Dok 28.indd

More documents

Recommendations

Info

Z. Puretić. Postupnik obrade i liječenja... Paediatr Croat 2008; 52 (Supl 1): 165-174 ostalih dušičnih tvari u serumu, te poremećajem elektrolita i acidobazne ravnoteže. Preostali nefroni rade u uvjetima promijenjene hemodinamike: povećava se glomerulska filtracija po pojedinom nefronu (kompenzacijska hiperfiltracija), povećava se glomerulski kapilarni protok krvi, povišeni sustavni krvni tlak prenosi se na glomerulske kapilare što dovodi do njihova mehanička oštećenja. Posljedica je sklerozacija glomerula, a proces se nastavlja tijekom više mjeseci ili godina, pa i onda kada je osnovna bolest stavljena pod kontrolu (19). U završnoj fazi dovodi do potpunog gubitka nefrona. U algoritmu obrade (Slika 2) osnovne su dvije postavke: ● utvrditi kroničnu prirodu bolesti i aktualni stupanj oštećenja egzokrine i endokrine funkcije oba bubrega; ● odrediti etiologiju kronične bubrežne bolesti, kako bi se moglo djelovati medikamentozno u glomerulskih bolesti ili kirurški u kongenitalnih anomalija urotrakta. U osobnoj anamnezi treba obratiti pažnju na: proteinuriju, hipertenziju, zastoj u rastu, recidivne uroinfekcije. U familijarnoj anamnezi treba ispitati postojanje mogućih nasljednih bolesti (Alportov sindrom, policistične bubrežne bolesti, nefronoftiza…). Fizikalni pregled uključuje prisutnost anemije, hipertenzivnih očnih ili žilnih promjena, smanjeni rast, rahitis. Veličina bubrega učinjena ultrazvukom može odrediti kronicitet kad postoje mali ili skvrčeni bubrezi, ali normalna veličina ili veliki bubrezi ga ne isključuju. Radiološka obrada uključuje RTG zapešća i šaka s prstima (koštana dob i mogući znaci renalne osteodistrofije), eventualno RTG ključnih kostiju i dugih kostiju. Laboratorijska određivanja uključuju: SE, CRP, kompletnu krvnu sliku, trombocite, retikulocite, kalij, natrij, kalcij, fosfor, alkalnu fosfatazu, ureju, kreatinin, urat, bilirubin, transaminaze, glukozu, acidobazni status, ukupne bjelančevine, kolesterol, triglicedride, parathormon, urin, urinokulturu. Rezidualna bubrežna funkcija određuje se klirensom endogenog kreatinina (ml/min/1,73 m 2 ). Moguća je i primje- 170 Slika 3. Postupnik liječenja akutnog zatajenja bubrega Figure 3 Treatment algorhytm of acute renal failure na Schwartzove formule (uobičajena u anglosaksonskim zemljama), pomoću koje se iz serumskog kreatinina (mg/dL) i visine u cm, uz koeficijent prema dobi djeteta procjenjuje glomerulsku filtraciju (GFR-Glomerular filtration rate), bez skupljanja 24 satnog urina (20, 21). GFR= k × (visina/kreatinin u serumu) Legenda: k (ovisna o mišićnoj masi): nedonoščad kroz prvu godinu = 0,33; djeca rođena na termin kroz prvu godinu = 0,45; djeca i adolescentne djevojke = 0,55; adolescentni dječaci = 0,70) Unutar pedijatrijske nefrološke zajednice definicija KZB najčešće je karakterizirana glomerulskom filtracijom manje od 75 ml/min/1,73 m 2 . Radna grupa K/DOQI definira KZB u odraslih i djece starije od 2 godine kao: strukturalna ili funkcionalna abnormalnost bubrega koja traje više od 3 mjeseca bez obzira na glomerulsku filtraciju, ali postoje znaci oštećenja bubrega (abnormalnosti u sastojcima krvi ili urina ili abnormalnosti na slikovnim prikazima). Uključuje glomerulsku filtraciju manju od 60 ml/min/1,73 m 2 . Naše pedijatrijsko nefrološko društvo prihvaća slijedeće kriterije za stupnjevanje KZB, a trajanje treba biti više od 3 mjeseca, no dovoljan je kriterij oštećenja bubrega i smanjena glomerulska filtracija (22). Stadiji kronične bubrežne bolesti prema GFR neovisno o primarnoj bolesti bubrega (K/DOQI, 2004): I. stadij - normalna GFR (> ili = 90 ml/min/1,73 m 2 ) II. stadij -GFR između 60-89 III. stadij -GFR između 30-59 IV. stadij - GFR između 15-29 V. stadij - GFR
nezija, aplazija ili afunkcija. Drugi stadij obuhvaća djelom i stavove naše pedijatrijske zajednice i principa K/DOQI evaluacije i jasni su znak početnog KZB. POSTUPNIK LIJEČENJA AKUTNOG ZATAJENJA BUBREGA U DJECE Nakon prepoznavanja AZB porastom kreatinina i ureje u serumu potrebno je razmotriti diurezu (Slika 3). Oligurija u djece je diureza 40 u djece >13 god; ▪ hiperkalijemija >6,5 mmol/L u male djece, odnosno >6,0 u djece >13 god; ▪ dekompenzirana metabolička acidoza (pH 3,0 mmol/L). ● Klinički znaci: ▪ anurija >24 sata s brzim porastom kreatinina, ureje i kalija rezistentna na primjenu furosemida, noradrenalina, dopamina ili dobutamina >4 sata; ▪ klinički znaci akutnog uremičkog sindroma; ▪ hiperhidracija sa znacima zatajenja srca, plućnim zastojem ili edemom mozga; ▪ hipertenzivne krize; ▪ konvulzije/koma; ▪ hiperkataboličko stanje; ▪ odstranjenje tekućine za optimalnu ishranu, lijekove, transfuzije; ▪ septička stanja: sindrom sustavnog upalnog odgovora ili višestruko zatajenje organa. U vjerojatnom AZB treba uvijek razmotriti slijedeće postavke: postavljanje točne dijagnoze, određivanje uzroka, prepoznavanje lako reverzibilnih slučajeva, predviđanje i prepoznavanje komplikacija, primjenjivanje odgovarajućeg liječenja: konvencionalnog (konzervativnog) ili dijalize. Bolje je primijeniti dijalizu u ranijem stadiju, a ne čekati krajnji razvoj AZB-a konvencionalnom terapijom, jer ranija primjena jedne od metoda dijalize u visokodiferenciranim centrima omogućuje bolje preživljenje djece i smanjenje komplikacija. Metode dijalize su: ● intermitentne: klasična hemodijaliza (HD) ● kontinuirane: putem krvno-žilnog pristupa intravenskim kateterima (veno-venska hemofiltracija i njene modifikacije) ili putem peritonejskog katetera (peritonejska dijaliza). Hemodijaliza ostvaruje brzu korekciju poremećaja vode, elektrolita i dušičnih tvari u kratkom vremenu (2-4 sata). Uvjet je hemodinamska stabilnost bolesnika (2, 24, 25). Kontinuirane veno-venske metode postižu relativno brzu korekciju vode, ali elektrolita i dušičnih supstancija u duljem periodu (12-24 sata). Posebne su mogućnosti primjene u hemodinamski nestabilnih bolesnika, koji imaju udruženo septičko stanje ili višestruko zatajenje organa (26-30). Peritonejska dijaliza ostvaruje polaganu ali postupnu i trajnu korekciju poremećaja vode, elektrolita i povišenih dušičnih supstancija. Može se primijeniti i u hemodinamski nestabilnih bolesnika, a omogućuje primjenjivost u raznim uvjetima. Odjeli ne moraju biti visoko specijalizirani, ali treba imati na raspolaganju odgovarajuće educirano osoblje i potrošni materijal (31-34). Omogućuje pouzdan i siguran transport bolesnika na pretrage, zahvate ili u drugi centar. Prema razmatranju cijena/korist najpovoljnija je peritonejska dijaliza, zatim hemodijaliza te kontinuirana venovenska hemolfiltracija. POSTUPNIK POČETKA LIJEČENJA DIJALIZOM U KRONIČNOM ZATAJENJU BUBREGA Sniženje funkcije bubrega ispod 25% odnosno kada klirens kreatinina iznosi
Page 1 and 2: Paediatr Croat 2008; 52 (Supl 1): 1
Page 3 and 4: KLINIČKA SLIKA KRONIČNOG ZATAJENJ
Page 5: neke djece na dijalizi koštano doz
Page 9 and 10: uredan oralni unos možemo se poslu

Dok 28.indd

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?