Vox Pediatriae - Dětský lékař

listopad 2002 ■ číslo 9 ■ ročník 2VOX PEDIATRIAEčasopis praktických dětských lékařůInfekce dýchacích cest v komunitěPostvakcinační reakceDetekce Helicobacter pyloriDětská tuberkulóza

tiráž...VOX PEDIATRIAEČasopis praktických dětských lékařůobsah...Přehled činnosti SPLDD ČR za měsíc říjen 5Zápis z jednání Koalice ambulantních lékařů 6Adresa vydavatelství:Branická 141, 147 00 Praha 4tel./fax: 244 462 959e-mail: vox@imedix.czČasopis garantovánSdružením praktických lékařůpro děti a dorost ČRzastoupené MUDr. Pavlem Neugebaueremve spolupráci s Odbornou společnostípraktických dětských lékařů ČLS JEPzastoupené MUDr. Hanou Cabrnochovou.Vedoucí redakční rady:MUDr. Milan KudynDaňové aspekty „povodňových“ darů mezi lékaři 6VZP opět v akci - signální kód 7Předepisování léků s omezením „L“ a „P“ lze delegovat 8Jak se dále rozvíjí projekt IZIP 9PLDD - srovnání s Evropou a USA 9Termínový kalendář aktivit pro rok 2003 11Předsjezdová diskuse na webu ČLK 12Zápis z jednání OSPDL ČLS JEP a IPVZ 13Redakční rada:MUDr. Pavel NeugebauerMUDr. Jiřina DvořákováMUDr. Jiří Liška, CSc.MUDr. Josef KrejčíkOdpovědný redaktor:Mgr. Zdeněk BrtnickýJazykové korektury:PhDr. Jana KratochvílováAdresa redakce:U Hranic 16 -18, 100 00 Praha 10sekretariát - tel.: 267 184 065, fax: 267 184 050redakce VOX - tel.: 267 184 065, 267 184 047e-mail: centrum@detskylekar.cz■Časopis je určen převážně praktickým dětským lékařům.Distribuce členům SPLDD ČR a OSPDL ČLS JEP zdarma.Vychází 10x ročně, v nákladu 2.200 výtisků.Povoleno Ministerstvem kultury pod číslemMK ČR E 10971, ISSN 1213 - 2241Redakce nezodpovídá za obsah článků.Reprodukce obsahu je povolena pouzes písemných souhlasem redakce.Nevyžádané podklady pro tisk se nevracejí.Příspěvky zasílejte na adresu redakce v elektronicképodobě (disketa, e-mail) spolu s jednou písemnou kopií.Inzerce:VOX PEDIATRIAE - Veronika DrahovzalováU Hranic 16 - 18, 100 00 Praha 10tel.: 267 184 065, mobil: 602 873 761e-mail: centrum@detskylekar.cze-mail: veronika.drahovzalova@detskylekar.czZápis z jednání OSPDL ČLS JEP 13Doc. MUDr. V. Marešová, CSc.Infekce dýchacích cest v komunitě 14MUDr. J. ŠkovránkováPostvakcinační reakce 20Vyhláška MZ ČR o dispenzární péči...přílohaH. ZdráhalováHelicobacter pylori 21Prof. MUDr. K. Křepela, CSc.Dětská tuberkulóza a BCG vakcinace 24Doc. MUDr. V. Vávrová, DrSc. a kol.Cystická fibróza na počátku 21. století 26MUDr. I. VokálováSystémová enzymoterapie - kazuistika 29Očkování proti poliomyelitidě 31Prof. MUDr. O. Hníková, CSc.Význam trvalého správného jodového zásobení 32Aktuality 34Řádková inzerce 38Nakladatelství UMÚN s.r.o., Tyršův vrch 772, 463 11 Liberectel.: 485 161 712, e-mail: umun@volny.cz, www.volny.cz/umunObrázek na titulní straně namaloval ústy Thomas KahlauVOX PEDIATRIAE - listopad/2002 - č.9 - ročník 2 3

editorial...v příštím čísle...Vážené kolegyně a kolegové,v posledních dnech dostáváte z okresních pobočekVZP laskavou informaci o tom, že v případě Vašeho zájmusi můžete nasmlouvat od 1.10. kód VZP 012000návštěva pacienta u registrujícího praktického lékaře.Pokud pominu skutečnost, že tato „aktivita“ našehosmluvního partnera je bez vědomí SPLDD ČR a pominu-liskutečnost, že se objevil náhle dostatek finančníchprostředků na úhradu tohoto kódu (na rozdíl od CRP),považuji osobně tuto snahu zjistit „průchodnost“ našichordinací za popření veškerých předchozích argumentací,které vedly ke změně úhradového systému pro praktické lékaře od čistě výkonového systémusměrem ke kombinované kapitaci, na jejíž přípravě se většina z Vás podílela. V poslednímobdobí jsme svědky celospolečenského fenoménu, který vychází z faktu, že je podstatněpracnější a namáhavější něco systémově vytvářet a následně kultivovat, než již fungujícísystém podrobit kritice a následně destruovat. I když připustím argumentaci VZP, žetento kód má „napomoci“ obhájit kapitaci před snahami „kohosi“ o její zrušení, myslímsi, že je tomu přesně naopak.Pro některé neschopné úředníky státní i jiné správy je podstatně jednodušší od stolu řídita administrativně kontrolovat či sankcionovat, než aktivně přispívat k systémové změněněúhrad těch poskytovatelů, kteří se podílejí až 70% na čerpání prostředků z veřejnéhozdravotního pojištění a ještě upadají do dluhů.Pokud si dám do kontextu tuto konkrétní situaci s vládou schváleným „Dlouhodobýmprogramem zlepšování zdravotního stavu obyvatelstva“, je jasná snaha stávající vládní garniturya jejich úředníků všemi možnými způsoby získat finanční prostředky k obcházeníchronického problému. A tím je rozpor mezi objemem čerpané zdravotní péče a finančnímiprostředky na něj vyčleněné z veřejného zdravotního pojištění. Vysoká zadluženost státníchnemocnic, současný hypersolidární systém zdravotního pojištění, plánovitá diskriminacezdravě žijících občanů vůči těm, kteří hazardují se svým zdravím jasně signalizují politiku,že stát je ten, jehož dohled a odpovědnost za zdraví člověka a ekonomiku i v soukromémsektoru je nezbytný. I když v každém ohledu je nutno připustit vývoj, domnívámse, že pokud nebude „podepřen“ dostatkem finančních prostředků k zajištění materiálnícha lidských zdrojů potřebných k jeho realizaci, bude zřejmě nutné k jeho uskutečnění sestrojit„sociálně-ekonomické perpetum mobile“.Jenom pevně věřím, že bonifikační kód VZP 012000 s hodnotou 5 bodů není prvnísoučástkou do toho perpeta.MUDr. Milan Kudyn1. místopředseda SPLDD ČRProblematika dětské gynekologiev ordinaci PLDDPodpora duševního zdravídítěte ranného věkuprosinec 2002 ■ číslo 10 ■ ročník 2VOX PEDIATRIAEčasopis praktických dětských lékařůseznaminzerujících firemAVENTIS PASTEURHEINZLÉČIVANUTRICIAORION DIAGNOSTICANADACE T. MAXOVÉúřední hodinyv kanceláři SPLDD ČRÚterý 10,00 - 17,00Středa 10,00 - 17,00Čtvrtek 10,00 - 17,00Členy Výboru zpravidlazastihnete v těchto hodinách:Úterý14,00 - 16,00 - MUDr. Pavel NeugebauerStředa10,00 - 12,00 - MUDr. Hana Cabrnochová13,00 - 17,00 - MUDr. Milan Kudyn16,00 - 18,00 - MUDr. Jiřina Dvořáková16,00 - 17,00 - MUDr. Tomáš Soukup4VOX PEDIATRIAE - listopad/2002 - č.9 - ročník 2

VOX PEDIATRIAEPřehled činnosti SPLDD ČR za měsíc říjenMUDr. Pavel NeugebauerŘíjen byl měsícem, kdy bylo naše Sdružení postaveno před rozhodující boj za přežití, resp. existenci odbornosti praktickýlékař pro děti a dorost. Již v minulém čísle našeho časopisu jsme vás seznámili s návrhem zákona o odbornézpůsobilosti k výkonu povolání lékaře. Tento návrh totiž zcela „pozapomněl“ na existenci naší odbornosti a tím bymohl zásadním způsobem změnit organizaci poskytování zdravotní péče dětem a dorostu v naší zemi. Stáli jsmea stále ještě stojíme před problémem, jak dostatečně důrazně a přitom citlivě vyřešit vniklou situaci, neboť zde bylocca 2200 lékařů vystaveno existenční nejistotě. Byli jsme proto nuceni připravit řadu podkladových materiálů zdůvodňujícíchoprávněnost současného systému a vydat se do boje s představou, že naše koncepce plně nezapadá dopředstav Evropské unie. Nyní je předčasné hodnotit, zda byly všechny podniknuté kroky dostatečné, věřím však, žepo naší konferenci 16.11. v Praze Vám dáme uspokojivější informace.8.10. – opět se schází pracovní skupina „financováníve zdravotnictví“ Českého zdravotnickéhofóra, platformy, o které jsme Vás na stránkáchnašeho časopisu již informovali, postupněvzniká zajímavý materiál, jehož uplatnění je všakstále otázkou, pravdou však je, že jednání tohotofóra se účastní čím dál více politiků, výstupy byměly být prezentovány začátkem prosince, kdy seje chystáme zveřejnit i my10.10. – v Kladně je zdravotní pojišťovně Metal– Aliance předán certifikát kvality, první oceněnízdravotní pojišťovny v tomto směru, zda půjdouzdravotní pojišťovny tímto směrem se však teprveukáže, i když jsou jistě pojišťovny, u kterých si totoocenění v současné době nedovedu představit12.10. – na společném jednání se schází širšívedení organizací zastoupených v Koalici ambulantníchzařízení, aby řešily základní otázku, jakdál v činnosti tohoto uskupení, stručný záznam tohotojednání otiskujeme na jiném místězde prezentovaly různé používané systémy informačníchtechnologií používaných ve zdravotnictví,pro nás může být důležité, že se v tomto prostředíneztratil ani projekt iZIP, který vyvolal u zahraničníchúčastníků značný ohlas, celou diskusi kolemiZIPu bych charakterizoval asi takto – „jak to, žejsme na to nepřišli my, není možné, aby něco takovéhovzniklo právě u vás“21.10. – na VZP probíhá další kolo jednání nadbonifikačním systémem, zdá se, že vzniká novámetodologie, kdy bonifikace bude vyplácena měsíčněa pro výpočet bude zohledněno několik sledovanýchobdobí, což by minimalizovalo možnévýkyvy v jednotlivých sledovaných pololetích; zdáse, že se jedná o krok kupředu, nicméně jednánínad touto problematikou nebyla zatím dokončena;dále se hledají cesty, jak naplnit kategorii„dobré praxe“, nejdříve by mohla být začleněnaurčitou formou dispenzarizace, i proto Vám v tomtočísle předkládáme text příslušné vyhlášky24.–26.10. – naši zástupci se účastní mezinárodníhokongresu SEPA, organizace sdružující zástupceambulantní pediatrie v Evropě, o získanýchpoznatcích budeme informovat v našem časopise30.10. – na ministerstvu zdravotnictví se scházípracovní skupina zástupců organizací zastupujícíchlékaře poskytujících zdravotní péči dětema dorostu v naší republice, nejpodstatnější skutečnostíje fakt, že tato pracovní skupina byla povýšenana pracovní komisi se statutem poradního orgánuministryně zdravotnictví pro péči o dítěa dorost; výstupy z jednání této pracovní skupinybudeme průběžně zveřejňovat na stránkách našehočasopisu a na našich webových stránkách průběžně,téměř každou středu se schází Výkonný výborSdružení, aby řešil aktuální problematiku,neboť nakupení různých problémů a nutnost kontinuálníhořešení si vyžádala již prakticky nepřetržitouostražitost a nutnost připravenosti všech členůVýboru reagovat na probíhající události a jednání.■16.10. – Na Perštýně se schází účastníci závěrečnéhodne dohodovacího jednání o cenáchzdravotní péče na 1.pololetí 2003, jako již tradičněúčastníci potvrdili závěrečný protokol, ve kterémje konstatováno, že všechny složky poskytovatelůzdravotní péče, krom segmentu nemocnic,se byli schopni na cenách za zdravotní péči dohodnout,vzhledem k neustále se opakujícímuproblému v segmentu nemocnic bylo schváleno,že zástupci tohoto řízení vyšlou delegaci k ministrynizdravotnictví za účelem důrazného upozorněnína tento fakt, především z důvodu předejitímožného nesystémového kroku, který by v systémuveřejného zdravotního pojištění mohl způsobitdalší eskalaci platební neschopnosti zdravotníchpojišťoven; pro nás zůstává důležitý fakt, že pronáš segment zůstává v platnosti uzavřená dohodave znění, v jakém jsme ji již publikovali17.–18.10. – probíhá v Praze kongres na témaTelematika ve zdravotnictví, vyspělé státy EvropyInformace pro účastníky CRP studiePo zjištění nedostatků v uzavíraných dodatcích mezi účastníky této studie a VZP ČR, se uskutečnilajednání mezi OSPDL a VZP ČR. Jejich závěrem je, že účastníci studie urychleně obdržíopravené dodatky k této smlouvě na základě kterých bude možné:■ Průběžné proplácení výkonů CRP po předání faktury a průvodního seznamu.■ Lékaři obdrží disketu s přehlednou tabulkou ve které bude určeno, co je nutné k seznamu provedenýchvyšetření doplnit. Domluveno bylo pořadové číslo vyšetření, rodné číslo pacienta,datum vyšetření, diagnosa a zda byla nasazena antibiotika. Tato struktura dat bude v přiloženétabulce. Žádné další údaje nebudou od lékařů požadovány.■ Výkony provedených CRP vyšetření budou proplaceny i zpětně od 1.8.2002 při dodržení domluvenéobjemové limitace provedeného počtu vyšetření.■ CRP vyšetření bude proplaceno v indikaci provedení při akutní diferenciální diagnostice zánětlivéhoonemocnění bez vazby pouze na dýchací cesty. Tato informace byla v původním dodatkunesprávná.V Praze dne 10.11.2002MUDr. Hana Cabrnochovápředsedkyně OSPDL ČLS JEPVOX PEDIATRIAE - listopad/2002 - č.9 - ročník 25

VOX PEDIATRIAEZápis z rozšířeného jednáníKoalice ambulantních lékařů12. října 2002Program: Hlavním cílem rozšířeného setkání zástupců Koalicebyla diskuse o jejím účelu, programu a způsobu podpory společnýchzájmů.Jednání řídil MUDr. Neugebauer, který v úvodu shrnul historiia důvody vzniku Koalice ambulantních lékařů, její dosavadní cílea přehled současné činnosti.Po dlouhé diskusi, se účastníci jednání shodli na následujícíchzávěrech:1. Vznik Koalice je obecně chápán jako přínos k prosazení společnýchzájmů soukromého ambulantního sektoru.2. Další spolupráce na základě koaliční smlouvy3. Hlavní zásady činnosti:a) programb) jednací řádc) komunikační médiumPrincipy „koaliční smlouvy“ – pracovní materiál rozeslal MUDr.Jelínek elektronickou poštou 16. 10. 2002Další jednání:úterý 5. 11. 2002 od 18.30 hodinv pracovně MUDr. Pekárka■Zapsala:Mgr. Zina SladkovskáMetodický návod k zajištěníceloplošného novorozeneckéholaboratorního screeningu a následné péčeMZ ČR vydalo ve Věstníku (září 2002, částka 9, str. 2) nový„Metodický návod k zajištění celoplošného novorozeneckého laboratorníhoscreeningu a následné péče“. Oproti předcházejícíverzi podobného metodického návodu dochází zejména k následujícímzměnám:1. Odběr krve na celoplošný novorozenecký laboratorní screeningse provádí mezi 72. a 96. hodinou života. Vzorky (screeningovékartičky) se odesílají poštou do příslušné laboratoře pokud možnodenně, aby se zabránilo zbytečné prodlevě při stanovení diagnózy.2. Nově se zavádí povinný sekundární screening vrozené hypotyreózyu vybraných skupin novorozenců ve věku 10-14 dnů. Patřímezi ně novorozenci s porodní hmotností pod 1500 g, ale takéněkteré další skupiny. Zajišťuje novorozenecké pracoviště, případněpraktický lékař pro děti a dorost či jiný ošetřující lékař.3. U dětí s potvrzenou vrozenou hypotyreózou se zavádí povinnýscreening vrozených poruch sluchu. Zajišťuje ošetřující dětskýendokrinolog.Seznamte se prosím s touto novou verzí metodického návoduv plném znění!Za centrum novorozeneckého screeningu Praha-KrálovskéVinohradyO. Hníková, J. Lebl, F. VotavaDaňové aspekty „povodňových“ darů mezi lékařiIng. Jaromír Adamecauditor a daňový poradcePomohli jste kolegovi lékaři při ničivýchpovodních či jste přijali dar od kolegů pro vašezdravotnické zařízení a nevíte zda případnějak ho zdanit? Tyto otázky pravděpodobněvíce než jindy mohou právě po letošním létětrápit více lékařů. Následující článek by vámměl napovědět jak tuto situaci řešit u obdarovanéhoa dárce – lékařů provozujících zdravotnickoupraxi, pokud mezi ně nevstoupíprostředník v podobě např. humanitární organizace,profesní organizace, veřejné sbírky,pomoci od obce…Podívejme se nejdříve na povinnosti obdarovanéholékaře.Obecně je bezúplatné nabytí majetku nazákladě právního úkonu, a to jinak než smrtízůstavitele předmětem daně darovací. Tuupravuje zákon 357/1992 Sb., o dani dědické,dani darovací a dani z převodu nemovitostí.Majetkem se pro účely této daně darovacírozumí nemovitosti, movitý majetek a jinýmajetkový prospěch. Určitou výjimkouz tohoto pravidla je bezúplatné nabytí majetkufyzickými osobami, které je příjmem a jepředmětem daně z příjmů. Pro naše účely sedá říci, že se jedná se o dary přijaté v souvislostis podnikáním fyzických osob. Zvláštnípostavení, řekl bych výjimku z výjimky, majívšak fyzické osoby provozující zdravotnickázařízení, u nichž příjem získaný nabytím daruv souvislosti s provozováním jejich činnostipředmětem daně z příjmů není a tudíž se vracímezpět do režimu daně darovací (viz § 3odst. 4 písm. a) zákona 586/1992 Sb.,o daních z příjmů). Základem daně darovacíje cena majetku snížená o prokázané dluhya jiné povinnosti vážící se k předmětu daně,případně dále snížená o cenu majetku osvobozenéhood této daně. Pro stanovení cenyje nutno postupovat podle zákona o oceňovánímajetku. To připadá v úvahu nejsou-lidarem finanční prostředky, neboť tam je cenazřejmá.Daňové přiznání je poplatník (tedy obdarovaný)povinen podat místně příslušnémusprávci daně do 30 dnů ode dne v němž je■ smlouva s doložkou o povolení vkladu dokatastru nemovitostí doručena poplatníkovidaně darovací■ uzavřena smlouva o darování movité věci(tou se rozumí i peněžní prostředky)■ přijat dar z ciziny■ dovezena do tuzemska věc pořízená z prostředkůdarovaných v cizině6VOX PEDIATRIAE - listopad/2002 - č.9 - ročník 2

VOX PEDIATRIAE■ nabyt jiný majetkový prospěch.V případě nemovitosti je povinnou součástídaňového přiznání ověřený opis smlouvya znalecký posudek o ceně nemovitosti.A nakonec to nejdůležitější. Bezúplatnánabytí majetku fyzickými osobami s bydlištěmna území České republiky provozujícímizdravotnická zařízení určená na financovánítěchto zařízení jsou od daně osvobozena (viz.§ 20 odst. 11 zákona). To však neznamená,že není povinnost podat daňové přiznání. Naopak– v daňovém přiznání právě toto osvobozeníobdarovaný uplatní. Ještě bych rádzdůraznil, že je nanejvýš vhodné, aby účeldaru byl z darovací smlouvy zřejmý. Jen taklze totiž bez komplikací prokázat osvobozenísprávci daně.Co dělat, nestihl-li poplatník (obdarovaný)zákonnou lhůtu? Nejjednodušší je neotáleta podat přiznání i opožděně. Sankcí v tomto případěje totiž zvýšení daně (až o 10 %), nu a nenípříliš složité spočíst, že 10 % z nuly je nula.Na tomto místě je vhodné provést jednuodbočku od hlavního tématu tohoto článku.Obdarovaný lékař totiž nemusí být pouze příjemcemdaru na provoz zdravotnického zařízení.Může se též stát příjemcem majetkuz veřejných sbírek (rozumí se jím sbírekv souladu se zákonem 117/2001 Sb., o veřejnýchsbírkách) a také majetku na humanitárnínebo charitativní účely. I tyto jsou oddaně osvobozeny (viz § 20 odst. 15 zákona)a navíc dle pokynu Ministerstva financíD–238, jedná-li se o nabytí movitého majetkuči jiného majetkového prospěchu, nenínutno v tomto konkrétním případě přiznáník dani darovací podávat. (Tato úleva jde sicedle mého názoru nad rámec zákona, alevzhledem k tomu, že se ve prospěch poplatníků,je vhodné ji využít).A co dárce?Daňová úleva, která s darem může býtu dárce spojena, pravděpodobně není tímhybným momentem jeho činu. Nicméně to jezcela legální forma možného snižování daně.Z pohledu dárce se sice jedná o výdaj (náklad),který není ze zákona o daních z příjmůvýdajem (nákladem) na dosažení, zajištěnía udržení příjmů (tj. daňově uznatelným),může jej však, při splnění určitých podmínek,uplatnit jako odčitatelnou položku od svéhozákladu daně.Těmi podmínkami jsou■ poskytnutí právnické osobě na zdravotnickéúčely nebo poskytnutí fyzické osoběs bydlištěm na území České republiky provozujícízdravotnické zařízení■ úhrnná hodnota poskytnutých darů ve zdaňovacímobdobí u dárce – fyzické osobypřesáhne 2 % základu daně anebo činí alespoň1000 Kč■ pro prokázání správci daně navíc existencedůkazních prostředků o daru a jeho účelu(především darovací smlouvy, potvrzenío předání movité věci resp. peněžních prostředků,…)Zde je vhodné upozornit na častou chybupoplatníků, a to, že případná zůstatková cenamajetku, který je součástí obchodníhomajetku dárce, není daňově uznatelným výdajem.Výše uvedenou daňovou úlevu si dárceuplatní ve svém daňovém přiznání k daniz příjmů fyzických osob a správci daně navrženýmimožnostmi doloží.■VZP opět v akci – signální kódChtěli bychom Vás důrazně upozornit nanovou aktivitu VZP. Již opakovaně avizovanásnaha VZP zmapovat naši činnost byla opětaktivována. V těchto dnech jsou jednotlivýmipobočkami VZP distribuovány nabídkynasmlouvání kódu 01200 – návštěva pacientau registrujícího praktického lékařeodbornosti 001,002.Jde opět o pokus získat nástroj pro analýzučinnosti jednotlivých ordinací z pohleduprůchodnosti pacientů konkrétními ordinacemi.Upozorňujeme opakovaně na možná rizikas tím spojená a bohužel historie i současnostnezakládá právě dojem, že jinaktomu bude v tomto případě. Pro přehlednoststručný výčet negativ:1. vrhá celý systém zpět do výkonovéhosystému – nevidím rozdíl, zda vykáži kód příslušnéhovyšetření či výše uvedený navrhovanýkód2. pohřbívá se myšlenka KKVP, tj. zjednodušenéhovýkaznictví – nejde jen o faktickévykázání vlastních kódů, ale i předávanédávky jsou podstatně obsáhlejší s rizikemmožných chyb ve vyúčtování3. nejsou předem dohodnutá pravidla proanalýzu takového výkaznictví, což znamenámožný subjektivismus výkladu, zejména při,ne vždy svědomitém vykazování kódů dg. –např. při:a) vazba preskripce na uvedenou diagnosub) četnost kontrolních vyšetření při jednotlivýchdgc) průchodnost pacientů ordinací, tj. počtypacientů za den atd.4. Zhoršení platební bilance VZP – v republikovýchčíslech se již nemusí jednat o zanedbatelnousumu – v době prodlužovánílhůt splatnosti?5. Úhrada z fondu zdravotního pojištění –zajímavé, že v případě CRP to nešlo!!!6. Nabídka v době, kdy tatáž pojišťovnazrovna nehoruje pro zavedení tzv. paušáluproočkovanosti, tj. paušálu, který by byl ordinacivyplácen při splnění zadaných kritériíproočkovanosti registrované klientely – z našehopohledu jistě žádoucnější a nahrazujícíztrátu danou změnou očkovacích kódůNašla by se řada dalších argumentů, alezazněly už opakovaně, dokonce jsem kvůli tomutoproblému musel podstoupit soudní řízenís jedním ředitelem OP. Proto jsem požádalregionální zástupce o zaslání zpětnévazby, tj. alespoň rámcovou informaci o dopadutéto nabídky v jednotlivých okresech.Chtěl bych při této příležitosti poznamenat,že se mi bude obtížně obhajovat opožďováníplateb u těch kolegů, kteří na tuto nabídkuodpoví kladně a ještě hůře při jakýchkoliv negativníchvýstupech ze strany okresních poboček.Upozorňuji na skutečnost, že vedeníSdružení se opakovaně postavilo i z výšeuvedených důvodů proti zavedení takovéhokódu.■MUDr. Pavel Neugebauerpředseda SPLDD ČRVOX PEDIATRIAE - listopad/2002 - č.9 - ročník 27

VOX PEDIATRIAENa základě řady dotazů na preskripci s omezením Vám předkládáme právní rozbor,který se dotýká této problematiky.Předepisování léků s omezením „L“ i „P“ lze delegovatMgr. Jakub UherNa základě konkrétního dotazu na preparát piracetam,který byl formulován v prvním pololetí roku2002 uvádím, že vyhláška č. 57/1997 Sb., kterou sestanoví léčivé přípravky plně hrazené z veřejnéhozdravotního pojištění a výše úhrad jednotlivých léčivýchlátek, u piracetamu uváděla preskripční omezení„L“, odpověď pak byla zpracována a otištěna jižv době, kdy u něj došlo ke změně (vyhláška č.271/2002 Sb., s účinností od 1. července 2002)preskripčního omezení na „P“.Pokud u jakéhokoli preparátu v době, kdy mělpreskripční omezení „L“ (což z data dotazu a uvedenípiracetamu vyplývá), postupovala OP VZP Olomouczpůsobem uvedeným v dotazu, pak postupovala nesprávně.Jak vyplývá z následujícího textu, delegovatlze i předpis léčivých přípravků s omezením „P“, a tudížje tazatelem uvedený postup OP VZP nesprávnýi u těchto léčivých přípravků.Uvedení piracetamu jako příkladu léčivých přípravkůs preskripčním omezením „L“ je chybou, nicméněpostup uvedený v odpovědi je podle mého názoruzcela správný a pochopitelně se vztahuje na typřípravky, které v dané době mají preskripční omezení„L“. Ke změnám vyhlášky č. 57/1997 Sb. docházídosud vždy k 1. lednu a 1. červenci, lékaři tudíž musejízměny sledovat (tyto informace mají k dispozici např.v číselnících HVLP a IVLP vydávaných VZP ČR).Protože s touto problematikou úzce souvisí způsobpředepisování léčivých přípravků s preskripčnímomezením „P“, uvádím ještě několik řádků k tomutotématu. Příloha č. 2 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejnémzdravotním pojištění, v oddílu A (Seznam použitýchzkratek a symbolů), písmeno b), uvádí u symbolu„P“, že léčivé přípravky takto označené, pokud jsoupředepsány v souladu s příslušným indikačním omezenímuvedeným ve sloupci „indikační omezení“, hradípojišťovna do výše stanovené úhrady smluvnímuzdravotnickému zařízení na recept odborného lékaře,lékaře specializovaného pracoviště, praktického lékařenebo jiného ošetřujícího lékaře pojištěnce, jde-lio poskytování ambulantní péče; dále pak v rámci lékovéhopaušálu, jde-li o poskytování ústavní péče,eventuálně formou zvlášť účtovaných léčivých přípravků,jestliže vedle symbolu „P“ je ve stejném řádkuve sloupci „LIMIT“ uveden některý ze symbolů „K“, „T“,„U“ nebo „B“.Pro srovnání – u symbolu „L“ je uvedeno, že oprávněnípředepisovat má lékař se specializací v příslušnémoboru (dále jen odborný lékař) nebo lékař příslušnéhospecializovaného pracoviště. Ošetřující lékařpak pouze na základě doporučení odborného lékaře(ošetřujícím lékařem může být jakýkoli lékař – viz§ 18, odst. 3 zákona č. 48/1997 Sb.).Z výše uvedeného vyplývá, že koncepce těchtoomezení, uvedená v příloze č. 2 zákona č. 48/1997Sb., je následující:omezení „L“ je skutečným omezením „preskripčním“(je stanoveno, který lékař je oprávněn předepisovat),omezení „P“ je spíše omezením „indikačním“(omezení např. diagnózou). Zřetelně to vyplývái z po–užitých slovních spojení. Zatímco u omezení „L“je vždy uvedeno „předepisuje“, u „P“ je uvedeno buď„indikuje“, nebo „ordinuje“.Situaci poněkud komplikuje způsob změn omezeníze strany MZ (výše uvedené pravidelné změny vyhláškyč. 57/1997 Sb.), formou vyhlášek vydanýchna základě zmocnění ze zákona č. 48/1997 Sb., konkrétně§ 15, který uvádí, že „Ministerstvo zdravotnictvístanoví vyhláškou léčivé přípravky plně hrazené zezdravotního pojištění a výši úhrady jednotlivých léčivýchlátek náležejících do skupin podle přílohy č. 2“.Zde podle mého názoru dochází v případech, kdyMZ ČR mění preskripční omezení oproti těm, kterájsou uvedena v příloze č. 2 zákona č. 48/1997 Sb.(například skupina 432 – ostatní psychostimulanciaa nootropika – v příloze č. 2 žádná omezení nemá uvedena,ovšem ve vyhlášce MZ jsou různými způsobyomezeny veškeré léčivé přípravky v této skupině),k překročení pravomoci MZ a k postupu, který je v rozporus článkem 79, odst. 3) Ústavy ČR („Ministerstva,jiné správní úřady a orgány územní samosprávy mohouna základě a v mezích zákona vydávat právnípředpisy, jsou-li k tomu zákonem zmocněny“), neboťzákon neumožňuje MZ měnit ani preskripční omezení,ani jejich definici, což vyplývá z textu § 15 zákona č.48/1997 Sb. Upozorňuji, že tento výklad je pouzemým právním názorem, který zatím nebyl potvrzenrozhodnutím soudu, a že vyhláška č. 57/1997 Sb. jeplatným právním předpisem.Vyhláška č. 57/1997 Sb. velmi často u omezení„P“ uvádí odborné lékaře, kteří mohou v určitých případechléčivý přípravek indikovat. Např. zmíněný piracetamje podle vyhlášky indikován neurologema psychiatrem nejméně jednou z vyjmenovaných diagnóz.Oproti definici v příloze č. 2 zákona tedy docházík určitému přiblížení definici omezení „L“ (je vymezenaodbornost indikujícího lékaře a jsouvyjmenovány i diagnózy).Na předpis léčivých přípravků v případě, kdy jeuvedeno omezení odborností (zásadně tedy „L“, alejak vyplývá z výše uvedeného příkladu, i některé případyomezení „P“), se bezpochyby vztahuje platná vyhláškaMZ č. 343/1997 Sb., kterou se stanoví způsobpředepisování léčivých přípravků, náležitosti lékařskýchpředpisů a pravidla jejich používání.Ačkoli jsem citaci z této vyhlášky uváděl již v odpovědiv ZDN č. 35, uvádím ji pro úplnost znovu:§ 4, odst. 2): „Recept na humánní léčivé přípravky,jejichž úhrada je z hlediska odbornosti omezena,vystavený lékařem, který není příslušným odbornýmlékařem, musí:a) obsahovat na přední straně údaje podle odstavce 1 a,b) být na zadní straně opatřen poznámkou „Na doporučeníodborného lékaře“ s uvedením jeho jména,příjmení a čísla přiděleného příslušnou pojišťovnou.“Pokud je u omezení „P“ pouze omezení diagnózou,může při dané diagnóze lék předepsat každý ošetřujícílékař s tím, že odpovídá za správnost indikace.Na dotaz Sdružení praktických lékařů poskytl náměstekMZ pro zdravotní péči MUDr. Antonín Malinak této problematice vyjádření, z něhož cituji:„Předepisování léčivých přípravků se symbolem„P“ a „L“ je z důvodů nezbytné diferenciálně diagnostickérozvahy při prvním předepsání pacientovi určenodefinovaným odborným lékařům. Pokud zdravotnístav pacienta nevyžaduje další bezprostřední návštěvua vyšetření lékařem stanovené odbornosti, lze následnépředepisování léčiva označeného symbolem„L“ delegovat i na lékaře jiné než stanovené odbornosti,předepisování léčiv označených symbolem ,P'a jejich následné hrazení zákon č. 48/1997 Sb.,v platném znění, umožňuje praktickým lékařům zapředpokladu předepsání léčiva ve stanovených indikacích.Předpis vystavený lékařem jiné odbornosti pakmusí vyhovovat požadavkům stanoveným v § 4 odst.2 vyhlášky č. 343/1997 Sb., ve znění vyhláškyč. 157/2001 Sb.“Domnívám se, že jak z mé odpovědi, tak i z citovanéhovyjádření, které s ní není v rozporu, jasně vyplývá,že postup preskripce a její delegace u obou omezení,tj. „P“ i „L“, je prakticky shodný.■8VOX PEDIATRIAE - listopad/2002 - č.9 - ročník 2

VOX PEDIATRIAEJak se dále vyvíjí projekt IZIPLenka Martinůagentura QuentInternetový přístup ke zdravotním informacímpacienta (IZIP) se od října letošníhoroku rozšířil ze čtyř pilotních okresů do dalšíchregionů České republiky – Ústeckého,Plzeňského, Středočeského, Jihočeského, Jihomoravskéhokraje a Prahy. V těchto místechaktivně pracuje tým, jehož hlavním cílemje poskytování informací odbornéa široké veřejnosti a cílená registrace zdravotnickýchzařízení, zdravotnických pracovníkůa klientů. Zaregistrovat se však samozřejměmohou pacienti a lékaři z celé republiky.V tuto chvíli využívá IZIP přes 13 000 lékařůa pacientů v celé České republice.Pilotní fáze projektu probíhala od února doříjna 2002 v okresech Rokycany, Jičín, Benešova Beroun. Se zdravotní knížkou se zde seznámilona 300 lékařů a třetina z nich začalaokamžitě tento moderní způsob zaznamenávánízdravotních informací využívat v praxi.Aby měla internetová knížka smysl, měli bys ní pracovat všichni lékaři, kteří konkrétníhopacienta ošetřují. Proto je také cílem této etapypodrobně seznámit se systémem jak pacientaa praktického lékaře, tak ambulantníspecialisty a laboratorní pracoviště.Institut ekonomických studií Fakulty sociálníchvěd Univerzity Karlovy, jenž hodnotírůzné ekonomicko–sociální aktivity ovlivňujícíkvalitu života českých občanů, vyhlásilsystém IZIP za nejlepší sociálně ekonomickýprojekt druhého čtvrtletí 2002, který má jednoznačněpozitivní přinos pro pacienta.Do projektu IZIP se také zapojil Českýolympijský výbor. Zdravotní knížka nainternetu napomůže obnovit systém lékařsképéče o vrcholové sportovce, který se rozpadlv devadesátých letech a také umožní vyhodnotitdata od množství sportovců a vytvořitpreventivní programy. Do projektu by takmohlo být zahrnuto na dva tisíce sportovcůa čtyři tisíce sportovně nadaných dětí.Jaké jsou nejčastější dotazy lékařů, respektivepacientů?Nejčastější dotazy, které zaznívají z řad lékařů,se týkají obav z nárůstu administrativya bezpečnosti dat. Citlivé údaje o zdravotnímstavu pacienta jsou velmi dobře chráněny,protože IZIP využívá nejmodernější prostředkyproti ztrátě či zneužití dat. Zajištění informacív internetových zdravotních knížkách jemnohem dokonalejší, než je zabezpečenízdravotních informací uložených dnes vezdravotnických zařízeních či na jiných místecha je srovnatelné se zabezpečením údajůu bankovních kont. Pokud jde o obavy z nárůstuadministrativy, IZIP je program velmijednoduchý a zapsání údajů zabere několikvteřin či minut. Naopak odpadnou všechnytelefonáty, pátrání v paměti pacienta, komplikovanéshánění nálezů a výsledků vyšetření.V jednání je také zajištění kompatibilitys ambulantními softwary, které lékaři ve svépraxi používají. To umožní převést závěry z vyšetřeníz používaného ambulantního programupřímo do IZIPu.■Praktický lékař pro děti a dorost v ČRSrovnání s Evropou a Spojenými státyČeská ambulantní pediatrie má v porovnánís celým světem širokou a hlubokou tradici a kořeny.Možno říci, že její rozvoj pokračoval zejménave druhé polovině minulého století. Za posledních10 let, kdy začal působit praktický lékař proděti a dorost, bylo úspěšně navázáno na všechnapozitiva z předchozího období, a je dále na základěvšeobecného zdravotního pojištění, potvrzenadůležitá a základní role dětského lékaře v primárnípéči o děti a dorost na celém území ČR. Existujesvobodná volba lékaře, respektive lékařsképraxe, možnost volby z několika zdravotních pojišťoven.Systém kombinované kapitačně–výkonovéplatby pokrývá veškeré náklady na léčebnoua preventivní činnost. Zahrnuje tedyi očkovací povinné programy a preventivní prohlídkyod novorozenců, přes kojence, mladšía starší batolata, předškolní děti, mladší a staršíškolní děti, až po dorost do 18ti let.V roce 2001 působilo (dle ÚZIS) v ČR 2200praktických lékařů pro děti a dorost (PLDD) v lékařskýchpraxích, jakož i 290 odborných dětskýchlékařů v ambulancích nemocnic. Na 110dětských odděleních nemocnic působilo dalších650 pediatrů, jakož i 90 neonatologů na jejich16ti odděleních. Celý systém dětské a dorostovémedicíny doplňuje i 20 odbornýchdorostových lékařů. Počty lékařů jsou uvedenyv přepočtených pracovních úvazcích na 1,0, prosnazší srovnávání. Vzájemná spolupráce všechVOX PEDIATRIAE - listopad/2002 - č.9 - ročník 29

VOX PEDIATRIAEvýše uvedených dětských a dorostových lékařůz ambulantní, nemocniční a univerzitní pediatrie,zajišťuje českým dětem a dorostu takovýstandard péče, že řadí právem naši republikuk nejlepším nejen v Evropě, ale i na světě. Zmínímukazatele, které jsou mezinárodně sledovány,například kojeneckou úmrtnost, zde jsme natřetím místě na světě (předstihujeme takové zemějako je Německo, Rakousko, ale i Švýcarsko),máme nejvyšší proočkovanost dětí a dorostunejen v Evropě, ale i ve světě. Máme velmipromyšlený systém preventivních prohlídek,které jsou prováděny právě praktickými lékařipro děti a dorost ve svých praxích, ačkoliv nenívždy snadné některé zákonné zástupce dětí o jejichtermínech přesvědčit. Vysoké procento realizovanýchprohlídek, svědčí o vysoké aktivitědětských praktiků a dobré organizaci, kterounám dnes závidí i německá pediatrie, která ačvelmi dobře organizována, nedosahuje našichparametrů, ani proočkovanosti. Samozřejmostíje i v našem systému včasná kontrola novorozencepo příchodu z porodnice, jakož i možnostnávštěvní služby u nemocného dítěte či dorostence,kvalifikovaným PLDD. Na většině územíČR funguje i oddělená pohotovostní službapro děti a dorost, jež je nyní více a více žádánanapř. v Německu, Rakousku a Švýcarsku.V Evropě existují tři směry zajištění zdravotnípéče o děti a dorost. Jejich podíl je přibližně dlenedávné studie (Katz) stejný. Například v Anglii,Holandsku a Norsku je systém všeobecnéhopraktika, pečujícího o všechny generace. Uvedenýsystém např. v Anglii je hodnocený jakonejhorší systém péče o dítě v Evropě. Existujei systém smíšený, například v Německu, Rakouskua Švýcarsku, kdy o děti do 6ti let, či 10tilet úplně či převážně pečují ambulantní dětštílékaři, ale mohou o ně pečovat i všeobecní lékaři.Lze konstatovati, že například v Německu i veŠvýcarsku je silná ambulantní pediatrická péče,rozvíjí se, a stále posiluje v posledních letech.Hledají se cesty, jak zvýšit proočkovanost, jakposílit preventivní prohlídky, návštěvní službua pohotovostní služby pro děti. Třetí systém péčeo děti je například ve Španělsku, na Slovenskua u nás. Velmi je zajímavé, že ve Španělskuje též exkluzivita pro ambulantní pediatry do věku14ti let, obdobně jako u nás, ovšem zdravotnípojištění tam nehradí dětem očkování a preventivníprohlídky (v jiných zemích jsou ovšempreventivní prohlídky a očkování zdravotnímipojišťovnami hrazeny obdobně jako u nás).Velmi zajímavá je situace ve Spojených státech.Vzrůstá silně počet ambulantních pediatrů,zejména v posledních 10ti letech, do té míry, žeje nedostatek lékařů uvedené skupiny, je zájemo tento druh péče nejen od rodičů, ale i od zdravotníchpojišťoven. Cílem Americké pediatrickéakademie je zajistit do roku 2010 koordinovanouléčebnou péči nemocným dětem. Přestožev USA je systém smíšené péče u dětí (viz výše),systém tzv. GP (všeobecného praktika), se postupněobohacuje o ambulantního pediatra, zejménasměrem od velkých měst ke středníma menším i další cíle, které si v USA kladou, mámev ČR splněny mnoho let. Rodiče jednoznačněi v USA preferují péči u ambulantního pediatra,existuje-li jeho praxe v dosahu bydliště. Americkápediatrická akademie také prosazuje myšlenkusilné pediatrické primární péče, jakož i paralelněotevření prostoru v oblasti geriatrie, kdepro vzrůstající počet pacientů a péče, je velkýprostor pro všeobecného praktického lékaře dosudnedostatečně pokryt.I. Souhrn aktuálních poznatků z trendů rozvojeprimární pediatrické péče, v jejichž zemíchje rozvinuta:1. ESAP – Evropská společnost ambulantnípediatrie, jejímž členem je i ČR, nedávno odhlasovalatzv. Human Ambulatory Pediatrics Initiative(Iniciativa pro humánní ambulantní pediatrii),která ve 28 základních principechformuluje mimo jiné klíčovou roli ambulantníhopediatra v péči o děti a dorost.2. Silná pediatrická primární péče je v 9ti zemíchEU a Švýcarsku.3. Silná pediatrická primární péče je v mnohavýhledově nových zemích EU (po přidruženícca v roce 2004), včetně ČR, Slovenska, Maďarska….4. Vzhledem k tomu, že systém zdravotnictvív Německu, Švýcarsku, ale i Rakousku, kde jesmíšený systém péče – viz např. rozhodnutíSpolkového sněmu z července 2002 (překladz časopisu Kinder–und Jugendarzt), jež odhlasoval,že tzv. základním článkem v péči o dětia dorost musí být ambulantní pediatr. I proto jetřeba dále rozvíjet český pediatrický systém primárnípéče, s hlavní rolí praktického lékaře proděti a dorost.5. Rozhodnutí Americké pediatrické akademieo posilování primární pediatrické péčev USA jsou jednoznačná, nejen pro odbornéstránce, ale i proto, že je rodiči vyžadována provysokou spokojenost s ní.6. Z průzkumu provedeného v Německu plyne,že ambulantní pediatr mezi lékařkými profesemimá nejvyšší míru satisfakce, stejně tak vysocevážení jsou ambulantní pediatři u veřejnosti.7. Široce rozvinutá primární pediatrická péčev Německu prosazuje ve všech spolkových zemíchtzv. návštěvní službu u nemocných dětí doma,prosazuje oddělenou pohotovostní službu,jakož i 24- měsíční postgraduální trénink přímov pediatrické lékařské praxi. Též v posledním obdobíse mění název ambulantního pediatra natermín – dětský a dorostový lékař.II. Souhrn pro ČR:Prestižní postavení ambulantní, nemocničnía univerzitní pediatrie, výborné výsledky i vevztahu k nejvyspělejším zemím Evropy, na prahuvstupu do EU, velmi dobře fungující primárnípediatrická péče o děti a dorost v České republice,by měly být dále rozvíjeny, a nikolivoslabovány, vznikem smíšeného systému. Strašákemv kvalitě a organizaci poskytované péčedětem zůstává z evropského pohledu Anglie, alenaopak ČR, již dnes v této oblasti patří k nejlepším,zejména pokud jde o organizaci péče dětem,preventivní prohlídky, proočkovanost, aleani v léčebné oblasti v šíři a používání lékůa ordinovaných vyšetření, včetně jejich nejširšídostupnosti a krátkých termínů dalších konsilií.Velké rezervy jsou primární pediatrické péči v odměňovánípraktických lékařů pro děti a dorost,jakož i dětských sester, v malém vybavení lékařskýchpraxí drobnou diagnostickou a léčebnoutechnikou, což je způsobeno výrazným podfinancovánímčinnosti, včetně stále klesajícíhopodílu prostředků, plynoucích z centra, do primárnípéče. Nepochybně existují i určité rezervyv managementu lékařských praxí, pokud jdeo objednávací nové systémy, a prostorovou restrukturalizacivíce vyšetřoven, což je možnézlepšit po narovnání ohodnocení lékařské práce.Již dnes může být naopak management primárnípediatrické péče v ČR příkladem velmi dobřefungujícího systému, který zastřešuje profesněSdružení praktických lékařů pro děti a dorost,a po odborné stránce Odborná společnost praktickýchlékařů České lékařské společnostiJ. E. Purkyně, za přispění společného časopisuVox Pediatrie.■Zpracoval:MUDr. Tomáš Soukupmístopředseda SPLDD ČRčlen Výboru OSPDL ČSL JEPdne 1.11. 200210VOX PEDIATRIAE - listopad/2002 - č.9 - ročník 2

VOX PEDIATRIAESpolečný termínový kalendář aktivitOSPDL ČLS JEP a SPLDD ČR na rok 2003Na základě rozhodnutí obou Výborů předkládáme společný termínový kalendář, který by Vám měl s předstihemumožnit orientaci ve společných aktivitách obou organizací. K vytvoření termínového kalendářenás vedly zkušenosti z předchozích let, kdy nebyly stanoveny priority na celorepublikové úrovni a docházelok souběhu klíčových akcí. Zároveň slouží k orientaci při navazování smluv se zájemci o spolupráci zestrany přednášejících, školitelů či farmaceutických firem.Region akce datum místoPraha + Středočeský odborný seminář 09.01.03 Lékařský důmZápadočeský vzdělávací seminář - dermatovenerologie 25.01.03 Plzeň Šafránkův pavilonPraha + Středočeský odborný seminář 06.02.03 Lékařský důmJihomoravský Teyschlův den 1.3.2003 BrnoPraha + Středočeský odborný seminář 06.03.03 Lékařský důmJihomoravský vzdělávací seminář - dermatovenerologie 08.03.03 BrnoPraha + Středočeský celodenní odborné semináře - dermatologie 22.03.03 Hotel Olšanka PrahaSeveročeský Cvikovský den 28.03.03Západočeský Konference 29.03.03Jihomoravský Konference 29.3.03Východočeský vzdělávací seminář - dorostové lékařství 22.03.03 Hradec Králové - AmberSeveročeský Konference 05.04.03Praha + Středočeský Konference 26.04.03Východočeský Konference 26.04.03Severočeský vzdělávací seminář - dorostové lékařství 22.02.03 Ústí nad Labem - hotel VladimírPraha + Středočeský odborný seminář 15.05.03 Lékařský důmSeveromoravský vzdělávací seminář - dermatovenerologie 31.05.03 hotel Imperiál OstravaJihočeský vzdělávací seminář - dorostové lékařství 24.05.03 HlubokáPraha + Středočeský odborný seminář 05.06.03 Lékařský důmPraha + Středočeský odborný seminář 04.09.03 Lékařský důmPraha + Středočeský odborný seminář 02.10.03 Lékařský důmJihomoravský vzdělávací seminář - dorostové lékařství 04.10.03 BrnoPraha + Středočeský celodenní odborné semináře - dorostové lékařství 8.11.03 Hotel Olšanka PrahaSeveromoravský vzdělávací seminář - dorostové lékařství 06.12.03 hotel Imperiál OstravaZápadočeský vzdělávací seminář - dorostové lékařství 12.04.03 Plzeň Šafránkův pavilonSeveročeský vzdělávací seminář - dermatovenerologie 01.11.03 Ústí nad Labem - hotel VladimírPraha + Středočeský odborný seminář 06.11.03 Lékařský důmVýchodočeský vzdělávací seminář - dermatovenerologie 08.11.03 Hradec Králové - AmberJihočeský vzdělávací seminář - volné téma 08.11.03 HlubokáPraha + Středočeský odborný seminář 04.12.03 Lékařský důmVýchodočeský Hradecký pediatrický den 3. - 4.10.03Západočeský Plzeňské pediatrické dny 21.-22.2.03Jihočeský Jihočeské pediatrické dny 25.-26.4.03VII. Podještědské pediatrické dny 24.10.03Celorepublikové setkání školitelů katedry pediatrie IPVZ 30.5. - 1.6.03Celorepublikové setkání školitelů katedry pediatrie IPVZ 3.-5.10.03Celorepublikové Moravskoslezské dny 14.-15.11.03 OstravaVOX PEDIATRIAE - listopad/2002 - č.9 - ročník 211

VOX PEDIATRIAEPředsjezdová diskuse na webu ČLKNa webu ČLK byl před sjezdem této profesní organizace odkaz na internetovou diskusi s prezidentemČLK. Jeden z dotazů mne zaujal natolik, že si vám ho dovolujeme přetisknout k Vaší informaci ve znění,v jakém byl zveřejněn, včetně odpovědi prezidenta, MUDr. Davida Ratha. Úsudek nechť si udělá každýsám, nicméně si dovoluji připojit pár svých poznámek.■ 29.10.2002 11:18MUDr. Michael JanoušekKomora a pediatřiVážený pane prezidente, dovoluji si Vám položitdva dotazy:1. Jsem praktický dětský lékař, nejsem členemSdružení praktických dětských lékařů, vystoupiljsem z něj po ročním členství a nesouhlasím naprostos jeho činností, zejména na republikovéúrovni. Naopak jsem příznivcem většiny Vašich aktivit.Bohužel aspoň z Vašich projevů za poslednírok v časopise Tempus medicorum jsem nezaznamenaljediné pozitivní hodnocení praktických lékařůa pediatrů zvlášť ani v podstatě jakoukolivaktivitu komory v tomto sektoru. Uvědomte si prosím,že nejsme všichni proti Vám a že pražskéšpičky těchto pseudoorganizací nejsou totéž comy řadoví praktici, ale Vy sám toho pro naši sféruneděláte. Spíš mám pocit, že postupná likvidacedětských praktických lékařů je Vašim cílem. Dětipostupně stárnou a nové se rodí méně a méně.Jak mám například za těchto podmínek udržetv práci zdravotní sestru, když se ve statním sektorustále přidává a mně navyšování bodu zdalekanepokrývá ani přirozený demografický úbytek pacientů?Sdělte mi prosím Váš názor na budoucnostdětských lékařů a zda a jak se míní vedeníkomory do budoucna angažovat ve sféře praktickýchpediatrů.2. Ač soukromý lékař, mé příjmy jsou zdalekapod průměrem stejně starých lékařů ve sféře státní.Bude odstraněna dle mého názoru sprostá diferencev příspěvcích do komory?Za zodpovězení děkuje MUDr. Michael Janoušek,praktický lékař pro děti a dorost■ 29.10.2002 13:25MUDr. David RathPrezident ČLKKomora se několikrát zabývala problematikoupediatrů. Dokonce náš návrh na výraznější růstceny bodu u PL byl právě především zaměřen napediatry, kteří jsou v poměru bod a kapitace znevýhodněnioproti praktikům pro dospělé. Je tovšak výsledek politiky obou sdružení, kde sdruženípediatrů je ve vleku sdružení praktických lékařů.Je nám jasné, že nepříznivý trend ve stáří populacese nepříznivě odrazí na existenční situacipediatrů. Vedeme o tom dosti často diskuse. Názoryse různí, od toho, že je potřeba pediatry dáleekonomicky zvýhodnit, ale není jasný názor nahorní hranici růstu, nebo převedení pediatrů dorežimu „specialistů“ – tedy model zemí EU, kdy jepotřeba výrazně méně pediatrů. Tento model vnímámtrochu jako krok zpět, ale i tato varianta je vehře. V uplynulém roce jsme také řešili spor uvnitřpediatrické veřejnosti, kdy dr. Cabrnochová prosazovalazavedení nového oboru – praktická pediatriea klinická pediatrie – nic takového nikdeneexistuje. Byl to dost ostrý spor uvnitř pediatrů,kdy dr. Cabrnochová za soukromé pediatry chtělavyužít manžela poslance k prosazení nového oborudo zákona. Problém byl zatím i díky ČLK odsunut.Mrzí mě, že máte příjmy podprůměrné, a chápu,že vám diskriminace ve výši členskýchpříspěvků připadá nespravedlivá. Připadá i mněa proto jsme v loňském roce navrhovali, aby výšepříspěvků byla zlomkem % ze skutečného příjmulhostejno, zda jste zaměstnanec či sokromý lékař.Obdobný systém má Německá komora. Návrh nebylsjezdem přijat.D. Rath■ Stručný komentář:MUDr. Pavel NeugebauerPředseda SPLDD ČRK vlastnímu dotazu:MUDr. Michaela Janouška osobně neznám, nikdyjsem se nesetkal s jeho kritikou naší činnosti,pokud byla, proč nám nebyla nikdy předána? S jehojménem jsem se seznámil pouze při jeho neúspěšnéžádosti o statut malé praxe, o jehož udělenívšak nerozhoduje Sdružení, ale komise, kterámá stanovena jasná pravidla. Naše Sdružení tunení od toho, aby se snažilo stanovená pravidlaobcházet, navíc jsme rádi, že se nám udělovánístatutu malé praxe podařilo vůbec prosadit. Jsemrád, že více jak 4/5 „řadových praktiků“ svýmdobrovolným členstvím v naší organizaci vyjadřujevůli po správě věcí svých a demokracie založenána volbě orgánů Sdružení na všech stupních byměla být dostatečnou zárukou nad možností vyjadřovatsvobodně své názory. Na žádné z konferencíjsem se však s kritikou dr. Janouška nesetkal.Pokud byly, proč nepřišel mezi své kolegya tam je nepřednesl? Ono je to pohodlnější si někde„za bukem“, a pokud možno anonymně, stěžovat.Není jistě tajemstvím, že aktivity profesníchorganizací nejsou příliš v oblibě současného vedeníČLK, nicméně za sebe mohu s čistým svědomímprohlásit, že jsme se vždy o spolupráci snažili,a že jsme měli někdy na rozličné věci jiný názor,to se snad smí. Snad proto nejsme ti špatní, právona vlastní názor totiž pokládáme za projev demokracie,a to i když je odlišný, nebojíme se hoi veřejně prezentovat, ale právě za toto jsme nastránkách časopisu Tempus medicorum občasnapadáni.K odpovědi:Není zde prostor, abych vysvětloval problematikuhodnoty kapitační platby a hodnoty boduv návaznosti na obě odbornosti praktických lékařů.Faktem však zůstává, že vyváženost tak, abyprůměrné úhrady v obou odbornostech byly srovnatelné,je vždy na programu našich jednání seSdružením PL pro dospělé. Jako mluvčí a koordinátorsegmentu praktických lékařů, tedy obou typůPL nemám pocit, že bych byl nějak omezovánve svých možnostech promlouvat do úhradovéhosystému praktických lékařů. Netušil jsem však dosud,dosud jsem takový signál, bohužel, nezachytil,že panu prezidentovi tak leží naše úhrada začinnost na srdci. Za mnohem závažnější však vidímfakt, jakým způsobem je hodnocena našespolečná snaha o zachování budoucnosti PLDD.Urážlivý tón, jakým se pan prezident vyjadřujeo naší předsedkyni Odborné společnosti praktickýchdětských lékařů ČLS J.E.P. je jistě jeden z momentů,který nepřestaneme kritizovat, neboť přesnětoto je jeden z důvodů, proč kritizujemesoučasné vedení ČLK. Myslím si, že takto formulovanénázory nejsou slučitelné s postem prezidentastavovské organizace.■12VOX PEDIATRIAE - listopad/2002 - č.9 - ročník 2

VOX PEDIATRIAEZápis ze schůzky OSPDL ČLS JEP a Katedry pediatrie IPVZVěc: Zápis ze schůzky představitelů OSPDLČLS JEP a katedry pediatrie (subkatedry praktickéhodětského lékařství), která se konaladne 24.10.2002 na katedře pediatrie v Thomayerověnemocnici.Předmětem jednání byli školitelé, lektoři z řadPLDD, kteří by byli učiteli pediatrie v postgraduálnívýchově pokud jde o otázky primární pediatricképéče.Přítomni za výbor OSPDL:Cabrnochová, Krejčík, Marek.Přítomni za katedru pediatrie/subkatedru PDL:Seifertová, Novák, Pohl.Závěry zjednání:■ OSPDL poskytne databázi zájemců o činnostškolitele z řad členů OSPDL jako základ lektorskéhosboru katedry (subkatedry), tuto databázi budeaktualizovat. Tito zájemci splňují předemodsouhlasená kriteria.■ Katedra (subkatedra pediatrie) budou s lektorypracovat jako s externími spolupracovníky IPVZa dvakrát do roka proběhnou setkání v termínechnekolidujících s plánovanými akcemi OSPDLa SPLDD.Financování těchto setkání bude na stejnémprincipu jako je tomu u jiných akcí IPVZ – tj.platba účastníků■ Náplní setkání školitelů nebudou odborná, „klinická“témata, ale metodika, technika a náplňvzdělávání v primární péči („co a jak vzdělávat“),tedy především psychologie a pedagogika postgraduálnívýchovy■ OSPDL bude mít na každém setkání školitelů rezervovánblok v rozsahu 2 – 3 hodiny pro sdělenítýkající se otázek koncepčních, odborných („klinických“)nikoliv organizačních, profesních■ Tento prostor pro OSPDL při setkání školitelů nebudevyužit pro pravidelná, výroční plenární setkáníčlenů OSPDL Společné akce se budou pořádatpouze po dohodě obou pořadatelů.■ Program setkání školitelů připravený katedrou(subkatedrou) bude v předstihu k dispozici výboruOSPDL■ Otázky akreditace pracovišť školitelů a certifikátypro ně budou řešeny v návaznosti na nový zákono postgraduálním vzdělávání ve zdravotnictví v roce2003■ Systém platby školitelům za vzdělávání buderovněž řešen v návaznosti na zákon o postgraduálnímvzdělávání v roce 2003■ Na jednání katedry (subkatedry) pediatrie týkajícíse školitelů nebo jiných otázek PGV v primárnípéči budou na katedru zváni představitelé OSPDLDoc. MUDr. I. Novák, CSc.MUDr. J. SeifertováKatedra pediatrie, subkatedra PDL IPVZ PrahaMUDr. H. Cabrnochovápředsedkyně OSPDL ČLS JEPVPraze dne 29.10.2002■Zápis z jednání výboru OSPDL ČLS JEP dne 9.10. 2002Přítomni: MUDr. Cabrnochová, MUDr. Liška,MUDr. Marek, MUDr. T. Soukup, MUDr. Krejčík,MUDr. Procházka, za revizní komisi MUDr. KolářováOmluvena: MUDr. Růžičková1) Regionální vzdělávací akce v roce 2003proběhnou v domluvených tématech: dětskádermatovenerologie a komplexní problematikapéče o dorost. Zahájena jednání s představitelipříslušných odborných společností, do příštíhovýboru bude po vzájemných jednáních upřesněntermínový kalendář regionálních akcí tak, aby mohlbýt v předstihu zveřejněn. Nutné dopracovatjednotná doporučení pro pořádání regionálníchvzdělávacích akcí na příští rok pro všechny regionálnízástupce OSPDL.2) Dne 24.10.2002 dojde ke společné schůzcezástupců OSPDL a Katedry pediatrie IPVZ s cílemupravit podmínky pro aktualizaci databázeškolitelů, jejich působení v systému vzdělávání,podmínky akreditace, pořádání setkávaní školitelů.Zápis z tohoto jednání bude zveřejněn. Výbortrvá na úpravě textu pozvánky na setkání školitelůna Javorníku, bude domluveno s katedrou pediatrie,výbor má k dispozici návrh textu této pozvánky.3) Probíhá inventarizace majetku OSPDL, zodpovědnáMUDr.Kolářová za revizní komisi OSPDL.4) Výbor informován o poslední verzi zákonao způsobilosti k výkonu zdravotnických povolání.V navržené verzi neřešeny obory, ty by se měly státsoučástí vládního materiálu, v navržené podoběnejsou žádné specializace, pouze základní obory(více než 60 oborů). Současně zákon nereflektujesituaci praktických dětských lékařů , kdy převážnáčást má pouze první atestaci a zákon neumožňujejejich zachování bez doplnění si dalšího vzdělánía to za předpokladu přerušení výkonu praxe. Připomínkyk zákonu jsme odeslaly na MZČR i doParlamentu ČR, budeme se účastnit dalších jednánína toto téma. MUDr. Cabrnochová informovalana výboru ČPS.5) Výbor OSPDL navrhuje MUDr.Cabrnochovoujako kandidáta pro volbu do orgánu ČLS JEP.6) MUDr.Cabrnochová informovala výboro proběhlých jednáních. Na Úřadu vlády ČR proběhlojednání s odpůrci očkování. Účastníci seshodli na nutnosti zachovat zákonnou povinnostpravidelného očkování, další jednání na téma vymahatelnostitéto povinnosti budou probíhat. NaMZČR proběhlo jednání s cílem stanovení podmínekvýběrových řízení na dodávku vakcín proČR.Tato od roku 2003 již centrálně, nikoliv regionálně.7) Informace MUDr.Soukupa o primární pediatricképéči (viz materiál o PLDD „Srovnání s Evropoua USA“ pro VOX pediatrie), na základě proběhlýchjednání se zástupci ambulantníchpediatrů z Rakouska, Německa, USA, Itálie, Švýcarska,Španělska a Litvy. Ve světě lze konstatovatsílící proud posilování primární pediatrické péče,nutnost rozvoje preventivních programů tak,jak je známe v ČR. ČR vstoupila do organizace SE-PA, jejímž prostřednictvím lze participovat na aktivitáchCESP (organizace zemí EU, pediatrickýchasociací), navázány kontakty s vědeckým sekretářemCESPu.8) OSPDL se stala pořadatelem parlamentníhosemináře na téma „Očkování v České republice–patřímek nejlepším?“, který se uskuteční dne13.11.2002 v 9,30 hod.9) CRP studie ve spolupráci s VZP – dosud neník dispozici dodatek, nutné dodržet v textu předemdohodnuté podmínky, případně bude nutnédalší jednání s VZP. Dle příslibu ing.Musílkové (ředitelkaVZP ČR), hrazení výkonu CRP pro účastníkystudie od 1.8.2002.10) Na MZČR proběhnou jednání na témakalmetizace dětí v ČR a následně jednání pediatrickéskupiny za účasti předsedů odborných společností.MUDr.Cabrnochová bude informovat napříštím výboru.11) Provedena písemná urgence stavu jednáníkolem finančního zajištění vydání nových očkovacíchprůkazů. Očkovací průkazy jsou bodem plánovanéhojednání na MZČR.12) Přijetí nových členů OSPDL: MUDr. D. Vodová,MUDr. D. Šilerová, MUDr. J. Kaše, MUDr. Z. Vojtková,MUDr. M. PoláčekZapsala: MUDr. CabrnochováOvěřil: MUDr. Liška■VOX PEDIATRIAE - listopad/2002 - č.9 - ročník 213

VOX PEDIATRIAEInfekce dýchacích cest v komunitě– diagnostika a léčbaDoc. MUDr. Vilma Marešová, CSc.I. infekční klinika 2. LF UK a Katedra infekčních nemocí IPVZ, FN Bulovka, PrahaSouhrnInfekční onemocnění dýchacích cest jsou celosvětovým problémem. Infekce horních cest dýchacích bývajísice jen vzácně smrtelné, ale jsou zdrojem mimořádně četné nemocnosti; u dospělého jedince každoročněvyvolávají dvě až tři onemocnění. Z infekčních onemocnění je infekce dolních cest dýchacích nejčastější příčinousmrti u dospělých. V dětském věku jsou infekce dýchacích cest na prvním místě v nemocnosti a nejčastějšípříčinou antibiotické preskripce v ambulantní péči. Převážná většina respiračních onemocnění jevirové etiologie a antibiotická léčba naopak působí nepříznivě. Celosvětový problém nárůstu rezistenceběžných patogenů komunitních respiračních infekcí se dotýká i ČR. Byla prokázána souvislost s velikostíspotřeby antibiotik a jejich selekčním tlakem. Některé státy již cíleně snižují spotřebu antibiotik omezovánímpreskripce tam, kde z hlediska etiologie je považována za neúčelnou.Klíčová slovakomunitní respirační infekce – antibiotika – mikrobiální rezistence – primární péče.■ ÚvodOnemocnění dýchacích cest má velicepestrou etiologii: uplatňují se viry, méně častobakterie a u imunodeficitních jedinců taképaraziti a houby. Respirační infekce v ambulantnípraxi jsou nejčastější příčinou antibioticképreskripce a tvoří až dvě třetiny celkovéantibiotické preskripce. Iniciální terapie je vevelké většině empirická a jen vzácně specifická,stanovená na základě kultivačních výsledků.Ani kultivační vyšetření však nemusíbýt interpretováno správně, resp. místo odběrumateriálu nemusí být ve vztahu k orgánovémupostižení. Navíc v převážné většinějsou respirační infekce vyvolány viry, na kteréantibiotika nepůsobí, naopak jejich podánímůže pacienta poškodit.Respirační infekce jsou běžně rozděloványna infekce horních cest dýchacích (HCD)a dolních cest dýchacích (DCD). V HCD jsoufyziologicky přítomny bakterie, v DCD řasinkovýepitel, hlen dýchacích cest a makrofágyza fyziologických podmínek umožňují, žetento prostor je bakterií prostý.■ Infekce horních cest dýchacíchInfekce HCD, klinické jednotky a možnáetiologie jsou uvedeny v tab. 1.Z tabulky je zřejmé, že původcem akutníinfekce HCD mohou být bakterie i viry. U některýchklinických jednotek je však bakteriálníinfekce vysoce nepravděpodobná. Indikacíantiinfekční léčby v primární péči jestanovení diagnózy na základě klinickéhoobrazu (19). Tzv. hnisavá rýma s afebrilním čisubfebrilním průběhem s rinolalií rozhodněnení indikací k podání antibiotik. O komplikacive smyslu sinusitidy uvažujeme po 7–10dnech a měla by být verifikována zobrazovacímimetodami. Exsudativní tonzilofaryngitidaje v kojeneckém věku nejčastěji vyvolánaadenoviry, streptokoková etiologie je v tomtověku vzácná. Velké studie prokázaly, že virováetiologie je u tonzilofaryngitidy mnohemčastější, než se předpokládalo, a je odpovědnaza 60–80 % onemocnění (1). K upřesněnídiagnózy streptokokové angíny se vesvětě používají skórovací systémy podle příznaků,nebo jejich chybění (teplota nad38°C, absence kašle, povlak na tonzilách,zvětšené a bolestivé krční uzliny). Streptokokováetiologie je nejčastější v předškolníma školním věku (15–20 % všech angín), infekčnímononukleóza je zas onemocněnímstarších školáků a adolescentů. Pozornostivšak zasluhuje povlaková angína u osob přicházejícíchz míst s výskytem difterie.Subglotická laryngitida je také virového původua nevyžaduje tudíž antibiotickou terapii.Při opakovaných laryngitidách musíme spíšemyslet na alergickou etiologii. Zánět středoušíje onemocněním především dětského věkua až 50 % katarálních zánětů je vyvolánorespiračními viry. U dospělých bývá onemocněnívzácnější, virová etiologie je však takéasi ve 30 % všech onemocnění.Zánět středouší a vedlejších dutin nosníchmají shodnou etiologii. Problémem zůstáváobjektivní stanovení diagnózy, většina sinusitidnení ověřena zobrazovacími metodamia ani u otitid v primární praxi není zatím všeobecněběžná otoskopie. Do úvahy je opětnutné brát věkovou distribuci a etiologickéagens. Etiologie otitidy a sinusitidy byla uvedenav tab. 1. Je prokázáno, že 80–90% akutních bakteriálních otitid je vyvolánoStreptococcus pneumoniae a Haemophilusinfluenzae a iniciální léčba je cílená protitěmto dvěma patogenům. Pneumokoky jsouve většině regionů v ČR citlivé vůči penicilinům(15–16), což umožňuje iniciální léčbuamoxicillinem. U kojenců je nutné vzít v úvahui invazivní kmeny hemofilů a v tomto věkuzvážit podání chráněných aminopenicilinů čicefalosporinů stabilních vůči (–laktamázám.Nejčastější chyby v souvislosti s léčbou uvádítab. 3.14 VOX PEDIATRIAE - listopad/2002 - č.9 - ročník 2

VOX PEDIATRIAEtab. č. 1Infekce HCD, klinické jednotky a možná etiologierhinitis acuta/rhinopharyngitis acuta■ virová etiologie: nejčastěji rhinoviry, coronaviry, méně často parainfluenza, respiračněsyncyciální virus (RSV), adenovirus, influenza■ bakteriální jen vzácně Mycoplasma pneumoniae a Chlamydia pneumoniae■ neinfekční: alergietonsilopharyngitis acuta■ virová etiologie: adenoviry, virus Epsteina–Barrové (EBV), herpes simplex virus, enteroviry,virus lidské imunodeficience (HIV)■ bakteriální etiologie: Streptococcus pyogenes sk. A, Streptococcus pyogenes CaG,Neisseria gororrhoeae, Corynebacterium diphteriae, Arcanobacterium haemolyticumepiglottitis acuta■ bakteriální: Haemophilus influenzae typ b (Hib)laryngitis acuta■ virová: viry parainfluenzy, influenzy, adenoviry, virus spalniček■ neinfekční: alergiesinusitis acuta■ virová: rhinoviry, adenoviry, viry influenzy, parainfluenzy■ bakteriální: Haemophilus influenzae (neopouzdřené kmeny), Streptococcus pneumoniae,méně často (

VOX PEDIATRIAEtab. č. 4vysoká. U dospělých ji zjišťujeme častějiu kuřáků nebo u osob s větší hlasovou zátěží.Akutní epiglotitida je závažným bakteriálnímonemocněním, u něhož je antibiotickáléčba nezbytná. Včasné rozpoznánídiagnózy a včasná hospitalizace jsou proprůběh onemocnění rozhodující (13). V tab.6 jsou uvedeny klinické známky onemocněnívčetně terapie.Dobře diagnostikovaná epiglotitida nečiníproblémy se správným výběrem antibiotika,bývá však směšována se subglotickou laryngitidou,nebo dokonce s angínou.Klasifikace sinusitidyzpůsob získání■ komunitní: obvykle jako komplikace HCD nebo alergie■ nozokomiální: obvykle komplikace nazální intubacetrvání symptomů■ akutní sinusitida: méně než 6–8 týdnů■ subakutní sinusitida: 6–12 týdnů■ chronická sinusitida: 12 týdnů a déle, nebo v období 1 roku 4 a více epizod trvajících délenež 10 dnůmikrobiální etiologie■ virová: na CT je přítomné zduření sliznic v 87 % kataru HCD■ bakteriální (tab. 1): komplikace 0,5–2 % virových infekcí HCD■ mykotická: problém imunodeficitních nemocnýchimunitní status pacienta■ imunokompetentní■ imunodeficitní: hypogamaglobulinémie, porucha buněčné imunity: lymfomy, HIV/AIDS,transplantované osoby, terapie kortikosteroidy, chronická granulomatózaneinfekční etiologie■ cizí těleso, nosní tumor, granulom nosní přepážky, abúzus intranazálního kokainu, Wegenerovagranulomatózatab. č. 5Problémy indikace antibiotickéléčby u akutní sinusitidy■ nesprávná, resp. neověřená diagnóza■ nesprávná interpretace mikrobiologickýchvyšetření: kultivační výsledek výtěruz nosu či krku neprokazuje etiologickéagens; lege artis odebraný materiál je výplachdutin provedený otorhinolaryngologem■ antibiotická léčba katarálního zánětu■ zbytečně širokospektrá antibiotika■ opomenutí lokální léčby■ nevyšetření zánětlivých parametrů■ chybějící kontakt s mikrobiologem a neznalostregionální rezistencetab. č. 6Epiglottitis acuta■ etiologie: Haemophilus influenzae typ b■ věk: 1–4 roky (laryngitis acuta 6 měsíců–2roky)■ výskyt: sezonní■ klinický obraz: vznik náhlý z plného zdraví,stoupá teplota, bolesti v krku, polykacíobtíže, hypersalivace, bledost, ortopnoe■ urgentní stav: JIP■ terapie: parenterální – aminopeniciliny,resp. chráněné aminopeniciliny či cefalosporinystabilní vůči ß–laktamázám, připřecitlivělosti na ß–laktamová ATB chloramphenicolOnemocnění vyžaduje u většiny dětí intubacik zabránění akutní obstrukci HCD (13). Zařazenímočkování proti Haemophilus influenzaetypu b do základního očkování v letošnímroce se do budoucna omezí výskyt tohoto závažnéhoonemocnění.■ Infekce dolních cest dýchacíchInfekce dolních dýchacích cest lze opětrozdělit podle místa postižení a podle etiologie.Akutní bronchitida a tracheobronchitidaje akutní zánět tracheobronchiálního stromu,často infekční etiologie, nejčastěji je primárněvyvolána viry. Chřipkový virus je typickýmvyvolavatelem zánětu v oblasti bronchů. Samozřejměantibiotiky nelze průběh onemocněníovlivnit. Zdá se však, že nová virostatika(inhibitory neuraminidázy) mohou průběhonemocnění příznivě ovlivnit, je-li léčba zahájenado 36 hodin od začátku onemocnění(1). Z bakteriálních agens připadají v úvahuMycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniaea Bordetella pertussis, další bakteriálníagens Staphylococcus pneumoniae,Haemophilus influenzae, Staphylococcusaureus a Moraxella catarrhalis se uplatňujíaž u akutní exacerbace chronické bronchitidy(tab. 7). Klinicky se projevuje kašlem s produkcísputa, horečkou či subfebriliemi a většímnebo menším poslechovým nálezem. Podobnějako u předchozích diagnóz je důležitáznalost epidemiologické situace, incidenceagens podle věku a samozřejmě závažnostonemocnění. Akutní bronchitis u jinak zdravéhodítěte, adolescenta a dospělého neníindikací pro preskripci antibiotika (18).Bartlet (1) udává, že „bakteriální bronchitis“byla nalezena pouze u novorozenců, u pacientůs tracheostomií či s endotracheálníintubací a u imunosuprimovaných pacientů.V diferenciální diagnostice zvažujeme zejménau prolongovaného kašle pneumonii, zánětHCD – sinusitis, často je příčina neinfekční:gastroezofageální reflux, asthma bronchiale,eosinofilní bronchitis, zatékání do faryngu,chronická bronchitis, terapie inhibitory ACE,maligní procesy (18). Antibiotická terapiebronchitidy u onemocnění vyvolaná „atypickými“mikroorganismy by měla být uvážlivěindikována pouze u těžších infekcí, podílChlamydia pneumoniae na etiologii bronchitidyvčetně akutní exacerbace je mezi 5–10% (14). Mycoplasma pneumoniae je patogenemu širokého spektra respiračních infekcí,uplatňuje se v menších epidemiích v 5–7letýchcyklech. Největší výskyt bývá pak vestarším dětském věku či u adolescentů. Můžebýt příčinou pertusoidního syndromu.Z bakteriálních agens bývá opomíjena u dospělýchBordetella pertussis. Nennig a spol.(11) zjistili u 153 dospělých pacientů s chronickýmkašlem přetrvávajícím 2 a více týdnůve 12% jako etiologické agens Bordetellapertussis. Pro určení diagnózy bakteriálníhopůvodu je vyšetření sputa, v současné doběv komunitě téměř neodesílaný materiál (9),při podezření na pertussi je nutná spolupráceklinika s mikrobiologem, je možné vyšetřitnazofaryngeální aspirát, běžněji se však po-16 VOX PEDIATRIAE - listopad/2002 - č.9 - ročník 2

VOX PEDIATRIAEtab. č. 7Infekce DCD a jejich etiologietab. č. 8Klinická definice pneumoniítracheitis acuta/tracheobronchitis acuta■ virová: viry influenzy a další respirační viry■ bakteriální: Bordetella pertussis a Bordetella parapertussis u vnímavých jedincůbronchitis acuta■ virová: viry influenzy a parainfluenzy, adenoviry, RSV, coronavirus, rhinovirus (více než80% všech akutních bronchitid je vyvoláno viry)■ bakteriální: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia spp., u starých osob Haemophilus influenzae,Streptococcus pneumoniae, Bordetella pertussis■ neinfekční: alergieakutní exacerbace chronické bronchitidy■ virová: respirační viry –bakteriální: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus spp., méněčasto Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasmapneumoniae■ neinfekční: zevní prostředí, kouření, alergiebronchiolitis acuta■ virová: RSV–onemocnění kojenců, vzácně seniorů a imunodeficitních osobpneumonia/bronchopneumonia/atypická pneumonie (komunitní)etiologie podle věkunovorozenciChlamydia trachomatis, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, další gramnegativníbakterie, streptokoky ze skupiny A i B, respirační viry, u nedonošenců vzácně také Pneumocystiscariniikojenci, batolata, předškolní věk do 6 měsíců věkurespirační viry, Chlamydia trachomatis, Staphylococcus aureus, gramnegativní baktérie,Haemophilus influenzae (opouzdřené i neopouzdřené kmeny), Streptococcus pneumoniaeškolní věk a adolescentiHaemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydiapneumoniae a Chlamydia psittaci, u narkomanů s nitrožilní aplikací drog Staphylococcusaureusdospělí■ lobární pneumonie: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus spp., Klebsiella pneumoniae(senioři)■ bronchopneumonia: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus pyogenes sk. A,Staphylococcus aureus (pochřipková a u narkomanů s nitrožilní aplikací drog), Legionellapneumophila■ atypická pneumonie: viry influenzy, RSV, adenoviry, virus spalniček, hantavirus,herpesvirus varicella zoster (HVZ), Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia spp., Coxiellaburnetiiužívá „nakašlání“ na agarovou plotnu. PCRdiagnostika není běžně dostupná a sérologickádiagnostika určuje diagnózu retrospektivně,má význam epidemiologický, ne všakpro terapii. Lékem volby pertuse je erythromycin,podobně jako u mykoplasmovýcha chlamydiových infekcí, v případě nesnášenlivostijiný makrolid. Alternativním lékemu pertuse je amoxicillin, chloramphenicola cotrimoxazol (1).Akutní exacerbace chronické bronchitidyje u pacientů s chronickým plicním onemocněnímčastou indikací k antibakteriální léčbě.Vyvolávající agens jsou uvedena v tab. 7.Je charakterizována zhoršujícím se kašlem,zvýšenou produkcí sputa s případnouzměnou jeho barvy a zhoršením dyspnoe.Antibakteriální léčba je zaměřena zejménaproti nejčastějším vyvolavatelům Streptococcuspneumoniae a Haemophilus influenzae.Standardní léčbou jsou aminopeniciliny,doxycyclin či makrolidy zejména při přecitlivělostivůči ß–laktamům. Protože role bakteriív exacerbaci chronické bronchitidy neníbronchopneumonie: febrilní onemocněnís kašlem, fyzikálním nálezem, rtg obrazempruhovitých infiltrátůlobární pneumonie: liší se od předchozífyzikálním a rtg nálezem (lobární infiltrát)atypická pneumonie: diskrepance fyzikálníhoa rtg nálezutab. č. 9Diagnostika pneumonií■ klinické příznaky: dechová frekvence,kašel, zimnice, fyzikální nález (33–66 %)■ rtg změny■ biologické testy: počet leukocytů i diferenciálnípočet, C–reaktivní protein, sedimentaceerytrocytů■ bakteriologická diagnostika: sputum,(laryngeální výtěr), hemokultivace, serologie,v některých případech – bronchiálnílaváž, aspirace, plicní punktáttab. č. 10aKlinické projevy pneumoniea bronchopneumonie■ horečka, kašel, zimnice, tachypnoe■ poslechový nález■ změny vědomí■ syndrom respirační tísněvěk do 2 měsíců DF >_ 60/min.2 měsíce–12 měsíců DF >_ 50/min.12 měsíců–5 roků DF >_ 40/min.starší děti a dospělí DF >_ 30/min.tab. č. 10bKlinické projevy atypicképneumonie■ pozvolný nástup, horečka či subfebrilie,dráždivý kašel■ malý/žádný poslechový nález■ nevůle■ bolesti v krku■ bolesti hlavyzcela jasná, většina odborníků doporučujepodávat antibiotickou léčbu jen u závažnýchexacerbací, sdružených s horečkou. Stadiumnemoci se posuzuje podle FEV1 (18). Podstatnousložkou léčby je léčba podpůrná,dispenzární sledování s funkčním vyšetřenímplic, eradikace zevních příčin zhoršujícíchVOX PEDIATRIAE - listopad/2002 - č.9 - ročník 217

VOX PEDIATRIAEtab. č. 11aprůběh onemocnění (např. kouření).Bronchiolitis acuta je onemocněním kojencůa batolat se závažným průběhem, zejménau kojenců nezralých. Vyvolavatelem jeRSV. U rizikových osob je jedinou možnostíprofylaxe. Klinicky se onemocnění projeví jakotachypnoe, dyspnoe, syndrom respiračnítísně, s nevýrazným poslechovým nálezem.Onemocnění u kojenců vyžaduje hospitalizaci.Záněty plic lze rozdělit jednak podle kliniky,jednak podle vyvolavatelů. Nejdůležitějšíje rozpoznat, že se o tuto klinickou jednotkujedná, a odlišit, zda se jedná o typickoubakteriální pneumonii, nebo tzv. atypickou.Skórovací systémdemografické faktorypočet bodůmužvěk (roky)žena věk (roky) – 10ošetřovatelka v domově důchodců věk (roky) + 10komorbiditapočet bodůnádorové onemocnění +30jaterní onemocnění +20městnavé srdeční selhávání +10cerebrovaskulární onemocnění +10renální onemocnění +10fyzikální vyšetřenípočet bodůalterované vědomí +20puls >_ 125/ min +10dechová frekvence >_ 30/ min +20systolický tlak < 90 mm Hg +20teplota < 35°C nebo > 40°C +15laboratorní vyšetřenípočet bodůpH < 7,35 +30urea >10,7 mmol/l +20Na < 130mmol/l +20glykémie < 13,9 mmol/l +10hematokrit < 30 % +10pO2 < 60 mm Hg +10pleurální efuze (výpotek) +10Podle (5) – Fine a spol, 1997tab. č. 11bStratifikační skóreriziková skupina počet bodů mortalita (%) způsob ošetřeníI 0 0,1 ambulantníII 130 29,2 JIPPodle (4) – Fine a spol, 1996Klinická definice je uvedena v tab. 8.Pro diagnózu svědčí příznaky uvedenév tab. 9Nekomplikované pneumonie u imunokompetentníchjedinců je možné léčit ambulantně.Je však nutné říct, že v ambulantnípéči diagnóza nebývá vždy objektivizovánarentgenologicky a bývá zaměňována s bronchitidou.Etiologie podle věku je uvedenav tab. 10. Terapeutická rozvaha vychází z klinickéhoobrazu. V ambulantní, ale i nemocničnípéči je iniciální léčba empirická, protoje důležitá schopnost rozpoznat typickoubakteriální pneumonii a odlišit ji od atypických.Nejvýraznější znaky těchto zánětůjsou uvedeny v tab. 10.Bakteriální pneumonie má, jak je zřejméi z tabulky, výraznou systémovou symptomatologii.Antibiotická léčba u starších dětí,adolescentů a dospělých je zaměřena protiStreptococcus pneumoniae a Haemophilusinfluenzae. U kojenců a batolat a také u seniorůse mohou uplatnit i Escherichia colia Klebsiella pneumoniae. Volba antibiotikabude záviset především na stavu citlivostiv daném regionu. Práce Urbáškové a spol.(15–17) ukazují, že penicilinová antibiotikajsou u nás stále lékem volby, v iniciální léčběambulantního pacienta především amoxicillinv dávce 50–90 mg/kg. Významným faktorempro úspěch léčby je včasné nasazeníantibiotické terapie. U kojenců a batolat jevždy nutné zvážit hospitalizaci, podobněi u ostatních pacientů se známkami respiračnítísně. Odběr hemokultury u hospitalizovanýchby měl být zlatým standardem.. Vzácněji se můžeme v komunitě setkats aspirační pneumonii u etyliků, při úrazuhlavy nebo u pacientů s intenzivním zvracením.U nich musíme myslet i na podíl anaerobůa podle toho i cílit antibiotickou léčbu –penicilinová antibiotika případně v kombinacis inhibitorem ß–laktamáz.V období chřipkové epidemie se může mimopneumokoků v etiologii uplatňovatStaphylococcus aureus (10–20% případů).Toto agens zjišťujeme i u intravenózních narkomanů.Průběh bývá bouřlivý. Legionelóza,která se může prezentovat jako typickábakteriální pneumonie, se liší obvykle průběhema anamnézou. Při podezření na tutoetiologii vždy pacienta hospitalizujeme. Jakokomunitní pneumonie se naštěstí vyskytujepoměrně vzácně. Lékem volby je erythromycin,při systémovém postižení v kombinacis rifampicinem či fluorochinolony.Atypické pneumonie se liší od ostatníchklinickou symptomatologií a neměly by činitdiagnostické problémy. Odlišení virovéa bakteriální etiologie je klinicky nemožné,mimo zvláštních situací (varicella), kde jeindikován aciclovir a volba antibiotika je cílenaproti Mycoplasma pneumoniae a Chlamydiaspp. Ve věkové kategorii starších dětí,adolescentů a mladých dospělých může býtv době epidemie Mycoplasma pneumoniaepříčinou 30–40% komunitních pneumonií.Lékem volby u dětí jsou makrolidy, u dospělýchtaké doxycyclin.Některé studie o významu antibiotické18 VOX PEDIATRIAE - listopad/2002 - č.9 - ročník 2

VOX PEDIATRIAEléčby pochybují a je jisté, že mnoho infekcívyvolaných mykoplasmaty a chlamydiemi sevyhojí spontánně. Rozhodujícím pro indikaciantibiotické léčby musí být klinický obraz, nikolivnáhodně zjištěná sérologická pozitivita.Problémem zůstává dostupnost a rychlostmikrobiologického ověření právě u atypickýchpneumonii (14). Algoritmus predikcerizika u pacientů s pneumonií ukazuje obr. 1.obr. č. 1Algoritmus predikce rizika u pacientů s pneumoniípacient s komunitně získanou pneumoniínepacient nad 50 let■ ZávěrZáněty dýchacích cest v komunitě si celosvětovězachovávají vysoký podíl na nemocnostia v starších věkových skupináchi na smrtnosti lidské populace. Etiologieonemocnění je široká, ale příliš se nemění.Mění se však pohled na respirační infekce.Lepší dostupnost virologického vyšetřeníprokázala významně vyšší podíl virů v etiologiizánětů HCD i DCD. Ke změně však docházítaké v nárůstu bakteriální rezistence komunitníchrespiračních infekcí, rozvíjející sev důsledku vzestupu spotřeby antibiotik.Uvážlivý přístup k indikaci antibiotické léčbyznamená pro celou populaci udržení mírnéfrekvence výskytu původců bakteriální rezistencekomunitních infekcí. Restriktivní opatřenířízená státem či organizací mají jen částečnýúčinek. Pro úspěšnost restrikcespotřeby je nutná spolupráce praktického lékaře,klinika a mikrobiologa, znalost regionálnísituace, správná interpretace výsledkůna základě správně provedených odběrů, trvaláedukace jak lékařů, tak laické veřejnosti.Doporučené postupy pomáhají k orientaciv problému, bez znalostí lokální situace alemohou být zavádějící. Použití skórovacíhosystému (tab. 11 a, b) či algoritmů (např.obr. 1) může lékaři rozhodování usnadnit.Jak skórovací systém, tak již vytvořené algoritmyzůstávají však pouze návodem, jejichaplikace lékaře nezbavuje odpovědnosti zaindividuální přístup ke každému pacientovi.Literatura1) Bartlett JG. Management of Respiratory TractInfections. Lippincott Williams&Wilkins, 2nd edition,1999:260.2) Bartlett JG. A prediction rule to identify low–risk patientswith community acquired pneumonia. N EnglJ Med 1997;275:134–139.3) Berg O, Carefelt C, Rasted G, et al. Occurence ofasymptomatic sinusitis in common cold and other acuteENT infection. Rhinology 1986;24:223–27.4) Fine MJ, Smith MA, Carson CA, et al. Prognosis and■nekomorbidita v anamnéze– nádorové onemocnění– městnavé srdeční selhávání– cerebrovaskulární onemocnění– ledvinné onemocnění– jaterní onemocněníneabnormality fyzikálního vyšetření–alterované vědomí–puls >_ 125/ min–dechová frekvence >_ 30/ min–systolický tlak < 90 mm Hg–teplota < 35°C nebo > 40°Cnepacient v rizikové skupině I(viz stratifikační skóre, tab. 10)– ambulantní léčbaoutcomes of patients with community acquired pneumonia.JAMA 1996;275:134. 1996 (5) Fine 1997 MJ,Auble TE, Yealz DM, et al. A prediction rule to identitylow–risk patients with community–acquired pneumoniaN Engl J Med 1997;275:134.6) Greenwood D. Antimicrobial chemotherapy. USA Oxford,2000:4th edition.7) Gwaltney JM jr. Acute community–acquired sinusitis.Clin Infect Dis 1996;23:1209–15.8) Heffelfinger JD. Dowell SF. Jorgensen JH, et al. Managementof Community–Acquired Pneumonia in the Eraof Pneumococcal Resistance. Arch Intern Med2000;160:1399–14089) Jindrák V, Bébrová E. Mikrobiologické podklady proléčbu antibiotiky v ambulantní praxi. Klin Mikrob Inf Lék2000;6(9–10):290–293.10) Nelson JD, Bradley JS. Nelson`s Pocket Book of PediatricAntimicrobial Therapy. USA Lippincott,Williams&Wilkins, 2000.11) Nennig ME, Shinefield HR, Edwards KM, et al. Prevalenceand incidence of adult pertussis in an urban population.JAMA 1996;275:1672–78.12) Novák I, Marešová V. Antibiotika při respiračníchonemocněních v primární pediatrické péči. Čs Pediat1999;54(4):241–244.anozařazení do rizikovéskupiny II–V(viz stratifikační skóre, tab. 10)(III–V hospitalizace)ne13) Novák I. Akutní subglotická laryngitida a akutníepiglotitida. Pediatrie pro praxi 2000;1(3):126–130.14) Toršová V, Medková Z. Mykoplasmata a chlamydiev etiologii respiračních onemocnění. Pediatrie pro praxi2000;1(3):118–123.15) Urbášková P. Trendy rezistence na antibiotika u některýchpůvodců komunitních infekcí v ČR. Pediatrie propraxi 2000;1(3):105–107.16) Urbášková P. Surveillance rezistence k antibiotikůmu nejčastějších bakteriálních původců respiračních infekcív České republice. Remedia 2000;10(3):195–203.17) Urbášková P. Peniciliny stále aktuální. Pediatrie propraxi 2000;1(2):63–67.18) Vacek V. Současné trendy v patogenezi, diagnosticea terapii respiračních infekcí. Klin Mikrob Inf Lék2000;6(9–10):271–27.19) Wald ER. Sinusitis in children: A common orno–so–common problem? Pediatric New Supl RespiratoryIllnesses in Children: Challenges for 20002000:8–10.20) Williams JW jr., Simel DL, Robert L, et al.Clinicalevaluation for sinusitis: making the diagnosis and physicalexamination. Ann Intern Med 1992;117:705–19VOX PEDIATRIAE - listopad/2002 - č.9 - ročník 219

VOX PEDIATRIAEPostvakcinační reakceSe zavedením nového očkovacího kalendáře se objevily,zvláště v kojeneckém věku, vedlejší reakce,které lze shrnout jednak mezi reakce fyziologické,postvakcinační hyperreakce a reakce alergické.Další komplikace, jako neurologické a autoimunní,jsou velice vzácné.Předkládáme zde proto shrnutí pro primární péči,ke kterému byly použity i předchozí dotazníkovéakce, konané během seminářů OSPDL ČLS JEP.tab. č. 120POSTVAKCINAČNÍ NEUROLOGICKÉ REAKCE(hlásí se HS, SÚKL)neživé vakcíny(Tetract Hib, Havrix,Engerix, Alteana,chřipka atd.)do 1-3 týdnů po očk.živé vakcíny(Trivivac (MMR),žlutá zimnice atd.)Polio oraltab. č. 2- encefalopatie (FK) v době vedl. reak.- encefalitida, encefalomyelitidado 1-3 týdnů po očk.- neuritida, polyradikuloneuritida- encefalopatie (FK) v době vedl. reak.- encefalitida, encefalomyelitida2-6 týdnů po očk.- neuritida, polyradikuloneuritida2-6 týdnů po očk.- poliomyelitida do 42 dnů po očk.- neuropatiePOSTVAKCINAČNÍ ALERGICKÁ REAKCE(hlásí se HS, SÚKL)celkové reakcedo 7 dnů po očk.lokální reakcedo 14 dnů po očk.tab. č. 3- anafylaxe- exantémy- Quinckeho edémy, dyspnoe- edém, erytém, infiltrát nad 10 cmnelze odlišit alergickou(Arthusovu) reakciod hyperreakcePOSTVAKCINAČNÍ REAKCE FYZIOLOGICKÁ 1klinické příznakyTetract HibAct Hib.Trivivac (MMR)AlteanaMUDr. Jitka Škovránková- teplota do 40,5 °C, únava, plačtivost- lokální reakce < 10 cm- teplota do 40,5 °C od 4. do 14. dne- exantém od 4. dne,- lokální reakce < 10 cm- teplota do 40,5 °C krátkodobě- lokální reakce < 15 cmtab. č. 4POSTVAKCINAČNÍ REAKCE FYZIOLOGICKÁ 2klinické příznakyPolio oralEngerixTwinrixBCG SSItab. č. 5Tetra HibADTPAct HibPolio oraltab. č. 6Engerix, TwinrixHavrixTrvivac (MMR)BCG SSItab. č. 7- teplota do 38°C do 7 dnů po očkování,- řidší stolice do 7 dnů- teplota do 40,5 °C do 7 dnů po očkování,- nevolnost, bolesti břicha,- lokální reakce < 10 cm- lokální ulcerace (papula, vesikula) < 10 mm2-4 týdny po očkování, zhojení do 6 měs.zvětšení uzlin 2-4 měs po očk.POSTVAKCINAČNÍ HYPERREAKCE 1(hlásí se HS, SÚKL)- teplota nad 40,5°C, neutišitelný pláč > 3 hod.(vysoce laděný křik)- hypotonicko-hyporesponzivní sy (bledost,cyanoza, apatie) do 48 hod. po očkování- lokální reakce > 10 cm- četné průjmové stolice 2-3 dny po očk.(po vyloučení jiné GIT infekce)- teplota nad 38°C < 7 dnůPOSTVAKCINAČNÍ HYPERREAKCE 2(hlásí se HS, SÚKL)- teplota nad 40,5 °C < 7 dnů,- přetrvávající nevolnostev. bolesti břicha > 7dnů,- lokální reakce > 14 dnů- teplota nad 40,5 °C do 12 dnů po očk.- exantém generalizovanýtrvající > 14 dnů- ulcerace > 10 resp. > 20 mm(primo resp. revakcinace)- zvětšení uzlin s fluktuací- lupoidní reakce kožníPOSTVAKCINAČNÍ AUTOIMUNNÍ KOMPLIKACEkauzální souvislost prokázánaživé vakcínyMMR, Rubeolaneživé vakcíny- postvakcinační encefalitidyneuritidy(odstup 2-6 týdnů)- postvakcinační trombocytopenickápurpuraartritida (odstup 7-42 dnů)- postvakcinační encefalitidyneuritidy(odstup 2-6 týdnů)VOX PEDIATRIAE - listopad/2002 - č.9 - ročník 2

VOX PEDIATRIAEHelicobacter pylori – detekcedechovými testy nebo sérologicky?Hana ZdráhalováOddělení klinické mikrobiologie, Nemocnice Hranice na MoravěSouhrnV poslední době se rozpoutala vášnivá diskuse nad otázkou, zda k průkazu a sledování průběhu infekcíH. pylori používat sérologické testy nebo dechový test s močovinou (UBT – Urea Breath Test). Pokud nejsterozhodnuti, kterou cestu zvolit, mohou Vám při rozhodování prospět následující informace.■ Proč používat sérologii místodechového testu?Jelikož nejsme příznivci názoru, že sérologickéměření je věcí přežitou a zavrženíhodnou,předkládáme Vám několik odpovědí navýše položenou otázku.1. Falešně negativní výsledky UBT můžemedostat, jestliže:■ Pacient konzumoval předchozí den alkohol■ Žaludek pacienta obsahuje potravu■ Pacient je v současnosti léčen:– antibiotiky/chemoterapeuticky– inhibitory protonové pumpy (PPI)– léky potlačující kyseliny (H2 – blokátory)– NSAID (nesteroidními protizánětlivými léčivy,např. aspirinem)– vizmutem■ Jestliže pacient trpí atrofickou gastritidou(jsou poškozeny buňky žaludeční sliznice);v tomto případě dává falešně negativní výsledkyrovněž histologické vyšetření■ Následná léčba aplikovaná < 4 týdny poléčběTyto situace ale nemají vliv na výsledkysérologických testů.2. Falešně positivní UBT výsledky:■ UBT neprokazuje specificky H. pylori, nýbržmikroby produkující ureázu; při prováděníUBT mohou baktérie z horní částigastrointestinálního traktu způsobovat falešněpozitivní výsledky.Testy sérologické jsou založeny na imunologickýchreakcích a dávají správné výsledkyi v tomto případě.Existují ovšem i další hlediska, dle kterýchse můžete při své práci rozhodovat, některá proa proti bychom proto rádi přehledně uvedli:V případě, že se rozhodnete používat testykvůli sledování léčby, měli byste mít na pamětinásledující zkušenosti:Detekce dechovým testemSérologické stanovení H. pyloriProvedení UBT trvá asi 30 minutRychlý sérologický test poskytuje výsledky jižza 3–10 min.U testu UBT by měla býtV případě sérologického stanoveníaplikována koncepce šedé zóny,jsme učinili rozhodnutív určité oblasti nemohou být výsledky na základě experimentálních UBT s jistotouinterpretovány jako pozitivnívýsledků, bez použití koncepce šedé zóny.nebo negativní – což způsobuje zmatek Praktické výsledky ukazují, že lze s úspěchempoužít jednu hodnotu cut–off a při interpretacivýsledků to způsobuje méně zmatkůUTB vyžaduje zkušený personál a speciální Rychlé sérologické testy nevyžadují žádnédrahé vybavení – vyžadujezvláštní vybaveníhmotový spektometrUBT nemusí být všude okamžitě k dispozici Sérologické testy mohou být k dispozicipřímo v ordinaciUBT je pracný pro laboratorní personál Provedení sérologie je jednoduchéa zatěžuje pacientaa je k němu potřeba jen vzorek krve■ Při používání většiny sérologických testů jenutné vyšetřovat „nulový vzorek“ současněse vzorkem odebraným po léčbě.■ Ke sledování účinnosti léčby jsou vhodnéjak kvantitativní testy sérologické , tak UBT.■ Při použití sérologických testů ke sledováníléčebného efektu indikuje účinnou eradikaci40% pokles titru/jednotek během 3 měsícůnebo 50% pokles v průběhu 6 měsíců.■ Rychlé sérologické testy se nedoporučujípoužívat pro další sledování pacientů.■ Nedoporučuje se používat UBT před uplynutím4 týdnů od ukončení léčby. Povšimnětesi laskavě rizika vzniku falešně negativníchvýsledků v tomto 4 týdenním období.■ Jak sérologické testy, tak UBT jsou přesnétesty, ale testy sérologické jsou co se týčenákladů efektivnější, a to jak při použitík průkazu infekce H. pylori, tak při sledováníúčinku léčby.Po výčtu několika argumentů, které náspřesvědčují o tom, že i v problematicediagnostiky H. pylori si každý může zvolit různousprávnou cestu, bychom rádi upozornilitaké na úskalí sérologických měření, kterýmmůže být odpověď na otázku, zda pozitivnísérologický výsledek indikuje pokračováníinfekcí a není odrazem určitého stádia eradikace.■ Je třeba zjistit buď od pacienta, nebo z jehochorobopisu, zda nebyl či není pod antibiotickoueradikační/chemoterapeutickou léčbou.Jestliže léčba stále pokračuje neboskončila během několika let, mohou být sérologickétesty nespolehlivé (falešně pozitivní).■ Míra spontánního uzdravení je u infekcí H.pylori asi 0,6% za rok. Pokud k této „samoléčbě“dochází, mohou ukazovat sérologickémetody na počátku tohoto procesufalešně pozitivní výsledky. Poněvadž je všakVOX PEDIATRIAE - listopad/2002 - č.9 - ročník 221

VOX PEDIATRIAEincidence spontánního uzdravení tak nízká, nemá to prakticky žádnývýznamný vliv na přesnost sérologických metod.Je nutné připomenout také test prokazující antigen H. pylori ve stolici.Dosavadní studie prokazují, že se testy ve stolici nedá dosáhnout lepšíchvýsledků než sérologickými testy a to jak v sensitivitě, tak i ve specifičnosti.V nejlepším případě se tyto výsledky mohou vyrovnat. Testy vestolici nejsou spolehlivé pro děti pod 5 let věku – viz. poslední konferenceo problematice H. pylori ve Štrasburku. Oproti tomu, dle závěrů portugalskéstudie na dětských pacientech (L.Mondeo, GUT 49, September2001, 143 pacientů), platí u testů Pyloriset pro děti stejná cut–off hodnotajako pro dospělé, tedy 20 U/ml. Testy Pyloriset jsou celosvětověhodnoceny jako jedny z nejspolehlivějších. V kvalitě a spolehlivosti testůve stolici je velký rozdíl a ukazuje se, že lepších výsledků se dosahujes testy antigenu ve stolici v hodnotách 700,– Kč za test a více. Ceny testuve stolici a sérologického vyšetření se tedy řádově liší. V současné doběje dostupnost vyšetření testem ve stolici pro pacienty velmi malá, naopaksérologické testy se provádějí prakticky kdekoliv. Také práce sevzorkem stolice je pro pacienta i personál méně pohodlná.Věříme, že naše pojednání přispěje k doplnění názorového spektrao problematice, která je předmětem zkoumání odborníků již téměř dvědesetiletí.■Literatura:1. Bielanski W et al. Ethanol Suppresses H. pyroli Urease Activity as Measured by 13C–Urea BreathTest (UBT). Abstract 06/195. XI International Workshop on Gastroduodenal Pathology and Helicobacterpyroli. 2–5 Sept 1998, Budapest, Hungary.2. Bielanski W et al. Usefulness of Capsulated Low Dose 13C–Urea Breath Test in Diagnosing H. pyloriInfection in Patients with Upper Gastrointestinal Bleeding. Abstract 06/185. XI InternationalWorkshop on Gastroduodenal Pathology and Helicobacter pylori. 2–5 Sept 1997; 32 Suppl 223:35–42.3. De Boer W A. Diagnosis of Helicobacter pylori Infection. Rewiew of Diagnostic Techniques and Recommendationsfor Their Use in Different Clinical Settings. Scand J Gastroenterol 1997; 32 Suppl223: 32–42.4. Katelaris PH et al. The Effect of Short Term Omeprazole Use on the Accuracy of the 13C–UreaBreath Test in Helicobacter pylori Infected Subjects. Abstract 06/180. XI International Workshop onGastroduodenal Pathology and Helicobacter pylori. 2–5 Sept 1998, Budapest, Hungary.5. Savarino Vet al. Effect of Omeprazole and Ranitidine on The Accuracy of 13C–Urea Breath Test(UBT). Abstract 06/172. XI International Workshop on Gastroduodenal Pathology and Helicobacterpylori. 2–5 Sept 1998, Budapest, Hungary.6. Savarino Vet al. Positive Serology Indicates an Active H. pylori Infection in Patients with atrophicGastrid in spite of Negative Histology and 13C–Urea Breath Test. Abstract 06/176. XI InternationalWorkshop on Gastroduodenal Pathology and Helicobacter pylori. 2–5 Sept 1998, Budapest, Hungary.7. Kokkola A et al. Positive Serology Indicates an Active H. pylori Infection in Patients with AtrophicGastritis in spite of Negative Histology and 13C–Urea Breath Test. Abstract 06/176. XI InternationalWorkshop on Gastroduodenal Pathology and Helicobacter pylori. 2–5 Sept 1998, Budapest, Hundary.8. Lerang F et al. Accuracy of IgG Serology and Other Tests in Confirming Helicobacter pyroli Eradication.Scand J Gastroenterol 1998; 33; 710–715.9. Lamouliatte H et al. Control of Helicobacter pylori Eradication by C13 Urea Breath Test; How ManyTests are Necessary? Gut 1999; 45 Suppl 111; A 113.10. Hua–Xiang Xia et al. Recurrence of Helicobacter pylori Infection After Successful Eradication.Nature and Possible Causes. Dig Dis Sci 1997; 42: 1821–1834.11. Leodolter A et al. False Positive Results of the 13C–Urea Breath Test in Presence of BacterialOvergrowth of the Upper GI Tract. Gut 1999; 45 Suppl 111: A126.12. Europa Scientific Ltd; BSIA Ltd. 13C–UBT. A safe and simmple breath test for the detection of Helicobacterpylori infection. A guide to the benefits of the 13C–Urea Breath Test (brochure).13. Urea (Utandningstester i Göteborg AB. Hp–PLUS Testet for Helicobacter pylori. Enkelt, snabbt,tillförlitligt (brochure).14. Lerang F et al. Accuracy of Seven Diffirent Testsfor the Diagnosis of Helicobacteril pyloriInfection and the Impact of H2–receptor Antagonists on Test Result. Scand J Gastroenterol 1998;33: 364–369.15. Kosunen TU. Antibody Titres in Helicobacter pylori infection: Implications in the Follow–up ofAntimicrobial Therapy. Ann Med 1995; 27: 605–607.16. Valle J et al. Long–Term Course and Consequences of Helicobacter pylori Gastritis. Results ofa 32–Year Follow–up Study. Scand J Gastroenterol 1996; 31: 546–550.17. Aromaa A et al. Circulating Anti–Helicobacter pylori Immunoglobulin a Antibodies and Low SerumPepsinogen I Level Are. Associated with Increased Risk of Gastric Cancer. Am J Epidemiol 1996;144: 142–149.Odborný kurz pro pediatry a začínající otolaryngology,pořádaný Klinikou ušní, nosní a krční UK 2. LF a FN Motola subkatedrou dětské ORL IPVZ„Zajímavé kazuistiky v ORL oblasti u dětí"spojené s rozborem diferenciální diagnostiky dané problematikykód 219201Termín: 30. listopadu 2002Začátek: 9.00 hod., registrace účastníků od 8.15 hod. před kinosálemÚčastnický poplatek: 300 KčMísto konání: kinosál ředitelství FN Motol, 2. patroAkce je hodnocena 5 body.Program:1. 9.00 - 9.30 Doc. MUDr. Z. KabelkaZahájení odborného kurzuNáš přítel n. facialis2. 9.30 - 10.00 Prof. MUDr. J. Fajstavr, DrSc.Závratě u dětí - diferenciální diagnostika3. 10.00 - 10.20 MUDr. M. MarkováNeobvyklá příčina recidivujících infektů HCD4. 10.20 - 10.40 MUDr. J. PříhodováPřístup praktického lékařek uživateli kochleárního implantátu10.40 - 11.10 P ř e s t á v k akáva5. 11.10 - 11.30 MUDr. Z. KrylováVýtok z ucha - diferenciální diagnostika6. 11.30 - 12.00 MUDr. D. KoleškováVýtok z nosu - diferenciální diagnostika12.00 - 13.00 O b ě d(závodní restaurace)7. 13.00 - 13.30 PhDr. E. VymlátilováPsychogenní afonie - kazuistika8. 13.30 - 14.00 Mgr. J. HolmanováNeslyšící dítě s autismem - kazuistika9. 14.00 - 14.30 MUDr. P. Lesný, MUDr. P. Seeman(Klinika dětské neurologie UK)Connexin 26 - významná příčinatěžké nedoslýchavosti u dětí10. 14.30 - 15.00 MUDr. M. Marková, doc. MUDr. L. VyhnánkováNácvik intubace na modelechD i s k u s e10. 15.00 - 18.00 Prohlídka pracoviště Kliniky ušní,nosní a krční UK 2. LF a FN Motol.Individuální konzultace.Zájemci se mohou přihlásit písemně na studijním oddělení IPVZ,pí. B. Schreiberová, IPVZ, Budějovická 15, 140 00 Praha 4nebo telefonicky na sekretariátě Kliniky ušní, nosní a krční UK 2. LFu pí. D. Procházkové, tel. 2 2443 2601.22 VOX PEDIATRIAE - listopad/2002 - č.9 - ročník 2

Orion DiagnosticaPYLORISET

VOX PEDIATRIAEDětská tuberkulóza a BCG vakcinaceProf. MUDr. Karel Křepela, CSc.Klinika pediatrie IPVZ, Fakultní Thomayerova nemocnice, Praha■ Dětská tuberkulózaTuberkulóza (tbc) je stále jedním z nejčastějšíchinfekčních onemocnění na světě. Podleúdajů SZO onemocní ročně tuberkulózouna celém světě kolem 8 milionů osob, z nichž3 miliony zemřou (1). Pro dětský věk se udává1,3 miliony nových případů a 450 000úmrtí ročně. Z infikovaných jedinců onemocníběhem života jen asi deset procent díky přirozenéimunitě. Výskyt tbc ve světě nepříznivěovlivňuje šíření infekce virem lidské imunodeficience(HIV), která podporuje rozvoj tétochoroby i v zemích s velmi nízkou incidencí.Dále je to přibývající výskyt multirezistentníchkmenů Myco tbc, které vznikají v důsledku nevhodnéhosložení a délky léčebných režimů.V České republice se vyskytuje v posledníchletech 1200–1300 nových případů ročně,což odpovídá incidenci 12–13/100 000obyvatel. Výskyt tbc u dětí je přímým odrazemepidemiologické situace dospělých, protožezdrojem onemocnění pro dítě je praktickyvždy dospělá osoba s nakažlivou formou onemocnění.Nejzávažnější jsou kontakty intrafamiliární,nejčastěji rodiče nebo jiní příbuzní.V poslední době jsou rizikem nákazy přistěhovalcize zemí, kde je vysoká incidence tbc, např.z Ukrajiny, kteří nemají vstupní vyšetřenía které podnikatelé mnohdy zaměstnají jakodělníky ve svém podniku a zajistí jim ubytováníve své domácnosti, kde se tak dostanou dokontaktu s jejich dětmi.Vedle tbc se u dětí v období 1986–1993,kdy bylo dočasně zrušeno očkování proti tbcu novorozenců ve třech bývalých krajích, začalyobjevovat zvýšenou měrou mykobakteriózy,vyvolané nejčastěji aviárním mykobakteriem(Myco avium), které se u kalmetizovaných dětíprakticky nevyskytují. Potvrdily se tak zkušenostize Švédska, že BCG vakcína díky zkříženéimunitě chrání i před tímto onemocněním.Výskyt tbc a mykobakterióz u dětí do 15 letvěku se v posledních letech pohyboval mezi20 a 25 případy ročně, což odpovídá incidencikolem 1/100 000 dětí.Podle pohlaví je podíl chlapců a dívek vyrovnaný,podle věku není podstatný rozdílmezi předškolním a školním obdobím. Početromských dětí je v incidenci dětské tbc vyšší,než odpovídá jejich podílu v dětské populaci(přes 20 %). V poslední době přibývá onemocněníu dětí cizinců (Ukrajina, Vietnam,Mongolsko a další). U dětí převažují plicníformy tbc. V předškolním a ranném školnímvěku jsou to formy primární (tbc primárníkomplex plicní, tbc nitrohrudních uzlin),v prepubertě a pubertě pak častěji formypostprimární (ložisková a infiltrativní tbcplic), které mají sklon k rychlé progresi s rozpadema které mají vysokou nakažlivost. Tbcexsudativní pleuritida se může vyskytnout vevšech věkových obdobích.Z mimoplicních forem převažuje dnes tbclymfatických uzlin, nejčastěji krčních, kdeu nekalmetizovaných dětí bývá častěji vyvolavatelemMyco avium.V léčbě dětské tbc vystačíme většinou sezákladními antituberkulotiky a při dodrženíléčebného režimu v trvání devět měsíců je vyléčenítrvalé bez vzniku recidiv (2). V roce2001 se však vyskytl u nás prvý případ tbconemocnění v dětském věku vyvolaný multirezistentnímkmenem Myco tbc. Jednalo seo exsudativní pleuritidu u 13–leté mongolskédívky, kde pro selhání léčby antituberkulotikyvznikla rozsáhlá pachypleuritida, kterou bylonutno řešit chirurgicky (dekortikací).■ BCG vakcinaceK očkování proti tuberkulóze se užívá živé,oslabené vakcíny připravené z kmeneMycobacterium bovis BCG – bacil Calmetteův–Guérinův (3). BCG vakcinace vytvoříurčitý stupeň imunity, která zabraňuje přechodunahodilé infekce do onemocnění. Přidlouhodobém, opakovaném kontaktu s vysocenakažlivým zdrojem, zvláště u kontaktůintrafamiliárních, může očkovaný jedinec tuberkulózouonemocnět, očkování má všakzabránit hematogenní diseminaci mykobakteriía tím vzniku generalizovaných forem,tj. miliární tuberkulózy a tbc meningitidy.V současné době se u nás při kalmetizaciužívá dánské vakcíny, kterou vyrábí StatensSerum Institut v Kodani (SSI Copenhagen).Očkování se provádí dávkou 0,05 ml intradermálnědo levého ramínka u novorozencůnejdříve čtvrtý den a nejpozději do koncešestého týdne po narození bez předchozí tuberkulinovéreakce. Očkují se novorozenci,kteří dosáhli hmotnosti 2500 g, výjimečněs nižší hmotností, pokud dobře prospívají. Potřech až čtyřech měsících po očkování seprovede kontrola lokální reakce (ověření jizvypřípadně zvětšení regionálních lymfatickýchuzlin v levé axile nebo nad levou klíční kostí)a při negativní reakci se provede po skončenízákladního očkování proti infekčním nemocem(zpravidla ve dvou letech) kontrolnítuberkulinová reakce a při její negativitě sedítě znovu očkuje. U novorozenců HBsAg pozitivníchmatek se po porodu očkuje proti hepatitiděB a BCG vakcinace se provede ažmezi 7. a 12. měsícem prvého roku života(4). Jiné očkování lze po BCG vakcinaci provéstnejdříve za 2 měsíce, vždy však až pozhojení lokální postvakcinační reakce.Přeočkování proti tuberkulóze se v současnédobě provádí ve věku 11 let na základě negativnítuberkulinové reakce.■ Kontraindikace BCG vakcinace:1. Horečnatý stav, podezření z nákazy a časnárekonvalescence po ní2. Tuberkulóza3. Ověřený defekt imunity4. Léčba systémovými kortikoidy, cytostatiky,ozařováním a ostatními léky, které významněsnižují imunitní odpověď5. Hemoblastózy6. U osob s pozitivní tuberkulinovou reakcí7. U osob s generalizovanými kožními exantémy8. U osob se sklonem k tvorbě keloidních jizev9. U osob s komplikací po předchozí BCGvakcinaci10. Těhotné ženy se očkují výjimečně podleepidemiologické situace (při vysokém rizikutbc infekce)24 VOX PEDIATRIAE - listopad/2002 - č.9 - ročník 2

VOX PEDIATRIAE11. HIV pozitivní jedinci se očkují dle doporučeníSZO:– asymptomatičtí HIV infikovaní jedinci,kteří jsou ve vysokém riziku tbc infekce,se očkují po porodu, tam, kde je rizikoinfekce nízké, se BCG vakcinace neprovádí– symptomatičtí HIV infikovaní jedinci seneočkují12. BCG vakcinaci lze provést po infekčníchchorobách:– po hepatitidě, infekční mononukleózea toxoplazmóze za 6 měsíců– po spále za 2 měsíce (přechodná anergietuberkulinové zkoušky)– po příušnicích, planých neštovicích,spalničkách, zarděnkách, úplavici za 6týdnů13. BCG vakcinaci lze provést po očkování– živými vakcínami za 1 měsíc– neživými vakcínami za 14 dní14. Po léčbě antibiotiky je možno očkovatproti tbc nejdříve za 2 – 3 týdnyStanovisko výboru Společnosti alergologiea klinické imunologie k indikacím a kontraindikacímprovádění tuberkulinové reakce a BCGvakcinace u některých medikací v alergologicképraxi je podrobně uvedeno v citaci 3.■ Komplikace po BCG vakcinaciPři očkování proti tuberkulóze se vytvořív podstatě mimoplicní primární komplex. Zanormálních okolností ulcerace v místě očkovánínepřesahuje 10 mm a zvětšené regionálnílymfatické uzliny nepodléhají kolikvaci,jejich velikost není rozhodující. Vzhledemk tomu, že se užívá živé, mitigované vakcíny,která má tzv. zbytkovou virulenci, může u některýchjedinců vzniknout po očkování nepřiměřenáreakce, která podléhá hlášení jakokomplikace po očkování. Zasílá se na tiskopise„Hlášení podezření na nežádoucí účinekléčiva“ na adresu Státního ústavu pro kontroluléčiv (SÚKL), Šrobárova 48, 100 41Praha 10, kde je možno si tento tiskopis vyžádat.Jako komplikace po BCG vakcinaci se hlásí:– ulcerace nebo absces v místě očkovánío průměru 10 mm a více u novorozenců,20mm a více u školních dětí– zvětšené regionální uzliny se sklonemk fluktuaci, popřípadě s tvorbou píštěle(nejčastěji v axile, na krku nebo v okolí klíčníkosti na straně očkování, tj. vlevo). Samotnézvětšené uzliny bez fluktuace nebopíštěle se jen sledují, ale nehlásí– kožní komplikace v okolí očkování nebo i navzdáleném místě (lupoidní reakce), podkožnía svalové granulomy– nespecifické vedlejší reakce, předevšímkeloidní jizvy– ostatní závažné méně časté komplikace(ostitidy, meningitidy, oční postižení, lymfadenitidy,hepatosplenomegalie, postiženíledvin, generalizace BCG vakcíny aj.)Nejčastěji se vyskytují abscesy v místěočkování a kolikvované regionální uzliny, většinouv levé axile. Příčinou vzniku komplikacímůže být také technická chyba při aplikacivakcíny (subkutánní aplikace místo intradermání,případně příliš velká její dávka přinedodržení aplikační dávky 0,05 ml vakcíny).Od roku 2001 přibylo významnou měroutěchto lokálních komplikací po zavedenítetravakcíny (difterie, tetanus, pertuse,haemophilus b) spolu s očkováním proti hepatitiděB. U dětí, kde je reakce po BCGvakcinaci již zhojena, se objeví nový abscesv místě aplikace BCG vakcíny nebo kolikvacev uzlinách za několik týdnů po podání těchtovakcín. Tato reakce může přetrvávat řadu týdnůi měsíců a narušuje tak možnost dodrženítermínů očkovacího kalendáře.Ošetření BCG komplikací vyžadujesprávný postup. Ulcerace v místě očkováníse ošetřují Framykoin mastí do zhojení. Přiošetření abscesů nebo kolikvovaných uzlinvystačíme s punkcí silnou jehlou a evakuacíobsahu s následným krátkodobým krytímFramykoin mastí. Je nevhodné provádět inciziabscesů nebo extirpaci uzlin. Po incizi zbýváčasto píštěl nebo vtažená jizva, extirpacese nedoporučuje z imunologického hlediska.U rozsáhlejších uzlinových reakci delšího trvánía po neúspěchu i opakovaných punkcí jeindikováno podávání Nidrazidu (INH) na dobu6 – 12 týdnů. Při typické lokalizaci zvětšenýchuzlin po BCG vakcinaci je zbytečné provádětpřed punkcí další vyšetření nebopodávání léků, jak se často děje (sedimentaceerytrocytů, krevní obraz, sonografie, snímekhrudníku, onkologické vyšetření, podáváníantibiotik). Lupoidní reakce vyžadujeléčbu INH. Keloidní jizvy se daří ovlivnit jenobtížně. Tyto případy je třeba odeslat co nejdřívena odborné dermatologické oddělení.Čerstvé a malé keloidy se někdy daří ovlivnitkryokaustikou, případně ozářením laserem.Ošetření na plastické chirurgii je riskantní,protože keloid se mnohdy vytvoří znovu.Orgánové komplikace vyžadují léčbu antituberkulotiky,případně chirurgické ošetření(kostní komplikace) na specializovaném pracovišti.■ ChemoprofylaxeVedle BCG vakcinace se užívá v indikovanýchpřípadech k zábraně tuberkulózní infekce,případně k zábraně přechodu infekce již vzniklédo manifestního onemocnění chemoprofylaxe.Ta se provádí podáváním Nidrazidu (INH) v dávce5 mg/kg váhy/den v jedné denní dávce ránonalačno po dobu 6 měsíců spolu s pyridoxinem1/2 tbl. v těchto indikacích:a) Nevakcinované děti s pozitivní tuberkulinovoureakcí a negativním rtg nálezem,b) déletrvající kontakty s bacilární tbc nákazou(zvl. intrafamiliární) bez ohledu navakcinaci a výsledek tuberkulinové reakce,s negativním rtg nálezem,c) děti se zesílením tuberkulinové reakce nejméněo 10 mm ve srovnání s předchozímvýsledkem této reakce,d) děti s pozitivní tuberkulinovou reakcí 20mm a více při prvém zjištění (hyperalergenti),kteří nejsou v kontaktu s aktivnítbc nákazou a mají negativní rtg nález.V průběhu chemoprofylaxe je třeba provádětpravidelné kontroly jaterních testů: předzahájením léčby, prvé 3 měsíce po 4 týdnech,později po 6–8 týdnech. Zvýšení hodnottransamináz, které nepřesáhne dvojnásobeknáležité hodnoty, nemusí být důvodemk přerušení léčby, pokud je dítě bez obtíží.Rtg kontroly se provádějí 2 měsíce po začátkuléčby a na jejím konci, u indikace d/ jenna konci léčby.Literatura1. WHO Bulletin. Global Tuberculosis Programme andGlobal Programme on Vaccines. Weekly Epidemiol. Record,1955, 70, č. 32, s. 229–236.2. Křepela, K.: Moderní léčba tuberkulózy a mykobakteriózv dětském věku. Remedia, 1999, 9, č. 2, s. 76–81.3. Křepela, K.: BCG vakcinace a tuberkulinový test.Čes.–slov. Pediat., 2002, 57, č. 5, s. 223 –228.4. Metodické opatření č. 7. Prevence virového zánětu jater.Věstník MZ ČR, 2000, částka 12, s. 2.■VOX PEDIATRIAE - listopad/2002 - č.9 - ročník 225

VOX PEDIATRIAECystická fibróza na počátku 21. stoletíDoc. MUDr. Věra Vávrová, DrSc. a kolektiv CF CentraCF Centrum UK 2. LF a FN Motol, PrahaSouhrnCystická fibróza (dále CF) je jako samostatná jednotka známa již téměř 65 let (1). U nás byla poprvédiagnostikována v roce 1946, a objevily se i první publikace na toto téma (2). Soustavně se 2. dětská klinikav Praze zabývá CF od roku 1960. Po objevu vysoké koncentrace elektrolytů v potu (3) a zavedenípotního testu (4) se zjednodušila diagnostika a byli správně zařazeni i starší nemocní, vedení do té dobypod jinými diagnózami.Čtenáře Vox Pediatriae jsem o nových pohledech na CF podrobně informovala v roce 1996 (5). Pokusímse tedy tyto informace stručně shrnout a přidat to, co je za posledních 6 let nového.Nejdůležitějším objevem v historii CF bylaidentifikace CFTR genu v srpnu 1989 (6,7,8). Tentoobjev nastartoval ohromné vědecké úsilí a vedlk nesmírnému pokroku v pochopení patogenezy,průběhu nemoci i terapeutických možností. Poslednídesetiletí minulého století bývá v historii CFnazýváno dekádou dramatického pokroku.Gen CF, nazývaný CFTR (cystic fibrosistransmembrane conductance regulator) má dnesvíce než 1 000 známých mutací, které se dělí do 5tříd. Mutace prvních tří tříd, mezi něž patří předevšímnejčastější F508del, jsou pokládány za „těžké“a bývají téměř vždy spojeny s insuficiencí zevnísekrece pankreatu (PI). Naopak mutace 4. a 5.třídy, pokládané za „mírné“, mají většinou funkcipankreatu zachovánu (PS). Mutace 3849–10kbC–>T (V. třída) mívá navíc často i hraniční čidokonce normální koncentraci chloridů v potua dospělí muži s touto mutací bývají fertilní.Znalost produkce a funkce CFTR proteinu v apikálnímembráně buňky i znalost vztahu k ostatnímiontovým kanálům umožnila pochopení fyziologickéúlohy CFTR v regulaci iontového transportua v ostatních buněčných funkcích. Lépe dnes rozumímekaskádě pochodů vedoucích od dysfunkčníhoCFTR proteinu a abnormálního transportu iontůk patologickým změnám v plicích.V diagnostice CF zůstává nadále zlatým standardempotní test (9). Koncentrace chloridů v potuzískaném pilokaropinovou iontoforézou vyššínež 60 mmol/l, pokud je provedena 2x v laboratoři,která má dostatečně zkušenosti, svědčí s největšípravděpodobností pro CF. Hodnoty 30–60mmol/l, je třeba pokládat za hraniční a diagnózunelze vyloučit (10). Jejím potvrzením je vždy průkazdvou mutací CFTR genu.Dnes víme, že progresivní onemocnění dýchacíchcest je primární příčinou morbidity a mortality.Dýchací cesty nemocných s CF jsou obturoványhlenem, bakteriemi a degradovanými polymorfonukleáry(PMN). Okolní tkáň je naplněna zánětlivýmibuňkami. Z degradovaných PMN se uvolňuje jejichDNA, zánětlivé cytokiny, volné kyslíkové radikálya elastázy, které narušují epitel dýchacíchcest i endotel kapilár a vedou k irreparabilnímupoškození plicní tkáně. Z bakterií se na infekci dýchacíchcest nejvíce podílí zlatý stafylokok,Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosaa Burkholderia cepacia. V poslední době jsoupopisovány i infekce vzácnějšími patogeny (Stenotrophomonasmaltofilia aj.), atypickými mykobakteriemia plísněmi. Protože Pseudomonasaeruginosa a Burkholderia cepacia se snadno přenášejíz pacienta na pacienta, je v péči o CF nutnápřísná separace nemocných infikovaných jednotlivýmibakteriemi.V posledních letech se změnil pohled na projevyCF. Onemocnění se nemanifestuje jen jako klasickátěžká choroba, charakterizovaná chronickýmsinopulmonálním onemocněním, insuficiencízevní sekrece pankreatu, vysokou koncentracíchloridů v potu a azoospermií u 98% mužů, aleprojevuje se i atypickými formami, nazývanýmiCFTR patie (11). Jsou to monosymptomatickáonemocnění projevující se buď ,jako mírná plicnípostižení včetně bronchiektazií lokalizovanýchpředevším v horních lalocích s nálezem Pseudomonasaeruginosa ve sputu nebo jako izolovanésinusitidy či alergická bronchopulmonálníaspergillosa. Další manifestací může být idiopatickáchronická pankreatitis nebo vrozené oboustrannéchybění vas deferens (CBAVD – congenitalbilateral absence of vas deferens). Tatoskutečnost vede k úvahám o nutnosti změnit Mezinárodníklasifikaci CF (12).Léčba CF byla do určité míry standardizovánajiž v šedesátých a sedmdesátých letech minuléhostoletí, kdy byl zaveden soustavný léčebný programintravenosní antibiotické léčby (13) s uzávěremkanyly roztokem heparinu (14). Klasická léčbaCF je komplexní a intensivní až agresivní. Léčenírespiračních projevů spočívá v prevenci a v soustavnéléčbě infekce a zánětu. Základní význammá cílená antibiotická léčba, opírající se o pravidelnéjednou měsíčně prováděné mikrobiologickévyšetření sekretu dýchacích cest. Antibiotika je třebapodávat ve vysokých dávkách, protože jen ty zajistíúčinnou hladinu v seru a sekretech. Obstrukcidýchacích cest příznivě ovlivňuje podávání rekombinantnílidské DNázy a moderní metody fyzioterapie.Mukolytika jsou podávána některými centryinhalačně nebo perorálně, názory na jejichúčinnost se různí. Bronchodilatační léčba je indikovánau nemocných s pozitivním bronchodilatačnímtestem. Nedílnou součástí léčby je péče o dobrýstav výživy a pankreatická substituce vysokými dávkamiúčinných pankreatických enzymů, podávanýchve formě mikrotablet nebo mikropelet a minimikropelet.S prodlužujícím se věkem nemocných, alei s lepšími diagnostickými metodami, se objevujíkomplikace, které modifikují průběh nemoci. Patřík nim onemocnění jater a žlučníku, na CF vázanýdiabetes (CF related diabetes – CFRD), osteoporóza,různé projevy autoimunity a bohuželi častější výskyt malignit především zažívacíhoústrojí a řada dalších. Pro příznivý průběh nemocije důležité, aby byly tyto komplikace včas odkrytya správně léčeny. Na vzniku CFRD se účastní redukceparenchymu pankreatu při základním procesua zvýšená inzulinová rezistence. V jeho léčběje důležitý inzulin. Klasické diabetické diety, ordinovanédiabetikům I. nebo II. typu, nejsou indikovány,protože by vedly k zhoršení stavu výživy. Protojsou cukry omezovány jen rámcově a vyhýbámese pouze jednorázové velké zátěži volnými cukry(sladké ovocné šťávy).Řada nově vypracovaných léčebných postupůje zatím ve stadiu klinického zkoušení. Jsou zaváděnyrůzné metody genové terapie, hledán vhodnývektor k přenosu „divokého“, tj. normálního genu,nebo ovlivnění CFTR proteinu v závislosti na typumutace. Jsou zkoušena nová antibiotika a to jakinhalační (monobactam PA 1806), tak celkověpodávaná (15). Rámec klinické studie překračujeinhalace tobramycinu zbaveného konservačních26VOX PEDIATRIAE - listopad/2002 - č.9 - ročník 2

Nutridrink

VOX PEDIATRIAEprostředků (TOBI) v dávce 300 mg 2x denně,nebo podávání makrolidů, především azitromycinuu nemocných infikovaných Pseudomonasaeruginosa. Lék je podáván nepřetržitěřadu měsíců 3x týdně v dávce 250 mgu nemocných vážících méně než 40 kg nebo500 mg u nemocných vážících více než 40kg.Smyslem této léčby není antibakteriální působení,ale imunomodulační vliv makrolidů. Tenspočívá v inhibici produkce zánětlivých cytokinůna jedné straně a v stimulaci funkčníhopůsobení T lymfocytů na straně druhé. Jakoprotizánětlivá léčba se doporučují vysokédávky ibuprofenu (20–30mg/kg 2x denně),při které je třeba dosáhnout vrcholové koncentracev seru 50–100 µg/ml. Klinickézkoušky neprokázaly při této léčbě vícegastrointestinálních komplikací než ve skupiněkontrolních nemocných, kteří dostávaliplacebo.Obecně se udává, že nejlepší výsledkyv léčení mají specializovaná CF centra, kdepracuje tým odborníků pod vedením lékařespecializovaného na péči o CF. U nás kroměCentra CF v Praze Motole byla v roce 2000ustavena Ministerstvem zdravotnictví čtyřidalší regionální centra (Hradec Králové. Plzeň,Brno a Olomouc), jejichž lékaři jsouoprávněni předepisovat CF nemocným specielníléky. Členy CF týmu jsou pediatři, pneumologovéléčící dospělé nemocné, sestry, fyzioterapeuti,psychologové, dietní sestry,sociální pracovnice a antropologové. Tým úzcespolupracuje s ostatními odborníky (genetiky,mikrobiology, imunology, rentgenology,chirurgy, endokrinology, kardiology,gynekologya dalšími). Nemocný by měl být v Centruvyšetřován pravidelně 1–4 x ročně. O výsledcíchvyšetření je třeba podrobně informovatlékaře v terénu, který o dítě pečuje v mezidobí.Jednou ročně má být prováděno zhodnocenístavu a vypracován postup pro další období.Snaha o zlepšení péče o nemocné s CFna celém světě vedla k vypracování optimálníchdiagnostických a léčebných postupů,které publikuje jak americká Cystic FibrosisFoundation tak Evropská Společnost pro CF(European CF Society – ECFS) a které by mělybýt závazné pro všechny, kdo poskytují péčinemocným s CF (16,17).Nesmírně důležitý je dobrý vztah nemocnéhoa zdravotníků. Nemocní i jejich rodičemusejí být dobře informováni o podstatě jednotlivýchléčebných postupů, o jejich významua být přesvědčeni o jejich správné volbě.Kromě podrobné ústní informace dostávajíi různě podrobné písemné brožury (18, 19).Moderní přístup, spočívající ve včasnédiagnostice, dobré znalosti patogeneze, novýchpoznatků o vztahu genotypu a fenotypu(G–F), všech i atypických projevů nemocia faktorů ovlivňujících její průběh i v znalostia cílené aplikaci moderních léčebných postupůvedl nesporně k zlepšení prognózy. Zatímcoještě v 50. letech umírala většina nemocnýchv průběhu 1. roku života, je dnes mediánpřežití 32 let a naděje na další zlepšování stálestoupají. Současně s prodloužením životase významně zlepšila i jeho kvalita. Naděje nakauzální léčbu je velká, na její klinické užitívšak budeme čekat ještě mnoho let. Proto jenezbytné intensivně léčit nemocné dostupnýmimetodami podle nejnovějších poznatků,aby se v co nejlepším stavu dožili dne, kdybude možno vyléčit podstatu CF nebo alespoňminimalizovat její projevy.■Podporováno MŠMT VZ č. 111300003.Literatura:1) Anderson D: Cystic fibrosis of the pancreas and its relationshipto celiac disease: Clinical and pathologic study.Am J Dis Child 1938, 56: 344–399,2) Švejcar J, Benešová D, Houštěk J: Cystická fibrosapankreatu. Čas. lék. čes. 1948, 87, 1116–1122.3) di Sant’Agnese PA, Darling,RC, Perera GA et al.:Abnormal electrolyte composition of sweat in cystic fibrosisof the pancreas, Pediatrics, 1953, 12: 549–5624) Gibson LE, Cooke RE: A test for concentration of electrolytesin sweat in cystic fibrosis of the pancreas utilizing pilocarpineby iontophoresis. Pediatrics, 1959, 23,545–5495.5) Vávrová V.: Jak se díváme na cystickou fibrózu na počátkuroku 1996. Vox Pediatriae 1996, 21: 7 – 11.6) Rommens JM, Iannuzzi MC, Kerem B–S et al.: Identificationof the cystic fibrosis gene: Chromosome walking andjumping. Science 1989, 245: 1059–1065,7) Riordan JR, Rommens JM, Kerem B–S, e al..: Identificationof the cystic fibrosis gene: cloning and characterizationof complementary DNA. Science 1989, 245:1066–1073,8) Kerem B–S, Rommens JM, Buchanan JA, e al.: Identificationof the cystic fibrosis gene: 1929, genetic analysis. Science1989, 245: 1073–1080,9) Tomášová H, Vávrová V, Vokáč Z: Metodika stanoveníchloridů v potu v diagnostice mukoviscidosy. Čs.Pediatrie1962,17, 324–33110) Vávrová V a kolektiv: Cystická fibróza v praxi . Kreace s.r.o. Praha, 1999,152 str., ISBN 80–902125–1–411) Noone PG, Knowles MR: „CFTR–pathies“: disease phenotypesassociated with cystic fibrosis transmembrane regulatorgene mutations. Respir. Res. 2001, 2:328–33212) Joint WHO/ICF(M)A/ECFTN meeting report: Classificationof cystic fibrosis and related disorders. Journal ofCystic Fibrosis 2002, 1: 5–813) Matthews LW, Doershuk CF, Wise M. et al.: A therapeuticregimen for patients with cystic fibrosis. J. Pediatrics,1964, 65: 558–57514) Stern RC, Doershuk, CF, Matthews LW.: Use of a heparinlock to administer intermittent intravenous drugs. Clin.Ped. 1972, 11: 521–52315) Ramsey BW: Developing Better Therapies for PatientsWith Cystic Fibrosis: 2002 Progress Report. 16th AnualNorth American CF Conference, New Orleans, LA, October6, 2002. www.cff.org16) Clinical Practice Guidelines for Cystic Fibrosis. CysticFibrosis Foundation 199717) Doring G, Conway SP, Heijerman HG et al.: Antibiotictherapy against Pseudomonas aeruginosa in cystic fibrosis:a European consensus. Eur Respir J. 2000Oct;16(4):585–7.18) Vávrová V a kolektiv: Cystická fibróza, příručka pro nemocné,jejich rodiče a přátele. Proffessional PublishingPraha, 2000, str. 130, ISBN 80–864 19–06–119) Příručka o cystické fibróze pro pacienty a jejich rodiče.Překlad publikace vydané European Thematic Network forCystic Fibrosis, české vydání s podporou Astra Zeneca2001.Důležité body při práci s QR CRP1. Používat vždy kartu ze soupravy, se kterou se pracuje.Po použití všech víček s reagencií vyhodit, co zbylo(zbytek pufru, magnetickou kartu).2. Ze soupravy, se kterou se pracuje, ukládat do lednicepouze hliníkové tuby s víčky. Dbát na to, aby bylypo každém použití pečlivě uzavřeny. Dávkovač s pufrema kyvety nechávat při pokojové teplotě.3. Dávkovač pravidelně promývat pufrem – proto je hov soupravě nadbytek.4. Krev po odběru okamžitě vytlačit do kyvety s pufrem.5. Po přidání krve do kyvety, po jejím uzavření a promícháníponechat dostatečný čas na hemolýzu (roztokbude červeně čirý).6. Po přidání činidla je nezbytně nutné míchat roztokdůrazným pohybem kyvetou dnem vzhůru, aby došlok dokonalému vymytí reagencie z víčka.7. Pracovat podle instrukcí na displeji přístroje, tedyani rychleji,ani pomaleji.8. Nesahat na spodní části kyvety.9. Pravidelně měřit kontrolní vzorky jednou týdně.S kontrolním materiálem pracovat jako s pacientema srovnat výsledek s údajem na lahvičce.Chybová hlášení a možné důvody:1. Špatně načtená karta■ nejčastěji je mastná – odmastit etylalkoholem, alkohol–éterem,apod.2. Nestabilní vzorek■ kyvety nebyly při pokojové teplotě – po určité době sezarosí■ pufr nebyl při pokojové teplotě – velký rozdíl v teplotěpracovního prostředí a přidaného vzorku■ krev z kapiláry nebyla okamžitě vytlačena do kyvetys pufrem – mohou se vytvořit fibrinová vlákna, kterápotom ovlivňují měření■ nebyl ponechán dostatek času k proběhnutí hemolýzy– roztok je zakalený3. Špatně přidané činidlo■ nedokonale promáčknuté víčko nebo málo razantnímíchání – nevypláchne se celý objem antiséra a ješpatný poměr mezi vzorkem a reagencií■ hliníkové tuby nebyly dostatečně zavírány a došlo ke„zvlhnutí“ reagencie – reagencie nejde vypláchnouta je špatný poměr mezi vzorkem a reagencií■ kyveta byla z ledničky (je zarosená), obsahuje prachnebo je „ošahaná“ ve spodní části, kde docházík proměřování reakce■ kyvetou je v měřící komoře pohybováno – ve snaze seujistit o správnosti jejího vložení■ do měřící komory dopadají sluneční paprsky■ magnetická karta je z jiného kitu■ kolísání v elektrické síti28 VOX PEDIATRIAE - listopad/2002 - č.9 - ročník 2

VOX PEDIATRIAESystémová enzymoterapie v léčbě dětís recidivujícími respiračními infekcemiMUDr. Ingeborg VokálováOrdinace alergologie a klinické imunologie, Kralupy nad VltavouK hlubšímu zájmu o systémovou enzymoterapiia Wobenzym mne přivedly dotazy rodičůmých pacientů. V ordinaci alergologiea klinické imunologie mám řadu pacientů,kteří se potýkají s opakovanou nemocností.Z tohoto důvodu existuje v Kralupech nad Vltavoujiž 10 let speciální stacionář pro předškolníděti s těmito problémy. I při zvýšenéa individualizované péči v tomto zařízení jepro řadu dětí déletrvající docházka do kolektivuproblémem. U mnohých stav nezlepšujeani opakované podávání imunostimulačníchléků, u některých naopak dochází při aplikacitěchto preparátů ke zhoršení stavu. Navícse v poslední době začaly v literatuře objevovati zmínky o možných nežádoucích účincíchimunostimulační léčby. Proto mne upoutalamožnost využití Wobenzymu v léčbě chronickýcha recidivujících onemocnění a v literatuřemne pak zaujaly zmínky o vlivu proteolytickýchenzymů na některé složky imunitníhosystému.Wobenzym jsem začala užívat u prvníchdětských pacientů s opakovanou nemocnostív roce 1997. Po 3 měsících podávánítohoto léku, došlo u dětí k významnémusnížení počtu onemocnění. Zajímalo mne,zda se zlepšení klinického stavu odrazíi v hodnotách imunologického vyšetření.V letech 1997 – 1999 jsem sledovalaúčinnost Wobenzymu v léčení recidivujícíchrespiračních infekcí u dětí vybraných z méhopediatrického obvodu a z ordinace alergologiea klinické imunologie. Ve skupině bylo zařazenocelkem 30 dětí ve věku od 3 do 15 let(3 – 6 let 16 dětí, 6 – 15 let 14 dětí), kterétrpěly opakovanou nemocností a vyskytovalase u nich odchylka alespoň jednoho ze sledovanýchimunitních parametrů (snížení IgA,IgM, IgG, CD3 nebo zvýšení IgE). Jako nejčastějšídiagnózy se vyskytovaly recidivujícíbronchitidy (15 dětí), 6 dětí mělo potvrzenoastma bronchiale, 4 děti trpěly recidivujícímilaryngitidami. Pochopitelně se vyskytovalyi rinitidy, faryngitidy, angíny a otitidy a 9 dětíze souboru mělo v kombinaci s výše uvedenýmidiagnózami atopický ekzém.Děti dostávaly Wobenzym v dávce 1 drg./6 kg t. hm./ den rozdělenou do 2 – 3 denníchdávek. S užíváním začínaly na podzim a trvalocelkem 6 měsíců. Před zahájením léčbyWobenzymem bylo u dětí provedeno základnílaboratorní vyšetření (FW, KO + diff), výtěryz nosu a krku, ORL vyšetření k vyloučení adenoidnívegetace a vyšetření základních parametrůhumorální a buněčné imunity. V souhrnulze říci, že u všech pacientů došlov průběhu podávání Wobenzymu ke zlepšeníklinického stavu, které přetrvávalo i v následujících6 měsících, kdy už děti Wobenzymneužívaly. Snížila se frekvence onemocněníi jejich závažnost a tím také výrazně pokleslaspotřeba antibiotik.U opakovaných bronchitid jsem pozorovalasnížení počtu recidiv a omezení stavů dušnosti.I u dětí s prokázaným astmatem pokleslpočet akutních respiračních infekcí, kterépředtím často komplikovaly základní onemocnění,ubylo počtu i závažnosti stavů dušnosti.U opakovaných laryngitid praktickyustoupily stavy laryngeální dušnosti, do kterýchdříve přecházely všechny banální kataryhorních cest dýchacích. Pokud k onemocněnídošlo, nemělo zdaleka tak dramatický průběha děti začaly velmi brzy vlhce odkašlávat.Aplikace kortikoidů, bez kterých se dříve tytoděti při laryngitidě neobešly, téměř nebylanutná. U dětí s atopickým ekzémem se zlepšilstav pokožky a toto zlepšení přetrvávalovětšinou i v dalších měsících po vysazení Wobenzymu.Velmi zajímavé byly změny sledovanýchimunologických parametrů. Před léčbou byloIgE zvýšeno u 50 % zařazených pacientů (u15 dětí ze 30) a to o 55 – 3 200 % nad horníhranicí normy (horní hranice normy pro příslušnývěk byla brána za 100 %). Po léčeníbylo IgE sníženo u 14 z 15 pacientů (93 %)s primárně zvýšenými hodnotami. Došlo kesnížení o 7 – 83 % původní hodnoty IgE předléčbou.IgA bylo před užíváním Wobenzymu sníženou 33 % pacientů (10 dětí ze 30) Po léčenídošlo k úplné normalizaci IgA u 6 z těchto10dětí (60 %), u 3 (30 %) se hodnota zvýšila,ale hranice normy nedosáhla. Hodnotu CD3mělo na začátku sledování sníženo 5 dětí(17%). Po léčbě byla hodnota v normě u 4z těchto 5 dětí. Jedná se sice o malá čísla,nicméně ve spojení s klinickými výsledkyjsou zajímavá.Systémová enzymoterapie se po těchtozkušenostech stala součástí mého terapeutickéhorejstříku a doporučovala jsem ji s velmidobrými výsledky dalším pacientům. Koncemroku 1999 jsem měla ve svojí kartotéceuž 170 pacientů léčených SET, koncem roku2000 jich bylo již 395, jejich počet se tedy zarok více než zdvojnásobil. V polovině roku2001 bylo těchto pacientů již 508 a jejich početdále kontinuálně narůstá. U některých dětídoporučuji léčebnou kúru s Wobenzymemopakovat vždy v rizikovém období zvýšenéhovýskytu viróz – tedy v průběhu podzimnícha zimních měsíců, často s požadavkem opakováníléčby přicházejí sami rodiče. Přibývái dospělých, kteří jsou motivováni léčebnýmivýsledky u dětí chtějí Wobenzym vyzkoušeti na svoje nejrůznější obtíže.Letos jsem se rozhodla zpětně vyhodnotitdokumentaci skupiny dalších pacientů, kteříprodělali léčbu Wobenzymem v letech 1999– 2001. Vybrala jsem celkem 109 pacientů,kde důvodem léčby byla recidivující onemocněnídýchacích cest a u kterých byla indikacek provedení imunologického vyšetření předzahájením léčby. Maximum souboru tvořilyděti do 10 let – celkem 74 % (42 % děti do 6let + 32 % děti od 6 do 10 let), 13 % dětia dospívající od 10 do 18 let a zbylých 13% byli pacienti starší 18 let. Zastoupení diagnózv souboru ukazuje tabulka č. 1.Co se týče imunologického vyšetření –před zahájením léčby bylo nejčastěji nalezenouodchylkou zvýšení IgE (45 pacientů/41%) a snížení IgA (22 pacientů/20%). Pacientiužívali většinou Wobenzym, výjimečněPhlogenzym, doba léčby byla nejčastěji6 měsíců, zřídka to byly měsíce 3. Děti dostávalyWobenzym v doporučené dávce pocelou dobu užívání, obvyklá dávka pro do-VOX PEDIATRIAE - listopad/2002 - č.9 - ročník 229

VOX PEDIATRIAEtab. č. 1Soubor 109 pacientů léčených systémovou enzymoterapiív letech 1999 – 2001diagnóza počet pacientů počet pacientů v %recidivující bronchitidy 30 27 %recidivující angíny 17 16 %astma bronchiale 14 13 %recidivující laryngitidy 13 12 %atopický ekzém 13 12 %ostatní diagnózy 22 20 %celkem 109 100%spělé byla 3 x 4– 5 drg. Pokud jsem ordinovalaPhlogenzym, dospělí jej dostávali v dávce3 x 2 tbl. U dětí dávám v poslední době přednostPhlogenzymu při laryngitidách u většíchpacientů. Phlogenzym tvoří kombinace bromelainua trypsinu, tedy enzymů zasahujícíchv akutní fázi zánětu a podle mojí zkušenostije u něj antiedematózní účinek v těchtopřípadech rychlejší. Dávka pro děti je 1 tbl./10 kg t.hm./ den. Mohu konstatovat, žei u těchto pacientů byly výsledky léčby obdobnéjako u prvních 30 dětí. Poklesl početi závažnost onemocnění a tím se významněsnížila i preskripce antibiotik. Co se týká laboratorníchvýsledků i zde jsem pozorovalapo léčbě snížení nebo normalizaci hodnot IgE(21 ze 45 pacientů/47%) a úpravu sníženýchhodnot IgA (normalizace u 14 z 22 pacientů/64 %).Velmi zajímavé jsou výsledky vyšetřeníECP (eosinofilní kationický protein), který jemarkerem atopického zánětu. Před zahájenímléčby bylo prokázáno zvýšení u 22 pacientů(to je 20% z celé skupiny). Polovinu tvořiliastmatici (11 pacientů). Po léčbě byloECP sníženo u 18 pacientů, z toho bylo 9astmatiků (2 astmatici se nedostavili ke kontrole).Snížení ECP sice rozhodně nelze přičístpouze na konto léčby Wobenzymem(astmatici dostávali současně i antihistaminika,IKS, cromony), ale tyto výsledky naznačujíjistou možnost monitorování efektu léčbyenzymoterapie u určité skupiny pacientů.Dále bych chtěla shrnout svoje zkušenostia zajímavé postřehy, které jsem získala v posledních5 letech u diagnóz, kde systémovouenzymoterapii nejčastěji indikuji. V současnédobě moje kartotéka zahrnuje odhadem kolem700 pacientů léčených Wobenzymema Phlogenzymem.Recidivující angíny: Léčbu Wobenzymemjsem nasazovala často u pacientů, kteří přicházelis obrazem recidivujících horečnatýchpovlakových angín. Mnohdy se u nich opakovaněnedařilo kultivačně prokázat bakteriálníhopůvodce. Některé z těchto dětí mělyangínu s febriliemi léčenou antibiotiky praktickykaždý měsíc.V zahájení léčby takovýchpacientů jsem kombinovala antibiotikums Wobenzymem. Pokud se pak na Wobenzymuobjevily další anginy a vyšetření nesvědčilapro streptokokovou anginu (FW, CRP, AS-LO, moč+sed, výtěr nosu a krku), vyčkávalajsem pouze na Wobenzymu a antipyreticích.Při užívání Wobenzymu se obvykle zpočátkuještě několik angín objevilo, ale jejich průběhse postupně zmírňoval, frekvence se snižovalaa u řady pacientů dokonce úplně ustaly.Recidivující laryngitidy: Příznivý efektenzymoterapie u prvního pacienta s recidivujícímilaryngitidami mne velmi překvapil, aleopakoval se i u dalších pacientů (kterýchmám nyní kolem třiceti) a potvrzují jej i dalšípediatři, kteří už systémovou enzymoterapiivyzkoušeli. Ústup stavů laryngeální dušnostiu těchto dětí si vysvětluji antiedematóznímpůsobením Wobenzymu a Phlogenzymu. Přidéle trvajícím podávání se jistě uplatňujei edémprotekční efekt, pro který jsou tyto lékytak oblíbené u sportovců. Lze určitě uvažovattaké o imunoregulačním účinku, kterýpůsobí celkové snížení nemocnosti. Jak jsemuž výše uvedla v současné době dávám u většíchdětí s laryngitidami přednost Phlogenzymu,který má i výhodu nižšího dávkování (1tbl/ 10 kg t. hm./ den). Rodiče těchto dětíjsou naučení začít podávat Phlogenzym hnedpři prvních příznacích kataru horních cest dýchacích.Průběh onemocnění je pak mnohemmírnější, brzy se dostaví vlhká expektoracea ke stridoru a stavu dušnosti nedochází. Lékysystémové enzymoterapie ale pochopitelněnemohou být jediným lékem u jižrozběhnuté laryngitidy provázené dušností.Atopický ekzém: Příznivý efekt Wobenzymuu atopického ekzému svědčí pro systémovývliv tohoto léku na zánětlivý proces. Rodičeje ale třeba upozornit, že maximumzlepšení stavu pokožky se při této léčbě obvykledostavuje až po 3 měsících léčby a i přiní je třeba dodržovat dietní a režimová opatření.Zlepšení ale většinou přetrvává i po vysazeníléčby.Astma bronchiale: Systémovou enzymoterapiidoporučuji jako doplněk základníantiastmatické léčby u těch pacientů, kdeprůběh onemocnění komplikují častá horečnatáonemocnění s dušností a nutností podávatantibiotika. U astmatiků pak významněklesá častá nemocnost a u některých je možnéi snížení dávek inhalačních kortikoidů(IKS), pochopitelně při průběžné kontrole klinickéhostavu pacienta a hodnot spirometrickéhovyšetření.SET rozhodně nemůže nahradit současněužívanou bazální léčbu astmatu, domnívámse ale, že může být vhodnou součástí komplexníléčby, která napomůže kompenzaciastmatu, omezí počet horečnatých akutníchonemocnění a někdy umožní snížit dávky IKS.Sice je opakovaně prezentováno, že dlouhodobépodávání IKS neovlivňuje růstovou křivkudětí, ale v poslední době byly prezentoványpráce o jejich negativním vlivu na kostnídenzitu dětských astmatiků (prim. Novák –Litomyšl). Myslím si, že každá léčebná metoda,která může u chronicky nemocných dětísnížit dávky kortikoidů v podávaných jakékolivformě, je vítaným rozšířením našeho terapeutickéhospektra.Po 5 letech užívání léků systémové enzymoterapiemohu říci, že pro mne představujínovou terapeutickou modalitu, která mi pomáháv léčení dětí s vysokou nemocností,u kterých se tak daří významě zlepšit celkovýstav, snižovat preskripci antibiotik a hlavněje také vrátit k běžným dětským aktivitáma pobytu v dětském kolektivu bez neúměrnéhorizika a neustálých absencí. Nepopiratelnémuimunoregulačnímu působení těchto lékůby určitě měla být věnována pozornosta další výzkum.Bylo by jistě zajímavé, kdyby se redakciozvali pediatři, kteří si už ověřili příznivýefekt systémové enzymoterapie, aby semohly tyto zkušenosti souhrnně zhodnotit.■30 VOX PEDIATRIAE - listopad/2002 - č.9 - ročník 2

Minulost, současnost a budoucnostočkování proti poliomyelitidě1. část – úvodOPV je hlavní součástí kampaně SvětovéZdravotnické Organizace v globálníeradikaci poliomyelitidy. Právě díky OPVdošlo k dramatickému snížení počtu případůpoliomyelitidy způsobené divokýmvirem. Tato vakcína byla a stále je bezpochybyvelice důležitým prvkem pro kontrolupřenosu a cirkulaci divokých kmenů.K infekci polioviry dochází orální cestou,viry se replikují v zažívacím traktua mohou být izolovány z nasofaryngeálníhosekretu, rutinně ze stolice. Poliovirymohou indukovat paralytické onemocněníjako výsledek infekce a destrukce motorickýchneuronů. Během virové replikacev zažívacím traktu dochází k antigennímzměnám virů a k modifikacím genomu jakoujsou mutace (substituce, delece a inserce)a rekombinace. Schopnost virovétransmise je přímo závislá na některýchvlastnostech virů, jako jsou minimální infekčnídávka, schopnost replikace, množstvía trvání virové exkrece v orofaryngeálnímsekretu a stolici a schopnostipřežití viru v prostředí. Přenos poliovirů jerovněž určen stavem hostitelovi imunity,hygienou a dále pak frekvencí a povahousociálních kontaktů.OPV se skládá ze tří sérotypů živýchoslabených vakcinačních kmenů poliovirů(Sabin 1, 2, a 3) Vakcinační viry sereplikují ve střevní stěně očkovaných jedincůa jsou vylučovány stolicí. Imunitníodpověď na poliomyelitickou vakcínu jepodobná jako po přirozené infekci. Zahrnujetvorbu cirkulujících protilátek IgGa sekretorického imunoglobulinu A vestřevě. Indukuje proto jak lokální imunitu,tak dlouhotrvající systémovou imunitníodpověď.I přes nesporné výhody používání OPVSvětovou Zdravotnickou Organizacív globální eradikaci poliomyelitidy mávakcinace OPV i své stinné stránky jakojsou případy onemocnění poliomyelitidouu očkovaných lidí a i jiné hlášenénežádoucí reakce. Velkému zájmu sev posledních letech těší i sledování modifikacevirového genomu a zvýšení virulencevakcinačních kmenů poliovirův průběhu replikace u lidí. Protože OPVderivované kmeny jsou vylučovány v nasofaryngeálnímsekretu a ve stoliciu očkovaných lidí, jsou očkovaní zdrojemdiseminace virů, které mohou dáleinfikovat vnímavé jedince. OPV derivovanéviry detekované v aerosolu z odpadníchvod mohou být taktéž potenciálnímzdrojem virové kontaminace pro člověka.Fekální kontaminace přírodníchzdrojů vody OPV derivovanými viry a jejínásledná nedostatečná úprava, můžezpůsobit diseminaci virů a kontaminacirozsáhlých oblastí. Vylučování vakcínouderivovaných virů u očkovaných osob žijícíchve vysokých nadmořských výškáchmůže být potenciálním budoucím zdrojemnákazy, protože viry mohou dlouhodoběpřežívat ve zmrzlém stavu. OPV derivovanéviry jsou izolovány z centrálnínervové soustavy, krve, nasofaryngu,moče, stolice pacientů s VAPP (s vakcínouspojenou paralytickou poliomyelitidou)a dalšími neurologickými komplikacemi,ze stolice zdravých kontaktůtěchto osob, ze stolice zdravých očkovanýcha rovněž ze vzorků prostředí. Potenciálpřenosu OPV derivovaných kmenůs modifikací genomu, která vede ke zvýšeníneurovirulence, byl potvrzen několikastudiemi. Rozdílné studie popisujíizolaci mutovaných OPV derivovanýchkmenů ze stolice imunodeficientníchpacientů s VAPP. Jako velice důležité seproto jeví pečlivé zvážení všech možnostípřetrvávání infekce a dlouhodobéexkrece OPV derivovaných poliovirů u lidía také přežívání OPV derivovaných poliovirův prostředí, protože tyto by mohlyzačít cirkulovat u neočkované populace,poté co bude poliovakcinace zastavena.Survailance OPV derivovaných poliovirůbude mimo jiné nepochybně poslednímdůležitým krokem celosvětové eradikacepoliomyelitidy.Přestože je možné vymýtit divoký poliovirusz lidského společenství a prostředí,do té doby, dokud nebude orálnívakcína proti poliomyelitidě OPV nahrazenainjekční inaktivovanou vakcínouproti poliomyelitidě IPV, bude nesmírněobtížné, v podstatě nemožné, eradikovatpoliomyelitidu kompletně.Materiál zpracován firmou AVENTIS PASTEUR.Reference:1) Friedrich F, Molecular evoluation of oral poliomyelitisvaccine strains during multiplication inhumans and possible implication for global eradicationof poliovirus, Acta virologica 44: 109 –117, 20002) Hiromu Yoshida, Characterisation of vaccine–derivedpolioviruses isolated from sewageand river water in Japan, The Lancet Vol 356,October 28, 2000■VOX PEDIATRIAE - listopad/2002 - č.9 - ročník 231

Heinz

VOX PEDIATRIAEAktuality■Rath zůstal prezidentem ČLKStavovské organizaci lékařů, České lékařské komoře, bude i dalšíčtyři roky šéfovat David Rath. Před delegáty brněnského sjezdu dokázalse záštitou loni zvoleného předsednictva obhájit své dosavadnípůsobení ve funkci. Rathovi protikandidáti podporováni sdruženímisoukromých lékařů, brněnský psychoterapeut Jiří Berkaa varnsdorfský gynekolog Ivan Sucharda, obviňovali současné vedeníkomory z přílišného stranění lékařům–zaměstnancům a velkéhozasahování do práce odborů. Požadovali, aby se ČLK do budoucnaod odborové práce oprostila a sloužila všem lékařům. Po bouřlivédiskusi, která naznačila rozkol mezi privátními lékaři a zaměstnanci,nakonec Rath v tajných volbách vyhrál ziskem 196 z 292 hlasů.■Komora chce podporovat lékařské odboryNevyhrál jsem já, vyhrála vize, tvrdí staronový prezident České lékařskékomory David Rath.Post prezidenta komory jste obhájil s převahou. Jste spokojen?Samozřejmě jsem si přál uspět. Ale jsem rád, že vyhrála vize. Nebylato diskuse o osobách, ale o směřování ČLK. Zda ta cesta, kterouposlední čtyři roky kráčíme, je správná, nebo by měla být jiná. Delegátiz celé republiky významnou většinou rozhodli, že naše cestaje správná. Jak byste charakterizoval vizi, kterou hodláte prosazovat?Myslíme si, že v centru naší pozornosti musí být člověk. Říkáme,že největší bohatství jsou kvalifikovaní, zkušení a pracovití lékařia že jsou prioritou proti budovám, technice a dalším věcem.Bohužel, žijeme ve společnosti, která spíš dává přednost hmotnýmstatkům budovám a přístrojům – a trošku zanedbává lidský um. A toje chyba. Znamená vaše vítězství, že se ČLK bude dál zapojovat dopráce přináležející spíš odborům? Budeme kráčet stejnou cestou,jako v uplynulých čtyřech letech. To není práce odborová. Nechcemese plést třeba do práce Lékařského odborového klubu. Ale mámeněkteré cíle, které jsou podobné, a můžeme je podpořit. Skupinaoponentů této cesty ČLK ale nebyla tak malá. Je v jejich kriticenějaké reálné jádro, kterým byste se měli zabývat? Svět není černobílý.Nelze říci, že já jsem ten bílý pozitivní hrdina a oni jsou ti jenčerní, špatní. Z naší strany je skutečná otevřenost k jednání i s těmi,kteří si nemyslí, že naše cesta je správná. Nemusíme se všemi názorysouhlasit, ale v žádném případě je nebudeme ani potlačovat.Zkusíme ve věcné argumentaci najít konsenzus. Vaše jméno se stalotrnem v oku části politické scény. ODS se pokusila omezit kompetencekomory a zrušit povinné členství. O novele komorového zákonase bude zřejmě znovu jednat. Nemůže vaše setrvání ve funkcikomoře v zákulisních vyjednáváních uškodit? Podobné návrhy zaznívalyuž v době, kdy jsem nebyl v čele komory. Otázka komory a jejírole ve společnosti je periodicky otvírána od roku, tuším, 1994.Myslím si, že nejde tolik o osoby, ale o to, jaký má komora význam.Politici by rádi, abychom jim jenom sloužili a tak trošku hráli hry podlejejich taktovky. My jsme ale svébytnou nepolitickou organizací,která komunikuje se všemi politickými silami. Samozřejmě, k některýmkonkrétním osobám na politické scéně máme blíž a k jiným dál.Ale k politickým stranám máme stejně daleko nebo stejně blízko.■Lékaři pískali, Rath zůstalDavid Rath byl znovu zvolen do čela lékařské komoryDavid Rath dělá z České lékařské komory politickou stranu a odborářskýspolek. To si o sobě vyslechl prezident komory při víkendovévolbě nového vůdce největší lékařské organizace. Nakonec na dalšíčtyři roky zůstal ten staronový. Většina lékařů vidí v Rathovi toho,kdo je jim schopen vydobýt lepší platy, a to je pro ně podstatné.Hlas mu daly dvě třetiny delegátů, ačkoli se občas i nesouhlasněpískalo – to když už se některým účastníkům zdála série pochvalnýchprojevů Rathových příznivců příliš dlouhá. „Z komory se stávápolitická strana, kde není místo pro nesouhlasný názor. Současnýprezident do své funkce vnáší příliš mnoho politiky, zemanovatía klausovatí, a to není dobře,“ protestoval zástupce soukromýchprivátních lékařů Jaroslav Henzl. Narážel tak na letošní jaro: Rathchtěl za peníze komory zorganizovat před volbami billboardovoukampaň proti ODS, jejíž poslanec navrhl zrušení povinného členstvív komorách. Své kritiky z řad lékařů poté označil Rath za zrádce. Dvadalší kandidáti na šéfa komory, varnsdorfský gynekolog Ivan Suchardaa brněnský psychiatr Jiří Berka, odjeli ze sjezdu s nepořízenou.Na oba se během jejich vystoupení sesypali Rathovi zastánci.Vytkli jim, že prezidentské práci nehodlají věnovat dost hodin týdněa že směřování komory nechápou. „Chtěl bych skutečně vědět, jaknám pan doktor Sucharda pomůže, až se v lednu nedohodnemes ministryní zdravotnictví na platech,“ ptal se Milan Kubek, šéf Lékařskéhoodborového klubu – organizace, kterou právě Rath kdysizakládal. Suchardova odpověď pak zjevně neuspokojila nejenKubka. Varnsdorfský lékař, který nakonec získal podporu zhrubatřetiny delegátů, totiž jednoznačně řekl, že by se komora do práceodborářů vůbec neměla plést. „Spatřuji roli komory v něčem jiném,než je politická lobby,“ prohlásil Sucharda. Komora by se podle něhoměla starat o odborný růst lékařů, kontrolovat jejich kvalitu a pacientůmposkytnout přehled jejich odborné úrovně. Proti Rathovýmjednoduchým heslům typu „Hospodářsky zajištěný lékař je základnímpředpokladem spokojeného pacienta“ však Sucharda nemělšanci.34 VOX PEDIATRIAE - listopad/2002 - č.9 - ročník 2

VOX PEDIATRIAE■Nový lék proti žloutence je na světě.Objevili ho ČešiVýsledky práce českých vědců se staly základem pro nový lék protižloutence, který v září schválil nejvyšší orgán pro povolování léčivve Spojených státech. Lék s názvem Hepsara, jehož vývoj stál500 milionů dolarů, působí proti virové žloutence typu B a nemáprakticky žádné vedlejší účinky. Tým Antonína Holého z pražskéhoÚstavu organické chemie a biochemie Akademie věd ČR objeviljeho základní látku už na konci osmdesátých let. Hepatitida typuB je jaterní onemocnění, které může odeznít během několika měsíců,ale v mnoha případech má chronický průběh, který vede ažk cirhóze nebo rakovině jater. Virem, který toto onemocnění vyvolává,je ve světě infikováno přibližně 300 milionů lidí, zejménav jihovýchodní Asii a v Africe. V USA je přes milion případů chronickéhepatitidy. V ČR žije s touto diagnózou několik set pacientů.Nový preparát je již třetím ze skupiny protivirových léčiv, který objeviltým Antonína Holého. Při ověřování nové látky spolupracovalačeská laboratoř s Katolickou univerzitou v belgickém Leuvenu.Nyní látku schvaluje také Evropská unie. Virová žloutenka se přenášíkrví, například při sexuálním styku nebo použitými injekčnímijehlami, obdobně jako virus HIV vyvolávající AIDS. Holý uvedl, žeoba předchozí léky vyvinuté jeho laboratoří se již používají při léčběAIDS. Licenční poplatky za ně z větší části dostal český státa z menší Ústav organické chemie a biochemie. Díky tomu bylomožné pořídit moderní přístrojové vybavení. Prezident Václav Havelletos 28. října Antonína Holého ocenil za vynikající vědecké výsledkymedailí Za zásluhy.■ČLK ví, jak vymáhat dluhyČlenství ve stavovské organizaci nelze lékaře zbavit, ani kdyžzmizí v zahraničíNeplatí příspěvky, a přesto jsou dál členy. Česká lékařská komorahledá cestu, jak přimět k nápravě lékaře, kteří se vyhýbají této povinnosti.Vyloučit je totiž nemůže.Desítky lékařů dluží své stavovské organizaci, České lékařské komoře,peníze za povinné příspěvky. Někteří z nich, cizinci, dokoncedávno zmizeli ve svých rodných zemích. Přesto je vedení komory nemůžez ČLK vyloučit. Členství je pro všechny lékaře, kteří v Českupůsobí, povinné a pouhé neplacení příspěvků není ze zákona důvodemk jeho zrušení. To lze pouze na vlastní žádost, v případě úmrtínebo jako nejvyšší trest za závažný odborný prohřešek. Okresníčestná rada komory, disciplinární orgán, může neplatiče potrestatpouze důtkou či pokutou do výše 20 tisíc korun. Pokutu může celostátníčestná rada ještě o 10 tisíc zvýšit. Pokud lékař i nadále odmítázaplatit, nezbývá ČLK, než se s ním o dluh soudit. „Počítám, že nalistopadovém sjezdu komory se bude mluvit i o neplatičích. V poslednídobě se nám ale podařilo nalézt docela dobrý postup, jak naně. Máme už precedentní rozsudek soudu a v dalších případechmůžeme postupovat obdobně,“ tvrdí mluvčí ČLK Pavel Kubíček.Údaje o počtech neplatičů evidují okresní pobočky. Podle člena revizníkomise ČLK Ivana Suchardy jde o desítky případů. „Jen jednopražské sdružení podalo čestné radě 56 disciplinárních řízení protisvým dlužníkům,“ řekl. Za orientační číslo může sloužit údaj, kolikměly pobočky z vybraných příspěvků odvést ústředí a kolik ve skutečnostineodvedly. Ze zhruba tří milionů korun chybělo asi desetprocent. ˝To ale ještě nemusí znamenat, že deset procent lékařůnezaplatilo příspěvky,˝ míní Sucharda.Členy jsou i nedohledatelníV komoře musejí zůstat i lékaři, kteří prokazatelně „zmizeli“. Jde zejménao bývalé studenty z tzv. rozvojových zemí, kteří po studiích vČR pracovali a bez rozvázání členství odjeli. Pro tyto případy dokonceČLK zavedla termín „nedohledatelný lékař“. Sama sobě za něplatí symbolický roční příspěvek ve výši jedné koruny. „Nevidím tojako problém. Ti lékaři tu nepracují, tudíž od nás nečerpají žádnýservis a nic nás nestojí. Vyloučit je jen proto, že neplatí příspěvky, toby bylo asi hloupé,“ soudí Kubíček. Ministerstvo zdravotnictví alechystá zákon o vzdělávání lékařů, který umožňuje vyloučit lékařez komory za mnohem „hloupější“ prohřešky - třeba pokud do 30 dnůnenahlásí do registru lékařů změnu důležitých údajů. „Mnoho lékařůneplatí z principu - třeba jako formu protestu proti povinnémučlenství. Porušují svou povinnost a asi není dobře, když je za to nelzez komory vyloučit,“ míní Sucharda. Výše příspěvků závisí na příjmechlékaře. Absolventi a důchodci platí 600 resp. 300 korun, ročnímaximum nepřevyšuje 2000 korun.■Ambulantní lékaři budou sloužit i v nemocnicíchJak zabránit tomu, aby nemocnice porušovaly Zákoník práce? Abydoktoři sloužili i dvakrát tolik hodin přesčasů, než se smí, byli přepracovanía neměli čas se vzdělávat? Zkusíme posílit nemocničníslužby lékaři, kteří pracují v ambulancích, navrhuje ministryně zdravotnictvíMarie Součková. „Terénní lékaři, například chirurgové, takzískají možnost operovat své pacienty přímo v nemocnici,“ prohlásila.Právě chirurgická společnost v těchto dnech upozornila: Zákoníkpráce se nikde nedodržuje, nemocnice podvádějí. Na papíře vykážoujen tolik služeb lékařů, kolik se smí, zbytek jim vyplatí oklikouna mimořádných odměnách. Ministryně navrhuje ještě další kroky,jimiž chce vyřešit špatnou organizaci práce – například zavedenísměnného provozu. Další řešení nabízí připravovaný zákon o vzdělávání,který umožní, aby ve službách byli lékaři s první atestací, anižby museli být suplováni ještě doktorem se dvěma atestacemi. A některáoddělení si služby spojí. Jenže doktoři si dnes pomocí přesčasůvydělávají nemalou část svého platu, a tak je otázka, zda nazměnách neprodělají. Součková slibuje, že ne. Až se zruší několiknadbytečných nemocnic (který kraj bude mít tu odvahu, neřekla),zbudou peníze na zvýšení základních platů zdravotníků.VOX PEDIATRIAE - listopad/2002 - č.9 - ročník 235

VOX PEDIATRIAE■Nemocnice podvádějí s přesčasy lékařůNavenek všichni dělají, že je vše v pořádku a že lékaři dodržují novýZákoník práce, který jim povoluje maximálně osm set hodin přesčasůa služeb za rok. Jenže to jsou výkazy pro úřady. V papírech, do nichžúředníci nenahlížejí, je to úplně jinak. Mnoho lékařů slouží třebai dvakrát více. Oficiálně to nikdo neříká, ale vědí to všichni.A neveřejně to přiznávají i někteří šéfové lékařů. Není to správně,varují však odbory. Doktoři jsou kvůli přesčasům často unaveni,mohou snáze chybovat a ohrozit tak pacienty. „Běžně se tu slouží tisíchodin a víc. Jinak bych chod oddělení prostě nezajistil,“ říká šéfjednoho z renomovaných pediatrických pracovišť. Jméno zveřejnitnechce – porušuje přece zákony. „Na papír napíšeme tolik přesčasů,kolik se smí. A zbytek vyplatíme doktorům jako mimořádné odměny.“Lékaři přitom neprotestují, neboť přesčasy jim tvoří významnoučást platu, zhruba až pětinu. „Za deset let jsem si napřesčasech už odseděl dvouletý trest odnětí sv obody,“ říká o službáchšéf Lékařského odborového klubu Milan Kubek. To je tak málodoktorů, když se všeobecně tvrdí opak? Ne. Špatná je hlavně organizacezdravotní péče. Výbor chirurgické společnosti proto nyníotevřeně prohlásil: Zákoník práce se nedodržuje, je potřeba něcokonečně dělat, ne se tvářit, že problém není. Ve zdravotnictví je nepořádek.Někde doktoři chybějí, ale jinde jsou v provozu držena oddělenís minimem pacientů, například malá dětská oddělení či porodnice.„Je potřeba prostě některá pracoviště zavřít, některé službysdružit a ušetřené peníze i lékaře využít pro posílení služeb a vyššífinanční ohodnocení,“ uvedl Pavel Pafko, přednosta chirurgické klinikyFakultní nemocnice v Praze–Motole. Takhle to dál nejde, dodáváPafko, lékaři jsou opotřebovaní a nemají čas se vzdělávat. PodlePafka to běžně chodí i tak, že lékaři si píší náhradní volno, které sivšak nevybírají. Proto se ředitel motolské nemocnice Miloslav Ludvíkmůže tvářit, že zákoník se v jeho nemocnici dodržuje: „Já se tosnažím kontrolovat. Ale jestli se dva dospělí dohodnou jinak, do tohouž nevidím.“ Ti ředitelé, kteří o problému vědí, ale tolerují ho,jsou zase pod silným tlakem místních odborů: Když nám nepřidáte,zveřejníme, že se v nemocnici falšují papíry. Na lež s přesčasy opakovaněupozornil i Odborový svaz zdravotnictví a sociální péče. Kdyžsi dělal průzkum v nemocnicích, lékaři přiznávali, že mezi tím, co sevykazuje, a co se skutečně odslouží, je propastný rozdíl. „Není potřebanovelizovat zákoník. Je třeba udělat pořádek v resortu a lépeorganizovat práci,“ uvedl předseda svazu Jiří Schlanger. Na prvnípohled to vypadá, že jsou odboráři proti doktorům, respektive jejichplatům, když proti přesčasům protestují. Ale to jejich záměrem není.„Jednotlivá oddělení nemocnic dostanou za svou práci určité peníze.Ty jim nikdo nesebere. Když si vše lépe zorganizují, mohou penízemezi doktory rozdělit i tak,“ řekl Kubek. „Doktoři v Plané sloužilii patnáct dní v měsíci. Měli pak čtyřicet tisíc, ale nežili,“ dodal. Jižcitovaný šéf pediatrického pracoviště, který přiznal, že zákoník porušuje,má ještě jiný model: „Nechávám sloužit hlavně mladé lékaře,při službě se hodně naučí a nápor vydrží. Starší doktor mnohdynechce být o službě ani rušen.“ Má to i další výhodu: služba mladéholékaře přijde levněji, protože odměna se vypočítává z tarifníhoplatu. To se však odboráři Milanu Kubkovi vůbec nelíbí „Je to vydíránímladých doktorů.“ Ministerstvo zdravotnictví ještě za předchozíhovedení tvrdilo, že s přesčasy není problém, protože ředitelé sinestěžují. Včera mluvčí ministryně Mario Böhme překvapivě, avšakzcela nekonkrétně oznámil: „Ministryně ve čtvrtek předloží návrh,jak situaci řešit.“Lékař si vydělá díky práci navíc■ průměrný příjem lékaře: 28 840 Kč z toho:■ tarifní plat: 11 437 Kč■ příplatky a odměny: 6306 Kč■ přesčasy a služby: 5132 Kč■ zbytek tvoří další složky platu (například rizikové příplatky, dovolenáapod.)(Údaje za rok 2001, LOK)■Doktoři začali léčit po internetuNemají čas jít do ordinace, stydí se zeptat z očí do očí nebo si prostěchtějí ověřit, zda jim jejich doktor říká pravdu. Tito lidé nejčastěji využívajínového projektu, který v zemi vznikl a o němž včera jeho autoři informovali:komunikace s lékaři po internetu. Normálně člověk za takovouslužbu, zprostředkovávanou serverem www.lekarna.cz, zaplatí220 korun. Od srpna se však tři zdravotní pojišťovny, bankovní, Škodaa Metal–Aliance, rozhodly, že budou internetové konzultace svýmklientům hradit. „Na konci roku vyhodnotíme, zda pokračovat,“ uvedlaředitelka zdravotního odboru pojišťovny Škoda Eliška Zajícová.Odpověď do tří dnů. Ale ne na vše.Do projektu je zapojeno zhruba dvacet lékařů z rozličných oborů.Odpovídat mají do tří pracovních dnů, zatím to stíhají za dva. Za odpovědidostávají honorář. O službu zatím projevilo zájem zhruba pětset lidí. „On–line konzultace neřeší akutní potíže,“ upozorní hnedinternetová stránka. Je tedy vyloučeno, aby se někdo snažil pomocíinternetu vyřešit třeba začínající infarkt. Jak zabránit tomu, aby pacientiplacenou službu nezneužívali a neptali se na banality? „Myslím,že ti, kteří hledají informace na zdravotnickém serveru, si jentak nehrají,“ říká ředitelka pojišťovny Škoda Darina Ulmanová. Samapřiznává, že on–line konzultaci – na účet vlastní pojišťovny –hned vyzkoušela. Pojistkou proti zneužívání má být, že lékaři navšechny dotazy neodpovědí, například na příliš obecné. Při zadánídotazu klient vyplňuje formulář, v němž uvede údaje o svém věku čiváze, dále co ho obtěžuje, jak dlouho potíže trvají a s čím se předtímléčil. „Mnohdy jde o lidi, kteří se stydí zeptat na problém svéholékaře. Ale vůbec nejčastěji si chtějí lidé ověřit, zda bylo správné to,co jim jejich lékař poradil,“ uvedl odborný garant projektu, primářinterní kliniky Všeobecné fakultní nemocnice Petr Sucharda. V praxise tak částečně řeší to, co v našich zákonech oproti praxi v EUchybí: právo pacientů na nestranné posouzení problému druhýmodborníkem.36 VOX PEDIATRIAE - listopad/2002 - č.9 - ročník 2

VOX PEDIATRIAEPojišťovny smějí do dotazů nahlížetLékař, který po internetu odpovídá, nezná jméno pacienta. K osobnímúdajům má však přístup daná pojišťovna. Zajícová ze Škody tvrdí, žetím kontrolují, zda někdo služby nezneužívá. „Ani my však konkrétníjména znát nechceme,“ prohlásila. Lidé se hlavně ptají na nemoci pohybovéhoaparátu (jsou nejčastější) a pak na potíže pohlavních orgánů,gynekologické a psychiatrické. Ty jsou zase nejchoulostivější.■Nemocnice omezí příjem pacientůNěkteré nemocnice už nebudou přijímat pacienty z jiných regionůtak benevolentně jako dosud. Oznámila to například Všeobecná fakultnínemocnice v Praze. Lidem se tak zúží svobodný výběr nemocnice.Na jedné straně si mohli včera pacienti zadlužených nemocnicoddechnout, protože dodavatelé léků zatím nezastavili dodávky léků,jak hrozili. Dohodli se totiž s ministryní zdravotnictví MariíSoučkovou, že nemocnice jim zaplatí nejpozději v dubnu. Na druhéstraně se však musí lidé přinejmenším v některých nemocnicích připravitna různá omezení. Na splacení dluhů, čítajících jen u léků třičtvrtě miliardy, totiž musí nemocnice někde vzít. „Zastavíme příjempacientů, kteří potřebují nákladné operace, ale spadají do rajonu jinénemocnice,“ oznámil ředitel Všeobecné fakultní nemocnicev Praze Martin Holcát. „Zastavili jsme také investice, omezili cestylékařů na kongresy a vyhlásili stop stav pro přijímání nových zaměstnanců,“jmenoval některá z opatření ředitel. Ministryně se tentotýden zaručila za šest fakultních nemocnic, že začnou platit dluhyv celkové výši 400 milionů korun podle splátkových kalendářů.„Taky nás zajímalo, z čeho najednou nemocnice začnou platit, kdyždoteď to nešlo. Ale pak jsme usoudili, že nás to vlastně trápit nemusí.Budeme mít podpis ministryně jako slib,“ zhodnotil schůzkupředseda asociace distributorů Pavel Suchý. Splátky si distributořipojistili tím, že pokud nemocnice vynechají jedinou splátku, budoudodavatelé požadovat splacení celého dluhu najednou. O dluzíchokresních nemocnic, jejichž zřizovateli jsou okresní úřady, se budeteprve jednat na ministerstvu financí. Okresní nemocnice dluží zaléky dalších 300 milionů korun. Na problém, že nemocnice neplatíléky (některé třeba i rok), upozornila asociace před měsícem a jmenovalacelou řadu dlužných zařízení. Mezi nimi i nemocnici v Táboře,která však již předtím své dluhy zaplatila. Asociace poté uvedla,že vycházela ze starých údajů, a táborské nemocnici se omluvila.■Zpráva vládě: VZP narůstají dluhyO tři miliardy korun vzrostl jen za 1. pololetí 2002 dluh zdravotníchpojišťoven. Téměř stoprocentně se na něm podílí státem řízená Všeobecnázdravotní pojišťovna.Zdravotnická zařízení se musejí připravit na to, že jim největší plátcezdravotního pojištění, Všeobecná zdravotní pojišťovna (VZP), nebudeplatit včas za péči o pacienty. Mnohé nemocnice se kvůli tomumohou dostat do druhotné platební neschopnosti a do problémůse svými dodavateli. Už dnes jim hrozí například zastavení dodávekléků od sítě největších distributorů AVEL. Jen za první pololetíletošního roku neproplatila VZP ve stanovených lhůtách svézávazky ve výši 300 milionů korun. Do konce roku to už mají být3 miliardy. Znepokojující vývoj v hospodaření zdravotních pojišťoven,zejména VZP, konstatuje zpráva vypracovaná pro vládu ministerstvyzdravotnictví a financí. Dokument, který mají LN k dispozici,uvádí i jiná alarmující data o výsledcích financování zdravotní péče.Například výdaje zdravotních pojišťoven překročily v prvním pololetío jedno procento výši příjmů. Kvůli tomu se ve srovnání s koncemminulého roku zvýšily dluhy v hospodaření pojišťoven o 3 miliardykorun. VZP se na této částce podílí částkou 2,9 miliardy. Podle dokumentuhospodaření VZP navíc může ve druhé části roku ohrozitvymáhání pokut za platební neschopnost a problémy spojené s povodněmi– nižší výběr pojistného a vyšší náklady ve druhém pololetí.Podobně tristní je i pohled na stav provozních účtů a zákonempožadovaných rezerv. Zpráva říká, že k 30. 6. měla VZP na svémúčtu pouze 319 milionů korun, což je o 15 miliard méně, než kolikby měla mít na pokrytí dvouměsíční spotřeby. Současná hodnotanestačí ani na dva dny. Ještě hůře je na tom rezervní fond pro mimořádnépřípady. Podle zákona by na něm VZP měla mít více než2,5 miliardy korun, ve skutečnosti tam však koncem června bylo jenšest tisíc. Rezervní fond nenaplňujeme, protože k tomu nemámemožnosti. Současná situace ve vývoji příjmů a výdajů nám neumožňujehospodařit s nutným přebytkem, řekl mluvčí VZP Jiří Suttner.Chyba je prý v zákonechPropad v hospodaření je podle Suttnera dán tím, že zatímco příjmyVZP z výběru pojistného stouply ve sledovaném období o zhruba pětprocent, výdaje na zdravotní péči se zvýšily o deset procent. Příčinje řada, především je to otázka nevyhovující platné legislativy a nastavenívhodnějšího způsobu přerozdělování financí, uvedl. O špatnélegislativě hovoří i vládní zpráva. Znovu je nutno konstatovat, žeplatné zákony neumožňují bez mimořádných zdrojů (nad rámec běžnýchpříjmů systému veřejného zdravotního pojištění) stabilitu trvaleudržet, píše se v ní. Odpověď na otázku, zda tedy ministerstvochystá nějaké legislativní změny, které by situaci zlepšily, však LNani po dvou dnech nedostaly. Na hospodářském vývoji pojišťovense výrazně podepsal bývalý ministr zdravotnictví Bohumil Fišer i vládaopakovanými rozhodnutími o zvyšování platů v resortu zdravotnictvís odkazem na zvyšování příjmů zdravotních pojišťoven lepšímvýběrem pojistného. Další výrazný zásah do hospodaření pojišťovenzpůsobují i strmě rostoucí výdaje za léky.Co konstatuje zpráva o hospodaření pojišťoven■ příjmy pojišťoven 66,8 mld.■ výdaje pojišťoven 67,4 mld.■ dluhy pojišťoven stouply o 3 mld. (z toho VZP o 2,9 mld.) celkemna 16,9 mld.■ závazky po lhůtě splatnosti stouply u VZP o 277 mil., do konce rokučiní odhad 3 mld.VOX PEDIATRIAE - listopad/2002 - č.9 - ročník 237

VOX PEDIATRIAE■Slováci si za lékaře a vysokou školu připlatíV nastávajících čtyřech letech se bude Slovensko doslova otřásatv základech. Alespoň to naznačuje programové prohlášení nové vlády,o kterém bude parlament jednat příští týden. Slováci se musí připravitna utahování opasků: vzrostou náklady na bydlení, ale i na cestovné,sníží se sociální dávky, což má nezaměstnané motivovatk hledání nové práce. Převrat nastane ve školství a zdravotnictví.I v těchto oblastech Slováci sáhnou hlouběji do kapsy. „Je to velmiambiciózní program, který je podle mého názoru reálný. Jeho úspěchvšak záleží na tom, zda se vláda udrží pospolu,“ říká slovenský sociologMichal Vašečka a dodává, že klíčové reformy by se měly rozeběhnoutnejpozději v roce 2003. Zdravotní pojištění se rozdělí na dvěčásti, z té první se bude hradit rychlá zdravotnická pomoc, ale i drahézákroky jako třeba transplantace či dialýza. Druhá část bude dobrovolnáa poslouží k úhradě některých zákroků, například u zubaře. Slovenštípacienti se navíc musí připravit na to, že budou často doplácet:na každý recept dvacet slovenských korun, během hospitalizace v nemocnicipřispějí každý den stokorunou na jídlo. „Reforma zdravotnictvíse dotkne každého a bude bolet nejvíce,“ dodává Vašečka. Covšechno bude součástí první – základní – části balíku, zůstává zatímotevřené. Také vysokoškoláci si budou muset za vzdělání připlatit. Zato jim vláda slibuje, že do pěti až šesti let zpřístupní univerzitní vzdělánívšem středoškolákům. Konkrétní suma ještě nezazněla, je všakjasné, že studenti se s ní budou moci vypořádat prostřednictvím studentskýchpůjček. Stejně jako v Česku, tak i na Slovensku vláda slibuje,že bude učitele hodnotit podle kvality práce. Vašečka upozorňuje,že se reformy nesetkají s pochopením. „Lidé jsou připraveni nazměny, ale ne tak dramatické.“ Reformy čekají i důchodový systém,kde by průběžné vyplácení důchodů mělo nahradit spoření na individuálníchúčtech. Jak bude důchod vysoký, bude záležet na tom, koliksi člověk během života naspoří. I na řešení korupce vláda nabízí ambiciózníplán. Zúžení imunity ústavních činitelů, zákon o konfliktu zájmů,zákon o prokazování původu majetku a zákon o lobbingu jsou klíčovézměny, které mají korupci zabránit. Majetek by měli přiznávati příslušníci policie. Programové prohlášení si vysloužilo kritiku opozice.„Je velmi formální, neobsahuje konkrétní čísla a termíny. Nemyslíani na sociálně slabší skupiny,“ řekla MF DNES místopředsedkyněSměru Monika Beňová. I přesto se zdá, že v parlamentu projde bezproblémů a postaví se za něj všechny vládní strany, které mají ve sněmovněnadpoloviční většinu 78 poslanců.Co vláda slibuje■ některé zákroky u lékaře se budou platit■ připlácet si budou i vysokoškoláci, univerzitní vzdělání bude přístupnévšem■ sníží se sociální dávky■ Slováci si začnou spořit na důchod■ vzrostou náklady na bydlení, cestování■ protikorupční opatření: snížení imunity ústavních činitelů, zákono konfliktu zájmůI N Z E R C EV této rubrice je možno otisknoutpožadavky na zástupy, lékaře na dovolenou, možnost zaměstnáníasistenta, lektory, pronájmy místností apod.Pro členy SPLDD a OSPDL ZDARMA.Daruji BODYMETRNa základě výzvy otištěné v 7. č. 2. r. časopisu VOX PEDIATRIE nabízímlékařům postiženým povodněmi věcný dar v podobě BODYMETRU – měřidladítěte do dvou let věku. (dříve znám pod názvem korýtková míra).Zájemci nechť mě kontaktujítelefonicky na čísle: 777 071 173,písemně V. Ferus–Saeculum, V. Huga 6, K. Vary 36O 2O,nebo e–mail vaclav.ferus@seznam.czPřijmu pediatraPřijmu lékaře pediatra pro ordinaci praktického lékaře pro děti a dorostv Liberci, s možností budoucího přenechání celé praxe.Podmínky: I. st. at. z pediatrie, znalost práce s PC.Individuální podmínky budou dohodnuty při osobním jednání. Byt k dispozici.Nabídky se stručným životopisem zasílejte na adresu:MUDr. Samek, BOX č.29, 460 31 Liberec 1.Hledám pediatra k zástupůmHledám pediatra ke krátkodobým zástupům v dětské ambulanciv okrese Brno–venkov.Tel.: 544 228 359 večer.Hledám pediatra na místo asistentaJsem PLDD a dětský kardiolog v Pelhřimově a hledám pediatra s licencí,event. i bez licence na místo asistenta a do budoucnosti i k převzetí praxe.Tel: 565 326 179 a mobil: 723 433 778 v době od 7,00 do 16,00 hodin.Pronajmu praxiPronajmu zavedenou pediatrickou praxi, zatím na 2 roky.Možnost pozdějšího odkoupení.Info: 549 424 336Hledám zaměstnáníLékařka s 1. atestací, licencí, 20 let praxe, hledá zaměstnání, event. převzetípraxe v Olomouci, Přerově a okolí.Tel.: 604 402 770, nebo 595 056 250Hledám pediatra na zástupHledám pediatra na zástup do privátní ordinace PLDD, cca 25 km od Prahy,od dubna 2003 za MD.Mobil: 606 83 96 37Přijmeme dětského lékařeDětského lékaře přijme Zdravotní středisko Pernink, okres Karlovy Vary.Byt 2+1 k dispozici, výhodné platové podmínky, vhodné pro milovníky přírodya sportu. Telefon: 607 244 73038 VOX PEDIATRIAE - listopad/2002 - č.9 - ročník 2