Artur Pupka, Piotr Barć, Grzegorz Kałuża, Piotr Szyber

PRACE ORYGINALNEAdv. Clin. Exp. Med. 2004, 13, 1, 97–100ISSN 1230−025XARTUR PUPKA, PIOTR BARĆ, GRZEGORZ KAŁUŻA, PIOTR SZYBERDostęp operacyjnyw leczeniu wtórnych przetok aortalno−dwunastniczychSurgical Approach in the Treatment of Secondary Aorto−Duodenal FistulaKatedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej, Ogólnej i Transplantacyjnej AM we WrocławiuStreszczenieWprowadzenie. W pracy przedstawiono własną modyfikację dostępu operacyjnego w leczeniu wtórnych przetokaortalno−dwunastniczych. Likwidacja przetoki aortalno−dwunastniczej jest ciężkim zabiegiem operacyjnym, szcze−gólnie trudnym w przypadku zakażeń protez naczyniowych.Materiał i metoda. Badaniem objęto 13 chorych leczonych operacyjnie z powodu zakażenia protezy naczyniowejaortalno−dwuudowej dakronowej powikłanej obecnością przetoki aortalno−dwunastniczej. Stosowano cięcie skoś−ne od łuku żebrowego lewego do kolca biodrowego górnego prawego i odsłaniano przestrzeń zaotrzewnową, wy−preparowując aortę brzuszną na wysokości odejścia tętnic nerkowych. Grupę kontrolną stanowili chorzy (10 pa−cjentów) operowani z dostępu pośrodkowego z powodu zakażenia protezy naczyniowej aortalno−dwuudowej.Wyniki. W grupie chorych z zastosowaną własną modyfikacją dostępu operacyjnego uzyskano skrócenie czasu za−biegu operacyjnego i zmniejszenie utraty krwi.Wnioski. Własny dostęp operacyjny ułatwia leczenie operacyjne wtórnych przetok aortalno−dwunastniczych (Adv.Clin. Exp. Med. 2004, 13, 1, 97–100).Słowa kluczowe: dostęp operacyjny, wtórna przetoka aortalno−dwunastnicza.AbstractBackground. In this paper the own modification of surgical approch in the treatment of secondary aorto−duodenalfistula is reported. The surgical treatment of aorto−duodenal fistula is a difficult and hazardous surgical procedure,results of which are unpredictable.Material and Method. This study consist of 13 patients operated for infection of vascular prosthesis complicatedaorto−duodenal fistula. An oblique incision from the left costal arch to the right antero−superior iliac spine has beenused. On laparotomy the parietal peritoneum is incised along the caecum to the hepatic flexure of the colon. Thisway the retroperitoneal space is exposed and the aorta on the level of the renal arteries origin is dissected. The other10 patients in control group were treated for aorto−bifemoral dacron graft infection with abdominal midline incision.Results. In the group with own modification of surgical approach shortening of time of operation and decrease ofloss of blood was acquired.Conclusion. Own modification of surgical approach makes easier the operation of secondary aorto−duodenal fistula(Adv. Clin. Exp. Med. 2004, 13, 1, 97–100).Key words: surgical approach, secondary aorto−duodenal fistula.Leczenie operacyjne wtórnych przetok aortal−no−dwunastniczych w przebiegu zakażeń protez na−czyniowych jest jednym z największych proble−mów terapeutycznych w chirurgii naczyniowej. Za−stosowanie protez naczyniowych wpłynęło na szyb−ki postęp chirurgii naczyniowej. Rutynowe ich wy−korzystanie spowodowało wzrost liczby leczonychoperacyjnie chorych, a jednocześnie zwiększenieliczby powikłań infekcyjnych [1]. Zakażenie prote−zy naczyniowej, mimo rozwoju możliwości tera−peutycznych, jest często przyczyną kalectwa lubśmierci chorego. Podstawą postępowania terapeu−tycznego jest usunięcie zakażonej protezy naczy−niowej i odtworzenie krążenia krwi [1, 2]. Do re−konstrukcji naczyniowej używa się protez o zwięk−szonej odporności na zakażenie (protezy nasączane

98A. PUPKA et al.antybiotykami lub impregnowane srebrem) lub żyłi tętnic własnych lub homologicznych [1–4]. Wy−miana zakażonej protezy naczyniowej, szczególniew przypadku istnienia przetoki aortalno−jelitowejjest ciężkim i ryzykownym zabiegiem, którego wy−niki są prognostycznie niepewne [2, 4–6].Materiał i metodyW Katedrze i Klinice Chirurgii Naczyniowej,Ogólnej i Transplantacyjnej operowano w latach1998–2002 trzynastu chorych z wtórną przetokąaortalno−dwunastniczą w przebiegu ciężkiego zaka−żenia protezy naczyniowej, powikłanego rozejściemsię aortalnego zespolenia naczyniowego i towarzy−szącym krwotokiem do górnego odcinka przewodupokarmowego. Leczenie polegało na usunięciu pro−tezy naczyniowej i zastosowaniu protezy o zwięk−szonej odporności na zakażenie (5 chorych), homo−logicznego materiału tętniczego (6 chorych) lubprzęseł pozaanatomicznych z materiału syntetyczne−go (2 chorych). Bardzo ważnym problemem przyusunięciu protezy naczyniowej aortalno−dwuudoweji jej wymianie jest zastosowanie właściwego dostę−pu operacyjnego, który umożliwia uniknięcie powi−kłań związanych z reoperacją [7]. Pierwotnie stoso−wano dostęp brzuszny w linii pośrodkowej ciałaz wycięciem blizny pooperacyjnej. Dostęp ten stwa−rzał duże trudności techniczne w uwidocznieniu aor−ty i miejsca wszycia protezy z racji zrostów i zbliz−nowacenia tkanek oraz nacieku narządowegow okolicy protezy i obecności tętniaka rzekomegogórnego zespolenia. Dostęp ten zastosowano w utwo−rzonej przez nas grupie kontrolnej 10 chorych ope−rowanych z powodu zakażenia protezy naczynio−wej. Od 4 lat autorzy stosują cięcie skośne od łukużebrowego lewego do kolca biodrowego górnegoprawego (ryc. 1). Po otwarciu jamy brzusznej roz−cina się otrzewną ścienną wzdłuż kątnicy, do zgię−cia wątrobowego poprzecznicy. W ten sposób od−słania się przestrzeń zaotrzewnową, wypreparowu−jąc aortę brzuszną na wysokości odejścia tętnic ner−kowych. Omija się wtedy miejsce zespolenia aortybrzusznej z protezą naczyniową oraz przetokę aor−talno−dwunastniczą. Dojście to umożliwia równieżwykonanie zabiegu na przewodzie pokarmowymw celu likwidacji przetoki dwunastniczej [5, 6].Analiza statystycznaOpracowania statystycznego dokonano za po−mocą programu statystycznego Statistica 5.5. Jakometody użyto testu t−Studenta dla cech niezależ−nych. Analizie statystycznej poddano wyniki uzy−skane w grupach chorych operowanych metodąRyc. 1. Dostęp operacyjny w przetoce aortalno−dwu−nastniczej. C – cięcie operacyjne, D – dwunastnica,Z – zstępnica, P – proteza naczyniowa lub przeszczeptętniczy, S – sieć większaFig. 1. Surgical approach in aorto−duodenal fistula.C – surgical incision, D – duodenum, Z – descendingcolon, P – vascular prosthesis or vascular transplant,S – greater omentumklasyczną i z zastosowaniem dostępu operacyjne−go metodą własną.WynikiW grupie operowanych chorych określonoutratę krwi w czasie operacji oraz czas potrzebnyna wypreparowanie górnego zespolenia protezy.Utrata krwi w pierwszym etapie zabiegu operacyj−nego wyniosła 70–250 ml krwi, a czas wypreparo−wania przetoki i aorty 15–40 min (tab. 1.) Za gru−pę kontrolną przyjęto 10 chorych, u których wy−mieniono zakażoną protezę naczyniową na homo−graft tętniczy pozyskany w czasie pobrania wielo−narządowego. Wszystkich tych chorych operowa−no z dostępu pierwotnie zastosowanego – cięciapośrodkowego. Utrata krwi w pierwszym etapiezabiegu w tej grupie wyniosła 350–900 ml, a czasoperacji 60–70 min (tab. 2). Porównując utratękrwi i czas potrzebny do wypreparowania górnegozespolenia, wykazano istotne statystycznie różnicedla p = 0,0000 w teście t−Studenta.OmówieniePorównanie zastosowanych dostępów opera−cyjnych w leczeniu ciężkich zakażeń protez naczy−niowych z użytą przez nas modyfikacją przy ope−

Dostęp operacyjny w leczeniu wtórnych przetok aortalno−dwunastniczych 99Tabela 1. Chorzy, u których zastosowano własny dostępoperacyjny w operacji przetoki aortalno−dwunastniczejTable 1. Patients with own surgical approach in operationof aorto−duodenal fistulaChory N = 13 Czas zabiegu min Śródoperacyjna(Patient) (Time of utrata krwi mloperation) (Loss o blood)1 15 702 15 803 17 2204 19 1005 21 1806 23 1207 25 1508 25 1809 27 16010 29 10011 31 20012 31 25013 40 80Tabela 2. Kontrolna grupa chorych – dostęp pośrodkowyTable 2. Patients from control group – midline approachChory N = 13 Czas zabiegu min Śródoperacyjna(Patient) (Time of utrata krwi mloperation) (Loss o blood)1 60 3502 60 5003 63 4504 65 5505 65 5006 68 6807 70 7008 70 7809 70 85010 70 900racji przetok aortalno−dwunstniczych wypada nakorzyść stosowanego cięcia skośnego: od łuku że−browego lewego do kolca biodrowego górnegoprzedniego, przebiegającego przez nadbrzusze gór−ne. W piśmiennictwie autorzy nie spotkali się z za−stosowaniem takiego dostępu operacyjnegow przypadku zakażenia protezy aortalno−dwuudo−wej. Istotną zaletą tego dostępu jest odsłonięcieprzestrzeni zaotrzewnowej. Umożliwia to ominię−cie zrostów w jamie otrzewnowej tworzących sięnajczęściej w płaszczyźnie strzałkowej linii po−środkowej ciała. Nie ma również problemów z do−tarciem do aorty brzusznej, powyżej miejsca ze−spolenia z protezą naczyniową oraz z kontrolątętnic nerkowych i z ewentualnym zaopatrzeniemlewej żyły nerkowej. Zaciśnięcie aorty brzusznejna tym poziomie i podwiązanie ramion protezy na−czyniowej umożliwia bezpieczne preparowaniemiejsca zespolenia protezy naczyniowej z aortą,nawet w przypadku tętniaka rzekomego powstałe−go na skutek rozejścia się zespolenia naczyniowe−go [3, 6, 7]. Nie ma możliwości wystąpienia krwo−toku z aorty, a zaopatrzenie możliwego krwawieniaz tętnic biodrowych nie stanowi problemu po wy−cięciu dogłowowego odcinka protezy naczyniowej.Dotyczy to także przypadku przetoki aortalno−−dwunastniczej [7]. Zamknięcie napływu krwiz aorty i odpływu z ramion protezy wyklucza więk−sze utraty krwi w czasie wypreparowania przetoki.Gdy w naciek zapalny jest wciągnięta dwunastnica,zaciśnięcie aorty i ramion protezy daje komfort do−kładnego wypreparowania jelita bez jego uszko−dzenia. Zastosowany przez nas dostęp operacyjnyumożliwia wykonanie w komfortowych warun−kach rozległego zabiegu jelitowego w przypadkuobecności przetoki aortalno−dwunastniczej [5, 6].Zabieg ten obejmuje resekcję częściową dwunast−nicy z zaopatrzeniem obu kikutów, gastrojejuno−stomię przedokrężniczą z zespoleniem jelitowo−je−litowym sposobem Brauna oraz pyloroplastykę [6].W przypadku przetoki aortalno−dwunastniczejstosowany przez nas dostęp operacyjny ograniczaryzyko powikłań śródoperacyjnych oraz stwarzanajlepsze warunki do rozległego zabiegu na prze−wodzie pokarmowym i zabiegu rekonstrukcyjnegonaczyń.Piśmiennictwo[1] Chiesa R., Astore D., Frigerio S., Garriboli L., Piccolo G., Castellano R., Scalamogna M., Odero A., Pirrel−li S., Biasi G., Mingazzini P., Biglioli P., Polvani G., Guarino A., Agrifoglio G., Tori A., Spina G.: Vascularprosthetic graft infection: epidemiology, bacteriology, pathogenesis and treatment. Acta Chir. Belg. 2002, 102,238–247.[2] Locati P., Novali C., Socrate A. M., Costantini E., Morlacchi E., Piazzalunga G., Costantini S.: The use ofarterial allografts in aortic graft infections. A three year experience on eighteen patients. J. Cardiovasc. Surg. 1998,39, 735–741.[3] Vogt P. R., Brunner−LaRocca H. P., Lachat M., Ruef Ch., Turina M. I.: Technical details with the use of cry−opreserved arterial allografts for aortic infection: influence on early and midterm mortality. J. Vasc. Surg. 2002,35, 80–86.[4] Chiesa R., Astore D., Piccolo G., Melissano G., Jannello A., Frigerio D., Agrifoglio G., Bonalumi F., Corsi G.,Costantini Brancadoro S., Novali C., Locati P., Odero A., Pirrelli S., Cugnasca M., Biglioli P., Sala A., Po−

100A. PUPKA et al.lvani G., Guarino A., Biasi G. M., Mingazzini P., Scalamogna M., Mantero S., Spina G., Prestipino F. et al.:Fresh and cryopreserved arterial homogarfts in the treatment of prosthetic graft infections: experience of the Ita−lian Collaborative Vascular Homogarft Group. Ann. Vasc. Surg. 1998, 12, 457–462.[5] Joensson B., Skau T., Lundgren F.: Aortoenteric Fistula with Aortic Graft Infection – Reconstruction of the Ab−dominal Aorta Without a Graft: a Possible Approach in Selected Cases. Eur. J. Surg. 1999, 165, 1201–1202.[6] Pipions I. I., Car J. A., Haithcock B. E., Anagostopoulos P. V., Dossa Ch. D., Reddy D. J.: Secondary aorto−enteric fistula. Ann. Vasc. Surg. 2000, 6, 688–696.[7] Novali C.: Vascular homografts: strategies and operative techniques. Ann. Ital. Chir. 2001, 72, 141–147.Adres do korespondencji:Artur PupkaKatedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej, Ogólnej i Transplantacyjnej AMul. Poniatowskiego 250−326 Wrocławapupka@chirn.am.wroc.plPraca wpłynęła do Redakcji: 28.02.2003 r.Po recenzji: 18.03.2003 r.Zaakceptowano do druku: 11.04.2003 r.Received: 28.02.2003Revised: 18.03.2003Accepted: 11.04.2003