vox pediatriae 5/2009 - Dětský lékař

Wyeth – Prevenar

t i r á ž …VOX PEDIATRIAEČasopis praktických lékařů pro děti a dorostwww.detskylekar.czAdresa redakce:U Hranic 16-18, 100 00 Praha 10Sekretariát:tel.: 267 184 065, fax: 267 184 050Redakce VOX:tel.: 267 184 065, 267 184 047e-mail: centrum@detskylekar.czVydavatel:Sdružení praktických lékařůpro děti a dorost ČR, o. s.Odborná garance:Odborná společnost praktickýchdětských lékařů ČLS JEPGrafika, výroba, distribuce:Vydavatelství MEDIX, s. r. o.(vox@imedix.cz; GSM: 777 281 866)Vedoucí redakční rady:MUDr. Milan KudynRedakční rada:MUDr. Jiřina DvořákováMUDr. Jiří Liška, CSc.MUDr. Pavel NeugebauerMUDr. Olga RoškotováOdpovědný redaktor:Mgr. Zdeněk BrtnickýJazykové korektury:Mgr. Michaela ŠmejkalovánČasopis je určen převážně praktickým dětským lékařům.Distribuce členům SPLDD ČR a OSPDL ČLS JEP zdarma.Vychází 10× ročně, v nákladu 2200 výtisků.Povoleno ministerstvem kultury pod číslemMK ČR E 10971, ISSN 1213-2241.Redakce nezodpovídá za obsah článků.Reprodukce obsahu je povolena pouzes písemným souhlasem redakce.Nevyžádané podklady pro tisk se nevracejí.Příspěvky zasílejte na adresu redakce v elektronicképodobě (disketa, e-mail) spolu s jednou písemnou kopií.Redakční rada VOX PEDIATRIAE nezodpovídáza obsah inzercí a vložených tiskovin.Inzerce:VOX PEDIATRIAE – Ing. Veronika DrahovzalováU Hranic 16-18, 100 00 Praha 10GSM: 605 281 665 – jen pro inzerentye-mail: veronika.drahovzalova@detskylekar.czo b s a h …Přehled činnosti SPLDD za období duben 2009 5Koalice soukromých lékařůa aktuální dění ve zdravotnictví 6Reforma zdravotnictví padla a lepší to nebude 8Kód 09547Regulační poplatek – pacientod úhrady poplatku osvobozen 9Zpráva ze zahraniční cesty 11Usnesení regionálních konferencí SPLDD ČR 12Poplatky úplně ztratily smysl, říká budoucíministryně JuráskováRozhovor s ministryní zdravotnictví Danou Juráskovou 12Informace OSPDL ČLS JEP 14MUDr. Vladimír MixaLéčba pooperační bolesti dítěte 16MUDr. Jana Kalousová, MUDr. Blanka Rousková a spol.Hodnocení, prevence a léčba bolesti u dětí 19MUDr. Jaroslava ŘíhováProblematika omrzlin, poznámky z praxe 22doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.Výskyt chronické bolesti v populaci dětí a adolescentů(epidemiologie chronické bolesti) 26Proběhl VI. Festival kazuistik 30Ze světa odborné literatury 31Aktuality 32Řádková inzerce 33Středová příloha: Výtah ze Zákona o předškolním, základním,středním, vyšším odborném a jiném vzděláváníNakladatelství UMÚN, s. r. o., Nad Školou 1289, 463 11 Liberectel.: 485 161 712, e-mail: umun@umun.cz, www.umun.czObrázek na titulní straně namaloval nohou Petr Šrámek.VOX PEDIATRIAE • květen/2009 • č. 5 • ročník 9

e d i t o r i a l …Praktický lékař (nejen pro děti a dorost)a ambulantní specialista, spolupracujícíodborníci nebo soupeři v systému?Je květen 2009. Mimo jiné to znamená, že již skoro5 měsíců platí novela zákona o nemocenském pojištění,zákona který sice vznikl před několika lety, byl ale neustáleodkládán a v platnost vešel nejspíše vlastně jen proto, že jejposlanci tentokrát zapomněli zase odložit.Hned po Novém roce se v souvislosti s touto normouzačalo diskutovat o třech okruzích problémů, které přinesla.Za prvé zvýšila administrativní náročnost vedení pracovníchneschopností (dále také jen PN) a ošetřování člena rodiny (dále také jen OČR), za druhénijak nevyřešila úhradu práce zdravotníků v souvislosti s vedením PN a OČR, za třetí změniladefinici ošetřujícího lékaře.První dva problémy dnes nechám stranou. Jistě jim je věnována pozornost jinde v tomtočasopise. Rád bych Vás jen přiměl k zamyšlení nad obsahem slovního spojení „ošetřujícílékař“.Zkusím Vám připomenout začátky let 1994, 1997, 2006 a 2009. Snad i Vám přijde zajímavésledovat, jak se v těchto časech měnil vztah mezi praktickými lékaři (dále také jenPL) a ambulantními specialisty (dále také jen AS).1) 1994 – doba, kdy platil ještě ten nejstarší seznam výkonů, kdy pro všechny platiltzv. volný výkonový systém bez regulací (zkusme si odmyslet, že hodnota bodu byla tehdyzoufale nízká). Pro tu dobu mi přijde typický telefonát jedné praktické lékařky z méhookolí, která mi v něm řekla, že nám sice na vyšetření bude pacienty posílat, ale jen pod toupodmínkou, že pacienta ihned po vyšetření „vrátíme“, takže ona bude vést léčbu včetněpředpisu léků.2) 1997 – nový seznam výkonů znamenal i to, že se objevily i první regulace. A s nimii první kompetenční spory o tom, kdo kdy a jak je povinen vypsat PN, předepsat léky,zajistit např. RTG nebo krevní odběr. Tehdy jsem poprvé (jsa kardiolog) musel vysvětlovatjiné praktické lékařce, že ačkoli náš společný pacient užívá Warfarin z kardiologickéindikace, přijde mi logičtější, aby ona byla ten, kdo pravidelně hlídá Quickův test, neboťjednak pacient bydlí podstatně blíž její ordinaci, než mé a také proto, že k výkyvům hladinsrážlivosti krve bude nejspíše prakticky vždy docházet v rámci změn zdravotního stavu sesrdcem nesouvisejících, o kterých ona – na rozdíl ode mě – bude podstatně lépe a dříveinformovaná. Také jsem ale v té době poprvé zaslechl stížnost na to, že chirurgové poté, coošetří zlomenou nohu, sami nevypíší PN, nýbrž pacienta jen kvůli tomu odešlou k PL.3) 2006 – v platnost vešla tzv. Rathova úhradová vyhláška, která znamenala výraznézostření regulací. Důsledkem byla v některých regionech asi tři měsíce trvající „válka“mezi AS a PL hlavně na téma, kdo bude předpisovat léky a PN. A to včetně významnéhonárůstu počtu stížností od lékařů na lékaře u zdravotních pojišťoven a správ sociálníhozabezpečení.4) 2009 – objevuje se nová definice ošetřujícího lékaře. Pod sankcí se vymezuje, želékař je povinen se o pacienta v rámci své odbornosti zcela postarat a to včetně předpisůléků a vypsání PN, či OČR. Jinými slovy je vytvářen tlak na AS, aby nevyužívali PL jenk administrativním úkonům. Zároveň ale ta definice počítá s tím, že lékař, který vede PN,bude plně informován o veškeré ostatní zdravotní péči poskytnuté v době PN. Jde-li tedynapř. o polymorbidního pacienta, je nutné rozhodnout, zda PL není z hlediska synchronizaceléčebných postupů mezi více lékaři kompetentnější, než AS příslušnou PN indikující.Přesto, že se to takto jeví relativně jasně, i leden 2009 znamenal v některých částech ČRnárůst množství sporů na toto téma.Nechci a nebudu moralizovat, jen se ale přiznám, že•mně nejbližší je stav někde mezi rokem 1994 a 1997. Jsou, myslím, pacienti, kteří majíbýt „vráceni“ k PL, jiní, kteří jsou jednoznačně indikováni k tomu, aby se o ně postaralAS a rozhodujícím by měl být výhradně jejich zdravotní stav.•na začátek roku 2006 bych ve výše vypsaných souvislostech nejraději zapomněl.•je mi líto, že musí být zákonem stanovena definice na něco, co by mělo vlastně fungovattak nějak samohybem. V rámci toho, že si lékaři prostě řeknou, že tím nejdůležitějšímčlánkem v systému je přeci pacient. Na druhou stranu mě ale těší, že z charakteru prácenaprosté většiny PL, PLDD i AS je patrné, že se mnou v tomto souhlasí. Mohu-li, děkujijim za to.MUDr. Zorjan Jojkopředseda Sdružení ambulantních specialistů ČR, o.sp ř i p r a v u j e m e …Právní problematikav ordinaci PLDDúřední hodiny SPLDD ČR…PondělíÚterýStředaČtvrtekPátekVOX PEDIATRIAEčasopis praktických lékařů pro děti a dorostčerven 2009 ■ číslo 6 ■ ročník 9v t o m t o č í s l e i n z e r u j í …AventBeiersdorfBiovitGSKHeroJohnson&JohnsonQuentWyethTéma čísla:Právní problematikav ordinaci PLDD10.00–15.00 hodin10.00–15.00 hodin10.00–15.00 hodin10.00–15.00 hodin10.00–13.00 hodinSdružení praktických lékařůpro děti a dorost ČR, o. s.U Hranic 16-18, 100 00 Praha 10sekretariát:tel.: 267 184 065fax: 267 184 050redakce VOX:tel.: 267 184 065267 184 047e-mail: centrum@detskylekar.cz VOX PEDIATRIAE • květen/2009 • č. 5 • ročník 9

V O X P E D I A T R I A EPřehled činnosti SPLDD za období duben 2009MUDr. Pavel Neugebauerpředseda SPLDD ČRMěsíc duben byl prvním měsícem, ve kterém se přestaly vybírat regulační poplatky u dětído 18 let a v některých ordinacích to bylo hned znát. Opět některá vyšetření „pro jistotu“,vyšetření sourozenců atd. Dlužno podotknouti, že se našli i tací rodiče, kteří nabídli úhraduza vyšetření i v tomto období, někteří lékaři jim to nabídli. Byli to právě tito rodiče, kteřívyslali signál, že ne vše na poplatcích muselo být špatně. Z naší strany byl měsíc dubenpochopitelně měsícem soustředěného ataku na zdravotní pojišťovny ve smyslu zajištěníkompenzace určité ztráty v příjmu. Nutno poznamenat, že v některých případech jsme jenvstoupili do něčeho, co připomíná pohádkový příběh s přívlastkem nekonečný…2.4. - region Praha a Střední Čechy sesešel, aby jednak zhodnotil činnost v uplynulémobdobí a zvolil si své představitele prodalší období, seriál regionálních konferencítak pokračoval rozdělením dalšího regionuna dva samostatné celky se svými výbory3.4. - s pověřenými zástupci VZP jsmese sešli k projednání problematiky možnékompenzace za zrušené regulační poplatky,nekonečný příběh tak mohl začít….4.4. - cyklus regionálních konferencízavítal tentokráte na sever Moravy, v Opavězhodnotili činnost a zvolili si prakticky stejnézástupce i pro další období7.4. - také s ředitelem ZP MVIng. Gajdáčkem jsme jednali o možné kompenzaciza zrušené regulační poplatky, slovněse zdálo, že by tomu nic nemělo bránit,i v tomto případě se však ukázalo, jak dalekomůže být někdy od slov k činům8.4. - seriál jednání se ZP MV pokračovaljednáním o jejich modelu integrace péče,představen byl návrh tzv. karty pojištěnce,spolu s dr. Hülleovou jsme konstatovali, žepokud bude naše spolupráce i nadále pokračovat,bude se muset tvář karty pojištěncedospělého a dětského pojištěnce poněkudlišit10.4. - také se zdravotní pojišťovnouŠKODA jsme jednali o možné úpravě cenovéhododatku pro rok 2009, která by zohlednilaztrátu danou zrušením regulačních poplatkůu dětí do 18 let, tato pojišťovna ve svémnávrhu zvýhodnila lékaře provádějící odpovědněpreventivní prohlídky, i tato variantase zdá ekonomicky přijatelná14.4. - výbor Sdružení se sešel se zástupcinové zdravotní pojišťovny – Média,ta nastínila možné mantinely spolupráce,vzhledem k nulové historii návrh základníhocenového dodatku odpovídal návrhu ZPAgel, nově tato pojišťovna přišla s návrhempreventivních programů zaměřených naočkování, a to i nepovinné, první návrh všakjiž při zběžné konzultaci obsahoval řadufaktických chyb18.4. - v Liberci se sešli naše kolegyněa kolegové opět k hodnocení své činnostia volbě svých zástupců pro další období,i tady byli víceméně potvrzeni již osvědčení23.4. - při jednání s pověřeným zástupcemZP M-A jsme překvapivě obdrželi jižschválený návrh (správní radou této ZP)řešení kompenzace zrušených regulačníchpoplatků, tato pojišťovna se rozhodla jít cestounavýšení hodnot bodu, ekonomicky setento model jeví jako přijatelný25.4. - seriál regionálních konferencí bylzakončen v krásné jarní přírodě na břehuLipna, Jihočeši pak po zhodnocení činnostia volbě svých opět staronových zástupcůvyužili jarního počasí a sluníčka a při částiprogramu pod hřejivými paprsky sluníčkaněkteří později zjistili, jak může být tato situacezrádná28.4. - zahájen byl také cyklus jednánídohodovacího řízení o cenách na rok 2010,bude vůbec v moci aktérů dojít za současnépolitické a ekonomické situace k nějakédohodě? To jistě ukáže až čas.28.4. - na svém pravidelném jednání sesešli zástupci Koalice soukromých lékařů,blíže informujeme na jiném místě.nVýzva předsednictva SPLDD ČRPodle dostupných informací rozhodla společná schůzka všech zdravotních pojištoven spolu s VZP ČR, která se uskutečnila 7.5.09, pozastavit i jižpřipravené a spolu se SPLDD projednané formy navýšení úhrady do segmentu PLDD, které měly kompenzovat zrušené regulační poplatky v ordinacíchpraktických dětských lékařů.Toto rozhodnutí bylo přijato v návaznosti na očekávané pondělní projednávání návrhů novely ZÁKONA 48/2007 Sb., které by , v případě schváleníParlamentem ČR, zrušily všechy poplatky plošně ve všech segmentech poskytovatelů i v lékárnách.Z těchto důvodů žádá Předsednictvo SPLDD ČR své členy, aby do odvolání:1) nevykazovali signální kód2) nepodepisovali úhradové dodatky předkládané zdravotními pojišťovnami a3) zvážili svou aktivní účast na všech projektech zdravotních pojišťovenVOX PEDIATRIAE • květen/2009 • č. 5 • ročník 9

V O X P E D I A T R I A EKoalice soukromých lékařů a aktuálnídění ve zdravotnictvíV dubnu jsme byli svědky politického střetu koalice s opozicí, který nakonec vyústil v x-tou změnuresortního ministra. Na programu tak bylo uzavírání uzavíratelného a předkládání předkladatelného.Toto vše by šlo shrnout do tzv. balíčku protikrizových opatření. Zdá se, že i v tomtopřípadě se úředníci ministerstva nepoučili z minulosti a způsobu komunikace, takže když sednes zeptáte leckdy zkušených matadorů ve zdravotnictví na některé kroky, jen pokrčí rameny.Jak by asi odpověděl běžný občan ČR?n I. Výpis z jednání Koalicesoukromých lékařů ze dne28. dubna 20091. Výsledky jednání s MUDr. PavlemHroboněmPodle informace MUDr. Jelínka neodpovídajívýsledky plánovaného jednánís MUDr. Hroboněm původnímu zájmu MZ ČRo připomínky zástupců Koalice k problémůmpřipraveným na předcházejícím jednání.S MUDr. Hroboněm jednal i MUDr. Jojkoa byla mu přislíbena pomoc při řešení problémus neschopenkami, náměstek ministryněvšak řešení přesunul až na konec května.Zástupci Koalice navrhují o změně tiskopisůa otázce financování dále jednat s MZ ČRa MPSV ČR.MUDr. Neugebauer osloví písemněMUDr. Rostislava Čevelu, ředitele odboruministerstva práce a sociálních věcía požádá jej o schůzku k projednání tétoproblematiky.KSL požaduje:a) odpovídající úhradu za vypsání a odesláníneschopenky,b) hrazení tohoto výkonu z prostředkůMPSV ČR (v krajním případě z veřejnéhozdravotního pojištění)Pokud prostřednictvím jednání nedojdeke změně, zejména k vyřešení problémufinancování, zváží KSL na příštím jednánídalší kroky, případně i podání žaloby.2. Balíček protikrizových opatřeníZástupci Koalice projednali návrhy MZ ČRk řešení dopadu současné finanční krize nafinancování zdravotní péče v ČR. Dohodli se,že k tzv. „protikrizovému balíčku se nebudouvyjadřovat, ale formulovali své požadavky dotiskové zprávy.3. Navýšení plateb zdravotních pojišťovennemocnicím (platy všeobecných zdravotníchsester)KSL vyjádřila jednohlasný nesouhlass porušováním poměru mezi lůžkovoua ambulantní sférou (navíc ani u lůžkovépéče se nejedná o navyšování finančníchprostředků celému segmentu) a dohodla sena textu prohlášení.Oba materiály byly zaslány zástupcůmmédií, MZ ČR (ministryni a náměstkůms výjimkou hlavního hygienika MUDr. M.Víta), účastníkům Dohodovacího řízení, členůmzdravotních výborů Poslanecké sněmovnya Senátu a předsedům politickýchstran.4. Kompenzace zrušených regulačníchpoplatkůZástupci Koalice požadují plnou kompenzacizrušených regulačních poplatků bez dalšíchpodmínek a tento požadavek zařadili dotiskové zprávy k protikrizovým opatřením.5. Různé• Funkci mluvčího Koalice převzal na dalšíhopůl roku MUDr. Zorjan Jojko, předsedaSdružení ambulantních specialistů ČR.• MUDr. Pekárek upozornil na současnousložitou politickou situaci, která můžezkomplikovat legislativní proces po ukončeníDŘ o úhradách zdravotní péče na rok2010. Na jednání DŘ je tedy třeba se připravittak, aby uzavřené cenové dohodybyly právně nenapadnutelné.n II. Tisková zpráva a ProhlášeníKoalice soukromých lékařů1. Tisková zpráva k tzv. protikrizovémubalíčku ze dne 29.4.2009Vzhledem k celkové hospodářské kriziKoalice soukromých lékařů souhlasí s nutnostízahájit protikrizová opatření ve zdravotnictvíJejí zástupci se nebudou vyjadřovatk protikrizovému balíčku Ministerstva zdravotnictvíČR, ale důrazně trvají na důslednéma systémovém řešení situace ve zdravotnictvía přijetí takových kroků, které byzajistily:1. respektování platných dohod o úhradáchv jednotlivých segmentech poskytovatelůzdravotní péče a zachování poměru úhradmezi lůžkovou a ambulantní sférou,2. včasné úhrady za poskytnutou zdravotnípéči soukromým zdravotnickým zařízenímod zdravotních pojišťoven,3. vytvoření podmínek pro pokrytí nárůstunákladů na zdravotní péči v příštím roce,4. plnou kompenzaci zrušených regulačníchpoplatků.Za Koalici soukromých lékařů:MUDr. Jan Jelínek, zástupce Sdružení praktickýchlékařů ČR - mluvčí KoaliceMUDr. Jiří Pekárek, prezidentČeské stomatologické komoryMUDr. Pavel Neugebauer, předsedaSdružení praktických lékařůpro děti a dorost ČR,MUDr. Zorjan Jojko, předseda Sdruženíambulantních specialistů ČR,MUDr. Vladimír Dvořák, předseda Sdruženísoukromých gynekologů ČR2. Prohlášení Koalice soukromých lékařůk navýšení plateb zdravotních pojišťo-VOX PEDIATRIAE • květen/2009 • č. 5 • ročník 9

V O X P E D I A T R I A Ených 7,5 miliard korun. Nikdo z těch, kteřínavrhují zrušení poplatků, neřekl, kde tytopeníze pro zdravotnictví získá,“ varuje prvnínáměstek ministryně zdravotnictví MarekŠnajdr.Součástí navrhovaných změn jsou rovněžúpravy v oblasti lékové politiky. Změnyv této oblasti by měly přinést do českéhozdravotnictví v roce 2010 dalších 2,5 miliardykorun. „Cena 1. generika by se snížilao 25 % místo původních 20 %, cena 2. generikapak o dalších 10 %. Zároveň by došlok rychlejšímu vstupu generických léků natrh z 90 na 30 dnů a snížení administrativnínáročnosti,“ říká Daniela Filipiová a dodává:„Již od začátku roku 2008 funguje zcelanový systém stanovení cen a úhrad. Díkyněmu se daří postupně realizovat významnéúspory a zároveň panuje na trhu nejlepšídostupnost léků pro pacienty v historiiČeské republiky.“Všechna plánovaná opatření povedouk plné stabilizaci zdravotnického systémuv České republice a zároveň nebudou mítžádný negativní vliv na pacienty. Ministerstvozdravotnictví jim bude i nadále garantovatrozsáhlý komfort a dostupnost specializovanépéče.Vyčíslení dopadů protikrizových opatřenív sektoru zdravotnictví v mld. Kč.nPro VOX připravilMUDr. Pavel NeugebauerReforma zdravotnictví padlaa lepší to nebudePoplatky, o kterých se má opět jednat veSněmovně, budou zřejmě s výjimkou „stravného“v nemocnicích zrušeny jako třída,fúze zdravotních pojišťoven budou zakázány.Protikrizový balíček pro zdravotnictví si budemuset vyřešit úřednická vláda. Pokud na tobude mít odvahu a chuť. Z nejambicióznějšíhočeského pokusu o reformu zdravotnictví odroku 1993 nezůstane stát kámen na kameni.Než začneme nasazovat reformátorůmoslí uši, nutno říci, že nebyla ani tak špatněmíněná, jako spíše nedodělaná a politickyneodpracovaná. Poplatky mohly a mělyvypadat jinak, ale pokud jde o věc samu,nenajdete v Česku ani kdekoli jinde člověka,který věci trochu rozumí a zároveň popírásmysl regulace poptávky po zdravotní péči.Regulovat poptávku ve zdravotnictví musítebuď poplatkem, nebo přídělovým systémem.Kdokoli tvrdí opak, kecá. Právě tak nenajdetev Evropě kohokoli, kdo by nesledoval holandskoureformu založenou na přísně regulované,privatizované správě veřejného zdravotníhopojištění - kontroverzní, ale elegantní, a protostudované. I pokud jde o ty fúze pojišťoven,stojí za to se podívat přes hranice.Nizozemsko mělo ještě před patnácti letyskoro stovku zdravotních pojišťoven, předpěti lety jich už nezůstalo ani šedesát a dnesje trh ovládán čtyřmi velkými privátními skupinamitéměř s 90 procenty trhu. Logikou fúzí jezisk, to nikdo nepopírá. Holandské pojišťovnysi konkurují cenou nominální složky pojistky,jejíž výši si mohou stanovit samostatně, druháčást je odvozena od výše příjmu. Pojištěnecsi zkrátka vybere tu pojišťovnu, která munabídkou služeb vyhovuje, a přihlíží k ceně.Na rozdíl od Holandska je v mnohem většímNěmecku zdravotních pojišťoven pořádhodně a většinou neziskových veřejnoprávních.Musíte vydělávat dost peněz, abystemohli z veřejnoprávního systému vystoupita pojistit se soukromě. K letošnímu lednuse počet těch veřejnoprávních snížil na201, tedy ani ne na polovinu stavu předpěti lety. Od letoška nesmějí soutěžit výšísazby odvozené od příjmu pojištěnce, alebonusem - dřív jste mohli platit nižší procento,dnes vám (možná) vrátí peníze.V Česku jsme za posledních patnáct let nemělinic, co by se ve zdravotních pojišťovnáchpodobalo cenové soutěži, ať už holandské(nižší cena předem) nebo dnešní německé(vrácení peněz). To je skoro jedno. Nemělijsme ani jedno, ani druhé, a padlá reformaznamená, že nejméně pár dalších let ani mítnebudeme. Výdaje na vnitřní provoz pojišťovenjsou u nás přísně regulovány formounepřekročitelného limitu, který je v mezinárodnímsrovnání nízký (zhruba 3,5 procenta,což je mimochodem méně než ve státněmonopolní britské Národní zdravotní službě).Ministerstvo zdravotnictví by v rámci bojeproti krizi limit snad o půl procentního bodusnížilo. Pojišťovny to do fúzí víceméně nutí,protože fúzí lze ušetřit na vnitřním provozu.Pojišťovny si nemohly konkurovat cenou, taksi „konkurovaly“ plavenkami a přilbami nakolo, což je skoro o ničem. Jak jsme si to(blbě) udělali, tak to máme. Není divu, žeVšeobecná zdravotní pojišťovna (VZP) mástále skoro dvě třetiny trhu, kam se hrabeHolandsko, natož pak Německo s jejich tržnímikoncentracemi. V Česku si však Sněmovnaláme hlavu nad tím, jak zabránit fúzímtrpaslíků, v nichž vidí nebezpečí monopolu.Ideální stav pro Česko je vyvážená tržnístruktura nejméně se čtyřmi pěti srovnatelněvelkými, politicky nemanipulovanýmia finančně stabilními hráči na trhu, kteřísi konkurují cenou a kvalitou pojistky. Anio píď nepokročili k tomuto ideálu, přitommohl být klidně veřejnoprávní, pokud privatizacepojišťoven je natolik politicky citlivá.Kouzlem nechtěného jsme si vyasfaltovalidálnici k monopolní zdravotní pojišťovně,platebně ovládané státem. Pro její zastánceje jakékoli číslo větší než jedna pořádještě příliš mnoho. Představa zglajchšaltováníje doufám ještě pořád odpudivá, alejak zpívá moje oblíbená Dani Klein, „Weare heading for a fall“, padneme do toho.Dojde nám do čeho, ale pozdě.Regulovat poptávku ve zdravotnictví musítebuď poplatkem, nebo přídělovým systémem.Z nejambicióznějšího pokusu o reformuzdravotnictví od roku 1993 však nezůstanekámen na kameni.nIng. Miroslav ZámečníkZdroj: Dnes 11.5.2009VOX PEDIATRIAE • květen/2009 • č. 5 • ročník 9

V O X P E D I A T R I A EKód 09547Regulační poplatek – pacient od úhradypoplatku osvobozenMUDr. Pavel Neugebauerpředseda SPLDD ČRPolitické tahanice kolem regulačních poplatků nakonec vyústily ve schválení novely zákona,která zrušila povinnost hradit regulační poplatky v ambulancích u dětí do 18 let věku, změnilaněkteré limity ve vztahu k poplatkům atd. Jak se s nastalou situací vypořádáme, resp. jakbude tato situace promítnuta do vykazování, resp. administrativy našich ordinací? S tímtojsme se obrátili i na odpovědné osoby MZ ČR. Níže předkládáme výsledek naší komunikace.n I. Kapitola první– úvodní komunikace1. Otázka směremk resortnímu ministerstvuVážená paní inženýrko,minulý týden jsme měli jednání s paníministryní ohledně možné kompenzace zazrušení regulačních poplatků. Na tomto jednáníbyla přítomna i náměstkyně dr. Hellerová,která nás odkázala v problematicevykazování poplatků dle přijaté změny právěna Vás. Jde nám o to, zda dle nové zákonnénormy nebudeme vykazovat žádný kód, neboje situace postavena tak, že budeme vykazovatkód poplatek nezaplacen, pacient odplatby osvobozen. Informace o této skutečnostipro nás může být důležitá pro jednánís jednotlivými zdravotními pojišťovnami.Děkuji a jsem s pozdravemMUDr. Pavel Neugebauer2. Odpověď ze strany MZ ČRVážený pane doktore,na Váš níže uvedený dotaz Vám sděluji, žejsem dnes odevzdala ke zveřejnění na www.mzcr.cz Metodický pokyn pro zdravotnickázařízení, zařízení lékárenské péče a zdravotnípojišťovny k aplikaci novely zákona č.48/1997 Sb. v oblasti regulačních poplatkůa doplatků na léčivé přípravky nebo potravinypro zvláštní lékařské účely platný od1.4.2009. V tomto materiálu je na straně 5uvedeno, že v případech, kdy je při návštěvěu lékaře (odbornost 001 nebo 002) provedenoklinické vyšetření u pojištěnců do 18let věku, se vykazuje číslo výkonu 09547(Regulační poplatek – pojištěnec od úhradyosvobozen).S pozdravemIng. Ivana Jenšovská,ředitelka odboru Dohledunad zdravotním pojištěním3. Naše reakce adresovaná MUDr. PavluHroboňovi, náměstkovi pro zdravotnípojištěníVýbor našeho Sdružení se podrobně zabývalobdrženým sdělením a vyslovuje s nímzásadní nesouhlas.Odůvodnění:• vzhledem k tomu, že regulační poplatkybyly zrušeny v uvedeném věkovém pásmupaušálně a bez výjimek, považujemepostup uvedený v Metodickém pokynuza neodůvodněný, nesmyslný, nelogický,pouze přidělávající administrativní zátěžPLDD bez dalšího efektu• regulační poplatky u dětí byly zrušeny beznáhrady, ze strany zdravotních pojišťovenje značná neochota tuto situaci řešit, podlezjištěných informací mlčí i MZ ČR, resp.jeho zástupci ve správních radách přessliby i v médiích tuto problematiku neřeší• z výše uvedených důvodů půjde doporučenínašim členům výkon nevykazovatMUDr. Pavel Neugebauern II. Kapitola druhá– stanovisko SdruženíInfo Sdružení:Pokud se podíváme na znění zákona, tak:§ 16aRegulační poplatky(3) Regulační poplatek podle odstavce 1písm. a) se neplatí, jde-li oa) preventivní prohlídku (§ 29, 30 a 35),b) dispenzární péči poskytovanou osobámuvedeným v § 31 odst. 1 písm. b) a d),c) hemodialýzu,d) laboratorní nebo diagnostické vyšetřenívyžádané ošetřujícím lékařem, pokud nenízároveň provedeno klinické vyšetření 27a) ,e) vyšetření lékařem transfúzní služby přiodběru krve, plazmy nebo kostní dřeně,f) děti do dovršení 18 let věku včetně tohotodne.Z uvedeného jednoznačně vyplývá stejnýpostup, jako byl dosud u prevencí, tedy nevykazujese žádný kód ve vazbě k regulačnímpoplatkům, neboť se nejedná o osvobozeníod poplatků, jako je tomu např. u lidí v hmotnénouzi (jiná část stejného paragrafu).Za nevykazování tohoto kódu nehrozí zdravotnickémuzařízení žádná sankce.n III. Kapitola třetí – výklad VZPSděluji, že na ústředí připravujeme novéznění Informace ředitele ve věci regulačníchpoplatků s platností k 1.4.2009.Rozdíl oproti stávajícímu textubude v upřesnění vykazování kódů při nevybíráníregulačního poplatku při návštěvě dětído 18 let v ordinacích praktických lékařůpro děti a dorost (PLDD), event. praktickýchlékařů pro dospělé (PL), v souvislosti se změnamiplatnými od 1. 4. 2009.Na základě výkladu z. 48/97 Sb. v platnémznění a v návaznosti na metodickýpokyn MZ ČR pro zdravotnická zařízení, zařízenílékárenské péče a zdravotní pojišťovnyk aplikaci novely zákona č. 48/1997 Sb.VOX PEDIATRIAE • květen/2009 • č. 5 • ročník 9

V O X P E D I A T R I A Ev oblasti regulačních poplatků a doplatků naléčivé přípravky nebo potraviny pro zvláštnílékařské účely, je povinností ZZ odb. 002(praktický lékař pro děti a dorost) a 001(praktický lékař pro dospělé) při návštěvědítěte do 18 let (včetně 18. narozenin) v souvislostis provedením klinického vyšetřeníz důvodu nehrazení regulačního poplatku30 Kč s účinností od 1. dubna 2009 vykazovatvýkon s kódem 09547 - Regulační poplatek- pojištěnec od úhrady osvobozen.Ukládám proto, abyste naše smluvnípartnery obou uvedených odborností o tétoskutečnosti informovali. Kódy výkonů jižmají naši smluvní partneři obou odbornostínasmlouvány z předchozích období a výkonmají uveden v Příloze č. 2 ke Smlouvě, protonení třeba provádět úpravu ve smluvníchvztazích. Jen je nezbytné, aby byli smluvnípartneři s touto skutečností seznámenia kód Pojišťovně v uvedených případechvykazovali.Ve všech ostatních případech, kdy rovněžděti do 18 let nově neplatí regulační poplatek30 Kč, ale do 1. 4. 2009 ho platily (tj.např. při klinickém vyšetření ambulantnímspecialistou), ZZ nevykazují žádný kód.Jakmile bude text avizované informacehotov, obdržíte tento výklad i formouInformace ředitele.RNDr. Marcela Ambrožován IV. Kapitola čtvrtá– reakce a stanovisko MZ ČRVážený pane doktore, k níže uvedenémusděluji, že již od 1.1.2008 v případě osob,které jsou vyjmenovány v § 16a odst. 2 zák.č. 48/1997 Sb., kdy neplatí žádné regulačnípoplatky bylo dohodnuto, že bude vykazovánvýkon 09547, který byl díky této kategoriidoplněn do vyhlášky č. 134/1998 Sb., kterouse vydává Seznam zdravotních výkonůa to z toho důvodu, aby zdravotní pojišťovnypři vykazování kódů klinických vyšetření ihnedvěděly, že zdravotnické zařízení nemohlovybrat regulační poplatek ve výši 30, 60nebo 90 Kč, protože šlo o pojištěnce od placení„osvobozené“.Pro odstranění případných nedorozuměníuvádím, že u kategorií jako prevence nebodispenzarizace se tento kód nepoužíval z tohodůvodu, že buď jde o zvláštní kód v případěprevence, nebo o kód 09532 (prohlídka osobydispenzarizované), který se vykazuje spolus klinickým vyšetřením. Hemodialýza, stejnějako vyšetření lékařem transfuzní služby jsoudalší specifické výkony, které není dále nutnéoznačovat v případě jasně dané diagnózy,pro kterou se regulační poplatek nevybírá.Vážený pane doktore, máte pravdu, žeMetodický pokyn pro Vás není závazný.Byl ale tvořen v říjnu roku 2007 na žádosta po dohodě s poskytovateli, na což si jistěvzpomenete. Ministerstvo se jen nyní díkynovelám, které nejsou z podnětu tohoto úřadu,snaží včas reagovat na schválené změny,aby se pojišťovny a poskytovatelé bylischopni orientovat v nových změnách a jejichdopadech.S ohledem na výše uvedené byl do posledníhoznění platného od 1.4.2009 doplněntext, aby pouze u odbornosti 001 a 002byl v případě klinického vyšetření vykazovánvýkon číslo 09547. U specialistů by bylojeho vykazování zcela nadbytečné, protožez čísla pojištěnce lze lehce dovodit o jak staréhopojištěnce se jedná a zda tedy měl přinávštěvě, při které bylo provedeno klinickévyšetření, hradit regulační poplatky, či nikoli.Vážený pane doktore, závěrem podotýkám,že snahou ministerstva zdravotnictvíbylo od 1.4.2009 co nejjednodušší formouposkytnout zdravotním pojišťovnám informacide facto o počtu nevybraných regulačníchpoplatků pro případnou kompenzacize strany zdravotních pojišťoven. Jsem sivědom toho, že taková kompenzace je vašímcílem a musím Vás upozornit, že její dlouhodobéudržení považuji bez možnosti doložit„ušlé“ příjmy za velmi obtížné. U odbornýchlékařů, jak jsem uvedl výše, si zdravotnípojišťovna tyto údaje může získat sama,v případě dvou vyjmenovaných odbornostínikoliv. S Vaším doporučením nedodržovatmetodický pokyn MZ tedy musím zásadněnesouhlasit a považuji ho za postup, kterýje pro samotné praktické lékaře dlouhodoběnepříznivý. Velmi rád budu v diskusi na tototéma pokračovat osobně.S pozdravemMUDr. Pavel Hroboň, M.S.n V. Kapitola pátá - závěrečnáV současnosti probíhají jednání o možnékompenzaci za zrušené regulační poplatkyrůznou intenzitou se zdravotními pojišťovnami.Z jejich strany zaznívá požadavek,aby jakékoliv navýšení úhrad mimo dosuddohodnutý rámec byl provázen vykazovánímtohoto kódu.Na druhou stranu se v Parlamentu objevujíjak houby po dešti různé návrhy na dalšířešení regulačních poplatků od dalších úpravpo jejich úplné zrušení.Předsednictvo Sdružení rozhodlo, žepokud bude návrh ze strany ZP ekonomickyvyvážený, tj. že bude znamenat skutečnoukompenzaci alespoň v absolutních číslech, jemožné na takovou dohodu přistoupit.Až budete číst tyto řádky, budete již patrněmnohem moudřejší, jak to vlastně všechnodopadlo….nnBritští vědci vypěstovaliumělý lidský minimozekBirminghamským vědcům se podařilovypěstovat živý lidský mozek – i když zatímjen v mikrorozměrech, v podobě buněčnýchsvazků.Objev by v budoucnu mohl přispět k vyléčenínemocí, jakými jsou napříkladAlzheimerova nebo Parkinsonova choroba.Vědci na Astonské univerzitě odebralibuňky z rakovinového nádoru a naprogramovalije tak, aby se z nich vyvinuly buňky,z nichž se skládá lidský nervový systém.Získali tím malé buněčné svazky, které sechovaly jako miniaturní nervový systém,napsal list The Daily Telegraph.„Buňky na sebe navzájem reagují a komunikujímezi sebou. Jde v podstatě o umělýmozek, který dokáže zpracovávat impulzyna té nejzákladnější úrovni,“ řekl profesorMichael Coleman. Aby se mozek udrželpři životě, každé dva dny ho vědci „krmili“roztokem z živin a minerálů.„Chceme studovat mozek na jeho základníúrovni za použití živého lidského buněčnéhosystému,“ upřesnil. Technika bytaké mohla nahradit pokusy na zvířatech.Podle vědců lze díky analýze procesů, kteréprobíhají v tomto laboratorním modelu,doufat v pokrok v hledání léku proti neurodegenerativnímnemocem.„Jsme teprve na úplném začátku, alev budoucnu by zahájený výzkum mohl véstk důležitým objevům v boji proti demenci,“zdůraznil Neil Hunt, ředitel Společnostipro Alzheimerovu chorobu.Zdroj: Právo 27.3. 200910VOX PEDIATRIAE • květen/2009 • č. 5 • ročník 9

V O X P E D I A T R I A EZpráva ze zahraniční cestyVe dnech 24.4.-25.4. 2009 jsem sezúčastnila jarního zasedání EAP-UEMS pediatrickásekce (Evropská akademie pediatrů–pediatrická sekce Unie evropských medicínskýchspecialistů) v Porto - Portugalskojako delegátka za primární péči ČR.V pátek 24.4. probíhalo zasedání EBP-Evropská rada pediatrů, která je platformoupro vzdělávání pediatrů v Evropě.V rámciprogramu jsme byli obeznámeni s průběhempříprav k vydání učebnice pro postgraduálnípřípravu v pediatrii - Mastercourse.Obsah vychází z anglického originálu, kdekapitoly primární péče byly přepracovány naEvropské poměry kolegy z řad delegátů EAP.Garantem této učebnice je EAP. Učebniceby se měla objevit na trhu v září 2009– cena 200 EUR. V rámci dalšího programubyla diskutována otázka minimálního vzdělánív primární pediatrii pro lékaře pečujícío děti a současně pracující v sekundárnípediatrii (nemocniční a pro všeobecnéa rodinné lékaře. V mnoha státech titokolegové nemají žádnou praxi v našem oboru.EBP má do budoucna snahu propojitvzdělávaní mezi primární a sekundární péči.V této souvislosti, jsem nabídla pro příštízimní zasedání v prosinci 2009 v Bruseluprezentaci o českém modelu postgraduálníhovzdělávaní, jeho organizaci, financování,sytému školitelů a jejich školení.Dále byla podána informace o stavuvzdělávaní v sekundární a terciární pediatrii(pediatričtí specialisté).V tento den probíhala i zasedání pracovníchskupin. Dopoledne pracovní skupinapro adolescentní medicínu měla na programuproblém sexuálního chování adolescentů,sexuální výchova ze strany pediatrů,pozornost tělesnému sexuálnímu vývoji. Bylauvedena prezentace Dr. Gerharda Hussa(Německo), kterou připravil na základědotazníků které byly vyplněny před zasedánímdelegáty z jednotlivých států. Dospělk zajímavým, ale i alarmujícím závěrům.Tato pracovní skupina má v plánu se toutoMUDr. Gabriela KubátováZahraniční komise SPLDD ČRdelegát EAP za SPLDD ČRZasedání EAP - UEMS Porto 24.4. – 25.4. 2009VOX PEDIATRIAE • květen/2009 • č. 5 • ročník 9problematikou nadále zabývat. Byla takézmíněna otázka vzdělávání v adolescentnímedicíně.Odpoledne bylo zasedání pracovní skupinypro primární a sekundární pediatrii. Bylozjištěno, že málo národních pediatrickýchspolečností má na svojích web stránkáchodkaz na stránky EAP. Byli jsme vyzváníprodiskutovat tuto skutečnost se zástupcinárodních asociací.Dále v rámci programu referovali předsedapracovní skupiny Dr. Diego Van Essoa Dr. Hadjipanayis o závěrečné přípravěk vydání dokumentu o stavu primární péčev Evropě, který obsahuje údaje statistickyzpracované na základě rozsáhlého dotazníkurozeslaného v roce 2007. Před uveřejněnímv časopisu EAP, nám bude zaslanýv elektronické podobě. Dále byla zmíněnapředběžná témata na kongres EAP, kterýbude v Kodani v roce 2010, budou zajímavái pro primární péči (např. poruchy spánku,obezita, dermatologie, výživa jako prevenceobezity a alergie).Dalším bodem programu pracovní skupinybyl projekt EAPROS NET. Evropskáakademie výzkumu v ambulancích primárnípéče (Zakladateli této akademie jejichpředsedové jsou Dr. Stefano del Torsob(Italie) a Dr. Zachi Grossmann (Izrael), kteříúzce spolupracují s americkou akademii proobdobný výzkum. V průběhu tří měsíců sepodařilo vytvořit síť národních koordinátorůz řad delegátu EAP (za Českou republiku jeDr. Kubátová)) a síť kolegů, kteří mají zájemspolupracovat (z ČR je nás zatím pět). Dalšínábor probíhá. V Porto se vytvořila ještě užšískupina spolupracující s vedením kde mezizástupci z Maďarska, Německa, Švýcarska,Slovinska je i Česká republika zastoupenaDr. Kubátovou. Bližší informace k tomutoprojektu uveřejníme ve Voxu.V sobotu 25.4. celý den probíhalo zasedánívšech delegátů EAP. Byly přednesenyzprávy o činnosti - prezidentem Dr. Zachem,generálním tajemníkem Dr. Rametem,pokladníkem Dr. Biverem. Byla podánazpráva o nárůstu počtu členů EAP, potom,co se v roce 2008 po změně stanov zavedloi individuální členství. Byla odhlasovánazměna Glasgowské deklarace o vzdělávání.Dále byla přednesena zpráva o projektuEAPRASNEt, projektu COST (European cooperationin sience and technology). Potébyly přeloženy zprávy o činnosti jednotlivýchpracovních skupin:•EBP (vzdělávání)•pracovní skupina pro adolescetní medicínu•pracovní skupina pro etiku•pracovní skupina pro primární péči•pracovní skupina po sekundární péči•pracovní skupina pro terciární péči•pracovní supina pro prevenci úrazů•pracovní skupina pro urgentní medicínuNa závěr byly volby do výkonného výboru.Prezidentkou EAP se stala Dr. PatriciaHamilton (Velká Británie) viceprezidentemDr. Alfred Tenore (Itálie) generální,tajemníkem je nadále Dr. Jose Ramet,(Belgie) pokladníkem Dr. Armand Biver(Lucembursko) předsedou terciární péčenadále Dr. Stefanidis (Řecko). Není obsazenafunkce předsedy EBP - zvolen budev prosinci 2009 v Bruselu.Další akce EAP - kongres EAP v roce200 v Kodani, jarní zasedání EAP 2010v Luxemburku, v roce 2012 v Jeruzalemě.Kandidáty na uspořádání jarního zasedání2011 je Lotyšsko a Ćeská republika. Kde sebude konat, rozhodne výkonný výbor EAP nazasedání v prosinci v Bruselu.V průběhu meetingu EAP proběhlo i zasedáníSEPY (Evropská společnost pro primárnípediatrii). Tato společnost byla zrušenaa na základě nováých stanov založenaECPCP (European confederation of primarycare paediatrician) - Evropská konfederaceprimárních pediatrů. Je to organizacesdružující národní asociace primární péče.V nově založené ECPCP je již přihlášených12 zemí, mezi nimi i Česká republika.n11

V O X P E D I A T R I A EUsnesení regionálních konferencí SPLDD ČRUsnesení regionální konferenceSeveročeského regionu SPLDD ČRkonané dne 18.4.2009v LiberciKonference vzala na vědomí:• zprávu o činnosti za předchozí obdobípřednesenou předsedkyní SVČ regionuMUDr. Krukovou• zprávu o hospodaření za minulé obdobípřednesenou pokladníkem SVČ regionuMUDr. SudkovouKonference přijala:• zprávu revizní komise SVČ regionu přednesenoujejím předsedou MUDr. MichalíkemKonference schválila:• návrh rozpočtu SVČ regionu na rok 2009Konference zvolila:• regionální výbor ve složeníMUDr. Balatková, MUDr. Kotowská,MUDr. Kruková, MUDr. Kulhánková,MUDr. Sudková• revizní komisi ve složeníMUDr. Michalík, MUDr. Svobodová,MUDr. ŠanderováKonference dále vzala na vědomí:• diskusní příspěvky členů výkonného výborua hostů• zprávu o legislativních změnách v očkováníKonference vyzývá• zatím nepodepisovat cenové dodatkyna rok 2009 do doby ukončení jednánío kompenzaci RP se ZPKonference konstatuje• trvající nízký zájem členské základny načinnosti SPLDD, což dokazuje malá účastna regionální konferenci.Konference podporuje• místopředsedkyni SPLDD ČR a předsedkyniOSPDL ČLS JEP MUDr. Cabrnochovouv její snaze zajistit dostatečné množstvíočkovacích látek pro rok 2009 a ve vedenídalších jednání ke změnám ve financováníočkovacích látek.Konference ukládá• Předsednictvu a revizní komisi řešit v souladuse Stanovami SPLDD ČR situaci vzniklourozdělením JMR na tři regiony, eventuelněiniciovat změnu stanov SPLDD nacelostátní konferenci.MUDr. Balatková, MUDr. Kulhánková,MUDr. MichalíkUsnesení regionálníkonference SPLDD ČRJihočeského regionukonané dne 25.4.2009v Přední VýtoniKonference se zúčastnilo:• 24 členů SPLDD ze 152.Konference zvolila:• mandátovou komisi ve složeníMUDr. Marek, MUDr. Hejnová• volební komisi ve složeníMUDr. Machoňová - předseda,MUDr. Šímová, MUDr. Trucová• návrhovou komisi ve složení MUDr. Rytíř,MUDr. Indra, MUDr. FialováKonference vzala na vědomí:• zprávu o činnosti přednesenou regionálnípředsedkyní MUDr. Verdánovou• zprávu o hospodaření přednesenou regionálnímpokladníkem MUDr. Blažkem• zprávu revizní komise přednesenouMUDr. HejnovouKonference zvolilla:• regionální výbor na další volební obdobíve složení MUDr. Verdánová - předseda,MUDr. Rytíř - místopředseda,MUDr. Číšecká – pokladník.• revizní komisi ve složení MUDr. Hejnová -předseda, MUDr.Marek, MUDr. Ladman.Konference schválila:• finanční rozpočet Jihočeského regionu narok 2009.Konference vyzývá:• všechny členy SPLDD Jihočeského regionuke zvýšené aktivitě při kontaktu se zástupcifarmaceutických firem v zájmu navýšenífinančních prostředků regionu.Konference doporučuje:• svým členům požádat MZ o vydání rozhodnutíO odborné způsobilosti pro obor PLDDv období do 1 roku.Konference vyzývá:• členy SPLDD, aby respektovali doporučenívolených funkcionářů SPLDD. Vzhledemk rizikům, která přináší vstup do stávajícíhosystému Akord VZP, konference nedoporučujeúčast v projektu. Konference doporučujeve spolupráci s centrem SPLDDpracovat na úpravách tohoto projektu tak,aby z legislativního a věcného pohledu bylpřijatelný pro většinu členů SPLDD.nPoplatky úplně ztratily smysl, říká budoucí ministryně JuráskováRozhovor s ministryní zdravotnictvíDanou JuráskovouŘíká se o ní, že je tvrdší než chlap a nebezpečně ambiciózní. Ona tvrdí, že je přísná na ostatní,ale i na sebe. A že je workoholik. Teď přijala nabídku na post ministryně zdravotnictví.Proč? „Protože si uvědomuji, že by už žádná podobná nemusela přijít. Taková nabídka seneodmítá,“ říká.Uměla byste ještě píchnout injekci?Uměla. Naposledy analgetika manželovi předrokem. Ale přiznám se, že u pacientů by michvíli trvalo, než bych znovu nabyla jistoty. Toje tak ale vždycky u dovedností, které se dělajírukama.Mířím k tomu, že jste sice původně zdravotnísestra, ale už skoro dvacet let děláte spíš„papírovací“ funkce. A teď jste se stala nejvýšepostavenou sestrou v Česku...Hmm, po islandské ministryni zdravotnictví12VOX PEDIATRIAE • květen/2009 • č. 5 • ročník 9

V O X P E D I A T R I A Eteprve druhá zdravotní sestra v Evropě. A neníto moc dobrý pocit.Počkejte, jak to?Je to hrozná zodpovědnost k resortu, který dobřeznám a znám jeho problémy. Pokud selžu,nebude to dobrý signál.A myslíte, že se dá něco stihnout za tu krátkoudobu? Navíc ve vládě, která je vnímánajako loutková?Kdybych si to nemyslela, tak jsem tu nabídkunepřijala. Navíc toto ministerstvo řeší i akutnívěci, jako je případ prasečí chřipky.Co tedy chcete zvládnout?Je tu mnoho věcí, které si zaslouží, aby sena nich pracovalo dál. Třeba sledování kvalitypéče o pacienty, tedy akreditace nemocnic.Zamezení odlivu sester. Zajištění dostatečnéhopočtu zdravotníků pro nemocnice. Protikrizováopatření. To nejsou věci, které by byly politické,a proto jsem tady. Jsem přesvědčená, že se i zatu omezenou dobu a přes omezený mandát dáleccos udělat.Co konkrétně chcete, aby po vás zůstalo, ažbudete z vlády odcházet?Budu ráda, když bude hotová evropská směrniceo zdravotních službách, kterou máme po našempředsednictví Evropské unii předat Švédsku.Pokud se to podaří, tak naše předsednictví, cose týče zdravotnictví, nebylo marné. Za úspěchbudu považovat i to, když se podaří vyčerpatvšechny evropské peníze, které k nám míří dozdravotnictví, což je dvacet miliard do kardiocenter,traumacenter, onkologických center.Taky bych byla ráda, aby zdravotníci sami sebezačali vnímat jako službu. Aby nastal posunve vnímání vztahu zdravotník – pacient. O tomjste hodně psali ve vašich novinách. Jde o to,aby zdravotnictví bylo přívětivé. Nepochybně seproto budeme muset vrátit ke vzdělávání lékařůi nelékařů, k tomu, jak probíhá.regulační smysl. Bohužel časem se do systémudostaly i věci, které ten regulační smysl popíraly,a to bylo osudové.Myslíte tím všechny ty výjimky a výjimky z výjimek?Ano, přesně tak.Kdybyste sama měla tak silný mandát, že bystemohla prosazovat reformu zdravotnictví, coby podle vás bylo to nejdůležitější?Souhlasím, že reforma je nutná. Bohužel v Českuje reforma zdravotnictví vnímaná jako politikum.A proto se raději nechci pouštět dotéto debaty. Existuje i druhý názor: zdravotnictvínemá politickou nálepku, tu mu dávají strany.Ostatně v Maďarsku je to pravice, kdo levici házívidle do zavádění poplatků a do reformy, kterése u nás říká pravicová...Když jsem byla řadová sestra, tak jsem říkala,že zdravotnictví je politické téma před volbamia ztrácí politický náboj čtrnáct dnů po volbách.A to pořád platí. Nechci být obhájkyní minuléhovedení ministerstva (za ministra Tomáše Julínka,pozn. red.), ale jsem přesvědčená, že reforma,která byla naplánovaná, nebyla úplně ve všemšpatná. Jen špatně začala. Celý její osud bylzpečetěn tím, že začala poplatky. Ukázalo se, žeČesko je citlivé na spoluúčast pacientů. Mohl tobýt až jeden z posledních kroků.Tedy nejdřív cukr a potom bič?Nejdřív je důležité nasměrovat správně toky velkýchpeněz. Zavést individuální účty u pojišťoven,dát jasná pravidla, aby si pacient mohlzvolit alternativu pojištění, která je pro nějvýhodná. A aby systém mohl sledovat, kolik seza každého pacienta utratí peněz. To byly kroky,kterými se dalo začít. A pak se může pacientůmříkat: pozor, žádej jen ty služby, které opravdupotřebuješ, protože nic není zadarmo.Co bude váš první krok na ministerstvu?Vždycky, když jsem sem přišla za novým ministrem,bylo strhané polstrování dveří a všichnihledali odposlouchávací zařízení. Už máteobjednanou firmu?Ne. Na hledání štěnic se nechystám. Budu chtítvědět, na čem se tady teď aktuálně pracuje.A co plánujete po misi na ministerstvu?Nebude to vstup do politiky?Já se do politiky osobnostně nehodím. Jednakjsem pragmatik. Také je pro mě příliš cennýčas, a když vidím některé politické diskuse... Toby pro mě byla zhouba. A pak: mám na některévěci špatnou paměť. Chci se profilovat spíš jakoodborník.Chcete rozvinout návrh na rozdělení standardnía nadstandardní péče v systém, kdysi pacient nemusí platit nadstandardní péčicelou, ale pouze si připlácet?Stanovení standardu, tedy dohodnuté úrovnězdravotní péče garantované státem, považujiza potřebné. S ohledem na diskusi, která bylak této věci vedena jak odborníky, tak politiky,považuji za nereálné v tak krátkém období rozsahstandardní péče stanovit.Kde čerpáte odvahu, že – ve vší úctě – „jen“jako zdravotní sestra zastáváte funkci ředitelkynemocnice a nyní jste navržena na postministryně zdravotnictví?Já se nepovažuji „jen“ za sestru. Jsem hrdá nato, že jsem sestra. I když jsem sesterskou práciv pravém slova smyslu opustila již v roce 1991,kdy jsem začala pracovat v pozici vrchní sestry.Od této doby se pohybuji spíš v manažerskýchfunkcích a jsem tak většinou i vnímána.Jak hodláte řešit nedostatek zdravotníchsester? Ohodnocení je nízké a prestiž ještěnižší.Opatření lze shrnout do několika bodů: zvýšeníplatů, úprava vzdělávání a zvýšení kompetencí.Já jsem se na zpracování návrhu podílelaještě jako prezidentka České asociacesester a hodlám v realizaci pokračovat.Teď zase mluvíte o zdravotnících.Pojďme zpět k pacientům.Jak se stavíte k návrhuzrušit poplatky?Ten současný systém je takdeformovaný, tak neprůhlednýa natolik ztratil svůj regulačnísmysl, že bych se přiklánělak tomu jej raději zrušit než toupravovat. Když se uvažovaloo jejich zavedení, souhlasilajsem. Ale hodně jsem sidávala pozor, zda budou mítDana Jurásková (47)V pátek 8. května bude jmenována ministrynízdravotnictví. Původně vystudovalastřední zdravotnickou školu a pracovala jakosestra na kardiologii. Stala se náměstkyníředitele v Thomayerově nemocnici v Praze.Vystudovala VŠE a pedagogiku, má titulyMgr., Ph.D., MBA. V roce 2007 se stala prezidentkouČeské asociace sester. Od dubnaje ředitelkou druhé největší nemocnicev Česku, pražské VFN. Je vdaná, má dvě děti.Baví ji knihy a zahrádka.Jsem sestra pracující v soukroméLDN. Když se teď bude přidávatsestrám ve státním, my bychomtaké chtěly, ale majitel asi chtítnebude. Jde jim to nějak nařídit?Vaše obavy chápu a mohu vás ujistito tom, že hledáme cestu, jakdostat vyšší finanční ohodnoceníi na výplatní pásky sestrám mimostátní zdravotnická zařízení.nVOX PEDIATRIAE • květen/2009 • č. 5 • ročník 913

V O X P E D I A T R I A EInformace OSPDL ČLS JEPMUDr. Hana Cabrnochovápředsedkyně OSPDL ČLS JEPn Aktuality z oblasti očkováníVelmi nás trápí situace, že dosud nenídostupná očkovací látka Bostrix IPV. Na základěopakovaných slibů snad pravděpodobněbude k dispozici v co nejkratší době. Z dnešníhodne mohu potvrdit, že očkovací látka je již v ČRa po dořešení formalit počátkem příštího týdneby měla být v krátké době již distribuována.Problém byl opět ve smlouvě a ve finančnímzajištění tentokrát ze strany státu. Pochopitelněza všemi problémy je opět fakt, že v letošnímroce se již předpokládala změna financováníočkovacích látek ke které ale nedošlo.Zákony, které by to umožňovaly, nebyly dosudParlamentem ČR schváleny.Celou situaci ve financování očkovacíchlátek bude také komplikovat výpadek očkovacílátky Trivivac, která by měla být nahrazenaPriorixem. Počet objednaných dávek měl praktickypokrýt spotřebu prvního pololetí. Protožeale již nyní jsou oblasti, kde je očkovací látkynedostatek, MZČR, které rozhodlo na druhépololetí o zajištění 10-ti dávkového balení vakcínyPriorix, rozhodlo také o tom, že tato očkovacílátka bude na náš trh dovezena dříve, tedyne až po skončení prvního pololetí. Podařilose nám alespoň zajistit přebytek této látkys argumentací, že u 10-ti dávkového balenílze počítat s určitým procentem znehodnocenélátky. Dále se nám podařilo zajistit k dodávceočkovací látky stříkačky a jehly, které by jinaksoučástí této dodávky nebyly. Prakticky to bylajediná možnost, jak zajistit dostatek očkovacílátky. Doufáme, že na příští rok proběhne včasvýběrové řízení a bude nakoupena očkovacílátka v jednodávkovém balení.Další novou aktuální zprávou je informacefirmy Sevapharma a.s., že na druhé pololetíletošního roku již nebude pokračovat výrobaočkovací látky Alteana. Bude tedy nezbytné,aby MZČR zajistilo odpovídající náhradu odjiného výrobce. Expirace vakcíny Alteana končíu některých dávek v červenci, případně v srpnu.Upozorňujeme tedy na nutnost doočkovat tytoočkovací látky a pozvat si děti včas.Vzhledem k nepřijetí legislativních změnumožňujících změnu financování očkovacíchlátek, zatím stále neočkujeme kojence protipneumokokovým nákazám zdarma, zůstávajíjen tzv. rizikové skupiny rozšířené o indikacidětí s p.h. do 1500 g a to bez ohledu nadatum narození. Týká se pochopitelně jen dětídosud neočkovaných a v souladu s dávkováníma indikacemi uvedenými v příbalovém letáku.Snažíme se apelovat na politiky, aby byla conejdříve legislativně zakotvena možnost zahájitplošné očkování. Důvodem je mimo jiné i fakt,že incidence těchto onemocnění podle údajůSZÚ v ČR stoupá a na základě toho se ČRdostává do velmi nepříjemné situace, že v současnostistále není mezi již 36 státy, kde je totoočkování plošně realizované. Mezi těmito státyje i sousední Slovensko, ale i Turecko a dokoncei první rozvojová země Rwanda!OSPDL připravuje material „PrávníProblematika související s očkováním dětí”.Hotové materiály budeme rozdávat poprvé přisetkání školitelů na Seči v červnu letošníhoroku. Při jeho přípravě spolupracujeme s advokátníkanceláří Nipl,Žák,Slavíček & spol., aletaké s našimi kolegy z výboru OSPDL a z pracovnískupiny pro očkování při OSPDL. Dotohoto materiálu jsme aktuálně přidali otázkua odpověď na ni, kterou vzhledem k aktuálnostizveřejňujeme pro Vaší informaci:Jaká je právní zodpovědnost lékaře v případě,že dítě by mělo být v danou chvíli naočkovánodle platného očkovacího kalendáře,nicméně očkovací látka pro toto očkování jenedostupná, např. proto, že jí stát nestačilzajistit?V tomto případě nese plnou odpovědnost zanezajištění očkovací látky stát. Z hlediska lékařeje určitě vhodné mít k dispozici dokumenty(upozornění, oznámení apod.) prokazující, žev daném období nebyla příslušná očkovacílátka k dispozici, aby byl schopen prokazatelnědoložit, že očkování nemohl v určitém obdobíprovést z objektivních důvodů, které nezavinil.Rodiče dětí není potřeba v takovém případěnijak zvlášť informovat o nastalé situaci.Samozřejmě, pokud se na lékaře rodiče obrátí,je namístě jim věc podle skutečnosti vysvětlit.Co pro Vás připravujeme?V příštím čísle časopisu Vox zveřejnímedoporučení jak postupovat v případě, že rodičeodmítají očkování. Materiál připravujeme vespolupráci s právním oddělením MZČR.n Rezidenční místaPoprvé jsme měli možnost vybírat v rámcijednání Akreditační komise v oboru PLDDrezidenční místa na rok 2009. Po potrzenía doplnění některých chybějících formalit bymělo být na rok 2009 vypsáno 22 rezidenčíchmíst v oboru PLDD. Je to o něco méně, nežjsme požadovali, proto jsme o každé místodoslova bojovali. O to více nás mrzí, že někteřížadatelé byli pro formální nedostatky vyřazenidříve, než se vůbec jejich žádostí komise mohlazabývat. Každopádně je to poučení pro náspro všechny. Postupovat podle vzorové žádostise ale pravděpodobně nevyplácí, protože vzorovéžádosti kolegů PL, jak máme informacez MZČR, nebyly zcela v pořádku a teprve nyníjsme po prvním kole řízení schopni se připravitna příští rok a domluvit se s MZČR na tom, naco je třeba kolegy na příští rok uporoznit a jakpřípadně připravit skutečně kvalitní vzorovoužádost. Dozvěděli jsme se také, že peníze, kterézbyly z letošního roku nepropadají, bude jen nanás ja si obhájíme počet rezidenčních míst napříští rok.n Náplň vzdělávání v oboru PLDDV minulém týdnu 7.5.2009 proběhlo naMZČR jednání za účasti zástupců oboru Dětskélékařství (DL), ale i ostatních oborů, kterénavazují na pediatrický kmen. Bylo dohodnuto,že pediatrický kmen se zkrátí. Z naší strany bylale souhlas podmíněn tím, aby v oborech DLa PLDD byl zachován další společný rok, kterýv našem případě naváže na pediatrický kmen.Po absolvování pediatrického kmene získajíbudoucí kolegové již vyšší kvalifikaci a budoutedy moct již po 2 letech samostatně sloužit,případně pracovat jako asistenti pod dohledemv našich ambulancích. Výsledkem je tedy dohoda,že po vzdělávání 2 roky kmen, 1 rok lůžkovézařízení včetně ambulancí, bude v oboru PLDDnásledovat 1 rok praxe v akreditované ordinaciPLDD (celkem 4 roky). V případě DL to budetak, že po 2 letech bude dále pokračovat 3- letévzdělávání v oboru DL, které v sobě bude mítzahrnut stejný rok na lůžkových zařízeních včetněodborných ambulancí, jako bude i v náplnioboru PLDD. Navíc by měla být možnost protyto kolegy, kteří budou pracovat v nemocnicia budou zařazeni do vzdělávání v oboru DL, abyposlední rok mohli absolvovat vzdělávání buďv konkrétní specializaci a nebo pobyt na akreditovanémpracovišti PLDD. Tento rok jim budepak započítán i do náplně oboru DL. Výsledkempak bude možnost atestovat případně i v oboruoborech ( DL i PLDD) neboť i vlastní náplň vzděláváníbude odpovídat plně naší náplni.Náplně zveřejníme poté, co projdou redakčníradou na MZČR budou podepsané. Teprve potévstoupí v účinnost a budou platné. Předpokládáse pak, že kolegové si budou moct vybrat zdadokončí v náplni původní, jestliže již byli zařazenia nebo požádají o uznání již absolvovanépraxe a dokončí podle nových náplní.n14VOX PEDIATRIAE • květen/2009 • č. 5 • ročník 8

Beiersdorf - A4

V O X P E D I A T R I A ELéčba pooperační bolesti dítěteMUDr. Vladimír MixaKlinika anesteziologie a resuscitace FN Motol PrahaSouhrnLéčba bolesti je základním úkolem každého lékaře. Česká společnost anestézie a intenzivní medicínyvydala v tomto roce 2008 „Doporučení k léčbě pooperační bolesti“ dostupné na www.csarim.cz.Následující řádky jsou shrnutím kapitoly týkající se péče o dětského pacienta.16n Fyziologické a farmakologicképoznámkyPooperační bolest je akutní stav, rychle vznikajícía ve většině případů postupně odeznívající. Je velmidůležité, aby dítě po operaci žádnou bolest necítilo,je tedy nutno jí předcházet a ne až opožděně reagovatna bolestivé projevy pacienta. Není pravda,že dítě, zejména novorozenec či kojenec, cítí bolestméně nebo je vůči ní odolnější. Je prokázáno, žeperiferní receptory, dráhy pro vedení bolesti i korovácentra pro její vnímání jsou konstituovány a fyziologickyaktivní už ve 24. gestačním týdnu. Mechanismymodulace bolesti (tlumivé míšní neuropeptidy,endorfiny a enkefaliny, a descendentní inhibičnídráhy končící v zadních míšních rozích) jsou rovněžfunkční již v dětském věku.Absorpce léků je v novorozeneckém věku nižšínež u kojenců i dospělých jedinců. Při p.o. podání jeto pro nezralost žaludeční sliznice a nižší aciditu žaludečníšťávy, v případě intramuskulárního podání provysoký obsah vody ve svalové tkáni, vazomotorickounestabilitu a možnou centralizaci oběhu. Distribuciléků v dětském období zrychluje hyperkinetická cirkulace.Ovlivňuje ji i snížená vazba farmaka na bílkovinykrevní plasmy. Hladina albuminu je 35 g/l (45g/l u dospělého) a fetální albumin má k lékům nižšíafinitu. Koncentrace volného a tudíž účinného léku jev krevní plasmě vyšší. Rovněž zvýšený bilirubin můželék vytěsnit z vazby na plasmatickou bílkovinu a jehovolnou hladinu ještě zvýšit. Naopak větší obsah vodyv těle novorozence (70-75%, dospělý 55-60%) zvětšujedistribuční prostor pro léky rozpustné ve vodě.Nezralá hematoencefalická bariéra umožňuje průnikvětšího množství léčiva do mozku a jeho kumulaci.Tento fakt se týká především barbiturátů a opiátů.Eliminace farmak je v novorozeneckém věku závislápředevším na stupni zralosti jaterní a ledvinné tkáně.Rychlost dozrávání detoxikační schopnosti jaternítkáně je různá, udává se podle jednotlivých funkcív týdnech až měsících.Vlivem nižší perfuze ledvin v těsně postnatálnímobdobí je snížena glomerulární filtrace a tubulárnísekrece a resorpce. Vylučování léků nebo jejichmetabolitů ledvinami je zpomaleno a je nutná redukcedávky a prodloužení intervalu podávání. Renálnífunkce dozrávají přibližně v šesti měsících věku.Působení opiátů v nejnižších věkových kategoriíchje prodlouženo a nežádoucí vedlejší účinky,zejména útlum dýchání, jsou zdůrazněny. Příčinouje snadnější prostup hematoencefalickou barieroua vyšší citlivost opiátových receptorů. Abstinenčnípříznaky po vysazení se mohou dostavit již po 4-5dnech podávání. Opioidy je možno malým dětempodávat perioperačně jen pokud lze monitorovatvitální funkce a řešit komplikace jejich podání včetněumělé plicní ventilace.Morfin se používá se jak v premedikaci, tak v pooperačníanalgezii. Poskytuje analgezii a zklidnění bezpodstatného ovlivnění vědomí. Z fentanylových derivátůje převážně peroperačně používán sufentanilpro vynikající analgetické a hypnosedativní účinkya pro potlačený útlum dýchání.Dík doporučením nepodávat opiáty v bolusechse již nepoužívá piritramid a petidin. Opiátový antagonistanaloxon je užíván v titrované dávce až do10ug/kg i.v nebo i.m.. Podání naloxonu rozhodněnení standardním způsobem ukončení opiátové anestézieale prostředkem řešení předávkování opiátyvčetně intoxikace opioidní drogou.Tramadol je středně účinným analgetikem v péčio dětské pacienty dosud hojně používaným. Lze jejaplikovat p.o., per rektum i parenterálně. Netlumídýchání, pacienti nejeví známky závislosti avšaku dětí vyvolává nevolnost a zvracení.Ketamin je intravenozní disociativní anestetikum.Tab.1: Dávkování opiátů v perioperační analgezii dětí.Zdůrazněny jsou dávky které neovlivní spontánní dechovou aktivitu.jednorázová dávkakontinuální dávkamorfin 0,05-0,2 mg/kg i.m.,i.v. 0,01-0,02 mg/kg/h; 0,5-1 mg/kg/denfentanyl 1-4 ug/kg i.m., i.v. 1-2 ug/kg/hsufentanil 0,1-0,5 ug/kg i.m., i.v. 0,2-1 ug/kg/hmeperidin (pethidin) 1 mg/kg i.m, i.v.piritramid0,05-0,2 mg/kg i.m., s.c.;0,05-0,1 mg/kg i.v.nalbufin100-250 ug/kgtramadol 1-1,5 mg/kg i.v., i.m., p.o. p.r. 0,25 mg/kg/hV subanestetické dávce do 1 mg/kg je výbornýmanalgetikem s rychlým nástupem, bez psychomimetickýchúčinků ale s krátkodobým působením (10-20 minut). Indikován je k analgezii v přednemocničnípéči k ošetření a jako analgetická součást doplňovanéanestézie.Neopiátová analgetika jsou v pooperační analgeziidětí používána nejčastěji zejména v posledníchlétech kdy jsou běžně dostupné jejich intravenózníformy. Účinkují především na periferní receptoryv poškozené tkáni, mají však i centrální účinek. Jejichanalgetické působení je obecně slabší než působeníopioidů, je však možno je s nimi kombinovat nebopoužít k léčbě slabších pooperačních bolestí. Z lékůtéto skupiny jsou v péči o dětské pacienty nejčastějipoužívány paracetamol, metamizol a ibuprofen.Paracetamol je nejpoužívanějším lékem ze skupinyneopiátových analgetik. Peroperačně je podávánv i.v. formě k doplnění analgezie v rámci celkovéanestézie, v pooperační péči se používá intravenozněi rektálně již od novorozeneckého věku. Obávanýtoxický účinek paracetamolu hrozí zhruba při desetinásobnémpředávkování (viz tab. 2). Metamizolje analgetikum s přibližně stejným analgetickýmúčinkem jako paracetamol. Má i účinek antipyretický,navíc ještě spasmolytický. Je doporučovánpro děti od 3 měsíců. Nezanedbatelné je nebezpečíVOX PEDIATRIAE • květen/2009 • č. 5 • ročník 9

Quent - A4 - Kubík

V O X P E D I A T R I A Eanafylaktické reakce při rychlé aplikaci. Ibuprofen jepoužíván jako doplňkové analgetikum v p.o. a rektálnípodobě.V poslední době je v perioperační léčbě dětskébolesti hojně využívána epidurální analgezie ve forměkaudální, lumbální i hrudní aplikovaná jednorázověi kontinuálně.n Taktika perioperační analgeziedětíZákladním pravidlem je soulad předoperačníanalgezie, tedy premedikace, peroperační a pooperačníanalgezie. Správnou kombinací léků a načasovánímjejich podání lze perioperační analgezii véstvýrazně účinněji a bezpečněji. Peroperační analgezieodpovídá způsobu zvolené celkové anestézie. V jejímzávěru je nezbytně nutné ujistit se, že dostatečnáanalgezie je zajištěna i na období po probuzeníz anestézie, převoz pacienta na pooperační oddělenía první fázi jeho pobytu zde. Tato prevence periodybez analgezie je velmi důležitá a často podceňovaná.Lze ji překlenout buď zahájením kontinuální aplikacepooperační analgezie již v poslední fázi operačníhovýkonu či obezřetným podáním bolusové dávkyanalgetika.Kromě farmakologické léčby bolesti je velmipotřebná optimalizace zevních vlivů které na pacientav pooperačním období působí. Jedná se o eliminacinešetrné a nadbytečné manipulace s dítětema zajištění soukromí na pooperačním oddělení.V průběhu pooperačního období je velmi důležitérozeznat nedostatečně léčenou bolest z operačnírány od nenálady dítěte upoutaného na lůžko. Obojíse projevují neklidem, pláčem, tachykardií, hypertenzí,poruchou kontaktu a příjmu potravy. Jejichzáměna může vést ke zbytečnému zvyšování dávekanalgetik místo doplnění analgezie sedativy.18n Monitorace kvality pooperačníanalgezieZáznam o perioperační analgezii a jejím sledovánía vyhodnocování je povinnou součástí ošetřovatelskédokumentace. Pro užití u dětí do jednoho rokuje rozšířená škála NIPS (Neonatal/Infant Pain Scale)hodnotící alteraci běžných životních aktivit dítěte- pláč, dýchání, vědomí, pohyb končetin apod..Velmi podobně jsou sestavena i schémata ATTIAa POPSI. Pro větší kojence a batolata se osvědčilazejména stupnice FLACC (Face-Legs-Activity-Cry-Consolability).K hodnocení kvality pooperační analgezie dětíschopných diferencovat obrázky lze použít VAS (vizuálněanalogové škály, pro děti zhruba od čtyř letvěku). Je však otázkou nakolik dítě k jednotlivýmbarevným či obrázkovým symbolům přiřazuje pocitakutní bolesti nebo spíše diskomfortu a stesku.Krom výsledků skórování je pro úspěšnou léčbubolesti nenahraditelná pozorná péče zkušenéhoošetřovatelského týmu.n Doporučení pro jednotlivé typyoperací u dětíAutor v závěru předkládá doporučení k provedenípooperační analgezie dětí. Ukazuje vždy nejvhodnější,respektive takový způsob analgezie, který se u příslušnéskupiny operačních výkonů nejlépe osvědčilv anesteziologickém provozu velké nemocnice a dálenabízí některá alternativní řešení:Krátké operační výkony (hernioplastika, orchidopexe,apendektomie, drobné výkony plastickéchirurgie, adenotomie, drobné výkony ortopedickéa stomatochirurgické atd.)předoperačně: premedikace s analgetickousložkou – morfin 0,2mg/kg i.m. (u dětí od 5 kgvýše)peroperačně: CA dle zvyklosti (obvykle inhalační),po úvodu paracetamol 7,5 – 15 mg/kg i.v. nebometamizol 10-15 mg/kg i.v.pooperačně: paracetamol 15-20 mg/kg 4x denněp.r. nebo ibuprofen 4-10 mg/kg 4-6x denně p.r.Alternativní možnostipředoperačně: premedikace se zdůrazněnousedativní složkou – midazolam 0,2 mg/kg p.o.,peroperačně: CA kombinovaná s epidurální blokádou– levobupivakain max. 2 mg/kg nebo podáníketaminu 1mg/kg i.v.pooperačně: přetrvávající epid. blok, možnodoplnit metamizol 10-15 mg/kg i.v., paracetamol7,5-15 mg/kg i.v., tramadol 1-2 mg/kg 4x denně p.r.,p.o. (max. denní dávka 8 mg/kg nebo 400 mg),Střední operační výkony (např. pyloroplastika,pyeloplastika, dětská urologie, thorakoskopie, laparoskopie,ortopedické korekce, tonzilektomie, plastickochirurgickévýkony)předoperačně: premedikace dle zvyku buďmidazolam 0,2-0,3 mg/kg p.o., nebo morfin 0,2mg/kg i.m. Vzhledem k potřebě silné peroperačníanalgezie a delšímu trvání výkonu není analgetickásložka premedikace pro pooperační analgezii nutná.paracetamolmetamizolketaminibuprofendiazepammidazolamchloralhydratprometazinchlorpromazindiazepamperoperačně: doplňovaná anestézie, analgeziesufentanil 0,2-0,5 ug/kg, event. kontinuálně 0,3-1ug/kg/h, případně fentanyl 0,5-1 ug/kg/hpooperačně: metamizol 10-15 mg/kg i.v. 3xdenně nebo paracetamol 7,5-15 mg/kg i.v. 4x denněnebo tramadol 1-2 mg/ kg i.v. 4x denně. Pokudnestačí, pak morfin kontinuálně 15-30 ug/kg/h(5-10 ug/kg/h pro novorozence)Alternativní možnostiperoperačně: kombinovaná anestézie s epidurálnímkatétrem v příslušné výši, bolus bupivakainevent. levobupivakain v max. dávce 2 mg/kg. Běhemvýkonu zahájit kontinuální aplikací levobupivakainuevent. bupivakainu 0,2 mg/kg/h u dětí do 10 kgt.hm. a 0,3 mg/kg/h u větších dětí.pooperačně: pokračovat v kontinuální dávce doepidurálního katetru. Pokud nestačí, možno doplnitmetamizol 10-15 mg/kg i.v., paracetamol 7,5-15mg/kg i.v., nebo tramadol 1-2 mg/kg i.v. Dávku lzeopakovat (viz výše).Velké operační výkony (torakotomie, rozsáhlérevize břišní dutiny, operace skoliozy, velké ortopedickévýkony, neurochirurgická remodelace, stomatochirurgickékorekce apod.)předoperačně: jako střední operační výkonyperoperačně: doplňovaná anestézie, jakou středních operačních výkonů. Před závěrem výkonumožno zahájit kontinuální aplikaci morfinu 15-30ug/kg/h (5-10 ug/kg/h pro novorozence) nebosufentanilu 0,2-0,3 ug/kg/h a vyhnout se tak obdobíbez řádné analgezie během překladu pacienta napooperační oddělení.pooperačně: kontinuálně morfin 15-30 ug/kg/h(5-10 ug/kg/h pro novorozence) nebo sufentanil0,2-0,3 ug/kg/h. Pokud kontinuální opoidní analgezienestačí, lze ji doplnit metamizolem 10-15 mg/kgi.v. 3x denně nebo paracetamolem 7,5-15 mg/kgi.v. 4x denně.Alternativní možnosti: jako u středních operačníchvýkonůnTab.2: Dávkování neopiátových analgetik a některých léků určenýchk sedaci dětí7,5-15 mg/kg i.v.; 15-20 mg/kg p.r., max. 60mg/kg/den15 mg/kg max. 4x denně1 mg/kg i.v., 2-3 mg/kg i.m.20 mg/kg ve 3-4 dávkách p.o.,p.r.0,1-0,3 mg/kg i.v.,i.m.; 0,2-0,5 mg/kg p.r.0,025-0,1 mg/kg i.v.; 0,2-0,5mg/kg p.o. max. 10 mg0,05-0,1 mg/kg/h kont. inf.20-100 mg/kg p.o., p.r.0,5-1 mg/kg i.v., i.m.0,1-0,3 mg/kg i.v.,i.m.; 0,2-0,5 mg/kg p.r.0,5-1 mg/kg i.v.VOX PEDIATRIAE • květen/2009 • č. 5 • ročník 9

V O X P E D I A T R I A EHodnocení, prevence a léčba bolesti u dětíMUDr. Jana Kalousová, MUDr. Blanka Rousková,MUDr. Daniela Pachmannová, MUDr. Jitka StýblováKlinika dětské chirurgie, 2. LF UK a FN Motol, Praha, Subkatedra dětské chirurgie IPVZSouhrnV práci jsou uvedeny věkově podmíněné odlišnosti ve vnímání, projevech a prožívání bolesti v dětskémvěku, možnosti hodnocení bolesti u dětí různých věkových skupin včetně dětí s kognitivnímdeficitem, základní zásady farmakologických i nefarmakologických postupů léčby bolesti u dětí.Důraz je kladen na děti nízkých věkových skupin, které nedokážou popsat bolest slovy.Klíčová slova:bolest u dětí, škály hodnocení bolesti, farmakoterapie bolesti, nefarmakologické způsoby léčbybolestin ÚvodPřes dobrou vůli zdravotníků a pokrokyv medicíně dodnes i v prostředí rozvinuté zdravotnípéče některé nemocné děti trpí bolestí,která není včas poznána a dobře léčena. Důvodyjsou jednak v nedostatečných znalostech o vnímánía projevech bolesti a léčbě bolesti u dětí,jednak vyplývají z omezených schopností malýchdětí vyjádřit a popsat bolest slovy nebo z psychologickýchzábran o bolesti hovořit a dožadovatse pomoci stejně důrazně, jako to dokážoudospělí pacienti.Následující text je určen všem, kteří chtějízlepšit situaci v prevenci, diagnostice a léčběbolesti u dětí.n Definice bolesti„Bolest je nepříjemný smyslový a citovýprožitek spojený se skutečným nebo hrozícímpoškozením tkání nebo je popisována výrazytakového poškození.“ (Mezinárodní asociacepro studium bolesti, 1979) (3).Doplňky této definice vyjádřují skutečnosti,že bolest je vždy subjektivní. Například podleMcCaffery: „Bolest je to, co říká pacient, a existujevždy, když to pacient tvrdí.“, nebo podleSternbacha: „Bolest je spojení obranné reakcea soukromé zkušenosti s utrpením.“ (12).Řada odborníků se shoduje na tom, že projevybolesti u malých dětí nesplňují základní definici,protože děti nejsou schopny verbálně vyjádřenéhosubjektivního hodnocení, jsou tedy odkázány napozorování zdravotníků popřípadě členů rodiny.n Fyziologie vnímání bolesti a jejíbiologický významProces nocicepce má čtyři fáze: transdukci,vedení (transmisi), modulaci a vlastní vnímání(percepci).V průběhu transdukce mechanické, tepelnénebo chemické podněty podráždí periferníreceptory a jsou přeměněny na elektrickéimpulsy. Vnímání bolesti dále ovlivňují různémediátory. Některé bolest zesilují (prostaglandiny,leukotrieny, histamin, vodíkové ionty), jinéji zeslabují (endorfiny).Vedení (transmise) bolestivého vzruchupokračuje přes synapse v zadních rozích míšníchdo mozkového kmene, thalamu a thalamokortikáníoblasti.Modulace označuje změnu informaceo bolestivém podnětu endogenními mechanismy.Dochází k ní hlavně mechanismem inhibicesestupnými drahami z thalamu a mozkovéhokmene. U novorozenců je inhibice bolestitěmito mechanismy neostatečně vyvinutá.V procesu percepce je informace o bolestizpracována psychologickými mechanismy, jdeo vlastní prožívání bolesti. (4)Všechny tyto procesy je možné ovlivnit a tímzměnit intenzitu vnímání bolesti.Původní význam bolesti je ochranný, informujeorganismus o poškození a nebo nebezpečípoškození. Vyvolává ale i stresovou reakcis aktivací sympatiku a sekrecí kortikoidů.Z toho vyplývají i fyziologické důsledky neléčenébolesti: omezení ventilace, tachykardie, zvýšeníkrevního tlaku, útlum funkce trávícího traktu,snížené vylučování moči, katabolismus, zvýšeníkrevní srážlivosti, imunosuprese.Informační význam tzv. procedurální bolesti(spojené s odběrem krve, převazem rány, stavempo operaci, s očkováním) je nulový, jejídůsledky však stejné jako u jiné akutní bolesti- stres, strach, anticpiační úzkost ve stejnémprostředí (ordinace lékaře).n Bolest akutní a chronickáAkutní bolest trvá minuty, hodiny, dny, ažtýdny, je varovným signálem, příznakem nemoci(bolest břicha při akutní apendicitidě), je tedyv biologickém slova smyslu účelná. V případěakutní bolesti je prvotní odstranit příčinu.Analgetika jsou v léčbě akutní bolesti účinná.Bolest trvající déle než tři měsíce, nebovýznamně déle, než je pro určité onemocněníobvyklé, označujeme za chronickou (u dětí nejčastějibolesti hlavy, migrény, opakované bolestibřicha, bolesti pohybového aparátu). Takovábolest pozbývá význam varovného signálu a stáváse onemocněním sama o sobě. Analgetikaobvykle v léčbě chronické bolesti nestačí, jetřeba je doplňovat například antidepresivy, alei nefarmakologickými postupy (fyzioterapie,masáže, psychoterapie) a netradičními postupy(akupunktura, hypnóza) (3).n Zvláštnosti projevů a prožíváníbolesti dětmiProžívání, projevy i adaptivní chování a zvládáníbolesti se liší v různých fázích dětskéhověku. Následky neléčené bolesti jsou však velmipodobné- univerzální stresová reakce, změněnévnímání bolesti.Novorozenci a kojenci. I nedonošené dětimají dostatečně vyvinutý nervový a endokrinnísytém, takže vnímají bolest a reagují na ni.Během pobytu na jednotce intenzivní péče můženemocný novorozenec zažít několik set nepříjemnýchnebo bolestivých procedur. Dlouhotrvajícía intenzivní bolest může být příčinou komplikacíVOX PEDIATRIAE • květen/2009 • č. 5 • ročník 919

V O X P E D I A T R I A Ev postnatálním období, ale může změnit i reaktivituna bolest v průběhu celého života (5, 7,11,13).Přestože novorozenci a kojenci nedokážouvyjádřit bolest verbálně, projevují se změnouchování, grimasou, pláčem, vegetativní reakcí,změnami fyziologických funkcí. Ale i u novorozenceje možné stanovit míru bolesti a účinekléčby. I ty nejmenší děti si na bolest pamatují.Batolata mají první slůvka pro bolest. Bojí secizích lidí, přítomnost rodičů je velmi důležitá.Začínají si uvědomovat vlastní osobu, částečnámožnost kontroly je pro ně důležitá - vybrat rukupro odběr krve, vybrat si zda budou ležet nebosedět rodiči na klíně apod.Předškolní děti dokáží vyjádřit bolest slovy.Často věří, že je bolest trest, že ji samy způsobily,to zvyšuje stres. Mísí se u nich skutečnosta fantazie, čehož se dá využít pro odvrácenípozornosti. Nemají ještě příčinné myšlení, a taknechápou, jak jim může bolestivý odběr krvepomoci, aby se uzdravily. Bojí se jehel, bojí sekrve. Snaží se získat čas, bolest odložit. Potřebujímít pocit kontroly, potřebují rozhodovat.Školní děti. Začínají logicky uvažovat, majípředstavu příčiny a následku, dokážou odložitodměnu na pozdější dobu. Rozumějí konceptučasu. Bojí se změny vzhledu svého těla. Majíbohatou fantazii a mnoho informací, některéjejich obavy a představy jsou skutečně děsivéa je obtížné je odhalit. Nezávisí tolik na rodičích,jsou samostatnější.Dospívající mají abstraktní myšlení. Potřebujípocit důstojnosti, kontroly. Dobrý účinek u nichmá nácvik různých technik zvládání bolesti.Mohou popírat bolest, aby si nezadali. Cítí sevšemocní, je nebezpečí, že nebudou dodržovatléčebný režim. Věří, že my zdravotníci víme,kdy jím léky zabírají a kdy ne, že poznáme, kdypotřebují další dávku léků, takže je možné, že sio ni neřeknou (4).Kromě věku a stupně vývoje ovlivňuje prožíváníbolesti také předchozí zkušenost, pohlaví,kulturní faktory (10). Péče o nemocné dítě,léčbu bolesti nevyjímaje, musí probíhat ve spoluprácis rodinou. Často je úlohou rodičů rozpoznat,že dítě trpí bolestí a rozhodnout, zdamá být léčena, být v roli prostředníka mezizdravotníky a dítětem (4). Základem spoluprácemezi zdravotníky a rodinou je vstřícnost a jasnákomunikace. K tomu je nutné poskytnout rodiněveškeré informace a podporu.Rodiče sami mají dítěti pravdivě informovat.Není dobré tvrdit, že zákrok nebude bolet, alepřiznat dítěti, že bolet může. Rodič má státběhem nepříjemného výkonu blízko hlavy dítěte,mluvit na ně, podle věku se je pokoušet utěšitnebo rozptýlit hlazením, vyprávěním. Má vědět,že je v pořádku, když dítě pláče nebo křičí, a máto svému dítěti také říci. Nemá pomáhat dítěpřidržovat, nebo znehybnit. Taková situace jepro dítě matoucí, neodpovídá jeho představámo roli rodičů v jeho životě, zvyšuje stres. Rodiče,kteří jsou vhodně poučeni, mohou svému dítětivelmi účinně pomoci snést bolestivý zákroks menším stresem (2).n Sledování a hodnocení bolestiv klinické praxiSubjektivní hodnocení – sebehodnocení jepři stanovení intenzity bolesti nejcennější a nejpřesnější:„Bolest je to, co říká pacient.“Děti mají výraz pro bolest zhruba od 18 měsíců,asi od 3 let dokážou popsat přibližně intenzitu(trochu, málo, moc). U dětí tří- až čtyřletýchmůžeme zkusit použít samohodnocení pomocíobrázků obličejů (Baker -Wong, Hicks) (obr.1).Školní děti umějí bolest očíslovat nebooznámkovat, jako ve škole, na zvolené stupnicipěti- nebo desetistupňové. Jinou možností jepoužít místo číselné tzv. analogové škály, kde jemírou bolesti vzdálenost od levého okraje škály-0, neboli žádná bolest (10).Observační škály stanovují míru bolesti tam,kde samohodnocení není možné (např.: FLACCobr. 2, CHEOPS obr 4, NIPS obr. 5 a mnohodalších). Bodují změny v chování podmíněnébolestí. Při hodnocení bolesti u dětí s kognitivnímdeficitem nám může pomoci stupniceFLACC upravená právě pro tyto děti. Většinaškál je sestavena tak, že třetina maximálníhobodového hodnocení je hranicí pro intervenciproti bolesti.Fyziologická odpověď na bolest je podmíněnaaktivací sympatiku a projevuje se tachykardií,zvýšením tlaku, pocením dlaní a plosek,rozšířením zornic, zvýšením potřeby kyslíku,nepravidelným dýcháním, zvýšenou hladinoukortikoidů, hyperglykémií. Jedná se ale o universálníodpověď na stres, která může být vyvolánai jinými stresory než bolestí (hlad, hypovolemie,infekce). Proto se často využívá multidimensionálníchstupnic, které kombinují hodnocenízměn chování i fyziologických parametrů.U dětí s chronickou bolestí je také nutné stanovovatintenzitu opakovaně určit bazální mírubolesti, cílovou přijatelnou hodnotu, kolísáníintenzity tak, aby bylo možné efektivně zasáhnouta hodnotit výsledky léčby.n Obecné zásady snížení negativníchúčinků bolestiNejúčinnější postupy, které se uplatňují vezvládání bolesti u pacientů jakéhokoli věku jsouprevence, omezení nebo eliminace bolestivýchpodnětů a poskytnutí analgezien FarmakoterapiePrvní zásadou léčby je bolesti bránit a předcházet.Pokud se ale projeví, nesmí dítě na léčbučekat, je třeba reagovat okamžitě. Analgetika jetedy vhodné podat preventivně, před vznikembolesti, udržovat dostatečnou hladinu, tak abybolest nevznikla. Léčení „průlomové“ bolesti(z anglického breakthrough - bolest která prolomilaúčinek analgezie) vyžaduje vždy vyššídávky léků.WHO analgetický žebřík rozděluje analgetikado tří skupin podle účinnosti na slabá, středněsilná a silná.Do první skupiny neopiátových analgetikpatří jednak analgetika - antipyretika (paracetamol,kyselina acetylosalicylová a bazicképyrazolony např. metamizol), jednak nesteroidníantirevmatika - antiflogistika (NSA) (ibuprofen,diklofenak, selektivní inhibitory cyklooxygenázy2). Ve druhé skupině jsou slabé opioidy (např.tramadol a kodein), ve třetí pak silné opioidy,zejména parenterálně podávané (morfin, fentanyl,sufentanil). Léky první skupiny se s výhodoukombinují s preparáty ze druhé nebo třetí skupiny.Dosahuje se stejného účinku nižší dávkouopioidu. Ze studií účinnosti jednotlivýchanalgetik a jejich kombinací byla sestavena tzv.Oxfordská liga analgetik. Jako nejúčinnější sev léčbě akutní bolesti dospělých ukázala kombinaceparacetamolu a vysokých dávek opioidů,nebo NSA nebo metamizol v monoterapii (3).Paracetamol (acetaminofen) je patří mezislabá analgetika. Blokuje centrální syntézuprostaglandinů a působením na centra v CNSvzniká antipyretický účinek. Pokud nepůsobív běžné dávce, nemá cenu dávku zvyšovat (tzv.efekt stropu). S výhodou se užívá v kombinacis opiáty, kde umožňuje dostatečný analgetickýefekt při snížené dávce opiátu. Paracetamolmá minimum nežádoucích účinků, ve vysokýchdávkách je hepatotoxický.Nesteroidní analgetika - antipyretika. Z tétoskupiny je v pediatrii nejužívanější ibuprofen,dále diklofenak. Tyto léky blokují periferní syntézuprostaglandinů, jejich analgetický efektje vyšší než u paracetamolu, mají ale i vícenežádoucích účinků: dráždí žaludeční sliznici,mohou způsobit krvácení ze sliznic trávicíhotraktu, mají negativní účinek na shlukování krevníchdestiček. Rovněž se dají využívat v kombinacis opiáty, použité samostatně vykazují téžefekt stropu.Slabé opiody (kodein, tramadol) by se mělyv léčbě akutní bolesti podle Oxfordské ligy uplat-20VOX PEDIATRIAE • květen/2009 • č. 5 • ročník 9

V O X P E D I A T R I A Enit nejspíše v kombinaci s vysokodávkovanýmparacetamolem, v monoterapii není jejich účinnostpříliš vysoká.Opiáty (parenterálně podávané: morfin, fentanyl,sufentanil, meperidin a další): jsou nejúčinnějšímianalgetiky. Působí v CNS napodobenímúčinku endogenních opioidů - endorfinů.Vážou se na jeden ze tří specifických opiátovýchreceptorů- mí, delta a kappa.Opiáty se podávají nejčastěji parenterálně,u dětí přednostně do nitrožilní kanyly. Mnohéděti mají takový strach z injekční jehly, že dokudse domnívají, že jejich bolesti budou léčeny způsobem,který zahrnuje aplikaci jehlou do svalunebo žíly, raději bolest negují, aby se takovémupodání léku vyhnuly. Velmi vhodná je tzv. pacientemkontrolovaná analgezie (PCA - patientcontrolled analgesia). Při této technice je speciálnípumpou podávána kontinuálně bazálnídávka a pacient může při bolesti stisknutímknoflíku aktivovat pumpu, která podá bolusléku. V programu pumpy je možné nastavit velikostbolusu, minimální interval mezi bolusy, celkovoudávku podanou za určitýčasový úsek. Tato technika sedá použít již u dětí od 5 let. Dětimají částečně kontrolu nad léčbou,což snižuje úzkost dodávásebedůvěru a ve svém důsledkupomáhá snášet bolest.Kromě celkově podávanýchanalgetik je možné použíti svodnou a regionální analgezii,blokády periferních nervů,v posledních letech se i u dětístále častěji v pooperační péčivyužívá analgezie epidurální.Tyto účinné metody patří dorukou anesteziologa.U dětí se osvědčilo a rozšířilomístní znecitlivění pomocínáplasti nasycené směsí lokálníchanestetik – EMLA (eutecticmixture of local anesthetics).Krém nebo náplast poskytujedostatečnou místní anesteziiipři kanylaci periferních žili drobných zákrocích v oblastikůže a podkoží zhruba do 5 mmhloubky. V našich podmínkáchbohužel brání širšímu používánívyšší cena těchto lokálníchprostředků. Bývají však přestodostupné v nemocničních lékárnácha řada rodičů je ochotna jepro své děti zakoupit. Z výkonůprováděných v ambulantní praxijsou nejvhodnější pro znecitlivění před odběremkrve, perforací ušních lalůčků, kyretáží molusek.n Doplňkové metody léčby bolestiInformace a poučení. Bylo prokázáno, že jednoduchá,věku odpovídající informace o pooperačnímprůběhu podaná před operací snížilaintenzitu bolesti již u batolat. Důležité je vhodnénačasování (nedlouho před operací, jinak maléděti informaci nepodrží v paměti) a vhodná formainformace. Na řadě oddělení se již i u nás těmtoaktivitám, věnují speciálně školené sestry tzv.herní terapeutky. Je třeba dát dětem informacea snížit strach z neznáma, říci dítěti, že bolest jeočekávanou součástí plánované léčby, že sicemůže přijít, ale jistě přijde i pomoc, že nedovolíme,aby se stala příliš silnou, připravit společněs dítětem a rodiči plán zvládání bolesti.Tzv. kognitivní a behaviorální metody: většinouvyužívají vysoce vyvinuté dětské fantaziea smyslu pro hru. Používají se však jiži u nejmenších dětí, kde se k těmto metodámřadí masáže, hlazení, balení, dudlíky, sladkéroztoky, polohování do klubíčka, intrauterinnízvuky, houpání.U batolat a předškolních dětí se snažímeodvrátit pozornost od bolestivé situace pomocíkukátek, bublifuku, vyprávění pohádek, počítání,videoher. Vhodnou metodou k odvrácenípozornosti jsou u větších dětí různá dechovácvičení: hluboké pomalé dýchání, nebo naopakdýchání mělké a rychlé, rytmické dýchání.Podání sladkých roztoků per os je pomocnoumetodou analgezie u dětí novorozeneckéhoa časného kojeneckého věku. Tato metoda sepoužívá hlavně na neonatologických odděleních(13), ale osvědčila se i v léčbě kojeneckýchkolik (9) nebo jako analgezie před vakcinací (8).Podstatou analgetického účinku je vyplaveníendogenních opiátů v reakci na sladkou chuťv ústech. V experimentu na novorozených zvířatechbyl analgetický účinek blokován podánímantagonistů opiátů.V praxi se nejčastěji doporučuje následujícípostup: dvě minuty před bolestivým úkonemse dítěti podá 1-2 ml roztoku sacharózy - používajíse koncentrace od 25 do75% (silnější koncentrace majídostatečný účinek i u dětímimo novorozenecký věk).Analgetická účinnost tohotojednoduchého a levného prostředkubyla opakovaně prokázánav četných studiích. To žepřesto není jeho použití širocerozšířeno je jedním z mnohadůkazů, že podceňování dětskébolesti v moderní medicíně stálepřetrvává.n ZávěrNezapomínejme nikdy,že děti cítí bolest stejně jakodospělí, někdy i více, protožemají nezralé fyziologickémechanismy potlačení bolestia pro svou psychickou nevyzrálosta křehkost se nedokážous bolestí tak snadno vyrovnat.Každé nemocné dítě by mělomít možnost zůstat dítětem,to znamená, hrát si, prožívatsvé fantazie, doufat, snít.Odpovídající léčba bolesti jek tomu důležitou podmínkou.Práce vznikla za podporyvýzkumného záměru VZ FNMMZd 00064203/6309.nLiteratura u autorůVOX PEDIATRIAE • květen/2009 • č. 5 • ročník 921

V O X P E D I A T R I A EProblematika omrzlin, poznámky z praxeMUDr. Jaroslava ŘíhováÚstav tělovýchovného lékařství VFN PrahaSouhrnCílem léčby omrzlin je snížení pozdních následků omrznutí na co nejmenší míru. Význam má léčbavčasná (tedy zahájená už v terénu), útočná, komplexní a dlouhodobá. Zkušenosti autorky jsou v souladuse zkušenostmi zahraničních autorů, respektují výsledky klinických studií.Každá omrzlina je neúspěchem. Je zápornýmvyústěním pobytu v chladném prostředíbez dostatečné ochrany. Některým omrzlinámnemůžeme zabránit (pád do ledovcovétrhliny, pozdní záchrana, ztráta orientacev terénu, kdy roli hraje nejenom časový faktor).Omrzliny délkou léčby můžeme řaditmezi chronické rány. S nárůstem outdoorovýchaktivit u mladistvých (skialpinismus,skateboarding, horolezectví, vysokohorskáturistika), kdy nemůžeme vyloučit nešťastnoupříhodu, zvrat počasí, zranění a následnéomrznutí, narůstá význam znalosti efektivníléčby omrzlin.Omrzlina je akutní postižení tkáně chladempod 0°C za teplot -2°C a méně, v závislostina délce expozice chladu a jiných rizikovýchfaktorech. Dochází k fyzikálnímu poškozeníbuněk, k tvorbě ledových krystalů v intracelulárnía extracelulární tkáni. Vasokonstrikcese střídá s vasodilatací, vzniká otok a ischémietkáně, dle stupně omrzliny i s vývojemnekróz.Omrzliny stupeň 1 stupeň 2 stupeň 3 stupeň 4končetinrozsah počáteční nepřítomnost počáteční leze na počáteční leze počáteční lezeleze (den 0) po počáteční leze distálním článku na středním a na karpu/tarsurychlém rozehřátíObr. č. 1: Omrzlina 3.stupně před úplnou léčbou, pacientdostal jen vasodilatační léky po rozehřátí.Tab.1: Francouzská klasifikace (Cauchy et al.), Wilderness andEnviromental Medicine, 12, 248- 255 (2001)proximálnímčlánkuscintigrafie není třeba snížené absence absenceskeletu (den 2) vychytávání vychytávání vychytáváníisotopu isotopu v oblasti isotopu v oblasticelého prstu karpu/ tarsupuchýře (den 2) nejsou čirý obsah hemorrhagický hemorrhagicképuchýřů obsah puchýřů puchýře nana prstu karpu/tarsuprognóza (den 2) žádná amputace amputace amputace prstu vyšší amputaceměkkých tkání± systémovépostižení± sepsekonečný stav bez následků ztráta nehtu následky následkyomezující funkci omezující funkciObr. č. 2: Stav za 6 měsíců komplexní léčby (Trental,ACP, oxygenoterapie (HBO), Wobenzym, Betadine, chirurgickéošetření)Roli hraje a) predispozice u některýchnemocí (nemoci periferních tepen, vazoneuróza,M. Raynaud, diabetes mellitus, hypothyreosa),užívání některých léků (betablokátory),kouření, tak časté u mladistvých,alkohol, b) nedostatečná výživa a hydratace(zanedbávané u celodenního lyžování či túr)c) špatné vybavení (nevhodné boty, rukavice,tísnící mačky, sněžnice) d) zvraty počasí,vítr e) nedostatečná aklimatizace v horách(případy rodičů, kteří berou své tříleté dětido Alp do 3000 m n.m., či šestileté děti doHimalájí).Z klinického hlediska lze omrzliny dělitna povrchní (1. a 2. stupeň, kdy nedocházíke ztrátě tkání a je zhojení ad integrum)a hluboké (3. a 4. stupeň, zhojení většinous defektem tkáně). Pokud je léčba 3. stupněomrzliny zahájena včas a je komplexní,nemusí ke ztrátě tkáně dojít. Proto je kladentak veliký důraz na tuto charakteristiku léčby(viz obr. č. 1 a 2).V diagnostice a určení rozsahu léčby lzevyužít doporučení francouzských autorů, tzv.klasifikace dle Cauchy et al. (tab.1). Zevnívyšetření nám ne vždy dovolí určit rozsahpostižení tkání, zpočátku se všechny omrzlinyjeví stejně, jako 1. a 2. stupeň. Teprve vývojv dalších dnech dovolí hloubku postiženíurčit. Francouzští lékaři s úspěchem používajív diagnostice tíže omrzliny dvoufázovou,u nás třífázovou scintigrafii kostí, pomocí99Te. V retrospektivní studii těchto autorůbyla zjištěna korelace mezi vychytávánímizotopu 99Te v kostní tkáni a jeho absencía úrovní nutné amputace. Také podle změn22VOX PEDIATRIAE • květen/2009 • č. 5 • ročník 9

V O X P E D I A T R I A EObr. č. 3: Omrzlina rukou 3. stupně před intenzivní ambulantní léčbou.Obr. č. 4: Stav 2l měsíc po komplexní léčbě (Wobenzym, Trental, Deprazolin, ATB)ve vychytávání izotopu mezi 2. a 8. dnem provedenéscintigrafie lze usuzovat na možnostzhojení defektů tkání či na zhoršení nálezu.Při postižení distální falangy je rizikoamputace minimální (1%), při postiženístředního článku je pravděpodobnost amputace30%, při postižení proximální falangydochází k amputaci asi v 67% a zasahuje-liomrznutí i karpální či tarzální kosti, následujeamputace ve 100%.Pokud nehrozí sepse, nemělo by se spěchats amputací. Mělo by se čekat na tzv.demarkaci tkání, která je zřejmá zhruba 30.až 45. den od začátku postižení. Intenzivníléčba v prvních třech týdnech postižení zvyšujeviabilitu tkání na rozhraní nekrózy a zezkušenosti mohu potvrdit, že se původnírozsah postižení o něco zmenší a konečnáamputace, je-li nutná, zasáhne menší částtkáně. Setkala jsem se i s případy, kdy chirurgspěchal s amputací a pacienta teprvepak „uvedl“ do sepse.V tomto případě byla pacientovi na prvnímpracovišti provedena scintigrafie a druhévyšetření, provedené 8. den, bylo prognostickypříznivé. Scintigrafie nám také pomáháv dalším průběhu léčby, máme-li podezřenína možnou osteomyelitidu. Pro možnou osteomyelitiduby svědčila zvýšená akumulaceradioizotopu v krevním poolu, je-li akumulacezvýšená v kostní fázi, je to známkaprobíhající reparace a tedy hojení postiženékosti. Ještě další vysvětlení k tabulce č. 1.Jednotlivé stupně francouzské klasifikacenám pomáhají v léčbě:1. stupeň nevyžaduje hospitalizaci, lékydáváme p.o., zotavení je úplné2. stupeň lze léčit ambulantně, léčba je uvedenav dalším textu3. stupeň vyžaduje intenzivní, útočnoua komplexní léčbu, ať už ambulantní čiústavní4. stupeň, léčbu je nutné zahajovat v nemocnici,léčba musí být maximální a zhojeníje vždy s následky, s amputací tkání různéhorozsahu. Je-li léčba správná, rozsahkonečných následků je menší (viz obr. č. 3a 4), pokud je začátek léčby neúplný, jsounásledky rozsáhlejší (obr. č. 5, 6, 7).Základním pravidlem léčby omrzlin jezačít s léčbou co nejdříve, tedy ihned pojejich vzniku, svépomocí. Následně je nutnév léčbě pokračovat dlouhodobě, léčba musíbýt maximální a komplexní, tedy vyčerpávajícívšechny možnosti. Stadium omrzliny,jak už bylo řečeno, určuje i rozsah léčby. Jižstav omrzliny po rozehřátí nám napovídá,jak intenzivní by měla být léčba. Vzhledemk tomu, v jakých podmínkách a prostředíomrzliny vznikají (paradoxně nejčastěji v létě,Obr. č. 5: Omrzlina nohy 4. stupně 12 hod. po omrznutíObr. č. 6: Časový vývoj omrzliny po rozehřátí, následovalaléčba Heparinem a antibiotikyObr. č. 7: Stav po částečné amputaci 2. - 5. prstu, uvedenáléčba nestačilaVOX PEDIATRIAE • květen/2009 • č. 5 • ročník 923

V O X P E D I A T R I A Epři pobytu ve velehorách v zahraničí, v odlehlýchlokalitách), je nutné, aby laik, provozujícíextrémní sportovní aktivity, zahájil léčbu užv terénu. S možností omrzlin je nutné počítati v létě a je nutné se vybavit příslušnými lékyna první pomoc. Odklad léčby až po návratuz hor může značně zhoršit prognózu.Co může použít poučený laik: a) acylpyrinb) enzymy volně prodejné (Wobenzym 3x10u dospělých, u dětí 1 tbl/kg váhy/den),c) pentoxyphyllin (Trental – pokud už dotyčnýv minulosti omrzl, zná užívání léku a nejdesoučasně o celkové prochlazení), d) doplnittekutiny, tato skutečnost byla zanedbanáu všech předchozích případů (viz obrazovádokumentace), e) jsem – li mimo ČR, jeduco nejrychleji domů (po primárním ošetření),ať už z důvodů úrovně péčev dané zemi, ale i proto, že léčbaje dlouhodobá a také drahá. Jedudomů s výše uvedenou léčbou!! Vevšech sledovaných případech, sekterými jsem se setkala, byla léčbabuď neúplná (ve Francii v Chamonix,v Bolivii v La Pazu, v Kyrgyzii,v Kabardino – Balkarské republice)nebo zcela chybná (v Kanadě).V České republice léčba dopadladobře, pokud lékaři respektovaliníže udané schéma.Porovnání mých dosavadníchzkušeností a tedy i mé doporučenínejaktuálnější léčby omrzlin seshoduje s doporučeními zahraničníchautorů v základních lékových skupinách(aspirin, nesteroidní antirevmatika, vasodilatačníléky, prostaglandiny, enzymy, heparin,dextran, hemodiluce, analgetika, antibiotika,oxygenoterapie - HBO).Shrnutí léčby(v souladu se zahraniční literaturou):• omezení dalších tepelných ztrát, celkovézahřátí• doplnění cirkulujícího objemu (hemodiluce,p.o., i.v.)• vasodilatace a zlepšení krevního průtoku,mikrocirkulace a reologických vlastnostíkrve – pentoxiphyllin (Trental), enzymy(Wobenzym, Phlogenzym), alfa – sympatolytika(Deprazolin), prostaglandiny(Prostavasin, Ilomédine, Iloprost)• prevence trombotizace či rozrušení jižvzniklých trombů – tj. podávání lékůs antiagregačním, antikoagulačnímObr. č. 8: Doléčování v domácím prostředí, 41. den od počátku léčby, celková dobaléčení 11 měsícůa fibrinolytickým efektem – Acylpyrin,ibuprofen, heparin, proteolytické enzymy(Wobenzym, streptokináza, urokináza)• protiotoková léčba (Wobenzym, Reparil),polohování• analgetická léčba (léky typu NSA,Wobenzym)• prevence či léčba systémové infekce(antibiotika, Betadine)• oxygenoterapie (HBO)• nejnovějším trendem s cílem co nejrychlejiobnovit arteriální zásobení postižené tkáněje proteolytická léčba, i.a. podávanýheparin, Papaverin, Tenecteplase (TNK),Reteplase. Tento výkon je ale nutné svěřitintervenčním radiologům, angiochirurgům.Úspěšnost této léčby je uváděna 68 %, čiliv tomto poměru je pacient uchráněn amputace.Citace dle George R. Edmonsona MDz Hospital St. Paul Minnesota (Society ofInterventional Radiology)• přeočkování proti tetanu• samozřejmostí je lokální péče o ránu,která je dlouhodobá, s preferencí vlhkéhokrytí, s podporou granulace a epitelizace.V domácím prostředí se osvědčily koupelev měsíčku zároveň s rehabilitací končetin,zvlhčování krytí borovou vodou, nekrózy selépe odlučují (viz obr. č. 8)• psychologická podpora nemocného, léčeníje dlouhodobé, často jsou residua, ať jižjde o funkční, či anatomické defekty• u všech léků je nutné respektovat pravidladaná pro léčbu dětíPřevážnou část léků lze podávat ambulantně,vyjma heparinu a prostaglandinů i.v.či i.a.. V prvním případě mé léčby omrzlinjsem k tomu byla vlastně donucená, neboť21 - letého mladíka nikdo nechtěl hospitalizovat.Také oxygenoterapii, s kterou mámdobré zkušenosti, lze absolvovat ambulantně.V tomto roce ale VZP indikaci omrzlink léčbě HBO zrušila, jediná cesta by byla indikacepřes nehojící se chronickou ránu, cožčasto těžké případy omrzlin bývají. V léčběostatních nemocí máme snahu léčbu minimalizovats maximálním efektem. U léčbyomrzlin toto neplatí, zde se musíme snažito léčbu vyčerpávající všechny možnosti.Nebojte se léčit omrzliny; jen léčba rychlá,úplná a dlouhodobá vede k dobrému efektua sníží pozdní následky omrzlin. Při léčběpozdních následků se osvědčily amlodipiny(Presid, Cardilopin), pentoxyphylliny(Trental), proteolytické enzymy (Wobenzym,Phlogenzym).Nejčastější chyby, se kterýmijsem se setkala:• neúplná či pozdní léčba (jenrozehřátí, vasodilatace, analgetika,ve druhém případě lékařv Kanadě podal jen acylpyrin,antibiotika a pacienta si pozvalaž za 3 týdny!! Pak jen konstatoval,že je nutná amputacevšech prstů).• spěchání s amputací; jak bylořečeno, není-li sepse, čekat 1až 1,5 měsíce na demarkacitkání. Profituje z toho pacient.• neschopnost se poučit z literaturyči ze zkušeností jiných lékařů.Co říci závěrem, aneb stručné shrnutí:• do hor jedu poučen a vybaven nejen nasport, ale i s léky• léčbu zahajuji co nejdříve, již v terénu• nezapomínat na doplňování tekutin (červenánit spojující všechny popisované případy)• je nutné sledovat diskomfort tkání, vzájemněse kontrolovat („jen pocit shrnutéponožky“ bývá mylný)• léčba musí být dlouhodobá a komplexní, jenutné čekat na demarkaci tkání• postižená tkáň je v dalších letech náchylnějšík omrznutí• při rozhodování, v diagnostice a léčbělze s výhodou použít třífázovou scintigrafiikostí s 99Te, vyšetření může ordinovati praktický lékař, cena vyšetření je přibližně800 – 900 Kč.n24VOX PEDIATRIAE • květen/2009 • č. 5 • ročník 9

Johnson&Johnson- A4 - Olynth Drops

V O X P E D I A T R I A EVýskyt chronické bolesti v populaci dětía adolescentů(epidemiologie chronické bolesti)doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.Klinika anesteziologie a resuscitace 3. LF UK a FNKV PrahaSouhrnZhruba od přelomu tohoto tisíciletí začíná být obecně přijímáno, že problematika výskytu a léčbybolesti je nejen problematikou zdravotnictví, ale celé společnosti. O jejím významu vypovídá mimojiné i „Týden boje proti bolesti“ vyhlašovaný Evropským parlamentem. Perzistující bolest má významnývliv na kvalitu života a psychický stav postižených a vede k osobním, rodinným a pracovním problémům.Chronická i akutní bolest má i sociálně ekonomický dopad, i když jeho rozsah je obtížnéodhadnout. Bolest je nejčastější příčinou, proč lidé vyhledávají lékařskou pomoc; osoby s chronickoubolestí využívají zdravotnických služeb až pětkrát častěji, než zbytek populace. Bolest tak přestávábýt individuální záležitostí a stává se sociálním jevem. Sociologické a epidemiologické studiemohou rozšířit naše znalosti o rozsahu problému a umožňují nalézat opatření k jeho řešení.ÚvodEpidemiologie bolesti vznikla v posledních15 až 20 letech, přesto studie zahrnujícíreprezentativní vzorek celé populace určitéoblasti a výskyt bolesti v celé šíři příznakůbyly donedávna vzácné nebo nebyly obecněpoužitelné. Většina publikovaných pracíse týkala buď konkrétních bolestivých stavů(nejčastěji revmatických onemocnění),nebo jejich rozsah nebyl dostatečný. Teprvev poslední dekádě dochází k rozmachu epidemiologickýchstudií týkajících se prevalencebolesti v celé populaci, to se však týkápouze populace dospělé. Reprezentativnístudie týkající se populace dětí a adolescentůjsou stále vzácné. Při vyhledávání ve zdrojiPUBMED a MEDLINE jsem nalezl od r. 2000do r. 2009 pouze 4 evropské studie, kterésplňují výše uvedená kriteria.Další problém, se kterým je třeba sevyrovnat při studiu literatury, je značný rozdílve výsledných číslech. Práce, které setýkaly výskytu ať již akutní nebo chronickébolesti v rámci celé populace, udávalyvýskyt bolesti u dospělých mezi 2%- 82%, u dětí mezi 25% - 37% respondentů.Značné rozdíly jsou dány designem studiea použitou definicí bolesti. Je to dáno tím,že bolest (zejména bolest chronická) jesložitý psychopatologický a biopsychosociálníkomplex se značnou diversitou příčina příznaků. Navíc studie, které byly dosudprovedeny, se týkají zemí, jejichž kulturní,politický, ekonomický a veřejně zdravotnístatus se liší od našich podmínek. Výsledkyzískané těmito studiemi proto nelze aplikovatautomaticky na ČR, jelikož je známo, ževšechny aspekty týkající se bolesti a jejíhovztahu k dalším faktorům jsou výrazně ovlivněnykulturními a sociálně ekonomickýmifaktory jednotlivých zemí.Graf 1: Tříměsíční prevalence akutní bolesti u dětí a adolescentů (zpracováno dlePerquin et al., 2000)26Graf 2: Tříměsíční prevalence chronické bolesti u dětí a adolescentů (zpracováno dlePerquin et al., 2000)VOX PEDIATRIAE • květen/2009 • č. 5 • ročník 9

V O X P E D I A T R I A EGraf č. 3: Škála lokalizace bolesti u dospělých podle pohlavíVýskyt bolesti u dětía adolescentů v EvropěV ČR byla provedena epidemiologickástudie týkající se výskytu bolesti, která zahrnujereprezentativní vzorek celé populace,pouze u dospělých (viz dále). Publikovanádata proto vycházejí z jedné studie provedenév Nizozemí, jedné ve Španělsku a dvouv Německu, kde je sice prováděla stejná skupinaautorů, liší se však počtem účastníkůa počtem sledovaných dat. V přehledu jsoučástečně využita i data ze studie provedenéve Stockholmu, která se týkala celé populace.Soubory se lišily velikostí od 561 do5336 dětí a adolescentů.Většina studií sledovala výskyt akutníbolesti za poslední 3 měsíce, dále to, jestlibolest trvala za poslední rok více než 3 (resp.6) měsíce nebo se pravidelně opakovalakaždý měsíc (kriterium chronické a rekurentníbolesti), intenzitu bolesti, demografickécharakteristiky, medikaci a vliv narůzné aspekty osobního i sociálního životapostižených.Celkově se bolest za poslední 3 měsícevyskytovala u 54 – 83% respondentů, chronickábolest u 25 – 37% respondentů. Výskytzejména chronické bolesti stoupal s věkem,u dívek byl výskyt signifikantně vyšší (vizgraf 1 a 2). Nejčastější lokalizace bolestibyly končetiny, hlava, břicho, přičemž lokalizacebolesti se měnila s věkem i pohlavímrespondentů. Bolesti zad se vyskytovaly ažu starších dětí, u chlapců byly častější bolestidolních končetin, u děvčat bolesti hlavy a břicha,případně bolesti ve více lokalizacích.Intenzitu bolesti střední a vyšší mělo pouzeu 5 - 30% respondentů s bolestí, z toho opětčastěji dívky než u chlapci. Dívky s výjimkouvěkových skupin zhruba mezi 4 – 9 lety vyhledávalyčastěji než chlapci lékaře a braly volnědostupná analgetika. Výskyt bolesti (častějibolest hlavy a břicha)vedl zhruba u 43 – 68%dětí s bolestí k absenci veškole, poruchám spánku,méně často i k omezenísportovních a společenskýchaktivit. Riziko vlivubolesti na omezení kvalityživota stoupalo s věkemrespondentů. Spouštěcímmechanismem bolestibyla sportovní aktivitaa fyzická námaha (spíšechlapci), počasí a negativníemoce (spíše dívky),sledování počítače a televize. Jen asi pětinarespondentů znala příčinu své bolesti a skutečnámedicínská příčina je pravděpodobněobjevena jen vzácně. Jiná studie týkající sebolesti hlavy u mladých osob udává, že pouzepro asi 5 – 10% byl nalezen fyzikální korelát.Nebyl prokázán vliv sociálních a ekonomickýchpodmínek v rodině na výskyt chronickébolesti, pouze jedna studie prokázala vyššívýskyt bolesti u dětí s nižším vzděláním.Práce, která se zabývala vlivem výskytubolestivých stavů v dětském věku na výskytchronické bolesti v dospělosti našla závislostpouze u dívek, a to v těch případech,kdy byla bolest spojena s psychosociálnímifaktory. V těchto případech se postupněi zvyšovala frekvence nebo trvání bolestivýchepizod.Z dalších studií, které se zabývaly výskytembolesti u jednotlivých onemocnění, jevhodné zmínit vysoký výskyt bolesti u juvenilníchrevmatických chorob (> 80%) a onkologickýchonemocnění (18 – 35%) s vysokýmpodílem iatrogenně způsobené bolesti (lumbálnípunkce, aspirace kostní dřeně).Výskyt bolesti v dospělé populaci ČRAutor článku se spolupracovníky uskutečnilv rámci Projektu Algos sledovánívýskytu bolesti v dospělé populaci ČR. Posouhlasu etické komise byl vytvořen anonymníčtyřstránkový dotazník validizovanýv prepilotní studii. Dotazník sestával z částivěnované demografii, sebehodnocenízdravotního stavu, výskytu bolesti a jejímcharakteristikám, vlivu na vybrané oblastiživota a hodnocení dostupnosti a úrovnězdravotní péče stran léčby bolesti. Po ověřenímetodiky sběru dat v pilotní studiibyla finální verze doručena 3850 respondentůmreprezentujícím vzorek populacestratifikovaný dle věku, pohlaví a vzdělání.Data byla zpracována programem Epi-info.Zpracováno bylo 3408 dotazníků. Asi třičtvrtiny respondentů měly za poslední rokVěková Celkem Počet respondentů % respondentů OR pro trend pkategorie respondentů udávajících akutní s bolestí z celkovéhobolestpočtu18-19 45 26 57,820-29 715 366 51,2 0,78 0,4030-39 592 303 51,2 0,78 0,3640-49 557 313 56,2 0,95 0,4050-59 602 374 62,1 1,21 0,4760-69 291 177 60,8 1,16 0,3870-79 133 79 59,4 1,08 0,1380-89 26 10 38,5 0,46 0,0090+ 3 0 0,0 0,10 0,95Celkem 2964 1648 55,6OR – odds ratio (poměr šancí)Graf č.4: Relativní výskyt akutní a chronické bolesti podlevěku respondentů (adjustováno na pohlaví)Tab.1: Rozdělení respondentů s akutní bolestí podle věkua trend podílu podle věkuVOX PEDIATRIAE • květen/2009 • č. 5 • ročník 927

V O X P E D I A T R I A ETab.2: Rozdělení respondentů s udávanou chronickou bolestí podle věkua trend podílu podle věkuVěková Celkem Počet respondentů % respondentů OR pro trend pkategorie respondentů udávajících s chronickou bolestíchronickou bolest z celkového počtu18-19 47 2 4,3 120-29 747 32 4,3 1,07 0,93130-39 626 34 5,4 1,35 0,68540-49 639 82 12,8 3,39 0,09650-59 750 148 19,7 5,71 0,01760-69 365 74 20,3 5,98 0,01570-79 184 51 27,7 8,94 0,00380-89 43 17 39,5 15,62 0,00190+ 7 4 57,1 32,68 0,001Celkem 3408 444 13,0OR – odds ratio (poměr šancí)bolesti delší než 3 dny, 13% pak delší,než 3 měsíce. Výskyt chronické bolesti jenižší, než jsme očekávali na základě dosudpublikovaných zahraničních prací. Tuto skutečnostjsme zaznamenali i při sledovánívýskytu chronické pooperační bolesti, takžepravděpodobně není náhodná, i když jejípřesné vysvětlení neznáme.Záda, hlava a klouby jsou nejčastějšízdroje bolesti (graf č. 3), za nimi následujímenstruační bolesti a bolesti zubů.U menstruačních bolestí je procento vypočtenojen pro respondentky ženy. Subjektivněhodnocená intenzita bolesti vyústila dojiného seřazení zdrojů bolesti než je tomuu hodnocení častosti bolesti. Nejméněintenzivní bolesti byly bolesti kožních vředů,rukou, žaludku a břicha. Na stejné hladiněintenzity byly bolesti hlavy až po menstruačníbolesti. Nejintenzivnější se jevily bolestiran po operaci nebo po úrazu, bolesti zada bolesti neurčené lokalizace udávané jako„všechno“.Při hodnocení bolesti podle věku jsmezpracovali dva možné přístupy. V prvním hodnoceníjsme soubor rozdělili na kategoriiosob s akutní bolestí (trvání bolesti uvedenojako „méně než měsíc“ a „1-3 měsíce“) a bezbolesti (komplementární k předchozí kategorii).Zde bylo s bolestí zjištěno celkem 1649osob (s vyloučením osob udávajících chronickoubolest), které udávaly akutní bolesta rovněž věk. Podíl osob udávajících akutníbolest v závislosti na věku byl ustálený až pověkovou kategorii 80 a více let, ve kterýchbyl nižší než v referenční věkové skupině 18-19letých. (tabulka č.1, graf č.4)Ve druhém případě jsme soubor rozdělilina kategorii s chronickou bolestí (trváníbolesti „asi 3 měsíce“ a víc a frekvencebolesti rovněž uvedena alespoň „málokdy“)a bez této bolesti. Zde jsme zjistili celkem444 osob, které udaly bolesti trvající délenež 3 měsíce. V tomto hodnocení jsmezjistili stoupající trend zvyšujícího se podíluosob s chronickou bolestí v závislosti navěku. Významné zvýšení výskytu chronickýchbolestí je kolem 40. roku věku a potomznovu kolem sedmdesátky (tabulka č.2, grafč.4).Respondenti hodnotili i úroveň léčby jejichbolestí. Z těch, co odpověděli, většina hodnotí,že se lékař věnuje jejich bolesti „plně“,nebo „poměrně dost“. Rozdělení odpovědína tuto otázku bylo nejvíc uchýleno směremk lepšímu hodnocení. Hůře hodnotili respondentiúčinek léků. Tam je většina odpovědív kategorii „poměrně dost“ a „částečně“.A nejhůře hodnotí respondenti očekávání, žese léčbou jejich bolest odstraní nebo zmírní.Převažuje názor, že se to povede jenomčástečně.Celkem 79% respondentů s chronickoubolestí uvedlo, že původ bolesti stanovillékař, 11,5% nemá bolest diagnostikovanoulékařem, ale předpokládá fyzický původ, 2%předpokládají duševní původ bolesti a asi7% respondentů neví nebo neodpovědělo.Pokud respondenti posoudili svůj zdravotnístav jako poněkud horší a špatný, měli 21-62krát častěji chronickou bolest. Obdobněse zhoršujícím se hodnocením vlastníhozdravotního stavu ve srovnání s osobamistejného věku je častější výskyt chronickébolesti. Pokud uvedli respondenti, že jejichzdravotní stav je horší než před rokem, mělitaky (2,4-9,1krát) vyšší výskyt chronickébolesti. Bolest má za důsledek nejčastějistesky na pocit být přítěží, pocit marnosti(„nestojí za to žít“), osamělosti a nedostatkuenergie, vyčerpanost a omezení pohyblivosti,nedostatek spánku a další. Uvedené čtyřidůsledky jsou častější a vyskytují se častospolečně.V další části studie jsme se zabývali sledovánímz opačné strany pohledu, t.j. kolikpraktických lékařů (PL) udává to, že majíve své péči pacienta s chronickou bolestí.Studie se zúčastnilo 76 PL z různých lokalits populací přibližně 140 000 osob. Početpacientů byl celkem 8939, jejich věk byl od34 do 73 let, což odráží různorodost klientely.Celkem 2793 (31,2%) osob navštívilo PL probolest, a to 1136 osob (12,7%) pro bolestchronickou. Chronická bolest tak tvořila40,7% případů bolesti celkem. Onemocněnízad (11,54%) tvoří třetí (po nemocech oběhua akutních respiračních onemocněních)nejčastější důvod návštěvy PL, následovánoonemocněním kloubů (5,07%).ZávěrVýsledky získané u dospělých umožňujíodhad korekce pro extrapolaci závěrů zahraničníchstudií na předpokládané výsledkyv naší republice. Srovnáním výsledkůzahraničích studií sledujících výskyt bolestiv populaci dětí a adolescentů s výsledkyv nejnižší věkové hranici naší studie provedenév dospělé populaci ČR lze spekulovat,že předpokládaný výskyt chronickébolesti v dětské populaci ČR by mohl býtmezi 3-15%. Je vhodné připomenout, žečást bolestivých zkušeností je dána procedurálníbolestí, t.j. medicínskými postupy.Analogicky s výsledky zahraničních autorůlze předpokládat, že bolest v dětskémvěku vede ke zvýšenému čerpání zdravotnípéče, absencím ve škole, poruchámspánku a interferenci s běžnými aktivitami.Intenzivní chronická bolest bude tvořit asimenší část stížností, její závažnost všakbude větší a povede k většímu riziku výskytuchronických bolestivých stavů v dospělosti.Pro potvrzení těchto spekulací je potřebapodniknout v naší dětské populaci alespoňpilotní studii. Pro případné zájemce jsmeochotni poskytnout metodickou pomoc nebospolupráci. Znalosti o výskytu, charakterua spouštěcích faktorech bolesti v dětsképopulaci pomohou rodičům, učitelům i lékařůmpozitivně ovlivňovat podmínky životadětí a mládeže a předcházet vzniku chronickéa rekurentní bolesti v dospělosti.nLiteratura u autora28VOX PEDIATRIAE • květen/2009 • č. 5 • ročník 9

Avent- A4 - hrnečky

V O X P E D I A T R I A EProběhl VI. Festival kazuistikVe dnech 30. 4. až 2. 5. se konal v Luhačovicích VI. Festival kazuistik, dnes již tradiční pediatrická konference,kterou pořádá dětské oddělení Krajské nemocnice T. Bati ve Zlíně.O tom, že tato akce nabývá na významu a úspěšnosti svědčí např. tyto údaje:Přihlášeno bylo 560 účastníků, z toho 99 předneslo aktivní příspěvek.Velmi nás těší, že o účast má zájemi hodně kolegů ze Slovenska, kterých přijelo přibližně 100 a z nich mnozí rovněž přednesli svoji kazuistiku.Došlo i na některé změny či novinky. Podařilo se částečně sestavit přihlášené kazuistiky do tématických celkůjako např. genetika, gastroenterologie, traumatologie a pod. Tyto celky většinou uváděli svými příspěvkyrenomovaní odborníci jako např. prof. Hrstková z Brna, prof. Nevoral z Prahy, prof. Mihál z Olomouce, doc.Červeňová z Bratislavy a další. Pro velký zájem o aktivní účast jsme byli nuceni část odborného programurozdělit do dvou paralalně probíhajícíchsekcí. Nicméně nikdo z účastníků nebudeochuzen o příspěvky, kterých se nezúžastnilosobně. Veškerá sdělení budou k dispozicina CD. Další novinkou byla anketa:Zvolte nejzajímavější kazuistiku. Výsledekje uveden na jiném místě a zároveň i jménovylosovaného účastníka, který se stanehostem VII. Festivalu kazuistik v r. 2010.Nedílnou součástí každého Festivalu jei část společenská, která vždy přispějek dobrému duchu konference. Domnívámse, že letos se oba večery zvláště vyvedli.První večer byl po vystoupení Iva Jahelkynečekaně oživen kolegy z dětské klinikyv Ústi nad Labem. Dr. Gabera a Dr. Ciprazaložili tradici udělování Valašských Ogarův různých kategoriích, jako např. Nejlepšívideo použité v prezentaci kazuistikyapod.Neméně zdařilý byl i Galavečer, který proběhlve Společenském domě lázní a končilněkdy po půlnoci. Rovněž ostatní aktivity,jako výlet na Velehrad, turistická vycházkači tenis na lázeňských dvorcích jistě přispělyk tomu, že většina účastníků se jižtěší na další - VII. Festival kazuistik. Ten seuskuteční v září 2010 na sv.Václava.Srdečně Vás zveme a těšíme se na setkánís Vámi.S pozdravemprim. MUDr. Petr Pešák30VOX PEDIATRIAE • květen/2009 • č. 5 • ročník 9

V O X P E D I A T R I A EZe světa odborné literatury…Fetální alkoholové spektrum– Kanadské guidelinesZa účelem stanovení všech možnýchabnormalit souvisejících s touto nemocí,rozebrali lékaři z Kanady tento vlastněsyndrom. Výskyt je popisován v počtu 9na 1000 porodů. Rizikovými faktory jsouvěk matky, nižší edukační hladina celkově,prenatální expozice kokainu a kouření,nízký socioekonomický stav a pití a kouřenípartnera. Upozorňují na nutnost včasnédiagnostiky, tzn. již počínání jedince kekonci školní docházky, opakované životníkomplikace a nepřiměřené sexuální chování.Opakovaně na obrázcích upozorňují nafaciální abnormality, zvláště prostor mezihorními rty a nosem, krátké palp. fissury,abnormality premaxilární zóny. V popředízůstávají nízká porodní hmotnost, porodnídélka, disproporce mezi vahou a délkou.Růst dítěte vůbec zůstává v popředí a provázídítě i v dalším věku ve smyslu jehoretardace. I při normální výživě dítě špatněprospívá. Také occipitofrontální circumference,mikrocephalie, ageneze corpus callosumi mozečková hypoplasie se objevujíčasto. V jiných případech je v popředínejen narušená motorika dítěte, ale i poruchasluchu a oční koordinace. Povšechnéjsou v pozdějším věku kognitivní poruchy.V tabulkách uvádějí sepsané patologie, tzn.vrozené srdeční vady, dysplasticlé ledviny,vaskulární abnormality retiny, radioulnárnísynostozy, abnormality nehtů i abnormalityhrudníku. V pozdějším věku u původně lehkýchFAS se objevují poruchy abstraktníhomyšlení, poruchy především v matematicea problémy s pamětí. Na závěr uvádějíspektrum syndromů, které mohou FAS připomínat.CMAJ, MAR. 2005., 172 (5 suppl.)***Sekundární bakteriemie porotavirové gastroenteritiděV práci je uvedena kazuistika čtyř dětí doroka věku, u kterých se objevila sekundárníbakteriemie po nebo v průběhu rotavirovégastroenteritidy. Protože rotavirové infekcese objevují často v praxi pediatra, je na totonutné myslet. Popsali nemoc jednoho novorozencea tří kojenců. Musíme si uvědomit,že rotavirová gastroenteritis postihne 130milionů dětí a dospělých a je jí přičítáno140.000 exitů. Onemocnění postihujezdravé jedince. Základem je postižení tenkéhostřeva. Vzniká obvodová epiteliálnímetaplasie, poškození střevních klků a enterocytů.Zajímavé je, že dochází k villosníischémii. Působením vasoaktivního agensz infikovaných epitelií dochází k poškozeníenterocytů, které je mnohdy velmi závažné.Poškozená mucosa umožňuje enterálnímbakteriím vstup do krevního řečiště.Z uváděných kazuistik měl prvý pacient, ještěv novorozeneckém období diarheu, teplotypo 4 dny. Patrný střední stupeň dehydratace,stolice bez krve, minerály v pořádku.Za 3 dny po přijetí po předchozím zlepšenívzestup teploty na 40 stupňů a v hemokultuřenalezen enterobacter cloacae. Léčebněpoužit s úspěchem ceftriaxon. Druhý pacient,kojenec po zvracení, diarhey, v laboratořihyponatrémii a zvýšení jaterních testů,vymizení teplot se náhle o dva dny pozdějiobjevuje opět teplota a v hemokultuře opakovaněenterobacter cloacae. Úprava stavupo neuváděné antibiotické léčbě. Třetímpacientem je kojenec s diarheou a ztrátouchuti k jídlu. Samozřejmě laboratorně pozitivnírotavirová infekce. Normální laboratoř.3 dny po přijetí je patrný vzestup teplota v hemokultuře nalezena Klebsiella pneumonie.Dítě dostalo po 7 dní gentamicina posléze ještě cefiximin. Čtvrtý pacientpřijat pro zvracení a apatii a po 2 dnechpatrný vzestup teploty a v hemokultuře takéentetobacter cloacae. Všechny tyto bakteriemiejsou v práci dobře dokumentovány.Musíme se uvědomit, že tyto bakteriemie semohou objevit i v pozdějším věku po rotavirovýchinfekcí, a to u malnutričních neboimunokomprimovaných pacientů. Pokud natoto budou praktici myslet, předejde sejakoby nedoléčeným rotavirovým infekcímnebo komplikovaným stavům, na které senemyslelo.Pediatrics, Jan 2006, 117,1,224 – 226***Diagnostika a ošetřovánípharyngitid v populaciUvádějí nejrůznější varianty postupuod použití výtěrů po rychlé testy ažpo laboratorní vyšetření a nebo na druhéstraně automatické nasazování antibiotik.Dokonce i aplikace prvé řady cefalosporinů.Rozebírají častost postižení beta hemolytickýmistreptokoky, komplikace ve smyslurevmatické horečky a peritonsilárních abscesů.Rozebírají celkem 6 různých postupůa snaží se i vytvářet score systém. V tétopráci z Michiganu je zarážející jejich obhajobapoužívání cefalosporinů. Zdůrazňujíjejich bezpečnost a jejich vliv na zkrácenítohoto onemocnění!Pediatrics 2006,117,609 -619***Obesita a zánětTato velmi zajímavá práce zařazuje obesityhlavně závažné, mezi chronické zánětyadiposní tkáně. Mikroskopická analysa adipoznítkáně u obesních jedinců prezentuje11 chlaců a 8 děvčat s výraznou obezitou,u kterých světelná a ultramikroskopickáanalysa nalézá mikrogranulomy, perivaskulárněmakrofágy. Makrofágy obsahovalylipidové kapky. Granulocyty a lymfocytynalézány v menším počtu. Studie jasnědemonstruje infiltraci krevních elementůdo adiposní tkáně obesních dětí. Zánětlivéadipokininy mohou vést k insulinové vrezistenci,endoteliální dysfunkci a nakonechypoteticky k akcentované aterosklerose.Subkutánní adiposní tkáň neobezních dětínic takového neobsahovala a adipocytynebyly porušené. U obesních předpokládají,že fragmenty adipocytů mohou přitahovatmakrofágy. Akumulace makrofágů je jednouz komponent chronické zánětlivé léze.Pediatrics, Jan.2006,117,1,220-223Ve spolupráci s firmou MUCOS Pharma,přeložil MUDr Jiří Liška,CSc.VOX PEDIATRIAE • květen/2009 • č. 5 • ročník 9 31

V O X P E D I A T R I A EAktuality…nHodiny máme nejen v mozkuČas si měří také buňky zažívacího traktu, jak nedávno zjistili vědciz Fyziologického ústavu Akademie vědRabujete v noci s oblibou ledničku? Pracujete střídavě v noci a vedne? Pravděpodobně si zvyšujete míru rizika, že onemocníte rakovinou.Tak lze lapidárně shrnout dosavadní poznatky o vnitřníchhodinách v lidském těle.Výzkumem biorytmů u savců se zabývá také tým Aleny Sumové z Fyziologickéhoústavu Akademie věd ČR v Praze. Nedávno zjistil, jak siměří čas buňky zažívacího traktu.Orchestr hraje občas falešně Nárožní nebo věžní hodiny seřizujena dálku jeden centrální „stroj“ napojený na superpřesné atomovéhodiny. Podobně to probíhá v lidském těle.Hlavní časomíra v mozku, shluk několika desítek tisíc neuronů, ovládádalší hodinky, které „tikají“ v játrech, ledvinách, srdci a v mnohadalších orgánech. Z jednoho místa v mozku jsou tak ovládány milionybuněk v těle. Centrální hodiny v hlavě se nastavují světlem, abyladily se 24hodinovou periodou udávanou střídáním dne a noci.Jenže jak vědci stále dokonalejšími metodami zkoumali „tikající“orgány dostali se až na úroveň molekul a díky tomu odhalili dalšífakt. Prakticky každá buňka v těle si může generovat svůj rytmus.Není tedy tak stoprocentně závislá na signálech z ústředny.Vysvětlení, proč neposlouchají svého časového gurua, lze hledatv evoluci. Pro přežití bylo patrně výhodné, když se buňky v játrech, srdcia jinde občas rozhodly řídit se po nějakou dobu vlastním rytmem.Představme si lidský organismus jako orchestr, kde všechny nástrojehrají podle toho, jak jim určuje dirigent - časomíra v mozku. Orchestrhraje harmonicky. Ovšem ve chvíli, kdy se jednotlivé nástroje rozhodnoupreludovat podle vlastních not, vydává orchestr nesourodousměs zvuků. Dlouho se taková kakofonie poslouchat nedá a uši tímjednoznačně trpí.Pazvuky v koncertní síni jsou jistě nepříjemné. Ale zcela zanedbatelnéve srovnání s tím, jak neblaze na lidský organismus působí rozdílmezi rytmem vysílaným časomírou v mozku a „tikáním“ hodinekv buňkách jednotlivých orgánů. Tato desynchronizace má pravděpodobněvážné důsledky na zdraví.V současné době se nejvíce sleduje vztah nezvládnuté synchronizacek nádorovému bujení. Výzkum totiž ukázal, že molekulový mechanismus,který vytváří rytmy v buňkách, přímo zapíná geny odpovědné zabuněčné dělení. Když se mechanismus naruší, ztrácí buňka časovouregulaci svého dělení. A jedna z teorií říká, že tato dezorientace můžebýt příčinou nekontrolovaného dělení buněk.Pravděpodobnost této hypotézy naznačuje výzkum ve Spojenýchstátech zaměřený na zdravotní sestry, které sloužily nepravidelnésměny - střídavě denní a noční. Dlouhodobé sledování jejich zdravíprokázalo významně vyšší přírůstek případů rakoviny prsu. Práce nastřídavé směny je dokonce považována za potenciální příčinu, kterázpůsobuje vznik rakovinného bujení buněk nebo mu napomáhá.Rozkolísaný rytmus vnitřních hodinek má vliv také na srdce a cévnísystém. Krevní tlak je totiž jiný ve dne než v noci a narušení tétopřirozené změny může být jednou z příčin kardiovaskulárních onemocnění.Pokud rozdílný rytmus mezi hodinami v mozku a v buňkách našichorgánů vyvolává v těle disharmonii, která může spustit rakovinunebo problémy se srdcem, stojí za to znát důvody, proč k desynchronizacidochází. Vědecké týmy na celém světě se proto pustily dohledání. Objevily dvě hlavní příčiny.Rytmus hodin v buňkách orgánů se může přenastavit ve chvíli, kdyčlověk začne v noci něco pojídat. Dalším důvodem je střídavé nočnía denní pracovní zatížení. Centrální hodiny v mozku však rytmusnezmění a vzniká zmíněná kakofonieDo důkladnějšího objasnění těchto základních poznatků se pustiltaké tým Aleny Sumové z Fyziologického ústavu Akademie věd ČR.„Společně s profesorem Jiřím Páchou jsme se zaměřili na zažívacítrakt savců a zajímalo nás, zda i buňky ve střevu mají svoje hodiny,“říká vedoucí týmu. Důkaz o jejich existenci podala rytmická aktivitagenů (více viz grafika).Vědci sledovali dvě skupiny potkanů. Jedna dostávala krmení podlelibosti, druhá jen ve dne, tedy v době kdy potkani coby zvířata s nočníaktivitou potravu normálně nepřijímají. Při tomto omezení dobypříjmu potravy se hodiny ve střevě přetočily, znamenalo to, že sepřizpůsobily změně v krmení.Tým Aleny Sumové také zkoumal, jestli nejsou hodiny v buňkáchv jednotlivých částech střeva nějakým způsobem časově propojené.Objevil cosi jako jízdní řád, podle kterého jsou střevní buňky časověřízeny tak, aby dokázaly plnit svou funkci ve správnou denní dobu vevztahu k příjmu potravy.Pilulka to nespraví Základní poznatky o propojení buněčných hodins metabolismem organismu jednou dovolí s tímto mechanismemmanipulovat a tak léčit některé závažné choroby zažívacího traktu.Dočkáme se tedy někdy pilulky, kterou po nočním nájezdu na ledničkuspolkneme, a budeme zase fit? Tato představa je podle AlenySumové mylná. Dosavadní výsledky výzkumu totiž dokazují, že biorytmyjsou řízeny tak složitým mechanismem, že pouhá pilulka jejichsynchronizaci neupraví. Daleko účinnější a levnější je podle názorufyzioložky žít v souladu s přírodou, dodržovat životosprávu a pravidelnýspánkový režim.Jízdní řád pro zažíváníHodinky nemáme jen na ruce, ale také v hlavě. Vnitřní časomíraje součástí rozsáhlé sítě dalších měřičů času v těle člověka. TýmAleny Sumové z Fyziologického ústavu Akademie věd ČR zjišťoval,jak si svůj čas měří buňky v zažívacím traktu. Čeští vědci našli důkazo genetickém mechanismu, který hodinky ve střevě spouští a zastavuje.Odhalili také cosi jako jízdní řád zažívacího traktu, podle kteréhose v jednotlivých částech střeva aktivují buňky a připravují se nazpracování rozmělněné potravy ze žaludku.Zdroj: LN 2.5.2009nČLK: Politici, radši nedělejte nicLékařská komora vyzývá poslance, aby zamítli vládní protikrizovýbalíček pro zdravotnictví. Pokud projde, přijde prý do zdravotnictvíméně peněz, než kdyby politici nedělali radši vůbec nic. Ministerstvozdravotnictví ovšem výpočty komory odmítá.Když vláda představila první záměry protikrizových opatření pro zdra-32 VOX PEDIATRIAE • květen/2009 • č. 5 • ročník 9

V O X P E D I A T R I A Evotnictví, prezident České lékařské komory Milan Kubek je opatrněuvítal. Jenže po prostudování jejich konkrétního provedení byl prýnepříjemně překvapen. „Jsem zdrcen lstivostí návrhu. Je podávánjako pomoc českému zdravotnictví, ale přitom to je pomoc farmaceutickýmfirmám a státnímu rozpočtu,“ říká Kubek.Lékařská komora spočítala, že kdyby se do současného zákonavůbec nezasahovalo, dostalo by se na léčení pacientů více prostředkůnež při schválení protikrizového balíčku. Současný zákon totižnařizuje od roku 2010 automatické navýšení plateb státu do zdravotníhopojištění. Protikrizový balíček ministryně Daniely Filipiovésice počítá s tím, že se platby státu zvýší už letos v létě, ale méně.V součtu by tak podle Kubka za roky 2009 a 2010 stát zaplatil o 3miliardy méně, než kdyby se zákon vůbec neměnil.Výpočty lékařské komory a ministerstva zdravotnictví jsou naprostoodlišné. Ministerstvo zdůrazňuje, že navýšení plateb státu za nezaměstnané,důchodce a děti není jediné opatření, které se chystá.A že peníze navíc přijdou díky protikrizovým opatřením o půl rokudřív.„Kdybychom realizovali návrh pana prezidenta Kubka, nešly byv letošním roce do českého zdravotnictví prakticky žádné finančníprostředky navíc. Model, který navrhuje ministerstvo zdravotnictví,spočívá v tom, že dojde k navýšení plateb za státní pojištěnce užod 1. července 2009. Z toho vyplývá, že v tomto i následujícím rocezískají zdravotní pojišťovny oproti běžnému stavu o 7,5 miliard korunvíce,“ uvádí první náměstek ministryně zdravotnictví Marek Šnajdr.Lékařská komora nenapadá v protikrizovém balíku jen to, o kolik semají zvýšit platby státu do zdravotního pojištění. Nelíbí se jim anizměny lékové politiky. Podle návrhu mají zdravotní pojišťovny platitza léky tolik, kolik je průměr tří nejnižších cen tohoto léku v Evropě.Dosud se přitom úhrada určovala podle jediné nejnižší ceny. Výdajepojišťoven na léky tak zřejmě vzrostou, podle Kubka až o 2,5 miliardykorun. V současném systému podle odborníků hrozil nárůst doplatkůpacientů. Podle ekonoma ČLK Jindřicha Gráfa by tomu však šlozabránit i jinak.Zdravotnický protikrizový balík má v nejbližších dnech projednatvláda. „Rádi bychom hned poté začali o našem protikrizovém návrhujednat s opozicí,“ říká Šnajdr.Protikrizový balíkMinistryně zdravotnictví Daniela Filipiová chce od července 2009zvýšit platby státu za zdravotní pojištění důchodců, dětí a nezaměstnanýchze 677 korun měsíčně na 727 korun.Zároveň by zdravotní pojišťovny mohly vydávat na takzvané preventivníbalíčky méně peněz než dosud, rozdíl by musely dát nazdravotní péči svým klientům.Lékárník by měl možnost vydat pacientovi menší počet tabletléku, než je obsah krabičky. Tím by se mohlo zmenšit množstvíléků, které lidé vyhazují, protože je nespotřebují.Zdroj: LN 24.4. 2009nSestrám v nemocnicích se od červencezvýší plat až o 2500 KčVláda Mirka Topolánka včera na svém posledním zasedání rozhodlao zvýšení platů zdravotních sester ve státních nemocnicích. Odčervence jim mají stoupnout tarifní platy o 15 procent a zdravotnípojišťovny na to mají připravenu přibližně miliardu korun.Průměrná měsíční mzda i s příplatky všeobecné sestry byla loni24 221 korun a k tomu by si měly polepšit zhruba o 2,5 tisícekorun.„Jsem velmi ráda, že ke zvýšení jejich platů došlo. Chceme tím stabilizovatsestry a zajistit jim podmínky pro práci,“ řekla Právu DanielaFilipiová, ministryně zdravotnictví.V ČR je nyní zhruba 90 tisíc zdravotních sester a 37 tisíc z nich pracujev nemocnicích takzvaně u lůžka. Právě jich se toto zvýšení týká.„U lůžka jich je i velký nedostatek,“ uvedla ministryně. Podle údajůministerstva jich loni v prosinci chybělo 1090, z toho nejvíce v Praze,a to 531. Česká asociace sester, která má v čele budoucí ministrynízdravotnictví Danu Juráskovou ale tvrdí, že v celém zdravotnictvíchybí zhruba 6000 zdravotních sester. Zatímco v ČR nyní pracuje přibližně300 zahraničních sester, do zahraničí odešlo pracovat 1200českých sester. Zvýšení platů by mělo přispět k atraktivitě povolánía ke stabilizaci českých zdravotních sester.Zvýšení platů od 1. července o 15 procent bude provedeno jednakzvýšením tarifů a dále zavedením příplatku pro zdravotníky a úpravoukatalogu prací. Proběhne ale ve dvou etapách. 3,5. procentnínárůst tarifního platu pocítí sestry stejně jako ostatní zaměstnanciveřejných služeb a správy již od června.V červenci jim pak tarifní plat stoupne celkem o dalších 11,5 procent.Sestry budou zaplaceny i za odborné činnosti, které až dosud provádějí,ale zatím nejsou pro pojišťovny samostatně vykazovány. Prvnínáměstek ministryně zdravotnictví Marek Šnajdr očekává, že sestrámpřidají i tam, kde se neřídí tarifními třídami, tedy v soukromýcha v akciových společnostech. Alespoň dříve tomu tak vždy bylo.Ministerstvo v souboru opatření ke stabilizaci sester předpokládái zavedení mateřských školek v nemocnicích, aby se maminkyzdravotnísestry mohly vrátit do zaměstnání. To podporuje i budoucíministryně zdravotnictví Dana Jurásková.Navýšení platů sester podporuje i stínový ministr zdravotnictvíza ČSSD David Rath. Podle něj ale mělo toto opatření přijít dříva mělo být vyšší. Stejný názor má i prezident Lékařské komory MilanKubek.Příplatek dostanou i doktoři a laborantiVláda rovněž projednala zvláštní příplatek pro veškerý zdravotnickýpersonál. O 3,5 procenta tarifního platu by měli od července dostatpřidáno kromě sester také doktoři, laboranti nebo pomocný personálve zdravotnictví.Odbory tento příspěvek kritizují jako nesystémový. „Nevztahuje senapříklad na zdravotní pracovníky v ústavech sociální péče,“ upozornilapředsedkyně Odborového svazu státních orgánů a organizacíAlena Vondrová.Vláda včera naopak o dva týdny odložila rozhodování o protikrizovýchopatřeních ve zdravotnictví. Tématem se tak bude zabývataž úřednická vláda, která odstupující kabinet nahradí v pátek.Ministryně zdravotnictví Daniela Filipiová nenašla pro soubor opatřenípodporu opozice.Zdroj: Právo 7.5.2009nNovinka – bezbolestná injekce proti chřipceUž na podzim se v Česku začne prodávat nová vakcína proti chřipce.Jmenuje se IDflu a oproti běžné injekci má velkou výhodu – je téměřbezbolestná. Její jehla je dlouhá pouze jeden a půl milimetru, je tedyaž desetkrát kratší než obvyklá jehla.VOX PEDIATRIAE • květen/2009 • č. 5 • ročník 9 33

V O X P E D I A T R I A E„Jemnou mikroinjekci zavede lékař pouze do svrchní vrstvy kůže napaži. Pacienti už nemusí mít obavy z klasické injekce,“ říká RadkaŠíchová ze společnosti Sanofi Pasteur, která vakcínu vyrábí.Lékaři věří, že díky bezbolestné injekci přibude lidí, kteří se nechajíočkovat. Do Evropy se mikroinjekce proti chřipce dostává poprvé.Teprve počátkem roku ji schválila Evropská komise. V září se začneprodávat v Česku zhruba za 320 korun.Ceny běžných vakcín na českém trhu se pohybují mezi 200 a 300korunami. „Nové vakcíně jsme už udělili kód pro jednotlivá balení,“podotýká Veronika Petláková ze Státního ústavu pro kontrolu léčiv.„Složení vakcíny bude plně odpovídat doporučení Světové zdravotnickéorganizace pro složení chřipkových vakcín na sezonu2009/2010. Stejně jako ostatní vakcíny bude obsahovat tři kmenychřipkového viru, který s největší pravděpodobností způsobí chřipkuna severní polokouli,“ říká Radka Šíchová z farmaceutické společnosti.V Česku budou k dispozici dvě varianty. Jedna pro pacienty od18 do 59 let a druhá pro lidi starší šedesáti let. „Zvlášť účinná jemikroinjekce u starších lidí, protože kůže stárne pomaleji než sval,a vakcína tak může lépe stimulovat imunitní systém,“ míní RomanPrymula, předseda České vakcinologické společnosti. Právě staršílidé a chronicky nemocní pacienti jsou chřipkou ohroženi nejvíce.Ročně umírají na její následky až dva tisíce Čechů.Farmaceuti si slibují, že „bezbolestná jehla“ přiláká k očkování protichřipce více lidí. „Zlepší to prevenci nemoci, jejíž důsledky jsou stálepodceňovány, ale která i nadále nemocné zabíjí nebo jim přinášívelké komplikace,“ říká Yves Mégard, vedoucí lékař oddělení vakcínpro dospělé pacienty ve španělské pobočce Sanofi Pasteur.Češi si očkování proti chřipce příliš neoblíbili. Každoročně se u násočkuje zhruba 8 procent lidí, v ostatních zemích si kupuje vakcínuproti chřipce kolem čtvrtiny populace.Zdroj: Dnes 3.4.2009nMozek rozdělují tři brázdyBuňky pro jazyk a hlavně gramatikuse nacházejí v levé hemisféřeLidský mozek je obrovské teritorium tvořené miliardami neuronů.Když z tohoto území vybereme pravděpodobné lokality slov a pravidel,umožňuje nám to pohled do tří hlavních kaňonů brázdícíchvelký mozek.Zaprvé mozek má dvě hemisféry a u většiny praváků se jazyk, hlavněgramatika, většinou nachází v levé hemisféře. Zadruhé centrálníbrázda dělí každou hemisféru na dvě poloviny. Čelní hradba jemotorický pás kontrolující pohyby. Před ním se nachází zbytek čelníholaloku, který zajišťuje předpoklady k plánování a organizovánípohybů, rozhodování, manipulování prvky v krátkodobé paměti,usměrňování pozornosti, výkon posloupnosti uvažování a sledovánícílů pod vlivem emocí.Zadní hráz centrální brázdy představuje somatosenzorický pás, kterýregistruje dotek. Za ním jsou rozloženy oblasti kontrolující ostatníhlavní smysly - zrak a sluch.Zde nacházíme v kůře mozkové nejen první body pro počitky, alei mnohé oblasti organizující vnímání událostí v prostoru a časei složky dávající do souvislostí obličeje, lidi, zvuky, místa, nástrojea živé tvory. Třetí hlavní štěrbina je boční brázda, která oddělujespánkový lalok od ostatního mozku. V boční brázdě sídlí hlavníjazyková centra. Nad ní směrem dopředu se rozkládá Brocova oblast(vlastně několik oblastí), o níž se předpokládá, že se zúčastňujeplánování řeči, verbální krátkodobé paměti a chápání souvětí. Podboční brázdou směrem dozadu se nachází Wernickova oblast, jíž sepřipisuje účast na spojování hláskových řetězců slov s jejich významy.Zdá se, že v pásmu kortexu od dolní části temenního lalokuvčetně velké části spánkového laloku jsou uložena slova a jejichvýznamy spolu s významy slov různých kategorií (barvy, zvířata,nástroje atd.) soustředěnými v různých částech. Rozdělení jazykado přední části, určené gramatice a plánování řeči, a do zadní části,vymezené pro slova a chápání řeči, je třeba bezpochyby považovatza příliš zjednodušující.Například podle určitých náznaků jsou některé slovesné významyspojeny s čelními laloky a chápání vět i finesy správného tvořenívětných konstrukcí a slovosledu možná zahrnují i přední horní částspánkového laloku.Tři brázdy představují orientační body při pátrání po neurobiologiipravidelné a nepravidelné flexe. Jsou-li pravidelné tvary, hlavně řídkéa nové, zpracovávány takřka za pochodu pravidly, mohli bychomje hledat v předních částech levého bočního kortexu.Ukládají-li se nepravidelné tvary jako slova, zřejmě si je vybavujemez temenních a spánkových oblastí levého bočního kortexu.Zdroj: LN 16.4.2009nPřirozené posilypro lidské srdcePřekvapivé zjištění, že i v srdci dospělých osob vznikají nové buňky,může pomoci lidem s kardiovaskulárními chorobami.Po infarktu se hojí poškozený srdeční sval vazivovou jizvou, kteráčasto nedovolí srdci podávat plný výkon. Přesto jsou v srdci buňky,z kterých mohou vznikat nové buňky srdeční svaloviny. Tato schopnostse naplno projeví v laboratorních podmínkách, když jsou tzv.kmenové buňky srdce přeneseny do živného roztoku.Vědci netušili, nakolik se uplatňuje schopnost kmenových buněkobnovit srdeční sval v lidském organismu. Tým švédských vědcůvedený Jonasem Frisénem ze stockholmského Karolinska Institutetzjistil, že se v srdci buňky průběžně obnovují. Jako důkaz jimposloužily následky testů atomových bomb.Během studené války provedly velmoci celou řadu povrchovýchatomových výbuchů. Při nich se dostalo do ovzduší značné množstvíizotopu uhlíku 14C. Izotop se zabudoval do rostlin a s potravou jejkonzumovali lidé. Každému obyvateli země se tak v těle hromadilizotop 14C. To platilo až do roku 1963, kdy byly pozemní testy atomovýchzbraní zakázány. Vzduch se vyčistil a izotopu uhlíku začalov lidském organismu ubývat. Buňky vzniklé v lidském těle po roce1963 proto obsahují uhlíku 14C stále méně.Frisén zkoumal obsah izotopu 14C v srdcích lidí narozených předzahájením nejintenzivnějšího pozemního testování atomových bomb.Srdce těchto osob původně obsahovalo jen málo izotopu 14C.Pokud se jim v srdeční svalovině v letech 1955–1963 vytvářely novébuňky, dostal se do srdce uhlíkový izotop z bomb. V regenerujícímsrdci by mělo být více uhlíku 14C, než odpovídá podmínkám předrokem 1955. A přesně to švédští vědci zjistili. Půl procenta za rok34 VOX PEDIATRIAE • květen/2009 • č. 5 • ročník 9

V O X P E D I A T R I A EZ koncentrace izotopu se dá spočítat, že srdce padesátiletého člověkaje z poloviny tvořeno buňkami, které se v srdeční svalovině nacházelyuž při narození. Zbývající buňky vznikly až později. Z měření jezřejmé, že intenzita přirozené obnovy srdce klesá s věkem.Srdce pětadvacetiletého člověka vymění každý rok asi 1 % buněk.Pětasedmdesátiletý senior obměňuje buňky srdce polovičním tempem.Výsledky bádání Frisénova týmu zveřejnil vědecký časopisScience.Přirozená obměna buněk srdeční svaloviny se může zdát pomalá.Lékaři přesto považují tento proces za důležitý. Pokud by se jejpovedlo využít pro léčebné účely, stoupla by šance na uzdravenímnoha lidí trpících kardiovaskulárními chorobami. V rozhovoru provědecký týdeník Nature připomněl Frisén léky, které jsou s to navoditobnovu některých tkání v lidském těle. Například antidepresiva vyvolávajív mozku vznik nových nervových buněk. Hormon erytropoetinpovzbuzuje vznik nových krvinek.„Představa léku, který povzbuzuje srdce k tvorbě nových buněksrdeční svaloviny, už není myšlenkou ze science fiction,“ řekl Frisén.Švédští vědci chtějí ve výzkumu pokračovat studiem srdcí lidí, kteříprodělali infarkt. Doufají, že se jim podaří určit, kolik nových buněksi poškozené srdce dokáže vytvořit.Zatím není jasné, jak k přirozené obnově srdce dochází. Množíse v srdci velká populace buněk pomalým tempem, anebo je tozáležitost malé specializované skupiny buněk, která se množí intenzivně?Odpověď na tuto otázku je klíčová s ohledem na možnostiléčby srdce.Pokud vznikají „náhradní“ buňky v celém srdci, bude léčba nemocnéhoorgánu zřejmě jednodušší než v případě, že se nové buňkyvytvářejí pouze na některých místech srdce. Proto je nutné nejprvenajít zdroj nových buněk a pak zjistit, co je popohání k obnově srdečnítkáně. Není to snadné, ale vědci jsou přesvědčeni, že výsledkybudou stát za to. Pokusy na zvířatech dokazují, že i relativně maléposílení svaloviny nemocného srdce by mělo pro pacienty velkývýznam.Zdroj: LN 6.4.2009VOX PEDIATRIAE • květen/2009 • č. 5 • ročník 9nPřevratná léčbazvládá cukrovkuNaděje vkládané do kmenových buněk se začínají naplňovatKdyž v roce 2007 zveřejnil americko-brazilský tým předběžné výsledkyúspěšné léčby cukrovky kmenovými buňkami imunitního systému,mnozí odborníci se netajili vážnými výhradami a pochybami. Nynípublikoval tým vedený Richardem Burtem z chicagské NorthwesternUniversity výsledky léčby celkem třiadvaceti pacientů a světováodborná veřejnost byla donucena uznat, že postup vyvinutý lékařemJúliem Voltarellim z Hematologického ústavu v brazilském RiberiaoPreto představuje pro lidi trpící cukrovkou velkou naději.Voltarelli odebral pacientům z krve buňky označované jako CD34.Z těchto tzv. kmenových buněk mohou vznikat všechny bílé krvinkypodílející se v organismu na imunitní obraně. Lékaři buňky CD34bezpečně uskladnili a pacient dostal lék, který mu zničil zbývajícíbuňky imunitního systému. Přitom zahynuly i buňky, které sev imunitní obraně zpronevěřily své roli, útočí na diabetikovu slinivkua zabíjejí buňky produkující inzulin.Nakonec lékaři vrátili pacientovi buňky CD34, které mu před zákrokem„odložili stranou“. Z nich se regeneroval nový imunitní systém,jenž je k buňkám slinivky tolerantní a neútočí na ně. Na koncicelé procedury se většina diabetiků obejde bez injekcí inzulinu.U některých zlepšení trvá již několikátý rok.Kritici namítali, že zlepšený zdravotní stav pacientů nemusí nutněsignalizovat zlepšenou funkci slinivky. Nemocným mohla výrazněpomoci i lepší životospráva, kterou museli po léčbě dodržovat.V nejnovější studii zveřejněné v odborníky uznávaném lékařskémčasopise Journal of the American Medical Association však předložiltým vedený Burtem a Voltarellim jasné důkazy o tom, že se díky léčbězvýší celková produkce inzulinu v těle.Z třiadvaceti pacientů jich po léčbě dvanáct nemusí vůbec užívatinzulin v injekcích. Jeden pacient žije bez inzulinu už pátý rok. Dalšíčtyři neberou inzulin tři roky. Tři pacienti neužívají inzulin dva rokya jeden má za sebou rok bez inzulinových injekcí.Uvšech se zjevně zvýšila produkce tohoto hormonu buňkami jejichvlastní slinivky. Celkem osm pacientů sice po nějakou dobu nemuselobrát inzulin, ale pak se jejich zdravotní stav opět zhoršil a bylinuceni se k inzulinovým injekcím vrátit. I oni však měli zvýšenou produkciinzulinu ve slinivce, a vystačili proto s výrazně nižšími dávkamihormonu než před léčbou.Život bez injekcí „Jde o vůbec první léčbu, která osvobodila diabetikyod užívání inzulinu, ale přesto bych si netroufl říct, že jsoutito lidé z cukrovky vyléčeni,“ řekl Burt v rozhovoru pro časopis NewScientist.Léčba nezabrala u tří diabetiků a měla i některé nežádoucí vedlejšíúčinky. U devíti mužů zjistili lékaři narušenou plodnost. Dva pacientidostali zápal plic.Burt a Voltarelli se připravují na další ověřovací pokusy. Ty proběhnoujak v Brazílii, tak v USA. Vybráni budou diabetici, u kterých senemoc ještě příliš nerozvinula a kterým zbývá ve slinivce dost buněkvyrábějících inzulin. Pokud se lékařům podaří přerušit útoky imunitníhosystému na slinivku, mají tito pacienti celkem dobré vyhlídkyna vyléčení.Bohužel léčba nepomůže mnohem početnější skupině pacientůtrpících tzv. cukrovkou druhého typu. Při ní není slinivka poškozenáatakem imunitního systému a produkuje dostatek inzulinu. Tělotěchto diabetiků ztrácí schopnost na hormon inzulin správně reagovat.Ze třiadvaceti pacientů jich po léčbě dvanáct nemusí vůbec užívatinzulin, jeden z nich žije bez injekcí už pátý rok. Zbylým pacientůmnyní stačí nižší dávky.Zdroj: LN 28.4.2009nLékaři si účtujíčekací dobuPřibývá specialistů, kteří chtějí po pacientech pokutu, pokud se bezomluvy nedostaví na vyšetření.Objednat se k lékaři a na domluvené vyšetření nedorazit? V některýchordinacích to může pacienty přijít draho.Za promeškaný a dopředu neomluvený termín si totiž soukromí lékařistále častěji účtují pokuty. Chtějí tak pacienty vychovávat k většíodpovědnosti.„Pacientů máme přetlak. Když se někdo předem neomluví, nemohumísto něj pozvat jiného. Jsem podnikatel a snižuje mi to zisk,“35

V O X P E D I A T R I A Evysvětluje karlovarský mamolog Martin Šmíd, proč ve své ordinacipokuty zavedl. Promeškaný termín u něj pacienta přijde na dvě stěkorun.Podobně jako on se chovají desítky jiných specialistů - hlavně gynekologovéa zubaři. A to přestože na to podle úřadů, právníků aniSvazu pacientů ČR nemají právo. Lékaři se hájí tím, že pokuty vybírají„na principu dobrovolnosti“ a že k placení pacienty nenutí.V praxi to ale často funguje tak, že pokud pacient odmítne zaplatit,lékař mu důrazně doporučí, aby si našel jiného specialistu. Většinalidí proto peníze nakonec raději dá.„Vybírat pokuty za promeškaný termín je úplná hloupost. To by pakpacienti mohli po lékaři na oplátku třeba chtít, aby jim zaplatil začas, který stráví čekáním v čekárně,“ říká Petr Šustek z Centra zdravotnickéhopráva.Podle něj nemají sankce ani žádnou oporu v zákoně. „Vztahmezilékařem a pacientem není obchodní. Péči pro pacienta nakupujezdravotní pojišťovna,“ vysvětluje Šustek. Lidem proto radí, aby si nalékaře stěžovali právě u nich.Že vybírání pokut není podle zákona úplně v pořádku, připouští i prezidentČeské lékařské komory Milan Kubek. Lékaře ale hájí.„Nepřijít na domluvené vyšetření je mezi pacienty hodně rozšířenýnešvar, proti kterému nemají lékaři žádné účinné páky. Je to od nichsobecké vůči lékařům i ostatním pacientům,“ říká Kubek.Podle něj se každému lékaři alespoň jednou za den stane, že některýz pacientů nepřijde, aniž by se dopředu omluvil. A práce v ordinacipak zbytečně stojí.Minuta za 31,90 koruny Proti pokutám se hlasitě ohrazuje svazpacientů. Podle jeho zástupců nemají lékaři k takovým praktikámžádný důvod.„Někteří stomatologové a gynekologové hřeší na to, že jich je nedostatek.A utiskují pacienty: když nezaplatíte, jděte a hledejte péčiněkde jinde,“ rozhořčuje se prezident svazu pacientů Luboš Olejár.Vlastní ceník „promrhaného času“ zavedl i ostrovský zubař PetrŠantora. Pacient za každou ztracenou minutu zaplatí přesně 31korun a devadesát haléřů.„Uznávám, že za hodinu je to vysoká suma. Ale jsou to provoznínáklady, které musím vydat, aniž bych vydělal,“ vysvětluje Šantora.Dentista není zvědavý ani na opozdilce. Noví pacienti se musí smlouvouzavázat k tomu, že budou do čekárny chodit o deset minut dřív.„Nemám ve zvyku pracovat v časovém skluzu. Když pacient zaplatí,tak už si to pak pamatuje,“ říká Šantora.Sankce za zmeškané termíny si chválí i psychiatr Karel Moravec.„Díky tomuto motivačnímu systému se výrazně snížil počet klientů,kteří bez omluvy nedorazí,“ říká Moravec.„Nemám ve zvyku pracovat v časovém skluzu. Když pacient zaplatí,už si to pak pamatuje.“ Petr Šantora, zubařZdroj: Dnes 5.5.2009nAsistentky skončí,ať žijí sestry!Pokud některá patnáctiletá dívka zavrhla střední zdravotnickou školu,protože ji odradilo, že odtud neodejde jako sestra, ale jen jakásiasistentka, mohla by v druhém kole přijímacího řízení svou volbuještě změnit. Měnit se bude totiž i status absolventek. K lepšímu.Patnáctiletá Veronika se hlásí na obchodní akademii. Ve skutečnostiby byla raději šla na zdravotnickou školu, ale doma jí to rozmluvili.Střední zdravotnické školy, říkali jí, už dneska nevychovávají sestry,ale jenom jakési zdravotnické asistentky, což je povolání, které neznínijak zajímavě. Kdoví, co by nakonec dělala.Jenže situace se mění. Veronice by možná ještě stálo za to přihláškuna zdravotní školu převést. Ministerstvo zdravotnictví začalo totižrázně pracovat na změně. Téměř kritický nedostatek sester vedl jehovedení nejen ke zvýšení sesterských platů, ale i k rychlé rehabilitacistředních zdravotnických škol, z nichž by měly opět vycházet sestry.Přesněji praktické sestry.Neříkejte jim asistentky, nikdo na to nepůjde.. Ta hra se slovy jedůležitá. Už proto, že byla příčinou degradace středních škol. „Jávarovala, neříkejme absolventkám asistentky, nikdo na to nepůjde,“vzpomíná hlavní sestra Všeobecní fakultní nemocnice v Praze AnnaChrzová.Střední zdravotnické školy přijímaly do oboru zdravotnický asistentod roku 2004. První absolventi vyšli v roce 2008. Ze 3000 nastoupilodo praxe jen 211, většina studovala dál na vyšší odborné škole(VOŠ) nebo na vysoké škole. Některé studentky mohou dělat dokoncenapřed tříletou VOŠ a pak ještě tříletý bakalariát na vysoké škole.Jejich odborné vzdělávání pak trvá de facto deset let, což je přednástupem do praxe absurdně mnoho.Co bylo vlastně důvodem pro to, aby se odborná příprava sesterposunula ze středních škol zakončených odbornou maturitou navyšší a vysoké školy, tedy do terciárního vzdělávání? Zjednodušeněbychom mohli říct, že to byla Evropská unie. Její směrnice z roku2005 pro přijetí na odbornou přípravu zdravotních sester a ošetřovatelůodpovědných za všeobecnou péči je podmíněno „ukončenímvšeobecného školního vzdělání v trvání deseti let nebo osvědčenímo složení přijímací zkoušky na rovnocenné úrovni do školy pro vzdělávánízdravotních sester a ošetřovatelů.“To je trochu oříšek, protože na střední školu se odchází už po devítiletémzákladním vzdělávání. Stejně dlouhá je u nás i povinná školnídocházka, která neposkytuje ucelené středoškolské vzdělání jakov některých zemích, kde se odborné vzdělávání automaticky posouvádo terciárního sektoru. V naší tradici byly však vždycky velmikvalitní střední odborné školy, jejichž absolventi by se mohli doceladobře s absolventy některých terciárních programů měřit.Jak zařídit, aby se vlk nažral a koza zůstala celá Na ministerstvuzdravotnictví a posléze na poslancích teď bude, aby problém vyřešiliv souladu s naší tradicí, aniž poruší evropskou směrnici. Jak tochtějí udělat? Podle náměstkyně ministryně zdravotnictví MarkétyHellerové změna spočívá v názvu, kompetencích a následně i finančnímohodnocení. Pro absolventky středních zdravotnických školzavedeme termín „praktická sestra“. V tom nám žádná směrniceEU nebrání. Zároveň stanovíme kompetence této praktické sestry.Pro kvalifikaci „všeobecná sestra“ (všimněte si rozdílu) budou platitkompetence o něco málo vyšší. „Zjednodušeně řečeno půjde o to,že praktická sestra bude moci vykonávat většinu úkonů u nemocničníholůžka, všeobecná bude mít kvalifikaci i pro jednotky intenzivnípéče,“ vysvětluje Hellerová.„Čtvrtého května jde návrh do vlády, pak hned do parlamentu.A protože v této věci existuje všeobecná shoda, budeme žádato zkrácené řízení,“ popisuje legislativní záměr.Úprava má platit i zpětně Do oboru zdravotní sestra by se mělopodle Hellerové přijímat už od školního roku 2010/11. Důležité ale36 VOX PEDIATRIAE • květen/2009 • č. 5 • ročník 9

V O X P E D I A T R I A Eje, že titul zdravotní sestra mohou získat zpátky i dívky, které nazdravotnických školách ještě studují anebo dostudovaly. Zároveňse uvažuje o tom, že se zruší vyšší odborné školy připravující sestrya maturantky budou studovat obor všeobecná sestra jen v bakalářskýchprogramech vysokých škol.Například ředitelka VOŠ a Střední zdravotnické školy v Praze 4 MáriaJanáková o tom minulý týden věděla zatím jen z druhé ruky. I ona byale podle svých slov uvítala, kdyby maturantky dostaly větší kompetencenež jenom asistentské. „Nikdo stejně pořádně neví, co jepráce pod dohledem“, postěžovala si na současnou situaci.Musí umět totéž Umí vysokoškolsky vzdělaná sestra víc než středoškolská?Na tuto otázku nám před časem odpověděla prezidentkaČeské asociace sester Dana Jurásková, která byla shodou okolnostíminulý týden povolána jako ministryně zdravotnictví do Fišerovy vlády.Podle ní sestra s bakalářským titulem musí umět totéž, co dříveuměla sestra s maturitou. Na vysoké škole jde studium jen víc dohloubky, ale praxe je stejná. Vysokoškolské programy nejsou ovšemkoncipované jako nástavba středoškolského zdravotnického studia.Mohou je studovat třeba absolventi gymnázií.Co žádá směrnice EU Odborná příprava zdravotních sester a ošetřovatelůodpovědných za všeobecnou péči zahrnuje nejméně 3 rokystudia nebo 4600 hodin teoretického a klinického výcviku, přičemždélka teoretického výcviku představuje alespoň třetinu a délka klinickéhovýcviku aspoň polovinu minimální délky přípravy. Členskéstáty mohou dát částečnou výjimku osobám, které absolvovaly částvýuky formou jiného výcviku, jenž má alespoň rovnocennou úroveň.Jak je to dnes u nás Zdravotní sestry se v ČR nyní vzdělávají buď vetříletých akreditovaných programech na vysokých školách, nebo navyšších odborných školách. Obor se v obou případech jmenuje „všeobecnásestra“ a jeho obsah je téměř totožný. Pokud chce někdostudovat třeba specializaci „dětská sestra“, musí absolvovat pobakalářském programu ještě navazující dvouletý program magisterský.Pro absolventky VOŠ jsou řešením akreditované specializačníprogramy MZČR.Zdroj: LN 4.5.2009I N Z E R C EV této rubrice je možno otisknout požadavky na zástupy,lékaře na dovolenou, možnost zaměstnání asistenta, lektory,pronájmy místností apod. Pro členy SPLDD a OSPDL ZDARMA.Opakované zveřejnění po předchozí dohodě.P ř e n e c h á m z a v e d e n o u p r a x iPřenechám zavedenou praxi praktického lékaře pro děti a dorost v KarlovýchVarech.Tel.: 737 623 358 • Ev. č.: 146-09-08P ř e n e c h á m z a v e d e n o u p r a x i P L D DPřenechám zavedenou praxi PLDD v okrese Znojmo.Tel.: 777 890 615 od 17 do 18 hod. • Ev. č.: 147-09-08VOX PEDIATRIAE • květen/2009 • č. 5 • ročník 9H l e d á m k o l e g y n i č i k o l e g uHledám kolegyni či kolegu na výpomoc do ordinace praktického lékařepro děti a dorost, úvazek 0,4, event. 0,6 s perspektivou odprodeje praxe,Liberecký kraj.Kontakt – mobil: 737 385 196 • Ev. č.: 149-11-08H l e d á m l é k a ř e / l é k a ř k u n a z á s t u p yHledám lékaře/lékařku s licencí ČLK k pravidelným zástupům do dětské ordinacePraha 15. Ordinace 2 – 3 hodiny 3x – 4x týdně. Event. převod ordinacepo dohodě možný.Kontakt: 737 100 524, e-mail: martikaktus@seznam.cz. • Ev. č.: 150-01-09H l e d á m l é k a ř e n a p ř í l e ž i t o s t n é z á s t u p yHledám lékaře na příležitostné zástupy během roku a hlavně za dovolenou doprivátní ordinace v Praze 9 – Letňanech.Tel.: 724 107 469 nebo 283 923 206. • Ev. č.: 151-02-09P ř e n e c h á m z a v e d e n o u p r a x i P L D DPřenechám zavedenou praxi PLDD na Praze 9, event. z počátku zástup 2 dnyv týdnu. Dle osobní dohody. Tel.: 603 788 868. • Ev. č.: 152-03-09H l e d á m d l o u h o d o b ý z á s t u pHledám dlouhodobý zástup za nemocného kolegu PLDD do jeho ordinace naPraze 3. Kontakt: MUDr. Tereza Nováčková, tel.: 222 590 249,nebo 737 853 030. • Ev. č.: 153-04-09D Ě T S K Ý / - Á L É K A Ř / - K A p r o L S P PPoliklinika na Praze 10-Malešice přijme nové kolegy/-ně pro DLSPP. Službysi lékaři po dohodě s vedoucí lékařkou sami zapisují dle svých vlastníchmožností. Ordinace je vybavena přístrojem CRP, k dispozici jsou 2 sanitky.Ordinační doba: po-pá: 19:00 – 07:00 hod, so-ne a svátky: 24 hodin.Požadujeme: atestaci z pediatrie.Kontakt: Medifin, s.r.o., MUDr. Čiháková, tel. 603871794,cihakovam@email.cz nebo Mgr. Hegerová - tel. 777660228,hegerova@medifin.info. Fotky ordinace najdete na www.medifin.info.• Ev. č.: 154-04-09H l e d á m d l o u h o d o b ý z á s t u pHledám dlouhodobý zástup event. nástupce do zavedené ordinacepraktického lékaře pro děti a dorost v okrese Plzeň – jih.Tel.: 603 790 450 • Ev. č.: 155-04-09Chcete se věnovat pediatrii v atraktivní lokalitě?V roce 2001 kompletně zrekonstruovaná a nadstandardně vybavenáNemocnice Sušice o.p.s.Přijme: pediatra, resp. PLDD (dle domluvy možný zkrácený pracovní úvazek).Požadujeme: vzdělání odpovídající danému zařazení, morální a občanskoubezúhonostNabízíme: zázemí nemocnice se 160 lůžky akutní i následné péče v základníchoborech včetně multidisciplinární JIP a RLP, kolegiální atmosférus nadstandardními pracovními podmínkami, profesní růst, ubytování v areálunemocnice, možnost služebního bytu, atraktivní prostředí centrální Šumavys nabídkou plného sportovního i kulturního vyžitíNástup v co nejkratším možném termínu (nejlépe od 1. 9. 2009)Bližší informace: MUDr. Jiří Šedivý, ředitel nemocnice, tel.: 376 530 216,e-mail: sekretariat@nemocnice-susice.cz, web: www.nemocnice-susice.cz• Ev. č.: 156-05-0937

Autodidaktický test 5/2009V. AKUTNÍ STAVY1. V přednemocniční péči o pacienta s podezřením na akutní koronární syndrom:a) neodkladně uklidníme pacienta, zajistíme i.v. vstup, zajistíme oxygenoterapii, podáme koronarovasodilatans(Nitroglycerin tabl. či spray), antiagregans (ac. acetylosalicylicum p.o. či i.v.), analgetikum-anodynum (morfin, fentanyli.v. frakcionovaně), event. sedativum (Diazepam i.v.) a předáme RLPb) neodkladně pacienta uklidníme, uložíme do Trendelenburgovy polohy k zajištění dostatečné perfuse CNS, zajistímei.v. vstup, zajistíme oxygenoterapii, podáme anodynum (morfin, fentanyl i.v. frakcionovaně), bronchodilatans(Syntophyllin i.v.), diuretikum (Furosemid i.v.), antiagregans (ac. acetylosalicylicum p.o. či i.v.), a podvážeme pacientovikončetiny k omezení žilního návratu, aby nedošlo k přetěžování srdečního svalu, a předáme RLPc) neodkladně pacienta uklidníme, při dušnosti uložíme do Trendelenburgovy polohy k zajištění dostatečné perfuseCNS, podvážeme končetiny k omezení žilního návratu, zajistíme oxygenoterapii, zajistíme i.v. vstup, podáme neselektivnísympatomimetikum (adrenalin i.v.), anticholinergikum (atropin i.v.), antiagregans (ac. acetylosalicylicum p.o.či i.v.), antihypertensivum (captopril p.o.) a předáme RLP2. V rámci dif. dg. akutního koronárního syndromu je nutno před podáním antiagregans vyloučit:a) ischemickou cerebrovaskulární atakub) akutní krvácení do GITc) disekující aneurysma aortyd) graviditu3. Jako bradyarytmii a tachyarytmii v klidu u dospělého označujeme stav, kdy naměříme:a) méně než 60 pulzů/min a více než 100 pulzů/minb) méně než 50 pulzů/min a více než 110 pulzů/minc) méně než 40 pulzů/min a více než 120 pulzů/min4. V primární péči bez možnosti EKG záznamu a odlišení typu tachyarytmie provedeme ke zpomalenísrdeční frekvence:a) zajistíme i.v. vstup a aplikujeme Mesocain i.v.b) zajistíme i.v. vstup a aplikujeme digoxin i.v.c) vagový manévr (masáž karotického sinu, Valsalvův manévr, ponoření obličeje do ledové tříště)d) zajistíme i.v. vstup a aplikujeme atropin i.v.5. Při mozkolebečním poranění dětí je do značné míry ovlivnitelný tzv. sekundární inzult mozku, čímž sečasto určuje klinický výsledek, a to již při poskytování přednemocniční péče. Kromě dostatečné oxygenacea ventilace je třeba poskytnout i tekutinovou resuscitaci. U dětí se dle nových guidelines doporučujepodat:a) infusi isotonického roztoku (fysiologický či Ringer-laktát), a to vždy, i když je krevní tlak zraněného dítěte ještěv uspokojivém pásmub) v úvodu infusi 20% manitolu v rámci antiedematosní terapie, následně infusi isotonického roztoku (fysiologický čiRinger-laktát) pro zajištění efektivního oběhového volumu, a to pouze při prokázané hypotenzi dle věku dítětec) v úvodu aplikovat kortikosteroidy i.v. , které jsou následovány infusí hypotonického roztoku (1/2 fysiologický) a infusí20% glukosy k zajištění energetické potřeby CNSGenerální partner testů jePro VOX zpracoval MUDr. Ctirad Kozderka.Správné odpovědi: 1a, 2b,c, 3a, 4c, 5a

Hero - A4 – hypoalergenní mléka

GSK- A4 – Synflorix