Maciej Krzakowski

1094M. KRZAKOWSKI(uracyl−tegafur) lub było poddanych wyłącznieobserwacji. Stwierdzono znamienny statystyczniewzrost odsetka przeżyć, przy czym korzyści osią−gali chorzy w stopnia T2N0. Wyniki te dotyczągrupy chorych jednolitej pod względem typu hi−stologicznego i stopnie zaawansowania, aczkol−wiek jest to grupa wąska (chorzy z rozpoznaniemraka gruczołowego i z cechą N0).Odmienny wynik uzyskali Tada et al. [11],którzy u 119 chorych z potwierdzoną patologicz−nie cechą N2 (pierwotnie stopnie zaawansowaniaklinicznego I–III) stosowali 3 cykle chemioterapii(cisplatyna i windezyna) po doszczętnym leczeniuchirurgicznym. Badanie zostało przerwane przed−wcześnie z powodu niedostatecznej rekrutacji (59chorych – leczenie uzupełniające, 60 chorych –obserwacja). W obu grupach uzyskano zbliżonewyniki w odniesieniu do czasu przeżycia wolnegood progresji (odpowiednio, 18,3 i 16,1 miesiąca;p = 0,66) i czasu przeżycia ogółem (36 miesięcyw obu grupach). Wskaźnik przeżycia 5−letniegobył nawet nieznacznie bardziej korzystny dla cho−rych wyłącznie obserwowanych (odpowiednio,28,2 i 36,1%; p = 0,89). Badanie przyniosło nega−tywny wynik, ale interpretację niewątpliwie utru−dnia fakt przerwania badania we wczesnym etapierekrutacji chorych i związanej z tym niewielkiej li−czebności próby.Wyniki badania IALT i ALPI (mimo negatyw−nego charakteru drugiego z wymienionych) mogąmieć istotne znaczenie dla postępowania w ra−mach praktyki klinicznej. Wykazanie, że zastoso−wanie uzupełniającej chemioterapii pooperacyjnejprowadzi do uzyskania bezwzględnej korzyściw całkowitym przeżyciu na poziomie 4% nie tyl−ko jest znamienne statystycznie, ale również jestwynikiem nieznacznie gorszym lub nawet porów−nywalnym do korzyści obserwowanych w odnie−sieniu do uzupełniającego leczenia systemowegow innych nowotworach. Uzupełniające stosowanietamoksyfenu w raku piersi, chemioterapii opartejna cisplatynie w raku jajnika lub chemioterapiiz fluorouracylem oraz folinianem jest powszech−nie akceptowane przy zbliżonych wartościach bez−względnych korzyści w odniesieniu do przeżycia.Jak wyliczyli autorzy badania IALT, stosowanieuzupełniającej chemioterapii opartej na cisplatyniepo leczeniu chirurgicznym we wczesnym n.d.r.p.może w ciągu roku zapobiec śmierci około 7 000chorych na całym świecie [9].Obecnie jest przygotowywana kolejna metaa−naliza wyników randomizowanych badań na tematleczenia uzupełniającego nd.r.p., która obejmujeniemal 5000 chorych leczonych w ramach naj−nowszych badań (w tym, badania IALT i ALPI).Do czasu opublikowania wyników tej analizy niemożna przyjąć pozytywnego wyniku pojedyncze−go badania (badanie IALT) za ostateczny argu−ment za włączeniem uzupełniającej chemioterapiipooperacyjnej do standardu postępowaniaw nd.r.p., nawet wobec zastrzeżeń dotyczącychmetodyki w stosunku do badania ALPI. Uważasię, że przygotowywana metaanaliza może dostar−czyć dowodów, które uzasadnią rutynowe stoso−wanie uzupełniającej chemioterapii. Można rów−nież oczekiwać, że uda się ustalić dokładne wska−zania do stosowania chemioterapii uzupełniającejw n.d.r.p. i na podstawie charakterystyki moleku−larnej tego nowotworu będzie można określić pod−grupy chorych, u których prawdopodobieństwoosiągania korzyści z chemioterapii pooperacyjnejjest największe.Chemioradioterapiaw stadiumzaawansowania miejscowegoChorzy w stadium miejscowego zaawansowa−nia, u których nie ma możliwości wykonania ana−tomicznej resekcji stanowią przynajmniej 20%wszystkich chorych z rozpoznaniem nd.r.p. U cho−rych z tej grupy prawdopodobieństwo 5−letniegoprzeżycia wynosi 10–20%. Wyniki mogą być je−szcze gorsze u chorych z płynem w jamie opłuc−nej, co stanowi przeciwwskazanie do podejmowa−nia radioterapii o założeniu radykalnym [3].Wartość skojarzonego postępowania (chemio−terapia i radioterapia) w przypadku chorych namiejscowo zaawansowanego nd.r.p., poza możli−wościami doszczętnego leczenia chirurgicznego,została po raz pierwszy udokumentowana wyni−kiem metaanalizy z Cambridge [7]. Wykazanieniewielkiej poprawy wskaźnika przeżycia 5−let−niego uzyskanej w następstwie łącznego stosowa−nia radioterapii i chemioterapii potwierdzało teo−retyczne założenia o korzystnej interakcji obu me−tod. Na podstawie wyników metaanalizy z Cam−bridge nie można było określić najlepszego sposo−bu kojarzenia obu metod.Ostatnie lata przyniosły dwa zasadnicze usta−lenia w odniesieniu do leczenia chorych na nd.r.p.w stadium miejscowego zaawansowania, którzynie są zakwalifikowani do leczenia chirurgicznegoo założeniu radykalnym, ale mogą być poddawaniradykalnej radioterapii. Po pierwsze, u chorychw takiej sytuacji klinicznej napromienianie powin−no odbywać się według powszechnie przyjmowa−nych standardów, skojarzone z chemioterapią, podwarunkiem braku bezwzględnych przeciwwska−zań do stosowania leków cytotoksycznych. Podrugie, w przypadku skojarzonej chemioradiotera−pii optymalnym postępowaniem jest stosowanie