را در زمانتعیین شده گذراندهاندبراساس مستندات-2 3 نفر برنامه آموزشی رادر زمان تعیین شدهگذراندهاندیا2-3 نفراظهارکنند برنامهآموزشی را در زمانتعیین شده گذراندهاندبراساس مستندات-4 5 نفر برنامه آموزشیرا در زمان تعیینشده گذراندهاندیا4-5 نفراظهارکنندبرنامه آموزشی رادر زمان تعیینشده گذراندهاندط31

واحد ساختمان3-7( تمام کارکنان این واحد در فواصل زمانی مناسب،‏ آموزشهاي الزم در زمينه اجرای صحیح احياي قلبي-‏ ريوي پایه را دريافت مينمايند.‏سنجه . شواهد و مستندات نشان میدهند تمام کارکنان آموزشهای الزم در زمینه اجرای صحیح احياي قلبي-‏ ريوي پایه در فواصل زمانی مناسب ( حداقل ساالنه(‏ میگذرانند.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجبرنامه توسعه فردی و مستنداتگذراندن دوره اجرای صحیحاحياي قلبي-‏ ريوي پایهحداقل ساالنهاین واحدهوزيكلاز کارکنان در ردههای مختلف شغلیطبق برنامه توسعه فردیتان دورهاجرای صحیح احياي قلبي-‏ ريوي پایهبرای شما دیده شده و در چه زمانی؟آیا آنها را گذراندهاید؟ در چه زمانی؟این واحدحتی یک نفر از کارکنانبرنامه انجام احیایقلبی-‏ عروقی پایهرا حداقل ساالنهنگذرانده باشدتمامی 5 نفر برنامهانجام احیایقلبی - عروقی پایهرا حداقل ساالنهگذراندهاندد5 برنامه توسعه فردی کارکنانردههای مختلف شغلیحم5 نفر ترجیحا کسانی که مستنداتآنها کنترل شده است‏)به صورت حضوری یا تلفنی(‏ط32

راهنماي ارزیابی استانداردهاي اعتبار بخشی واحد ساختمان بیمارستان در ایران4-7( تمام کارکنان این واحد در زمينهي نقش خود در تشخيص ارزشها و عقايد گیرندگان خدمت و رعايت حقوق آنان به طور مستمر آموزش میبینند.‏سنجه . شواهد و مستندات نشان میدهند تمامی كاركنان در زمينهي ارتقای مهارتهای رفتاري و ارتباطی خود،‏ بهطور مستمر)حداقل ساالنه(‏ آموزش میبینند.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجدبرنامه توسعه فردی و مستنداتگذراندن دوره در زمينهينقش خود در تشخيص ارزشهاو عقايدگیرندگان خدمتو رعايت حقوق آنانحداقل ساالنهاین واحد5 برنامه توسعه فردی کارکنانردههای مختلف شغلیهوزحيكلماز کارکنان در ردههای مختلف شغلیطبق برنامه توسعه فردیتان دورهدر زمينهي ارتقای مهارتهایرفتاري و ارتباطی خود برای شمادیده شده و در چه زمانی؟آیا آنها را گذراندهاید؟ درچه زمانی؟این واحد5 نفر ترجیحا کسانیکه مستندات آنهاکنترل شده است‏)به صورت حضوری یا تلفنی(‏براساس مستندات0-1 نفر دوره آموزشیمربوطه را حداقلساالنه گذرانده باشندیا0-1 نفر اظهارکنند کهدوره آموزشی مربوطه راحداقل ساالنه گذراندهاندبراساس مستندات2-3 نفر دوره آموزشیمربوطه را حداقلساالنه گذرانده باشندیا2-3 نفر اظهارکنندکه دوره آموزشیمربوطه را حداقلساالنه گذراندهاندبراساس مستندات4-5 نفر دوره مربوطهرا حداقل ساالنهگذرانده باشندو4-5 نفر اظهارکنندکه دوره آموزشیمربوطه را حداقلساالنه گذراندهاندط33

واحد ساختمان5-7( تمام کارکنان این واحد در زمينهي ارتقای مهارتهای رفتاري و ارتباطی خود به طور مستمرآموزش میبینند.‏سنجه . شواهد و مستندات نشان میدهند تمامی كاركنان در زمينهي ارتقای مهارتهای رفتاري وارتباطی خود،‏ بهطور مستمر)حداقل ساالنه(‏ آموزش میبینند.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجدبرنامه توسعه فردی و مستنداتگذراندن دوره در زمينهي ارتقایمهارتهای رفتاري و ارتباطی خودحداقل ساالنهاین واحد5 برنامه توسعه فردی کارکنانردههای مختلف شغلیهوزحيكلماز کارکنان در ردههای مختلف شغلیطبق برنامه توسعه فردیتان دورهدر زمينهي ارتقای مهارتهایرفتاري و ارتباطی خود برای شمادیده شده و در چه زمانی؟آیا آنها را گذراندهاید؟ درچه زمانی؟این واحد5 نفر ترجیحا کسانی که مستنداتآنها کنترل شده است‏)به صورت حضوری یا تلفنی(‏براساس مستندات0-1 نفر دوره آموزشیمربوطه را حداقلساالنه گذرانده باشندیا0-1 نفر اظهارکنند کهدوره آموزشی مربوطه راحداقل ساالنه گذراندهاندبراساس مستندات2-3 نفر دوره آموزشیمربوطه را حداقلساالنه گذرانده باشندیا2-3 نفر اظهارکنندکه دوره آموزشیمربوطه را حداقلساالنه گذراندهاندبراساس مستندات4-5 نفر دوره مربوطهرا حداقل ساالنهگذرانده باشندو4-5 نفر اظهارکنندکه دوره آموزشیمربوطه را حداقلساالنه گذراندهاندط34

راهنماي ارزیابی استانداردهاي اعتبار بخشی واحد ساختمان بیمارستان در ایران6-7( تمام کارکنان این واحد در زمينه ایمنی بیمار،‏ کنترل عفونت،‏ بهداشت محيط،‏ ايمني و سالمت شغلی،‏ آتش نشاني،‏ مديريت خطر و مدیریت بحران،‏ ساالنه آموزش ميبينند.‏سنجه 1. شواهد و مستندات نشان میدهند تمامی کارکنان دوره آموزشی در زمینه ایمنی بیمار را حداقل ساالنه میگذرانند.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبرنامه توسعه فردی و مستنداتگذراندن دوره آموزشی ایمنی بیمارهياز کارکنان درردههای مختلف شغلیبجدحداقل ساالنهاین واحد5 برنامه توسعه فردی و کارکنانردههای مختلف شغلی این واحدوزحكلمطبق برنامه توسعه فردیتان دورهآموزشی ایمنی بیمار برای شمادیده شده و در چه زمانی؟آیا آنها را گذراندهاید؟ در چه زمانی؟این واحد5 نفر ترجیحا کسانی که مستنداتآنها کنترل شده است‏)به صورت حضوری یا تلفنی(‏براساس مستندات0-1 نفر دوره آموزشیمربوطه را حداقلساالنه گذرانده باشندیا0-1 نفر اظهارکنند کهدوره آموزشی مربوطه راحداقل ساالنه گذراندهاندبراساس مستندات2-3 نفر دوره آموزشیمربوطه را حداقلساالنه گذرانده باشندیا2-3 نفر اظهارکنندکه دوره آموزشیمربوطه را حداقلساالنه گذراندهاندبراساس مستندات4-5 نفر دوره مربوطهرا حداقل ساالنهگذرانده باشندو4-5 نفر اظهارکنندکه دوره آموزشیمربوطه را حداقلساالنه گذراندهاند1ط35

واحد ساختمانسنجه 2. شواهد و مستندات نشان میدهند تمامی کارکنان دوره آموزشی در زمینه کنترل عفونت را حداقل ساالنه میگذرانند.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبرنامه توسعه فردی و مستنداتگذراندن دوره آموزشی کنترل عفونتهياز کارکنان در ردههای مختلف شغلیبجدحداقل ساالنهاین واحد5 برنامه توسعه فردی و کارکنانردههای مختلف شغلی این واحدوزحكلمطبق برنامه توسعه فردیتان دورهآموزشی کنترل عفونت برای شمادیده شده و در چه زمانی؟آیا آنها را گذراندهاید؟ در چه زمانی؟این واحد5 نفر ترجیحا کسانی که مستندات آنهاکنترل شده است‏)به صورت حضوری یا تلفنی(‏براساس مستندات0-1 نفر دوره آموزشیمربوطه را حداقلساالنه گذرانده باشندیا0-1 نفر اظهارکنند کهدوره آموزشی مربوطه راحداقل ساالنه گذراندهاندبراساس مستندات2-3 نفر دوره آموزشیمربوطه را حداقلساالنه گذرانده باشندیا2-3 نفر اظهارکنندکه دوره آموزشیمربوطه را حداقلساالنه گذراندهاندبراساس مستندات4-5 نفر دوره مربوطهرا حداقل ساالنهگذرانده باشندو4-5 نفر اظهارکنندکه دوره آموزشیمربوطه را حداقلساالنه گذراندهاند2ط36

سنجه 3. شواهد و مستندات نشان میدهند تمامی کارکنان دوره آموزشی در زمینه بهداشت محیط را حداقل ساالنه میگذرانند.‏راهنماي ارزیابی استانداردهاي اعتبار بخشی واحد ساختمان بیمارستان در ایران2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجدبرنامه توسعه فردی ومستندات گذراندن دورهآموزشی بهداشت محیطحداقل ساالنهاین واحد5 برنامه توسعه فردی و کارکنانردههای مختلف شغلی این واحدهوزحيكلماز کارکنان در ردههای مختلف شغلیطبق برنامه توسعه فردیتان دورهآموزشی بهداشت محیط برای شمادیده شده و در چه زمانی؟آیا آنها را گذراندهاید؟ در چه زمانی؟این واحد5 نفر ترجیحا کسانی که مستنداتآنها کنترل شده است‏)به صورت حضوری یا تلفنی(‏براساس مستندات0-1 نفر دورهآموزشی مربوطهرا حداقل ساالنهگذرانده باشندیا0-1 نفر اظهارکنندکه دوره آموزشیمربوطه را حداقلساالنه گذراندهاندبراساس مستندات2-3 نفر دوره آموزشیمربوطه را حداقلساالنه گذرانده باشندیا2-3 نفر اظهارکنندکه دوره آموزشیمربوطه را حداقلساالنه گذراندهاندبراساس مستندات4-5 نفر دوره مربوطهرا حداقل ساالنهگذرانده باشندو4-5 نفر اظهارکنند کهدوره آموزشی مربوطه راحداقل ساالنه گذراندهاند3ط37

واحد ساختمانسنجه 4. شواهد و مستندات نشان میدهند تمامی کارکنان دوره آموزشی در زمینه ایمنی و سالمت شغلی را حداقل ساالنه میگذرانند.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجدبرنامه توسعه فردی و مستنداتگذراندن دوره آموزشیایمنی و سالمت شغلیحداقل ساالنهاین واحد5 برنامه توسعه فردی و کارکنانردههای مختلف شغلی این واحدهوزحيكلماز کارکنان این واحد درردههای مختلف شغلیطبق برنامه توسعه فردیتان دورهآموزشی ایمنی و سالمت شغلی برایشما دیده شده و در چه زمانی؟آیا آنها را گذراندهاید؟ در چه زمانی؟این واحد5 نفر ترجیحا کسانی که مستنداتآنها کنترل شده است‏)به صورت حضوری یا تلفنی(‏براساس مستندات0-1 نفر دوره آموزشیمربوطه را حداقلساالنه گذرانده باشندیا0-1 نفر اظهارکنند کهدوره آموزشی مربوطه راحداقل ساالنه گذراندهاندبراساس مستندات2-3 نفر دوره آموزشیمربوطه را حداقلساالنه گذرانده باشندیا2-3 نفر اظهارکنندکه دوره آموزشیمربوطه را حداقلساالنه گذراندهاندبراساس مستندات4-5 نفر دوره مربوطهرا حداقل ساالنهگذرانده باشندو4-5 نفر اظهارکنندکه دوره آموزشیمربوطه را حداقلساالنه گذراندهاند4ط38

سنجه 5. شواهد و مستندات نشان میدهند تمامی کارکنان دوره آموزشی در زمینه آتش نشانی را حداقل ساالنه میگذرانند.‏راهنماي ارزیابی استانداردهاي اعتبار بخشی واحد ساختمان بیمارستان در ایران2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجدبرنامه توسعه فردی ومستندات گذراندن دورهايآموزشی آتش نشانیحداقل ساالنهاین واحد5 برنامه توسعه فردی و کارکنانردههای مختلف شغلی این واحدهوزحيكلماز کارکنان ردههای مختلف شغلیطبق برنامه توسعه فردیتان دورهآموزشی آتش نشانی برای شمادیده شده و در چه زمانی؟آیا آنها را گذراندهاید؟ در چه زمانی؟این واحد5 نفر ترجیحا کسانی که مستنداتآنها کنترل شده است‏)به صورت حضوری یا تلفنی(‏براساس مستندات0-1 نفر دوره آموزشیمربوطه را حداقلساالنه گذرانده باشندیا0-1 نفر اظهارکنند کهدوره آموزشی مربوطه راحداقل ساالنه گذراندهاندبراساس مستندات2-3 نفر دوره آموزشیمربوطه را حداقلساالنه گذرانده باشندیا2-3 نفر اظهارکنندکه دوره آموزشیمربوطه را حداقلساالنه گذراندهاندبراساس مستندات4-5 نفر دوره مربوطهرا حداقل ساالنهگذرانده باشندو4-5 نفر اظهارکنندکه دوره آموزشیمربوطه را حداقلساالنه گذراندهاند5ط39

واحد ساختمانسنجه 6. شواهد و مستندات نشان میدهند تمامی کارکنان دوره آموزشی در زمینه مدیریت خطر را حداقل ساالنه میگذرانند.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجدبرنامه توسعه فردی و مستنداتگذراندن دوره آموزشی مدیریت خطرحداقل ساالنهاین واحد5 برنامه توسعه فردی و کارکنانردههای مختلف شغلیهوزحيكلماز کارکنان ردههای مختلف شغلیطبق برنامه توسعه فردیتان دورهآموزشی مدیریت خطر برای شمادیده شده و در چه زمانی؟آیا آنها را گذراندهاید؟ در چه زمانی؟این واحد5 نفر ترجیحا کسانی که مستنداتآنها کنترل شده است‏)به صورت حضوری یا تلفنی(‏براساس مستندات0-1 نفر دوره آموزشیمربوطه را حداقلساالنه گذرانده باشندیا0-1 نفر اظهارکنند کهدوره آموزشی مربوطه راحداقل ساالنه گذراندهاندبراساس مستندات2-3 نفر دوره آموزشیمربوطه را حداقلساالنه گذرانده باشندیا2-3 نفر اظهارکنندکه دوره آموزشیمربوطه را حداقلساالنه گذراندهاندبراساس مستندات4-5 نفر دوره مربوطهرا حداقل ساالنهگذرانده باشندو4-5 نفر اظهارکنندکه دوره آموزشیمربوطه را حداقلساالنه گذراندهاند6ط40

سنجه 7. شواهد و مستندات نشان میدهند تمامی کارکنان دوره آموزشی در زمینه مدیریت بحران را حداقل ساالنه میگذرانند.‏راهنماي ارزیابی استانداردهاي اعتبار بخشی واحد ساختمان بیمارستان در ایران2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجدبرنامه توسعه فردی ومستندات گذراندن دورهآموزشی مدیریت بحرانحداقل ساالنهاین واحد5 برنامه توسعه فردی و کارکنانردههای مختلف شغلیهوزحيكلماز کارکنان این واحد درردههای مختلف شغلیطبق برنامه توسعه فردیتان دورهآموزشی مدیریت بحران برای شمادیده شده و در چه زمانی؟آیا آنها را گذراندهاید؟ در چه زمانی؟ین واحد5 نفر ترجیحا کسانی که مستنداتآنها کنترل شده است‏)به صورت حضوری یا تلفنی(‏براساس مستندات0-1 نفر دوره آموزشیمربوطه را حداقلساالنه گذرانده باشندیا0-1 نفر اظهارکنند کهدوره آموزشی مربوطه راحداقل ساالنه گذراندهاندبراساس مستندات2-3 نفر دوره آموزشیمربوطه را حداقلساالنه گذرانده باشندیا2-3 نفر اظهارکنندکه دوره آموزشیمربوطه را حداقلساالنه گذراندهاندبراساس مستندات4-5 نفر دوره مربوطهرا حداقل ساالنهگذرانده باشندو4-5 نفر اظهارکنندکه دوره آموزشیمربوطه را حداقلساالنه گذراندهاند7ط41

واحد ساختمان7-7( تمام کارکنان این واحد حداقل یک بار در سال،‏ تمرین)‏drill‏(‏ آتش نشاني،‏ انجام میدهند.‏سنجه . شواهد و مستندات نشان میدهند در این واحد تمرین )drill( که عبارتست از تمرین شبیه سازی شده و ساختگی بدون تخلیه و ایجاد استرس برای بیماران جهت پیشگیری،‏کنترل و بازگشت به حالت اولیه در موارد آتش سوزی،‏ حداقل ساالنه برگزار میگردد.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجدمستندات مشارکت تمامی کارکنان درتمرین )drill( آتش نشاني این واحدحداقل ساالنهاین واحد5 برنامه توسعه فردی و کارکنانردههای مختلف شغلی این واحدهوزحطيكلماز کارکنان در ردههای مختلف شغلیآیا در تمرين )drill( آتش نشاني اینواحد مشارکت نمودهاید و در چه زمانی؟این واحد5 نفر ترجیحا کسانی که مستنداتآنها کنترل شده است‏)به صورت حضوری یا تلفنی(‏مستندات برگزاری تمرین)drill( آتش نشاني دراین واحد وجود نداردیا0-1 نفر اظهارکنندکه در تمرین مربوطهمشارکت داشته اندمستندات برگزاریتمرین )drill(آتش نشاني در اینواحد وجود داردامادر فواصل بیش از یکسال برگزار میشودیا2-3 نفر اظهارکنندکه در تمرین مربوطهمشارکت داشتهاندمستندات برگزاریتمرین )drill(آتش نشاني در اینواحد وجود داردوساالنه برگزار میشودو4-5 نفر اظهارکنندکه در تمرین مربوطهمشارکت داشتهاند42

راهنماي ارزیابی استانداردهاي اعتبار بخشی واحد ساختمان بیمارستان در ایران‎8‎‏(کتابچه/‏ مجموعهایمنی و سالمت شغلی و بهداشت محیط1-8( کتابچه/‏ مجموعهایمنی و سالمت شغلی و بهداشت محیط،‏ در این واحد موجود و شامل موارد ذیل است:‏1-1-8( اطالعات عمومی در ارتباط با ایمنی و سالمت شغلی و بهداشت محیط2-1-8( اطالعات اختصاصی برای این واحد،‏ شامل وجود و استفاده از وسایل حفاظت فردیسنجه 1. کتابچه/‏ مجموعه ‏)كاغذي / الكترونيكي(‏ ایمنی و سالمت شغلی با توجه به برنامه مديريت خطر بيمارستان تدوين شده است و در دسترس کارکنان این واحد است.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجدكتابچه ايمني،‏ سالمتشغلي و بهداشت محیطبا در نظر گرفتن برنامهمديريت خطر بيمارستانبه ويژه در اين واحددراين واحدهوزحطيكلماز ردههاي مختلف شغلياگرکتابچه ايمني،‏ سالمت شغليو بهداشت محیط در دسترسشماست آن را با هم ببينيمدراين واحداز 5 نفر پرسيده شود0-1 نفر دسترسيداشته باشندياكتابچه موجود نباشد2-3 نفر دسترسيداشته باشندياكتابچه با برنامهمديريت خطربيمارستان مطابقتنداشته باشد4-5 نفر دسترسيداشته باشندوكتابچه با برنامهمديريت خطربيمارستان مطابقتداشته باشد143

واحد ساختمانسنجه 2. کتابچه/‏ مجموعه شامل اطالعات عمومي مندرج دراستاندارد است.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبكتابچه ايمني و سالمتشغلي و بهداشت محیطشامل هر دو مبحثايمني و سالمت شغليو بهداشت محیطهويكفاقد اطالعات كلي درهر دو مبحث ايمنيو سالمت شغلي وبهداشت محیط استداراي اطالعات كليدر يكي از دو مبحثايمني و سالمت شغليو بهداشت محیط استداراي اطالعات كليهر دو مبحث ايمنيو سالمت شغلي وبهداشت محیط است2جدراين واحدزلدحمطسنجه 3. کتابچه/‏ مجموعه شامل اطالعات اختصاصي مندرج دراستاندارد است.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجدكتابچه ايمني،‏ سالمتشغلي و بهداشت محیطمشخصات مندرج درسنجه و منطبق با برنامهمديريت خطر بيمارستاندراين واحدهوزحطيكلمفاقد اطالعاتاختصاصيمندرج دراستانداردباشديابا برنامه مديريتخطر بيمارستانمنطبق نباشدبخشي از اطالعاتاختصاصيمندرج در استانداردرا داردوبا برنامه مديريت خطربيمارستان منطبق استتمام اطالعاتاختصاصيمندرج دراستاندارد را داردوبا برنامه مديريتخطر بيمارستانمنطبق باشد344

راهنماي ارزیابی استانداردهاي اعتبار بخشی واحد ساختمان بیمارستان در ایران2-8( اطالعرساني در خصوص جديدترين نكات و روشهاي ايمن عملكرد و سالمت شغلي ويژه اين واحد،‏ با هدف كاهش خطرات شناسایي شده واحد،‏ از طريق بروشور‏)جزوه آموزشی(‏ انجام میشود.‏سنجه 1. بروشور ‏)جزوه آموزشی(‏ با تاکید بر مهمترين مطالب کتابچه با توجه به اولويتهاي برنامه مديريت خطر بيمارستان و موارد جدیدي كه هنوز وارد اين ويرايش کتابچه نشده است،‏تدوين شده و در دسترس کارکنان این واحد است.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجدبروشور ‏)جزوه آموزشی(‏با مشخصات مندرج درسنجه و اولويتهاي برنامهمديريت خطر بيمارستاندراين واحدهوزحيكلماز ردههاي مختلف شغلياگر بروشور ‏)جزوه آموزشی(‏ دردسترس شماست آنرا با هم ببينيمدراين واحداز 5 نفر پرسيده شود0-1 نفر دسترسيداشته باشنديابروشور موجود نباشد2-3 نفر دسترسيداشته باشنديابروشورحاويمهمترين نكات*‏ وموارد جدید نباشد4-5 نفر دسترسيداشته باشندوبروشورحاويمهمترين نكات وموارد جدید باشد1طن‏*تذکر:‏ مهمترین نکات همان اولویتهای برنامه مدیریت خطر هستند.‏سنجه 2. کارکنان این واحد از محتویات کتابچه/‏ مجموعه و بروشور ایمنی،‏ سالمت شغلی وبهداشت محیط مطلع هستند.‏شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا210الفهياز ردههاي مختلف شغلي3 سوال از كتابچه و بروشوراگر از 15 سوالاگر از 15 سوالاگر از 15 سوال%61-100%21-60%0-20بوكيك سوال از ایمنی،‏ سالمت شغلیويك سوال از بهداشت محیطپاسخ درستداده شودپاسخ درستداده شودپاسخ درستداده شود2مرتبط با وظايف و مسئوليتهاي هر فرديك سوال از بروشورجزلدراين واحد‏*تذکر:‏ 3 سوال از هر یک از 5 نفر که مجموعاً‏ شامل 15 سوال می شود.‏45

واحد ساختمانسنجه 3. کارکنان این واحد مطالب و نکات مندرج در کتابچه / مجموعه و بروشور ایمنی،‏ سالمت شغلی وبهداشت محیط را حین انجام کار رعایت میکنند.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجهوزمشاهده عملكرد افراد در خصوصرعايت مفاد كتابچه / بروشوردراين واحد5 نفر از ردههاي مختلف شغلييكلعملكرد‎0-1‎ نفرمطابق كتابچه /بروشور باشدعملكرد‎2-3‎ نفرمطابق كتابچه /بروشور باشدعملكرد‎4-5‎ نفرمطابق كتابچه /بروشور باشد3دحبطور مستقيم و غيرمستقيممط9( ورودیها1-9( وروديهاي کاال،‏ به وضوح با عالیم راهنما مشخص شدهاند.‏سنجه . شواهد نشان ميدهند ورودي کاال،‏ به وضوح با عالیم راهنما مشخص شده است.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفهورودي کاال در بيمارستانيبوكجدزحارزیاب بتواند بدون سوال کردنو با استفاده از عالیم راهنما،‏ورودی کاال را پیدا کندلمعدم وضوح وروديکاال در بيمارستانوضوح ورودي کاالدر بيمارستانط46

راهنماي ارزیابی استانداردهاي اعتبار بخشی واحد ساختمان بیمارستان در ایران2-9( وروديهاي کاال،‏ از ورودي اصلي جدا هستند.‏سنجه . شواهد نشان ميدهند درب ورودي کاال،‏ از ورودي اصلي جدا میباشد.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجدهوزحجدا بودن درب ورودي کاال دربيمارستان از ورودي اصلييكلمعدم تفكيكدرب ورودي کاالدر بيمارستان ازورودي اصليجدا بودن دربورودي کاال دربيمارستان ازورودي اصليط3-9( ورودي اصلي و اورژانس جدا بوده واز يك فاصله دور به وضوح قابل تشخيص هستند.‏سنجه 1. مسیر دسترسی به اورژانس از فاصله 200 متری مشخص شدهاست.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجدهوزحمشخص بودن مسیر دسترسیبه اورژانس از 200 متریبهطور مستقیميكلممسیر دسترسی بهاورژانس از 200متری مشخصنشده استمسیر دسترسی بهاورژانس از 200متری مشخصشده است1ط47

واحد ساختمانسنجه 2. ورودی اصلی از ورودی اورژانس جدا میباشد.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفهورودی اورژانس جدا از ورودیاصلی بیمارستان استيبجوزكلورودیها جدا نیستندورودیها جدا هستند2دحبهطور مستقیممط4-9( تمام وروديها نور کافی دارند و به راحتی قابل شناسایی هستند.‏سنجه . شواهد نشان ميدهند تمام وروديها نورکافی دارند و به راحتی قابل شناسایی هستند.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفهداشتن نور کافی تماموروديهايبوكجدزحبه نحوی که محل ورودیهاو تابلوها وعالیم مربوطه بهوضوح قابل تشخیص باشندلمعدم نور کافی تماموروديهاداشتن نورکافی برخيوروديهاداشتن نورکافی تماموروديهاط48

راهنماي ارزیابی استانداردهاي اعتبار بخشی واحد ساختمان بیمارستان در ایران5-9( موقعیت جغرافیایی بیمارستان و دسترسی به آن آسان است.‏سنجه 1. شواهد و مستندات نشان ميدهند موقعیت جغرافیایی بیمارستان مورد تایيد مراجع ذيصالح ميباشد.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفوجود مجوز بهرهبردارییا پروانه معتبرهيبجدر اين واحدوزكلوجود مداركتایيديه معتبرعدم وجود مداركتایيديه معتبر1دحمطسنجه 2. درب اصلي بيمارستان،‏ بايستي از طريق يكي از خيابانهاي اصلي يا فرعي قابل دسترسي براي تردد وسايل نقليه از جمله آمبوالنس و ماشينهاي آتش نشاني باشد.‏ ( به استنادبند الف ماده 23 آیيننامه نحوه تاسيس و بهرهبرداري بيمارستان(.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجدهوزحدسترسي مطابق سنجه بهبیمارستان و اورژانس از طريقخيابانهاي اصلي يا فرعيمستقيميكلمدسترسي مطابقسنجه به بیمارستانو اورژانس از طريقخيابانهاي اصلي يافرعي میسر نیستدسترسي مطابقسنجه به بیمارستانو اورژانس از طريقخيابانهاي اصلي يافرعي میسر است2ط49

واحد ساختمانسنجه 3. شواهد نشان ميدهند در مواردي که بيمارستان در فاصله دور از شهر واقع شده است با هماهنگي سازمانهاي متولي حمل ونقل عمومي،‏ امكان دسترسي آسان به بيمارستان فراهم شده است.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجدهوزحوجود ایستگاههای وسایل نقلیهعمومی در مسیر بیمارستانمستقیميكلمدسترسی بهبیمارستان از طریقوسایل نقلیه عمومیمیسر نیستدسترسی بهبیمارستان از طریقوسایل نقلیه عمومیمیسر است3ط6-9( ورودي بیماران درمانگاهی جدا است.‏سنجه . ورودي جداگانه درمانگاه،‏ به وضوح با عاليم راهنما مشخص شده است.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفهجدا بودن ورودي درمانگاهيبوكجدزحارزیاب بدون سوالکردن بتوانداز طریق تابلوها وعالیم راهنما،‏ورودی درمانگاه را پیداکندلمورودی درمانگاه جدایا مشخص نیستورودی درمانگاه جداو مشخص استط50

راهنماي ارزیابی استانداردهاي اعتبار بخشی واحد ساختمان بیمارستان در ایران10( استاندارد1-10( عالیم راهنما ‏)مطابق با استانداردهای جهانی(‏ براي موارد زير فراهم است.‏1-1-10( بيمارانسنجه . عالیم راهنما حداقل واجد خصوصیاتی همچون دارا بودن جنس مقاوم و ماندگار و ایمن در مقابل آتش سوزی،‏ قابل رویت با استفاده از رنگهای متضاد زمینه و نوشتهها،‏ استفادهاز رنگهای شب نما در مورد عالیم خطر و عالیمی که در فضای باز مانند جلوی درهای ورودی استفاده میشوند،‏ قرار گرفتن در محلی که امکان تصمیمگیری برای تغییر مسیر را ایجادنماید،‏ هستند.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفهعالیم راهنمايبجدوزحدر قسمتهای مختلف بیمارستانواجد ویژگیهای مندرج در سنجهكلمعدم رعایتمندرجات سنجهرعایت بخشی ازمندرجات سنجهرعایت تمامیمندرجات سنجهط2-1-10( كارمندانسنجه . عالیم راهنما ‏)مطابق با استانداردهای جهانی(‏ براي كارمندان فراهم شده است.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجهوزعالیم راهنما ‏)مطابق بااستانداردهای جهانی(‏براي كارمندانيكلوجود عالیم راهنما‏)مطابق با استانداردهایجهانی(‏ براي كارمندانعدم وجودعالیم راهنما‏)مطابق با استانداردهایجهانی(‏ براي كارمنداندحمط51

واحد ساختمان3-1-10( مالقات کنندگان و همراهان بیمارسنجه . عالیم راهنما ‏)مطابق با استانداردهای جهانی(‏ براي مالقات کنندگان و همراهان بیمار فراهم شده است.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجدهوزحعالیم راهنما ‏)مطابق بااستانداردهای جهانی(‏ برايمالقاتکنندگان و همراهان بیماريكلموجود عالیمراهنما ‏)مطابق بااستانداردهای جهانی(‏براي مالقاتکنندگانو همراهان بیمارعدم وجودعالیمراهنما ‏)مطابق بااستانداردهای جهانی(‏براي مالقاتکنندگانو همراهان بیمارط2-10( توضیحات کنار عالیم راهنما به زبان رایج کشور است.‏سنجه . توضیحات کنار عالیم راهنما به زبان فارسی است.‏شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا210الفهتوضیحات کنار عالیم راهنمايبجدوزحمستقيمكلمعدم وجود توضیحاتبه زبان فارسی درکنارتمام عالیم راهنماوجود توضیحات بهزبان فارسی درکناربرخی عالیم راهنماوجود توضیحات بهزبان فارسی درکنارتمام عالیم راهنماط52

راهنماي ارزیابی استانداردهاي اعتبار بخشی واحد ساختمان بیمارستان در ایران3-10( توضیحات کنار عالیم راهنما به زبان انگلیسی نیز نوشته شدهاند.‏سنجه . توضیحات کنار عالیم راهنما به زبان انگلیسی نیز نوشته شدهاند.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفهتوضیحات کنار عالیم راهنمايبجدوزحمستقيمكلمعدم وجود توضیحاتبه زبان انگلیسی درکنار تمام عالیم راهنماوجود توضیحات بهزبان انگلیسی درکناربرخی عالیم راهنماوجود توضیحات بهزبان انگلیسی درکنارتمام عالیم راهنماط4-10( عالیم راهنما به آساني قابل تشخیص هستند.‏سنجه . عالیم راهنما به آساني قابل تشخیص هستند.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفهعالیم راهنما در قسمتهایمختلف بیمارستانيبوكجدزحارزیاب چند قسمت از بیمارستانکه یکی از آنها حتما اورژانسباشد مد نظر قرار داده و سعی کندبدون سوال کردن و فقط با استفادهاز عالیم راهنما،‏ آنها را پیدا کندلمپیدا کردن هیچکداماز قسمتهای موردنظر بدون سوال کردنامکان پذیر نباشدپیدا کردن برخی ازقسمتهای مورد نظربدون سوال کردنامکان پذیر باشدپیدا کردن تمامیقسمتهای مورد نظربدون سوال کردنامکان پذیر باشدط53

واحد ساختمان11( نقشهها1-11( مجموعهای از نقشههای ساختمان در دسترس هستند.‏1-1-11( نقشه سازه2-1-11( نقشه معماری3-1-11( نقشه تاسیسات مکانیکی4-1-11( نقشه تاسیسات الکتریکی5-1-11( نقشه شبكه رايانهاي بيمارستان )LAN(سنجه 1. شواهد و مستندات كه نشان ميدهند نقشههای مندرج در استاندارد با تایید وزارت متبوع موجود است.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجدنقشههای مندرج در استانداردبا تایید وزارت متبوعدر این واحدهوزحطيكلمهیچکدام ازنقشههای مندرجدر استانداردموجود نیستیاحتی یکی از آنهابه تایید وزارتمتبوع نرسیده باشدتمام نقشههایمندرج در استانداردموجود استوهمه آنها به تاییدوزارت متبوعرسیده است154

راهنماي ارزیابی استانداردهاي اعتبار بخشی واحد ساختمان بیمارستان در ایرانسنجه 2. شواهد و مستندات نشان ميدهند نقشه معماري تایید شده با شرايط فعلي مطابقت دارد و در صورت هر گونه تغيير كاربري تایيديه الزم از مراجع ذيصالح اخذ شده است.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجدتاییدیههای الزمهوزحطمقایسه نقشه معماری تایید شدهبا شرایط فعلی بیمارستانیمقایسه چند فضا با نقشهبه صورت تصادفیيكلمتغییرات معماریبدون اخذ تاییدیهصورت پذیرفته استتغییرات معماریبا اخذ تاییدیهصورت پذیرفتهیامطابقت وجود داردو تغییری صورتنپذیرفته است212( انبارها1-12( در بیمارستان،‏ انبارهای الزم به تفکیک کاربری با عالیم راهنمای مشخص وجود دارد.‏سنجه . در بیمارستان،‏ انبارهای الزم به تفکیک کاربری با عالیم راهنمای مشخص وجود دارند یا در صورت نبود انبارهای مجزا،‏ تفکیک فضاهای داخل انبار صورت پذیرفته و با عالیمراهنما مشخص شده است.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجدهوزحتفکیک انبارهای بیمارستانیا فضاهای مربوطه با توجه بهسنخیت و نوع مواد از جمله جداکردن مواد شوینده از مواد غذاییو رعایت موارد ایمنی در چیدمانمشخص شده با عالیم راهنمايكلمتفکیک بر اساسموارد مندرج دربند ‏»ه«‏ صورتنپذیرفته استتفکیک بر اساسموارد مندرج در بند‏»ه«‏ صورت پذیرفتهامابا عالیم راهنمامشخص نشده استتفکیک بر اساسموارد مندرج در بند‏»ه«‏ صورت پذیرفتهوبا عالیم راهنمامشخص شده استط55

واحد ساختمان2-12( انبار لوازم کثیف از انبار لوازم تمیز جدا است.‏سنجه . شواهد نشان میدهند انبار لوازم کثیف ( مانند سیمان و گچ و مواد ساختمانی درحال استفاده یا شیر آالت و لوازم دست دوم(‏ از انبار لوازم تمیز ( لوازم برقی و مواد مصرفی و....(‏ جدا است.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفهانبارهايبجدوزحجدا بودن انبارکثیف و تمیزكلمانبار یا فضایمجزای تمیز وکثیف وجود نداردفضای مجزای تمیزو کثیف وجود داردانبار مجزای تمیز وکثیف وجود داردط3-12( يك انبار امن خارج از ساختمان وجود دارد و مواد قابل اشتعال در آن نگهداری میشوند.‏سنجه . يك انبار امن خارج از ساختمان وجود دارد و مواد قابل اشتعال در آن نگهداری میشوند.‏شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا210الفهوجود انبار امنيبجدوزحمندرجات سنجهكلمانبار امن بامشخصات مندرج درسنجه وجود نداردانبار امن بامشخصات مندرج درسنجه وجود داردط56

4-12( محوطه انبار مواد قابل اشتعال،‏ بايستي با يك توضيح وتصويرگرافيكي یا عالیم راهنما،‏ به وضوح مشخص شده باشند.‏سنجه . محوطه انبار مواد قابل اشتعال،‏ بايستي با يك توضيح وتصوير گرافيكي یا عالیم راهنما،‏ به وضوح مشخص شده باشند.‏راهنماي ارزیابی استانداردهاي اعتبار بخشی واحد ساختمان بیمارستان در ایران2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفهعالیم نشانگر انبار مواد قابل اشتعاليبجدوزحمندرجات سنجهكلمعالیم راهنما یاتصاویر گرافیکینشانگر انبار مواد قابلاشتعال،‏ وجود نداردعالیم راهنما یاتصاویر گرافیکینشانگر انبار مواد قابلاشتعال،‏ وجود داردط13( استاندارد1-13( درمجاورت سردخانه فضایی جهت انتظار همراهان متوفی وجود دارد،‏ و مسيرخروج جسد دور از راهروهای اصلی است.‏سنجه 1. در مجاورت سردخانه فضایی جهت انتظار همراهان متوفی وجود دارد.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجهوزفضایی جهت انتظارهمراهان متوفیيكلدر مجاورتسردخانه،‏ فضاییجهت انتظارهمراهان متوفیوجود ندارددر مجاورتسردخانه،‏ فضاییجهت انتظارهمراهان متوفیوجود دارد1دحدر مجاورت سردخانهمط57

واحد ساختمانسنجه 2. مسیر خروج جسد دور از راه‏ روهای اصلی است.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجهوزمسیر خروج جسد از بیمارستانيكلمسیر خروج جسدشرایط مندرج درسنجه را نداردمسیر خروج جسدشرایط مندرج درسنجه را دارد2دحمندرجات سنجهمط2-13( امکانات انجام اتوپسی در بیمارستان آموزشی موجود است.‏سنجه . امکانات انجام اتوپسی در بیمارستان آموزشی موجود استشمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا210الفهاتاق و امکانات انجام اتوپسیيبجدوزحكلماتاق و امکاناتانجام اتوپسیموجود نیستاتاق و امکانات انجاماتوپسی موجود استبیمارستانهایغیرآموزشیط58

راهنماي ارزیابی استانداردهاي اعتبار بخشی واحد ساختمان بیمارستان در ایران14( استاندارد1-14( درکلیه سطوح و دیوارها نکات ایمنی رعایت شده است.‏سنجه . بيمارستان خط مشي و روش خود را جهت اطمينان از رعايت ايمني در سطوح و ديوارها تدوين نموده و براساس آن عمل مينمايد که در کتابچه خط مشیها و روشها موجوداست و از آن تبعیت مینماید.‏2-14( نرده پلكان براي تمام راه پلهها وجود دارد.‏سنجه . نرده پلكان براي تمام راه پلهها وجود دارد.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفهنرده پلکان برای راه پلههايبجدوزحكلمنرده پلکان برایتمامی راه پلههاموجود نیستنرده پلکان برای تمامیراه پلهها موجود استط3-14( پله فرار در صورت طبقاتی بودن بیمارستان پیش بینی شده است.‏سنجه . پله فرار در صورت طبقاتی بودن بیمارستان پیش بینی شدهاست.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفهپله فراريبجدوزحدر تمام طبقات بیمارستانكلمپله فرار در تمامطبقات موجود نیستپله فرار در تمامطبقات موجود استطبقاتی نبودنبیمارستانط59

واحد ساختمان15( استاندارد1-15( برای هر تخت و سرویس بهداشتی در بخشهای بستری،‏ سیستم احضار پرستار وجود دارد.‏سنجه . برای هر تخت و سرویس بهداشتی در بخشهای بستری،‏ سیستم احضار پرستار وجود دارد.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجدهوزحطسیستم احضار پرستاردربخشهای بستریيكلمحتی در یک موردسیستم احضار پرستارموجود نباشدیاکار نمیکنددر هر 5 موردسیستم احضارپرستار موجود استوکار میکند5 موردبرای هرتخت و سرویس بهداشتی2-15( درهاي توالت از داخل قفل نمیشوند،‏ از هر دو طرف دستگیره داشته و رو به بیرون باز میشوند.‏سنجه . درهاي توالت از داخل قفل نمیشوند،‏ از هر دو طرف دستگیره داشته و رو به بیرون باز میشوند.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفهدرهای توالتيبجدوزحدر بخشهای بالینیكلمحتی دریک مورددرهای توالت شرایطمندرج در سنجهرا نداشته باشنددرهر 5 مورد،‏ درهایتوالت شرایط مندرجدرسنجه را داشته باشند5 موردشرایط مندرج در سنجهط60

راهنماي ارزیابی استانداردهاي اعتبار بخشی واحد ساختمان بیمارستان در ایران3-15( توالت فرنگی و تسهيالت الزم براي معلولین و افراد ناتوان،‏ وجود دارد.‏سنجه . توالت فرنگی و تسهيالت الزم براي معلولین وافراد ناتوان،‏ وجود دارد.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفهتوالت فرنگی و تسهیالت الزمبرای معلولین وافراد ناتوانيبجدوزحدر بخشهای بالینیكلمشرایط مذکوردر‎0-1‎ موردفراهم شده استشرایط مذکوردر‎2-3‎ موردفراهم شده استشرایط مذکور در‎4-5‎مورد فراهم شده است5 موردط4-15( اتاق بيماران از داخل قفل نمیشود.‏سنجه . اتاق بيماران از داخل قفل نمیشود.‏شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا210الفهاتاق بیمارانيبجوزحبخشهای بستریكلحتی در یک موردشرایط رعایتنشده باشددر هر 5 مورد،‏ شرایطرعایت شده باشد5 مورددمشخصات مندرج در سنجهمط61

واحد ساختمان16( استاندارد1-16( ژنراتور برق اضطراری،‏ براي كل بيمارستان فراهم است و به ترتیب ارجحیت دارای شرایط ذیل می باشد.‏1-1-16( سیستم اتوماتیک2-1-16( سیستم دستیسنجه . ژنراتور برق اضطراری،‏ براي كل بيمارستان فراهم است و به ترتیب ارجحیت دارای سیستم اتوماتیک يا سیستم دستی ميباشد.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجدهوزحطژنراتور برق اضطراریسالم و آماده به کار*‏يكلمژنراتور برق اضطراریوجود نداردیاسالم و آماده بهکار نیستژنراتور برق اضطراریدستی وجود داردوکار میکندژنراتور برق اضطراریاتوماتیک وجود داردوکار میکند‏*تذکر:‏ برای اطمینان از صحت عملکرد دستگاه کافی است آن را روشن کنیم و الزم نیست برق بیمارستان را قطع نماییم.‏62

راهنماي ارزیابی استانداردهاي اعتبار بخشی واحد ساختمان بیمارستان در ایران2-16( ژنراتوربرق اضطراري اضافه ‏)ذخیره(وجود دارد.‏سنجه 1. شواهد نشان ميدهند كه بيمارستان حداقل از دو شبكه انتقال نيروي شهري ‏)خط‎23‎كيلو وات(‏ تغذيه شده و در مواقع خاموشي يك خط شهري،‏ از خط شهري دوم استفادهخواهد شد.‏ ‏)رينگ بودن ترانس(‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفهرینگ بودن ترانسيبجدوزحدر محل ورودی برق بیمارستانكلمعدم امکان استفاده ازدو شبکه برق شهریامکان استفاده از دوشبکه برق شهری1طسنجه 2. شواهد نشان ميدهند كه بيمارستان حداقل داراي دو دستگاه ژنراتور برق اضطراری است.‏شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا210الفهدستگاه ژنراتور برق اضطراریيبجدوزحكلمدو دستگاه ژنراتوربرق اضطراریموجود نیستدو دستگاه ژنراتور برقاضطراری موجود است2 دستگاه2ط63

واحد ساختمانسنجه 3. شواهد نشان ميدهند كه بيمارستان حداقل يك هفته سوخت ديزل ژنراتور خود را ذخيره دارد.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجدمستندات برآورد میزان یکهفته سوخت دیزل ژنراتورهوزحطذخیره سوختبه میزان برآورد شدهيكلممستندات برآوردمذکور موجود نیستیاذخیره سوختبرای دیزل ژنراتورموجود نیستمستندات برآوردمذکور موجود استاماذخیره سوخت برایدیزل ژنراتور به میزانبرآورد شده نیستمستندات برآوردمذکور موجود استوذخیره سوخت برایدیزل ژنراتور به میزانبرآورد شده است317( استاندارد1-17( برنامه مدیریت ساختمان در بیمارستان وجود دارد.‏سنجه 1. شواهد نشان میدهند بیمارستان دارای سیستم هوشمند مدیریت ساختمان است.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفهوجود سیستم هوشمندمدیریت ساختمانيبجوزكلسیستم مذکورموجود نیستسیستم مذکورموجود است1دحمط64

سنجه 2. شواهد و مستندات نشان ميدهند ارزيابي خطر در رابطه با ساختمان صورت گرفته و اولويتهاي آن تعيين شده است.‏راهنماي ارزیابی استانداردهاي اعتبار بخشی واحد ساختمان بیمارستان در ایران2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجدمستندات ارزیابی خطرمندرجات سنجههوزحطيكلممستندات ارزیابیخطر دررابطهبا ساختمانوجود نداردمستندات ارزیابیخطر در رابطه باساختمان وجود داردامااولویت بندینشده استمستندات ارزیابیخطر در رابطه باساختمان وجود داردواولویت بندیشده است22-17( برنامه مکتوب فرآیند مدیریت خطر برای بیماران،‏ همراهان،‏ مالقاتکنندگان و کارکنان وجود دارد.‏سنجه . شواهد و مستندات نشان ميدهند بيمارستان برنامه مديريت خطر برای بیماران،‏ همراهان و مالقات کنندگان را با توجه به ارزيابي خطر انجام شده در رابطه با ساختمان تدوین نموده است.‏شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا210الفبرنامه مدیریت خطرهيبجبا توجه به ارزیابی واولویتبندی صورتگرفتهدر رابطه با ساختمانوبرای بیمارن،‏ کارکنان ومالقاتکنندگان و همراهانوزكلبرنامه مدون مدیریتخطر وجود نداردبرنامه مدون مدیریتخطر وجود دارداماتمامی شرایط مندرجدر سنجه را نداردبرنامه مدون مدیریتخطر وجود داردوتمامی شرایط مندرجدر سنجه را دارددحمط65

واحد ساختمان3-17( یک یا چند شخص واجد شرایط روی برنامهریزی و پیادهکردن برنامه مدیریت خطر در محیط مراقبت ازبیمار،‏ نظارت مینمایند.‏سنجه . شواهد و مستندات نشان ميدهند روشهاي كنترل ‏)پايش برنامه مديريت خطر ساختمان(‏ مشخص شده است.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجدمستندات پایش برنامه مدیریتخطر،‏ براساس شیوه تعیین شدههوزحطيكلمشیوه پایش مدونبرای برنامه مدیریتخطر وجود نداردیابراساس آنعمل نمیشودشیوه پایش مدونبرای برنامه مدیریتخطر وجود داردودر برخی مواردبراساس آنعمل میشودشیوه پایش مدونبرای برنامه مدیریتخطر وجود داردودرتمام مواردبراساس آن عملمیشود66

راهنماي ارزیابی استانداردهاي اعتبار بخشی واحد ساختمان بیمارستان در ایران18( استاندارد1-18( طرحها و برنامههای مالی جهت به روز رسانی و یا جایگزينی سیستمهای اصلی،‏ ساختمانها یا اجزای تشکیل دهنده،‏ با توجه به نتايج بازرسی از ساختمان وتاسیساتو با لحاظکردن قوانین و مقررات انجام میپذیرد.‏سنجه . شواهد و مستندات نشان ميدهند در مواردي كه نتايج بازرسي از ساختمان وتاسيسات بیانگر لزوم به روز رساني و جايگزيني سيستمها يا اجزا باشند،‏ تخصيص مالي جهت اقدام صورت ميگيرد.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجدگزارش نتایج بازرسی‏ حاویاقدامات اصالحی پیشنهادیو هزینه برآورد شدهوصورتجلسات یا مستنداتبررسی گزارش مذکور توسطمسئولین مربوطه و تصمیماتاخذ شده در تخصیص مالیهوزحيكلمعدم وجود گزارشبا شرایط مندرجدر بند»الف«‏یاعدم تخصیص مالیجهت انجام اقداماتاصالحی پیشنهادشده یا جایگزینگزارش با شرایطمندرج در بند‏»الف«‏ موجود استاماتخصیص مالیجهت انجام اقداماتاصالحی پیشنهادشده یا جایگزینکافی نمی باشد یاتنها بخشی از نقایصرا پوشش میدهدگزارش با شرایطمندرج در بند‏»الف«‏ موجود استوتخصیص مالیجهت انجام اقداماتاصالحی پیشنهادشده یا جایگزینکافی می باشد وتمامی نقایص راپوشش میدهدط67

واحد ساختمان19( استاندارد1-19( در سیستم مدیریت ساختمان،‏ فرآيند بازدید دورهای تمامی قسمتهای ساختمان ديده شده و اطمينان حاصل شده است که1-1-19( اصول ايمني در ساختمان رعایت میشود.‏2-1-19( هر نارسايي،‏ اتفاق یا حادثه ناخواستهای،‏ از طریق سیستم گزارشدهی اتفاقات و حوادث نا خواسته،‏ فورا به فرد يا كميته مسئول مديريت خطر،‏ ایمنی و سالمتحرفهای،‏ گزارش میگردد.‏3-1-19( تشخيص و گزارش اتفاقات تکراری صورت میگیرد.‏4-1-19( هر اقدام اصالحی یا پیشگیرانهای که انجام میشود ثبت گرديده و نظارت و پایش میشود.‏5-1-19( در خصوص نتايج بررسيها و تحليلهاي صورت گرفته،‏ به مديران و دست اندركاران،‏ اطالعرساني ميشود.‏سنجه 1. شواهد و مستندات نشان ميدهندكه برنامه مديريت خطر ساختمان حداقل شامل موارد مندرج در استاندارد 1-19 ميباشد.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجدفرآیند بازدید دورهای دربرنامهمدیریت خطر ساختمانحداقل شامل موارد مندرج درزیر استانداردهای محور 19در این واحدهوزحطيكلمفرآیند بازدید دورهایدر برنامه مدیریتخطر ساختمانوجود نداردفرآیند بازدید دورهایدر برنامه مدیریتخطر ساختمانشامل برخی ازموارد مندرج درزیر استانداردهایمحور 19 میباشدفرآیند بازدید دورهایدر برنامه مدیریتخطر ساختمانشامل تمامیموارد مندرج درزیر استانداردهایمحور 19 میباشد168

سنجه 2. فرآیند بازديد دورهاي با مشخص شدن فواصل بازديد تدوين شده و براساس آن عمل ميشود.‏راهنماي ارزیابی استانداردهاي اعتبار بخشی واحد ساختمان بیمارستان در ایران2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجدمستندات تعیین فواصل زمانیمنظم و دورهای بازدید ساختمانوچک لیستهای تکمیل شدهو گزارش نهایی هر بازدیدهوزحطمشاهده موارد کنترل شده مطابقچک لیست و گزارش بازدیددر قسمتهای مختلف سازمان10 مورد به صورت تصادفیبررسی تطابق مشاهدات باچک لیست و گزارش بازدیديكلمزمان بازدیدهایدورهای تعییننشده یا براساس آنعمل نشده استیا0-2 مورد ازمشاهدات منطبقبر چک لیستمی باشندزمان بازدیدهایدورهای تعیین شدهوچک لیستهایتکمیل شده و گزارشبازدید موجود استاما3-6 مورد از مشاهداتمنطبق بر چکلیست میباشندزمان بازدیدهایدورهای تعیین شدهوچک لیستهایتکمیل شده وگزارش بازدیدموجود استو7-10 مورد ازمشاهدات منطبق برچک لیست میباشند220( استاندارد1-20( سیستم اتصال به زمین )earth( براي تمام مناطق بيمارستان بصورت جداگانه وجود دارد.‏سنجه . شواهد و مستندات نشان ميدهند كه سيستم توزيع انرژي الكتريكي بيمارستان از نوع TNS ميباشد ‏)سيستم نول و ارت آن از هم جدا هستند(‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجدنقشه الکتریکی ساختمان تاییدشده توسط مراجع ذیصالحهوزحوجود سيستم توزيع انرژيالكتريكي بيمارستان از نوع TNSدر قسمتهای مختلف بیمارستانيكلمسيستم توزيع انرژيالكتريكي بيمارستاناز نوع TNS نیستسيستم توزيع انرژيالكتريكي در بخشیاز بيمارستان ازنوع TNS استسيستم توزيعانرژي الكتريكي درتمامی قسمتهایبيمارستان از نوعTNS استط69

واحد ساختمان2-20( سيستم اتصال به زمین )earth( براي بخشهای مراقبت ويژه و اتاقهاي عمل وجود دارد.‏سنجه . شواهد و مستندات نشان ميدهند كه سيستم توزيع انرژي الكتريكي بيمارستان در بخشهاي مراقبت ويژه و اتاق عمل از نوع IT ميباشد ‏)سيستم نول و ارت آن از هم جداهستند(‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجدنقشه الکتریکی ساختمان تاییدشده توسط مراجع ذیصالحهوزحوجود سيستم توزيع انرژيالكتريكي بيمارستان از نوع ITدر بخشهاي مراقبتويژه و اتاق عمليكلمسيستم توزيع انرژيالكتريكي بيمارستاندر بخشهاي مراقبتويژه و اتاق عمل ازنوع TNS نیستسيستم توزيع انرژيالكتريكي در بخشیاز بخشهاي مراقبتويژه و اتاقهایعمل بيمارستان ازنوع TNS استسيستم توزيع انرژيالكتريكي بيمارستاندر بخشهاي مراقبتويژه و اتاق عمل ازنوع TNS استط3-20( سیستم پایش رایانهای جهت کنترل فعال بودن سیستم اتصال به زمین )earth( وجود دارد.‏سنجه . تاییدیه پایش رایانهای توسط مراجع ذیصالح جهت کنترل فعال بودن سیستم اتصال به زمین )earth( وجود دارد.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفتاییدیه مراجع ذیصالح‏)ادارات برق(‏هيبجوزكلتاییدیه مراجعذیصالح وجود نداردتاییدیه مراجعذیصالح وجود دارددبه صورت ماهیانهحمط70

راهنماي ارزیابی استانداردهاي اعتبار بخشی واحد ساختمان بیمارستان در ایران21( استاندارد1-21( سيستم اطالعرساني ‏)بلندگو / پیجر(‏ در سراسر بيمارستان در دسترس است.‏سنجه . شواهد نشان ميدهند سيستم اطالعرساني ‏)بلندگو / پیجر(‏ فاقد پارازیت در سراسر بيمارستان در دسترس میباشد.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجدهوزحسیستم اطالعرساني‏)بلندگو / پیجر(‏در 5 قسمت مختلف بیمارستانبا تاکید بر بخشهای بالینیدرخواست استفاده ازسیستم درحضور ارزیابيكلمسیستم اطالعرساني‏)بلندگو / پیجر(‏موجود نیستسیستم اطالعرساني‏)بلندگو / پیجر(‏موجود استاماتمامی قسمتهایبیمارستان راپوشش نمیدهدسیستم اطالعرساني‏)بلندگو / پیجر(‏موجود استوهر 5 قسمتکنترل شده راپوشش میدهدط-2( 21 یک سيستم جایگزین برای زمانی که نقص در سيستم اطالعرساني)بلندگو ‏/پیجر(‏ بوجود آمده،‏ وجود دارد.‏سنجه . بيمارستان خط مشي و روش خود را در خصوص كنترل دورهاي سيستم اطالعرساني ‏)بلندگو/‏ پيجر(‏ و استفاده از سيستم جايگزين در موارد لزوم تدوين نموده و براساس آن عملمينمايد که در کتابچه خط ‏مشیها و روشهای بیمارستان موجود است و از الگوی آن تبعیت مینماید.‏71

واحد ساختمان22( بهبودکیفیت1-22( بخشی از برنامه بهبودکیفیت بیمارستان که مربوط به این واحد میباشد در دسترس است.‏سنجه . شواهد و مستندات نشان ميدهند بخشي از برنامه بهبودكيفيت بيمارستان كه مربوط به اين واحد ميباشد،‏ و در دسترس تمامي كاركنان اين واحد است.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجدبرنامه بهبودكيفيتمربوط به اين واحددر اين واحدهوزحيكلمكاركنان اين واحداگر به برنامه بهبودكيفیت اين واحددسترسي داريد آن را با هم ببينيمدر اين واحداز 5 نفر كه 2 نفر از آنها حتمااز مسئولين واحد باشندبرنامه بهبودكيفيتمربوط به اين واحدموجود نباشديا1–0 نفراز کارکنانبه آن دسترسيداشته باشندیابرنامه بهبودكيفيتمربوط به اين واحدموجود باشدو2-3 نفراز کارکنانبه آن دسترسيداشته باشندبرنامه بهبودكيفيتمربوط به اين واحدموجود باشدو5–4 نفراز کارکنانبه آن دسترسيداشته باشندطحتي يكي از مسئولينبه آن دسترسينداشته باشد72

2-22( برنامه بهبودکیفیت این واحد هماهنگ با برنامه بهبودکیفیت بیمارستان است.‏سنجه . شواهد و مستندات نشان ميدهند برنامه بهبودکیفیت این واحد هماهنگ با برنامه بهبودکیفیت بیمارستان است.‏راهنماي ارزیابی استانداردهاي اعتبار بخشی واحد ساختمان بیمارستان در ایران2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجدبرنامه بهبودكيفيت بيمارستان وبرنامه بهبودكيفيت اين واحدهماهنگ و هم راستا*‏ با برنامهبهبودكيفيت بيمارستاندراين واحد و واحد بهبودكيفيتهوزحيكلمبرنامه بهبودکیفیتاين واحد هم راستا بابرنامه بهبودکیفیت كلبيمارستان نيستبخشي از برنامهبهبودکیفیت اينواحد هم راستا بابرنامه بهبودکیفیتكل بيمارستان استبرنامه بهبودکیفیت اينواحد كامال هم راستابا برنامه بهبودکیفیتكل بيمارستان استط‏*تذکر:‏ هم راستا بودن برنامه بهبودکیفیت این واحد و بیمارستان را میتوان با توجه به اهداف آنها بررسیکرد.‏ اگر دستیابی به اهداف برنامه بهبودکیفیت این واحد موجب دستیابی به قسمتیاز اهداف بهبودکیفیت بیمارستان شود یا آن را تسهیل یا تسریع نماید یعنی برنامهها هم راستا هستند.‏ ‏)اصوال برنامه بهبودکیفیت بخشها و واحدهای مختلف بیمارستان با هماهنگی واحد بهبودکیفیت و هدایت و حمایت مدیران ارشد،‏ در راستای دستیابی به اهداف برنامه بهبودکیفیت کلی بیمارستان نوشته میشود و بنابراین انتظار میرود که کامال هماهنگ و هم سو باشند(.‏3-22( برنامه بهبودکیفیت این واحد شامل موضوعات مدیریتی است.‏سنجه . مستندات نشان ميدهند برنامه بهبودکیفیت این واحد شامل موضوعات مدیریتی است.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجدفهرست موضوعات مندرج دربرنامه بهبودكيفيت اين واحدشامل موضوعات مديريتيدراين واحدهوزحيكلماين واحد فهرستموضوعات مندرج دربرنامه بهبودكيفيترا نداردفقط شاملبرخی موضوعاتمديريتي باشدبرنامه بهبود كيفيتشامل تمام موضوعاتمديريتي ميباشدط73

واحد ساختمان4-22( برنامه بهبودکیفیت بایستی دارای شاخصهای عملكردي اختصاصی،‏ قابل اندازهگیری،‏ واقع بینانه و دارای زمان بندی باشد.‏سنجه . مستندات نشان ميدهند برنامه بهبودکیفیت دارای شاخصهای عملكردي اختصاصی،‏ قابل اندازهگیری،‏ واقع بینانه و دارای زمان بندی است.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفشاخصهاي عملكردي برنامهبهبودكيفيت دراين واحدهيشاخصها تعيينشدهاندشاخصها تعيينشدهاندبجدمنطبق با موارد مندرج در سنجهدراين واحدوزحطكلمهيچ شاخصيتعيين نشدهاستاماهمهی شاخصهامنطبق با تمامموارد مندرج درسنجه نيستندوهمهی شاخصهامنطبق با تمامموارد مندرج درسنجه هستند74

5-22( اجرای برنامههای بهبودکیفیت و مداخالت اصالحی،‏ به طور دایمی پایش میشوند.‏راهنماي ارزیابی استانداردهاي اعتبار بخشی واحد ساختمان بیمارستان در ایرانسنجه . شواهد و مستندات نشان ميدهد فواصل پايش برنامههاي بهبودكيفيت و مداخالت اصالحي در زمان تدوين آنها مشخص شده و پايش براساس آن انجام ميشود.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجدچك ليست پايش برنامهبهبودكيفيت ومستندات پیگیریبرنامههای مداخلهایذكر زمان انجام اقدامات و فرد ياافراد مسئول پيگيري و اجراي آندر اين واحدهوزحاقدامات مرتبط کهالزم است از طريقمشاهده بررسي شوند*‏براساس محليكه در مستنداتپایش و پیگیریتعيين شدهاستيكلمفرد يا افراد مسئول يا ذينفع **در اجراي برنامه پایش یا مداخله‏)شامل كاركنان و بيماران(‏با توجه به كارهايي كه قرار بوده براساسبرنامه پایش یا مداخله انجام شود،‏سوال کنیم که انجام شدهاند يا خير؟مستندات بند»الف«‏موجود نیستيازمان یا مسئولین اجرا یاپیگیری مشخص نشدهاندیابراساس مشاهدات،‏در‎0-1‎ مورد طبقبرنامه عمل شدهاستیامستندات بند»الف«‏موجود استوزمان و مسئولین اجرا وپیگیری مشخص شدهاندامابراساس مشاهدات،‏در‎2-3‎ مورد طبقبرنامه عمل شدهاستیامستندات بند»الف«‏موجود استوزمان و مسئولین اجرا وپیگیری مشخص شدهاندوبراساس مشاهدات،‏در‎4-5‎ مورد طبقبرنامه عمل شدهاستو5 موردمستقيم و غيرمستقيمبراساس برنامه پایش و پیگیریاز 5 نفرط0-1 نفر اظهار میکنندکه طبق برنامهعمل شدهاست2-3 نفر اظهار میکنندکه طبق برنامهعمل شدهاست4-5 نفر اظهارمیکنند که طبقبرنامه عمل شدهاست‏*تذکر:‏ به عنوان مثال براساس برنامه مداخلهای قرار بوده روكش محافظ المپ سقفي تعويض شود و از طريق مشاهده كنترل ميكنيم كه اين كار انجام شدهاست يا خير؟‏**تذکر:‏ به عنوان مثال اگر قرار است طرز كار دستگاه جديدي به فردی آموزش داده شود،‏ از فرديكه قرار بوده به وي آموزش داده شود سوال كنيم كه آموزش انجام شدهاست یا خیر؟75

ساختمانواحد دادههاتحليل و جمعآوري 23( ميشود.‏رايانهاي و وري آ جمع ساختمان واحد دادههاي 1-23( عدالترضايتمندي،كارايي،‏ ايمني،‏ ‏)اثربخشي،‏ كيفيت مختلف ابعاد در را شاخصهايي آن،‏ بهبود و ارتقا براي برنامهريزي و شده ارایه خدمات وضعيت بررسي جهت بيمارستان 1. سنجه است.‏نموده تعيين بيمارستان بهبودكيفيت برنامه و استراتژيك برنامه باالدستي،‏ سازمانهاي مطالبات براساس مديريتي جنبههاي در عادالنه،...(‏ دسترسي و 2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجدشدهتعيين شاخصهاي آنهاتعيين مبنای و سنجهدر مندرج ويژگيهاي واحداين در براي‏)يكي شاخص 5 براي حداقل سنجه(‏در مندرج ابعاد از يك هر هوزحيكلمدربا شاخص نوع 0-1 ویژگیهایگرفتن نظر سنجهدر مندرج شدهاستتعيين دربا شاخص نوع 2-3 ویژگیهایگرفتن نظر سنجهدر مندرج شدهاستتعيين دربا شاخص نوع 4-5 ویژگیهایگرفتن نظر سنجهدر مندرج شدهاستتعيين 1طميگردد.‏رايانهاي و جمعآوري شده تعيين شاخصهاي محاسبه براي الزم دادههاي 2. سنجه 2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجددادههاجمعآوري مستندات آنهاشدن رايانهاي و اختصاصيرايانه واحد اين اگر سايررايانه از تواند مي ندارد،‏ نمايداستفاده واحدها شدهجمعآوري شاخصهاي تعداد به براي‏)يكي شاخص 5 حداقل براي سنجه‎1‎‏(‏در مندرج ابعاد از يك هر هوزحيكلمتعيينشاخصها برای دادهاياما است شده نميشودجمعآوري ياشاخصها0-1 برای وشده تعيين و جمعآوري دادهها نميشودرايانهاي شاخص2-3 برای وشده تعيين و جمعآوري دادهها ميشودرايانهاي تعيينشاخص 4-5 برای جمعآوريدادهها و شده ميشودرايانهاي و 276

ایراندر بیمارستان ساختمان واحد بخشی اعتبار استانداردهاي ارزیابی راهنماي است.‏شده داده شرح داده هر جمعآوري منطقي علت 2-23( است.‏روشن دارند،‏ دخالت شاخصها وتحليل جمعآوري درفرآيند كه افرادي تمام براي دادهها ازجمعآوري هدف . سنجه 2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجديافرد و داده هر جمعآوري از هدف آنتحليل و جمعآوري مسئول افراد واحداين در ‏)يكيشاخص 5 براي حداقل درمندرج ابعاد از يك هر براي 1-22(استاندارد 1 سنجه هوزحطيكلممسئولمستندات طبق افراديكه با هستنددادهها تحليل و جمعآوري دادهايتحليل و جمعآوري از هدف هستندمسئولش آنها كه نفر5 از جمعآورياز هدف افراديا فرد يا دادهها وجمعآوري مسئول هيچبراي آنها تحليل ومشخص شاخصي استنشده مستند يامسئوليناز نفر 0-1 تحليلو جمعآوري تعيينهدف از دادهها هستندآگاه شده جمعآورياز هدف افراديا فرد يا دادهها جمعآوريمسئول برايآنها تحليل و مشخصشاخص 4-1 استشده مستند و يامسئوليناز نفر 2-3 تحليلو جمعآوري تعيينهدف از دادهها هستندآگاه شده جمعآورياز هدف افراديا فرد يا دادهها وجمعآوري مسئول 5 براي آنها تحليل ومشخص شاخص استشده مستند ومسئوليناز نفر 4-5 تحليلو جمعآوري تعيينهدف از دادهها هستندآگاه شده وجوددارد.‏واحد اين داخلي مميزي براي ليست چك 3-23( است.‏موجود واحد این اعتباربخشي استانداردهاي براساس ضعف(‏ ‏)نقاط بهبود فرصتهاي و قوت نقاط شناخت منظور به داخلي*‏ مميزي ليست چك . سنجه 2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجدداخليمميزي ليست چك استانداردهايبراساس واحداين اعتباربخشي واحداين در هوزحيكلممميزيليست چك نيستموجود داخلي يااستانداردهايبراساس استنشده تهيه واحد اين مميزيليست چك استموجود داخلي واستانداردهايبراساس استشده تهيه واحد اين طمیشود.‏انجام واحدها و بخشها مشارکت و بهبودکیفیت واحد هدایت با بیمارستان توسط که است ملی استانداردهای براساس خودارزیابی اعتباربخشی،‏ استانداردهای ویرایش اولین در داخلی ممیزی از منظور ‏*تذكر:‏ 77

واحد ساختمان4-23( مميزي داخلي انجام ميشود.‏سنجه 1. برنامه مدون و يكپارچه ممیزی داخلی برای فواصل حداقل ساالنه تدوین شده است.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجدبرنامه مميزي داخليمدون،‏ يكپارچه و در فواصلزماني منظم ‏)حداقل ساالنه(‏در اين واحدهوزحطيكلمبرنامه مدون مميزيداخلي وجود نداردبرنامه مدون مميزيداخلي وجود داردامابه صورت يكپارچهنیستياحداقل ساالنهانجام نميشودبرنامه مدون مميزيداخلي وجود داردوبه صورت يكپارچه استوحداقل ساالنهانجام ميشود1سنجه 2. شواهد و مستندات نشان میدهند كه مميزي داخلي براساس برنامه فوق و با هدایت واحد بهبودکیفیت،‏ انجام ميشود.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجدمستندات انجام برنامه ممیزی داخلیبا هدایت واحد بهبودکیفیتدراین واحدهوزحطيكلمكاركنان مرتبط اين واحد طبق برنامهدرخصوص برنامه مميزي داخليو مسئوليت خود در اين برنامهدر اين واحدمستندات انجامبرنامه مميزي داخليوجود نداردیا0-1 نفر از برنامه مميزيداخلي و نقش خود دراجراي آن اطالع دارندمستندات انجامبرنامه مميزيداخلي وجود داردامابا هدایت واحدبهبودکیفیتانجام نمیشودیا2-3 نفر از برنامه مميزيداخلي و نقش خود دراجراي آن اطالع دارندمستندات انجامبرنامه مميزيداخلي وجود داردوبا هدایت واحدبهبودکیفیتانجام میشودو4-5 نفر از برنامهمميزي داخلي ونقش خود در اجرايآن اطالع دارند5 نفر2* تذكر:‏ در صورتيكه مطابق تاريخ تعيين شده در برنامه،‏ هنوز زمان انجام اولين مميزي داخلي اين واحد فرا نرسيده است ولي 4-5 نفر از كاركنان از نقش خود در اجراي برنامه آگاهي دارند،‏ امتياز 2 داده ميشود.‏78

5-23( تحليل نتايج مميزي داخلي و طراحي و اجراي برنامهی مداخلهاي مناسب براساس آن مستند شدهاند.‏سنجه 1. گزارش تحليلي مميزي داخلي موجود است.‏راهنماي ارزیابی استانداردهاي اعتبار بخشی واحد ساختمان بیمارستان در ایران2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجگزارش تحليلي مميزي داخليگزارش مميزي داخلي این واحد ومقایسه آن با سایر بخشها و واحدهادر اين واحدهوزيكلگزارش تحليلي مميزيداخلي وجود نداردگزارش تحليلي مميزيداخلي وجود داردگزارش تحليلي مميزيداخلي این واحد درمقایسه با سایر بخشهاو واحدها،‏ وجود دارد1دحمطسنجه 2. برنامه مداخلهاي مبني برگزارش فوق موجود است.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبرنامه مداخلهايهيبجدبراساس مميزي داخليدر اين واحدوزحكلمبرنامه مداخلهايبراساس مميزيداخلي وجود نداردبرنامه مداخلهايبراساس مميزيداخلي وجود دارد2ط79

واحد ساختمانسنجه 3. شواهد و مستندات نشان ميدهند كه برنامه مداخلهای و چارچوب زماني تعيين شده از سوي بيمارستان پيگيري و اجرا شده است.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجدبرنامه مداخلهايذكر زمان و انجام اقدامات و فرد ياافراد مسئول پيگيري و اجراي آندر اين واحدهوزحطمواردي كه طبق برنامهالزم است از طريقمشاهده بررسي شوند*‏براساس برنامهمداخلهاي و محليكه در آن تعيينشده است و درحيطهوظايف اين واحد است‏يكلمفرد يا افراد مسئول يا ذينفع**‏در اجراي برنامه مداخلهاي‏)شامل كاركنان و بيماران(‏با توجه به كارهايي كه قرار بودهبراساس برنامه مداخلهاي اجرا شود،‏سوال کنیم که اجرا شدهاند يا خير؟براساس برنامه مداخلهايمستندات بند ‏»الف«‏موجود نیستيازمان یا مسئولین اجرا یاپیگیری مشخص نشدهاندیابراساس مشاهدات،‏در 0-1 مورد طبقبرنامه عمل شدهاستیا0-1 نفر اظهار میکنندکه طبق برنامهعمل شدهاستمستندات بند»الف«‏ وزمان و مسئولیناجرا و پیگیریمشخص شدهاندامابراساس مشاهدات،‏ در2-3 مورد طبق برنامهعمل شدهاستیا2-3 نفر اظهارمیکنند که طبقبرنامه عمل شدهاستمستندات بند ‏»الف«‏موجود استوزمان و مسئولیناجرا و پیگیریمشخص شدهاندوبراساس مشاهدات،‏ در4-5 مورد طبقبرنامه عمل شدهاستو4-5 نفر اظهارمیکنند که طبقبرنامه عمل شدهاست5 موردمستقيم و غيرمستقيماز 5 نفر3‏*تذکر:‏ به عنوان مثال براساس برنامه بهبودكيفيت قرار بوده روكش محافظ المپ سقفي تعويض شود و از طريق مشاهده كنترل ميكنيم كه اين كار انجام شده است يا خير؟‏**تذکر:‏ به عنوان مثال اگر قرار است فردي طرز كار دستگاه جديدي را به فرد ديگر آموزش بدهد از فرد مسئول آموزش و فردي كه قرار بوده به وي آموزش داده شود سوال كنيم كه كار انجام گرفته يا خير؟80

6-23( درخصوص نتايج بررسيها و تحليلهاي صورت گرفته،‏ به مديران و دست اندركاران اطالعرساني ميشود.‏راهنماي ارزیابی استانداردهاي اعتبار بخشی واحد ساختمان بیمارستان در ایرانسنجه . شواهد و مستندات نشان ميدهند درخصوص نتايج حاصل از بررسي و تحليلهاي صورت گرفته،‏ به مديران و دست اندركاران اطالعرساني ميشود.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجمستندات ارایه گزارش به مسئولاین واحد و مدیران ارشدحاوي نتايج بررسيها و اقداماتاصالحي مربوط به اين واحددر اين واحدهوزيكلمستندات ارایهگزارش به مسئولاین واحد و مدیرانارشد موجود نیستمستندات ارایهگزارش به مسئولاین واحد و مدیرانارشد موجود استدحمط24( پدافند غير عامل1-24( مقاوم سازي اجزاي سازهاي صورت گرفته است.‏سنجه . شواهد و مستندات نشان ميدهند كه مقاوم سازي ‏)پایداری لرزهای(‏ اجزاي سازهاي صورت گرفته است.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفبجمجوز مقاوم بودن یامقاوم سازی ساختمان درخصوص اجزای سازهایاز مراجع ذیصالحدر این واحدهوزيكلتایید مراجعذیصالح موجودنیستتایید مراجعذیصالح موجود استدحمط81

واحد ساختمان2-24( مقاوم سازي اجزاي غيرسازهاي صورت گرفته است.‏سنجه . شواهد و مستندات نشان ميدهند كه مقاوم سازي اجزاي غيرسازهاي*‏ صورت گرفته است.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفهمشاهده از نظر انجام مقاومسازی اجزای غیرسازهایيبجدوزحدر بخشها و واحدهایمختلف بیمارستانكلمدر 0-1 بخش یاواحد مقاوم سازیاجزای غیرسازهایصورت گرفته استدر 2-3 بخش یاواحد مقاوم سازیاجزای غیرسازهایصورت گرفته استدر 4-5 بخش یاواحد مقاوم سازیاجزای غیرسازهایصورت گرفته است5 قسمتط‏*تذکر:‏ مقاوم سازی اجزای غیرسازهای مانند ثابتکردن تابلوها،‏ کمدها و وسایل جهت جلوگیری از سقوط یا پرتاب شدن در صورت بروز حوادثی چون زلزله25( اتاق سرور1-25( اتاق سرور)‏room )server بيمارستان داراي شرايط زير ميباشد:‏1-1-25( به صورت مجزا از ساير بخشها بوده و از واحد فن آوري اطالعات نيز جدا ميباشد.‏سنجه . شواهد نشان ميدهند اتاق سرور مستقل بوده و جدا از اتاق فن آوري اطالعات است.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفهاتاق سروريبجدوزحكلماتاق سرور مستقلموجود نیستاتاق سرور مستقلموجود استط82

راهنماي ارزیابی استانداردهاي اعتبار بخشی واحد ساختمان بیمارستان در ایران2-1-25( داراي سيستم خنككننده مناسب است.‏سنجه . شواهد نشان ميدهند اتاق سرور داراي سيستم خنككننده مناسب است به نحوی که دمای اتاق همواره بین 18 تا 24 درجه سانتیگراد میباشد.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10سیستم خنککنندهالفبجدهوزحودماسنج در اتاق سروردمای 18 تا 24 درجه سانتیگراديكلمسیستم خنککننده وجود نداردیادماسنج دمای موردنظر را نشان نمیدهدسیستم خنککننده وجود داردودماسنج دمای موردنظر را نشان میدهدط3-1-25( افراد متفرقه حق ورود به اتاق سرور را ندارند.‏سنجه . شواهد و مستندات نشان ميدهند افراد متفرقه حق ورود به اتاق سرور را ندارند.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفعالیم نشانگر ممنوعيت ورودافراد متفرقه به اتاق سرورهيبجوزكلعالیم مذکورموجود نیستعالیم مذکورموجود استدحمط83

واحد ساختمان4-1-25( داراي تجهيزات اطفای حريق ميباشد.‏سنجه . شواهد نشان مي دهند اتاق سرور داراي تجهيزات اعالم و خاموش کردن آتش ميباشد.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفهتجهيزات اعالم وخاموشکردن آتشيبجدوزحاتاق سروركلماتاق سرور تجهيزاتاعالم و خاموشکردنآتش ندارداتاق سرور تجهيزاتاعالم و خاموشکردنآتش داردط5-1-25( داراي UPS مستقل براي سرور ميباشد.‏سنجه . شواهد نشان ميدهند اتاق سرور داراي UPS مستقل ميباشد.‏2شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا10الفهوجود UPS مستقليبجدوزحاتاق سروركلمUPS مستقلوجود نداردUPS مستقلوجود داردط84

راهنماي ارزیابی استانداردهاي اعتبار بخشی واحد ساختمان بیمارستان در ایران6-1-25( داراي سيستم ارت )earth( است.‏سنجه . شواهد نشان ميدهند اتاق سرور داراي سيستم ارت )earth( است.‏شمارهسنجهكدمستنداتكدمشاهداتكدمصاحبهامتيازغ.ق.ا210الفهسيستم ارت )earth(يبجدوزحاتاق سروركلمسيستم ارت)earth( وجود نداردسيستم ارت)earth( وجود داردط85

واحد ساختمانمنابع1. Joint Commission International; Accreditation Standards For Hospital ; Fourth Edition; 2010.2. Tehewy M, Hussaainy N, Kassous SA, et al. (Arab work team of experts). Arab Accreditation tool for Healthcare Organization; 2008.3. Ravaghi H, Sadat SM, Mostofian F, Vazirian S, Heydarpoor p, translators. Assessment of Patient Safety in Hospitals: a manual for evaluators.Ministry of health and medical education of Iran, Medical affairs deputy, Hospital management and clinical excellence office. 2 nd edition;2012.4. Un Resident Coordinator System In Lebanon; Hospital Accreditation Standards; 2009.5. United States Agency International Development; Egyptian Hospital Accreditation Program: Standards; 2006.6. Direction De 1 Amelioration De La Qualite Et De La Securite Des Soins; Manuel De Certification Des Establissements De Santé; V2010,November 20087. Health Campus University Sains Malaysia Quality; Hospital Accreditation Standards In Malaysia; 2003.8. Health Campus University Sains Malaysia Quality; Hospital Accreditation Standards Malaysia; 5 March; 2011.9. Comprehensive accreditation manual for hospital (CAMH); 201210. Joint Commission On The Accreditation Of Healthcare Organizations (JCAHO); Hospital Accreditation Standards: Accreditation Policies,Standards, Elements Of Performance (HAS); 2010 Edition.11. Evidence And Information For Policy Department Of Health Service Provision(OSD), World Health Organization. Quality And AccreditationIn Health Care Service, Switzerland ; Geneva; 2003.12. Anne L. Rooney; Paul R . Van Ostenberg. Licensure; Accreditation, And Certification: Approaches To Health Service Quality ; Center ForHuman Services (CHS); 1999.13. Cerqueira, Marcos; A Literature Review On The Benefits; Challenges And Trends In Accreditation As A Quality Assurance System ; MinistryOf Children And Family Development Contact, P:1-66.86