You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
KLINIČKA SLIKA KRONIČNOG<br />
ZATAJENJA BUBREGA<br />
Uznapredovalo KZB karakterizirano<br />
je postupnim gašenjem egzokrinih i<br />
endokrinih funkcija te poremećajem izoosmije<br />
i izohidrije. U početku su smetnje<br />
nespecifične (brzo umaranje, kronični<br />
umor, inapetenca, glavobolja), a simptomi<br />
i znaci od strane zahvaćenih organskih<br />
sustava uključuju sivkastoblijedu<br />
kožu (anemija, toksično djelovanje na<br />
koštanu srž, urokrom), bolove u kostima,<br />
svrbež, poliuriju, polidipsiju, nikturiju,<br />
enurezu, edeme, sklonost krvarenju i<br />
infekcijama, zaostatak u rastu, bubrežnu<br />
koštanu bolest. Uz to se javljaju i hipertenzija,<br />
proljevi i krvarenja iz probavnog<br />
sustava, grčevi mišića, konvulzije, kardijalna<br />
dekompenzacija.<br />
POREMEĆAJ VODE I ELEKTROLITA<br />
Voda<br />
Bubrežna regulacija izlučivanja vode<br />
oštećuje se tek kasno u tijeku napredovanja<br />
bubrežne bolesti, tako da bolesnici<br />
s glomerulskom filtracijom od 5 ml/<br />
min/1,73 m 2 još mogu održati ravnotežu<br />
vode. Bolesnici sa nižom glomerulskom<br />
filtracijom u stanju su izlučiti unijetu<br />
vodu, ali je vrijeme za to znatno produženo<br />
(10). Nastaje izostenurija, te bolesnik<br />
izlučuje urin jednakog osmolaliteta<br />
kao plazma uslijed gubitka sposobnosti<br />
koncentriranja mokraće. Podjednako slabo<br />
podnosi i manjak i višak unosa vode.<br />
U slučaju premalenog unosa dolazi do<br />
brzog razvoja dehidracije, dok u slučaju<br />
prekomjernog uzimanja vode dolazi do<br />
retencije vode i hiponatrijemije, odnosno<br />
trovanja vodom. Zbog pojave izostenurije,<br />
javiti će se nokturija - pojačano izlučivanje<br />
mokraće noću, zbog čega neka<br />
djeca, koja su uspostavila kontrolu mokrenja,<br />
mogu ponovno početi mokriti u<br />
krevet - sekundarna enureza. Nestanak<br />
nokturije upućivati će prije na daljnje<br />
pogoršanje funkcije bubrega nego na<br />
poboljšanje. Sve do terminalnog stupnja<br />
bubrežnog zatajenja (peti stadij) ograničenje<br />
vode nije potrebno, jer je potreba<br />
za njom regulirana centrom za žeđ u mozgu,<br />
te djeca mogu uzimati vodu po volji.<br />
Oprez je potreban u djece sa smanjenom<br />
koncentracijskom sposobnosti bubrega<br />
(tubulointersticijske bolesti bubrega) i<br />
Z. Puretić. Postupnik obrade i liječenja... Paediatr Croat 2008; 52 (Supl 1): 165-174<br />
u dojenčadi, koja ne mogu sama utažiti<br />
osjećaj žeđi. Jednima i drugima biti će<br />
potrebne dodatne količine vode.<br />
Natrij<br />
Glavni kation izvanstanične tekućine<br />
je natrij čija koncentracija u plazmi<br />
iznosi oko 140 mmol/l. Natrij regulira<br />
osmolarnost tjelesnih tekućina, a time<br />
i krvni tlak. Bubreg može održavati ravnotežu<br />
natrija sve dok mu preostala<br />
funkcija ne padne ispod 10% od normale.<br />
Tada se zbog prekomjernog unošenja<br />
soli mogu javiti edemi, hipertenzija i<br />
kardijalna dekompenzacija. Dehidracija<br />
i hipotenzija javljaju se u slučaju naglog<br />
smanjenja natrija u prehrani ili upotrebe<br />
diuretika u terapiji, jer se bubreg slabo<br />
prilagođava i naglom smanjenu unosa<br />
natrija. Većina je djece, međutim, u ravnoteži<br />
metabolizma natrija, jer uzima<br />
umjereno slanu hranu. U djece u koje<br />
postoje edemi, hipertenzija ili kardijalna<br />
dekompenzacija, potrebno je ograničiti<br />
unos soli (0,1-1 mmol/kg/dan; 17 mmol<br />
NaCl = 1 g), uz uvođenje terapije furosemidom.<br />
Ne treba zaboraviti da je češća<br />
pogreška nepotrebno ograničavanje soli<br />
nego njezino slobodno uzimanje.<br />
Kalij<br />
<strong>Dok</strong> je natrij glavni kation izvanstanične<br />
tekućine, a u stanicama ga ima<br />
vrlo malo, s kalijem je upravo obrnuto: u<br />
izvanstaničnoj tekućini je koncentracija<br />
kalija niska (4,0 do 5,6 mmol/l), dok je<br />
u stanicama oko 150 mmol/l. Kako ne<br />
postoji mogućnost mjerenja ukupne zalihe<br />
kalija u organizmu, pouzdajemo se u<br />
lako mjerljivu koncentraciju kalija u plazmi,<br />
iako treba znati da ona ne odražava<br />
uvijek veličinu ukupne zalihe kalija.<br />
Kada ukupna glomerulska filtracija padne<br />
ispod 30% od normale, sposobnost<br />
izlučivanja kalija postaje ograničena i<br />
javlja se hiperkalijemija. O hiperkalijemiji<br />
je riječ kada koncentracija kalija u<br />
plazmi prijeđe 6,0 mmol/l. U djece s kroničnim<br />
bubrežnim zatajenjem, u koje ne<br />
postoji brza eliminacija kalija bubregom<br />
treba ograničiti čokoladu, suho i koštunjičavo<br />
voće, sokove, krumpir, rajčicu.<br />
Uz koncentraciju kalija veću od 7 mmol/l<br />
javljaju se trnci u rukama i nogama (parestezije),<br />
usporenje srčanog ritma (bra-<br />
dikardija) sve do teških srčanih aritmija.<br />
Vrijednosti kalija iznad 8 mmol/l opasne<br />
su po život, jer mogu dovesti do zatajenja<br />
rada srca. Hiperkalijemija može biti kontrolirana<br />
dijetnim režimom: izbjegavanjem<br />
namirnica s većom količinom kalija,<br />
dodavanjem oralnih alkalinizirajućih<br />
pripravaka, te uzimanjem otopljenog<br />
praška kationskih izmjenjivačkih smola<br />
koje vežu kalij u crijevu.<br />
Nekontrolirano davanje diuretika,<br />
kao povraćanje i proljev mogu uzrokovati<br />
hipokalijemiju. Ova se očituje mišićnom<br />
slabošću, oslabljenim tetivnim refleksima,<br />
opstipacijom i meteorizmom,<br />
poremećajima u srčanom ritmu, povećanom<br />
osjetljivošću srca na neke lijekove<br />
(digitalis). U teškim iscrpljenjima zalihe<br />
kalija dolazi do prestanka rada muskulature<br />
za disanje. U slučajevima hipokalijemije<br />
potrebno je dodavati kalij u obliku<br />
kalijevog klorida ili kalijevog citrata.<br />
Dugotrajni nedostatak kalija može biti i<br />
uzrok zaostajanja u rastu.<br />
Kalcij i fosfor<br />
Kada se glomerulska filtracija smanji<br />
ispod 30-50% od normale dolazi do retencije<br />
fosfata u serumu što "fenomenom<br />
ljuljačke" snižava koncentraciju kalcija u<br />
serumu. Stoga se pri klirensu kreatinina<br />
nižem od 50 ml/min/1,73 m 2 mora smanjiti<br />
unos fosfata hranom. Fosfati se nalaze<br />
u mnogim namirnicama, posebice<br />
mlijeku i mliječnim prerađevinama. Kao<br />
odgovor na visoke vrijednosti fosfata i<br />
niske vrijednosti kalcija u serumu dolazi<br />
do pojačanog stvaranja parathormona i<br />
razvoja sekundarnog hiperparatireoidizma<br />
- najčešće koštane komplikacije u<br />
kroničnom bubrežnom zatajenju (11, 12).<br />
Pojačanim djelovanjem parathormon će<br />
normalizirati vrijednosti fosfora i kalcija<br />
u plazmi, ali će iz kostiju "izvlačiti" kalcijske<br />
soli, te će se razviti koštana bolest<br />
nazvana renalna osteodistrofija. Njoj će<br />
pridonijeti i smanjeno stvaranje aktiviranog<br />
oblika vitamina D bubregom, jer će<br />
biti smanjena i apsorpcija kalcija iz crijeva,<br />
što će pogodovati daljnjoj hipokalcemiji.<br />
Renalna osteodistrofija označava<br />
koštane promjene koje nastaju uslijed<br />
gore opisanih metaboličkih poremećaja:<br />
javljaju se bolovi u kostima, spontani<br />
prijelomi, rahitična krunica, izbočenje<br />
167
Change language